analesranm.es · xii sesiÓn cientÍfica dÍa 17 de mayo de 2005 presidida por el excmo. sr. d....

A N A L E S

D E L A

REAL ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

AÑO 2005 - TOMO CXXII

CUADERNO TERCERO

SESIONES CIENTÍFICAS

SESIÓN NECROLÓGICA

Edita: REAL ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Depósito Legal: M. 5.020.—1958I.S.S.N. 0034-0634

Fotocomposición e impresión: Taravilla. Mesón de Paños, 6 - 28013 Madrid

XII SESIÓN CIENTÍFICA

DÍA 17 DE MAYO DE 2005

PRESIDIDA POR EL EXCMO. SR.D. AMADOR SCHÜLLER PÉREZ

INSTITUTO DE TERAPÉUTICA OPERATORIA(1880-1939). INSTITUTO RUBIO Y GALI,INSTITUTO MONCLOA. CONTRIBUCIÓN

A LAS ESPECIALIDADES MÉDICAS Y ENFERMERÍAEN ESPAÑA

INSTITUTO DE TERAPÉUTICA OPERATORIA(1880-1939). INSTITUTO RUBIO Y GALI,

INSTITUTO MONCLOA.CONTRIBUTION TO MEDICAL SPECIALITIES

AND NURSERY IN SPAIN

Por el Ilmo. Sr. D. FRANCISCO VÁZQUEZ DE QUEVEDO

Académico Correspondiente

Resumen

Se presenta la actividad del Instituto de Terapeútica Operatoria de Ma-drid en los cincuenta y siete años que duró su existencia (1880-1939). Fuefundado por Federico Rubio y Gali (1827-1902). Se divide su trayectoria entres épocas. Primera: Desde su fundación en el Hospital de la Princesa (1880-1896), donde estuvo dieciséis años y se inició la formación de médicosposgraduados. Segunda: Construcción y actividad en la Moncloa (1896-1902),seis años, mientras vivió su fundador, que editó la Revista Iberoamericanade Ciencias Médicas y fundó la primera escuela de Enfermeras de España,

ANALES DE LA REAL412

Santa Isabel de Hungría. Tercera Época: (1902-1939) Durante treinta y sie-te años, hasta que desaparece el Instituto por los efectos de la Guerra Civil.

El Instituto de Terapeútica Operatoria también se conoció como Institu-to Rubio o Clínica de la Moncloa. Fue génesis de especialidades como: ci-rugía, ginecología, urología y otorrino, etc.

Rubio como cirujano fue pionero en operaciones de ovario (1860), ma-triz (1861), resección de maxilar superior (1864), y laringe (1870). Su per-sonalidad y obra se puede contemplar como político liberal, pedagogo, polí-grafo o académico (RANM). A su escuela se vincularon nombres como: E.Gutiérrez, Ariza, Buissen, Martínez Angel, Pulido, Sarabia, Suender, GonzálezBravo, López Durán, Landete, Cervera, Albitos, Botín, etc. Sobre el lugar queocupó el Instituto se levanta desde 1955 la Clínica de la Concepción deMadrid.

Abstract

We develop in this paper the activities of «Instituto de TerapeuticaOperatoria» during the fifty-seven years of its existence (1880-1939). It wasfounded by Federico Rubio (1827-1902). We consider three periods of existencefor the institute: First: From its foundation (in «Hospital de la Princesa», 1880-1896) and during the next sixteen years. This period saw the beginning ofgraduate formation for doctors. Second: Building and activities in Moncloa(1896-1902), during six years, while his creator was still alive. He edited the«Revista Iberoamericana de Ciencias Médicas» and started the first spanishschool of infirmary (Santa Isabel de Hungría). Thirth: (1902-1939) About thirty-seven years, until the institute dissapears because of the Spanish Civil War.

The Instituto de Terapeutica Operatoria was also know as Instituto Ru-bio or «Clínica de la Moncloa». Many medical specialities were first created(in Spain) in this place: Surgery, Gynaecology, Urology, Otorhinolaryngology,etc.

Rubio, as a surgeon, was a pioneer in many interventions: ovary (1860),uterus (1861), upper maxilar ressection (1864), larynx (1870). His personalityand legate was the one of a liberal politician, pedagogyst, writer o academymember (RANM). Many doctors got attached to his teachings: E. Gutiérrez,Ariza, Buissen, Martínez Angel, Pulido, Sarabia, Suender, González Bravo,López Durán, Landete, Cervera, Albitos, Botín, etc. Just in place where the«Instituto» was sited, now there is the «Clinica de la Concepción», built in 1955.

INTRODUCCIÓN

La Moncloa, última línea del frente de guerra que protegía Ma-drid, caía el 28 de marzo de 1939 con la toma de la capital, dandofin a la 2ª República Española.

El mapa de la cartografía militar muestra como entraron las tro-pas cruzando el río Manzanares hasta la Ciudad Universitaria, Par-que del Oeste y Hospital Clínico.

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA 413

Este lugar, que fuera, fronda y parque, arboleda y paz, habíaquedado reducido a escombros, hierros y montones de cascotes.

Todo desapareció en aquel caos. Entre otros el Instituto Rubio.Los niños de la posguerra jugaron en aquel solar, entre los res-

tos del que fuera afamado centro de especialidades quirúrgicas denuestro país y donde nació la primera escuela de enfermeras, deEspaña. Pasados unos años las excavadoras dieron finalmente cuentade todo aquello.

De la obra del Dr. Rubio y tantos otros médicos españoles im-plicados en el proyecto, solo quedan escasos recuerdos de su acti-vidad en hemerotecas, y algunos documentos en los anaqueles demuy restringidas bibliotecas.

FEDERICO RUBIO Y GALI(1827-1902)

Puerto de Santa María (Cádiz) - Madrid

Argumosa, llamado «El Restaurador de la Cirugía Española», enla primera mitad del siglo XIX, es treinta y cinco años anterior alDr. Rubio y Gali. La vida de Rubio se desarrolló durante los mis-mos años que la de Juan Creus y Manso (1828-1897), el que fueragran profesor de cirugía en Madrid, y maestro del eminente ciruja-no y catedrático José Ribera y Sans (1852-1912) [36]. Ambos sontambien coetáneos de la Reina Isabel II (1830-1904). Así pues, susvidas se desarrollan dentro de la época histórica del Positivismo(1848-1914).

Federico Rubio y Gali (1827-1902) nació en el Puerto de SantaMaría, Cádiz; hijo de un abogado liberal de Sevilla, D. José Rubioy Lubet, quien sufrió exilio en Francia debido a sus ideales políti-cos republicanos y a participar activamente con las tropas del ge-neral Riego en la contienda que tuvo lugar en España en esa épo-ca absolutista de Fernando VII. Su madre fue Dña. Trinidad Gali yMontaño [20].

Ya desde estudiante de Medicina en Cádiz destacó por tenerhabilidad como anatómico, de tal suerte que ganó la plaza de Ayu-dante de disector. Los conocimientos anatómicos le permitieronidentificar con los ojos vendados la arteria lingual en una prepara-ción anatómica, en una apuesta con sus compañeros de Facultad[14].


Publica un libro titulado, «Manual de Clínica quirúrgica» (1850),año en que termina la carrera. En esta obra manifiesta ya, uncarácter independiente y el deseo de ejercer en función al propioconocimiento por la observación personal, es más, dice: «animan-do a la juventud española para que nos exima de la vergonzosatutela que, en ciencias, nos han impuesto los extranjeros». [32].

Rubio, Licenciado en Medicina y Cirugía (1850), se establece conejercicio libre en Sevilla, ciudad en la que inicia en 1854, paralela-mente, su vocación política, como regidor del Ayuntamiento. Añosdespués, acosado políticamente y decidido a estudiar la cirugíaeuropea va primero a Montpellier, y después a Paris donde ampliaconocimientos en el Hotel Dieu, La Pitié‚ Saint Louis y Neker,donde al parecer trató a los cirujanos Velpeau, Broca y Nelaton.Entre otras cosas conoce y se percata de la importancia de la na-ciente histología convirtiéndose a partir de entonces en un impul-sor de la misma en nuestro país [14] [7]

A su regreso en 1865, a Sevilla, inicia el primer intento de en-señar nuevas formas de hacer cirugía, y joven aún, funda la Socie-dad de Medicina Operatoria de carácter libre.

Corría el mes de Septiembre de 1868 cuando en España esta-lla la Revolución de Cádiz, trae las Cortes Constituyentes y se pro-duce el derrocamiento de la monarquía de Isabel II, y el exilio deésta a París (1867-1870).

Rubio, consigue la autorización para crear una Escuela de Me-dicina y Cirugía en Sevilla, que será base de la Facultad de Medi-cina de esa ciudad, donde establece, en su servicio de Policlínica,diversas especialidades, como fueron: Sifiliografía, Oftalmología,Dermatología, Laringología, Otología, Ginecología y Electroterapia.Este proyecto, al parecer no fue muy exitoso.

Llegado este momento, temprano en la vida de Rubio pues te-nía 28 años, debo comentar el fallecimiento de su mujer, Paz Cha-cón, con quien tuvo una única hija, de nombre Sol, a la cual estu-vo muy unido durante toda su vida.

Los años siguientes a la abolición monárquica fueron de granactividad política para Rubio, quien perteneciente a la masonería,al igual que otros liberales, médicos, escritores y políticos españo-les, consiguió acta de diputado a Cortes (1869-1871) y Senador re-presentando a Sevilla (1872-1873) .Y durante un tiempo, tuvo pro-tagonismo público interviniendo en numerosos plenos, que estánregistrados en el diario de las Cortes. De su actividad allí decir que


votó en 1870 contra los Borbones y contra la entronización deAmadeo de Saboya (1871-1872).

En 1873 Rubio presentó en Sevilla un expediente para que se leautorizase la creación de: «Una Cátedra Libre de Enfermedades delas Vías Urinarias» [2][18][19].

Establecida la Primera República (1873-4), presidida por D.Emilio Castelar, también masón, Rubio fue nombrado ministro ple-nipotenciario en Londres, donde, al no ser reconocido como tal, porel Gobierno inglés, dedica su tiempo al perfeccionamiento de la ci-rugía, visitando los hospitales donde trabajaba Fergusson. Más tar-de se desplaza a Estados Unidos y visita diversas ciudades, entreellas Nueva York. De este viaje se trajo un microscopio que prestóa Don Santiago Ramón y Cajal, con quien sintonizaba ideológica-mente, cuando este hizo sus oposiciones de Catedrático.

