Dr.Ayla Günlemez Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı

2.PUADER Kongresi, 3 Mayıs 2013, Antalya

Yenidoğan canlandırmasının Tarihçesi Kanıta dayalı öneriler NRP 2010 önerilerinde yenilikler

“Eğer bebek doğumun ardından hemen soluk alamazsa, ki bazen olabilir, ağzını silin, ağzınızı çocuğunkine bastırın, aynı anda da burnunu baş ve işaret parmaklarınızla sıkarak havanın kaçmasını engelleyin; akciğerleri şişirin, ateşin karşısında vücudunu ovalayın. Bu yöntemle ben birçoğunu kurtardım.”

Schultze BS. Der Scheintod Neugeborener. Jenna: Mauke’s Verlag, 1871

PPV: Son 40 yıldır 1970’li yılların ortalarında YYBÜ’lerin yaygınlaşması NRP AAP-AHA programı İlk NRP kursu: 1987 1992: ILCOR-Uluslar arası işbirliği

Kanita dayalı verilerin toplanması Her 5 yılda güncelleme

130 ülkede

Lancet: 2010

Yenidoğan Canlandırma Programı (NRP)

TC Sağlık Bakanlığı Türk Neonatoloji Derneği

2010 Ocak 2013

DOĞUM

•Term mi? •Amniyotik sıvı temiz mi? •Soluyor/Ağlıyor mu? •Kas tonusu iyi mi?

Olağan bakım •Isıt •Gerekirse hava yolunu temizle •Kurula •Rengi değerlendir

•Isıt •Pozisyon ver, hava yolunu aç*(gerekirse) •Kurula, uyar, tekrar pozisyon ver

Solunum, kalp hızı ve rengi değerlendir Gözlemleyici bakım

Soluyor, KAH>100, pembe

Ek oksijen ver

Soluyor, KAH>100, ancak siyanotik

Apnede / KAH<100

Pozitif basınçlı ventilasyon*

İnatçı siyanoz

•Pozitif basınçlı ventilasyon* •Göğüs kompresyonu

Adrenalin ve/veya volüm*

KAH< 60 KAH> 60

KAH< 60

Yoğun bakım

Pembe

Etkin ventilasyon, KAH>100, pembe

Evet

Hayır

A

B

C

D

2005

2010

NRP 2005 Öneri yok NRP 2010: Canlandırma ihtiyacı olmayan tüm bebeklerde en az 1

dakika geciktirilmeli Canlandırma ihtiyacı olanlarda canlandırmaya

başlanması önceliklidir Prematüre bebeklerde ise geç klemplemenin

yararlarını gösteren veriler olmakla birlikte, kanıtlar henüz net öneriler için yeterli değildir.

Term bebeklerde 4-12 ayda daha yüksek Hb İlk yıl ferritin daha yüksek Preterm bebeklerde İlk 24-48 saatde kan volümü daha

yüksek Daha az kan nakli Kan basıncı daha iyi SVK kan akımı daha iyi Sol kalp fonksiyonları daha iyi IKK sıklığı daha az Serebral oksijenizasyon daha iyi

OGPM 2012

Doğumhane için ZORUNLU

Hava kaynağı

Oksijen hava karıştırıcı (blender)

T-parça canlandırıcı

Nabız oksimetri

Larengeal maske

Canlandırma gereksinimi: %10 İleri canlandırma gereksinimi: %1 NORMAL: %90

2005 2010 Gestasyon term mi?

Solunum var ya da ağlıyor mu?

Kas tonusu iyi mi?

Olağan bakım: •Isıtın •Gerekiyorsa hava yolunu temizleyin •Kurulayın •Değerlendirmeyi sürdürün

Evet

Anneye verin

Isıtın, gerekiyorsa hava yolunu temizleyin, kurulayın,

solunumu uyarın

Hayır

Zamanında doğmuş, Ağlayan veya nefes alan, Tonusu iyi bir bebeğin

canlandırmaya ihtiyacı yoktur • Doğar doğmaz annesinin göğsüne

yatırılıp, başlangıç basamakları burada yapılabilir

• Erken emzirmeyi sağlamak için

önemlidir

Bebeğin ısıtılması Pozisyon verilmesi Gerekiyorsa solunum yolunun temizlenmesi Kurulanması Yeniden pozisyon verilmesi

Hedef aksiller vücut sıcaklığını 36.5º C dolayında tutmaktır.

