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遵循指南

规范诊治社区血脂异常患者

北京大学人民医院心脏中心刘梅颜

遵循指南

规范诊治社区血脂异常患者

北京大学人民医院心脏中心刘梅颜

主要内容

•解读指南，为什么要用他汀？

•依据指南，如何进行他汀的社区治疗？

•如何选择他汀？

动脉粥样硬化：全球死亡的首因

癌症21%心血管疾病

50%

疟疾2%

糖尿病3%

肺结核5%

HIV/ 艾滋病8%

慢性呼吸系统疾病11%

动脉粥样硬化性疾病的关键脂代谢异常

如何被发现的？

血脂：血脂：是血浆中的中性脂肪 是血浆中的中性脂肪 (( 甘油三酯和胆固醇甘油三酯和胆固醇 ) ) 和类和类

脂 脂 (( 磷脂、糖脂、固醇、类固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇 )) 的总称。血脂的总称。血脂

中的主要成分是甘油三酯和胆固醇。中的主要成分是甘油三酯和胆固醇。

什么是血脂

社区常见血脂检查指标

1. 总胆固醇 (TC)

TC 是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和

2. 甘油三酯 (TG)

临床上所测定的 TG 是血浆中各脂蛋白所含 TG 的总和

3. 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)

LDL-C 浓度基本能反映血液 LDL 总量，具有致 AS 作用

4. 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)

HDL-C 具有抗 AS 作用

LDL-C 是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首LDL-C 是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首

LDL-C 进入内皮启动动脉粥样硬化进程

斑块形成、破裂 心肌梗死 猝死……

如果没有 LDL-C 进入血管内皮，就没有动脉粥样硬化的发生！如果没有 LDL-C 进入血管内皮，就没有动脉粥样硬化的发生！

二十世纪最大的医学成就

他汀药物的发现抗动脉粥样硬化治疗

在进行调脂治疗时，应将降低 LDL-C

作为首要目标

在进行调脂治疗时，应将降低 LDL-C

作为首要目标

对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度 TG 升高， LDL-C 达标仍为主要目标

对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度 TG 升高， LDL-C 达标仍为主要目标只有当重度 TG 升高≥ 5.65 mmol/L

(500 mg/dl) 时，为防止急性胰腺炎，才积极降低 TG

只有当重度 TG 升高≥ 5.65 mmol/L

(500 mg/dl) 时，为防止急性胰腺炎，才积极降低 TG

中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419

因此，中国成人血脂异常防治指南指南强调：降低 LDL-C 是首要目标

因此，中国成人血脂异常防治指南指南强调：降低 LDL-C 是首要目标

指南指出：不同患者， LDL 治疗目标值不一样

指南指出：不同患者， LDL 治疗目标值不一样

危险等级 治疗目标值 (mg/dL)

低危： (10 年危险性 <5%) LDL-C<160

中危： (10 年危险性 5%~10%) LDL-C<130

高危 :

1) 冠心病或其等危症（包括卒中，糖尿病等）

2) 10 年危险性 10%~15%

LDL-C<100

极高危 :

1) 急性冠脉综合征

2) 缺血性心血管疾病 + 糖尿病

LDL-C<80

社区过半病人患有冠心病、卒中或糖尿病，是高危患者

社区过半病人患有冠心病、卒中或糖尿病，是高危患者

Source: 2009 CHC Report. 《心血管病报告》

36

21 20

14

9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

高血压 糖尿病 冠心病 卒中 其它

%

依据指南，社区常见高危心血管病患者应积极降脂治疗

依据指南，社区常见高危心血管病患者应积极降脂治疗

患者 危险分层LDL-C 达标值

(mg/dl)

