Синдром задержки роста плода:нерешенные проблемы

Лахно И. В.

Харьковская медицинская академия последипломного

образования2011

Классификации перинатальной Классификации перинатальной смертности:смертности:

Абердин, 1986 – большинство случаев ЗВУР связано с Абердин, 1986 – большинство случаев ЗВУР связано с генетическими аномалиями;генетическими аномалиями;

WigglesworthWigglesworth впервые использовал при разработке классификации впервые использовал при разработке классификации схему, которая позволяла выделить элементы для клинического схему, которая позволяла выделить элементы для клинического вмешательства соответственно гестационному сроку плода;вмешательства соответственно гестационному сроку плода;

Стокгольм, 2005 . Ведущая причина ПС – ЗВУР(дисфункция Стокгольм, 2005 . Ведущая причина ПС – ЗВУР(дисфункция плаценты) плаценты) – 23 %, инфекционные заболевания– 19 %, – 23 %, инфекционные заболевания– 19 %, врожденные пороки развития и хромосомные аномалии – 12 %, врожденные пороки развития и хромосомные аномалии – 12 %,

причины, не имеющие объяснения – 12 %. причины, не имеющие объяснения – 12 %.

ЗВУР – осложнение беременности, которое возникает ЗВУР – осложнение беременности, которое возникает вследствие ДП и приводит к рождению ребенка с массо-вследствие ДП и приводит к рождению ребенка с массо-

ростовыми параметрами ниже 10 перцентиля для данного срока ростовыми параметрами ниже 10 перцентиля для данного срока гестации. гестации.

В Украине частота ЗВУР среди доношенных новорожденных 10-В Украине частота ЗВУР среди доношенных новорожденных 10-22 %, а среди недоношенных – 18-22 %. 22 %, а среди недоношенных – 18-22 %. ЗВУР – маркер декомпенсированной ДП.ЗВУР – маркер декомпенсированной ДП.

В МКБ-10 рубрика РО5 объединяет “замедленный рост и В МКБ-10 рубрика РО5 объединяет “замедленный рост и недостаточность питания плода”. недостаточность питания плода”.

ПС при ЗВУР у доношенных новорожденных достигает ПС при ЗВУР у доношенных новорожденных достигает 10,3 %, а среди недоношенных – 49 %. 10,3 %, а среди недоношенных – 49 %.

СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА ПЛОДА – СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА ПЛОДА – острое или хроническое нарушение питания, острое или хроническое нарушение питания,

характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к длине, нарушением функционального состояния ЦНС, длине, нарушением функционального состояния ЦНС,

иммунодефицитом и метаболическими расстройствами иммунодефицитом и метаболическими расстройствами (Гаврюшова, Сотникова)(Гаврюшова, Сотникова)..

Дисфункция плаценты (ДП) – это симптомокомплекс, Дисфункция плаценты (ДП) – это симптомокомплекс, который возникает вследствие патологии маточно-который возникает вследствие патологии маточно-

плацентарных сосудов под влиянием эндо- или плацентарных сосудов под влиянием эндо- или экзогенных факторов, вызывающих заболевания экзогенных факторов, вызывающих заболевания

материнского организма и плода. материнского организма и плода. ПЕРВИЧНАЯ ФОРМА ДП возникает при недостаточной ПЕРВИЧНАЯ ФОРМА ДП возникает при недостаточной инвазии ворсин хориона в спиральные сосуды матки.инвазии ворсин хориона в спиральные сосуды матки.ВТОРИЧНАЯ ФОРМА ДП – результат атероза маточно-ВТОРИЧНАЯ ФОРМА ДП – результат атероза маточно-

плацентарных сосудов под влиянием системного плацентарных сосудов под влиянием системного воспалительного ответа организма беременной на воспалительного ответа организма беременной на

попадание продуктов распада сицитиотрофобласта в попадание продуктов распада сицитиотрофобласта в кровоток материкровоток матери..

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДП:ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДП:клеточно-пренхиматознаяклеточно-пренхиматозная;;

гемодинамическаягемодинамическая;;плацентарно-мембранознаяплацентарно-мембранозная..

