z j l z e v g u c 7udqvsoddqwdwdlrq 1...ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР М.Ш. Хубутия –...

,

ISISSN 2542-0909 (online)ISISSN 2074-0506 (print)

TRRAANNSPPLAANNTTOLOGGIIYYAA

«

20188- -

, « Hall»

– «: « .

-- –-

;- –--

- ;- --- ;- .

E-mail:[email protected]

–

– –

.

7–2018

www.sklifos.ru

« » « - ».

.: +7 (495) 625–77–97, +7 (495) 620–11–00, +7 (495) 621–01–83E-mail: [email protected]

®

Candida sppAspergillus fumigatus

®

®®

®

®

Address:3 Bolshaya Sukharevskaya SquareMoscow 129090 RussiaPhone: +7 (495) 621-01-83E-mail: [email protected] URL: www.jtransplantologiya.ruwww.transplantolog.org

Adver t is ing:+7 (495) 621-01-83

The Journal is registered in the Federal Service for Supervision in the Sphere of Telecom, Information Technologies and Mass Communications (Roscomnadzor).Registration Certificate:ПИ № ФС77-52997 issued on 1 March, 2013.

Managing Editor:K.V. Vakushina

P r o o f - r e a d e r :N.G. Stroilova

Design and layouts:S.N. MayorovaV.E. Umnikov

T r a n s l a t o r :E.A. Merkulova

The Founders of the Journal:N.V. Sklifosovsky Research Institutefor Emergency Medicineof Moscow Healthcare Department,The Interregional Public Organization«Association of Transplantologists»

The Journal is a peer-reviewedscientific publicationCirculation: 1000 copiesFrequency: 4 issues per yearSubscription Index in the Catalogue of Open Joint Stock Company Rospechat Agency: 70014

Since 2015 the Journal is included by Higher Attestation Commission of RF in the List of leading peer-reviewed scientific editions, published in the Russian Federation.

Адрес редакции:129090, Москва,

Б. Сухаревская пл., д. 3, корп. 1.Тел.: +7 (495) 621-01-83

E-mail: [email protected] URL: www.jtransplantologiya.ru

www.transplantolog.org

Размещение рекламы+7 (495) 621-01-83

Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи,

информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).

ПИ № ФС77-52997 от 1 марта 2013 г.

In case of partial or complete reproduction of the journal materials, the reference to "Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation" Journal is mandatory.Editors bear no responsibility for the content of published promotional materials. The opinions or assertions contained in published material pertain to the authors and may differ from those of the Editorial Board.

При полной или частичной перепечаткематериалов ссылка на журнал

«Трансплантология» обязательна.

Редакция не несет ответственности за содер-жание публикуемых рекламных материалов.

В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать

с мнением редакции.

Зав. редакцией:К.В. Вакушина

Корректор:Н.Г. Строилова

Дизайн и верстка:С.Н. Майорова

В.Е. Умников

Переводчик:Е.А. Меркулова

Учредители журнала:Государственное бюджетное учреждение

здраво охранения«Научно-исследовательский институт скорой

помощи им. Н.В. СклифосовскогоДепартамента здравоохранения города Москвы»,Межрегиональная общественная организация

«Общество трансплантологов»

Журнал является рецензируемым изданиемТираж 1000 экземпляров

Периодичность: 4 выпуска в годИндекс в каталоге ОАО Агентства

«Роспечать» 70014

С 2015 года Журнал включен ВАК РФ в Перечень ведущих рецензируемых научных

изданий, выпускаемых в Российской Федерации.

1, 2018 ТОМ 10

The Russian Journal of Transplantation

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРМ.Ш. Хубутия – акад. РАН, проф., президент ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия

ЗАМЕСТИТЕЛИ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРАС.А. Кабанова – д-р мед. наук, заместитель директора по научно-орга-низационной работе ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия Я.Г. Мойсюк – проф., д-р мед. наук, главный научный сотрудник отделе-ния абдоминальной хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия А.В. Чжао – проф., д-р мед. наук, заместитель директора по научной и клинической работе ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ, Москва, Россия

ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬС.В. Журавель – д-р мед. наук, заведующий научным отделением анестезио-логии и реаниматологии для трансплантации органов ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯВ.Ю. Абрамов – канд. мед. наук, заведующий научным отделом клеточных и тканевых технологий ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, РоссияН.В. Боровкова – д-р мед. наук, заведующая научной лабораторией транс-плантации клеток и иммунотипирования ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, РоссияВ.Л. Виноградов – д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии-реа-нимации и интенсивной терапии Института последипломного профессио-нального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, РоссияС.Э. Восканян – д-р мед. наук, заместитель главного врача по хирургической помощи – руководитель Центра хирургии и трансплантологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, РоссияИ.Е. Галанкина – проф., д-р мед. наук, заведующая научным отделом пато-логической анатомии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, РоссияМ.А. Годков – проф., д-р мед. наук, заведующий научным отделом лабора-торной диагностики ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, РоссияЭ.Ф. Ким – проф., д-р мед. наук, заместитель директора ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, РоссияЛ.С. Коков – член-корр. РАН, проф., заведующий научным отделением рент-генохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «НИИ скорой помо-щи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, РоссияК.Н. Луцык – канд. мед. наук, заведующий операционным блоком центра трансплантации печени ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия М.Г. Минина – канд. мед. наук, заведующая Московским координационным цен-тром органного донорства ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, РоссияИ.А. Пашкова – д-р мед. наук, руководитель краевого Краснодарского коор-динационного центра органного донорства, заведующая отделением пере-ливания крови ГБУЗ «НИИ – ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края, Краснодар, РоссияЭ.И. Первакова – канд. мед. наук, заведующая научным отделением реани-мации и интенсивной терапии для больных после трансплантации ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия А.В. Пинчук – канд. мед. наук, заведующий научным отделением транс-плантации почки и поджелудочной железы ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия В.В. Соколов – проф., д-р мед. наук, заведующий научным отделением неот-ложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплан-тации сердца ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, РоссияЕ.А. Тарабрин – канд. мед. наук, заведующий научным отделением неот-ложной торакоабдоминальной хирургии ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, РоссияА.А. Темнов – д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории редактирования генома ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия

В.Б. Хватов – проф., д-р мед. наук, заведующий научной лабораторией трансфузиологии, консервирования тканей и искусственного питания ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТА.Ю. Анисимов – проф., д-р мед. наук, заведующий кафедрой скорой меди-цинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здра-воохранения КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Казань, РоссияС.Ф. Багненко – акад. РАН, проф., ректор ФГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова МЗ РФ, Санкт-Петербург, РоссияД.Ю. Белов – заведующий отделением сердечной недостаточности и пере-садки сердца Медицинского центра Олбани, Олбани, СШАЛ.А. Бокерия – акад. РАН, проф., директор ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ, Москва, РоссияА.В. Васильев – член-корр. РАН, профессор, д-р биол. наук, директор ФГБУН Институт биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН, Москва, РоссияЭ.И. Гальперин – член-корр. РАН, Почетный профессор ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва, Россия С.В. Готье – акад. РАН, проф., директор ФГБУ «НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова» МЗ РФ, Москва, Россия Д.А. Гранов – член-корр. РАН, проф., руководитель отдела интервенцион-ной радиологии и оперативной хирургии ФГБУ «РНЦРХТ» МЗ РФ, Санкт-Петербург, Россия М.И. Давыдов – акад. РАН, проф., Москва, Россия С.Л. Дземешкевич – проф., д-р мед. наук, руководитель 2-го кардиохи-рургического отделения (хирургического лечения дисфункций миокарда и сердечной недостаточности) ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, РоссияА.Р. Достиев – проф., д-р мед. наук, заведующий кафедрой общей хирургии № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Душанбе, Республика ТаджикистанМ. Зембала – проф., д-р мед. наук, главный исполнительный директор Силезского центра болезней сердца, председатель отделения кардиохирур-гии и трансплантологии Силезского центра болезней сердца, Забже, Польша М.М. Каабак – проф., д-р мед. наук, заведующий отделения трансплантации почки ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия А.М. Караськов – акад. РАН, проф., директор ФГБУ «НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина» МЗ РФ, Новосибирск, РоссияБ.М. Корсантия – проф., д-р мед. наук, председатель ученого совета Института медицинской биотехнологии им. В. Бахуташвили ТГМУ, Тбилиси, ГрузияВ.А. Порханов – акад. РАН, проф., главный врач ГБУЗ «НИИ – ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края, Краснодар, РоссияО.О. Руммо – член-корр. НАН Беларуси, проф., руководитель РНПЦ транс-плантации органов и тканей УЗ «9-я Городская клиническая больница», Минск, Республика БеларусьВ.А. Сандриков – акад. РАН, проф., руководитель отдела клинической физио-логии, инструментальной и лучевой диагностики ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, РоссияН.А. Томилина – проф., д-р мед. наук, заведующая кафедрой нефрологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, Москва, Россия М.Д. Уразметова – проф., д-р мед. наук, главный научный сотрудник лабо-ратории экспериментальной хирургии с трансплантацией и виварием РНЦЭМП МЗ РУз, Ташкент, Республика УзбекистанА.Г. Чучалин – акад. РАН, проф., заведующий кафедрой госпитальной терапии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва, РоссияД.В. Шумаков – член-корр. РАН, проф., заведующий кардиохирургическим отделением № 2 ФГБУ «НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова» МЗ РФ, Москва, РоссияО.О. Янушевич – член-корр. РАН, проф., ректор ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, Москва, Россия

НАУЧНЫЕ РЕДАКТОРЫП.М. Богопольский – д-р. мед. наук, и.о. ученого секретаря ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, РоссияЮ.С. Гольдфарб – проф., д-р мед. наук, заведующий отделом внешних научных связей ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, РоссияЕ.Е. Лукьянова – канд. пед. наук, заведующая научно-медицинской библио-текой ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия

Е Ж Е К В А Р Т А Л Ь Н Ы Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Ж У Р Н А Л

МОО «Общество

трансплантологов»

ГБУЗ «НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»

Основан в 2009 г.ISSN 2542-0909 (online)ISSN 2074-0506 (print)

1, 2018 ТОМ 10

The Interregional

Public Organization

«Association of Transplantologists»

Q U A R T E R L Y P E E R - R E V I E W E D S C I E N T I F I C A N D P R A C T I C A L J O U R N A L

EDITOR-IN-CHIEFM.Sh. Khubutiya – Acad. of RAS, Prof., President of N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, Russia

DEPUTY EDITORS-IN-CHIEFS.A. Kabanova – Dr. Med. Sci., Deputy Director for Scientific and Organizational Work at N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, RussiaYa.G. Moisyuk – Prof., Dr. Med. Sci., Chief Researcher at the Department of Abdominal Surgery of Moscow Regional Research and Clinical Institute n.a. M.F. Vladimirskiy, Moscow, RussiaA.V. Chzhao – Prof., Dr. Med. Sci., Deputy Director for Scientific and Clinical Work of A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Moscow, Russia

EXECUTIVE SECRETARYS.V. Zhuravel – Dr. Med. Sci., Head of the Research Department of Anesthesiology and Resuscitation for Organ Transplants of N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, Russia

EDITORIAL BOARDV.Yu. Abramov – Cand. Med. Sci., Head of the Scientific Department of Cell and Tissue Technologies at N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, RussiaN.V. Borovkova – Dr. Med. Sci., Head of the Scientific Laboratory Cell Transplantation and Immunotyping at N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, Russia V.L. Vinogradov – Dr. Med. Sci., Professor of Anesthesiology and Intensive Care Department of Institute of Postgraduate Professional Education at the State Research Center – Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of Medico-Biological Agency of the Russian Federation (FMBA), Moscow, RussiaS.E. Voskanyan – Dr. Med. Sci., Deputy Chief Doctor for Surgical Care, Head of the Center for Surgery and Transplantation at the State Research Center – Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of Medico-Biological Agency of the Russian Federation (FMBA), Moscow, RussiaI.E. Galankina – Prof., Dr. Med. Sci., Head of the Scientific Department of Pathological Anatomy at N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, RussiaM.A. Godkov – Prof., Dr. Med. Sci., Head of the Scientific Department of Clinical and Diagnostic Laboratory at N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, RussiaE.F. Kim – Prof., Dr. Med. Sci., Deputy Director of Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow, RussiaL.S. Kokov – Corr. Member of RAS, Prof., Head of the Scientific Department of Endovascular Radiology Diagnostic and Treatment Techniques at N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, RussiaK.N. Lutsyk – Cand. Med. Sci., Head of the Operating Theatre of the Liver Transplantation Center at N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, RussiaM.G. Minina – Cand. Med. Sci., Head of the Moscow Coordination Center of Organ Donation at the City Clinical Hospital n.a. S.P. Botkin, Moscow, RussiaI.A. Pashkova – Dr. Med. Sci., Head of the Krasnodar Regional Coordination Centre for Organ Donation, Head of blood transfusion department at the Research Institute – Regional Clinical Hospital No.1 n.a. Prof. S.V. Ochapovsky, Krasnodar, RussiaE.I. Pervakova – Cand. Med. Sci., Head of the Scientific Intensive Care Unit for Post-transplant Patients at N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, RussiaA.V. Pinchuk – Cand. Med. Sci., Head of the Scientific Department of Kidney and Pancreas Transplantation at N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, RussiaV.V. Sokolov – Prof., Dr. Med. Sci., Head of the Scientific Department of Urgent Cardiac Surgery, Circulatory Support, and Cardiac Transplantation at N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, RussiaE.A. Tarabrin – Cand. Med. Sci., Head of the Scientific Department of Urgent Thoracoabdominal Surgery at N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, RussiaA.A. Temnov – Dr. Med. Sci., Leading Researcher of Genome Editing Laboratory at the State Research Center – Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of Medico- Biological Agency of the Russian Federation (FMBA), Moscow, Russia

V.B. Khvatov – Prof., Dr. Med. Sci., Head of the Scientific Laboratory for Transfusion, Tissue Preservation, and Artificial Nutrition at N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, Russia

EDITORIAL COUNCILA.Yu. Anisimov – Prof., Dr. Med. Sci., Head of the Department of Emergency Medical Care, Disaster Medicine, and Mobilization Training of Healthcare at the Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Kazan, RussiaS.F. Bagnenko – Acad. of RAS, Prof., Rector of the First Saint-Petersburg State Medical University n.a. Acad. I.P. Pavlov, St. Petersburg, RussiaD.Yu. Belov – MD, Head of the Department of Heart Failure and Heart Transplantation at the Albany Medical Center, Albany, USAL.A. Bockeria – Acad. of RAS, Prof., Director of A.N. Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, RussiaA.V. Vasil'ev – Corr. Member of RAS, Prof., Dr. Biol. Sci., Director of Koltzov Institute of Developmental Biology of RAS, Moscow, RussiaE.I. Galperin – Corr. Member of RAS, Honorary Professor of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, RussiaS.V. Gautier – Acad. of RAS, Prof., Director of Academician V.I. Shumakov National Medical Research Center of Transplantology and Artificial Organs, Moscow, RussiaD.A. Granov – Corr. Member of RAS, Prof., Head of the Interventional Radiology and Operative Surgery Department at the Russian Scientific Center of Radiology and Surgical Technologies, St. Petersburg, RussiaM.I. Davydov – Acad. of RAS, Prof., Moscow, RussiaS.L. Dzemeshkevich – Prof., Dr. Med. Sci., The Head of the 2nd Department of Cardiac Surgery (for Surgical Treatment of Myocardial Dysfunction and Heart Failure) at Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow, RussiaA.R. Dostiev – Prof., Dr. Med. Sci., Head of General Surgery Department No.1 at Tajik State Medical University n.a. Abu Ali Ibn Sino (Avicenna), Dushanbe, the Republic of TajikistanM. Zembala – Prof., MD PhD, Chief Executive Director of Silesian Center for Heart Diseases, Chairman of Cardiac Surgery and Transplantation Department of Silesian Center for Heart Diseases, Zabrze, PolandM.M. Kaabak – Prof., Dr. Med. Sci., Head of Department of Kidney Transplantation at Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow, RussiaA.M. Karas'kov – Acad. of RAS, Prof., Head of the National Medical Research Center n.a. Acad. E.N. Meshalkin, Novosibirsk, RussiaB.M. Korsantiya – Prof., Dr. Med. Sci., Chairman of the Academic Council of Medical Biotechnology Institute n.a. V. Bakhutashvili at the Tbilisi State Medical University, Tbilisi, GeorgiaV.A. Porkhanov – Acad. of RAS, Prof., Chief Physician of the Research Institute – Regional Clinical Hospital No.1 n.a. Prof. S.V. Ochapovsky, Krasnodar, RussiaO.O. Rummo – Corr. Member of NAS of Belarus, Prof., Head of Republican Scientific-Practical Center of Organs and Tissues Transplantation at the City Clinical Hospital No. 9, Minsk, Republic of BelarusV.A. Sandrikov – Acad. of RAS, Prof., Head of the Department of Clinical Physiology, Instrumental and Radiologic Diagnostics at the Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow, RussiaN.A. Tomilina – Prof., Dr. Med. Sci., Head of the Neurology Department at A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, RussiaM.D. Urazmetova – Prof., Dr. Med. Sci., Chief Researcher of the Laboratory of Experimental Surgery with Transplantation and Vivarium at the Republican Center of Emergency Medical Aid, Tashkent, Republic of UzbekistanA.G. Chuchalin – Acad. of RAS, Prof., Head of the Department of Hospital Therapy of the Pediatric Faculty at N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, RussiaD.V. Shumakov – Corr. Member of RAS, Prof., Head of the Cardiac Surgery Dept. No. 2 at the Academician V.I. Shumakov National Medical Research Center of Transplantology and Artificial Organs, Moscow, RussiaO.O. Yanushevich – Corr. Member of RAS, Prof., Rector of A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia

SCIENTIFIC EDITORSP.M. Bogopolsky – Dr. Med. Sci., Acting Scientific Secretary of Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow, RussiaYu.S. Goldfarb – Prof., Dr. Med. Sci., Head of the Department of External Scientific Relations at N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, RussiaE.E. Lukyanova – Cand. Ped. Sci., Head of the Scientific Medical Library at N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, Russia

N.V. Sklifosovsky Research Institute

for Emergency Medicine

of Moscow Healthcare Department

Founded in 2009ISSN 2542-0909 (online)ISSN 2074-0506 (print)

1, 2018 VOLUME 10

THE RUSSIAN JOURNAL OF TRANSPLANTATION

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

ACTUAL ISSUES OF TRANSPLANTATION

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 1'2018 том 10 TRANSPLANTOLOGIYA 1'2018 vol. 104The Russian Journal of Transplantation

С О Д Е Р Ж А Н И ЕC O N T E N T S

ОТ РЕДАКЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6


А.В. Куренков, М.С. Новрузбеков, К.М. Магомедов, С.В. Шварц,

Ю.С. Тетерин, А.В. Миронов, О.Д. Олисов

Эндоскопическая диагностика и лечение билиарных осложнений после ортотопической трансплантации печени . . . . . 7

С.В. Романов, О.П. Абаева, Г.Ю. Смирнова

Пути совершенствования использования донорского ресурса в Нижегородской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ

О.Г. Синякова, Н.Е. Кудряшова, Е.В. Мигунова, Н.В. Боровкова, А.В. Пинчук, Н.В. Шмарина

Влияние предшествующей сенсибилизации к HLA на функцию аллотрансплантата почкипо данным ангионефросцинтиграфии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

Н.В. Боровкова, А.В. Пинчук, Н.В. Шмарина, Н.В. Доронина, Р.В. Сторожев

Выбор иммуносупрессивной терапии в зависимости от уровня антител к HLA при трансплантации почки . . . . . . . . . . 35

Д.Н. Суслов

Основные принципы иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ И ЛЕКЦИИ

М.Х. Лепшокова, Е.Д. Космачева, В.А. Порханов

Фибрилляция предсердий трансплантированного сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

С.П. Глянцев

ФЕНОМЕН ДЕМИХОВА.«Пересадка жизненно-важных органов в эксперименте» (1960).Реваскуляризация миокарда, экспериментальная физиология кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

НЕКРОЛОГ

Памяти академика РАН Николая Никодимовича Малиновского . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Памяти профессора Сергея Владимировича Смирнова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

АНОНС

Научно-практические мероприятия во II квартале 2018 г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71



ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 1'2018 том 10 TRANSPLANTOLOGIYA 1'2018 vol. 10 5The Russian Journal of Transplantation

C O N T E N T S

EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6


A.V. Kurenkov, M.S. Novruzbekov, K.M. Magomedov, S.V. Shvarts,

Yu.S. Teterin, A.V. Mironov, O.D. Olisov

Endoscopic diagnosis and treatment of biliary complications after orthotopic liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

S.V. Romanov, O.P. Abaeva, G.Yu. Smirnova

Ways to improve the use of donor resources in the Nizhny Novgorod Region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

PROBLEMATIC ASPECTS

O.G. Sinyakova, N.E. Kudryashova, E.V. Migunova, N.V. Borovkova, A.V. Pinchuk, N.V. Shmarina

The effect of pre-existing HLA sensitization on the renal allograft function accordingto angionephroscintigraphy results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

N.V. Borovkova, A.V. Pinchuk, N.V. Shmarina, N.V. Doronina, R.V. Storozhev

The choice of immunosuppressive therapy depending on the level of anti-HLA antibodies in kidney transplantation . . . . . . . . 35

D.N. Suslov

The basic principles of immunosuppressive therapy after kidney transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

REVIEW ARTICLES AND LECTURES

M.Kh. Lepshokova, E.D. Kosmachova, V.A. Porkhanov

Atrial fibrillation after heart transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

HISTORY OF MEDICINE

S.P. Glyantsev

PHENOMENON OF DEMIKHOV.«Experimental Transplantation of Vital Organs» (1960).Myocardial revascularization, experimental physiology of blood circulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

OBITUARY

In memory of the N.N. Malinovsky, Acad. of RAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

In memory of Prof. S.V. Smirnov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

ANNOUNCEMENT

Scientific and practical events in the second quarter of 2018 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

RULES FOR AUTHORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

С О Д Е Р Ж А Н И Е




ОТ РЕДАКЦИИ

EDITORIAL

Уважаемые читатели!

Представляем вашему вниманию очередной выпуск жур-нала «Трансплантология».

В разделе «Актуальные вопросы клинической трансплан-тологии» мы публикуем статью, посвященную билиарным осложнениям после трансплантации печени. С развитием современных технологий частота развития стриктур и несо-стоятельности анастомоза значительно снизилась, но в то же время это остается серьезной проблемой послеоперационно-го периода. Эндоскопическое лечение билиарных стриктур посредством повторных баллонных дилатаций, многократного билиодуоденального стентирования пластиковыми стентами или саморасширяющимся стентом является одной из эффек-тивных и безопасных методик этого осложнения.

В этом же разделе публикуется статья, посвященная состоянию проблемы посмертного донорства в Нижегородской области. Авторы отмечают низкую информированность врачей активных и неактивных донорских баз о нормативно-право-вых основах трансплантации, регламентирующей презумпцию

согласия населения на посмертный забор органов. В исследовании выделяются наиболее значимые факторы, влияющие на активность донорской программы: отношение населения, определяющее как прижизненное волеизъявление донора, так и посмертное оформление согласия (или отсутствие отказа) родственниками для забора органов, позиция врачебного сообщества по вопросам донорства органов и отношение врачей донорских баз к программе трансплантации.

В разделе «Проблемные аспекты» представляем статью, в которой авторы рассматривают вопросы иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки. Иммуносупрессивная терапия как наиболее важный компонент терапии после трансплантации почки влияет на продолжительность функциони-рования трансплантата, и авторы рассматривают ее основные принципы, а именно эффективность, безопасность, преемственность, доступность, а также индивидуальность. Справедливо подчеркиваются риски отдаленного периода после трансплантации, связанные с использованием нефротоксичных пре-паратов и заключающиеся в развитии интерстициального фиброза, активизации цитомегаловирусной инфекции и оппортунистических инфекций.

В журнале вы прочитаете интересные статьи о роли сцинтиграфии в диагностике осложнений после трансплантации почки и необходимости исследования предсуществующих HLA-антител при постановке в лист ожидания, а также публикацию об особенностях механизмов развития и терапии фибрилляции предсердий после трансплантации сердца.

В нашем традиционном разделе «История медицины» мы публикуем известные и малоизвестные факты, установление которых предшествовало разработке В.П. Демиховым методики пластики коро-нарных сосудов – маммарокоронарного шунтирования.

Сообщаю также о проведении 8-й научно-практической конференции с международным участием «Московская трансплантология», которая состоится 27 июня 2018 г. в здании «Согласие Hall» по адре-су: Москва, Проспект Мира, д. 36 – при участии МОО «Общество трансплантологов». Приглашаем к участию в конференции всех заинтересованных специалистов. Участие в конференции бесплатное.

С уважением, главный редакторжурнала «Трансплантология»,президент МОО ОТ,академик РАН М.Ш. Хубутия М




Эндоскопическая диагностика и лечение билиарных осложненийпосле ортотопической трансплантации печени

А.В. Куренков, М.С. Новрузбеков, К.М. Магомедов, С.В. Шварц, Ю.С. Тетерин,

А.В. Миронов, О.Д. Олисов

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»,

129090, Россия, Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3

Контактная информация: Алексей Валерьевич Куренков, врач эндоскопического отделения

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, e-mail: [email protected]

Дата поступления статьи: 27.09.2017

Принята в печать: 09.10.2017

Цель: анализ применения эндоскопических методов диагностики и лечения билиарных осложнений после ортотопической трансплантации печени, их эффективности и безопасности.

Материал и методы. В основу данного исследования легли результаты эндоскопического лечения 29 больных с билиарными осложнениями после ортотопической трансплантации печени, возникшими в период с декабря 2001 по январь 2017 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Выводы. Современные методы лечебной эндоскопии позволяют в большинстве случаев успешно пролечивать билиарные стриктуры и несостоятельность билиобилиарных анастомозов и тем самым достигнуть хороших отдаленных результатов малоинвазивным способом.

Ключевые слова: ортотопическая трансплантация печени, билиарные осложнения, анастомотическая стрик-тура, несостоятельность билиарных анастомозов, билиодуоденальное стентирование, эндоскопическая ретро-градная холангиография

DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-7-14

Куренков А.В., Новрузбеков М.С., Магомедов К.М. и др. Эндоскопическая диагностика и лечение билиарных осложнений после ортотопической трансплантации печени. Трансплантология. 2018;10(1):7–14. DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-7-14

Endoscopic diagnosis and treatment of biliary complicationsafter orthotopic liver transplantation

A.V. Kurenkov, M.S. Novruzbekov, K.M. Magomedov, S.V. Shvarts, Yu.S. Teterin,

A.V. Mironov, O.D. Olisov

N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine,

3 Bolshaya Sukharevskaya Square, Moscow 129090 Russia

Correspondence to: Aleksey V. Kurenkov, Physician of the Endoscopic Department,

N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, e-mail: [email protected]

Received: 27 September 2017

Accepted for publication: 9 October 2017

Aim. The aim of the study was to investigate the endoscopic diagnostic and treatment techniques for biliary complications after orthotopic liver transplantation, their efficacy and safety.

Material and methods. The study was based on the results of endoscopic treatment of 29 patients with biliary complications occurred after orthotopic liver transplantation in N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine in the period from December 2001 to January 2017.

Conclusions. The state-of-the-art methods of therapeutic endoscopy enable a successful treatment of most cases of biliary strictures and biliary-biliary anastomosis incompetence, thus achieving good long-term results using a minimally invasive methodology.

Keywords: orthotopic liver transplantation, biliary complications, anastomotic stricture, biliary anastomosis incom-petence, biliary-duodenal stenting, endoscopic retrograde cholangiography

Kurenkov A.V., Novruzbekov M.S., Magomedov K.M., et al. Endoscopic diagnosis and treatment of biliary complications after orthotopic liver transplantation. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2018;10(1):7–14. (In Russian). DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-7-14




АБС – анастомотические билиарные стриктурыББА – билиобилиарный анастомозБДС – большой дуоденальный сосочекНАБС – неанастомотические билиарные стриктурыОТП – ортотопическая трансплантация печени

ТП – трансплантация печениЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомияЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-

тография

Билиарные осложнения после ортотопиче-

ской трансплантации печени (ОТП) имеют ста-

тус «ахиллесовой пяты». На заре становления

трансплантации печени (ТП) эти осложнения

развивались у 50% пациентов [1–3]. Согласно

данным литературы, летальность, обусловленная

билиарными осложнениями, составляет от 2 до

9,6% [4–5]. С усовершенствованием хирургиче-

ской техники, шовного материала и внедрением

новых микрохирургических технологий частота

этих осложнений снизилась, однако до сих пор

остается на достаточно высоком уровне и варьи-

рует в пределах 8–35% [6–8].

Наиболее распространенными билиарными

осложнениями после ТП остаются стриктуры и

несостоятельность в зоне билиобилиарного ана-

стомоза (ББА), нередко сочетающиеся между

собой [5]. Посттрансплантационные стриктуры

желчных протоков принято классифицировать

на анастомотические (АБС) и неанастомотиче-

ские (НАБС) билиарные стриктуры. АБС имеют

сравнительно короткую протяженность и успеш-

но поддаются эндоскопическому лечению (от 70

до 80% наблюдений) [9–11]. НАБС часто являются

результатом ишемических и иммунологических

повреждений и имеют диффузный характер,

рефрактерны к эндоскопическому лечению и

характеризуются большей частотой рецидивов,

а также высокой вероятностью потери транс-

плантата. В связи с этим методом выбора лечения

НАБС является ретрансплантация печени [8, 12].

Эндоскопическая ретроградная холангио-

панкреатография (ЭРХПГ) позволяет с высокой

точностью диагностировать уровень стрикту-

ры или несостоятельность анастомоза [13, 14].

Эндоскопическое лечение билиарных стриктур

после ОТП заключается в повторных баллонных

дилатациях, многократном билиодуоденальном

стентировании одним или несколькими пласти-

ковыми стентами или саморасширяющимся стен-

том [15–17]. Вместе с тем у пациентов с компенси-

рованной стриктурой риск рецидива сохраняется

на высоком уровне и составляет 18% [9].

Цель работы: анализ применения эндоскопи-

ческих методов диагностики и лечения билиар-

ных осложнений после ОТП, их эффективности

и безопасности.

Материал и методы

В период с декабря 2001 по январь 2017 г. в

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

выполнены 386 ОТП. Из них в 338 наблюдениях

(87,6%) вариантом билиарной реконструкции яви-

лась холедохохоледохостомия.

В основу данного исследования легли

результаты лечения больных с билиарны-

ми осложнениями после ОТП, возникшими у

34 пациентов (10,1%).

Показаниями к эндоскопическому лечению

являлись признаки билиарной гипертензии и

(или) несостоятельности ББА, выявленные с

помощью малоинвазивных методов инструмен-

тальной диагностики: УЗИ, магнитно-резонанс-

ной холангиографии и гепатобилисцинтиграфии.

Стриктуры желчных протоков развивались в

среднем к 70-м послеоперационным суткам, сроки

возникновения варьировали от 5 до 360 дней, и

лишь в одном наблюдении стриктура развилась

спустя 82 месяца после ОТП. В 32 наблюдениях

стриктуры желчных протоков сформировались

в течение первых 3 послеоперационных месяцев.

Несостоятельность билиарных анастомозов фик-

сировалась в сроки от 2-х до 30-х послеопераци-

онных суток, средние показатели наступления

несостоятельности составили 13,9 ± 7,6 суток.

ЭРХПГ выполнена 33 пациентам, у одного

больного ввиду тяжести состояния исследование

не проводили. Четыре пациента с НАБС, учи-

тывая их рефрактерность к эндоскопическому

лечению, в обследуемую группу не вошли.

Таким образом, попытка эндоскопического

лечения была произведена у 29 больных. Мужчин

было 20, женщин – 9. Возраст пациентов варьи-

ровал от 31 до 62 лет, средний возраст составил

48,9 ± 2,1 года.

Эндоскопическое лечение АБС выполня-

ли методом, включающим диагностическую

ЭРХПГ, эндоскопическую папиллосфинктерото-

мию (ЭПСТ), билиодуоденальное стентирование

или назобилиарное дренирование и баллонную

дилатацию.

Все процедуры были проведены в условиях

рентгенооперационной под внутривенной седа-

цией. Дуоденоскопию выполняли стандарт-

ным видеодуоденоскопом TJF-160VR фирмы




OLYMPUS. После селективной катетеризации

желчных путей производили ЭРХПГ и окон-

чательную оценку локализации и протяженно-

сти стриктуры. При невозможности канюляции

супрастенотического отдела гепатикохоледоха

использовали методику «рандеву». После анте-

градного дренирования желчевыводящих путей в

12-перстную кишку проводили струну. В кишке

струну захватывали полипэктомической петлей

и выводили через канал эндоскопа наружу.

Перед эндоскопическим лечением обязатель-

но выполняли папиллосфинктеротомию с целью

предотвращения окклюзии Вирсунгова протока

и снижения вероятности возникновения после-

операционного панкреатита. Назобилиарное дре-

нирование производили при наличии у пациента

явлений острого холангита (рис. 1). Для дилата-

ции АБС нами применены дилатационные бал-

лоны СООК диаметром 8 мм в раздутом состо-

янии. После расправления «талии» баллона в

области АБС выдерживали экспозицию, равную

0,5–1 минуте, с давлением в баллоне 4–5 атм. За

одну процедуру выполняли 2–3 дилатации.

В зависимости от технической задачи после

проведения проводника по струне проксимальный

край пластикового стента устанавливали на 1,5–2

см выше АБС либо в долевой проток печени (при

билатеральном билиодуоденальном стентирова-

нии) с таким расчетом, чтобы дистальный конец

стента выступал в просвет 12-перстной кишки на

1–1,5 см (рис. 2–3). Металлический самораскры-

вающийся стент располагался на 1,5–2 см прок-

симальнее АБС, а дистальный конец выступал в

просвет 12-перстной кишки на 1 см.

Рис. 1. Холангиограмма: назобилиарный дренаж в про-свете желчевыводящих путей

Fig. 1. Cholangiogram: Nasobiliary drainage in the lumen of the bile ducts

Для стентирования желчных путей приме-

няли пластиковые билиодуоденальные стенты

диаметром 7–11,5 Fr и длиной от 8 до 13 см и

металлические самораскрывающиеся полностью

покрытые стенты диаметром 0,8–1 см и длиной

от 8 до 10 см.

Рис. 2. Холангиограмма: пластиковый стент в просвете желчевыводящих путей

Fig. 2. Cholangiogram: a plastic stent in the lumen of the bile ducts

Эндоскопическое лечение проводили поэтапно.

Плановую замену пластиковых стентов выпол-

няли через 2–3 месяца. При рестентировании

металлическим самораскрывающимся стентом

экспозиция составляла 4–6 месяцев.

Критериями эффективности эндоскопиче-

ского лечения являлись разрешение билиарной

гипертензии, подтвержденное малоинвазивны-

ми методами инструментальной диагностики

(УЗИ и др.), и продолжительность безрецидив-

ного течения. При анализе результатов лечения

применяли стандартные методы описательной

статистики. Анализ продолжительности безреци-

дивного течения у больных с АБС, получивших

эндоскопическое лечение, осуществляли методом

Каплана–Мейера.




Результаты

У 21 из 29 больных выявлена АБС (72,4%),

у 7 АБС сочеталась с несостоятельностью ББА

(24,1%), у 1 имела место несостоятельность ББА

(3,5%).

Транспапиллярное вмешательство планиро-

вали выполнить у 29 больных (100%). Канюляция

большого дуоденального сосочка (БДС) удалась

у 22 из них (75,8%), в 7 наблюдениях (24,2%)

попытки канюлировать БДС были безуспешны-

ми. Тем не менее в 2 случаях (6,9%) дренирование

супрастенотического отдела желчевыводящих

путей было достигнуто антеретроградным мето-

дом "rendez-vous", которое завершилось билио-

дуоденальным стентированием пластиковым

стентом.

Эндоскопическое лечение оказалось неосуще-

ствимо у 5 больных (17,2%). Выполнить дрениро-

вание супрастенотического отдела желчевыво-

дящих путей не удалось в связи со стриктурой

менее 0,1 см в диаметре, которая сочеталась с

выраженной ангуляцией (S-образной деформаци-

ей) области анастомоза (рис. 4), что потребовало

хирургического декомпрессивного вмешатель-

ства.

Таким образом, число больных, перенесших

эндоскопическое лечение, составило 24, или

82,8%, из группы с осложнениями ББА.

У 15 пациентов (51,7%) было выполнено билио-

дуоденальное стентирование пластиковым стен-

том (рис. 5), у 2 (6,9%) – металлическим само-

расширяющимся полностью покрытым стентом.

У 5 больных (17,2%) в связи с наличием явлений

острого холангита было проведено назобилиар-

ное дренирование. После купирования гнойного

холангита через 3–5 дней дренаж был заменен на

пластиковый билиодуоденальный стент.

В 1 случае (3,5%) несостоятельность ББА, не

сопровождающаяся АБС, была успешно разре-

шена после билиодуоденального стентирования.

Рестентирование пластикового на саморасши-

ряющийся стент с предварительной баллонной

дилатацией АБС было выполнено у 9 из 22 паци-

Рис. 4. Холангиограмма: выраженная ангуляция области билиобилиарного анастомоза

Fig. 4. Cholangiogram: the marked angulation of the biliary-biliary anastomosis area

Рис. 3. Холангиограмма: самораскрывающийся полно-стью покрытый металлический стент в просвете жел-

чевыводящих путей

Fig. 3. Cholangiogram: self-expanding fully covered metal stent in the lumen of the bile ducts




ентов (40,9%) (рис. 5). У 13 больных проводили

замену пластикового стента на однотипный.

