1

2

冠状动脉粥样硬化性心脏病( 冠心病 )

广州医学院第一附属医院

3

定 义

因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变 ( 痉挛 ) 一起，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。

4

病 因年龄与性别饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素

5

发病机理各种致病因素 血管壁内皮细胞损伤

脂质渗入血小板释放↑

TXA2 、 5-HT↑ ， PGI↓

动脉壁通透性↑，内膜增厚

纤维化、钙化、溃疡、血栓形成

6

病理解剖与病理生理

内膜水肿和脂纹形成

纤维斑块

斑块破裂、出血、血栓形成

7

临床类型隐匿性冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死

8

心 绞 痛

9

定 义

是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。

10

心肌缺血、缺氧

发病机理及病理生理冠脉狭窄、痉挛

心肌负荷增加及氧耗增加

大脑

心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-5 胸交感神经及相应的脊髓段

胸骨后及左臂内侧

11

动脉粥样硬化血栓形成 : 具共同病理基础的进展性过程

正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块

斑块破溃 /裂隙和血栓形成

心肌梗死

缺血性中风 /TIA

危重的下肢缺血临床无症状

心血管死亡

年龄增长

稳定性心绞痛间歇性跛行

不稳定性心绞痛

}ACS

ACS, 急性冠脉综合征 ; TIA, 一过性脑缺血发作

12

病理解剖冠状动脉狭窄发生率 左前降支 (LAD) 右冠状动脉 (RCA) 左回旋支 (LCX) 左主干 (LM)至少有一支冠状动脉管腔狭窄达 75% 以

上

13

左主干

左旋支右冠

左前降

14

临床表现一、症状：发作性胸痛1. 部位2. 性质3. 诱因4. 持续时间二、体征

15

实验室和其它检查一、心电图 (ECG)

1. 静息心电图2. 心绞痛发作时 ECG ：缺血型 ST 段压低、

T 波倒置，发作后恢复正常3. 心电图负荷试验4. 24 小时动态心电图

16

次极量运动： (190- 年龄 ) ×85% 的最高心率 阳性标准1. 出现典型心绞痛2. 严重心律失常3. SBP 下降 1.33KPa(10mmHg) 或上升至 27.9 K

Pa(210mmHg)

4. ST 段压低≧ 0.01mV ，持续 0.08sec

心电图负荷试验

17

18

二、放射性核素检查1. 心肌显像及负荷试验2. 心腔造影三、冠状动脉造影四、血管内超声显像和血管镜检查

实验室和其它检查

19

一、劳累性心绞痛 稳定型 特征：疼痛由体力劳动、情绪激动及

其它增加需氧量的情况所诱发。 初发型 恶化型

临床分型 -1

20

二、自发性心绞痛 特征：胸痛发作与心肌需氧量无明显关

系。①无诱因；②时间长；③程度重，对硝酸甘油疗效差

1. 卧位型2. 变异型3. 急性冠状动脉功能不全 ( 中间综合征 )4. 梗死后心绞痛

临床分型 -2

21

三、混合性心绞痛 不稳定型心绞痛 心绞痛严重程度分级 根据加拿大心血管病分类分为 4 级。

临床分型 -3

22

Ⅰ级：一般体力活动 (步行、登楼 ) 不受限， 在长时间劳力时发生心绞痛Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，登楼一层 以上、爬山等引起心绞痛Ⅲ级：一般体力活动明显受限，登楼一层 引起心绞痛Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时 可发生心绞痛

心绞痛严重程度分级

23

诊断： 典型的心绞痛发作特点 CAD 的易患因素 发作时心电图的缺血性改变 ECG 负荷试验、动态 ECG 、核素检查、

冠状动脉造影

诊断与鉴别诊断

24

鉴别诊断： 心血管神经官能症 急性心肌梗死 其它疾病引起的心绞痛 肋间神经痛 不典型疼痛

诊断与鉴别诊断

25

目的：终止发作、预防发作一、发作时的治疗 休息，去除诱因，立即停止活动 药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流

量；扩张周围血管，减少回心血量A. 硝酸甘油片 C.亚硝酸异戊酯B. 硝酸异山梨醇酯 D.镇静剂

治 疗

26

二、缓解期的治疗1. 硝酸酯制剂：

A. 硝酸异山梨醇酯 B.单硝酸异山梨醇酯 2. Β受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力

和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作3. 钙通道阻滞剂

治 疗

27

钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋 -收缩耦联中钙离子

的作用 从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。

用于变异型心绞痛的治疗。

治 疗

28

三、主动脉 - 冠状动脉旁路移植术 (CABG)四、经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)五、不稳定型心绞痛的治疗