Нарушение маточно-плацентарного кровотока проявляется изменениями кровообращения в матке и уменьшением притока крови к плаценте вследствие:• гипотензии матери;•синдрома сдавливания нижней полой вены;•недостаточного развития сосудистой сети матки при аномалиях ее развития или наличии миом;спазма маточных сосудов:• при гипертензии у матери; затруднения венозного оттока от матки:• при длительных сокращениях матки в случае угрозы прерывания беременности и варикозной болезни малого таза;• при отеке плацентарной ткани.

Территориальное разграничение — видимая или кажущаяся изоляция плода от матери ?

Процесс инвазии вневорсинчатого трофобласта

Васкуляризация хориона при дисфункции Васкуляризация хориона при дисфункции плаценты и в нормеплаценты и в норме

Нормореактивный паттерн ВСР матери с преобладанием ваго-инсулярного звена регуляции — одно из важных условий благоприятного течения

беременности

Гиперадаптивные изменения ВСР у беременной с преэклампсией

Неполная «независимость», или под влиянием материнских вазоконстрикторов

ишемия плаценты

Варикозное расширение вен

малого таза, ухудшение венозного

оттока из интервиллезного

пространства

системный воспалительный ответ организма беременной

нарушение продукции структурных веществ соединительной ткани

повышение продуктов ПОЛ, угнетение АОСЗ

повреждение эндотелия, атероз сосудов плаценты

ДП

Причины ЗВУР.Причины ЗВУР.Материнские: хроническая АГ, преэклампсия, пороки сердца с Материнские: хроническая АГ, преэклампсия, пороки сердца с

цианозом, сахарный диабет, бак. вагиноз, бессимптомная цианозом, сахарный диабет, бак. вагиноз, бессимптомная бактериурия, инфекционно-воспалительные заболевания бактериурия, инфекционно-воспалительные заболевания

периодонта, гемоглобинопатии, аутоиммунные заболевания, периодонта, гемоглобинопатии, аутоиммунные заболевания, недостаточное питание, курение, злоупотребление психотропными недостаточное питание, курение, злоупотребление психотропными

препаратами, порки развития матки, препаратами, порки развития матки, тромбофилии, проживание в высокогорной местности.тромбофилии, проживание в высокогорной местности.Плацентарные и пуповинные: синдром фето-фетальной Плацентарные и пуповинные: синдром фето-фетальной

трансфузии близнецов, аномалии развития плаценты, частичная трансфузии близнецов, аномалии развития плаценты, частичная непрогрессирующая преждевременная отслойка нормально непрогрессирующая преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты, предлежание плаценты, аномалии расположенной плаценты, предлежание плаценты, аномалии прикрепления пуповины, патология пуповины, многоплодная прикрепления пуповины, патология пуповины, многоплодная

беременность. беременность.

При УЗИ в При УЗИ в I I триместре прогностически неблагоприятные триместре прогностически неблагоприятные факторы:факторы:

- низкое прикрепление хориона;- низкое прикрепление хориона;- отставание размеров плодного яйца от гестационного срока;- отставание размеров плодного яйца от гестационного срока;

- нечеткая визуализация эмбриона;- нечеткая визуализация эмбриона;- участки отслойки хориона.- участки отслойки хориона.

При допплерометрии маточных артерий с 20 недель: ПИ в При допплерометрии маточных артерий с 20 недель: ПИ в маточных артериях более 1,45, наличие дикротической выемки маточных артериях более 1,45, наличие дикротической выемки

в фазу ранней диастолы – подтверждение ДП. в фазу ранней диастолы – подтверждение ДП. Повышение кровотока в средней мозговой артерии плода не Повышение кровотока в средней мозговой артерии плода не

имеет прямой взаимосвязи с дистрессом и характеризует имеет прямой взаимосвязи с дистрессом и характеризует формирование пренатальной дисциркуляторной формирование пренатальной дисциркуляторной

энцефалопатии.энцефалопатии.

Из лабораторных маркеров диагностически Из лабораторных маркеров диагностически достоверны показатели достоверны показатели I I и и II II биохимического биохимического

скрининга (скрининга (PAPP, PAPP, β-ХГβ-ХГ, АФП и эстриол)., АФП и эстриол).В диагностике АФС необходимо определение В диагностике АФС необходимо определение тестов фосфолипид-зависимой коагуляции: тестов фосфолипид-зависимой коагуляции:

каолиновое время, время свертывания с каолиновое время, время свертывания с “разведенным” тромбопластином, лабетоксовое “разведенным” тромбопластином, лабетоксовое

время.время.