Restablecida la monarquía en la persona del joven Alfonso XII,por renuncia de su madre, en 1874, Rubio abandona definitivamenteSevilla y la política, y se traslada a Madrid, donde con particulartesón, y las relaciones políticas que cultivó le facilitaron encontrarlas ayudas necesarias para la creación más tarde de su Instituto, enMadrid.

La buena fama profesional que Rubio supo granjearse en Madrid,le hizo ser incluido entre los médicos consultores de la Casa del Rey.¡Él, que era tan republicano!

FEDERICO RUBIO Y GALI. OBRA FUNDACIONAL

Rubio representa, en la quirúrgica española, de la segunda mi-tad del siglo XIX, un firme baluarte en que se sustenta la actuali-zación y puesta al día de la cirugía, incorporando el progreso mun-dial que acontece en esa época.

Su evidente capacidad de magisterio, la iniciativa gestora y dis-posición como cirujano, quedan patentes al estudiar, de una parte,la escuela quirúrgica que supo formar, con importantes colegas que,provenientes de su servicio, serían, andado el tiempo, continuado-res de la obra de este preclaro maestro.

El nombre de Rubio pasa a la historia de la Cirugía por la ins-titucionalización de especialidades médicas y quirúrgicas, tanto enla enseñanza posgraduada, como en la forma de dar asistencia alos enfermos.


El ginecólogo Luis Soler (1930) resalta una frase de Rubio queencierra lo que fue, durante la trayectoria profesional y docente, sufilosofía médica: «Hemos partido del principio de que la verdad hade estar en la enfermedad que se realiza en el enfermo, mejor queen el conocimiento que la ciencia tenga declarado y, por tanto, nonos hemos propuesto poner en acuerdo al enfermo con la ciencia,sino a la ciencia con el enfermo».

Lo cual es una mentalidad científicamente positivista como co-rresponde a su época.

FEDERICO RUBIO Y GALI. APORTACIÓN QUIRÚRGICA

Para Durán Sacristán (1978), que analizó de forma pormenori-zada la aportación quirúrgica del Dr. Rubio esta fue significativa ypionera en ciertas intervenciones, entre las que destaca la prácticade la ovariectomía (1860), laringuectomía (1878), la histectomía(1861), la nefrectomía (1874), , resección de omóplato, hombro ybrazo por T. Sarcomatoso (1890), etc, y el consejo de practicar lacircuncisión. Todas ellas fundamentadas en el preciso conocimien-to de las relaciones anatómicas y facilitadas por la incipiente anes-tesia clorofórmica, cada vez más perfeccionada, que ya usase comopionero Argumosa en Madrid [11].

FEDERICO RUBIO Y GALI. ACADÉMICO, 1874, REAL ACADEMIANACIONAL DE MEDICINA

El Dr. Rubio perteneció durante veintiocho años a la Real Aca-demia Nacional de Medicina, siendo sus actividades: en primerlugar su propio ingreso el 31 de Mayo de 1874, cuando abando-na la política activa y regresa de Londres. Disertó sobre «Cómodeben prevenirse las hemorragias en los actos quirúrgicos», siendocontestado por José Eugenio Olavide Landaz. Como referen-cias de contestaciones a los discursos de otros académicos, citar:al de ingreso de Manuel Prieto (1877); al de Benito Hernando Es-pinosa (1895); al de su discípulo Eulogio Cervera Rioz (1900)con el tema «Evolución de la Cirugía Pleuropulmonar en el s. XIX»;y como Lección Inaugural dicta el tema «La Patología Social» en1890.


En 1900, dos años antes de su fallecimiento, fue distinguidocomo miembro honorario del Real Colegio de Cirujanos de Londres,al igual que fuera Salvador Cardenal.

El Instituto de España y la Real Academia Nacional de Medici-na en 1978, le dedicaron a Rubio una sesión científica recordandola época en que vivió y la obra realizada. Fueron presentadas lasponencias por Pedro Laín Entralgo («Medicina y Sociedad en laObra de Federico Rubio»), Gabriel Sánchez de la Cuesta («Creacio-nes de Federico Rubio en Andalucía») e Hipólito Durán Sacristán(«Influencia Quirúrgica del Dr. Rubio»). Por su parte Antonio Oroz-co, un año antes en la Real Academia de Medicina y Cirugía deCádiz, publicó «Homenaje a D. Federico Rubio» [24].

INSTITUTO DE TERAPEÚTICA OPERATORIA. HOSPITAL DE LAPRINCESA: PRIMERA ÉPOCA (1880-1896)

La obra hospitalaria de Rubio la he dividido en tres épocas parapoder estudiar los 59 años de actividad del Instituto de Terapeuti-ca Operatoria. La «Primera Época» (1880-1896) abarca diez y seisaños.

Por Real decreto de 11 de mayo de 1880, cuando España está bajo la regencia de Maria Cristina, Rubio recibe autorización paraestablecer un Instituto o Servicio de Técnica Operatoria, que abresus puertas en Octubre, en los bajos del Hospital de la Princesa, enunas instalaciones que Eugenio Gutiérrez (1903) describe así: «Dié-ronle cuatro salas en la planta baja del ala derecha de dicho hospi-tal, dos de ellas con veinte camas cada una, otra para remudar yotra vacía para conferencias y consultorios, que se ampliaron mástarde dotándolas del mobiliario más indispensable y elegido por elDr. Rubio como el más higiénico y limpio». Las salas colectivas eranuna para varones y otra de mujeres [14].

El Hospital de la Princesa ya funcionaba desde hacía treinta ydos años, cuando fue mandado construir por Isabel II, como acciónde gracias por el feliz nacimiento de su primera hija, tras el aten-tado del cura Martín Merino.

El Instituto prestaba servicios de beneficencia. El Director notenía sueldo y la asistencia corría a cargo de médicos en forma-ción posgraduada. Esta situación duraría durante los dieciséis añossiguientes. Es la primera vez que en España se establece la distri-


bución por servicios, de esta manera, dando lugar al advenimientode ciertas especialidades, antes del reconocimiento oficial.

Desde el inicio del Instituto de Terapéutica Operatoria, las ins-talaciones ya se quedaron pequeñas por la buena acogida que tuvo.El cuadro facultativo quedó establecido por los siguientes médicos:

Director: Federico Rubio; Subdirector: Eugenio Gutiérrez Gon-zález; Servicio de Ginecología y Obstetricia. Eugenio GutiérrezGonzález; Servicio de Cardiología, Medicina General: AntonioMut; Servicio de Otorrinolaringología: Rafael Ariza y Espejo; Ser-vicio de Oftalmología: Santiago Albitos y Eulogio Cervera Ruiz;Vías Urinarias: Luis González Bravo (asistente de Enrique SuenderRodríguez, primer servicio de Urología en el Hospital de la Prince-sa en 1885) y más tarde Fernando Mirabet Blanco y Luis Negretede los Reyes. Cirugía con diversos profesores.

Esta distribución por servicios es la primera vez que en Españase establece, de esta manera, dando lugar al advenimiento de cier-tas especialidades, antes del reconocimiento oficial.

En la Reseña del 4º ejercicio de 1884 se encuentran ya aumen-tados los servicios y profesionales:

Electroterapia: Serafín Guisen; Otorrinolaringología: RafaelAriza y Espejo (que deja el servicio activo en 1884). Manuel Gra-cian y Ramón Moraiz; Afectos Nerviosos: Serafín Buisen, VicenteSantolino; Ginecología: Eugenio Gutiérrez González y EugenioGrau; Osteo-artropatía: Antonio Martínez Ángel; Cirugía: ManuelCastillo, Julián Zabala; Urología: F. Mirabet, Luis Negrete; Ojos: San-tiago Albitos, Eulogio Cervera; Cloroformización: José Burgos; Aná-lisis de Orina: Eduardo Gurrucharri; Análisis histológicos: E.Gutiérrez; Autopsias y Anatomía: Ambrosio Rodríguez; Cirujanos:Ambrosio Rodríguez, Manuel del Castillo, Manuel Gracian, JuliánZabala, Eduardo Gurrucharri, Eugenio Gutiérrez, Rafael Ariza, Ri-cardo Egea, Federico Rubio.

RELACIONES DEL DR. RUBIO Y SU DISCÍPULOEL DR. E. GUTIÉRREZ GONZÁLEZ

Presentados, por Francisco Giner de los Ríos, los doctores Ru-bio y E. Gutiérrez González (1851-1814), fue de gran interés el co-nocimiento mutuo, ya que ambos se beneficiaron, potenciando sulabor. Rubio encontró en Gutiérrez un fiel amigo, discípulo y con-


tinuador de la obra, y Gutiérrez al maestro que le orientó profesio-nalmente y a quien sucedería. La relación de ambos se extiende alo largo de veintidós años.

INSTITUTO DE TERAPÉUTICA OPERATORIA EN MONCLOASEGUNDA ÉPOCA (1896-1902)

El Instituto de Terapéutica Operatoria de Moncloa, más tardeInstituto Rubio, continuador del de La Princesa, se comienza a ges-tar el l6 de Junio de 1894, cuando con motivo de una comida defin de curso, a iniciativa de García Andradas y tras un encendidodiscurso de Pulido Fernández, se efectúa una suscripción entre losmédicos, personas distinguidas de Madrid, y el propio Rubio de talmanera, que se pretende recoger un capital de diez mil pesetas, paraque cada cama de enfermo pueda sostenerse con sus rentas en tí-tulos del Banco de España.

Fueron asistentes, a aquel acto y comida, los señores: AntonioMartínez Ángel, Eugenio Gutiérrez González, Eulogio Cervera, Cris-tóbal Jiménez Encina, José Arnau, Saturnino García Hurtado, AdolfoLópez Durán, Luis Soler, José Horcasitas, Antonio García Tapia,Luis González Bravo, Fermín Martínez Suárez, Eduardo MorenoZancudo, Rodolfo del Castillo, Enrique Vilches, Antonio Muy, SixtoMartín, Jesús Sarabia y Celestino Moliner, de la generosidad de lospresentes no cabe duda pues en ese acto se recaudaron 80.000 pe-setas. De entre ellos se constituye una Comisión Ejecutiva.

COMIENZO DE LAS OBRAS

El 4 de Junio de 1896, la reina regente María Cristina, viuda deAlfonso XII, pone la primera piedra, en Moncloa. Cuando se inau-gura el Instituto, recibe este nombre por estar asentado en ese lu-gar. En esta fecha Rubio tenía ya sesenta y nueve años. En este actoestuvo acompañado por D. Manuel María Álvarez. La obra fue di-señada por el arquitecto Manuel Martínez Ángel, hermano del trau-matólogo del Instituto, y se realizó en un año la parte inicial, puestoque contaba con distintos pabellones e instalaciones. Se invirtieronen la construcción 430.000 pesetas de las cuales el Dr. Rubio pusola tercera parte.


