ÖZOFAGUSUN ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ

Anatomi

Farinks, üst, orta ve alt konstriktör kaslarınbirleşiminden oluşmuş huni şeklinde bir yapıdırve özofagus faringeal konstriktör kasların oluş-turduğu huniye benzeyen bu yapının tepesi ola-rak başlar. Üstten bakıldığında özofagus üstucu, transvers uzanan bir yarık şeklindedir. Heriki tarafında priform sinüsler yer alır (Şekil-1).Farinks çevresinde bulunan yumuşak damak,faringeal istmus, hyoid ve dil kasları gibi bazıbaşka kaslar da yutma işlemi sırasında farinksinyukarı ve öne doğru hareketini sağlayarak yut-ma işlemine katkıda bulunurlar. Alt faringealkonstriktör kas lifleri krikofaringeal kasla birlik-te fonksiyonel üst özofagus sfinkterini oluşturur(ÜÖS). Krikofaringeal kas ile alt konstriktör kasarasında divertikül gelişimine müsait zayıf birbölge bulunur ve Zenker divertikülü genelliklebu kısımda oluşur. Faringoözofagial bileşke 6-7.servikal vertebra seviyesindedir.

Özofagus faringoözofagial bileşkeden başla-yıp arka mediasten boyunca ilerleyerek gastro-özofagial bileşkeye kadar uzanır. Servikal özofa-gus trakeanın arkasında yer alır. Daha sonra solana bronş komşuluğunda aşağı doğru ilerler vemediastinumun soluna doğru yer değiştirip kal-bin arkasında yol alarak diafram hiatusundansağ diafram krusu ile çevrelenerek geçer ve ka-rın boşluğuna girer. Özofagus 20-26 cm uzunlu-ğunda çizgili ve düz kaslardan oluşmuş boruşeklinde bir organdır. Uzunluğu bireyin boyunabağlı olarak değişir. Endoskopla ölçüldüğündeözofagus alt ucuna kesici dişlerden itibaren 37-43cm de ulaşılır.Transvers çapı ön-arka çapın-dan daha geniştir. Ön-arka çapı 12-20mm, trans-vers çapı ise 30-35mm arasında değişir. Özofa-gusda üç darlık bulunur; faringoözofagial bileş-kedeki üst darlık, sol ana bronş ve aortla kesişti-ği yerde bulunan orta darlık ve kardioözofagai-al bileşkede bulunan alt darlık (Şekil-2). Özofa-gus duvarı içten dışa doğru mukoza, submuko-za, müskülaris propria ve gevşek bir bağ doku-sundan meydana gelmiş olan adventisya taba-kalarından oluşur. Özofagusun duvar kalnlığı 3-3.5mm kadardır. Özofagusun serozası yoktur.Sadece özofagusun 1/5 alt ucunda frenoözofa-gial ligament seröz bir zar halinde özofagusuçevreler. Serozanın olmayışı tümör hücrelerininçevre dokulara daha kolay yayılması ve cerrahianastomozu güçleştirmesi bakımından olumsuzbir durum yaratır.

Özofagusun mukozası nonkeratinize çokkatlı yassı epitel (skuamöz epitel), lamina prop-ria ve müskülaris mukozadan oluşur. Yassı epi-tel hücreleri glikojen ile doludur. Bu özelliği kro-moskopide (teşhis amacıyla mukozanın lugolveye metilen mavisi ile boyanması) kolumnarepitelden ayrılmasını sağlar. Özofagusun skua-möz epiteli glikojenden zengin olduğundan lu-gol ile açık kahverengi renkte boyanır.Yüzeyde-

1

Özofagus Hastalıkları

Ahmet Dobrucalı

Üst konstriktör kas

Styloglossal kasStylohyoid ligament

Glossofaringeal kasStylofaringeal kas

Orta konstriktör kas

Hyoglossal kas

Baccinator kas

Myelohyoid kasHyoid kemiği

Tiroid kartilajıKrikoid kartilajı

Tiroid membrasıAlt konstriktör kasKrikofaringeal kas

Özefagus

Stylohyoid kas

Şekil 1. Oraofarins ve üst özefagusun müsküler yapısı (4).

ki hücrelerin üzeri mukopolisakkarit yapısındabir madde ile kaplıdır ve özofagus mukozası mi-de ve barsak mukozasından daha kalın ve daya-nıklı bir yapıya sahiptir (Şekil 3). Özofagus (çokkatlı skuamöz epitelyum) ve mide mukozası(tek katlı kolumnar epitel) birbirlerinden kardi-yoözofagial bileşkede Z hattı (Z line) denilen ke-sin bir sınırla ayrılırlar. Submukoza, bağ doku-su, vasküler ağ, Meissner sinir pleksusu, müsinve HCO3 salgılayan glandlar ve lenfoid dokula-rı içerir. Auerbach sinir pleksusu ise sirküler velongidutinal kas tabakaları arasında bulunur.Ganglion hücrelerinin yoğunluğu proksimalözofagusdan distale doğru gidildikçe artar.

Özofagusun kas tabakası içte kalın ve sirkü-ler, dışta daha ince ve longidutinal olmak üzereiki tabakadan oluşmuştur. Orofarinksde, üstözofagus sfinkterinde ve servikal özofagusdaçizgili kaslar bulunur. Özofagusun 3-5 cm lik

proksimal kısmı (tüm özofagusun yaklaşık %20si) hemen tamamen çizgili kaslardan oluşmuş-tur ve nöromüsküler kontrolü özofagusun diğerbölümlerinden farklıdır. Trakeal bifurkasyon hi-zasında çizgili ve düz kaslar birlikte bulunur vedistale doğru gidildikçe çizgili kas yerini düzkasa bırakır. Distal özofagus hemen tamamendüz kaslardan oluşur. Özofagusun alt ucundalongidutinal ve sirküler kaslar yoğunlaşaraközofagus lümeni içindeki basıncın yüksek oldu-ğu bir bölge oluşturur ki bu fonksiyonel alt özo-fagus sfinkterini meydana getirir (AÖS). Bu ya-pısal farklılaşma diaframın 1-2 cm üzerindenbaşlayarak kardiaya kadar uzanır ve ortalama 2-4 cm uzunluğundadır. Bu bölgedeki düz kashücrelerinin daha çok mitokondri içerdikleri vedaha gelişmiş bir endoplazmik retikuluma sa-hip oldukları gösterilmiştir. Bu bölgede özofa-gusun alt ucunu çevreleyen diafram krusunun

2

Gastroenteroloji

Şekil 2. Özefagusun ve kardiyoözofagial bileşkenin anatomisi (6).

Alt özofagus sfinkteriİnternal

Eksternal

Diyafram

Frenoözofagealligament

Skuamokolumnarbileşke (Z line)

Parahiatal yağyastıkçığı

Mide

Krikofaringealkonstrüktür kas

OrofarinksEpiglotPriform ressesus

Tiroid kartilajı

Krikoid kartilajı

Krikofaringeal kas

Trakea

Aort

Sol ana bronş

Diafram

Mide kardiası

Aortik bası

Alt özofagussfinkteri

HCO3 HCO3 HCO3

Gastroduodenal epitel Özofageal epitel

Mukus

Hareketsiz sukatmanı

Epitel

Şekil 3. Mide ve özofagus muko-zasının mikrostriktürel yapısı vepreepitelyal defans mekanizma-ları (6). Mide mukozası yüzeyin-de bulunan mukus tabakasınınözefagus mukozasında zayıf olu-şuna dikkat ediniz. Ayrıntılı bilgiiçin tablo 3’e ve metne bakınız.

kasılması da dışardan basınç uygulayarak AÖSne katkıda bulunur (Şekil 2). Özofagusu çevrele-yen crurual diafram ekstrensek sfinkter olarakda adlandırılır.

Özofagusun arterleri tiroid, trakea ve midegibi diğer komşu organları besleyen arterlerdengelir. Servikal özofagus alt tiroid arteri, subkla-vian arter, aorta, interkostal arterler ve trakeo-bronşial arterlerden beslenirken distal özofagusaorta, sol gastrik arter ve splenik arterden kanalır.Arteriyel sistem 130-150 mikron çapında da-marların oluşturduğu bir ağ şeklinde tüm özofa-gusu sarar. Servikal ve torakal özofagusda kan-lanma özofagusun üst ve alt uçlarına göre dahaiyidir. Bu özellik anastomoz cerrahisinde arteri-yel beslenmenin yeterli olmadığı bölgelerde de-vaskülarizasyon nekrozu görülebilmesi bakı-mından önemlidir. Özofagusun venleri üç anagurup halinde ele alınabilir; Submukozada yer-leşim gösteren derin entrensek venler, adventis-yada bulunan ekstrensek venler ve bunları özo-fagus duvarı boyunca birleştiren perforan ven-ler. İntraepitelyal damarlardan submukozadakiderin intrensek venlere boşalan kan daha sonraperforan venler aracılığı ile adventisyadaki eks-trensek venlere ve periözofagial venlere geçer.Perforan venler içindeki kapaklar akımın tekyönlü olmasını sağlar. Üst özofagus venleri azi-gos ve hemiazigos venlerine, alt özofagus venle-ri de koroner venler (sol gastrik venler) aracılığıile vena portaya dökülürler. Distal özofagusçevresinde bulunan portokaval anastomozlarnedeniyle portal sistemdeki basınç artışı (portalhipertansiyon) submukozadaki özofagus venle-rinin genişlemesine (özofagus varisleri) ve yırtı-larak kanamalarına sebep olur (Şekil 4). Özofa-

gus çok gelişmiş bir lenfatik sisteme sahiptir.Submukoza ve müsküler tabaka arasında vemüsküler tabaka üzerindeki lenfatikler nedeniy-le özofagus kanserinde intramural yayılım sıkolarak görülür. Bu nedenle özofagus tümörle-rinde tümörün gerçek sınırı hemen her zamanmakroskopik sınırın ötesindedir.

Özofagusun Nöral İnervasyonu

Özofagus zengin bir nöral inervasyon ağınasahiptir. Özofagusun nöral inervasyonu ekstren-sek ve intrensek olmak üzere iki bölüm halinde

3

Özofagus Hastalıkları

Submukozal nöron ağı(Meissner)

Sirküler kaslar

Myenterik nöron ağı(Auerbach)

Longidutinal kaslar

Vagus

İntraepitelyalkanallar

Yüzeyel venağı

Derinintrensek venler

Perforen venler

Advestisyalvenler

Skuamöz epitel

Lamina propria vemüskülarismukoza

Submukoza

Sirküler kaslar

Longidutinalkaslar

Adventisya

Şekil 4. Özefagusun müsküler ve nöral anatomisi (A) ve venöz sistemi (B) (4).

Çizgili kaslar

Çizgili ve düzkasların birlikteolduğu bölüm

Miyenteriknöron ağı

Düz kaslar

Alt özofagussfinkteri(Düz kas)

Longidutial kaslarAsetil kolin aikotinik

Asetilkolin M2 ve M3

Alfa adrenerjik

Asetilkolin aikotinik

Nitrik oksit

Nuk

leus

am

bigi

usVa

gusu

n do

rsal

mot

or n

ukle

susu

Sirküler kaslar

Çölyak stellar ganglion

- +

Şekil 5. Özefagusun nöral inervasyonu (4). Açıklama içinmetne bakınız. (2)

incelenebilir. Ekstrensek inervasyon parasempa-tik ve sempatik sistemin afferent ve efferent lifle-ri ile sağlanırken intrensek inervasyon gastroin-testinal sistemin diğer kısımlarında olduğu gibisirküler ve longidutinal kas tabakası arasında(Auerbach) ve submukozada bulunan (Meiss-ner) sinir pleksusları aracılığı ile olur (Şekil 5).

Afferent (Sensoriyel) İnervasyon

Özofagusun aferent inervasyonu sempatikve parasempatik sinir sistemiyle sağlanır. Sem-patik afferent lifler servikal ve dorsal köklerdekiganglionlardan kaynaklanır. Bu liflerin bazıları-nın değişik seviyelerde birden fazla bölgeyiinerve etmeleri ve kardiyak inervasyon sağla-yan diğer sempatik liflerle birleşmeleri (overlap)özofagial ağrı duyusunun iyi lokalize edileme-mesine ve özofagial ağrı ile kardiyak ağrının ba-zen kolay ayırdedilememesine yol açar. Para-sempatik afferent lifler vagus içinde ilerleyerekganglion nodosum ve soliter traktüse ulaşır.Özofagusdaki sensoriyel reseptörler mukozadave müsküler tabakada bulunur. Sensoriyel re-septörlerin dört ayrı tipi tanımlanmıştır; meka-noreseptörler, kemoresptörler, termoresptörlerve nosiseptörler. Nosiseptiv (ağrı) reseptörlerinuyarılma eşikleri yüksektir ve bunlardan çıkanuyarılar sempatik nöronlarla iletilir. Diğer re-septörlerin uyarılma eşikleri düşüktür ve düşükyoğunlukdaki kimyasal, mekanik veya termaluyarılar bu reseptörler tarafından kolayca algı-lanarak peristaltizm veya reflü materyalinin te-mizlenmesi gibi fizyolojik reflekslerin oluşmasısağlanır.

Efferent (Motor) İnervasyon

Özofagusun efferent inervasyonu çizgili kas-ların inervasyonunu sağlayan somatik sinirler vedüz kas inervasyonunu sağlayan otonomik nö-ronlardan oluşur. Servikal özofagusda, kranialsinir nukleuslarından kaynaklanan (V,VII ve XII)nöronlar superior laringeal sinir ve nervus recur-rens içinde seyrederek direkt olarak (sinaptikaralık olmadan) çizgili kas hücrelerinde sonlanır.Orofarinks ve üst özofagus sfinkterinin (ÜÖS)inervasyonunu sağlayan nöronların devamlıuyarısı nedeniyle ÜÖS istirahatte kapalı halde-dir. Yutma sırasında tonik nöral uyarı kesintiyeuğradığından farinks ve ÜÖS gevşer. Orta vedistal özofagusdaki düz kaslar hem sempatikhem de parasempatik inervasyona sahiptirler.Vagusun dorsal motor nukleusundan kaynakla-

nan parasempatik preganglionik lifler myenterikpleksusdaki (Auerbach) nöron hücreleri ile si-napslaşır ve buradan çıkan postsinaptik nöron-lar düz kas hücrelerinde sonlanır. Superior servi-kal ganglion ve dorsal kök ganglionlarından çı-kan sempatik efferent lifler özofagusdaki vaskü-ler yapılar ve çölyak gangliondan gelen splank-nik nöronlarla birlikte özofagusa ulaşır.

Özofagusun İntrensek İnervasyonu

Özofagusun intrensek nöral inervasyonuözellikle özofagusun düz kaslardan oluşan kıs-mının fonksiyonu yönünden önemlidir. Myente-rik pleksus (Auerbach) hem çizgili hem de düzkaslarda bulunmasına rağmen özofagusun düzkaslardan oluşan distal bölümünde sinir hücre-lerinin yoğunluğu yaklaşık on kat daha fazladır.Çizgili kasda kolinerjik vagal nöronlar direktolarak kas hücreleri ile sinaps oluştururlar vemuhtemelen eksitatör rol oynarlar. Düz kasdaise nöronlar hem eksitatör hem de inhibitör etkigösterirler. Son yıllarda yapılan çalışmalar özofa-gusdaki düz kasların ve AÖS nin fonksiyonununkontrolünde rol oynayan nörotransmitterlerhakkında daha ayrıntılı bilgiler elde edilmesinisağlamıştır. Kolinerjik eksitatör nöral inervasyonve non-adrenerjik, non-kolinerjik (NANC) inhi-bitör inervasyon özofagusdaki iki temel motornörotransmitter mekanizmasını oluştururlar.NANC inhibitör nöronlar özofagusda düz kas-larda ve AÖS de gevşemeye yol açarlar. Nitrikoksit (NO), vazoaktif intestinal peptid (VİP) vecalcitonin gene-related peptide (CGRP) halen bi-linen NANC inhibitör nörotransmitterlerdir.Bunlar içinde NO kas hücresinde guanilat sikla-zı aktive ederek siklik guanozin monofosfat (G-GMP) düzeyini artırır ve düz kasın gevşemesinisağlar. VİP in hücre içindeki mediatörü ise siklikadenozin monfosfattır (c-AMP) ve düz kas relak-sayonunda NO e göre daha az etkilidir. NO veVİP in yokluğu veya yetersizliğinde AÖS’ningevşemesi yetersizdir (Akalazyada olduğu gibi).Özofagusta CGRP ihtiva eden nöronlar distalözofagus mukozasında da bulunurlar ve müskü-laris mukozayı geçerek yüzey epiteline ve özofa-gus lümenine kadar ulaşırlar. CGRP in özofagus-da sensoriyel afferent cevabın oluşmasında roloynadığı düşünülmektedir.

Fizyoloji

Özofagusun başlıca iki görevi yutulan gıda-ların mideye ulaşmasını sağlamak ve mide

4

Gastroenteroloji

ve/veya barsak içeriğinin özofagus içine doğrugeriye reflüsüne engel olmaktır. Bu fonksiyonla-rın gerçekleşmesi için gerekli olan üç fonksiyon,yutma, özofagusun peristaltik aktivitesi ve altözofagus sfinkterinin fonksiyonudur.

Yutma

Yutma olayı oral ve faringeal faz olmak üze-re iki ayrı bölümde incelenebilir. Oral faz isteğebağlı olarak değiştirilebilir karakterdedir. Oralfazın ilk basamağında ağıza alınan gıdalar dişlerve dilin hareketi ile çiğnenerek yutulmaya uy-gun bir hale getirildikten sonra dil ve damakarasında sıkıştırılarak geriye orofarinkse doğruitilir. Gıdanın dilin arka tarafına ulaşması ile fa-ringeal yutma başlar. Yutmanın faringeal fazıbaşladığında yutma olayı artık istemsiz (refleks)bir hal almıştır. Bu evrede yumuşak damağınyukarı doğru hareketi ve superior konstriktörkasların kasılması ile nasofarinks kapanarak gı-daların buruna kaçması engellenirken aynı za-manda larinks ve hyoid kemiğin yükselmesiyleglottis kapanarak gıdaların trakeaya kaçışınamani olunur. Bu sırada üst özofagus sfinkteriningevşemesi ve faringeal kasların kasılması ile gı-daların özofagusa geçmesi sağlanır. Bunu hipo-farinksde kalan gıdaların da temizlenmesinisağlamak amacıyla paringeal konstriktör kasla-rın kontraksiyonları izler. Yutma olayının farin-geal dönemi 1sn. den az sürede gerçekleşir. Yut-ma işlemi ile birlikte yutmada rol oynayan ana-tomik yapıların tekrar yutma öncesi dönemdekipozisyonlarına dönmeleri için geçen toplam sü-re yaklaşık 1-1.5sn. kadardır.

Yutma işlemi beyindeki yutma merkezi tara-fından idare edilir. Orofarinksden ve periferikduyu organlarından kalkan uyarılar trigeminal,fasial, hipoglossal, glossofaringeal ve vagal affe-rent lifler aracılığı ile nucleus solitariusda ve al-tındaki retiküler formasyonda bulunan yutmamerkezine iletilir. Bu merkezin dorsal bölümüyutma işleminin başından sonuna kadar geçenolayların koordinasyonundan sorumlu ikenventral bölümü yutma merkezinin solunum vekonuşma merkezi gibi diğer merkezlerle koordi-ne bir şekilde çalışmasını sağlar. Yutma olayındarol oynayan efferent uyarılar esas olarak trige-minal, fasial ve hipoglossal nukleuslardaki mo-tor nöronlar vasıtasıyla iletilir. Özofagusun çiz-gili ve düz kaslarının inervasyonu ise sırasıylavagusun nukleus ambigiusu ve dorsal motornukleusundan kaynaklanan motor nöronlarlasağlanır.

Özofagial Peristaltizm

İstirahat halinde özofagus cisminde hiçbirmotor aktivite görülmezken üst ve alt özofagussfinkterleri (ÜÖS ve AÖS) manometrik olarak öl-çülebilen bir istirahat tonusüne sahiptirler ve de-vamlı olarak kapalı halde bulunurlar. Hem ÜÖSve hem de AÖS radial ve vertikal asimetri göste-rirler. Normalde üst özofagus sfinkterinin istira-hat basıncı 70-100 mmHg, alt özofagus sfinkteri-nin istirahat basıncı ise 10-35 mm Hg’dır. Yutmasırasında ÜÖS ne yutma merkezinden gelen nö-ral uyarılar kesilir ve sfinkter gevşeyerek lokma-nın farinksden özofagusa geçmesi sağlanır. Bugevşeme 1sn. kadar sürer. Öğürme, sekonder pe-ristaltizm ve özofagusa asit reflüsü ÜÖS basıncı-nın geçici olarak artmasına yol açar. Lokmanın fa-rinksden özofagusa geçmesi ile özofagusun kla-sik koordine motor aktivitesi başlar. Bu şekildefaringeal kontraksiyonları takiben başlayan pe-ristaltizm primer peristaltizm olarak adlandırılır.Özofagusdaki motor aktivite faringeal motor ak-tivite ile karşılaştırıldığında oldukça yavaştır.Özofagusda proksimalden distale doğru birbiripeşi sıra oluşan peristaltik dalgaların ilerleme hı-zı 2-5 cm/sn dir. 25 cm lik bir özofagusda lokma-nın özofagusdan geçişi 5-10sn lik bir sürede ta-mamlanır. Ortalama peristaltik dalga şiddeti(kontraksiyon amplitüdü) 40-180 mmhg, peristal-tik dalga süresi de 2-5 sn. arasında değişir. Kon-traksiyon amplitüdünün 30mmHg dan düşük ve180mmHg dan yüksek olması ve 7sn. den uzunsürmesi patolojiktir. Distale doğru ilerledikçe pe-ristaltik dalgaların amplitüdleri ve ileti hızı artar(Proksimalde 3cm/sn., distalde 4-5cm/sn). Yut-kunma hareketi ile birlikte veya 1-3 sn sonra AÖSbasıncı düşer ve 4-8 sn kadar düşük kaldıktansonra tekrar istirahat değerine yükselir. Yutma sı-rasında AÖS basıncı genellikle %100 oranındadüşer ve özofagusda motor aktivite gözlenmedi-ğinde bile sfinkterde gevşeme görülür. AÖS yut-kunma olmadan da yemek sonrasında ve uyku-nun REM fazında (Rapid Eye Movement) kısasüreli olarak gevşeyebilir. Bu durum TLESR(Transient lower esophageal sphincter relaxation-AÖS nin kısa süreli-geçici- gevşemesi) olarak ad-landırılır ve gastroözofagial reflü hastalığında sıkolarak görülen bir durumdur (Bkz. Gastroözofa-gial reflü hastalığı).

Özofagusda faringeal kontraksiyonlar olma-dan da özofagusdaki duyu reseptörlerinin uya-rılması sonucunda uyarılma seviyesinde veyahemen proksimalinde koordine peristaltik akti-vite başlayabilir ki bu durum sekonder peristal-

5

Özofagus Hastalıkları

tizm olarak adlandırılır. Sekonder peristaltizmgenellikle primer peristaltizmde özofagusuntam olarak temizlenememesi sonucunda özofa-gusda kalan gıdaların veya gastroözofagial reflüsonucunda özofagusa kaçan mide içeriğininoluşturduğu mekanik ve/veya kimyasal uyarınedeniyle meydana gelir. Sekonder peristaltizmistemsiz başlayan bir motor aktivitedir ve yut-ma merkezince koordine edilir. Bazen özofagu-sun uzun bir segmenti boyunca simultane kon-traksiyonlar oluşabilir. Bu ankoordine kontrak-siyonlar tersiyer kontraksiyonlar olarak adlan-dırılır ve yutma merkezi ile ilişkili değildir. Ter-siyer kontraksiyonlar yutkunmaya veya özofa-gusun gerilmesine bağlı olarak ortaya çıkabilir-ler ve yaşlılarda ve özofagusun motor fonksiyonbozukluklarında görülürler.

Yutkunma hareketi özofagusda primer peris-taltizmi başlatmakla birlikte bazen daha öncebaşlamış peristaltizmi inhibe edebilir. İlk yut-kunmadan sonraki 5-7 sn. içinde ikinci bir yut-kunma hareketi yapıldığında ikinci yutkunma-ya bağlı peristaltik aktivite hemen tamamiyle in-hibe olur. Kısa aralıklarla yutkunma sonrasındason yutkunma sonlanıncaya kadar peristaltikaktivite oluşmaz. Bu olay yutma inhibisyonu(Deglutitive inhibition) olarak adlandırılır.

ÖZOFAGUS HASTALIKLARıNDA KULLANILAN TANI YÖNTEMLERİ

Radyolojik inceleme (Özofagus Pasaj Grafisi)Yutma güçlüğü ile (disfaji) ile başvuran bir

hastada genellikle ilk başvurulan inceleme yön-

temidir. Radyoopak maddenin yutturulmasın-dan sonra özofagusdan geçişi röntgen altındaizlenir. Perforasyon veya fistül şüphesi olanlar-da baryum yerine iyotlu kontrast maddeler kul-lanılabilir. Özofagusdaki yer kaplayan lezyon-lar, divertiküller, özofagusun çapı ve peristaltiz-mi hakkında bilgi edinilir. Çift kontrastlı teknikkullanıldığında yöntemin duyarlılığı artmaktave erezyonlar ve ülserasyonlar da görülebilmek-tedir. Özofagus pasaj grafisi çekimi sırasındayutmanın orofaringeal fazı hakkında da bir de-receye kadar bilgi sahibi olmak mümkündür.

Endoskopi

Endoskopi özofagusdaki ülser, erezyon, me-taplazi (Barrett) ve tümör gibi lezyonların direktolarak görülerek tanı konulmasına ve gerekti-ğinde histolojik tanı için doku örneği alınmasına(biyopsi) olanak sağlar. Endoskopide hastalıkla-rın teşhisi yanında özofagusdaki kanayan lez-yonlara müdahale edilmesi (skleroterapi, ligas-yon, argon-plazma koagülasyonu vb.), darlıkla-rın genişletilmesi (dilatasyon) veya bazı protez-lerin takılması (stent vb.) gibi terapötik girişim-lerin yapılması da mümkündür. Son yıllardaözofagus hastalıklarının teşhisinde sıkça kulla-nılmaya başlanan bir yöntem de ‘endosonogra-fi’ dir. Özellikle özofagus tümörlerinin invazyonderecesi ve komşu dokulara yayılımı hakkındadeğerli bilgiler verir (Şekil 6).

Manometri

Özofagusun motor fonksiyon bozuklukları-nın gösterilmesinde kullanılır. Manometrik ince-

6

Gastroenteroloji

Şekil 6. Normal özefagusun EUS de (endoskopik ultrasonografi) görünümü A: Endosonografide özofagus duvarındakitabakalar 5 ayrı katman şeklinde görülür. Yüzeyel mukoza (a), derin mukoza (müskülaris mukoza) (b), submukoza (c),müskülaris propria (d) ve adventisya (e), B: Özofagusda tüm duvarı infiltre ederek komşu organlara yayılım gösteren T4tümör ve lenf nodu tutulumu (LAM).

leme, nazal yolla yutturularak özofagus lümeniiçine yerleştirilen özel manometrik kateterlerkullanılarak bu işte tecrübesi olan bir hekim ta-rafından yapılır. İşlem sırasında üst ve alt özofa-gus sfinkterleri ve özofagus cisminin fonksiyon-ları (sfinkter basınçları, yutma sırasındaki fonk-siyonları, yutma sırasında özofagusda oluşankontraksiyonların amplitüd, biçim,süre ve hızla-rı) incelenerek gerektiğinde daha sonra değer-lendirilmek üzere kaydedilir. Klinikte mano-metri daha çok özofagusun motor fonksiyon bo-zukluğu varlığını düşündüren hallerde (akalaz-ya, diffüz özofagus spazmı, nutcracker özofagusvb.) ve skleroderma gibi sistemik hastalıklardateşhis ve tedaviye yardımcı olmak, pH monito-rizasyonu yapılacak hastalarda alt özofagussfinkterinin yerini saptamak, anti reflü cerrahiuygulanacak hastalarda peristaltik fonksiyonla-rı değerlendirmek ve nonkardiyak göğüs ağrı-sında ayırıcı tanıya yardımcı olmak amacıylakullanılır. Nonkardiyak göğüs ağrısının araştı-rılması amacıyla kullanıldığında test sırasındaedrofonium (Tensilon) gibi kolinerjik ajanlarlaağrının provakasyonu testin duyarlılığını artırır.Manometrinin gastroözofagial reflü hastalığının

tanısında yeri yoktur ancak sfinkter basıncı veözofagial klirens hakkında bilgi verdiği için et-yolojinin araştırılması amacıyla kullanılabilir(Şekil 7).

Sintigrafi

Akalazya ve hipertansif alt özofagus sfinkte-ri varlığında özofageal klirensin ölçülmesinderadyonüklid sintigrafiden faydalanmak müm-kündür. Bu yöntem tedaviye cevabın değerlen-dirilmesinde kullanılır.

Ambulatuvar pH Monitorizasyonu

Bu yöntemde nazal yolla yutturulan ve üze-rinde bir veya daha fazla sayıda pH sensörü bu-lunan özel kateterlerle özofagus lümeni içindekipH 24 veya 48 saat boyunca hastanın beline ta-kılan küçük bir el radyosu büyüklüğündeki bircihaza (digitrapper) kaydedilir. pH sensörü ge-nellikle AÖS nin 5cm proksimaline yerleştirilir(Noneroziv reflü hastalarında yöntemin duyar-lılığının artırılması için bu mesafenin 2-3 cm ka-dar olması tavsiye edilmektedir). Sensör sayısıbirden fazla olduğunda özofagusun farklı sevi-

7

Özofagus Hastalıkları

Şekil 7. İntraözofagial manometri örnekleri. Normal peristaltik aktivitede (A), yutkunma sonrasında oluşan peristaltik dal-galar proksimalden distale doğru birbiri ardısıra ilerlemekte ve bu sırada AÖS basıncı azalmaktadır (<0mmHg). Akalazya-lı bir hastadan kaydedilen manometri örneği (B). Yutkunma sonrasında normal peristaltik aktivite görülmemekte ve özefa-gusda eş zamanlı ve şiddette düşük amplitüdlü dalgalar oluşmaktadır (mirror sign). Yutkunma sırasında AÖS basıncında-ki azalmanın yetersiz oluşuna dikkat ediniz. Nutcracker özefagus (C). Normal peristaltik aktivite ile birlikte distal özefa-gusta uzun süreli ve yüksek amplitüdlü (>180mmHg) dalgalar oluşmaktadır. Diffüz özofagial spazm (D). Özofagus cismin-de eş zamanlı olarak ortaya çıkan sivri dalgalar dikkat çekmektedir.

yelerindeki pH nın kaydedilmesi mümkündür.Kayıt süresince hasta günlük aktivitesine ve gı-da alımına devam eder. Kayıt öncesinde protonpompası inhibitörlerinin 7 gün, H2 reseptör blo-kerlerinin de 4-5 gün öncesinden kesilmesi gere-kir. Kayıt süresi bittiğinde cihaz ana bilgisayarabağlanarak kaydedilen veriler daha önce belir-lenmiş kriterlere göre değerlendilir. Bu amaçlayaygın olarak kullanılan bir skorlama sistemiDe Meester ve arkadaşları tarafından tanımla-nan skorlama sistemidir. Bu sisteme göre 24 sa-atlik kayıt süresince oluşan reflü sayısı, 5dk danuzun süren reflü sayısı, pH 4 ün altında geçensüre, semptomlara eşlik eden reflü varlığı ve sa-yısı, ayakta ve yatarken oluşan reflü sayısı vesüresi vb. gibi bir çok parametreyi kullanarakdeğerlendirme yapmak mümkündür. Bu skorla-ma sistemine göre elde edilen puanın 14.7 ninüzerinde olması patolojiktir ve gastroözofagialreflü hastalığı varlığını gösterir. Normalde özo-fagus içindeki pH 4 ün üzerindedir (Ortalama 6-7) ve pH nın 4 ün altına düşmesi gastroözofagi-al reflünün oluştuğunu gösterir. Kayıt sırasındaözofagus içi pH değerinin 1 den fazla azaldığıancak pH 4 ün üzerinde kaldığı durumlarda mi-nor asit reflüsünden bahsedilir. Normal kişiler-de kayıt süresi boyunca pH 4 ün altında geçensüre tüm kayıt süresinin %5 inden fazla değildir(60dk/1440dk) ve hiç bir reflü atağının 5dk danuzun sürmemesi, REM fazı dışındaki uyku dö-neminde reflü görülmemesi gerekir.