1) 住院卧床休息，防止心肌梗死2) 硝酸酯类3) Β受体阻滞剂4) 如变异型心绞痛用钙拮抗剂5) Aspirin、 Ticlid、肝素6) PTCA、 CABG

治 疗

29

心肌梗死

30

是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。

定 义

31

一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升→左心室负荷明显加重→下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。

病因和发病机理

32

动脉粥样硬化血栓形成 : 具共同病理基础的进展性过程

正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块

斑块破溃 /裂隙和血栓形成

心肌梗死

缺血性中风 /TIA

危重的下肢缺血临床无症状

心血管死亡

年龄增长

稳定性心绞痛间歇性跛行

不稳定性心绞痛

}ACS

ACS, 急性冠脉综合征 ; TIA, 一过性脑缺血发作

33

一、冠状动脉病变 LAD ：前壁、心尖、下侧壁、前间膈

LCX ：高侧壁、膈面 ( 左优型 )

右冠状动脉 (RCA) ：膈面 ( 右优型 ) 、后间隔、右心 室

病理解剖和病理生理

左冠脉主干

34

二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：

20-30 分 被供血的心肌少数坏死1-12 小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、

炎症细胞浸润等1-7天 坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组

织形成1-2周 开始吸收，逐渐纤维化6-8周 形成瘢痕

35

大块心肌梗死累及心室壁全层

Q 波性 MI

小心肌梗死呈灶性分布 无 Q 波性 MI

或仅累及心室壁的内层 ( 心内膜下心肌梗死 )

坏死心肌向外膨出 室壁瘤、心脏破裂

坏死组织吸收、纤维化 陈旧性心肌梗死

36

1 、出现心室舒张和收缩功能障碍2 、心肌重构，出现心脏扩大及心力衰竭，可发生心源性休克。AMI 引起的心力衰竭称为泵衰竭。 Killip 分级： Ⅰ级：无明显心衰 Ⅱ级：左心衰竭 Ⅲ级：急性肺水肿 Ⅳ级：心源性休克

心肌梗死后果

37

一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：

1. 疼痛2. 全身症状3. 胃肠道症状4. 心律失常5. 低血压和休克6. 心力衰竭：急性左心衰

临床表现

38

三、体征：1. 心率增快、心脏扩大2. 心尖区 S1 低钝，出现 S3 、 S4

3. 10-20% 病人在起病 2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音

4. 紫绀5. 双肺湿罗音

临床表现

39

一、心电图( 一 ) 、特征性改变

1. 宽而深的病理性 Q 波：面向心肌坏死区导联

2. ST 段增高呈弓背向上型3. T 波倒置

心电图及实验室检查

40

心肌梗死的心电图演变

41

( 二 ) 、动态性改变1. 超急性期：起病后数小时内；无异常 / 高尖 T 波

2. 急性期：数小时后， ST-T 成单向曲线；R 波降低，出现病理性 Q 波

3. 亚急性期：数日至 2周。 ST 回到基线，T平坦或倒置。

4. 陈旧期：数周至数月后。 T 波对称倒置。

心电图及实验室检查

42

三、定位、定范围导联 前间

隔局限前壁

前侧壁

广泛前臂

下壁 下间壁

下侧壁

高侧壁

正后壁

V1 ＋ ＋ ＋V2 ＋ ＋ ＋V3 ＋ ＋ ＋ ＋V4 ＋ ＋V5 ＋ ＋ ＋ ＋V6 ＋ ＋V7 ＋ ＋ ＋V8 ＋aVR

aVL ± ＋ ± ＋aVF ＋ ＋ ＋Ⅰ ± ＋ ± ＋Ⅱ ＋ ＋ ＋Ⅲ ＋ ＋ ＋

43

二、实验室检查1. WBC↑ ， ESR 增快2. 血清酶升高3. 血、尿肌红蛋白增高 血清肌凝蛋白轻链增高

心电图及实验室检查

44

心肌酶学改变心肌酶 升高时间 高峰时间 持续时间CK 6 hr 24 hr 3-4 d

CK-MB 4 hr 16-24 hr 3-4 d

GOT 6-12hr 24-48hr 3-6 d

LDH 8-10 hr 2-3 d 1-2 wk

45

一、心绞痛二、急性非特异性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、主动脉夹层分离

诊断与鉴别诊断

46

心绞痛与 AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死疼痛 1 、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2 、性质 压榨样或窒息性 更剧烈 3 、诱因 劳力、情绪激动 不常有 4 、时限 短、 15 分内 长、数小时或 1-2