Rubio constituyó como donativo personal en papel del Estado,la fundación Mari Díaz, para la administración futura de este cen-tro, y dispuso que cada año por esas fechas se diese una gratifica-ción a los obreros que habían realizado los edificios. Rubio disfru-tó viendo las nuevas instalaciones solamente los seis años siguientespues falleció en 1902.

El lema del Instituto fue: «Todo para el enfermo, y cuanto másnecesitado más atendido», o bien , como muestra de la filosofía deRubio, y que el transmitía a su personal médico y de enfermería:«hacer de un hospital una familia de enfermos cuidados y atendi-dos por una familia de sanos de corazón, a cuya cabeza están lasseñoras curadoras (benefactoras) y seguidamente las señoras enfer-meras, los médicos y dependientes, cada cual en su lugar».Los pa-cientes a su ingreso debían lavarse, dejar sus ropas y usar los pija-mas que facilitaba el Instituto. El nivel socioeconómico de losmismos, a tenor de las fotografías, era muy bajo.

Moncloa en aquel momento era un lugar frondoso, ligeramenteelevado, con buenas vistas y aire sano, alejado del núcleo urbanode Madrid. La finca, de 16.912 m2, fue cedida por el Estado. Seconstruyeron varios edificios por pabellones. El Central tenía tresalturas con sótano, donde estaba la recepción de enfermos, la ad-ministración y una pequeña dependencia privada para uso del Dr.Rubio, y otras instalaciones y servicios.

Otros dos edificios, independientes, destinados a salas de enfer-mos, fueron ubicados detrás del central, uno para varones y otropara mujeres. Existía otro pabellón para enfermos infecciosos concinco camas. En el quirófano se instaló una moderna mesa regalode los doctores Fargas y Salvador Cardenal, de Barcelona [20].

Posteriormente se construyó una pequeña capilla, la cual fue cos-teada por el Sr. Lucas de Urquijo. Y en ella se velaban los cadáveresy donde quiso el Dr. Rubio que fuesen enterrados sus restos.

En 1896, en la Moncloa, viviendo aún D. Federico, el cuadromédico por especialidades fue:

Director Eugenio Gutiérrez González; Jefe Clínico: EulogioCervera Ruiz; Dispensario general: José Arnal; Oftalmología: R. delCastillo Quartiellers y José Nadal May; Garganta, nariz y oídos:José Horcasitas Torreglia y Antonio García Tapia; Huesos y articu-laciones: Antonio Martínez Ángel, Saturnino G. Hurtado y AdolfoLópez Durán; Ginecología: Eugenio Gutiérrez y Luis Soler;

Vías Urinarias: Luis González Bravo; Estómago: Eduardo More-


no Zancudo; Ano y Recto: Fermín Martínez Suárez; Enfermedadesdel Pecho: José Verdes Montenegro; Medicina General: AntonioMut; Enfermedades nerviosas y electroterapia: Vilches; Enferme-dades de la piel: Sixto Martín; Roentgenterapia, radiumterapia yfisioterapia: Teodoro Gaztelu; Enfermedades de los niños: JesúsSarabia y Celestino Moliner; Odontología: Bernardino Landete Ara-gó; Profesores de guardia: Celedonio Cubo, Guillermo Gaona y Tri-nidad Espinosa (supernumerario). Jefe de Laboratorio: Adolfo LópezDurán, quien simultaneó las funciones de destacado cirujano y trau-matólogo con la supervisión del Laboratorio.

INSTITUTO DE TERAPÉUTICA OPERATORIA, SEGUNDA ÉPOCA:MONCLOA

ESCUELA DE ENFERMERAS SANTA ISABEL DE HUNGRÍA (1896)

Como antecedentes recordar que, en España, la Ley Moyano (Leyde Instrucción Pública) de 1857 ya regula los planes de estudios depracticantes y matronas. Y en 1875 se establece la legislación sobrelos dentistas. Pero la enfermera como tal no existió en nuestro paíssino después de que Rubio conociese en su estancia en Londres laescuela de Florence Ninghtingale, que funcionaba desde 1860.

Así pues, esta carencia, junto a la necesidad de personal asisten-cial y de enfermería en la Moncloa, hizo fundar a Rubio una Es-cuela de Enfermeras civiles, primera al efecto en nuestro país, lacual recibió el nombre de Santa Isabel de Hungría. Desconozcoporqué eligió este nombre, si bien se puede recordar que Isabel,nacida en el siglo XII, hija de Andrés, Rey de Hungría, fue canoni-zada por Gregorio XI cuatro años después de su muerte, al haberdedicado la parte final de su vida, una vez viuda, a obras de cari-dad, vistiendo el hábito de terciaria franciscana.

Las jóvenes enfermeras pasaban tres años de formación sin co-brar, para una vez tituladas, ejercer privadamente la carrera. En eldelantal blanco destacaba una enorme cruz de Malta, que práctica-mente ocupaba todo el pecho. Cubrían su cabeza con un bonete, lle-vaban el pelo corto y usaban zuecos de madera. Una veintena de en-fermeras eran externas y diez estaban en régimen de internado. Porlas fotografías de la época se puede apreciar que en el inicial unifor-me de color azul rayado, se cubría con un delantal blanco, mientras


que años después, terciado el siglo XX, el uniforme es completamenteblanco con cofia, medias, zapatos y otras prendas del mismo color, sibien sigue destacando la Cruz de Malta sobre el pecho.

FEDERICO RUBIO Y GALI, AUTOR Y EDITORREVISTA IBEROAMERICANA DE CIENCIAS MÉDICAS(1899-1936)

La fundación de una revista de índole internacional dedicada almundo de habla española, titulada «La Revista Iberoamericana deCiencias Médicas» (1899-1936) es también un claro exponente de esacapacidad y tesón, que sólo algunos hombres tienen, para divulgar,culturizar y acercar profesionales y países, haciendo patria.

Artículos del Doctor Rubio se encuentran en esta revista, y tresde sus libros más conocidos son publicaciones póstumas, como «Lamujer gaditana» en 1902, «Mis maestros y educación» de 1912 y«Paz» comedia dramática.

MUERTE Y RECONOCIMIENTO DE LA OBRA DEL DR. RUBIO

Fallece Rubio el año 1902 por angina de pecho con 75 años deedad, con un imponente aspecto que en un soneto dice recordar alPadre Eterno, y no sin razón. En sus últimos años fue reconocidoy admirado como maestro por todos los que le conocieron.

Rubio fue enterrado en la Capilla del Instituto, donde se colocóun epitafio redactado por D. Marcelino Menéndez Pelayo, a la sa-zón, Director de la Biblioteca Nacional, que empezaba: «Hic quies-cit in spez resurreccionin...». De los actos correspondientes al óbi-to se encargó otro discípulo fiel seguidor de su filosofía y jefe delservicio de huesos, Don Antonio Martínez Ángel, nombrado enton-ces director del centro, quien desempeñó el cargo hasta 1914.

En 1906, tres años después del fallecimiento de Rubio, se le eri-gió un monumento en Madrid, situado en el parque del Oeste, obrade Miguel Blain; representa la imagen majestuosa de Federico Ru-bio, sentado, como figura principal, en mármol, y una madre pre-sentándole un niño, fundido en bronce. [21b].

Federico Rubio, el hombre caritativo y sabio, el cirujano eminen-te, el político liberal y republicano, el maestro generoso, desapare-


ció físicamente, pero su obra, su filosofía y su espíritu los supieroncontinuar otros discípulos más jóvenes. ¿Cómo definir a un hom-bre que en los últimos años de su vida, puso un cartel, a los piesde su cama, que decía «Todo por Dios. Tú para todos, y así no ten-drás ingratos, porque no buscarás agradecidos, y estos te saldrán alcamino»? El Dr. Gutiérrez en el discurso fúnebre de la Real Acade-mia no duda en calificarle de ferviente católico y devoto de la Vir-gen de Triana.

INSTITUTO DE TERAPEÚTICA OPERATORIAMONCLOA O INSTITUTO RUBIO; TERCERA ÉPOCA: 1902-1939

Denominamos tercera época al tiempo transcurrido desde el fa-llecimiento de su fundador Rubio, en 1902, hasta el cierre del Ins-tituto, en 1939. Lo que supuso un tiempo de treinta y siete años.

En 1914, año significativo por la primera guerra mundial y finde la época histórica del positivismo, se nombra nuevo director,cargo que recae en uno de sus más veteranos profesores, como esGonzález Bravo; especialista en vías urinarias y discípulo del Dr.Enrique Suender Rodríguez (1827-1897), personalidad que estabavinculada también al centro y que nació el mismo año que Rubio.

También fueron responsables de la dirección médica, por cortosespacios de tiempo, los cirujanos Cervera, Castillo, y Ramón Luis yYagüe, y el Dr. Luis Soler Pulido, que fue condecorado. Se erigióun monumento a D. Eugenio Gutiérrez en los jardines de Moncloa,que fue destruido durante la guerra.

EL INSTITUTO RUBIO COMO ESCUELA DE ESPECIALIDADESMÉDICAS Y DE ENFERMERÍA EN EL PRIMER TERCIO DELS. XX

Ese año de 1927 se celebró el centenario del nacimiento deRubio, y a la pluma de Francisco Botín Sánchez, (n. 1875 Santan-der) se debe la descripción de la organización administrativa delcentro. Manifiesta que las bases fundacionales son «cumplir fineshumanitarios y fines docentes. Consisten los fines humanitarios enla asistencia gratuita a los enfermos. Los docentes son la enseñan-za a médicos y enfermeras». Se trata, por tanto, de una escuela de


especialidades como hemos ido viendo en el transcurrir de los añosdesde que se fundó. Los alumnos médicos deberán pagar por ma-trícula 250 pesetas, siendo la formación de dos años antes de reci-bir el titulo. Las enfermeras, son «internas o externas». Las prime-ras, en número de 16, viven en el hospital; y las externas, que son24, en sus domicilios, si bien hacen guardias. Todas van rotando porlos diferentes servicios cada tres meses, para recibir una formaciónintegral, sanitaria y de organización hospitalaria.