В норме прирост ВДМ до 30 недели составляет 0,7-1,9 см в неделю; В норме прирост ВДМ до 30 недели составляет 0,7-1,9 см в неделю; в сроках 30-36 недель – 0,6-1,2 см, а после 36 недели 0,1-0,4 см. в сроках 30-36 недель – 0,6-1,2 см, а после 36 недели 0,1-0,4 см. Отставание показателя ВДМ на 2 см или отсутствие прироста на Отставание показателя ВДМ на 2 см или отсутствие прироста на

протяжении 2-3 недель может быть признаком ЗВУР.протяжении 2-3 недель может быть признаком ЗВУР.“Золотой” стандарт диагностики ЗВУР – ультразвуковая биометрия с “Золотой” стандарт диагностики ЗВУР – ультразвуковая биометрия с

20 недель беременности (А). 20 недель беременности (А).

10121416182022242628303234363840

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Термін вагітності (тижні)

Ви

сто

та с

то

ян

ня д

на м

атки

(см

)

10-й перцентиль50-й перцентиль90-й перцентиль

Общепринятая стратегия ведения беременных со Общепринятая стратегия ведения беременных со ЗВУР – мониторинг состояния плода и ЗВУР – мониторинг состояния плода и

своевременное родоразрешение.своевременное родоразрешение.

Профилактика и лечение ЗВУР:- лечение основной патологии;

- применение препаратов магния и фолатов;- малые дозы ацетилсалициловой кислоты (АФС);

- использование аргинина, лейцина и таурина;- силденафил цитрат по 25 мг 3 раза в сутки.

Препараты диосмина, йодид калия?

Прогностически благоприятно для состояния новорожденного кратковременное улучшение кровотока в артерии пуповины под влиянием кортикостероидов у недоношенных плодов со

ЗВУР.

Альтернатива – оперативная фетоскопия.Альтернатива – оперативная фетоскопия.

Инфузионная терапия растворами аминокислот Инфузионная терапия растворами аминокислот в вену пуповины с помощью имплантируемой в вену пуповины с помощью имплантируемой

пациентке порт-системы для постоянного пациентке порт-системы для постоянного венозного доступа.венозного доступа.

Динамика массы плода 1400 – 2130 г за 12 Динамика массы плода 1400 – 2130 г за 12 сеансов (Михаэль Чириков(Майнц), сеансов (Михаэль Чириков(Майнц), Харкевич О. Н. (Минск). Харкевич О. Н. (Минск).

У беременных с синдромом ЗВУР плода многократно снижен уровень У беременных с синдромом ЗВУР плода многократно снижен уровень гемодинамики в плацентарных и пуповинной венах. Уменьшение гемодинамики в плацентарных и пуповинной венах. Уменьшение

сердечного выброса плода приводит к снижению количества сердечного выброса плода приводит к снижению количества депонируемой крови в венах плаценты, ухудшению «дренажа» из депонируемой крови в венах плаценты, ухудшению «дренажа» из

организма плода. Доказано, что пониженный кровоток в вене пуповине организма плода. Доказано, что пониженный кровоток в вене пуповине сопровождается увеличением уровня тропонина крови у сопровождается увеличением уровня тропонина крови у

новорожденных. Это подтверждает наличие ишемических поражений новорожденных. Это подтверждает наличие ишемических поражений миокарда плода.миокарда плода.

Венозные сосуды пуповины и плаценты обладаю т собственной сок ратительной ак тивностью .

Пуповинная вена и вены плодовой части плаценты ритмическ и сок ращаю тся с частотой 1.47+ / -0.01мин( -1)

и амплитудой 274+ / -2.2 мк м. Сегменты пуповинной вены, располож енные в области пупочного

к ольца, имею т самые высок оамплитудные и продолж ительные волновые движ ения. (Цирк ин В.И., 2004,

Garcia-Huidobro D. N. et al., 2006 ) Биологическ ий генератор осцилляций

располож ен в гладк омышечном слое вены пуповины,

играю щего роль триггера волновой двигательной

ак тивности. Вены пуповины и плаценты

регулирую т приток ок сигенизированной к рови и являю тся “ периферическ им

сердцем плода” .

