СЪДЪРЖАНИЕ · 2020. 4. 28. · СЪДЪРЖАНИЕ. ТЕМА НА БРОЯ. Гост...

СЪДЪРЖАНИЕ

ТЕМА НА БРОЯ

Гост редактор: Георги Апостолов 2

Децата, дигиталните технологии и картофитеГ. Апостолов 6

За здравето и виртуалният свят и има ли интернет зависимост М. Околийски 8

Видеоигрите и насилието Р. Михайлова 12

Поведенчески и психосоматични промени, свързани с използването на технологии в детството С. Еюбова 14

Дигиталният свят и отражението му върху човека Д. Данов 16

Тялото: реално и дигитално В. Банова 18

ПОЛЕЗНО ЗА ПРАКТИКАТА

ВАКСИНОПРОФИЛАКТИКАСмъртност от инвазивна менингококова болест по серогрупа и възраст: систематичен преглед и метаанализ Australia 20

Принципи и практически насоки за имунизации при пациенти с имунни дефицити Ел. Наумова, С. Лесичкова 22

МЛАДИТЕ ПЕДИАТРИД-р Симона Симеонова 25

НЕОНАТОЛОГИЯПроследяване на деца с неонатална жълтеница по време на пандемия с COVID-19 Т. Итова, В. Атанасова 26

ДЕРМАТОЛОГИЯКожата и грижата за нея по време на пандемията с COVID-19 Р. Дърленски, Ж. Казанджиева, Н. Цанков 30

ХОМЕОПАТИЯХомеопатична терапия и профилактика на сенната хремаР. Томова 32

4/2020, година XXIIwww.prakticheska-pediatria.net

ПРАКТИЧЕСКА ПЕДИАТРИЯ е специализирано научно списание, предназначено за педиатри и общо-практикуващи лекари.

Безплатно издание на Салвис АД съвместно с БПА.

Всички права запазени!ISSN 1311-0756

Списанието се обработва в БДБългарска медицинска литература.

Главен редакторПроф. Владимир Пилософ

Редакционна колегияПроф. Иван ЛитвиненкоПроф. Пенка ПереновскаПроф. Радка ТинчеваДоц. Димитър Калайков

Гост редакторГеорги Апостолов

Отговорен редакторВесела Славчева

РекламаНаталия Кирилова

Фотограф корицаЛиляна Дворянова

Илюстрацииfreepic.com

Изпълнителен директорНаталия Кирилова

Адрес на редакцията1528 Софияул. „Д. Пешев“ 5тел.: 02/944-17-99e-mail:[email protected]Всички публикувани материали изразяват професионалното становище на авторите и не обвързват издателя на списанието. Редакцията не носи отговорност за съдър-жанието на публикуваните реклами и плате-ните публикации. Информацията за лекар-ствените продукти е актуална към датата на редакционното приключване на броя.

ГОСТ РЕДАКТОР

ГЕОРГИ АПОСТОЛОВ:„Трябва да се търси баланс в онлайн и офлайн дейностите на детето“

ВЕЧЕ ТРИ ПОРЕДНИ ГОДИНИ НАЦИОНАЛНИЯТ ЦЕНТЪР ЗА БЕЗОПА-СЕН ИНТЕРНЕТ СЪВМЕСТНО С БЪЛГАРСКАТА ПЕДИАТРИЧНА АСОЦИ-АЦИЯ ПРОВЕЖДАТЕ ЕКСПЕРТНАТА СРЕЩА „ВИРТУАЛНИЯТ СВЯТ И ВЛИЯНИЕТО МУ ВЪРХУ ДЕТСКОТО ЗДРАВЕ”. КАК СЕ РОДИ ИДЕЯТА И КОЕ НАЛОЖИ ПРОВЕЖДАНЕТО НА ПОДОБНИ СРЕЩИ?Нашите отношения с БПА датират отдавна. Имали сме немалко съвмест-ни дейности и срещи, на които сме обсъждали тази тема, както и въпроса за подготвеността на медицинските и други професионалисти, работещи с деца, в областта на различните ефекти и въздействия на новата дигитал-на епоха върху развитието, здравето и благосъстоянието на децата. Така се зароди идеята да поканим експерти oт различни области – педиатри, общопрактикуващи и лични лекари, психолози, психиатри и представители на заинтересованите институции, които да споделят опит и заедно да обсъ-дим обща рамка и дори обща национална политика в интерес на децата.

КОЙ БЕШЕ ОСНОВНИЯТ АКЦЕНТ В ТАЗГОДИШНАТА СРЕЩА?Основен акцент в срещата тази година беше поставен върху налични-те изследвания – национални и международни, както и върху личния опит и наблюдения на специалистите. И това не е случайно – все още има разнобой в международната експертна общност по някои аспекти от въздействието на дигиталните технологии върху здравето на децата.

Георги Апостолов е завършил сред-ното си образование във Френска-та езикова гимназия в София. През 1981 г. се дипломира по специал-ност „Японски език и литература“ в Източния факултет на Санктпетер-бургския държавен университет. През 1984 г. постъпва на работа в Главна редакция „Международна

информация“ на БТА. В периода 1986-1990 г. работи като корес-пондент на БТА в Токио. От 1992 до 1997 г. е във в. „Континент“ последователно като редактор в отдел „Международна информа-ция“, заместник-главен и главен редактор. В периода 1998-1999 г. е главен редактор на вестник „The Sofia Echo”, а през 1999-2000 г. е директор „Публикации“ в седмичника „Епоха“. От 2000 г. постъпва на работа в неправителствената Фондация „Приложни изследвания и комуникации“, където работи по раз-лични проекти. От 2005 г. досега е ръководител на българския Цен-тър за безопасен интернет, който се координира от тази фондация.

2 Практическа педиатрия|1-2/2020

Както и не беше случайно, че всички 40 участници единодушно изтъкна-ха необходимостта от допълнител-ни и регулярни изследвания, за да може да се изработят общи мерки и политики. В срещата взеха участие председателят на БПА проф. Пило-соф, представителят на Световната здравна организация доц. Околий-ски, заместник-министърът на об-разованието и науката Таня Михай-лова, представители на Държавната агенция за закрила на детето, на На-ционалния център по обществено здраве и анализи, проф. Литвинен-ко, доц. Рада Маркова, психолози и клинични психолози, педиатри, об-щопрактикуващи лекари, експерти по онлайн безопасност.

ВЪПРЕКИ ЧЕ В МЕЖДУНАРОДНИЯ КЛАСИФИКАТОР НА БОЛЕСТИТЕ (МКБ) НА СЗО НЯМА ДИАГНОЗА „ИНТЕРНЕТ ЗАВИСИМОСТ“, МНО-ГО РОДИТЕЛИ ГОВОРЯТ ЗА ТАКА-ВА И СПОДЕЛЯТ ПРЕД ЛИЧНИЯ ЛЕКАР НА ДЕТЕТО, ЧЕ ТО Е ЗАВИ-СИМО ОТ ДИГИТАЛНИТЕ УСТРОЙ-СТВА. КАКВО ТРЯБВА ДА ЗНАЯТ ПЕДИАТРИТЕ ПО ТАЗИ ТЕМА?Като изключим „игровото разстрой-ство“, което по-скоро спада към ха-зартната зависимост, в нито един международен класификатор няма записана интернет или компютърна зависимост. Съществува обаче преко-мерна употреба на интернет, за каква-то говорим, когато имаме негативно въздействие и нарушаване на нор-малния ритъм на живот. За съжале-ние, родителите обикновено приемат, че вината е в интернет, когато всъщ-ност това е симптом на емоционален или психологически дефицит или про-блем. Много деца търсят убежище в интернет, когато са подложени на тормоз, насилие от връстници или

Производител: FrieslandCampina, Холандия�Представител: СБМ Интернешънъл, София� 1766 ул. „Бизнес Парк София�“ № 1, сграда 2, офис 301, тел.: 02/489 99 34Email: [email protected]

Майчината кърма е най-добрата храна за кърмачето. Всяка майка трябва да е убедена в предимствата на кърменето, както и в поддър-

жането на здравословен начин на живот и хранене. При прекъсване на кърменето и хранене с биберон са възможни трудности за възста-новяването му. Млеката за кърмачета следва да бъдат използвани

само след консултация със специалист.

За кърмачета от деня� на раждането до 6-месечна възраст

Съгласно

изискванията

на ESPGHAN

По-добро храносмилане Стимулиране на умственото развитие Изграждане на силна имунна система

Frisolac 1 допринася� за:

Висококачествено мляко за кърмачета

Frisolac 1

4 Практическа педиатрия|4/2020

ГОСТ РЕДАКТОР

възрастни, растат в нездрава семейна среда или имат друг вид психически проблем. Именно затова е важно спе-циалистът, към когото родителят се е обърнал, да е подготвен да потърси първопричината за вредното пове-дение, а не да се затвърждава роди-телската заблуда, че детето е развило някакъв тип зависимост от интернет, както от наркотици например. Това може да доведе да реакции и мерки, които да задълбочат вместо да тера-певтират проблема.

В МКБ 11 ОБАЧЕ ПРЕЗ 2018 Г. КАТО НОВА НОЗОЛОГИЧНА ЕДИНИЦА БЕШЕ ВЪВЕДЕНО ПОНЯТИЕТО „ИГРОВО РАЗСТРОЙСТВО“… СЗО поставя доста високи критерии, за да можем да смятаме, че имаме работа с игрово разстройство: нару-шения на ритъма на живот в резултат на наблюдавано най-малко 12 месе-ца такова поведение; осъзнаване от индивида на вредите, но неспособ-ност да се справи с това поведение. Тук трябва да се има предвид, че иг-ровото разстройство има два вари-анта: развиване на хазартна зависи-мост или пък прекомерна употреба като реакция на психо-емоционален дефицит или проблем. И е важно да се прецени с кой от двата типа пове-денческо разстройство се сблъсква-ме, защото евентуалната терапия би била съвсем различна.

КОИ СА НАЙ-ГОЛЕМИТЕ МИТОВЕ ЗА ДЕЦАТА И ИНТЕРНЕТ?По-важните от тях са засегнати в от-делните материали в броя. Но ако трябва накратко да ги изредим:1. Съществуването на зависимост от интернет, каквато няма.2. Онлайн игрите с насилие водят до насилие в реалния живот. Всъщност, този тип игри дават възможност на детето да излее стреса и агресията по безопасен начин и в безопасна среда.3. Времето в интернет трябва макси-мално да се ограничава. Всъщност, на първо място винаги трябва да си поставим въпроса не колко време едно дете е в интернет, а какво пра-ви там. Има деца, които благодаре-ние на интернет развиват нови уме-ния, образоват се, дори започват да печелят пари.

4. Децата се справят по-добре с тех-нологиите и родителят няма с какво да му помогне. Интернет е социална среда и поради това не технически-те, а социалните умения, критичното мислене и емоционалната интели-гентност са най-важни. А тези уме-ния у децата трябва да се развиват с помощ и насочване от възрастен.

ВРЕДИ ЛИ ИНТЕРНЕТ НА ДЕТСКО-ТО ЗДРАВЕ? Да кажем така – интернет може да навреди на здравето на детето, ако не се спазва баланс в онлайн и офлайн дейностите. Говорим ос-новно за затлъстяване, липса на физическа култура, увреждане на зрение, гръбначни изкривявания. Друга потенциална вреда е, разби-ра се, увличането по неподходящо съдържание – говорим главно за порнография и сцени на екстремно насилие и жестокост.

А КАКВИ СА ПОЗИТИВИТЕ?Ползването на дигиталните техно-логии е вече задължително условие, без което човек не може да функ-ционира качествено през 21-ви век. И става въпрос не само за компю-търна грамотност, но и за търсене, намиране и оценка на информация, за учене през целия живот. Тези, които не развият тези умения, ще изостават в кариерното си развитие, квалификацията, бързото адаптира-не към променени условия и изиск-вания и новите професии. Но за да се извлекат максимално ползите, е необходимо от най-ранна възраст да започне изграждане на дигитал-но-медийната грамотност на деца-та. Това включва както познаване и използване на технологиите по безопасен начин, така и развиване на уменията за учене и общуване в дигитална среда.

РОДИТЕЛЯТ ЛИ ИМА ОСНОВНА РОЛЯ В ИЗГРАЖДАНЕТО НА ЗДРА-ВОСЛОВНИ НАВИЦИ У ДЕЦАТА ЗА ПОЛЗВАНЕ НА ДИГИТАЛНИТЕ УС-ТРОЙСТВА? А КАКВА Е РОЛЯТА НА ПЕДИАТЪРА?Дигиталната революция настъпи за изключително кратко време и про-мени коренно родителството. Още

в края на 2016 г. 50% от български-те деца под 7 години вече бяха в интернет. Това прави ролята на ро-дителя от първостепенна важност, защото той е този, който да присъст-ва и насочва детето при първите му стъпки в интернет. Много родители се сблъскват с дилеми, свързани с ползването на технологии от децата им и често изпадат в тревожност, тъй като не разбират как точно виртуал-ният и реалният свят се съчетават у децата им. Понякога родителите ще се обърнат към педиатъра, за да се оплачат, че детето им е разви-ло компютърна зависимост, което е резултат на погрешна преценка за причините на дадено поведение. Тук педиатърът, друг лекар или психолог могат да насочат родителя да потър-си реалните причини за промените в поведението или за прекомерната употреба на интернет, за да може да помогне на детето си. В редица слу-чаи зад подобно поведение се крие тормоз – физически, психически, сексуален, и именно към това трябва да се заостря вниманието.

С БПА УСПЯХТЕ ЛИ ДА СТИГНЕТЕ ДО НЯКАКЪВ КОНСЕНСУС ОТНОС-НО ПОЛЗВАНЕТО НА ДИГИТАЛНИ УСТРОЙСТВА ОТ ДЕЦАТА – ОТ КАК-ВА ВЪЗРАСТ, ПО КОЛКО ВРЕМЕ? ЗНАЕМ, ЧЕ НЯКОИ ОТ СВЕТОВНИ-ТЕ И ЕВРОПЕЙСКИ ПЕДИАТРИЧ-НИ АСОЦИАЦИИ ИМАТ ПОДОБНИ ПРЕПОРЪКИ… Определянето на възраст и време за ползване на интернет не беше във фокуса на вниманието. Бяха об-съдени последните изследвания и промените в различните подобни препоръки, които съвпадат главно в две неща: 1. за децата до 3 години не е полезно да прекарват дълго време пред екран, което включва и телеви-зор; 2. важното е какво прави детето в интернет, а не толкова колко време е там. Разбира се, веднага трябва да направим уговорката, с която екс-пертите се съгласиха единодушно, че винаги трябва да се търси баланс и дигиталните занимания да се ре-дуват с игри и физическа активност извън интернет, защото те са от из-ключителна важност за правилното развитие и за здравето на детето.



Възникването на всяка нова техно-логия в историята на човечеството винаги е предизвиквала нови въпро-си и безпокойства, тъй като немину-емо променя начина на живот и въз-действа върху благосъстоянието на хората – както в положително, така и в отрицателно отношение. Интернет не прави изключение и споровете около него напомнят много на опа-сенията, които предизвиква въвеж-дането в употреба на електричест-вото, радиото и телевизията.Интернет се ражда през далечната 1969 г. – първоначално по поръчка от американската армия към уни-верситетски изследователи за разра-ботване на нов тип комуникационни мрежи. Много скоро той еволюира в мрежа за академичен обмен на информация, после – в отворена за потребители мрежа и печеливш бизнес, за да стигне до сегашното глобално покритие на планетата и огромна част от човечеството. От самото начало започва да се за-дава и въпросът как тази нова техно-логия ще повлияе на обществото и на индивидите. А С НАВЛИЗАНЕТО НА ИНТЕРНЕТ В ЕЖЕДНЕВИЕТО НА ОБИКНОВЕ-НИТЕ ХОРА И ВЗРИВА НА ИНТЕ-РЕС У ДЕЦАТА И ТИЙНЕЙДЖЪРИ-ТЕ ВЪЗНИКВАТ И ВЪПРОСИ, И ПРИТЕСНЕНИЯ ОКОЛО НЕГОВОТО ВЪЗДЕЙСТВИЕ ВЪРХУ ДЕЦА-ТА И ЮНОШИТЕ. ТАКА СЕ СЛАГА НАЧАЛОТО НА ПРОДЪЛЖАВА-ЩА ДЕСЕТИЛЕТИЯ НАРЕД ИЗ-СЛЕДОВАТЕЛСКА РАБОТА ВЪРХУ РАЗЛИЧНИ АСПЕКТИ НА ВЗАИ-МОДЕЙСТВИЕТО НЕПЪЛНОЛЕТЕН – ДИГИТАЛНИ ТЕХНОЛОГИИ.