SIGNIFICADO DEL INSTITUTO RUBIO AL FINALIZAR EL PRI-MER TERCIO DEL S. XX

La aportación al desarrollo de las especialidades médicas, for-mación de posgraduados y asistencia hospitalaria del Instituto Ru-bio es altamente significativa. Ciertas especialidades médicas y qui-rúrgicas deben buscar sus orígenes en este centro. Véase laGinecología (Gutiérrez González, Francisco Botín, Gutiérrez Balbás,Rodolfo Castillo, López Dóriga, Grau); igualmente la Urología(Suender, González Bravo, A. Cebrián, Mirabet, González Tánago,Negrete); la Oftalmología (Galo Leoz, Albitos); Huesos y Ortope-dia (López Durán, Martínez Angel, Slocker de la Rosa); la Otorri-no (Ariza y Espejo, García Tapia, Horcasitas, Gracián, Moraiz);Odontología (Bernardino Landete); Tórax (Cervera); Cirugía Gene-ral (Rubio, Castillo, Gracián, Zabala, Gurrucharri). Y de entre losprimeros Anestesistas, cuando se llamaba cloroformizador (cit. Bur-gos).

Diferentes profesores del Instituto a los largo de los años perte-necieron a la R.A.N.M., unos como miembros de número y otroscorrespondientes: Rubio, Gutiérrez González, López Durán, BotínSánchez, Eulogio Cervera y Slocker de la Rosa.

De especial interés reseñar que entre los médicos del InstitutoRubio ocuparon cargos docentes en la Universidad los siguientes:García Tapia, y Ariza Espejo, primeros catedráticos de Otorrinola-ringología; Galo Leóz y Santiago Albitos, catedráticos de ojos; Ber-nardino Landete, primer catedrático de Odontología.

Cuando en 1931 se vota la 2ª República y Alfonso XIII sale alexilio, el Instituto pierde parte de ese aliento que recibía de lasbuenas relaciones que tenía con la familia real, a la que en diver-sas ocasiones prestó servicio.


En 1936 es nombrado director D. Eugenio Gutiérrez Balbás(1879-1957) y que desde 1914 había sucedido como Jefe del Servi-cio de Ginecología a su padre por fallecimiento.

EPÍLOGO

El conflicto bélico español de 1936-1939 es responsable final dela destrucción física y moral, tanto del edificio de Moncloa comode la dispersión del equipo profesional, de manera irrecuperable.

El Instituto Rubio, al igual que su cercano Hospital Clínico, queestaba a punto de inaugurarse en 1930, y la Ciudad Universitaria,Residencia de Estudiantes, Fundación del Amo, Instituto Antirrábi-co, Escuela de Veterinaria, Instituto Nacional de Sanidad, SantaCristina, e Instituto del Cancer, quedaron irreconocibles.

El mismo monumento de Rubio presenta numerosos impactos dearma pesada y las figuras en bronce perforaciones de tiros.

Finalizada la contienda, hacia 1940, hubo de firmarse la renun-cia a la propiedad de los terrenos a favor del Departamento deRegiones Devastadas. Por parte del Consejo del Instituto Rubio fir-maron su director Eugenio Gutiérrez Balbás, 2º Conde de San Die-go, y el nieto de Rubio, Sr.Reixa.

A partir de ese momento concluye, definitivamente, la gran aven-tura científica y hospitalaria que iniciase este magnìfico arquetipode cirujano gaditano D. Federico Rubio y Gali, y que supo ilusio-nar a una pléyade importante de médicos y cirujanos españoles. Suobra forma parte de esa base sólida que sostiene la imparable evo-lución y ascenso de la ciencia médica española hasta nuestros díasy que abre las puertas al futuro.

En Moncloa, quince años más tarde, en 1955, se inauguró laClínica de la Concepción, Instituto de Investigaciones Médicas obrade Carlos Jiménez Díaz. [16]. Como el Ave Fénix renació un nuevoinstituto gloria de la medicina española y cuna de nuevas especia-lidades médicas.

Hoy, este trabajo pretende, en lo posible, recoger nombres, fe-chas y acontecimientos. Rehacer lo que fue y significó para la cien-cia esta obra que se extiende en cincuenta y nueve años de la his-toria médico quirúrgica española. Hacer posible que perdure en lapalabra y en el papel escrito.

Al igual que los «castellers», la ciencia precisa de la suma


de infinitas inteligencias y voluntades. Ésta es la lección huma-na de Federico Rubio y Gali.

Bibliografía: Por su extensión se envía a petición al autor.F. Vázquez de Quevedo. P/ Pereda nº 20, Santander 39004 Cantabria.

INTERVENCIONES

Prof. Gracia Guillén

Yo quiero sumarme a la magnífica exposición que ha hecho elProf. Vázquez de Quevedo de homenaje al Prof. Rubio y Gali, queefectivamente representa mucho en la medicina española. Yo algu-na vez he dicho que en el campo de la cirugía representa lo querepresentó Virchoff en la cirugía europea o en la cirugía alemanao austríaca, y por eso es uno de los hombres que introduce las gran-des novedades que transforman la cirugía general, la anestesia, laantisepsia y la hemostasia y crea especialidades quirúrgicas. Es,además, un hombre que introduce en España otra gran novedad,ésta de origen británico, que es la enfermería técnica.

Imita algunas de las cualidades que hicieron célebre a Virchoffen el mundo alemán; por ejemplo, esta idea de concebir la socie-dad y la sociología del trabajo social del médico y, por tanto, lanecesidad de la actividad política y el trabajo social y educativo. Eneso hay que decir que Federico Rubio fue un maestro excepcionalen la medicina española del momento. En la Revista Iberoamerica-na de Ciencias Médicas se ve muy claramente que no sólo estáninteresados por la cirugía o por elevar el nivel de la medicina y delas especialidades médicas y quirúrgicas en España, sino que en esarevista se publican algunos de los mejores trabajos de Historia dela Medicina que se escriben en España en estos momentos; porejemplo, los mejores trabajos sobre medicina hipocrática que seescriben en las primeras décadas del siglo XX están publicados enesta revista. Y esto también demuestra una cosa, y es que los gran-des personajes médicos son también o intentan ser grandes huma-nistas y para hacer buena medicina quizás las humanidades son unelemento fundamental, y el Instituto Rubio indudablemente inten-tó aunar estas dos dimensiones: la dimensión científico-técnica ensu máximo nivel de calidad y la dimensión humanística.


Prof. Pérezagua Clamagirand

Felicitar al Prof. Vázquez de Quevedo y hacerle un comentario.Se ha despedido diciendo que después de la Guerra Civil quedódemolida toda la zona, incluida la célebre sala de fiestas parisinade tanta importancia social de la época, que estaba donde estáahora el faro de la Moncloa. Ha mencionado que desapareció elInstituto Rubio y Gali y Santa Cristina. Pero queda una virgen quelos estudiantes de la época le llamábamos La Chata, porque es-taba su nariz totalmente destrozada, sospecho que por un impactode bala.

Prof. Escudero Fernández

Muchas gracias al Prof. Vázquez por esta magnífica conferencia.Yo quería ahondar en el Conde de San Diego, D. Eugenio Gutiérrezy González. Yo hablé de la operación de Berjain hace cinco añosy justo iba a hacerse el centenario de la operación de Berjain,que, como dice el Prof. Durán, es el buque insignia de la cirugíaginecológica, se hizo en el Instituto Rubio y Gali por D. Euge-nio Gutiérrez, Conde de San Diego, que fue uno de nuestros Aca-démicos.

Prof. González de Posada

Mis palabras son para felicitar al Prof. Vázquez de Quevedo poresta maravillosa conferencia que nos ha presentado. A mí me hasorprendido mucho un detalle que dice mucho acerca del Dr. Ru-bio Gali. En el año 1895 es cuando se descubren los rayos X, en el1896 se descubre la radioactividad y en el año 1897 se descubre elelectro-protón. Es verdaderamente sorprendente cuando todavía enel mundo de la física, la química nadie sabe nada de los rayos X.Hay un servicio, una especialidad de radioterapia. Esto es impresio-nante porque yo la primera noticia escrita sobre los rayos X enEspaña que poseo es del Prof. Blas Cabrera, entonces estudiante detercero de física en un periódico de La Laguna cuando está allí devacaciones y que ya existiera en menos de un año un servicio esimportante para hablar del Dr. Rubio y Gali.


Prof. Sánchez Granjel

Como historiador, a mí siempre me ha preocupado el porqué dela obra de don Federico Rubio y Gali; evidentemente, al margen desus cualidades personales, de su capacidad de trabajo; yo creo quees muy importante su presencia en Francia y después en el mundoanglosajón. Yo diría que es un ejemplo del influjo de los exilios enla evolución de la medicina española. Dentro del siglo XIX tenemosa D. Pedro Mata que va a introducir la medicina legal o retrocedien-do un poco más en el tiempo, la obra de Seoane que, estando exi-liado en Londres, va a remitir por valija diplomática las primerasnociones científicas o prácticas acerca de la prevención del cólera.Éste sería un primer aspecto; yo diría que la importancia positivao negativa de los exilios credenciales o religiosos van a ser exilioscientíficos en el siglo XIX.

La segunda reflexión es la dimensión social. Mientras hasta elsiglo XVIII el cirujano es socialmente una figura inferior a la delmédico. El Prof. Rubio Gali y sus coetáneos van a convertir el si-glo XIX en el siglo de los cirujanos también en España, como lo esen Europa Occidental. Entonces se eleva la distinción social del ci-rujano sobre el médico que tiene una capacidad técnica, pero notiene una capacidad operatoria, no resuelve los problemas que diag-nostica; en cambio, el cirujano los resuelve. Para confirmarlo yoacudiría a la novelística de Galdós, quien lea las novelas de Galdóstiene una imagen realmente excepcional del siglo XIX. Galdós repre-senta en sus obras dos héroes sociales que son el médico-cirujanoy el ingeniero que domina las fuerzas de la naturalea y el cirujanoque domina el microcosmos humano.

Quiero destacar la importancia de los exilios en el siglo XIX parala evolución de la medicina española por otra parte la dimensiónsocial que cobra el cirujano sobre el médico en contaste con la si-tuación del cirujano pocas décadas antes. La sociedad creía héroessociales a un ingeniero o a un cirujano.

Prof. Tamames Escobar

Yo te quiero felicitar y darte las gracias por las conferencias quenos traes de vez en cuando y nos permites conocer nuestra historiareciente que no todo el mundo conoce y se olvida con facilidad. No


sabemos de nuestros antepasados inmediatos muchas cosas que de-beríamos saber. Entre las cosas que has dicho está el reconocer laarteria lingual simplemente por el tacto. Cuando hice las oposicionesa la Cátedra de Cirugía en el ejercicio práctico había que hacer la li-gadura de la arteria lingual, y utilizando todos los sentidos solamen-te ligamos la arteria lingual dos opositores de siete que éramos.

