บทท 2 เอกสาร และงานวจยทเกยวของ

การศกษาวจยครงน เปนการศกษาถงปจจยการเลยงดของมารดา ทมผลตอการเกดโรค อจจาระรวงในเดกอายตากวา 1 ป ในอาเภอตากใบ จงหวดนราธวาส ผวจยไดศกษาคนควาเอกสาร และงานวจยทเกยวของ เพอเปนการสรางความเขาใจ และเชอมโยงไปสกรอบแนวคดในการวจยในการศกษา ดงน 1. นยามโรคและทฤษฎเกยวกบโรคอจจาระรวง 2. แนวคดทฤษฎการเลยงดบตร 3. งานวจยทเกยวของ

นยามโรคและทฤษฎเกยวกบโรคอจจาระรวง โรคอจจาระรวง (Diarrhea) ตามคานยามทกระทวงสาธารณสขกาหนดไว หมายถง ภาวะทมการถายอจจาระเหลว จานวน 3 ครงตอวน หรอมากกวา หรอถายมมกหรอปนเลอดอยางนอย 1 ครง หรอถายเปนนาจานวนมากกวา 1 ครงขนไปใน 1 วน (กรมควบคมโรคตดตอ, 2540) โรคอจจาระรวงเฉยบพลน คอ กลมอาการทมการถายอจจาระเหลวหรอเปนนา และอาจมอาการอาเจยนหรอเปนไขรวมดวย เกดจากสาเหตไดหลายอยาง เชน จากเชอแบคทเรย ไดแก เชออหวาตกโรค เชอบด (Shigella), Vibrio parahaemolyticus, Salmonella, E.coli, Campylobacter, Yersinia ฯลฯ อาจเกดจากเชอปาราสตในลาไส เชน Giardia, Amoeba ฯลฯ หรอจากเชอไวรสหลายชนด โดยเฉพาะโรตาไวรส นอกจากนโรคตดเชออน ๆ เชน มาลาเรย หด หนอนพยาธบางชนด หรอสารเคมบางอยางทาใหเกดอจจาระรวงได การรกษาอจจาระรวงดวยสาเหตตาง ๆ ขางตน มจดมงหมายเดยวกนคอ เพอปองกนการสญเสยนาและเสยชวต โดยการใหสารนาและเกลอแร ทดแทนอยางเหมาะสม จากรายงานการเฝาระวงทางระบาดวทยา สานกระบาดวทยา ตงแตป พ.ศ. 2536-2545 มรายงานผปวยอจจาระรวงโดยไมระบเชอมอตราปวยเพมขนเลกนอยจากอตราปวย 1,488.51 ตอประชากรแสนคนใน พ.ศ. 2536 เปน 1,687.15 ใน พ.ศ. 2545 อตราตายลดลงจาก 0.71 ตอประชากรแสนคน ใน พ.ศ. 2536 เปน 0.25 ตอประชากรแสนคน ในป 2545 โดยพบผปวยในกลมอายตากวา 5 ปมากทสด อตราปวย 8,483.71 ตอประชากรแสนคน รองลงมาคอ กลมเดกอาย 5-9 ป 1,763.51 ตอประชากรแสนคน พบผปวยกระจายไปทกภาค โดยภาคใตมอตราปวยสงกวาทกภาค

7

ในชวง 10 ป ลกษณะของโรคอจจาระรวงพอจะแบงไดเปน 6 ลกษณะ ดงน - Watery diarrhea มสาเหตจากไวรส หรอสารพษจากเชอ E.coli V.cholirae osmolic diarrhea - Bloody diarrhea (dysentery) มสาเหตจากเชอโรค เชน Shigella Salmonella E.coli O157:H7 และเชอโรคอน ๆ - Persistent diarrhea มอาการยาวนานอยางนอย 14 วนขนไป และมกเกดการตดเชอ - Severe diarrhea ซงมอาการอจจาระรวงอยางแรง เกดการขาดนาอยางรวดเรว เชน Cholera - Food poisonning มอาการ ถายเปนนา อาเจยน และปวดทองรวมดวย ซงเปนลกษณะเฉพาะ ทมสาเหตจากไวรส ททาใหเกดอาการทางเดนอาหารอกเสบ หรอ จากสารพษของเชอแบคทเรย เชน Staphylococus aureus, Bacillus cereus, Cl.perfringens, Vibrio parahaemolyticus - Hemorrhagic colitis โดยมอาการถายเปนนามเลอดปนดวยแตไมมไข หรอเมดเลอด ขาวในอจจาระ โรคอจจาระรวงจากเชอ Escherichia coli แบงเปน 6 ชนดใหญ คอ 1. Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) 2. Enterotoxigenic E. coli (ETEC) 3. Enteroinvasive E. coli (EIEC) 4. Enteropathogenic E. coli (EPEC) 5. Enteroaggregative E. coli (EAggEC) 6. Diffuse-adherent E. coli (DAEC) เชอ E. coli แตละชนดทาใหเกดอาการ ความรนแรง ลกษณะทางระบาดวทยา และ มserotype ทแตกตางกน เชอ ETEC, EPEC, และ EAEC เปนสาเหตสาคญของโรคอจจาระรวงในทารก และเดกอายนอยกวา 2 ปในประเทศกาลงพฒนา ETEC, EIEC, EHEC ทาใหเกดโรคอาหารเปนพษในการสอบสวนสาเหตโรคอจจาระรวงในเดก ถาตรวจอจจาระไมพบเชอแบคทเรยกอโรคชนดอนเชน Salmonella, Shigella, Vibrio, Campylobacter ควรนกถงเชอ E. coli กอโรค อจจาระรวงดงกลาว เชอ E. coli ทแยกจากผปวยหรอวตถตวอยางอน และสงสยวาเปนเชอ E. coli กอโรคอจจาระรวง สามารถสงตรวจยนยนไดท สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตรการแพทย โดยสงเชอเพาะเลยงในหลอดอาหาร Nutrient agar (แบบ Deep tube)

8

ไมควรสงเชอเพาะเลยงบน Triple sugar iron agar (TSI) หรอทเพาะเลยงบนจานอาหารเพราะเชอตายงาย 1. โรคอจจาระรวงจากเชอ Enterohemorrhagic E. coli (ICD-10 A04.3) [EHEC, Shiga toxin producing E.coli (STEC), E.coli O157: H7, Verotoxin producing E.coli (VTEC)] 1.1 ลกษณะโรค อจจาระรวงจากเชอ E.coli ชนดนเรมเปนทรจกกนในป 2525 เมอเกดการระบาดของเชอ E.coli O157:H7 ซงปนเปอนในเนอบดทใชทาแฮมเบอรเกอร ในสหรฐอเมรกา ผปวยมอาการถายเปนนา ตอมามอาการลาไสใหญอกเสบมเลอดออก (Hemorrhagic colitis) ผปวยบางรายจะเกดกลมอาการเมดเลอดแดงและไตถกทาลาย (Hemolytic uremic syndrome (HUS) และอาการผนจาเลอดจากภาวะเกลดเลอดนอย (Thrombotic thrombocytopenic purpura) ตามมาในปลายสปดาหแรกของโรค และถาอาการรนแรงมากอาจถงเสยชวตได 1.2 การวนจฉยโรค เพาะเชอจากอจจาระบนจานอาหาร Sorbitol Mac-conkey agar เชอ E.coli O157: H7 ไมยอยสลายนาตาล Sorbitol ใหโคโลนสขาวขนหรอใส ตางจากเชอ serotype อนซงยอยสลาย Sorbitol ใหโคโลนสชมพ หรออาจเพาะแยกเชอบน Mac-Conkey agar แตตองทดสอบการยอยสลายนาตาล Sorbitol กอนทดสอบเชอกบ Anti O157 และ H7 antisera ตองยนยนการกอโรคโดยตรวจหา Shiga toxin ทเชอสรางโดยวธทางอมมโนวทยาหรอทดสอบกบเซลลเพาะเลยง หรอตรวจหายนสทควบคมการสราง Shiga toxin โดยวธ DNA hybridization หรอ PCR 1.3 สาเหต เชอกอโรคโดยสรางสารพษ Shiga toxin ซงมคณสมบตเหมอนกบ Shiga toxin ของเชอ Shigella dysenteriae 1 เนองจาก Shiga toxin มฤทธทาลายเซลลเพาะเลยง Vero จงเรยกชอสารพษนอกอยางวา Vero toxin และแบงยอยเปน 2 ชนดคอ Shiga toxin 1 (หรอ Vero toxin 1) และ Shiga toxin 2 (หรอ Vero toxin 2) นอกจาก serotypes O157: H7 แลวยงพบการระบาดของ serotype อนเชน O26:H11, O111:H8 เปนตน ในทวปอเมรกาเหนอ E. coli O157:H7 เปนสาเหตหลก สวน serotype อน ๆ เชน O26:H11, O111:H8, O103:H2, O113:H21 และ O104:H21 กเคยพบ 1.4 วธตดตอ โดยกนอาหารทปนเปอนเชอ ทพบบอยทสด คอ เนอทปรงไมสก โดยเฉพาะเนอบด (Ground beef) รวมทงดมนมดบ ผลไมหรอผกทปนเปอนอจจาระสตว จาพวกเคยวเออง เชน วว ควาย กวาง เชอสามารถตดตอโดยตรงจากคนสคน ในครอบครว ในสถานเลยงดเดก ในสถานคมขง เคยมหลกฐานวามการตดตอโดยนาทปนเปอนเชอ เชน เคยมการระบาดของเชอ 1 ครงจากการวายนาในสระทมคนจานวนมาก และพบการระบาดอก 1 ครงจากการดมนาทไมไดใส คลอรน 1.5 ระยะฟกตว ประมาณ 2–8 วน คามธยฐาน 3–4 วน

9

1.6 ระยะตดตอ ตลอดชวงการปลอยเชอออกมาประมาณ 1 สปดาห หรอนอยกวาในผใหญ สวนเดกประมาณ 1 ใน 3 ปลอยเชอนานถง 3 สปดาห ไมคอยพบพาหะเรอรง 1.7 อาการและอาการแสดง ผตดเชออาจไมแสดงอาการ หรอมอาการไมรนแรง เชนถายเปนนา จนถงอาการรนแรงถายเปนเลอดสด แตไมพบเมดเลอดขาวในอจจาระ ผปวยสวนใหญไมมไข ซงตางจาก shigellosis และ dysentery ทมสาเหตจาก Enteroinvasive E.coli หรอ Campylobacter รอยละ 2-7 ของผปวยทถายเปนเลอดอาจเกดกลมอาการเมดเลอดแตก ไตถกทาลาย บางรายเกดภาวะไตวายโดยเฉพาะในเดกเลก ผปวยบางรายมอาการผนจาเลอดจากภาวะเกลดเลอด นอย 1.8 ระบาดวทยาของโรค อจจาระรวงจากการตดเชอแบคทเรยน เปนปญหาสาคญในทวปอเมรกาเหนอ ยโรป ปลายคาบสมทรของทวปอเมรกาใต อเมรกาใต ญปน และออสเตรเลย มการระบาดหลายครงในสหรฐอเมรกาทคอนขางรนแรง มผปวยถายเปนเลอดจากอาการ ลาไสใหญอกเสบ ภาวะไตวายจากเมดเลอดแดงแตก (HUS) และบางรายเสยชวต สาเหตจากการรบประทานแฮมเบอรเกอรทสกไมพอ นมทไมผานการพาสเจอรไรซ นาแอปเปลทปนเปอนปยคอก 1.9 การรกษา รกษาตามอาการ การใหยาปฏชวนะอาจทาใหอาการเลวลงได เพราะ ฆาเชอตายมาก ปลอยสารพษออกมาทาลายเนอเยอมากขน 2. โรคอจจาระรวงจากเชอ Enterotoxigenic E. coli (ETEC) ICD-10A04.1 2.1 ลกษณะโรค เชอ ETEC ทาใหเกดอจจาระรวงในทารกและเดกในประเทศกาลงพฒนา สาหรบประเทศพฒนาแลวเชอ ETEC เปนสาเหตของอจจาระรวงในผเดนทาง (travelers diarrhea) ทเดนทางไปในประเทศกาลงพฒนา ผปวยจะมอาการคลายอหวาตกโรค คอถายเปนนาไม มมกหรอเลอดปน ปวดเกรงทอง อาเจยน มภาวะกรดเกน มอาการออนเพลย และมภาวะขาดนา อาจมไขตา ๆ โดยปกตมอาการไมเกนกวา 5 วน 2.2 การวนจฉยโรค เพาะแยกเชอ E. coli จากอจจาระ นามาตรวจหา Enterotoxin ทเชอสรางดวยวธทางอมมโนวทยา หรอ ทดสอบกบเซลลเพาะเลยง หรอทดสอบในสตวทดลอง หรอตรวจหายนสทควบคมการสราง Enterotoxin โดยวธ DNA Hybridization หรอ PCR 2.3 สาเหต ETEC สราง Enterotoxin ม 2 ชนดคอชนดทถกทาลายไดดวยความรอน (Heat-labile enterotoxin, LT) และชนดทไมถกทาลายดวยความรอน (Heat-stable enterotoxin, ST) LT มคณสมบตและการออกฤทธเหมอนกบ Cholera toxin ของเชอ Vibrio chlolerae O1 เชอ ETEC อาจสราง LT หรอ ST แตบางสายพนธสรางไดทง LT และ ST serogroup ทพบบอยไดแก O6, O8, O15, O20, O25, O27, O63, O78, O80, O114, O115, O128ac, O148, O153, O159 และ O167