Son yıllarda nazal yolla yerleştirilen klasikpH kateterleri yerine özofagus alt ucuna yerleş-tirilen ve radyofrekans dalgaları ile veri gönde-rerek kayıt yapılmasına olanak veren özel kap-süllerle ambulatuar pH monitorizasyonu yapı-labilmektedir (Bravo kapsülü). pH kateterleridışında özofagusa safra reflüsünün gösterilmesiamacıyla kullanılan ve safra asitleri veya bilüri-bine duyarlı kateterler de mevcuttur (Bilitec).Ambulatuvar (ayaktan) pH monitorizasyonugastroözofagial reflü hastalığının (GÖRH) teşhi-sinde altın standart (gold standart) yöntem ola-rak kabul edillir ancak tipik reflü semptomlarıolan veya endoskopide reflü özofajit bulgularıolan hastalarda pH ölçümüne gerek yoktur. Kli-nik olarak reflü düşünüldüğü halde endoskopi-de özofajit saptanmayan, göğüs ağrısı, pulmo-ner veya otolaringeal semptomlar gibi GÖRHnın atipik semptomlarına sahip olan ve yeterlidozda ilaç tedavisi kullandığı halde reflü semp-tomları düzelmeyen hastalara (tedavi altınday-ken) ve antireflü cerrahi uygulanmasına karar

verilen hastalara (tedavi öncesinde ve cerrahi te-davinin etkinliğini değerlendirmek bakımındanameliyat sonrasında) ambulatuar pH monitori-zasyonu yapılması gerekir (Şekil-8).

Özofagial Mukozal İmpedans Ölçümü

Özofagus epitelinin lüminal ve bazal taraflarıarasında, başta sodyum olmak üzere iyonlarınhücre membranları ve hücrelerarası sıkı bileşkele-rin oluşturduğu dirence karşı bazolateral mem-bran boyunca transportu nedeniyle oluşan bir po-tansiyel farkı (Transepitelyal potansiyel farkı- po-tencial difference - PD) bulunur. Bu ATP aracılığıile oluşan aktif bir transporttur ve hücre içi ve hüc-re dışı arasında iyon konsantrasyonunun ayarlan-masında rol oynar. Ohm kanunu uygulanarak;

PD (milivolt) = I (mikroamper) x R (ohms.cm2) (Potansiyel farkı) (Akım) (Direnç-Resistance)

potansiyel farkı hesaplanabilir. Özofagus epite-linin yapı veya fonksiyonu değiştiğinde PD dedeğişir. Özofagus epiteli aside maruz kaldığında(pH<2) PD de kısa süreli bir artışı takiben tedri-ci bir azalma görülür. PD deki düşme asite ma-ruz kalan epitelde hücreler arası bileşkelerinaçılması nedeniyle direncin azalması ve konsan-trasyon farkına karşı eşitliği sağlamaya yönelikoluşan iyon hareketine bağlıdır. Epitelin asidemaruz kalma süresi uzadıkça aktif Na transpor-tu bozularak sonunda tamamen durur. PD dekinormalden farklı değerler değişik derecelerdekidoku hasarının veya epiteldeki yapısal değişik-liklerin (Barrett epiteli gibi) göstergesidir. PDnın 0 olması normal epitel fonksiyonunun olma-dığını belirtir ki bu durum genellikle doku nek-rozu veya skar formasyonunu yansıtır. Mukozalimpedans ölçümü daha çok deneysel çalışma-larda kullanılan bir yöntemdir.

Çok Kanallı İntraluminal İmpedans (Multichannel İntraluminal İmpedance)

Özofagus lümeni içinde impedans ölçümü,üzerinde çok sayıda elektrotlar bulunan ve özelolarak üretilmiş impedans kateterleri ile yapılır.Özofagusun duvarı, özofagus lümeni içindekihava, sıvı veya yutulan gıdalar kateter üzerin-deki elektrotlar arasındaki değişik ölçüde iletisağlayarak farklı impedans formları oluşturur-lar. Örneğin, yüksek oranda ileti sağlayan sıvımaddeler impedansı belirgin ölçüde düşürür-ken kötü bir iletken olması nedeniyle özefagus

8

Gastroenteroloji

içinde hareket eden hava impedansı yükseltir.Bu şekilde özofagus lümeninde distalden prok-simale veya proksimalden distale doğru olanhava, sıvı ve katı madde hareketleri anlaşılabilir.Impedans ve pH ölçümünün kombine edilmesiyöntemin duyarlılığını artırarak özofagusdakiasit ve asit olmayan reflü hakkında klasik pH

monitorizasyonuna göre daha değerli bilgilerverir (MII-pH). PPI tedavisine cevap vermeyenreflü hastalarına MII-pH monitorizasyonu uy-gulandığında bu hastaların %20 sinde asit, %40ında asit olmayan reflü saptanırken %20 sindesemptomların herhangi bir reflü epizodu ile ilgi-li olmadığı görülmüştür (Şekil-9).

9

Özofagus Hastalıkları

Şekil 8. Normal sınırlarda pH monitorizasyonu (A). Postprandial peryodda oluşan kısa süreli reflü epizodlarına ve uykusırasında reflü oluşmamasına dikkat ediniz. Özofagusun iki farklı seviyesindeki pH nın birlikte kaydedildiği bir GÖRHvakasında pH monitorizasyonu (B). Reflü atakları postprandial peryodda (Yemek sonrası dönem) ve uyku sırasında gel-mekte ve uzun sürmektedir. (M:Yemek, P: Yemek sonrası, S: Uyku).

ÖZOFAGUS KAYNAKLI AĞRI VE YUTMA GÜÇLÜĞÜ

Özofagus Kaynaklı Ağrı

Özofagus kaynaklı ağrının teşhisinde dikkat-li bir anamnez alınması şarttır. Özofagus kay-naklı ağrılar üç ana gruba ayrılabilir;

1- Pirozis (Pyrosis-Heartburn):Pirozis gastroözofagial reflü hastalığının

(GÖRH) en sık görülen semptomudur. Retroster-nal yanma şeklinde hissedilir ve öne eğilme veyasırtüstü yatma ile şiddetlenebilir. Genellikle anta-sid alımı ile hafifler veya geçer ve bazen ağıza acıveya ekşi su gelmesi ile birlikte olabilir. Alkol ve-ya sigara içilmesi ve yağlı gıdaların alınması ileartabilir. Hastaya antasit veya mide asit salgısınıazaltan bir tedavi verildiğinde şikayetin geçmesitanıyı destekleyen bir bulgudur.

2- Özofagial kolik (Özofagial spazm): Koroner kalp ağrısından ayrılması oldukça

güç olabilen, boyuna, çeneye ve kollara yayıla-bilen retrosternal bir ağrıdır. Klinikte bu ayrımbazen oldukça güç olabilir. Eforla gastroözofagi-al reflünün (GÖR) artabileceği ve GÖR nün deözzofagial kolik oluşturabileceği unutulmamalı-dır. Özofagial spazm nitrat ve kalsiyum antago-nistlerine cevap vereceği için bu ilaçların ayırıcıtanıda kullanılması genelde yardımcı değildir.Bernstein testi tanıda yardımcı olabilir. Özofa-gusun orta 1/3 lük kısmına 1 ml/dk hızla 0.1 NHCL damlatıldığında semptomların oluşması

ve serum fizyolojik damlatıldığında ise ağrıoluşmaması ağrının özofagus kaynaklı olduğu-nu düşündürür. Birçok normal insanda asit per-füzyonu retrosternal bir rahatsızlık oluştururancak özafagus kaynaklı ağrısı spazma bağlıolan hastalarda herzaman ağrı oluşmayabilir.Bazı olgularda baryumlu grafilerde özofagusda-ki spazm (Tirbüşon özofagus) görülebilir.Teşhis-de en faydalı yöntemler özofagus motilitesininve EKG nin monitorize edilmesidir. Manometrikinceleme sırasında edrofonium (Tensilon) gibikolinerjik ajanlar kullanılarak özofagusdaspazm oluşumunu kolaylaştırmak mümkündür.

3- Odinofaji Yutma sırasında oluşan ağrıdır. Reflü özofa-

jitli hastalar bir miktar odinofaji tanımlayabilir-ler ancak odinofajinin belirgin olması herpessimpleks veya sitomegalovirus özofajitini, ilacabağlı özofajiti, radyoterapi sonrası oluşan özofa-jiti veya özofagus tümörünü düşündürür. En-doskopi seçilecek ilk teşhis yöntemidir.

Nonkardiyak Göğüs Ağrısı

Akut retrosternal ağrının perforasyon ve akutözofajit dışında özofagusun diğer hastalıkların-dan kaynaklanması çok nadir görülebilecek birdurumdur ve akut myokard infarktüsü, dissekanaort anevrizması, pulmoner emboli,perikardit vetravma gibi hayatı tehdit edebilecek diğer hasta-lıkların daha ön planda düşünülmesi gerekir.Kronik retrosternal ağrı ilk etapta bir kalp hasta-

10

Gastroenteroloji

Şekil 9. Çok kanallı intraluminal impedans (Multichannel intraluminal impedance) monitorizasyonu (MII). Bu yöntem-de özofagus lümeninde distalden proksimale veya proksimalden distale doğru olan hava, sıvı ve katı madde hareketlerianlaşılabilir. Impedans ve pH ölçümünün kombine edilmesi yöntemin duyarlılığını artırarak özofagusdaki asit ve asitolmayan reflü hakkında klasik pH monitorizasyonuna göre daha değerli bilgiler verir (MII-pH). Soldaki örnekte asit ol-mayan reflü sırasında distalden proksimale doğru bolus hareketi oluşurken distal özofagusta pH 4 ün üzerinde kalmak-ta, asit reflüsü olan sağdaki örnekte ise benzer yönde hareket sırasında distal özofagusta pH 4 ün altına düşmektedir. Ay-rıntılı açıklama için metne bakınız.

lığını düşündürdüğünden bu şikayetle başvuranhastalar genellikle önce iskemik kalp hastalığı yö-nünden araştırılırlar. Retrosternal ağrı nedeniylekoroner anjiografi yapılan hastaların 1/3 ila 1/4inde koroner arterlerde önemli bir darlık buluna-maz. Bu hastaların yarısından fazlasında (2/3)özofagusta motilite bozukluğu veya gastroözofa-gial reflü hastalığı saptanır ve bu tablo kalp dışıgöğüs ağrısı (Noncardiac chest pain-NCCP) ola-rak adlandırılır (Şekil 10).

Öykü ve fizik muayene ile kalp ve özofaguskaynaklı göğüs ağrısını kesin olarak ayırmakmümkün olmamakla birlikte ağrı ile ağrı ile bera-ber yutma güçlüğü ve/veya retrosternal yanmahissinin bulunması, ağrının antasitlerle azalması,yemek sonrasında veya özellikle çok sıcak veyaçok soğuk gıdaların alımı ile oluşması, ağrınıneforla birliktelik göstermemesi, 20dk dan dahauzun sürmesi ve lateral yayılımla birlikte olma-ması özofagus kaynaklı olduğunu düşündürenbulgulardır. Özellikle gastroözofagial reflü hasta-lığı olan bazı hastalar myokard iskemisinden ay-rılması güç olabilen retrosternal ağrı ile hekimebaşvurabilirler. Özofagus kaynaklı göğüs ağrısı-nın nedenleri şu şekilde sıralanabilir;

• Gastroözofagial reflü hastalığı• Özofagusun motilite bozuklukları

Nutcracker özofagusHipertansif alt özofagus sfinkteriÖzofagususun nonspesifik motilite bozukluklarıDiffüz özofagial spazmAkalazya

• Özofajitler• Özofagus kanserleri

Göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran hastalardahastanın yaşı ve risk faktörleri birlikte değerlen-dirilerek EKG, ekokardiyografi, stres testleri,myokard sintigrafisi ve gerekirse koroner anji-ografi yapılarak kardiyak patoloji olasılığınınuzaklaştırılması gerekir. Özellikle 40 yaşın altın-daki hastalarda iyi bir anamnezle gereksiz ay-rıntılı testlerin yapılması önlenebilir. NCCP’libir hastaya tanısal yaklaşımda izlenebilecek biralgoritm tablo 1’de görülmektedir. HastadaNCCP den sorumlu patoloji gastroözofagial ref-lü hastalığı ise anti reflü tedavi genellikle iyi so-nuç verir. Özofagusun motilite bozukluklarındadüz kas gevşetici ilaçlar (kalsiyum kanal bloker-leri, nitratlar vb.), antikolinerjikler ve/veya psi-kotrop ilaçlar veya gerektiğinde botilinum tok-sin enjeksiyonu, endoskopik balon dilatasyonuveya cerrahi myotomi gibi yöntemler kullanıla-bilir. (Bkz. Özofagusun motilite bozuklukları)

Yutma Güçlüğü (Disfaji)

Globus histerikus ve krikofaringeal dis-fonksiyon: Bkz. Özofagusun motilite bozukluk-ları; Üst özofagus sfinkteri ve servikal özofagu-sun hastalıkları, krikofaringeal disfonksiyon.

Özofagus lümeninde daralmaya ve bu nedenle disfajiye yol açan durumlar (Low dyphagia, özofagial disfaji):Anamnez özofagusdaki striktürün etyolojisi

hakkında fikir verebilir. Daha önce heartburnanamnezi olmayan bir hastada katı gıdalara kar-şı disfaji gelişmesi bir tümörü düşündürürkenkatı ve sıvı gıdalara karşı aynı derecede veya sıvı-lara karşı daha belirgin yutma güçlüğü ve regür-

11

Özofagus Hastalıkları

Şekil 10. Kalp dışı göğüs ağrısı (A) ve yutma zorluğu (B) olan hastalarda özefagus motilite bozukluklarının görülme sık-lığı (HLES: Hipertansif alt özofagus sfinkteri, NOMD: Nonspesifik motor fonksiyon bozukluğu). DÖS: Diffüz özafagus spazm

A B

jitasyon varlığında akalazya akla gelmelidir. Da-ha önce heartburn tanımlayan bir hastada gelişendisfaji peptik striktür veya Barrett özofagusunasekonder gelişen bir maliniteyi düşündürür. Dis-faji başlıca semptom olduğunda ilk başvurulabi-lecek tanı yöntemi baryumlu özofagus pasaj gra-fisidir. Birlikte odinofajinin de olması özofagusmukozasında eşlik eden bir patoloji varlığını gös-terir ki bu durumda endoskopi ilk seçilecek tanıyöntemidir. Baryumlu grafide özofagusun şekli-ni, çapını ve divertikül vs. gibi oluşumları, darlı-ğın yerini ve derecesini görmek mümkündür. Bunedenle akalazya ve DÖS gibi motor fonksiyonbozukluklarının tanısında yardımcı olabilir. Bar-yumlu grafide özofagusda bir patoloji görüldü-ğünde yapılacak işlem endoskopidir. Hastanınyutma güçlüğü tarif ettiği seviye genellikle lezyo-nun gerçek seviyesi ile korelasyon göstermez.

Özofagus lümeninde darlık oluşturabileceklezyonlar aşağıdaki şekilde sıralanabilir;

• Üst özofagusta web (Pulmmer-Winson sen-dromu)

• Koztik madde alımı sonrasında oluşan darlık• Peptik darlık (Gastroözofagial reflü hastalığı,

skleroderma)• Anastomoz darlığı (Total gastrektomi ve özo-

fagojejunostomiden sonra anastomoz hattın-da darlık gelişebilir.)

• Özofagusun malign ve benin tümörlerinebağlı darlık

• Motor fonksiyon bozukluğuna bağlı fonksi-yonel daralmalar (Akalazya, DÖS, hipertan-sif AÖS)

• Özofagusa dışardan bası ile oluşan darlıklar(Kardiomageliler, akciğer ve mediasten tü-

12

Gastroenteroloji

Ayrıntılı anamnez ve beden muayenesi

Kardiyak hastalıkolasığını uzaklaştır ve

hastayı hayati bir tehlikeolmadığana inandır

Dispepsi, veya biliyer sistem Özofagusa ve dispepsiye Heartburn ve/veya regürjitasyon hastalığına benzer semptomlar ait semptom yok

Baryumlu grafi, endoskopi, 24 saatlik ambulatuvar PPI tedavisiultrasonografi pH monitorizasyonu (8 hafta)

Uygun tedavi ver Özofagial manometri PPI tedavisi Remisyonun (Provakasyonlu) (8 hafta) sürdürülmesi

İmipramin tedavisi özofagusundene motor hastalığı

Gerekirse psikiatri konsültasyonu

isteKalsiyum kanal blokerleri

nitratlar veya botulinumtoksin enjeksiyonu

+

-

-

- -

-+

+

+

+

+

TABLO 1 Nonkardiyak Göğüs Ağrısı Olan Hastaya Yaklaşım.

mörleri, tiroid bezinin benign veya malignbüyümeleri.)

• Schatzki halkası (Kardioözofagial bileşkedefibromusküler hiperplazi ile oluşan ve genel-likle gastroözofagial reflü ve hiatus hernisiile birlikte olan membranöz yapı. B halkasıolarak da bilinir).

Disfaji etyolojisinde rol oynayan faktörler vebenign ve malign disfajinin karakteristik bulgu-ları tablo 2’de görülmektedir.

GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI

Gastroözofagial reflü (GÖR) mide içeriğininözofagusa geri kaçmasıdır. Aslında GÖR özel-likle yemek sonrasındaki dönemlerde ve uyku-nun REM fazında (rapid eye movement) olmaküzere gün içinde 10-50 kez kadar olabilen fizyo-lojik bir olaydır. Fizyolojik GÖR kısa sürdüğün-den dolayı farkına varılmaz veya hafif semp-tomlar oluşturabilir. Ancak GÖR gün içinde sıkaralıklarla tekrarladığında, uzun sürdüğündeve özellikle uyku sırasında oluştuğunda artıkpatolojik GÖR sözkonusudur ki bu tablo genel-likle özofagus mukozasında değişik derecelerdeolabilen hasarlanma ve yaşam kalitesini bozansemptomlarla birliktedir. Bu durumda gastro-özofagial reflü hastalığından (GÖRH) bahsedi-lir. Özofagusda endoskopik ve/veya histopato-lojik yöntemlerle saptanabilen bir hasarlanma-nın varlığı ise reflü özofajiti olarak adlandırılır.

Epidemiyoloji

GÖRH oldukça sık görülen bir hastalık ol-masına rağmen (Toplumun yaklaşık %20 si) has-taların çoğu basit diyet değişiklikleriyle veyaantasitlerle sağladıkları geçici semptomatik dü-zelme veya spontan iyileşme nedeniyle hekimemüracaat etmezler. Bu nedenle klasik kitaplardaGÖRH nın toplumdaki yeri bir buzdağına ben-zetilmiştir. Kronik ve sık nükseden vakalar ge-nellikle gastroenterologlar tarafından görülür-ken daha az semptomatik olan vakalar genellik-le pratisyen hekimlerce izlenmekte, hafif semp-tomları olanlarsa hekime müracaat etmemekte-dir. GÖRH nın en tipik bulgusu olan retrostrenalyanma hissinin (Heartburn) toplumdaki sıklığıoldukça yüksektir. Batı ülkelerinde insanların%50 sinin yılda en az bir kez, %40 ının ayda enaz bir kez, %20 sinin haftada en az bir kez, % 5-10 nun da her gün heartburn tanımladıkları sap-tanmıştır. Heartburn sıklığı coğrafi bölgelere gö-

re değişiklik gösterir, Avrupa ve kuzey Ameri-kada daha sık rastlanmaktadır.Gebe kadınlardaözellikle 2 ve 3. trimestrde sık görülür. GÖRHkadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülmesinerağmen GÖRH nın bir komplikasyonu olan Bar-rett metaplazisi erkeklerde daha sık görülmek-tedir. GÖRH nın sıklığı ve komplikasyonlarınıngörülme oranı ve şiddeti yaşlanma ile artmakta-dır. Herhangi bir sebepten dolayı üst gastroin-testinal sistem (ÜGİS) endoskopisi yapılan in-sanlarda özofajite rastlanma oranı %2-5 arasın-dadır. Gerçekte GÖRH semptomları ile endos-kopik bulgular arasında güçlü bir korelasyonyoktur. Semptomatik GÖR hastalarının ancak%30-35 inde endoskopide özofajit bulgularınarastlanmaktadır.

FizyopatolojiBugünkü bilgilerimize göre GÖRH nın pato-

genezinde birden fazla faktör rol oynamaktadır.Patolojik gastroözofagial reflünün meydana gel-mesinden reflüye karşı koruyucu ve reflüyü ko-laylaştırıcı mekanizmalar arasındaki dengeninbozulması sorumlu tutulur. Bu mekanizmalartablo 3’de görülmektedir.

Alt Özofagus Sfinkteri

İnsanlarda alt özofagusda sfinkteri (AÖS)olarak tanımlanabilecek bir anatomik yapı göste-rilememesine rağmen kardiyoözofagial bileşkeseviyesinde manometrik olarak gösterilmiş biryüksek basınç alanı mevcuttur. AÖS normal in-sanlarda ortalama 15-35 mmHg lık bir istirahatbasıncına sahiptir. Yutkunma ile birlikte sfinkterbasıncı gıdaların özofagusdan mideye geçişinisağlamak amacıyla düşer ve 1-6 sn. kadar düşükkaldıktan sonra tekrar istirahat basıncına ulaşır.AÖS basıncı nörojenik, miyojenik ve humoralmekanizmaların kontrolü altındadır. Yağlı yiye-

13

Özofagus Hastalıkları

Nöromüsküler Mekanik

hastalık obstrük-

siyon

Katı gıdalarla oluşan disfaji - +Katı veya sıvı gıdalarla oluşan

disfaji + -İntermitant disfaji + -Her gıda alımında disfaji - + Stresle artan disfaji + -Katı gıdalarla oluşan disfajininretrosternal ağrı ile birlikte olması - +Spontan retrosternal ağrı + -

Nöromüsküler Hastalık ve Mekanik Obstrük-

siyona Bağlı Disfajinin Klinik ÖzellikleriTABLO 2

cekler, sigara, bazı ilaçlar (kalsiyum kanal blo-kerleri, nitratlar ve antikolinerjikler ) sfinkter ba-sıncını düşürürler (Tablo 4). Normalde AÖS ba-sıncı diurnal bir ritm gösterir, geceleri uyku sıra-sında basınç daha yüksek, yemek sonrasında da-ha düşüktür. Fizyolojik reflü gün içinde ve özel-likle postprandial peryodda olurken nokturnalreflü görülmez. GÖR hastalarının %60-70 indenoktürnal reflü bulunur. AÖS istirahat basıncı-nın düşüklüğü ile özofajitin şiddeti arasındadoğru bir orantı olduğu gösterilmiştir. AÖS ba-sıncı 10mmHg nin altında olanlarda reflü sıklığıartarken basıncın 5mmHg altına düşmesi hemen

her zaman gastroözofagial reflü ile birliktedir.AÖS basıncının genelde çok düşük olduğu skle-rodermada özofajit görülme sıklığı artmıştır.AÖS bir yutkunma hareketi olmadan da özellik-le yemek sonrası dönemde (postprandial per-yod) ve uykunun REM fazında olmak üzere kısasüreli olarak (genellikle <5dk) gevşeyebilir. Nor-mal insanlarda gün içinde saatte 1-4 kez kadarolabilen bu olay (ortalama 50-60 / 24 saat) AÖSnin geçici gevşemeleri olarak adlandırılır ve nor-mal insanlardaki fizyolojik reflünün hemen ta-mamından sorumludur (Transient lower esopha-geal sphincter relaxation-TLESR). Bunun dışındaAÖS postprandial peryod dışında günün diğervakitlerinde ve uykunun REM fazı dışındaki di-ğer dönemlerinde de gevşeyebilir ki bu durumAÖS nin uygun olmayan geçici gevşemeleri ola-rak adlandırılır ve GÖRH daki patolojik reflüdendaha çok bu mekanizmanın sorumlu olduğu ka-bul edilmektedir (Inappropriate transient loweresophageal sphincter relaxation- ITLESR). Bu ko-nudaki bilgiler özellikle ambulatuar manometritekniklerinin uygulanmaya başlanmasındansonra artmıştır.

TLESR oluşumunu tetikleyen mekanizmatam olarak bilinmemekle birlikte kardianın ge-rilmesi ile uyarılan mekanoreseptörlerin ve ko-lesistokinin, nitrikoksit, VİP (vazoaktif intestinalpeptit) gibi nonadrenerjik - nonkolinerjik medi-atörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Son yıl-larda yapılan çalışmalarda GABA-β (Gamma-aminobütirik asit-beta) reseptörlerinin önemlirol oynadığı gösterilmiştir. Bir GABA agonisti(GABA mimetik) olan ‘Baclofen’ nin (Lioresal)postprandial TLESR ve reflü epizodu sayısını

14

Gastroenteroloji

Gastroözofagial Reflü Hastalığı Patofizyolo-

jisinde Rol Oynayabilecek Faktörler.TABLO 3

1. Antireflü barier a. Alt özofagus sfinkterib. Crural diafram

2. Özofagusun asit, pepsin ve safra gibi zararlı reflümateryalinden temizlenme kabiliyeti (Özefagial klirens) a. Özofagusun primer ve sekonder peristaltizmib. Tükrük ve bikarbonat sekresyonu c. Yer çekimi

3. Özofagus mukozasının direnci a. Preepitelyal faktörler (mukus, HCO3,hareketsiz su

tabakası)b. Epitelyal faktörler (hücre mebranı, hücreler arası

sıkı bileşkeler,intersellüler müsin ve glikokonjugat,apikal membran Na+ kanal regülasyonu, hücre içiH+ tamponlayıcı sistemler, epitel rejenerasyonu)

c. Postepitelyal faktörler (mukoza kan akımı, H+, CO2ve metabolik ürünlerin uzaklaştırılması, O2, HCO3ve metabolik substratların sağlanması)

4. Mide boşalımı5. Reflü materyalinin toksisitesi (Mide asidi, pepsin, safra

tuzları ve pankreas enzimleri)6. Helicobacter pylori

Alt Özefagus Sfinkter Basıncını Etkileyen MaddelerTABLO 4

AÖS basıncını artıran AÖS basıncını azaltan

maddeler maddeler

Gastrin KolesistokininMotilin ÖstrojenBombesin GlukagonAlfa adrenerjik agonistler ProgesteronBeta adrenerjik antagonistler SomatostatinKolinerjik agonistler SekretinDomperidon VİPMetokolpramid Antikolinerjikler, dopaminProstoglandin F2 Barbitüratlar, benzodiazepinlerCisaprid Kalsiyum kanal blokerleriProteinli gıdalar Kafein, Meperidin,Teofilin

Prostoglandin E1 ve E2

Çukulata,etanol,yağlı gıdalarDomates suyu, kolalı içeceklerMeyve suları, koyu çay

%40 ve özofagusun aside maruz kalma süresini%46 oranında azalttığı gösterilmiştir. Normal in-sanlarda ve GÖRH da gastroözofagial reflü aşa-ğıda belirtilen üç değişik mekanizmadan biri ileoluşur;

1. AÖS nin geçici gevşemeleri ile birlikte olanspontan reflü (Bkz. TLESR ve ITLESR)

2. Karın içi basıncın artmasına bağlı reflü (Ka-rın duvarı kaslarının kasılması, gebelik, ascitvb.)

3. Düşük sfinkter basıncı nedeniyle oluşan ser-best reflü (Hipotonik sfinkter veya skleroder-mada olduğu gibi AÖS basıncı düşük olanhastalarda karın içi basıncın arttığı zamanlar-da, postür değişikliklerinde veya spontanolarak gastroözofagial reflü oluşabilir.

Diafram ve Hiatus Hernisi

Sağ diafram crusu AÖS nin üst yarısını birhalka şeklinde çevreleyerek adeta bir eksternalsfinkter gibi rol oynar. Kayar tipte (sliding) hia-tal herni varlığında diaframın bu fonksiyonukaybolur. Hiatal herni varlığı her zaman GÖRile birlikte değildir ancak hiatal herni ile birlikteolan GÖRH genelde daha şiddetli seyreder.GÖRhastalarının yaklaşık yarısında kayan tipte hia-tus hernisi bulunurken hiatus hernisi olanlarınancak 1/3 inde GÖR saptanmaktadır (Şekil-11).Bunun dışında özofagusun mide ile oblik bir ek-sende birleşmesi (His açısı), özofagus ve mide-nin birleşme bölgesindeki mukozal kıvrımları,alt özofagus sfinkterinin uzunluğu ve özofagu-sun karın içi basınca maruz kalan intraabdomi-nal segmentinin uzunluğu alt özofagus sfinkte-rine katkıda bulunan diğer mekanik faktörler-dir. Son yıllarda yapılan çalıimalarda hiatus her-nisi olanlarda distal özofagusta peristaltik akti-vitenin zayıfladığı, asit klirensinin azaldığı veTLESR sıklığının arttığı gösterilmiştir. Herni po-şunda biriken materyalin özofagusa tekrar ref-lüsü de özofageal klirensi zayıflatan bir faktörolarak rol oynayabilir (rereflux).

Özofagial Klirens

GÖRH’da mukozal hasarlanmanın şiddetireflü materyalinin içeriğine ve özofagus muko-zası ile temas süresine bağlıdır. Özofagial kli-rens mekanizmaları özofagus mukozasının reflümateryaline maruz kalma süresinin kısalmasınısağlar. Sağlıklı bir insanda bir reflü atağından

sonra özofagusa kaçan reflü materyalinin kli-rensi 3-5 dk. lık bir sürede tamamlanır. Özofagu-sun primer ve sekonder peristaltizmi, yutulantükürük, özofagusdaki submukozal glandlarınbikarbonattan zengin sekresyonları ve yer çeki-mi özefagial klirensi sağlayan başlıca mekaniz-malardır. Sekonder peristaltizm özellikle geceuyku sırasındaki klirensi sağlaması bakımındanönemlidir.Özofajitin şiddeti ile özofagusdaki pe-ristaltik aktivitenin zayıflığı arasında pozitif birilişki olduğu gösterilmiştir. Gastroözofagial ref-lü hastalarında ‘İnefektif özofagus’ olarak ad-landırılan ve özofagusdaki peristaltik dalgaamplitüdünün 30mmHg nın altında olduğu birçeşit özofagus motor fonksiyon bozukluğu ta-nımlanmıştır. Bu bozukluğun altta yatan sebepmi olduğu yoksa özofajite sekonder mi geliştiğihenüz tam olarak bilinmemektedir.

Tükrük, hem içerdiği yüksek miktardaki bi-karbonat sayesinde özofagusa kaçan asidi nötra-lize etmekte hem de içinde bulunan epidermal

15

Özofagus Hastalıkları

Şekil 11. Baryumlu grafide hiatal herni görünümü. Beyazoklar diafram hiatusunu, siyah ok diafram üzerine kayanmidenin proksimal kısmını (herni poşu) göstermektedir.

büyüme faktörü (EGF -Epidermal Growth Fac-tor) nedeniyle epitel rejenerasyonunu hızlandır-maktadır.

Mukoza Direnci

Özofagus mukozası hem yapısal hem defonksiyonel özellikleriyle reflüye karşı dirençgösterir ve bu direnç mekanizmaları preepiteli-al, epitelial ve postepitelial olmak üzere üç anagurupta incelenebilir. Yapısal bir engel oluştu-ran epitel yüzeyindeki mukus-bikarbonat-su ta-bakası, hücre mebranı ve hücreler arasındaki sı-kı bileşkeler (zonula okludens-zonula adherens)preepitalial defans mekanizmaları olup H+ iyon-larının intersellüler aralığa difüzyonuna engelolmak suretiyle etki gösterirler. Özofagusdakipreepitelyal defans mide ve duodenumda oldu-ğundan çok daha zayıftır. Preepitelyal defansınözofagusta zayıf oluşu luminal asiditenin direktolarak yüzey epiteline ulaşması demektir ki buda peptik ülserli hastaların aksine GÖRH da te-daviye yanıt almak için mide asit sekresyonunubaskılayan ilaçların neden daha yüksek dozdave daha sık aralıklarla alınması gerektiğini birölçüde açıklayabilir. Hücre içi ve hücre dışında-ki tampon sistemleri (proteinler, HCO3, karbo-nik anhidraz enzimi) ve H+ iyonunun hücre dı-şına atılmasını sağlayan iyon değiştirici sistem-ler (bazolateral membran Na+/H+ ve Na+ a ba-ğımlı Cl-/HCO3 pompası) ve epitel regenerasyo-nu gibi özellikler epitelin oluşturduğu savunmasistemleridir. Mukoza için gerekli olan oksijen,HCO3 ve diğer maddelerin mukozaya ulaşması-nı ve H+, CO2 ve metabolik artıkların mukoza-dan uzaklaştırılmasını sağlayan mukoza kanakımımı ise postepitelyal defans sistemini oluş-turur (Şekil 3). Sigara, alkol, çok sıcak içecekler,yüksek oranda tuz ve baharat içeren hipertonikgıdalar ve tetrasiklin, doksisiklin,C vitamini, bi-fosfonatlar (alendronate) ve KCl gibi ilaçlar özo-fagus mukozasının aside direncini azaltabilirler.