и формирования вторичного билиарного цирроза

трансплантата [18].

Эндоскопическое лечение билиарных стрик-

тур как у пациентов после ТП, так и в случае

иных стриктур долгое время ограничивалось

установкой пластикового стента. Исследования

Thuluvath et al. [19] демонстрируют удовлетво-

рительные результаты лечения стриктур, раз-

вившихся в течение первого года после транс-

плантации, с помощью одной или двух баллонных

дилатаций и стентированием холедоха пласти-

ковым стентом с последующим рестентированием

каждые 2–3 месяца. Однако главным недостатком

пластиковых стентов, используемых в настоя-

щее время, остаются сроки окклюзии, которые

по ряду исследований колеблются в пределах от

3 до 6 месяцев. Во избежание патологического

влияния на трансплантат плановая замена пла-

стикового стента требуется каждые 3 месяца

[20], при этом сохраняется риск осложнений, в

том числе инфекционных, особенно у иммуно-

компрометированных больных, перенесших

ОТП. Исследования, направленные на увеличе-

ние срока функционирования стента, привели к

внедрению металлических сетчатых конструк-

ций, что увеличивает вероятность проходимости

и обеспечивает надежную каркасную функцию,

но имеет несколько недостатков, главным из

которых является врастание ткани вследствие

реактивной гиперплазии [21, 22]. С появлением в

Рис. 5. Эндофото: дистальный край пластикового

стента в просвете 12-перстной кишки

Fig. 5. Endoscopic photo: the distal edge of the plastic stent in the duodenum lumen

Рис. 6. Анализ продолжительности безрецидивного течения у больных с анастомотическими билиарными стриктурами, получивших эндоскопическое лечение,

методом Каплана–Мейера

Fig. 6. The duration of relapse-free course in patients with ABS who underwent the endoscopic treatment, as analyzed

by Kaplan–Meier method

Средние показатели продолжительности эндо-

скопического лечения составили 12 ± 1,9 месяца,

среднее число эндоскопических процедур – 2,5 ±

1,3 (от 1 до 6) на пациента.

На фоне проводимого этапного эндоскопиче-

ского лечения ремиссия АБС была достигнута у

16 больных (55,1%), из них у 4 (13,8%) с успеш-

но разрешенной несостоятельностью ББА, что

составляет 47,1% от всех осложнений области

ББА. Средняя продолжительность безрецидив-

ного течения составила 40 ± 28 месяцев (рис. 6).

Таким образом, эндоскопическое лечение ока-

залось успешным у 17 (70,8%) из 24 больных. У

7 пациентов (29,2%), несмотря на проведенный

курс лечения, отмечен рецидив АБС, что потре-

бовало хирургического вмешательства. Средние

показатели наступления рецидива стриктуры у

больных, перенесших эндоскопическое лечение,

составили 5,7 ± 3,5 месяца, медиана – 5,5 месяца.

В процессе лечения от причин, связанных с били-

арными осложнениями, умер 1 пациент (3,5%).

Заключение

Стриктуры желчных путей могут привести к

серьезным клиническим проблемам, вплоть до

тяжелой инфекции билиарного дерева, сепсиса




арсенале эндоскопии самораскрывающихся пол-

ностью покрытых нитиноловых стентов откры-

лись новые возможности и перспективы эндо-

скопического лечения билиарных осложнений

после ОТП. Эффективность и безопасность их

применения продолжают изучаться и в настоя-

щее время [23].

Современная концепция лечения посттранс-

плантационных стриктур основана на при-

менении мини-инвазивных щадящих методик.

Большинство стриктур желчеотводящих анасто-

мозов успешно излечивается мини-инвазивными

или хирургическими методами. Присутствие в

лечебном арсенале таких современных опций, как

баллонная дилатация и покрытые саморасширя-

ющиеся билиарные стенты, существенно повы-

шает ликвидность эндоскопических методов

коррекции. Неэффективность эндоскопического

лечения является показанием к оперативному

вмешательству.

Результаты нашего исследования показыва-

ют эффективность и безопасность этапного эндо-

скопического лечения у большинства пациентов

с АБС и (или) несостоятельностью ББА после

ТП. Разработанный комплекс диагностических и

лечебных транспапиллярных вмешательств при

билиарных осложнениях после ОТП включает

ЭРХПГ, ЭПСТ, при необходимости бужирование

и баллонную дилатацию стриктур ББА, протези-

рование пластиковыми стентами с последующей

их заменой через 3–6 месяцев на металлические

полностью покрытые саморасширяющиеся стен-

ты.

Выводы

1. Эндоскопическая ретроградная холанги-

опанкреатография остается высокоинформа-

тивным методом диагностики всех билиарных

осложнений после трансплантации печени.

2. При наличии билиарных осложнений в

области билиобилиарного анастомоза лечебная

тактика предусматривает приоритет эндоскопи-

ческих методов лечения. Современные методы

эндоскопии и интервенционной радиологии поз-

воляют в большинстве случаев успешно пролечи-

вать билиарные стриктуры и несостоятельность

билиобилиарного анастомоза, тем самым достигая

хороших отдаленных результатов малоинвазив-

ным методом.

3. Эндоскопическое лечение обеспечило

восстановление проходимости билиобилиарно-

го анастомоза у больных после ортотопической

трансплантации печени в 70,8% наблюдений с

отсутствием рецидива анастомотических били-

арных стриктур более 2–5 лет.

4. Неэффективность эндоскопических методов

лечения билиарных осложнений в области билио-

билиарного анастомоза является показанием к

оперативному вмешательству.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.CONFLICT OF INTERESTS. Authors declare no conflict of interest.

ФИНАНСИРОВАНИЕ. Исследование проводилось без спонсорской поддержки.FINANCING. The study was performed without external funding.




1. Starzl T.E., Marchioro T.L., Vonkaulla

K.N., et al. Homotransplantation of the

liver in humans. Surg. Gynecol. Obstet.

1963;117:659–676. PMID:14100514

2. Calne R.Y. A new technique for biliary

drainage in orthotopic liver transplanta-

tion utilizing the gall bladder as a pedi-

cle graft conduit between the donor and

recipient common bile duct. Ann. Surg.

1976;184(5):605–609. PMID:791164

3. Neuhaus P., Blumhardt G., Bechstein

W.O., et al. Technique and results of

biliary reconstruction using side-to-

side choledochocholedochostomy in 300

orthotopic liver transplants. Ann. Surg.

1994;219(4):426–434. PMID:8161269

4. Fleck A., Zanotelli M.L., Meine M.,

et al. Billiary tract complication after

orthotopic liver transplantation in

adult patients. Transplantat. Proceed.

2002;34(2):519–520. DOI:10.1016/S0041-

1345(02)02615-5

5. Grief F., Bronsther O.L., Van Thiel

D.H., et al. The incidence, timing, and

management of biliary tract complica-

tion after orthotopic liver transplan-

tation. Ann. Surg. 1994;219(1):40–45.

PMID:8297175

6. Qin Y.S., Li Z.S., Sun Z.X., et al. Endo-

scopic management of biliary complica-

tions after orthotopic liver transplanta-

tion. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int.

2006;5(1):39–42. PMID:16481280

7. Na G.H., Kim D.G., Choi H.J., et al.

Interventional treatment of a biliary

stricture after adult right-lobe living-

donor liver transplantation with duct-

to-duct anastomosis. HPB (Oxford).

2014;16:312–319. DOI:10.1111/hpb.12151

8. Олисов О.Д. Билиарные осложнения

после ортотопической трансплантации

печени. Трансплантология. 2009;(2):

44–50.

9. Alazmi W.M., Fogel E.L., Watkins

J.L., et al. Recurrence of anastomo-

tic biliary stricture in patients who

have had previous successful endo-

scopic therapy for anastomotic nar-

rowing after orthotopic liver trans-

plant. Endoscopy. 2006;38(6):571–574.

DOI:10.1055/s-2006-925027

10. Mocchegiani F., Vincenzi P., Lanari

J., et al. Immunological risk factors in

biliary strictures after liver transplan-

tation. Ann. Transpl. 2015;20:218–224.

DOI:10.12659/AOT.892393

11. Traina M., Tarantino I., Barresi L., et

al. Efficacy and safety of fully covered

self-expandable metallic stents in bili-

ary complications after liver transplanta-

tion: a preliminary study. Liver Transpl.

2009;15(11):1493–1498. DOI:10.1002/

lt.21886.

12. Buis C.I., Hoekstra H., Verdonk R.C.,

Porte R.J. Causes and consequences

of ischemic-type biliary lesions after

liver transplantation. J. Hepatobili-

ary Pancreat. Surg. 2006;13(6):517–524.

DOI:10.1007/s00534-005-1080-2

13. Katsinelos P., Kountouras J., Parouto-

glou G., et al. The role of endoscopic treat-

ment in postoperative bile leaks. Hepa-

togastroenterology. 2006;53(68):166–170.

PMID:16608016

14. Zhao Q., Chen Z.S., Qin H., et al.

The role of endoscopic retrograde

cholangiopancreatography in the

diagnosis and therapy of biliary com-

plications after orthotopic liver trans-

plantation. Chin. J. Organ. Transplant.

2004;25(5):291–293. DOI:10.3760/cma.j.i

ssn.0254-1785.2004.05.011

15. Thuluvath P.J., Pfau P.R., Kimmey

M.B., Ginsberg GG. Biliary complications

after liver transplantation: the role of

endoscopy. Endoscopy. 2005;37(9):857–

863. DOI:10.1055/s-2005-870192

16. Morelli J., Mulcahy H.E., Willner I.R.,

et al. Long-term outcomes for patients

with post-liver transplant anastomotic

biliary strictures treated by endoscopic

stent placement. Gastrointest. Endosc.

2003;58(3):374–379. PMID:14528211

17. Morelli G., Fazel A., Judah J., et al.

Rapid-sequence endoscopic manage-

ment of posttransplant anastomotic

biliary strictures. Gastrointest. Endosc.

2008;67(6):879–885. DOI:10.1016/j.

gie.2007.08.046.

18. Гранов А.М., Гранов Д.А., Жеребцов

Ф.К. и др. Трансплантация печени в

РНЦРХТ. Опыт 100 операций. Вестник

трансплантологии и искусственных

органов. 2012;(4):11–16.

19. Thulavath P.J., Atassi T., Lee J. An

endoscopic approach to biliary compli-

cations following orthotopic liver trans-

plantation. Liver Int. 2003;23(3):156–162.

PMID:12955878

20. Kahaleh M., Behm B., Clarke B.W.,

et al. Temporary placement of covered

self-expandable metal stents in benign

biliary strictures: a new paradigm? Gas-

trointest. Endosc. 2008;67(3):446–454.

DOI:10.1016/j.gie.2007.06.057.

21. Isayama H., Komatsu Y., Tsujino T.,

et al. A prospective randomised study

of “covered” versus “uncovered” dia-

mond stents for the management of dis-

tal malignant biliary obstruction. Gut.

2004;53(5):729–734. PMID:15082593

22. Shim C.S., Lee Y.H., Cho Y.D., et al.

Preliminary results of a new covered

biliary metal stent for malignant biliary

obstruction. Endoscopy. 1998;30(4):345–

350. DOI:10.1055/s-2007-1001280

23. Ryu С.Н., Lee S.K. Biliary Stric-

tures after Liver Transplantation. Gut

Liver. 2011;5(2):133–142. DOI:10.5009/

gnl.2011.5.2.133.

Л и т е р а т у р а




R e f e r e n c e s1. Starzl T.E., Marchioro T.L., Vonkaulla

K.N., et al. Homotransplantation of the

liver in humans. Surg Gynecol Obstet.

1963;117:659–676. PMID:14100514

2. Calne R.Y. A new technique for biliary

drainage in orthotopic liver transplanta-

tion utilizing the gall bladder as a pedi-

cle graft conduit between the donor and

recipient common bile duct. Ann Surg.

1976;184(5):605–609. PMID:791164

3. Neuhaus P., Blumhardt G., Bechstein

W.O., et al. Technique and results of

biliary reconstruction using side-to-

side choledochocholedochostomy in 300

orthotopic liver transplants. Ann Surg.

1994;219(4):426–434. PMID:8161269

4. Fleck A., Zanotelli M.L., Meine M.,

et al. Billiary tract complication after

orthotopic liver transplantation in

adult patients. Transplantat Proceed.

2002;34(2):519–520. DOI:10.1016/S0041-

1345(02)02615-5

5. Grief F., Bronsther O.L., Van Thiel

D.H., et al. The incidence, timing, and

management of biliary tract complica-

tion after orthotopic liver transplan-

tation. Ann Surg. 1994;219(1):40–45.

PMID:8297175

6. Qin Y.S., Li Z.S., Sun Z.X., et al. Endo-

scopic management of biliary complica-

tions after orthotopic liver transplan-

tation. Hepatobiliary Pancreat Dis Int.

2006;5(1):39–42. PMID:16481280

7. Na G.H., Kim D.G., Choi H.J., et al.

Interventional treatment of a biliary

stricture after adult right-lobe living-

donor liver transplantation with duct-

to-duct anastomosis. HPB (Oxford).

2014;16:312–9. DOI:10.1111/hpb.12151

8. Olisov O.D. Biliary complications after

orthotopic liver transplantation. Trans-

plantologiya. The Russian Journal of

Transplantation. 2009;(2):44–50. (In Rus-

sian).

9. Alazmi W.M., Fogel E.L., Watkins

J.L. et al. Recurrence of anastomo-

tic biliary stricture in patients who

have had previous successful endo-

scopic therapy for anastomotic nar-

rowing after orthotopic liver trans-

plant. Endoscopy. 2006;38(6):571–574.

DOI:10.1055/s-2006-925027

10. Mocchegiani F., Vincenzi P., Lanari

J., et al. Immunological risk factors in

biliary strictures after liver transplan-

tation. Ann Transpl. 2015;20:218–224.

DOI:10.12659/AOT.892393

11. Traina M., Tarantino I., Barresi L. et

al. Efficacy and safety of fully covered

self-expandable metallic stents in bili-

ary complications after liver transplanta-

tion: a preliminary study. Liver Transpl.

2009;15(11):1493–1498. DOI:10.1002/

lt.21886.

12. Buis C.I., Hoekstra H., Verdonk R.C.,

Porte R.J. Causes and consequences of

ischemic-type biliary lesions after liver

transplantation. J Hepatobiliary Pancreat

Surg. 2006;13(6):517–524. DOI:10.1007/

s00534-005-1080-2

13. Katsinelos P., Kountouras J., Parou-

toglou G., et al. The role of endoscopic

treatment in postoperative bile leaks.

Hepatogastroenterology. 2006;53(68):166–

170. PMID:16608016

14. Zhao Q., Chen Z.S., Qin H., et al.

The role of endoscopic retrograde

cholangiopancreatography in the

diagnosis and therapy of biliary com-

plications after orthotopic liver trans-

plantation. Chin J Organ Transplant.

2004;25(5):291–293. DOI:10.3760/cma.j.i

ssn.0254-1785.2004.05.011

15. Thuluvath P.J., Pfau P.R., Kimmey

M.B., Ginsberg GG. Biliary complications

after liver transplantation: the role of

endoscopy. Endoscopy. 2005;37(9):857–

863. DOI:10.1055/s-2005-870192

16. Morelli J., Mulcahy H.E., Willner I.R.,

et al. Long-term outcomes for patients

with post-liver transplant anastomotic

biliary strictures treated by endoscopic

stent placement. Gastrointest Endosc.

2003;58(3):374–379. PMID:14528211

17. Morelli G., Fazel A., Judah J., et al.

Rapid-sequence endoscopic manage-

ment of posttransplant anastomotic

biliary strictures. Gastrointest Endosc.

2008;67(6):879-885. DOI:10.1016/j.

gie.2007.08.046

18. Granov A.M., Granov D.A., Zherebt-

sov F.K., et al. Liver transplantation. A

single center experience of 100 cases.

Russian Journal of Transplantology and

Artificial Organs. 2012;(4):11–16. (in

Russian).

19. Thulavath P.J., Atassi T., Lee J. An

endoscopic approach to biliary compli-

cations following orthotopic liver trans-

plantation. Liver Int. 2003;23(3):156–162.

PMID:12955878

20. Kahaleh M., Behm B., Clarke B.W.,

et al. Temporary placement of covered

self-expandable metal stents in benign

biliary strictures: a new paradigm? Gas-

trointest Endosc. 2008;67(3):446–454.

DOI:10.1016/j.gie.2007.06.057.

21. Isayama H., Komatsu Y., Tsujino T.,

et al. A prospective randomised study

of “covered” versus “uncovered” dia-

mond stents for the management of dis-

tal malignant biliary obstruction. Gut.

2004;53(5):729–734. PMID:15082593

22. Shim C.S., Lee Y.H., Cho Y.D., et al.

Preliminary results of a new covered

biliary metal stent for malignant biliary

obstruction. Endoscopy. 1998;30(4):345–

350. DOI:10.1055/s-2007-1001280

23. Ryu S.N., Lee S.K. Biliary Stric-

tures after Liver Transplantation. Gut

Liver. 2011;5(2):133–142. DOI:10.5009/

gnl.2011.5.2.133.




Пути совершенствования использования донорского ресурсав Нижегородской области

С.В. Романов, О.П. Абаева, Г.Ю. Смирнова

ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России,

603001, Россия, Нижний Новгород, Нижневолжская набережная, д. 2

Контактная информация: Сергей Владимирович Романов, канд. мед. наук,

директор Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России, e-mail: [email protected]



В статье проведен анализ системы трансплантации органов региона с целью определения путей оптимизации использования донорского ресурса. Авторами установлено, что наибольшую трудность представляют те мероприятия программы, успех реализации которых зависит от отношения медицинских работников и населения региона. В связи с этим проведен анкетный опрос, результаты которого свидетельствуют о недостаточном уровне информированности врачей и населения о роли трансплантологии в современной медицине и законодательстве в данной сфере отношений. Авторы приходят к заключению о важности информационно-разъяснительной работы и популяризации программы посмертного донорства среди медицинских работников и всех групп населения для оптимизации использования донорского ресурса региона.

Ключевые слова: трансплантация органов, донорский ресурс

DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-15-22

Романов С.В., Абаева О.П., Смирнова Г.Ю. Пути совершенствования использования донорского ресурса в Нижегородской обла-сти. Трансплантология. 2018;10(1):15–22. DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-15-22

Ways to improve the use of donor resources in the Nizhny Novgorod Region

S.V. Romanov, O.P. Abaeva, G.Yu. Smirnova

Volga District Medical Center

2 Nizhnevolzhskaya nab., Nizhny Novgorod 603001, Russia

Correspondence to: Sergey V. Romanov, Cand. Med. Sci., Director of the Volga District Medical Center,

e-mail: [email protected]

Received: 21 December 2017

Accepted for publication: 29 January 2018

The article analyzes the system of organ transplantation in the Nizhny Novgorod Region in order to determine the ways to optimize the use of donor resource. The authors found that the most difficult are the program activities, the success of which depends on the attitude of health care employees and the population of the region. In this regard, a questionnaire survey was conducted; its results indicated a lack of awareness among doctors and the public about the transplantation role in modern medicine and the legislation in this sphere of relations. The authors come to the conclusion on the importance of the outreach and promotion of the posthumous organ donation program among health care employees and all population groups to optimize the use of donor resource of the region.

Keywords: organ transplantation, donor resource

Romanov S.V., Abaeva O.P., Smirnova G.Yu. Ways to improve the use of donor resources in the Nizhny Novgorod Region. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2018;10(1):15–22. (In Russian). DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-15-22

Введение

Согласно данным Регистра Российского транс-

плантологического общества, в 2017 г. данный

вид высокотехнологичной медицинской помощи

оказывался населению нашей страны в 45 меди-

цинских организациях, 1/3 которых расположе-

на в Москве, Санкт-Петербурге и Московской

области. Таким образом, лишь 20 нестоличных

регионов страны располагают центрами транс-

плантации органов и тканей, причем в половине

из них осуществляется только трансплантация

почки [1]. При этом, как неоднократно отмеча-

лось, в каждом из регионов сформировалась своя

система взаимоотношений между медицинскими

организациями-участниками программы донор-




ства и трансплантации [2–6]. Одним из регионов

страны, в котором систематически осуществляет-

ся трансплантация органов человека, является

Нижегородская область. Важно подчеркнуть, что

особенностью данного региона являются традици-

онно неблагоприятные, по сравнению с Российской

Федерацией, демографические показатели и в

первую очередь высокий уровень общей смерт-

ности. Таким образом, проблема спасения жиз-

ней нижегородцев остается крайне актуальной

задачей для руководства области. На протяже-

нии более 10 лет начиная с 2006 г. единствен-

ной медицинской организацией, обеспечиваю-

щей доступность для нижегородцев и жителей

соседних субъектов РФ (Республики Чувашия,

Кировской области) трансплантации органов как

вида высокотехнологичной медицинской помощи,

является Федеральное бюджетное учреждение

здравоохранения «Приволжский окружной меди-

цинский центр» Федерального медико-биологи-

ческого агентства (ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России),

где ежегодно выполняют 30–40 операций по

пересадке органов (почки, печени, поджелудоч-

ной железы). Безусловно, материально-техниче-

ская база и кадровый потенциал ФБУЗ ПОМЦ

ФМБА России позволяют осуществлять гораздо

большее количество операций, но, как и во всем

мире, основным фактором, лимитирующим коли-

чество спасенных реципиентов, служит донор-

ский ресурс [2]. Так, донорская активность в

Нижегородской области составляет 3,3 на 1 млн

человек, что практически соответствует сред-

нему уровню данного показателя по стране, но

является достаточно низкой цифрой для регио-

на, где реализуется программа трансплантации

органов.

В связи с вышеизложенным целью нашего

исследования стало определение путей совер-

шенствования использования донорского ресурса

Нижегородской области.

Для достижения поставленной цели нами

были сформулированы следующие задачи:– исследовать систему взаимодействия между

участниками нижегородской региональной про-

граммы донорства и трансплантации органов и

установить наиболее проблемные точки сопри-

косновения при организации посмертного донор-

ства;

– выявить и исследовать медико-социологи-

ческие факторы, оказывающие влияние на реа-

лизацию региональной программы донорства в

аспекте посмертного донорства.


В качестве баз исследования нами были

использованы: ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России,

6 больниц – донорских баз региона (соглас-

но приказу Министерства здравоохранения

Нижегородской области, в качестве донорских

баз определена 21 медицинская организация,

из которой реально участвуют в донорстве

только 6; в нашем исследовании участвовали

3 активные и 3 неактивные донорские базы),

Нижегородский государственный университет

им. Н.И. Лобачевского (ННГУ) и Grinnell college,

Iowa, USA (одно из старейших учебных заведе-

ний США, в котором проводят обучение по про-

граммам бакалавриата). Материалами исследо-

вания послужили:

– учетно-отчетная документация центра

донорства ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России по

327 случаям выезда донорских бригад за 2009–

2016 гг.;

– данные анкетного опроса 266 врачей донор-

ских баз (173 врача активных и 93 – неактивных

баз). Респонденты составили практически рав-

ные группы по гендерному признаку (женщины –

50,7 ± 3,1%). В исследовании приняли участие

врачи всех возрастных групп (20–24 года – 7,5 ±

1,6%, 25–29 лет – 13,5 ± 2,1%, 30–34 года – 12,0 ±

2,0%, 35–39 лет – 7,9 ± 1,7%, 40–44 года – 15,4 ±

2,2%, 45–49 лет – 12,4 ± 2,0%, 50–54 года – 6,4 ±

1,5%, 55–59 лет – 9,8 ± 1,8%, 60–64 года – 7,1 ±

1,6%, 65–69 лет – 4,1 ± 1,2%, 70–74 – 3,9 ± 1,2%),

а также различных врачебных специальностей:

врачи анестезиологи-реаниматологи – 10,5 ±

1,9%), хирурги – 20,3 ± 2,5%, терапевты, кардио-

логи – 20,3 ± 2,5%, неврологи – 5,6 ± 1,4% и др.

– данные опроса 168 студентов I–II курсов

немедицинских факультетов ННГУ и 105 –

Grinnell college.

Опрос студентов проводили по идентич-

ным анкетам на русском и английском языках.

Обработку данных осуществляли при помощи

программы Minitab, а оценку статистической зна-

чимости – на основании средней ошибки экстен-

сивных показателей при сравнительном анализе

коэффициентов Стъюдента (t). Разница в значе-

нии показателей оценивалась как статистически

значимая при t, превышающем или равном 2.




Результаты исследования

В Нижегородской области за более чем 10-лет-

ний период сложилась достаточно простая, по

сравнению с другими регионами, система взаи-

модействия между участниками региональной

программы, включающая центры донорства и

трансплантации, являющиеся структурными

подразделениями ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России,

и донорские базы (рис. 1).

Согласие родственников испрашивается в 2 слу-

чаях: при нахождении в описываемый период в

медицинской организации родственников донора,

проявляющих активность, и при наличии подоб-

ного требования у администрации донорской

базы во избежание возможных конфликтов. В

остальных случаях при отсутствии информации

о прижизненном волеизъявлении потенциального

донора, содержащего его негативное отношение

к посмертному донорству, согласие родственни-

ков не испрашивается. Таким образом, решение

о необходимости оформления согласия родствен-

ников донора принимается коллегиально специа-

листами донорской базы и центра донорства. Для

осуществления данной процедуры на территорию

донорской базы выезжают специально подготов-

ленные специалисты центра донорства.

На протяжении периода с 2009 по 2016 г.

нами отмечена тенденция к снижению количе-

ства первичных выездов донорских бригад при

сохранении числа актуальных1 доноров (рис. 2).

Однако крайне негативной характеристикой

является сохранение высокого числа приемле-

мых доноров, не ставших реальными донорами

вследствие отказа родственников от забора орга-

нов. Ретроспективный анализ документации по

результатам выезда донорских бригад показал,

что при обращении к родственникам приемле-

мого донора согласие было получено в половине

случаев. При этом наиболее значимым фактором,

повлекшим отрицательный ответ родственников,

являлась беседа со священнослужителем, пред-

ставителем Русской Православной Церкви, или

каким-либо знакомым медицинским работником.

На втором этапе после получения согласия

родственников или при принятии решения об

отсутствии необходимости такового информа-

ция о наличии реального донора передается в

центр трансплантации, откуда выезжает брига-

да трансплантологов, параллельно идет подбор

реципиента (реципиентов). На третьем этапе осу-

ществляется трансплантация органа (органов)

реципиенту (реципиентам).

Таким образом, значимыми факторами, влия-

ющими на повышение эффективности исполь-

зования донорского ресурса региона, являются:

I этап

Констатация смерти мозга,

обследование донора,

принятие решения о необходимости

общения с родствениками

II этап

Забор органов

ДОНОРСКАЯ БАЗА

ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России

Центр органного донорства

Центр трансплантации

органов

III этап

Трансплантация

Зво

но

к с

до

но

рско

й б

азы

Вызов бригады

для забора органов

Вы

езд

бр

ига

ды

дл

я

об

сл

ед

ова

ни

я д

оно

ра

Вы

езд

бр

ига

ды

дл

я з

аб

ор

а о

рга

но

в

Вы

езд

спец

иа

ли

сто

в д

ля

об

щени

я с

ро

дств

ени

ка

ми

,

пол

учени

е с

огл

аси

я

Тр

анспо

рти

ро

вка

до

но

рски

х о

рга

но

в

По

дб

ор

рец

ипи

енто

в

Рис. 1. Система взаимодействия между участниками программы трансплантации органов в Нижегородской

области

Fig. 1. The System of interactions between the participants of Organ Transplantation Program in the Nizhny Novgorod

Region

Процесс пересадки органа включает три тра-

диционных этапа. Первый этап начинается с

сообщения специалистов донорской базы сотруд-

никам центра органного донорства о наличии

потенциального донора. Бригада врачей цен-

тра донорства выезжает для предварительно-

го обследования донора, параллельно комиссия

врачей донорской базы осуществляет процеду-

ру констатации смерти мозга. На этом же этапе

решается вопрос о необходимости получения

согласия родственников донора на забор органов.

1 Использована терминология проекта Федерального закона «О донорстве органов человека и их трансплантации». https://www.rosminzdrav.ru/documents/8145: потенциальный донор – донор, в отношении которого начата и проводится процедура конста-тации смерти (биологической смерти или смерти мозга) в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья; приемлемый донор – потенциальный донор, в отношении которого констатирована смерть и установлено от-сутствие медицинских противопоказаний для использования его органов в целях трансплантации; реальный донор – приемле-мый донор, в отношении которого имеются предусмотренные настоящим Федеральным законом документально оформленные правовые и медицинские основания, позволяющие изъять из его тела донорские органы в целях трансплантации; актуальный донор – реальный донор, от которого трансплантирован по меньшей мере один донорский орган реципиенту, нуждающемуся в лечении методом трансплантации донорских органов.




– отношение врачей донорских баз к програм-

ме трансплантации, поскольку оно служит клю-

чевым моментом для начала всей процедуры;

– отношение населения, определяющее как

прижизненное волеизъявление донора, так и

посмертное оформление согласия (или отсутствие

отказа) родственников для забора органов;

– позиция врачебного сообщества по вопро-

сам донорства органов, безусловно, влияющая на

отношение населения к данной проблеме.

В связи с вышеизложенным нами был про-

веден анкетный опрос врачей активных и неак-

тивных донорских баз по вопросам их профес-

сионального и личного отношения к донорству и

трансплантации органов человека. Как показали

результаты исследования, большинство опро-

шенных (80,1 ± 2,4%) заявили о том, что они в

достаточном, по их мнению, объеме информиро-

ваны о современных клинических возможностях

трансплантации органов человека. При этом нами

не было установлено статистически значимого

различия значения данного показателя для вра-

чей активных и неактивных донорских баз.

Независимо от места работы 88,7 ± 1,9% вра-

чей считают, что развитие данного вида меди-

цинской помощи в регионе является важной

задачей для спасения жизней пациентов, в то

же время каждый десятый опрошенный (11,3 ±

1,3%) придерживается мнения о том, что в усло-

виях современной экономической ситуации раз-

витие трансплантологии финансово не оправдано.

Интересно отметить, что при достаточно высо-

кой субъективной оценке своих знаний о совре-

менных клинических возможностях трансплан-

тологии 1/3 врачей (38,7 ± 2,9%) затруднились

ответить, дали бы они при возникновении такой

необходимости свое согласие на операцию по

пересадке органов и поддержали бы проведение

подобного вмешательства для своих близких.

Согласно данным опроса, лишь 11,1 ± 1,3% вра-

чей донорских баз участвуют в программе транс-

плантации, руководствуясь пониманием значимо-

сти этой работы, в 59,3 ± 3,0% случаев ведущую

роль играют организационно-распорядительные

методы администрации, для остальных врачей

(29,6 ± 2,8%) имеют значение оба фактора. При

этом почти половина респондентов (44,2 ± 3,1%)

отметили, что, по их мнению, работа, связанная с

трансплантацией органов, встречает поддержку в

коллективе, 1/5 часть врачей (20,3 ± 2,5) воспри-

нимают эту проблему с безразличием, 4,2 ± 1,2%

сталкивались с негативным отношением коллег. В

остальных случаях (31,3 ± 2,9%) вопрос об отно-

шении врачебного коллектива к трансплантации

органов вызвал затруднение у респондентов.

В случае выявления потенциального доно-

ра только 10,9 ± 1,9% опрошенных независи-

мо от активности их медицинской организации

как донорской базы самостоятельно свяжутся с

трансплантологами, 13,9 ± 2,2% врачей предвари-

тельно обсудят такую возможность с родственни-

ками донора, 44,0 ± 3,0% сообщат представителям

администрации больницы, 27,1 ± 2,1% ничего не

предпримут.

Нам не удалось также установить статистиче-

ски значимых различий в уровне информирован-

ности врачей активных и неактивных донорских

баз о нормативно-правовых основах трансплан-

тации. Результаты показали, что только 44,3 ±

3,1% опрошенных в полной мере располагают

информацией о норме российского законодатель-

ства, регламентирующей презумпцию согласия

населения на посмертный забор органов и лишь

18,6 ± 2,4% данную норму поддерживают, каж-

дый пятый респондент (22,8 ± 2,6%) считает забор

органов возможным только при наличии прижиз-

ненного согласия донора.

Больше половины респондентов (58,6 ± 3,0%)

считают, что забор органов возможен только

при наличии прижизненного согласия донора

или согласия родственников, полученного после

смерти донора. При этом нами установлено, что

такая общественная позиция в большей, стати-

стически значимой степени характерна для вра-

чей неактивных донорских баз (66,6 ± 4,9%), чем

сотрудников организаций, активно участвующих

в трансплантации (53,2 ± 3,8%; t = 2,2).

Рис. 2. Динамика количества выездов донорских бригад и количества актуальных посмертных доноров

(абсолютные числа)

Fig. 2. The number of trips undertaken by the donor coordination teams and the number of actual posthumous

donors (absolute numbers); changes over time




Нами было также исследовано личное отно-

шение врачей к участию в программе донорства:

менее половины опрошенных (44,7 ± 3,1%) сочли

бы возможным разрешить использование своих

органов в случае гибели в медицинских целях,

15,1 ± 2,2% ответили отказом, остальные затруд-

нились ответить. Также половина опрошенных

согласилась бы в случае такого предложения

оформить прижизненное согласие на посмерт-

ное донорство органов. Статистически значимых

различий между сотрудниками активных и неак-

тивных донорских баз установлено не было.

Исследование отношения населения к пробле-

мам трансплантации проводили по данным срав-

нительного анализа однородных социальных

групп населения, различающихся по формирова-

нию в условиях нормативного закрепления пре-

зумпции согласия или необходимости обязатель-

ного прижизненного получения согласия доно-

ра. Нами были опрошены студенты одинаковых

возрастных групп, обучающиеся по дисципли-

нам, не связанным с медициной, в региональных

вузах России и США. Выбор именно студентов в

качестве объектов исследования определен пре-

имуществом влияния на их социальную позицию

факторов окружающей среды над личным опы-

том. Результаты опроса по вопросам анкеты, в

которых было установлено статистически значи-

мое различие между ответами российских и аме-

риканских респондентов, представлены в табл. 1.

Как показали результаты опроса, о клиниче-

ских возможностях трансплантологии абсолют-

но не осведомлены 20,8 ± 4,0% студентов амери-

канского колледжа, что статистически значимо

ниже аналогичного показателя у студентов ниже-

городского вуза (36,3 ± 3,7%; t = 2,7). При этом

1/4 американских студентов (25,7 ± 4,2%) уже

сталкивались с осуществлением трансплантации

близким им людям, у российских студентов дан-

ный показатель составил 7,1 ± 2,0% (t = 4,0, ста-

тистически значимо). Личное отношение амери-

канских студентов к трансплантации как методу

лечения при наличии необходимости определено

весьма четко: подавляющее большинство (85,7 ±

3,4%) считают данный вид медицинского вмеша-

тельства обычной клинической практикой и толь-

ко 13,3 ± 3,3% не приемлют трансплантацию для

себя и своих близких. Доля студентов, затруд-

нившихся при ответе на данный вопрос, не имела

статистической значимости. Среди российских

студентов статистически значимо меньшая часть

выразила бы согласие на применение трансплан-

тации себе и своим близким людям (55,4 ± 3,8%;

t = 5,7). Однако наибольший интерес, по нашему

мнению, представляет группа затруднившихся

при ответе, которая составила 42,2 ± 3,8%.

Анализ ответов респондентов в аспекте необ-

ходимости получения согласия на забор орга-

нов показал, что большинство (69,0 ± 3,6%) рос-

сийских студентов придерживаются мнения

о возможности посмертного донорства только

при наличии прижизненного согласия самого

донора. Доля таких респондентов среди аме-

риканских студентов оказалась статистически

значимо ниже и составила 27,6 ± 4,4%; t = 7,3).

Возможность учета мнения родственников при

решении вопроса о посмертном заборе органов

поддерживают 25,6 ± 3,4% российских участни-

ков опроса и 59,0 ± 5,7% – американских (t = 4,8,

статистически значимо). Позиции презумпции

согласия придерживаются 5,4 ± 1,7% российских

Таблица 1. Параметры опроса студентов, обучающих-ся по программам бакалавриата в России и США, в которых были установлены статистически значимые различия (% опрошенных)

Table 1. The survey parameters demonstrating significant differences between the students studying under the bachelor's degree programs in Russia and the USA (% of responders)

Параметры опроса, в которых установлены статистически

значимые различия

Доля студентов,

Россия

Доля студентов,

США

Родственники или близкие люди

сталкивались с необходимостью

трансплантации органов (t = 4,0)

7,1% 25,7%

Абсолютно не располагают инфор-

мацией о клинических возможно-

стях трансплантологии (t = 2,7)

36,3% 20,8%

В случае клинической необходимости:

считают возможным трансплан-

тацию органа себе и близким

(t = 5,7)

55,4% 85,7%

затрудняются в решении вопро-

са (t = 10,5)42,2% 1,0%

высказались бы против транс-

плантации (t = 3,1)2,4% 13,3%

Посмертный забор органов может осуществляться:

только при наличии прижизнен-

ного согласия донора (t = 7,3)69,0% 27,6%

при наличии прижизненного со-

гласия донора или родственни-

ков после смерти донора (t = 4,8)

25,6% 59,0%

независимо от согласия донора

и его родственников (t = 2,1)5,4% 13,4%

готовы оформить согласие на

посмертное донорство (t = 9,7)44,1% 90,5%




студентов и 13,4 ± 3,3% – американских (t = 2,1,

статистически значимо).

