Manüal depslcoterapla

breY€, tntenslvay de urgencla

tJ-* irt'{.

Parte IPropósitos generales

Capítulo 1. Panorama general

CupítuloZ.Diezprincipiosbásicosdelapsicoterapiabreve,intensivaydeurgencia(PBIU)

(hpítulo 3. Perfil básico de la psicoterapia breve, intensiva y de urgenciat5

T7

(PBIU)PerfilbásicodelaPBIU. ' . . 15

(lnpítulo 4. Sesión inicial

Evaluación de las funcionesdelYo(EFY) . ". Z0

Tres factores de la relaciónterapéutica ?n

( lt|¡lítulo 5. Segunda a sexta sesión de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia

(PBIU)Scgunda a sexta sesión de la

PBIU ...27(.|¡pftulo 6. Proceso terapéutico en la psicoterapia breve, intensiva y de urgencia

11(l,BIU)

(,¡|pftrrkl 7. Métodos de intervención a la psicoterapia breve, intensiva y de urgencia

(PBIU) 37

Mótotlos<leintervención .. '. 37

Panorama general

Algunas consideraciones históricas

Mi aProximación particular.a la psicoterapia breve se desarrolló en respuesta anecesidades existentes. En 1946, inmediatamente después de la guerra, la-veteransAdminístration permitió a lospacientes consultar a los psiquiatrasiajo contrato, sólodurante tres ocasiones, en privado. Después, el númer-o dé sesiones se incrementó aseis (y con el tiempo a múltiplos de este número básico). Se deseaba ayudar a estosveteranos, aún dentro de un periodo limitado de tres o seis sesiones y traté de diseñarsealgún mérodo de psimterapia que hiciera más una contribución que sólo ofrecertranquilidad,_apEo o consejo; y de hecho, en muchos casos, parecía que esta técnicadaba resultado. En ese entonces el entrenamiento en psicoañálisis qúe adquirido enviena y_e1 los 9sjados unidos, mejoró mis concepros áprendidos en'Hawaid psycho-logícal Clinic _tt't',y .i entrenamiento en psicoteiapia fara psicóticos en el St. Eliza-beths Hospital en Washington, D.C.

cuando comencé, en 1948, era el único psiquiatra en ALTR), que entoncesfuncionaba como centro de rehabilitación para tuberculosos y enfermoi cardíacos y,cuatro años,después, se ocupaba, principalmente, de pacientei psiquiátricos. Al ser élúnico.psiquiatra pararodos esos pacientes, intentéhacer uso de lo que había aprendidode mi ant€rior trabajo con veteranos, desarrollando una mayor especificidad en laatención de pacientes cardíacos y tuberculosos crónicamente enfermós, y después conneuróticos y psicóticos. De hecho, en 1952, se publicó mi primer artículó aceica de lapsimterapia^breve dentro del-contexto de la psicoterapia de ürgencia de la depresión16.

En 1958, mientras era director del Departamenio de Psiquiatría del Ehnhurst CityHospital, desarrollé la Trouble-shooting clinic, que, de hecho, fue la primera clínicapsiquiátrica de consulta externa en los Estados Únidos, con personal órganizado queoperaba las 24 horas del dla. Pronto se convirtió en parte iniegral del hóspital coinocentro de salud mental comunitaria. Unos cuantos añós después, la Community MentalHealthAct del presidenteJohn F. Kennedyhizo de estas cllnicas un dispositivo éstándaren la mayorla dc los ccntros de salud mental comunitarios. En ese tiémpo también seinició lo que probablcmcntc fue el prime_r centro de profesionales en saiud mental encllnicas de urgcncia médico/quirúrgicas 25. Al continuar puliendo mi técnica de teftpiabreve en todos cst0s ambicntcs, los fonclos del NIMH ñicieron posible quc trabaja-ra en investigación intonsiva a gran cscala cn cl !rc-g dc la psicotcrapia breve, con clpropósito dc vaIidlrrla como método tcra¡róuIict|33,92.