LDL-C

达标幅度

冠心病 高危 <100(2.6mmol/L) 30%~40%

卒中 高危 <100(2.6mmol/L) 30%~40%

糖尿病 高危 <100(2.6mmol/L) 30%~40%

冠心病 + 糖尿病 极高危 <80(2.07mmol/L) >40%

ACS 极高危 <80(2.07mmol/L) >40%

中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419

无论血脂化验单有无“箭头”，高危心血管病患者都应积极降脂无论血脂化验单有无“箭头”，高危心血管病患者都应积极降脂

×

血脂化验单的“参考值范围”是基于正常健康人群设定的，不适用于高危心血管病患者

贯彻指南：降脂治疗首选他汀

• 他汀降低 LDL-C 最有效

• 他汀是针对动脉粥样硬化病因的治疗

中华心血管病杂志 2007 ； 35(5):390-409

血脂异常患者危险分层越高， LDL-C 治疗目标值越低

冠心病、卒中、糖尿病是社区常见高危疾病， LDL-C 应降到100 mg/dl 以下 , 降 LDL-C 幅度应不小于 30-40% 。

指南指出：降 LDL-C 首选他汀

小结

主要内容

•解读指南，关注胆固醇，关注 LDL-C

•依据指南，高危患者积极他汀治疗

•如何选择他汀？

如何选择强效且安全性更好的他汀？

药物 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

阿托伐他汀 37% 43% 49% 55%

氟伐他汀 15% 21% 27% 33%

洛伐他汀 21% 29% 37% 45%

普伐他汀 20% 24% 29% 33%

辛伐他汀 27% 32% 37% 42%

阿托伐他汀 20 mg满足社区常见高危患者积极降脂的需求

选择符合指南强化降脂要求的他汀

正作用强：能稳定 /逆转斑块

研究名称 治疗干预 评估手段 研究时间 对斑块影响ASAP 阿托伐 80mg vs. 辛伐 40mg CIMT 2 年 逆转

ARBITER 阿托伐 80mg vs. 普伐 40mg CIMT 1 年 逆转GAIN 阿托伐平均 32.5mg vs. 常规 IVUS 1 年 稳定

ESTABLISH 阿托伐 20mg vs. 常规 IVUS 6个月 逆转REVERSAL 阿托伐 80mg vs.普伐 40mg IVUS 18个月 阻断进展

不稳定斑块 稳定斑块阿托伐他汀

他汀他汀

肾脏肾脏

肌肉肌肉

肝功能肝功能

副作用少

关于他汀副反应的故事

他汀在肝脏方面的安全性良好

转氨酶升高水平 发生率

1-3xULN >20% ( 临床试验结果 )

>3xULN

<1% ( 常规剂量他汀治疗 )

2%-3% ( 大剂量他汀治疗 )

ALT>5xULN (PPP) 0.5%

ALT>9xULN (PPP) 0.2%

他汀引起严重肝酶升高的发生率低

他汀引起的孤立性肝源性转氨酶升高 ≠ 肝脏损害

Am J Cardiol 2006;97[suppl]:77C–81C

美国脂质学会 (NLA) 他汀安全性评估工作组：

“ 只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。

他汀相关肝酶异常的预后良好

他汀相关肝酶异常

减量 /停药 ,肝酶多能恢复正常减量 /停药 ,肝酶多能恢复正常

即使不调整剂量，70%可自行下降( 一过性肝酶异常 )

即使不调整剂量，70%可自行下降( 一过性肝酶异常 )

肝酶增高，继续使用他汀 ,至今尚无引起肝衰竭的报道肝酶增高，继续使用他汀 ,至今尚无引起肝衰竭的报道

无证据表明他汀与明显肝损伤及肝衰竭有关无证据表明他汀与明显肝损伤及肝衰竭有关

立普妥在肝酶轻度升高患者中的安全性探索：2010 年 GREACE肝功能亚组分析

Lancet 2010; published online Nov 24. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.

入选患者 (n=437)

主要终点：任意心血管事件，包括全因死亡、 CHD 死亡、非致死性MI 、血管重建、 UA 、充血性心衰、卒中

次要终点：他汀对肝酶异常患者的肝功能和 eGFR 的影响

主要终点：任意心血管事件，包括全因死亡、 CHD 死亡、非致死性MI 、血管重建、 UA 、充血性心衰、卒中

次要终点：他汀对肝酶异常患者的肝功能和 eGFR 的影响

• CHD+ 轻中度肝功能不全• ALT 或 AST 升高 <3

×ULN • 主要为非酒精性脂肪肝

(NAFLD, 超声确诊 )• 除外酒精滥用、乙肝、丙肝、威尔森氏病、自身免疫性肝病等引起的肝功能异常

• CHD+ 轻中度肝功能不全• ALT 或 AST 升高 <3

×ULN • 主要为非酒精性脂肪肝

(NAFLD, 超声确诊 )• 除外酒精滥用、乙肝、丙肝、威尔森氏病、自身免疫性肝病等引起的肝功能异常

他汀 ( 主要是立普妥 )N=227

他汀 ( 主要是立普妥 )N=227

未给予他汀治疗N=210

未给予他汀治疗N=210

治疗 3年

结果：显著降低 NAFLD 患者的心血管终点事件

Lancet 2010; published online Nov 24. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.