Mide Boşalım Hızı

Teorik olarak, gecikmiş mide boşalımının ref-lüyü artırabileceği düşünülebilir. Artan gastrikvolüm TLESR sıklığını ve gastroözofagial basınçfarkını artırarak gastroözofagial reflüyü artıra-bilir. Bazı çalışmalarda, GÖR hastalarının yakla-şık 1/3 inde katı maddelerin mideden boşalı-mında gecikme olduğu saptanmışsa da bu konuhalen tam olarak açığa kavuşmamıştır. Mide bo-şalımı belirgin olarak gecikmiş olan reflü hasta-

larında tıbbi ve/veya cerrahi tedaviye cevap ye-tersiz olabilir. Mide ve duodenum tümörleri,duodenuma dışardan bası yapabilecek tümör-ler, peptik striktüre yol açmış duodenum ülser-leri ve şiddetli gastroparezide tedaviye dirençliinatçı gastroözofagial reflünün bulunabileceğiunutulmamalıdır.

Reflü Materyalinin ToksisitesiÖzofagusa kaçan mide içeriğindeki zararlı

faktörler arasında HCL, pepsin, konjuge ve non-konjuge safra tuzları ve tripsin gibi pankreas en-zimleri sayılabilir ancak bunlar içinde en önem-lisi ve en zararlı olanı HCL dir. GÖRH da özofa-jitin şiddeti özofagusun aside maruz kalma sü-resi ile doğrudan ilişkilidir. Bu ilişkiye rağmenhastaların ancak bir bölümünde mide asit sek-resyonu artmıştır. Mide asit sekresyonunun çokfazla olduğu Zollinger Ellison sendromunda ref-lü özofajiti sık görülür. Pepsin GÖRH da HCL leoluşan hasarlanmayı artırıcı rol oynar. Asit sek-resyonunu baskılayan ilaçlar indirekt olarakpepsin aktivitesini de azaltırlar.

Normalde mide suyunda bir miktar safra tu-zu bulunur. Genellikle safra tuzlarının mide su-yundaki konsantrasyonu 0.05-0.5mM/L arasın-da değişebilen ve toksik olmayan seviyelerde-dir. Özofagus mukozası için sitotoksik olan sevi-yeler 5mM/L ve üzeridir. Bununla birlikte tok-sik olmayan dozlardaki safra tuzları asidik pHda özofagus epiteli içinde birikerek sitotoksikkonsantrasyona ulaşabilirler. Mide ve özofagus-da safra asidi ve biluribin varlığının kalitatif vekantitatif olarak ölçümüne olanak sağlayan am-bulatuar tekniklerin (Bilitec) kullanılmasıyla bukonudaki bilgiler giderek artmaktadır. Yapılançalışmalarda reflü materyali içindeki safra asidimiktarı ile özofajitin şiddeti arasında doğru birilişki bulunduğu, safra reflüsü belirgin olanlar-da striktür ve Barrett metasplazisi gelişiminindaha sık olduğu gösterilmiştir.

Helicobacter Pylori (Hp)

Duodenum ülserli hastalarda Hp eradikas-yonu yapılmasından sonra GÖRH sıklığının art-tığını, Barrett metaplazisi gelişen GÖR hastala-rında Hp enfeksiyonu sıklığının daha az oldu-ğunu ve özellikle batı toplumunda Hp enfeksi-yonu sıklığındaki azalmayla birlikte GÖRH insi-dansının arttığını bildiren yayınlardan sonra mi-dedeki Hp enfeksiyonunun GÖRH na karşı ko-ruyucu bir rolü olabileceği düşünülmeye baş-lanmıştır. Bugün için bu konuda kesin bir görüş

16

Gastroenteroloji

birliği yoktur. Hp enfeksiyonu varlığında mideasidinin uzun süreli olarak baskılanması enfek-siyonun şiddetlenmesine, antrumdan korpusadoğru yayılmasına ve sonuçta atrofik gastrit ge-lişimine yol açabileceğinden uzun süreli tedaviplanlanan GÖRH da bu tedavi öncesinde Hperadikasyonu yapılması uygun bir yaklaşım gi-bi görünmektedir. Hp enfeksiyonu ile GÖRHarasındaki olası ilişkiler kısaca aşağıdaki şekildesıralanabilir;

1. Hp enfeksiyonunun GÖRH gelişimine karşıkoruyucu etkileri:• Mide asit sekresyonunun azalması; Bak-

terinin mide korpusunda oluşturduğukronik gastrit sonucunda gelişebilen atro-fik gastrit, midedeki M3 reseptör sayısın-da azalma, IL-1 sekresyonunda artış vb.sebepler) nedeniyle mide asit sekresyonuazalabilir.

• Mide asidinin nötralizasyonu; Bakteri ta-rafından sentezlenen amonyak asidi nöt-ralize ederek intragastrik pH yı yükseltir.

2. Hp enfeksiyonunu GÖRH oluşumunu ko-laylaştırıcı etkileri:• AÖS istirahat basıncında ve TLESR sıklı-

ğında artış; Kardiadaki Hp enfeksiyonunedeniyle açığa çıkan sitokinler ve pros-

toglandinlerin etkisiyle AÖS basıncınınazalabileceği ve TLESR sıklığında artışolabileceği ileri sürülmüştür.

• Hipergastrinemi ve asit sekresyonununartması; Antrum ağırlıklı Hp enfeksiyonusırasında antrumdaki gastrin salgılayan Ghücrelerinin uyarılması ve somatostatinsalgılayan D hücrelerinin sayı ve fonksi-yonunun azalması mide asit sekresyonu-nu artırabilir.

• Mide boşalımında gecikme; Hp enfeksi-yonu sırasında mide boşalımında gecik-me olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiş-se de daha sonra yapılan çalışmalarda bubulgular desteklenmemiştir.

• Özofagus mukozasında hasarlanma vemukozanın aside duyarlı hale gelmesi;Kardia ve distal özofagusta kolonize ola-bilen bakteri tarafından oluşturulan sito-toksinler, fosfolipaz ve amonyağın özofa-gus mukozasını asit etkisine duyarlı halegetirebileceği düşünülmüştür.

GÖRH’da Histopatolojik Bulgular

Reflü özofajitinin en erken histolojik bulgusuintersellüler aralıkların genişlemesidir ve ancakelektron mikroskopu ile tesbit edilebilir. BuGÖRH da özofagus epitelinde H+ iyonuna karşı

17

Özofagus Hastalıkları

Şekil 12. Özefagus duvarı ve normal özefagus mukozasının ışık mikroskopunda görünümü (A). Normalde papiller uzan-tıların skuamöz epitelin kalınlığına oranı 1/4-1/5 ken (beyaz ok) gastroözofagial reflü hastalığında papiller hipertrofi (ka-lın siyah ok) ve iltihabi hücre infiltrasyonu belirgindir (B). GÖRH da özefagus mukozasında ülser (C).

Squamoz epitel

Lamina propria

Sirküler kas tabakası

Longitudinal kas tabakası

Ülser

Muskularis mukoza

Submukoza

parasellüler geçirgenliğin arttığını gösteren birbulgudur ve asit reflüsünün erken dönemindereversibl olan bir değişimdir. Işık mikroskopuile saptanabilen erken bulgular ise bazal hücrehiperplazisi, papillalarda uzama ve hafif eozino-fil infiltrasyonudur. Özofajitin şiddeti arttıkçainflamasyonun diğer bulguları olan ödem, poli-morf nükleer ve eozinofil hücre infiltrasyonu,vasküler konjesyon, ekstravazasyon, epitel nek-rozu, epitel kaybı ve ülserasyonlar görülmeyebaşlar. Eozinofilik hücre infiltrasyonunun belir-gin olması (>20 eozinofil/bir büyük büyütmealanı) GÖRH ile aynı semptomları verebilen birhastalık olan eozinofilik özofajiti düşündürmeli-dir. Kronik vakalarda ise mononükleer hücre in-filtrasyonu (makrofajlar) ve fibroblast prolife-rasyonu dikkati çeken histolojik bulgulardır (Şe-kil 12).

Klinik

Tipik GÖR hastalarının büyük bir çoğunlu-ğunda hastalığa ait semptomlar uzun süredenberi var olup genellikle aralıklı bir seyir izler.GÖRH nın klasik semptomları ‘heartburn’ veye‘pirozis’ (pyrosis) olarak adlandırılan ve ster-num arkasında duyulan yanma hissi ve dahaseyrek olarak görülebilen regürjitasyondur.Pyrozis genellikle yemek sonrası dönemlerde veöne eğilmekle veya sırtüstü yatma ile artar veantasit alımı ile geçici olarak şiddetini kaybeder.Yemek sonrasında alınan gıdaların mide asidininötralize etmesi nedeniyle intragastrik pH yük-seldiği halde heartburn sıklığının artması dü-şündürücüdür. Yapılan çalışmalarda yemeksonrasında korpus ve antrumda intragastrik pHyükseldiği halde kardiada bir müddet daha pHnın düşük kaldığı görülmüş (kardiadaki asit ce-bi) ve postprandial dönemdeki heartburn artı-şından bu asit cebindeki asit mide içeriğinin ref-lüsü sorumlu tutulmuştur. Semptomlar streslidönemlerde artabilir ve postüral karakter göste-rebilir. Akalazya veya mekanik obstrüksiyondagörülenin aksine GÖRH da regürjite olan mater-yal sindirilmiş gıdalar ve mide asidinden oluşanacı-ekşi tattaki mide muhtevasıdır. Bazı hastalarpyrozisle birlikte ağızlarının tuzlu ve berrak birsekresyonla dolduğundan şikayetçi olabilirler.‘Waterbrash’ olarak adlandırılan bu durumunözofagusa asit reflüsü sırasında refleks olaraktükrük sekresyonunun artmasından kaynaklan-dığı kabul edilmektedir. Ağrılı yutma (odinofaji)şiddetli özofajiti olan hastalarda görülebilirse deinfeksiyöz özofajitlerde ve ilaçlara bağlı özofajit-

te daha sık rastlanan bir bulgudur. Yutma zorlu-ğu (Disfaji) GÖRH da seyrek görülen bir bulgu-dur. Bazen özofagusun motor fonksiyon bozuk-lukları GÖRH na eşlik edebilir veya GÖR özofa-gusda spazm vb. motor fonksiyon bozukluklarıoluşturabilir. Bu tür hastalarda disfaji hastalığınilk dönemlerinden itibaren reflüye eşlik eden birsemptom olabilir. Ancak, uzun süreden beri ref-lü şikayetleri olan bir hastanın disfajiden şika-yetçi olmaya başlaması peptik striktür veya özo-fagus kanserini akla getirmelidir. Kanama sey-rek olarak GÖRH nın ilk bulgusu olabilirse dedaha ziyade kronik gizli kan kaybı şeklindedirve demir eksikliği anemisine yol açabilir.

Bu klasik semptomlar dışında GÖRH da ba-zı atipik semptomlar da bulunabilir. Atipiksemptomlar arasında solunum yollarına aitolanlar ve özellikle astım en sık görülenlerdir.Özellikle pediatrik yaş gurubunda solunum yol-larına ait semptomlar daha belirgindir Astımlıbir hastada reflü semptomları olduğunda, astımallerjik bir nedene bağlanamıyorsa, gece gelenastım krizleri belirginse ve hastada klasik astımtedavisine yanıt alınamıyorsa etyolojide GÖRHdüşünülmelidir. GÖRH nın astıma sebep olma-sında başlıca iki mekanizma suçlanmaktadır;Bunlardan mikro aspirasyon teorisine göre özo-fagusa kaçan reflü materyalinin aspirasyonu so-nucunda oluşan irritasyon astım krizlerine se-bep olmaktadır. Diğer teori ise reflü oluştuğun-da özofagusdaki irritasyonun refleks yolla, em-briyolojik olarak özofagus gibi ön barsaktanoluşmuş olan bronşlarda spazm ve sekresyonartışına sebep olması ve bu şekilde astım krizinibaşlatmasıdır. GÖRH’da rastlanabilecek diğerbir atipik semptom da göğüs ağrısıdır (Non-car-diac chest pain). Anjina pektoris tipinde ağrı ta-nımlayan hastaların %25-30 kadarında göğüsağrısını açıklayacak bir sebep bulunamaz ve buhastaların yarısından fazlasında ağrıdan GÖRveya özofagusun motor fonksiyon bozukluğusorumludur (Tablo 5).

Bugünkü bilgilerimize göre GÖRH’nı üç ana guruba ayırmak mümkündür:

1. GÖR hastalarının yarıdan fazlasında (%60-70) GÖRH semptomları olduğu halde endos-kopide reflü bulguları saptanmaz. Bu türhastalar endoskopi negatif GÖRH (non-ero-sive reflux disease, NERD) veya semptoma-tik GÖRH (symptomatic gastroesophagealreflux disease, S-GERD) olarak adlandırılır.Bu hastalarda pH monitorizasyonu bulguları

18

Gastroenteroloji

patolojik sınırlarda bulunduğunda mikros-kopik eroziv reflü hastalığı’ndan bahsedilir.Noneroziv reflü hastalığında 24 saatlik pHmonitorizasyonu bulguları fizyolojik sınır-larda olduğunda semptom-reflü birlikteliğideğerlendirilir. Semptomlar reflü atakları ileuyum gösterdiğinde hasta GÖR hastası ola-rak kabul edilirken semptom-reflü uyumuolmayan durumlar fonksiyonel heartburnolarak kabul edilir.

2. Endoskopik bulguları olan GÖRH (erosivegastroesophageal reflux disease, E-GERD).

3. Distal özofagus mukozasında metaplazik de-ğişikliklerle (Barrett) birlikte olan GÖRH (M-GERD), (Tablo 6).

Tanı

Dikkatle alınan bir anamnezle tipik semp-tomları olan hastalarda GÖRH tanısı kolaylıklakonulabilir. Hastanın semptomlarının reflüyeyönelik bir tedavi ile kısa sürede düzelmesi deteşhisde kullanılabilecek diğer bir yöntemdir(Test terapötik). Atipik semptomlar tanımlayanhastalarda, alarm semptomlarının varlığında(Disfaji, odinofaji, belirgin kilo kaybı, kanama,anemi vb.) veya tedaviye yanıt vermeyen hasta-larda bazı ilave testlerin seçilerek uygulanmasıgerekir (Tablo 7). Baryumlu özofagus pasaj grafi-sinde gastroözofagial reflü, hiatal herni ve peptikdarlık gibi bulgular görülebilir ancak özofajitinsaptanmasında duyarlılığı endoskopiye göredüşüktür. Çift kontrastlı grafiler mukozal hasar-lanmanın gösterilmesinde daha duyarlıdır fakatbu yöntem de GÖRH nın ciddi bir komplikasyo-nu olan Barrett metaplazisinin varlığını göstere-mez. Baryumlu grafi çekimi sırasında reflü gö-rülmesi GÖRH için spesifik bir bulgu değildirve GÖR hastalarının çoğunda da işlem sırasındareflüyü göstermek mümkün olmamaktadır. Bar-yumlu incelemenin faydalı bir yanı özofagusunmotor fonksiyonu hakkında kısmen de olsa birfikir verebilmesidir. GÖRH da baryumlu grafidegörülebilecek nadir bir bulgu da ‘felinizasyon’olarak adlandırılan, özofagus lümeninde ince

19

Özofagus Hastalıkları

Klasik semptomlar

Heartburn (Pyrozis)DisfajiOdinofajiWater brushRegürjitasyon

Atipik semptomlar

Göğüs ağrısı Boğaz ağrısıSes değişiklikleriVokal kord granülomlarıDental erezyonHorlamaUyku apnesiAni çocuk ölümü sendromuKronik öksürükAstımPnömoniPulmoner fibrozisLarenjitLarengeal striktür

Gastroözofagial Reflü Hastalığında Klasik

ve Atipik SemptomlarTABLO 5

Gastroözofagial Reflü Hastalığının Fenotipleri ve Klinik Özellikleri. NERH: Noneroziv Reflü Hastalığı,

ERH: Eroziv Reflü Hastalığı, M-RH: Metaplazik Reflü HastalığıTABLO 6

NERH ERH M-RH (Barrett)

Prevalans 65% 35% 10%Reflü şiddeti Hafif-Orta Orta-Şiddetli Orta-ŞiddetliMukozal cevap Reflüye karşı yüksek Reflüye karşı yüksek duyarlılık Reflüye karşı yüksek/düşük

duyarlılık ve reaktivite inflamatuar cevap ve duyarlılık, metaplazikhasarlanma epitel oluşumu

Prezentasyon Tipik ve atipik reflü Heaburn ağırlıklı tipik Daha hafif semptomlar,semptomları semptomlar hekime başvuruda

gecikmeAsit supresiv Genellikle tam değil Genellikle iyi İyi semptomatik cevap,tedaviye cevap (Özellikle atipik semptomatik cevap ve fakat metaplazik

semptomları olanlarda) mukozal lezyonlarda epitelde gerilemeiyileşme belirsiz

Komplikasyonlar Diğer fonksiyoel GİS Ülserasyon ve peptik Ülserasyon ve peptikhastalıkları ile birlikte striktür gelişebilir striktür gelişebilir

olabilir, yaşam kalitesinibozabilir

Malign potansiyel Düşük Düşük Göreceli olarak yüksek

testere dişi görünümündeki halkalanmalardırve kedi özofagusuna benzediği için bu ad veril-miştir. Sirküler adale tabakasındaki aktivasyonave hipertrofiye bağlı olduğu düşünülmektedir.

Endoskopi özofagus mukozasının direkt ola-rak görülmesine ve gerektiğinde histopatolojikinceleme için doku örneği alınmasına imkanvermesi nedeniyle GÖRH teşhisinde en sık kul-lanılan yöntemdir. Semptomatik GÖR hastaları-nın yarısından fazlasında (%65-70) endoskopideözofajit bulguları olmayabilir (noneroziv reflühastalığı), bu taktirde kardioözofagial bileşke-nin 3-5 cm proksimalinden biyopsiler alınaraközofagus mukozasının reflünün erken mikros-kopik bulguları yönünden incelenmesi tanıdayardımcı olur. GÖR şikayeti ile başvuran birhastada anamnez yeterli olduğunda genellikletanı amacıyla endoskopi yapılmasına gerek yok-tur. Ancak semptomları 5 yıldan fazla bir süre-den beri var olanlarda, 40 yaşın üzerindeki has-talarda, ailesinde özofagus veya mide kanseribulunanlarda ve alarm semptomları varlığında(Disfaji, kilo kaybı, anemi vb.) endoskopi mutla-ka yapılmalıdır. Endoskopide saptanan özofajitşiddetinin derecelendirilmesinde kullanılmaküzere çeşitli evreleme sistemleri geliştirilmiştir.Savary&Miller (veya Savary & Monnier), LosAngeles, Hetzel&Dent ve MUSE (metaplazi-ül-ser-striktür-erezyon) sınıflamaları bunlar arasın-da sayılabilir. Savary-Miller sistemine göre; mu-kozada hiperemi,ödem veya sadece bir adet lon-gidutinal erezyon ve/veya eksüdatif lezyon(EEL) varlığında 1°, birbirleri ile birleşmeyenbirden çok EEL varlığında 2°, lezyonların özofa-gus lümenini çepeçevre sarması halinde 3°, ül-ser,darlık veya kısa özofagus gibi kronik lezyon-ların bulunması halinde 4° ve evre 1-4 deki lez-yonlara ilave olarak Barrett özofagusunun bu-lunması halinde de 5° özofajitten bahsedilir. Gü-nümüzde daha sık olarak kullanılmaya başla-

nan Los Angeles (LA) sınıflamasına göre; özofa-gusta 5mm den kısa lineer erezyonların varlı-ğında 1°, 5mm den uzun lineer erezyonlarınvarlığında 2°, bu erezyonların özofagus lümeni-nin 3/4 ünü etkilemesi halinde 3°, erezyonlarınözofagus lümenini çepçevre sarması halinde ise4° özofajitten bahsedilir. Bazı reflü hastalarındaözofagogastrik bileşkede (skuamokolumnar bi-leşke) üzerinde küçük bir erezyon veya ülseras-yon bulunabilen 3-4mm çapında sesil polipoidoluşumlar görülebilir ve ‘sentinel fold’ olarakadlandırılır. Malignite ile ilgisi yoktur.

GÖRH düşündüren semptomları olduğuhalde endoskopide patoloji saptanmayan hasta-larda teşhisde kullanılacak bir sonraki yöntemuzun süreli (24 veya 48 saat) ambulatuar intraözo-fagial pH monitorizasyonu dur. Bu yöntemle altözofagus sfinkterinin 5cm ve 15-20 cm proksi-maline yerleştirilen aside duyarlı sensörlerleözofagusun değişik seviyelerindeki pH ölçüle-rek kaydedilmekte ve daha sonra bilgisayarprogramları vasıtasıyla değerlendirilmektedir.Bu amaçla Johnson & DeMeester tarafındanoluşturulan kriterler kullanılır. Bu kriterlere gö-re özofagusun aside maruz kaldığı toplam süre,reflü epizodu sayısı, 5dk dan uzun süren reflüepizodu sayısı, reflü ataklarının gıda alımı vepozisyonla olan ilişkisi, uyku sırasında oluşanreflü miktarı, reflü-semptom ilişkisi (semptomindeksi) gibi parametrelere bakılarak hastadaGÖRH olup olmadığına karar verilir. Normaldeözofagus içindeki pH nın 4 ün üzerinde (6-7) ol-ması gerekir ve pH nın 4 ün altına düşmesi ref-lü epizodu olarak kabul edilir. Normal bir insan-da 24 saatlik sürede özofagus içinde pH 4 ün al-tında geçen toplam sürenin 60dk nın altında ol-ması (24”saatlik toplam sürenin %4 den azı) ve5dk dan uzun süren reflü epizodunun bulunma-ması gerekir. pH monitorizasyonu patolojik ref-lünün belirlenmesi yanında hastanın semptom-larının reflü ile ilgili olup olmadığını göstermesibakımından da ayrı bir öneme sahiptir. Ayrıcatedaviye cevap vermeyen hastalarda tedavininetkinliğinin araştırılmasında da kullanılabilir(Şekil 8). Uzun süreli ambulatuar pH monitori-zasyonu GÖRH teşhisinde gold standart olarakkabul edilmektedir. Bu yöntemle asit reflüsü ya-nında safra tuzlarına veya bilürübine duyarlısensörler kullanılarak (Bilitec®) alkalen reflüvarlığı da araştırılabilir. Gastroözofagial reflühastalarının genellikle özofagusun mekanik vekimyasal (asit) uyarımına karşı duyarlılıklarıazalmış olmakla birlikte bazı hastalar pH moni-

20

Gastroenteroloji

Duyarlılık Özgüllük

AÖS manometrisi %58 %84(AÖS basıncı <10mmHg)

Endoskopi %68 %96Mukoza biyopsisi %77 %91Sintigrafi %61 %95Baryumlu grafi %40 %85Bernstein testi %79 %82Standart asit reflü testi %84 %83pH monitorizasyonu %88 %96

Gastroözofagial Reflü Hastalığı

Tanısında Kullanılan TestlerTABLO 7

torizasyonları normal sınırlarda olduğu haldebelirgin ölçüde semptomatik olabilirler.Bu has-talarda uyarı algılama eşiği düşük olup bu du-rum aşırı duyarlı özofagus (Hipersensitif özofa-gus- İrritabl özofagus) olarak adlandırılır.Aksi-ne Barrett özofagusu ve striktür gelişen vakalar-da uyarı algılama eşiği genelde yüksektir.

Özofagial impedans GÖRH tanısında kullanı-labilecek bir diğer testtir. (Bkz. Özofagus hasta-lıklarının tanısında kullanılan testler, çok kanal-lı intraluminal impedans, multichannel intralu-minal impedance). Sintigrafi (Gastroesophagealscintiscanning) GÖRH nın teşhisinde nadir ola-rak başvurulan bir yöntemdir. Radyoaktif mad-de ile işaretli sıvının bir nazogastrik tüp vasıta-sıyla mideye doldurulmasını takiben özofagusaveya akciğerlere kaçışı sintigrafik olarak izlenir.

Bernstein testinde (Asit perfüzyon testi) nazalyoldan ilerletilen bir kateterle orta özofagusadakikada 1ml hızla 0.1 N HCl verilir ve semp-tomların ortaya çıkıp çıkmadığı değerlendirilir.Asit perfüzyonu ile ağrı oluşması ve daha sonrabu ağrını serum fizyolojik perfüzyonu ile kay-bolması testin pozitif olduğunu gösterir. Testinduyarlılığı ve özgüllüğü %80 civarında olup ne-gatif olması GÖRH olmadığını göstermez. Stan-dart asit reflü testinde hastanın midesine naso-gastrik tüp vasıtasıyla 300ml kadar 0.1N HClkoyulduktan sonra alt özofagusa yerleştirilenpH sensörü yardımı ile özofagus içinde pH öl-çümü yapılır. pH nın en az 3 kez 4 ün altına düş-mesi testin pozitif olduğun gösterir. Günümüz-de tercih edilen bir yöntem değildir.

Özefageal manometri GÖRH tanısında rutinolarak kullanılan bir yöntem değildir. Anti reflücerrahi uygulanacak olan hastalarda cerrahi ön-cesinde özofagus fonksiyonlarının belirlenmesibakımından mutlaka yapılması gerekir. Mano-metride alt özofagus sfinkter basıncının10mmHg altında seyretmesi ve peristaltik dalgaşiddetinin 30mmHg ve altında olması reflü po-tansiyelini göstermesi bakımından anlamlıdır(inefektif özofagus). Son yıllarda pH metrik vemanometrik ölçümleri aynı anda yapabilen am-bulatuvar sistemler kullanılmaya başlanmıştır.

Ayırıcı Tanı

GÖRH nın semptomları infeksiyöz ajanlar,ilaçlar ve kimyasal maddelerle veya radyoterapisonrasında oluşan özofajitler, Chron, Behçet ve-ya greft versus host hastalığı gibi diğer başkahastalıklarda oluşabilecek özofajitler, eozinofiliközofajit, peptik ülser, fonksiyonel dispepsi, özo-

fagusun motor fonksiyon bozuklukları, safra ke-sesi hastalıkları ve angina pektorisle karışabilir.Ayrıntılı ve dikkatli bir anamnez genelde yeter-li olmakla birlikte bazı hastalarda endoskopi, ul-trasonografi, özofagus manometrisi, eforlu EKGve koroner anjiografi gibi ilave teşhis yöntemle-rinin kullanılması gerekebilir.

GÖRH’nın Komplikasyonları

GÖRH nın komplikasyonları Tablo 8’de gö-rülmektedir. Peptik striktür hastaların %5-20sinde (Ortalama %10) görülür. Genellikle kardi-yoözofagial bileşkede veya özofagusun 1/3 altkısmında oluşur. Peptik striktürün başlıcasemptomu progresiv karakterde olan disfajidirancak özofagusun çapı 12mm nin altına inme-dikçe semptom vermez. Özofagus pasaj grafisive endoskopi ile tanı koyulur. Ayırıcı tanıda dis-tal özofagus veya kardia tümörleri düşünülme-lidir. Medikal tedaviyle ödem ve inflamasyonundüzeltilmesinden sonra endoskopik balon dila-tasyonu denenir. Bu tedaviye cevap vermeyenvakalarda cerrahi tedavi uygulanır. GÖR hasta-larının %5 den az bir kısmında distal özofagus-daki özofajite ilave olarak bazen şiddetli kana-malara yol açabilen derin ülserler oluşabilir(Wolf ülserleri). Perforasyon oldukça nadirdir(<%1). Bu ülserler genellikle tıbbi tedavi ile dü-zelirler. GÖRH daki kanama daha çok gizli kankaybı şeklindedir ve özellikle yaşlı hastalardakronik demir eksikliği anemisi sık olarak görü-lür. Hiatal herni ile birlikte bulunan olgulardaherni poşu içinde oluşan derin erezyonlar kana-yabilir (Cameron erezyonları). GÖRH Kronik la-renjit, astım, aspirasyon pnömonisi, atelektazive bronşiektazi gibi özofagus dışı komplikas-yonlara yol açabilir ve bu durum tıbbi tedaviyecevap vermeyen hastalarda cerrahi tedavi içinbir endikasyon oluşturur.

Barrett

GÖRH’nın şüphesiz ciddi ve sessiz birkomplikasyonu prekanseröz bir hastalık olanBarrett metaplazisinin gelişmesidir. Bilindiği gi-bi distal özofagusdaki çok katlı skuamöz epite-

21

Özofagus Hastalıkları

Özofagial striktür %4-20Barrett %8-15Kanama <%5Perforasyon <%1

Gastroözofagial Reflü Hastalığının

KomplikasyonlarıTABLO 8

lin yerini metaplazik kolumnar epitelin almasıBarrett özofagusu olarak adlandırılır ve genel-likle uzun süren GÖRH sonucudur. Uzun süreliaside maruz kalma sonucunda kolumnar epitelmetaplazisinin gelişmesi aslında özofagus epite-linin zararlı etkenden (mide asidi) korunmasınayönelik bir adaptasyon mekanizması gibi gö-rünmektedir. Bu metaplazik hücrelerin neredengeldiği sorusu halen cevaplanmış olmamaklabirlikte mukozada bulunabilecek kök hücreler-den kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Ge-nel olarak endoskopi yapılanlarda Barrett me-taplazisine rastlanma sıklığı %0.5-1, GÖRH ne-deniyle endoskopi yapılanlarda rastlanma sıklı-ğı ise %5-15 (ortalama %10) dir. Özofagusdapeptik striktür varlığında bu oran %50 ye kadarçıkabilir. Özofagusa safra reflüsü varlığındaBarrett metaplazisi daha sık görülmektedir. Bar-rett özofagusu her yaşta görülebilmesine rağ-men 40 yaş sonrasında görülme sıklığı artar.Barrett özofagusundaki metaplazik kolumnarepitelin üç tipi tanımlanmıştır;

1. Kavşak tipi (junctional) olarak adlandırılanve kardia benzeri hücreler (Kardia tipi),

2. Mide fundusu epiteli benzeri hücreler (Fun-dik tip)

3. Paneth ve goblet hücreleri varlığı gösterenbarsak tipi epitel (İntestinal tip).

Özofagusdaki metaplazik epitel 3 cm den kısabir segmenti tuttuğunda kısa segment Barrett(short segment Barrett), 3cm den uzun bir seg-

menti tuttuğunda ise uzun segment Barrett me-taplazisinden (long segment Barrett) bahsedilir.1cm ve daha kısa Barrett metaplazisi genel olarakendoskopi yapılan insanların %10-15 inde görü-lebildiğinden GÖRH ile ilişkisi tartışmalıdır. Bar-rett meplazisinde metaplazik alanın tarifindestandart bir uygulama sağlanması amacıyla uy-gulanmaya başlanan daha yeni bir sınıflama sis-temi reflü çalışma gurubu tarafından geliştirilmişolan C&M Prag sınıflama sistemidir. (WGCO,Working Group for the Classification of RefluxEesophagitis C&M Prague criteria). Bu sistemde,kolumnar epitelin distal özefagustaki maksimal(M, maximal lenght) ve sirküler tutulum gösterenbölgedeki yükseklikleri (C, circumferentiallenght) ölçülerek Barrett metaplazisi sınıflandırı-lır. Bu sistemde adacık halindeki metaplazikalanlar ayrıca belirtilir (Şekil 13). Bazı hastalardametaplazik segmentin uzunluğu yılda 0.5-1.5 cmkadar uzama gösterebilir.

Endoskopide Barrett özefagusu saptananhastalarda yıllık adenokarsinom gelişme preva-lansı %0,5 civarındadır. Bu oran Barrett metapla-zisi olan hastalarda adenokarsinom gelişme ris-kinin genel popülasyona göre 30 ila 125 kat da-ha fazla olduğunu göstermektedir. Kanser geli-şimi özellikle intestinal tipte metaplazide belir-gindir. Uzun segment Barrett tutulumu olan, al-kol ve sigara kullanan, yaşlı ve erkek hastalardaadenokarsinom gelişme riski artmıştır. Barrettepitelinden adenokanser gelişimi intestinal me-taplazi-displazi ve insitu kanser evrelerini taki-ben ortaya çıkar. Displazi, şiddetine göre düşük

22

Gastroenteroloji

Şekil 13. Barrett metaplazisinde C&M Prague sınıflama sistemi (A). Örnekte metaplazik epitelin gastroözofagial bileşke-den itibaren maksimal uzunluğu 5cm, sirkumferensial metaplazik alanın uzunluğu ise 3m olarak verilmiştir. Örnekte gö-rülen Barrett metaplazisi bu sınıflama sistemine göre ‘ Prague C3M5’ şeklinde ifade edilir. Mikroskopik incelemede;Özofagusun normal skuamöz epiteli(B), Metaplazik epitel (Barrett) (C).

