ZAPALJENJE

(INFLAMACIJA)

doc dr sci Milan Ubavić

Zapaljenje je:

reakcija živog tkiva na oštećenje sa ciljem uklanjanja štetnog faktora koji izaziva zapaljenje i zaceljenja oštećenog tkiva.

Najvažnija reakcija (lokalna ili opšta) na oštećenje koja se odigrava na nivou završne krvne mreže,u krvi i u vezivnom tkivu.

Korisna je reakcija za organizam, iako se zbog često neugodnih efekata, doživljava se kao neželjena reakcija.

Etiološki faktori koji izazivaju

zapaljenje:

infektivni (bakterije, virusi, gljivice, protozoe, rikecije i paraziti)

fizički (toplota, hladnoća, zračenje, mehanička sila)

hemijski (kiseline, baze, soli teških metala, biološki otrovi - zmijski i pčelinji)

imunološki

Mehanizam zapaljenja i uloga

medijatora

Svi navedeni etiološki faktori (spoljni ili unutrašnji) mogu da oštete tkivo i izazovu zapaljensku reakciju.

Oštećenje može biti lokalno (deo organizma) i opšte (ceo organizam)

Zapaljenje ima svoje pokretače i posrednike – medijatore. Njih produkuju: oštećene i neoštećene ćelije, endotel krvnih sudova i makrofagi.

Medijatori prvo deluju na krvne sudove i dovodi

VAZODILATACIJA U ZAVRŠNOM-TERMINALNOM KRVOTOKU

(ARETRIOLE I VENULE) nastaje kao posledica dejstva medijatora i ide u dve faze

FAZA I, RANE VAZODILATACIJE, javlja se posle nekoliko minuta.

Medijatori zapaljenja deluju na zidove krvnih sudova, dovode do njihovog proširenja-vazodilatacije i povećane propustljivosti njihovih zidova te dolazi do prelaska intravaskularne tečnosti u perivaskularni prostor i stvaranje TRANSUDATA što dovodi do nastanka otoka –TUMORA.

Smanjenjem tečnog dela krvi, usporava se cirkulacija krvi, leukociti se priljubljuju na zidove k.s.

FAZA II, KASNE VAZODILATACIJE,

nastaje kada u perivaskularni prostor pored tečnosti prelaze i belančevine (albumini, fibrinogen, imunoglobulini, komponente komplementa i sl.) i

krvne ćelije (leukociti, trombociti i po koji eritrocit) što sve čini

EKSUDAT.

Stvoreni eksudat prožima tkivo u kome se

dešava proces zapaljenja i nastaje EDEM -

OTOK - TUMOR

Usled pritiska edema na slobodne nervne

završetke nastaje BOL - DOLOR

Nastupaju ćelije koje imaju mogućnost

fagocitoze a to su neutrofilni granulociti i

monociti, kreću se prema napadaču da bi

izvršile FAGOCITOZU.

Patogeneza fagocitoze:

Kada infektivni agens (npr bakterija) prodre kroz barijere u telu (kroz epitel i subepitel), nailazi na makrofage, NK ćelije i specifične proteineplazme: komplement, lektin, CRP

Prisutni makrofagi prepoznaju te mikroorganizme

stimulišu endotelne ćelije da izluče adhezivne molekule za ko je se

vezuju neutrofilni granulociti i monociti - FAGOCITI.

To nakupljanje leukocita na mestu infekcije, uzrokuje zapaljenje praćeno vazodilatacijom i povećanom propustljivosti krvnih sudova

Fagociti prepoznaju mikroorganizme u krvi preko specifičnih receptora, potom se dešava

ingestija i aktivacija brojnih enzimskih sistema i na kraju do

smrti fagocitovanih mikroorganizama.

OPSONIZACIJA i FAGOCITOZA

Opsonizacija je olakšavanje vezivanja polimorfonukleara za uzročnike zapaljenja.

Fagocitoza je ingestija (uvlačenje) agensa sa stvaranjem fagocitne vakuole ili fagozoma, potom sjedinjavanje fagozoma i lizozoma i formiranje fagolizozoma unutar kojeg dolazi do ingestije unete čestice.