10

2.4 วธการตดตอ เกดจากการปนเปอนเชอในอาหาร และนาในทารก พบวาเกดจากการปนเปอนอาหารเปนสาคญ การตดตอทเกดจากการสมผสโดยตรงจากอจจาระทปนเปอนมอสปาก คาดวาพบไดนอยมาก 2.5 ระยะฟกตว : จากการสงเกตในการระบาดหลายครงและศกษาในอาสาสมคร เชอ ETEC ทสราง LT หรอ ST อยางเดยว มระยะฟกตว 10–12 ชวโมง สวนเชอทสรางทง LT และ ST มระยะฟกตว 24–72 ชวโมง 2.6 ระยะตดตอ : ตลอดชวงทมการปลอยเชอ ซงอาจยาวนาน 2.7 อาการและอาการแสดง ถายเปนนาไมมเลอดหรอมกปน ปวดเกรงทอง อาเจยน มภาวะกรดเกน มอาการออนเพลย และมภาวะขาดนาอาจมไขตา ๆ โดยปกต มอาการไมเกนกวา 5 วน

2.8 ระบาดวทยาของโรค : เกดในประเทศกาลงพฒนา ในชวงวย 3 ขวบ เดกในประเทศกาลงพฒนาจะมการตดเชอนหลายครง ซงทาใหมภมคมกนโรค การปวยในเดกโตและผใหญเกดขนนอยมาก มการตดเชอหลายครงเกดในกลมผเดนทางจากประเทศอตสาหกรรม เดนทางไปยงประเทศกาลงพฒนา 2.9 การรกษา รกษาตามอาการ ยาปฏชวนะไมมความจาเปน ยกเวนในกรณ Septicemic prone conditions, e.g’cirrhosis,uncontrolled diabetes mellitus ในผใหญให Norfloxacin 400 มก.วนละ 2 ครง นาน 3 วน Cotrimoxazole 160/800 มก.วนละ 2 ครง นาน 3 วน (ถาเชอไวตอยา) 3. โรคอจจาระรวงจากเชอ Enteroinvasive E. coli (EIEC) ICD-10 A04.2 3.1 ลกษณะโรค ทาใหเกดการอกเสบของเยอบภายในลาไสใหญ ลกษณะอาการคลายโรคบดจากเชอ Shigella ผปวยจะถายเหลวเปนมกมเลอดปน และพบเมดเลอดขาวในอจจาระ แตบางรายอาจถายเปนนา ปวดเบงหรอปวดเกรงทองรนแรง รสกไมสบายกาย และมไข 3.2 การวนจฉยโรค ยอมสเยอเมอก (Stained smear of mucus) พบเมดเลอดขาวจานวนมาก เชนเดยวกบบด shigellosis ตรวจแยกเชอ E. coli จากอจจาระ นาเชอมาทดสอบยนยนการกอโรคโดยทดสอบการเกด Keratoconjunctivitis ในหนตะเภา หรอทดสอบหา Invasion protein โดยวธทางอมมโนวทยา หรอทดสอบหายนสทควบคมการเกด Invasiveness โดยวธ DNA hybridization หรอ PCR เชอ EIEC มคณสมบตทางชวเคมและลกษณะโคโลน คลายกบเชอ Shigella คอไมยอยสลายนาตาล Lactose ไมเคลอนท (Non-motile) และไมสราง Lysine decarboxylase นอกจากนยงสามารถเกดปฏกรยาขาม (Cross agglutination) กบ Antiserum ทใชทดสอบ Shigella ได ดงนนจงอาจวนจฉยผดวาเปนเชอ Shigella ได

11

3.3 สาเหต เชอ EIEC กอใหเกดโรคดวยกลไกเดยวกบเชอ Shigella โดยเชอม Plasmid ขนาดใหญทมยนสควบคมการสราง Invasion protein ทาใหเชอสามารถบกรกเขาในเซลลเยอบผนงลาไส จากนนเพมจานวนและทาใหเซลลแตก เชอลกลามไปยงเซลลขางเคยง เกดการอกเสบบรเวณนน ทาใหเกดอาการถายเปนมกมเลอดปนและมเมดเลอดขาวในอจจาระ นอกจากนเชอยงสามารถสราง enterotoxin ทาใหผปวยอาจมอาการถายเปนนาได serogroup ทพบบอยไดแก O28ac, O29, O112, O124, O136, O143, O144, O152, O164 และ O167 3.4 วธตดตอ แทบไมมหลกฐานวาตดตอผานทางอาหารทปนเปอนเชอ 3.5 ระยะฟกตว สน 10 ถง 18 ชวโมง จากการศกษาในอาสาสมครในการระบาดหลายครง 3.6 ระยะตดตอ ตลอดชวงทมการปลอยเชอนออกมาในอจจาระ 3.7 อาการและอาการแสดง อาการปวยเรมตนดวยปวดทองเกรงรนแรง ถายเปนนา หรอถายเหลวมมกปนเลอด ปวดเบง และมไข 3.8 ระบาดวทยาของโรค มกเกดการระบาดในประเทศดอยพฒนา มเพยงรอยละ 1-5 ของผปวยทจะเขารบการรกษา เคยมรายงานการเกดโรคและมการระบาดหลายครงในประเทศอตสาหกรรม 3.9 การรกษา รกษาตามอาการ ยาปฏชวนะไมมความจาเปน ยกเวนในกรณ septicemic prone conditions,e.g’cirrhosis,uncontrolled diabetes mellitus ในผใหญให Norfloxicin 400 มก.วนละ 2 ครง นาน 3 วน cotrimoxazole 160/800 มก.วนละ 2 ครง นาน 3 วน (ถาเชอไวตอยา) 4. โรคอจจาระรวงจากเชอ Enteropathogenic E. coli (EPEC) ICD-10 AO40 4.1 ลกษณะโรค. เปนโรคอจจาระรวงทพบบอยในทารกและเดกอายนอยกวา 1 ป โดยเฉพาะในประเทศกาลงพฒนา เชอ EPEC เปนทรจกกนมานาน ตงแตป 2483 และมการระบาดหลายครงในหอบรบาลทารก ในชมชน ผปวยมอาการถายเปนนา และมเยอเมอก มไข ขาดนา อาการมไดทงรนแรงและถายเรอรง ปจจบนเชอนพบนอยในประเทศพฒนาแลว 4.2 การวนจฉยโรค เดมการตรวจวนจฉยเชอ EPEC ใชการตกตะกอนกบ O และ H Antisera เพอตรวจ Serotype ทเคยมการระบาดบอย หรอเรยกวา Classical EPEC serogroup เชน O55, O86, O111, O119, O125, O127, O128, O128ab และ O142 ตอมาพบวาวธนไมจาเพาะ และไมคลอบคลมเชอ EPEC สายพนธใหม ๆ ทเพมมากขน ปจจบนการตรวจวนจฉย EPEC ใชการทดสอบการเกด หรอ ตรวจหายนสทเกยวของกบการเกด Attaching and effacing lesion (A/E lesion) ในเซลลเพาะเลยง นอกจากนนอาจทดสอบการเกด หรอ ตรวจหายนสทเกยวของกบ

12

การเกด Localized adherence กบเซลลเพาะเลยง HEp-2 หรอ HeLa 4.3 สาเหต แมวากลไกการเกดโรคของ EPEC ยงไมทราบแนชด แตเปนทยอมรบวาการเขาเกาะตดกบเซลลเยอบผนงลาไสเลกและทาใหเกด Attaching and effacing lesion (A/E lesion) เปนลกษณะเฉพาะของเชอ EPEC นอกจากนนพบวาเชอ EPEC บางสายพนธม EPEC adherence factor (EAF) plasmid ทาใหเชอ EPEC เกาะแบบ Localized adherence กบเซลลเพาะเลยง HEp-2 หรอ HeLa เชอ EPEC ททาใหเกด A/E lesion และม EAF เรยกวา Typical หรอ Classical EPEC มกอยใน Serogroup O55, O86, O111, O119, O125, O127, O128, O128ab และ O142 สวน EPEC ททาใหเกด A/E lesion แตไมม EAF เรยกวา Atypical EPEC และม serogroup ทแตกตางจาก Classical EPEC 4.4 วธตดตอ จากอาหาร และนม ทมการปนเปอนเชอ ในหองเลยงดเดกการตดตอโดยผานมอทปนเปอนเชอ หากลางมอไมสะอาดพอ 4.5 ระยะฟกตว สน 9-12 ชวโมง ในการศกษาจากอาสาสมครผใหญ สาหรบในทารกยงไมทราบวาเทากนกบในผใหญหรอไม หากมการตดเชอตามธรรมชาต 4.6 ระยะตดตอ ตลอดชวงการปลอยเชอ ซงอาจยาวนาน 4.7 อาการและอาการแสดง ถายเปนนา และมเยอเมอก มไข ขาดนา อาการมไดทงรนแรงและถายเรอรง 4.8 ระบาดวทยาของโรค ตงแตปลายป 2503 เชอ EPEC ทเปนสาเหตอจจาระรวงในทารกไดหายสาบสญไปจากทวปอเมรกาเหนอและยโรป แตยงคงเปนสาเหตสาคญของอจจาระรวงในทารกในประเทศกาลงพฒนาอกหลายประเทศ รวมทงในทวปอเมรกาใต, แอฟรกา และเอเซย 4.9 การรกษา รกษาตามอาการ ปฏชวนะไมมความจาเปน ยกเวนในกรณ Septicemic prone conditions, e.g’cirrhosis, Uncontrolled diabetes mellitus ในผใหญให Norfloxacin 400 มก. วนละ 2 ครง นาน 3 วน Cotrimoxazole 160/800 มก.วนละ 2 ครง นาน 3 วน (ถาเชอไวตอยา) ในเดกให Cotrimoxazole 10 มก/กก/วน นาน 3-5 วน หรอยาอนตามความไวตอยา 5.โรคอจจาระรวงจากเชอ Enteroaggregative E. coli (EAggEC)ICD-10 A 04.4 5.1 ลกษณะโรค เปนโรคอจจาระรวงทพบบอยในทารกและเดกเลกโดยเฉพาะในประเทศกาลงพฒนา ผปวยมอาการถายเปนนา หรอถายเปนมก มไขตา ในทารกและเดกเลกจะมอาการอจจาระรวงแบบเรอรง (Persistent diarrhea) บางรายมอาการนานกวา 14 วน มผลกระทบกบการเจรญเตบโตของเดก สาหรบประเทศพฒนาแลวมรายงานการระบาดของโรคอาหารเปนพษจากเชอ EAggEC เพมมากขนนบตงแตเชอ EAggEC เรมเปนทรจกในป พ.ศ. 2530