Metaplazik alanın maksimalyüksekliği M=5cm

Sirkumferensiyal alanın yüksekliği C=3cm

Gastroözofagial bileşke

Gas

troöz

ofag

ial b

ileşk

eden

uza

klık

(cm

)

veya yüksek dereceli displazi (low gradedysplasia-LGD , high grade dysplasia-HGD) vekesinlik kazanmayan displazi (indefinitedysplasia) olmak üzere üç guruba ayrılır. Barrettmetaplazisi olan hastaların 1/3 inde LGD, %5inde de HGD ye rastlanır. 2 ve 5 yıl süre ile izle-nen LGD li hastaların sırasıyla %10 ve %28 indeHGD ye dönüşüm görülür. LGD nin gerileyebil-diğine dair bazı veriler olmakla birlikte sonuçlarçelişkilidir ve biyopsi alınma tekniği veya pato-lojik değerlendirmeden kaynaklanan sorunlarböyle bir sonuç alınmış olmasına yol açmış ola-bilir. ACG (American College of Gastroentero-logy) LGD li hastaların bir yıl ara ile endoskopiyapılarak takip edilmesini önermektedir. HGDde kansere dönüşüm sıklığı yıllık ortalama %5civarındadır. 5 ve 7 yıl süre ile izlenen HGD lihastaların sırasıyla %15 ve %25 inde kanser ge-liştiği bildirilmiştir. Fokal HGD de %7 oranındakansere dönüşüm görülürken diffüz HGD’debu oran %36 ya çıkmaktadır. HGD li metaplazikmukoza düzgün yapıda olduğunda kanseredönmüşüm oranı %13 ken metaplazik mukozanodüler yapıda olduğunda bu oran %63’e yük-selmektedir. Bu sonuçlar metaplazik mukozanınnodüler yapıda olmasının ve diffüz HGD varlı-ğının kansere dönüşüm riskini artırdığını gös-termektedir. Düzgün yapıda mukozada HGDvarlığında bir yıl sonunda ilerleme görülmediğitaktirde izlemenin bir yıllık aralıklarla sürdürü-lebileceğini tavsiye eden yayınlar bulunmaklabirlikte HGD nedeniyle rezeksiyon yapılan has-taların önemli bir bölümünde (%30-70) patolojikinceleme sırasında kanser saptanması nedeniylegünümüzde HGD saptanan hastaların insitu-karsinom olarak kabul edilerek endoskopik ve-ya cerrahi yöntemlerle tedavi edilmesi gerektiğigörüşü hakimdir.

Barrett özefagusunda endoskopik takibinamacı kansere dönüşüm bulgularının ve gelişe-bilecek bir adenokanserin erken ve rezektabl dö-nemde yakalanabilmesidir. Belirgin endoskopikmagnifikasyon sağlayan yeni endoskopik tek-nikler (NBI-narrow band imaging, high definiti-on endoscopy, confocal endoscopy vb.) metapla-zik alandaki şüpheli alanlardan yüksek doğru-lukla biyopsi alınmasını sağlayabilmeleri bakı-mından giderek artan sıklıkta kullanılmaya baş-lanmıştır. Bu yöntemlerle mukozadaki villüsler-de düzensiz yapı ve anormal vaskülarite görül-mesi HGD varlığını %95 in üzerinde doğruluklagösterebilmektedir. Barrett epitelinde kanseredönüşümün erken dönemde tesbit edilmesine

yönelik başka yöntemler de mevcut olmakla bir-likte bu yöntemler henüz rutin uygulama alanı-na geçmemiştir. 17. kromozomun kısa kolundabulunan ve bir tümör süpresör gen olan (17p)p53 geni mutasyonu ve sitometrik yöntemlerlesaptanan anöploidi bu amaçla kullanılan yön-temler arasında sayılabilir. Mutasyona uğramışp53 geni yarılanma ömrü uzun olduğundan do-kuda birikir ve immunhistokimyasal boyamayöntemleri ile kolayca gösterilebilir. Metaplazikepitelde LGD varlığında %0-10, HGD varlığında%57, adenokarsinom varlığında ise %100 ora-nında p53 pozitifliği bulunur. p53 negatif olanLGD li hastaların %0-15 inde kanser gelişirkenp53 pozitif LGD li hastaların %30-78 inde kanse-re dönüşüm oluşmaktadır. Bu değişiklikler disp-lazinin histolojik bulgularından önce ortaya çı-karlar ve kansere dönüşümün erken dönemdesaptamasında yardımcı olurlar. Dokuda ornitindekarboksilaz aktivitesi, CEA, mukus yapısın-daki anormallikler, c-Ha-ras, c-erb-B gibi onko-genlerin aktivasyonu, hücre büyümesini, bölün-mesini ve apoptozu düzenleyen proteinlerdekideğişiklikler (EGF, TGF-alfa, COX-2 vb.) kanse-re dönüşümü erken dönemde gösterilmesindekullanılabilen diğer yöntemlerdir.

Gastroözofagial Reflü Hastalığı ve Özofagus Kanseri

Batı toplumunda yemek borusu kanseri gö-rülme sıklığı coğrafi bölgelere göre değişiklikgöstermekle birlikte 1-6/100.000 civarındadır.Yapılan çalışmalar gastroözofagial reflü hastalı-ğı varlığında yemek borusu kanseri görülmesıklığının bir miktar arttığını göstermekteyse debu artış orta ve hafif şiddetteki reflü vakalarındafazla belirgin değildir. (Reflü şikayeti olmayan-larda %0,002, hafif ve orta şiddette reflüsü olan-larda %0,003-0,018, şiddetli reflüsü olanlarda%0,035). Bugünkü bilgilerimiz, gastroözofagialreflü hastalığında yemek borusu kanseri geliş-me sıklığında hafif ancak önemsiz düzeyde birartış olduğunu göstermektedir. Bu risk reflühastalığının cerrahi tedavisinde görülebilecekciddi komplikasyonların gelişme olasılığından(%0,5-1,5) belirgin ölçüde daha düşüktür.

Tedavi

GÖRH’da tedavinin amacı; semptomlarınkontrol altına alınması, özofajitin iyileştirilmesi,komplikasyonların önlenmesi ve sağlanan re-misyonun idamesidir. Hastalığın seyri değişik

23

Özofagus Hastalıkları

olabileceğinden her hastada farklı bir yaklaşımgerekir. Şikayetleri seyrek ve hafif olan vakalar-da şikayetlerin ortaya çıktığı anda alınacak birantasit veya alginik asit yeterli olurken dahaşiddetli vakalarda mide asit sekresyonunu bas-kılamaya yönelik tedavilere gerek duyulur.GÖRH kronik seyirli ve nükslerle giden bir has-talık olduğundan hastaların ilaç tedavisi ile bir-likte yaşam tarzlarında yapabilecekleri bazı ba-sit değişiklikler yönünden bilgilendirilmelerigerekir (yatak başının 16-17cm (6 inches) kadaryükseltilmesi, reflüye yol açabilecek gıdalardansakınılması, yatmadan önce yemek yenmemesi,aşırı kiloların verilmesi, sigara ve alkol tüketil-memesi vb.), (Şekil 14).

Antasitler hızlı bir semptomatik düzelmesağlamakla birlikte genellikle yüksek dozlardave sık aralıklarla kullanılmaları gerekir. Antasit-lerin hafif GÖR vakalarında tek başlarına veyadiğer tedavilere yardımcı olarak kullanılmasıtavsiye edilebilir. Hafif vakalarda ve gastrointes-tinal sistemden absorbe edilmediği için özelliklegebelerde kullanılabilecek diğer bir ilaç aljinikasittir (Na-alginate-Gaviscon®). Aljinik asit tü-kürükteki bikarbonat ile reaksiyona girerek vis-köz bir solüsyona dönüşür ve mide içeriği üze-rinde bir tabaka oluşturur. Böylece reflü anındamide içeriğinin özofagusa geçmesine bir derece-ye kadar engel olur. Reflü anında mide asidi ye-rine özofagus mukozası ile aljinik asit temasedeceğinden hızlı bir semptomatik düzelmesağlar. Son yıllarda yapılan çalışmalarda aljinikasitin özofagus mukozasında epidernal büyümefaktörü (EGF) miktarını ve epitelin bu maddeyekarşı olan duyarlılığını artırdığı gösterilmiştir.

Özellikle gebelerdeki reflünün semptomatik te-davisinde yararlı olmaktadır.

Mide asit sekresyonunun baskılanmasıGÖRH tedavisinde en önemli basmaklardan bi-ridir. Bu amaçla hafif şiddetteki GÖR vakaları-nın tedavisinde tercih edilebilecek ilaç gurubuH2 reseptör blokerleridir (Ranitidin,famotidin,nizatidin, roxatidin vb.). Duodenum ülseri teda-visinde H2 reseptör blokerleri gece yatmadanalınan tek dozda yeterli olurken GÖRH tedavi-sinde günde iki doz halinde ve daha yüksekmiktarlarda kullanılması tavsiye edilmelidir(Ranitidin 2-3x150mg, Famotidin 2x40mg, Rok-satidin 2x75mg. gibi). Uzun süreli kullanımda(>15gün) tolerans geliştiğinden H2 reseptör blo-kerleri reflü hastalığını uzun süreli tedavisindetercih edilmemelidir.

Hafif şiddetteki GÖRH da H2 reseptör blo-kerlerine yardımcı olarak kullanılabilecek diğerbir ilaç gurubu prokinetiklerdir. Prokinetikler altözofagus sfinkter basıncını artırarak, özofagustaperistaltik aktiviyeyi kuvvetlendirerek ve mideboşalımını hızlandırarak GÖR nün azalmasınakatkıda bulunurlar. Metoklopramid, domperi-don ve sisaprid bu amaçla günümüze kadar kul-lanılmış olan prokinetik ajanlardır. Metoklopra-mid, dopamin-2 (D2) ve histamin-4 (5HT-4) re-septör antagonistidir ve merkezi sinir sisteminegeçebildiğinden halsizlik,baş dönmesi, konfüz-yon, hiperprolaktinemi ve parkinson benzeri birtablo oluşturabilir ve uzun süreli kullanım içinuygun değildir. D2 reseptör antagonisti olandomperidon MSS’ne çok daha az miktarlardageçtiğinden bu tür yan etkiler görülmez ancakhiperprolaktinemi yapabileceği unutulmamalı-

24

Gastroenteroloji

Şekil 14. Gastroözofagial reflü hatalığının tedavisinde yaşam tarzında yapılabilecek değişiklikler. Yatak başucunun 17-18cm kadar yükseltilmesi gece gelen reflü ataklarını anlamlı ölçüde azaltır.

dır. Bir 5HT-4 antagonisti olan sisaprid AÖS ba-sıncı ve özofagus peristaltizmi üzerinde daha et-kili olmasına rağmen QT mesafesini uzatarakventriküler aritmilere yol açabildiğinden (torsa-des de pointes) kullanımdan kaldırılmıştır.Özellikle makrolid gurubu antibiyotikler ve ke-tokonazolle birlikte kullanıldığında toksisitesiartmaktadır. Son zamanlarda kullanıma sunu-lan diğer güçlü bir prokinetik ajan hem D2 re-septör antagonisti hem de asetilkolinesteraz in-hibitörü etkisi gösteren (dual etki) itoprid dir(Ganaton). Günde 2 kez 150mg dozunda verildi-ğinde güçlü prokinetik etki oluşturmasının ya-nında ekstrapiramidal semptomlar, prolaktin ar-tışı ve QT uzaması gibi yan etkilere yol açma-maktadır. Prokinetik ilaçlardan hiçbiri yalnızbaşlarına kullanıldıklarında distal özofagusdakipatolojik asit miktarını (pH 4 ün altında geçensüre) etkileyemediklerinden GÖRH nın tedavi-sinde yalnız başlarına kullanımları fayda sağla-mamakta ve asit sekresyonunu inhibe eden ilaç-

larla birlikte kullanılmaları tavsiye edilmekte-dir. Özellikle bulantı semptomu ile birlikte olanGÖRH tedavisinde domperidon tercih edilebilir.

Orta ve şiddetli GÖRH da kullanılması gere-ken ilaç gurubu proton pompası inhibitörleridir(PPI). (Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, ra-beprazol, esomeprazol vb.) (Şekil 15), Tablo 9.Bu ilaçlar mide asit sekresyonunu güçlü bir şe-kilde (>%85) baskılarlar ve 8-10 haftalık bir te-davi sonrasında hastaların %83-95 inde iyileşmeelde edilir. Aynı süre içinde H2 reseptör bloker-leri kullanılması durumunda hastaların ancak%45-60 ında iyileşme sağlanmaktadır. Bazı has-talar yüksek doz (Günde 2 doz) PPI tedavisinecevap vermeyebilirler. PPI leri yemek sonrasın-da uyarılmış asit sekresyonunu baskıladıklarıhalde H2 reseptör blokerleri daha çok açlık asitsekresyonunu baskılarlar ve gece yatmadan ön-ce verilecek bir H2 reseptör blokeri semptomla-rı gece gelen hastalarda fayda sağlayabilir (Noc-turnal acid breakthrough). Buna rağmen hala

25

Özofagus Hastalıkları

Şekil 15. Parietal hücrede asit sekresyonunun fizyolojisi. Gastrin, asetilkolin ve histamin reseptör blokeri ajanlar bazo-lateral mebranda bulunan reseptörleri bloke ederek asit sekresyonunu azaltırlar. Proton pompası inhibitörleri (PPI) api-kal membranda asit sekresyonunun son basamağı olan H+,K+-ATPase ı bloke ederek sekresyonu güçlü bir şekilde baskı-larlar, (Ach: Asetil kolin).

düzelmeyen hastalarda tedavi altında 24 saatlikpH monitorizasyonu yapılmalıdır. İlaç kullandı-ğı halde pH monitorizasyonunda asit reflüsübulguları olan hastalar Zollinger Ellison sendro-mu yönünden araştırılmalı ve gerekirse reflüyeyönelik cerrahi tedavi uygulanmalıdır. pH mo-nitorizasyonu normal bulunduğunda ilaçlaraveya enfeksiyöz ajanlara bağlı özofajit, eozinofi-lik özofajit, özofagusun motilite bozuklukları veviseral hipersensitivite sendromu gibi diğer has-talıklar akla gelmelidir (Tablo 10).

GÖRH da tedavi kesildikten sonra hastalarınbüyük bir çoğunluğunda nüks görülür. 8-12 haf-talık PPI tedavisinin kesilmesinden sonra hasta-ların %50 sinde 3 ay içinde, %80 ninde de 6 ayiçinde semptomlar tekrarlamaktadır. Bu neden-le hastaların çoğunda değişik yoğunlukda ida-me tedavisi gerekmektedir. İdame tedavisindeH2 reseptör blokerleri kullanılabilirse de birçokhastada PPI lerinin kullanılmasına gerek duyu-lur. Prokinetik ajanların tedaviye ilave edilmesinüks oranını azaltmamaktadır. Uzun süreli PPItedavisinin oluşturduğu hipergastrinemi, teda-vinin kesilmesi sonrasında asit sekresyonundaani artışa (asit reboundu) ve yakınmaların kısasürede tekrar ortaya çıkmasına yol açabilir. Bunedenle GÖRH da tedavinin ilaç dozunun en az2 aylık bir sürede azaltılarak kesilmesi tavsiyeedilir.

Uzun süreli PPI kullanımının oluşturduğuhipoklorhidri midede aşırı bakteri çoğalmasına,B12 vitamini ve demir emiliminin bozulmasınave H.pylori ile oluşan gastritin şiddetlenmesinesebep olabileceği gibi hipoklorhidrinin uyardığıaşırı gastrin sekresyonu midede fundusundapolip oluşumuna, kolorektal polip oluşumununkolaylaşmasına, parietal hücre hiperplazisine veECL (Enterocromaffin like cells) hücre hiperpla-zisi ve/veya tip-1 gastrik karsinoid oluşumunayol açabilir. İnsanlarda uzun süreli (en az 10 yıl)PPI kullanımına bağlı karsinoid tümör veya ko-

lorektal kanser gelişimi bildirilmemiştir. Yaşlı-larda ve hastanede yatan hastalarda uzun süreliPPI kullanımı pnömoni ve clostridium difficilienfeksiyonu görülme sıklığını artırabilmektedir.İlacın uzun süreli kullanımı sonrasında ortayaçıkabilecek sorunlardan biri de osteoporozdur.Son yıllarda GÖRH nın idame tedavisinde has-taların belirli aralıklarla veya ihtiyaç duydukla-rı zamanlarda (on demand) PPI kullanması şek-linde bir yaklaşımla iyi sonuçlar alınabileceğibildirilmektedir.

Aralıklı olarak asite (pH<4) ya meruz kalmaBarrett epitelinde hücre proliferasyonunu belir-gin ölçüde uyardığından kuvvetli asit supresyo-nu Barrett özefagusunda tedavinin temelinioluşturur. Barrett özefagusu olan hastalarda me-taplazik epitelden alınan biyopsilerin sonucunagöre bir takip ve tedavi şekli uygulanır. Metap-lazik epitelden Seatlle protokolüne göre ve ye-terli sayıda (2 cm ara ile ve her dört kadrandan)biyopsi alınmalıdır. Aktif inflamasyon bulgularıvarlığında displazinin değerlendirilmesi doğrudeğildir ve yanlış sonuçlara yol açabilir. Bu ne-denle endoskopide inflamasyon ve özofajit bul-guları olan hastalarda yüksek doz PPI tedavisiy-le düzelme sağlandıktan sonra biyopsi alınmalı-dır. Histopatolojik incelemede displazi yoksahastanın PPI tedavisi altında 3 yılda bir endos-kopik kontrolü yeterlidir. Hafif derecede displa-zi saptanan hastalar PPI tedavisi altında izlene-rek endoskopi ilk yıl 6 ay ara ile tekrarlanmalıve yine hafif displazi saptanması halinde hasta 1yıl ara ile endoskopik kontrollere çağırılmalıdır.İki yıl üst üste displazi saptanmayan vakalardaizleme aralığı 3 yıla çıkarılabilir. Ağır derecededisplazi saptanan hastalarda yoğun medikal te-davi sonrasındaki 3. ayda endoskopi tekrarlan-malı ve patolojik tanı başka bir patolog tarafın-dan da doğrulandıktan sonra endoskopik veyacerrahi rezeksiyon yöntemlerinden biri uygu-lanmalıdır. Seçilecek yöntem metaplazik alanın

26

Gastroenteroloji

İlaç Biyoyararlılık Yarılanma Tmax (saat) Üriner atılım AUC (maxh/L)

ömrü (saat)

Omeprazol %40-65 0.5-1 0.5-3.5 %77 0.2-1.2S-omeprazol %50-89 1.2 1.5 ? 4.2 (20 mg)

12.6 (40mg)Lansoprazol %80-90 1.3-1.7 1-1.7 %15-25 1.7-5Pantoprazol %77 1.2-1.9 1.5-4 %70-80 2-5Rabeprazol %52 0.7-2 1-5 %30-35 0.8

Proton Pompası İnhibitörlerinin Farmakokinetik Özellikleri (AUC: Area Under Curve, T max: Maksimum

Pazma Konsantrasyonuna Ulaşma Süresi).TABLO 9

genişliğine, yapısına (nodülarite vb.), hastanınyaşına, genel durumuna, komorbid hastalıkla-rın varlığına, yöntemin uygulanabilirliğine vehastanın tercihine göre belirlenmelidir. En iyimerkezlerde bile cerrahi rezeksiyonun mortali-tesi %4-10, morbiditesi ise %35 civarındadır ve

bu oranlar sıradan merkezlerde daha yüksek se-viyelerdedir.

Cerrahiye kontrendikasyon teşkil eden du-rumların varlığında veya endoskopik tedavi içinuygun olan vakalarda endoskopik mukozekto-mi, termal enerji (Lazer, elektrokoagülasyon, ar-

27

Özofagus Hastalıkları

Gastroözofagial Reflü Hastalığında Tedavi AlgoritmiTABLO 10

Alarm semptomlarıKilo kaybı

DisfaljiKanama

Yüksek dozda H2reseptör blokerleri

(2x1, 2 hafta)

Ampirik tedaviYaşam tarzında

değişikliklerAntasitler

H2 reseptör blokerleri

Endoskopi ve tedavi altında

24s. pH monitorizasyonu

Özofagusun motor hastalığı?Viseral hipersensitive sendromu?

Eozinofilik özofajit?Fonksiyonel heartburn?

Noneroziv, GÖRH Mikroeroziv GÖRHSemptomatik GÖRH

Zollinger- Elison sendromu?PPI dozunu artır?

Endoskopik ve cerrahi anti reflügirişimleri düşün

gon plazma koagülasyon ve radyofrekans ener-ji – HALO) ve fotodinamik tedavi yöntemleridenenebilir. Displazi saptanan Barrett metapla-zisinde tek başına PPI kullanımı kansere dönü-şümüm engellenmesinde yetersizdir. Displazikepitelde kansere dönüşüm oranı sadece PPI te-davisiyle izlenen hastalarda %28, PPI ve Fotodi-namik tedavi birlikte uygulandığında %13 bu-lunmuştur. Fotodinamik tedavide hastaya ‘hem’biyosentezinde rol oynayan bir madde olan 5-aminolevulinic acid (5-ALA) veya bir hemato-porfirin karışımı olan porfimer sodyum veril-dikten 4-6 saat sonra metaplazik epitele endos-kopik olarak uygulanan laser daha önce epitel-de biriken 5-ALA veya porfirini toksik formadönüştürerek hücre ölümüne yol açar. Bu yön-temlerde başarı %40 ile %90 arasında değişebi-len oranlarda bildirilmekle birlikte yönteminmorbiditesi %25, mortalitesi de %5-8 civarındaolup striktür (%50), mediastinit, atrial fibrilas-yon, perforasyon, plörezi ve fotosensitivite gibiciddi yan etkiler görülebilmektedir. Barrett me-taplazisinin endoskopik tedavisinde umut veri-ci yeni termal yöntemlerden biri de radyofre-kans enerji uygulamasıdır (HALO). Bu yöntem-de özel bir balon veya aplikatör kullanılmak su-retiyle geniş Barrett alanları endoskopik olarakbirkaç seansta %90 a varan oranlarda tedavi edi-lebilmektedir. HALO yöntemi submukozayaulaşmayan derinlikte yüzeyel termal hasarlan-ma sağladığından Barrett epiteli ortadan kaldırı-lırken kanama ve striktür gelişimi gibi kompli-kasyonlar çok nadirdir (<%10). Daha küçük Bar-

rett alanlarının tedavisinde uygulanabilecek di-ğer yöntemler argon plazma koagülasyonu(APC) ve endoskopik mukozal rezeksiyondur.

Barrett özofagusu tedavisinde umut vericigörünen bir tedavi şekli de selektif siklooksije-naz inhibitörlerinin kullanımıdır (COX-2). Ko-lon poliplerinde ve kolon ve özofagus kanserigibi bazı kanser türlerinde olduğu gibi Barrettepiteli hücreleri de aşırı miktarda COX-2 oluştu-rurlar. Hayvan ve insanlar üzerinde yapılan ça-lışmalarda refecoxib veya cefecoxib gibi selektifCOX-2 inhibitörlerinin kullanılması ile Barrettepitelinde hücre proliferasyonunun, displazi ge-lişiminin ve kansere dönüşümün yavaşlatılabi-leceği veya önlenebileceği yönünde umut vericisonuçlar alınmıştır.

GÖRH’da Endoskopik Tedavi

Son yıllarda GÖRH’nın tedavisinde bazı en-doskopik tedavi yöntemleri kullanılmaya baş-lanmıştır. Tamamlanmış ve sürmekte olan çalış-malardan alınan erken sonuçlar yüz güldürücüolmakla birlikte halen daha bu yöntemlerin et-kinlikleri kesin olarak kanıtlanmış değildir. Buyöntemlerin etkinliklerinin gösterilmesi içinuzun süreli ve kontrollü çalışmaların yapılmasıgerekmektedir.

1. EndoCinch (Endoskopik gastroplasti):Endoskopik yöntemle özofagogastrik bileşkeyebir çeşit dikiş koyularak bu bölgenin kese ağzışeklinde büzülmesi ve mukozada ilave kıvrım-lar oluşturulmasına yönelik bir tedavi şeklidir.

28

Gastroenteroloji

Şekil 16. Barrett metaplazisi tedavisinde kullanılan radyofrekans ablasyon (HALO) sistemi. Generatör ve termal ablas-yon uygulanmasını sağlayan balon ve düz aplikatörler.

Tedavi sonrasındaki 2.yılda hastaların %25 ininilaç kullanımını tamamiyle bıraktıkları, %30unun kullandıkları ilaç dozunu yarıdan fazla biroranda azalttıkları, hastaların %45 inde tamdozda medikal tedaviye ihtiyaç duyulduğu bil-dirilmiştir.

2- Radyofrekans enerji (Stretta yöntemi):Endoskopi sırasında gastroözofagial bileşke se-viyesine yerleştirilen bir cihazla radyofrekansenerji verilmesi suretiyle dokuda kollajen biriki-mi ve kollajen kontraksiyonuna yol açarak za-manla AÖS basıncının artırılmasına yönelik birtedavi şeklidir. Bu tedaviden sonra hastalarınortalama % 60 ının ilaç kullanımına gerek duy-madıkları veya sadece ihtiyaç hissettiklerindeilaç kullandıkları tesbit edilirken perforasyon veişlem sırasında aspirasyona bağlı ölüm bildiril-miştir.

3- Alt özofagus sfinkterinin güçlendirilme-si: AÖS bölgesine pleksiglas mikrosfer veya eti-len vinilalkol polimer (Enteryx) partikülleri gibibazı maddelerin enjekte edilmesiyle sfinktermekanizmasının güçlendirilmesine yönelik birtedavi yöntemidir. Enteryx tedavisinden sonraki2. yılda hastaların %75 inin ilaç tedavisini bırak-tıkları veya ilaç dozunu azalttıkları bildirilmişdede ölümle sonuçlanan komplikasyonları nede-niyle kullanımdan kaldırılmıştır.

GÖRH’da Cerrahi Tedavi

Medikal tedaviye rağmen GÖR hastalarınınyaklaşık %10 kadarında cerrahi tedaviye gerekduyulur. Medikal tedaviye yanıt vermeyen şid-detli özofajit, hemorajik özofajit veya solunumsistemine ait semptomların varlığı cerrahi teda-vi gerektirir. GÖRH ile birlikte hitaus hernisiolan genç ve orta yaşlı hastalarda devamlı ilaçkullanım gereksinimi göz önünde bulundurula-rak cerrahi tedavi önerilebilir. Barrett özofagusudisplazi gelişmedikçe tek başına cerrahi tedaviiçin bir endikasyon oluşturmaz. Endoskopik di-latasyona yanıt vermeyen peptik darlıklar cerra-hi olarak tedavi edilmelidir. Son birkaç yıldanberi laparoskopik fundoplikasyon teknikleriklasik açık ameliyetlara tercih edilmeye ve çokiyi neticeler alınmaya başlanmıştır.

GÖRH ve Gebelik

Gebelik GÖRH nın en sık görüldüğü predis-pozan sebeplerden biridir. Gebe kadınların 1/4inde hergün en az bir kez heartburn olmaktadır.Gebelikte reflü tanımlayan hastaların ancak %20-25 inin gebelik öncesinde reflü şikayeti olduğu an-laşılmıştır. Reflü sıklığı ve şiddeti gestasyonel per-yodla artar (1.trimestrde %20, 2.trimestrde %40,3.trimestrde %70) ve gebeliğin sonlanmasındansonraki günler içinde normale döner. Hastaların

29

Özofagus Hastalıkları

Endikasyon Karşı görüş Cerrahi tedavi

PPI tedavisine iyi yanıt veren Cerrahi tedaviye bağlı yan etkiler ÖnerilmezGÖRH

PPI tedavisine iyi yanıt veren Cerrahi tedaviye bağlı yan etkiler Seçilmiş vakalarda ancak uzun süre ilaç kullanmak ve cerrahi sonrasında tekrar ilaç tavsiye edilebliristemeyen hastalar kullanım gereksinimi

(3 yılda %30, 10 yılda %60)

PPI tedavsine yetersiz yanıt GÖRH? Alkalen reflü? Volüm Önerilmezveren GÖRH regürjitasyon?

PPI tedavisine rağmen asit veya Seçilmiş vakalardazayıf asit reflüsü olan vakalar tavsiye edilebilir

Anatomik anormallikler Heartburnde düzelme olmasına(Geniş hiatal herni) rağmen regürjitasyona ve/veya Tavsiye edilebilir

solunum sistemine ait yakınmaların sürmesi

Barret metaplazisi Cerrahi tedavinin kanser gelişimini Önerilmezönlediğine dair bulgu yok

Özefagus kanseri proflaksisi Cerrahi tedavinin kanser gelişimini Önerilmezönlediğine dair bulgu yok

Gastroözofagial reflü hastalığında cerrahi tedavi endikasyonlarıTABLO 11

%50 si 1. trimestrde, %40 ı da 2.trimestrde semp-tomatik hale gelirler. Gebelik sırasında oluşanhormonal değişiklikler nedeniyle (progesteron)AÖS basıncı azalmakta ve bu azalma gebelik sü-resi ilerledikçe daha belirgin hale gelmektedir. Ay-rıca büyüyen uterus nedeniyle karın içi basıncınartışı da reflü oluşumuna katkıda bulunan bir fak-tördür. Anemnez çoğu kez tanı için yeterlidir. En-doskopi ve pH monitorizasyonu gebelerde gü-venle kullanılabilecek yöntemlerdir. Endoskopisırasında sistemik premedikasyonda kullanılanopioidler fetusa zararlı olabileceğinden lokalanestezi ile yetinilmelidir. Radyolojik yöntemlerinkullanılması kontrendikedir. Gebelikte GÖRH te-davisi genel popülasyondan farklıdır. Hastaların%25-40 ında yaşam tarzında ve diyette yapılandeğişikliklerle yeterli sonuç alınabilir (Bkz.GÖRH tedavisi). Bu tür önlemlerle yeterli faydaelde edilemeyenlerde bazı antasitler, aljinik asit(Gaviscon) ve sucralfate tedavide kullanılabilecekilaçlardır. Sodyum içeren antasitler sıvı yüklen-mesine, aleminyumlu antasitler fetal toksisiteyeyol açabilirler. Gebeliğin son döneminde kullanı-lacak magnezyumlu antasitler doğumu yavaşla-tabilirler. Hastaların %50-80 ninde aljinik asit, suc-ralfat ve antasitlerle veya bunların kombinasyon-ları şeklinde uygulanacak bir tedavi ile iyi sonuçalınmaktadır. Gebelerde H2 reseptör blokerleriningüvenli olduğuna dair kesin veriler olmadığın-dan bu ilaçların gebelik süresince kullanılması

tavsiye edilmez. Nizatidin’in hayvan deneylerin-de fetusa toksik etkisi olduğu gösterilmiştir. PPIlerinin gebelik sırasında kullanımına bağlı majörfötal anomali gelişme riski normal popülasyon-dan farklı olmayıp aljinik asit ve antasitlerin ye-tersiz kaldığı vakalarda gerek duyulduğunda builaçların kullanılmasında sakınca yoktur. Prokine-tik ajanlar uterus kontraksiyonlarına yol açabilir-ler ve fetusa toksik etki gösterebilirler. Amerikanilaç kullanım dairesi (FDA- Food and drug admi-nistration) tarafından gebelikte ilaç kullanımınındaha güvenli hale getirmek amacıyla hazırlananbir sınıflama aşağıda verilmiştir;

A gurubu ilaçlar: İnsanda yapılan kontrollü ça-lışmaların sonuçlarına göre fötal risk yok

B1 gurubu ilaçlar: Hayvan deneylerinde fötalrisk yok ancak insanlarda yapılan çalışmalar ye-tersiz

B2 gurubu ilaçalar: Hayvan deneylerinde fötalrisk bulguları var, insanlardaki bulgular yetersiz

C1 gurubu ilaçlar: Hayvan deneylerinde fötusatoksik etki saptanmış, insanlar üzerinde yeterliçalışma yok

C2 gurubu ilaçlar: Hayvan ve insanlar üzerindeyapılan çalışma yok

D gurubu ilaçlar: İnsanlarda kullanımın doğum-sal defekt oluşturduğu saptanmış olan ilaçlar

X gurubu ilaçlar: İnsan ve hayvanlarda fötalanomali yaptığı kesin olarak biliniyor.