Bakterija biva „usmrćena“ na nekoliko načina:

- delovanjem metabolita kiseonika (H2O2 )

- promena pH zbog povećanja količine mlečne kiseline

- baktericidnim delovanjem lizozima, enzima koji razgrađuju ćelijsku membranu.

Fagocitoza

Nespecificnu odbranu

organizma čine:

anatomske barijere

cirkulišuće efektorske ćelije

cirkulišući efektorski proteini

Medijatori – po mestu nastanka

1. Medijatori koji nastaju aktivacijom

enzimskih sistema :

- kinini plazme,

- C3a i C5a komponente komplementa,

- peptidi nastali razgradnjom fibrina

2.Medijatori ćelijskog porekla

2. Medijatori ćelijskog porekla koji su:

- prethodno sintetisani i uskladišteni u

ćelijama-vazoakativni amini, izlučuju se

na samom početku akutnog zapaljenja,

odmah posle dejstva etiološkog faktora.

To su: histamin i serotonin, enzimi

lizozoma....

- novo sintetisani: metaboliti

To su: prostaglandini i leukotrijeni,

citokini ....

Vazoaktivni - Histamin

Histamin se nalazi u neaktivnom obliku u histaminskim

granulama a one se nalaze u:

- mastocitima vezivnog tkiva : kože, pluća, digestivnog

trakta, jetre, oko nerava i izvodnih žlezdanih kanalića

- krvnim ćelijama: bazofilnih granulocita i trombocita

Histamin deluje vazodilatatorno i povećava propustljivost

(permeabilnost) završne kapilarne mreže (kapilara i

venula).

Etiološki faktori direktno ili indirektno

(aktivacijom sistema komplementa)

dovode do : I faza HISTAMINSKA

počinje degranulacijom i izlaskom histamina

vazodilatacijom - povećanom permeabilnošću kapilara i venula

(Antihistaminici sprečavaju razvoj zapaljenja).

II faza SEROTONINSKA

oslobađa se serotonin iz trombocita nakon agregacije ( i kroz cirkulaciju se prenosi trombocitima)

Izaziva vazodilataciju kapilara i arteriola

METABOLITI ARAHIDONSKE

KISELINE (EIKOSANOIDI)

Za njih je karakteristično: brza sinteza –

delovanje lokalno – brza razgradnja

Metabolizam na dva načina:

1. CIKLOOKSIGENAZNIM putem

2. LIPOOKSIGENAZNIM putem

CIKLOOKSIGENAZNIM putem nastaju prostaglandini, za zapaljenje najvažniji:

- PgE1 i PgE2 koji deluju vazodilatatorno i

povećavaju vaskularnu propustljivost i učestvuju u

nastanku bola.

- prostaciklini deluju vazodilatatorno i smanjuju

agregaciju trombocita

LIPOOKSIGENAZNIM putem nastaju:

- leukotrijeni- deluju hemotaksno, vazokonstriktorno,

bronhokonstriktorno ili povećavaju vaskularnu

propustljivost u zavisnosti koji je tip.

Proinflamacijski citokini IL1,TNF alfa dovode do:

1. Odgovora akutne faze: groznica, pospanost, gubitak apetita, pojačan katabolizam proteina u mišićima (bolovi u mišićima) sinteza proteina akutne faze(CRP), neutrofiliju, hemodinamske promene.

2. Endotelne promene: povećano vezivanje leukocita za endotel krvnih sudova, povećana sinteza PGI, IL-1, 6 i 8, faktora rasta iz trombocita

3. Fibrobalastne promene: povećana proliferacija, povećana sinteza kolagena, proteinaza i kolagenaza

4. Leukocitne promene

Šta radi medijator -Interleukin1?

Deluje na termosenzitivne neurone termoregulacionog centra u hipotalamusu, podešava održavanje temperature na višem nivou i nastanak groznice

Stimuliše neurosekretorna jedra hipotalamusa na lučenje faktora oslobađanja a ovaj na adrenokortkotropni hormon i konačno na lučenje kortizola

Stimuliše matične ćelije hematopoeze u smislu povećanja granulocitne loze

U patogenezi zapaljenskog procesa

uključena su tri velika proteinska

sistema plazme:

1. koagulacija krvi

2. sistem komplementa

3. kininski sistem

Patogeneza zapaljenja Ključnu ulogu ima Faktor XII –Hagemanov f. u aktivaciji

enzimskih sistema plazme,koji dovode do nastanka medijatora zapaljenske reakcije.On se u plazmi nalazi u neaktivnom obliku. Nakon povrede krvnog suda dolazi do njegove aktivacije koji pokreće koagulacionu kaskadu i uz više faktora, na kraju, dolazi do stvaranja fibrina.Nakon formiranja fibrina, pokreće se fibrinolizni sistem i nastaje plazmin koji deluje na razlaganje fibrina .