В настоящее время готовы подписать согла-

сие на участие в программах посмертного донор-

ства 44,1 ± 3,8% российских участников опро-

са. Аналогичный статистически значимо более

высокий показатель для американцев составил

90,5 ± 2,9% (t = 9,7). При этом нами установлено

единообразие факторов, влияющих на волеизъ-

явление студентов, независимо от страны прожи-

вания: ведущей причиной содействия програм-

мам посмертного донорства для них является

информация о человеке, жизнь которого зависит

от принятого донором решения (52,6 ± 3,9% рос-

сийских студентов, 59,0 ± 4,8% – американских;

t = 1,0). На втором месте находятся также не

имеющие статистической значимости факторы

финансовой мотивации (35,4 ± 3,7% российских

участников опроса, 37,1±4,6% – американских;

t = 0,3). Третье место заняло мнение предста-

вителя религиозной конфессии, которое важно

для 11,3 ± 2,4% российских респондентов и 14,3 ±

3,4% – американских (t = 0,7, статистически

незначимо). Результаты опроса по вопросам анке-

ты, в которых было установлено статистически

значимое различие между ответами российских

и американских респондентов, представлены в

табл. 2.

Нижегородской области в аспекте посмертно-

го донорства наиболее проблемными являются

мероприятия, эффективность которых опреде-

ляется отношением к донорству медицинских

работников и населения. При этом опрошенные

нами специалисты клинических баз занимают

настороженно-избегательную позицию по вопро-

су участия в программе донорства, что в пер-

вую очередь связано с недостаточным объемом

предоставляемой им информации о клинических

успехах и нормативно-правовом поле трансплан-

тологии в России (38,7 ± 2,9% врачей не увере-

ны в целесообразности операции по пересадке

органов при наличии клинических показаний,

только 44,3 ± 3,1% опрошенных в полной мере

располагают информацией о презумпции согла-

сия населения на посмертный забор органов).

Соответственно ведущим фактором, влияющим

на активность работы донорской базы, являет-

ся указание администрации больницы. Наиболее

тревожным фактором, на наш взгляд, является

личное пассивное отношение врачей к програм-

мам донорства: доля врачей, согласных высту-

пить в качестве посмертных доноров, оказалась

идентичной такому показателю у студентов,

т.е. позиция медицинского работника с высшим

образованием аналогична таковой у обывателя,

не имеющего отношения к медицине.

Данные опроса студентов показали важ-

ность общественной среды для формирования

у человека позитивного отношения к програм-

мам донорства. Американские студенты вырос-

ли в обществе, где клиническая и юридическая

составляющие трансплантологии стали обычной

нормой жизни: каждый четвертый опрошенный

американец каким-то образом сталкивался с

данной проблемой, подавляющее большинство

из них считают трансплантацию органов допу-

стимой клинической практикой, и, самое главное,

практически отсутствуют неопределившиеся по

данному вопросу. Среди российских студентов,

наоборот, превалирует группа затрудняющихся

ответить на вопрос о допустимости трансплан-

тации органов для себя и своих близких при

необходимости. Американские студенты четко

поддерживают норму своего законодательства,

российские – наоборот, выступают преимуще-

ственно против принципа отечественного зако-

на. Нам показалось интересным, что российские

студенты условием забора органов преимуще-

ственно считают согласие только самого донора,

т.е. не высказывают доверия по данному вопросу

даже родственникам. Мы считаем, что причиной

Таблица 2. Параметры опроса студентов, обучающих-ся по программам бакалавриата в России и США, в которых не было установлено статистически значимых различий (% опрошенных)

Table 2. The survey parameters demonstrating no significant differences between the students studying under the bachelor's degree programs in Russia and the USA (% of responders)

Параметры опроса, в которых

не установлены статистически

значимые различия

Доля

студентов,

Россия

Доля

студентов,

США

При принятии решения об оформлении согласия на по-

смертное донорство органов имело бы значение:

мнение представителя религи-

озной конфессии11,3% 14,3%

факторы финансовой мотива-

ции34,5% 37,1%

информация о людях, которых

можно спасти25,6% 59,0%

Обсуждение

Таким образом, результаты нашего иссле-

дования свидетельствуют о том, что в сложив-

шейся системе взаимодействия между участ-

никами программы регионального донорства в




вышеизложенного также служит недостаточ-

ный уровень информированности респондентов о

юридических гарантиях безопасного посмертного

донорства. При этом ведущим фактором, влияю-

щим на позицию населения изучаемой социаль-

ной группы в аспекте возможности оформления

согласия на посмертный забор органов, являет-

ся информационно-разъяснительная работа о

гуманности трансплантологии и ее роли в спасе-

нии жизней людей.


Мы считаем, что обязательным условием

дальнейшего развития программы транспланта-

ции органов и оптимизации использования донор-

ского ресурса в Нижегородской области являет-

ся информационная работа, направленная на

популяризацию донорства, которую необходимо

проводить как в профессиональной медицинской

среде, так и во всех социальных группах насе-

ления.

Выводы

1. В настоящее время все мероприятия по

организации посмертного органного донорства в

Нижегородской области осуществляются транс-

плантологами при полном отсутствии поддерж-

ки иных заинтересованных сторон. Пассивно-

настороженная позиция врачей, в первую оче-

редь – администрации больниц, является при-

чиной ограничения возможностей использования

донорского ресурса: реально участвуют в реали-

зации программы донорства менее 1/3 донорских

баз, регламентированных приказом территори-

ального органа управления здравоохранением.

Негативное отношение населения к донорству

органов, сформировавшееся, в том числе и за

счет отсутствия поддержки трансплантологии

представителями религиозных организаций, при-

водит к значимым потерям актуальных доноров:

в течение ряда лет число несостоявшихся по при-

чине отказа родственников доноров было практи-

чески идентично актуальным.

2. Важнейшим медико-социологическим фак-

тором, определяющим успех реализации регио-

нальной программы посмертного донорства,

является уровень информированности как насе-

ления, так и медицинских работников о юриди-

ческой безопасности и гуманности транспланто-

логии как вида медицинской помощи.






1. Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и

трансплантация органов в Российской

Федерации в 2016 году. IX сообщение

регистра Российского трансплантоло-

гического общества. Вестник транс-

плантологии и искусственных органов.

2017;19(2):6–26. DOI:10.15825/1995-

1191-2017-2-6-26.

2. Виноградов В.Л. Актуальные вопросы

органного донорства. Введение. Лекция.

Трансплантология. 2013;(4):15–23.

3. Минина М.Г. О некоторых аспек-

тах организации органного донорства.

Вестник трансплантологии и искус-

ственных органов. 2010;12(3):81–88.

DOI:10.15825/1995-1191-2010-3-81-88

4. Миронов А.А., Яремин Б.И., Кол-

санов А.В. и др. Органное донорство

и трансплантационная координация

в Самарской области: особенности

региональной модели. Вестник транс-


2015;17(2):140–143. DOI:10.15825/1995-

1191-2015-2-140-143

5. Серебряков И.Ю., Бадаев Ф.И., Кли-

мушева Н.Ф., Лещенко И.Г. Современ-

ное состояние донорской службы в

Свердловской области. Вестник транс-


2015;17(2):139. DOI:10.15825/1995-1191-

2015-2-139-139

6. Николаев Г.В., Гордеев М.Л., Карпен-

ко М.А. и др. Организационные аспекты

органного донорства в Санкт-Петербур-

ге. Вестник трансплантологии и искус-

ственных органов. 2015;17(2):134–138.

DOI:10.15825/1995-1191-2015-2-134-138


R e f e r e n c e s1. Gautier S.V., Khomyakov S.M. Organ

donation and transplantation in the

Russian Federation in 2016. 9th report

of the National Registry. Russian

Journal of Transplantology and Artificial

Organs. 2017;19(2):6–26. (In Russian).

DOI:10.15825/1995-1191-2017-2-6-26

2. Vinogradov V.L. Actual issues of organ

donation. Introduction. The lecture.

Transplantologiya. The Russian Journal

of Transplantation. 2013;(4):15–23. (In

Russian).

3. Minina M.G. To some organizational

aspects of organ donation. Russian



DOI:10.15825/1995-1191-2010-3-81-88

4. Mironov A.A., Yaremin B.I.,

Kolsanov A.V., et al. Organ donation

and transplantation coordination in

the Samara region: Features of the

regional model. Russian Journal of

Transplantology and Artificial Organs.

2015;17(2):140–143. (In Russian).

DOI:10.15825/1995-1191-2015-2-140-143

5. Serebryakov I.Yu., Badaev F.I.,

Klimusheva N.F., Leshchenko I.G.

Current state of donor procurement

service in the Sverdlovsk region. Russian


Organs. 2015;17(2):139. (In Russian).

DOI:10.15825/1995-1191-2015-2-139-139

6. Nikolaev G.V., Gordeev M.L., Karpenko

M.A., et al. Organizational aspects of

organ donation in St. Petersburg. Russian



DOI:10.15825/1995-1191-2015-2-134-138





PROBLEMATIC ASPECTS

Влияние предшествующей сенсибилизации к HLA на функциюаллотрансплантата почки по данным ангионефросцинтиграфии

О.Г. Синякова, Н.Е. Кудряшова, Е.В. Мигунова, Н.В. Боровкова, А.В. Пинчук, Н.В. Шмарина



Контактная информация: Ольга Германовна Синякова, канд. техн. наук, старший научный сотрудник

отделения радиоизотопной диагностики НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, e-mail: [email protected]



Важную роль в оценке восстановления функции трансплантированной почки и диагностике осложнений после трансплантации играет ангионефросцинтиграфия, позволяющая качественно и количественно оценить перфузию, фильтрацию и экскрецию почки.

Цель работы: оценка и мониторинг функции аллотрансплантата после трансплантации трупной почки по данным ангионефросцинтиграфии с 99мТс-пентатехом и взаимосвязи полученных данных с предшествующей сенсибилизацией к HLA.

Проанализированы результаты радионуклидного исследования у 55 пациентов в раннем послеоперационном периоде в сроки от 5 суток до 3 месяцев после трансплантации. У большинства реципиентов установлено, что чем выше был уровень антител к HLA в крови перед трансплантацией почки, тем более выраженное снижение функции отмечали у них по данным ангионефросцинтиграфии. В процессе лечения у пациентов с первичной функцией аллотрансплантата к 3–4-й неделе функция трансплантированной почки постепенно улучшалась, достигая нормальных значений по ряду параметров. У больных с отсроченной функцией аллотрансплантата через 3–4 недели наблюдалось лишь частичное восстановление функции; при этом при высоком уровне предшествующих антител к HLA исходно отмечались резкое снижение перфузии, характерное для острого криза отторжения, и нарушение фильтрации, часто – нарушение экскреции, свидетельствующее о сопутствующем тяжелом ишемическом повреждении почек или остром канальцевом некрозе.

Таким образом, ангионефросцинтиграфия позволяет оценить восстановление функции трансплантата благодаря раздельной оценке составляющих функции, а в сочетании с определением предшествующих HLA-антител помогает в дифференциальной диагностике острого криза отторжения и острого канальцевого некроза для выбора адекватной лечебной тактики.

Ключевые слова: ангионефросцинтиграфия, трансплантация почки, функция почечного аллотрансплантата, сенсибилизация к HLA

DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-23-34

Синякова О.Г., Кудряшова Н.Е., Мигунова Е.В. и др. Влияние предшествующей сенсибилизации к HLA на функцию аллотранс-плантата почки по данным ангионефросцинтиграфии. Трансплантология. 2018;10(1):23–34. DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-23-34





PROBLEMATIC ASPECTS

Ангионефросцинтиграфия позволяет каче-

ственно и количественно оценить перфузию,

фильтрацию и экскрецию почки [1–3], что игра-

ет важную роль в оценке восстановления функ-

ции трансплантированной почки и диагностике

осложнений после трансплантации [4, 5]. При

этом существенное значение имеют отсутствие

побочных реакций на радиофармпрепарат (РФП),

небольшая лучевая нагрузка и высокая воспроиз-

водимость результатов.

Как правило, для оценки функции почечного

трансплантата используют гломерулотропные

(99mТс-DTPA, отечественный аналог – 99mТс-пен-

татех, фильтрующийся почечными клубочками)

или тубулотропные (123I-гиппурат и 99mТс-MAG3,

секретируемые в проксимальных канальцах)

РФП. Существенного преимущества не имеет ни

один из указанных препаратов, но при повтор-

ных исследованиях рекомендуется применять

один и тот же РФП [6, 7]. В мировой практике

накоплен большой опыт использования радио-

нуклидного метода при трансплантации почки,

который предоставляет важную информацию для

решения таких задач, как диагностика острого

The effect of pre-existing HLA sensitization on the renal allograftfunction according to angionephroscintigraphy results

O.G. Sinyakova, N.E. Kudryashova, E.V. Migunova, N.V. Borovkova, A.V. Pinchuk, N.V. Shmarina



Correspondence to: Ol'ga G. Sinyakova, Cand. Techn. Sci., Senior Researcher of the Department for Radioisotope

Diagnosis, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, e-mail: [email protected]

Received: 30 August 2017

Accepted for publication: 5 September 2017

An important role in assessing the transplanted kidney function recovery and diagnosing posttransplant complications belongs to angionephroscintigraphy allowing a qualitative and quantitative assessment of renal perfusion, filtration, and excretion.

The aim of the study was to evaluate and monitor the allograft function after cadaveric kidney transplantation by using angionephroscintigraphy with 99mTc-Pentatech and studying the obtained results in relation to pre-existing HLA sensitization.

We analyzed the results of radionuclide tests of 55 patients in the early postoperative period in time from 5 days to 3 months after transplantation. In most patients, the higher was the blood anti-HLA antibody levels in the recipient before the kidney transplantation, the more pronounced decrease in the function was noted in them according to angionephroscintigraphy results. In the treatment of patients with a primary allograft function, the function of the transplanted kidney had gradually improved by the 3–4th week, reaching normal values in a number of parameters. In patients with a delayed allograft function, only partial recovery of function was observed after 3–4 weeks. In that case, when a high level of preexisting anti-HLA antibodies had been noted, an abrupt decline in perfusion typical for an acute rejection crisis, and the filtration impairment were seen, often there was an impaired excretion, indicating a concomitant severe ischemic injury of the kidney or acute tubular necrosis.

Thus, angionephroscintigraphy enables to assess the recovery of the graft function thanks to a separate evaluation of the function components, and in combination with the test for preexisting anti-HLA antibodies, helps to make a differential diagnosis of an acute rejection crisis and acute tubular necrosis allowing the choice of an adequate treatment tactics.

Keywords: angionephroscintigraphy, kidney transplantation, renal allograft function, HLA sensitization

Sinyakova O.G., Kudryashova N.E., Migunova E.V., et al. The effect of pre-existing HLA sensitization on the renal allograft function according to angionephroscintigraphy results. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2018;10(1):23–34. (In Russian). DOI:10.23873/2074-0506-2017-9-4-23-34

АТТП – аллогенная трансплантация трупной почки

Ип – индекс перфузии

Иф – индекс фильтрации

Кв – коэффициент выведения

Кн – коэффициент накопления

ОКН – острый канальцевый некроз

ОКО – острый криз отторжения

РФП – радиофармпрепарат

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

Тmax

– время максимального накопления

Т1/2

– период полувыведения РФП

Тмп

– время появления РФП в мочевом пузыре

MFI – mean fluorescence intensity





PROBLEMATIC ASPECTS

канальцевого некроза (ОКН), острого криза

отторжения (ОКО), сосудистых осложнений,

повреждений мочевыводящих путей и выявление

мочевых затеков, а также длительный монито-

ринг функции почечного трансплантата на фоне

иммуносупрессии [8, 9]. Тем не менее в доступной

литературе данных о связи изменений функции

трансплантата, которые выявляются с помощью

ангионефросцинтиграфии в посттрансплантаци-

онном периоде, и предшествующей сенсибили-

зации реципиента к HLA нами не найдено, что и

обусловило появление данной работы.

Цель работы: оценка и мониторинг функции

аллотрансплантата после трансплантации труп-

ной почки по данным ангионефросцинтиграфии с 99мТс-пентатехом и взаимосвязи полученных дан-

ных с предшествующей сенсибилизацией к HLA.


Проанализированы результаты радионуклид-

ного исследования 55 пациентов (33 женщин и

22 мужчин) в раннем послеоперационном периоде

в сроки от 5 суток до 3 месяцев после аллогенной

трансплантации трупной почки (АТТП). Средний

возраст больных составил 46,4 ± 14,3 года (от 19

до 72 лет). В зависимости от функции почечного

трансплантата пациентов распределили на две

группы. Первую группу составили 36 реципиен-

тов (65,5%) с первичной функцией трансплантата

(восстановление функции в течение 24–48 часов),

вторую – 19 реципиентов (34,5%) с отсрочен-

ной функцией трансплантата. В каждой группе

выделяли подгруппы (а, б, в) в зависимости от

наличия и уровня предсуществующих антител

к антигенам главного комплекса гистосовмести-

мости (рис. 1).

Определение антител к HLA в крови реци-

пиента проводили с помощью мультиплексного

анализа на платформе Luminex с использованием

наборов LabScreen (One Lambda, США) непосред-

ственно перед трансплантацией. Реактивность

сыворотки оценивали по флюоресцентному сиг-

налу, и если средняя интенсивность флюорес-

ценции (MFI – mean fluorescence intensity) не

превышала 500 у.е., результат оценивали как

отрицательный, при значениях MFI 500–3000 у.е.

регистрировали среднюю степень сенсибилиза-

ции к HLA, более 3000 у.е. – высокую степень [10].

Динамическую ангионефросцинтиграфию про-

водили на гамма-камере Infinia II (GE, США) с

применением гломерулотропного РФП 99mТс-пен-

татеха (внутривенно болюсно 130–170 МБк, луче-

вая нагрузка – 0,6–0,9 мЗв) в горизонтальном

положении лежа, в передней проекции, с детек-

тором большого поля зрения. Применяли двух-

этапный режим записи в матрицу 128 х 128 pxls:

1) сосудистая фаза – 60 секунд (1 кадр/с); 2)

паренхиматозная фаза для оценки фильтрации

и экскреции – 20 минут (1 кадр/20 с). При обра-

ботке результатов записи выбирали зоны интере-

са: аллотрансплантат, подвздошная артерия,

нижнелатеральный фон и мочевой пузырь – с

построением кривых активность–время и после-

дующим вычитанием фоновой кривой, нормали-

зованной к площади зоны интереса над почкой.

Для того чтобы разграничить нарушение раз-

личных составляющих функции почки, что осо-

бенно важно при мониторинге, мы анализировали

тип кривой (ренограммы) над аллотранспланта-

том и количественные показатели, вычисляемые

при обсчете функциональных кривых, построен-

ных для выбранных зон интереса.

Количественно перфузию оценивали по кри-

вым, построенным для сосудистой фазы в течение

одной минуты исследования. Для этого вычис-

ляли индекс перфузии (Ип) по методу Хилсона

(A.J.W. Hilson, 1978) [11] как отношение площа-

дей под нормированными по площади кривыми,

построенными с подвздошной артерии и с почки

за время артериальной фазы – от начала подъ-

ема до максимума кривой с подвздошной арте-

рии. Исходя из результатов ангионефросцинти-

графии у пациентов с нормальными значениями

фильтрации и экскреции, для трансплантирован-

ной почки Ип в норме не превысил 150.

Фильтрацию и экскрецию оценивали визуаль-

но по характеру ренограммы (афункциональный,

изостенурический, обтурационный, паренхима-

тозный типы кривых), по длительности задержки

Рис. 1. Разделение реципиентов по группам

Fig.1. Recipient allocation in groups





PROBLEMATIC ASPECTS

РФП в паренхиме почки, отсроченному поступле-

нию РФП в мочевой пузырь или отсутствию его

визуализации. При ренограмме паренхиматоз-

ного типа вычисляли традиционные параметры

[12, 13]: время максимального накопления (Тmax

,

в норме – 3–5 минут); период полувыведения

РФП (Т1/2

, в норме для обычных почек – не более

18 минут, для трансплантата – менее 30 минут),

скорость клубочковой фильтрации – СКФ (сум-

марная СКФ в норме для обычных почек – 110–

130 мл/мин, для трансплантата – значения,

уменьшенные вдвое), время появления РФП в

мочевом пузыре (Тмп

, в норме – равно или менее

5 минут).

Для получения наиболее полной информа-

ции о функции, а также для оценки кривых изо-

стенурического и обтурационного типов были

разработаны и использованы дополнительные

показатели: индекс фильтрации (Иф) как сте-

пень прироста амплитуды кривой на восходящем

участке фильтрационного сегмента в пределах

2–3 минут (в норме – более 18); коэффициент

накопления (Кн) РФП в паренхиме органа (отно-

шение накопления почка/фон) на пике кривой

(в норме – более 3) и на 20-й минуте (в норме –

более 1,7); коэффициент выведения (Кв) – отно-

шение накопления РФП в почке и мочевом пузы-

ре на 20-й минуте (в норме – более 3).

Динамическую ангионефросцинтиграфию

проводили от 1 до 4 раз в зависимости от функ-

ционального состояния трансплантата и наличия

осложнений. Для простоты и наглядности коли-

чественные показатели всех проведенных радио-

нуклидных исследований каждого пациента

вносили в таблицу, входящую в протокол фор-

мирования заключения (рис. 2–9). Для анали-

за результатов использовали пакет программ

STATISTICA с определением статистических

характеристик показателей и статистической

значимости их различий по непараметрическому

критерию Манна–Уитни.

Результаты исследования

По данным ангионефросцинтиграфии, у

большинства – у 21 (91,3%) из 23 – пациентов с

первичной функцией трансплантата при отсут-

ствии HLA-антител в крови (MFI – менее 500 у.е.)

(подгруппа 1а – 23 реципиента (63,9%) из 36)

отмечалась достаточная или незначительно сни-

женная перфузия с нормализацией Ип к 20–40-м

суткам. Исходно кривые над областью трансплан-

тата были паренхиматозного типа, имело место

умеренное нарушение фильтрации, выражающе-

еся в снижении СКФ и Иф, которые нарастали к

20-м суткам (на 40–50% от исходных величин),

сопровождаясь увеличением Кн и ростом Кв.

Экскреция существенно улучшалась, что выра-

жалось в уменьшении Т1/2

. Мочевой пузырь визу-

ализировался с 5–6-й минуты (рис. 2). По клини-

ческим данным, в этой подгруппе наблюдалось

минимальное число осложнений (у 2 пациентов)

в виде ОКО и ОКН.

В то же время у 2 больных при отсутствии

предсуществующих HLA-антител и удовлетво-

рительном кровоснабжении отмечалось значимое

нарушение фильтрации и экскреции, а ренограм-

ма над областью почки отличалась от паренхима-

тозного типа. В одном случае при исследовании

на 26-е сутки после АТТП кривая над областью

трансплантированной почки носила обтураци-

онный характер. При сохранной перфузии (Ип

равен 154,5) наблюдались существенное умень-

шение фильтрации и резкое снижение выдели-

тельной функции. Во втором случае при незначи-

тельно сниженной перфузии (Ип равен 190) кри-

вая над областью почки была изостенурического

типа, отмечалось резкое снижение фильтрации

и экскреции. Эти данные свидетельствовали о

выраженном ишемическом повреждении и раз-

витии ОКН.

У 7 из 8 сенсибилизированных к HLA больных

с MFI в пределах 500–3000 у.е. с первичной функ-

цией трансплантата (подгруппа 1б – 8 реципи-

ентов (22,2%) из 36) на 9–10-е сутки после АТТП

наблюдали паренхиматозный тип ренограммы,

снижение фильтрации и экскреции трансплан-

тата, при этом у 3 из них был существенно сни-

жен кровоток: Ип превысил 200, в одном случае

достигая 400 (угроза ОКО). В процессе лечения

все показатели постепенно улучшались, достигая

нормы к 20–35-м суткам.

Только у одного пациента этой подгруппы на

10-е и затем на 19-е сутки после АТТП рено-

грамма сохраняла изостенурический тип, к 19-м

суткам отмечено незначительное улучшение

всех количественных показателей: Ип снизился

(улучшение) с 208 до 160, несколько увеличились

Иф и СКФ, сократилось время поступления РФП

в мочевой пузырь. Лишь к 90-м суткам восста-

новился паренхиматозный тип ренограммы, и

все показатели достигли нормальных значений

(рис. 3). Данный клинический случай соответство-

вал выраженному ишемическому повреждению

трансплантата или ОКН, что потребовало прове-





PROBLEMATIC ASPECTS

Рис. 2. Нормализация параметров ангионефросцинтиграфии больного Б., 58 лет (подгруппа 1а), в течение 30 суток на 10-е (а) и на 41-е (б) сутки после трансплантации. Стрелками указаны интервалы расчета Ип (первые 60 секунд)

и Иф (2–3 минуты)

Fig. 2. Normalization of angionephroscintigraphy parameters of patient B., 58 years old, (subgroup 1a) for 30 days: at posttransplant day 10 (a) and posttransplant day 41 (b). The arrows indicate the calculation intervals for PI (the first

60 seconds) and FI (2–3 minutes)

Сутки после АТТП Тип ренограммы Ип Иф Тмах

Т1/2

Кнпик

Кн20

Кв Тмп

СКФ

10-е Паренхиматозный 200,00 11,17 6,30 37,00 4,94 3,88 0,84 8 33,30


а б

Рис. 3. Нормализация параметров ангионефросцинтиграфии больного Н., 66 лет (подгруппа 1б), в течение 90 суток на 10-е сутки (а) и через 3 месяца (б) после трансплантации. Стрелками указаны интервалы расчета Ип (первые

60 секунд) и Иф (2–3 минуты)

Fig. 3. Normalization of angionephroscintigraphy parameters of patient N., 66 years old, (subgroup 1b) for 90 days: at

posttransplant day 10 (a) and at 3 months after transplantation (b). The arrows indicate the calculation intervals for PI (the first

60 seconds) and FI (2–3 minutes)


Т1/2

Кнпик

Кн20

Кв Тмп

СКФ

10-е Изостенурический 208,00 4,42 20,00 abs abs 2,30 0,76 16 8,35


а б





PROBLEMATIC ASPECTS

дения длительной медикаментозной коррекции с

положительным эффектом.

У пациентов с первичной функцией транс-

плантата и высокой степенью сенсибилизации

к HLA (MFI – более 3000 у.е.) (подгруппа 1в –

5 реципиентов (13,9%) из 36) при сцинтиграфии

на 7–11-е сутки после АТТП наблюдали парен-

химатозный тип ренограммы и снижение всех

составляющих функции – перфузии, фильтра-

ции и экскреции, – которые постепенно улучша-

лись лишь к 30–60-м суткам. В этой подгруппе

больных с нарушенной перфузией трансплантата

и высокой степенью сенсибилизации к HLA чаще,

чем в двух других подгруппах первой группы,

фиксировались эпизоды ОКО (у 3 из 5).

Более сложные в диагностическом и лечебном

плане – это пациенты с отсроченной функцией

трансплантата (2-я группа). Эти пациенты при

отсутствии HLA-антител в крови (MFI – менее

500 у.е.) (подгруппа 2а – 12 реципиентов (63,2%)

из 19) были обследованы в период с 6-х до 60-х

суток после АТТП. В большинстве случаев им

проводили 2–3 исследования. При первичном

исследовании у 6 пациентов (50%) наблюдали

паренхиматозный тип кривых, у других с выра-

женными нарушениями функции – изостену-

рический или обтурационный тип ренограммы,

при этом у всех больных в большей степени,

чем в первой группе, были снижены фильтра-

ция и экскреция. При повторных исследованиях

у всех наблюдалось незначительное улучшение

всех составляющих функции трансплантата.

Исключение составил пациент, у которого на

24-е сутки отмечалось ухудшение всех парамет-

ров – ренограмма приобрела обтурационный тип

с резким снижением фильтрации, что позволяло

предположить развитие ОКН (рис. 4). У 3 реци-

пиентов исходные ренограммы были обтураци-

онного типа, у 2 – изостенурическими с сохран-

ной или несколько сниженной перфузией, резко

нарушенными фильтрацией и экскрецией, что

также характерно для ишемического поврежде-

ния трансплантата или ОКН.

К 18–30-м суткам у этих пациентов функция

трансплантата частично восстанавливалась, что

сопровождалось повышением накопления РФП

почкой, увеличением Кв индикатора; ренограммы

приобретали паренхиматозный вид, однако все

параметры, отражающие перфузию, фильтра-

цию и экскрецию, оставались существенно сни-

женными (рис. 5).

Рис. 4. Ангионефросцинтиграфия больного П., 34 года (подгруппа 2а), при развитии острого канальцевого некроза: ухудшение фильтрации и экскреции при удовлетворительной перфузии на 12-е (а) и 24-е (б) сутки после транс-

плантации. Стрелками указаны интервалы расчета Ип (первые 60 секунд) и Иф (2–3 минуты)

Fig. 4. Angionephroscintigraphy of patient P, 34 years old, (subgroup 2a) who developed acute tubular necrosis: deteriorated filtration and excretion with satisfactory perfusion at posttransplant day 12 (a) and day 24 (b). The arrows indicate the

calculation intervals for PI (the first 60 seconds) and FI (2–3 minutes)


Т1/2

Кнпик

Кн20

Кв Тмп

СКФ


24-е Обтурационный 135,00 2,74 20,50 abs abs 3,67 0,17 19 6,18

а б





PROBLEMATIC ASPECTS

Рис. 5. Ишемическое повреждение трансплантата. Восстановление нарушенной фильтрации и экскреции при исход-но нормальной перфузии у больной М., 48 лет (подгруппа 2а), на 18-е (а) и 30-е (б) сутки после трансплантации.

Стрелками указаны интервалы расчета Ип (первые 60 секунд) и Иф (2–3 минуты)

Fig. 5. Ischemic injury of the graft. Recovery of impaired filtration and excretion with initially normal perfusion in patient M., 48 years old, (subgroup 2a) at posttransplant days 18 (a) and 30 (b). The arrows indicate the calculation intervals for

PI (the first 60 seconds) and FI (2–3 minutes)


Т1/2

Кнпик

Кн20

Кв Тмп

СКФ

18-е Изостенурический 126,00 2,59 abs abs abs 2,47 0,14 12 12,30


а б

У одной больной 2а подгруппы при исследо-

вании на 17-е сутки после АТТП ренограмма

сохраняла афункциональный вид при удовле-

творительной перфузии, что позволило предпо-

ложить выраженную канальцевую дисфункцию

с незначительным улучшением на 29-е сутки и

неполным восстановлением функции почки на

43-е сутки. При этом ренограмма оставалась изо-

стенурической, но улучшились количественные

показатели СКФ и Кн (рис. 6).

В подгруппе сенсибилизированных к HLA

больных с MFI в пределах 500–3000 у.е. с отсро-

ченным восстановлением функции трансплантата

(подгруппа 2б) обследованы 2 пациента. Одному

из них сцинтиграфия была проведена на 6-е и

10-е сутки – кривые в обоих случаях были парен-

химатозного типа с резко сниженной перфузией,

что может служить признаком развития ОКО. К

10-м суткам отмечалось улучшение всех пока-

зателей: перфузия стала в пределах нормы,

Ип снизился с 208 до 122, Иф и СКФ увеличи-

лись, снизились Т1/2

и время поступления РФП

в мочевой пузырь. У второго реципиента на 17-е

сутки (при повторной сцинтиграфии) после АТТП

наблюдались резкое нарушение перфузии (ОКО

с проведением пульс-терапии) и изостенуриче-

ский тип ренограммы с выраженным нарушени-

ем показателей фильтрации и экскреции. При

повторном обследовании через 45 суток отмече-

но полное восстановление перфузии и функции

трансплантата (ренограмма стала паренхиматоз-

ной, все количественные показатели нормализо-

вались) (рис. 7).

У наиболее тяжелых пациентов, высоко сен-

сибилизированных к HLA, с MFI более 3000 у.е.

и отсроченным восстановлением функции транс-

плантата (подгруппа 2в – 5 реципиентов (26,3%)

из 19) при обследовании на 7–10-е сутки перфу-

зия была резко снижена вплоть до отсутствия

накопления РФП трансплантатом в сосуди-

стой фазе у больных с эпизодами отторжения.

Афункциональный или изостенурический тип

ренограммы сопровождался высоким экстраре-

нальным фоном и резким снижением показа-

телей перфузии и фильтрации, замедлением Т1/2

вследствие выраженной ишемической нефропа-

тии трансплантата. Признаки ОКН с эпизодами

отторжения наблюдали у всех пациентов данной

подгруппы. Умеренная положительная динамика

за счет некоторого улучшения СКФ и показа-

телей экскреции по данным ангионефросцинти-

графии была отмечена лишь к 30-м суткам. При

длительном восстановлении функции трансплан-

тата все показатели оставались заметно снижен-

ными (рис. 8 и 9).





PROBLEMATIC ASPECTS

Рис. 7. Ангионефросцинтиграфия больного Ч., 57 лет (подгруппа 2б), с признаками отторжения трансплантата на 17-е (а) сутки (изостенурический тип ренограммы, резкое снижение перфузии) и через 75 суток (б) после транс-плантации: выраженная положительная динамика с существенным улучшением всех составляющих функции почки

Fig. 7. Angionephroscintigraphy of patient Ch., 57 years old, (subgroup 2b) with the signs of graft rejection at posttransplant day 17 (isostenuric renogram, abruptly decreased perfusion) and at posttransplant day 75 (b): marked positive dynamics

with significant improvement of all functional renal components


Т1/2

Кнпик

Кн20

Кв Тмп

СКФ

17-е Изостенурический 328,00 abs abs abs 3,13 2,60 0,70 7 5,05


а б

Рис. 6. Ангионефросцинтиграфия больной К. (подгруппа 2а) при канальцевой дисфункции на 17-е (а) и 29-е (б) сутки после трансплантации: сохранная (в пределах нормы) перфузия и умеренное восстановление исходно резко

нарушенных фильтрации и экскреции

Fig. 6. Angionephroscintigraphy of patient K. (subgroup 2a) with tubular dysfunction at days 17 (a) and 29 (b) after transplantation: uncompromised perfusion (within the normal range) and a moderate recovery of initially abruptly impaired

filtration and excretion


Т1/2

Кнпик

Кн20

Кв Тмп

СКФ

17-е Афункциональный 163,00 abs abs abs abs 1,50 0,29 abs 1,00

29-е Изостенурический 136,00 6,60 abs abs 1,89 1,69 0,81 11 5,46


а б





PROBLEMATIC ASPECTS

Рис. 8. Ангионефросцинтиграфия больной З., 54 лет (подгруппа 2в), с признаками выраженного ишемического повреждения и резкого нарушения перфузии (риск отторжения) на 30-е (а) и 53-е (б) сутки после трансплантации:

восстановление перфузии, умеренное улучшение фильтрации и экскреции в динамике

Fig. 8. Angionephroscintigraphy of patient Z., 54 years old, (subgroup 2c) with the signs of a severe ischemic injury and abrupt perfusion disorder (the risk of rejection) at days 30 (a) and 53 (b) after transplantation: recovery of perfusion, a

moderate improvement in filtration and excretion in dynamics


Т1/2

Кнпик

Кн20

Кв Тмп

СКФ

30-е Изостенурический 280,00 6,82 14,00 29,00 2,18 2,02 0,41 13 1,88


а б

Рис. 9. Ангионефросцинтиграфия больного К., 44 лет (подгруппа 2в): резкое снижение перфузии на 12-е (а) и 36-е (б) сутки; эпизоды отторжения на фоне выраженного ишемического повреждения трансплантата; незначительное

улучшение фильтрации и экскреции при повторном исследовании

Fig. 9. Angionephroscintigraphy of patient K., 44 years old, (subgroup 2c): an abrupt decrease in perfusion at days 12 (a) and 36 (b); rejection episodes with severe ischemic injury of the graft; a slightly improved filtration and excretion at

re-evaluation


Т1/2

Кнпик

Кн20

Кв Тмп

СКФ

12-е Изостенурический 376,00 6,06 abs abs 2,66 2,61 0,30 abs 11,17


а б





PROBLEMATIC ASPECTS

Рис. 10. Основные показатели ангиосцинтиграфии на 7–12-е сутки после трансплантации в подгруппах

Fig. 10. The main angioscintigraphy parameters at days 7–12 after transplantation in subgroups

Рис. 11. Основные показатели ангиосцинтиграфии на 20–30-е сутки после трансплантации в подгруппах

Fig. 11. The main angioscintigraphy parameters at days 20–30 after transplantation in subgroups

При сопоставлении средних значений основ-

ных показателей ангионефросцинтиграфии,

характеризующих перфузию (Ип) и фильтрацию

(Иф) почечного трансплантата по результатам

исследования в сроки 7–12 суток после АТТП,

получено статистически значимое различие

(p < 0,05) по критерию Манна–Уитни между

пациентами подгруппы 1а и всех остальных под-

групп, за исключением подгруппы 2б из-за ее

малочисленности. Для показателя Т1/2

, характе-

ризующего экскрецию, статистически значимые

различия (p < 0,05) выявлены между реципиента-

ми подгруппы 1а и подгрупп 2а и 2в. По результа-

там исследований, выполненных после 20 суток

после АТТП, статистически значимое различие

(p < 0,05) всех исследуемых параметров было

получено при сравнении пациентов подгруппы

1а и 2в. Сделать вывод о статистической значи-

мости различия всех имеющихся показателей во

всех подгруппах больных с различной степенью

сенсибилизации к HLA несколько преждевремен-

но, так как все подгруппы, за исключением 1а,

немногочисленны, однако прослеживалась отчет-

ливая тенденция связи степени сенсибилизации и

изменения основных показателей сцинтиграфии,

характеризующих перфузию (Ип), фильтрацию

(Иф) и экскрецию (Т1/2

) (рис. 10 и 11).