ÖZOFAGUSUN MOTOR FONKSİYONBOZUKLUKLARI

Disfaji ve/veya göğüs ağrısı ile başvuran birhastada radyolojik ve endoskopik yöntemlerleaçıklanabilen bir sebep bulunamadığında özofa-gusun motor fonksiyon bozuklukları akla gelme-lidir. Patogenetik mekanizmaları tam olarak bi-linmemekle birlikte bu guruptaki hastalıklarınherbiri kendilerine has manometrik özelliklergösterirler. Yutma güçlüğü (Disfaji), retrosternalağrı, regürjitasyon ve daha seyrek olarak heart-burn özofagusun motor fonksiyon bozuklukla-rında en sık görülen semptomlardır. Disfaji hasta-lar tarafından genellikle lokmanın yemek borusuiçinde takılması veya güçlükle ilerlemesi şeklin-de tanımlanır. Disfajinin devamlı veya aralıklı,progresiv (önce katı daha sonra sıvı gıdalara kar-şı) veya paradoks (önce sıvı daha sonra katı gıda-lara karşı) karakterde olup olmadığı sorgulanma-

30

Gastroenteroloji

Komplikasyon İnsidens (%)

Perioperatif komplikasyonlar

Perforasyon 0-2Kanama 0-1Splenektomi 0-3Pnömotoraks 0-5Pnömoni 0-2Pulmoner emboli 0-2Subfrenik apse 0-1Paraözofagial herni 0-7Aort hasarlanması Olgu sunumuOperatif mortalite 0.2-1.9

Postoperatif komplikasyonlar

Erken disfali (<1 yıl) 30-35Geç disfali (>1 yıl) 8-22Gas-bloat sendromu 7.5-22Flatulans 38-67Cerrahi sonrasındaPPI kullanımı 19-622. Cerrahi girişim gereksinimi 4-7Özefagus dilatasyonu 3-29

Gastroözofagial Reflü Hastalığında

Cerrahi Tedavinin KomplikasyonlarıTABLO 12

lıdır. Organik hastalıkların aksine motor bozuk-luklarda genellikle aralıklı disfaji sözkonusudur.Disfajiye regürjitasyon eşlik edebilir ve bazı has-talarda pulmoner semptomlar (aspirasyon vs.)bulunabilir. Retrosternal göğüs ağrısı özofagusunmotor fonksiyon bozukluklarında sık görülen di-ğer bir semptomdur. Kramp veya sternum üzeri-ne bir ağırlık hissi şeklinde olabileceği gibi yan-ma tarzında da olabilir.Koroner kalp hastalığı ağ-rısını taklit edebilir. Stres, soğuk ve sıcak gıdala-rın alınması, özofagus içi basıncın artması veyaözofagusun aside maruz kalması ağrıyı başlatabi-lir. Ağrı koroner ağrısı gibi dil altı nitrogliserinveya kalsiyum antagonistleri ile hafifler ve ağrısırasında EKG çekildiğinde nadiren bazı vakalar-da ST değişiklikleri görülebilir.

Ağrılı yutma (odinofaji) özofagusun motilitebozukluklarında sık rastlanan bir bulgu değil-dir. Heartburn özofagusun motilite bozuklarınaeşlik edebilir ancak gastroözofagial reflünün deözofagusda değişik formlarda kontraksiyonlarayol açabileceği unutulmamalıdır. Akalazya gibimotilite bozukluklarında özofagus içinde biri-ken gıdaların oluşturduğu kimyasal özofajit ref-lü özofajitine benzer bir tablo oluşturabilir.

Özofagusun Motor Fonksiyon Bozukluklarında Kullanılan Tanı YöntemleriDisfaji ile başvuran bir hastada ilk uygulana-

cak tetkik çift kontrastlı teknikle çekilen baryum-lu özofagus pasaj grafisidir. Radyolojik incelemeile akalazya ve diffüz özofagus spazmı gibi fonk-siyonel bozuklukların tanısı koyulabileceği gibiorganik hastalıklar hakkında da fikir sahibi ol-mak mümkündür. Yutma sırasında lokmanınorofaringeal hareketi izlenerek orofaringeal fonk-siyon bozuklukları hakkında bilgi sahibi olunurve varsa pulmoner aspirasyon saptanabilir.

Radyolojik incelemede özofagusun motorfonksiyon bozukluğunu gösteren patolojik birbulgu olsun veya olmasın teşhisde başvurulacakikinci yöntem intraözofagial manometridir (Şekil7).Manometri fonksiyonel özofagus hastalıkları-nın tanısında altın standart olarak kabul edilenbir yöntemdir. Üst ve alt özofagus sfinkterlerininistirahat basınçları ve yutma sırasındaki fonksi-yonları ile özofagus gövdesindeki peristalitik ak-tivitenin özellikleri ve varsa anormal dalga olu-şumları kaydedilerek incelenir. Gerektiğinde ed-rofonium (Tensilon) gibi kolinerjik ajanlar kulla-nılarak altta yatan fonksiyonel bozukluğun belir-gin hale gelmesi sağlanabilir.

Son yıllarda 24 saatlik ambulatuar intraözo-

fagial manometrinin uygulanmaya başlanma-sıyla yöntemin duyarlılığı daha da artmıştır.

Endoskopi özofagusun motor fonksiyon bo-zukluklarının teşhisinde ilave fayda sağlayacakbir tanı yöntemi değildir ancak hastalığı kısa sü-re önce başlayarak hızla ilerleme gösterenlerde,semptomları ileri yaşta başlayan veya belirginkilo kaybı olan hastalarda organik bir patolojiolasılığını uzaklaştırmak bakımından manomet-rik inceleme öncesinde yapılması uygun olur.

Radyonüklid sintigrafi akalazya ve hipertan-sif alt özofagus sfinkteri gibi özofagial klirensigeciktiren bozukluklarda tanıda pek faydalı ol-mamakla birlikte tedaviye cevabın izlenmesindekullanılabilecek bir yöntemdir. Özofagusun pri-mer motilite bozuklukları tablo 13’de görüldü-ğü şekilde sınıflandırılabilir.

Üst Özofagus Sfinkteri ve Servikal Özofagusun Hastalıkları

Krikofaringeal Disfonksiyon ve Orofaringeal Disfaji (Servikal DisfajiHigh Dysphagia)

Krikofaringeal bölge ve özofagusun 1/4 üstkısmı çizgili kaslardan yapılmıştır ve merkez si-nir sistemindeki yutma merkezinin direkt kon-trolü altındadır. Bu bölgenin nörojenik ve/veyamiyojenik tutulumlarında alınan gıdanın üstsfinkterden geçerek özofagusa doğru ilerleyişin-de güçlük vardır ve bu durum orofaringeal dis-faji olarak adlandırılır (Transfer disfaji, servikaldisfaji, high dysphagia). Akut serebrovaskülerhastalık nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların

31

Özofagus Hastalıkları

Özofagusun motor fonksiyon

bozuklukları (ÖFB)TABLO 13

1- Primer ÖFB da etkilenen organ sadece özofagusdur(Akalazya, diffüz özofagial spazm, nutcracker özofagus).

- Ankoordine motilite (Uncoordinated motility)(Achalasia)

- İnkoordine motilite (Incoordinated motility) (Diffuseesophageal spasm)

- Hiperkontraktil motilite (Hypercontractile motility)(Hipertansif alt özofagus sfinkteri ve nutcrackeresophagus)

- Hipokontraktil motilite (Hipotansif alt özefagus sfink-teri ve inefektif özofagus, özofagusun nonspesifikmotilite bozukluğu)

(Özofagusun nonspesifik motor hastalıkları disfaji ve göğüsağrısı ile birlikte olabilir ancak manometrik bulgular primerÖFB da olduğu gibi tanı koydurucu değildir)

2- Sekonder ÖFB da özofagus dışında diğer organlarda dasistemik hastalığa bağlı değişiklikler bulunur(Scleroderma,amiloidoz, Parkinson vb.)

hemen yarısında ve kronik hastalık nedeniyleevde bakıma ihtiyaç duyan yaşlı hastaların 1/3inde yutma problemine rastlanır ve bunlarınönemli bir kısmında pulmoner aspirasyona bağ-lı komplikasyonlar görülür. Genç popülasyondaorofaringeal disfajinin başlıca nedenleri baş veboyun yaralanmaları ve boğaz ve/veya ağızbölgesinde ortaya çıkan enfeksiyonlar ve tümör-lerdir. Yemek sırasında görülen öksürük nöbet-leri, trakeal aspirasyon ve/veya nazofaringealregürjitasyon orofaringeal disfajiye eşlik edebi-lecek bulgulardır. Sinir sistemi ve kas hastalıkla-rında (Parkinson, serebrovasküler hastalıklar,demans, amiyotrofik lateral skleroz, multiplskleroz,myastenia gravis, dermatomyozit, okü-lofaringeal müsküler distrofi vb.) orofaringealdisfaji görülebilir. Orofaringeal disfaji pratiktesıklıkla globus hissi ile karışır.

Globus (Globus histerikus) (GH) hastalar ta-rafından boğazda düğümlenme veya sıkışmahissi şeklinde tanımlanan bir duygudur ve oro-faringeal disfaji ile karışabilir. GH fonksiyonelbir rahatsızlık olmasına rağmen orofaringealdisfaji hemen herzaman organik bir sebebe bağ-lıdır. GH lu hastaların ancak %10-20 kadarı dis-faji tanımlarlar. Kadınlarda ve 40 yaş altında da-ha sık görülür. Genellikle emosyonel stresle ar-tar. Anamnezle GH ile disfajinin birbirinden ay-rılması genellikle mümkündür ve çoğu kez ileribir tetkik yapmaya gerek yoktur. Globus anksie-te ile ilgili olmakla birlikte gerçek bir semptom-dur. Yaşlı hastalarda krikofaringeal spazmdanayrılması güç olabilir. GH lu hastalarda mano-metrik bir kusur gösterilememiştir.

Üst özofagus sfinkterinin (ÜÖS) hipertansi-yonu orofaringeal disfaji oluşturabilir (krikofa-ringeal akalazya). Vakaların önemli bir kısmın-da psikosomatik faktörlerin rol oynadığı göste-rilmiştir. GÖRH da da benzer bir tablo oluşabi-lir. Miyastenia gravis, amiyotrofik lateral sklerozve myotonik distrofi gibi hastalıklarda ise ÜÖSbasıncı çoğunlukla azalmıştır. Ani gelişen orofa-ringeal disfajinin en sık görülen nedeni beyinde-ki tromboembolik veya hemorajik hadiselerdir.Orofaringeal disfaji özellikle yoğun bakım üni-telerinde sıkça karşılaşılan bir problemdir. Poli-omiyozit ve dermatomyozitli hastaların 2/3 sin-de orofaringreal disfaji semptomları görülür.

Faringeal mukozanın dışa herniasyonu sonu-cunda oluşan ve bir pulsiyon divertikülü olanZenker divertikülünde intrafaringeal basınçda veÜÖS istirahat basıncında artış olmakla birlikteesas sorumlu mekanizma ÜÖS kompliyansındaki

yetersizliktir. Bunun radyolojik bulgusu krikofa-ringeal bölgede lümene doğru çıkıntı yapan bandşeklindeki oluşumdur (Krikofaringeal bar). Bo-ğazda guruldama sesi, ağız kokusu, yemek sonra-sında boyunda ortaya çıkan yumuşak kıvamdakitle ve bunun dışardan bası ile küçülmesi Zenkerdivertikülünü düşündürmelidir, (Şekil 17).

Üst özofagusda oluşan membranlar (Web) eniyi baryumlu grafide görülürler. Lokal kas spaz-mı veya hipertrofisinin buna yol açtığı düşünül-mektedir. İnce olduğundan endoskopide gör-mek güçtür ve kolayca geçilir. Demir eksikliğianemisiyle birlikte olduğunda Plummer Winsonsendromu (sideropenik disfaji, Kelly-Petersonsendromu) olarak adlandırılır ve uzun dönemdeprekanseröz bir lezyon olarak kabul edilir.

ÜÖS ve bu bölge hastalıklarının araştırılma-sında rutin radyolojik ve endoskopik tetkikleryeterli bilgi vermeyebilir. Lümen içinde yer kap-layan veya dışardan bası yapan lezyonları en-doskopi ve/veya bilgisayarlı tomografi (BT) ve-ya manyetik rezonans görüntüleme (MR) ilesaptamak mümkündür. Dinamik radyolojik gö-rüntüleme veya videoradyolojik incelemeyledaha ayrıntılı bilgi elde edilir. Teknik olarak güçolmakla birlikte manometrik inceleme bu bölge-nin hastalıklarının tanısında da yardımcıdır. Fa-ringeal kontraksiyolar, ÜÖS nin yutkunmayacevabı, yutma sonrasında üst özofagusdaki pe-ristaltik aktivitenin özellikleri manometri ilesaptanabilir. Allta yatan nörolojik hastalıklarınaraştırılmasında nörolojik muayene ile birlikteMR ve BT yardımcı olabilecek diğer tanı yön-temleridir. Etyolojide tedavi edilebilir bir hasta-lık varlığında (Parkinson, hipotiroidi,hipertiroi-di,myastenia gravis,poiomyozit vb.) bu hasta-lıkların tedavisi ile disfajide genellikle belirginbir düzelme sağlanabilir. ÜÖS hipertansiyonun-da myotomi iyi sonuç verebilir ancak gastroözo-fagial reflünün belirgin olduğu vakalarda anti-reflü cerrahinin de birlikte uygulanması gerekir.Zenker divertikünün tedavisi cerrahi rezeksiyonveya ebdoskopik divertikülotomidir. Tedaviyecevap vermeyen orofaringeal disfaji vakalarındaenteral beslenmenin nazogastrik tüp veya gas-trostomi ile sürdürülmesi gerekir.

Akalazya

Sıklık ve EtyopatogenezAkalazya (primer özofagus akalazyası) özofa-

gusun en iyi bilinen ve tedavisi en yüz güldürücüolan motor fonksiyon bozukluğudur. Akalazya

32

Gastroenteroloji

(Achalasia) kelime olarak gevşeme güçlüğü anla-mına gelmektedir. İlk akalazya vakası 1674 yılın-da Sir Thomas Willis tarafından yayınlanmış vehasta balina kemiği kullanılarak dilatasyon uygu-lanmak suretiyle tedavi edilmiştir. Hastalık erkekve kadınlarda aynı sıklıkta ve daha çok 25-60 yaşaralığında görülür. İnsidensi 0.5-1/100.000, preva-lansı ise 7-10/100.000 civarındadır, (İnsidens; bel-li bir süre içinde ortaya çıkan yeni olgu sayısı, pre-valans; belli bir zaman dilimi içinde tesbit edileneski ve yeni tüm olguların sayısı). Temel lezyonmyenterik pleksusdaki nöronal dejenerasyon vebuna bağlı olarak özofagus cisminde ve alt özofa-gus sfinkterinde (AÖS) nöral inervasyon kaybıdır.Bunun sonucunda özofagusda aperistaltizm geli-şir, AÖS istirahat basıncı artar ve yutma sırasındasfinkter relaksasyonu zorlaşır. İmmunhistokimya-sal çalışmalar akalazyalı hastalarda, normaldeAÖS relaksasyonunu sağlayan ve vasoaktif intes-tinal peptit (VİP) ve nitrik oksit (NO) gibi madde-lerin nörotransmitter olarak rol oynadığı inhibitörnöron aktivitesinde azalma olduğunu göstermiş-tir. Akalazyalı hastalara kolesistokin oktapeptit(CCK-OP) enjekte edildiğinde normalde azalmasıgereken AÖS basıncında beklenmedik bir artışgörülür. Bir asetilkolin analoğu olan methacholineverildiğinde ise gerek özofagus cisminde ve ge-rekse AÖS de aşırı kontraksiyonlar oluşur. Bu bul-gular akalazyada özofagus cisminde ve AÖS deinhibitör nöronların kaybolduğunu ve bir dener-vasyon hipersensitivitesinin geliştiğini düşündü-rür. Akalazyada myenterik nöron kaybı veya ha-sarına yol açan neden kesin olarak bilinmemeklebirlikte bu hastalarda serumda antimyenterik an-tikorların varlığı (hasta gurubunda %30-90, kon-trol gurubunda %0-43), myenterik nöron ağındaCD3 ve CD4 T hücre infiltrasyonun bulunması(hasta gurubunda %90, kontrol gurubunda % 0)ve HLA class II (HLA DQw1) doku gurubununağırlıklı olarak saptanması (>%80) otoimmünite-nin rolünü ön plana çıkarmaktadır. Seyrek olarakbazı hastalarda akalazya ile birlikte midenin mo-tor fonksiyonunda ve Oddi sfinkterinde de motorfonksiyon bozuklukları görülebilir.

KlinikAkalazyanın en belirgin klinik bulgusu dis-

fajidir ve hastaların %95 inde bulunur. (Bkz.Özofagus kaynaklı ağrı ve disfaji). Bazı hastalar-da progresiv disfaji görülebilirsede vakalarınbüyük bir bölümünde disfaji paradoks veya in-termitant karakterdedir. Disfaji ani başlayabile-ceği gibi genellikle kronik ve tekrarlayıcı özellik

gösterir ve hastalığın ilerleyen dönemlerindedevamlı bir hal alır. Bazı hastalar sırta vurma veValsalva gibi yutmayı kolaylaştırıcı manevralargeliştirebilirler. Alınan gıdaların regürjitasyonuve solunum yollarına aspirasyonu ağız kokusu(halitozis) ve pnömoni gibi komplikasyonlarayol açabilir. Hastalar iştahları iyi olduğu haldeyemek yemekten çekinir hale gelirler ve kilokaybederler. Kilo kaybı akalazyalı hastalarınyaklaşık %60 ında görülen bir bulgudur. Hasta-ların 2/3 sinde aralıklı retrosternal ağrı ve dahaaz bir kısmında da heartburn bulunur. Retros-ternal ağrı belirgin olan hastalarda vigorous(güçlü) akalazya düşünülmelidir. Heartburnözofagus içinde biriken gıdaların bakterilerleparçalanması sonucunda oluşan asit yapıdakimaddelerin yaptığı irritasyona bağlıdır.

TanıDisfaji ile başvuran her hastada yapılması

gerektiği gibi akalazyalı hastalarda da ilk yapıl-ması gereken inceleme baryumlu özofagus pasajgrafisidir. Baryumlu grafide baryumun mideyegeçişinde gecikme, özofagusta dilatasyon, özo-fagus içinde hava sıvı seviyesi, baryum içindegıdaların oluşturduğu yağan kar görünümü,özofagusda aperistaltizm, özofagus alt ucundakuş gagası şeklinde daralma (Bird beak defor-mity) ve mide hava cebinde kaybolma akalazya-lı hastalarda görülebilecek bulgulardır (Şekil17). İlerlemiş vakalarda aşırı genişlemiş özofa-gus sigmoid kolonu andırır şekilde geniş ve kıv-rımlı bir görünüm alabilir (sigmoid özofagus).Bazı hastalarda akciğer grafisinde mediastendegenişleme ve hava-sıvı seviyesi görülebilir. En-doskopi malignite ve peptik striktür gibi akalaz-ya benzeri semptomlar oluşturabilecek diğerhastalıkların (psödoakalazya) ayırıcı tanısındafaydalı bir yöntemdir. Özofagusda peristaltiz-min olmayışı, kardiyoözofagial bileşekeden ge-çişde zorlanma ve lümende gıda artıklarının bu-lunması akalazya tanısında yardımcı olabilecekendoskopik bulgulardır. 50 yaşın üzerindekive/veya semptomları kısa sürede gelişen, kısasürede fazla kilo kaybı tanımlayan hastalarda,ailesinde özofagus veya mide kanseri varlığıolanlarda, sigara ve alkol kullanan hastalarda,uzun süreden beri gastroözofagial reflü tanımla-yan hastalarda ve baryumlu grafide şüpheli bul-gular saptanan hastalarda endoskopi mutlakayapılmalıdır. Gerektiğinde endosonografi ve bil-gisayarlı tomografi ayırıcı tanıda kullanılabile-cek diğer yöntemlerdir.

33

Özofagus Hastalıkları

Klinik, radyolojik ve endoskopik bulgularakalazyayı düşündürdüğünde tanı mutlaka in-traözofagial manometri ile doğrulanmalıdır (Şe-kil 7). Yutma sonrasında özofagusda peristaltikaktivitenin oluşmaması ve AÖS nin yetersiz re-laksayonu tanı için gerekli olan manometrikbulgulardır (ankoordine motilite). Yutkunma sı-rasında AÖS bir miktar gevşeyebilir ancak gev-şeme basıncı hemen daima 8 mmHg veya üze-rinde ve kısa sürelidir (<2sn). AÖS basıncı yük-sek olabilir (>40mmHg) ve özofagus cismindedüşük amplitüdlü ve eş zamanlı kontraksiyon-lar oluşabilir (ayna belirtisi-mirror sign). Özofa-gus içindeki basınç mide içi basınca göre relatifolarak artmıştır. Akalazyanın bir türü olan vigo-rous akalazya da klasik bulgulara ilave olaraközofagusda diffüz özofagial spazmdakine ben-zer eş zamanlı ve yüksek amplitüdli kontraksi-yonlar görülür ve bu hastalar bazen şiddetli ola-bilen retrosternal göğüs ağrısından yakınırlar.Akalazyada görülebilecek diğer bir motilite pa-terni özofagusta aperistaltizm varlığında AÖSgevşemesinin normal olmasıdır ki bu durum‘deglutitif inhibisyonun korunduğu akalazya’olarak adlandırılır ve hastalığın erken dönembulgusu olarak kabul edilir. Sintigrafi tanıdançok tedaviye cevabın izlenmesinde kullanılanbir yöntemdir. Radyonüklid sintigrafi akalazya-da tanıdan çok tedaviye cevabın izlenmesindekullanılan bir yöntemdir.

Ayırıcı Tanı

Özofagogastrik bileşkeyi tutan kanserler vebu bölgeye dışardan bası yapan komşu organtümörleri akalazyayı taklit edebilir. Bu durum

yalancı akalazya (pseudo achalasia) olarak ad-landırılır. Özellikle yaşlı ve semptomları kısa sü-re içinde gelişen hastalarda akla gelmelidir. Ya-lancı akalazya, akalazya kliniği ile başvuranhastaların %3-5 inde görülür ve 60 yaş üzerindebu oran %15 e kadar yükselir. Tümör kardiyo-özofagial bileşkeyi direkt olarak tutmasa bilemyenterik sinir ağını infiltre ederek veya salgıla-yabileceği maddelerle sfinkter fonksiyonunu et-kileyerek benzer bir tablo oluşturabilir. Bu aradaakalazyanın da uzun dönemde prekanseröz birhastalık olabileceği unutulmamalıdır. Akalazya-da özofagus kanseri gelişme riskinin normal po-pülasyona göre artmış olduğu bilinmektedir.Özofagus lümeninde biriken gıdaların bakteri-ler tarafından parçalanması sonucunda oluşanmaddelere bağlı kronik irritasyonun özofajite vebu zeminde displazi ve kanser gelişimine sebepolduğu düşünülmektedir. Uzun süreli takipteakalazyalı hastalarda yıllık skuamöz karsinomgelişme oranı %0.3 olarak bildirilmiştir.

Chagas hastalığı daha çok Güney Amerika dagörülen ve Trypanosoma cruzi adlı protozoonunüriner, gastrointestinal ve solunum sistemindekiganglion hücrelerinde ve myenterik sinir ağındakronik harabiyete yol açarak oluşturduğu birhastalıktır. Özofagus dilatasyonu ile birlikte me-gaduodenum, megakolon, megarektum ve me-gaüreter bulunur. Amiloidoz, sarkoidoz gibi infil-tratif hastalıklar, ailevi veya sporadik viseral nö-ropati, diyabet, intestinal psödoobstrüksiyon,multipl endokrin neoplaziler, skleroderma, jüve-nil Sjögren sendromu ve gözyaşı yokluğu ile bir-likte olan ailevi sürrenal yetersizliği akalazyabenzeri bir tablo oluşturabilecek diğer sebeplerarasında sayılabilir (sekonder akalazya).

34

Gastroenteroloji

Şekil 17. Soldan sağa sırasıyla; Zenker divertikülü, orta özofagusta divertikül, akalazya, diffüz özofagusl spazmı ve dis-tal özofagusta peptik striktürün baryumlu özofagus pasaj grafisinde görünümü

TedaviMedikal tedaviHafif vakalarda kalsiyum kanal blokerleri (Ni-

fedipin) ve/veya nitratlar (İsosorbid dinitrat) ya-rarlı olabilir. Bu ilaçlar yemek öncesinde yutuldu-ğunda veya dil altına alındığında AÖS basıncını%30-60 oranında düşürmekte ve hastaların %50-80 ninde semptomatik düzelme elde edilebilmek-tedir.Uzun süreli kullanımda tolerans gelişebilir.Baş ağrısı, allerjik reaksiyonlar, ortostatik hipotan-siyon ve periferik ödem oluşturabilirler. Hastalı-ğın erken evresinde olan, özofagusda dilatasyonsaptanmayan ve hafif derecede semptomları bu-lunan, pnömatik dilatasyon ve cerrahi tedaviyeaday olamayacak, pnömatik dilatasyon, veya bo-tulinum toxin enjeksiyonuna yeterli cevap verme-yen ve invaziv tedaviyi kabul etmeyen hastalardamedikal tedavi düşünülmelidir.

Botulinium Toksin Enjeksiyonu (Botox- Bx)

Bx motor nöron terminalindeki SNAP 25 ola-rak adlandırılan taşıyıcı proteine bağlanarakasetilkolin salınımını inhibe eder ve tonik koli-nerjik etkiyi ve AÖS tonusunu azaltır. Bx akalaz-ya dışında oddi sfinkteri disfonksiyonu, anal fis-sür, anismus, diffüz özofagial spazm ve anteriorrektosel gibi başka fonksiyonel gastrointestinalsistem hastalıklarının tedavisinde de kullanıl-maktadır. AÖS basıncı üzerindeki etkisi değiş-kendir (%0-50). Hastaların %40-50 sinde enjeksi-yondan sonraki 6. ayda, %70-90 nında da 12. ay-da etkisi kaybolmaktadır. Enjeksiyonun genel-likle bir yıl ara ile tekrarlanması gerekir. Bx vealbumine aşırı duyarlılık hallerinde kullanılma-malıdır. Aminoglikozid antibiyotiklerle birliktekullanıldığında toksisitesi artabilir. Bx a karşıantikor oluşabilir (%5). İşlem sonrasında göğüsağrısı, heartburn, paraözofagial doku inflamas-yonu, deri döküntüleri görülebilir.Yaşlı ve vigo-rous akalazyası olan hastalarda Botox tedavisinedaha iyi yanıt alınmaktadır.Psödoakalazya va-kalarında da Bx enjeksiyonuna kısa süreli de ol-sa yanıt alınabileceği unutulmamalıdır.

Endoskopik Balon Dilatasyonu

Endoskopide AÖS hizasına yerleştirilen 30-40mm çapındaki dilatasyon balonlarının şişiril-mesi ile myotomi yapılması esasına dayanır.Hastaların %30-50 sinde ikinci kez dilatasyonagerek duyulur. Bir veya iki kez yapılan pnöma-tik dilatasyondan sonraki başarı oranı 1.yılda%75, 5. yılda ise %55 civarındadır.Yöntemin iyi

bir yanı aynı gün içinde hastanın evine gönderi-lebilmesidir. Kanama, intramural hematom,perforasyon (%2-10) ve etkili bir dilatasyon son-rasında gelişebilecek reflü özofajit (%3) pnöma-tik dilatasyonun başlıca komplikasyonlarıdır.Bir veya iki kez balon dilatasyonundan sonrasemptomları tekrarlayan vakalarda alternatif te-davi yöntemlerinin düşünülmesi gerekir. Geneldurumu bozuk, kooperasyon kurulması güç, ye-ni myokard infarktüsü geçirmiş ve karsinomşüphesi olan hastalarda pnömatik dilatasyonkontrendikedir. Sigmoid özofagus, geçirilmişmyotomi, epifrenik divertikül veya hiatal hernivarlığı endoskopik balon dilatasyonuna görece-li kontrendikasyon oluşturan durumlardır.

Cerrahi Myotomi

Endoskopik balon dilatasyonu yapıldığı hal-de yeterli cevap alınamayan hastalarda cerrahitedavi uygulanmalıdır. Uygulanan cerrahi yön-tem modifiye Heller miyotomisidir. Myotomiaçık veya laparoskopik olarak yapılabilir. Sonyıllarda laparoskopik miyotomi sıklıkla tercihedilmektedir. Cerrahi girişim öncesinde intra-özofagial manometrinin mutlaka yapılması ge-rekir. Gastroözofagial reflüye mani olmak ama-cıyla genellikle Nissen fundoplikasyonu gibi birantireflü işlem de myotomiye ilave edilir. Hasta-ların %90 ı cerrahi tedavi sonrasındaki 5.yılda,asemptomatik kalmaktadır. Cerrahi miyotomi-nin önemli bir yan etkisi hastaların %8-10 kada-rında cerrahi sonrasında görülebilen gastroözo-fagial reflü hastalığıdır ve genellikle kronik me-dikal tedaviye ihtiyaç duyulur. Cerrahi tedavisonrasında gelişen reflüye bağlı Barrett özofagu-su ve adenokanser vakaları bildirilmiştir.

Diffüz Özofagial Spazm (DÖS)

Çoğunluk A 40 yaş civarında ve kadınlardadaha sık görülür. Spazmın nedeni genellikle özo-fagusun 1/2 alt kısmında oluşan tersiyer kontrak-siyonlardır. Patogenezi tam olarak açıklanmamış-tır. Vagusta anormallikler ve özofagusun sirkülerkaslarında hipertrofi veya hiperplazi görüldüğübildirilmiştir.Tekrarlayan disfaji ve iskemik kalphastalığını taklit edebilen retrosternal ağrı veya sı-kıntı hissi başlıca klinik bulgularıdır. Ağrı soğukve/veya sıcak gıda veya alkol alımı ile, stresle,hızlı yemek yeme ile başlayabilir, omuza, çeneyeve kollara yayılabilir. Yutma sırasında ortaya çı-kan ağrı nedeniyle senkop gelişen hastalar bildi-rilmiştir. Endoskopi genellikle normaldir. Endos-

35

Özofagus Hastalıkları

kopi sırasında tersiyer kontraksiyonlar görülebi-lir. Baryumlu grafi tanıda yardımcı olan testlerdenbiridir ve tersiyer kontraksiyonlara bağlı testeredişi veya tirbüşon şeklindeki özofagusun görünü-mü tipiktir (Şekil 17). Kesin tanı intraözofagialmanometri ile koyulur. Eş zamanlı ve yüksekamplitüdlü kontraksiyonlarla kesintiye uğrayannormal peristaltik aktivitenin varlığı başlıca ma-nometrik bulgusudur (İnkoordine motilite örne-ği). AÖS basıncı yüksek olabilir fakat yutma sıra-sındaki gevşemesi normaldir . Akalazyadan farkısimultane kontraksiyonlar yanında normal peris-taltik aktivitenin de bulunmasıdır. Manometrikinceleme sırasında İV edrofonium ile provakas-yon yapılabilir ve hastaların yaklaşık %40 ındaağrıya neden olur. Özofagus lümeninde balondistansiyonu da provakasyon testi olarak kullanı-labilir. Bu test ve hastaların %60 ında göğüs ağrı-sını başlatabilmektedir (kontrol gurubunda %20).Distal özofagusdaki kontraksiyonların şiddetli ol-duğu vakalarda göğüs ağrısının, kontraksiyonla-rın hafif olduğu vakalarda ise disfajinin daha önplanda olduğu gösterilmiştir. Kontraksiyonlararalıklı olduğundan radyolojik ve manometrik in-celemelerde patolojik bulguya rastlanmayabilir.Bu durumda ambulatuvar manometri işe yaraya-bilir. Hastaların %3-5 kadarında zaman içindeakalazyaya dönüşüm görülür. İrritabl barsak has-talığı, üriner sistemde disfonksiyon, seksüel bo-zukluklar ve depresyon DÖS la birlikte bulunabi-len diğer fonksiyonel hastalıklardır.

DÖS benzeri motilite bozukluklarına yol aça-bileceği için gasroözofagial reflü hastalığınınayırıcı tanıda öncelikle düşünülmesi gerekir.Reflüye yönelik tedavi hastaların bir kısmındasemptomatik düzelme sağlayabilir. Antikoliner-jikler, nitratlar (isosorbid dinitrat, nitrogliserin),kalsiyum kanal blokerleri (nifedipin, diltiazem),hidralazin gibi düz kas gevşetici ilaçlar ve anti-depresanlar (imipramin, tradozon,alprozolan)tedavide kullanılabilecek diğer ilaçlardır. Sonyıllarda sildenafil le (Viagra) iyi sonuçlar alındı-ğı bildirilmektedir. Psikolojik sorunları olan has-talarda psikiatri konsültasyonu faydalı olabilir.Medikal tedaviye yanıt vermeyen vakalarda bo-tulinum toksin enjeksiyonu,pnömatik dilatas-yon ve cerrahi myotomi denenebilir.