A veces tenemos a nuestro alcance la historia reciente y no lasabemos valorar. Yo me arrepiento de no haber sabido mantenermuchas cosas de la biblioteca de mi padre y entre ellos nuchosnúmeros de la Revista Iberoamericana de Ciencias Médicas.

Prof. Díaz-Rubio

Me sumo a los elogios sobre la conferencia del Dr. Vázquez deQuevedo porque creo que ha sido una gran conferencia que nosrememora un pasado muy reciente de nuestra historia de la medi-cina que de alguna forma no conocemos.

Me ha surgido una pregunta, la Escuela Madrileña de Cirugía enla segunda parte del siglo XIX fue muy importante, igual que lo fuela catalana, concretamente la barcelonesa. Llama mucho la atencióncómo tuvieron que ser los catalanes, concretamente D. SalvadorCardenal, el que introdujera realmente en España la difusión delmétodo aséptico y antiséptico. A mí me sorprende cómo FedericoRubio no fue capaz de liderar o tener el protagonismo en ese mo-mento, aunque él se sumó inmediatamente.

La segunda cuestión creo que es un interrogante que forma partede nuestra historia es cómo las grandes instituciones que se han idocreando en base a la existencia de personajes de una gran brillan-tez y de un gran motor intelectual y físico; sin embargo, luego nohan tenido continuidad, y esto es inquietante para un país que quie-re ser competitivo a nivel mundial. Son instituciones que tienen unavigencia mientras vive realmente el que lo creó, que mantiene lue-go una inercia durante una, dos o tres décadas como mucho y lue-go posteriormente desaparece cuando desaparece la primera gene-ración de discípulos. Creo que esto es dramático para la ciencia yesto no ha sido realmente bien estudiado.

Me gustaría saber por qué cree el Dr. Vázquez de Quevedo queocurre tan asiduamente esto en nuestro país. No hay continuidadpara las grandes obras más allá de una primera generación.


PALABRAS FINALES DEL PRESIDENTE

Felicito al Prof. Vázquez de Quevedo y decirle exactamente cuálera la ubicación del Instituto Rubio y Gali: donde actualmente seencuentra el Faro de la Moncloa. Nos ha traído la historia de laEspaña vivida y que nos evoca muchos recuerdos.

XIII SESIÓN CIENTÍFICA

DÍA 24 DE MAYO DE 2005


INTERÉS TERAPÉUTICO DE LAS CURASBALNEARIAS

THERAPEUTICAL INTEREST OF THE SPATREATMENTS

Por el Excmo. Sr. D. MANUEL ARMIJO VALENZUELA

Académico de Número

¿CREA EL CEREBRO LA REALIDAD?

DOES THE BRAIN CREATES REALITY?

Por el Excmo. Sr. D. FRANCISCO JOSÉ RUBIA VILA


Resumen

Las curas balnearias son consideradas como un medio favorable paramejorar el estado de salud de las personas, siendo elevado su valor comoagente terapéutico en diversos procesos patológicos crónicos.

Es importante considerar en estas curas la influencia de diversos facto-res y circunstancias que, de forma primaria, secundaria o terciaria, puedenintervenir en la acción terapéutica de estas curas en diversos procesos pato-lógicos.

Las curas balnearias pueden ser muy beneficiosas en el tratamiento dediversos trastornos propios de la pluripatología del anciano, bien sean deorigen psíquico o sensorial, de carácter reumático con manifestacionesinflamatorias o degenerativas, trastornos respiratorios, digestivos, urinarios,etc. El tratamiento debe dirigirse a las manifestaciones predominantes y ajus-tarse a la capacidad de respuesta del sujeto en cura.

Abstract

Spa-therapy is considered as a way of improving health and have beenconsidered of great value as a therapeutic agent in various pathologic chronicprocesses.

Additionally it is important to consider the influence of various circun-stances as a primary, secundary and tertiary factors, opperating in the Spatreatment in various pathologic processes.

The Spa cures can be very benefitial in the «pluripathology» and certainfunctionnel senile troubles, but the therapeutic plan should be agreed with

INTERÉS TERAPÉUTICO DE LAS CURASBALNEARIAS

THERAPEUTICAL INTEREST OF THE SPATREATMENTS

Por el Excmo. Sr. D. MANUEL ARMIJO VALENZUELA



the patient’s personality, diagnostic work-up, therapeutic alternatives andpatient - doctor relationship. Doctors should dedicate enough time to thepatient, make a rigurous examination and establish an appropiate treatment.

Las curas balnearias, en sus diversas modalidades y diversasaplicaciones, integran unas prácticas de origen remoto, si bien supasado milenario no autorice a considerar que este proceder tera-péutico sea anacrónico. Actualmente, son numerosísimas las perso-nas que se someten a estas curas y encuentran alivio a sus padeci-mientos, siendo los beneficiosos resultados obtenidos la mejorprueba de la eficacia de esta terapéutica, aunque también sea for-zoso el admitir que la concurrencia a los establecimientos balnea-rios es bastante limitada, en España y en la mayoría de los países.

Esta situación es penosa si se considera la riqueza hidrológicade nuestro país y el hecho de que las curas balnearias constituyenun proceder terapéutico con múltiples posibles indicaciones, si bienla más importante, desde un punto de vista práctico, sea su capa-cidad de promover y potenciar la salud de personas que aquejanalgún determinado trastorno o minusvalía o, con menos frecuencia,personas aparentemente normales, toda vez que estas curas balnea-rias son rara vez utilizadas en sujetos sanos o sin padecimientosostensibles.

Hace pocos años, destacaba Helmut Pratzel, profesor de la Uni-versidad de Munich, que las curas balnearias pueden ser conside-radas un excelente medio de puesta en forma mental, física y fisio-lógica de los sujetos que se someten a las mismas, siendo un hechoque «forma física» y «bienestar» son dos «slogans» americanos parasus balnearios, a los que también asisten personas «sanas» a fin demantener o mejorar su estado de salud y aumentar su estado de«bienestar» y «buena forma», circunstancias ambas que, adecuada-mente difundidas, promueven una mejor «salud pública».

La Comunidad estatal norteamericana está motivada para promo-ver estas opciones, toda vez que considera que la prevención es máseconómica que la rehabilitación y, en general, los balnearios y cen-tros de salud norteameicanos cubren tareas médicas de prevencióny de rehabilitación y hasta disponen de estructuras de educaciónsanitarias, utilizables por los que son pacientes en cura y tambiénpor los turistas.

En los programas de curas balnearias, en Norteamérica, intervie-nen fundamentalmente los médicos, pero también los fisioterapeu-


tas, psicólogos y personal preparado para dar la mayor efectividadposible a la cura de protección y elevación de la salud, estado men-tal y físico de los curistas.

Con tales fines, en los balnearios y centros de salud norteame-ricanos se organizan actividades diversas para mejorar y potenciarel sistema locomotor, la nutrición, la memoria, el estado emocional,el equilibrio espiritual y la capacidad de relación humana, de lossujetos en cura. En relación con tales acciones y actividades, el Prof.Pratzel concluye que quien ha experimentado alguna vez la favora-ble acción de estas peculiares forma de cura en estos centros, estádispuesto a repetir el tratamiento siempre que le sea posible, lo queasegura el futuro potencial de los mismos desde el punto de vistaeconómico, pero también la futura clientela del Centro, en el ordenfísico y mental.

Destacadas estas posibles peculiaridades de las curas balneariasnorteamericanas, se puede hacer referencia a sus posibles múltiplesaplicaciones, siendo quizá más importante desde el punto de vistapráctico; su poder potenciador del estado de salud de las personasaparentemente normales o, lo que es más frecuente, de las que aque-jan algún trastorno o minusvalía. En este mismo o parecido senti-do, Arévalo y Abecia han destacado que en la función de saludpública podrían ser integradas las curas balnearias, toda vez quepueden cumplir acciones importantes en el tratamiento de determi-nados padecimientos y ser agente rehabilitador y de prevención detrastornos residuales de procesos patológicos, comportándose comomejoradoras del estado de salud de los usuarios.

Precisamente y en relación con la posible utilización de las cu-ras balnearias en sujetos en estado de salud, es conveniente insistiren la favorable influencia de los que se consideran «hábitos saluda-bles», así como en la conveniencia de evitar comportamientos insa-nos y ambientes desfavorables, combatir las predisposiciones mór-bidas y tratar de elevar la capacidad defensiva de los organismos.Todas estas circunstancias y condicionantes son asequibles, pero nosiempre fáciles para las personas en su vida normal, resultandomucho más practicables en el ambiente balneario, en el que unaconveniente asistencia sanitaria facilita y favorece los hábitos quecoadyuvan al estado de salud.

Esta favorable situación es la propia de los Establecimientos bal-nearios bien controlados y dirigidos por personal especializado, queincita a las prácticas más convenientes para prevenir y facilitar el


estado sanitario más favorable. Es también destacable que, a lospacientes, se les informa adecuadamente de su situación sanitariaasí como de cuanto les puede ser favorable para su estado de sa-lud y alcanzar el mejor resultado de la cura balnearia.

Hemos hecho referencia, casi exclusivamente, a las curas balnea-rias en Norteamérica, pero este proceder es altamente consideradoen numerosos países y, naturalmente, en España. Las curas balnea-rias han sido objeto de múltiples estudios y muy diversas conside-raciones, en los distintos países, del que puede ser su valor prácti-co en el tratamiento de los trastornos y padecimientos que puedenaquejar al organismo humano, con independencia de sexo y edad,siendo generalmente admitido que, debidamente prescritas y admi-nistradas, constituyen un valioso proceder terapéutico.

En las curas balnearias el agente fundamental es el agua mine-romedicinal y productos con ella relacionados, propios del estable-cimiento balneario; pero también pueden ser actuantes otros posi-bles agentes, coadyuvantes al logro de resultados beneficiosos paael sujeto en cura.

En general, las aguas mineromedicinales y las consideradas téc-nicas crenoterápicas pueden ejercer acciones favorables sobre lospacientes, dada su peculiar mineralización, temperatura, técnicade empleo, características del Centro y otros diversos factores inte-grantes del medio y actuantes sobre el sujeto sometido a la cura bal-nearia.

La multiplicidad de posibles factores actuantes hace convenien-te el estudio de los mismos o, por lo menos, de los que puedan serprincipales y capaces de influenciar el estado sanitario del pacienteen cura, en el sentido más favorable.

Realmente, son muchos los medios y procederes utilizables en lascuras balnearias, y, como sus acciones pueden ser diversas, es con-veniente su más amplio conocimiento para que los pacientes obten-gan los mayores beneficios en su estado de salud.