Както промени дълбоко начина на функциониране на бизнес, индус-трия, комуникации, инфраструктура, държавна организация и между-народни отношения, така интернет промени и начина, по който живеят, растат, учат и се развиват децата. Това не можеше да не предизвика както научен интерес, така и безпо-койства и доведе до бум на изслед-ванията доколко и как дигиталните технологии помагат и доколко вре-дят на децата.

НАСТЪПИЛАТА ИЗВЪНРЕДНА СИ-ТУАЦИЯ В СВЕТА ПРЕЗ 2020 Г. ВКАРА ПРИНУДИТЕЛНО ОБРАЗО-ВАТЕЛНИТЕ СИСТЕМИ В РЕЖИМ НА АВАРИЙНО ПРЕХВЪРЛЯНЕ НА УЧЕБНИЯ ПРОЦЕС ИЗЦЯЛО В ДИГИТАЛНА СРЕДА – НЕЩО, ЗА КОЕТО СЕ ГОВОРЕШЕ ОТ ГОДИНИ, НО СТЪПКИТЕ, КОИТО СЕ ПРЕД-ПРИЕМАХА, БЯХА ПЛАХИ.

Този нежелан експеримент извади наяве два факта: 1. Умелото използване на възмож-ностите на дигиталните технологии може значително да подобри обра-зователния процес. Този метод е ин-тересен и привлекателен за децата и дори се оказа, че дава сякаш по-голе-ми възможности за взаимодействие между преподавател и ученик. 2. Стана очевидно, че бъдеще-то на образователните системи е именно в широкото въвеждане на дигиталните средства на обу-чение, разбира се, без това да оз-начава да се затварят училищата и класните стаи – напротив, те ще се отворят повече към виртуалния живот на децата през дигиталното

съдържание и инструменти. И сега, с този опит, преглеждайки изследователската работа през по-следните десетилетия, става ясно, че ще трябва да преразгледаме някои изводи и по-специално тези, които касаят психическото, емоционалната и цялостното когнитивно развитие на децата и влиянието на дигитални-те технологии върху него.Необходимостта да преосмислим редица изследователски подходи и изводи вече нееднократно излиза на дневен ред през последните години. През февруари 2019 г. двама изсле-дователи от Оксфордския универси-тет – Ейми Орбан и Андрю К. Пши-билски публикуваха резултатите от анализ на огромно количество данни от няколко изследвания, обхванали над 355 000 тийнейджъри, за ефекта от ползване на дигиталните техноло-гии. Тези данни, събрани в резултат на няколко други изследвания, са довели до противоположни изводи на различните изследователски еки-пи. Задавайки си въпроса как това е възможно, двамата американски изследователи използват 600 мили-она различни способа за анализ на същите данни и стигат до извода, че причината е в тесния фокус на интер-претиране на данните. Като основна слабост на повечето досегашни из-следвания двамата изследователи посочват съсредоточаването върху начините на употреба на технологи-ите, като се игнорира изключително широкия кръг от външни фактори, влияещи върху психиката и благосъ-стоянието на подрастващите.Тяхното изследване показва, че вли-янието на ползването на технологии върху психиката е пренебрежимо. Те изследват широк спектър от психо-логически състояния – от депресия,

ДЕЦАТА, ДИГИТАЛНИТЕ ТЕХНОЛОГИИ И КАРТОФИТЕ

Г. Апостоловкоординатор, Национален център за безопасен интернет

Практическа педиатрия|4/2020 7

през склонност към самоубийство, социализация, отношения с връстни-ците и т.н. В едни и същи данни от едно и също изследване едни учени намират доказателства, че социал-ните мрежи водят до депресия при тийнейджърите, а други – че няма никаква причинно-следствена връз-ка. Проблемът е, че ползването на интернет от т. нар. „дигитално ро-дено“ поколение е вече неотмени-ма част от техния живот и тяхното психическо, здравословно, образо-вателно благосъстояние се влияе от стотици други фактори. Но негативните твърдения получават непропорционално голямо разпрос-транение и подхранват паника сред родители и учители, отбелязват из-следователите.

„ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ТЕХНОЛО-ГИИ ИМА ТАКОВА ОТНОШЕНИЕ КЪМ БЛАГОСЪСТОЯНИЕТО КАК-ВОТО ИМА ЯДЕНЕТО НА КАРТО-ФИ“, С ЧУВСТВО ЗА ХУМОР ОБ-ОБЩАВА ЕДИН ОТ СЪАВТОРИТЕ НА ИЗСЛЕДВАНЕТО АНДРЮ ПШИ-БИЛСКИ.

По-скоро позитивни са изводите и от две най-големи по обхват пред-ставителни изследвания – „Децата на ЕС онлайн“ (2010 г., 27 държави) и „Децата на света онлайн“ (2016 г., 19 държави), партньор за България в които беше Националният център за безопасен интернет. Без да изключ-ват рисковете и негативите, двете изследвания показаха следните ос-новни изводи:1. Не е важно колко време едно дете използва интернет, а за какво го из-ползва.2. По-засилената употреба на интер-нет води до по-големи рискове, но и влияе положително върху развива-нето на дигиталните умения и спо-собността за предпазване от онлайн рискове.3. Участието на родителите във вир-туалния живот на децата е от голямо значение особено в началния етап.4. Децата научават в интернет много повече неща, отколкото в училище.

В ЗАКЛЮЧЕНИЕОчевидно е, че работата по изя-сняване на влиянието на дигитал-ните технологии върху развитието на децата и подрастващите трябва да продължи. ПОРАДИ ТОВА ПО ИНИЦИАТИВА НА БЪЛГАРСКАТА ПЕДИАТРИЧНА АСОЦИАЦИЯ И НАЦИОНАЛНИЯ ЦЕНТЪР ЗА БЕЗ-ОПАСЕН ИНТЕРНЕТ ПРЕЗ 2018, 2019 И 2020 Г. БЯХА ПРОВЕ-ДЕНИ ТРИ ЕКСПЕРТНИ СРЕЩИ НА ПРЕДСТАВИТЕЛИ НА ПРО-ФЕСИОНАЛНИ, АКАДЕМИЧНИ И ИЗСЛЕДОВАТЕЛСКИ ОБЩНОСТИ, ДЪРЖАВНИ ИНСТИТУЦИИ И НЕПРАВИТЕЛСТВЕНИ ОРГАНИ-ЗАЦИИ ЗА ОБСЪЖДАНЕ НА ТЕ-МАТА. ЦЕЛТА Е ВСИЧКИ ЗААН-ГАЖИРАНИ ПО НЯКАКЪВ НАЧИН С ИЗСЛЕДВАНИЯ, ЕМПИРИЧНА И ПРАКТИЧЕСКА РАБОТА ОРГА-НИЗАЦИИ И ЕКСПЕРТИ ДА ФОР-МУЛИРАТ ОБЩИ ПРИНЦИПИ И ПРЕПОРЪКИ, КОИТО ДА СПОМО-

ГНАТ ЗА ИЗРАБОТВАНЕ НА НА-ЦИОНАЛНА РАМКА И ПОЛИТИКИ, СПОСОБСТВАЩИ ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ВЪЗМОЖНОСТИТЕ НА ДИ-ГИТАЛНАТА ЕПОХА В ПОЛЗА НА БЛАГОСЪСТОЯНИЕТО И РАЗВИ-ТИЕТО НА МЛАДИТЕ ПОКОЛЕНИЯ И МИНИМИЗИРАЩИ ЕВЕНТУАЛ-НИТЕ НЕГАТИВНИ ЕФЕКТИ.

Библиография1. Orban, Amy, Andrew K. Przybylsky, Nature Human Behaviour, vol. 3/February 2019. https://www.nature.com/articles/s41562-018-0506-1.epdf 2. Рискове и вреди, Децата на България онлайн. 2016 г. https://www.safenet.bg/images/sampledata/files/Risks_Harm-BG.pdf 3. Дигитално грамотни ли са родените в дигиталната епоха деца. Децата на България онлайн. 2016 г. https://www.safenet.bg/images/sampledata/files/DML-BG.pdf4. Родителска подкрепа за развитие на дигиталните умения на децата. Деца-та на България онлайн. 2016 г. https://www.safenet.bg/images/sampledata/files/Parental-support-BG4.pdf



ЗА ЗДРАВЕТО И ВИРТУАЛНИЯТ СВЯТ И ИМА ЛИ ИНТЕРНЕТ ЗАВИСИМОСТ

М. ОколийскиОфис на СЗО в България

на декларация участниците подчер-таха риска от погрешна интерпрета-ция на използването на интернет и възможността да се внушава, че във всички случаи на по-дълго общува-не с виртуалния свят се отнася за бо-лестно състояние, т.е. компютърна или интернет зависимост. При подобна прибързана интерпре-тация, особено при децата и юно-шите, е налице сериозна опасност

да се пропусне поставянето на точна диагноза и най-вече да не се изяснят причините, включително и рискови-те фактори, довели до проблеми за психичното здраве.

ИЗПОЛЗВАНЕТО НА КОМПЮТРИ И ДРУГИ ДИГИТАЛНИ УСТРОЙСТВА И ИНТЕРНЕТ САМО ПО СЕБЕ СИ НЕ Е ПРИЗНАК НА РАЗСТРОЙСТВО.

ВЪВЕДЕНИЕ

На 27 януари 2018, в София, се про-веде първата по рода си eкспертна среща на тема „Виртуалният свят и влиянието му върху децата“ с учас-тието на специалисти от различни области – педиатри, клинични и училищни психолози, медицински специалисти и експерти по онлайн безопасността на децата. В специал-


В преобладаващия брой случаи на-рушаването на нормалния ритъм на живот поради прекомерна употреба на интернет е компенсаторно пове-дение, което е сигнал за наличие на емоционално-психологически про-блем, който трябва да се диагности-цира и лекува. Трябва да се изследва не само това колко време прекарва даден потре-бител в интернет, но и това какви са онлайн дейностите, с които той е ан-гажиран. Важен е начинът, по който потребителят структурира времето си, както и начинът, по който упра-влява желанието си.

НЯМА НАУЧНИ ДОКАЗАТЕЛСТВА, ЧЕ ДИГИТАЛНИТЕ УСТРОЙСТВА ИЛИ ИНТЕРНЕТ САМИ ПО СЕБЕ СИ ВОДЯТ ДО ПОВЕДЕНЧЕСКО РАЗ-СТРОЙСТВО.

Ричард Дейвис разграничава две форми на патологично използване на интернет. При първата наблю-даваме специфично патологично използване на интернет под форма-та на зависимост към специфични функции на интернет, такива като: онлайн игри, прекалена употреба на сексуални материали и услуги, аукциони, електронна търговия и участието в хазартни и други игри в глобалната мрежа. При втората форма генералното патологично използване на интернет се отнася до злоупотреба с интернет въобще. Тази форма обхваща безцелното пребиваване в електронната мрежа. Характеристики на този тип зависи-мост са: прекарване на много вре-ме в интернет без определена цел, безразборни и продължителни ин-теракции в „стаи за разговор” и со-циални мрежи, компулсивно про-веряване на електронната поща, отговаряне на бюлетини и реклам-ни съобщения, получени в пощен-ската кутия. Тази форма на зави-симост се свързва със социалните аспекти на интернет и е породена от нуждата за социални контакти и от желанието за изграждане и поддър-жане на виртуален социален живот.Видовете специфични патологич-

ни интернет зависимости включват на първо място прекомерното вир-туално общуване чрез социални мрежи, чатове, форуми, сайтове за запознанства и игрова зависимост (онлайн игри). Другата група включ-ват информационно пътешествие в мрежата, което може да е 24/7, ки-берсексуална зависимост от порног-рафски материали и виртуален секс, както и да се изразява чрез различни форми на финансова зависимост от хазарт, аукциони, онлайн магазини. В академичната преса и клиничната практика в продължение на много години се съобщаваше за клинични случаи на поведение при игра, воде-що до стрес или значително наруше-ние на функционирането.

ПРЕЗ 2013 Г. „ИНТЕРНЕТ ИГРАЛ-НО РАЗСТРОЙСТВО“ БЕ ВКЛЮЧЕ-НО В КЛАСИФИКАЦИЯТА НА ПСИ-ХИЧЕСКИТЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИТЕ РАЗСТРОЙСТВА НА АМЕРИКАН-СКАТА ПСИХИАТРИЧНА АСОЦИА-ЦИЯ (DSM-5) КАТО УСЛОВИЕ ЗА ПО-НАТАТЪШНО ИЗУЧАВАНЕ.

От своя страна, СЗО започна дейнос-ти през 2014 г. във връзка с общест-веното здравеопазване, свързани с прекомерното използване на интер-нет, компютри, смартфони и други електронни устройства, в отговор на загрижеността, изразена от профе-сионалните групи, центрове за съ-трудничество със СЗО, академичните среди и клиницистите за свързаните с това последици за здравето. СЗО проведе редица технически консултации относно клиничните и обществените здравни последици от пристрастяващото поведение, вклю-чително „дигиталните“ игри или „видеоигрите“ и предприе редица стъпки. Диагностичната категория „разстройство, свързано с офлайн и онлайн игри“ (Gaming disorder) е включена в 11-ото издание на Меж-дународната класификация на боле-стите (ICD-11), което бе публикувано през юни 2018 г. Това се налагаше, защото използването на интернет, компютри, смартфони и други елек-

НОВИЯТ

100% нежност0% оцветители0% сулфати0% парабени

Подобрихме опаковките & променихме формулите на продуктите, съобразявайки се с мнението на майките

Формула тествана от

11 500 майки

оцветители, сулфати & парабени

Научете повече на johnsonsbaby.bg

от съставките са получени по естествен път

тествано от дерматолози & педиатри



тронни устройства се е увеличило драстично през последните десети-летия. Въпреки че увеличението е свързано с ясни ползи за потребите-лите в множество области от техния живот, отрицателните последици за здравето от прекомерната употреба също са документирани. В редица страни проблемът е породил сериоз-но опасение за общественото здра-ве, особено по отношение на „елек-тронните“ и/или „видеоигрите“.В РЕЗУЛТАТ НА ТОВА ИГРОВОТО РАЗСТРОЙСТВО С НЕГОВИТЕ ОН-ЛАЙН И ОФЛАЙН ВАРИАНТИ Е ВКЛЮЧЕНО В МКБ-11 КАТО КЛИ-НИЧНО РАЗПОЗНАВАЕМ И КЛИ-НИЧНО ЗНАЧИМ СИНДРОМ, КО-ГАТО МОДЕЛЪТ НА ПОВЕДЕНИЕ НА ИГРИТЕ Е С ТАКАВА ПРИРОДА И ИНТЕНЗИВНОСТ, ЧЕ ПРИЧИНЯ-ВА СТРАДАНИЕ ИЛИ ЗНАЧИТЕЛ-НО УВРЕЖДАНЕ НА ЛИЧНОТО, СЕМЕЙНОТО, СОЦИАЛНОТО, ОБ-РАЗОВАТЕЛНОТО ИЛИ ПРОФЕ-СИОНАЛНОТО ФУНКЦИОНИРАНЕ.