составляющих функции, проводить длительный

мониторинг функции почечного трансплантата

с высокой кратностью исследований на фоне

иммуносупрессии с использованием нефроток-

сичных препаратов – ингибиторов кальцинейри-

на (такролимуса, циклоспорина). В сочетании с

определением предсуществующих HLA-антител

ангионефросцинтиграфия помогает в дифферен-

циальной диагностике ОКО и ОКН, что позволяет

выявить нарушение экскреции, свидетельству-

ющее о сопутствующем тяжелом ишемическом

повреждении почек (ОКН), осложняющемся кри-

зами отторжения и действием нефротоксичных

препаратов, и выбрать адекватную лечебную

тактику.

Выводы

1. У большинства (91,3%) больных с первич-

ной функцией аллотрансплантата при отсутствии

предшествующей сенсибилизации к антиге-

нам главного комплекса гистосовместимости

(MFI – менее 500 у.е.) по данным ангионефро-

сцинтиграфии отмечался нормальный или незна-

чительно сниженный кровоток с умеренно сни-

женными фильтрацией и экскрецией, которые

быстро улучшались и полностью нормализова-

лись уже к 3–4-й неделе наблюдения.

2. У всех сенсибилизированных к HLA паци-

ентов с первичной функцией аллотрансплан-

тата показатели всех функций почки исходно

были снижены. При этом, чем выше был уро-

вень антител к HLA в крови у реципиента перед

трансплантацией почки, тем более выраженное

снижение ее функции отмечали при ангионе-


Ангионефросцинтиграфия, являясь инфор-

мативным методом исследования функции и

гемодинамики почек у больных после АТТП,

позволяет оценить восстановление функции

трансплантата благодаря раздельной оценке





PROBLEMATIC ASPECTS



1. Mettler F.A. Jr., Guiberteau M.J.

Essentials of nuclear medicine imaging.

6th ed. Elsevier Science, 2012: 315–344.

2. Kim E., Lee D., Tateishi U., Baum

R. Handbook of nuclear medicine and

molecular imaging: Principles and clini-

cal applications. World Scientific Publ.,

2012: 267–292.

3. Cook G.J.R., Maisey M.N., Britton K.E.,

Chengazi V., eds. Clinical Nuclear Medi-

cine. 4th ed. London: Hodder Arnold,

2006: 296–327.

4. Yanishi M., Kinoshita H., Yoshida T. et

al. Comparison of renal scintigraphy and

computed tomographic renal volumetry

for determining split renal function and

estimating post-transplant renal func-

tion. Transplant. Proc. 2015;47(9):2700–

2702. PMID:26680075 DOI:10.1016/j.

transproceed.2015.07.037.

5. Yazici B., Oral A., Gokalp C. et al. Eva-

luation of renal transplant scintigraphy

and resistance index performed within

2 days after transplantation in predic-

ting long-term graft function. Clin. Nucl.

Med. 2015;40(7):548–552. PMID:25899587

DOI:10.1097/RLU.0000000000000789.

6. Ayaz S., Gençoğlu EA., Moray G., et al.

Evaluation of effects of recipient/donor

gender on early/late postoperative renal

graft functions by renal scintigraphy.

Exp. Clin. Transplant. 2014;12(6):510–

514. PMID:24918693 DOI:10.6002/

ect.2013.0275.

7. Durand E., Blaufox MD., Britton KE.,

et al. International scientific commit-

tee of radionuclides in nephrourology

(ISCORN) consensus on renal transit

time measurements. Semin. Nucl. Med.

2008;38(1):82–102. PMID:18096466

DOI:10.1053/j.semnuclmed.2007.09.009

8. Murthy R., Chahal M., Appel G., et al.

Exercise acutely increases renal transit

time of Тс-99m mercaptoacetyltrigly-

cine (MAG 3) in a post-liver transplant

patient. Clin. Nucl. Med. 2006;31(12):829–

834. PMID:17117088 DOI:10.1097/01.

rlu.0000247736.14647.ac

9. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., ред.

Национальное руководство по радио-

нуклидной диагностике: в 2 т. Томск:

STT, 2010. Т.2: 190–215.

10. Боровкова Н.В., Доронина Н.В.,

Пинчук А.В. Идентификация антител

к HLA при трансплантации почки:

подбор донора для сенсибилизиро-

ванного реципиента. Медицинский

алфавит. Современная лаборатория.

2014;4(22):35–38.

11. Hilson A.J.W., Maisey M.N., Brown

C.B., et al. Dynamic renal transplant

imaging with Тс-99m DTPA (Sn) sup-

plemented by transplant perfusion

index in the management. J. Nucl. Med.

1978;19(9):994–1000. PMID:357687

12. Nimmon C.C., Samal M., Britton K.E.

Elimination of the influence of total renal

function on renal output efficiency and

normalized residual activity. J. Nucl.

Med. 2004;45(4):587–593. PMID:15073254

13. Prigent A., Cosgriff P., Gates G.F.,

et al. Consensus report on quality con-

trol of quantitative measurements of

renal function obtained from the reno-

gram: international consensus commit-

tee of radionuclides in nephrourology.

Semin. Nucl. Med. 1999;29(2):146–159.

PMID:10321826


фросцинтиграфии. В процессе лечения к 3–4-й

неделе наблюдения функция трансплантирован-

ной почки постепенно улучшалась, достигая нор-

мальных значений по ряду параметров.

3. У больных с отсроченной функцией алло-

трансплантата отмечали выраженное нарушение

функции по данным сцинтиграфии, и чем выше

была предшествующая трансплантации степень

сенсибилизации пациента к HLA-антителам, тем

более значимым было снижение фильтрации и

экскреции вследствие канальцевой дисфункции.

Частичное восстановление функции на фоне

медикаментозной коррекции наблюдалось через

3–4 недели, преимущественно за счет улучшения

скорости клубочковой фильтрации и экскреции.

4. У больных с отсроченной функцией алло-

трансплантата и высоким уровнем предсуще-

ствующих антител к HLA (MFI – более 3000 у.е.)

исходно отмечались резкое снижение перфузии,

характерное для острого криза отторжения, и

нарушение фильтрации, которая постепенно (в

течение 30 дней) улучшалась по мере восста-

новления перфузии. В этой же группе пациен-

тов часто наблюдалось нарушение экскреции,

свидетельствующее о сопутствующем тяжелом

ишемическом повреждении почек или остром

канальцевом некрозе.





PROBLEMATIC ASPECTS

R e f e r e n c e s1. Mettler F.A. Jr., Guiberteau M.J.

Essentials of nuclear medicine imaging.

6th ed. Elsevier Science, 2012. 315–344.

2. Kim E., Lee D., Tateishi U., Baum R.

Handbook of nuclear medicine and

molecular imaging: Principles and clini-

cal applications. World Scientific Publ.,

2012. 267–292.

3. Cook G.J.R., Maisey M.N., Britton K.E.,

Chengazi V., eds. Clinical Nuclear Medi-

cine. 4th ed. London: Hodder Arnold,

2006. 296–327.

4. Yanishi M., Kinoshita H., Yoshida T., et

al. Comparison of renal scintigraphy and

computed tomographic renal volumetry

for determining split renal function and

estimating post-transplant renal func-

tion. Transplant Proc. 2015;47(9):2700–

2702. PMID:26680075 DOI:10.1016/j.

transproceed.2015.07.037

5. Yazici B., Oral A., Gokalp C., et al. Eva-

luation of renal transplant scintigraphy

and resistance index performed within

2 days after transplantation in predic-

ting long-term graft function. Clin Nucl

Med. 2015;40(7):548–552. PMID:25899587

DOI:10.1097/RLU.0000000000000789

6. Ayaz S., Gençoğlu EA., Moray G., et al.

Evaluation of effects of recipient/donor

gender on early/late postoperative renal

graft functions by renal scintigraphy.

Exp Clin Transplant. 2014;12(6):510–

514. PMID:24918693 DOI:10.6002/

ect.2013.0275

7. Durand E., Blaufox MD., Britton KE.,

et al. International scientific commit-

tee of radionuclides in nephrourology

(ISCORN) consensus on renal transit

time measurements. Semin Nucl Med.

2008;38(1):82–102. PMID:18096466

DOI:10.1053/j.semnuclmed.2007.09.009

8. Murthy R., Chahal M., Appel G., et al.

Exercise acutely increases renal transit

time of Ts-99m mercaptoacetyltrigly-

cine (MAG 3) in a post-liver transplant

patient. Clin Nucl Med. 2006;31(12):829–

834. PMID:17117088 DOI:10.1097/01.

rlu.0000247736.14647.ac

9. Lishmanov Yu.B., Chernov V.I., eds.

National guidelines on radionuclide diag-

nostics: in 2 volumes. Tomsk: STT Publ.,

2010. V. 2: 190–215. (In Russian).

10. Borovkova N.V., Doronina N.V., Pin-

chuk A.V. Identification of antibodies to

HLA in kidney transplantation: selec-

tion of a donor for a sensitized recipi-

ent. Medical alphabet. Modern laboratory.

2014;4(22):35–38. (In Russian).

11. Hilson A.J.W., Maisey M.N., Brown

C.B., et al. Dynamic renal transplant

imaging with Ts-99m DTPA (Sn) sup-

plemented by transplant perfusion

index in the management. J Nucl Med.

1978;19(9):994–1000. PMID:357687

12. Nimmon C.C., Samal M., Britton K.E.

Elimination of the influence of total renal

function on renal output efficiency and

normalized residual activity. J Nucl Med.

2004;45(4):587–593. PMID:15073254

13. Prigent A., Cosgriff P., Gates G.F.,

et al. Consensus report on quality con-

trol of quantitative measurements of

renal function obtained from the reno-

gram: international consensus commit-

tee of radionuclides in nephrourology.

Semin Nucl Med. 1999;29(2):146–159.

PMID:10321826





PROBLEMATIC ASPECTS

DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-35-41

Выбор иммуносупрессивной терапии в зависимостиот уровня антител к HLA при трансплантации почки

Н.В. Боровкова, А.В. Пинчук, Н.В. Шмарина, Н.В. Доронина, Р.В. Сторожев



Контактная информация: Наталья Валерьевна Боровкова, д-р мед. наук, заведующая научной лабораторией

трансплантации клеток и иммунотипирования НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,




С целью разработки схем иммуносупрессии, учитывающих степень сенсибилизации пациента к антигенам главного комплекса гистосовместимости, обследованы 123 пациента после трансплантации почки. В зависимости от выбора иммуносупрессивной терапии сформировали две группы. В основную группу вошли 55 пациентов, которым иммуносупрессию назначали в зависимости от степени сенсибилизации к HLA. В группе сравнения 68 больных получали базовую иммуносупрессию, включающую ингибиторы кальцинейрина, препараты микофеноловой кислоты и кортикостероиды. Антитела к HLA при постановке в лист ожидания оценивали по средней интенсивности флюоресценции (MFI) на платформе Luminex. Выявлено, что у высокосенсибилизированных к HLA реципиентов для предупреждения развития реакции отторжения показано назначение антитимоцитарных поликлональных антител, в том числе в сочетании с сеансами плазмафереза сразу после операции. При средней степени сенсибилизации к HLA больных рекомендуется проводить базовую иммуносупрессию в сочетании с введением моноклональных антител (симулект), введение поликлональных антител следует осуществлять только при необходимости (снижение темпа диуреза, повышение уровня креатинина в крови и др.). Несенсибилизированным пациентам для индукции толерантности достаточно базовой иммуносупрессии. Назначение иммуносупрессивной терапии в зависимости от степени предшествующей сенсибилизации к HLA позволяет значительно улучшить результаты лечения реципиентов почки в посттрансплантационном периоде.

Ключевые слова: трансплантация почки, антитела к HLA, иммуносупрессивная терапияБоровкова Н.В., Пинчук А.В., Шмарина Н.В. и др. Выбор иммуносупрессивной терапии в зависимости от уровня антител к HLA при трансплантации почки. Трансплантология. 2018;10(1):35–41. DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-35-41

The choice of immunosuppressive therapy dependingon the level of anti-HLA antibodies in kidney transplantationN.V. Borovkova, A.V. Pinchuk, N.V. Shmarina, N.V. Doronina, R.V. Storozhev



Correspondence to: Natal'ya V. Borovkova, Dr. Med. Sci., Head of the Research Laboratory for Cell Transplantation and

Immunotyping, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, e-mail: [email protected]

Received: 14 September 2017

Accepted for publication: 31 January 2018Seeking to develop immunosuppression regimens that would take into account the patient's level of sensitization to

the antigens of the main histocompatibility complex, we studied 123 patients after kidney transplantation. Depending on the choice of immunosuppressive therapy, two groups were formed. The study group included 55 patients who received the immunosuppression regimen adapted to their HLA sensitization level. In the comparison group, 68 patients received baseline immunosuppression, including calcineurin inhibitors, mycophenolic acid preparations, and corticosteroids. Anti-HLA antibody detection was performed by assessing the mean fluorescence intensity (MFI) on the Luminex platform when patient's placing on the transplant waiting list. It was found that highly HLA-sensitized recipients should receive anti-thymocyte polyclonal antibodies with or without plasmapheresis immediately after surgery in order to prevent the rejection reaction. The moderately HLA-sensitized patients should receive the baseline immunosuppression in combination with administration of monoclonal antibodies (simulect); the polyclonal antibodies should be administered only if necessary (in decreased diuresis rate, increased creatinine, etc.). In unsensitized patients, the baseline immunosuppression is enough to induce tolerance. Thus, the administration of immunosuppressive therapy adapted to the pre-existing HLA-sensitization level can significantly improve the treatment oucomes in kidney transplant recipients in the post-transplant period.

Keywords: kidney transplantation, HLA antibodies, immunosuppression therapy

Borovkova N.V., Pinchuk A.V., Shmarina N.V., et al. The choice of immunosuppressive therapy depending on the level of anti-HLA antibodies in kidney transplantation. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2018;10(1):35–41. (In Russian). DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-35-41





PROBLEMATIC ASPECTS

В настоящее время в трансплантологии

используется широкий арсенал эффективных

иммуносупрессивных препаратов, что привело к

очевидному улучшению выживания трансплан-

тата как в раннем, так и позднем послеопераци-

онных периодах. С другой стороны, чрезмерное

подавление иммунитета реципиента связано со

значительным риском развития онкологических

заболеваний, оппортунистических инфекций

и нарушения обмена веществ. Таким образом,

одной из ключевых задач современной транс-

плантологии оказывается поиск идеальной имму-

носупрессивной терапии (ИСТ), позволяющей

вызвать стойкую толерантность иммунной систе-

мы по отношению к трансплантированному орга-

ну при сохранении достаточного ответа на любой

другой антиген. В этой связи важными являются

наличие маркеров, позволяющих выбрать необ-

ходимый для конкретного реципиента спектр

иммуносупрессантов, и оценить эффективность

проводимой терапии.

При трансплантации почки одним из крите-

риев выбора иммуносупрессии может служить

предшествующая сенсибилизация реципиента

к антигенам главного комплекса гистосовме-

стимости. Известно, что антитела (АТ) к HLA

встречаются у 30% реципиентов из листа ожи-

дания [1–3]. Они являются ключевым фактором

развития сверхострого, острого и хронического

отторжения трансплантата и оказывают нега-

тивное влияние на его функцию и течение ран-

него посттрансплантационного периода [4]. В

этой связи при подготовке реципиента к пере-

садке органа исследователи рекомендуют про-

водить десенсибилизирующую терапию [5–7], в

том числе использовать сеансы плазмафереза и

назначать моноклональные АТ, направленные

против В-лимфоцитов. В то же время ведение

сенсибилизированных пациентов в послеопера-

ционном периоде, вопросы подбора оптимальной

схемы иммуносупрессии остаются до конца не

изученными.

Многие фармацевтические компании пыта-

ются разработать оптимальный лекарственный

препарат для подавления иммунной системы,

который бы позволил найти идеальный баланс

эффективности и безопасности. За два послед-

них десятилетия создано немало иммуносупрес-

сивных препаратов, часть из которых сегодня

широко применяется в разнообразных прото-

колах иммуносупрессии после трансплантации

органов. Важным достижением является вне-

дрение в клиническую практику отечественной

трансплантологии химерных моноклональных

АТ – базиликсимаба и даклизумаба, действие

которых направлено против альфа-цепи рецеп-

тора интерлейкина-2 (антиген CD25), экспресси-

руемого на поверхности Т-лимфоцитов в ответ

на стимуляцию антигенами. Использование

анти-CD25-моноклональных АТ в виде индукции

наряду с трехкомпонентной схемой ИСТ (инги-

биторы кальцинейрина, микофенолата мофетил

и кортикостероиды) позволило снизить частоту

острого отторжения нефротрансплантата с 40–35

до 18,28–14,5% [8]. Одними из важных качеств

данных препаратов были отличная переноси-

мость у пациентов и отсутствие серьезных побоч-

ных эффектов. Так, если в 2007 г. в НИИ СП им.

Н.В. Склифосовского индукцию моноклональными

АТ применяли у 60% больных, то уже к 2010 г. ее

использовали у 94% реципиентов. Такой хороший

иммунологический эффект профилактики остро-

го отторжения у несенсибилизированных к HLA

реципиентов позволил хирургам в большинстве

случаев не применять поликлональные АТ.

Поликлональные АТ – иммуноглобулин антити-

моцитарный (АТГАМ, тимоглобулин), – действие

которых направлено против активации T-клеток

(CD2, CD3, CD8, CD11a, CD25, HLADr и HLA I

класса), до сих пор остаются одними из главных

препаратов для лечения острого отторжения

трансплантированных органов. Однако выражен-

ные побочные эффекты не дают возможности их

применения у широкого круга больных.

Таким образом, несмотря на успехи современ-

ной трансплантологии и фармакологии, наличие

высокоэффективных иммуносупрессивных пре-

паратов, требуется дальнейшая разработка про-

токолов терапии, обеспечивающих подавление

реакции иммунной системы на аллогенный орган

и сохранную защитную функцию против инфек-

ционных агентов и новообразований, в том числе

учитывающих степень сенсибилизации пациента

к антигенам главного комплекса гистосовмести-

мости донора.

Цель: оценить возможность достижения

иммуносупрессии при разной степени сенсибили-

зации пациента к антигенам главного комплекса

гистосовместимости.

АТ – антителаИСТ – иммуносупрессивная терапия

MFI – mean fluorescence intensity





PROBLEMATIC ASPECTS


Обследованы 123 пациента (58 мужчин и

68 женщин), которым в период с 2011 по 2016 г.

в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского была выпол-

нена трансплантация почки. Возраст больных

на момент трансплантации составлял в среднем

41,0 ± 9,4 года (х ± ), степень несовместимо-

сти (мисматч) – от 4 до 6. Хроническая почеч-

ная недостаточность, потребовавшая пересадки

почки, развилась вследствие хронического гломе-

рулонефрита, пиелонефрита, поликистоза почек,

системных заболеваний или на фоне сахарного

диабета I типа.

В зависимости от выбора ИСТ мы сформиро-

вали две группы.

В основную группу включили 55 пациентов,

которым иммуносупрессию назначали в зави-

симости от степени сенсибилизации к HLA.

Больные (n = 24) с высоким содержанием АТ к

HLA помимо базовой иммуносупрессии с первых

суток после трансплантации получали индукцию:

моноклональными АТ – в 9 случаях, в комбина-

ции с сеансами плазмафереза – в 2, поликлональ-

ными АТ – в 5 и поликлональными АТ в комби-

нации с сеансами плазмафереза – в 8. Пациенты

со средним уровнем АТ (n = 16) дополнительно

к базовой иммуносупрессии получали индукцию

моноклональными АТ в 7 наблюдениях, в комби-

нации с сеансами плазмафереза – в 2; поликло-

нальные АТ назначали 5 реципиентам и совмест-

но с плазмаферезом – 2. Несенсибилизированным

к антигенам главного комплекса гистосовместимо-

сти реципиентам (n = 15) в 2 случаях проводили

индукцию моноклональными АТ и в 1 – поликло-

нальными АТ, остальные 12 пациентов получали

только базовую иммуносупрессию, включающую

сочетание ингибиторов кальцинейрина, препара-

тов микофеноловой кислоты и кортикостероидов.

В группе сравнения 68 больных получали

базовую иммуносупрессию. Коррекцию иммуно-

супрессии, в том числе назначение моно- и поли-

клональных АТ, проведение плазмафереза и др.,

проводили только в случае появления клиниче-

ских признаков развития осложнений в раннем

послеоперационном периоде.

АТ к главному комплексу гистосовместимо-

сти исследовали в момент включения реципи-

ента в лист ожидания, затем в раннем послео-

перационном периоде на 7–21-е сутки в зави-

симости от клинической картины. Детекцию АТ

к HLA проводили с помощью мультиплексного

анализа на платформе Luminex с использова-

нием наборов LabScreen (One Lambda, США).

Реактивность каждой сыворотки оценивали по

флюоресцентному сигналу от каждой микросфе-

ры после коррекции неспецифического связы-

вания по микросфере с негативным контролем.

Если средняя интенсивность флюоресценции

(MFI – mean fluorescence intensity) не превышала

500 ед., результат оценивали как отрицательный,

при значениях MFI, равной 500–3000 у.е., реги-

стрировали среднюю степень сенсибилизации к

HLA, более 3000 у.е. – высокую степень.

Статистический анализ данных проводи-

ли с помощью пакета программы Statistica 10

(StatSoft, Inc., США). Результаты обследования в

группах сравнивали с применением точного кри-

терия Фишера. Пороговый уровень значимости

принят равным 0,05.

Результаты и обсуждение

По степени сенсибилизации к HLA пациентов

в основной группе и группе сравнения распреде-

лили следующим образом: с высокой степенью

сенсибилизации – 24 и 11 больных, со средней –

16 и 19 и без АТ к HLA – 15 и 38 пациентов соот-

ветственно. Таким образом, в основной группе

преобладали реципиенты, сенсибилизированные

к HLA – 72,7% против 44,1% в группе сравнения –

и, соответственно, имевшие более высокий риск

развития реакции отторжения трансплантата в

посттрансплантационном периоде.

Выбор иммуносупрессии у больных основной

группы основывался на степени предшествующей

сенсибилизации к HLA. Эффективность проводи-

мой ИСТ оценивали по развитию реакции оттор-

жения трансплантата (табл. 1–3). Криз оттор-

жения диагностировали на основании клиниче-

ских данных и подтверждали морфологическим

исследованием биопсийного материала. В табл. 1

представлены результаты лечения 24 реципиен-

тов с высоким уровнем предсуществующих АТ к

HLA. Острое отторжение было диагностировано у

8 пациентов (33,3%), из них 4 реципиента получа-

ли только моноклональные АТ, 2 – моноклональ-

ные АТ в сочетании с сеансами плазмафереза,

по 1 больному – поликлональные АТ и поликло-

нальные АТ в комбинации с сеансами плазмафе-

реза. Некупируемое отторжение, приведшее к

утрате трансплантата почки, наблюдалось только

у 2 реципиентов: один из них получал монокло-

нальные анти-CD25-АТ, второй – моноклональ-

ные анти-CD25-АТ в комбинации с сеансами

плазмафереза. Статистический анализ результа-





PROBLEMATIC ASPECTS

тов лечения высокосенсибилизированных к HLA

реципиентов в раннем посттрансплантационном

периоде проводили среди пациентов, получав-

ших для индукции толерантности моноклональ-

ные анти-CD25-АТ (n = 11) и поликлональные

антитимоцитарные АТ (n = 13). Выявлено, что

частота развития острого криза отторжения была

статистически значимо в 3,5 раза ниже у боль-

ных, которым сразу после операции назначали

поликлональные АТ по сравнению с результата-

ми у пациентов, получавших моноклональные АТ

(p < 0,05, точный критерий Фишера).

Среди пациентов основной группы со средним

уровнем АТ к HLA (n = 16) в посттранспланта-

ционном периоде острый криз отторжения раз-

вился у 3 из них, которым индукцию проводили

только моноклональными АТ (табл. 2). Как видно

из таблицы, статистически значимого различия

в исходах трансплантации почки у пациентов,

которым сразу после операции назначали поли-

клональные АТ (n = 7), по сравнению с аналогич-

ными данными у больных, получавших монокло-

нальные анти-CD25-АТ (n = 9), не выявлено (p >

0,05).

При отсутствии предшествующей сенсиби-

лизации к HLA (n = 15) криз отторжения был

диагностирован только у 1 реципиента основ-

ной группы, который не получал индукцию ни

моноклональными, ни поликлональными АТ

(табл. 3). Статистически значимой разницы в

развитии криза отторжения у пациентов, полу-

чавших базовую иммуносупрессию и индукцию

иммунологической толерантности моно- или

поликлональными АТ, не отмечено (р > 0,05).

Сравнительный анализ результатов лечения

пациентов основной группы, которым назначали

иммуносупрессивную терапию в зависимости от

уровня АТ к HLA, и группы сравнения представ-

лен в табл. 4. Эффективность проводимой терапии

оценивали по развитию отторжения трансплан-

тата. Как видно из таблицы, назначение имму-

носупрессии в зависимости от степени предше-

ствующей сенсибилизации к HLA позволило в

целом снизить частоту развития острого криза

отторжения на 13,4% (в 1,6 раза). При этом у сен-

Таблица 1. Схемы иммуносупрессивной терапии и результаты лечения высокосенсибилизированных к HLA реци-пиентов почки основной группы

Table 1. Immunosuppression therapy regimens and treatment outcomes in the highly HLA-sensitized kidney transplant recipients of the study group

Иммуносупрессивная терапияКоличество

реципиентов

Острое

отторжение

Количество


Острое


Моноклональные анти-CD25-АТ +

базовая ИСТ9 4 (44,4%)

11 6* (54,5%)Моноклональные анти-CD25-АТ +

базовая ИСТ+ плазмаферез 2 2 (100%)

Поликлональные АТ + базовая ИСТ 5 1 (20%)13 2 (15,4%)

Поликлональные АТ + базовая ИСТ + плазмаферез 8 1 (12,5%)

ВСЕГО 24 8 (33,3%)

* Различия статистически значимы (р < 0,05).

Таблица 2. Схемы иммуносупрессивной терапии и результаты лечения реципиентов почки основной группы со средним уровнем антител к HLA

Table 2. Immunosuppression therapy regimens and treatment outcomes in the moderately HLA-sensitized kidney transplant recipients of the study group

Иммуносупрессивная терапияКоличество


Острое




Острое


Моноклональные анти-CD25-АТ +

базовая ИСТ7 3 (42,8%)

9 3 (33,3%)Моноклональные анти-CD25-АТ +

базовая ИСТ+ плазмаферез 2 0

Поликлональные АТ + базовая ИСТ 5 07 0

Поликлональные АТ + базовая ИСТ + плазмаферез 2 0

ВСЕГО 16 3 (18,8%)





PROBLEMATIC ASPECTS

сибилизированных пациентов основной группы

частота развития острого отторжения оказалась

статистически значимо ниже на 32,5% (в 2,2 раза)

по сравнению с сенсибилизированными реципи-

ентами группы сравнения (р < 0,05).


Известно, что предшествующая трансплан-

тации сенсибилизация организма реципиента к

антигенам главного комплекса гистосовместимо-

сти сопровождается высоким риском развития

острого отторжения почечного трансплантата

[1–3]. В этой связи при подготовке реципиента

к пересадке органа рекомендовано проведение

терапии, направленной на снижение уровня

анти-HLA-АТ [5, 6]. В то же время обнаружен-

ная нами статистически значимая разница между

частотой развития отторжения аллотранспланта-

та у сенсибилизированных и несенсибилизиро-

ванных к HLA пациентов подчеркивает важность

поиска оптимальных вариантов иммуносупрес-

сии, направленных на достижение толерантности

при минимизации негативных реакций.

Согласно полученным нами данным, у высо-

косенсибилизированных к HLA (MFI – более

3000 у.е.) реципиентов индукция иммунологи-

ческой толерантности моноклональными АТ и

их комбинация с сеансами плазмафереза оказы-

ваются малоэффективными в предупреждении

развития реакции отторжения. Таким пациентам

рекомендуется назначение антитимоцитарных

поликлональных АТ сразу после операции, что

позволяет статистически значимо снизить часто-

ту развития криза отторжения. Для десенсиби-

лизации этим больным до трансплантации и в

раннем посттрансплантационном периоде целе-

сообразно проводить сеансы плазмафереза.

Поскольку статистически значимых различий

в частоте развития отторжения трансплантата у

пациентов со средней степенью сенсибилизации к

HLA (MFI – 500–3000 у.е.), получавших монокло-

нальные или поликлональные АТ, нами не выяв-

лено, в послеоперационном периоде для них

достаточно проведения базовой иммуносупрес-

сии в сочетании с использованием моноклональ-

ных анти-CD25-АТ (симулект). Поликлональные

антитимоцитарные АТ (АТГАМ, тимоглобулин) в

комплекс иммунотерапии у таких больных следу-

ет включать при снижении темпа диуреза, повы-

шении уровня креатинина в крови и других про-

явлениях реакции отторжения трансплантата.

У несенсибилизированных пациентов (на

момент трансплантации почки при скрининговом

исследовании MFI – менее 500 у.е.) как в основной

группе реципиентов, получавших разные схемы

иммуносупрессии, так и между основной груп-

Таблица 3. Схемы иммуносупрессивной терапии и результаты лечения несенсибилизированных к HLA реципиентов почки основной группы

Table 3. Immunosuppression therapy regimens and treatment outcomes in the unsensitized kidney transplant recipients of the study group

Иммуносупрессивная

терапия



Острое


Моноклональные анти-CD25-

АТ + базовая ИСТ2 0

Поликлональные антитимо-

цитарные АТ + базовая ИСТ1 0

Базовая ИСТ 12 1 (8,3%)

ВСЕГО 15 1 (6,7%)

Таблица 4. Результаты лечения пациентов, получавших иммуносупрессивную терапию в зависимости от наличия предшествующей сенсибилизации к антигенам главного комплекса гистосовместимости

Table 4. The treatment outcomes in the patients receiving immunosuppression therapy adapted to their pre-existing HLA-sensitization levels

Группы пациентовКоличество

пациентов

Отторжение

трансплантата

Основная группа: иммуносупрес-

сия в зависимости от уровня АТ

к HLA

Реципиенты (с высокой и средней степенями сенси-

билизации к HLA)40 11 (27,5%)*

Несенсибилизированные к HLA реципиенты 15 1 (6,7%)

ВСЕГО 55 12 (21,8%)

Группа сравнения

Реципиенты (с высокой и средней степенями сенси-

билизации к HLA)30 18 (60%)*

Несенсибилизированные к HLA реципиенты 38 6 (15,8%)

ВСЕГО 68 24 (35,2%)

* Разница между частотой отторжения трансплантата в основной группе и группе сравнения статистически значима (p < 0,05).





PROBLEMATIC ASPECTS

пой и группой сравнения статистически значимая

разница между результатами лечения отсутству-

ет. То есть причины острого отторжения у таких

пациентов не связаны с разницей в используемых

схемах ИСТ. В этом случае для предупреждения

развития отторжения трансплантата достаточна

базовая ИСТ, включающая ингибиторы кальци-

нейрина (такролимус, циклоспорин), препараты

микофеноловой кислоты (майфортик, селлсепт)

и кортикостероиды (преднизолон).

Таким образом, полученные нами результа-

ты в целом свидетельствуют о перспективности

дифференцированного подхода к выбору схемы

иммуносупрессии у реципиентов почки в пост-

трансплантационном периоде с ориентацией на

результаты скрининга АТ к антигенам главного

комплекса гистосовместимости. В том числе кор-

рекция иммуносупрессивной терапии в зависимо-

сти от предшествующей сенсибилизации к HLA

позволяет значительно улучшить результаты

лечения реципиентов почки в посттранспланта-

ционном периоде.

Выводы

1. Назначение иммуносупрессивной терапии

реципиентам почки в зависимости от степени

предшествующей сенсибилизации к антигенам

главного комплекса гистосовместимости с первых

суток после трансплантации позволяет статисти-

чески значимо снизить частоту развития оттор-

жения с 60 до 27,5%.

2. Пациентам с высоким уровнем антител к

HLA (MFI – более 3000 у.е.) в раннем посттранс-

плантационном периоде для индукции иммуноло-

гической толерантности помимо базовой иммуно-

супрессии показано назначение поликлональных

антител, что позволяет статистически значимо

снизить частоту развития реакции отторжения

с 54,5% (у больных, получавших моноклональные

анти-CD25-АТ) до 15,4%.

3. Пациентам со средней степенью сенсиби-

лизации к HLA (MFI – от 500 до 3000 у.е.) для

индукции толерантности достаточно назначения

моноклональных анти-CD25-АТ в комплексе с

базовой иммуносупрессивной терапией.



1. Rebellato L.M., Ozawa M., Verbanac

K.M., et al. Clinical and anti-HLA anti-

body profile of nine renal transplant

recipients with failed grafts: donor spe-

cific and non-donor-specific antibody

development. Clin. Transpl. 2006:241–

253. PMID:18365382

2. Хубутия М.Ш., Боровкова Н.В., Сто-

рожев Р.В. и др. HLA-антитела и их

значение при трансплантации почки.

Трансплантология. 2010;(3–4):32–36.

3. Kaneku H. 2012 annual literature

review of donor-specific HLA antibodies

after organ transplantation. Clin. transpl.

2012:207–217. PMID:23721024

4. Malheiro J., Tafulo S., Dias L., et al.

Impact on mid-term kidney graft out-

comes of pretransplant anti-HLA anti-

bodies detected by solid-phase assays: Do

donor-specific antibodies tell the whole

story? Hum. Immunol. 2017;78(9):526–

533. DOI:10.1016/j.humimm.2017.07.011.

5. Kim Y.C., Yu M.Y., Lee J.P., et al. The

effect of desensitization therapy in kid-

ney transplantation. Clin. Exp. Nephrol.

2018 Feb;22(1):179–187. DOI:10.1007/

s10157-017-1424-7. Epub 2017 Jun 20.

6. Parsons R.F., Locke J.E., Redfield

R.R. 3rd, et al. Kidney transplantation

of highly sensitized recipients under

the new kidney allocation system: A

reflection from five different trans-

plant centers across the United States.

Hum. Immunol. 2017;78(1):30–36. DOI:

10.1016/j.humimm.2016.10.009. Epub

2016 Oct 20.

7. Süsal C., Fichtner A., Tönshoff B., et

al. Clinical Relevance of HLA Antibodies

in Kidney Transplantation: Recent Data

from the Heidelberg Transplant Center

and the Collaborative Transplant Study.

J. Immunol. Res. 2017;2017:5619402.

DOI:10.1155/2017/5619402.

8. Шмарина Н.В., Сторожев Р.В., Ржев-

ская О.Н. и др. Острое отторжение в

ранние сроки после трансплантации

почки. Трансплантология. 2012;(1–

2):15–19.






PROBLEMATIC ASPECTS

R e f e r e n c e s1. Rebellato L.M., Ozawa M., Verbanac

K.M., et al. Clinical and anti-HLA

antibody profile of nine renal transplant

recipients with failed grafts: donor

specific and non-donor-specific antibody

development. Clin Transpl. 2006:241–

253. PMID:18365382

2. Khubutiya M.Sh., Borovkova N.V.,

Storozhev R.V., et al. HLA antibodies and

their value during renal transplantation.


of Transplantation. 2010;(3–4):32–36. (In

Russian).

3. Kaneku H. 2012 Annual literature

review of donor-specific HLA antibodies

after organ transplantation. Clin transpl.

2012:207–217. PMID:23721024

4. Malheiro J., Tafulo S., Dias L., et

al. Impact on mid-term kidney graft

outcomes of pretransplant anti-HLA

antibodies detected by solid-phase

assays: Do donor-specific antibodies

tell the whole story? Hum Immunol.

2017;78(9):526–533. DOI:10.1016/j.

humimm.2017.07.011

5. Kim Y.C., Yu M.Y., Lee J.P., et al.

The effect of desensitization therapy in

kidney transplantation. Clin Exp Nephrol.

2018;22(1):179–187. DOI:10.1007/s10157-

017-1424-7. Epub 2017 Jun 20.

6. Parsons R.F., Locke J.E., Redfield

R.R. 3rd, et al. Kidney transplantation

of highly sensitized recipients under

the new kidney allocation system: A

reflection from five different transplant

centers across the United States.

Hum Immunol. 2017;78(1):30–36.

DOI:10.1016/j.humimm.2016.10.009. Epub

2016 Oct 20.

7. Süsal C., Fichtner A., Tönshoff B., et

al. Clinical Relevance of HLA Antibodies

in Kidney Transplantation: Recent Data

from the Heidelberg Transplant Center

and the Collaborative Transplant Study.

J Immunol Res. 2017;2017:5619402.

DOI:10.1155/2017/5619402

8. Shmarina N.V., Storozhev R.V.,

Rzhevskaya O.N., et al. Early acute

rejection after liver transplantation.


of Transplantation. 2012;(1–2):15–19. (In

Russian).