天 5 、频率 频繁发作 不频繁 6 、 NTG 疗效 显著 无效气喘、肺水肿 极少 常有血压 升高或无改变 常降低，甚至休克

47

心绞痛与 AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死心包摩擦音 无 常有坏死物质吸收表现 1 、发热 无 常有 2 、 WBC 增加(嗜酸 性粒细胞减少 )

无 常有

3 、 ESR 增快 无 常有 4 、心肌酶增高 无 有心电图改变 无，或暂时性 ST-T

改变极少特征性和动态性改变

48

一、心脏破裂 乳头肌功能失调或断裂 左室游离壁破裂 室间隔破裂穿孔

二、栓塞三、心室膨胀瘤四、心肌梗死后综合症

并发症

49

治 疗

治疗原则 保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。

50

一、监护和一般治疗 休息吸氧监测护理

51

二、解除疼痛派替啶 50-100mg IM

吗啡 5-10mg IH/IV

可待因或婴粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯

52

三、再灌注心肌

起病 6 小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。 ( 一 )溶解血栓疗法

53

溶解血栓疗法

常用药：尿激酶、链激酶、 rt-PA

A 、 适应证：1. 持续性胸痛≥半小时，含硝酸甘油症状不缓解。

2.相邻两个或以上导联 ST 段抬高在肢导联 > 0.1mV, 胸导联 >0.2mV 。

3. 发病≤ 6 小时者。

54

B 、禁忌证1. 近期内有活动性出血 (胃肠道溃疡、咯血等 ) 、内脏手术史、心肺复苏史及外伤史。

2. 高血压。治疗后血压≥ 160/100mmHg 。3. 半年内有出血性脑卒中史4. 感染性心内膜炎。 5. 糖尿病视网膜病变。6. 出血性疾病。7. 严重肝肾功能不全。8. 恶性肿瘤、过度衰竭等。9. 服用华法令者。

55

1. 查血常规、血小板、出凝血时间及血型。2. 即刻服 Aspirin 0.3g, 以后每日 0.15 ，长期用。3. 尿激酶或链激酶 150 万单位加入 100 ml 液体中， 30 分钟内

静脉滴入。 12 小时后皮下注射肝素 7500U q12h ，持续 3-5天。 或 rt-PA10mg 静脉推注。 90mg 加入 100 ml 液体 90 分内静

滴。 溶栓前静注肝素 5000U 。 rt-PA滴毕后，用肝素 700-1000U/

hr 静滴 48 hr ，以后 7500U IH Bid,Q12h, 持续 3-5天。

C 、静脉溶栓方法

56

冠脉再通的临床指征一、直接指征：冠脉造影 TIMI 3级二、间接指征1 、抬高的 ST 段在溶栓后 2 小时内回降≥ 50

% 。2 、胸痛 2 小时内基本缓解。3、出现再灌注性心律失常。4 、血清 CK-MB酶峰值提前在发病 14 小时内

或 CK16 小时内。

57

( 二 ) 其它再灌注疗法冠脉内溶栓疗法经皮穿刺冠状动脉腔内成形术 (PTCA)

外科手术： CABG

再灌注心肌

58

59

60

四、消除心律失常1. 频发室早或室性心动过速 利

多卡因 50-100mg , IV; 5-10min可重复，至早搏消失或总量达 300mg 。 1-3mg/min维持。

2. 心室颤动：非同步除颤3. 缓慢性心律失常可用阿托品 0.5-1mg IV

2-3 度 AVB 时用临时心脏起搏

61

五、控制休克1. 补充血容量2. 应用升压药3. 应用血管扩张剂4. IABP 支持下 PTCA

62

六、治疗心力衰竭急性左心衰 吗啡 利尿剂 血管扩张剂 IABP

63

美国 AMI治疗指南： A Aspirin ； Ticlid

ACEI

B β- 阻滞剂 C 调脂治疗

ABC用药方案

64