Nutcracker Özofagus (Fındık Kıran Özofagus)Non-kardiyak göğüs ağrısı olan hastalarda

en sık görülen motilite bozukluğudur. Sebebi bi-linmemektedir. Manometrik olarak, normal pe-

ristaltik aktivite varlığında distal özofagusdauzun süreli (>8sn) ve yüksek amplitüdlü(>180mmHg) dalgaların varlığı ile karakterize-dir (hiperkontraktil motilite örneği) (Şekil-7).Göğüs ağrısı hastaların %90 nında görülen birbulgudur. Baryumlu özofagus pasaj grafisi veendoskopide genellikle bir anormallik saptan-maz. Bazı vakalarda nutcracker özofagusun za-manla diffüz özofagial spazma, akalazyaya veyaözofagusun nonspesifik motitile bozukluklarınadönüşüm görülebilir. Tedavide DÖS da uygula-nan yöntemler kullanılır.

Alt özofagus Sfiknterinin (AÖS) Gevşeme Bozuklukları ve Hipertansif AltÖzofagus Sfinkteri

Seyrek görülen bir motor fonksiyon bozuklu-ğu olup özofagus motilite bozukluklarının %0.5-2 sinden sorumludır. Manometrik incelemedeAÖS istirahat basıncı normal olabileceği gibi hi-pertansif alt özofagus sfinkterinde olduğu şekil-de 45mmHg nın üzerinde olabilir (Hiperkon-traktil motilite örneği). Yutma sırasında AÖS re-laksasyonu yetersiz veya normaldir. Özofaguscisminde normal peristaltik aktivite görülür. Ba-zı vakalarda özofagusta oluşan peristaltik dal-galar düşük amplitüdlü olabilir (<30mmHg),(inefektif özofagus). Radyolojik ve endoskopikincelemelerde anormallik saptanmaz. Retroster-nal ağrı ve disfaji en sık görülen semptomlardır.Belirtiler akalazyayı taklit edebilir. Bazı vakala-rın uzun süreli izlem sonrasında akalazyaya dö-nüşebileceği bildirilmiştir. Tedavide nitratlar vekalsiyum kanal blokerleri kullanılır. Medikal te-daviye cevap vermeyen vakalarda botilinumtoksin enjeksiyonu, pnömatik dilatasyon veyacerrahi myotomi denenebilir.

Özofagusun Nonspesifik Motilite Bozukluğu (ÖNMB)

Özofagusun yukarıda anlatılan manometriktanımlamalara uymayan motilite bozukluklarınonspesifik motilite bozukluğu olarak adlandı-rılır. Düşük amplitüdlü (< 30mmHg), iletilme-yen, spontan,uzun süreli, çok tepeli veya retrog-rad (distalden proksimale doğru ters yönde ile-tilen) kontraksiyonlar ve tek başına AÖS nin ye-tersiz gevşemesi görülebilecek manometrik bul-gulardır. Son yıllarda düşük peristaltik aktivite(<30mmHg) ve düşük AÖS basıncı (<10mmHg)ile birlikte olan nonspesifik motilite bozukluğuinefektif özofagial motilite olarak adlandırılma-

36

Gastroenteroloji

ya başlanmıştır ve özellikle noktürnal reflü vesolunum yolu komplikasyonlarının eşlik ettiğigastroözofagial reflü hastalığı veya sklerodermaile birlikte bulunur. Bu hastalarda özofagus kli-rensi belirgin ölçüde gecikmiştir. Tedaviye di-rençli reflü hastalarının inefektif özofagial moti-lite olasılığı yönünden araştırılması gerekir.ÖNMB da hiperkontraktil özellik gösteren vaka-larda düz kas gevşetici ilaçlarla tedavi denene-bilir (bkz. Diffüz özofagial spazm). İnefektifözofagus varlığında prokinetik ajanlardan si-saprid ve itoprid ile peristaltik dalga amplitüdü-nün ve alt özofagus sfinkter basıncının arttığıgösterilmiştir. Metoklopramid ve domperido-nun etkisi yoktur.

Sistemik Hastalıklarda Görülebilen Özofagus Motilite Bozuklukları

Konnektif doku hastalıklarından scleroder-mada özofagus tutulumu yalnız başına veyaCREST sendromunun bir bulgusu olarak görü-lebilir. (CREST sendromu- Calcinosis, Raynoudfenomeni, Esophageal disfonksiyon, Sclerodac-tily ve Telangiectasy). CREST sendromu olma-dan da sklerodermalı hastaların yaklaşık 2/3’deözofagus tutulumu bulunur. Nöral ve müskülertutulum ve submukozal fibrozis patogenezdensorumludur. Özofagusun düz kaslardan oluşan? distal kısmında peristaltik aktivite zayıflamışve AÖS basıncı ileri derecede azalmıştır. Sfinkterbasıncı düşük olduğundan hastalarda reflü özo-fajiti ve peptik striktür sık olarak görülür. Hasta-ların %40 ında distal özofagusta striktür gelişir.Barrett metaplazisi gelişme sıklığı artmıştır(%20-30). Özofagusda peristaltik aktivite zayıf-ladığından dolayı striktür gelişmeyen vakalardada yutma güçlüğü görülür. Yoğun antirefü teda-vi, gıdaların iyi çiğnenerek bol su ile birliktealınması semptomatik düzelme sağlar. Medikaltedaviye cevapsız vakalarda antireflü cerrahiuygulanabilir. Skleroderma, SLE ve polimyozi-tin birlikte bulunduğu mikst konnektif dokuhastalığında da hastaların yaklaşık %60 ındaözofagus tutulumu görülür. Sjögren sendromluhastaların yarısına yakını disfajiden yakındığıhalde burada sebep özofagus tutulumu değil tü-kürük salgısının azalmasıdır.

Otonom nöropatisi olan diabetes mellitusluhastaların bir bölümünde çoğu asemptomatikolan zayıf peristaltik aktivite, düşük AÖS basın-cı ve anormal peristaltik dalga konfigürasyonla-rı şeklinde motilite bozuklukları görülebilir. Hi-potiroidide peristaltik aktivitenin azalması ve

AÖS gevşeme yetersizliği nedeniyle disfaji gö-rülebilir. Hipertiroidide peristaltik aktivite arta-bilir ve diffüz özofagus spazmına benzer bir tab-lo oluşabilir. İntestinal psödoobstrüksiyonunmyopatik tipinde özofagusda akalazyadakinebenzer motilite bozuklukları görülebilir. Amiloi-doz hem müsküler hem de nöral tutulum nede-niyle özofagusda peristaltik aktiviteyi ve AÖSbasıncını azaltabilir ve disfaji ve/veya reflüoluşturabilir. Kronik alkol ve streroid kullanı-mında ve alkolik myopatide özofagusda motili-te bozuklukları görülebilir.

ÖZOFAGUSUN GELİŞİM ANOMALİLERİ

Özofagusun doğumsal anomalileri 1000-3000 doğumda bir görülür.Genellikle kardiyo-vasküler,üriner ve iskelet sistemindeki diğer or-gan anomalileri ile birliktedir. Özofagusun kon-jenital anomalileri trakeoözofagial fistüller, vas-küler basılar, kısa özofagus, konjenital özofaguskistleri ve stenozlarıdır.

Trakeo-özofagial fistüller en sık görülen ge-lişim anomalileridir. Embriyolojik gelişimin er-ken döneminde özofagus ve trakea tek bir kanalhalinde büyümeye başladığından gelişimin da-ha sonraki döneminde (2. ay civarında) bu ikiyapının ayrılmasındaki kusur trakeoözofagialfistülleri oluşturur. Trakeo-özofagial fistüllerinüç tipi tanımlanmıştır. En sık görülen tipi özofa-gusun proksimal ucunun kapalı kaldığı ve tra-keanın distaldeki özofagus parçasına bir fistüllebağlı olduğu formdur (%85-90) (Şekil 18,B). Buanomaliye sahip olan bebeklerde aşırı salya,bolmiktarda mukus çıkartma,kusma ve aspirasyongörülür. Trakeoözofagial fistül yoluyla gastroin-testinal sisteme geçen hava direkt batın grafisin-de barsaklar içinde görülür. Trakeoözofagial fis-tülün diğer bir türü özofagus proksimal ucununtrakeaya bir fistülle açılıp distal ucunun kapalıolduğu formdur (Şekil 18,E). Bu bebeklerde oralbeslenmeye başlanması ile birlikte kusma, aspi-rasyon ve asfiksi görülür. Direkt batın grafisindebarsaklarda hava görülmez. Trakeoözofagial fis-tülün bir başka tipinde ise hem özofagus hem detrakea normal geliştiği halde her iki organ ara-sında bir fistül gelişmiştir (Şekil 18,C). Bu bebek-lerde de karında şişkinlik, gıda alımı sırasındaöksürük, aspirasyon bulguları ve tekrarlayanpulmoner enfeksiyon atakları görülür. Diğerformlar daha nadir görülürler (Şekil-18, A ve D).İyotlu kontrast maddelerle (Lipidol, Urografinvb.) çekilecek özofagus pasaj grafisi ve endosko-

37

Özofagus Hastalıkları

pi teşhisde kullanılan yöntemlerdir. İnce trake-oözofagial fistüller bazen erişkin yaşlara kadarsemptom vermeden kalabilir ve başka bir ne-denle özofagus pasaj grafisi çekilen veya cerrahiuygulanan hastalarda mekanik ventilasyon sıra-sında gastrointestinal sistemde distansiyonoluşmasıyla anlaşılırlar. Trakeo-özofagial fistül-lerde tedavi cerrahidir. Birlikte diğer anomalile-rin bulunması operasyonun mortalitesini artırır.

Vasküler bası anomalileri aort veya büyükdamarların aorttan çıkış anomalilerine bağlı ola-rak özofagusun dışardan sıkışmasına yol açar-lar. Vasküler yapıların dışardan basısı ile oluşandisfaji ‘disfagia Lusoria’ olarak adlandırılır. Ensık görülen iki şekli çift aorta kavsi ve Lusoriaarterine (sağ subklavian arterin inen aort kav-sinden çıkıp özofagus arkasından geçerek sağadoğru ilerlemesi) bağlı olarak oluşan disfajidir.Özofagusla birlikte trakeaya da bası olduğun-dan disfaji ile birlikte stridor ve astım benzeribulgular olabilir. Tanıda özofagus pasaj grafisive anjiografiden yararlanılır. Tedavi cerrahidir.

Konjenital özofagus kistleri genellikleasemptomatiktir. Bazen disfaji, öksürük veyadispne görülebilir. İntramural veya paraözofagi-al yerleşimli olabilir ve solunum yolları ile ilişkigösterebilir. Cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir.

Konjenital kısa özofagus daha çok erkeklerdegörülen nadir bir anomalidir. Marfan sendromuile birlikteliğine sık olarak rastlanır. Mideninproksimal kısmı diafram üstündedir. Konjenitalbir hiatal herni gibidir ve hiatal hernidekine ben-zer semptomlar görülür. Özofagusun konjenitalstenozu çoğunlukla arkus aorta seviyesinde fib-röz bir doku oluşumu şeklinde kendisini gösterir

ve disfajiye yol açabilir. Tedavi amacıyla yapılanendoskopik dilatasyonlara genellikle dirençlidir.Dar bölge cerrahi olarak rezeke edildiğinde mik-roskopik incelemede pulmoner epitel ve bronşialkalıntılara ait bulgulara rastlanabilir.

HALKA VE MEMBRANLAR (WEBLER)

Özofagus webleri lümene doğru uzanarak lü-meni çepeçevre veya yarım halka şeklinde sara-rak daraltan,mukoza ve submukozadan oluşanince (1-3mm), şeffaf, membranöz yapılardır. Hal-kalar ise mukoza ve müsküler tabakadan oluşandaha kalın (4-5mm) yapılardır ve genellikle özo-fagus lümenini çepeçevre sararlar. Web ve halka-ların başlıca semptomu disfajidir. Oluşan darlık18-20mm den daha dar olmadıkça genelde semp-tom vermez. Darlık 12mm civarına indiğinde ka-tı gıdalara karşı disfaji oluşmaya başlar.

Üst özofagus webleri faringoözofagial bileş-kenin hemen altında postkrikoidal bölgede veözofagusun ön duvarında oluşur. Genellikle 30-45 yaşları arasındaki kadınlarda demir eksikliğianemisi ile birlikte görülür. Postkrikoid disfaji, si-deropenik disfaji veya Plummer-Vinson sendro-mu olarak adlandırılır. Tanı baryumlu özofaguspasaj grafisi ve endoskopi ile koyulur. Genellikledemir eksikliğinin giderilmesi ile semptomlar ge-riler. Bu tedaviye rağmen semptomatik olan va-kalarda dilatasyon yapılır. Plummer-Vinson sen-dromunda postkrikoid kanser gelişme riski arttı-ğından hastaların belli aralıklarla takib edilmele-ri gerekir. Kemik iliği transplantasyonlarındansonra gelişen greft-versus-host hastalığında üstözofagusda web oluşabildiği bildirilmiştir. Bazıinsanlarda proksimal özofagusda konjenital ola-rak ektopik yerleşim gösteren gastrik mukozanın(Inleth patch) alt veya üstünde skuamoz epitel-den oluşan webler bulunabilir. Bu tür ektopik mi-de mukozası adacıkları asit salgılayabilmeleri ne-deniyle özofajit, peptik striktür ve disfaji oluştu-rabilirler. Barrett metaplazisinin aksine kansergelişimi bildirilmemiştir.

Orta özofagus webleri skuamöz epiteldenoluşurlar ve kostik hasarlanma sonucunda mey-dana gelebilirler. Distal özofagus webleri genel-likle özefagogastrik bileşkede yerleşirler. Schatz-ki halkası aslında bir web olmasına rağmen halkaolarak adlandırılır. B halkası olarak da bilinir. We-bin üst yüzeyi skuamöz, alt yüzeyi de kolumnarepitelle döşelidir. Sıklıkla gastroözofagial reflühastalığı ve hiatal herni ile birlikte bulunur. Hal-ka proksimalinde özofagus lümeni genişleme-miştir. Çoğunlukla asemptomatiktir ve endosko-

38

Gastroenteroloji

Şekil 18. Özefagusun gelişim anomalileri. Açıklama için metne bakınız. (1)

pi veya radyolojik inceleme sırasında tesadüfenteşhis edilir. Seyrek olarak disfaji görülebilir. Te-davisi endoskopik balon dilatasyonu veya endos-kopik inzisyondur. Hiatus hernisi ile birlikte olandirençli vakalarda herni onarımı ile birlikte webde cerrahi olarak tedavi edilebilir.

Müsküler yapıdaki halkalar genellikle özofa-gogastrik bileşkenin 1,5-2 cm proksimalindeyerleşirler ve A halkası olarak da adlandırılırlar.Kas tabakasındaki hipertrofi veya tonus artışın-dan kaynaklanırlar. Hiatal herni, reflü özofajitve motilite bozuklukları ile birlikte olabilir. Hal-kanın hem üst hem de alt yüzü skuamoz epitel-le kaplıdır.Başlıca semptom yeterli darlık oluş-tuğunda ortaya çıkan disfajidir.

Özofagusda bir veya daha fazla sayıda, ba-zen disfaji oluşturabilen, halka şeklinde darlık-lar bulunabilir (ringed esophagus). Bu durumgastroözofagial reflü hastalığında, eozinofiliközofajitte, koroziv madde alımı sonrasında veyagreft versus host hastalığında görülebileceği gi-bi konjenital de olabilir.

İNFEKSİYÖZ ÖZOFAJİTLER

Fungal İnfeksiyonlar

Özofagusun fungal infeksiyonlarının sağlıklıkişilerde görülmesi çok nadirdir. Özofagusda ensık görülen fungal enfeksiyon candidiasisdir.Candida albicans normalde sağlıklı kişilerdeağızda ve gastrointestinal traktüsün diğer bölüm-lerinde kommensal olarak bulunur. Sağlıklı in-sanların %30-50’sinin dışkılarında candida göste-rilebilmektedir. Organizmada immun sistemingeçici veya uzun süreli olarak baskılandığı haller-

de (diabet, hipotiroidi, AIDS, lösemi, lenfoma,kortikostroid kullanımı, kemoterapi, radyoterapivb.), orofaringeal mukoza ekolojisinin bozuldu-ğu durumlarda (Diabette olduğu gibi tükrükteaşırı miktarda glikoz bulunması, geniş spektrum-lu antibiyotik kullanımı, astım vb. solunum siste-mi hastalıklarında kullanılan steroidli spreyler,radyoterapi, üremi vb.) ve özofagus klirensininbozulduğu hallerde (akalazya, skleroderma, tü-mör, amiloidoz, diabet vb.) candida çoğalarakorofarinks ve özofagusda kandidiazis oluşturabi-lir. Bazen ağız mukozası normal göründüğü hal-de özofagusda kandidiasis bulunabilir. Özofagialcandidiasis genellikle lokal bir enfeksiyon şeklin-de seyreder ancak bazen doku invazyonu ve he-matojen yayılımla endokardit, sepsis veya me-nenjit oluşturabilir. Bu durumda kanda candidaiçin serolojik testler pozitif bulunur. En sık görü-len semptom odinofajidir. Daha seyrek olarakdisfaji de görülebilir. Bazı hastalar tamamenasemptomatik olabilirler. Standart teşhis yöntemiendoskopidir. Candidiasis endoskopide hipere-mik ve ödemli mukozaya yapışık beyaz renkte vekolayca uzaklaştırılabilen plaklar şeklinde görü-lür. Şiddetli vakalarda ülserasyonlar, darlık vefistül gelişebilir. Endoskopik görünüm 1 den 4 ekadar olan bir derecelendirme sistemi ile değer-lendirilir (Şekil-19). Biyopside miçel formasyonuve maya hücreleri görülür. Candida sağlıklı bi-reylerde de bulunabildiğinden kültürün tanıdadeğeri yoktur. Hafif ve orta şiddetteki vakalardanistatin süspansiyonunun 4 kez 100.000 U 10 günsüre ile ağızda çalkalandıktan sonra içirilmesi ge-nellikle yeterlidir. Ağır vakalarda ve immun sis-temi baskılanmış olan hastalarda sistemik tedavigerekir. Bu amaçla ketokonazol 200mg/gün, itro-

39

Özofagus Hastalıkları

Şekil 19. Özofagial candidiaziste endoskopik görünüm (A) ve baryumlu pasaj grafisi (B)

konazol 200mg/gün veya flukonazol 100mg/gün dozlarında oral 2-4 hafta süre ile verilebilir.Bu tedaviye dirençli olan vakalarda flukonazolveya amfoterisin-B iv yoldan verilmelidir. Asper-gilloz, histoplazmoz ve blastomikoz özofagusdanadiren görülebilen fungal enfeksiyonlardır. As-pergilloz özofagusda derin ve geniş ülserler oluş-turur. Histoplazmoz ve blastomikoz genellikleparaözofagial lenf bezlerinden yayılım yoluylaözofajite sebep olurlar.

Viral İnfeksiyonlar

Özofagusda viral enfeksiyona sebep olanajanlar herpes simplex virüsü (HSV), sitomega-lovirüs (CMV) ve variselle zoster virüsüdür(VZV) (Şekil 20).

HSV özellikle immun sistemi baskılanmış has-talarda (AIDS, hematolojik maliniteler, edinselimmun yetersizlik sendromları, transplantasyonhastaları, kemoterapi ve immunspresiv tedavialan hastalar vb.) ve daha nadir olarak yaşlılardave debillerde akut ülseratif özofajit oluşturabilir.Çok seyrek olarak sağlıklı insanlarda da görülebi-lir. Odinofaji, disfaji ve retrosternal ağrı başlıcasemptomlarıdır.Hastaların %20 kadarında mak-

roskopik gastrointestinal kanama görülebilir. Ge-nellikle soğuk algınlığına benzer bir prodromaldönemi takiben gelişen akut odinofaji ve/veyadisfaji şeklinde görülür. Dudaklardaki herpetikveziküllerin varlığı tanı için bir ipucu oluşturur.Birlikte cilt lezyonları bulunabilir. Endoskopideküçük veziküller, zımba ile delinmiş gibi tabanla-rı beyaz ülserler ve eroziv özofajit hali görülür.Küçük ülserler birleşerek daha geniş ve derin ül-serlerin oluşmasına yol açabilir. Bazı vakalardaHSV CMV ile birlikte bulunabilir. Histopatolojikincelemede hücrelerde balonlaşma dejenerasyo-nu, intranükleer eozinofilik inklüzyon cisimcikle-ri, nukleusda buzlu cam görünümü ve çok nukle-uslu dev hücre formasyonu HSV özofajitini dü-şündüren bulgulardır. Serolojik testler tanıda yar-dımcı olabilir. İmmun sistemi bozuk olmayanhastalarda lezyonlar genellikle 10-14 gün içindekendiliğinden iyileşir. İmmun sistemi yeterli ol-mayan vakalarda ensefalit, pnömoni, hepatik veadrenal nekroz gibi komplikasyonlar gelişebilece-ğinden antiviral ajanlarla tedavisi gerekir. Asiklo-vir oral (4x400mg) veya parenteral (250mg/m2, 8saatte bir i.v.) tedavide ilk kullanılacak ilaçtır. Te-daviye dirençli vakalarda foskarnet denenebilir.

40

Gastroenteroloji

Şekil 20. Infeksiyöz özofajitte mukozanın patojen mikroorganizmalarla invazyonu. CMV infeksiyonu ülserasyonlarla gi-den submukozal hasarlanma oluşturken herpes simpleks (HS) ve candida daha yüzeyel hasarlanma oluştururlar. Patolo-jik tanı için endoskopik biyopsinin, CMV infeksiyonunda ülser kraterinden, HS infeksiyonunda ülsere veya vezikülekomşu bölgeden, Candida infeksiyonunda aktif ülserden alınması gerekir. (2).

makrofajlar

içinde

viral partiküller

CMV hemen daima immun sistemi baskılan-mış olan hastalarda özofajit oluşturur. CMV en-feksiyonu latent virüsün aktivasyonu veya kanürünlerinin transfüzyonu ile bulaşır. Özofaguslailgili semptomları olan AIDS li hastaların %10-30 unda görülür. Klinik bulgular fungal veya di-ğer viral özofajitte olan klinik bulgulardan fark-lı değildir. Endoskopide soliter veya multipl ül-serasyonlar, eksüdatif özofajit ve polipoid kitle-ler görülebilir. Ülserler genellikle distal özofa-gusda yerleşirler ve birbirleri ile birleşerek devülserler halini alabilirler. Özofagus dışında mideve barsaklarda da CMV enfeksiyonu bulunabi-lir. Biyopsi örneklerinin mikroskopik incelen-mesinde intranükleer inklüzyon cisimcikleri veCMV ye özgü baykuş gözü görünümü tesbitedilebileceği gibi immunhistokimyasal boyamayöntemleri kullanılarak da tanı koyulabilir. Se-rolojik testler tanıda yardımcıdır. Tedavide tav-siye edilen ilaç asiklovirin bir türevi olan gan-siklovirdir, (2x 5mg/kg, i.v. 3 hafta).

VZV ciltteki zona enfeksiyonu ile birlikte ve-ya daha nadir olarak da suçiçeği geçiren çocukveya erişkinlerde görülür ve kendiliğinden iyi-leşir. İmmunsupresif hastalarda nekrotizan özo-fajite yol açabilir. Biyopsi bulguları HSV ne ben-zer ve ancak immunhistokimyasal yöntemlerleayrılması mümkündür.Tedavide asiklovir kulla-nılır (500mg /m2, 8 saatte bir i.v.).

Bakteriyel İnfeksiyonlar

Özofagusun bakteriyel enfeksiyonları immun-supresiv hastalarda (AIDS, kemoterapi vb.) veyakomşu organ enfeksiyonlarının özofagusa yayılı-mı sonucunda oluşurlar.Tüberkülozun endemikolduğu bölgelerde akciğer tüberkülozlu hastalar-da mediastendeki lenf ganglionlarından, farenksveya larenksten direkt yayılma sonucunda veyahematojen yayılımla özofagus tüberkülozu oluşa-bilir. Primer özofagus tüberkülozu çok nadirdir.Enfeksiyon, ülser,darlık, kitle ve fistül oluşturabi-lir ve özofagus tümörü ile ayrımı zor olabilir. Dis-faji, odinofaji, retrosternal ağrı ve regürjitasyongörülebilir. Biyopsi materyalinin histopatolojik in-celemesine ilave olarak kültür, EZN boyası vePCR ile dokuda tüberküloz varlığı gösterilir.

İmmun yetersizliği olan hastalarda orofa-rinks mukozasındaki Gram pozitif koklar veGram negatif basiller özofagusda enfeksiyonoluşturabilirler. Hastaların çoğu semptomatikolup odinafaji, disfaji ve retrosternal rahatsızlıkhissi yanında ateş, genel durum bozukluğu vebakteriyemi bulguları da bulunur.

Parazitik İnfeksiyonlar

Özofagusun paraziter infeksiyonlarından eniyi bilineni Güney Amerika’da görülen veTrypanosoma Cruzi nin yol açtığı Chagas hasta-lığıdır. Parazit, özofagus, barsak, üreter, kalp vesolunum sistemindeki organlarda ganglion hüc-relerini ve myenterik sinir ağını harabeder. Kli-nik bulgular hastalığın başlangıcından 10-30 yılsonra ortaya çıkar. Megaözofagus, megakolonve megaüreter hastalığın üç ana bulgusudur.Megaözofagusun klinik ve manometrik bulgu-ları akalazyaya çok benzer. AIDS’li hastalardaözofagusda pnömosistis karini özofajiti gelişebi-lir. Özofagusda amebiasis çok nadirdir.

DİĞER ÖZOFAJİT ÇEŞİTLERİ

Eozinofilik özofajit

Gastroözofagial reflü hastalığında (GÖRH)özofagus mukozasındaki hafif eozinofilik infil-trasyon en erken histolojik bulgularından biriolduğundan eozinofilik özofajit (EÖ) daha önce-leri GÖRH nın histolojik bulgusu olarak değer-lendirilmiştir. Ancak daha sonra EÖ in farklı birhastalık olduğu anlaşılmıştır. Yalnız başına özo-fagusun eozinofilik infiltrasyonu şeklinde olabi-leceği gibi eozinofilik gastroenteritin bir kompo-nenti olarak da ortaya çıkabilir. EÖ li hastalarınçoğunda gastrointestinal sistemin diğer bölgele-rinde de eozinofilik infiltrasyon bulunur. Hasta-ların yaklaşık yarısında gıda allerjisi öyküsüvardır. Erkeklerde daha sık görülür. Bazı hasta-lar şikayetlerinin ceviz, yer fıstığı, çilek vs. gibigıdaların yenmesinden sonra başladığını söyle-yebilirler. Eozinofilik özofajit gastroözofagialreflü hastalığına benzer bir klinik tablo ve ret-rosternal ağrı oluşturur. Darlık gelişen vakalar-da disfaji bulunabilir. Endoskopide mukoza ge-nellikle normal olmakla birlikte hiperemi,ödem, 1-2mm çapında beyaz renkte plaklar ve-ya erezyon ve/veya ülserasyonlar görülebilir.Halka şeklinde darlıklar bulunabilir (ringedesophagus). GÖRH semptomları olduğu haldeyeterli dozda ilaçla yapılan asit supresiv tedavi-ye cevap vermeyen hastalarda veya reflü semp-tomları olduğu halde 24 saatlik pH monitorizas-yonunda reflü bulguları olmayan hastalarda eo-zinofilik özofajitten şüphelenmek gerekir. Tanıüst ve orta özofagustan alınan endoskopik bi-yopside mukozada yoğun eozinofil infiltrasyo-nunun görülmesi ile koyulur. Asit supresiv te-davi ve alerjik olduğu düşünülen gıdaların ke-

41

Özofagus Hastalıkları

silmesi semptomlarda bir miktar düzelme sağla-yabilir, dirençli vakalarda kortikosteroidlerinkullanılması gerekir.

İlaçlara Bağlı Özofajit

İlaca bağlı özofajit yaşlı hastalarda daha sıkgörülür. Hastaların büyük bir çoğunluğundaözofagusda darlık veya yutma ile ilgili bir prob-lem yoktur. Özofagus mukozasında hasarlanma-ya yol açabilen ilaçlar tablo-14 de görülmektedir.İlacın yetersiz miktarda su ile ve yatar pozisyon-da alınması, ileri yaş, sol atrium hipertrofisi, özo-fagysta divertikül varlığı ve özofagus pasajında-ki gecikme ilaca bağlı özofajit riskini artırır. Tet-rasiklin, C vitamini ve oral demir preparatlarıdüşük pH değerine sahip olmaları, steroid olma-yan antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) özofagusepitelinin bazal tabakasında birikebilmeleri, po-tasyum tuzları hiperosmolar olmaları ve antiko-linerjik ilaçlar da gastroözofagial reflüyü artıra-bilmeleri nedeniyle özofajit oluşturma potansi-yeline sahiptirler. Osteoporoz tedavisinde sıkolarak kullanılan bir ilaç olan alendronat özofa-gusda kanamaya yol açan derin ülserasyonlaroluşturabilir. NSAİİ lar Dünyada yaygın olarakmilyonlarca insan tarafından kullanılmakta ol-dukları halde şimdiye kadar bu ilaçlara bağlı 100kadar özofajit vakası bildirilmiştir. NSAİİ larınözofagus mukozasındaki etkileri tartışmalıdır.Prostoglandinlerin (PG) mide mukozasının aksi-ne özofagus mukozasında inflamasyonu artırıcımediatörler olarak rol oynadıkları ve NSAİİ larınPG sentezini baskılayarak özofagustaki infla-masyonun şiddetini azaltabilecekleri ileri sürül-müşsede özofagusa asit reflüsünün özofagusmukozasındaki PG sentezini baskıladığı göste-rilmiştir. Gastroözofagial reflü hastalarında kro-nik aspirin kullanımının özofajit tedavisine di-renci ve özofajit nüksünü artırdığı bilinmektedir.NSAİİ ların özofagus mukozasındaki zararlı et-kisinin ilacın direkt toksik etkisine mi yoksa altözofagus sfinkteri basıncını ve özofagus motili-tesini inhibe edici etkisine mi bağlı olduğu tamolarak bilinmemektedir. Gastroözofagial reflü,NSAİİ ların özofagus mukozasındaki toksik etki-lerinin oluşmasında muhtemelen predispozanfaktör olarak rol oynamaktadır.

İlaca bağlı özofajitte tipik klinik bulgu genel-likle ilacın alımından 6-24 saat sonra ortaya çı-kan şiddetli odinofaji, disfaji ve daha seyrek ola-rak retrosternal ağrı veya rahatsızlık hissidir. Ba-zen semptomlar kullanılan ilacın kesilmesindengünler sonra ortaya çıkabilir. Tanı endoskopide

genellikle orta özofagusda yerleşen bir veya bir-kaç ülserasyonun görülmesi ile koyulur. Sorum-lu ilacın kesilmesinden sonra 2-6 hafta içindelezyon iyileşir. Bazı vakalarda özofagusta darlıkgelişebilir. Akut dönemde 1-2 hafta süre ile PPIleri kullanılarak mide asit sekreyonunun baskı-lanması, yumuşak diyetle beslenme ve sukralfatgibi mukoza koruyucu bir ajanın tedaviye ek-lenmesi semptomları hafifletebilir.

Koroziv Madde Alımına Bağlı Özofajit

Özofagusda koroziv madde alımına bağlıoluşan lezyonlar özofagusun tedavi edilmesi engüç problemlerinden biridir. Koroziv maddeleryanlışlıkla veya intihar amacıyla içilebilirler.Küçük çocuklarda sık görülmesine rağmen eriş-kinlerde oluşan lezyonlar daha şiddetlidir. Ko-roziv ajanlar kuvvetli asit veya alkali olabilirlerve çoğunlukla evlerde veya endüstriyel amaçlaiş yerlerinde kullanılan deterjanlar ve diğer te-mizlik malzemeleri içinde bulunurlar (Tablo-15). Oluşan hasarın şiddeti alınan koroziv mad-denin cinsine, konsantrasyonuna, alınma şekli-ne ve özofagus mukozası ile temas süresine bağ-lıdır. Asit maddeler kötü tatları nedeniyle fazlamiktarda içilemediklerinden ve koagülasyonnekrozu oluşturduklarından oluşturdukları ha-sarlanma daha yüzeyeldir ve perforasyon ol-dukça nadirdir. Alkali maddeler genellikle dahaderin hasarlanma oluştururlar (kollikuasyonnekrozu veya saponifikasyon nekrozu). Özellik-le kül suyu (lye), bakır sülfat ve soydum hidrok-sit içeren temizlik tabletleri veya solüsyonları vepiller ağır derecede hasarlanmaya yol açarkenamonyak ve çamaşır suyu genellikle daha hafifderecede hasarlanma oluştururlar. Korozivmaddelerin alınmasına bağlı hasarlanma üç ev-rede incelenebilir;

• Akut dönem: 1-4 gün kadar sürebilen akutfazda protein denatürasyonu ve membran li-pidlerinin saponifikasyonu, intravasküler

42

Gastroenteroloji

Özefagusda Hasarlanmaya Yol Açabilen

İlaçlarTABLO 14

Antibiyotikler (Doxycycline)KCLDemir bileşikleri (Ferrous sulfate)Aspirin, indometazin ve diğer NSAEİKinidinBifosfonatlar (Alendronate)

trombüs oluşumu, yoğun inflamasyon ve ka-nama ile karakterize olan akut nekroz görülür.