Gebelik yaşı 29 hafta altında Ortam sıcaklığı artırılır (25-26ºC) Radyant ısıtıcı daha erken açılır Polietilen plastik torba kullanılır Bebek kurulanmaz Boynuna kadar torba içine konulur Buharlaşma ile ısı kaybı önlenmiş olur Önceden ısıtılmış taşıma küvözü ile taşınır

Rutin ağız-burun aspirasyonu yapılmamalı Gerekirse aspirasyon yapılmalı 1. Spontan solunumda belirgin obstruksiyon varsa; 2. Pozitif basınçlı ventilasyon gerekiyorsa 3. Mekonyumlu bebekler

2005

Solunum Kalp atım hızı RENK

2010

Solunum Kalp atım hızı Oksijenlenme-SpO2 (Nabız oksimetresi)

Oksijen konsantrasyonu hedef satürasyona göre ayarlanmalıdır

Preterm bebekler için doğum salonu normal SpO2 değerleri net değil. Aynı tablo kullanılabilir

Term bebeklerde oda havası ile canlandırmaya başlandığında, %100 oksijene göre mortalite daha az

Preterm bebeklerde canlandırmaya oksijen-hava karışımı ile başlamak, % 100 oksijen veya hava ile başlayıp oksijen konsantrasyonunu titre etmeye göre daha az hipoksi ve hiperoksiye neden olur

Pretermde canlandırmaya hava-oksijen karışımı ile başlanıp hedef SpO2 düzeylerini sağlayan en az oksijen konsantrasyonu ile devam edilmelidir

Pek çok çalışmada : Pretermlerde %30-40 oksijen ile başlanması, normal SpO2 Düzeyine göre oksijen konsantrasyonunun ayarlanması önerilmekte

• Canlandırma gerekeceği düşünülen bebekler • PPV uygulanıyorsa, • İnatçı siyanoz • Oksijen verilmesi gerekiyorsa,

Sağ radialden- preduktal ölçüme

Oksijen-hava karıştırıcı yoksa oda havası ile başlanmalıdır,

Term bebekler için oda havası ile başlanmalı sPO2 değerlerine göre oksijen artırılmalı Kalp masajı gereken bebeğe %100 oksijen

verilmeli Oda havası veya hava-oksijen karıştırıcı

kullanılan bebeklerde hedef satürasyon değerlerine daha çabuk ulaşılmış.

%40 OKSİJEN OKSİJEN KARIŞTIRICISINDAN GELEN (%21-100)

%21-100

? %O2

Klinisyenler canlandırmada oksijeni severler. Ancak oksijende bir ilaçtır

%100 oksijende Oksidan hasar daha fazla

Başlangıç basamakları, yeniden değerlendirme ve gerekiyorsa ventilasyonun başlatılması için yaklaşık 60 saniye ayrılmıştır.”

Akciğerlerin ventilasyonu, kullanılan oksijenin konsantrasyonuna

bakılmaksızın, tek başına en önemli ve en etkili aşamadır.

!

NRP-2005 ile aynı Optimal solunum sayısı, pik

basıncı ve inspiryum zamanı? Kalp hızındaki artış yeterli

ventilasyonun göstergesi Kalp hızında düzelme yoksa

göğüs hareketleri gözlenmeli Amaç KTA >100/dk tutacak 40-

60/dk solunum sağlamak Başlangıç PIP 20-25 cm H2O,

spontan solunumu olmayanlarda ilk solunumlar 25-30 cm H2O

1. Maskeyi yüze tekrar oturtun 2. Başa yeniden pozisyon verin 3. Sekresyonlar bakımından kontrol edin- eğer

varsa aspire edin 4. Ağzı hafif açıkken ventile edin 5. Göğüs rahat bir biçimde hareket etmeye

başlayana dek basıncı arttırın 6. Endotrakeal entübasyon ya da larengeal maske

düşünün

MR SOPA

1. Maskenin yüze tam oturması

2. Repozisyon başa

3. Suction (ağız/burun)

4. Open (ağzın açık ventilasyonu)

5. Pressure artışı

6. Alternatif hava yolu (ET/LM)

Kompresyona başlamadan önce yapılan entübasyon işlemi ventilasyon-kompresyon eşgüdümünü artırır

Oksijen konsantrasyonu: %100 olmalıdır Kompresyon derinliği: Göğüs ön arka çapının 1/3 Baş parmak tekniği iki parmak tekniğinden daha üstündür ve

tercih edilmelidir Umblikal kateter takılacaksa ve güvenli hava yolu varsa

başucu pozisyonda baş parmak tekniği kullanılabilir UV kateteri takılırken kısa süre iki parmak tekniği de

kullanılabilir Önerilen oran 3 kompresyon/1 ventilasyondur Kompresyon kesintisiz yapılmalıdır Kardiyak orjinli arrestlerde 15/2 oranı uygulanabilir*

Göğüs kompresyonuna başlandığında kalp atım hızına; 60

saniye eşgüdümlü ve etkin kompresyonla ventilasyon

sonrasında bakılmalıdır

Spontan dolaşım kompresyon başladıktan yaklaşık 1 dakika sonra başlar

Kompresyona ara verilip başlandığında perfüzyonun düzelmesi 45 saniyeden fazla sürer