13

5.2 การวนจฉยโรค เพาะแยกเชอ E. coli จากอจจาระ นาเชอมาทดสอบการเกาะตดแบบ Aggregative adherence กบเซลลเพาะเลยง HEp-2 หรอ HeLa ซงเปนวธมาตรฐานในการตรวจวนจฉยเชอ EAEC 5.3 สาเหต กลไกการเกดโรคของเชอ EAEC ยงไมทราบแนชด เชอไมสราง LT และ ST enterotoxin แตเขาเกาะตด (adherence) แบบ Aggregative adherence กบเซลลเพาะเลยง HEp-2 และ HeLa จากการศกษาในสตวทดลองและจากเนอเยอลาไสของผปวยพบวาเชอ EAEC จะสราง Mucus biofilm ปกคลมบรเวณทเชอเกาะ และในอาสาสมครทไดรบเชอ EAEC จะมอาการถายเปนมก สนนษฐานวาการทเชอสราง Mucus biofilm ทาใหเชอสามารถกอโรคแบบเรอรงและเปนลกษณะจาเพาะของเชอ EAEC นอกจากนเชอ EAEC บางสายพนธสามารถสรางสารพษทน ความรอน (Enteroaggregative E. coli heat-stable enterotoxin, EAST) ทมคณสมบตตางจาก ST ของเชอ ETEC อยางไรกตามมรายงานวาเชอ EAEC ทพบในภมภาคตางๆมความรนแรงตางกน Serogroup ของเชอ EAEC เชน O3, O15, O44, O86, O77, O111, O127 เปนตน 5.4 วธตดตอ ยงไมชดเจน 5.5 ระยะฟกตว ยงไมชดเจน 5.6 ระยะตดตอ ยงไมชดเจน 5.7 อาการและอาการแสดง ผปวยจะถายเปนนา หรอถายเหลวเปนมก มไขตา ไมอาเจยน แตอาจพบผปวยมอาการถายเปนเลอด ไมพบเมดเลอดขาวในอจจาระ ความรนแรงของโรคแตกตางกนไปขนกบความรนแรงของเชอทพบในแตละภมภาค จากการศกษาในชนบทของประเทศอนเดยพบวาเดกอายตากวา 3 ปทตดเชอ EAEC จะมอาการอจจาระรวงนานกวา 17 วน 5.8 ระบาดวทยาของโรค- 5.9 การรกษา รกษาตามอาการรกษาตามอาการ ยาปฏชวนะไมมความจาเปน ยกเวนในกรณ Septicemic prone conditions, e.g’cirrhosis, Uncontrolled diabetes mellitus ในผใหญให Norfloxacin 400 มก.วนละ 2 ครง นาน 3 วน Cotrimoxazole 160/800 มก.วนละ 2 ครง นาน 3 วน (ถาเชอไวตอยา) เดกให Cotrimoxazole 10 มก/กก/วน หรอยาอนตามความไวตอยา 6. โรคอจจาระรวงจากเชอ Diffusely adherent E. coli (DAEC) ICD-10 A04.4 6.1 ลกษณะโรค ยงไมชดเจน 6.2 การวนจฉยโรค เพาะแยกเชอ E. coli จากอจจาระ นาเชอมาทดสอบการเกาะตดแบบ diffusely adherence กบเซลลเพาะเลยง HEp-2 หรอ HeLa ซงเปนวธมาตรฐานในการตรวจวนจฉยเชอ DAEC

14

6.3 สาเหต ความสามารถในการกอโรคของเชอ DAEC ยงไมเปนทยอมรบ เพราะผลจากการศกษาเชอ DAEC ในผปวยและคนปกตในตางภมภาคใหผลการทดลองทขดแยงกนในความสามารถกอโรคของเชอ 6.4 วธตดตอ ยงไมชดเจน 6.5 ระยะฟกตว ยงไมชดเจน 6.6 ระยะตดตอ ยงไมชดเจน 6.7 อาการและอาการแสดง ถายเปนนา หรอเหลวแบบอาหารไมยอย 6.8 ระบาดวทยาของโรค พบ DAEC ในเดกวยกอนเรยน มากกวาทารกและเดกวนเดนเตาะแตะ 6.9 การรกษา รกษาตามอาการ ทางเดนอาหารอกเสบเฉยบพลนจากไวรส GASTROENTERITIS, ACUTE VIRUS ทางเดนอาหารอกเสบอยางเฉยบพลนจากไวรส ประกอบดวยอยางนอยสองกลมทมความแตกตางทางระบาดวทยา คอ ทางเดนอาหารอกเสบจากไวรสชนดประปราย (Sporadic viral gastroenteritis) หรอ ลาไสอกเสบจากโรทาไวรส อกกลมคอ ทางเดนอาหารผดปกตจากไวรสชนดทมการระบาด (Epidemic viral gastroenteropaty) 1. โรทาไวรส ROTAVIRAL ENTERITIS ICD-10 A 08.0 (Sporadic Viral gastroenteritis, Severe viral gastroenteritis of infants and children) 1.1 ลกษณะโรค มการอกเสบของระบบทางเดนอาหารชนดรนแรง ทพบไดบอยทสดรอยละ 50 ในทารกและเดกอายตากวา 5 ป มอาการไขอจจาระรวงและอาเจยน และพบบอยคอมอาการขาดนารนแรงและเสยชวตในกลมผมอายนอย เพราะเสยของเหลวจากรางกายทางอาเจยนและทางอจจาระ ผปวยทตยภมจากการสมผสในครอบครวพบไดบอยเฉพาะเดก ผใหญทตดเชอไมแสดงอาการเกดขนไดบอย อจจาระของเดกเหลานมลกษณะเดนคอเปนนามฟอง กลนเปรยวมฤทธเปนกรด 1.2 การวนจฉยโรค ไวรสสามารถแยกไดจากอจจาระและ Rectal swab หรอวธทางอมมโนวทยา สามารถตรวจโดยวธ ELISA, CF, IF neutralization ในเซลลเพาะเลยง และวธตรวจทางนาเหลองอน ๆ อาจตรวจพบ Adenovirus 40 และ 41 ในผปวยบางรายทปวยดวยทางเดนอาหารอกเสบอยางเฉยบพลนในทารก ซงพบโดยวธ Genus specific ELISA 1.3 สาเหต โรทาไวรส ขนาด 70 nm (แตเดมเรยก Orbivirus, Revoirus like, Duovirus) อยในตระกล Revoiridae ซงมอยางนอย 4 Serotyps ทพบในมนษย โรตาไวรสในมนษยมความเกยวของกบโรทาไวรสในสตว โดยมชนดแอนตเจนบางสวนรวมกน

15

1.4 วธตดตอ นาจะเปนจากอจจาระสปาก และเปนไปไดวาจากอจจาระสทางเดนหายใจ 1.5 ระยะฟกตว 48 ชวโมง โดยประมาณ 1.6 ระยะตดตอ ในระยะทเปนโรคอยางเฉยบพลนและหลงจากนน ในขณะทมอาการจะมการปลอยไวรสออกมา ไวรสไมสามารถพบไดหลงจากวนท 8 ของการปวย ถงแมจะมรายงานวาบางรายมการปลอยไวรสไดนานถง 23 วน 1.7 อาการและอาการแสดง ถายเปนนารวมกบอาการไขและอาเจยน เนองจากการบบตวของลาไสนอยลงเปนอาการเดน อาการถายเหลวมกจะหายไดเองโดยเปนอยประมาณ 3-8 วน และพบบอยทมอาการขาดนารนแรง ซงตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล ถาใหอาหารไมเหมาะสมจะมเดกจานวนหนงเกดภาวะทพโภชนาการเพราะไวรสกอภยนตรายตอเยอยลาไสทาใหการดดซมบกพรองระยะหนง 1.8 การระบาดของโรค พบทวโลก ทงแบบเปนครงคราวประปรายและแบบมการระบาดรอยละ 50 ทรกษาตวอยในโรงพยาบาลดวยอาการอจจาระรวง ในผปวยทเปนทารกและเดกเลก (กลมอาย 6-24 เดอน) และรอยละ 25 ของการเจบปวยดวยอาการอจจาระรวงในกลมอายน เดกในประเทศพฒนาสวนใหญจะมภมคมกนตงแตอายไมถง 12 เดอนและเกอบทงหมด (รอยละ 95)เคยตดเชอกอนอาย 24 เดอน โดยพบมากทสดในชวงอาย 3 เดอนถง 2 ป แตในประเทศทพฒนาแลว พบวาประมาณรอยละ 80 จะตดเชอกอนอาย 3 ป และพบมากทสดในชวงอาย 1-2 ป พบอบตการณของการเกดโรคสงในชวงฤดหนาว (ตลาคม-มนาคม) โดยเฉพาะในแถบประเทศเขตอบอน การระบาดเคยพบในบานพกฟนคนชราในแถบอากาศอบอนเกอบทงหมดพบในเดอนทอากาศเยน สาหรบในแถบอากาศรอน พบไดตลอดปแตจะมมากขนในเดอนทผนตกและคอย ๆ เพมสงขนและพบสงสดในเดอนธนวาคม-มกราคม Serotype 2 พบไดในประเทศไทยทก 1-2 ป Serotype 3 พบไดนอยในประเทศไทย สวน Serotype 4 พบเมอมการระบาดและเคยระบาดในประเทศไทยเมอป พ.ศ 2525-2526 การตดเชอในผใหญสวนมากเปนแบบไมแสดงอาการ และการตดเชอทไมแสดงอาการยงพบไดในทารกแรกเกดในบางพนท 1.9 การรกษา เนองจากโรทาไวรสทาลายเซลลทปลายของ Intestinal villi เฉพาะบางสวนของลาไสเลก ไมไดเปนตลอดความยาวของลาไส จงยงพอใหการรกษาดวย Oral rehydration treatment (ORT) แตผปวยทมอาการรนแรง มการสญสมดลอเลกโตรลยทมาก หรออาเจยนมากจนกนไมได จาเปนตองใหสารนาทางหลอดเลอดดา ดงนนการรกษาอยางถกตองและรวดเรวทนการ จะชวยลดอตราการตายไดมาก

16

2. EPIDEMIC VIRAL GASTROENTEROPATHY ICD-10 A08.1 (Epidemic Viral Gastroenteritis, Norwalk type diseases) 2.1 ลกษณะโรค มกเปนแลวหายไดเอง เมอมการระบาดมกมอาการทางคลนคประกอบดวยคลนไส อาเจยน ทองเดน ปวดทอง ปวดเมอยกลามเนอ ปวดศรษะ ออนเพลย ไขตาๆ อาการทางเดนอาหารอาจเปนไดนาน 24-48 ชวโมง 2.2 การวนจฉยโรค เชอไวรสอาจพบจากการตรวจอจจาระผปวยดวยกลองจลทรรศนอเลคตรอน และสาหรบ Norwalk virus อาจตรวจดวยวธ RIA 2.3 สาเหต เชอ Norwalk virus ทมขนาดเลกเพยง 27 nm. (ซงยงไมมการจดกลม แตมลกษณะบางประการคลาย Calicivirus) พบเชอนเปนสาเหตถงหนงในสามของผปวยลาไสอกเสบทไมไดเกดจากเชอแบคทเรย เชออน ๆ อาจมลกษณะคลายกน แตม Antigen ตางกน เชน เชอ Hawaii, Ditchling, Cockle, Parramatta เปนตน การระบาดมกพบเกดจากเชอ Adenovirus, Astrovirus, Calicivirus, และ Coronavirus ยกเวน Enteric adenovirus เชอตาง ๆ ดงกลาวอาจเปน สาเหตของทองรวงรนแรงในเดกเลกได แตยงไมมหลกฐานยนยนแนชด 2.4 วธตดตอ ยงไมทราบแนชด อาจจะเกดโดยผานทางอจจาระสปาก จากการศกษาการระบาดหลายครง บงชวาอาจมการแพรผานทางอาหารหรอนาได 2.5 ระยะฟกตว 24-48 ชวโมง จากการศกษาในอาสาสมครตอเชอ Norwalk อาจมระยะฟกตวระหวาง 10-51 ชวโมง 2.6 ระยะตดตอ ในชวงระยะแรกของโรค 2.7 อาการและอาการแสดง คลนไส อาเจยน ทองเดน ปวดทอง ปวดเมอยกลามเนอ ปวดศรษะ ออนเพลย ไขตา ๆ อาการทางเดนอาหารอาจเปนไดนาน 24-48 ชวโมง 2.8 ระบาดวทยาของโรค พบไดบอย ๆ พบไดทวโลก ในทกกลมอาย มการศกษาถงภมคมกนตอ Norwalk virus ในบงคลาเทศ พบวาสามารถตรวจพบภมคมกนในเดกเลก และเชอนทาใหเกดอจจาระรวงไดรอยละ 1-2 ของทองรวงทงหมด 2.9 การรกษา รกษาตามอาการ 3. เชอโปรโตซว ทสามารถกอใหเกดโรคอจจาระรวงหรอลาไสอกเสบในคน 3.1 Entamoeba histolytica 3.2 Giardia lamblia 3.3 Trichomonus hominis 3.4 Dientamoeba fragilis 3.5 Isopora belli