• Subakut dönem: 5-15 gün sürebilen bu dö-nemde yumuşamış nekrotik doku dökülerekülserasyonlar ve takiben granülasyon doku-su oluşumu görülür. Bu dönemde özofagusduvarı oldukça zayıflamış olduğundan per-forasyonlar oluşabilir.

• Skar ve striktür oluşumu: 15. günden 3 ayakadar uzayabilen bu evrede submukoza vemüsküler tabakada motiliteyi bozan ve strik-tür oluşumuna sebep olacak olan fibröz do-ku formasyonu görülür. Mukoza 3 ay içindetamamen yenilenerek eski görünümünü alırancak bu dönemde striktürlerin çoğu zatenoluşmuş durumdadır.

Koroziv madde alımından sonraki akut dö-nemde orofaringeal ve retrosternal ağrı, odino-faji,disfaji ve tükrük salgısında artış görülür. Ba-zı hastalarda epigastrik ağrı, kusma ve ateş bu-lunabilir. Solunum güçlüğü, hırıltılı solunum veses değişikliği solunum yollarının da etkilendi-ğini, özellikle asit madde aspirasyonuna bağlılarinks spazmını, larinks ve/veya akciğer öde-mini düşündürür. Birkaç gün içinde hematemezve/veya melena görülebilir. Orofarinksde lez-yon görülmemesi özofagusun da etkilenmediğianlamına gelmez. Şiddetli hasarlanma olan has-talarda retrostrenal ağrının şiddetlenmesi, ateşve şok tablosunun belirmesi perforasyonu dü-şündürmelidir.

Dikkatli bir anamnez alınan ve beden mu-ayenesi (özellikle ağız) yapılan hastada teşhiseyönelik olarak ilk yapılacak işlem olası bir per-forasyonu saptayabilmek bakımından direkt ba-tın ve göğüs grafilerinin çekilmesidir. Şüphelivakalarda tomografik inceleme de yapılmalıdır.İlk 12 saat içinde yapılacak erken üst gastroin-testinal sistem endoskopisi hasarın şiddeti hak-kında bilgi vereceği gibi prognozun belirlenme-

si ve tedavinin düzenlenmesinde de yardımcıolur. Yaygın ülserasyon, kanama ve nekroz gö-rülmesi enerjik bir tedavinin gerektiğini göste-rir. Halka şeklinde lümeni çepeçevre saran ül-serler striktür gelişeceğinin habercisidir. Özofa-gusda koroziv madde alımına bağlı oluşan ha-sarlanmanın şiddeti endoskopik olarak 3 evreyeayrılır. 1. evrede mukozada eritem ve ödem,2.evrede membranöz eksüdasyon ve ülseras-yonlar, 3.evrede ise koyu gri veya siyah renktederin ülserler görülür. Endoskopi 3-4 gün sonratekrarlanarak mukozal hasarlanmanın şiddetive yaygınlığı kontrol edilmelidir. Tanıda bar-yumlu grafinin yeri yoktur.

Koroziv madde alan hastada oral beslenmekesilir. Hastaların ihtiyacı olan kalori miktarıparenteral yolla verilir. Parenteral beslenmenin1-3 ay kadar uzatılmasının özofagusda darlıkgelişimini azalttığı bildirilmiştir. Nasogastriktüp takılarak enteral beslenme yapılabilir. Buuygulama aynı zamanda özofagus lümenininkısmen de olsa açık kalmasını sağlayabilir. Alı-nan koroziv maddeyi nötalize edici maddelerakut dönemde verilebilir ancak daha sonra ve-rilmemelidir (alkali madde alımında su veyaportakal suyu, asit madde alımında su veyasüt). Nötralizasyon sırasında oluşacak ısı hasar-lanmayı artırabileceğinden kuvvetli maddelerlenötralizasyondan kaçınmak gerekir. Soğuk suile gastrik lavaj yapılabilir. Kusturma midedekikoroziv maddenin özofagus ve oral kaviteyi ye-niden hasarlamasına ve solunum yollarına aspi-rasyonuna yol açabileceğinden hastalar kesin-likle kusturulmamalıdır. Darlık gelişimini önle-mek bakımından kortikosteroidlerin kullanımıtartışmalıdır. Darlık gelişimi muhtemel olan,lezyonların tüm özofagusu tuttuğu ve/veya sir-küler ülserleri bulunan hastalarda 1mg/kg/gündozunda prednisolon tedavisi başlanabilir. Özo-fagusda 2. ve 3. evrede lezyonu olan vakalardakoruyucu antibiyotik tedavisi verilmelidir. Özo-fagusda gelişen erken darlıklar subakut dönemgeçtikten sonra buji veya endoskopik balon dila-tasyonu ile tedavi edilebilir. Daha erken dönem-de koruyucu olarak dilatasyon yapılması perfo-rasyon riski nedeniyle önerilmez. Dilatasyonunyetersiz kaldığı vakalarda dar bölgeye stent yer-leştirilmesi veya cerrahi tedavi denenebilir. Ko-roziv madde içen hastalarda özofagusda skua-möz hücreli karsinom gelişme sıklığı artmıştırancak özofagusdaki hasarlanma ile kanser olu-şumu arasındaki süre kısa olmayıp ortalama 40yıl kadardır. Hastaların çok sık olmayan aralık-

43

Özofagus Hastalıkları

Özefagusda Koroziv Hasarlanma Yapan

MaddelerTABLO 15

Sodyum hidroksit Sodyum hipokloritLizol (çamaşır suyu)Amonyak FenolAsetik asit Potasyum tuzlarıSülfirik asit Laktik asit(Lavabo açıcılar) Hidroklorik asit (Tuvalet temizleyiciler)Halojenler FormaldehitKül suyu (lye) Hidrojen peroksit

larla (her 3 yılda bir) endoskopik kontrolü uy-gun bir yaklaşımdır.

Radyoterapi ve Kemoterapiye Bağlı Özofajit

Akciğer, mediasten ve özofagusun malinhastalıklarında uygulanan radyoterapi sonra-sında özofajit gelişebilir. Özofajitin şiddeti alı-nan dozun miktarına bağlıdır. 3000 rad ve üze-rinde doz verilen hastalarda retrosternal yanmave odinofaji görülür. Semptomlar tedaviden ay-lar sonra ortaya çıkabilir. Radyasyon özofajitin-de özofagusda candidiasis gibi fungal enfeksi-yonların görülme sıklığı artmıştır. Radyoterapiile birlikte kemoterapi uygulanması özofajitinşiddetini artırır. Doksorubisin, siklofosfamid,metotreksat, bleomisin ve sisplatin bu kemote-rapötik ajanlar arasında özellikle sayılabilir.Radyasyon özofajitinin akut döneminde muko-zada hiperemi, ödem, frajilite, erezyonlar ve ül-serasyonlar görülür. Kronik vakalarda ise mu-kozada neovaskülarizasyon (yeni damar oluşu-mu) ve özofagus lümeninde daralma iki temelbulgudur.Radyoterapi sırasında aspirin ve indo-metazin gibi ilaçların birlikte kullanılması ileradyasyon özofajitinin şiddetinin azaltılabilece-ği ileri sürülmüştür. Akut dönemde mide asitsekresyon inhibitörleri ve sukralfat faydalı ola-bilir. Darlık ve buna bağlı olarak yutma güçlüğügelişen vakalarda endoskopik dilatasyon vestent uygulanabilir. Radyasyon özofajitinin özo-fagus kanseri riskini artırdığına dair bir bulguyoktur.

Alkalen Reflü Özofajiti

Genelde sanıldığının aksine pilor, yemeksonrası dönem dışındaki zamanlarda çoğunluk-la açık haldedir ve midenin proksimalden dista-le doğru olan ritmik hareketleri sayesinde alka-len duodenum içeriğinin mideye reflüsü önle-nir. Midenin motor fonksiyon bozukluklarında(gastroparezi, bradigastri, taşigastri vs.),vagoto-mi, piloroplasti, gastroenterostomi veya özofa-gojejunostomi gibi cerrahi girişimler uygulananhastalarda ve duodenum distalinde barsak pa-sajının engellendiği hallerde dekonjuge safraasitlerini ve pankreas enzimlerini içeren alkalenince barsak sekresyonun özofagusa reflüsü so-nucunda alkalen reflü özofajiti oluşur (bkz. Gas-troözofagial reflü hastalığının fizyopatolojisi vereflü materyalinin tosisitesi). Reflü materyaliiçindeki safra asidi miktarı ile özofajitin şiddeti

arasında doğru bir ilişki bulunduğu ve safra ref-lüsü belirgin olan kişilerde striktür ve Barrettmetasplazisinin daha sık oluştuğu bilinmekte-dir. Tedavide safra asitlerini bağlayan ‘kolestra-min’den ve mukoza koruyucu bir ajan olan‘sukralfat’tan faydalanılabilir. Karaciğerden sek-rete edilen safrada toksik safra asidi miktarınıazaltarak nontoksik safra asidi miktarını artıran‘ursodeoksikolikasit’le (UDCA) (Ursofalk®) al-kalen reflü gatritte ve alkalen reflü özofajitte iyisonuçlar alındığı bildirilmektedir. Fizyolojikşartlarda UDCA in karaciğer safrasındaki kon-santrasyonu %2-5 civarındadır. Oral UDCA te-davisi ile bu oran %40-50 ye kadar artırılabilir.Medikal tedavinin yetersiz olduğu hallerde saf-ranın mideye geçişini engellemeye yönelik cer-rahi girişimler fayda sağlayabilir.

Sistemik Hastalıklarda Özofajit

Bazı sistemik hastalıklarda özofagus tutulu-mu görülebilir. Kollajen doku hastalıkları, infla-matuvar barsak hastalıkları, Behçet hastalığı,bül formasyonu ile giden bazı cilt hastalıkları,greft-versus-host hastalığı ve sarkoidoz bunlararasında sayılabilir.

Kollajen doku hastalıklarından sklerodermave mikst kollajen doku hastalığında özofagusdamotilite bozuklukları görülebilir. Bunlar arasın-da skleroderma akalazya ile karışması ve şid-detli reflü hastalığına sebep olması bakımındanözellikle önemlidir (Bkz. Özofagusun motilitebozuklukları).

İnflamatuvar barsak hastalıklarından Chronhastalığında özofagusda disfaji ve/veya odino-faji ile giden aftöz ve lineer ülserler, hipomotili-te, darlık ve fistül oluşumu görülebilir. Steroidtedavisine genellikle iyi yanıt alınır. Ülseratifkolitli hastalarda da nadir olarak özofagusda af-töz lezyonlar görülebilir.

Sarkoidozda transmural granulomlara venöropatiye bağlı olarak özofagusda uzun darlık-lar oluşabilir. Mukoza tutulumu olan vakalarChron hastalığı ile karışabilir. Behçet hastalığıgastrointestinal sistemde özellikle ağız, ileum vekolonda oluşturduğu lezyonlar nedeniyleChron hastalığı ile karışır. Özofagusda nadir deolsa ülserler, darlık ve perforasyon görülebilir.

Bül formasyonu ile giden deri hastalıkların-da (epidermolizis bülloza, pemfigus vulgaris,büllöz pemfigoid vb.) deride ve ağız mukoza-sındaki lezyonlarla birlikte yutma sırasında gı-daların oluşturduğu travma nedeniyle özofa-gusta büller oluşabilir. Disfaji, odinofaji ve ret-

44

Gastroenteroloji

rosternal ağrı görülebilir. Tedavide kortikostero-idler kullanılır. Darlık ve kanama oluşabilir.

Greft-versus-host hastalığı (GVHH) kemikiliği transplantasyonlarından sonra verici lenfo-sitlerinin alıcıya karşı geliştirdiği immün cevapsonucunda oluşur. Sistemik bulgularla birlikteözofagus da tutulabilir. Genellikle transplantas-yondan 2-3 hafta sonra oluşan akut GVHH daderi, barsaklar ve karaciğer tutulumu ön plandaolup özofagus tutulumu görülmez. Transplan-tasyondan sonraki 3.aydan sonra ortaya çıkanve transplantasyon sonrasında hayatta kalanhastaların 1/4 ila 1/3’inde görülen kronikGVHH da diğer organların tutulumu ile birlikteözofagus da etkilenir. Endoskopide mukozadadeskuamasyon, membranlar ve özofajit hali gö-rülür. Bazı vakalarda mukoza alttaki tabakadanayrılarak özofagus içinde çift lümen oluşturabi-lir (Double barrel esophagus). Kanama ve darlıkoluşabilir. Disfaji, odinofaji ve retrosternal ağrıbulunur. Tedavide immun supresiv ajanlar veantireflü tedavide kullanılan ilaçlar kullanılır.Hastalar genellikle immunsupresiv oldukların-dan birlikte özofagusda fungal ve viral enfeksi-yonlar da bulunabilir.

İdyopatik Özofagus Ülserleri

AIDS’li hastalarda odinofaji ve disfaji ile bir-likte olabilen kronik idyopatik özofagus ülserle-ri görülür. HIV pozitif bir kişide özofagusda ül-ser görüldüğünde alınan biyopsi örneklerindeinfeksiyon ve malinite gösterilemediğinde idyo-patik ülser olarak kabul edilmelidir. Endoskopikve radyolojik olarak kenarlarında papillomabenzer oluşumlar bulunan geniş ve uzun ülser-ler görülür. İnsitu hibridizasyon, immunhisto-kimya ve ELISA gibi yöntemlerle ülserlerde HIVvarlığı gösterilebilir. AIDS tedavisinde kullanı-lan zidovudin’in de özofagusda bu tür ülserlereyol açabileceği unutulmamalıdır. Tedavide kor-tikosteroidler kullanılır. Oral, parenteral veyalezyon içine enjeksiyon şeklinde uygulanabilirve genellikle uzun süreli bir tedavi gerekir.

Özofagusta Yabancı Cisim

Özofagusda yabancı cisim genellikle çocuk-larda, akli dengesi yerinde olmayan şahıslardaveya bilerek bazı cisimleri yutma nedeniyle gö-rülür. Çocuklarda madeni paralar, erişkinlerdeise kemik ve balık kılçığı en sık görülen yabancıcisimlerdir. Yabancı cisimler çoğunlukla özofa-gusun üç anatomik darlığından birinde takılır-

lar (servikal özofagus, arkus aorta hizasında vealt özofagus sfinkteri üzerinde). Et, ekmek ve el-ma gibi nisbeten yumuşak kıvamdaki maddele-rin özofagus içinde takılması durumunda hasta-da daha önceden mevcut olan bir benign veyamalign özofagus darlığının varlığı akla gelmeli-dir. Bu tür akut disfaji genelde biftek yerkenoluştuğundan steak house sendromu olarak daadlandırılır. Özofagusda takılan yabancı cisim-ler endoskopla çıkarılabilirler. Büyük gıda par-çaları mide içine itilerek pasaj açılabilir.

ÖZOFAGUS DİVERTİKÜLLERİ

Divertiküller özofagus duvarının lümen dışı-na doğru cepleşmesidir. Divertikül sadece mu-koza tabakasının kaslar arasındaki zayıf bir böl-geden geçerek dışa doğru torbalaşması şeklindeolabildiği gibi (psödodivertilül) özofagusuntüm tabakalarından meydana gelmiş olabilir(traksiyon divertiklülleri). Divertiküller yerle-şim yerlerine göre 3 ayrı gurupta incelenirler;

• Üst özofagus sfinkterinin hemen üzerindebulunan divertiküller (Zenker divertikülü)

• Orta özofagusda oluşan traksiyon divertikül-leri

• Alt özofagusda diaframın hemen üstündeoluşan epifrenik divertiküller

Zenker divertikülü krikofaringeal disfonksi-yon ve üst özofagus sfinkter kompliyansındakiyetersizlik nedeniyle mukozanın zayıflamış ar-ka hipofarinks duvarından dışarı doğru cepleş-mesi sonucunda oluşur. Disfaji, ağız kokusu, re-gürjitasyon, öksürük ve kilokaybı gibi bulgular-la genellikle 50 yaş sonrasında ortya çıkar. Dis-faji hem katı hem de sıvı gıdalarla oluşabilir. Ye-mek sonrasında boyunda yumuşak kıvamda birkitle oluşması ve bunun dışardan bası ile küçül-mesi Zenker divertikülünü akla getirmelidir. Di-vertikülün özofagusa bası yapması ve krikofa-ringeal disfonksiyon nedeniyle disfaji görülebi-lir. Trakeaya fistülleşme olabilir. Nadir görülenbir komplikasyon divertikülde karsinom gelişi-midir (%0.3-3). Teşhis radyolojik inceleme ve en-doskopi ile koyulur (Şekil 17). Bu hastalarda en-doskopi ve nasogastrik entübasyon yapılırkenperforasyon riski nedeniyle dikkatli olunmalı-dır. Tedavisi krikofaringeal myotomi veya di-vertikülektomidir. Cerrahi sonrasında nüks gö-rülebilir. Tedavide kullanılabilecek bir diğeryöntem de divertikülle özofagus arasındaki sep-tumun endoskopik olarak kesilmesidir (endos-kopik septotomi, Esophix).

45

Özofagus Hastalıkları

Orta özofagusdaki traksiyon divertikülleriningeçirilmiş mediastinal enfeksiyonalara (tüberkü-loz vb.) bağlı yapışıklıklar veya motilite bozuk-lukları nedeniyle oluştukları düşünülmektedir.Sklerodermada hem özofagusda hem de kolondamultipl divertiküller görülebilir. Büyük oldukla-rında disfaji oluşturabilirler. Genellikle endosko-pik veya radyolojik inceleme sırasında tesadüfensaptanırlar ve bir tedavi gerekmez.

Distal özofagusda diaframın hemen üstündeoluşan epifrenik divertiküller genellikle motilitebozuklukları (özellikle akalazya) veya bu bölge-deki peptik striktürlerle birliktedir. Çoğunluklaasemptomatiktirler. Özellikle geceleri olan sıvı re-gürjitasyonu ve motor fonksiyon bozukluğunabağlı semptomlar görülebilir. Epifrenik diverti-küllerde skuamöz hücreli karsinom gelişebileceğibilinmektedir. Genellikle tedavi gerekmez. Gerek-tiğinde ilk tercih edilmesi gereken tedavi endos-kopik dilatasyon veya cerrahi miyotomidir. Epif-renik divertiküllerin basit cerrahi rezeksiyonların-da bile morbidite ve mortalite oranı yüksektir.

İntramural psödodivertikülozis özofagusdakisubmuozal glandların boşalım kanallarının tıkan-ması sonucunda oluşan 2-4mm çapında çok sayı-da küçük divertiküllerden meydana gelir. Histo-patolojik incelemede divertiküllerin aslında dilateolmuş sekresyon kanalları olduğu görülür. Bu ne-denle psödodivertikül olarak adlandırılır. Seyrekgörülen bir durumdur (%0.1-0.2). Sekresyon ka-nallarının inflamasyon nedeniyle tıkanmasınınbuna neden olduğu düşünülmektedir. Özofagu-sun alt veya üst bölümünde görülebilir. Genellik-le düzgün yapıda bir striktürle birliktedir. Vakala-rın %70 inde motilite bozukluğu, %50’sine yakı-nında özofagial candidiasis ve özellikle distaldeyerleşim gösteren vakalarda da reflü özofajiti bu-lunur. İntramural psödodivertikülozisi gastroözo-fagial reflü hastalığının bir komplikasyonu olarakkabul edenler de vardır. Diabetes mellitus veskuamöz hücreli kanserle birlikte olabileceği bil-dirilmiştir. Disfaji en sık görülen semptomdur. Ta-nı radyolojik inceleme ile koyulur. Tedavi altta ya-tan hastalığa yönelik olarak düzenlenir. Darlıklabirlikte olan vakalarda semptomatik düzelmesağlamak amacıyla dilatasyon yapılır.

ÖZOFAGUS TRAVMALARI

Özofagus Perforasyonu

Medikal girişimler (endoskopi, nasogastrikentübasyon, skleroterapi, stent vb. gibi endopro-tez yerleştirilmesi, balon veya buji dilatasyonu

vb.) özofagusda perforasyona yol açabileceği gi-bi zorlayıcı kusma ve öğürmeler (Boerhaavesendromu), özofagusun peptik, infeksiyöz vemalign hastalıkları, kostik madde alımı ve trav-malar özofagus perforasyonu oluşturabilir.Mortalitesi yüksek ve ciddi bir klinik tablodur.Semptomlar genellikle saatler içinde ortaya çı-kar. Hastalar şiddetli servikal ve retrosternal ağ-rı tanımlarlar. Ağrı boyun ve sırt hareketi ile ar-tar. Bulantı, kusma, hematemez, odinofaji, disfa-ji ve nefes darlığı bulunabilir. Akut pankreatit,kolesistit ve myokard infarktüsü ile karışabilir.Beden muayanesinde ateş, taşikardi, boyundave supraklavikular bölgede cilt altı anfizeminebağlı şişkinlik ve krepitasyon, mediastende kalpatımları ile senkronize çıtırtı sesi (mediastinalcrunk), pnömotoraks ve/veya hidrotoraks sap-tanabilir. Direkt akciğer grafisinde mediastendegenişleme, hava sıvı seviyesi, plevral efüzyonveya pnömotoraks görülebilir. Torasik özofagusperforasyonunda sağ plevral efüzyon ve medi-asten olaya eşlik ederken distal özofagus perfo-rasyonlarında sol plevra, mediasten ve karınboşluğu olaya katılır. Distal özefagus perforas-yonları üst karın ağrısı ve peritonit belirtileriyleortaya çıkabilir. Erken dönemdeki bulgularınsaptanmasında bilgisayarlı tomografi daha du-yarlıdır. İyotlu kontrast maddelerle (Urovisionvb.) çekilecek özofagus pasaj grafisi perforasyo-nun yerini ve genişliğini gösterir. Perforasyonşüphesi olan vakalarda bu incelemeler yapılma-dan endoskopi yapılmamalıdır. Kanda lökositozve plevra sıvısında amilaz düzeyleri yüksek bu-lunur (tükrük amilazı). Tıbbi müdahaleler sıra-sında oluşan küçük perforasyonlardan sonraoral alımın kesildikten sonra nasogastrik entü-basyonla mide sekresyonunun devamlı olarakaspirasyonu, mide asit sekresyonunun baskılan-ması ve geniş spektrumlu antibiyotik tedavisişeklinde konservatif tedavi uygulanır. Medikaltedavinin yetersiz olduğu durumlarda, belirginplevral ve peritoneal effüzyon, solunum güçlü-ğü, ve enfeksiyon ve/veya sepsis bulgularınınvarlığında cerrahi tedavi uygulanmalıdır.

Aşırı kusma ve öğürme nedeniyle özofagusalt ucunda veya kardiyoözofagial bileşkenin he-men distalinde mukoza ve müsküler tabakadaoluşan yırtılma Mallory-Weiss sendromu olarakadlandırılır. Özellikle alkoliklerde ve gebelerdegörülürse de aşırı öğürme ile birlikte kusmasıolan herkeste görülebilir. Vakaların 2/3 sindehiatal herni de bulunur. Başlıca bulgusu bazenşiddetli olabilen hematemez ve melenadır. Arte-

46

Gastroenteroloji

riyel bir kanamadır. Tekrarlayan öğürme ve kus-ma sonrasında hematemez veya taze kırmızırenkte kan kusulması tipiktir. Üst gastrointesti-nal sistem kanamalarının yaklaşık %5 inden so-rumludur. Tanı erken dönemde yapılacak en-doskopi ile koyulur. Kanama genellikle kendili-ğinden durur. Endoskopik tedavi gerekebilir.Cerrahi tedaviye nadiren gerek duyulur.

Perforasyona yol açan nedenler aynı zamandaözofagus duvarı içine kanamaya yol açabilirler(intramural hematom). Hemostaz defekti olan-larda hafif travmalardan sonra veya spontan ola-rak intramural hematom oluşabilir. Bazı durum-larda intramural kanama nedeniyle özofagusmukozası müsküler tabakadan ayrılarak iki ayrılümen oluşturabilir ki bu durum çifte namlusuözofagus (Double barrel esophagus) olarak ad-landırılır. Retrosternal ağrı, disfaji ve kanama ya-pabilir. Endoskopi ve bilgisayarlı tomografi tanı-da yardımcıdır. Sebebin ortadan kaldırılması ileçoğunlukla kendiliğinden düzelir.

Özofagus kanseri, travmaları, enfeksiyonları,özofagusun komşu organlara penetre olan derinülserleri, aort anevrizmaları ve aorta yönelikcerrahi girişimlerden sonra aorta-özofagial fis-tül oluşabilir. Genellikle ölümle sonuçlanan anigelişen şiddetli kanama ve şok tablosu ile kendi-ni gösterir. Acil torakotomi yapılabilen vakala-rın yaşama şansı olabilir.

Özofagus varislerinin tedavisi amacıyla yapı-lan skleroterapiden sonra özofagusda ülserasyon,darlık, intramural hematom veya perforasyon ge-lişebilir. Periözofagial dokuda, mediastende,plevrada enfeksiyon ve sepsis görülebilir. Ülser vedarlık oluşumu sklerotrapi sırasında kullanılansklerozan maddenin cinsine, konsantrasyonunave enjeksiyon sıklığına bağlı olarak değişir. Skle-rotrapi sonrasında oluşan ülserler genellikle 2-3hafta içinde iyileşmelerine rağmen hastaların 1/5kadarında ülser tabanından kaynaklanan, genel-likle tekrarlayıcı karakterde olan kanamalar olabi-lir. Bu nedenle özofagus varisi tedavisinde varisligasyonu skleroterapiye tercih edilmektedir. Va-ris ülserlerinin tedavisinde sukralfat ve mide asi-dini baskılayıcı ajanlar kullanılır. Darlık gelişenvakalarda endoskopik dilatasyon uygulanabilir.

ÖZOFAGUS TÜMÖRLERİ

Özofagus Kanseri

Epidemiyoloji: Özofagus kanseri en sık rast-lanan kanserler arasında 9.sırada yer almakta-dır. Tüm kanserlerin %1,5-2 ni ve gastrointesti-

nal sistem kanserlerinin de %5-7’ni oluşturur.Kansere bağlı ölümlerin %4 ünden sorumludur.Görülme sıklığı coğrafi yerleşime göre değişik-lik göstermekle birlikte 1-18/100.000 arasında-dır. Amerika Birleşik Devletleri ve batıda görül-me sıklığı 5-6/100.000 civarındayken (bu her yıl8000 yeni vaka anlamına gelmektedir) Asya veyakın doğuda insidens artmakta, özellikle Azer-beycan, İran,Çin ve güneydoğu Asyanın diğerbölgelerinde 80-100/100.000’e kadar yüksel-mektedir. Düşük sosyoekeonomik yapıya sahiptoplumlarda insidens ve mortalite daha yüksek-tir. Batı toplumlarında erkeklerde kadınlardan 3kat daha fazla görülürken Asya ve Afrikada heriki cinste de eşit sıklıkta görülmektedir. Özofa-gus adenokanseri erkeklerde kadınlardan 5-8kat daha fazla görülür ve hastaların %95’i beyazırka mensuptur. Erkeklerde 60 yaş ve üzerindedaha sık görülürken kadınlarda daha genç yaş-larda ortaya çıkmaktadır. Son yıllarda skuamözkanser sıklığı hafifçe azalırken özofagus adeno-kanseri sıklığında belirgin bir artış gözlenmek-tedir. 1970’li yıllardan önceki epidemiyolojikaraştırmalara göre özofagus kanserlerinin %8ini adenokanserler oluştururken bu oran 2000’liyıllarda %50 ye yaklaşmıştır. Özofagus adeno-kanseri ile gastroözofagial bileşke kanserleri sık-lığında paralel bir artış olduğu gözlenmektedir.Günümüzde yeni teşhis edilen vakaların yakla-şık yarısını ve distal özofagusdan kaynaklanankanserlerin büyük bir bölümünü (%80) adeno-kanserler oluşturmaktadır.

Özofagus kanserinde prognoz kötü olup has-taların yarısına yakını teşhis anında ileri evrede-dir. Tümöral infiltrasyonun derinliği, lenf nodututulumu ve uzak metastaz varlığı prognozu et-kileyen en önemli faktörlerdir. Son yıllarda ha-yatta kalım süresinde önceki yıllarla karşılaştı-rıldığında yaklaşık iki katına varan bir artış sözkonusudur.

Etyoloji: Özofagus kanseri etyolojisi kesinolarak bilinmemekle birlikte bu güne kadar çokçeşitli faktörler suçlanmıştır. Aşırı alkol ve sigaratüketimi ile skuamöz hücreli özofagus kanseriarasında yakın bir ilişki olduğu gösterilmiştir.Günde 120g ve üzerinde alkol ve 3 paket ve dahafazla sigara tüketenlerde skuamöz hücreli özofa-gus kanseri gelişme riski bu maddeleri kullanma-yanlara göre yaklaşık 150 kat daha fazladır. Siga-ra ve alkol kullanımı ile özofagus adenokanseriarasında belirgin bir ilişki gösterilememiştir.

Çok sıcak yeme ve içme alışkanlığı, korozifözofajit, papilloma virus enfeksiyonu, akalazya,

47

Özofagus Hastalıkları

radyoterapi, tylosis, Plummer-Vinson sendro-mu, çölyak sprue, A vitamini, riboflavin ve çin-ko eksikliği, diyette nitrozamin fazlalığı özofa-gus kanseri gelişimini kolaylaştırıcı olduğu ilerisürülen diğer faktörler arasında sayılabilir. Oto-zomal dominant geçişli bir hastalık olan tylozis-de (palmoplantar hiperkeratoz), aile bireylerinin%90 nında 65 yaş öncesinde özofagus kanserigelişmektedir.

Kulak, burun ve boğazdaki skuamöz hücrelikanserlerde ikinci bir odakta da kanser görülmesıklığı artmıştır ve bu tür sekonder kanserlerinyaklaşık %40 ı özofagusdan kaynaklanmaktadır.Gastroözofagial reflü hastalarının yaklaşık %10unda gelişen Barrett özofagusu (özofagusda ko-lunmar epitel metaplazisi) ile özofagus adeno-karsinomu arasında yakın bir ilişki vardır. Bar-rett özofagusu olan hastalarda adenokarsinomprevalansı %10, yıllık adenokarsinom gelişmesıklığı %0,5 dir ki bu oran Barrett özofagusundakanser gelişme riskinin genel popülasyona göre30 ila 125 kat daha fazla olduğunu göstermekte-dir. Uzun segment Barrett (>3cm) tutulumuolan, alkol ve sigara kullanan yaşlı erkeklerdeadenokarsinom gelişme riski daha fazladır,(Bkz. Gastroözofagial reflü hastalığı ve Barrettmetaplazisi).

Patoloji: Özofagus kanserinde en erken lez-yon olan insitu karsinom lamina propriaya ulaş-tığında artık intramukozal karsinom halini alır vedaha sonra sırasıyla müskülaris mukoza ve sub-mukozaya yayılım gösterir. Submukoza gevşekkonnektif yapıda olup lenfatik dokudan ve vas-küler yapıdan zengin bir bölge olduğundan ma-lign hücreler hem bu tabaka boyunca hem desubmukozal lenfatik kanallar aracılığı ile dahaderin tabakalara yayılır. Lamina propria ve sub-mukozaya sınırlı kanserler yüzeyel (süperfisiyal)karsinom olarak adlandırılır. İnsitu ve/veya in-tramukozal karsinom, süperfisiyal karsinom veinvaziv özofagus kanserinde 5 yıllık hayatta ka-lım oranları sırasıyla %88, %55 ve %15 dir. Süper-fisiyal kanserlerde tümör müskülaris propriayaulaştığında özofagusun serozası olmadığındanperiözofagial dokular kolayca invaze olur. Özofa-gus lenfatikleri mediastinal lenf sistemine direneolur. Lenfatik yayılım hem proksimal hem de dis-talde makroskopik tümör sınırlarından daha öte-ye uzanır ve uygun seviyede rezeksiyon yapılmışvakalarda bile hastaların 1/3 inde rezeksiyon sı-nırında tümör tesbit edilir (rezidüel kanser). Tü-mör boyutu 5 cm. e ulaşmış olan vakaların büyükbir çoğunluğunda (%90) bölgesel lenf nodu me-

tastazı bulunur. Trakea, bronşlar, akciğerler, plev-ra, büyük damarlar ve sinirler, perikard ve tiroiddirekt yayılım yoluyla tutulabilecek komşu or-ganlardır. Lenf nodları (%90), akciğerler ve kara-ciğer (%50), böbrek, plevra, adrenal gland (%10)ve kemik (%5) en sık uzak metastaz görülen or-ganlardır. Hastaların %5-12 sinde özefago-pul-moner fistüller görülür.