Целью работы было изучение ВСР плода и кровотока в вене пуповины у беременных с

ЗВУР

Дизайн исследования Дизайн исследованияРегистрацию ЭКГ плода, построение фазовых портретов ВСР проводили с Регистрацию ЭКГ плода, построение фазовых портретов ВСР проводили с

помощью компьютерно-диагностической системы “Cardiolab plus fetal” НТЦ “ХАИ-помощью компьютерно-диагностической системы “Cardiolab plus fetal” НТЦ “ХАИ-Медика” (Харьков, Украина). У и плода оценивали значение общей мощности Медика” (Харьков, Украина). У и плода оценивали значение общей мощности спектра автономной нервной регуляции (Total Power, TP) и мощности трех спектра автономной нервной регуляции (Total Power, TP) и мощности трех

спектральных компонентов: очень низкочастотного (Very Low Frequency, VLF) – спектральных компонентов: очень низкочастотного (Very Low Frequency, VLF) – метабологуморального; низкочастотного (Low Frequency, LF) – метабологуморального; низкочастотного (Low Frequency, LF) –

барорецептивного; высокочастотного (High Frequency, HF) – вагоинсулярного.барорецептивного; высокочастотного (High Frequency, HF) – вагоинсулярного.Допплерометрию кровотока в вене пуповиныДопплерометрию кровотока в вене пуповины

проводили на аппарате проводили на аппарате Voluson 730.Voluson 730. Полученные допплеровские спектрограммы Полученные допплеровские спектрограммы подвергались дальнейшей обработке. Были выделены кривые изменения во подвергались дальнейшей обработке. Были выделены кривые изменения во

времени максимальной скорости кровотока, для которой определены времени максимальной скорости кровотока, для которой определены спектральные составляющие. Спектры рассчитывали с шагом дискретизации спектральные составляющие. Спектры рассчитывали с шагом дискретизации ΔΔ

tt=0,01секунды для выборки из 256 точек. Результирующий спектр получали =0,01секунды для выборки из 256 точек. Результирующий спектр получали усреднением по всем выборкам для данного контингента.усреднением по всем выборкам для данного контингента.

В работе было обследовано 146 беременных в сроках гестации 34-40 недель, которые были

поделены на несколько клинических групп. К I (контрольной) группе было отнесено 52

практически здоровые пациентки с физиологическим течением беременности. Во II

группе (сравнения) под наблюдением находилось 54 беременные с ЗВУР I-II ст. В III (основной) группе было 40 пациенток с

ЗВУР III ст.

Нормоадаптивный паттерн ВСР плодаНормоадаптивный паттерн ВСР плода

Угнетение ВСР плода у беременной со ЗВУРУгнетение ВСР плода у беременной со ЗВУР

Показатели ВСР плодов обследованных Показатели ВСР Показатели ВСР

плодов плодов обследованных обследованных

беременных беременных

Показатель, ед. Показатель, ед.

измерения измерения

I I группа группа(контроль)(контроль)

IIII группа группа (ЗВУР (ЗВУР I-II I-II ст.)ст.)

IIIIII группа группа (ЗВУР (ЗВУР III III ст.)ст.)

SDNNSDNN, мс, мс 46,2±8,246,2±8,2 31,4±6,8*31,4±6,8*12,3±1,7*⁄**12,3±1,7*⁄**

АМо, %АМо, % 38,2±7,4 38,2±7,4 49,8±6,2* 49,8±6,2* 62,5±6,6*/**62,5±6,6*/**

RMSSD, мсRMSSD, мс 22,4±3,4 22,4±3,4 14,2±2,6*14,2±2,6*8,1±0,8*⁄**8,1±0,8*⁄**

pNN5O, %pNN5O, % 8,6±1,08,6±1,0 5,6±0,8*5,6±0,8*2,1 ±0,2*⁄**2,1 ±0,2*⁄**

ИН, усл. Ед.ИН, усл. Ед. 140,6±22,8140,6±22,8 464,2±52,8*464,2±52,8* 1450,2 ± 112,6*⁄ ** 1450,2 ± 112,6*⁄ **

TP, TP, мсмс²² 2204,8±364,22204,8±364,2 1048,4±98,4*1048,4±98,4*384,8±61,2*⁄**384,8±61,2*⁄**

VLF, VLF, мсмс 1846,2±282,81846,2±282,8 870,2±84,6*870,2±84,6*194,2±23,8*⁄**194,2±23,8*⁄**