17

3.6 Sarcocystis spp. 3.7 Blastocytis hominis 3.8 Cryptosporidium spp. 3.9 Balantidium coli 4. ปรสตหนอนพยาธ ทกอใหเกดโรคอจจาระรวง ไดแก 4.1 พยาธ Strongyloides stercolaris 4.2 พยาธ Capillaria philippinensis 4.3 พยาธ Trchuris trichiura วธการควบคมและปองกนโรค มาตรการปองกน: 1. จดใหมการสขาภบาลในเรองการทาลายอจจาระและการปองกนแมลงวน จดทสาหรบลางมอในกรณทไมมสวม ควรกาจดอจจาระดวยการฝง และทฝงจะตองหางจากแหลงนาดม นาดมควรตมหรอใสคลอรน นาใชควรไดจากแหลงทสะอาด 2. ควบคมแมลงวนโดยใชมงลวด พนยาฆาแมลง หรอใชกบดก ควบคมการขยายพนธดวยการเกบและทาลายขยะโดยวธทเหมาะสม 3. ระมดระวงเรองความสะอาดของอาหาร ควรเลอกรบประทานอาหารทปรงใหมหรอแนใจวาสะอาด การลางมอกอนรบประทานอาหาร 4. นมหรอผลตภณฑนมควรผานการพาสเจอรไรซ หรอการตมกอน ใหคาแนะนาเรองการควบคมการผลต การเกบรกษา และการจดจาหนายใหถกสขลกษณะ 5. ควบคมการผลตอาหาร และเครองดมใหเหมาะสม ใหใชนาผสมคลอรน ในงานผลตอาหารและเครองดม 6. การปองกนการระบาดในสถานเลยงเดกเลก โดยรกษาความสะอาดสถานทขาวของเครองใช เจาหนาทลางมออยางสมาเสมอ แยกผปวยทมอาการอจจาระรวงและเพาะเชอหาสาเหตของการปวย 7. มาตรการควบคมการเคลอนยายประชากร อาหาร และสนคาอน ๆ ไมนยมทานอกจากมขอบงชชดเจน มาตรการปองกนโรคทเกดจากเชอไวรส 1. ยงไมมการกาหนดมาตรการอนามยทประยกตใชในโรคทตดตอผานทางอจจาระสปาก หรอ อาจจะตดตอผานทางอจจาระสทางเดนหายใจ

18

2. ปองกนการสมผสในเดกทารกและเดกเลกตอผทปวยดวยโรคทางเดนอาหารอกเสบอยางเฉยบพลน 3. การใหภมคมกนชนด Passive โดยการให Immuno giobulin ทางปากไดแสดงวาสามารถปองกนทารกแรกคลอดทมนาหนกตวนอยได การศกษากาลงดาเนนเพอหาประสทธผลของ วคซนเชอเปนของโรตาไวรสจากวว การควบคมผปวย ผสมผส และสงแวดลอม: การรายงาน: ระบบเฝาระวงโรคของสานกระบาดวทยา กระทรวงสาธารณสข หากมผปวยอจจาระรวงเกดขนพรอมกนมากกวา 2 ราย ในสถานเลยงเดก ซงตองใหการรกษา แสดงวามการระบาดตองทาการสอบสวนโรค การแยกผปวย: สาหรบผทตองรบตวไวรกษาในโรงพยาบาล มาตรการแยกผปวยอยางเดดขาดถอวาไมจาเปน ถาหากมการจดการดานสขอานามยอยางด ควรระมดระวงการปนเปอนเชอจากอจจาระผปวยหรอผสงสยวาอาจจะปวย ไมควรประกอบอาหารหรอดแลเดก หรอผปวยจนกวาผลการตรวจอจจาระหรอ Rectal swabใหผลลบ 2 ครงเกบตวอยางอจจาระหางกน 24 ชวโมงขนไปและไมเรวกวา 48 ชวโมงภายหลงไดรบยาปฏชวนะ การทาลายเชอ: มการกาจดอจจาระและอาเจยนของผปวยอยางดโดยใชความรอน กรดคารบอรกหรอสารทาลายเชอตวอน ๆ และฆาเชอในขาวของเครองใช การแยกผตองสงสย: ระมดระวงการปนเปอนเชอจากอจจาระผปวย การใหภมคมกนแกผสมผส: ไมม การสอบสวนผสมผส: โดยการสอบสวนโรคดตามบคคล เวลา และสถานท และพยายามสอบสวนหาปจจยเสยงและแหลงแพรกระจายของเชอ เชน นา หรออาหาร เปนตน การเพาะเชอจากอจจาระผปวย แนะนาใหทาในผสมผสโรคในพนททไมเคยมการตดเชอมากอนเพอดาเนนการควบคม (สานกระบาดวทยา, 2552) การปองกนและควบคมโรคในชมชน เนองจากโรคอจจาระรวงเปนโรคตดตอทางอาหาร และนา จงจาเปนตองกาหนดมาตรการในการควบคมและปองกนโรคไว เพอลดการแพรระบาดของโรคในชมชน ดงน 1. สรางสวม โดยแนะนาใหประชาชนมสวมใชทกหลงคาเรอน และถายอจจาระลงในสวมทถกหลกสขาภบาล เพอปองกนการแพรกระจายของเชอโรค โดยคานงถงบรเวณทจดสรางสวมควรอยหางไกลจากแหลงนาของชมชน หากจาเปนตองและถายอจจาระนอกสวมใหถายในหลมทขดแลวฝงหรอกลบ

19

2. ปรบปรงนาดม นาใช ใหเปนนาทสะอาดไมมเชอโรค และสารทเปนพษปนเปอนอย 3. ปรบปรงดานสขาภบาลสงแวดลอม มงเนนในดานความสะอาดของบานเรอนและรอบ ๆ บาน การกาจดขยะมลฝอยโดยการเผาหรอฝง ไมปลอยใหเปนแหลงเพาะพนธแมลงวนและหน ซงเปนพาหะนาเชอโรคได รวมทงการสรางคอกสตวใหพนใตถนบานเรอน เพอปองกนการแพรระบาดเชอจากสตวมาสคน 4. ปรบปรงดานสขาภบาลอาหาร ประกอบดวยสถานทสาหรบใชในการปรงอาหารเกบถนอมอาหาร ควรสะอาดและถกหลกอนามย ปลอดจากเชอโรค รวมทงภาชนะทใชใสอาหารหรอ วธการปรงอาหารตองสะอาด 5. ปรบปรงพฤตกรรมอนามย โดยเฉพาะการลางมอดวยสบกอนกนอาหาร และหลงเขาสวมทกครง คาแนะนาการปองกนโรคอจจาระรวง (กรมควบคมโรคตดตอ, 2535) 1. รบประทานอาหารและดมนาสะอาด เชอโรคทเปนสาเหตของโรคอจจาระรวงจะผานจากอจจาระของผปวยไปตามแหลงนา และอาหาร หากผใหญหรอเดกกนอาหารหรอนาทมเชอ โรคปะปนกจะเกดโรคอจจาระรวงได ดงนนอาหารจงตองสะอาด ไมนาอาหารสก ๆ ดบ ๆ มารบประทานและไมตงทงไวนานหลงจากทาใหสกแลว นาดมตองเปนนาทสะอาดหรอ ควรตมให เดอด เพอฆาเชอโรค 2. การเลยงลกดวยนมแมทารกแรกเกดจนถงอาย 6 เดอน ควรใหนมแมทสะอาดและปราศจากเชอโรค ทงยงมภมคมกนโรคทแมสรางขน เดกกนนมแมจงมภมคมกนเชอโรคตาง ๆ รวมทงโรคอจจาระรวง 3. พฤตกรรมของผเลยงด เดกเลก ๆ ไมสามารถชวยเหลอตนเองได ผเลยงเดกมความสาคญอยางมากทจะดแลเดกใหรบประทานอาหาร นา และนมทสะอาด และผเลยงเดกจะตองลางมอทกครงหลงจากเขาสวม และกอนเตรยมหรอปรงอาหาร 4. พฤตกรรมการใชสวม เชอโรคเปนสาเหตของโรคอจาระรวง จะผานจากอจจาระของผปวย ไปยงแหลงตาง ๆ ฉะนน ทงผใหญและเดก จะตองขบถายลงในสวมอยางถกวธและลางมอใหสะอาดทกครง หลงจากการใชสวม 5. กาจดแมลงวน เนองจากแมลงวนเปนพาหะนาเชอโรค จากอจจาระมาถายเทลงในอาหารทแมลงวนตอม จะตองกาจดแมลงวน กาจดขยะอยางถกวธ เพอไมใหเปนแหลงเพาะพนธของแมลงวน และไมตงอาหารทงไวโดยไมมภาชนะปกปดอาหารเพอปองกนแมลงวนตอม

20

6. พฒนาหรอกาจดปจจยแวดลอมทางกายภาพทมผลตอการเกดโรคอจจาระรวง ซงไดแกการทาความสะอาดหองนา หองสวมใหสะอาด กาจดขยะใหถกวธโดยการฝงหรอเผา ขดลอกและทาความสะอาดทางระบายนาเสยใหสะอาด นากนนาใชจะตองสะอาด โดยการตมใหเดอดทกครงทจะนามาดม ลางผก ผลไม ดวยนาสะอาด กอนนาไปปรงรบประทาน ไมทงขยะหรอเศษอาหารเรยราดใหเปนแหลงเพาะพนธแมลงวน ตดเลบใหสน และลางมอทกครงหลงเขาหองสวม

แนวคด ทฤษฎการเลยงดบตร 1. การเลยงลกดวยนมแม สานกสงเสรมสขภาพ (2547) ; บวร และ นพรรณพรพ (2547) ไดอธบายเกยวกบการเลยงลกดวยนมแม สรปไดดงตอไปน นานมแมเปนอาหารทดและเหมาะสมสาหรบทารก โดยเฉพาะใน 6 เดอนแรกนน นานมแมมสารอาหารครบถวน และมปรมาณเพยงพอตอความตองการของลก ดงนนจงไมควรใหอาหารอนใดนอกจากนมแม แมกระทงนา เพราะในนานมแมมนาอยมากถงรอยละ 87 ซงเพยงพอตอความตองการของลกอยแลว การเลยงบตรดวยนมมารดามความสาคญตอการเจรญเตบโต และสมองอยางเตมศกยภาพ ทารกตองการอาหารและพลงงานทจะใชในการเจรญเตบโตทารกมากกวาวยอน ทารกจงควรไดรบอาหารทดทสดและเหมาะสมทสดสาหรบทารก คอ นานมมารดา ตามแนวทางสงเสรมการเลยงบตรดวยนมมารดาขององคการอนามย ไดเสนอแนะวาทารกควรไดรบนมมารดาอยางเดยวไมกนแมแตนา ในระยะ 4-6 เดอนแรก เพราะทารกมการเจรญเตบโตของรางกายและสมองทมากและรวดเรว ทารกจงควรไดรบอาหารทดทสด นานมมารดาประกอบดวยสารอาหารตาง ๆ ครบถวนตามความตองการของทารก และเพอใหไดเพยงพอกบวยทมความจของกระเพาะอาหารนอย จงควรไดรบเฉพาะนมมารดาอยางเดยว การใหอาหารอนหรอแมแตนา ทาใหไดนมมารดานอยลง (ศราภรณ, 2546) นานมมารดาเหมาะสมกบระบบยอยอาหารของทารก ยอยงาย สะอาด สะดวก ปลอดภย จงทาใหทารกมสขภาพแขงแรง อกทงลดอตราการเจบปวย โดยปองกนโรคระบบทางเดนอาหารและระบบหายใจ มภมตานทานโรค ลดการเกดโรคภมแพตาง ๆ ไมมอาการทองผกสามารถขบถายไดสะดวก อกทงฉลาดหรอไอควดกวา ไรด, บอเออร, เนเลลอร, ซทลฟ และคลารค (Wright, Bauer, Naylor, Sutchliffe, & clark, 1998) ไดศกษาผลของการสงเสรมใหบตรกนนมมารดาตอการลดความเจบปวย ในเดกทชมชนนาวาโจ กอนและระหวางปทมการสงเสรมใหบตรกนนมมารดา พบวา หลงใหการสงเสรม