Sistem komplementa C3A i C5A, deluju hemotaksijski na leukocite i dovode do degranulacije mastocita i oslobađanje histamina.

Dolazi do stvaranja kinina plazme: bradikinina koji povećava propustljivost periferne vaskularne mreže i verovatno učestvuje u nastanku bola na mestu zapaljenja.

1. VASKULARNE

(HEMODINAMSKE) PROMENE

„zapaljenska kaskada“

RUBOR (CRVENILO) - hiperemija,

CALOR (POVEĆANJE TEMPERATURE),

TUMOR (OTOK) - povećanje propustljivosti

i izlaska tečnosti

DOLOR (BOL),

FUNKCIO LESA (POREMEĆAJ

FUNKCIJE).

2. ĆELIJSKE REAKCIJE U

ZAPALJENJU

MARGINACIJA, ADHEZIJA, MIGRACIJA,

HEMOTAKSA, AGREGACIJA

Krv teče kroz krvni sud tako da se u centralnom delu nalaze ćelije krvi a plazma na periferiji. Ukoliko dođe do usporenja toka krvi, usled izlaska tečnosti iz krvog suda, kod zapaljenja, viskozitet se povećava i tada centralni deo zauzimaju slepljeni eritrociti tzv. „ruloi“ (franc.rouleaux) i još više usporavju tok krvi.

Na perferiju slepljeni eritrociti potiskuju leukocite i to se zove MARGINACIJA.

2. Leukociti prelaze u periferiju i ADHERIRAJU na zid k/s odnosno na endotelne ćelije k/s.

3. Potom se dešava DIJAPEDEZA, kada Le prelaze u perivaskularni deo.To je MIGRACIJA.

4. Dalje kretanje leukocita i monocita u perivaskularnom prostoru se dešava delovanjem hemijskih „signala“ i taj proces se zove HEMOTAKSA. To rade C3a i C5a komponente komplementa.

Prve ćelije u odbrani su polimormonuklearni granulociti jer se prvi nakupljaju u predelu zapaljenja. To je AGREGACIJA. U sledećoj fazi nakupljaju se monociti a na kraju limfociti i plazma ćelije.

Dijagnostika zapaljenja i osnovni

patofiziološki znaci u zapaljenju Ako je zapaljenje na površini kože, može

se golim okom videti (rubor,calor,tumor)

Ako je u dubini organizma jedino postoji

bol (dolor) koji se teško lokalizuje i

prisutan je kod velikog broja drugih

patoloških promena

Sigurna dijagnoza je na osnovu analize

promena u telesnim tečnostima a pre

svega u krvi, koje su izazvane dejstvom

citokina.

Biološko-biohemijski sindrom

zapaljenja Sindrom = brojne promene koji daju

simptome i znake karakteristične za

zapaljenje i koje se dešavaju u celom

organizmu

Interleukini i faktori rasta se luče na

mestu zapaljenja i krvotokom se raznose

po celom organizmu, dolaze do receptora

raznih tkiva i organa i u njima izazivaju

sistemske reakcije dajući značajne

dijagnostičke znake zapaljenja.

Da li je zapaljenje korisna ili štetna

reakcija organizma?

Dokle je reakcija odgovarajuće jačine i dok služi svrsi -

odbrani organizma, eliminacijom štetnog uzročnika,

korist je nesumnjiva.

Ukoliko brzo pokrenute snage “savladaju” uzročnika,

zapaljenje se završi brzo. To je akutni tok zapaljenja.

Dugotrajnim delovanjem štetnog agensa, dolazi do

većeg oštećenja tkiva i i do zamene normalnog

parenhima-nekorisnim vezivnim tkivom, što je u

hroničnom zapaljenju, koje dugo traje, štetno za

organizam.To je hroničan tok zapaljenja.