2 a Manual de psicoterapia breve (Capítukt I )

. P historia previl es relevante para la comprensión y raz6n fundamental del mótp-d9 d". psicoterapia breve, in-teniiva y de orienracién psicoanalítica (pBIU): ;rmétodo fu.e yn1 respuesta práctica paia los limitados r""Lrro, qu" ," ofrecían a l6sveteranos de la Segunda Guerra Munoiat. I¿s limitaciones de ti"rirpo en la arención ¡tpacientes en ALTR) tue. un determinante_ posterior para

"*t" ,nétboo, mientras quc:la Trouble.shooting Clinic en Elmhurst fúe, en ese'tiempo, virtualmente, el únlcg

servicio Plu,tico con una orientación dinámica, disponible ituiu unu poblacibn oc J1¡imillones de habitantes en Queens. De estas realidad'es se deriva un enfoque que intcntuayudar al mayor número de personas que lo necesiten. Se diferencia'clarámentc tltlmétodos de rratamientg:?{o gye preig^reccionan a ros pacientás adecuados, rar(rscomo la aproximación STAPP de Sifneos 103o aquellas qu_e-6fre"en terapias e*""ícnlcs,pero relativamente largas, como las 30 sesiones de Malañ 76, o terapias con limitacionr:steóricas, como la de Mann 77, que se restringe básicamente áf tratamiento dc h¡ansiedad deseparació1._De manera similar, el ñétooo confrontativo de Dave;lo(;4it:según mi opinión,probablemente es más de lo que algunos pacientes muy perturbadospueden soportar, deiando de lado el hecho de qu'e la m-ayoría Oe los programas clc maygr

l]:1i:1]"_ T1.,,"".que los_ profesionates que rienei una práciica privada, ,"riuulncapaces de solventar la videograbación rutinaria intrínseca'a este enioque.- En esencia, entonces, au-nque existe un mérito en otros enfoques de psicgtcra¡tlrrbreve, mi aproximación particúrar es un inrenro mas amptio pa;J;ñ;;áj; d" *;¿,,;y cada uno de los problemas que se llevan a la clínica, el mrisultó¡o o la enfeimerfa. Ilstclnfoque se basa principalmente en la teoría psicoanalítica, pero rambién tomo pr"*i,iiiude la teoría del aprendizaie y de la teoría d'e los sistemas.'Por ejemplo, ya qric hatr¡r.mos de la teoría de los sistemas, para entender a un paciente ,gorárouí"o, puctlc sririmportante comprender los vínculos familiares de un paciente itaiiano en comparucírlrrcon una persona de otro grupo étnico, el alcoholismo en un paciente irlándós, trr

1:?ji1t:_.i9" en un porrorriquéño en Nueva york o la necesidadie rogro dc un v:riór¡

pnmogenlto en una tamilia de inmigrantes iurlíos.Si una terrible batalla matrimoñial llevá a una pareja a la clínica de urgcnci¡s, rrrr

seles.puede ofrecer psicoanálisis individual, como ló sugerirían algunos ¿e ñr¡s c1¡¡sig¡hgrtqdo-x9s' ni se les puede excluir si no está_n preparadoí para parficipar en Tcra¡riiiicExcitación de Ansiedad, no.s.e les puede ofrécef treinta iesiones deierapia o diiscurllsólo su ansiedad de separación.-Eri lugar de ello, hay.que.o*"nrui por cntcndcr qr(,la reciente pérdida del-empleo del espóso ha disminúio'o pr".ipiiJurnenrc su l)rccí¡rHautoestimay también haincrementado su tendencia a serielosó. En su ambiclltc ólllir,,particular' esto amenaza en especial su estatus,como padrc de familia. Al conlpr.llttc¡esto' mis intervenciones ten-drán que atender de manbra dirccta cstos problcnirrs. l)¡rdas unas cuantas sesiones, el esposo quizás sea capaz dc relaci<¡nar sus rliliculliulcs t,¡¡la regulación de su autoestima, a su ñistoria infañtil en relación.,rn *u, hc¡¡irrr¡¡s; ¡rmismo que relacionar sus celos presenles, aproblcmas con la csccna prirn¡rilr t'uurrdo compartía la recámara de suipadres. AI fbrmularlas cn un lcngi,a¡ü y csrito l¡rriipiados, algunas de estas intervencioncs pucrlcn, dc hccho, ir más al"lá do st'lkr c:rlr¡l¡r let