La pluralidad de medios, posibles actuantes sobre el sujeto encura balnearia, es bien conocida. La mayoría de tales factores sonproductos naturales y, de forma destacada, las aguas minero-medi-cinales y productos con ellas relacionados; pero también son desta-cables otros factores en cuya acción favorable y conocimiento de losmismos ha jugado papel importante: la observación, el tanteo yhasta la casualidad que, en no pocas ocasionews, ha intervenidovaliosamente en el descubrimiento de acciones eficaces.


Con todo, es un hecho indiscutible que la eficacia de las curasbalnearias se basa, esencialmente, en el adecuado empleo de lasaguas mineromedicinales y la ordenación de las diversas actividadesde los sujetos en cura, en el medio balneario. Tales puntos básicosson consecuencia de la complejidad de estas curas, toda vez que enellas, además de los efectos propios de las aguas y productos direc-tamente relacionados con las mismas, es siempre conveniente con-siderar la ordenación de las diversas actividades de los sujetos encura así como los posibles efectos de otros factores, en particularde los climáticos y ambientales.

Todos estos diversos factores pueden ser actuantes sobre lossujetos en cura balnearia, pero no se debe olvidar el interés de lainvestigación de los efectos de las aguas mineromedicinales sobreestructuras y funciones orgánicas, mediante técnicas farmacológicasde las que pueden disponer los mismos establecimientos balnearioso centros de investigación asociados, bien sean universitarios o deempresas comerciales especializadas.

El dar a la terapéutica termal fundamentos científicos es impor-tante para alcanzar conocimientos precisos sobre sus posibles efec-tos sobre los pacientes en cura, si bien no sea tarea fácil y, además,siempre costosa, toda vez que para alcanzar resultados eficientes seprecisan medios y personal adecuado para realizar tales estudios yasí poder tener real conocimiento de las acciones de la cura y res-tar significación a lo que puedan ser acciones sugestivas, que pue-den ser determinantes de retracción en curistas y en médicos pres-criptores. En este sentido alcanzan particular relevancia los centrosoficiales de investigación nacionales y extranjeros que, con mayorriqueza de medios, pueden evaluar con precisión los efectos de lascuras balnearias. A este respecto podemos citar, en España, la Agen-cia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Centros de Investiga-ción de Farmacología y Terapéutica universitarios y, en el extranje-ro, EUR-ASSESS, INAHTA, ISTAHC, etc., siendo importantedestacar el que, en los países en que se ha implantado el termalis-mo social, se dispone de centros para determinar y controlar la realeficacia terapéutica de las curas balnearias.

Con relación a los efectos de la administración de las aguasminero-medicinales a los pacientes, se admite que su acción sueleser de tipo monocompartimental y, con menos frecuencia, policom-partimental y así: el azufre muestra selectividad por las articulacio-nes, el yodo por el tiroides, el arsénico por la piel, etc., así como


que, dado que la administración de agua por vía oral estimula laeliminación urinaria, es destacable la subsiguiente acción diurética.Todos estos efectos son propio de la administración de las aguas porvía oral, pero en las aplicaciones tópicas son relevantes los efectossobre la temperatura corporal, la superficie cutánea, la presión ar-terial, etc. Además, en muchas personas sometidas a estas curas, seproducen respuestas de orden psíquico, variables con la capacidadreactiva del sujeto en cura.

Los estudios destinados a determinar la verdadera actividad delas curas balnearias, pueden seguir distintas metódicas y citaremos:

— Ensayos en un mismo paciente con y sin tratamiento hidro-termal.

— Ensayos en dos grupos de pacientes con manifestaciones pato-lógicas semejantes; uno de ellos sometido a tratamiento y el otro no.

— Ensayo explicativo, en el que se utiliza un solo factor de cura.— Prueba a tres, realizada en tres grupos de pacientes equi-

parables que se someten a idéntico tratamiento, pero en fases dis-tintas.

En cuanto a la posible eficacia terapéutica de las curas balnea-rias es destacable el hecho de que tales curas encuentran indicaciónen el tratamiento de procesos patológicos diversos pero de evolucióncrónica, si bien, cuando no existen contraindicaciones, cuanto an-tes se inicie mejor será el resultado. Las curas balnearias tienen sumomento más favorable, que no es ni demasiado pronto ni dema-siado tarde, admitiéndose que lo más favorable es iniciar la curacuando se ha amortiguado la fase aguda del proceso y todavía nose han iniciado lesiones irreparbles. Ya establecía Montaigne que lascuras balnearias no pueden vencer una ruina orgánica, pero sonfavorables cuando ya declina el proceso y no se han producido le-siones irreparables. Atender tales circunstancias y condicionantes esbásico para alcanzar buenos resultados de la cura.

Las curas balnearias son favorables en múltiples estados patoló-gicos crónicos o con tendencia a la cronicidad. Los clínicos france-ses han defendido la utilidad de estas curas en las predisposicionesmórbidas y, concretamente, en los considerados «artritismos», quepara el profesor Jiménez Díaz no pasaban de ser «una farsa tenaz»y el Prof. Marañón defendía que, en muchospacientes con un evi-dente fondo morbígeno constitucional, una prudente cura balneariaera siempre favorable. Estos excelentes clínicos admitían que, enmuchos pacientes con trastornos funcionales, una prudente cura


balnearia podía ser muy favorable, si bien en tales sujetos era siem-pre conveniente estudiar y atender lo que pueda ser su especial ypeculiar sensibilidad, que requiere singular atención.

En general y como destacaba el Prof. Lamarche, una cura bal-nearia es un complejo de medios actuantes sobre el sujeto en curadurante todo el tiempo de la misma, pero que puede prolongarse y,precisamente, esta circunstancia obliga a que estos pacientes seanparticularmente atendidos por los médicos y personal asistente. Estambién de tener en cuenta en las curas balnearias que las aguasmineromedicinales y productos con ellas relacionados, pueden ejer-cer acciones muy diversas y a distintos niveles del organismo delsujeto en cura, pudiendo influenciar los receptores de membrana yhasta los canales de iones, según acreditó hace ya algunos añosNeher, que fue Premio Nobel en 1991.

Las curas balnearias, en su complejidad, pueden influir en elfuncionamiento de los organismos sometidos a su acción y hastanormalizar sus posibles alteraciones y así, por ejemplo, un procesoinflamatorio, determinante de alteraciones tisulares, puede experi-mentar un cambio muy favorable si mediante un adecuado trata-miento, en este caso una cura balnearia, mejora o hasta normalizaalteraciones tisulares. En este sentido y con carácter aclaratoriopodemos considerar que, por ejemplo, un proceso reumático debeser tratado con los remedios farmacológicos adecuados, pero unacura balnearia acertada, prudente y bien dirigida, puede facilitar lanormalización de cápsulas, ligamentos y demás estructuras, afecta-das por la enfermedad.

En general, como destaca el Prof. Lamarche, una cura balnea-ria es un conjunto complejo de medios actuantes sobre el organis-mo del paciente en cura, pudiendo ser determinante de circunstan-cias diversas y, consiguientemente, de efectos variables. En las curasbalnearias son esenciales los efectos de las aguas mineromedicina-les y de las técnicas crenoterápicas utilizadas en la cura, pero tam-bién son de considerar los posibles efectos de las circunstanciasclimáticas del lugar, los factores ambientales, las influencias socia-les, las actividades que puedan desarrollar los pacientes, las normasalimentarias y cuantos factores puedan ser actuantes sobre el suje-to en cura balnearia, bien pertenezcan al propio centro o a susproximidades.

Los Médicos-Directores que ejercen en los establecimientos bal-nearios son perfectos conocedores de la utilización terapéutica de los


mismos, toda vez que a su especial formación técnica, unen la prác-tica habitual de su profesión. En este sentido, recordemos que, en1816, Fernando VII creó el Cuerpo de Médicos de Baños y ya en1945 se convocaron oposiciones para alcanzar la titulación de «Mé-dico de Aguas mineromedicinales», siendo además obligatorio en lamisma oposición demostrar suficiencia en alguna de las siguientesespecialidades: Digestivo, Circulatorio y Respiratorio, Reumatismo ySistema Nervioso. Clasificación que fue igualmente establecida paralos establecimientos balnearios.

Es también importante destacar que el conocimiento de Hidro-logía Médica por los médicos sólo era alcanzable en la Universidadde Madrid, en la que se ubicó la única cátedra de España. Circuns-tancia restrictiva de la Universidad española, toda vez que en Fran-cia se impartían cursos en las Facultades de París, Burdeos, Cler-mont-Ferrand, Lyon, Marsella, etc.; en Italia, en todas sus Facultadesde Medicina y también se daban tales enseñanzas en las Facultadesde Alemania, Austria, Suiza, Portugal, etc., pudiéndose destacar aRusia que, además de la enseñanza universitaria, tenía incluidas lascuras balnearias entre sus prestaciones sanitarias.

Posteriormente, todas esas normas dejaron de ser vigentes, perose estableció oficialmente la especialidad médica «Hidrología», sien-do exigida tal titulación para ser director médico de balnearios, sinque por ello se restara la posibilidad de que los licenciados enMedicina en general pudieran ejercer su profesión en todo el terri-torio nacional y a todos los niveles. Los requisitos exigidos a losaspirantes a dichas plazas eran: ser español y licenciado en Medi-cina, debiendo alcanzar la formación adecuada en la Escuela Pro-fesional de Hidrología Médica e Hidroterapia de la UniversidadComplutense, durante dos años, habiendo alcanzado la calificaciónde apto y haber practicado, durante varias semanas, en estableci-mientos balnearios seleccionados.

Es también destacable que el Ministerio de Sanidad y Consumodecretó, en el pasado año 2003, que se consideraba Unidad asisten-cial en Hidrología aquella en la que un médico especialista en Hi-drología médica se hace responsable de la utilización de aguas mi-neromedicinales y termales con fines terapéuticos y preventivos parala salud. En toda cura balnearia el paciente debe recibir los conse-jos y normas que, dictados por el médico del Centro, faciliten larecuperación de los trastornos que le aquejan y cómo evitar cuantopueda serle perjudicial.


El profesor Romero Velasco, catedrático de Medicina Interna ymédico de aguas minero-medicinales, en una muy acertada publi-cación, destacaba la nueva dimensión a considerar en las curas bal-nearias, en la que figuraban:

1. Convalecencia o reparación tisular de procesos inflamatorios,tales como: bronquitis, sinusitis, enterocolitis, colecistitis, etc. en losque la antibioterapia y otros remedios son básicos, pero el terma-lismo puede lograr el «restitutio ad integrum».

2. Prevenir procesos banales, tales como resfriados, ataques degota, neuralgias por espondiloartrosis, etc., en los que el termalis-mo tiene indicación precisa.