Tu ima smisla davati antiinflamatorne lekove.

Sadržaj eksudata zapaljenja

Zavisi od tipa zapaljenja i prirode štetnog agensa

U bakterijskim zapaljenjima dominiraju neutrofilni granulociti čiji je vek kratak 24-48h a nakon toga dolaze monociti koji duže žive i transformišu se u tkivne makrofage

U virusnim infekcijama dominiraju limfociti

U alergijskim stanjima dominiraju eozinofilni granulociti

EKSUDAT po sadržaju može biti:

- serozni (malo proteina - polenska kijavica)

- fibrozni (veliki sadržaj fibrinogena -

perikarditis u reumatoidnom artritisu)

- membranozni (mnogo nekrotičnih ćelija)

- gnojni (sadrži gnoj: ostaci leukocita,

proteina, razgradnih produkata tkiva i

nastaje delovanjem piogenih bakterija)

- hemoragični (usled oštećenja krvnih

sudova i izlaskom – mehanizmom

dijapedeze eritrocita iz kapilara)

MEHANIZAM NASTANKA I

ZNAČAJ GROZNICE (pireksija)

stalnost temperature između 36 i 37C

čovek je homeotermni organizam

Telesna temperatura može da se povisi na dva

načina:

- Egzogena hipertermija, zbog povećane spoljne temperature dolazi do povećanja telesne temperature

- Endogena je deo opšte odbrambene reakcije organizma koja nastaje kao odgovor na dejstvo infektivnih agenasa.

Groznicu izazivaju materije PIROGENI, mogu biti :

- endogenog : raspadni produkti nekrotičnog tkiva, Ag-At kompleksi, produkti pojačanog metabolizma i

- egzogenog porekla (mikroorganizmi, strane belančevine, steroidni hormoni..)

Postoji samo jedan endogeni pirogen

Interleukin 1 i preko koga svi ostali i egzo i endogeni ispoljavaju svoje dejstvo.On podešava termoregulacioni centar da održava temperaturu na višem nivou.

Prema visini temperature:

SUBFEBRILNA: 37 - 38°C (tuberkuloza…)

FEBRILNA: 38 - 39°C (virusne infekcije...)

VISOKO FEBRILNA: 39 - 41°C (teža

bakterijska oboljenja…)

HIPERPIRETIČKA: preko 41°C (sepsa)

Bakterijemija je prisustvo živih bakterija u krvi.Često postoji samo povišena temperatura bez drugih sistemskih znakova

Septikemija je sistemska bolest krvi izazvana bakterijama i njihovim toksinima

Sepsa je širi pojam septikemije – SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) izazvan mikroorganizmima koji se raznose krvlju (što je najčešće) ili ostaju lokalizovani u žarištu.

SINDROM SISTEMSKOG

INFLACIONOG ODGOVORA (SYSTEMATIC INFLAMMATORY RESPONSE

SYNDROME,SIRS).

Za postavljanje dijagnoze potrebno je da budu

ispunjeno najmanje dva klinička znaka :

frekvenca srčanog rada preko 90 u minuti

Broj respiracija preko 20 u minuti

- telesna temperatura manja od 36 ili veća od 38C

- parcijalni pritisak CO2 manji od 32 mmHg

- broj leukocita manji od 4000 ili više od 12000 ili

nalaz mladih ćelija veći od 10%

Uzroci SIRS-a: teške traume, plućna embolija,

infarkt miokarda, opekotine, anafilaktična

reakcija…

SIRS može dovesti do hipoperfuzije,

hipotenzije i višestruke disfunkcije organa.

MODS (multiple organ dysfunction syndrome)

je poremećaj rada više organa koji zahteva više terapijskih

mera da bi se održala funkcija tih organa

Od čega zavise posledice

zapaljenja?