:1'-""T1qi]Tdt:1u I pueden, al mcnoq iniciar unos cuantos ca¡ntrios csrr.uclurltcs yülnamlcos' dc modesla pro.porción; lo cual, scgún mi cx¡lcricncia, a vcccs tonr¡l ¡rnohPorofrapartc,algunospacicntcs.paraloscúalc-"stal in.u¡¡itnoscrrfri liosilltrrot¡tt:l¡r¡1t,,Ia tcrapia conjunta con un ónfasil cn la rnotlilic:rcicln iít. c,,rrtlu.:tui (lu(: sc h:rst. t.lr 4rlcttmprcnsión tlinámica c insi¡¡ltt, pucrdg 51¡¡ c:l ln(.lorkl lr clt.¡lir.. '

Panorama general | 3

En una ocasión se atendió a un mecánico automotriz que llegó a la clínica médica contemor a morir por causa de un infarto. Se logró que en óinco sesiones, transelaborarálos problemas dinámicos, tales como una dependencia excesiva hacia su sobreprotec-tora madre. Este paciente respondió a la psicoterapia breve lo suficientemente biencomo para regresar a la clínica sólo diez años más tarde, cuando circunstancias simi-lares produjeron una recafda breve. Aun después de los diez años transcurridos, elpaciente eracapazde utilizar losinsight que hábía adquirido hacía una década.

^ A otro paciente, al que se vio en cooidinación, en un contexto psiquiátrico, y que

sufría una gran angustia-por una cirugía inminente, se le ayudó a e"piorai sus Oistórsio-nes aperceptivas que lo hacían considerar más aterradora ia operación de lo que era ne-cesario. La clásica ansiedad de castración (la cual, por supuesto, describí ai pacientecn términos y estilo adecuados, y

9u_9 ¡e discutirá más ampliamente en el últimó capítu-lo), el temor a la pasividad y a la pérdida de control bajo anestesia, se ventilaron mn éxitocn cinco sesiones. Educar a este paciente con respecto a los procedimientos quirúrgicosinvolucrados, lo mismo que en,cuánto a las expectátivas posop'eratorias, proporcionó-unagran cantidad de alivio y, posiblemente, un paciente ion un mejor prbnóstico.

En "t91"_i3,

podría describir mi enfoque de la Psicoterapiá br'eve, inrensiva y deurgencia (PBIU) como sigue:

1. La PBIU se enfoca en los rasgos cruciales del trastorno que se presenta. Así,intento encontrar el p^unto de mayor ventaja desde el bual cómprender alpaciente.que se sienta-frente a mí. óomo psióoanalista, he encontrldo que laorientación psicoanalítica,_que se concibe ámpfiamente, no excluye un

"nfoqu"congnoscitivo o de la teorla de los sistemas, ni la terapia conductual en lugarde la terapia deinsight, cuando siento que esto es lo indicado. En lo que insistoes en que uno comprenda al paciente de la manera mtís completa posible, desdetodos los pun.tos de may_or ventajay después introduzca las váriables que logrenuna adaptación más eticaz.