В ICD-11 разделът с нарушения, дъл-жащи се на пристрастяване към по-ведението, включва две специфич-ни диагностични единици: хазартно разстройство, което в дългосрочен план е в МКБ (като „патологичен хазарт“) и игрално разстройство – онлайн и офлайн, като разстройство в контрола над импулсите. Има на-растващи и добре документирани доказателства за клиничното значе-ние на тези състояния и за нараства-щото търсене на лечение в различни части на света.Разпространението на хазартното разстройство в популациите вари-ра от по-малко от един до няколко процента от общото възрастно на-селение. Игровото разстройство е сравнително нова концепция и епи-демиологични данни на ниво насе-ление все още не са генерирани.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Първите случаи на зависимост от

компютърни игри са документирани през 1983 г., но научното изследва-не на проблема започва в средата на 90-те години (Fisher, 1994; Griffiths & Dancaster, 1995; Griffiths & Hunt ,1998). Едно от най-задълбочените и актуални изследвания на проблема е от 2007 г. и е проведено от Дъглас Джентайл, професор по психология. Той провежда национално изслед-ване на 1178 американци на въз-раст 8-18 години, като доказва, че съществуват патологични модели на зависимост от видеоигри. Резулта-тите от неговото изследване показ-ват, че един на десет играещи (8.5% от изследваните деца и юноши) са патологични играчи, което според критерия за патологична хазартна зависимост DSM IV, който Джентайл използва в своето изследване, се отразява негативно върху семей-ството, училището и ежедневните дейности.Същевременно опасенията за здра-вето, свързани с поведението по време на практикуване на игрите, не се ограничават до игровото раз-стройството, но включват и други аспекти на физическото здраве (на-пример недостатъчна физическа ак-тивност, проблеми със зрението или слуха, мускулно-скелетни проблеми, наранявания) и психичното здраве и психосоциалното функциониране (в т.ч. лишаване от сън, агресивно по-ведение, депресия и самоубийстве-но поведение).

ПРОГРАМИ ЗА РЕХАБИЛИТАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Специализирани програми за лече-ние както на хазартна зависимост, така и на игрова зависимост в Бъл-гария все още не са разкрити, но съществуват възможности за пси-хологично консултиране и лечение в програмите за психо-социална рехабилитация (рехабилитационни програми).Някои професионалисти класифици-рат интернет зависимостта като об-сесивно компулсивно разстройство, докато други я сравняват с наруше-ние на импулсния контрол. Ето защо

не съществува единодушно мнение по отношение на интернет пристрас-тяването.Целта на лечението за пристрастя-ване към интернет е да се създадат граници и баланс в използването на интернет, вместо да се премах-не изцяло. Въпреки това, ако има определено приложение, игра или сайт, който е фокусът на пристрастя-ването, спирането на употребата му може да бъде част от лечението.

ПСИХОТЕРАПИЯТА Е ПОЧТИ ВИ-НАГИ ВКЛЮЧЕНА В ЛЕЧЕНИЕТО НА ИНТЕРНЕТ ЗАВИСИМОСТ-ТА. ЧЕСТО ТОВА СА КОГНИТИВ-НО-ПОВЕДЕНЧЕСКАТА ТЕРАПИЯ (КПТ) И ГРУПОВАТА ТЕРАПИЯ.

Медикаменти също могат да се използват за управление на симп-томите на психично заболяване и контрол на натрапчивите мисли за минаване онлайн.Физическите упражнения могат да бъдат включени в лечението на за-висимостта към интернет, за да се облекчат ефектите от намаления до-памин в мозъка в резултат на огра-ничена употреба в интернет.

В ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуалността на темата за зави-симостта на децата и юношите от компютърни и видеоигри и пато-логичното използване на интернет предпоставя необходимостта от провеждането на емпирични из-следвания и в България, които да обърнат внимание към различните аспекти на този проблем. По-задълбоченото изучаване на тази зависимост ще помогне на сис-темата на образованието и на роди-телите за намирането на адекватен подход към младите хора в риск, както и за разработването на адек-ватни превантивни и лечебни про-грами.

Библиографията е на разположение в редакцията


ВИДЕОИГРИТЕ И НАСИЛИЕТОР. Михайловапсихолог, Асоциация Родители

ВЪВЕДЕНИЕ

Видеоигрите са едно от най-попу-лярните средства за забавление, като историята им започва още от средата на 20. век. С развитието на технологиите и на интернет в част-ност те също търпят промени, за да могат да придобият съвременния си облик – цветни, интерактивни, с до-бра графика и предлагащи най-раз-нообразно съдържание. Огромно предимство на днешните видеоигри е възможността няколко човека да играят заедно в един отбор дори когато физически не са едно място (т. нар. multiplayer video games). Ви-

деоигри има за хора от всякакви въз-расти и с всякакви предпочитания, като те могат да се играят на смарт-фон, таблет, компютър или специал-на конзола.

В ТОЗИ СМИСЪЛ, ОГРОМЕН ДЯЛ ОТ БИЗНЕСА С ВИДЕОИГРИТЕ Е НАСОЧЕН КЪМ ДЕЦАТА И ТИЙ-НЕЙДЖЪРИТЕ.

Днес повече от всякога децата са онлайн и имат достъп до различни устройства. Начинът, по който игра-ят, също се променя. У дома, в учи-лище, дори навън, дете или група от

деца с телефони в ръце не е необи-чайна гледка. За децата видеоигри-те са интересни, предизвикателни и предоставят бърз и лесен начин да са част от групата. Обикновеното играене на такива игри е въздигна-то дори до спорт със световни купи, които печелят 16-годишни тийней-джъри (Tidy, 2019).Този интерес обаче буди различни притеснения у грижещите се за де-цата възрастни, като един от основ-ните е съдържанието във видеоигри-те и по-специално – изобразяването на агресия и насилие. Популярното схващане е, че игрите с насилие пра-вят децата по-агресивни и по-склон-



ни да проявяват подобно поведение и в реалния свят.

ТЕОРЕТИЧНИ АСПЕКТИ НА ПРОБЛЕМА С НАСИЛИЕТО ВЪВ ВИДЕОИГРИТЕ

Съществуват много и различни те-ории за човешката агресия и какво я провокира, но за целите на стати-ята ще се спрем върху две основ-ни, които отразяват две популярни схващания относно влиянието на насилието в игрите върху децата. Първата е теорията за социалното учене на Бандура според която, ако едно дете наблюдава модели на аг-ресивно поведение, то се научава, че това е приемлив начин за справяне и започва да го използва в различни ситуации (Bandura, 1977). Тези моде-ли могат да се наблюдават в семей-ството, общността и се отразяват и от медиите. Важен елемент от теорията е, че агресивното поведение се пре-връща в още по-устойчив модел, ако то е подкрепяно и възнаграждавано. Другата теория е тази за катарзиса според която натрупаната агресия трябва да се проявява по безопа-сен за индивида и околните начин (Bushman, 2002). Следвайки тази те-ория, би трябвало да се допусне, че игрите с насилие служат като сред-ство за освобождаване на напреже-нието в контролирана среда, което намалява риска от прибягването до агресивни действия в реалността. Въпреки че към теорията са отправе-ни някои критики, тя продължава да отразява някои популярни схваща-ния за ефекта на видеоигрите върху децата.Известна част от емпиричните из-следвания по темата се обединява около заключението, че излагането на съдържание с насилие може да има следните ефекти върху детската психика и здраве: засилени агресив-ни мисли, гневни чувства, физиоло-гична възбуда, враждебност, агре-сивно поведение, десензитизация спрямо насилието, намаляване на просоциалното поведение и емпа-тията (Anderson et al., 2017; DeCamp

& Ferguson, 2017). Тези резултати обаче много лесно могат да бъдат извадени от контекста на цялостните изследвания и да послужат за изкри-вяване на информацията в масовите медии и по този начин да се стигне до заключения на ниво общество, че игрите с насилие винаги водят до по-агресивно поведение, без да се отчитат множество допълнителни фактори, които също играят важна роля при детската агресия.Върху причините едно дете да се държи по агресивен начин и да има прояви на насилие, влияние могат да имат и други фактори (извън ви-деоигрите): семейна среда, гене-тична предиспозиция, пол, вече съществуващ психически проблем, употреба на психоактивни веще-ства, непосредствена среда, в коя-то детето расте (квартал, училище и т.н.) (DeCamp & Ferguson, 2017). Натрупването на различни рискови фактори е много по-вероятно да до-веде до агресивно поведение, откол-кото играенето на видеоигри само по себе си (Anderson et al., 2017). Важно е да се отбележи и че корела-цията невинаги означава каузалност, т.е. необходими са допълнителни, добре конструирани изследвания, засягащи проблема за етиологията на детската агресия.

ПРАКТИЧЕСКИ НАСОКИ

За да се избегне етикетирането на децата като „лоши“ или „агресив-ни“ и за да не се прехвърля цялата вина върху игрите с насилие, а да се търсят и другите възможни факто-ри, професионалистите, работещи с деца, могат да следват няколко насо-ки в практиката си:• Разглеждайте всяко дете като от-делен случай – с неговата история, семейство и опит. Вземете всички тези фактори предвид, когато прави-те преценка за това какво може да е провокирало агресията.• Успокойте родителите, че агре-сивността е част от израстването и понякога може да е в резултат на липса на достатъчно добри умения за справяне в различни ситуации –

това не прави детето им лошо или проблемно.• Подпомагайте родителите в това да изграждат у децата си ефективни стратегии за справяне с негативните чувства и за разрешаване на кон-фликтите. Стимулирайте ги да под-крепят позитивното поведение на детето.• Обръщайте внимание на това, че всъщност средата, в която жи-веем, предлага много примери на насилие, на които децата също ста-ват свидетели – по телевизията, на улицата, в семейството и т.н. Съсре-доточаването върху игрите с наси-лие отклонява вниманието от други аспекти на средата, които могат да имат по-първостепенно влияние върху поведението на детето и те да се нуждаят от интервенция.• Отчетете позитивните страни на видеоигрите – развиват фината мо-торика, уменията за работа в екип, екзекутивните умения (планиране, контрол на вниманието, гъвкавост). В умерени дози те могат да бъдат от полза за децата.

Библиография1. Anderson, C. A., Bushman, B. J., Bartholow, B. D., Cantor, J., Christakis, D. (2017). Screen Violence and Youth Behavior. Pediatrics, 140(2), pp. 142-147. Retrieved April 6, 2020. from https://pediatrics.aappublications.org/content/140/supplement_2/s142 2. Bandura, A. (1977). Social Learning Theory of Aggression. Human Ethology: Claims and Limits of a New Discipline. Retrieved April 6, 2020, from here.3. Bushman, B. J. (2002). Does Venting Anger Feed or Extinguish the Flame? Catharsis, Rumination, Distraction, Anger, and Aggressive Responding. Personality and Social Psychology Bulletin, 28(6), pp. 724-731. Retrieved April 6, 2020, from citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.584.1325&rep=rep1&type=pdf.4. DeCamp, W. & Ferguson, C. J. (2017). The Impact of Degree of Exposure to Violent Video Games, Family Background, and Other Factors on Youth Violence. Journal of Youth and Adolescence, 46, 388-400. doi:10.1007/s10964-016-0561-8. 5. Tidy, J. (2019, July 28). US teenager wins $3m as Fortnite world champion. BBC. Retrieved April 6, 2020, from https://www.bbc.com/news/technology-49146644.



ПОВЕДЕНЧЕСКИ И ПСИХОСОМАТИЧНИ ПРОМЕНИ, СВЪРЗАНИ С ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ТЕХНОЛОГИИ В ДЕТСТВОТО

С. Еюбова, клиничен психологШуменски университет „Еп. Константин Преславски“, Катедра „Технологично обучение, професионално образование и предучилищна и начална училищна педагогика“

ДИГИТАЛНИЯТ ЖИВОТ СТАВА ВСЕ ПО-СЛОЖЕН И ПРЕВЗЕМА ГОЛЯМА ЧАСТ ОТ ЕЖЕДНЕВИЕТО НИ И ТОВА НА ДЕЦАТА НИ.

Технологиите променят живота и имат пряко влияние върху човеш-кото поведение и развитие. Все по-вече тестове за оценка на детското развитие включват въпроси, свър-зани с умения за боравене с техно-логии. Използването на технологии и развитието на дигитални умения започва в много ранна детска въз-раст. Причините за това са лесният достъп – технологиите са навсякъ-де и са преносими, използват се от почти всички, а ролевият модел за поведение в ранна детска възраст са родителите, които също използват технологии. Наред с предимствата и иновационните възможности все повече изследователи, различни професионални съсловия и Све-товната здравна организация (СЗО) алармират за контрол и съобразява-не с някои негативни последици за здравето.

СЪЩЕСТВУВАТ И РАЗЛИЧНИ РЪКОВОДСТВА И УКАЗАНИЯ КЪМ РОДИТЕЛИТЕ И СПЕЦИАЛИ-СТИТЕ, КОИТО РАБОТЯТ С МАЛКИ ДЕЦА И СЕМЕЙСТВА, ЗА НАЧИ-НА, ПО КОЙТО ДА СЕ ИЗПОЛЗВАТ ТЕХНОЛОГИИТЕ.

Без съмнение родителите са с най-значимо влияние върху дет-ското развитие и начинът, по който

влизат във взаимодействия с детето, благоприятства неврологичното му съзряване. Всеки един момент от ежедневието – хранене, физически контакт, игра, четене на книга, гле-дане на телевизия заедно или из-ползването на друг вид мултимедия заедно води до специфична органи-зация на мозъка (Fields R. D., 2010). Значение имат и фактори като му-лтимедийно съдържание, продъл-жителност и дали родителите при-състват по време на използване на технологии от страна на децата. Изследване с функционален ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) показ-ва, че деца в предучилищна възраст (от 3 до 5 години), които са пред ек-ран повече от 1 час на ден, без учас-тие на родител, имат по-ниски нива на развитие на бялото вещество на мозъка в ключова област, отговорна за развитието на езика, грамотност-та и когнитивните умения (Hutton J.S. et all., 2020).Увеличава се и броят на изследва-нията, които съпоставят времето пред екран с други занимания като например четене на книга. Техно-логиите ни позволяват да видим как функционира мозъкът на едно дете, когато е пред екран и когато родител му чете книга, и как мозъ-кът променя структурата си под вли-яние на изброените занимания, фиг. 1 и 2. Оказва се, че бялото мозъчно вещество се структурира различно и изследователите документират не-гативното влияние на технологиите върху развиващия се мозък (Hutton, Dudley, Horowitz-Kraus, DeWitt, & Holland, 2019).

ПРЕДИМСТВА ПРИ ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ТЕХНОЛОГИИ• Приложение в образованието;• Самообучение;• Забавление;• Комуникация;• Подобряване на социални умения;• Бърз достъп до информация и ин-терактивно съдържание;• Приложение в научните изследва-ния;• Обработване на огромно количе-ство информация;• Спестяване на време.

НЕДОСТАТЪЦИ, СВЪРЗАНИ С ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ТЕХНОЛОГИИ • Регрес в редица моторни умения – рисуване, ръкопис, конструиране;• Поведенчески проблеми – изола-ция, импулсивност, агресивни и дес-труктивни прояви;• Зрителни нарушения, свързани с продължителен престой пред „ек-ран“ или използването на VR-очила, които нарушават естествената ако-модация на окото поради продъл-жителна експозиция на зрителния анализатор на ярки 3D изображения;• Виртуалното зрително поле залъг-ва мозъка, като показва образи, кои-то са далеч, но в действителност са на няколко сантиметра от окото. Това разминаване може да причини гла-воболие и дори гадене. Не липсват съобщения и за замъгляване на зре-нието и загуба на пространствената ориентация;• Продължителната експозиция на екран и някои мултимедийни форма-ти при деца с епилепсия могат да са причина за отключване на гърчове;


• Малките деца изпитват затрудне-ния при разграничаването на реал-ността от фантазията и тази критич-ност не може да бъде изградена, ако детето прекарва прекалено много време във виртуалния свят;• Малките деца невинаги могат да съобщят и да вербализират соматич-ните си оплаквания, които са след-ствие от експозицията пред екран или използване на технологии;• Мултимедийното съдържание има пряк ефект върху мозъка, подобен на информацията, която детето въз-приема от реалния околен свят и това съдържание се съхранява в па-метта на детето. Ако съдържанието е образователно и забавно, това е добре, но ако е плашещо, агресивно и неприятно – може да има негатив-ни последствия за детето (промени в настроението, навиците за сън/хра-

нене и др.). Освен това е доказано, че агресивното съдържание води до съвсем реални физически промени в тялото на детето, които могат да бъдат забелязани и от околните – ус-корен пулс, учестено и повърхностно дишане, страх, тревога, треперене и дори посттравматични стресови пре-живявания. Най-общо тези психофи-зиологични промени могат да бъдат наречени с термина стрес; • Компютърните игри, които са предпочитан начин за забавление в тийнейджърска възраст и се играят в мрежа с група приятели, могат да имат силно въздействие върху со-циалния живот. Така например при загуба в игра тийнейджърите могат да бъдат изключени от определена социална група в реалния живот или да станат жертва на кибертормоз;• Приблизителното време, прекар-

вано пред различни видове екрани (смартфони, таблети, видеоигри, телевизор, компютър) през деня, при деца от 8 до 18 години може да надвиши 7 часа и да доведе до обездвижване, затлъстяване и сър-дечносъдови проблеми в бъдеще. Редици изследователи препоръчват времето пред екран в юношеска възраст да бъде ограничено до 2 часа на ден (Barnett et al., 2018).Американската педиатрична асо-циация създаде специален калку-латор, с който родителите могат да визуализират дневния режим по часове за детето си или за цялото семейство. Управлението на време-то е ценно умение за съвременния човек и особено за родителите, кои-то освен личния си график следва да осигуряват оптималното протичане и на ежедневието на децата си. Кал-кулаторът съдържа осем рубрики, в които часовете от денонощието се разпределят за – време за сън, време за хранене, свободно вре-ме, време за училище, време със семейството, време за лични гри-жи, време за физическа активност или спорт, време за използване на технологии. Освен визуализация за това в какви дейности се инвестира времето, калкулаторът позволява на семействата да коригират и плани-рат живота си по един здравословен начин – повече време за почивка и лично време, означава повече вре-ме за семейството, възможности за развитие и по-добро качество на живот.