Prirode i intenziteta štetnog agensa

Mesta i tipa zahvaćenog tkiva

Odbrambene sposobnosti domaćina

Ishod zapaljenja

Kompletna regeneracija,nastaje ako je zapaljenje ograničeno i kratkotrajno bez većih oštećenja tkiva i postoji sposobnost tkiva da se regeneriše

Ožiljak, fibroza nastaje kada se zapaljenje dešava u tkivu sa smanjenom regenerativnom spsobnošću ili je destrukcija velika pa se stvori više fibrinskog eksudata koji ne može da se ukloni.Makrofage sekretuju citokini koji stvara fibrozno vezivno tkivo.Taj proces traje dugo.

Apsces (čir) na mestu bakterijskih infekcija-septični (može biti i aseptični)

Hronično stanje

Akutno zapaljenje može da se završi u

funkcionalnom smislu:

1. Restitucijom - obnavljanjem

2. progresijom

3. prelaskom u hroničnu fazu

HRONIČNO ZAPALJENJE

Ako se uzročnik oboljenja ne odstrani ili

neutrališe akutnom zapaljenskom

reakcijom,on i dalje izaziva zapaljenje te

bolest prelazi u subakutni oblik (ako traje

duže od nedelju dana) ili hronični oblik

(ako traje duže od 6 nedelja). Sve dok u

tkivu postoji uzročnik koji je izazvao

zapaljenje, trajaće i zapaljenska reakcija.

1. SPECIFIČNA HRONIČNA ZAPALJENJA

kada je prema zapaljenskim promenama

moguće pretpostaviti uzročnika zapaljenja

(npr tuberkuloza)

2. NESPECIFIČNA ili BANALNA HRONIČNA

ZAPALJENJA nemaju tu karakteristiku i

obično izazivaju mala oštećenja ali mogu

dovesti i do ozbiljnih poremećaja

(hronični hepatitis, hronični

glomerulonefritis).

ŠOK

ŠOK je opšte smanjenje prokrvljenosti svih

tkiva i organa (srca, mozga, jetre,

bubrega) koje dovodi do hipoksije –

smanjeno snabdevanje kiseonikom ćelija i

sledstveno tome i poremećaja u njima.

Šok je uvek sekundarna pojava.

Šta je potrebno za tumačenje SVIH

nalaza?

Anamneza: subjektivni simptomi i

objektivni znaci

Fizikalni pregled

Laboratorijski nalazi

Dopunska dijagnostika (UZ,RTG…)

ANAMNEZA

Treba da se dobiju osnovni podaci vezani za tegobe koji pacijent navodi

Često je osnovna bolest “prekrivena” drugom simptomatologijom ili drugom bolesti

Učenjem Patološke fiziologije stećićete znanje za postavljanje bitnih pitanja pacijentu i razlikovanje važno od nevažnog ili manje važnog.

Na Vama je i Vašoj savesti koliko će te pošteno raditi i poštovati Hipokratovu zakletvu a manje tržišno shvatati i pristupati poslu!

Laboratorijski nalazi u zapaljenju

Određivanje ukupnog broja leukocita

Kompletna krvna slika sa 5 diferencijalnom krvnom slikom

Sedimentacija eritrocita

CRP

Elektroforeza serumskih belančevina *

Fibrinogen *

Prokalcitonin

Određivanje ukupnog broja

leukocita

Može se raditi iz kapilarne krvi prsta ili

pete

Manualno(brojanjem u komori) ili na

aparatu u sklopu krvne slike

Normalna vrednost od 4,0-10,0x 10na9/L

Tumačenje nalaza broja leukocita Povećanje=leukocitoza

Fiziološki je:

- posle podne i uveče malo veće vrednosti,

- posle fizičke aktivnosti, povraćanja, naprezanja, stresa, plača, prekomernog pušenja

- u trudnoći u drugom i trećem trimestru

-žene u menopauzi imaju nešto manje vrednosti nego muškarci u tom dobu

Patološki: zapaljenja, leukemije…

Sniženje=leukopenija

Fiziološki: NEMA

Patološki: virusne infekcije, imunodeficijencije, leukemije…..

Određivanje kompletne krvne slike

(3 ili 5 diff) i krvne slike

Može se raditi “peške” ili na aparatu automatski

Razlika postoji u broju parametara i kod KKS je sa diferencijalnom belom krvnom lozom a KS je bez diferencijalne.