Bajo cualquier circunstancia, intento establecer un punto central paracomprender en forma precisa por qué el paciente acude aionsulta en el día enespecial en que 19 hizo, cuándo- inició su problema, en su pasado inmediato, ycuándo y en qué forma parecida existió eir su historia perdonal anterior.

considero como la contribución más importante del psicoanálisis alestablecimiento de la causalidad o continui¿ad en:u.e el preseñte y el pasado ylas muchas conexiones teóricas de los sistemas eñ et prejenté. En láps ico terap ia enfocada, s e int e nt a s a lv ar I a dis c ont inu idad e ntre infa nc ia y adu lt ez,cnlre pensantiento de vigilia y de sueño, entre lo que es conscientb e incónsciente,lo mismo que sc intcnta comprender la interreiación de estos factores con loscomponcntcs biológicos, sociales, familiares y físicos de la vida del paciente.

Subrc tclrlo, sc intr:nta csfablecer continuidad entre los síntornus oproblcmas clc pcrsonalidad quc sc prcsentan y los conflictos o defectos'(enlórminos dc autorc¡lrcscntacionos y icprcscntaóioncs dc objctos), cn lo cuai scha cncontr¿rdo quc tanto cl análisis ciásico como Ia tcoríá dc ias rclasioncsohjcl lr lcs, sr ln v:r I ios:rs y conr ptr I iblcrs.

lll conccplo tltl c¡tusitlitl:ttl, (lctc)nninismo y sobrctlclcnninismo, cs cruciirl¡tit rit lll ¡rsicolcrlt¡tilt c tt f i ¡t'¡trlir: I l'rlr t¡uó u n sf n ti rrna r:n ¡r:r rl icu llr 1., ¡lr ir cr jtrm ¡llq,

2.

^1.

un sentimiento aterador de qr¡s unas figuras súbitamente se metfan.e¡,u Dared,

se desarrolló en una noche én particular a las 8:L5' en el ambientg ¡.Ii.-i"i;;;iA;;;¿;rrió? óior qué otro paciente, que atendrl yna es11ci{1';;;;ü;desariolló la angustia d'e que estaba a-punto de sufrir un ataque-\i;iuóo fámañana de un sábado, exa'ctamente a lás 10:30? Para comprenoer ir-"io".¡ficidad en que r" pr"t"ntu el síntoma, se tienen quelt^"i9::::9^T]fi irátrt-más imporiantes i¡ue coadyuvaron a producir el slntoma partlcular e\ia formaespeclfica que éste tomó.

4. l¿ fonnulación general más útil de una teoría acerca del desarrollo Ol U\ *ln,ornu," f" .it." que O"e la estructura de personalidad en generat' es.9ue.l!üli"t"io'i

,"i i"t"nti, de sotucionar probtemas, de enftentar la aysiedld, *nft¡iii.'l¿rii¡i.Entre más limitada sea la capacidad para enfrentar situaclones' mqVoí

r""r¿ et;;;ñ.* q;e exista en la peñonalidad yüceversa. I¿ conduct",pll{;;irentarsituaciones se aprende, se tunda en un sustrato biológico'-dentrg 0e,¡1r"6¡" 5f'áui, ¿ini.o V fariritiar. Én ese sentido, el grado en el cual la conducta ü;;;;a¿,es áecir, ,é oete a factores de experlencia, se puede cambiar q;il6¡;ióupt"náiru¡e en psicoterapia. El tiatamiento es un intento Poi-luoai-a lap"r'ronu u obtener mejores récursos para enfrentarse a la realidud' TJiolünni;'to. qu" existen enté ésta y los iinputsot,. ult Tlo :?111t-ll:t;;;;;ñ;¡-defeótuosas (es decir, imágenes internalizadas de los otros slgnlll\t/

os).