21

ใหบตรกนนมมารดา มารดาใหบตรกนนมมารดาเพมขนจาก 16.4% เปน 54.5% อตราปวดดวยโรคระบบทางเดนหายใจ กระเพาะอาหาร และลาไสอกเสบลดลง นอกจากนการททารกไดรบนมมารดายงชวยเสรมสรางสขภาพฟน และมผลดทางดานจตใจกอใหเกดความใกลชด เปนความอบอนทงมารดาและบตร จงมความสาคญตอการพฒนาการดานอารมณและจตใจ บตรจะไดรบความหวงใยหลอหลอมพนฐานอารมณ และสขภาพจตทด (วราภรณ, 2538; สาหร, 2546 ) ในปจจบนมการเปลยนแปลงทางเศรษฐกจ สงคม และวฒนธรรม มารดา ตองทางานนอกบานเพอหารายไดมาชวยครอบครว ทาใหบตรตองอยในความดแลของบคคลอนสงผลกระทบถงการเลยงดบตร เกดปญหาในการเลยงด ซงกรณทมารดาตองทางานนอกบานสามารถใหบตรกนนมมารดาได โดยมารดาใชวธบบนานมหรอปมนานมเกบไวปอนใหบตรกนสามารถเกบนานมไวไดนาน 4-6 ชวโมง หากเกบไวในตเยนหรอกระตกนาแขง จะเกบไวใชไดนาน 24 ชวโมง กอนใหนมบตร ควรทาใหอนกอน อาจแชในนารอนธรรมดา (ชนกา, 2545; ลดดา, 2540) การเกบนมแม (วบลพรรณ และคณะ, 2548) นานมแมทเกบไวนาน จะสญเสยสารอาหารและภมคมกนบางสวนไป และถากระบวนการเกบไมด จะทาใหนานมเสยได จงจาเปนตอง ปฏบตการเกบนานมทถกวธ เพอใหนานมแมคงคณคาและปลอดภยสาหรบลก วธการเกบนมแม

1. ลางมอดวยสบและนาใหสะอาด 2. เทแบงนานมทเกบได ใสภาชนะทปราศจากเชอ เชน ขวดแกว หรอขวดพลาสตกแขง เกบนานมในตเยนทนทหลงจากแมบบนานมเสรจ ตามปรมาณทปอนใหลกในแตละมอ โดยเวนทวางในขวดไวประมาณ 1/4 - 1/2 นว ปดฝาขวดใหสนท แตไมตองแนนมากเกนไป (หากใชถกเกบนานม ใหบบเกบในถงในปรมาณทเพยงพอสาหรบ 1 มอ รดซปปด โดยเหลอทเผออากาศในถง เนองจากนานมจะมการขยายตวเมอนาไปแชแขง) 3. เขยนปายชอ วน เวลา และปรมาณนานมตดไวทขวด เวลานามาใชใหนาขวดทบบเกบไวกอนมาใช 4. การเกบนานมแมไวใชสาหรบทารกแรกเกดปกต มระยะเวลาทแตกตางกนตามวธท เกบนานมดงน*

22

ตารางท 1 ระยะเวลาทแตกตางกนตามวธทเกบนานม

นมแม อณหภมหอง ตเยน ชองแชแขง นมทเกบใหม ๆ ในภาชนะทปด

1 ชวโมง (ท > 25 ๐

C)** 6-8 ชวโมง (ท≤ 25 ๐C)

3-5วน (ท≤ 4 ๐C)

2 สปดาห (ตเยนประตเดยว) 3 เดอน (ตเยน 2 ประต) 6-12 เดอนวน (ท≤ -19 ๐C)

นมทละลายหลงแช แขงแตยงไมไดอนหรอใช (เชนสาหรบมอถดไป

≤ 4 ชวโมง 24 ชวโมง ไมควรแชแขงอก

ละลายนอกตเยนในนาอน

ชวเวลากน 1 มอ 4 ชวโมงหรอจนถงมอตอไป

ไมควรแชแขงอก

นมทกนบางแลว ชวเวลากน 1 มอ ทง ทง * Lawrence RA, Lawrence RM. Breasfeeding. A guide for the medical profession.5th ed. St.Louis: Mosby, Inc. 1999: 891-5 ** จากขอแนะนาของ Wellstart International แนะนาวาในทอณหภมสง > 25 ๐C เกบไวไดนาน เพยง 1 ชงโมง แต Dr. Jack Newman ใหความเหนวา แมในอณหภมสงถง 36 ๐C เชน ใน ประเทศไทย สามารถเกบไดนานถง 3 ชวโมง หรอนานกวานน ตราบใดทนานมยงไมมรสหรอ กลนของนมทเสย เนองจากในนานมมสารตานเชอแบคทเรยอย ระยะเวลาทจะเกบนมได ขนอยกบการรกษาอณหภมตเยน หากเปดตเยนบอย ระยะเวลาการเกบกจะสนลง 5. การเกบนานมในตเยน ควรเกบในบรเวณทเยนทสดใตชองแชแขง บรเวณดานในหรอตรงกลางของชน ไมเกบทประตตเยน เนองจากความเยนจะไมคงท สวนนมทยงไมไดใช 2 วน ควรเกบในชองแชแขง

23

การนาเอานานมทแชแขงไวออกมาใช จะตองทาใหละลาย โดยนาออกมาตงไวในชองธรรมดาของตเยน จากนนอาจนาภาชนะเกบนานมออกจากตเยน เพอทงใหหายเยน หรอนามาแชในนาอน ไมใชไมโครเวฟในการทาใหนมละลายหรออนนม เพราะจะทาลายสารในนานม และระดบความรอนไมแนนอน ซงเสยงตอความรอนลวกปากลกได นานมททาใหละลายแลวเกบไวในตเยน ตองใชภายใน 24 ชวโมง แตถานามาอนนอกตเยนจะตองใชภายใน 4 ชวโมง และไมควรนากลบไปแชแขงอก นานมทบบเกบไว ไขมนอาจจะแยกชนลอยอย จงตองเขยาขวดนม ใหไขมนละลายเปนเนอเดยวกนกบนม กอนนาไปปอนใหลก นานมทแชแขงในตเยนชนดละลายนาแขงในตว (Self-defrost) อาจมกลนคลายสบ เกดจากการเปลยนแปลงโครงสรางของไขมนในนานม ทผานกระบวนการแชแขง แลวละลายสลบไปมา ของระบบละลายนาแขงในตวของตเยน แตกไมมรายงานถงอนตรายทเกดจากนานมทมกลน นแตอยางใด และทารกกรบได อจจาระของทารกทไดรบนมแม มสดสวนของเชอจลนทรย ชนด Lactobacilli, bifidobacteria สงกวาอจจาระของทารกทไมไดรบนมแม เนองจาก Nucleotide ทมผลตอการกระตนการเจรญเตบโตของ Bifidobacteria ซงจะชวยเปลยน Lactose เปน Lactic acid จงทาใหอจจาระของทารกทไดรบนมแมมฤทธเปนกรด ยงกวานนการเจรญเตบโตและพฒนาการของเซลล ในระบบทางเดนอาหาร ทไดจากการกระตนของ Nucleotide อยางเตมท ชวยใหทารกทไดรบแม มโอกาสเกดอจจาระรวง นอยกวาทารกทไดรบนมผสม หรออาหารทไมม Nucleotide 2. การเลยงลกดวยนมผสม (ประสงค พฤกษานานนท, 2548) การเลอกนมผสมสาหรบเลยงทารกอยางรอบคอบ ไมวาจะใชนมผสมดดแปลงสาหรบเลยงทารกโดยสมบรณแบบ หรอจะใชแทนนมแมเปนบางมอกตาม นมทเลอกจะตองเหมาะสมกบทารก ควรเลอกนมผงสาหรบเลยงทารก ทผลตจากบรษททนาเชอถอได และถาจะใหดตองมรายละเอยดตดตอกลบไดดวย หากเรามขอกงวล หรอปญหา ผผลตทมชอเสยงนนจะเครงครดทาตามกฎระเบยบของทางราชการ ทงน เพอใหมนใจ วาผลตภณฑนมทเขาผลตนน มคณคาทางโภชนาการอยางพอเพยง เปนสตรทปลอดภย และพรอมทจะรบการสนองตอบจากลกคาอยางแทจรง นมผงสาหรบเลยงทารกททาจากนมวว เปนสตรทดทสดสาหรบทารกสวนใหญ แตอยางไรกตาม จะมทารกอยกลมหนงทมความตองการนมสตรพเศษ ยกตวอยางเชน มทารกกลมหนงซงมจานวนไมมากนก จะแพโปรตนจากนมวว หรออาจจะไมสามารถยอยนาตาลแลคโตสในนมได เดกทารกกลมนตองเลยงดวยนมจากถวเหลอง หรอนมสตรดดแปลงพเศษ ซงเปนนมจากววแตมการดดแปลงจนเหมอนกบยอยมาแลว อาการทเปนตวบงชปฏกรยาจากโปรตนในนมวว ไดแก

24

อาเจยน ทองเสย ปวดทอง เปนผนคน สาหรบคนทไมสามารถยอยนมได อาการทพบบอย คอ มแกสมาก ทองปอง ปวดทอง และทองเสย แตอยางไรกตาม อยารบดวนสรปวาเปนอาการแพนม เนองจากสงเหลาน อาจเปนอาการปวยอยางอนในเดกกได ดงนน จงควรพบแพทยเพอความมนใจ ทารกเกดกอนกาหนด หรอเดกทมปญหาเกยวกบกระบวนการเผาผลาญในรางกาย อยางเชน อาการเฟนลคโทนเรย (Phenylketonuria) ซงทาใหมสารบางอยางเปนพษตกคางอยในรางกาย กมารแพทยหรอผเชยวชาญ จะตองแนะนานมผสมสตรพเศษโดยเฉพาะให นมผสมบางสตร มการเสรมดวยไขมนพเศษ ซงมสตรเคมเปนโซยาว เปนกรดไขมนทเรยกวา กรดโดโคซาเฮกซาโนอค (Docosahexanoic acid – DHA) และกรดอราชโดนค (Arachidonic acid - ARA) เนองจากกรดทงสองตวนพบในนานมแม และพบวาเปนประโยชนชวยพฒนาระบบการมองเหน และพฒนาสมองของเดกทารกไดในชวงระยะเวลาอนสน นอกจากนยงมนมผสมทเปนสตร “Probiotic และ Prebiotic” ออกมาสตลาดปรากฏวามการศกษาพบวา นมประเภทนมผลทาใหการเกดโลหตจางจากการขาดธาตเหลก และการเกดอาหารเปนพษและโรคทองรวงลดนอยลง เมอเรว ๆ นเอง ทกรงเดลฮ ประเทศอนเดย มการศกษาพบวาทารกทไดรบนมผสมทเสรมสารอาหาร จะมภมคมกนตอโรคทองรวง การตดเชอทางเดนหายใจ โรคหด และโรคโลหตจาง ทงชนดปานกลางและรนแรง ดกวาทารกทกนนมผงธรรมดา เมอทารกอายไดประมาณ 6 เดอน จะเปนชวงทรางกายเรมเปลยนแปลงความตองการสารอาหาร ชวงนจงเรมเพมอาหารแขงเขามา นมยงคงเปนสวนประกอบสาคญของอาหารอยเหมอนเดม และยงคงแนะนาวา ควรใหทารกดดนมแมตอไป สาหรบเดกทไมไดกนนมแมนน เมอถงอายนกตองเปลยนนมผสมเชนกน นมผสมสาหรบทารกวยหลง 6 เดอน จะมแคลเซยมและธาตเหลกสงขน เพอใหเพยงพอตอความตองการของรางกายทกาลงเตบโต การเตรยมนมผสมสาหรบทารก (ประสงค พฤกษานานนท, 2548) เดกแรกเกดแทบจะไมมกลไกปองกนตนเองจากเชอโรคไดเลย และตองใชเวลาสกระยะหนงจงจะสรางภมตานทานขนมาได ดงนน การเตรยมนมผสม และการเกบรกษาอยาง ถกสขอนามย จงเปนสงจาเปนอยางยง เพอปองกนการตดเชอในเดก จงมวธการเตรยม ดงน 1.) ลางทาความสะอาดขวดนมและจกนม และตมในนาเดอดเปนเวลา 5 นาท 2.) ลางมอ และอปกรณตาง ๆ ทตองใชใหสะอาด กอนการเตรยมนม 3.) นาหวจกนมใสเขากบฝาขวดใหเรยบรอยกอนจะชงนม และอยาใชนวปดทจกนมขณะเขยาขวดเพอผสมนม เพราะอาจทาใหเกดการปนเปอนได 4.) ใหใชนาตมสกเทานนในการผสมนม นาดมบรรจขวดไมใชวาจะสะอาด