В ЗАКЛЮЧЕНИЕТехнологиите трябва да служат на човека, да работят в негов интерес, както и да съответстват на различни-те семейни ценности и родителски стилове. Когато се използват внима-телно, с цел и по-подходящ начин – те ще подобрят ежедневието. Ро-лята на родителите е да са активни, присъстващи и чувствителни към съдържанието, времето и влияние-то на технологиите върху живота на децата им.

Библиографията е на разположение в редакцията.

Фиг. 1. Мозък на дете в предучилищна възраст, което прекарва средно два часа на ден пред телевизор, таблет или в игра с технологии. В син цвят е из-образено сериозно недоразвитие и дезорганизация на бялото мозъчно ве-щество в областта, която подкрепя обучението в училище. (Hutton, Dudley, Horowitz-Kraus, DeWitt, & Holland, 2019).

Фиг. 2. Мозък на дете в предучилищна възраст, чиито родители често са му чели книги. Областите в червен цвят показват добро развитие и организация на бялото мозъчно вещество в области като език и грамотност, които под-крепят училищната успеваемост. (Hutton, Dudley, Horowitz-Kraus, DeWitt, & Holland, 2019).



ДИГИТАЛНИЯТ СВЯТ И ОТРАЖЕНИЕТО МУ ВЪРХУ ЧОВЕКА

Д. ДановСУ „Св. Климент Охридски“

АКАДЕМИЧНАТА ЛИТЕРАТУРА, РАЗГЛЕЖДАЩА ВЪПРОСИ, СВЪРЗАНИ С ЦИФРОВИЗИРА-НЕТО НА ВСИЧКИ ОБЛАСТИ НА СЪВРЕМЕННИЯ ЖИВОТ, НЕРЯД-КО ИЗПОЛЗВА КАТО СИНОНИМИ ДУМИТЕ „ЦИФРОВИЗАЦИЯ“ И „ДИГИТАЛИЗАЦИЯ“.

Терминологичната употреба създа-ва проблеми пред изследователите на много места по света, тъй като обикновено тези думи навлизат в отделните езици най-често през английския, в който като различ-ни термини съществуват думите digitization и digitalization, обичай-но превеждани обаче с едно по-нятие – „цифровизация“. Според

Oxford Dictionary of English думата digitization се отнася до „действия, свързани с обработване на данни и превръщането им от аналогова в цифрова форма“, т.е. до възмож-ностите за създаване, представяне, записване, съхраняване, възпро-извеждане и разпространяване на всеки вид информация – текст, гра-фика, образ, звук и видео – неща, изискващи определена технологич-на инфраструктура и ноу-хау. Докато под думата digitalization, посоченият речник дефинира „масовото използ-ване на компютърните технологии от страна на потребители, организа-ции и индустрия заедно с различни-те социокултурни последствия от на-влизането на цифровите платформи във всички области на живота.“ Дигитализацията като термин –

така, както го употребяваме – за пър-ви път се появява в литературата в средата на 70-те години на миналия век в контекста на освобождаващия се от рамките на „секретността“ про-цес на навлизане на компютрите и компютърните технологии в цивил-ните области на живота. Още тогава редица автори започват да комен-тират социалните последствия, осо-бено що се отнася до развитието на медиите. Преди 24 години Мануел Кастелс отбелязва, че „дигитализа-цията означава икономика, обще-ство и култура от качествено нов тип“. Веднага след това в лавинообразен порядък нараства броят на анали-зите и коментарите, защитаващи тезата, че именно дигитализацията е основният двигател на глобализа-цията, на ерозията на националния суверенитет, на „медийна конвер-генция“, на пораждането на нова цивилизационна общност на диги-талните потребители. Проблемът се задълбочава от обстоятелството, че дори и световноизвестни специали-сти в областта на изследванията на цифровизацията използват неряд-ко и двата термина като синоними. Причините са, че макар и водещи към различни страни на процеса (технологични или социокултурни), те, в крайна сметка, обикновено конвергират – поне що се отнася до цялостната среда на реализация на индивиди и общество, при това по отношение на поне две сериозни по-следствия: първото, свързано с пра-вата върху интелектуалната собстве-ност, и второто – с личната свобода. Интелектуалната собственост ди-ректно ни препраща към Закона за авторските и сродните им права, регулиращ възпроизвеждането на всеки творчески продукт – текст, му-


зика, снимка и т.н. – в съвременната технологична среда; всяко отваряне на такъв продукт (чрез компютъра, таблета, телефона) е свързано със създаване на ново копие. Което ав-томатично предизвиква проблем – цифровизираната информация прави трудно отличими копие от оригинал и създава редица пробле-ми пред авторското право. Колкото до личната свобода, цифро-визацията като технически процес постоянно създава метаданни – ин-формация с ново качество, породе-на от цифровото записване: ние ра-ботим с компютърните технологии, създаваме нещо, което обаче оставя след себе си много и различни сле-ди, водещи в най-различни посоки, нерядко такива, за които дори не подозираме, а и не искаме да знаем, нито пък другите да знаят (например какво сме чели, докато сме подготвя-ли даден материал, къде сме го пра-вили, колко време ни е отнело, къде ни е било по-лесно или по-трудно).

ИНАЧЕ КАЗАНО, ЦИФРОВИЗА-ЦИЯТА НИ ВКАРВА В СВЕТА НА BIG BROTHER, КОЙТО ПОСТОЯННО И ОТНЯКЪДЕ СЛЕДИ И РЕГИС-ТРИРА ВСЯКА НАША СТЪПКА – НЕЩО НЕ ДОКРАЙ СЪОБРАЗЕНО И ОТГОВАРЯЩО НА НОРМИТЕ ЗА ЕТИКА И МОРАЛ, СЕРИОЗНО ЗА-СТРАШАВАЩО ЛИЧНОТО ПРОС-ТРАНСТВО, ПРАВОТО НА „ЛИЧЕН ЖИВОТ“.

Казваме всичко това в стремежа си да подскажем сложността на терми-нологията, свързана с въпроса, както и да акцентираме на факта, че неща-та, на които се спираме, се отнасят не толкова до цифровизацията (техно-логичната страна), а до дигитализа-цията (социокултурните аспекти на процеса) и най-вече до резултатите, „дигитално-медийна грамотност“, ключова компетентност на 21. век и „медийна педагогика“, науката, съ-действаща за нейното формиране. Никак не е случайно, че малко след широкото навлизане на термина

„дигитализация“ се появяват и на-лагат в литературата термините „ди-гитални имигранти“ и „дигитални по рождение“ (digital natives and digital immigrants) (Prensky, M., 2001), вър-вящи успоредно със създаването и бума на социалните мрежи – плат-формите, които ежедневно преобръ-щат масовите представи за обучение и образование, за култура (полити-ческа и гражданска), за национално и глобално, за социални структури и системи и т.н. Както и не е случай-но, че през последните десет годи-ни много автори поддържат тезата, че пред очите ни се развива процес на радикална промяна в начина на усвояване на познанието, на социа-лизацията и културното приобщава-не, осъществяващи се посредством дигиталната комуникация. Според тях в свят, доминиран от социал-ните платформи (Фейсбук, Туитър, Уикипедия и др.), образователният трансфер променя посоките си, като води до изменения в традиционни-те властови позиции на обучители и създатели на културни ценности. Това се случва именно чрез диги-талните комуникационни и инфор-мационни технологии, нерядко по-добре познати и повече използвани от обучаемите. По този начин на бял свят се появяват материални неща и ценности, чиято производствена цена е далеч по-ниска от онази на сътвореното от източници, доказва-ли се във времето чрез принципите на пазарната конкуренция и утвър-дената бюрократизирана институ-ционализация, които същевременно имат своите хиляди потребители. Немалко учени привеждат множе-ство успешни примери за това как днес гражданската ангажираност се мобилизира най-добре чрез техно-логиите на дигиталното общество, в което автори и потребители посто-янно конвергират и където отсъстват ярко открояващи се лидери и ясно оформени структури. Докато само допреди десет-петнадесет години подобно участие би било резултат основно на целенасочените усилия на институции и организации, конку-риращи се да привличат към себе си и каузата си повече съмишленици.

Изследователите на дигитализация-та (в значението й, използвано от нас – като последствия, възникващи на социокултурно ниво) застават зад мнението, че прилагането на цифро-вите платформи предизвиква ново значение (а оттам и ново отноше-ние) относно разбирането на глобал-ни конфигурации като „територия“, „власт“, „права“, тъй като техноло-гиите са разширили достъпа до тях, размили са националните граници и са създали „глобален“ контекст, поз-воляващ участие и взаимодействие, с много по-малко ограничения, в това число и финансови.

С ДРУГИ ДУМИ, АКЦЕНТЪТ ВЕЧЕ НЕ Е ВЪРХУ ДАДЕНО МЯСТО (ЛО-КАЛНОСТ), А ПО-СКОРО ВЪРХУ ВЪЗМОЖНОСТИТЕ НА ИНТЕРНЕТ ПРОСТРАНСТВОТО, КОЕТО НЕ ПРИЗНАВА ГЕОГРАФСКИ, ЕТНИ-ЧЕСКИ И ТЕМПОРАЛНИ ГРАНИЦИ И В КОЕТО БЮРОКРАТИЗМЪТ НА ВЗАИМООТНОШЕНИЯТА Е ДАЛЕЧ ПО-СЛАБО ЙЕРАРХИЧЕН.


Дигитализацията като процес на ма-сово и глобално използване на ком-пютърните технологии от индивиду-ални потребители, организации и бизнес – заедно с различните соци-окултурни последствия от навлиза-нето на дигиталните платформи във всички области на живота, налага обучение и образование от нов тип, изискващи нов вид умения и компе-тенции, способни да отговарят адек-ватно на обществените потребности в 21. век и на стремежа към възходя-що развитие.

Библиография1. Данов, Д., Медийната грамотност – преосмисляне на опита, ИСУ, С., 2020.2. Кастелс, М, Възходът на мрежовото общество, ЛИК, С., 2004. 3. Oxford Dictionary of English Language, Oxford University Press, 2020.4. Prensky, M. Digital Natives and Digital Immigrants, 2001.



ТЯЛОТО: РЕАЛНО И ДИГИТАЛНОВесела Бановаклиничен психолог и психоаналитик, Сдружение „Дете и пространство“

С навлизането в живота ни на нови-те технологии въпросът за това как те се намесват и как влияят върху връзката на детето/тийнейджъра със собственото му тяло добива осо-бена острота.

ФОРМИРАНЕ НА ПРЕДСТАВА ЗА СХЕМА НА ТЯЛОТО И ОБРАЗ ЗА ТЯЛОТО В РАННОТО ДЕТСТВО. РОЛЯТА НА ЖИВОТО ОБЩУВАНЕ

Формирането на представа за собст-веното тяло и изграждането на образ за него е ключова тема в развитието на детето. Това не е лесна задача, за-щото макар че при раждането тела-та на майката и новороденото се разделят, задълго те функционират като една обща психика. Малкото бебе няма представа за своето тяло. То си играе с различните части на тялото си, без да има представа за него като за нещо цяло, което е от-делно от тялото на неговата майка. Постепенно малкото дете започва да опознава границите на своето тяло, неговите части. То започва да разграничава тялото си от това на майката, да проумява, че между не-говото тяло и тялото на другия има дистанция, започва да формира

представа за вътре и вън и пр.Представата за собственото ни тяло в покой и в движение, която включ-ва познаването на всички негови части и на неговите граници, не е вродена, а се изработва постепен-но. Това изработване започва много рано чрез психичната и неврологич-на интеграция: това са вътрешните мускулни и ставни усещания, кои-то ни информират за различните пози и движения на тялото; това са всички усещания, предавани чрез кожата; зрителните перцепции, които позволяват на детето да види собственото си тяло, да види тяло-то на другите хора, да види образа си в огледалото, да направи връзка между външния свят, който вижда, и вътрешните си перцепции. Особено важно в този процес е посредни-чеството на говора: става дума за възрастния, който облича в думи за детето неговия собствен двигателен опит, неговите сензорни перцепции, като му позволява по този начин да ги фиксира под формата на система от кодирани представи.Схемата на тялото се изработва чрез намесата на много процеси, които влизат в действие едновременно: изследването на тялото; диферен-циацията на себе си по отношение

на другия; подражанието; опита с огледалото; познаването на тялото; графичната представа на тялото.Способността детето да се разпозна-ва като отделен индивид, различен от другите, е процес, който започва към 6-месечна възраст. Към 8-ия ме-сец бебето диференцира майка си от другите хора и започва да разбира, че то е отделно същество от своята майка и тя от него. Към 9-ия месец то започва да разграничава ръцете си от обектите, които те държат. Между 6-ия и 18-ия месец дете-то добива зрителна представа за собственото си тяло, благодарение на образа си в огледалото. Детето идентифицира своето тяло със своя образ. Това постижение представля-ва важен факт в развитието на схема на тялото и осъзнаването на собстве-ното тяло от детето.Разбираме, че представата за схема-та на собственото тяло не е вродена даденост. Това се отнася и за образа на тялото, който е резултат от инте-грацията на емоциите, на връзките, чувствата, които детето е преживяло, на въображаемите перцепции, про-ектирани върху собственото му тяло. Особено важна роля за формиране на образа на тялото имат думите на близките на детето хора, които то чува. И по-специално думите, с които говорят за тялото му. Смуще-нията, закъсненията в изграждане-то на схемата на тялото затрудняват обучението в училище. Смущенията в образа на тялото имат последствия по-скоро върху социалното поведе-ние на детето и върху общуването му с другите.Точно тук се намесва виртуалното, в което детето потъва посредством но-вите технологии. Социалните мрежи променят неговата връзка не само с тялото му, но и с реалността въобще.Още в най-ранна възраст се устано-


вява тясна връзка между гледането с часове на телевизия и обедняване на живото общуване. „Вследствие на това, детето често не проявява лю-бопитство към околните и околния свят, не играе, говорната активност е сведена до минимум, понякога не се обръща на името си. Когато започ-нат да го сравняват с други деца на същата възраст, родителите си дават сметка, че то изостава в развитието си и че поведението му е странно“.