PROBLEMATIC ASPECTS

DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-42-49

Основные принципы иммуносупрессивной терапиипосле трансплантации почки

Д.Н. Суслов

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий

им. акад. А.М. Гранова» МЗ РФ,

197758, Россия, Санкт-Петербург, пос. Песочный, Ленинградская ул., д. 70

Контактная информация: Дмитрий Николаевич Суслов, канд. мед. наук, руководитель группы

экспериментальной хирургии РНЦРХТ им. акад. А.М. Гранова, e-mail: [email protected]



В статье рассмотрены медицинские и организационные вопросы индивидуализации иммуносупрессивной терапии у реципиентов почечных аллотрансплантатов. Основой нефропротективных схем терапии в последние годы становятся m-TOR-ингибиторы. Доступность этих препаратов для нуждающихся пациентов представляется недостаточно свободной. В то же время их более широкое применение в клинической трансплантологии не только повлечет за собой увеличение срока функционирования пересаженной почки, уменьшение рисков развития вирусных инфекций и онкологических заболеваний в отдаленном периоде после пересадки почки, но и позволит рационально использовать бюджетные средства для лечения подобных пациентов.

Ключевые слова: иммуносупрессивная терапия, индивидуализация, доступность, m-TOR-ингибиторы

Суслов Д.Н. Основные принципы иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки. Трансплантология. 2018;10(1):42–49. DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-42-49

The basic principles of immunosuppressive therapyafter kidney transplantation

D.N. Suslov

Russian Scientific Center of Radiology and Surgical Technologies n.a. acad. A.M. Granov,

70 Leningradskaya Str., Pesochny settlement, St. Petersburg 197758 Russia

Correspondence to: Dmitriy N. Suslov, Cand. Med. Sci., Head of the Experimental Surgery Group, Russian Scientific

Center of Radiology and Surgical Technologies n.a. acad. A.M. Granov, e-mail: [email protected]

Received: 16 October 2017

Accepted for publication: 1 December 2017

The article deals with medical and organizational issues of individually-adapted immunosuppressive therapy in renal allograft recipients. In the recent years, the basis of nephroprotective therapy schemes includes m-TOR inhibitors. The accessibility of these drugs for those in need is limited. Meanwhile, a more widespread use of these drugs in clinical transplantation would both increase the life span of a transplanted kidney, and reduce the risk of viral infections and cancer in the long-term after kidney transplantation, and would also allow a rational use of budget funds for the treatment of such patients.

Keywords: immunosuppressive therapy, individual adaptation, accessibility, m-TOR inhibitors

Suslov D.N. The basic principles of immunosuppressive therapy after kidney transplantation. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2018;10(1):42–49. (In Russian). DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-42-49

ВЗН – высокозатратные нозологииДЛО – дополнительное лекарственное обеспечениеИСТ – иммуносупрессивная терапияИКН – ингибиторы кальцинейринаКС – кортикостероидыМФК – микофеноловая кислотаНЯ – нежелательное явление

ОНЛС – обеспечение необходимыми лекарственными средствами

СКФ – скорость клубочковой фильтрацииТАК – такролимусЦсА – циклоспоринЭВЕ – эверолимус





PROBLEMATIC ASPECTS

Одним из значимых компонентов лечения

пациентов методом пересадки почки является

послеоперационная иммуносупрессивная терапия

(ИСТ). Начинается такая терапия в ряде случаев

еще в период подготовки реципиента к операции

и продолжается весь срок функционирования

почечного, печеночного, сердечного, легочного и

иных трансплантатов и пересаженных комплек-

сов фактически пожизненно. В отдаленном пери-

оде ИСТ становится тем фактором, который во

многом определяет продолжительность функци-

онирования пересаженного органа и жизни реци-

пиента [1].

Схематично ИСТ с момента операции может

быть представлена как комбинация следующих

препаратов: селективные иммунодепрессанты

и (или) ингибитор интерлейкина + ингибиторы

кальцинейрина (ИКН) + селективные иммуноде-

прессанты или другие иммунодепрессанты + кор-

тикостероиды (КС) системного действия. То есть с

момента операции ИСТ является четырехкомпо-

нентной или, в ряде случаев, трехкомпонентной.

ИСТ после выписки пациента на амбулаторное

лечение: также комбинированная терапия, в

подавляющем большинстве случаев – трехкомпо-

нентная. Ее схема практически такая же, как и в

раннем послеоперационном периоде: ИКН в соче-

тании с селективными иммунодепрессантами или

другими иммунодепрессантами и КС системного

действия. В дальнейшем ИСТ может изменяться

в зависимости от состояния пересаженного органа

и реципиента. При этом набор препаратов оста-

ется практически неизменным на протяжении

всего срока функционирования трансплантата, а

смена препаратов осуществляется только в соот-

ветствии со строго определенными медицинскими

показаниями. Как уже было сказано, наиболее

часто используют трехкомпонентные схемы,

реже – двухкомпонентные и монотерапию. Доля

пациентов с функционирующим почечным транс-

плантатом, получающих двухкомпонентную ИСТ,

в Санкт-Петербурге составляет 14,1% (данные на

начало 2017 г.). Монотерапию применяют в основ-

ном у больных с функционирующим печеночным

трансплантатом.

Из используемых схем наибольшее распро-

странение в последние годы получила схема,

включающая различные лекарственные формы

ИКН такролимуса (ТАК), один из препара-

тов микофеноловой кислоты (МФК) и КС (или

без них). Подобную терапию применяют после

выписки из стационара у 59,42% пациентов,

другой ИКН, циклоспорин (ЦсА), используют у

35,68% больных в сочетании с одним из препара-

тов МФК и КС, и только у 4,9% больных удается

отказаться от применения ИКН.

В табл. 1 представлены препараты, используе-

мые для ИСТ в Российской Федерации, и профи-

ли их нежелательных явлений (НЯ) [2–4].

Табл. 1 наглядно демонстрирует отсутствие

идеального препарата и, следовательно, отсут-

ствие идеальной комбинации препаратов в

настоящее время. У всех лекарственных средств

наблюдаются побочные эффекты или НЯ. При

этом препараты из разных групп могут иметь

общие НЯ, которые могут проявиться с большей

вероятностью при их комбинировании.

Таблица 1. Полуколичественное сравнение профилей побочных эффектов иммуносупрессивных препаратов

Table 1. A semi-quantitative comparison of adverse effect profiles of immunosuppressants

НЯ / Препарат ЦсА ТАК МФК Азатиоприн Белатасепт КС m-TOR-ингибиторы

Нефротоксичность +++ +++ – – – – –

Нейротоксичность ++ +++ – – + + –

Гипертензия +++ ++ – – – +++ –

Гиперлипидемия ++ + – – – ++ +++

Диабет + +++ – – – ++ – +

Гепатотоксичность + + – + – – +

Гиперплазия десен ++ – – – – – –

Гирсутизм ++ – – – – + -

Диарея + + +++ + ++ – +++

Лейкопения – – +++ +++ + – +

Тромбоцитопения – – + + + – ++

Инфекции / посттрансплантационное

лимфопролиферативное заболевание+ + + + +++ + +





PROBLEMATIC ASPECTS

Использование ИКН (ЦсА, ТАК) позволило

достичь 90% годичной выживаемости трансплан-

татов, снизить до 5% частоту острого отторжения

в раннем посттрансплантационном периоде, одна-

ко при продолжительном применении оно поро-

ждает серьезные НЯ – нефротоксичность и гепа-

тотоксичность, которые могут реализовываться

независимо от доз препаратов. Это послужило

одной из причин того, что в отдаленном периоде

было достигнуто весьма незначительное улучше-

ние периода полужизни почечного транспланта-

та: с 6,8 года в 1989 г. до 8 лет в 1995 г. и 8,4 года

в 2000 г. [5–7].

Основным принципом ИСТ в настоящее время,

на взгляд одного из авторов, становится ее инди-

видуальность, т.е. при подборе такой терапии

необходимо учитывать все преимущества и

недостатки назначаемых препаратов у каждого

конкретного пациента [8]. Однако реализовать

принцип индивидуальности можно только при

соблюдении следующих положений: при при-

менении эффективных и безопасных препаратов,

при продолжении терапии без изменений после

выписки больного из стационара, – т.е. должен

присутствовать принцип преемственности; при

этом назначаемый в трансплантационном центре

препарат должен быть в свободном доступе для

пациента. Таким образом, основные принципы

ИСТ в порядке последовательности могут быть

определены как:

1. Эффективность.

2. Безопасность.

3. Преемственность.

4. Доступность.

5. Индивидуальность.

Принципы эффективности и безопасности

имеют решающее значение, так как практически

все схемы включают препараты, которые могут

быть отнесены к препаратам «узкого терапевти-

ческого диапазона», а такие препараты, как ЦсА

и ТАК, – к препаратам «критичной дозы» [1].

Определение эффективности и безопасности

лекарственных препаратов приведены в статье

4 Федерального закона «Об обращении лекар-

ственных средств»: безопасность лекарствен-

ных средств – характеристика лекарственных

средств, основанная на сравнительном анализе

их эффективности и оценки риска причинения

вреда здоровью. Эффективность лекарственных

средств – характеристика степени положитель-

ного влияния лекарственных средств на течение

болезни [9]. В случае медикаментозного лечения

реципиента органного трансплантата эффектив-

ность может быть определена как применение

препаратов или комбинации препаратов, которые

способствуют достижению стоящей перед врачом

цели.

Преемственность относится к порядку после-

дования, замещения препаратов [10]. В нашем

случае – это возможность продолжать лечение

по месту жительства реципиента теми же пре-

паратами (по международному непатентованному

наименованию и по торговому названию), кото-

рыми было начато лечение в центре трансплан-

тации, возможность безопасной замены одного

препарата на другой.

Доступность – от «доступный», т.е. нескрытый,

дающий свободный доступ [10]. В нашем случае –

это возможность свободного получения каждым

конкретным пациентом необходимого препарата

по показаниям.

В 2011 г. была принята Федеральная програм-

ма обеспечения необходимыми лекарственными

средствами (ОНЛС). Программа преследовала

следующие цели: развитие системы адресной

социальной поддержки населения; осуществле-

ние перехода на новый порядок финансирования

мер по социальной поддержке льготных катего-

рий населения; реализация мер по повышению

доступности и качества медицинской и лекар-

ственной помощи; внедрение методов стандар-

тизации медицинской помощи; совершенство-

вание контрольно-надзорных мероприятий [11].

Реализация программы ОНЛС обеспечивает

необходимыми препаратами пациентов, получа-

ющих пожизненную ИСТ. Лекарственные пре-

параты, необходимые для проведения терапии,

больные получают по программе дополнительно-

го лекарственного обеспечения (ДЛО) и по про-

грамме лечения «Семь высокозатратных нозоло-

гий» – ВЗН («7 нозологий»). Основные иммуно-

супрессивные препараты включены в перечень

для лечения ВЗН, по программе ДЛО возможно

получение препаратов, предназначенных глав-

ным образом для лечения осложнений ИСТ.

При этом по программе «7 нозологий» закупают

5 препаратов, средняя цена за 1 мг составляет

34 рубля 96 копеек. По программе ДЛО пациен-

ты могут получить 6 препаратов, средняя цена

за 1 мг которых составляет 63 рубля 53 копейки.

При этом стоимость одного рецепта по програм-

ме «7 нозологий», определенная Правительством

Российской Федерации, составляет 30 095 рублей,

а на одного больного для реализации програм-

мы ДЛО из федерального бюджета выделяют

870 рублей в месяц.





PROBLEMATIC ASPECTS

Следует отметить, что программа ОНЛС не

смогла обеспечить индивидуализацию ИСТ.

Выполнение данной программы способствовало

постепенному сокращению доли оригинальных

препаратов и росту числа воспроизведенных пре-

паратов на рынке препаратов для ИСТ. В настоя-

щее время по программе «7 нозологий» пациенты

могут получить только 3 оригинальных препа-

рата, при этом одна оригинальная лекарственная

форма может быть использована только у боль-

ных с ограниченными показаниями.

Именно применение воспроизведенных имму-

носупрессивных препаратов и увеличение числа

доноров с расширенными критериями сделали в

России востребованными схемы ИСТ, которые не

оказывают повреждающего действия на переса-

женную почку, – т.е. нефропротективные схемы

ИСТ.

Заслуживают внимания следующие дан-

ные. Через 12 месяцев после трансплантации

почки скорость клубочковой фильтрации – СКФ

(MDRD) составляет 59,08 + 18,91 мл/мин/1,73 м2

у пациентов, получавших терапию с использова-

нием схемы ТАК + МФК + КС. У больных, полу-

чавших схему ИСТ на основе ЦсА: ЦсА + МФК +

КС – СКФ (MDRD) через 12 месяцев составила

62,43 + 20,23 мл/мин/1,73 м2. Доля пациентов с

СКФ менее 40 мл/мин в данных группах состави-

ла 16% и 26,92% соответственно. Для сравнения: у

2 реципиентов, оперированных в 1987 и 1988 гг., у

которых ИКН были отменены спустя 18–24 меся-

ца после операции, СКФ (MDRD) через 27 и

28 лет после пересадки почки составила 51,28 и

61,24 мл/мин/1,73 м2 соответственно.

Кроме того, в раннем и отдаленном периодах

после пересадки почки перед пациентом и его

лечащим врачом возникают разные риски, в отда-

ленном периоде усиливается влияние ИСТ, осо-

бенно отдельных препаратов, используемых для

терапии. Если в раннем периоде после пересад-

ки почки основными рисками выступают острое

отторжение почечного трансплантата, отсро-

ченная или сниженная функция трансплантата,

заживление послеоперационной раны, то про-

водимая нами терапия должна предупреждать

развитие отторжения, не усугублять имеющиеся

нарушения функции трансплантата и не препят-

ствовать восстановлению его функции [12]. Схема

с использованием ИКН в сочетании с препарата-

ми МФК и КС представляется оптимальной для

применения в раннем периоде после пересадки

почки. Риски отдаленного периода после транс-

плантации почки – это прежде всего риски, свя-

занные с использованием нефротоксичных пре-

паратов, вплоть до развития интерстициального

фиброза и тубулярной атрофии, риски развития

и прогрессирования вирусной инфекции, вызван-

ной вирусом цитомегалии, а также опасность раз-

вития онкологических заболеваний [12]. Нужно ли

при возникновении данных НЯ или осложнений

менять терапию? Безусловно, нужно. Нужно ли

предотвращать или отдалять по времени появле-

ние этих НЯ и осложнений? Безусловно нужно. И

здесь становится актуальной двухэтапная схема

ИСТ, предложенная испанскими трансплантоло-

гами [12]: в раннем периоде – ИСТ с использова-

нием ИКН; в отдаленном периоде – нефропротек-

тивные схемы ИСТ.

Одним из компонентов нефропротективных

схем выступают препараты из группы ингиби-

торов мишени для рапамицина у млекопитаю-

щих (mammalian target of rapamycin, m-TOR).

Подавление m-TOR приводит к иммуносупрес-

сивному эффекту, блокирует пролиферацию и

ангиогенез, затрудняет репликацию вируса цито-

мегалии, в конечном итоге предупреждает раз-

витие хронической трансплантационной нефро-

патии, препятствует росту опухолевых клеток

[13–19]. Ингибиторы m-TOR применяют в сочета-

нии с ИКН и КС, без ИКН в сочетании с солями

МФК и КС; это позволяет эффективно и безопас-

но использовать схемы ИСТ без КС. Назначение

m-TOR-ингибиторов возможно в разные сроки

после трансплантации: сразу после операции в

сочетании с ИКН и КС, от 3 до 6 месяцев после

операции с сохранением низких доз ИКН или

при наличии показаний и возможности с отме-

ной ИКН – ранняя конверсия, или добавление

их в схему ИСТ на любых сроках после опера-

ции – поздняя конверсия [20, 21]. Наличие в сво-

бодном доступе на рынке препаратов из группы

m-TOR-ингибиторов, позволяющих эффектив-

но и безопасно использовать новые комбинации

иммуносупрессивных препаратов, послужит

хорошей основой для дальнейших работ по инди-

видуализации ИСТ.

В настоящее время доступным препаратом из

группы m-TOR-ингибиторов выступает эвероли-

мус (ЭВЕ). Препарат включен в список жизнен-

но необходимых препаратов, а также в список

препаратов, закупка которых осуществляется по

программе ДЛО. Второй препарат из данной груп-

пы – сиролимус, первый по времени появления

на рынке и по началу использования у реципиен-

тов почечных аллотрансплантатов, – не включен

в перечень жизненно необходимых препаратов,





PROBLEMATIC ASPECTS

его доступность для пациентов представляется

недостаточно свободной, он может быть получен

только при наличии медицинских показаний в

сочетании с желанием и волей специалиста, его

назначающего. При этом по цене за 1 мг препа-

рата ЭВЕ является наиболее дорогим из иммуно-

супрессивных препаратов – 292,67 рубля. Схемы

ИСТ с использованием ЭВЕ стоят не дороже схем

с традиционно используемыми препаратами.

Данные о стоимости месячного и годичного лече-

ния реципиентов почечного аллотрансплантата

приведены в табл. 2.

или купируются после замены одного препарата

группы m-TOR-ингибиторов на другой [12].

Еще одной значимой проблемой в отдаленном

периоде выступает несоблюдение терапевти-

ческого режима. Несмотря на высокую частоту

отмены препарата после инициации лечения,

связанную с побочными действиями, одно-

кратный прием m-TOR-ингибитора сиролиму-

са может оказывать положительное влияние

на долгосрочное соблюдение режима. Имеются

ограниченные данные по улучшению соблюдения

режима терапии при приеме комбинации сироли-

мус + ТАК пролонгированного действия в низкой

дозе [22].

На основании имеющихся данных можно

утверждать, что, хотя ИКН эффективно миними-

зируют риск острого отторжения трансплантата,

они имеют ряд ограничений. Режимы иммуно-

супрессии на основе сиролимуса без ИКН или

со сниженной дозой ИКН позволяют в большей

степени сохранить почечную функцию, снизить

риск новообразований и инфекций [23]. «Золотым

стандартом» ИСТ в начальном периоде являются

ИКН, в то время как основной поддерживающей

ИСТ могут выступать m-TOR-ингибиторы сиро-

лимус и ЭВЕ [12, 21, 22].

По нашему мнению, препараты группы

m-TOR-ингибиторов могут и должны быть

использованы у: пациентов с низким или уме-

ренным иммунологическим риском; у больных

молодого возраста с целью обеспечения хорошей

длительной функции почечного трансплантата; у

реципиентов старше 50 лет, получающих транс-

плантаты от субоптимальных доноров, имеющих

в личном или семейном анамнезе сердечно-сосу-

дистую патологию, инфаркты, инсульты, онко-

логические заболевания, не имеющих или имею-

щих протеинурию не более 0,8 г/сут, у которых

нет выраженных нарушений в уровне липидов

сыворотки крови (гиперхолестеринемия – не

более 9 ммоль/л и гипертриглицеридемия – не

более 8,5 ммоль/л); пациентов с индексом массы

тела менее 35. При назначении этих препаратов

необходимо учитывать наличие и степень выра-

женности возможных противопоказаний, таких

как протеинурия более 1 г/сут, рефрактерная

дислипидемия, рецидивирующий или вновь при-

обретенный гломерулонефрит, острое или хро-

ническое отторжение, планируемое оперативное

вмешательство или наличие хирургических ран

на стадии заживления, беременность или жела-

ние пациентки забеременеть.

Таблица 2. Стоимость иммуносупрессивной терапии в отдаленном периоде после пересадки почки

Table 2. The cost of immunosuppressive therapy in the long-term after kidney transplantation

Схема ИСТ

Стоимость

лечения

(1 месяц),

руб.

Стоимость

лечения

(12 месяцев),

руб.

ЦсА + МФК + КС 15 880,46 190 565,52

ТАК + МФК + КС 19 573,47 234 881,64

ТАК (пролонг.) + МФК + КС 20 701,91 248 422,92

ЭВЕ + ЦсА + КС 12 087,63 145 050,36

ЭВЕ + МФК + КС 25 509,56 306 114,72

ЭВЕ + ТАК (пролонг.) + КС 22 386,88 268 642,56

Данные, приведенные в табл. 2, наглядно

показывают, что индивидуализация ИСТ не

только не значимо увеличивает стоимость лече-

ния пациентов с функционирующим почечным

аллотрансплантатом, но и позволяет рационально

использовать бюджетные средства, выделяемые

на эти цели. Наиболее дорогая схема – ЭВЕ +

МФК + КС, но число больных, получающих такое

лечение, невелико. Ни одна из представленных в

таблице схем не превышает стоимость рецепта,

определенную Правительством РФ (стоимость

одного рецепта равна стоимости месячного лече-

ния). В последние годы в Санкт-Петербурге у 16%

пациентов, перенесших трансплантацию солид-

ных органов, используют m-TOR-ингибиторы.

И только 40% реципиентов, перенесших транс-

плантацию почки, из числа тех, кто получает

m-TOR-ингибиторы, не получают ИКН, т.е. им

проводят лечение по схеме ЭВЕ + МФК + КС.

НЯ на фоне терапии m-TOR-ингибиторами в

большинстве своем являются дозозависимыми

и хорошо поддаются медикаментозной терапии





PROBLEMATIC ASPECTS


Индивидуализация пожизненной ИСТ высту-

пает в качестве основного фактора отдаленного

периода после трансплантации того или иного

органа, который определяет срок функциониро-

вания трансплантата и, соответственно, жизни

реципиента. Подбор индивидуальной ИСТ для

каждого конкретного пациента должен происхо-

дить на основании только медицинских критери-

ев при наличии в свободном доступе эффектив-

ных и безопасных иммуносупрессивных препара-

тов. Индивидуальный подход к медикаментозной

терапии позволит оптимизировать затраты на

наблюдение и лечение больных методом транс-

плантации в отдаленном периоде после операции,

а также добиться максимальной медицинской и

социальной реабилитации реципиентов органных

трансплантатов.

Выводы

1. Индивидуализация пожизненной иммуно-

супрессивной терапии позволяет добиться мак-

симальной медицинской и социальной реабили-

тации реципиентов органных трансплантатов и

увеличивает срок функционирования пересажен-

ного органа.

2. Индивидуализация иммуносупрессивной

терапии возможна только при наличии в свобод-

ном доступе эффективных и безопасных препа-

ратов.

3. «Идеального» иммуносупрессивного препа-

рата и «идеальной» схемы иммуносупрессивной

терапии в настоящее время нет. «Идеальной»

схема иммуносупрессивной терапии может быть

только для каждого конкретного пациента после

тщательного, взвешенного подбора.

4. Выбор и сочетание препаратов для имму-

носупрессивной терапии должны определяться

только показаниями и противопоказаниями к их

применению. Ценовые и иные «немедицинские»

факторы должны только приниматься во внима-

ние, а не определять целесообразность использо-

вания препарата в клинической практике.

5. Все зарегистрированные в стране иммуно-

супрессивные препараты должны быть внесены

в список «жизненно необходимых», закупку всех

препаратов для продолжения высокотехнологич-

ного лечения целесообразно осуществлять за счет

одного источника финансирования.

6. Индивидуальный подход к медикаментозной

терапии позволит оптимизировать все затраты на

наблюдение и лечение пациентов методом транс-

плантации в отдаленном периоде после операции.







PROBLEMATIC ASPECTS

1. Лекарственный мониторинг и взаи-

мозаменяемость оригинальных и гене-

рических иммунодепрессантов с узким

терапевтическим индексом. Нацио-

нальные клинические рекомендации.

М., 2014. 23 с.

2. Kuypers D.R. Benefit-risk assess-

ment of sirolimus in renal transplan-

tation. Drug Saf. 2005;28(2):153–181.

PMID:15691225

3. Halloran P.F. Immunosuppressive

drugs for kidney transplantation. N.

Engl. J. Med. 2004;351(26):2715–2729.

PMID:15616206 https://doi.org/10.1056/

NEJMra033540

4. Heemann U., Viklicky O. The role of

belataceptin transplantation: results

and implications of clinical trials in the

context of other new biological immu-

nosuppressant agents. Clin. Transplant.

2013;27(1):E3–11. PMID:23199344

DOI:10.1111/ctr.12044

5. Opelz G., Dohler B. Influence of Immu-

nosuppressive Regimens on Graft Sur-

vival and Secondary Outcomes after

Kidney Transplantation. Transplanta-

tion. 2009;87(6):795–802. PMID:19300179

DOI:10.1097/TP.0b013e318199c1c7

6. Morris P.J. Transplantation – a

medical miracle of the 20th century.

N. Engl. J. Med. 2004;351(26):2678–

2680. PMID:15616201 DOI:10.1056/

NEJMp048256

7. Campbell S., McDonald S., Chang S.

et al. Chapter 8. Transplantation. In:

McDonald S., Chang S., Excell L., eds.

ANZDATA registry report 2007. Ade-

laide, South Australia: Australia and

New Zealand Dialysis and Transplant

Registry, 2007.

8. Jain K.K. From molecular diagnos-

tics to personalized medicine. The IBC

Workshop, London, UK, 1st May, 2002.

Exp. Rev. Mol. Diagn. 2002;2(4):299–301.

DOI:10.1586/14737159.2.4.299

9. Об обращении лекарствен-

н ы х с р е д с т в . Ф е д е р а л ь н ы й

закон от 12.04.2010 № 61ФЗ. Ред.

25.11.2013. URL: https://normativ.

k o n t u r . r u / d o c u m e n t ? m o d u l e I d -

=1&documentId=304074

10. Даль В.И. Толковый словарь живого

великорусского языка: в 4 т. М.: Рус-

ский язык, 1978–1980.

11. Юргель Н.В., Тельнова Е.А. ДЛО –

ОНЛС, «7 нозологий», а что дальше?

Вестник Росздравнадзора. 2008;(5):4–

21. URL: http://www.remedium.ru/

public/journal/vr/2008/VR_05_2008.pdf

12. Pascual J., Boletisb J.N., Campis-

tolc J.M. Everolimus (Certican) in renal

transplantation: a review of clinical trial

data, current usage, and future direc-

tions. Transplant. Rev. 2006;20(1):1–18.

DOI:10.1016/j.trre.2005.10.005

13. Ormiston J.A., Serruys P.W., Regar E.

et al. A bioabsorbable everolimus-eluting

coronary stent system for patients with

single de-novo coronary artery lesions

(ABSORB) a prospective open-label

trial. Lancet. 2008;371(9616):899–907.

PMID:18342684 DOI:10.1016/S0140-

6736(08)60415-8

14. Ponticelli C. Can mTOR inhibitors

reduce the risk of late kidney allograft

failure? Transpl. Int. 2008;21(1):2–10.

PMID:17635837 DOI:10.1111/j.1432-

2277.2007.00524.x

15. Cruzado J.M. Nonimmunosuppressive

effects of mammalian target of rapamy-

cin inhibitors. Transplant. Rev. (Orlan-

do). 2008;22(1):73–81. PMID:18631860

DOI:10.1016/j.trre.2007.09.003

16. Contreras A.G., Dormond O., Edel-

bauer M. et al. mTOR-understandin g

the clinical effects. Transplant.

Proc. 2008;40(10, Suppl.):S9–S12.

PMID:19100913 DOI:10.1016/j.transpro-

ceed.2008.10.011

17. Hudes G.R. Targeting mTOR in renal

cell carcinoma. Cancer. 2009;115(10,

Suppl.):2313–2320. PMID:19402072

DOI:10.1002/cncr.24239

18. Eisen H. Long-term cardiovascular

risk in transplantation--insights from

the use of everolimus in heart trans-

plantation. Nephrol. Dial. Transplant.

2006;21(Suppl. 3):iii9–13. PMID:16815858

DOI:10.1093/ndt/gfl295

19. Schuler W., Sedrani R., Cottens

S. et al. SDZ RAD, a new rapamycin

derivative: pharmacological properties

in vitro and in vivo. Transplantation.

1997;64(1):36–42. PMID:9233698

20. Guba M., Pratschke J., Hugo C. et al.

Early conversion to a sirolimus-based,

calcineurin-inhibitor-free immunosup-

pression in the SMART trial: obser-

vational results at 24 and 36months

after transplantation. Transplant. Int.

2012;25(4):416–423. PMID:22320241

DOI:10.1111/j.1432-2277.2012.01432.x

21. Guba M., Pratschke J., Hugo C. et

al. Renal function, efficacy, and safety

of sirolimus and mycophenolate mofetil

after short-term calcineurin inhibitor-

based quadruple therapy in de novo

renal transplant patients: one-year

analysis of a randomized multicenter

trial. Transplantation. 2010;90(2):175–

183. PMID:20463641 DOI:10.1097/

TP.0b013e3181e11798

22. Jun H., Kim M.G., Jung C.W. Clini-

cal advantages including medication

adhe rence with conversion to once-

daily advagraf and sirolimus combina-

tion in stable kidney recipients. Int. J.

Clin. Pharmacol. Ther. 2016;54(2):81–86.

PMID:26709601 DOI:10.5414/CP202518.

23. Hariharan S., McBride M.A., Cherikh

W.S. et al. Post-transplant renal func-

tion in the first year predicts long-term

kidney transplant survival. Kidney Int.

2002;62(1):311–318. PMID:12081593

DOI:10.1046/j.1523-1755.2002.00424.x






PROBLEMATIC ASPECTS

R e f e r e n c e s1. Drug monitoring and interchangeabil-

ity of original and generic, immunode-

pressive drugs with narrow therapeutic

index. National clinical guidelines. Mos-

cow, 2014. 23 p.

2. Kuypers D.R. Benefit-risk assess-

ment of sirolimus in renal transplan-

tation. Drug Saf. 2005;28(2):153–181.

PMID:15691225

3. Halloran P.F. Immunosuppressive

drugs for kidney transplantation. N

Engl J Med. 2004;351(26):2715–2729.

PMID:15616206 DOI:10.1056/NEJM-

ra033540

4. Heemann U., Viklicky O. The role of

belataceptin transplantation: results

and implications of clinical trials in the

context of other new biological immu-

nosuppressant agents. Clin Trans-

plant. 2013;27(1):E3-11. PMID:23199344

DOI:10.1111/ctr.12044

5. Opelz G., Dohler B. Influence of Immu-

nosuppressive Regimens on Graft Sur-

vival and Secondary Outcomes after

Kidney Transplantation. Transplanta-

tion. 2009;87(6):795–802. PMID:19300179

DOI:10.1097/TP.0b013e318199c1c7

6. Morris P.J. Transplantation – a medical

miracle of the 20th century. N Engl J Med.

2004;351(26):2678–2680. PMID:15616201

DOI:10.1056/NEJMp048256

7. Campbell S., McDonald S., Chang S.,

et al. Chapter 8. Transplantation. In:

McDonald S., Chang S., Excell L., eds.

ANZDATA registry report 2007. Ade-

laide, South Australia: Australia and

New Zealand Dialysis and Transplant

Registry, 2007.

8. Jain K.K. From molecular diagnos-

tics to personalized medicine. The IBC

Workshop, London, UK, 1st May, 2002.

Exp Rev Mol Diagn. 2002;2(4):299–301.

DOI:10.1586/14737159.2.4.299

9. On the circulation of medicines. Fede-

ral Law of 12.04.2010, № 61FL. Novem-

ber 25, 2013 ed. Available at: https://

normativ.kontur.ru/document?moduleI

d=1&documentId=304074

10. Dal' V.I. Explanatory dictionary of

the living Great Russian language: in 4

volumes. Moscow: Russkiy yazyk Publ.,

1978-1980.

11. Yurgel' N.V., Tel'nova E.A. ADS –

PNM, "7 nosologies," and then what?

Vestnik Roszdravnadzora. 2008;(5):4–21.

Available at: http://www.remedium.ru/

public/journal/vr/2008/VR_05_2008.pdf

12. Pascual J., Boletisb J.N., Campis-

tolc J.M. Everolimus (Certican) in renal

transplantation: a review of clinical trial

data, current usage, and future direc-

tions. Transplant Rev. 2006;20(1):1–18.

DOI:10.1016/j.trre.2005.10.005

13. Ormiston J.A., Serruys P.W., Regar E.,

et al. A bioabsorbable everolimus-eluting

coronary stent system for patients with

single de-novo coronary artery lesions

(ABSORB) a prospective open-label

trial. Lancet. 2008;371(9616):899–907.

PMID:18342684 DOI:10.1016/S0140-

6736(08)60415-8

14. Ponticelli C. Can mTOR inhibitors

reduce the risk of late kidney allograft

failure? Transpl Int. 2008;21(1):2–10.

PMID:17635837 DOI:10.1111/j.1432-

2277.2007.00524.x

15. Cruzado J.M. Nonimmunosuppressive

effects of mammalian target of rapamy-

cin inhibitors. Transplant Rev. (Orlan-

do). 2008;22(1):73–81. PMID:18631860

DOI:10.1016/j.trre.2007.09.003

16. Contreras A.G., Dormond O., Edel-

bauer M., et al. mTOR-understand-

ing the clinical effects. Transplant

Proc. 2008;40(10 Suppl):S9–S12.

PMID:19100913 DOI:10.1016/j.transpro-

ceed.2008.10.011

17. Hudes G.R. Targeting mTOR in renal

cell carcinoma. Cancer. 2009;115(10

Suppl):2313–2320. PMID:19402072

DOI:10.1002/cncr.24239

18. Eisen H. Long-term cardiovascular

risk in transplantation--insights from

the use of everolimus in heart trans-

plantation. Nephrol Dial Transplant.

2006;21(Suppl 3):iii9–13. PMID:16815858

DOI:10.1093/ndt/gfl295

19. Schuler W., Sedrani R., Cottens

S., et al. SDZ RAD, a new rapamycin

derivative: pharmacological properties

in vitro and in vivo. Transplantation.

1997;64(1):36–42. PMID:9233698

20. Guba M., Pratschke J., Hugo C., et

al. Early conversion to a sirolimus-based,

calcineurin-inhibitor-free immunosup-

pression in the SMART trial: obser-

vational results at 24 and 36months

after transplantation. Transplant Int.

2012;25(4):416–423. PMID:22320241

DOI:10.1111/j.1432-2277.2012.01432.x

21. Guba M., Pratschke J., Hugo C, et

al. Renal function, efficacy, and safety

of sirolimus and mycophenolate mofetil

after short-term calcineurin inhibitor-

based quadruple therapy in de novo

renal transplant patients: one-year

analysis of a randomized multicenter

trial. Transplantation. 2010;90(2):175–

183. PMID:20463641 DOI:10.1097/

TP.0b013e3181e11798

22. Jun H., Kim M.G., Jung C.W. Clini-

cal advantages including medication

adheren ce with conversion to once-

daily advagraf and sirolimus combina-

tion in stable kidney recipients. Int J

Clin Pharmacol Ther. 2016;54(2):81–86.

PMID:26709601 DOI:10.5414/CP202518.

23. Hariharan S., McBride M.A., Cherikh

W.S., et al. Post-transplant renal func-

tion in the first year predicts long-term

kidney transplant survival. Kidney Int.

2002;62(1):311–318. PMID:12081593

DOI:10.1046/j.1523-1755.2002.00424.x






DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-50-56

Фибрилляция предсердий трансплантированного сердца

М.Х. Лепшокова, Е.Д. Космачева, В.А. Порханов

ГБУЗ «НИИ – ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края,

350086, Россия, Краснодарский край, Краснодар, ул. 1 Мая, д. 167

Контактная информация: Марина Халисовна Лепшокова, врач-кардиолог кардиологического отделения № 3

НИИ – ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского, e-mail: [email protected]



Нарушения сердечного ритма после трансплантации сердца – актуальный и малоизученный вопрос современной трансплантологии. Одной из наиболее часто встречающихся аритмий является фибрилляция предсердий, которая так же, как и в общей популяции, может быть причиной кардиоэмболических осложнений и, соответственно, влияет на качество жизни и прогноз реципиентов. Особенности эпидемиологии, классификации, механизмов развития и терапии фибрилляции предсердий после трансплантации сердца отражены в данной работе.

Ключевые слова: трансплантация сердца, фибрилляция предсердий, денервация

Лепшокова М.Х., Космачева Е.Д., Порханов В.А. Фибрилляция предсердий трансплантированного сердца. Трансплантология. 2018;10(1):50–56. DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-50-56

Atrial fi brillation after heart transplantation

M.Kh. Lepshokova, E.D. Kosmachova, V.A. Porkhanov

Research Institute – Regional Clinical Hospital № 1. n.a. prof. S.V. Ochapovsky,

167 1 Maya Str., Krasnodar Region, Krasnodar 350086 Russia

Correspondence to: Marina Kh. Lepshokova, Cardiologist of Cardiology Department No. 3, Research Institute –

Regional Clinical Hospital № 1. n.a. prof. S.V. Ochapovsky, e-mail: [email protected]

Received: 14 June 2017

Accepted for publication: 12 October 2017

Arrhythmias in heart transplant recipients remain an important but under-studied issue in transplant medicine. One of the most common arrhythmias, atrial fibrillation can cause cardioembolic complications in transplant recipients, in the same way as in general population and, accordingly, affect the quality of life and the prognosis. This review discusses epidemiology, classification, mechanisms of development, and therapy of atrial fibrillation after heart transplantation.