25

ปราศจากเชอโรคทงหมด เพราะฉะนน มทางเดยวทจะแนใจไดวานาสะอาดจรง ๆ กคอการตมนา ใหเดอดกอนผสมกบนมผง 5.) การชงนม ตองทาตามคาแนะนาทระบไวบนบรรจภณฑอยางระมดระวง ทงนา และนม ตองตวงอยางถกตอง ถาใสนามากเกนไป จะทาใหทารกไดรบอาหารไมพอเพยง ถาใสนา นอยเกนไป กอาจจะสรางปญหาใหกบระบบการยอยอาหาร, ระบบไต และยงอาจทาใหรางกาย ขาดนา 6.) ถาชงนมใสขวดไวครงละหลายขวด ขวดทจะยงไมใหดมจะตองใสตเยนไวเสมอ และถาเกดไมไดนามาเลยงเดกภายใน 24 ช.ม. ตองเททง 7.) ทารกชอบนมทไมเยนหรอรอนเกนไป หากชงนมและเขาตเยนไว กอนจะนามาใหเดก เราควรนาไปอนโดยวางลงในชาม หรอหมอทใสนารอนไว ทงแชไวสกคร การอนนมในไมโครเวฟนนไมแนะนาใหกระทา เพราะนมจะรอนไมสมาเสมอ บางสวนทรอนมาก อาจลวกปากเดกได 8.) หลงจากอนนมในนารอนแลว ใหเขยาขวด และหยดนมลงทหลงมอสกสองสามหยดเพอทดสอบอณหภม สมผสนนควรจะรสกพอด สบาย ๆ 9.) เมอเรานาขวดนมออกจากตเยน และอนใหรอนแลว หามนากลบเขาตเยนอกเดดขาด แมเดกจะหลบไปกอนทจะไดดมนมขวดนนกตาม ทงนเพราะความเสยงตอการปนเปอน จากเชอบกเตร เนองจากการเปลยนแปลงอณหภมนนสงมาก 3. การเลยงลกดวยอาหารเสรม (ประสงค พฤกษานานนท, 2548) อาหารเสรม คอ อาหารอนทนอกเหนอไปจากนม เมออายมากขนบทบาทของอาหารเสรมกเพมทวขน กลายเปนอาหารหลกชวงเวลาทเหมาะสมในการเรมใหอาหารเสรมทารก คอ ทารกอาย 4 เดอน ถง 6 เดอน ซงเปนชวงเวลาทมความพรอมในการรบอาหารเสรมได ภายหลงจากอาย 6 เดอน นานมมารดายงมคณภาพ ดแตมปรมาณไมพอตอการเตบโตของบตร จงจาเปนตองใหอาหารทารกอยางเพยงพอควบคกบการกนนมมารดาเพอปองกนการขาดสารอาหาร จานวนมอนมมารดาจะคอย ๆ ลดลงตามจานวนมอของอาหารเสรม และจะกลายเปนอาหารมอหลก การใหอาหารเสรมทเหมาะสมตามวย มความสาคญตอการเจรญเตบโต และพฒนาการของทารก การใหอาหารเสรมเรวเกนไป คอ กอนอาย 4 เดอน ทาใหทารกกนนมมารดานอยลง ความตองการสารอาหารทจาเปนลดลง อกทงยงมผลใหอมทองเรว หรอกอใหเกดอาการทองอด แตในขณะเดยวกน หากใหอาหารเสรมชาเกนไป ทาใหทารกไดรบสารอาหารทไมเพยงพอตอความตองการของรางกาย และการเรยนรดานโภชนาการลาชา

26

ขอควรปฏบตในการใหอาหารเสรม โดยทวไปกมารแพทยจะแนะนาใหคณพอคณแมเรมปอนอาหารเสรมใหแกลก เมอตอนชวงอาย 4-6 เดอนโดยมเหตผลสาคญคอ 1. นมแม ในชวง 6 เดอนแรกมปรมาณวนละ 750-800 มล. จงมสารอาหารตาง ๆมากพอสาหรบเปนอาหารอยางเดยวของทารกและ ทาใหมการเจรญเตบโตไดอยางดจนถงอายประมาณ 4-6 เดอน 2. ในวยนทารกมความพรอมทจะรบอาหารเสรมได กลาวคอ 2.1 ทางดานระบบประสาท จากเดมในชวงทเปนเดกออนซงจะมการทางานของระบบประสาทชนดรเฟลกซ ททาการแลบลนดนอาหารออกมา เรยกวา Extrusion reflex หรอ Tongue protrusion reflex เพอปองกนการสาลกเมอทารกถกปอนอาหารกงแขง กงเหลว ซงรเฟลกซนจะคอย ๆ หายไป ในชวง อาย 4 เดอนขนไป ทาใหทารกสามารถรบและกลนอาหารทมลกษณะกงแขง กงเหลวได 2.2 ระบบยอยอาหารและนายอยตาง ๆ จะเรมมมากขน ทาใหสามารถยอยอาหารประเภทแปงขาวไดดขน 2.3 ดานการดดซม พบวาในชวงอายนอย ๆ (< 3 เดอน) ทารกจะดดซมโปรตนทมขนาดโมเลกลใหญในอาหารเขาสกระแสเลอดไดมาก ทาใหเกดเปนปจจยเสยงตอการเกดโรคภมแพ แตพออายมาก ขน (4 เดอนขนไป) การทางานของลาไส เรมม ความละเอยดออนมากขน ทาใหสามารถคดกรองโปรตนทมโมเลกลขนาดใหญออกจากระบบ ไมดดซมเขาสกระแสเลอด จงทาใหเกดการแพสารอาหารนอยลง 2.4 การทางานของไต ในชวงแรกไตของทารกยงไมสามารถขบของเสยตาง ๆ ออกมาทางปสสาวะไดมากเทาเดกโต หรอ ผใหญ และ มความสามารถในการทาใหปสสาวะเขมขนไดไมมาก แต ไมเกดปญหาในทารกททานนมแม ซงมโปรตน และสารเกลอแร ทมปรมาณตา และเหมาะสมสาหรบวยทารก เมอทารกอาย 4-6 เดอน ไตมความสามารถในการทางานไดดขน จงสามารถรบอาหารเสรมไดโดยไมเกดปญหา ไมควรเรมอาหารเสรมเรวเกนไปกอนอาย 4 เดอน เพราะจะทาใหทารกดดนมแมไดนอยลง รวมทง มโอกาสเสยงตอการเปนโรคภมแพ และในบางครง ถาอาหารทใหนนเตรยมไมสะอาด กจะทาใหทารกเกดการตดเชอทองเสยลาไสอกเสบได ไมควรเรมอาหารเสรมชาเกนไป เพราะทาใหทารกไดรบสารอาหารไมพอเพยง และในบางรายจะไมยอมรบอาหารเสรมเพราะคนเคยแตการดดนมเทานน ทาใหเดกมปญหาทพโภชนาการในภายหลง

27

ซงถาทารกไดรบแตนมแมเพยงอยางเดยวจนถงอายประมาณ 9 เดอน ถง 1 ป อาจเรมม ปญหาโลหตจางจากการขาดธาตเหลกรวมกบการไดรบโปรตนและแคลอรไมเพยงพอ ทาใหเดกมนาหนกตวอยในเกณฑตาและซดได ขอแนะนาคอ ให อาหารเสรมทมคณคาทางโภชนาการ ในปรมาณทเหมาะสมตามวย สาหรบการเลอกชนดของอาหารเสรมในเดกวาควรเปนแบบทาเองทบาน หรอ ซอเปนแบบขวดสาเรจรปทมวางขายกนทวไปนน กแลวแตความชอบของแตละครอบครวอาหารเดกออนทมขายสาเรจรปอยทวไปหลายชนด จะมสวนผสมของนมววอยดวย (Cow’s milk base) เชน Cereal ทวไป ซงในรายทลกแพนมวว ถามาใหอาหารประเภทน กอาจจะมผนแพนมววเหอขนได จงควรเลอกเปนชนดทไมมนมววเปนสวนประกอบ แตอาจเปนแปงขาวหรอถวเหลองแทน (Rice or soy base) เชน Rice cereal ขอดของการเตรยมอาหารเสรมใหลกเอง กคอ สะอาด และสดเสมอ, เลอกชนดของอาหารไดตามทชอบ ทาให ไดสารอาหารหลากชนด มคณคาทางโภชนาการครบถวน และ ถามอาการแพสารอาหารกจะ สงเกตไดงาย เพราะทราบวามสวนประกอบอะไรบางในอาหารทปอนลก, ประหยดคาใชจาย, มความภมใจทไดทาใหลกทาน สวนการใชอาหารขวดสาเรจรปสาหรบทารก กมความสะดวก ไมยงยากในการเตรยม สามารถลองดรสอาหารหลากชนดได ฯลฯ 4. การจดการคณภาพนาดม การปรบปรงคณภาพนา นาทใชเพอการบรโภค อปโภคของคนเรานนตองเปนนาสะอาด ซงสามารถทาไดหลายวธ 1. ตม เปนวธปรบปรงคณภาพนาทงายทสดรจกกนแพรหลายตงแตโบราณกาล กรรมวธคอตมนาใหเดอดนาน ประมาณ 15-30 นาท ความรอนของนาขณะทเดอด จะมอณหภมประมาณ 90-100 องศา เปนความรอนทพอจะทาลายเชอจลนทรยได แตคณสมบตทางฟสกสเคมอาจเปลยนแปลงไปเพยงเลกนอย เชนอาจลดปรมาณความขนกลน และสามารถลดความกระดางของนาไดดวย ซงวธนเสยคาใชจายนอยเหมาะทจะใชภายในครวเรอน 2. กลน เปนวธปรบปรงคณภาพนา ททาใหคณภาพนาดทสด คอสามารถทาใหนา ปราศจากทงคณสมบตทงทางเคม ฟสกส และจลนทรย แตกรรมวธคอนขางทาไดยากและเสยคาใชจายมาก สวนใหญวธนจะทาในวงจากด เชน ในวงการวทยาศาสตร และวงการแพทย เปนตน เพราะในสองวงการดงกลาวตองใชนาทมคณภาพดทสด อาท การนานากลนเพอผสมยารกษาโรค 3. กรอง เปนวธปรบปรงคณภาพนาใหสะอาด ทสามารถลดจานวนเชอโรคลงได 95-99 % นยมใชกนทวไปในกจการประปา การกรองสามารถทาไดโดยผานเครองกรองสองแบบ