ТИЙНЕЙДЖЪРИТЕ И СРЕЩАТА ИМ С ДИГИТАЛНОТО ТЯЛО. РИ-СКОВЕТЕ ОТ ЛИПСАТА НА ЖИВО-ТО ОБЩУВАНЕ

Особено рискови възрасти са пу-бертетът и юношеството. Периодът на пубертета, който може да се раз-глежда като входна врата към юно-шеството, се характеризира с драс-тични промени в тялото на детето. То преживява метаморфоза, в която загубва тялото си на дете и се сдо-бива с тяло в растеж, наподобяващо тялото на възрастен, без да бъде из-цяло тяло на възрастен. По време на този период на телесна метаморфо-за тийнейджърът може да бъде мно-го самотен, защото „добрите думи“, които неговите близки са използва-ли, за да говорят за тялото на детето са изчезнали. А на тяхно място има по-скоро обидни или изпълнени със сарказъм думи. Думите, с които тий-нейджърите се обръщат един към друг, също са, меко казано, особени. Живото общуване в този период от живота може да бъде много болез-нено – както с връстниците, така и с родителите. Спасение децата на-мират, потъвайки във виртуалното, в интернет, в социалните мрежи. А основният предмет, който предоста-вя тези блага, е мобилният телефон. Едно малко нещо, което се превръ-ща в част от тялото на тийнейджъра.Потъването във виртуалното обаче крие опасности. Една от тях е среща-та с дигиталното тяло. Нека използ-ваме за илюстрация едно изключи-телно добро видео на ГДБОП – МВР, което се казва „Кажи „НЕ“. Героите са самотна тийнейджърка и самотен

тийнейджър. Тя е потънала в мобил-ния си телефон, встрани от връстнич-ките си, които се забавляват, без да я забелязват. Той е в стаята си, пред компютъра. Всеки от тях се среща с „дигиталното тяло“ на някой, който отправя към тях добри думи. Това е много важна подробност. Добрите думи, които те не чуват от никого за себе си и особено за тялото си: „Много си готин, много си хубава, много добре изглеждаш!“ Другият отсреща, когото в случая можем да наречем „дигиталното тяло“, обаче има една много важна особеност: образът на тялото, което ти се показ-ва на екрана, снимката на готината девойка или тийнейджър, може из-общо да не принадлежи на гласа, който чуваш или на човека, който ти пише, но най-вече може да не при-надлежи на човека, който те наблю-дава. Другата особеност е, че погле-дът прониква, наблюдаван си, без да можеш да виждаш реакцията от гледката, която представлява твоето живо, наблюдавано тяло, върху ли-цето на другия. Понятието секстинг е ново и означа-ва един от най-големите рискове за съвременните тийнейджъри и юно-ши. Тази дума е съставена от думите „секс“ и „текстинг“ (писане на съоб-щения на английски). Най-често това е размяна на изображения, форма на виртуален флирт и секс, „но тя най-вече е израз на доверие към партньора и желание за по-голяма интимност“. Тази нова дума, както и думата сексторшън разкриват уязви-мостта на реалното тяло на младежа или девойката в интернет-общува-нето, както и подмолните капани от срещата с дигиталното тяло на дру-гия в интернет.

И ТАКА, МОЖЕМ ДА СИСТЕМАТИ-ЗИРАМЕ РИСКОВЕТЕ ОТ СРЕЩАТА НА РЕАЛНОТО ТЯЛО НА ТИЙНЕЙ-ДЖЪРА, КОЙТО ТЪРСИ ИНТИМ-НОСТ В ИНТЕРНЕТ, С ДИГИТАЛ-НОТО ТЯЛО:

1. Потребността на тийнейджъра от интимност и сексуалното му любо-питство се усилват от добрите думи,

които той получава в това особено общуване посредством размяна на изображения и текстове.2. Така границите, които в живото общуване се поддържат от реакци-ята на тялото на другия, в което се свързват погледът и гласът, в този тип дигитално общуване напълно изчезват, а с тях и реакциите за са-мосъхранение.3. Тийнейджърът получава думите, които иска и са му нужни, както и картинките, които му се иска да гле-да. Той отвръща реципрочно – като предлага гледката на собственото си тяло, без изобщо да знае кой го гле-да. Погледът е изолиран в този слу-чай, не е свързан и не принадлежи на друго човешко същество, което е съпричастно, вълнуващо се, също толкова уязвимо. Тийнейджърът попада в плен на един безпощаден поглед, който превръща тялото му в стока или в инструмент за наслажде-ние на другия.

СЕКСТИНГЪТ РАЗКРИВА УЯЗ-ВИМОСТТА НА ТИЙНЕЙДЖЪРА, КОЙТО ТЪРСИ ИНТИМНОСТ В ИНТЕРНЕТ, В СОЦИАЛНИТЕ МРЕ-ЖИ И КАПАНИТЕ, В КОИТО МОЖЕ ДА ПОПАДНЕ ПРИ СРЕЩИТЕ СИ С ДИГИТАЛНОТО ТЯЛО. В КРАЙ-НА СМЕТКА, ТАЗИ СРЕЩА МОЖЕ ДА ЗАВЪРШИ СЪС СТРАДАНИЕ ЗА РЕАЛНОТО ТЯЛО НА ТИЙНЕЙ-ДЖЪРА.

Библиография1. Банова, В. Схема на тялото в: Психомо-торно развитие и психомоторни практи-ки, Словото, 2003.2. Банова, В., Тончева, В. Границата меж-ду потъването във виртуалната реалност и психичните смущения при деца от 0 до 3 години. Влиянието на гледането на те-левизия в тази възраст върху психичното развитие на детето. Практическа педи-атрия, 1-2, 2020.3. Секстинг – основният риск за децата в гимназиален етап, презентация израбо-тена от Safenet.bg, Асоциация Родители във връзка с Деня на безопасния интер-нет, 2019.


ВАКСИНОПРОФИЛАКТИКА

ВЪВЕДЕНИЕ

Счита се, че Neisseria meningitidis засяга около 10% от здравата по-пулация, като може да доведе до животозастрашаваща инфекция – инвазивна менингококова болест (IMD). Понастоящем са разработени ваксини за защита от серогрупи A, B, C, W и Y, които са най-честите причи-нители на IMD. От десетилетия ме-нингококовата ваксина срещу серо-група С е включена в националните имунизационни програми на пове-чето развити страни. В някои от тези страни е включена и новата менин-гококова ваксина на протеинова ос-нова срещу серогрупа B (MenB), коя-то бе разработена и лицензирана сравнително наскоро. В някои дър-жави в имунизационните програми с публично финансиране в схемата са включени и четиривалентните конюгирани ваксини (серогрупи A, C, W, Y), а в други – предстоящото въвеждане в момента подлежи на обсъждане.Смъртността, свързана с IMD, е добре документирана в доклади-те за наблюдение на заболяването, особено в развитите страни и e чест обект на обсъждане в рецензион-ните статии. Като ключови фактори, влияещи върху смъртността от IMD, се докладват възрастта и серогрупа-та. Въпреки че степента на смъртност (CFR) има количествено определени и ключови фактори като възраст и серогрупа, оценката на тези факто-ри все още не е проучена в метаа-нализ. В настоящата статия се прави систематичен преглед и метаанализ

на публикуваните съвременни дока-зателства от цял свят с цел да се оце-ни CFR и да се проучи въздействието на възрастта и серогрупата върху смъртността.

МЕТОДИ

Включени са проучвания, които са докладвани от националните кла-сификатори на IMD чрез първично събиране на данни. Изключени са както проучванията за смъртност в резултат на специфичен симптом на IMD (например менингококов ме-нингит), така и коментари, писма, редакции, доклади и прегледи. След първата публично финансира-на програма за ваксинация срещу менингокок С (MenC) във Велико-британия през 2000 г., няколко други държави също включиха тази вакси-на към своите национални имуниза-ционни програми. Тъй като епиде-миологията на IMD можеше да бъде повлияна от мащабното прилагане на MenC, търсенето беше ограни-чено до статии, публикувани от 1 януари 2000 г. до 3 май 2018 г. От проучването са изключени изслед-вания, които са докладвани на език, различен от английския. Няколко национални проучвания, направени на базата на население, възпроиз-веждат данни, като съдържат попу-лации от пациенти, които са били включени и в други изследвания. В тези случаи, с цел да се избегне двойното преброяване в мета-ана-лиза, бе използвана публикацията с по-изчерпателна информация. Този преглед се ръководи от препоръча-

ния метод за систематични прегледи и метаанализи (PRISMA) за 2009 г. и от препоръчаните епидемиологични ръководства за метаанализ.

РЕЗУЛТАТИ

48 проучвания отговарят на критери-ите за включване, като в тях се отчи-тат националните данни за CFR в 34 държави. Според данните от общо 163 758 пациенти с IMD са отчетени 11 807 смъртни случая. Въпреки че прегледът беше ограничен до статии, публикувани след 2000 г., времето за наблюдение, отчетено в проучва-нията, обхваща периода от 1974 до 2017 г., като повечето данни са докла-двани от развитите страни (страни от Европейския съюз, САЩ, Канада и Австралия). При около половината от проучванията (n = 19, 47,5%), лабо-раторните данни потвърждават само пациенти с IMD. Сред 40 изследва-ния, включени в мета-анализа, 29 проучвания са използвани за оценка на общата степен на смъртност, 21 проучвания – за получаване на гру-пирани оценки на CFR чрез серогру-па, и 28 проучвания – за изследване на фактора възраст върху CFR.Сред 21 проучвания: 19 отчитат CFR в случаи на MenB (n = 67324); 17 отчи-тат CFR в случаи на MenC (n = 18954); 13 отчитат CFR в случаи на серогру-па W (MenW) (n = 3017); 10 съобща-ват за CFRs в случаи на серогрупа Y (MenY) (n = 3356). Съвкупната оценка на MenB CFR е по-ниска от серогру-пите W, C и Y. Хетерогенността нама-лява, когато метаанализът се стра-тифицира чрез серогрупа, особено

СМЪРТНОСТ ОТ ИНВАЗИВНА МЕНИНГОКОКОВА БОЛЕСТ ПО СЕРОГРУПА И ВЪЗРАСТ: СИСТЕМАТИЧЕН ПРЕГЛЕД И МЕТААНАЛИЗ

Bing Wang, Renee Santoreneos, Lynne Giles, Hossein Haji Ali Afzali, Helen MarshallAustralia


в случаи на MenW и MenY. Броят на случаите на серогрупа А (MenA) е малък при идентифицираните про-учвания. Само две от шест проучва-ния включват повече от десет случая на MenA с CFR, вариращи от 3,9% до 21,8%. Следователно метаанализът не включва MenA. CFR по възрастова група отчитат 28 проучвания, вклю-чително 83 649 случая на IMD. Сред тези случаи 22 308 са потвърдени ла-бораторно, а 61 341 са определени като случаи на уведомяване за IMD (комбинация от лабораторно по-твърдени, вероятни и/или клинично диагностицирани случаи).В дадена възраст рискът от смърт за пациенти с лабораторно потвърден IMD е двоен. Прогнозната разлика в CFRs е била по-висока за отделните проучвания, отколкото между дър-жавите.CFR по възраст е нелинейна. Про-гнозираните CFR при лабораторно потвърдените случаи намаляват от 9% при кърмачета до 7% при 7-го-дишните, остават стабилни в група-та на децата на възраст 7–10 години, постепенно се увеличават до 10,4% при юношите на възраст до 16 годи-ни, достигат пик от 15% при млади-те възрастни до 28 години, остават стабилни при възрастни на възраст между 28 и 45 години, бързо на-растват в по-напреднала възраст и достигат 32,8% при 80-годишните. При анализа на чувствителността на проучванията, отчитащи CFR по възраст само в ЕС, САЩ, Канада и Австралия (n = 25), лабораторното потвърждение на случая все още е важен фактор, влияещ върху CFR (коефициент на нечетност (OR): 1.92; 95% CI : 1,48-2,49; p <0,0001). Въпре-ки това, прогнозираните CFR като цяло са малко по-ниски в сравне-ние с основния анализ, увеличавай-ки се до 10,1% при 16-годишните, оставайки стабилни през младата възраст и нараствайки до 32,2% при пациенти в напреднала възраст (80 години). Подобно на основния ана-лиз, изменението на CFRs все още е по-ниско между страните (0.092; 95% CI: 0.019– 0.445), отколкото между проучвания (0.137; 95% CI: 0.058–0.322).

САМО ЧИСТАТА ПИТЕЙНА ВОДА МОЖЕ ДА КОНКУРИРА ВАКСИНИТЕ В БОРБАТА ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА ИНФЕКЦИОЗНИТЕ БОЛЕСТИ И СМЪРТНОСТТА!

ОБСЪЖДАНЕ

Това е първият метаанализ за оцен-ка на CFR и количествено изследване на ефекта от възрастта и серогрупата върху CFRs. Метаанализът показва най-голяма CFR при случаи на MenW и MenC, което подчертава значи-телното въздействие от скорошното увеличаване на честотата на IMD на MenW в много страни.Въпреки това, хетерогенността все още е висока при случаи, свързани с MenB. В настоящия преглед почти 70% от случаите на IMD са причи-нени от MenB. Специално за енде-мичната MenB болест, организмите, причиняващи инфекцията, са гене-тично разнообразни, което може да обясни хетерогенността на CFRs. Предишни изследвания показват, че някои серотипове/серосубтипове и клонални комплекси са свързани с по-висок CFR. Например, MenC от фенотип 2а: P1.2,5 се свързва с пови-шен риск от смъртност. MenW тра-диционно се причинява от щамове на клоналния комплекс ST-22, което обикновено се свързва с фатални резултати при възрастното населе-ние. Въпреки това, скорошното по-качване в много страни на случаите на MenW, причинени от щамове на клоналния комплекс ST-11, показва, че заболяването може да има фа-тален край при деца и млади въз-растни. Въпреки че заболеваемостта достига пик при кърмачетата и IMD остава водеща инфекциозна причи-на за смърт в ранна детска възраст в развитите страни, нашият регре-сионен модел показва, че CFRs са по-ниски при кърмачета в сравнение с подрастващите и младежите. В до-пълнение към най-високия процент, изчислен при млади възрастни на 19 години, намирането на повишен CFR при млади възрастни би помогнало на изследователите и здравните ин-ституции да разберат потенциално-то въздействие на ваксинационните стратегии. CFR се удвоява с възрас-тта – от 15% при младите възрастни до 30% при тези на възраст около 75 години. Причините за значителното изменение на CFR според възрастта

не са напълно изяснени. По-високо разпространение на серогрупа W и Y заболяване се наблюдава при по-възрастните хора.Най-високата смъртност може да се обясни с преобладаващи серогрупи и физическата слабост. Високата CFR при пациенти в напреднала възраст може също да бъде свързана със забавяне на подходящото лечение, тъй като симптомите могат да бъдат по-трудни за разпознаване при фи-зически слаби по-възрастни пациен-ти. Освен това, различната CFR може да се обясни и с генетичните факто-ри – някои изследвания съобщават именно за такава връзка между ге-нетичните фактори и смъртността от менингококова болест.

ВНИМАНИЕ: ИСТОРИЧЕСКИ N. MENINGITIDIS СЕРОГРУПА А Е ПРИ-ЧИНА ЗА ЕПИДЕМИИТЕ В МЕНИН-ГИТНИЯ ПОЯС НА СУБСАХАРСКА АФРИКА. ТЪЙ КАТО ДОПУСТИМИТЕ ПРОУЧВАНИЯ В НАШИЯ ПРЕГЛЕД СА ПРОВЕДЕНИ В СТРАНИ ИЗВЪН АФРИКА, БРОЯТ НА ПРОУЧВАНИЯ-ТА, ОТЧИТАЩИ СЛУЧАИ НА MENA, Е МАЛЪК И НЕЗНАЧИТЕЛЕН. МЕТААНА-ЛИЗЪТ НЕ Е ИЗВЪРШЕН ЗА ЗАБОЛЯ-ВАНЕ, СВЪРЗАНО СЪС СЕРОГРУПА А.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Въпреки някои ограничения и раз-личията между отделните страни, в настоящия преглед бяха разгледани фактори, влияещи върху CFR. Чрез използването на различни метаана-литични техники бе подчертана важ-ността на възрастта и серогрупата като ключови фактори, определящи CFR. Целта на този преглед бе да оси-гури ясни, информативни и съвре-менни данни, които да разширят разбирането за тежестта на IMD и за епидемиологията на заболяването, което да помогне при оценка на по-тенциалните ползи от новите вакси-нални менингококови програми.

Библиографията е на разположение в редакцията.