LF, LF, мсмс²² 192,6±31,1192,6±31,1 112,2±16,8*112,2±16,8*143,6±25,1*⁄**143,6±25,1*⁄**

HF, HF, мсмс²² 95,2±19,495,2±19,4 66,1±14,9*66,1±14,9*48,2±14,1*⁄**48,2±14,1*⁄**

У пациенток У пациенток I группы были обнаружены I группы были обнаружены два наиболее выраженных пика с два наиболее выраженных пика с частотными характеристиками 2 Гц и 7 Гц. Их амплитуда составила частотными характеристиками 2 Гц и 7 Гц. Их амплитуда составила

соответственно: 0,16 ±0,01 усл. ед. и 0,15±0,01 усл. ед. Первый пик был связан соответственно: 0,16 ±0,01 усл. ед. и 0,15±0,01 усл. ед. Первый пик был связан с артериальным компонентом кровотока в пуповине и соответствовал частоте с артериальным компонентом кровотока в пуповине и соответствовал частоте

сердечных сокращений плода, а второй был обусловлен сократительной сердечных сокращений плода, а второй был обусловлен сократительной активностью мышечного слоя вены пуповины.активностью мышечного слоя вены пуповины.

Во II группе отмечалось уменьшение амплитуды «венозного миогенного» пика – 0,08±0,01 усл. ед., но Во II группе отмечалось уменьшение амплитуды «венозного миогенного» пика – 0,08±0,01 усл. ед., но

возникал выраженный пик на частоте 0,5 Гц – 0,06 ±0,01 усл. ед. Последний определялся материнским возникал выраженный пик на частоте 0,5 Гц – 0,06 ±0,01 усл. ед. Последний определялся материнским

кардиоритмом и характеризовал возрастающее влияние регуляторных механизмов матери на гемодинамику кардиоритмом и характеризовал возрастающее влияние регуляторных механизмов матери на гемодинамику

плода. В 5 случаях дистресса плода синхронизация с материнским кровообращением еще более плода. В 5 случаях дистресса плода синхронизация с материнским кровообращением еще более

возрастала возрастала (p<0,05)(p<0,05) . Амплитуда пика в области 0,5 Гц составила 0,14±0,01 усл. ед. При этом пик в области . Амплитуда пика в области 0,5 Гц составила 0,14±0,01 усл. ед. При этом пик в области

7 Гц отсутствовал, что характеризовало истощение собственной сократительной активности вены и 7 Гц отсутствовал, что характеризовало истощение собственной сократительной активности вены и

сопровождалось появлением пульсационного паттерна кровотока.сопровождалось появлением пульсационного паттерна кровотока. У пациенток У пациенток IIIIII группы амплитуда пика в группы амплитуда пика в

области 7 Гц не отличалась от контрольных значений.области 7 Гц не отличалась от контрольных значений.

Появление «материнского пика», связанного с Появление «материнского пика», связанного с кадиоритмом, на спектограммекадиоритмом, на спектограмме

в вене пуповины - кратковременная и неустойчивая в вене пуповины - кратковременная и неустойчивая компенсаторная реакция.компенсаторная реакция.

Подстройка венозного кровотока плода под влияние Подстройка венозного кровотока плода под влияние материнской гемодинамики подобно «протягиванию материнской гемодинамики подобно «протягиванию

соломинки утопающему».соломинки утопающему».

При наличии признаков дистресса плода – немедленное При наличии признаков дистресса плода – немедленное абдоминальное родоразрешение!абдоминальное родоразрешение!

Выводы.

1. Профилатика и лечение беременных со ЗВУР проводится в комплексе терапии основной патологии. 2. Ухудшение состояния плода у беременных со ЗВУР сопровождается уменьшением всех фрактальных составляющих ВСР с относительным преобладанием центрального симпатического контура управления.3. Появление ригидности ритма и тенденция к брадикардии у плода связано с центральной симпатической активностью на фоне угнетенного ответа синусового узла.4. По мере нарастания страдания плода на фоне синдрома ЗВУР отмечается увеличение роли медленноволновых процессов материнского происхождения в регуляции пуповинной флебогемодинамики и истощение собственных флеботонических механизмов, что усиливает проведение пульсационной волны по вене пуповины.5. Мониторинг состояния плода и своевременное родоразрешение – основа улучшения перинатальных исходов при ЗВУР.

Благодарю за внимание !Благодарю за внимание !