28

ซงผใชสามารถเลอกใชแบบใดแบบหนง หรอทงสองแบบขนอยกบความตองการและคณภาพของนาทนามากรองคอ 3.1 เครองกรองชา เครองกรองแบบนสามารถลดปรมาณจลนทรยทปนเปอนมากบนาดบไดถง 98-99 % เปนการกรองโดยใหนาไหลผานทรายอยางชา ๆ ในอตราไมเกน 50 แกลลอน ตอเนอทผวทราย 1 ตารางฟต ในเวลา 1 วน การกรองในวธน ตองบรรจทรายกรวดและหนลงในถงกรองตามลาดบ ทรายทใชตองเปนทรายละเอยด ชนทรายมความหนา ประมาณ 2-5 ฟต แตจะตอง ไมตากวา 20 นวเมดทราย ควรมเสนผาศนยกลางประมาณ 0.25-0.35 มลลลตร ชนกรวดและชนหนหนาประมาณ 18 นว นาทกรองมความขนไมเกน 50 สวนในนาลานสวน ถาความขนเกนกวาน ควรใชสารเคมทาใหความขนลดลงเสยกอน มฉะนน ถงกรองจะอดแนนเรวกวาปกต การทาความสะอาดถงกรอง ทาไดโดยตกเอาทรายทอยผวหนาของถงกรองออกไปลางเสยกอน แลวจงนากลบมาใสทเดม หรอจะใชวธตกเอาทรายผวหนาออกทง แลวเอาทรายใหมมาใสแทนกได การทาความสะอาดถงกรองควรทาประมาณ 7 วนตอครง ทงนขนอยกบความขนของนาทนามากรอง 3.2 เครองกรองนาเรว สามารถลดปรมาณจลนทรยทปนเปอนมากบนาดบได 80-90 % เครองกรองนาแบบนมลกษณะคลายคลงกบเครองกรองชาแตมอตราการกรองสงกวาคอ กรองไดในอตรา 3 แกลลอนตอพนทผวทราย 1 ตารางฟต ในเวลา 1 นาท เครองกรองเรวมวธการทยงยากกวาเครอง กรองชาการทาความสะอาดถงกรองทาโดยใชนาทสะอาดปลอยเขากนถงกรอง โดยอาศยความดนอากาศเขาชวยเพอขจดตะกอนออกใหหมดซงวธนทาไดงายและรวดเรว 4. สารเคม สารเคมหลายชนดสามารถทาลายเชอโรค หรอเชอจลนทรยในนาได เชน ใชดางทบทมเมอละลายนาจะเปนสชมพหรอชมพอมมวงดางทบทมสามารถ ทาลายเชอโรคไดเพยงบางชนดเทานน และตองใชเวลานานเชนดางทบทมทนามาละลายนาในอตรา 1 : 100 ถง 1 : 5000 จะสามารถทาลายเชอโรคได ตองใชเวลานานเปนชวโมง สวนเชอโรคจาพวกบคเตรทมสปอร ดางทบทมไมสามารถทาลายได (1 : 5000 คอใชดางทบทม 1 กรมละลายนา 5000 กรม หรอ 5000 ลกบาศกเซนตเมตร) ใชทงเจอรไอโอดนในกรณฉกเฉนหรอจาเปนตองทาความสะอาดนาเพยงเลกนอย เราสามารถใชทงเจอรไอโอดนสาหรบใสแผลทมความแรงขนาด 1.5 - 2 % 2 หยดในนา 1 ลตร นาทใส ทงเจอรไอโอดนแลวจะมรสเฝอนไดโดยเตม 7% โซเดยมไทโอซลเฟตลงไป 2 หยด ใชคลอรน คลอรนทนยมใชสาหรบฆาเชอโรคในนาม 2 ชนด คอชนดผงและชนดกาซการใชคลอรนจะตองผานกรรมวธดงน คอนานาทตองการปรบปรงคณภาพมาแกวงดวยสารสม ขนาดของสารสมทใชใหสงเกตดวา เมอตะกอนเรมจบตวกนใหหยดแกวงสารสม แลวทงไวให

29

ตกตะกอนนานาทใสสวนบนมาทาการฆาเชอโรคดวยผง คลอรนขนาด 60% ซงผลตขายโดยองคการเภสชกรรมขนาดทใชดงน - ใชปนคลอรน 0.5 ชอนโตะ ตอนา 1 ปบสาหรบทานาดม - ใชปนคลอรน 1 ชอนโตะตอนา 1 ปบสาหรบนาไปใชลางภาชนะ - ใชปนคลอรน 0.5 ชอนโตะ ตอนา 1 ปบ สาหรบลางผกผลไม โดยผสมกบนาสะอาดใหเขากนดทงใหตกตะกอนแลวนาสวนทใสไปเตมนาท ตองการฆาเชอโรคทงไว 30 นาท จงจะสามารถนาไปใชเพอวตถประสงคดงกลาวขางตนได นาทผานการปรบปรงคณภาพดวยวธการตาง ๆ ทกลาวมาแลวขางตนนนจะเหนไดวามความสะอาดแตกตางกน นาทสามารถนาไปใชเพอการบรโภคไดนนเปนนาทผานการปรบปรง คณภาพดวยวธการตม กลน กรอง และฆาเชอจลนทรยโดยใชสารคลอรน (ซงสวนใหญเปนนาประปาสวนนาทใชเพอการอปโภคนน คอนาทผานกรรมวธการปรบปรงคณภาพนาดวยวธการ อน ๆ นอกเหนอจากวธทกลาวมาแลว 5. การกาจดสงขบถาย การศกษาในแอฟรกาใตพบวา เดกอายตากวา 5 ป ทอยในบานทไมมนาประปา และสวมชนดชกโครก และไมมททงขยะ จะเสยง 3.3 และ 2.5 เทาทจะเกดอจจาระรวงไดมากกวาเดกทมพฤตกรรมการถายทถกตอง กลาวโดยสรปคอ พฤตกรรมการจดการกบอจจาระโดยเฉพาะของเดกภายในบาน ถาไมไดรบการกาจดอยางถกตองจะเสยงตอการเกดโรค การมนาประปาใชในบานหรอนาจากบอ เจาะทมระยะหางจากสวมในระยะทปลอดภยจะทาใหลดอบตการณจากโรคอจจาระรวงได แตถาเกบกกนาไวในภาชนะ โดยไมมการปกปดในบาน จะกอใหเกดการตดเชอไดมากกวา Invention program ทพฒนาระบบนาประปา และสขาภบาลสงแวดลอม การขจดของเสยจะมผลใหโรคอจจาระรวงลดลง 16-37 %

งานวจยทเกยวของ จากการทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ พบวา การปฏบตทมผลตอการเกดโรคอจจาระรวง มดงตอไปน สร (2533) ไดศกษาปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรคอจจาระรวงในเดกอาย 0–5 ป ประเทศไทยพบวา เดกทไดรบการเลยงดจากมารดาหรอผเลยงทมอายตากวาเทากบ 25 ป จะเสยงตอการเกดโรคน 1.38 เทา ของเดกทไดรบการเลยงดของมารดาหรอผเลยงดทมอายมากกวา 25 ป ซงผลการศกษานสอดคลองกบ ยง (2525) ไดศกษาพบวาอตราการเกดโรคอจจาระรวงในกลมเดกอาย

30

ตากวา 6 เดอน ทมมารดาอายนอยกวา 25 ป มอตราการเกดโรคอจจาระรวงสงกวาเดกอายตากวา 6 เดอน ทมมารดาอายมากกวา 25 ป เนองจากมารดาเดกทมอายนอยกวา 25 ป มประสบการณการเลยงดเดกทารกนอยกวามารดาทอายมากกวา 25 ป ซงผลการศกษานขดแยงกบการศกษาของ ดสต (2530) ทพบวาอตราการปวยดวยโรคอจจาระรวงของมารดาเดกวยกอนเรยนทมอายนอยกวา 20 ป และมอายมากกวา 20 ป ไมแตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (p-Value < 0.001) ฉววรรณ (2537) ไดศกษาเกยวกบปจจยทเกยวของกบการเกดโรคอจจาระรวงในจงหวดพระนครศรอยธยาพบวา พฤตกรรมของครอบครวทเกยวของกบการดมนา และดานสขาภบาลสงแวดลอมมความสมพนธกบการปวยดวยโรคอจจาระรวง คอ ครอบครวทดมนาสะอาด จะปวยนอยกวาครอบครวทดมนาไมสะอาด ครอบครวทบรเวณบานสะอาด ไมมขยะมลฝอยทงเกลอนกลาด จะปวยนอยกวาบานเรอนทมขยะมลฝอยทงเกลอนกลาด และครอบครวทในสวมมสบลางมอจะปวยนอยกวาครอบครวทในสวมไมมสบลางมอ และเมอไดศกษาโดยการสมภาษณเจาะลก บคคลอางองพนฐานของมารดาเดก จานวน 31 คน ผลการศกษาพบวา กระบวนการแสวงหาการรกษา จะเรมตนเมอเดกมอาการถายอจจาระรวงผดปกต จะปรกษากบบคคลอางองพนฐานสวนใหญจะรอดอาการไปกอน หากไมปลอยทงไวใหหายเองตามความเชอ

เพญศร ไผทรตน (2548 ) ศกษาการประเมนผลการควบคมโรคอจจาระรวงในเดกอายตา กวา 5 ป ทระดบชมชนในพนทสาธารณสขเขต 2 กลมตวอยาง 2,400 คน พบวาพฤตกรรมการ ลางมอ การกาจดอจจาระเดกมความสมพนธกบการปวยดวยโรคอจจาระรวง วราวฒ ตลาพฒน และคณะ (2551) ศกษาปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรคอจจาระรวงในเดกอายตากวา 5 ป พบวาการลางมอดวยสบกอนใหเดกรบประทานอาหาร การใหเดกใชชอนกลางเมอรบประทานอาหารรวมกบผอน การลางผกสดหรอผลไมสดกอนนามาใหเดกรบประทาน การลาง หรอ แยกเขยงและมด ทใชหนอาหารดบและสก การอนอาหารเกาใหเดกรบประทาน การซออาหารจากรานจาหนายอาหารใหเดกรบประทาน การลางมอใหเดกหลงการใชสวมหรอสมผสสงขบถาย การลางมอใหเดกหลงการสมผสสงสกปรก การใหเดกถายอจจาระลงสวมทกครง การใหเดกกนอาหารทปรงสก ๆ ดบ ๆ ทงอาหารทะเลและอาหารทวไปมความสมพนธกบการเกดโรคอจจาระรวงในเดกอายตากวา 5 ปทระดบนยสาคญทางสถต .05 สวรรยา คงเปรยว และคณะ (2543) ศกษาบทบาทของมารดาในการดแลปองกนโรคอจจาระรวง และศกษาบทบาทของผดแลเดก (ซงรวมทงมารดา และญาตผใหญ) ของเขตพฒนาการสาธารณสขท 8 (นครสวรรค) โดยมวตถประสงคเพอหารปแบบในการพฒนาพฤตกรรมปองกนและรกษาโรคอจจาระรวงในเดกอายตากวา 5 ป พบวา ปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมการปองกนและรกษาโรคอจจาระรวง คอ ประสบการณปวย อาชพ ความรเรองโรค ความสมพนธกบเดก และ

31

การเคยไดรบการแนะนาเรองโรคอจจาระรวง และเมอใสกจกรรมสขศกษาแลว ผดแลเดกไดเปลยนแปลงพฤตกรรมปองกนโรคอจจาระรวง นพนธ อดมระต (2543) ศกษาพฤตกรรมสขภาพของผดแลเดก โดยมวตถประสงค เพอ ประเมนสถานการณแนวโนมโรคอจจาระรวง โดยการสมภาษณดแลเดกทตกเปนตวอยาง 60 คน ใน 6 ตาบล พบวา กลมตวอยางสวนใหญมพฤตกรรมการปองกนโรคอจจาระรวงอยางถกตอง เชน การลางมอดวยสบกอนชงนมใหเดก และหลงการใชสวม แตบางสวนมพฤตกรรมการรกษาโรคอยางไมถกตอง เชน เรองการใหอาหาร ผงนาตาลเกลอแรทดแทน ผดแลเดกสวนใหญจะนาเดกมาจากสถานพยาบาลทนททเดกมอาการผดปกต