3. Patología metabólica y predisposiciones, en los que las curasbalnearias pueden ser muy beneficiosas.

4. Los postfracturados, en los que la cura balnearia y sus di-versos procederes, pueden ser muy favorables.

5. Las enfermedades crónicas pueden beneficiarse de las curasbalnearias.

Todas estas afecciones, integradas en lo que el Prof. RomeroVelasco denomina nueva patología, no restan significación a las in-dicaciones clásicas de las curas balnearias, tales como:

1. Procesos inflamatorios crónicos de aparato respiratorio, di-gestivo, poliartritis evolutivas clínicamente inactivas.

2. Procesos degenerativos e involutivos, siendo destacables lasartrosis que constituyen campo importante de interés crenoterápico.

3. Procesos inmunológicos, tales como el asma atópico, rinitisespástica, psoriasis, etc.

4. Patología metabólica y precipitante, en particular: diabetes,hipercolesterinemias, ateroesclerosis, obesidad, etc.

Particular relevancia ofrecen las curas balnearias como procederterapéutico preventivo en personas con antecedentes familiares degota, diabetes, reuma, alérgicas, etc. que ellos no padecen, peropueden padecer tales procesos.

Merece también especial consideración la utilización de las cu-ras balnearias en Medicina geriátrica. Estas curas pueden ser muybeneficiosas en sujetos de ya avanzada edad y así fue establecido enel Congreso de Gerontología y Geriatría de Milán el 1989 y, enEspaña, el INSERSO admite la posibilidad de que los jubilados conmás de 65 años y determinados trastornos sean admitidos para re-cibir estos tratamientos: en primer lugar los que padecen procesosen los que encuentra franca indicación la cura balnearia; en segun-


do lugar los que aquejan padecimientos incluidos en el apartado de«proceder preventivo» y, por último, también son tributarios de es-tas curas los «asegurados de más de 60 años» que padezcan tras-tornos considerados mejorables con las curas balnearias.

En relación con estas posibles indicaciones podemos recordarque los sujetos de ya avanzada edad es frecuente que padezcanmanifestaciones de arterioesclerosis, mejorables con una adecuadacura balnearia y también, con frecuencia, otras posibles manifesta-ciones de involuciön en los distintos aparatos y sistemas de susorganismos. En estos sujetos, las curas balnearias suelen ser bene-ficiosas por los efectos de sus factores integrantes, pero son coadyu-vantes otros factores integrantes, pero son coadyuvantes ortos fac-tores del medio balneario, entre ellos la liberación temporal deposibles implicaciones familiares y sociales y la favorable acción deunas relaciones sociales gratas y satisfactorias.

Todas estas circunstancias que suelen darse frecuentemente en laspersonas de ya avanzada edad que se someten a las curas balnearias,intervienen en la favorable acción mejoradora de su estado sanitarioy pueden justificar el interés de estos tratamientos en tales sujetos, yaque, además de mejorar en su estricto sentir somático, se beneficiande una mayor convivencia y amistades con personas del estableci-miento y pacientes en cura balnearia. Podemos, pues, concluir que lascuras balnearias en las personas de avanzada edad pueden tener efec-tos terapéuticos «per se» y, también, psicosomáticos, lo que puedesuponer considerables ventajas en el tratamiento de los padecimien-tos de estas personas, en las que, si no es posible o muy difícil aña-dir años a sus vidas, se hace posible añadir vida a sus años paliando,aunque sólo sea en pequeña proporción, manifestaciones de involu-ción. A este respecto, el Prof. Romero Velasco destacaba que las cu-ras balnearias son procederes que no curan suprimiendo causas depadecimientos, sino mejorando las condiciones y capacidad defensi-va de los pacientes. A tal efecto pueden ser destacables las beneficio-sas acciones sobre la circulación periférica, sobre las funciones res-piratorias, sobre el sistema osteoarticular y, de forma muy destacada,la ya señalada acción psicosomática.

Establecidas las precedentes consideraciones, insistiremos sobrela significación sanitaria de las curas balnearias que, en diversospaíses, figuran entre las prestaciones de la Seguridad Social, si biensea con diferencias entre unos y otros. En España las curas balnea-rias no figuran entre las prestaciones del Ministerio de Salud y


Consumo que se incluyen en el ámbito del Sistema Nacional deSalud, pero la Dirección General del Instituto de Servicios Socialesconvoca, periódicamente, la concesión de plazas para participar enlos Programas de Termalismo Social, a los pensionistas de la Segu-ridad Social que acrediten la conveniencia de este tratamiento.

Para dar término a esta Comunicación haré referencia a la uti-lización de las curas balnearias en las primeras edades, a partir delos tres años, de ordinario para estimular la capacidad reactiva delos niños, aumentar sus defensas naturales, elevar la resistencia aposibles factores agresores y mejorar su estado natural. En todos loscasos, la acción que se pretenda alcanzar en los niños en cura serála determinante de las aguas a utilizar y la técnica de cura, adap-tada en todos los casos a la respuesta individual y a la toleranciade los niños, toda vez que ambas suelen ser peculiares y las dife-rencias de unos a otros muy acusadas. De aquí la conveniencia deque la cura balnearia en los niños se produzca en Centros especia-lizados y con vigilancia extrema de la respuesta individual que, deordinario, suele ser muy favorable cuando la indicación y las técni-cas utilizadas son las adecuadas y convenientes.

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INTERVENCIONES

Prof. Moya Pueyo

Quiero felicitar al Prof. Armijo por la conferencia que ha dadoy que nos sirve a todos a aprender mucho sobre la hidroterapia, lascuras balnearias y sus problemas. El Prof. Armijo ha vivido duran-te los últimos 40 años la evolución de la hidrología médica en Es-paña. La hidrología médica ha tenido un gran adversario a lo largodel tiempo, que es el desarrollo de la farmacología. En 1816 no se


conocía la tabla periódica de los elementos ni la ley de las propor-ciones definidas. Pero la farmacología ha progresado y por vía deotro tipo de recursos terapéuticos los medicamentos han consegui-do curas, mejorías y situaciones muy distintas a las que se logra-ban anteriormente exclusivamente por vía de las curas balnearias.

Esto no quiere decir ni mucho menos que haya que prescindirde las curas balnearias, todo lo contrario, puesto que los progresosde la farmacología no han resuelto todos los problemas que abor-da el tema de las curas balnearias. El caso de los antiinflamatoriosno esteroides que han supuesto grandes avances tiene dificultades,hay reacciones adversas a los mismos, se producen gastritis, se haceimposible en ocasiones este tipo de tratamientos y la frase de algu-nos de que con unos cuantos comprimidos se conseguía como deun mes de cura balnearia, hoy día eso ya no es cierto para bastan-tes personas que acuden a los balnearios.

El problema que aquí se ha planteado es que, por una parte, enEspaña hay una gran riqueza balnearia y, por otro lado, hay una situa-ción penosa de la hidrología médica actualmente. Quizá el problemaesencial se deba a que las curas balnearias no quedan incluidas en elcatálogo de prestaciones asistenciales de la Seguridad Social, que di-vide en tres grupos sus prestaciones asistenciales mediante un decre-to de 1995 y los cataloga en prestaciones ordinarias, que son las deasistencia primaria, medicina y sus distintas especializaciones; pres-taciones que tiene obligación un tercero a darlas a la seguridad socialy, en tercer lugar, las prestaciones que quedan totalmente excluidas enel seno de la seguridad social, como son las hipnosis, el psicoanálisis,la cirugía transexual y las curas balnearias.

Esto choca con la realidad y lo que sucede en los países denuestro entorno es que las curas balnearias han seguido un cami-no paralelo a la hidrología médica. Se han dado cuenta que lascuras balnearias son muy eficaces desde el punto de vista terapéu-tico y cada vez más por los problemas que plantean ciertos medi-camentos y lo han incluido en el catálogo de sus prestaciones asis-tenciales, como es el caso de Alemania, que ha dado pie a que losciudadanos alemanes con una simple prescripción médica puedenestar 20 días en un establecimiento asistencial dentro de la UniónEuropea. Nuestros balnearios han estado en gran parte concurridospor ciudadanos alemanes pagados por la seguridad social de su país.

En el momento actual nos encontramos en una situación parti-cular y es que la propia Seguridad Social ha iniciado los trabajos a


través del Ministerio de Sanidad para redactar un nuevo catálogo deprestaciones asistenciales, y yo creo que estamos en el momentooportuno para luchar por que las curas balnearias estén incluidasen dicho catálogo.

Prof. Sánchez Granjel

Mi felicitación al Prof. Armijo por su disertación. Confieso quevenía a escucharle con gran interés porque quería saber cuál es laopinión de un profesional para saber cual es la situación de losmédicos ante las curas balnearias. Tiene una evolución históricamuy singular; los historiadores de la medicina en España nos he-mos interesado últimamente por el problema. Cuando yo ocupabami cátedra se hizo un estudio sobre los balnearios de La Coruña,Salamanca, Navarra y las provincias vascas. Se llegó a una consta-tación realmente triste: la provincia de Guipúzcoa tenía 25 balnea-rios y no queda en la actualidad más que uno, el de Cestona. Enla etapa en la que farmacología cubrió todas las necesidades tera-péuticas hubo una caída vertical de las curas balnearias, que en lasúltimas fechas del siglo XIX tuvo una dimensión doble, tanto socialcomo política; desde el punto de vista social los balnearios son unoscentros al que acuden las clases adineradas de España en compe-tencia con los baños de mar. Esto hacía que en las crónicas desociedad del verano estaban siempre presentes las crónicas de losbalnearios, hasta el punto que el ABC consagró a uno de sus másilustres colaboradores, Azorín, a que escribiese una crónica de losbalnearios del norte de España.

En un congreso de historiadores de los balnearios hice un estu-dio del balneario desde el punto de vista social y político. Cánovasmuere asesinado en un balneario, Sagasta acude todos los veranosa un extraño balneario cerca de Ávila donde acuden todos sus se-guidores y lo políticos gallegos dirigidos por Montero Ríos se unenen Mondaríz. Hay una dimensión social y política que se pierde yahora estamos en una situación de recuperación de los balnearios,con una dimensión en la que se está viendo el valor psicosomáticode las curas balnearias. Desde el punto de vista del historiador loque importa es ver estas tres etapas que recientemente han evolu-cionado, la del auge social y político de los balnearios, la decaden-cia y la recuperación actual. Tuvo también una importancia médi-


ca, ya que del Conde Gimeno, Catedrático de la Universidad Cen-tral y Académico de esta Real Academia, ministro varias veces, erael Balneario de Cestona y varios catedráticos de diversas universi-dades ocuparon balnearios importantes. Las curas balnearias tienenun valor importante dentro de la propia familia médica.