Keywords: heart transplantation, atrial fi brillation, denervation

Lepshokova M.Kh., Kosmachova E.D., Porkhanov V.A. Atrial fi brillation after heart transplantation. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2018;10(1):50–56. (In Russian). DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-50-56

ОТС – ортотопическая трансплантация сердца

Эпидемиология

Трансплантация сердца является уникаль-

ной хирургической методикой радикального

лечения хронической сердечной недостаточно-

сти. Хирургическая техника данной операции

подразумевает полную денервацию трансплан-

тата, изоляцию легочных вен, а послеопераци-

онный период требует постоянного приема имму-

носупрессивных препаратов, предотвращающих

отторжение аллографта. Эти три фактора опреде-

ляют механизмы развития нарушений сердечного

ритма у реципиентов и подходы к их терапии. Так

же, как и в общей популяции, фибрилляция пред-

сердий у данной категории пациентов является

независимым фактором, который увеличивает

риск ишемического инсульта, частоту госпита-

лизаций, ухудшает прогноз и качество жизни

больных [1]. Фибрилляция предсердий оказы-

вается одной из наиболее часто встречающихся

тахиаритмий у пациентов после трансплантации

сердца. По данным различных авторов, частота

фибрилляции предсердий у реципиентов донор-

ского сердца составляет от 0,3 до 24% [2–4]. Столь




ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ И ЛЕКЦИИОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ И ЛЕКЦИИ


широкий диапазон объясняется различным пери-

одом наблюдения и количеством пациентов в про-

веденных исследованиях. Интересным является

тот факт, что распространенность фибрилляции

предсердий после ортотопической транспланта-

ции сердца (ОТС) по бикавальной методике ниже,

чем при использовании биатриальной методики:

9,7% и 37,1% соответственно [5]. Вероятными при-

чинами данных различий могут быть меньшая

частота трикуспидальной регургитации и более

полное сохранение архитектуры предсердий при

бикавальной технике [6]. Частота возникновения

послеоперационной фибрилляции предсердий

после трансплантации ниже по сравнению с дру-

гими кардиохирургическими вмешательствами.

Денервация органа и изоляция легочных вен с

исходящей из них триггерной активностью [7],

способствующей формированию и поддержанию

фибрилляции, обусловливают меньший риск

развития данной аритмии после трансплантации

сердца.

Классификация

С учетом прогностической значимости и меха-

низмов, лежащих в основе данной аритмии у

пациентов после ОТС, фибрилляцию предсердий

принято классифицировать на раннюю послеопе-

рационную (в течение 1 месяца после операции)

и позднюю (через 1 месяц и более после ОТС) [7].

Согласно данным наиболее крупных иссле-

дований (Vaseghi et al., 2008; Dizon et al, 2009;

Dasari et al., 2010; Chang et al., 2013; Noheira et

al., 2013), ранняя послеоперационная фибрил-

ляция предсердий встречается в 6% случаев, у

1/3 пациентов ассоциировалась с отторжением

аллографта и не связана с плохим прогнозом.

Поздняя послеоперационная фибрилляция пред-

сердий наблюдается реже (4%), но ассоциирует-

ся со значительно худшим прогнозом [3, 8–10].

По данным Pavri et al., фибрилляция предсер-

дий у реципиентов ассоциируется с трехкрат-

ным повышением риска смерти [11]. Наиболее

частыми патологическими состояниями, в рамках

которых развивается фибрилляция предсердий,

являются: реакция отторжения трансплантата

(50%); болезнь коронарных артерий аллографта

(25%); сепсис и полиорганная недостаточность

(25%) [12]. Трансплантированное сердце служит

классическим примером полной вегетативной

блокады. Денервация способствует повышению

чувствительности к эндогенным катехоламинам

и аденозину вследствие увеличения количества

рецепторов, вырабатываемых на поверхности

клеток миокарда. Отсутствие воздействия цен-

тральных нервных влияний на функцию алло-

графта, а также хирургическая изоляция легоч-

ных вен, которая происходит в рамках транс-

плантации, позволяют подтвердить гипотезу о

том, что фибрилляция предсердий после транс-

плантации сердца является индикатором патоло-

гических изменений миокарда ишемического или

иммунологического генеза, а также неадекват-

ного нейрогуморального фона. Ряд исследований

[3, 7–9, 11] позволил выявить основные причины,

приводящие к развитию посттрансплантацион-

ной фибрилляции предсердий (таблица).

Таблица. Причины развития посттрансплантационной фибрилляции предсердий

Table. Causes of posttransplant atrial fibrillation

Посттрансплантационная фибрилляция предсердий

Ранняя (в течение

1 месяца после

операции)

Поздняя (через 1 месяц

после операции)

Реакция отторжения


Инотропная поддержка

Перикардиальный выпот

Сепсис

Первичная дисфункция


Реакция отторжения трансплан-

тата

Васкулопатия аллографта

Сепсис

Поздняя дисфункция трансплан-

тата

Клапанная регургитация

Триггерная активность в области

верхней полой вены, нижней

полой вены, коронарного синуса

Наиболее частыми факторами, обусловливаю-

щими развитие данной аритмии в раннем после-

операционном периоде, являются механическое

воздействие на сердце, перикардит, использова-

ние инотропных препаратов в периоперационном

периоде, нарушение баланса автономной нервной

системы и реакция отторжения аллографта [2, 4].

Длительность ишемии аллографта. Прод-

ленная ишемия трансплантата является фак-

тором, который способствует повреждению

проводящей системы миокарда. Поврежденные

участки миокарда, замещаясь соединительной

тканью, обеспечивают его электрическую гете-

рогенность. У пациентов, у которых длительность

ишемии трансплантата составила более 4 часов,

отмечена значительно более высокая 30-дневная

и годичная смертность [13, 14].

Денервация и реиннервация трансплантата. Как упоминалось ранее, трансплантированное

сердце характеризуется полной денервацией.

Отсутствие парасимпатической регуляции обу-






словливает высокую частоту сердечных сокраще-

ний в покое и отсутствие вариабельности ритма

сердца [15, 16]. С течением времени (как прави-

ло, через 1 год после операции) отмечаются при-

знаки частичной реиннервации, однако степень

реиннервации и соотношение симпатического и

парасимпатического компонентов существенно

различаются как у разных пациентов, так и у

одного и того же больного с течением времени.

Подобная гетерогенность создает основу для раз-

вития нарушений сердечного ритма [17].

Васкулопатия аллографта – это патологиче-

ский процесс, в основе которого лежат дисфунк-

ция эндотелия и развитие множественных оча-

гов гиперплазии интимы сосудистой стенки и

который приводит к обструктивному поражению

коронарных артерий [18]. Последующая ишемия

миокарда, обусловленная поражением коронар-

ных артерий трансплантата, является пусковым

звеном для развития нарушений ритма сердца.

Наиболее часто она ведет к развитию желудоч-

ковых нарушений ритма, реже оказывается при-

чиной фибрилляции предсердий [19].

Неспецифическая поздняя дисфункция трансплантата. Этим термином принято обозна-

чать дисфункцию сердечного трансплантата в

отсутствие васкулопатии аллографта и призна-

ков отторжения по данным эндомиокардиаль-

ной биопсии. Развитие нарушений ритма сердца

происходит ввиду дилатации его камер и разви-

тия электрической гетерогенности [20].

Реакция отторжения трансплантата. Лимфоцитарная инфильтрация, миокардиаль-

ный некроз и отек, развивающиеся при реакци-

ях острого отторжения, ведут к возникновению

участков фиброза в миокарде предсердий, кото-

рые служат морфологическим субстратом для

развития аритмии [21–23].

Лечение

Лечение реципиентов донорского сердца с

фибрилляцией предсердий зависит от конкрет-

ных причин и механизмов, приведших к возник-

новению этой аритмии у конкретного больного.

Ранняя послеоперационная фибрилляция предсердий. Подход к лечению этой формы

послеоперационной фибрилляции предсердий

зависит от результатов эндомиокардиальной

биопсии. При наличии признаков отторжения

трансплантата интенсифицируют иммуносу-

прессивную терапию и производят повторную

биопсию с целью подтверждения резолюции

реакции отторжения. При персистирующей

форме фибрилляции предсердий, если преды-

дущий результат биопсии не выявил признаков

отторжения, необходимо выполнение повтор-

ной эндомиокардиальной биопсии через неделю.

Интенсивная терапия реакции отторжения, нор-

мализация электролитного баланса и прекраще-

ние инотропной поддержки часто способствуют

купированию аритмии. Электрическая кардио-

версия является основным методом восстанов-

ления синусого ритма у реципиентов донорского

сердца с фибрилляцией предсердий с сохраняю-

щейся, несмотря на лечение отторжения и устра-

нение причин возникновения, аритмией, а также

при гемодинамической нестабильности.

Назначение антиаритмических препаратов

сопряжено с риском фармакологического вза-

имодействия с ингибиторами кальцинейрина и

опасностью развития тяжелой брадикардии, в

исключительной форме требующей применения

искусственных водителей ритма [24, 25]. Важно

отметить, что после кардиоверсии и прекращения

приема антиаритмических препаратов в отсут-

ствие рецидива реакции отторжения или тяже-

лой болезни коронарных артерий аллотрансплан-

тата рецидив фибрилляции предсердий обыч-

но не развивается (Vaseghi et al., 2008). Таким

образом, в большинстве наблюдений терапия

антиаритмиками может быть прекращена в мак-

симально ранний срок с последующей отменой

антикоагулянта через 1 месяц [17].

Поздняя послеоперационнаяфибрилляция предсердий

Как и при ранней послеоперационной фибрил-

ляции предсердий, развитие данной формы арит-

мии служит показанием для проведения внеоче-

редной эндомиокардиальной биопсии и эхокар-

диографического исследования. Так как реакция

отторжения является частой причиной поздней

послеоперационной фибрилляции предсердий,

назначение стресс-терапии глюкокортикоидами

обосновано до получения результатов эндомио-

кардиальной биопсии. Ввиду того, что риск вас-

кулопатии аллографта возрастает по мере уве-

личения срока с момента трансплантации серд-

ца, эндомиокардиальная биопсия должна быть

дополнена коронароангиографией, особенно при

сочетании васкулопатии с дисфункцией левого

желудочка, выявленной при эхокардиографиче-

ском исследовании. В настоящее время не суще-

ствует единого мнения в отношении выбора и






продолжительности антикоагулянтной терапии.

Особенностями больных после пересадки серд-

ца являются значительный риск кровотечения

в раннем послеоперационном периоде, а также

необходимость проведения эндомиокардиальных

биопсий. Ряд авторов считают, что всем пациен-

там с фибрилляцией предсердий показано назна-

чение антикоагулянтной терапии независимо от

CHA2DS2-VASc-риска [7]. Предпочтение следу-

ет отдавать новым оральным антикоагулянтам

или гепаринам. Ряд наблюдений продемонстри-

ровал хорошие результаты катетерной абла-

ции пароксизмальной и персистирующей форм

фибрилляции предсердий [19, 26, 27]. В случае

выполнения катетерной аблации прекращение

антикоагулянтной терапии рекомендовано через

1 месяц после успешного оперативного вмеша-

тельства [27].

Особенности назначениянекоторых групп препаратов

Как правило, у большинства реципиентов

донорского сердца после купирования первого

эпизода фибрилляции предсердий в последу-

ющем аритмия не рецидивирует [28], соответ-

ственно, и длительная антиаритмическая терапия

им не показана. Наиболее часто используемым

антиаритмиком является амиодарон, реже при-

меняют прокаинамид и флекаинид [28].

Амиодарон. Особенность использования амио-

дарона заключается в длительном периоде его

полувыведения, обусловливающем длительное

лекарственное взаимодействие с ингибиторами

кальцинейрина. Амиодарон метаболизируется

в печени при участии цитохрома P450, ингиби-

руя действие изоферментов 1A2, 2C9, 2D6, 3A4 и

P-гликопротеина. Метаболизм такролимуса, эве-

ролимуса и циклоспорина происходит также в

печени при участии изофермента CYP3A4 и бел-

ка-переносчика P-гликопротеина. Таким образом,

назначение амиодарона ведет к увеличению кон-

центрации в крови иммуносупрессивных препа-

ратов [29–31]. Это диктует необходимость часто-

го мониторинга и коррекции назначаемой дозы

иммуносупрессантов. Оптимальная длительность

терапии амиодароном составляет не более 3 меся-

цев ввиду высокого риска осложнений на фоне

лекарственного взаимодействия [28]. Также, учи-

тывая длительный период полувыведения амио-

дарона, мониторинг уровня иммуносупрессоров

необходимо продолжить в течение нескольких

недель после отмены амиодарона.

Бета-адреноблокаторы и недигидропири-диновые блокаторы кальциевых каналов. Как

указывалось выше, денервация сердца обуслов-

ливает высокую частоту сердечных сокращений

в покое и незначительный прирост ритма сердца

при физической нагрузке. Назначать данные пре-

параты, оказывающие отрицательное хронотроп-

ное действие, следует с осторожностью ввиду

риска существенного снижения переносимости

физических нагрузок.

Антикоагулянтная терапия. В ранние сроки

после оперативного лечения целесообразно

назначение низкомолекулярных гепаринов или

новых оральных антикоагулянтов из-за необхо-

димости частого проведения эндомиокардиаль-

ных биопсий. Назначение варфарина помимо

строгого мониторинга международного нормали-

зованного отношения требует проведения частых

анализов концентрации циклоспорина или такро-

лимуса ввиду возможного лекарственного взаи-

модействия.


Пациенты после трансплантации сердца,

являясь уникальной группой, нуждаются в осо-

бом подходе к выбору лечебной тактики при

нарушениях сердечного ритма. Фибрилляция

предсердий у этих больных может служить инди-

катором состояний, требующих незамедлитель-

ной терапии.








1. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et

al. 2016 ESC Guidelines for the mana-

gement of atrial fibrillation developed

in collaboration with EACTS. Eur. Heart

J. 2016;37(38):2893–2962. DOI:10.1093/

eurheartj/ehw210

2. Cohn W.E., Gregoric I.D., Rado-

vancevic B., et al. Atrial fibrillation after

cardiac transplantation:experience in

498 consecutive cases. Ann. Thorac.

Surg. 2008;85(1):56–58. PMID:18154778

DOI:10.1016/j.athoracsur.2007.07.037

3. Dizon J., Chen K., Bacchetta M., et al.

A comparison of atrial arrhythmias after

heart or double-lung transplantation

at a single center. J. Am. Coll. Cardiol.

2009;54(22):2043–2048. PMID:19926011

DOI:10.1016/j.jacc.2009.08.029

4. Cui G., Tung T., Kobashigawa J.,

et al. Increased incidence of atrial

flutter associated with the rejection of

heart transplantation. Am. J. Cardiol.

2001;88(3):280–284. PMID:11472708

5. Grant S.C., Khan M.A., Faragher E.B.,

et al. Atrial arrhythmias and pacing after

orthotopic heart transplantation: bicaval

versus standard atrial anastomosis. Heart

J. 1995;74(2):149–153. PMID:7546993

PMCID:PMC483990

6. Weiss E.S, Nwakanma L.U., Russell

S.B., et al. Outcomes in bicaval versus

biatrial techniques in heart transplanta-

tion: an analysis of the UNOS database. J.

Heart Lung Transplant. 2008;27(2):178–

183. PMID:18267224 DOI:10.1016/j.

healun.2007.11.003

7. Hamon D., Taleski J., Vaseghi M., et

al. Arrhythmias in the Heart Trans-

plant Patient. Arrhythm. Electrophysiol.

Rev. 2014;3(3):149–155. PMID:26835083

PMCID:PMC4711495 DOI:10.15420/

aer.2014.3.3.149

8. Chang H.Y., Lo L.W., Feng A.N., et

al. Long-term follow-up of arrhythmia

characteristics and clinical outcomes in

heart transplant patients. Transplant.

Proc. 2013;45(1):369–375. PMID:23375324

DOI:10.1016/j.transproceed.2012.09.116

9. Noheria A., Patel S.M., Mirzoyev S.,

et al. Decreased postoperative atrial

fibrillation following cardiac transplan-

tation: the significance of autonomic

denervation. Pacing Clin. Electrophysi-

ol. 2013;36(6):741–747. PMID:23437907

DOI:10.1111/pace.12102

10. Dasari T.W., Pavlovic-Surjancev B.,

Patel N., et al. Incidence, risk factors,

and clinical outcomes of atrial fibrillation

and atrial flutter after heart transplan-

tation. Am. J. Cardiol. 2010;106(5):737–

741. PMID:20723655 DOI:10.1016/j.amj-

card.2010.04.035

11. Pavri B.B., O’Nunain S.S., Newell

J.B., et al. Prevalence and prognostic

significance of atrial arrhythmias after

orthotopic cardiac transplantation. J.

Am. Coll. Cardiol. 1995;25(7):1673–1680.

PMID:7759722

12. Vaseghi M., Boyle N.G., Kedia R., et

al. Supraventricular tachycardia after


Am. Coll. Cardiol. 2008;51(23):2241–

2249. PMID:18534271 DOI:10.1016/j.

jacc.2008.02.065

13. Russo M.J., Chen J.M., Sorabella

R.A., et al. The effect of ischemic time

on survival after heart transplanta-

tion varies by donor age: an analysis of

the United Network for Organ Sharing

database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.

2007;133(2):554–559. PMID:17258599

DOI:10.1016/j.jtcvs.2006.09.019

14. Christie J.D., Edwards L.B.,

Ku cheryavaya A.Y., et al. The Registry

of the International Society for Heart

and Lung Transplantation: twenty-

seventh official adult lung and heart-

lung transplant report – 2010. J. Heart

Lung Transplant. 2010;29(10):1104–

1118. PMID:208701654 DOI:10.1016/j.

healun.2010.08.004

15. Kim D.T., Luthringer D.J., Lai A.C.,

et al. Sympathetic nerve sprouting after

orthotopic heart transplantation. J. Heart


1358. PMID:15607663 DOI:10.1016/j.

healun.2003.10.005

16. Uberfuhr P., Frey A.W., Ziegler S.,

et al. Sympathetic reinnervation of sinus

node and left ventricle after heart trans-

plantation in humans: regional differen-

ces assessed by heart rate variability and

positron emission tomography. J. Heart

Lung Transplant. 2000;19(4):317–323.

PMID:10775810

17. Vaseghi M., Lellouche N., Ritter H.,

et al. Mode and mechanisms of death

after orthotopic heart transplanta-

tion. Heart Rhythm. 2009;6(4):503–509.

PMID:19324311 PMCID:PMC3766739

DOI:10.1016/j.hrthm.2009.01.005

18. Воронина Т.С., Раскин В.В., Фролова

Ю.В., Дземешкевич С.Л. Болезнь коро-

нарных артерий пересаженного сердца

и системный атеросклероз: сходства и

различия. Атеросклероз и дислипиде-

мии. 2014.(3):16–20.




Am. Coll. Cardiol. 2008;51(23):2241–

2244. PMID:18534271 DOI:10.1016/j.

jacc.2008.02.065

20. Pahl E., Crawford S.E., Cohn R.A., et

al. Reversal of severe late left ventricular

failure after pediatric heart transplan-

tation and possible role of plasmaphe-

resis. Am. J. Cardiol. 2000;85(6):735–739.

PMID:12000049

21. Cui G., Tung T., Kobashigawa J., et

al. Increased incidence of atrial flut-

ter associated with the rejection of

heart transplantation. Am. J. Cardiol.

2001;88(3):280–284. PMID:11472708

DOI:10.1016/S0002-9149(01)01641-1

22. Ahmari S.A., Bunch T.J., Chandra

A., et al. Prevalence, pathophysiology,

and clinical significance of post-heart

transplant atrial fibrillation and atri-

al flutter. J. Heart Lung Transplant.

2006;25(10):53–60. PMID:16399531

DOI:10.1016/j.healun.2005.07.017

23. Khan M., Kalahasti V., Rajagopal

V., et al. Incidence of atrial fibrillation

in heart transplant patients: long-term

follow-up. J. Cardiovasc. Electrophysi-

ol. 2006;17(8):827–831. PMID:16903960

DOI:10.1111/j.1540-8167.2006.00497.x

24. Collins K.K., Thiagarajan R.R.,

Chin C., et al. Atrial tachyarrhythmias

and permanent pacing after pediatric

heart transplantation. J. Heart Lung

Transplant. 2003;22(10):1126–1133.

PMID:14550822

25. Медикаментозная терапия в пери-

трансплантационном периоде. В кн.:

Трансплантация сердца: националь-

ные клинические рекомендации. М.,

2013: 21–22.

26. Nof E., Stevenson W.G., Epstein

L.M., et al. Catheter ablation of atrial

arrhythmias after cardiac transplan-

tation: findings at EP study utility of

3-D mapping and outcomes. J. Cardio-

vasc. Electrophysiol. 2013;24(5):498–502.

PMID:23387552 DOI:10.1111/jce.12078

27. Elsik M., Teh A., Ling L.H., et al.

Supraventricular arrhythmias late after

orthotopic cardiac transplantation: elec-

trocardiographic and electrophysiologi-

cal characterization and radiofrequency

ablation. Europace. 2012;14(10):1498–

1505. PMID:22523376 DOI:10.1093/euro-

pac/eus092

28. Thajudeen A., Stecker E.C., She-

hata M., et al. Arrhythmias After

Heart Transplantation: Mechanisms







R e f e r e n c e s1. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et

al. 2016 ESC Guidelines for the mana-

gement of atrial fibrillation developed

in collaboration with EACTS. Eur Heart

J. 2016;37(38):2893–2962. DOI:10.1093/

eurheartj/ehw210

2. Cohn W.E., Gregoric I.D., Rado-

vancevic B., et al. Atrial fibrillation

after cardiac transplantation:experience

in 498 consecutive cases. Ann Thorac

Surg. 2008;85(1):56–58. PMID:18154778

DOI:10.1016/j.athoracsur.2007.07.037

3. Dizon J., Chen K., Bacchetta M., et

al. A comparison of atrial arrhythmias

after heart or double-lung transplanta-

tion at a single center. J Am Coll Cardiol.

2009;54(22):2043–2048. PMID:19926011

DOI:10.1016/j.jacc.2009.08.029

4. Cui G., Tung T., Kobashigawa J., et al.

Increased incidence of atrial flutter asso-

ciated with the rejection of heart trans-

plantation. Am J Cardiol. 2001;88(3):280–

284. PMID:11472708

5. Grant S.C., Khan M.A., Faragher E.B.,

et al. Atrial arrhythmias and pacing after

orthotopic heart transplantation: bicaval

versus standard atrial anastomosis. Heart

J. 1995;74(2):149–153. PMID:7546993

PMCID:PMC483990

6. Weiss E.S, Nwakanma L.U., Russell

S.B., et al. Outcomes in bicaval versus

biatrial techniques in heart transplanta-

tion: an analysis of the UNOS database.

J Heart Lung Transplant. 2008;27(2):178–

183. PMID:18267224 DOI:10.1016/j.

healun.2007.11.003

7. Hamon D., Taleski J., Vaseghi M., et

al. Arrhythmias in the Heart Trans-

plant Patient. Arrhythm Electrophysiol

Rev. 2014;3(3):149–155. PMID:26835083

PMCID:PMC4711495 DOI:10.15420/

aer.2014.3.3.149

8. Chang H.Y., Lo L.W., Feng A.N., et

al. Long-term follow-up of arrhythmia

characteristics and clinical outcomes in

heart transplant patients. Transplant

Proc. 2013;45(1):369–375. PMID:23375324

DOI:10.1016/j.transproceed.2012.09.116

9. Noheria A., Patel S.M., Mirzoyev S.,

et al. Decreased postoperative atrial

fibrillation following cardiac transplan-

tation: the significance of autonomic

denervation. Pacing Clin Electrophysi-

ol. 2013;36(6):741–747. PMID:23437907

DOI:10.1111/pace.12102

10. Dasari T.W., Pavlovic-Surjancev B.,

Patel N., et al. Incidence, risk factors,

and clinical outcomes of atrial fibrillation

and atrial flutter after heart transplanta-

tion. Am J Cardiol. 2010;106(5):737–741.

PMID:20723655 DOI:10.1016/j.amj-

card.2010.04.035

11. Pavri B.B., O’Nunain S.S., Newell

J.B., et al. Prevalence and prognostic

significance of atrial arrhythmias after

orthotopic cardiac transplantation. J

Am Coll Cardiol. 1995;25(7):1673–1680.

PMID:7759722




Am Coll Cardiol. 2008;51(23):2241–

2249. PMID:18534271 DOI:10.1016/j.

jacc.2008.02.065

13. Russo M.J., Chen J.M., Sorabella

R.A., et al. The effect of ischemic time

on survival after heart transplanta-

tion varies by donor age: an analysis of

the United Network for Organ Sharing

database. J Thorac Cardiovasc Surg.

2007;133(2):554–559. PMID:17258599

DOI:10.1016/j.jtcvs.2006.09.019

14. Christie J.D., Edwards L.B.,

Ku cheryavaya A.Y., et al. The Registry

of the International Society for Heart

and Lung Transplantation: twenty-

seventh official adult lung and heart-

lung transplant report – 2010. J Heart


1118. PMID:208701654 DOI:10.1016/j.

healun.2010.08.004

15. Kim D.T., Luthringer D.J., Lai A.C.,

et al. Sympathetic nerve sprouting after

orthotopic heart transplantation. J Heart


1358. PMID:15607663 DOI:10.1016/j.

healun.2003.10.005

16. Uberfuhr P., Frey A.W., Ziegler S.,

et al. Sympathetic reinnervation of sinus

node and left ventricle after heart trans-

plantation in humans: regional differen-

ces assessed by heart rate variability and

positron emission tomography. J Heart

Lung Transplant. 2000;19(4):317–323.

PMID:10775810

17. Vaseghi M., Lellouche N., Ritter H.,

et al. Mode and mechanisms of death

after orthotopic heart transplanta-

tion. Heart Rhythm. 2009;6(4):503–509.

PMID:19324311 PMCID:PMC3766739

DOI:10.1016/j.hrthm.2009.01.005

18. Voronina T.S., Raskin V.V., Frolova

Yu.V., Dzemeshkevich S.L. Coronary

artery disease of the transplanted heart

and systemic atherosclerosis: similarities

and differences. Atherosclerosis and dys-

lipidemia. 2014;(3):16–20. (In Russian).




Am Coll Cardiol. 2008;51(23):2241–

2244. PMID:18534271 DOI:10.1016/j.

jacc.2008.02.065

20. Pahl E., Crawford S.E., Cohn R.A., et

al. Reversal of severe late left ventricular

failure after pediatric heart transplan-

tation and possible role of plasmaphe-

resis. Am J Cardiol. 2000;85(6):735–739.

PMID:12000049

21. Cui G., Tung T., Kobashigawa J., et al.

Increased incidence of atrial flutter asso-

ciated with the rejection of heart trans-

plantation. Am J Cardiol. 2001;88(3):280–

284. PMID:11472708 DOI:10.1016/

S0002-9149(01)01641-1

22. Ahmari S.A., Bunch T.J., Chandra A.,

et al. Prevalence, pathophysiology, and

clinical significance of post-heart trans-

plant atrial fibrillation and atrial flutter.

J Heart Lung Transplant. 2006;25(10):53–

60. PMID:16399531 DOI:10.1016/j.

healun.2005.07.017

23. Khan M., Kalahasti V., Rajagopal

V., et al. Incidence of atrial fibrillation

and Management. J. Am. Heart Assoc.

2012;1(2):e001461. PMID:23130132

DOI:10.1161/JAHA.112.001461.

29. Yamreudeewong W., Debisschop

M., Martin L.G., Lower D.L. Potentially

significant drug interactions of class

III antiarrhythmic drugs. Drug Saf.

2003;26(6):421–438. PMID: 12688833

30. Mamprin F., Mullins P., Graham T., et

al. Amiodarone–cyclosporine interaction

in cardiac transplantation. Am. Heart J.

1992;123(6):1725–1726. PMID:1595566

31. Chitwood K.K., Bdul-Haqq A.J.,

Heim-Duthoy K.L. Cyclosporine–amio-

darone interaction. Ann. Pharmaco-

ther. 1993;27(5):569–571. PMID:8347904

DOI:10.1177/106002809302700506






in heart transplant patients: long-term

follow-up. J Cardiovasc Electrophysiol.

2006;17(8):827–831. PMID:16903960

DOI:10.1111/j.1540-8167.2006.00497.x

24. Collins K.K., Thiagarajan R.R., Chin

C., et al. Atrial tachyarrhythmias and

permanent pacing after pediatric heart

transplantation. J Heart Lung Transplant.

2003;22(10):1126–1133. PMID:14550822

25. Medical treatment in peritransplant

period. In: Heart transplantation: Natio-

nal clinical guidelines. Moscow: 2013.

21–22. (In Russian).

26. Nof E., Stevenson W.G., Epstein

L.M., et al. Catheter ablation of atrial

arrhythmias after cardiac transplan-

tation: fi ndings at EP study utility of

3-D mapping and outcomes. J Cardio-

vasc Electrophy siol. 2013;24(5):498–502.

PMID:23387552 DOI:10.1111/jce.12078

27. Elsik M., Teh A., Ling L.H., et al.

Supraventricular arrhythmias late after

orthotopic cardiac transplantation: elec-

trocardiographic and electrophysiologi-

cal characterization and radiofrequency

ablation. Europace. 2012;14(10):1498–

1505. PMID:22523376 DOI:10.1093/euro-

pac/eus092

28. Thajudeen A., Stecker E.C., She-

hata M., et al. Arrhythmias After

Heart Transplantation: Mechanisms

and Management. J Am Heart Assoc.

2012;1(2):e001461. PMID:23130132

DOI:10.1161/JAHA.112.001461

29. Yamreudeewong W., Debisschop

M., Martin L.G., Lower D.L. Potentially

significant drug interactions of class

III antiarrhythmic drugs. Drug Saf.

2003;26(6):421–438. PMID:12688833

30. Mamprin F., Mullins P., Graham T.,

et al. Amiodarone-cyclosporine interac-

tion in cardiac transplantation. Am Heart

J. 1992;123(6):1725–1726. PMID:1595566

31. Chitwood K.K., Bdul-Haqq A.J.,

Heim-Duthoy K.L. Cyclosporine-ami-

odarone interaction. Ann Pharmaco-

ther. 1993;27(5):569–571. PMID:8347904

DOI:10.1177/106002809302700506




ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

HISTORY OF MEDICINE




HISTORY OF MEDICINE

ФЕНОМЕН ДЕМИХОВА.«Пересадка жизненно-важных органов в эксперименте» (1960).

Реваскуляризация миокарда,экспериментальная физиология кровообращения

С.П. ГлянцевФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ,

121552, Россия, Москва, Рублевское шоссе, д. 135

Контактная информация: Сергей Павлович Глянцев, профессор, д-р мед. наук, руководитель отдела истории

сердечно-сосудистой хирургии НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, e-mail: [email protected]



Статья (последняя из пяти) посвящена анализу содержания заключительных (6-й и 7-й) глав монографии В.П. Демихова «Пересадка жизненно-важных органов в эксперименте» (Москва: Медгиз, 1960), посвященных экспериментальной разработке операции маммарокоронарного шунтирования (анастомоза) и изучению физиологии кровообращения в эксперименте.

Ключевые слова: В.П. Демихов, «Пересадка жизненно-важных органов в эксперименте», 6-я и 7-я главы, ре-васкуляризация миокарда, физиология кровообращения в эксперименте

Глянцев С.П. Феномен Демихова. «Пересадка жизненно-важных органов в эксперименте» (1960). Реваскуляризация миокарда, экспериментальная физиология кровообращения. Трансплантология. 2018;10(1):57–67. DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-57-67

DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-57-67

PHENOMENON OF DEMIKHOV."Experimental Transplantation of Vital Organs" (1960).

Myocardial revascularization, experimental physiology of blood circulationS.P. Glyantsev

A.N. Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery,

135 Roublyevskoe highway, Moscow 121552 Russia

Correspondence to: Sergey P. Glyantsev, Professor, Dr. Med. Sci., Head of the Medical History Department of

Cardiovascular Surgery, A.N. Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery,


Received: 17 February 2017

Accepted for publication: 19 January 2018

The article (the last of five) presents the analysis of the final (6th and 7th) chapters from V.P. Demikhov's monograph "Experimental Transplantation of Vital Organs" (Medgiz State Press for Medical Literature in Moscow, 1960), where he described the experimental development of the mammarocoronary bypass(anastomosis) surgiclal techniqiue and the experiments to study the physiology of blood circulation.

Keywords: V.P. Demikhov, "Experimental Transplantation of Vital Organs", 6th and 7th chapters, myocardial revascularization, physiology of blood circulation in the experiment

Glyantsev S.P. Phenomenon of Demikhov. "Experimental Transplantation of Vital Organs" (1960). Myocardial revascularization, experimental physiology of blood circulation. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2018;10(1):57–67. (In Russian). DOI:10.23873/2074-0506-2018-10-1-57-67

ВГА – внутренняя грудная артерияВПВ – верхняя полая венаДМПП – дефект межпредсердной перегородкиКС – коронарный синус

ЛС – легочный стволНПВ – нижняя полая венаПЛА – правая легочная артерияПП – правое предсердие





HISTORY OF MEDICINE

фессор Б.В. Огнев. Для улучшения коронарного

кровотока он предложил вызывать слипчивый

перикардит нанесением на перикард небольших

отверстий, прокалывая его до эпикарда1. Однако

все эти операции, по мнению наблюдательного

В.П. Демихова, противоречили природе:

«Подходя логически к этому вопросу, – писал он, – можно думать, что если бы ишемический очаг миокарда способствовал врастанию сосудов из окружающих тканей, то в естественных условиях эпикард всегда близко соприкасается с перикар-дом, и всегда могло бы быть такое самопроизволь-ное врастание сосудов и ликвидация ишемического очага, однако этого не происходит. Наоборот, иногда в сращениях эпикарда с перикардом откладывается известь и образуется «панцирное сердце» [2, с. 192].

Не удовлетворили его и операции редуци-

рованного венозного коронарного кровотока по

G. Fauteux (1935) и артериализации венозной

системы сердца по С. Beck (1946–1951), которые

он пробовал выполнять, конечно, в эксперименте,

но безуспешно.

Как наиболее физиологичные из всех предло-

женных к тому времени методик он выделил

две: имплантацию периферической культи вну-

тренней грудной артерии (ВГА) в миокард по

А. Vineberg (экспериментальная разработка –

с 1946 г.; клиническое внедрение – с 1950 г.) и

иссечение склерозированного участка коронар-

ной артерии с пластическим закрытием дефекта

трансплантатом по G. Murrey (эксперименталь-

ные исследования – с 1947 г.; внедрение в клини-

ку – с октября 1951 г.).

Правда, сам В.П. Демихов эти операции не

воспроизводил, поскольку даже теоретически

они были уязвимы для критики. Операция по

А. Vineberg, по его мнению, была малоэффектив-

ной, поскольку не давала немедленного результа-

та, а операция коронарной пластики по Murrey,

как технически крайне сложная, была беспер-

спективной2.

Подчеркнем, что в отличие от предшествен-

ников у В.П. Демихова было абсолютно другое

решение, настолько же простое и оригинальное,

насколько обоснованное анатомически и физио-

логически3. Он решил использовать для реваску-

ляризации миокарда культю ВГА, но вшивать ее

не в толщу миокарда, как предлагал А. Vineberg,

Реваскуляризация миокарда

Пластике коронарных сосудов и разработан-

ному В.П. Демиховым методу прямой реваску-

ляризации миокарда – маммарокоронарному

шунтированию – была посвящена наша статья,

вышедшая ранее [1]. Здесь же мы, руководству-

ясь соответствующей, 6-й главой его книги,

покажем, что предшествовало этой идее, и обос-

нуем известные и малоизвестные приоритеты

В.П. Демихова.

При анализе доступной ему литературы,

посвященной хронической коронарной недоста-

точности («грудной жабе»), В.П. Демихов выяс-

нил, во-первых, что она является, как тогда счи-

тали, результатом: а) атеросклероза, б) сифилиса

или в) функциональных нарушений (Г.Ф. Ланг,

1936), – а во-вторых, что к началу 1950-х гг. суще-

ствовало несколько концепций и методик улуч-

шения коронарного кровообращения хирургиче-

ским путем (операций так называемой непрямой

реваскуляризации миокарда).

Сторонники операций на симпатической нерв-

ной системе исходили из убеждения, что при-

чиной недостаточности коронарного кровотока

является нарушение функции нервного аппа-

рата сердца. Эти операции, начавшиеся в 1916 г.

с шейной симпатэктомии по T. Jonnesco (в СССР

первую подобную операцию в 1924 г. выполнил

Э.Р. Гессе в Ленинграде), разрабатывались на

протяжении всей 1-й половины ХХ столетия.

Например, незадолго до того, как за изучение

проблемы взялся В.П. Демихов, весной 1948 г.

Ю.Ю. Джанелидзе разработал метод лечения

грудной жабы новокаиновой блокадой сердеч-

но-аортального сплетения. Следующим направ-

лением были так называемые перикардо-, мио-,

оменто- и органопексии, начавшиеся в 1935 г.

с операции перикардокардиопексии по C. Beck

из Кливленда (операция Beck-I). Для улучше-

ния сращений между перикардом и эпикардом

последний скарифицировали, в полость перикар-

да вдували тальк, вводили раздражающие жид-

кости (например, фенол), а также комбинировали

разные методы друг с другом.

Оригинальный способ создания перикар-

диальных сращений с целью прорастания в

миокард дополнительных сосудов в 1952 г. раз-

работал один из оппонентов В.П. Демихова про-

1 Любопытно, что позднее эту методику распространят и на ишемизированный миокард, туннелируя его специальными инстру-ментами (В.М. Ишенин) или лучами лазера (Ю.Ю. Бредикис и др.).2 Таковой ее в 1953 г. счел и сам автор.3 Впервые о разработанной им операции аортокоронарного шунтирования в 1910 г. сообщил A. Carrel, но В.П. Демихов, похоже, об этом ничего не знал.





HISTORY OF MEDICINE

а непосредственно в коронарную артерию ниже

места ее окклюзии (рис. 1).

лось 15 (!) месяцев для того, чтобы довести время

соединения сосудов до рекордно короткого срока

в 1,5 минуты, а затем и до 55 секунд.

Зато результат превзошел все ожидания.

Оперированная им 1 августа4 1953 г. собака про-

жила с перевязанной передней межжелудочковой

ветвью левой коронарной артерии и маммароко-

ронарным анастомозом, наложенным по методике

Payr, более 7 лет. Следующая – 2,5 года. Еще

одна – тоже более 2 лет, после чего была исполь-

зована для другого опыта. В 2 первых наблюдени-

ях функционально адекватный анастомоз, как это

показано на посмертной коронароангиограмме,

представленной в книге на рис. 67, оказался ана-

томически полностью проходимым (рис. 2).