องคณา จราจนต (2530) ศกษาความสมพนธระหวางความเชอดานสขภาพกบพฤตกรรมของมารดา เมอบตรปวยดวยโรคอจจาระรวง โดยศกษาแผนกผปวยนอกโรงพยาบาลรามาธบด และโรงพยาบาลเดก พบวา มารดาทระดบการศกษา อาชพ รายไดของครอบครวและประสบการณเกยวกบโรคอจจาระรวงแตกตางกน แตอายและลกษณะครอบครว ไมมอทธพลตอพฤตกรรมการดแลบตร

วลลกษณ นนทวงศ (2533) ศกษาพฤตกรรมอนามยของมารดาทมความสมพนธกบการเกดโรคอจจาระรวงในเดกอายตากวา 5 ป ในมารดาทมบตรอายตากวา 5 ป จานวน 358 คน ศกษาในชวง 15 กรกฎาคม 2531-31 ตลาคม 2531 ผลการวจยพบวา พฤตกรรมการเลอกนาดมนาใชของ มารดา การลางมอหลงถายอจจาระ การลางมอกอนเตรยมอาหาร การใชภาชนะปกปดอาหาร การปอนอาหารบตร การใหบตรรบประทานอาหารเอง และการกาจดอจจาระบตร การทาความสะอาดขวดนมและการทาความสะอาดเตานมของมารดาทเลยงดบตรดวยนมตนเอง มความสมพนธกบการเกดโรคอจจาระรวง

ดสต สจรารตน (2533) ศกษาปจจยเสยงการเกดโรคอจจาระรวงในเดกอาย 0-5 ป ในผทเลยงดเดก จานวน 466 คน ศกษาในชวง 1-31 กรกฎาคม 2532 ผลการศกษาพบวาปจจยจาง ๆ ทมความสมพนธกบการเกดโรคลดลง ภาวะโภชนาการระดบ 2 และ 3 มความเสยงตอการเกดโรคมากกวาเดกปกต ประวตความเจบปวยดวยโรคตาง ๆ เชน โรคระบบทางเดนหายใจและโรคภมแพ รายไดของครอบครวเฉลยตอคนตอเดอนตากวา 500 บาท และบคคลทเลยงดเดกไดแกบดาและมารดา มอตราการเกดโรคอจจาระรวงนอยกวาบคคลอน

สมบต สขสมศกด (2538) ศกษาผลของการใชกระบวนการกลมตอการเปลยนแปลงพฤตกรรมของมารดาในการปองกนและรกษาโรคอจจาระรวงในเดกอายตากวา 2 ป จงหวดเพชรบร จานวน 80 รายศกษาในชวง 6 เมษายน 2536 - 27 กมภาพนธ 2537 ผลการศกษาพบวา มารดาไมมความรเกยวกบความหมาย สาเหตการปองกนโรค อนตรายจากการขาดนา และการรกษา

32

เบองตนของโรคอจจาระรวง มารดามความเชอวาเดกกาลงเปลยนทา อาจเกดอจจาระรวงไดงาย พฤตกรรมการรกษาโรคเบองตนทบานมารดาสวนมากจะรอดอาการเดกกอนไมไดใหความชวยเหลอและดานพฤตกรรมการปองกนโรคอจจาระรวงสวนมากไมลางมอ ในการเลยงดบตรกอนใหนมบตร ชงนมใหบตร กอนเตรยมอาหาร และหลงถายอจจาระ

กานดา วฒโนภาส และคนอน ๆ (2529) ไดศกษาปจจยดานสงคมเศรษฐกจ พฤตกรรมของมารดา และสงแวดลอมทมผลตอการเกดโรคอจจาระรวงในเดกอายตากวา 5 ป เขตชมชนแออด กรงเทพมหานคร ในระหวางเดอนธนวาคม พ.ศ. 2527 ถงเดอนกมภาพนธ พ.ศ. 2528 จากการสมภาษณมารดา 799 คน ซงมลกอายตากวา 5 ป ทอาศยในชมชนแออด 21 แหง ของกรงเทพมหานคร เกยวกบดานสงคม และเศรษฐกจของครอบครว พฤตกรรมของมารดาในการทจะปองกนการเกดโรคอจจาระรวง และสงแวดลอม รวมทงการเกดโรคอจจาระรวง ในระยะ 2 สปดาหทผานมา และการตายจากการเกดโรคอจจาระรวง ในรอบ 1 ปทผานมา หลงจากนนไดนาเอาขอมลมาหาความสมพนธกบการเกดโรคอจจาระรวง พบวาในชมชนเหลานปจจยดาน สงคม และเศรษฐกจ และสงแวดลอม ไมมผลโดยตรงตอการเกดโรคอจจาระรวง แตพฤตกรรมของมารดาในการลางมอกอนรบประทานอาหาร และหลงถายอจจาระ รวมทงการใชฝาชครอบอาหาร มผลตอการเกดโรคอจจาระรวงอยางมนยสาคญทางสถต

วนด วรวทย และคณะ ๆ (2543) ไดศกษาโรคอจจาระรวง ในเดกอาย 0-5 ป ในเขตเมอง : อตราอบตการณธรรมชาตการเกดโรค และปจจยเสยง โดยทาการศกษาเดก จานวน 452 คน ทอาศยอยในอาคารสงเคราะห แฟลตดนแดง เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร โดยวธเฝาระวงการเกดโรค โดยใชอาสาสมครในทองถน ทไดรบการฝกเกยวกบโรคอจจาระรวงในเดก ทาการเยยมบานสปดาหละ 2 ครง เปนเวลา 1 ป พบวาปจจยเสยงททาใหเกดโรคอจจาระรวงทสาคญแยกตามอายเดก ในเดกอายตากวา 6 เดอน คอครอบครวฐานะยากจน บดา มารดาการศกษาตา และไมมงานทา ในเดกอาย 6-11 เดอน ปจจยเสยงคอฐานะครอบครวยากจน แมการศกษาตา และเดกไมไดอยกบ พอแม ในเดกอาย 1-2 ป คอ แมทไมไดทางานนอกบาน และพฤตกรรมอนามยทไมถกตอง ทงในตวเดก และคนเลยงเดก เชน การไมลางมอ การถายอจจาระ และการทาความสะอาดขวดนม ในเดก 2-3 ป ปจจยเสยง คอ การกาจดอจจาระเดกไมถกตอง การลางมอ เดกเลยงในสถานเลยงเดก และการไมมสงปกปดอาหาร สร สตยวศษฏ (2533) ไดศกษาปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรคอจจาระรวงในเดกอาย 0-5 ป ในประเทศไทย : การวเคราะหตวแปร พบวา เดกอายตากวา 2 ป จานวน 1,321 คน มอตราปวยเปนโรคอจจาระรวงรอยละ 17.0 หรอคดเปน 2.59 ครงตอคนตอป เมอวเคราะหตวแปรเดยว โดยใชตารางการการณจร พบวา ปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรคอจจาระรวง ไดแก เพศ

33

ของเดก อายของผเลยงเดก อาหารมการหงตมหรออนใหม ๆ และนาดมของเดก เมอนาปจจยเหลานมาวเคราะหตวแปรเชงซอน โดยใชการถดถอยพหแบบลอจสตกแบบมขนตอน พบวาเดกทดมนาท ไมไดตม จะเสยงตอการเกดโรคอจจาระรวง 1.6 เทาของเดกทดมนาตมสก เดกเพศชาย จะเสยงตอการเกดโรคน 1.53 เทาของเดกเพศหญง และเดกทไดรบการเลยงดจากมารดาหรอผเลยงทมอายตากวาหรอเทากบ 25 ป จะเสยงตอการเกดโรคน 1.38 เทาของเดกทไดรบการเลยงดจากมารดาหรอผเลยงทมอายมากกวา 25 ป สาหรบเดกอาย 2-5 ป จานวน 2,797 คน พบวา มอตราปวยเปนโรคอจจาระรวง รอยละ 7.8 หรอคดเปน 1.05 ครงตอคนตอป เมอวเคราะหตวแปรเดยว โดยใชตารางการจร พบวาปจจยทมความสมพนธกบการเกดโรคอจจาระรวง ไดแก ระดบการศกษาและอาชพของผเลยงเดก สถานภาพทางเศรษฐกจของครอบครวเรอน เขตทอยอาศย การมคอกสตวอยใตถนบาน ความสะอาดของนาดมในครอบครว การใชสวม การกาจดขยะมลฝอยและนาโสโครก วธการกนอาหาร การลางมอกอนปอนอาหาร การมภาชนะปกปดอาหารและการเลนกบสตวเลยง เมอนาปจจยเหลานมาวเคราะหตวแปรเชงชอน โดยใชการถดถอยพหแบบลอจสตกแบบมขนตอน พบวาเดกทอาศยอยในครอบครว ทไมถายอจจาระในสวม หรอผเลยงกนอาหารดวยมอหรอทงมอและชอน จะเสยงตอการเกดโรคอจจาระรวง 1.75 เทาของเดกทอาศยอยในครอบครวทถายอจจาระในสวม หรอผเลยงกนอาหารดวยชอน และเดกทเลนกบสตวเลยง จะเสยงตอการเกดโรค อจจาระรวง 1.44 เทาของเดกทไมไดเลนกบสตวเลยง จฑารตน ถาวรนนท และคณะ (2538) ไดศกษา การสารวจพฤตกรรมและการรกษาโรคอจจาระรวง ในกลมเดกอายตากวา 5 ป พบวาพฤตกรรมและความรของผดแลเดกเกยวกบการปองกน และรกษาโรคอจจาระทบาน โดยดาเนนการศกษาใน 12 จงหวด จาก 12 เขตของ ประเทศไทย ไดจานวนเดกตากวา 5 ป 16,147 คน มอตราปวยดวยโรคอจจาระรวง 1.34 ครง/ คน/ ป และเดกตากวา 2 ป มอตราปวย (p = 0.000) และผดแลเดกทมอายนอยระหวาง 15-24 ป มโอกาสทจะพบผปวยมากกวากลมอายอน (p = 0.003) ในสวนของพฤตกรรมของผดแลเดกเกยวกบการปองกนโรคอจจาระรวง พบวา ผดแลเดกทมการกาจดอจจาระเดกอายตากวา 5 ป ทไมถกสขลกษณะมโอกาสทเดกจะปวยดวยโรคอจจาระรวงมากกวากลมทมการกาจดอยางถกสขลกษณะ 1.87 เทา (95% Cl = 1.62-2.16) และในกลมอายตากวา 2 ป ผดแลทไมไดลางมอดวยสบกอนทาอาหารและหลงการขบถาย มโอกาสทจะพบเดกปวยมากกวากลมผดแลทมการลางมอดวยสบ ทกครง 1.35 และ 1.29 เทา ตามลาดบ (95% Cl = 1.66 – 1.73 และ 1.05 – 1.59) วนด วรวทย และคณะ (2543) ไดศกษาโรคอจจาระรวง ในเดกอาย 0-5 ป ในเขตเมอง : อตราอบตการณธรรมชาตการเกดโรค และปจจยเสยง โดยทาการศกษาเดก จานวน 452 คน ทอาศยอยในอาคารสงเคราะห แฟลตดนแดง เขตหวยขวาง กรงเทพมหานคร โดยวธเฝาระวงการเกดโรค

34

โดยใชอาสาสมครในทองถน ทไดรบการฝกเกยวกบโรคอจจาระรวงในเดก ทาการเยยมบานสปดาหละ 2 ครง เปนเวลา 1 ป พบวาปจจยเสยงททาใหเกดโรคอจจาระรวงทสาคญแยกตามอายเดก ในเดกอายตากวา 6 เดอน คอครอบครวฐานะยากจน บดา มารดาการศกษาตา และไมมงานทา ในเดกอาย 6-11 เดอน ปจจยเสยงคอฐานะครอบครวยากจน แมการศกษาตา และเดกไมไดอยกบ พอแม ในเดกอาย 1-2 ป คอ แมทไมไดทางานนอกบาน และพฤตกรรมอนามยทไมถกตอง ทงในตวเดก และคนเลยงเดก เชน การไมลางมอ การถายอจจาระ และการทาความสะอาดขวดนม ในเดก 2-3 ป ปจจยเสยง คอ การกาจดอจจาระเดกไมถกตอง การลางมอ เดกเลยงในสถานเลยงเดก และการไมมสงปกปดอาหาร