ПРИНЦИПИ И ПРАКТИЧЕСКИ НАСОКИ ЗА ИМУНИЗАЦИИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ИМУННИ ДЕФИЦИТИ

Ел. Наумова, С. ЛесичковаКлиника по клинична имунология с банка за стволови клетки, УМБАЛ „Александровска“, София

БЕЗОПАСНОСТТА И ЕФЕКТИВ-НОСТТА НА ПРИЛАГАНИТЕ ВАКСИНИ ПРИ ХОРА С ИМУНЕН ДЕФИЦИТ (ИД) ЗАВИСИ ОТ ПРИРОДАТА И СТЕПЕНТА НА ИМУНОСУПРЕСИЯТА. Имунокомпроментираните хора се различават по степента на имуно-супресия и предразположеност към инфекции и следователно предста-вляват хетерогенна популация по

отношение на прилагането на вак-сини. Имунодефицитните състояния могат да се подразделят на първич-ни и вторични.Вторичните ИД се проявяват при пациенти с HIV инфекция (СПИН), онкоболни, с трансплантация на органи или клетки, с функциона-лен аспленизъм, на лечение с иму-носупресори, антиметаболити или радиотерапия и хора с тежко не-дохранване, загуба на протеини,

хронични възпалителни заболява-ния, уремия.Първичните имунни дефицити (ПИД) са следствие на генетичен дефект в някой от компонентите на имунната система, в резултат на което клиничната изява най-често включва: повишена предразположе-ност към инфекции (чести и тежки инфекции), автоимунитет и онколо-гични заболявания. ПИД засягат в различна степен функцията на един или повече от главните компонен-ти на имунния отговор: хуморален (В-лимфоцити), клетъчно-медииран (Т-лимфоцити), комбиниран (клетъ-чен+хуморален), вроден (компле-ментна и фагоцитни системи).Препоръките за прилагане на вак-сини при ПИД зависят от специфич-ния имунен дефект. ВСИЧКИ ЖИВИ ВАКСИНИ И ИНАКТИВИРАНИТЕ ВАКСИНИ МОГАТ ДА СЕ ПРИЛА-ГАТ НА ДЕЦА СЪС СЕЛЕКТИВЕН ИГА ДЕФИЦИТ. Инактивирани вак-сини с изключение на противогри-пната ваксина не се прилагат рутин-но на пациенти с тежък антителен дефицит и тежък комбиниран иму-нен дефицит (ТКИД) и по време на терапия с имуноглобулин. За тези две групи пациенти инактивираните ваксини могат да се прилагат като част от имунологичната оценка пре-ди IVIG терапията. Живи вирусни ваксини не трябва да се поставят на пациенти с някое от изброените по-долу заболяване: • тежък антителен дефицит;• DiGeorge синдром с CD3+ T-ly брой <500 cells/mm3; • други комбинирани имунни дефи-


Табли. 1. Практически насоки за имунизации при пациенти с ПИД.

Компонент на имунния отговор

Хуморален(В-лимфоцити)МКБ 10-D80, D83

Комбиниран (кле-тъчен+ хуморален) МКБ 10-D81, D82

КомплементнасистемаМКБ 10-D84.1, D84.8

ПИД

Тежки антителни дефицити (напр. X-свързаната агама-глобулинемия и об-щият вариабилен имунен дефицит)

По-лека форма на антителен дефицит (напр. селективен ИгА дефицит и дефицит на ИгГ субкласовете, се-лективен дефицит към полизахаридни антигени-SPAD)

Пълен дефект (напр. тежък ком-биниран имунен дефицит, пълен DiGeorge синдром

Частичен дефект (напр. повечето па-циенти с DiGeorge синдром, Хипер ИгМ синдром, Wiskott-Aldrich синдром, Атаксия телангиектазия-АТ)

Дефицит на компонентите на комплемента, вкл. пропердин и MBL (манан-свързващ лектин)

Контраиндицирани ваксини

Живи вирусни и бакте-риални ваксини: орална полиовирусна ваксина (OPV); жива атенюирана проти-вогрипна ваксина; BCG; жива тифоидна (Ty21a); жълта треска; рубеола, морбили, паротит (MMR); варицела.Няма данни за ротавирус-ните ваксини

Счита се, че живите вакси-ни не са опасни.OPV* e противопоказана при селективен ИгА дефи-цит

Всички живи ваксини

Живи ваксиниПациенти с над 500 CD3+ T ly/mm3, над 200 CD8+ T ly/mm3 и нормална функ-ция биха могли да получат MMR и VAR ваксина.

Няма

Ефективност/риск специфични ваксиниа

Ефективността на ваксините, зависе-щи само от хуморалния отговор (напр. PPSV23 или MPSV4), е несигурна;Терапията с IVIG повлиява отговора към всички ваксини, ето защо единствено ежегодната противогрипна ваксина се препоръчва на пациентите; рутинните инактивирани ваксини могат да се поста-вят, ако пациентът не е на терапия с IVIG.

Вероятно всички ваксини са ефективни, но имунният отговор може да е отсла-бен.Ваксините би трябвало да се прилагат по имунизационния календар.Препоръчителни ваксини: пневмококо-ва, хемофилус инфлуенце тип В (Hib – за деца на възраст между 12-59 месеца)

Всички инактивирани ваксини вероятно са неефективни. Те могат да се прилагат като част от оценката на имунния отго-вор преди започване на имуноглобули-новата терапия.При пациенти, лекувани с IVIG, един-ствено ежегодната противогрипна вак-сина се препоръчва, ако има остатъчна антителна продукция.

Ефективността на инактивираните вак-сини зависи от степента на имунната супресия. Рутинните инактивирани вак-сини би трябвало да се прилагат.Препоръчителни ваксини: пневмококо-ва, менингококова, срещу хемофилус ин-флуенце тип В (Hib – за деца на възраст между 12-59 месеца)

Всички инактивирани и живи ваксини, включени в имунизационния календар, са безопасни и вероятно ефективни. Препоръчва се поставяне допълнително на PPSV23 на 2-год. възраст или по-късно и MCV4 ваксина.


Легенда: OPV – орална полиомиелитна ваксина; PСV – конюгирана пневмококова ваксина (Synflоrix); PPSV23 – пневмококова полизахаридна 23-валентна ваксина; MCV4 – менингококова конюгирана ваксина; MMR – морбили, паротит и рубеола ваксина; VAR – варицела зостер ваксина.

цити с подобен CD3 + Т-лимфоцитен брой; • синдром на Wiskott-Aldrich или Х-свързана лимфопролиферативна болест или фамилни разстройства, които предразполагат към хемофа-гоцитна лимфохистиоцитоза.Пациенти с първичен дефект на комплемента (напр. в ранния класи-чески път, алтернативния път или те-жък дефицит на манозо-свързания лектин) трябва да получават всички рутинни инактивирани и живи вак-сини от имунизационния календар.Пациентите с дефект във фагоцит-ната система, напр. хронична гра-нуломатозна болест (СGD), дефицит на левкоцитната адхезия (LAD), Chediak-Higashi синдром, циклична неутропения, както и пациентите с дефект във вродения имунитет, като дефект в генериране на ци-токини или клетъчно активиране (напр. дефект в интерферон гама/интерлевкин 12 каскадата) би тряб-вало да получават всички инакти-вирани ваксини от имунизационния календар. Живи вирусни ваксини би могло да се прилагат на пациенти с HGD и циклична неутропения. Живи бактериални и вирусни ваксини не

трябва да се прилагат при пациенти с LAD, Chediak-Higashi синдром и де-фект в интерфероновата продукция.Допълнителни ваксини, извън иму-низационния календар, са показани за деца в определени състояния. ПА-ЦИЕНТИТЕ С ПЪРВИЧЕН ДЕФИЦИТ НА КОМПЛЕМЕНТА ТРЯБВА ДА ПОЛУЧАВАТ ВАКСИНИ В ДОПЪЛ-НЕНИЕ КЪМ ГОДИШНАТА СХЕМА ЗА ИМУНИЗАЦИЯ ЗА ЗАЩИТА СРЕ-ЩУ МЕНИНГОКОКОВА БОЛЕСТ, ЗА-ПОЧВАЩА В РАННА ДЕТСКА ВЪЗ-РАСТ. При дефицит на комплемента и фагоцитарен клетъчен дефицит, с изключение на пациенти с хронична грануломатозна болест (СGD), трябва да се прилагат дози от пневмококова конюгирана ваксина (PCV) възмож-но най-рано по годишната схема за имунизация и след това 23-валентна пневмококова полизахаридна вакси-на (PPSV23) на 2-годишна възраст или по-големи, най-малко 8 седмици след PCV, последвана от втора доза 5 годи-ни по-късно.СЛЕД ОБОБЩАВАНЕ НА ЛИТЕРА-ТУРНИТЕ ДАННИ ДО МОМЕНТА В

ТАБЛ. 1 ПРЕДСТАВЯМЕ НАСОКИ ЗА ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ПРОВЕЖДА-НЕ НА ВАКСИНАЦИИТЕ, СЪОБРА-ЗЕНИ С ТИПА НА ПИД И КОНТРА-ИНДИКАЦИИТЕ ЗА ОПРЕДЕЛЕНИ ВАКСИНИ.

Библиография1. L. Rubin, M. Levin, P. Ljungman, E. Davies, R. Avery еt al. IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host: Clinical Infectious Diseases. 2014. Vol. 58-3, 2014, e44-e100. 2. W. Shearer et al. Recomendation for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close-contacts: Medical Advisory Committee of the Immune Deficiency Foundation. J Allergy Clin Immunol. 2014. 133(4):961-966.3. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS. American Academy of Pediatrics. Immunization in Immunocompromised Children. In: Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. 2015. 74-89.4. F. Bonilla. Vaccines in primary immunodeficiency. Allergy Clin Immunol. 2017. Vol.141-2.


Компонент на имунния отговор

Фагоцитна функцияМКБ10-D71, D84

Дефицити на вродения имунитет

ПИД

Хронична грануло-матозна болест, дефект в левкоцит-ната адхезия, ми-елопероксидазен дефицит, Chediak–Higashi Syndrome

Дефицити в оста Интерферон-гама/интерлевкин 12

Контраиндицирани ваксини

Живи вирусни и бактери-ални ваксини

Живи вирусни и бактери-ални ваксини

Ефективност/риск специфични ваксиниа

Всички инактивирани ваксини са безо-пасни и вероятно ефективни. Пациенти-те с фагоцитни клетъчни дефицити, раз-лични от CGD, трябва да получават PCV/ PPSV23 на 2-год. възраст

PCV трябва да се прилага.


Д-Р СИМОНА СИМЕОНОВА ЗАВЪРШВА МЕДИЦИНА ПРЕЗ 2016 Г. В МЕДИЦИНСКИЯ ФА-КУЛТЕТ НА СОФИЙСКИЯ УНИ-ВЕРСИТЕТ. ПРЕЗ СЛЕДВАНЕТО СИ РАБОТИ ПОСЛЕДОВАТЕЛНО КАТО БОЛНОГЛЕДАЧ И МЕДИЦИНСКА СЕСТРА. ОТ ФЕВРУАРИ 2017 Г. Е СПЕЦИАЛИЗАНТ ПО ПЕДИАТРИЯ, А ОТ 2019 Г. – ДОКТОРАНТ КЪМ СБАЛДБ „ПРОФ. Д-Р ИВАН МИ-ТЕВ”. ОТ ЗАВЪРШВАНЕТО СИ ДО НАСТОЯЩИЯ МОМЕНТ РАБОТИ КАТО ЛЕКАР С ПЕДИАТРИЧНА НАСОЧЕНОСТ В ПОЛИКЛИНИКА „БЪЛГАРИЯ”

КАК СЕ НАСОЧИХТЕ КЪМ МЕДИ-ЦИНАТА, ТАЗИ ТОЛКОВА ТРУДНА ПРОФЕСИЯ? Реших да бъда лекар, защото имам желание да помагам на хората, да връщам тяхната усмивка и да ги ка-рам да се чувстват по-добре. Лекар-ската професия е призвание.

В МОМЕНТА СПЕЦИАЛИЗИРАТЕ „ПЕДИАТРИЯ“ – ЕДНА ОТ НАЙ-НЕ-ЖЕЛАНИТЕ МЕДИЦИНСКИ СПЕ-ЦИАЛНОСТИ… КОЯ БЕ ПРИЧИНА-ТА ДА Я ИЗБЕРЕТЕ?Педиатрията избра мен. Желанието ми беше да се реализирам в сферата на кардиологията. Всичко се прео-бърна, когато започнах работа като медицинска сестра в Клиниката по педиатрия на НКБ. Тогава осъзнах, че не мога да работя повече с въз-растни.

ЛИЧНО ЗА ВАС КАКВО Е ПЕДИ-АТРИЯТА?Педиатрията е страст, неизчерпващ се адреналин, който те държи жив. Щастлива съм, че работя с деца. Работата с тях е емоционална, а на моменти и интуитивна. Педиатрия-та ме зарежда с положителна енер-гия и мотивация за последващо професионално развитие. Без лю-бов към децата тази професия не може да се практикува.

ПЕДИАТЪРЪТ СПОРЕД ВАС ТРЯБВА ДА Е... Компетентен, комуникативен, дру-желюбен и подхождащ с любов към децата, отзивчив и добър – качества, които малките усещат от разстояние. Трябва да съумее да види света през детските очи, да разбере детската психология и лесно да намери общ език с тях и с родителите им.

С КАКВИ ТРУДНОСТИ СЕ СБЛЪСКВА-ТЕ КАТО СПЕЦИАЛИЗАНТ?През по-голяма част от своето обуче-ние по педиатрия на специализан-тите им се налага да работят на две места, защото местоработата им не съвпада с базата на обучение. Това отказва много от колегите, желаещи да специализират, тъй като не могат да се справят с тичането между съ-ответните бази, невъзможността за изпълнение на задълженията им и съответно недоброто подготвяне за модулите. Искам да благодаря на работодателите си, които напълно се съобразяват с натовареността на специализантския график и се стара-ят да ни облекчат максимално.

ВЯРВАТ ЛИ ВИ ПАЦИЕНТИТЕ, КОГА-ТО ВИ ВИДЯТ КОЛКО СТЕ МЛАДА?С риск да прозвучи нескромно, но усещам тяхното доверие. Винаги се старая да разбера проблемите не само на малките си пациенти, но и на техните родители, давам всичко от себе си да бъдем партньори. Ис-кам те да ми вярват, да са убедени в правилно поставената диагноза, без съмнение да изпълняват изписаното лечение и да бъдат максимално точ-ни прогнозите ми.

КОИ СА НАЙ-ГОЛЕМИТЕ ПРОБЛЕ-МИ НА ДЕТСКОТО ЗДРАВЕОПАЗ-ВАНЕ В БЪЛГАРИЯ?Към момента най-големите пробле-ми в детското здравеопазване са свързани с критичния недостиг на педиатри и специалисти по здравни грижи до невъзможна степен да се осъществяват стандартните диагно-стични и лечебни процедури. Друг голям проблем е ниското финанси-рането на дейностите и услугите в детското здравеопазване, както и заплащането на специалистите по здравни грижи и лекарите, работе-щи с деца. Липсват изготвени про-токоли и алгоритми за действие при различни заболявания в областта.

КАКВО ИСКАТЕ ДА СЕ ПРОМЕНИ? Бих искала да се премахна ограни-ченият брой места за специализа-ция, различията между базата за обучение и местоработата, както и ниското заплащане в тази сфера.

СМЯТАТЕ ЛИ, ЧЕ ИМАМЕ НУЖДА ОТ НАЦИОНАЛНА ПЕДИАТРИЧНА БОЛНИЦА?Определено имаме нужда от мо-дерна Национална педиатрична болница, която да осигури съвре-менна, висококачествена, ком-плексна и пълноценна здравна гри-жа за децата.

КАКВИ СА ПЛАНОВЕТЕ ВИ, СЛЕД КАТО ЗАВЪРШИТЕ?След като завърша специализация-та си по педиатрия, се надявам да продължа обучението си и да добия втора специалност. Имам интерес към детската нефрология. Към мо-мента работя и по такава тема за докторантура. ЗА КАКВО МЕЧТАЕТЕ КАТО МЛАД СПЕЦИАЛИСТ?Мечтая да се дава възможност на „младите“ да се развиват, да бъдат подкрепяни и въвеждани в изку-ството, наречено медицина. В този смисъл, аз съм изключително богат човек, познавайки невероятни лека-ри, преподаватели, научни ръково-дители. Благодаря им от сърце!