4 В книге В.П. Демихова на с. 194 неверно указано «1 сентября».

А Б

Рис. 1. «Рис. 64. А – Схема операции по Вайнбергу. Конец ВГА вшивают в толщу миокарда с расчетом ново-образования сосудов, которые должны присоединяться к коронарным. Б – Схема операции по В.П. Демихову. Конец ВГА сшивают с коронарной артерией ниже места ее атеросклеротического сужения» [Демихов В.П. Пересадка жизненно-важных органов в эксперименте. –

М.: Медгиз, 1960: вставка между с. 192 и 193]

Fig. 1. "Fig. 64. A. The scheme of Weinberg's surgery. The ITA end is sutured into the bulk of the myocardium bearing in mind the neovascularization with the newly formed ves-sels to be joined to the coronary vessels. B. The scheme of surgery up to V.P. Demikhov. The ITA end is sutured to the coronary artery below the site of its atherosclerotic narrowing" [Demikhov V.P. Experimental Transplantation of Vital Organs. Moscow: Medgiz Publ., 1960: the insert

between pp. 192 and 193]

Анатомическими предпосылками операции

стали утверждения патологов (Н.Н. Аничков,

А.И. Абрикосов, 1940; И.В. Давыдовский, 1956)

о наиболее частом поражении атеросклерозом

устья передней нисходящей ветви левой коро-

нарной артерии с ее интактными дистальными

ветвями. Физиологическим обоснованием вмеша-

тельства стало убеждение в том, что:

«…восстановление проходимости доступных для операции сравнительно крупных коронарных арте-рий может привести к улучшению кровоснабжения еще не пораженного миокарда» [2, с. 190].

Техника же соединения сосудов методом Payr

была им отработана до мелочей. Однако даже

такому технически блестяще подготовленному

хирургу, каким был В.П. Демихов, потребова-

Рис. 2. «Рис. 67. Сшитые внутренняя грудная артерия с коронарной, заполненные контрастом» [Демихов В.П. Пересадка жизненно-важных органов в эксперименте. –

М.: Медгиз, 1960: вставка между с. 196 и 197]

Fig. 2. "Fig. 67. The internal thoracic artery sewn into the coronary artery, the both are filled with the contrast agent" [Demikhov V.P. Experimental Transplantation of Vital Organs. Moscow: Medgiz Publ., 1960: the insert between

pp. 196 and 197]

Судя по тому, что, со слов В.П. Демихова, это

исследование было проведено через 1,5 года после

операции у собаки Большой, выполненной в сен-

тябре 1953 г., его дата – февраль 1955 г. Известно,

однако, что первую прижизненную селективную

коронароангиограмму F.M. Sones из Кливленда

(США) получил только в октябре 1958 г., случай-





HISTORY OF MEDICINE

но (!) введя кончик катетера для кардиографии

в устье коронарной артерии, а первую в СССР

коронароангиограмму у человека Л.С. Зингерман

и Ю.С. Петросян получили в 1961 г. [3, с. 88].

Каким же методом выполнял коронароангиогра-

фию В.П. Демихов? Возможно, вводя мочеточни-

ковый катетер в маммарную артерию во время

аутопсии. К сожалению, этого в его книге нет, как

и упоминания о том, что никто ранее эту методи-

ку не воспроизводил. Тогда получается, что и эту

диагностическую методику, правда, постморталь-

но он разработал первым?

Анализ текста главы 6 позволяет сделать

вывод о том, что операции маммарокоронарно-

го анастомоза В.П. Демихов выполнял в течение

1952–1956 гг. Всего их было проведено 15. При

этом 3 собаки жили более 2 лет, одна – более

3, а еще одна – более 7. Кимография показала,

что давление крови во ВГА и коронарной арте-

рии было одинаковым, а изучением объемного

кровотока В.П. Демихов доказал 5-кратное (!)

преимущество своей методики перед операций

А. Vineberg. Опять же непонятно, какими мето-

диками он измерял давление крови и объемный

кровоток в артериях диаметром 1,5 мм?

Летом 1955 г. вместе с П.И. Андросовым он

начал разработку операции на трупе человека и

человекообразном примате, что, по нашему мне-

нию, могло стать одной из причин его увольне-

ния из Института хирургии [4]. Накладывал ли

кто-либо до него такой анастомоз у обезьян? При

внимательном прочтении главы мы натолкнулись

еще на несколько приоритетов В.П. Демихова.

Оперируя в 1955 г. на трупах человека, он уви-

дел несоизмеримые по диаметру внутреннюю

грудную и коронарную артерии и предложил

использовать в качестве надставок (переходни-

ков) аутососудистую или нейлоновую вставку,

а также шунт в виде перевернутой буквы «Y».

Разработку этих протезов он начинал вместе с

аспиранткой В.В. Кованова Н.Б. Добровой [2, с.

198], а механический шов коронарных артерий

аппаратом В.Ф. Гудова осуществил в 1955 г. с

П.И. Андросовым.

Видел ли В.П. Демихов перспективу использо-

вания своих разработок в клинике? Мы полагаем,

что видел! Ведь в то время атеросклероз и тром-

боз коронарных артерий уже напрямую связыва-

ли с инфарктом миокарда (А.Л. Мясников, 1954),

поэтому В.П. Демихов прекрасно отдавал себе

отчет, что его операция может послужить профи-

лактике этого смертельно опасного заболевания:

«На основании данных наших опытов мы счита-ем, что прямое соединение дополнительной арте-рии (курсив наш – С.Г.) с коронарной артерией ниже места поражения может явиться в настоящее время эффективным хирургическим методом для улучше-ния коронарного кровообращения при атероскле-розе… <…> [который] является одной из причин инфаркта миокарда.

С принципиальной стороны возможность пла-стической операции на коронарных сосудах можно считать доказанной. Для осуществления такой опе-рации на коронарных сосудах человека требуется тщательная предварительная подготовка и совер-шенствование в технике при операциях на живот-ных» [2, с. 190, 198, 199].

Обратите внимание на словосочетание «допол-нительной артерии». Речь, по нашему мнению,

идет о любой артерии, которую можно было бы

использовать для системно-коронарного шунти-

рования. Что же касается отбора больных на опе-

рацию маммарокоронарного анастомоза, то свои

принципы В.П. Демихов изложил еще в 1957 г.,

когда совместно с А.Е. Плутенко и Г.И. Цуренко

разработал способ прижизненной диагностики

коронарного атеросклероза.

Что же в это время делалось в мире для реше-

ния аналогичного вопроса? В том то все и дело,

что американские и европейские хирурги в те

годы значительно отставали от нашего героя как

в понимании необходимости прямого обеспечения

миокарда кровью, так и, тем более, в технике реа-

лизации этого понимания.

Когда в СССР по двору Института им.

Н.В. Склифосовского уже год как бегали 2 собаки

В.П. Демихова с маммарокоронарными анасто-

мозами, американец C. Beck разработал опера-

цию перикардокардиопексии с использованием

перикардиального жира и частичным лигирова-

нием коронарного синуса (операция Beck-II), а

в Италии была внедрена в практику операция

перевязки ВГА по D. Fieschi, разработанная еще

в 1939 г. В 1955 г. эта операция-плацебо была сде-

лана в США, в 1956 г. – в Ленинграде (1-й ЛМИ

им. И.П. Павлова, В.И. Колесов), а в 1958 г. – в

Москве (Институт грудной хирургии АМН СССР,

А.Н. Бакулев – Х.Н. Муратова). В 1954–1958 гг.

Б.В. Огнев провел серию экспериментов по сти-

мулированию образования межкоронарных ана-

стомозов лигированием коронарных артерий. И

только в 1960 г. R. Goetz в США, предварительно

разработав аналогичную операцию на собаках,

выполнил первый маммарокоронарный анастомоз

в клинике по той же методике, что и В.П. Демихов,

соединив ВГА и коронарную артерию канюлей по





HISTORY OF MEDICINE

Е. Payr. А в 1964 г. В.И. Колесов из Ленинграда

впервые в мире успешно создаст этот анастомоз

при помощи 4 узловых швов.

Сыграла ли роль в проведении этих опера-

ций разработка В.П. Демихова? Скорее всего, как

показали в 2002 г. Л.А. Бокерия и соавторы [3],

R. Goetz о ней ничего не знал. Просто хирургия

была беременна этой темой, и роды были неиз-

бежны. А вот В.И. Колесов, по нашим данным,

был не только хорошо знаком с методикой созда-

ния анастомоза по В.П. Демихову, но и поначалу

воспользовался ею, но затем отверг как опасную

из-за развития пролежня на трубке и смертель-

ного кровотечения. О перипетиях внедрения мам-

марокоронарного анастомоза в клинику можно

прочесть в специальной литературе [3, с. 104–108,

5]. И про то, как В.И. Колесову не давали трибуны

для выступлений, и про то, как не печатали его

труды, и про то, что только в середине 1970-х

гг. эта операция заняла свое место среди других

способов системно-коронарного шунтирования.

То есть почти через 20 лет после того, как ее пол-ностью разработал В.П. Демихов.

Назовем его приоритеты в области реваску-

ляризации миокарда при ишемической болезни

сердца:

1. Разработка системно-коронарного анасто-

моза на работающем сердце.

2. Разработка концепции и техники операции

маммарокоронарного анастомоза использова-

нием ВГА.

3. Доказательство возможности выполнения

этой операции у человека.

4. Изобретение аутососудистых и синтетиче-

ских вставок (надставок).

5. Изобретение надставки культи ВГА в виде

перевернутой буквы «Y» (секвенциальный шунт).

6. Использование для создания анастомоза

сосудосшивающего аппарата.

К слову сказать, сам В.И. Колесов нигде не

упоминал о своем предшественнике и его методе.

Однако это не помешало нам в докладе на конфе-

ренции, посвященной 100-летию со дня рождения

В.И. Колесова, прошедшей в Санкт-Петербурге

в сентябре 2004 г., предложить называть мамма-

рокоронарный анастомоз на работающем сердце

операцией Демихова – Колесова.

«Это – наш долг перед покойным большим уче-ным и национальная обязанность. Национальная потому, что все народы стараются отметить откры-тия и работы своих ученых, гордясь ими. Это чув-ство до сих пор не было развито у русских»,

сказал Д.Д. Плетнев по поводу увековече-

ния памяти С.П. Боткина в одном из эпонимов.

Эти слова с полным правом можно отнести и к

В.П. Демихову [6].

Экспериментальная физиология кровообращения

Но не будем забывать, что по образованию и

своей основной специальности В.П. Демихов был

не врачом и не хирургом, а биологом и физиоло-

гом, а его опыты наряду с разработкой техники

(моделей) пересадки органов и поиском условий

для их приживления преследовали еще одну

цель – изучить нормальные и экспериментально

измененные схемы кровообращения. Ведь своими

опытами он заведомо приводил сердечно-сосу-

дистую систему подопытного животного в экс-

тремальное состояние (например, удалял серд-

це), а затем при помощи своих методик пытался

восстановить нарушенное равновесие (подключал

механическое сердце, пересаживал аллогенное

сердце или соединял акардиальный организм с

другим, в котором сердце работало). Не случайно

последняя, 7-я глава его книги, посвящена «неко-

торым вопросам физиологии кровообращения в

связи с пересадками органов».

Механизм движения крови в человеческом

организме занимал умы ученых с давних пор. Так,

со времен Galen (II век н.э.) в течение 15 веков счи-

талось, что расширение и сужение полостей серд-

ца, обеспечивающие всасывание крови (из полых

вен правым ушком) и воздуха (из легочных вен

левым ушком) и нагнетание крови (в легкие пра-

вым желудочком) и воздуха (в аорту левым желу-

дочком), происходят за счет ритмичных расшире-

ний и сжатий грудной клетки при дыхании.

Описав в 1628 г. круговое движение, или кру-гообращение, крови – blood circulation (в русском

языке – кровообращение), W. Harvey установил,

что обе эти функции обеспечиваются расслабле-

ниями и сокращениями самого сердца, перего-

няющего кровь из правых отделов в левые через

легкие (малый круг) и из левых отделов в правые

через весь организм (большой круг кровообраще-

ния). Так считали вплоть до начала ХХ века,

когда ученик С.П. Боткина петербургский про-

фессор М.В. Яновский не выступил с концепцией

так называемого периферического сердца.

«Эта концепция, – писал в 2011 г. историк

кардиологии В.И. Бородулин, – исходила из

высказываний С.П. Боткина об аналогии между

иннервацией сосудов и сердца и о дисгармонии

в деятельности различных отделов сердечно-





HISTORY OF MEDICINE

сосудистой системы как возможной причине

расстройства компенсации при заболеваниях

сердца. Клиническим фундаментом концепции

стали многочисленные наблюдения, <…> которые

не укладывались в рамки традиционных пред-

ставлений о том, что только сердце обеспечивает

движение крови, сосуды ее лишь распределяют.

Теория периферического сердца М.В. Яновского,

согласно которой перистальтические сокраще-ния мелких артерий (курсив наш – С.Г.) являют-

ся важнейшим фактором кровообращения в усло-

виях нормы и при патологии сердца, вызвала

бурные споры и была предметом обсуждения на

VIII–X съездах терапевтов СССР (1925–1928).

Затем она была временно предана забвению, но

с середины ХХ века вновь отмечается повыше-

ние интереса физиологов и кардиологов к этой

проблеме» [7]. Правда, интереса сугубо критиче-

ского, поскольку среди некоторых клиницистов,

особенно последователей М.В. Яновского, эта тео-

рия все еще была распространена.

Одним из примеров критического интере-

са к этому учению стали эксперименты

В.П. Демихова, результаты которых явно про-

тиворечили высказанным в 1901–1927 гг. посту-

латам М.В. Яновского. Об этом в июне 1951 г.

В.П. Демихов докладывал на сессии АМН СССР в

Рязани, в 1952 г. – на заседании кафедры физио-

логии МГУ им. М.В. Ломоносова, а 15 января

1953 г. – на Ученом совете Института терапии

АМН СССР, который в то время возглавлял

лидер советской терапии и кардиологии акаде-

мик АМН СССР А.Л. Мясников. Суть его доказа-

тельств отсутствия «периферического сердца»

сводилась к следующему.

Во-первых, результаты графической реги-

страции давления крови в периферических

венах отчетливо показали, что пульсовые волны

передаются на стенки вен от крупных артерий

через капилляры, а не от мелких артерий или

капилляров. При наложении зажима на легоч-

ную артерию колебания стенки легочной вены

прекращались и возобновлялись только после

снятия зажима. Иначе говоря, ни о каких само-

стоятельных перистальтических сокращениях

стенок мелких артерий и капилляров, как и о

передаче этих сокращений на вены, говорить не

приходилось.

Во-вторых, теории «периферического серд-

ца», гласящей, что силы сокращения даже одного

сердца недостаточно для проталкивания крови по

сосудистой системе, особенно на уровне капил-

ляров, противоречили опыты В.П. Демихова с

«перекрестным кровообращением», когда одно сердце обеспечивало кровообращение в двух организмах одновременно.

В-третьих, В.П. Демихов привел несколько

убедительных теоретических рассуждений о

невозможности принять теорию «перифериче-

ского сердца», которые можно сравнить с доказа-

тельством кругового движения крови W. Harvey,

который, как известно, часть своих мнений обос-

новал так же чисто теоретически с помощью

математики. В этих рассуждениях, представлен-

ных в книге В.П. Демихова на страницах 202–206,

перед нами предстает не только знаток литера-

туры и мыслитель, но и отличный полемист,

способный увидеть логические противоречия в

доказательствах другого человека и представить

обоснованные аргументы.

Следующий вопрос, изученный В.П. Деми-

ховым экспериментально одновременно с вопро-

сами «артериального периферического сердца»

и пересадок органов, касался движения крови

в капиллярах, где к тому времени так же было

открыто «периферическое сердце», но уже

капиллярное.

Механизм его работы объясняли по-разному:

перистальтикой капилляров, онкотическими при-

чинами и сократительной способностью перици-

тов. Однако В.П. Демихов опять же с чисто тео-

ретических позиций не оставил камня на камне

и от этой теории, представ убежденным кардио-

центристом.

Попытался он внести ясность и в вопрос о

механизме движения крови по венам. На этот

счет в то время существовало несколько точек

зрения. Одни ученые считали, что венозный кро-

воток обусловлен так называемой присасыватель-

ной силой диастолы сердца. Например, крупный

советский физиолог, академик К.М. Быков (1954)

утверждал, что давление в венах грудной поло-

сти ниже атмосферного. Другие авторы говорили,

что присасывательной силой обладают дыхатель-

ные движения легкого, что было известно еще со

времен Galen, а также диафрагма и даже скелет-

ная мускулатура. Третью главную роль отводили

«венозному периферическому сердцу».

Большинство этих большей частью умозри-

тельных теорий основывалось на крайне слабой

экспериментальной базе и субъективных теоре-

тических выкладках. Оружием В.П. Демихова

были огромный экспериментальный опыт,

многочисленные модели пересаженных орга-

нов и наблюдательность. Так, измеряя давление

в сонной артерии во время торакотомии и при





HISTORY OF MEDICINE

длительных по времени операциях по пересадке

сердца, он не обнаружил его изменений, сделав

вывод о том, что присасывательная сила грудной

клетки и диафрагмы вообще не играет в кровооб-

ращении никакой роли.

Оригинально был им решен вопрос и о приса-

сывательной силе диастолы сердца:

«Первый же наш эксперимент по замене сердца механическим прибором показал, что при недоста-точности притока крови к предсердиям попытка присасывания крови прибором приводила к спаде-нию эластичных стенок полых вен и к прекращению действия присасывания» [2, с. 213].

Более того, для выяснения механизма веноз-

ного кровотока В.П. Демихов провел специальные

эксперименты, которыми показал, что ни дви-

жения грудной клетки, ни диастола, ни отрица-

тельное давление в полых венах не играют ника-

кой роли в движении крови по периферическим

венам, зависящем только от сократительной

способности левого желудочка. Иначе говоря,

кровь в правое сердце поступает не за счет при-

сасывания или чего-либо еще, а лишь под напо-

ром артериальной крови.

Насколько все это было важно для хирургии

сердца, показала разработка операции кавопуль-

монального анастомоза, суть которой заключает-

ся в выключении правого сердца из кровообраще-

ния при затруднении естественного оттока крови

из него (изолированные стеноз и атрезия легоч-

ной артерии, стеноз легочной артерии при тет-

раде Фалло и др.). Вначале пионеры этого метода

(C. Carlon, W. Glenn, F. Robicsek и др.) сомнева-

лись, что при пуске кровотока из верхней полой

вены прямо в легочную артерию в обход правого

желудочка левое сердце будет способно обеспе-

чивать полноценное кровообращение и в орга-

низме, и в легких [8, 9]. Однако опыт показал, что

бояться было нечего. Впоследствии были разрабо-

таны операции право- и левостороннего, двусто-

роннего (полного, тотального) и двунаправленного

кавопульмонального анастомоза (рис. 3), а также

методики гемодинамической коррекции пороков

сердца в модификации обхода правого сердца,

когда системным желудочком является один

левый [10]. Однако эксперименты В.П. Демихова

ни в СССР, ни за рубежом не стали обосновани-

ем этих методик и имели лишь физиологическое

значение. Во всяком случае об упоминаниях его

имени при доказательствах способности левого

желудочка брать на себя функцию системного

нам ничего не известно.

Рис. 3. Схема операции полного кавопульмонально-го анастомоза при нормальном расположении маги-стральных сосудов: А. Вскрыто правое предсердие (ПП) и пересечена верхняя полая вена (ВПВ). Двумя продольными разрезами вскрыта правая легочная арте-рия (ПЛА), пересечен легочный ствол (ЛС). Б. Ушиты проксимальный и дистальный концы пересеченного ЛС. Проксимальный и дистальный концы ВПВ вшиты в разрезы ПЛА. Заплатой из ксеноперикарда (3) создан тоннель, ведущий из нижней полой вены (НПВ) в ВПВ; отверстие коронарного синуса и межпредсердное сооб-щение остались кнаружи от заплаты [Подзолков В.П., Чиаурели М.Р. Гемодинамическая коррекция врожден-ных пороков сердца. – М.: Медицина, 1994] (подпись

приведена в соответсвии с оригиналом)

Fig. 3. The scheme of the surgery for a complete cava-pulmonary anastomosis with the normal location of the main vessels: A. The right atrium (RA) has been opened and the superior vena cava (SVC) transected. Two longitudinal incisions have opened the right pulmonary artery (RPA), the pulmonary trunk (PT) has been crossed; B. The proximal and distal ends of the intersected LS are closed. The proximal and distal ends of the SVC are sewn into the RPA incisions. The tunnel made of xenopericardium patch (3) leads from the inferior vena cava (IVC) to SVC; the opening of the coronary sinus and the foramen ovale remain outside of the patch. [Podzolkov V.P., Chiaureli M.R. Hemodynamic correction of congenital heart defects. Moscow: Medicine Publ., 1994] (the signature is in accordance with the original)

А Б

Тем не менее, своими экспериментами

В.П. Демихов подтвердил, что:

«…главным двигателем крови в организме является сердце. Им создается движение крови по артериям, капиллярам и венам (курсив наш – С.Г.).

[Более того,] силы сокращения желудочков сердца достаточно не только для движения крови по кровеносной системе одного организма, но и для движения крови в двух организмах» [2, с. 218].

Но если первый, кардиоцентрический,

вывод был, в принципе, известен еще со вре-

мен W. Harvey, и В.П. Демихов его только под-

твердил, то второй был оригинален. И хотя до

В.П. Демихова перекрестное кровообращение для





HISTORY OF MEDICINE

кардиохирургической операции, разработанное

в США в 1950–1954 гг., применил W. Lillehei, в

отличие от В.П. Демихова он не рискнул обес-

печивать кровообращение в двух организмах за

счет одного сердца и включил в систему «донор–

реципиент» пальчиковый насос в качестве допол-

других органах и тканях, о чем в те годы много

писали, особенно за границей (в частности, созда-

тель учения об оксигенации крови J. Barcroft), а

также предложил пересмотреть «так называе-

мый закон сердца Э. Старлинга»5, не вдаваясь,

однако, в подробности темы, а отослав читателя

к своей статье с аналогичным названием, опуб-

ликованной в журнале «Бюллетень эксперимен-

тальной биологии и медицины» № 5 за 1950 г.

Таким образом, изложенные на 224 страни-

цах книги В.П. Демихова «Пересадка жизнен-

но-важных органов в эксперименте» результаты

его исследований вкупе с критическим анализом

доступной литературы убедительно показали,

что:

«…с физиологической и хирургической точек зрения проблема пересадки органов является реаль-ной, но для своего окончательного решения требует дальнейших комплексных исследований» [2, с. 225].

При этом своими экспериментами В.П. Деми-

хов, по его мнению, доказал, что:

«гомопластически пересаживаемые сердце, лег-кие и другие органы некоторое время сохраняют свою функцию в другом организме и могут при этом поддерживать жизнь организма реципиента при удалении его собственных органов.

При отсутствии инфекции и других осложнений прирастание гомопластически пересаженных орга-нов происходит в течение 1–2 недель. Гибель этих органов при отсутствии тромбоза в местах сосуди-стых швов наступала часто от осложнений воспали-тельного характера. Это воспаление трансплантата (при отсутствии инфекции) можно представить как результат сочетания травмы во время операции, денервации с сосудорасширяющим эффектом и, по-видимому, недостаточной совместимостью тканей донора и реципиента (курсив наш – С.Г.), что нуждается в дальнейшем изучении» [2, с. 225].

Вот вам и инкриминируемое автору неприятие

биологической несовместимости тканей донора и

реципиента! Конечно, «прирастание» гомопласти-

ческих органов без иммуносупрессии в течение

1–2 недель, с точки зрения современной транс-

плантологии, – это нонсенс. Но то, что «воспале-

ние трансплантата (при отсутствии инфекции)»

5 Изучение зависимости силы сокращений сердца в систолу от степени растяжения его камер в диастолу показало, что сила каж-дого сердечного сокращения зависит от величины венозного притока и определяется конечной диастолической длиной волокон миокарда. Эта зависимость получила название «гетерометрическая регуляция сердца» и известна как закон Е.Н. Starling: «Сила сокращения желудочков сердца, измеренная любым способом, является функцией длины мышечных волокон перед сокраще-нием» (1918), т.е. чем больше камеры сердца наполнятся кровью, тем больше будет сердечный выброс. (http://fundamed.ru/nphys/145-zakon-franka-starlinga-bolshe-rastyazhenie-serdechnoj-myshtsy-bolshe-sila-sokrashcheniya.html). Со временем ока-залось, что этот закон действителен только для нормального миокарда.

Рис. 4. Схема контролируемого перекрестного крово-обращения между ребенком (a) и мужчиной (b), при котором сердце ребенка (d) с врожденным пороком (defect) остановлено, а движение крови в его организме обеспечивают сердце мужчины и пальчиковый насос (c) [Lillehei C.W. et al. The results of direct vision closure of ventricular septal defects in eight patients by means of controlled cross circulation // Surgery, Gynecology &

Obstetrics. 1955;101:446–466]

Fig. 4. The scheme of controlled cross-circulation between the child (a) and the man (b), where the child's heart (d) with a congenital defect has been stopped, and the blood movement in his body is provided by the men's heart and the finger pump (c).[ [Lillehei C.W., et al. The results of direct vision closure of ventricular septal defects in eight patients by means of controlled cross circulation. Surgery,

Gynecology & Obstetrics. 1955;101:446–466]

нительного движителя крови (рис. 4). В схеме

Демихова такого насоса не было.

В конце этой последней, «физиологической»,

главы В.П. Демихов опять же как эксперимента-

тор и специалист по физиологии кровообращения

начисто отмел все доводы о наличии в организме

депо крови в селезенке, легких, печени, матке и





HISTORY OF MEDICINE

можно объяснить «недостаточной совместимо-

стью тканей донора и реципиента», как и то, что

этот вопрос «нуждается в дальнейшем изучении»

неправильным назвать уже никак нельзя.

Поэтому уже как вполне разумное предложе-

ние В.П. Демихова воспринимается следующее:

«Исходя из того, что конечная цель разрешения проблемы пересадки органов заключается в дости-жении возможности пересаживать органы у челове-ка, дальнейшие исследования по пересадке органов, по-видимому, должны проводиться в допустимых случаях у человека с изучением присущих ему специфических иммунологических реакций (курсив наш – С.Г.)» [2, с. 226].

Для преодоления возможной реакции несов-

местимости в клинических экспериментах

В.П. Демихов предлагал отбирать доноров по

группам крови, а на время приживления пере-

саженного органа создавать еще и перекрестное

кровообращение между донором и реципиентом.

Таким образом, условия успешной пересад-

ки органов у человека, сформулированные им в

1960 г., свелись к трем основным:

1) соответствующий иммунологический подбор

донора и реципиента (по группам крови и допол-нительным факторам);

2) создание перекрестного кровообращения

между донором и реципиентом до приживле-ния трансплантата (если ранее перекрестное

кровообращение предлагалось налаживать до операции, то в 1960 г. речь шла обо всем сроке

приживления; сравните это с современной имму-

носупрессией!);

3) достаточное методическое обоснование (с

физиологической и хирургической точек зрения)

этой операции.

Если сравнить эти условия с теми, которые

В.П. Демихов сформулировал годом ранее [11], то

хорошо видно, что они – те же самые, только тех-

ническое условие переместилось со второго места

на третье, а на первом стоят два чисто иммуноло-

гических. Другой важной задачей, которую было

необходимо преодолеть на пути внедрения метода

в практику, В.П. Демихов считал подбор доноров,

в качестве которых он предлагал использовать

трупы, органы которых можно было бы оживлять.

Если оживленные органы было нельзя переса-

дить тотчас, то было необходимо поддержать их

жизнедеятельность в течение какого-то време-

ни, иначе говоря, «создать необходимый резерв

для выбора донорских органов и тканей». Иными

словами, речь шла о создании банка органов для пересадок.

Проведенный нами впервые в отечествен-

ной литературе системный анализ книги

В.П. Демихова «Пересадка жизненно-важных

органов в эксперименте» (М.: Медгиз, 1960) пока-

зал, что она (в широком смысле) является закон-

ченным и на 1960-й год совершенным методиче-

ским пособием по поиску подходов к гомопласти-

ческим пересадкам органов у человека в клинике.

Единственным ее «недостатком» (с сегодняшней

точки зрения) являются чисто биологические

подходы автора к преодолению несовместимо-

сти гомотканей и органов, проистекающие, с

одной стороны, от его исходного мичуринско-пав-

ловского мировоззрения и задач современной ему биологии, поставленных и решенных в книге, а

с другой стороны, из-за отсутствия в то время

признанных доказательств возможности при-

обретения иммунологической толерантности и

фармакологических средств для ее реализации.

Однако анализ показал, что В.П. Демихов вплот-

ную приблизился к решению этих естествен-

но-научных задач.

Кроме того, книгу (в узком смысле) можно

рассматривать как руководство по эксперимен-

тальной трансплантации изолированных орга-

нов и их комплексов, по экспериментальному

физиологическому, заместительному и вспомо-

гательному кровообращению, а также по грудной,

сердечной, коронарной и сосудистой хирургии,

кардиоанестезиологии и кардиореаниматологии.

Вместо заключения перечислим описанные в

книге достижения В.П. Демихова, сформулиро-

вав их в виде гипотетических названий экспери-ментальных диссертационных исследований,

отличающихся высокой актуальностью, глубокой

проблемностью, методической оригинальностью,

несомненной научной новизной и большой прак-

тической значимостью, с указанием объема изу-

ченного материала (если таковой известен).

Вот эти предлагаемые нами темы:

1. Механический шов магистральных сосудов

(500 наблюдений).

2. Сердечно-легочный препарат: методика

приготовления, гомопластическая пересадка и

перспективы использования (300 наблюдений).

3. Фармакологическая (калиевая) кардиопле-

гия в хирургии сердца.

4. Фибрилляция сердца в кардиохирургии и

способы ее устранения.





HISTORY OF MEDICINE

5. Пути снижения летальности во время опе-

раций на органах грудной полости (250 наблю-

дений).

6. Оживление изолированного трупного сердца

человека с целью его последующей гомопласти-

ческой пересадки (15 наблюдений).

7. Внутривенный наркоз у теплокровных

животных в эксперименте (более 300 наблюде-

ний).

8. Искусственное дыхание у теплокровных

животных в эксперименте (более 300 наблюде-

ний).

9. Пересадка второго, дополнительного, сердца

с насосной функцией в эксперименте (250 наблю-

дений).

10. Временный и постоянный обход левого

сердца как метод лечения сердечной недоста-

точности (более 200 наблюдений).

11. Имплантируемое механическое сердце для

заместительного и вспомогательного лечения

сердечной недостаточности (экспериментальное

исследование).

12. Необратимая сердечно-легочная недо-

статочность и пересадка сердечно-легочного

комплекса у собак (67 наблюдений).

13. Ортотопическая пересадка работающего

сердца у собак (22 опыта).

14. Пересадка легких у собак (около

8–10 наблюдений).

15. Пересадка почек у собак (30 наблюдений).

16. Пересадка головы у теплокровных живот-

ных в эксперименте как модель для изучения

влияния центральной нервной системы реципи-

ента на высшую нервную деятельность донора

(20 наблюдений).

17. Пересадка половины туловища теплокров-

ных животных для изучения возможности пере-

садки комплекса органов и тканей с сохранен-

ными морфологическими, нейрогуморальными и

лимфатическими связями (концепция, техника,

результаты).

18. Пересадка (подсадка) целого организма

теплокровного животного к другому организму

без жизненно важных органов для поддержания

его жизнедеятельности (концепция, техника,

результаты).

19. Парабиоз как способ преодоления иммуно-

логической несовместимости при пересадке орга-

нов (концепция, техника, результаты).

20. Иммунологические (серологические и

клеточные) реакции при пересадках органов, их

выявление и коррекция.

21. Подбор доноров и отбор больных для пере-

садок органов по группам крови и дополнитель-

ным иммунологическим признакам.

22. Применение искусственного (вспомогатель-

ного) кровообращения при сердечной недоста-

точности.

23. Применение искусственного (заместитель-

ного, перекрестного) кровообращения при опера-

циях на сердце.

24. Применение искусственного (заместитель-

ного) кровообращения для хранения и пересадки

органов (для создания банка органов).

25. Маммарокоронарный анастомоз на работа-

ющем сердце как метод хирургического лечения

ишемической болезни сердца (15 наблюдений с

максимальным выживанием 7 лет).

26. Лечение коронарной недостаточности нало-

жением маммаровенечных анастомозов6 (в том

числе с использованием ВГА, аутососудов и ней-

лоновых протезов, а также сосудосшивающего

аппарата В.Ф. Гудова).

27. Отбор больных на операции маммарокоро-

нарного анастомоза.

28. Коронароангиография как метод оценки

эффективности прямой реваскуляризации мио-

карда (экспериментальное исследование).

29. Пересадка жизненно важных органов как

модель для изучения нормальной физиологии

кровообращения (артериальное «перифериче-

ское сердце», движение крови в капиллярах и

по венам и т.п.).

30. Пересадка жизненно важных органов у

теплокровных как модель для изучения пато-

логической физиологии заместительного и вспо-

могательного кровообращения (более 300 наблю-

дений).

Итого – 30 крупных тем, по каждой из кото-

рых можно было бы в 1960-е гг. написать и защи-

тить кандидатскую или докторскую диссертации,

каждая из которых уже тогда могла бы стать

новым направлением хирургии сердца и сосудов7.

Так что недалеки от истины были те современни-

6 В 1971 г. докторскую диссертацию с таким названием защитил Е.В. Колесов, сын В.И. Колесова.7 Первый в стране профильный Институт сердечно-сосудистой хирургии был открыт в 1961 г.8 По словам сотрудницы кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии 1-го МОЛМИ им. И.М. Сеченова Л.А. Бу-зиновой (Тушмаловой), именно это обстоятельство воспрепятствовало защите содержания книги В.П. Демихова как одной дис-сертации.





HISTORY OF MEDICINE



1. Глянцев С.П. Феномен Демихова. В

Институте имени Вишневского (1947–

1955): Разработка маммаро-коронарно-

го анастомоза (1952–1953). Пересадка

органов в свете мичуринского учения

(1953). Трансплантология. 2015;2:39–48.

2. Демихов В.П. Пересадка жизнен-

но-важных органов в эксперименте. М.:

Медгиз, 1960. 259 с.

3. Бокерия Л.А., Работников В.С., Глян-

цев С.П., Алшибая М.Д. Очерки исто-

рии коронарной хирургии. М.: Изд-во

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002.

244 с.

4. Глянцев С.П. Феномен Демихова.

Часть 2. В Институте имени Вишнев-

ского (1947–1955): Двухголовые собаки

В.П. Демихова (1954–1955). XXVI Все-

союзный съезд хирургов (1955). Транс-

плантология. 2015;3:89–100.

5. Бокерия Л.А., Глянцев С.П. Про-

фессор Колесов: парад приоритетов

(К 50-летию первой в мире операции

маммаро-коронарного анастомоза и

100-летию со дня рождения ее авто-

ра – В.И. Колесова). Анналы хирургии.

2014;3:53–62.

6. Плетнев Д.Д. Избранное. М.: Медици-

на, 1989. 220 c.

7. Бородулин В.И. История медицины

России. Клиника внутренних болезней

во 2-й половине XIX – 1-й половине

ХХ века. М.: Медпресс-информ, 2011:

55.

8. Schumacker H. The Evolution of

Cardiac Surgery. Indianapolis: Indiana

Press, 1992:78–85.

9. Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Глян-

цев С.П., Кокшенев И.В. Операция кава-

пульмонального анастомоза. Часть 1. От

идеи к ее воплощению. Детские болезни

сердца и сосудов. 2005;4:5–12.

10. Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Глян-

цев С.П., Кокшенев И.В. Операция кава-

пульмонального анастомоза. Часть 2. От

воплощения идеи к ее совершенствова-

нию. Детские болезни сердца и сосудов.

2005;5:7–13.

11. Демихов В.П. Пересадка органов: это

возможно? М.: Знание, 1959.


R e f e r e n c e s1. Glyantsev S.P. Phenomenon of

Demikhov. In the Vishnevsky Institute

of Surgery (1947–1955): Development

mammaro coronary anastomosis (1952–

1953). Organ transplantation in the

light of the Michurin theory (1953).


of Transplantation. 2015;2:39–48. (In

Russian).

2. Demikhov V.P. Experimental

Transplantation of Vital Organs. Moscow:

Medgiz Publ., 1960. 259 p. (In Russian).

3. Bokeriya L.A., Rabotnikov V.S.,

Glyantsev S.P., Alshibaya M.D. Essays on

the history of coronary surgery. Moscow:

Scientific Center for Cardiovascular

Surgery n.a. A.N. Bakulev RAMS Publ.,

2002. 244 p. (In Russian).

4. Glyantsev S.P. Fenomen Demikhova.

Phenomenon of Demikhov. In the

Vishnevsky Institute of Surgery

(1947–1955): Two-headed dogs from

V.P. Demikhov (1954-1955). XXVI All-

Union Congress of Surgeons (1955).


of Transplantation. 2015;3:89–100. (In

Russian).

5. Bokeriya L.A., Glyantsev S.P. Professor

Vasily Ivanovich Kolesov: parade of

priorites (To the 50 anniversary of the

world’s first operation of mammary-

coronary artery anastomosis and the

110 anniversary of the 53 birth of its

author – V.I. Kolesov). Annaly khirurgii.