Düşük perfüzyonda nabız oksimetresi doğru çalışmaz

1. Mekonyumlu deprese bebek 2. Etkisiz PBV (Yetersiz yanıt, yetersiz

göğüs hareketi) 3. Uzun sürecek PBV 4. Göğüs kompresyonu 5. Diafragma hernisi ya da surfaktan

verme gereksinimi 2005: Adrenalin verme ilavesi vardı

2005 2010

Balon maskenin yüze oturmadığı durumlar Larinksin görülmesinin güçleştiği durumlar Küçük alt çeneye yol açan durumlar Maske ile ventilasyonu etkisiz olduğu ve

entübasyonun başarılamadığı durumlar

Mekonyum aspirasyonu Yüksek ventilasyon basıncı kullanımı Çok küçük yenidoğanlar (2000 g altı)

Parmak çekilmeden, diğer elle sabitlenir Yastık 2-4 ml hava ile şişirilir

Doğru yerleşim, solunum sesleri ve epigastrium dinlenerek doğrulanır

CO2 saptayıcı kullanılabilir Bebeğin ağzından fazla miktarda hava çıkışı

duyulmamalı, boyunda büyüyen şişlik izlenmemelidir

Spontan solunumun başlaması Entübasyonun gerçekleştirilebilmesi Çıkarılmadan önce Aspirasyon, yastığın söndürülmesi

Nakil sırasında ventilatör ya da CPAP cihazına bağlanabilir

Uzun süreli kullanıma ilişkin bilgi yok

60 saniye süreyle etkin ventilasyon ve kompresyon sonrasında kalp atım hızı 60 atım/dakika altında kalıyorsa umbilikal

yoldan adrenalin verilmelidir.

30 saniye etkin pozitif basınçlı ventilasyon

+ 60 saniye etkin ventilasyon + kompresyon

Kalp hızı 60 atım/dakika altında

Adrenalin IV 0.01-0.03 mg/kg IV yol yoksa ETT (0.05-0.1 mg/kg) ETT uygulama etkinliği ve güvenilirliği için kanıt yok

Volüm genişletici (SF) Bikarbonat ve Naloksan’ın doğum odası

resüsitasyonunda yeri yok

Bebeğin mekonyumlu olup olmaması Bebeğin aktivite düzeyi

Trakeal aspirasyonun MAS ve mortalite riskini azalttığına dair kanıt yok

Ancak yeni kanıtlar netleşene kadar deprese bebeklerde trakeal aspirasyona devam

Entübasyon başarısız olursa ve hasta bradikardikse girişim sonlandırılıp PPV uygulanmalı

Solunum spontan, KAH 100 atım/dakika üzerinde ve Zorlu solunum Siyanoz Düşük oksijen satürasyonu

Özellikle uygun olduğu durumlar Surfaktan eksikliği olan bebekler Geçiş döneminde akciğeri tam şişmemiş bebekler Akciğer enfeksiyonu olan bebekler

Fonksiyonel rezidüel kapasitenin artırılması RDS riski olan prematüre bebeklerde doğum salonunda

erken CPAP başlanması atelektaziyi ve surfaktan ihtiyacını azaltıyor

T parça canlandırıcı ile: PEEP kapağı ayarlanır (4-6 cmH2O) Maske yüze sıkıca yerleştirilir

OLAĞAN BAKIM

CANLANDIRMA SONRASI BAKIM

NRP 2005: Hipoterminin rutin kullanımı

ile ilgili kanıtlar yetersiz

NRP 2010:

Orta-şiddetli HİE

≥36 GH

İlk 6 saatte başlama

ÖNERİLMEKTE

< 23 hafta veya <400 gram, anensefali, trizomi 13 gibi yaşamla

bağdaşmayan ve çok yüksek morbidite ile seyreden

durumlarda resüsitasyon endike değildir

Yüksek survival oranı ve kabul edilebilir mortalite

durumlarında resüsitasyon endikedir

Belirsiz yaşam oranı olan, morbiditesi yüksek seyredebilecek

durumlarda ailenin de karara katılması

10 dakika süreyle kalp atımının alınamaması durumunda resüsitasyon sonlandırılır, bazı durumlarda bu süre uzatılabilir.

Kalp atımının alınamadığı bu durumlarda - arrestin olası nedeni, - gestasyonel hafta, - komplikasyon varlığı, - hipotermi uygulanabilirliği, - ailenin morbidite ile ilgili düşünceleri önem taşımaktadır. Kalp atımı<60/dk ve 10-15 dk resüsitasyona yanıt yok ise zor

karar ve kanıt yok.

CEM KARACA Beste ve Söz: Mehmet SOYASLAN