Özofagusun skuamöz hücreli kanseri (Epi-dermoid tümörler) özofagusun her seviyesindegörülebilmekle birlikte en çok orta özofagusdankaynaklanır. Makroskopik olarak eksofitik (özo-fagus dışına doğru büyüyen), vejetan, ülsere, in-filtratif karakterde veya bunların kombinasyon-ları şeklinde olabilir. Histopatolojik olarak iyi di-feransiye,orta derecede diferansiye ve kötü dife-ransiye olarak üç guruba ayrılır. Skuamöz hücre-li kanserde tümör hücrelerinde oluşan bazı mo-leküler biyolojik ve genetik anormalliklerin sap-tanması prognoz tayininde yardımcıdır. Epider-mal growth factor (EGF), transforming growthfactor, cyclin-A, EGF reseptör geni, P53, APC veDCC genlerindeki mutasyonlar ve ras onkogenaktivasyonu bu genetik ve biyolojik değişikliklerarasında sayılabilir. Bazaloid karsinom, verrü-köz karsinom ve iğne hücreli skuamöz karsinom(karsinosarkom) skuamöz hücreli özofagus kan-serinin diğer nadir görülen tipleridir. Bazaloidkarsinom daha çok distal özofagusda görülür vehızlı bir gidiş gösterir. Verrüköz karsinom klasikskuamöz karsinomdan daha az agresivdir ve da-ha seyrek olarak metastaz yapar. Nadir görülendiğer bir özofagus tümörü olan karsinosarkomise daha çok orta veya distal özofagusdan kay-naklanır ve genellikle polipoid yapıda olup sub-mukozal infiltrasyon belirgindir.

Özofagusun adenokanserleri genellikle dis-tal özofagusda yerleşim gösterir (%90) ve büyükçoğunluğu gastroözofagial reflü hastalığının birkomplikasyonu olan Barrett metaplazisindengelişir. Çok seyrek olarak orta ve üst özofagus-daki heterotopik mide mukozasından da adeno-kanser gelişebilir (Inleth patch). Barrett epitelin-de yüksek dereceli displazi saptanması invazivkarsinomun bir önceki evresi olan insitu karsi-nom olarak kabul edilir ve özofagus kanseri gi-bi tedavi edilmelidir. Kanser gelişme riski özel-likle intestinal tipte metaplazisi olan Barrett teartmıştır. Kardiyoözofagial bileşkede yerleşimliadenokanserler, tümörün kardia veya özofagus-da yerleşim gösteren kısmının fazlalığına göredistal özofagus, özofagogastrik bileşke veyakardiya tümörü olarak adlandırılır. Adenokan-

48

Gastroenteroloji

serler makroskopik ve histolojik olarak skua-möz hücreli kanserler gibi sınıflandırılırlar.

Özofagusun Diğer Malign Tümörleri

Anaplastik tümörler, adenoid-kistik karsi-nomlar, malin melanom, karsinosarkomlar, ka-posi sarkomu ve lenfomalar özofagusda nadirolarak görülebilecek diğer malin tümörlerdir veprognozları skuamöz ve glandüler hücreli tü-mörlere göre daha kötüdür. Adenoid kistik kar-sinom daha çok yaşlı erkeklerde ve özofagusunorta kesiminde görülür. Tanı koyulduğunda ge-nellikle uzak metastaz mevcuttur ve prognozukötüdür. Primer özofagus melanomu mukoza-nın bazal tabakasında bulunan melanositlerdenkaynaklanır, genellikle polipoid yapı gösterir venormal epitelle kaplı olduğundan endoskopikolarak tanınması güç olabilir. Özofagusun pri-mer endokrin tümörleri çok seyrek olup şimdi-ye kadar literatürde 5 tane primer özofagus kar-sinoidi vakası bildirilmiştir. Histolojik olarak ak-ciğerin küçük hücreli kanserine benzeyen özofa-gusun küçük hücreli tümörü genellikle distalözofagusda bulunur ve kötü prognoza sahiptir.

Özofagusun metastatik tümörleri akciğer,meme kanserleri ve melanomların özofagusametastaz yapmaları sonucunda oluşurlar. Özo-fagusa yayılım gösteren akciğer tümörleri genel-likle bronkoözofagial fistülle beraberdir. Özofa-gus lenfomaları daha çok mediasten veya midelenfomalarının özofagusa yayılımı sonrasındaoluşurlar. Primer özofagus lenfomaları çok na-dir olup genellikle immunsuprese veya AIDS lihastalarda görülür.

Klinik

Özofagus kanserinin en sık görülen ve belki-de tek bulgusu disfajidir (%90). Semptomlar ge-nellikle hastalığın geç döneminde ortaya çıkar.Hastalığın erken dönemlerinde disfaji aralıklıolabilirse de genellikle progresiv karakterdedir,önceleri katı gıdalar alındığında hissedilirkenaylar içinde ilerleyerek sıvı gıdalar alındığındada olmaya başlar. Hastalar zamanla yeme alış-kanlıklarını değiştirip daha çok sıvı gıdaları ye-me gibi bir alışkanlık edinmiş olabilirler. Özel-likle et ve ekmek hastalar tarafından disfaji oluş-turan gıdalar olarak tanımlanır. Disfaji ile birlik-te odinofaji (%50), regürjitasyon, siyalore, ağızkokusu, retrosternal rahatsızlık hissi, sırta yayı-labilen göğüs ağrısı, hematemez ve/veya mele-na bulunabilir. Ülsere tümörlerde odinofaji has-

talığın daha erken dönemlerinde görülebilir. Ba-zı hastalar uyku sırasında ağızlarından akarakyastığı kirleten ve bazen kanlı olabilen bir sek-resyon varlığından bahsedebilirler. Tümör aortvb. büyük damarlardan birine invaze olduğun-da abondan kanama ile hasta kısa süre içindekaybedilebilir (aorto-özofagial fistül). Hem ye-mekten kaçınma ve hem de iştahsızlık nedeniy-le hızlı bir kilo kaybı görülür. Hipokrom mikro-siter anemi bulunabilir. Solunum yollarının tu-tulumuna bağlı olarak ses kısıklığı, özefago-tra-keo-bronşial fistüle, aspirasyona veya akciğermetastazlarına bağlı öksürük ve tekrarlayanpnömoniler görülebilir. Hastalığın ileri dönem-lerinde hepatomegali, supraklavikular lenfade-nomegali, metastazlara bağlı kemik ağrıları vehiperkalsemi bulunabilir.

Tanı ve Evreleme

Özofagus kanserli hastalar genellikle disfajiile hekime başvurduklarından ilk uygulanacaktanı yöntemi baryumlu özofagus pasaj grafisi-dir. Çift kontrastlı pasaj grafisi ile küçük ve yü-zeysel lezyonlar görülebilir. Erken dönemderadyolojik inceleme ile vakaların %75 inde lez-yon saptanabilmektedir ve çift kontrastlı teknikkullanıldığında bu oran %90 a kadar yüksel-mektedir. Radyolojik inceleme fistüllerin göste-rilmesinde oldukça duyarlı bir yöntemdir. Fistülşüphesi olan hastalarda baryum yerine iyotlukontrast maddeler kullanılmalıdır. Radyolojikincelemede tümör infiltran, polipoid, ülserözformlarda veya bunların kombinasyonu şeklin-de görülebilir. Polipoid form genellikle bir do-lum defekti şeklinde görülür. Direkt göğüs gra-fisi akciğer metastazlarının gösterilmesi ve solu-num sistemine ait semptomların açıklanmasıbakımından her hastada çekilmelidir.

Endoskopi lezyonu direkt olarak görme vebiyopsi alma imkanı sağlaması nedeniyle uygu-lanması gereken ikinci yöntemdir. Odinofaji önplanda olan hastalarda ilk tanı yöntemi olarakkullanılabilir.

Özofagus kanserinde evreleme, optimal te-davi ve prognozun tayini bakımından önemli-dir. Diğer bir çok kanser türünde olduğu gibiözofagus kanserinin evrelendirilmesinde deTNM sistemi kullanılır. T tümörün invazyon de-rinliğini, N lenf nodu tutulumunu, M ise uzakmetastaz olup olmadığını gösterir (Şekil 21). Kli-nik evreleme ile hastalığın yayılımını tam olarakbelirlemek mümkün olmasada birden fazla yön-temin birlikte kullanılmasıyla %90 a varan bir

49

Özofagus Hastalıkları

doğrulukta evreleme yapmak mümkün olabil-mektedir. Bilgisayarlı tomografi (BT), EUS (en-doskopik ultrasonografi), pozitron emisyon to-mografisi (PET scan), bronkoskopi ve mediasti-noskopi evrelemede kullanılabilecek yöntemler-dir. BT hem tümör büyüklüğünün hem de uzakmetastazların saptanmasında yardımcı olur an-cak özellikle 10 mm den küçük lenf nodu tutu-lumlarında yalancı negatif sonuç verebilir. EUStümör büyüklüğünün, invazyon derinliğinin veküçük (<8mm) lenf nodu tutulumunun gösteril-mesinde BT ye üstündür (Şekil 6). EUS nin doğ-ruluğu tümör invazyon derecesinin belirlenme-sinde (T) %90, lenf nodu tutulumunun gösteril-mesinde ise (N) %85 olarak bulunmuştur. T1 ev-resindeki tümörde PET scan özellikle uzak me-tastazların saptanmasında BT ve sintigrafiye da-ha üstün olan bir yöntemdir. Evreleme amacıylabronkoskopi ve mediastinoskopiye nadiren ihti-yaç duyulur. Tümör hacmi ve invazyon derece-si (T) ile lenf nodu tutulumu arasında kuvvetlibir ilişki olduğu görülmüştür. Lenf nodu tutu-lum oranı İnsitu karsinomda ve intramukozal

tümörde %5 ken, submukozal yayılım gösterentümörde (T1) %14-35, müsküler tabaka tutulu-munda (T2) %60, T3 ve T4 evresindeki tümörler-de de sırasıyla %73 ve %86 dır.

Yüzeyel (erken) özofagus kanseri (Superficial esophageal cancer)

Özofagustaki tümör mukoza ve submukozaya sı-nırlı olduğunda yüzeyel (erken) özofagus kanse-ri olarak adlandırılır. Yüzeyel özofagus kanserin-de lenf nodu metastazı oldukça düşük orandagörülür. Tis (karsinoma insitu) ve T1 evreleri yü-zeyel kanser evresini gösterir. Tis en erken tümörevresidir ve malign hücreler epitel tabakasına sı-nırlı olup lamina propriada invazyon yoktur. Ma-lign hücreler lamina propriaya ulaştığında tümörartık T1 evresindedir. T1 evresi, T1m (T1m1; tü-mör epitele sınırlı-karsinoma insitu, T1m2; tü-mör lamina propriaya ulaşmış, T1m3; tümörmüskülaris mukozaya ulaşmış) ve T1sm (T1sm1;tümör submokozanın 1/3 üst tabakasına (<200micron) ulaşmış, T1sm2; tümör submukozanın 1/2

orta tabakasına ulaşmış, T1sm3; tümör submu-

50

Gastroenteroloji

Şekil 21. Özefagus kanserinde TNM sınıflaması ve 5 yıllık sağ kalım süreleri (5).

kozanın 1/3 alt tabakasına kadar ulaşmış) ola-rak iki evreye ayrılır. Erken özofagus kanseri ol-gularında bu evreleme endoskopik mukozal re-zeksiyon veya fotodinamik tedavi gibi cerrahi dı-şı tedavi yöntemlerinin tümörün tedavisi için uy-gun olup olmadığına karar verilmesi amacıylayapılır. Bu evrelemede kullanılan görüntülemeyöntemi yüksek frekans problu endoskopik ul-trasonografidir. Lenf nodu metastazının varlığıözofagus tümörlerinde hayatta kalımı etkileyenen önemli faktörlerden biridir. Yapılan çalışmalarT1m1 ve T1m2 evresindeki tümörlerde lenf nodumetastazı oluşmadığını göstermiştir. Lenf nodumetastaz riski T1m3 evresindeki bir yüzeyel tü-mörde %7 (%4-12) iken bu oran T1sm1 evresin-deki bir yüzeyel tümörde %15 e (0-32) yükselir.Submukozadaki lenfatik ağın yoğun olması butabakaya ulaşan tümörlerde lenf nodu metastazı-nı kolaylaştırmaktadır. Teşhis sonrasındaki 5 yıl-lık sürvi T1m1-3 ve T1sm1 evresindeki tümörler-de %97 iken bu oran T1sm2-3 evresindeki tümör-lerde %57 ye düşmektedir. T1m1 ve T1m2 evre-sindeki tümörler endoskopik mukoza rezeksiyo-nu ile küratif olarak tedavi edilebilirler.

Tedavi

Cerrahi tedavi: Özofagus kanserinde seçile-cek tedavi yöntemi tümörün evresi, histolojisi,hastanın yaşı ve genel durumuna göre belirlenir.Günümüzde özofagus kanserinin tedavisi ge-nelde palyatifdir çünkü ilk başvuru sırasındahastaların ancak 1/3’i cerrahi tedavi uygulana-bilecek evrededir. İntramukozal karsinom gibiçok erken evrede yakalanmış vakalarda küratifcerrahi tedavi sonrasında 5 yıllık hayatta kalımoranı %50-85’e ulaşabilmekteyse de vakalarınçoğu ileri evrede olduğundan tüm vakalar gözönüne alındığında bu oran %5-12 civarındadır.Tümörün üst veya orta özofagustan kaynaklan-ması ve T3 veya daha ileri bir evrede olması,lenf nodu tutulumunun varlığı, hastanın 75 ya-şın üzerinde olması, solunum fonksiyon testle-rinden FEV1 in 1.5 L nin, kardiyak ejeksiyonfraksiyonunun %40’ın altında olması, diaframparalizisi veya nervus rekürrens tutulumu vefistül varlığı cerahi tedavinin başarı şansını azal-tan ve komplikasyon gelişme olasılığını artıranfaktörlerdir. Bu tür hastalarda palyatif yaklaşımdaha uygundur. Operatif mortalite %10-15 ara-sındadır. Anastomoz yerinde fistül oluşumu cer-rahi sonrası mortalitenin önemli sebeplerindenbiridir. En sık ölüm nedenleri bronkopulmonerproblemler, plevral efüzyon ve aritmidir.

Özofagus kanserinde cerrahi rezeksiyonun üçamacı; Üst gastrointestinal traktüste pasajı yeni-den temin etmek, hastaya mümkün olduğuncauzun bir sağ kalım süresi sağlamak ve hastanınkalan ömrünü iyi bir yaşam kalitesi içinde sür-dürmesini temin etmek şeklinde özetlenebilir.Servikal ve torasik özofagus tümörlerinde totalözofajektomi ve gastrik repozisyon seçilecek te-davidir. Distal özofagusdan ve kardiyoözofagialbileşkeden kaynaklanan tümörlerde özofagusun1/2 veya 1/3 distal kısmı ve midenin bir bölümüveya tümü rezeke edilerek gastrik veya jejunal re-pozisyon uygulanır. Standart özefajektomideözofagus ve komşu lenf nodları çıkarılır. Genişle-tilmiş özofajektomide ise özofagusa yakın komşulenf nodları yanında mediasten, üst batın ve bo-yundaki lenf nodları ve yumuşak dokuların daçıkarılmasına çalışılır. Özofagus tümörlerindemalign hücreler submukozal lenfatikler aracılığıile daha çok sefalik yönde (proksimale doğru) ol-mak üzere yayılım gösterdiğinden cerrahi rezek-siyonun makroskopik tümör sınırını her iki yön-de de yeterince aşacak şekilde yapılması gerekir.Bu şekilde rezeksiyon yapılmış hastalarda bilevakaların yaklaşık 1/3 inde rezidüel kanser gö-rülmektedir. Rezeksiyon sırasında anında histo-patolojik inceleme (frozen section) yapılması ilebu sorun bir dereceye kadar giderilmektedir.

Kemoradyoterapi: İleri evredeki özofaguskanseri vakalarında cerrahi tedavi öncesinde (ne-oadjuan tedavi) veya sonrasında (adjuan tedavi)kemoterapi, radyoterapi (20-50 Gy/5 hafta) veyaher iki tedavinin kombinasyonu şeklinde bir teda-vi uygulanabilir. 5-fluorouracil, mitomycin ve ble-omycin özofagus kanseri kemoterapisinde en sıkkullanılan ilaçlardır. Kontrol gurubu ile karşılaştı-rıldığında cerrahi öncesinde uygulanacak kemo-radyoterapinin hayatta kalım süresini uzattığınıve lokal nüks oluşumunu azalttığını belirten ya-yınlar olduğu gibi neoadjuan kemoterapi ve/ve-ya radyoterapi uygulanan hastaların tümör kitle-sinde belirgin bir küçülme görülmesine rağmen(%25-60) hayatta kalım süresinde anlamlı bir de-ğişiklik olmadığını gösteren çok sayıda çalışma damevcuttur. Neoadjuan kemoterapi ve/veya rad-yoterapi yapılan hastaların %7-28 inde tam histo-lojik cevap alınabilmekle birlikte hastaların büyükbir kısmında daha sonra lokal veya uzak metastazoluşmaktadır. Sadece kemoterapi yapıldığındahastaların %20-30 kadarında parsiyel cevap alına-bilmektedir. Tedaviye alınan yanıt kullanılan ilaçdozu ile doğru orantılıdır. Neoadjuan kemo/rad-yoterapi postoperatif mortalite oranını artırabilir.

51

Özofagus Hastalıkları

Palyatif tedavi: Agresiv kemo-radyoterapiveya cerrahi tedavi uygulanamayan hastalardadisfaji, kanama ve fistül oluşumuna bağlı inatçıöksürük vb. semptomlar nedeniyle palyatif te-davi gerekebilir. Disfaji gıda alımına engel ola-cağından hastanın genel durumunun hızla kö-tüleşmesine sebep olabilir. Endoskopik dilatas-yon, stent takılması ve termal veya kimyasal ab-lasyon yöntemleri (Nd:YAG laser, argon plazmakoagülasyonu, tümör içine alkol vb.made enjek-siyonu vs.) palyasyon amacıyla kullanılan pal-yatif yöntemlerdir. Bunlar arasında özelliklekendi kendine açılan metalik özofagus stentleri(SEMS – Self Expandable Metallic Stent) gerekuygulama kolaylığı ve gerekse yutma güçlüğü-nü belirgin ölçüde azaltabilmeleri nedeniyleyaygın olarak kullanılmaktadır, (Şekil 22). Dila-tasyonla elde edilen palyasyon çok kısa süreliolduğundan genellikle stent takılacak hastalar-da uygulanır. Argon plazma koagülasyonu, hız-lı cevap alınması, diğer tedavi yöntemleri ile bi-rikte kullanılabilmesi, komplikasyon oranınındüşük olması nedeniyle bu alanda tecrübelimerkezlerde sıkça tercih edilen bir yöntemdir.

Prognoz

Özofagus kanserinde 5 yıllık hayatta kalımoranı T1 evresindeki tümörler için %85-100, T2

evresindeki tümörler için %25-40 ken T3 ve T4evresindeki tümörler için %0-20 arasında değiş-mektedir. Regional lenf nodu tutulumu olanlar-da 5 yıllık sürvi genellikle %15’in altındadır.Özofajektomi ve torako-abdominal lenf nodudiseksiyonu yapılmış olan vakalarda 5 yıllık sağkalım oranı lenf nodu tutulumu olmayanlarda%35-55, lenf nodu tutulumu olanlarda %7-29dur. Tutulan lenf nodu sayısı 5 in altında oldu-ğunda prognoz daha iyidir. 5 yıldan fazla yaşa-yan hastaların %40 ında, 10 yıldan fazla yaşa-yanların da %25 inde ölüm sebebi hastalığınnüksüne bağlıdır (Şekil 21).

Özofagusun İyi Huylu Tümörleri

Fibrovasküler polipler normal skuamöz epi-telle kaplı fibrovasküler ve adipoz doku birikim-lerinden oluşur. Tipik olarak proksimal özofagus-da yerleşir. Disfaji ve asfiksi oluşturabilir. Tedavi-si cerrahidir ancak küçük polipler endoskopikolarak çıkarılabilir. Skuoamöz papillomlar (yassıhücreli papillom) genellikle 1cm den küçük olupasemptomatiktirler. Küçük squamöz hücreli kar-sinomla karışabileceğinden biyopsi alınması ge-rekir. İnsan papilloma virüsü ve gastroözofagialreflü etyolojide suçlanan sebeplerdir.

Özofagial kistler normal mukoza ile kaplıçok sayıda polipoid kitleler şeklinde görülürler

52

Gastroenteroloji

Şekil 22. Disfaji ve gıda alımıyla oluşan öksürük nedeniyle başvuran hastanın özefagus pasaj grafisinde ana bronşlaraaçılan özefagus tümörü (bronkoözofagial fistül) (A, siyah ve beyaz oklar). Aynı hastada disfajinin palyatif tedavisi ve fis-tülün kapatılması amacıyla özefagusa stent koyulduktan sonra çekilen pasaj grafisi (B).

ve özofagus varisleri ile karışabilirler. Biyopsialınmadan önce endoskopik ultrasonografi(EUS) ile tanının doğrulanması gerekebilir. Çokbüyük olmadıkça semptom vermezler ve genel-likle tesadüfi olarak saptanırlar. Duplikasyonkistleri konjenital kistlerdir ve özofagus duvarıiçinde veya dışında oluşabilirler. Solunum siste-mi epiteli, skuamöz veya kolumnar epitelle kap-lı olabilirler. Büyük olduklarında disfaji oluştu-rabilirler. Tedavisi cerrahi rezeksiyondur.

Lipomlar özofagusun seyrek görülen benintümörlerdir. Endoskopik olarak normal mukozaile kaplı, soluk-beyaz veya sarımsı renkte, yu-muşak kıvamda submukozal kitleler şeklindegörülürler. Endosonografide submukozadankaynaklanan hiperekoik, homojen yapıda kitle-ler şeklinde fark edilirler. Genellikle semptomvermezler ancak büyük olduklarında disfajioluşturabilirler.

Fibromlar ve nörofibromlar çok nadir görü-lürler ve lipomlarla karışabilirler. Granüler hüc-reli tümörlerin nöral orjinli olduğu ve Schwannhücrelerinden kaynaklandığı düşünülmektedir.Endoskopik olarak soluk, gri-beyaz-sarı renkteve kısmen sert kıvamda nodüller şeklinde görü-lürler ve lipoma benzediklerinden EUS ile ayırı-cı tanının yapılması gerekir. Çoğunlukla asemp-tomatiktirler. Birlikte ciltte ve dilde de tümörbulunabilir.

Leyomyomlar (Leiomyoma) özofagusun sir-küler düz kaslarından kaynaklanırlar ve özofa-gusun en sık görülen iyi huylu tümörleridir(%70). Otopsilerdeki sıklığı %5 tir. Sıklıkla distalözofagusda görülürler. Endoskopide normalmukoza ile kaplı, bazen ortasında bir çukurcukbulunan kitleler şeklinde görülür. EUS de müs-külaris propriadan kaynaklanan hipoekoik tü-mörler halinde görülürler. 4 cm’den büyük le-yomyomlarda malin dejenerasyon görülebilir.Disfaji, kanama ve ağrı oluşturabilir. Üst özofa-gusda yerleşenler orofarenkse prolabe olarak as-fiksiye yol açabilir. Küçük (<2cm) ve asempto-matik olanlarda tedavi gerekmez ve hastaların1-2 yıl arayla takip edilmesi yeterlidir. Büyük vesemptomatik olanlarda ve malin dejenerasyonudüşündüren bulgular saptandığında tedavi cer-rahi rezeksiyondur.

Özofagusun Stromal Tümörleri (GIST- Gastrointestinal Stromal Tümör)

Gastrointestinal sistemin stromal tümörleridüz kasdan kaynaklanan tümörler (leyomyomave leyomyosarkoma), nöral tümörler (Schwan-

noma ve nörofibroma) ve GIST ler olarak sınıf-landırılabilir. GIST ler üst gastrointestinal sis-temde intramural kitleler şeklinde görülen veintestinal Cajal hücrelerinden kaynaklanan me-zenşimal / stromal neoplazmlardır. Cajal hücre-leri myenterik nöron ağında bulunan, fibroblast-lar ve düz kas hücrelerine benzeyen ve gastroin-testinal sistemde motor aktiviteyi düzenleyenpacemaker hücreleridir. Tüm gastrointestinalsistem tümörlerinin %1 den azını, gastrointesti-nal sistemden kaynaklanan mezenkimal tümör-lerin ise %80 ini oluştururlar. Mide tümörlerinin%2 sini, incebarsak tümörlerinin %14 ünü ve ko-lon tümörlerinin de %0.1’ini GIST’ler oluşturur.GIST’ler gastrointestinal kanalın özefagustananüse kadar her seviyesinde bulunabilmeklebirlikte daha çok midede (%40-70), ince barsak-larda (%20-40), kolonda (%5-15) ve daha nadirolarak özofagusta (%3-5) ortaya çıkarlar. Mezen-ter, retroperitoneal bölge ve omentumda da or-taya çıkabilirler. Kadın ve erkekte eşit sıklıktagörülürler.

Hastaların çoğu asemptomatiktir. Tümörlergenellikle büyük çaplara ulaşıncaya kadarsemptom vermez ve çoğu kez diğer nedenlerleyapılan incelemeler sırasında tesadüfen sapta-nırlar. Ortaya çıkan semptomlar tümörün bü-yüklüğü ve lokalizasyonu ile ilişkilidir. İleri ev-redeki hastalar palpabl kitle, karın ağrısı (< %10)veya gastrointestinal kanama ile (%25) gelebilir-ler. Nadir de olsa masif kanamalar oluşabilir.Özofagus ve kardiada yerleşim gösteren tümör-lerde disfaji görülebilir. GİST ler genellikle gas-trointestinal sistemde duvar dışına doğru (ekso-fitik) büyüme gösterirler. Hastaların yaklaşık1/3’ünde (%15-50) ilk başvuru sırasında karaci-ğer, periton ve retroperitoneal bölge metastazıbulunur. GİST lerde lenfatik tutulum ve yayılımnadirdir. Karaciğer metastazlı olgularda ikter veasit bulunabilir.

Endoskopik incelemede GİST’ler lümene doğ-ru çıkıntı yapan geniş tabanlı, sert kıvamda vesubmukozal yerleşimli polipoid kitleler şeklindegörülürler. Kitlenin ortasında göbek tarzında çö-küntü veya ülserasyon bulunabilir. Endosonogra-fi ve endosonografik biyopsi tanıda yardımcıdır.GİST ler endosonografide muskülaris propria yada submukozada yerleşmiş yuvarlak veya ovalformda hipoekoik kitleler şeklinde görülürler. Tü-mörün 4cm den büyük olması, cidar düzensizliğive içinde ekojenik odaklar ve kistik düzensizlikle-rin varlığı malignite düşündüren bulgulardır. 3cmden küçük ve düzgün yapıdaki tümörler genellik-

53

Özofagus Hastalıkları

le benigndir. Endosonografi sırasında yapılacakince iğne aspirasyon biyopsisi ile (FNAB – Fineneedle aspiration biopsy) diğer mezenkimal tü-mörler arasında ayırıcı tanı yapılabilir. Bilgisayar-lı tomografide (BT) kontrast tutan parlak kitlelerşeklinde görülürler. PET nin (pozitron emisyontomografisi) erken tanı ve tedaviye cevabın izlen-mesinde BT ye daha üstün olduğu gösterilmiştir.

Tirozin kinazlar fosfatın ATP dan polipeptit-lerdeki tirozin artıklarına transferini katalizeeden ve hücre çoğalmasını, farklılaşmasını veapoptozu kontrol eden enzimlerdir. Ligand olma-dığında tirozin kinaz monomerik ve inaktiftir.Reseptörün ekstrasellüer bölgesine ligand bağ-lanması sonucunda tirozin kinaz aktive olarak re-septör üzerinde intrasellüler hedef proteinler içinözel bağlantı bölgeleri oluşturur. KIT proteini ve-ya CD117 (CD34) tirozin kinaz aktivasyonu içingerekli olan bir transmembran reseptörüdür.GIST lerin %90 ında histopatolojik incelemede birmyeloid progenitör hücre transmembran antijeniolan CD34 (CD 117 veya KIT proteini) saptanır.KIT proteini hemopoetik kök hücrelerinde, germhücrelerinde, mast hücrelerinde ve Cajal hücrele-rinde yüksek oranda bulunur ve bu hücrelerinbüyüme, gelişme ve farklılaşmalarında önemlirol oynar. KIT e ilave olarak GIST lerin %80 indeCD34 için de pozitif boyanma görülür. GIST lerin%30 unda leyomyomlar için tipik olan düz kasaktini, %5-20 sinde ise Schwannoma’lar için ka-rakteristik bir nöral hücre markeri olan S-100 po-zitif bulunabilir (Tablo 16).

Tüm GİST lerin malign potansiyele sahip ola-bilecekleri düşünülerek izlenmeleri gerekir. Tü-mör büyüklüğü ve histopatolojik, incelemedekimitotik aktivite sürviyi etkileyen iki önemli fak-tördür. Düşük risk gurubundaki hastalarda orta-lama sürvi 16 yıl iken yüksek risk gurubunda busüre 3 yıla inmektedir (Tablo 17). Mideden kay-naklanan GİST lerde prognoz daha iyidir. GİST

lerin büyük çoğunluğu 3cm den küçük olduğun-dan çoğunlukla benign bir gidiş sözkonusudur.Endoskopla ulaşılabilen bölgelerdeki küçük GİSTler endoskopik yöntemlerle çıkarılabilir. Dahabüyük tümörlerde cerrahi rezeksiyon tercih edil-melidir. İlerlemiş metastatik vakalarda tümörhacminin küçültülmesi amacıyla verilebilecekilaç bir tirozin kinaz inhibitörü olan imatinib dir(Gleevec) (400mg/ gün). Metastatik ve rekürranGİST lerde bu ilaçla tedavi sonrasında vakaların%60-70 inde kısmi küçülme elde edilebilirkentam remisyon oranı %5 in altındadır.

KAYNAKLAR1. Long JD,Orlando RC: Esophagus. Sleisenger M, Fri-

edman LS (Eds): Gastrointestinal and liver disease.Saunders, New York, 2002, s:551-671.

2. Orlando RC,Dobrucali A: Gastroesophageal refluxdisease. Feldman M, Orlando RC (Eds): Atlas ofesophageal disease. Current Medicine,Philadelphia,2002, S:91-116.

3. Haque S.T: Tumors of the esophagus. Feldman M,Orlando RC (Eds): Atlas of esophageal disease. Cur-rent Medicine,Philadelphia,2002,S:145-161.

4. Ergun GA, Kahrilas P: Esophageal muscular ana-tomy and physiology. Feldman M, Orlando RC (Eds):Atlas of esophageal disease. Current Medicine,Phila-delphia, 2002,S:2-21.

5. Der R,Chandrosoma P. Esophageal neoplasms. Gas-trointestinal pathology. Chandrosoma P(Ed). HongKong,1999,S:43-72.

6. Richter JE: Esophagus. Brandt LJ (Ed): Clinical Prac-tice of Gastroenterology. Churchill Livingstone,1999,S:2-150.

7. Schubert ML.Gastrointestinal stromal tumor (GIST).Curr Treat Gastreoentrol 2006;9:181-188.

8. Dobrucali A. Clinical and endoscopic assessment ofGERD. EAGE Postgraduate Course 2007, May, 28-33.

54

Gastroenteroloji

Risk Tümör hacmi Mitoz oranı Ort. yaşam

(cm) süresi (yıl)

Çok düşük <2 <5 / 50 BB >16Düşük 2-5 <5 / 50 BB >16Orta <5 6-10 BB 14

5-10 <5 / 50 BB 14Yüksek 5 <5 / 50 BB 3

10 Herhangi bir oran 3Herhangi bir >10 / 50 BB 3büyüklük

GIST’lerde Tümör Büyüklüğü ve Mitoz

Oranı ile Hayatta Kalım Süresi Arasındaki

İlişki (BB- Büyük Büyütme) (7).

TABLO 17

Mezenkimal Tümörlerin İmmunhistokim

Yasal Özellikleri (7).

KIT protein Düz kas S-100

(CD 117) aktin

GIST Pozitif (%90) Pozitif (%30) Pozitif (%5-20)Leyomyoma Negatif Pozitif NegatifSchwannoma Negatif Negatif Pozitif

TABLO 16