心血

管终点事件数

/10

0病

人年

心血

管终点事件数

/10

0病

人年

肝功能受损组肝功能受损组 肝功能正常组肝功能正常组

未接受他汀未接受他汀接受他汀（主要是立普妥）接受他汀（主要是立普妥）

39%（ p<0.001 ）

68%（ p<0.001 ）

心血管终点事件包括：全因死亡、冠心病死亡或事件 (非致死性 MI 、血运重建、 UA 和充血性心衰 ) 、或卒中心血管终点事件包括：全因死亡、冠心病死亡或事件 (非致死性 MI 、血运重建、 UA 和充血性心衰 ) 、或卒中

P=0.0074

• This study is the first to show an additional benefits of reducing cardiovascular events in patients with abnormal liver-function tests.

首个在肝功能异常患者中证实他汀治疗能进一步降低心血管事件的研究

显著改善轻中度肝损伤患者的肝功能

Lancet 2010; published online Nov 24. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61272-X.

月0 6 12 18 24 30 36

月

γ- 谷氨酰转移谷丙转氨酶谷草转氨酶

与基线相比，三组 P<0.0001

治疗组 (n=227)治疗组 (n=227) 未使用他汀治疗组 (n=210)未使用他汀治疗组 (n=210)

月

P=0.003

P=0.01

P=0.001

他汀治疗中严重肌肉不良事件罕有发生

肌肉不良事件 高于安慰剂的发生率肌痛 ( 不伴 CK 升高 ) 1.5%~3%

肌炎 ( 肌肉症状 +CK 升高 ) 0.005%

横纹肌溶解 ( 肌肉症状 +CK>10 ×ULN ，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿 )

0.0016%

James M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C

肌肉安全性

对 44项高质量研究，以阿托伐他汀为例，共 16,495名患者的回顾性分析证实，肌肉安全性良好

• 最常见的肌肉不良反应为肌痛 (4%)

• 无治疗相关的肌病和横纹肌溶解病例发生

• 仅 1 例患者 CK 升高 >10×ULN ，且不伴肌肉症

状

• 最常见的肌肉不良反应为肌痛 (4%)

• 无治疗相关的肌病和横纹肌溶解病例发生

• 仅 1 例患者 CK 升高 >10×ULN ，且不伴肌肉症

状Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670–676

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.

GFR <30 的患者 , >20 mg/d 的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀

中轻度肾病者剂量不需调整 ; 严重肾病者应谨慎使用 ; 在这些患者，超过 40mg 的剂量未有研究不需调整氟伐他汀

不需调整不需调整不需调整普伐他汀

严重肾病患者初始剂量 5 mg/d不需调整辛伐他汀

GFR <30 的患者初始剂量 5 mg/d ，但使用剂量不能超过 10 mg/d

不需调整瑞舒伐他汀

不需调整

30–90

不需调整

根据 GFR 降低值调整 (mL/min/1.73 m2)

不需调整阿托伐他汀

<15<30

肾功能不全患者他汀治疗剂量调整建议

小结

强效降脂稳定逆转斑块：满足高危极高危患者降脂需求

安全性：

•改善非酒精性脂肪肝转氨酶轻度升高患者的肝功能，并降低心血管事件

•立普妥治疗中肌肉不良事件的发生率低•立普妥治疗肾功能不全患者无需调整剂量

总结总结

LDL-C 是动脉粥样硬化的元凶，指南指出降 LDL-C

是降脂首要目标冠心病、卒中及糖尿病是社区常见高危患者，需积极

他汀治疗晶体型阿托伐他汀可强效降脂，稳定逆转斑块，安全

性好

谢 谢谢 谢