МЛАДИТЕ ПЕДИАТРИ

ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ДЕЦА С НЕОНАТАЛНА ЖЪЛТЕНИЦА ПО ВРЕМЕ НА ПАНДЕМИЯ С COVID-19

Т. Итова¹, В. Атанасова²¹Неонатология, УМБАЛ „Медика”, Русе ²Клиника по неонатология, УМБАЛ „Д-р Г. Странски“, Плевен

Пандемията от COVID-19 се превърна в предизвикателство за хората в световен мащаб [1, 2]. НАСТОЯЩИТЕ ПРОУЧВАНИЯ ОТНОСНО ЕПИДЕМИОЛОГИЯТА И КЛИНИЧНАТА ИЗЯВА НА КОРОНАВИРУС ИНФЕКЦИЯТА ПОСОЧВАТ, ЧЕ ИНКУБАЦИОННИЯТ ПЕРИОД ПРИ ДЕЦА Е ОТ 1 ДО 14 ДНИ [3]. До този момент не са документирани случаи на вертикално предаване на инфекцията от майката на плода [4, 5]. Въпреки това различни симп-томи като лек до умерен респираторен дистрес, треска, тромбоцито-пения, повишени нива на трансаминази и други неспецифични прояви (обрив) се описват при новородени с отрицателни тестове, които са родени от заразена майка [5, 6].

Поради строгите карантинни и кон-тролни мерки, предприети в Китай, рутинното наблюдение на здраво-словното състояние на новороде-ните и последващите действия се оказват предизвикателство. Нацио-налната здравна комисия на Китай препоръчва избягването на рутин-ни болнични посещения от майките и децата, тъй като те са уязвими от инфекция с COVID-19 [7]. Има състоя-ния обаче, които изискват методич-но проследяване и евентуално на-значаване на кръвни тестове. Такова състояние от изключително значе-ние е неонаталната хипербилируби-немия. За неразпозната и тежка ран-на неонатална хипербилирубинемия с цел намаляване на рисковете от неврологично увреждане са важни както проследяването, така и навре-менното лечение.

МОНИТОРИРАНЕТО НА НИВОТО НА БИЛИРУБИН У ДОМА Е ПОЛЕ-ЗЕН НАЧИН ЗА ПРЕЦЕНКА ДАЛИ Е НЕОБХОДИМО ПОСЕЩЕНИЕ В БОЛНИЦА И ЗА ПРЕДОТВРАТЯВА-НЕ НА РАЗВИТИЕТО НА ЕКСТРЕМ-НА ХИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ [7].

Национално проучване в Китай на новородените през 2009 г. доклад-ва за 348 случая на керниктер в 33 болници [8]. Това налага по време на епидемията с COVID-19 разработва-нето на проследяваща програма за наблюдение на нивото на билиру-бин при новородени с цел превен-ция и контрол на жълтеницата [7].

РЕЗЮМЕ: Поради строгите карантинни мерки, които се пред-приемат заради пандемията от коронавирус, рутинното на-блюдение на здравословното състояние на новородените и проследяването на възникващи проблеми през ненона-талния период са предизвикателство както за медицински-те екипи, така и за родителите. Има състояния, които без последващо наблюдение могат да прогресират и да имат негативно въздействие върху развитието на детето. Такъв проблем е проследяването на неонаталната жълтеница и потенциалната билирубиновата енцефалопатия, които мо-гат да бъдат игнорирани в условията на пандемия. В мате-риала Management strategies of neonatal jaundice during the coronavirus disease 2019 outbreak (Стратегии за управление на неонатална жълтеница по време на епидемията от ко-ронавирус 2019) колектив от китайски лекари изработва стратегия за проследяване на новородени [7]. Въз основа на споделения опит ние създадохме протокол за телефон-но интервю с родителите с цел проследяване на новоро-дените и преценка на степента на тежест на неонаталната жълтеница в наши условия.КЛЮЧОВИ ДУМИ: новородено, неонатална жълтеница,COVID-19.

НЕОНАТОЛОГИЯ



ПРОСЛЕДЯВАЩА ПРОГРАМА ЗАНАБЛЮДЕНИЕ НА НИВОТО НА БИЛИРУБИН ПРИ НОВОРОДЕНИ СЦЕЛ ПРЕВЕНЦИЯ И КОНТРОЛ НА ЖЪЛТЕНИЦАТА

1. Наблюдение на новородените след раждане в болнични условияВ болнични условия се провеждат обичайните процедури:• Скрининг на рискови фактори за изява на неонатална жълтеница [9];• Параклинични изследвания, които се назначават според рисковите фак-тори;• Ранно започване на кърмене [9]. 2. Проследяване на хипербилиру-бинемия2.1. Жълтеницата обикновено се проявява първо по лицето на бебе-то, а след това прогресира по тялото и крайниците. Тъй като визуалната оценка на степента на жълтеница не е надеждна, като първа стъпка се препоръчва измерването на тран-скутанен билирубин (TCB). Интерва-лът между две измервания е 12-24 часа. Резултатите се регистрират в диаграма. TCB е свързан с общия серумен билирубин (TSB), така че TSB трябва да бъде изследван, за да се потвърди, когато TCB >255 μmol/L. През първите дни след раждането нивото на билирубин се променя динамично, използва се номогра-мата на Bhutani, за да се прогнозира последваща тежка хипербилируби-немия [10]. Нивото на билирубин под 40-ия персентил се маркира като зона с нисък риск, а над 95-ия – като зона с висок риск. Нивата на билирубин между 40 до 75-ия и 75-ия до 95-ия персентил са съответно зони с нисък среден риск и с висок среден риск. 2.2. План за действие: разработва се въз основа на рисковите зони, както следва: • Ниво на TCB <75-и персентил (зона с нисък риск или нисък среден риск): новородените се нуждаят от рутин-ни грижи и повтарящи се измерва-ния на TCB за 24 часа. • Ниво на TCB между 75 и 95-и пер-сентил (зона с висок среден риск) без рискови фактори: новородените

се нуждаят от рутинни грижи и пов-тарящи се измервания на TCB за 24 часа. • Ниво на TCB между 75 и 95-и пер-сентил (зона с висок среден риск) с поне един рисков фактор: рискът от последваща значителна хипербили-рубинемия е висок; новородените се нуждаят от активно кърмене или се осигурява адекватен прием на храна, за да се намали ентерохепа-талната циркулация. TCB трябва да се повтори след 12 часа. • Ниво на TCB >95-и персентил (зона с висок риск): рискът от последваща значителна хипербилирубинемия е много висок; TSB трябва да се про-вери. Започва се лечение според нивата на бибирубин – фототерапия или обменна трансфузия. Нивото на билирубина се наблюдава и се прео-ценяват причините за жълтеницата.3. Обучение за родителиБлагодарение на бързото развитие на интернет технологиите в Китай се използва софтуер за приложение на смартфони за мониториране на транскутанното ниво на билирубин при новородени [11,12]. Освен това се прилага онлайн обучение вместо директен контакт. Родителите имат достъп до ресурсите в интернет пространството, включително обра-зователни видеоклипове и обучи-телни брошури в социалните медии. Всеки родител се информира за потенциалната вреда от хипербили-рубинемията, значението на мони-торирането на билирубина, наличи-ето на онлайн ресурси и методите за оценка на състоянието на новороде-ното бебе. Предоставя се подробна информация за COVID-19 и стратеги-ите за превенция [7].4. Изписване на новороденотоЗдравите новородени бебета с ге-стационна възраст на и над 35 г.с. обикновено се изписват на 2-ри или 3-ти ден, ако жизнените показатели са стабилни, ако храненето е добро и дневната загуба на тегло е по-мал-ка от 3% от теглото при раждане и ако стойността на TCB на денят на изписване е под 75-ия персентил. За новородените, които са били в интензивното отделение, индика-циите за напускане на здравното

заведение са: • основното заболяване е излекува-но или значително подобрено;• жизнените показатели са стабилни; • кърмачета, които са били лекува-ни с фототерапия и/или обменна трансфузия, трябва да се наблюда-ват най-малко от 24 до 48 часа след това, за да се гарантира, че няма от-ново повишаване на билирубин; • стойността на TCB в деня на изпис-ване е под 75-ия перцентил.5. Стратегия за проследяванеПланът за проследяване се прави въз основа на гестационната възраст на кърмачето, постнатален ден и ниво на билирубин в деня на изпис-ване. Графикът на времето за първо проследяване онлайн е посочен в табл. 1. Родителите се инструктират за използването на телефонен соф-туер за проследяване от разстояние и онлайн консултации. Лекарите предоставят карта за калибриране на цвета за транскутанно измерване на билирубин. Дистанционното про-следяване е главно през интернет болници или други квалифицирани интернет платформи. Под ръковод-ството на здравните работници ро-дителите могат да си уговорят час в интернет болница, преди бебето да бъде изписани у дома [7]. Роди-телите попълват въпросника към софтуера, който включва общото състояние на кърмачето, проблеми с храненето, промени с теглото, не-обичайни клинични симптоми и др., табл. 2.6. Препоръка за ваксиниране Насоките за ваксинация на СЗО не считат жълтеницата при новороде-ното като противопоказание за вак-синация. Няма клинични доказател-ства, че високото ниво на билирубин може да окаже ефект на ваксинаци-ята. Въпреки това, в периода на пан-демия, се предлага руинното вакси-ниране да бъде отложено [13].7. Проследяване в амбулаторни ус-ловия При онлайн проследяването, ако са налице някои от следните критерии, новороденото трябва да бъде пре-гледано възможно най-скоро: • неадекватен прием на мляко и ле-таргия;


• до 7-10-дневна възраст няма въз-становяване на теглото при раждане;• наличие на други симптоми – за-дух, висока температура или хипо-термия, повръщане, съмнение за гърч и др.; • ниво на билирубин >95-я персен-тил през първата седмица след раж-дането или повече от 255 μmol/L (15 mg/dL) след 7-дневна възраст или нарастване нивото на билирубин над 5 mg/dL/24 часа.8. Стратегии за превенция на кър-мачета, посещаващи болнично за-ведениеПо време на епидемията трябва да се обърне внимание на превенцията и контрола на инфекция с COVID-19. За всяко кърмаче, което идва за преглед, трябва да се събере епи-демиологична история на бебето, семейството и посетителите през предходните 14 дни. Необходимо е и рутинно измерване на телесната

температура. Бебето може да бъде прието в отделна детска стая за фототерапия, ако няма анамнеза за контакт със заразен човек, включи-телно член на семейството, близки и посетители. За кърмачетата със значителна хипербилирубинемия се препоръчва фототерапия.Ако бебето, член на семейството или близък са били в контакт със заразен човек, кърмачето трябва да се счита за подозрителен случай и трябва да бъде поставено в изолация. Поставя се в инкубатор, а не на открита фото-терапия. Ако кърмачето е критично болно или ако болницата няма обо-рудване с изолационен блок, тряб-ва да се организира спешен транс-порт. Екипът за транспорт трябва да включва лекар, медицинска сес-тра, оборудвана линейка и шофьор. Всички членове на екипа трябва да бъдат добре обучени за предотвра-тяване на инфекция с COVID-19 [13].

ПРОТОКОЛ ЗА ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА НОВОРОДЕНО

Въз основа на споделения опит от Китай и като взехме под внимание възможностите в нашата страна, със-тавихме наш протокол за проследя-ване на неонатална жълтеница.

ПОРАДИ ЛИПСАТА НА ПРИЛОЖЕ-НИЕ КЪМ СМАРТ ТЕЛЕФОНИТЕ ЗА ТРАНСКУТАННО ИЗМЕРВАНЕ НА БИЛИРУБИН, СЪСТАВИХМЕ ВЪ-ПРОСНИК ЗА ТЕЛЕФОННО ИНТЕР-ВЮ С РОДИТЕЛИТЕ, ЧРЕЗ КОЕТО ДА ПРОСЛЕДЯВАМЕ СЪСТОЯНИЕ-ТО НА НОВОРОДЕНОТО.

Използваме правилото на Крамер за визуална оценка на тежестта на жъл-теницата при новороденото, табл. 3 и фиг. 1. Въз основа на отговорите се планира период на преоценка на състоянието на детето (по табл. 1). При наличие на завишен риск на втори етап се осъществява виде-овръзка с цел виртуален „преглед” на кърмачето. Ако новороденото има изявена неонатална жълтеница, която корелира с ниво 3 според сте-пента на разпределение, се назнача-ват клиничен преглед и измерване на серумното ниво на билирубин. Първите натрупани впечатления от проведеното дистанционно наблю-дение показват, че протоколът е по-лезен за преценка на състоянието на новороденото, особено ако семей-ството живее извън голям град и няма възможност за контакт със специа-лист. Родителите са по-спокойни след проведения разговор с медицинско лице и разчитат на препоръките, да-дени по телефона. Осъществените видеопрегледи показаха, че повечето родителите много адекватно са пре-ценили жълтата оцветка на кожата на новороденото. При децата, на които се наложи да се замерват нива на би-лирубин, се регистрираха такива над референтните за съответния ден.

Библиография1. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. Coronavirus investigating, and

Табл. 1. Период на проследяване на нивата на билирубин. Постанатален ден Ниво на билирубин Период на проследяванена изписване в деня на изписване (персентил)48-72 ч. <40 2-3 ден след изписване 40-75 1-2 ден след изписване72-96 ч. <40 3-5 ден след изписване 40-75 2-3 ден след изписване96-120 ч. и повече <40 3-5 ден след изписване 40-75 2-3 ден след изписване

Табл. 2. Въпросник за проследяване на новородени с неонатална жълтеница.Общо състояние 1. Каква е температурата на бебето днес? 2. Каква е промяната на теглото? 3. Колко мокри еднократни пелени има на ден? 4. Плачът е по-слаб или много слаб? 5. Плачът е силен или писклив? 6. Цветът на устните е... син, блед? 7. Има ли затруднено дишане? 8. Има ли ненормални движения?Жълтеница 1. Ниво ТСВ (чрез смартфони АРР). 2. Степен на жълтеница, оценявана чрез визуално наблюдение (разпространение по глава, тяло, крайници), оценка на естествена светлинаПроблеми с 1. Хранене с кърма или хранене с формула?храненето 2. Честота на храненията на ден? 3. Повръщане – да или не?

НЕОНАТОЛОГИЯ


research team A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001017.2. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.3. Shen KL, Yang YH, Wang TY, Zhao DC, Jiang Y, Jin RM, et al. Diagnosis, treatment, and prevention of novel coronavirus infection in children: experts‘ consensus statement. World J Pediatr. 2020. https://doi.org/10.1007/s12519-020-00343-7.4. Chen HJ, Guo JJ, Wang C, Luo F, Yu XC, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(20)30360-3.5. Chen Y, Peng H, Wang L, Zhao Y, Zeng L, Gao H, et al. Infants Born to Mothers With a New Coronavirus (COVID-19). Frontiers in Pediatrics [Internet]. 2020 Mar 16;8. http://dx.doi.org/10.3389/fped.2020.00104.6. Zhu HP, Wang L, Fang CZ, Peng SC, Zhang LH, Chang GP, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2019. https://doi.org/10.21037/tp.2020.02.06.7. Ma X-L, Chen Z, Zhu J-J, Shen X-X, Wu M-Y, Shi L-P, et al. Management strategies of neonatal jaundice during the coronavirus disease 2019 outbreak. World Journal of Pediatrics [Internet]. 2020, Feb 28. http://dx.doi.org/10.1007/s12519-020-00347-3.8. Du LZ, Ma XL. International perspectives: hyperbilirubinemia and kernicterus in neonates in China. NeoReviews. 2012. 13:e141-e144144.9. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004. 114:297-316.10. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics. 1999. 103:6-14. 11. Taylor JA, Stout JW, de Greef L, Goel M, Patel S, Chung EK, et al. Use of a smartphone app to assess neonatal jaundice. Pediatrics. 2017. 140:e20170312. 12. Rong ZH, Luo F, Ma LY, Chen L, Wu L, Liu W, et al. Evaluation of an automatic image-based screening technique for neonatal hyperbilirubinemia. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2016. 54:597-600.13. Wang L, Shi Y, Xiao T, Fu J, Feng X, Mu D, et al. Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First edition). Ann Transl Med 2020. 8(3):47.

Табл. 3. Протокол за телефонно интервю за проследяване на новородени с не-онатална жълтеница.

Протокол за проведено телефонно интервю на новородено №.......