Dobijaju se rezultati bele krvne slike:

- ukupni broj leukocita

- relativan i apsolutan broj neutrofila, limfocita, monocita, eozinofila, bazofila a ponegde i mladih ćelija

- 3 diff je granulociti, limfociti i ćelije po veličini između prethodna dva

Rezultati bele krvne slike

WBC=ukupan broj leukocita

NEUT=apsosolutan (10na3 uL) i relativan broj neutrofila (%)

LYMPH= aps.i rel. Broj Limfocita

MONO= aps.i rel. Broj Monocita

EO= aps. i rel.broj Eozinofila

BASO=aps.i rel.broj Bazofila

…………………………………..

IG= aps. i rel.broj Mladih ćelija leukocitne loze

Rezultati crvene krvne slike

- RBC = crvena krvna zrnca ( x10 na 12)

- HGG = hemoglobin (g/L)

- HCT = hematokrit (L/L)

- MCV = volumen eritrocita (fL)

- MCH = količina hemoglobina u eritrocitu (pg)

- MCHC = koncentracija rastvorenog hgb u eritrocitu (g/L)

- RDW-SD = širina distribucije zapremine eritrocita, standardna devijacija (vidi se na histogramu)

- RDW-CV = isto ali koeficijent varijacije

Rezultati trombocitne loze

- PLT = broj trombocita

- MPV = volumen trombocita

- PDW SD= širina distribucije veličine

- PDW CV = isto ali koeficijent varijacije

KKS i promene u zapaljenjima NESPECIFIČNI znaci zapaljenja:

- leukocitoza ili leukopenija (u kasnijoj fazi)

- smanjenje broja eritrocita=anemija

- smanjenje broja trombocita=trombocitopenija

SPECIFIČNI znaci zapaljenja:

- povećanje neutrofila=neutrofilija (i sniženje limfocita=limfopenija)

- skretanje krvne slike “u levo”(pojava nezrelih-štapastih granulocita u perifernoj krvi)

Sedimentacija eritrocita Usled promena u koncentraciji plazme:

povećanje koncentracije globulina i fibrinogena a smanjenje albumina menjaju svojstva plazme te nastaje negativno naelektrisanje membrane eritrocita i dolazi do njihove ubrzane sedimentacije.

Normalan nalaz do 15 mm/sat

Tumačenje nalaza:

super normalan : 1-2 mm/sat

normalan: 3-15 mm/sat

UBRZANA = PREKO 15 mm/sat

Znak je zapaljenja, sistemskih bolesti, malignih ..

Promene koncentracije C

reaktivnog proteina CRP (C reaktivni protein) u povišen akutnoj fazi.

Njegova koncentracija verno odražava tok zapaljenskog

procesa.

Uloga je vezivanje na patogene organizme i aktivacija

sistema komplementa.

Normalne vrednosti su do 5 mg/L

Do 10 mg/L smirivanje zapaljenja ili hronična bolest

10-40,50 mg/L blaga upala, virusna, trudnice, pušači, u

naporu

40,50-200 mg/L akutno bakterijsko zapaljenje

Preko 200 mg/L teške bakterijske inf. i opekotine

Određivanje elektroforeze

serumskih belančevina

Radi se u temi:Poremećaj metabolizma

proteina.

Tumačenje nalaza:

Povećanje u akutnoj fazi alfa 1 i alfa 2

=hiperalfa globulinemija a

u hroničnoj fazi gama globulina=hiper

gamaglobulinemija

Određivanje Fibrinogena

Radi se u temi: Poremećaj metabolizma

proteina.

Tumačenje nalaza:

Porast koncentracije fibrinogena=

Hiperfibrinogenemije

Određivanje Prokalcitonina

Prokalcitonin je prethodnik u sintezi tireoidnog hormona kalcitonina u tireoidnoj žlezdi i u krvi se normalno nalazi u vrlo niskoj koncentraciji. Pod dejstvom bakterija dolazi do značajnijeg porasta koncentracije.

Svrha određivanja je rana dijagnostika sepse i njeno praćenje

Tumačenje nalaza:

Porast: prokalcitonina veoma često prethodi kliničkim simptomima. Niske vrednosti ne znači uvek odsustvo infekcije već je možda uzet uzorak prevremena za njegov porast pa je potrebno ponavljanje nakon 6 do 12 h.

HVALA NA PAŽNJI !!!