5. En ese sentido, considero a toda la psicoterapia como una fgrma $e \nren¿iz¿lo,desaprendizaje y reaprendizaje: La psic.oterapia breue' tnte"",: i de urgen-iiio ¡bAU¡ t"bnproirloqueia.apre.idi¿odemaneradeftcientel to

{tie-nlc1siradesiprenierce y reaprendeíse del modo más efrcaz posible'

6. La terapia breve, inclusive la terapia.psicoanalltic¿ breve' ""n1.\nu historlu

óonsideiable. De hecho, a veces se ña dicho que lo que Freud p.tuttt.o oii'inuf-mente fue, con mayor frecuencia psicoterapia breve' EJemplo' $. dos"castltlfamosos suyos en lós que realmente practicó :llu.

tuJ.?*! qllt.tiuu) rcru'nia. fueron sus tratamientos al director Bruno walter-"'por pipall\'q.cl 'braz.,

i¡ué realizó en seis sesiones, y al compositor Gustav Mahler "'' 1^\u¡én rrató y

óuro o" i.potencia en una sóla sesión de cuatro horas' La utilizac\i*u"" hiritFreud de lá terapia breve, con frecuencia se cita como intento

^d$".iliigiutf,,,diciendo qu" no-es nada más que un regreso a lo qu9 Freud hizo-f,;;'ñ;;iii;:El hecho és, por supuesto, que lo que Freud hizo en los primeros.q'il"Jci*f

laf .tno tuvo el benefició de h piicologla del Yo quedesanolló^postcri\it*"ni"..i.fconocimiento de las defensas que Anna.Fr"]d "- {:tto:jStltbainn .cspuéx,

ItH"?:".:TlJli:l'"il?3¿xli:;""1"','lp:lesdeHartmun"$trcun'grttnPor otra parte, ln psicoterapia experímenlada, breve' intensiva y c)

t: ,rgcncin, 'r(realizatomañdo ri rirrtotoáas ni aepnsasy proposiciones psicrtz;t;':;;;;1ir'

7. La Psicoterapia breve, intensivay de urgencia (PBIU) se a,n[1ca'l, ¡t:ltt:t:itnut, ltxsíntomas prlncipates y mós perturbadores y su causo' ucllro !: un nturt:tt il(referencii mris amplio, y daspués provca Iu concepluttc'on nt(tú^ (:(r!(r(ttt(llti orientada puritl.'<íc lai intorvcncioncs psictltcrapéulictts ;;.il;il- y

cspcramos, sttficicntcs'

Panorama general I 5

8. La esencia de la PBIU no consiste en seis sesiones, cuatro u ocho, sino en laaproximación enfocaday sistemática. Cinco o seis sesiones pueden ser de lo máspráctico, debido a que la experiencia muestra que la mayorlade los pacientes exter-nos no tienen deseos de regresar a consulta, probablemente debido a suexperiencia con el tratamiento médico.

Los benefícios de la PBIU se pueden extender mós alló del centro de atencióninmediata de la terapi4 ya que toda la estructura adaptativa del paciente pue-de cambiar favorablemente, en una especie de reacción psicodinámica encadena, como resultado de las intervenciones limitadas.

Las indicaciones para la PBIU son muy amplias. Seleccionamos el problemapara tratamiento, no al paciente. En ese sentido, la PBIU puede utilizarse pa-ra prevención primaria, secundaria (estados agudos) tanto como para terciaria(cronicidad), en un amplio rango de trastornos.

De hecho, para algunos pacientes la psicoterapia breve, como toda terapia,puede ser casi o realmente imposible. Asl, pacientes pasivos con pocacapacidad para el insight, sin considerar su sintomatología, pueden ser los másdifíciles de tratar, al menos con terapia orientada al insight. Sin embargo, conbase en una comprensión de la dinámica del paciente, se pueden tratar a travésde otra modalidad, por ejemplo, terapia de apoyo, conductual, educación oreestructuración ambiental. Desde luego, existen algunos pacientes a los queno se les puede ayudar con terapia breve ni de larga duración. Para éstos, elalivio o remoción del síntoma con farmacoterapia, podría ser la meta limitada.

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