Име на новородено Име на майкаАктуален адресТелефонГ.в. (седм.), тегло (г), ръст (см)ДиагнозаПровеждана ли е ФТ преди изписване?Как преценявате състоянието на вашето дете днес?Каква е телесната температура днес?Какво е теглото на бебето днес?Какъв е плачът на бебето?С какво се храни детето ви?Колко пъти се храни?Има ли проблеми с хранене?Колко мокри памперса има за последните 24 ч.?Какъв е цветът на урината?Колко изхождания има за последните 24 ч.?Какъв е цветът на изхожданията?Какъв е цветът на кожата на бебето?Какъв е цветът на склерите на очите на бебето?Кои зони от тялото са все още с жълт цвят?Има ли промяна в поведението на бебето в сравнение с предишното интервю?Каква е промяната?Има ли други проблеми, които да споделите?Планирано следващо интервю?Провел интервюто?Дата Подпис

Степен на Разпространение Ниво на жълтеница билирубин mmol/l

1 Лице, врат >802 Лице, врат, гръб, гърди, корем 1503 Цяло тяло, долни крайници до колене, горни крайници – до лакти 2004 Цяло тяло и крайници, без длани и стъпала 2505 Цяло тяло >350

Фиг. 1. Оценка на ниво на билирубин по Kremer.

Номограма за оценка на ниво на билирубин по външни белези (по Kremer)


ДЕРМАТОЛОГИЯ

Към средата на месец април 2020 в световен мащаб заразените с COVID-19 са над 1 800 000 и са ре-гистрирани над 100 000 смъртни случая, като този брой непрекъсна-то нараства и данните ще се актуа-лизират в идните месеци [1, 2]. С настоящата глобална пандемия дер-матолозите, както и всички лекари трябва да сме наясно с инфекцията COVID-19 и предизвиканите от нея кожни прояви.

COVID-19 И КОЖА

Тропизмът на вируса за структурите на бронхиалната лигавица и клет-ките на имунната система с типичен хистопатологичен модел е демон-стриран чрез използване на проби от аутопсия на белия дроб, сърцето, бъбреците, далака, костния мозък, черния дроб, панкреаса, стомаха, червата, щитовидната жлеза, и ко-жата [3].

COVID-19 НЕ СЕ ОТКРИВА В КОЖНИ ОБРАЗЦИ, ВЗЕТИ ОТ ЗАРАЗЕНИ ПА-ЦИЕНТИ. СТРУКТУРАТА НА КОЖАТА И ПРИДАТЪЦИТЕ Е НОРМАЛНА, СЪС СЛАБО ИЗРАЗЕН ЛИМФОЦИТЕН ИН-ФИЛТРАТ, ОБГРАЖДАЩ ПОВЪРХ-НОСТНИТЕ МАЛКИ КРЪВОНОСНИ СЪДОВЕ НА ДЕРМАТА.

Мултифокалната тромбоза при ин-фектирани с COVID-19 пациенти е описана във връзка с положителни антикардиолипинови и анти-β2-гли-копротеинови антитела [4]. В съ-ответствие, акро-исхемичните кожни лезии са наблюдавани при по-млади, педиатрични пациен-ти с COVID-19 [5]. Въпреки добро-то общо здравословно състояние, лезиите обикновено засягат не всички, а средно 3 пръста на крака-та или ръцете и имат първоначал-но големина в размер на няколко милиметра. В началото клиничната картина се демонстрира с еритемна макула, след това се трансформира

КОЖАТА И ГРИЖАТА ЗА НЕЯ ПО ВРЕМЕ НА ПАНДЕМИЯТА С COVID-19

Р. Дърленски1, 2, Ж. Казанджиева3, Н. Цанков1

1 Клиника по кожни и венерически болести, Аджибадем Ситиклиник Токуда Болница2 Секция по дерматовенерология, Тракийски университет, Стара Загора3 Катедра по кожни и венерически болести, МУ – София

в була и се покрива с черни крусти. Пълно възстановяване се наблюдава средно след 14 дни.Съобщени са специфични кожни прояви на инфекцията COVID-19, включително макулопапулозен об-рив, уртикария и везикулозни лезии, заедно с ливедо-подобни и петехи-ални лезии [6, 7]. Директният ефект на вируса върху кожата не е доказан. Ние считаме, че кожните прояви се дължат на хиперергични и реакции на свръхчувствителност към инфек-цията или на микрокоагулопатия на кожните съдове [8].

ДЕРМАТОЛОГИЧНИЯТ ПАЦИЕНТ И COVID-19

Тъй като болестите, при които е на-рушавана епидермалната бариера, могат да засилят придобиването на вируса чрез непряк контакт, дер-матологичните пациенти могат да бъдат изложени на повишен риск от развитие на инфекцията [9]. Това предполага, че дерматологичните отделения и частните кабинети тряб-ва да разработят подходящи пре-вантивни мерки. Санитарната маска може да не е достатъчна защита от предаването на вируса, така че очи-лата трябва да се използват за нама-ляване на риска от конюнктивално замърсяване. COVID-19 има относи-телно ниска устойчивост на дезин-фектанти.Друг важен практически въпрос е грижата за пациенти с автоимунни и хронични възпалителни заболявания като псориазис, атопичен дерматит, лупус, склеродермия и гноен хидра-денит, които получават имуно-супре-сивна терапия. Засега липсва кон-


сенсус по въпроса за биологична терапия по време на пандемията, но повечето научни международни организации се обединиха около нуждата от индивидуален подход при всеки пациент. Такава терапия трябва да бъде започната само ако ползата надвишава риска.

ПРОБЛЕМИ С КОЖАТА, СВЪРЗАНИ С ЛИЧНИ ПРЕДПАЗНИ СРЕДСТВА (ЛПС)И МЕРКИТЕ ЗА ЛИЧНА ХИГИЕНА

Кожните усложнения при инфек-ция с COVID-19 се дължат главно на хиперхидратационния ефект на ЛПС, триенето, разрушаването на епидермалната бариера и контакт-ните реакции, всички от които мо-гат да влошат съществуващо кожно заболяване. Еритем, папули, маце-рация и десквамация са най-често съобщаваните кожни промени по-ради продължителното използване на ЛПС [10]. Симптомите включват парене, сърбеж и смъдене. Те се дължат на употребата на ЛПС в 97% от 542 фронтови здравни работни-ци. Най-често засегнатите кожни са

носният мост (83%) поради използ-ването на защитни очила, но не и маска, бузите, челото и ръцете [10]. Продължителният контакт с маски и очила може да причини различни кожни заболявания, вариращи от контактна и уртикария от натиск или контактен дерматит, до влошаване на съществуващите дерматози [11]. Предишно проучване посочва, че повече от 1/3 от здравните работни-ци се оплакват от акне, сърбеж по лицето и дори дерматит от носене-то на маска [12].

ПРЕКОМЕРНОТО МИЕНЕ НА РЪЦЕ С ДЕТЕРГЕНТИ/ДЕЗИНФЕКТАНТИ УВ-РЕЖДА ХИДРО-ЛИПИДНАТА МАН-ТИЯ НА ПОВЪРХНОСТТА НА КОЖАТА И МОЖЕ СЪЩО ДА Е ПРИЧИНА ЗА ИРИТАЦИЯ И ДОРИ ЗА РАЗВИТИЕ НА КОНТАКТЕН ДЕРМАТИТ, ФИГ. 1.

Две трети от здравните работници мият ръцете си повече от 10 пъти на ден, но само 22% прилагат защитен крем за кожата [10]. Дългосрочна-та употреба на защитни ръкавици предизвиква оклузия и хипер-хи-дратационно състояние на епидер-миса, клинично наблюдавани като мацерация и ерозии, което води до развитие на контактен дерматит.

АТОПИЧНАТА ДИАТЕЗА, НИСКАТА ВЛАЖНОСТ НА ВЪЗДУХА, ЧЕСТОТАТА НА МИЕНЕ НА РЪЦЕТЕ, РАБОТА ВЪВ ВЛАЖНА СРЕДА, ИЗПОЛЗВАНЕТО НА РЪКАВИЦИ И ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТТА НА ЗАЕТОСТТА СА ВАЖНИ РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА РАЗВИТИЕТО И/ИЛИ ВЛОШАВАНЕТО НА ДЕРМАТИТА НА РЪЦЕТЕ [10].

По отношение на профилактиката на контактен дерматит, препоръчва-ме да се прилагат емолиенти често, особено след всяко миене на ръцете и преди прилагане на ЛПС [11].


Взаимодействията между кожата и

COVID-19, както и последиците за кожата и лигавиците при засилени мерки за лична хигиена трябва да бъдат разпознати от дерматолозите и техните колеги, което е от същест-вено значение за предотвратяване на кожните усложнения по време на пандемията.

Библиография1. WHO. Coronavirus disease (COVID-19) Situation dashboard. in WHO: https://who.sprinklr.com/. 2020.2. Darlenski R, Tsankov N. Covid-19 pandemic and the skin - What should dermatologists know? Clin Dermatol. 2020; https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2020.03.012.3. Yao XH, Li TY, He ZC, et al. A pathological report of three COVID-19 cases by minimally invasive autopsies. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. 2020; 49:E009.4. Zhang Y, Xiao M, Zhang S, et al. Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020; doi: 10.1056/NEJMc2007575.5. Mazzotta F, Troccoli T. Acute acro-ischemia in the child at the time of COVID-19. . 2020, Apr. 6 Eur J Pediat Dermatol. 2020; [Online ahead of print].6. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020; [published online ahead of print, 2020 Mar 26].7. Joob B, Wiwanitkit V. COVID-19 can present with a rash and be mistaken for Dengue. J Amer Acad Dermatol. 2020; doi: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.03.036.8. Knopfel N, Noguera-Morel L, Latour I, et al. Viral exanthems in children: A great imitator. Clin Dermatol. 2019; 37:213-226.9. Tao J, Song Z, Yang L, et al. Emergency management for preventing and controlling nosocomial infection of 2019 novel coronavirus: implications for the dermatology department. Br J Dermatol. 2020.10. Elston DM. Letter from the Editor: Occupational skin disease among healthcare workers during the Coronavirus (COVID-19) epidemic. J Am Acad Dermatol. 2020.11. Yan Y, Chen H, Chen L, et al. Consensus of Chinese experts on protection of skin and mucous membrane barrier for healthcare workers fighting against coronavirus disease 2019. Dermatol Ther. 2020:e13310.12. Foo CC, Goon AT, Leow YH, et al. Adverse skin reactions to personal protective equipment against severe acute respiratory syndrome - a descriptive study in Singapore. Contact Dermatitis. 2006; 55:291-294.

Фиг. 1. Клинична картина на контак-тен дерматит с изразена десквамация и слаб еритем. Проявите са в резултат от често миене на ръцете и контакт с детергенти и дезинфектанти.


ХОМЕОПАТИЯ

ХОМЕОПАТИЧНА ТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА НА СЕННАТА ХРЕМА

Р. ТомоваСпециалист по вътрешни болести и клинична хомеопатия

Най-разпространеното алергично заболяване, с особена актуалност през този сезон – това е сенната хре-ма. Пикът на заболеваемост е в уче-ническата и младата възраст.Разполагаме с множество конвен-ционални медикаменти, които в една или друга степен потискат про-явите на поленовия ринит, но пове-чето от тях имат странични ефекти. Това мотивира много от пациентите да търсят хомеопатична терапия.ОПИТЪТ ПОКАЗВА, ЧЕ ЕФЕКТЪТ ВЪРХУ СИМПТОМИТЕ НА СЕННА-ТА ХРЕМА НА ДОБРЕ ИЗГРАДЕНАТА ИНДИВИДУАЛНА СХЕМА ЗА ХОМЕО-ПАТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ Е СЪИЗМЕРИМ С ТОЗИ НА КОНВЕНЦИОНАЛНИТЕ МЕ-ДИКАМЕНТИ. В същото време, хоме-опатичните препарати са напълно лишени от странични ефекти и са приложими във всяка възраст и при всеки пациент – вкл. и при бремен-ни и кърмещи жени.За симптомите на поленовия ри-нит – ринорея, назална обструкция, конюнктивит и др., хомеопатията предлага множество симптоматич-ни медикаменти, измежду които подбираме онзи или онези, чието описание съвпада най-пълно с кли-ничната картина на пациента.

НАЙ-ЧЕСТО ИЗПОЛЗВАНИТЕ МЕДИКАМЕНТИ СА:

Allium cepa – при сълзене от очите и обилна, водниста, пареща хрема, съпроводена от често кихане;Euphrasia officinalis – при обилно, дразнещо сълзене от очите, съпът-ствано от силно зачервяване на ро-говицата и конюнктивите и дори от възпаление и оток на клепачите. Ри-нореята е по-слабо изразена;Naphtalinum – при силно дразнещи

сълзене от очите и секрет от носа, съпроводени от спастична кашлица и/или залпови кихавици;Arsenucum album – при много силно зачервяване на очите и на носната лигавица, съпроводено от чувство за парене. Секретът е по-скоро ос-къден;Sabadilla officinarum – при кихане и секреция от носа, придружени със свръхчувствителност към миризма на цветя и чувство за гъделичкане по свода на небцето;Nux vomica – при оскъдна водниста ринорея, запушен нос с усещане за сърбеж в ноздрите и залпови киха-вици. Оплакванията са най-силно изразени сутрин.Apis mellifica – при запушване на носа, дължащо се на оток на носната лигавица, както и при хиперемия на конюнктивите и оток на клепачите.В зависимост от степента на из-разеност на симптомите от горе-изброените медикаменти се при-емат по 5 гранули за смучене, 2-6 пъти дневно, в разреждане 5 или 9 СН (единствено за Apis mellifica е препоръчително разреждането да бъде 15 или 30 СН ). Медикаменти-те са приложими за всяка възраст и се предписват самостоятелно или в комбинация. Колкото по-изразени са симптомите, толкова по-чести са приемите. За по-малките деца, кои-то не могат да смучат гранулките, те могат да бъдат разтваряни в малко количество вода.Когато има колебание в подбора на индивидуален симптоматичен ме-дикамент или комбинация от ме-дикаменти, може да се използва специалитета Риналержи (за деца над 6 год.). Дозира се по 1 таблетка за смучене на всеки 1-2 часа, до 6 таблетки дневно. Броят на приемите отново зависи от тежестта на симп-

томите и отчетеното подобрение.Облекчаване на симптомите от стра-на на очите успешно се подпомага от локалното приложение НА хомеопа-тичните капки Хомеоптик (за деца над 1 год.). Те са предназначени за третиране на раз дразване на очите от всякакъв харак тер, включително и за раздразване от алергичен про-изход. Прилагат се по 1-2 капки във всяко око, от 2 до 6 пъти дневно, в зависимост от интензитета на оп-лакванията.ЗА ПОСТИГАНЕ НА ТРАЙНО ПОДОБРЕ-НИЕ И ИЗБЯГВАНЕ НА ПОЯВАТА ИЛИ НАМАЛЯВАНЕ НА ИНТЕНЗИТЕТА НА СИМПТОМИТЕ НА СЕННАТА ХРЕМА, СЪЩЕСТВЕНА РОЛЯ ИГРАЕ ПРИЛАГА-НЕТО НА ИНДИВИДУАЛНО ПОДБРАНА ПРОФИЛАКТИЧНА ХОМЕОПАТИЧНА СХЕМА. Удачно е нейното приложе-ние да започне около месец преди обичайната изява на симптомите на пациента и да продължи през целия период на цъфтежите. В тази схема почти задължително присъстват след-ните два хомеопатични медикамента: Poumon histamine 15/30 CH, който на-малява алергичната готовност на ор-ганизма и, Pollens 15/30 СН, който на-малява чувствителността към цветния прашец. Тяхното приложение, заедно с медикамент за „теренно лечение“ на съответния пациент (определянето му е в зависимост от миналите заболя-вания, фамилната анамнеза и общите характеристики на пациента), посте-пенно води до десенсибилизация.

КОГАТО ЛЕКАРЯТ ПРЕЦЕНИ, ЧЕ ТОВА Е УДАЧНО, НЯМА НИКАКВИ ПРОТИ-ВОПОКАЗАНИЯ КОНВЕНЦИОНАЛНОТО И ХОМЕОПАТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ДА БЪ-ДАТ КОМБИНИРАНИ.

СЪДЪРЖАНИЕ · 2020. 4. 28. · СЪДЪРЖАНИЕ. ТЕМА НА БРОЯ. Гост...

Documents