2014;3:53–62. (In Russian).

6. Pletnev D.D. Selected. Moscow:

Medicine Publ., 1989. 220 p. (In Russian).

7. Borodulin V.I. History of Medicine

of Russia. Clinic of internal diseases in

the 2nd half of the XIX – 1st half of the

twentieth century. Moscow: Medpress-

inform Publ., 2011. 55 p. (In Russian).

8. Schumacker H. The Evolution of

Cardiac Surgery. Indianapolis: Indiana

Press, 1992. 78–85.

9. Bokeriya L.A., Podzolkov V.P.,

Glyantsev S.P., Kokshenev I.V. Operation

of cavapulmonary anastomosis. Part 1.

From idea to its embodiment. Children’s

heart and vascular diseases. 2005;4:5–12.

(In Russian).

10. Bokeriya L.A., Podzolkov V.P.,

Glyantsev S.P., Kokshenev I.V. Operation

of cavapulmonary anastomosis. Part

2. From the embodiment of the idea

to its improvement. Children’s heart

and vascular diseases. 2005;5:7–13. (In

Russian).

11. Demikhov V.P. Organ transplantation:

is it possible? Moscow: Znanie Publ.,

1959. (In Russian).

ки В.П. Демихова, кто считал, что под обложкой

его книги было «спрятано» несколько диссерта-

ций8. Мы насчитали таковых три десятка.

Итак, подходы к пересадке сердца у человека

были разработаны, пути преодоления биологи-

ческой несовместимости намечены. Оставалось

преодолеть последний рубеж – начать пересад-

ки сердца в клинике. Именно для этой цели, по

нашему мнению, в 1960 г. В.П. Демихов пере-

шел работать в Институт скорой помощи им.

Н.В. Склифосовского.

Но об этом – в наших следующих статьях.




НЕКРОЛОГ

OBITUARY

Памяти академика РАННиколая Никодимовича Малиновского

01.01.1921–24.01.2018

24 января 2018 г. ушел из

жизни академик РАН Николай

Никодимович Малиновский –

профессор кафедры хирурги-

ческих болезней № 2 лечеб-

ного факультета и кафедры

госпитальной хирургии № 1

лечебного факультета Первого

Московского государственно-

го медицинского университета

им. И.М. Сеченова

В 1948 г. Н.Н. Малиновский

окончил Минский меди-

цинский институт, затем

клиническую ординату-

ру по хирургии. В 1951 г. он

был аспирантом кафедры

факультетской хирургии 2-го Московского меди-

цинского института, которую в то время возглав-

лял Б.В. Петровский. Став одним из ближайших

учеников академика Б.В. Петровского, Николай

Никодимович проработал под его руководством

до последних дней жизни своего учителя.

В 1953 г. Н.Н. Малиновский стал ассистентом

кафедры факультетской хирургии 2-го ММИ,

в 1954 г. защитил кандидатскую диссертацию

по кардиохирургии. Одним из первых в СССР

Н.Н. Малиновский разрабатывал и внедрял в

клиническую практику методы катетеризации

полостей сердца и ангиокардиографии. В 1957 г.

стал ассистентом кафедры госпитальной хирур-

гии 1-го Московского медицинского института,

которой в то время заведовал Б.В. Петровский.

В 1964 г. Н.Н. Малиновский защитил докторскую

диссертацию на тему «Тромбоз левого предсер-

дия и его ушка у больных митральным стенозом».

В 1965 г. он был избран профессором кафедры

госпитальной хирургии 1-го ММИ, а в 1970 г. стал

заведовать клиническим отделом Всесоюзного

НИИ клинической и экспериментальной хирур-

гии МЗ СССР (ныне ФГБНУ «РНЦХ им. акад.

Б.В. Петровского»). В 1973 г. Н.Н. Малиновский

был назначен главным хирургом 4-го Главного

управления МЗ СССР. В 1974 г. Н.Н. Малиновский

был избран членом-корреспондентом, а в 1978 г. –

действительным членом АМН

СССР.

Академик Н.Н. Малиновский

опубликовал более 400 науч-

ных работ, в том числе 7 моно-

графий, посвященных диа-

гностике и хирургическому

лечению врожденных и приоб-

ретенных пороков сердца, экс-

тренных заболеваний сердца

и сосудов, заболеваний желч-

ных протоков и поджелудоч-

ной железы, ранних форм рака

желудка. Н.Н. Малиновский –

один из создателей отече-

ственного кардиостимулятора

с радиоизотопным источником

питания, а также биологических клапанов серд-

ца; он первым в СССР выполнил эмболэктомию

из легочной артерии.

Указом Президиума Верховного Совета СССР

от 31 декабря 1980 г. за большие заслуги в разви-

тии медицинской науки Н.Н. Малиновскому при-

своено звание Героя Социалистического Труда.

Н.Н. Малиновский награжден двумя орденами

Ленина (1978, 1980), орденами «Знак Почета»

(1965), Трудового Красного Знамени (1971),

Октябрьской Революции (1976), российским орде-

ном Дружбы (2002) и медалями.

Академик Н.Н. Малиновский – лауреат двух

Государственных премий СССР (1985, 1987), пре-

мии РАН им. А.Н. Бакулева (2007), заслуженный

деятель науки Узбекской ССР (1979).

Академик Н.Н. Малиновский был членом

Международного общества хирургов, членом пре-

зидиума Ассоциации хирургов им. Н.Н. Пирогова,

почетным членом Академии медицинских наук

Белоруссии, Польского хирургического обще-

ства, почетным доктором Медицинской акаде-

мии в Кракове. Более четверти века академик

Н.Н. Малиновский трудился на посту главного

редактора журнала «Хирургия».

Редакция журнала «Трансплантология» выра-

жает глубокое соболезнование родным и близким

покойного.




НЕКРОЛОГ

OBITUARY

Памяти профессораСергея Владимировича Смирнова

25.07.1939–26.12.2017

26 декабря 2017 г. ушел из

жизни Сергей Владимирович

Смирнов – руководитель

ожогового центра Научно-

исследовательского инсти-

тута скорой помощи им.

Н.В. Склифосовского, профес-

сор кафедры термических

поражений, ран и раневой

инфекции Российской меди-

цинской академии непре-

рывного профессионального

образования, доктор меди-

цинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ.

Сергей Владимирович всю

свою трудовую деятельность

связал с хирургией. Получив свой первый вра-

чебный опыт в качестве хирурга общей практи-

ки, около 40 последующих лет он отдал изуче-

нию вопросов термической травмы, из них более

20 лет возглавляя отделение острых термических

поражений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

За это время под руководством С.В. Смирнова

проведены исследования по вопросам инфу-

зионно-трансфузионной терапии, холодовой

травмы конечностей, искусственного лечебного

питания обожженных, ранней некрэктомии при

глубоких ожогах, а также по патогенезу и лече-

нию ожоговой болезни и ингаляционной травмы.

В том числе С.В. Смирнов внес заметный вклад в

трансплантологию, активно разрабатывая новые

технологии пересадки и регенерации кожи у

обож женных.

Результаты многолетней деятельности

С.В. Смирнова были отражены в более чем

400 научных трудах, включая монографии,

авторские свидетельства на изобретения и патен-

ты. С.В. Смирновым создана большая научная

школа. Сергей Владимирович всегда вел актив-

ную научно-общественную и

организационную деятель-

ность, являясь действитель-

ным членом Общероссийской

общественной организации

«Объединение комбустиологов

«Мир без ожогов», почетным

членом ожоговых ассоциаций

США, ЮАР и Европы, членом

редколлегий ряда научных

журналов. В течение ряда лет

он также являлся членом ред-

коллегии нашего журнала.

Долгое время он с успехом

выполнял обязанности главно-

го специалиста-комбустиолога

Департамента здравоохране-

ния г. Москвы.

За заслуги в области науки и здравоохране-

ния С.В. Смирнов награжден орденом Почета,

медалями «Ветеран труда», «В память 850-

летия Москвы», а также Почетными грамота-

ми Совета Федерации Федерального собрания

РФ и Мосгордумы. Высокий профессионализм

Сергея Владимировича отмечен премиями Мэрии

Москвы в области здравоохранения и медицины и

премией лучшим врачам России «Призвание» за

оказание помощи пострадавшим во время войн,

террористических актов и стихийных бедствий.

Сергей Владимирович был ярким, жизнера-

достным человеком, энтузиастом своего дела и

пользовался заслуженным уважением и высо-

ким авторитетом у сотрудников Института им.

Н.В. Склифосовского, других медицинских учре-

ждений.

Редакция журнала «Трансплантология»

скорбит о кончине Сергея Владимировича

Смирнова и выражает глубокие соболезнования

его близким и коллегам.




ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ

RULES FOR AUTHORS

АНОНС

ANNOUNCEMENT

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ВО II КВАРТАЛЕ 2018 г.

13 апреля

Ростов-на-Дону,

РОССИЯ

Конгресс Южного федерального округа с международным участием «Сердечная недоста-

точность». Место проведения: Ростовский ГМУ, актовый зал учебно-лабораторного корпуса, пер. На-

хичеванский, д. 29. E-mail URL: http://congress.ossn.ru/events/kongress-yuzhnogo-federalnogo-okruga-s-

mezhdunarodnym-uchastiem-serdechnaya-nedostatochnost/

18–20 апреля

Москва,

РОССИЯ

VI Евразийский конгресс кардиологов. Место проведения: отель Radisson Slavyanskaya Hotel and

Business centre, Площадь Европы, д. 2

E-mail URL: http://eurasian.cardioweb.ru/

26–29 мая

Вена,

АВСТРИЯ

Heart Failure 2018. Venue: Reed Messe Wien GmbH, Messeplatz 1, 1020 Vienna, AT

E-mail URL: https://www.escardio.org/Congresses-&-Events/Heart-Failure

27 июня

Москва,

РОССИЯ

8-я Научно-практическая конференция с международным участием «Московская транспланто-

логия». Место проведения: Проспект Мира, д. 36, здание «Согласие Hall». E-mail URL: https://sklifos.ru/

spetsialistam/konferentsii/27-iyunya-2018-goda/

30 июня–5 июля

Мадрид,

ИСПАНИЯ

XXVII International Congress of The Transplantation Society (TTS 2018). Организатор: The Transplantation

Society, International Headquarters, 505 Boulevard René-Lévesque Ouest, Suite 1401, Montréal, QC, H2Z 1Y7,

Canada. E-mail URL: www.tts2018.org





RULES FOR AUTHORS

При направлении статьи в редакцию рекомен-дуем руководствоваться следующими правилами, составленными с учетом «Единых требований к рукописям, предоставляемым в биомедицинские журналы» (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals), разработанных Международным комитетом редакторов меди-цинских журналов (International Committee of Medical Journal Editors).

Рукопись

Направляется в редакцию в электрон-

ном варианте через online форму на сайте

www. jtransplantologiya.ru. Загружаемый в систе-

му файл со статьей должен быть представлен в

формате Microsoft Word (иметь расширение *.doc,

*.docx, *.rtf).

Объем полного текста рукописи, в том числе

таблицы и список литературы, для оригинальных

исследований не должен превышать 25 000 зна-

ков, для лекций и обзоров – 60 000. В случае,

когда превышающий нормативы объем статьи,

по мнению автора, оправдан и не может быть

уменьшен, решение о публикации принимает-

ся на заседании редколлегии по рекомендации

рецензента.

Текст должен быть напечатан шрифтом Times

New Roman, иметь размер 12 pt и одинарный

межстрочный интервал. Отступы с каждой сто-

роны страницы – 2 см. Выделения в тексте можно

проводить только курсивом или полужирным

начертанием букв. Повторяющиеся пробелы и

лишние разрывы строк исключаются.

Файл с текстом статьи, загружаемый в форму

для подачи рукописей, должен содержать всю

информацию для публикации (в том числе рисун-

ки и таблицы). Структура рукописи должна быть

следующей:

Русскоязычная аннотация

• Название статьи должно быть информа-

тивным и достаточно кратким (аббревиатуры

не допускаются).

• Авторы статьи. При написании авто-

ров статьи фамилию следует указывать

после инициалов (А.В. Иванов, В.Г. Петров,

Д.Е. Сидоров). В случае, если в авторском

списке представлено более 4 имен, обязатель-

но указание вклада в данную работу каждо-

го из авторов. Если авторство приписывают

группе авторов, все члены группы должны

отвечать всем критериям и требованиям для

авторов (например: разработка концепции и

дизайна или анализ и интерпретация данных;

обоснование рукописи или проверка критиче-

ски важного интеллектуального содержания,

окончательное утверждение для публикации

рукописи), фамилии располагаются в порядке

уменьшения размера вклада соавторов. Для

ответственного за связь с редакцией автора

указывается контактная информация (почто-

вый и электронный адреса и доступный номер

телефона, место работы, должность, научная

степень и звание).

• Название учреждения. Необходимо при-

вести полное официальное название учрежде-

ния (без сокращений). Если в написании руко-

писи принимали участие авторы из разных

учреждений, необходимо соотнести названия

учреждений и ФИО авторов путем добавле-

ния цифровых индексов в верхнем регистре

перед названиями учреждений и фамилиями

соответствующих авторов. Фамилии перво-

го автора должно соответствовать название

учреждения, упоминаемого также первым.

• Резюме статьи должно быть (если работа

оригинальная) структурированным: актуаль-

ность, цель, материал и методы, результаты,

выводы. Резюме должно полностью соответ-

ствовать содержанию работы. Объем текста

резюме должен быть в пределах 300 слов.

Текст резюме не должен содержать аббревиа-

тур и сокращений, за исключением единиц

измерения.

• Ключевые слова. Необходимо указать

ключевые слова – от 3 до 10, способствующих

индексированию статьи в поисковых системах.

Ключевые слова должны по значению и коли-

честву соответствовать друг другу на русском

и английском языках.

Правила для авторов





RULES FOR AUTHORS

Англоязычная аннотация

• Article title. Англоязычное название при

соблюдении правил английского языка по

смыслу должно полностью соответствовать

русскоязычному.

• Author names. ФИО необходимо писать

так же, как в ранее опубликованных зару-

бежных работах. Авторам, публикующимся

впервые, следует воспользоваться стандартом

транслитерации BGN/PCGN (см. ниже).

• Affiliation. Необходимо указывать офи-

циальное англоязычное название учреждения.

Наиболее полный список названий учрежде-

ний и их официальной англоязычной версии

можно найти на сайте РУНЭБ eLibrary.ru

• Abstract. Англоязычная версия резюме

статьи должна по смыслу и структуре полно-

стью соответствовать русскоязычной.

• Keywords. Для выбора ключевых слов на

английском языке следует использовать теза-

урус Национальной медицинской библиотеки

США – Medical Subject Headings (MeSH).

Полный текст (на русском, английском или

обоих языках), подписанный всеми соавтора-

ми, должен быть структурированным по раз-

делам. Структура полного текста рукописи,

посвященной описанию результатов ориги-

нального исследования, должна соответство-

вать общепринятому шаблону и содержать

разделы: введение (актуальность), цель и

задачи, материал и методы, результаты, обсу-

ждение (дискуссия), заключение, выводы.

Введение. Раздел раскрывает актуаль-

ность исследования на основании литератур-

ных данных, освещает состояние вопроса со

ссылками на наиболее значимые публикации.

В конце введения формулируется его цель (см.

выше).

Цель исследования – отражает необходи-

мость решения актуального вопроса, вытекаю-

щую из содержания введения.

Задачи – последовательное представление

этапов клинических, лабораторных и экспери-

ментальных исследований, необходимых для

достижения цели.

Материал и методы. Раздел посвящен

информации о включенных в исследование

больных (приводятся количественные и каче-

ственные характеристики больных/обследо-

ванных) или экспериментальных животных/

устройствах, дизайне исследования, использо-

ванных клинических, лабораторных, инстру-

ментальных, экспериментальных и прочих

методиках, включая методы статистической

обработки данных. При упоминании аппарату-

ры и лекарств в скобках указываются фирма и

страна-производитель. В журнале используют-

ся международные непатентованные названия

(МНН) лекарств и препаратов. Торговые (патен-

тованные) названия, под которыми препараты

выпускаются различными фирмами, приводят-

ся в разделе «Материал и методы», с указани-

ем фирмы-изготовителя и их международного

непатентованного (генерического) названия.

Результаты – основная часть рукописи.

Результаты следует излагать в тексте в логи-

ческой последовательности, они также могут

быть представлены в виде таблиц и иллюстра-

ций. Не допускается дублирование результа-

тов: в тексте не следует повторять все дан-

ные из таблиц и рисунков, надо упоминать

или комментировать только наиболее важные

из них; в рисунках не следует дублировать

данные, приведенные в таблицах. Подписи

к рисункам и описание деталей на них под

соответствующей нумерацией представляют-

ся на отдельной странице. Величины измере-

ний должны соответствовать Международной

системе единиц (СИ). Используемые сокра-

щения, кроме общеупотребительных, должны

быть обязательно расшифрованы и вынесены

в список, размещаемый в начале статьи.

Обозначения химических элементов и

соединений, кроме случаев, когда в написа-

нии химических формул имеется объективная

необходимость, приводятся в тексте словесно.

Латинские названия микроорганизмов при-

водятся в соответствии с современной клас-

сификацией, курсивом. При первом упомина-

нии название микроорганизма дается полно-

стью – род и вид (например, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptomyces lividans),

при повторном упоминании родовое название

сокращается до одной буквы (E.coli, S.aureus, S.lividans).

Названия генетических элементов дают-

ся в трехбуквенном обозначении латинского

алфавита строчными буквами, курсивом (tet),

а продукты, кодируемые соответствующими

генетическими элементами – прописными

прямыми буквами (ТЕТ).

Обсуждение. Раздел включает в себя

интерпретацию результатов и их значи-

мости со ссылкой на ранее опубликован-

ные собственные и работы других авторов.





RULES FOR AUTHORS

Содержание раздела должно быть четким и

кратким. Необходимо выделить новые и важ-

ные аспекты результатов своего исследования

и по возможности сопоставить их с данными

других исследователей. Не следует повто-

рять сведения, уже приводившиеся в разделе

«Введение», и подробные данные из раздела

«Результаты». Необходимо отметить пределы

компетенции исследования и его практиче-

скую значимость. В обсуждение можно вклю-

чить гипотезы и обоснованные рекомендации.

Заключение. В разделе в тезисном плане

подводятся итоги проведенного исследования,

основанные на проанализированных данных и

выделяются вопросы, требующие дальнейшего

решения.

Выводы – последовательно с использова-

нием собственных данных, полученных в ходе

исследования, отражают результаты решения

поставленных задач.

Дополнительная информация(на русском, английском или обоих языках)

Информация о конфликте интересов. Авторы должны раскрыть потенциальные

и явные конфликты интересов, связанные с

рукописью. Конфликтом интересов может счи-

таться любая ситуация (финансовые отноше-

ния, служба или работа в учреждениях, имею-

щих финансовый или политический интерес к

публикуемым материалам, должностные обя-

занности и др.), способная повлиять на автора

рукописи и привести к сокрытию, искажению

данных или изменению их трактовки. Наличие

конфликта интересов у одного или несколь-

ких авторов не является поводом для отка-

за в публикации статьи. Однако выявленное

редакцией сокрытие потенциальных и явных

конфликтов интересов со стороны авторов

может стать причиной отказа в рассмотрении

и публикации рукописи.

Информация о спонсорстве. Необходимо

указывать источник финансирования как

научной работы, так и процесса публикации

статьи (фонд, коммерческая или государ-

ственная организация, частное лицо и др.).

Указывать размер финансирования не тре-

буется.

Благодарности. Авторы могут выразить

благодарности лицам и организациям, способ-

ствовавшим публикации статьи в журнале, но

не являющимся ее авторами.

Список литературы

Список литературы должен быть оформлен в

соответствии с правилами оформления приста-

тейных списков литературы, разработанными в

соответствии с рекомендациями PubMed и Scopus

(стандарт U.S. National Information Standards

Organization NISO Z39.29 2005 [R2010]).

В библиографии (пристатейном списке литера-

туры) каждый источник следует помещать с

новой строки под порядковым номером. В списке

все работы перечисляются в порядке цитирова-

ния, а не в алфавитном порядке. В тексте статьи

ссылки на источники приводятся в квадратных

скобках арабскими цифрами.

В библиографическом описании каждого

источника недопустимо сокращать название ста-

тьи. Название англоязычных журналов следует

приводить в соответствии с каталогом названий

базы данных PubMed. Если журнал не индекси-

руется в PubMed, необходимо указывать его пол-

ное название. Названия отечественных журналов

сокращать не следует.

Ссылки на неопубликованные, а также рабо-

ты многолетней давности (исключение – редкие

высокоинформативные работы) не допускаются.

Не следует ссылаться на журнальные статьи,

публикации которых не содержат названия на

английском языке. Фамилии иностранных авто-

ров даются в оригинальной транскрипции.

Ссылки на иностранные источники долж-

ны содержать электронный адрес размещения

(PMID) и цифровой идентификатор объекта

(DOI), которые определяются на сайтах (http://

www.ncbi.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed)

и (http://www.crossref.org/guestquery/) соответ-

ственно.

За достоверность представляемых библиогра-

фических данных авторы несут ответственность,

вплоть до отказа в праве на публикацию.

Примеры:

Монография под редакцией:

Хубутия М.Ш. (ред.). Трансплантация органов

и тканей в многопрофильном научном центре. М.:

АирАрт, 2011. 420 с.

Глава из книги:

Phillips S.J., Whisnant J.P. Hypertension

and stroke. In: eds. Laragh J.H., Brenner B.M.

Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and

management. 2nd ed. New York: Raven Press,

1995: 465–478.





RULES FOR AUTHORS

Статья из журнала, до 3 авторов:

Хубутия М.Ш., Ржевская О.Н., Лазарева К.Е.

Нарушение метаболизма глюкозы после транс-

плантации органов. Трансплантология. 2009;(2):9–

15.

Статья из журнала, 4 автора:

Parlolla V., Zhong X., Reed G.W., Mandelbrot

D.A. Efficacy of anti-IL-2 receptor antibodies

compared to no induction and to antilymphocyte

antibodies in renal transplantation. Am. J.

Transplant. 2007;7(7):1832–1842. PMID:17564638

DOI:10.1111/j.1600-6143.2007.01860.x

Статья из журнала, больше 4 авторов:

Castro M.C., Araujo L.M., Nahas W.C., et al.

Induction versus noninduction therapy in kidney

transplantation: Considering different PRA levels

and different induction therspies. Transplant. Proc.

2004;36(4):874–876. PMID:15194299 DOI:10.1016/j.


Материалы конференций:

Ахметов В.В., Алексеечкина О.А., Макаревич

А.В. и др. Динамика атеросклеротических изме-

нений в сонных артериях после каротидной

эндартерэктомии по данным ультразвукового

исследования. В сб.: Нарушения мозгового крово-

обращения: диагностика, профилактика, лечение:

материалы Рос. науч.-практ. конф., Пятигорск,

20–21 мая, 2010 г. М.: Реал Тайм, 2010: 116–117.

Диссертация, автореферат диссертации:

Кравцов А.А. Морфологические изменения

почек при обструктивной нефропатии, обуслов-

ленные эндогенной интоксикацией: автореф.

дис. … канд. мед. наук. Волгоград, 2006. 22 с.

Кроме русскоязычного списка источников

необходимо сформировать аналогичный список

в латинице – References (романские источники

остаются без изменений, все кириллические –

транслитерируются в стандарте BGN/PCGN

(United States Board on Geographic Names /

Permanent Committee on Geographical Names for

British Official Use). Для транслитерации текста в

соответствии со стандартом BGN можно восполь-

зоваться ссылкой http://translit.net/ru/bgn/).

Примеры:

Edited monograph:

Khubutiya M.Sh., ed. Transplantation of organs and tissues in a multidisciplinary research center. Moscow: AirArt Publ., 2011. 420 p. (In Russian).

Chapter from the book:

Phillips S.J., Whisnant J.P. Hypertension

and stroke. In: Laragh J.H.; ed. Brenner B.M.

Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press, 1995.

465–478.

Journal article up to 3 authors:

Khubutiya M.Sh., Rzhevskaya O.N., Lazareva

K.E. Abnormal glucose metabolism after organ

transplantation. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2009;2:9–15. (In

Russian).

Journal article, 4 authors:

Parlolla V., Zhong X., Reed G.W., Mandelbrot

D.A. Efficacy of anti-IL-2 receptor antibodies

compared to no induction and to antilymphocyte

antibodies in renal transplantation. Am J Transplant. 2007;7(7):1832–1842. PMID:17564638

DOI:10.1111/j.1600-6143.2007.01860.x

Journal article, more than 4 authors:

Castro M.C., Araujo L.M., Nahas W.C., et al.

Induction versus noninduction therapy in kidney

transplantation: Considering different PRA levels

and different induction therspies. Transplant Proc. 2004;36(4):874–876. PMID:15194299 DOI:10.1016/j.


Conference proceedings:

Akhmetov V.V., Alekseechkina O.A., Makarevich

A.V., et al. Dynamics of atherosclerotic changes in

the carotid arteries after carotid endarterectomy

by ultrasound. Cerebral circulatory disorders: diagnosis, prevention, treatment: Materials of the Russian scientific and practical conference. Pyatigorsk, May 20–21, 2010. Moscow: Real Taym

Publ., 2010. 116–117. (In Russian).

Dissertation, synopsis of dissertation:

Kravtsov A.A. Morphological changes of kidneys in obstructive nephropathy caused by endogenous intoxication: Cand. med. sci. diss. Synopsis.

Volgograd, 2006. 22 p. (In Russian).

Таблицы следует помещать в текст статьи,

они должны иметь нумерованный заголовок и

четко обозначенные графы, удобные и понятные

для чтения. Данные таблицы должны соответ-

ствовать цифрам в тексте, не дублируя представ-

ленную в нем информацию. Ссылки на таблицы

в тексте обязательны. В таблицах должны быть

четко указаны размерность показателей и форма

представления данных (M±m; M±SD; Me; Mo;

перцентили и т.д.). Пояснительные примечания

при необходимости приводятся под таблицей.





RULES FOR AUTHORS

Сокращения должны быть перечислены в снос-

ке также под таблицей в алфавитном порядке.

Рисунки (графики, диаграммы, схемы, чер-

тежи и другие иллюстрации, рисованные сред-

ствами MS Office) должны быть контрастными и

четкими. Каждый рисунок должен быть помещен

в текст и сопровождаться нумерованной подри-

суночной подписью. Ниже приводится объясне-

ние значения всех кривых, букв, цифр и других

условных обозначений.

Фотографии, отпечатки экранов монито-ров (скриншоты) и другие нерисованные иллю-

страции необходимо загружать отдельно в спе-

циальном разделе формы для подачи статьи в

виде файлов формата *.jpeg, *.bmp, *.gif (*.doc и

*.docx – в случае, если на изображение нанесе-

ны дополнительные пометки). Разрешение изоб-

ражения должно быть более 300 dpi. Файлам

изображений необходимо присвоить название,

соответствующее номеру рисунка в тексте. В опи-

сании файла следует отдельно привести подрису-

ночную подпись, которая должна соответствовать

названию фотографии, помещаемой в текст.

Пример:

Рис. 1. Лиофилизированные аллотрансплантаты на основе костной ткани

В подписях к микрофотографиям указыва-

ются увеличение (окуляр, объектив) и метод

окраски или импрегнации материала. Ссылки на

иллюстрации в тексте обязательны.

Соответствие нормам этики. Для публикации

результатов оригинальной работы, являющейся

проспективным исследованием, необходимо ука-

зать, подписывали ли участники исследования

(волонтеры) информированное согласие. В слу-

чае проведения исследований с участием живот-

ных – соответствовал ли протокол исследования

этическим принципам и нормам проведения био-

медицинских исследований с участием животных.

В обоих случаях необходимо указать, был ли про-

токол исследования одобрен этическим комите-

том (с приведением названия соответствующей

организации, ее расположения, номера протокола

и даты заседания комитета).

Сопроводительные документы. При пода-

че рукописи в редакцию журнала необходимо

дополнительно загрузить файлы, содержащие

сканированные изображения заполненных и

заверенных сопроводительных документов (в

формате *.pdf). К сопроводительным документам

относятся сопроводительное письмо (направле-

ние в печать, заключение экспертной комиссии

или аналогичные им документы) с места работы

автора, заверенное печатями и руководителем

организации и другими уполномоченными лица-

ми, а также последняя страница текста статьи с

подписями всех соавторов и сопроводительное

письмо от ответственного автора определенного

образца (http://www.jtransplantologiya.ru/jour/

about/submissions#authorGuidelines). Кроме

того, здесь же приводится информация о том,

что рукопись не находится на рассмотрении в

другом издании, не была ранее опубликована и

содержит полное раскрытие конфликта интере-

сов (если конфликта интересов нет, то пишется

«Конфликт интересов не заявляется»). В случае,

если рукопись является частью диссертационной

работы, то необходимо указать предположитель-

ные сроки защиты.

Заполнение online формы. Для успешной

индексации статей в отечественных и между-

народных базах данных при подаче рукописи в

редакцию через online форму необходимо отдель-

но подробно ввести все ее метаданные. Некоторые

метаданные должны быть введены отдельно на

русском и английском языках: название учре-

ждения, в котором работают авторы рукописи,

подробная информация о месте работы и зани-

маемой должности, название статьи, аннотация

статьи, ключевые слова, название спонсирующей

организации.

Авторы. ФИО авторов заполняется только

на английском языке. Необходимо полностью

заполнить анкетные данные всех авторов.

Адрес электронной почты автора, указанно-

го как контактное лицо для переписки, будет

опубликован для связи с коллективом авторов

в тексте статьи и в свободном виде доступен

пользователям сети Интернет и подписчикам

печатной версии журнала.

Название статьи должно быть полностью

продублировано на английском языке.

Аннотация статьи должна полностью сов-

падать с текстом в файле рукописи как на

английском, так и на русском языках.

Индексация статьи.Ключевые слова. Необходимо указать

ключевые слова – от 3 до 10, способствую-

щих индексированию статьи в поисковых

системах. Ключевые слова должны быть

попарно переведены на английский язык.

Для выбора ключевых слов на англий-

ском следует использовать тезаурус





RULES FOR AUTHORS

Национальной медицинской библиотеки

США – Medical Subject Headings (MeSH).

Язык. Необходимо указать язык, на

котором написан полный текст рукописи.

В случае, когда автор публикует статью на

двух языках, необходимо указать двойную

индексацию по языку (например, [ru; en]).

Список литературы. Пристатейный список

литературы должен быть оформлен в соот-

ветствии с приведенными выше правилами

оформления пристатейных списков литера-

туры, разработанными в соответствии с реко-

мендациями MedLine и Scopus (стандарт U.S.

National Information Standards Organization

NISO Z39.29-2005 [R2010]).

Дополнительные данные в виде отдельных

файлов нужно отправить в редакцию вместе со

статьей сразу после загрузки основного файла

рукописи. К дополнительным файлам отно-

сятся сопроводительные документы, файлы

изображений, исходные данные (если авторы

желают представить их редакции для озна-

комления или по просьбе рецензентов), видео-

и аудиоматериалы, которые целесообразно

опубликовать вместе со статьей в электрон-

ном журнале. Перед отправкой следует вне-

сти описание каждого отправляемого файла.

Если информация из дополнительного файла

должна быть опубликована в тексте статьи,

необходимо дать файлу соответствующее

название (так, описание файла изображения

должно содержать нумерованную подрису-

ночную подпись, например: Рис. 2. Удаленная

печень реципиента).

Завершение отправки статьи. После

загрузки всех дополнительных материалов

необходимо проверить список отправляемых

файлов и завершить процесс отправки ста-

тьи. После завершения процедуры отправки

в течение 7 суток на указанный авторами при

подаче рукописи адрес электронной почты

придет оповещение о получении статьи редак-

цией (отсутствие письма является свидетель-

ством того, что рукопись редакцией не полу-

чена). Автор может в любой момент связаться

с редакцией (редактором или рецензентами),

а также отследить этап обработки своей руко-

писи через личный кабинет на сайте журнала.

Редакция имеет право вносить литературную

и научную правку и изменять дизайн иллюстра-

тивного материала, не искажая смысла представ-

ленной информации.

Ранее опубликованные работы не принима-

ются, за исключением тех, основные положения

которых содержались в тезисах докладов, опуб-

ликованных в материалах научных мероприятий.

Все статьи, принятые к рассмотрению, рецен-

зируются. Статья направляется рецензентам без

указания фамилий авторов и направившего ее

учреждения (учреждений). Замечания, требую-

щие внесения исправлений в текст статьи, пере-

сылаются автору редакцией.

Редакция не несет ответственности за досто-

верность информации, приводимой авторами.

Плата за публикацию рукописей, а также

гонорары не предусмотрены.

При полной или частичной перепечатке мате-

риалов ссылка на журнал «Трансплантология»

обязательна.

Статьи, не соответствующие указанным требо-

ваниям, к рассмотрению не принимаются. Датой

поступления рукописи считается день получения

редакцией окончательного варианта.

Контактные данные редакции:129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3,

корп. 1, каб. 1020


web-сайт: http://www.jtransplantologiya.ru/

тел. для справок: 8 (495) 621–01–83





RULES FOR AUTHORS

Уважаемые коллеги!

Если Вы хотите стать нашим постоянным подписчиком, предлагаем Вам сделать это через каталог «Газеты. Журналы» ОАО Агентства «Роспечать» (индекс 70014). Стоимость одного номера составляет 500 р. Вы также можете обратиться напрямую в редакцию журнала по адресу:

129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3, корп. 1, к. 1020,E-mail: [email protected], тел. +7 (495) 621–01–83.Если же, помимо получения всех номеров журнала, Вы желаете принимать активное участие в

работе Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов», насыщенная дея-тельность которой широко отражается в нашем издании (анонсы и отчеты о мероприятиях, проводимых под эгидой общества, информация о его новых проектах и планах), предлагаем Вам стать ее членом.

Для этого Вам необходимо заполнить заявление на имя председателя регионального подразделения общества (в документе необходимо указать полную контактную информацию о себе, в том числе адрес для почтовых отправлений) и внести ежегодный членский взнос в соответствии с приведенными ниже реквизитами.

Подробную информацию о МОО «Общество трансплантологов» и контакты региональных отделений Вы можете найти на сайте нашего общества www.transplantolog.org, а также получить ее по электрон-ной почте [email protected] или телефону +7 (495) 625–77–97.

ПлатежПолучатель: МОО “Общество трансплантологов” КПП: 770201001 ИНН: 7702371016 Код ОКТМО: 45379000--- P/сч.: 40703810438000003633 в: ПАО СБЕРБАНК БИК: 044525225 К/сч.: 30101810400000000225

Код бюджетной классификации (КБК): _____________________________________Платеж: Членский взнос за 2018 год.Плательщик: _________________________________________________________________Адрес плательщика: _________________________________________________________ИНН плательщика: ______________ № л/сч. плательщика: ____________________Сумма: 1000 руб. 00 коп. Сумма оплаты услуг банка: ________ руб. __ коп.

Подпись: _____________________ Дата: “____” ______________ 20__ г.

КвитанцияПолучатель: МОО “Общество трансплантологов” КПП: 770201001 ИНН: 7702371016 Код ОКТМО: 45379000--- P/сч.: 40703810438000003633 в: ПАО СБЕРБАНК БИК: 044525225 К/сч.: 30101810400000000225

Код бюджетной классификации (КБК): _____________________________________Платеж: Членский взнос за 2018 год.Плательщик: _________________________________________________________________Адрес плательщика: _________________________________________________________ИНН плательщика: ______________ № л/сч. плательщика: ____________________Сумма: 1000 руб. 00 коп. Сумма оплаты услуг банка: ________ руб. __ коп.

Подпись: _____________________ Дата: “____” ______________ 20__ г.

Президенту

МОО «Общество

трансплантологов»

акад. РАН

Хубутия М.Ш.

от

___________________________

___________________________

___________________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________(ФИО)

прошу Вас принять меня в члены МОО «Общество трансплантологов»

(подтвердить мое членство в МОО «Общество трансплантологов») с «____»

«__________________» 20___ г.

Обязуюсь соблюдать Устав Межрегиональной общественной организации

«Общество трансплантологов».

«______» «_________________» 20 ____ г.

_________________/__________________/

Сведения о члене МОО «Общество трансплантологов»:

ФИО: ____________________________________________________________

Дата рождения:_____________________________________________________

Место работы:______________________________________________________

Должность, звание, ученая степень:____________________________________

__________________________________________________________________

Контактные данные:

Адрес: ____________________________________________________________

Тел.: ______________________________________________________________

Факс: _____________________________________________________________

Е-mail: ____________________________________________________________

Научно�практический журнал

Формат 60х90/8. Объем 9,75 п. л. Тираж 1000 экз.

Отпечатано в типографии

ОАО «ВПК «НПО машиностроения»

143966, Московская область, г. Реутов,

ул. Гагарина, д. 35

«

20188- -

, « Hall»

– «: « .

-- –-

;- –--

- ;- --- ;- .

E-mail:[email protected]

–

– –

.

7–2018

www.sklifos.ru

« » « - ».

.: +7 (495) 625–77–97, +7 (495) 620–11–00, +7 (495) 621–01–83E-mail: [email protected]

®

Candida sppAspergillus fumigatus

®

®®

®

®

,

ISISSN 2542-0909 (online)ISISSN 2074-0506 (print)

TRRAANNSPPLAANNTTOLOGGIIYYAA

z j l z e v g u c 7udqvsoddqwdwdlrq 1...ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР М.Ш. Хубутия –...

Documents