Gracias al Prof. Armijo porque me ha permitido conocer unaetapa actual de los balnearios que completa esa visión panorámicaque algunos historiadores estamos realizando sobre un capítulo pocotratado como es el de la hidrología médica.

Prof. Durán Sacristán

Mi felicitación al Prof. Armijo. Puedo dar una impresión concretade tratamientos específicos dentro de la hidroterapia e hidrología.En Valladolid había mucho clima sobre los balnearios porque mu-chos catedráticos eran directores de los balnearios existentes enEspaña. Por lo tanto, había mucha relación ente los balnearios y lasCátedras de Medicina Interna en la ciudad. Me parece que habíacierto escepticismo sobre el tratamiento hidrológico de las enferme-dades en los balnearios y en otras instituciones. Pero hay que ha-cer constar que hay una realidad por encima de todo esto, que esla que hemos vivido los que estábamos cerca de los enfermos a lolargo de los años. Yo tengo una experiencia enorme de enfermos quehan sido operados de mil razones ortopédicas o traumatológicas ocon procesos reumáticos de diferente índole que iban asiduamentea diferentes balnearios del área, en Valladolid y en Santander, ypuedo afirmar rotundamente que no he visto a ninguna persona queyendo a un balneario de este tipo no haya venido contento, satisfe-cho y con más salud que fue, de modo que son unos establecimien-tos donde se pueden hacer unas pausas periódicas por distintasenfermedades y procesos de los cuales se puede esperar siempreutilidad. Los balnearios curan periódicamente a mucha gente y so-bre todo les hacen emplazarse cada año para ir tirando con susmanifestaciones dolorosas habituales. Yo creo en los balnearios ro-tundamente y creo que es conveniente que en los establecimientosde la seguridad social atiendan a este tipo de enfermos, que pue-den perfectamente subvencionar sus tratamientos y valdría la pena,porque los enfermos van a estos establecimientos ilusionados, congran fe, y vuelven encantados.


Prof. Pérezagua Clamagirand

Quiero felicitar como alumno que fui de Hidrología en el Doc-torado de D. Manuel Armijo. Recuerdo lo que era la Cátedra deHidrología, estaba enfrente del aula de Higiene, constaba de unbanco para alumnos, una cátedra para el profesor y, como detallehidrológico, un lavabo. Tuve la suerte de ser alumno de su primercurso, y su exposición era clarísima, indudablemente técnica y muybien preparada. Tuve incluso la suerte de hacer algunos trabajos ensu cátedra. El Prof. Armijo empieza en la farmacología, en la cuales un magnífico profesor y termina en la hidrología siendo un mag-nífico docente. Ha hecho un departamento de Hidrología Médica enla Facultad de Medicina, junto con la Prof.a Bacaicoa modélica.

Prof.a San Martín Bacaicoa

Mi felicitación al Prof. Armijo, mi maestro. Hemos oído un re-sumen de los distintos beneficios que se pueden obtener con la curabalnearia y unas discusiones al respecto sobre si hoy día es útil yno cabe duda que su utilidad ya está en el ambiente, que es favo-rable, especificando claramente las indicaciones que pueden ser úti-les. No sirven para todo, como se puede ver en los catálogos y re-vistas, que se puede ir con cualquier afección y de allí se saleperfectamente restablecido. Naturalmente esto no es así, ya que tienesus pros y sus contras.

Hay que tener en cuenta que si bien una cura balnearia no curapero mejora la sintomatología que pueda tener el paciente, y portanto es necesario tener en cuenta que el paciente que vaya a unbalneario ha de ir al balneario más adecuado, porque no todos losbalnearios son iguales. El principal factor de la cura balnearia es elagua mineromedicinal, es la esencia del balneario. Es necesario sa-ber qué tipo de pacientes han de ir a uno u otro balneario. Losmédicos hidrólogos, incluso los del Inserso, deben saber a qué bal-nearios deben acudir. No siempre se hacen las cosas así, pero si sehicieran se podrían obtener muchísimos más beneficios. Las técni-cas que se utilizan en los balnearios deben ser las adecuadas desdeel punto de vista vía oral, vía tópica o vía inhalatoria.

Quiero señalar que en los últimos años los balnearios están demoda, pero quizás las aguas mineromedicinales para los médicos y


específicamente para los médicos hidrólogos sin ninguna duda es lomás importante y hay que saber qué tipos de agua hay y qué efec-tos tienen. El hecho de que los balnearios estén en auge, que sehayan rehabilitado muchos de ellos, ha supuesto que en cualquierciudad también se establezcan balnearios urbanos o spa, donde noexisten aguas mineromedicinales y no están controlados por médi-cos hidrólogos, donde no hay terapia. Quiero preguntar al Prof.Armijo qué opinión tiene sobre estos balnearios urbanos que nodeberían llamarse así.

CONTESTACIÓN DEL PROF. ARMIJO VALENZUELA

Debo manifestar mi agradecimiento a los Sres. Académicos quehan tomado parte en este turno de intervenciones, por su extraor-dinaria amabilidad. Con todo su saber y experiencia, han conside-rado interesante y valiosa mi Comunicación y manifestado su apre-ciación de la misma. A todos mi agradecimiento y plenoreconocimiento por su proceder y amables apreciaciones. Recibanlos Sres. Académicos: Moya Pueyo, Durán Sacristán, Sánchez Gran-jel, Pérezagua y, muy especialmente la Profesora San Martín, dadala que fue su condición de Catedrática de Hidrología Médica y,antes, alumna mía, cuando yo era el Catedrático de dicha asigna-tura del Doctorado, en la Universidad Complutense.

A todos mis más expresivas gracias por sus amables juicios yconsideraciones acerca de mi Comunicación. A todos mi agradeci-miento por su generoso proceder y amigable comportamiento.

Resumen

Está bien establecido que la percepción no es una copia fidedigna de larealidad exterior, sino que sólo una parte se compone de estímulos externos,el resto es aportado por el cerebro. En este sentido, el cerebro crea la reali-dad que a él le interesa para la supervivencia del organismo, por lo que laRealidad en letras mayúsculas, la realidad ontológica, como la llaman losfilósofos, no existe. El constructivismo, la corriente de pensamiento máscercana a los resultados de la neurociencia moderna, parte de que la reali-dad no la descubrimos objetivamente, sino que la inventamos subjetivamente.Lo que realmente hace el constructivismo es deconstruir nuestra confianzaen la objetividad del mundo que nos rodea.

Abstract

It is well established that perception is not a reliable copy of the externalworld, but only part of it composed by external stimuli, while the rest isconstructed by the brain. This means, that the brain creates only the reality itis interested in for the survival of the organism. This means that Reality incapitals, the ontological reality, as philosophers call it, does not exist.Constructivism, the philosophical movement that is closest to the results ofmodern neuroscience, suggests that we do not construct reality objectively, butwe subjectively invent it. Constructivism in reality is thus about deconstructingour confidence in the objectivity of the world that surrounds us.

En otra ocasión en este mismo lugar expresé la opinión de queel cerebro nos engaña, lo que dio posteriormente lugar a la publi-cación de un libro con ese título. Quería decir que es una opinión

¿CREA EL CEREBRO LA REALIDAD?

DOES THE BRAIN CREATES REALITY?

Por el Excmo. Sr. D. FRANCISCO JOSÉ RUBIA VILA



cada vez más extendida de que el cerebro no es un órgano que estépreocupado con la especulación filosófica o con LA VERDAD o laREALIDAD, escritas en letras mayúsculas, sino que su principaltarea es garantizar la supervivencia del organismo que alberga esecerebro. Esto explica por qué en ocasiones sufrimos estos engañosy por qué el cerebro cuando le falta información la suple con con-fabulaciones e invenciones generadas por él mismo.

Esta forma de pensar está adquiriendo cada vez más relevanciay corresponde a lo que se ha venido a llamar «constructivismo», quees un concepto que se remonta al siglo XVIII y que fue acuñado porel filósofo napolitano Giambattista Vico. Vico escribía en 1710 losiguiente: «si los sentidos son capacidades activas, de ahí se dedu-ce que nosotros creamos los colores al ver, los gustos al gustar ylos tonos al oír, así como el frío y el calor al tocar». Otras raíceshistóricas son los trabajos de Comenius, Kant, Montessori y Piaget.

El verdadero núcleo de la postura constructivista es la opiniónde que nuestro saber se genera por la construcción subjetiva e in-terna de las ideas y los conceptos. Con otras palabras, la realidadno la descubrimos objetivamente, sino que la inventamos subjetiva-mente. El constructivismo no niega la existencia de un mundo «ahíafuera», más bien subraya que ese mundo sólo nos es accesible porla observación, pero siempre es un mundo interpretado sobre el quepodemos entendernos de forma comunicativa. No existe, pues, larealidad objetiva que fuese accesible al entendimiento humano.

El representacionismo parte de la base de que en la conscienciaexisten sólo copias de la realidad objetiva y el solipsismo niega ro-tundamente incluso la existencia de una realidad externa. Aunqueel constructivismo está más cerca de esta última posición, lo ciertoes que afirma que el mundo externo existe, pero que no puede serpercibido de forma objetiva.

En este sentido los trabajos del biólogo y teórico del conocimien-to chileno Humberto Maturana han sido decisivos. Maturana fue elque acuñó el término organización autopoyética, como característi-ca diferencial entre los seres vivos y los inanimados. Esta forma deorganización es autoorganizativa y cerrada estructuralmente. Losseres humanos tienen, para Maturana, sistemas autopoyéticos queno poseen entradas y salidas, las informaciones son creadas por elpropio sistema y todas las interacciones con el entorno son exclu-sivamente de tipo energético. Incluso las percepciones más simples,como la visión o la audición, no son copias, sino construcciones


individuales. Estas percepciones no tienen lugar en los órganos delos sentidos, sino en las regiones corticales que están en contactofuncional con ellos.

Tanto Humberto Maturana como Francisco Varela, otro chilenorecientemente fallecido, describen la relación entre el entorno y elindividuo como el acoplamiento estructural de la unidad y el entor-no en el que se producen procesos de adaptación, que son la pre-misa para la supervivencia del organismo. Las perturbaciones soncircunstancias en el entorno del organismo que provocan cambiosde estado en sus estructuras. Estos desencadenantes no determinanla forma de reaccionar de las estructuras internas, sino que siem-pre determina la estructura interna del organismo cómo se reaccionaante esas perturbaciones. Los seres vivos son, pues, autónomos ydeterminan sus propias leyes. En consecuencia, no existe una rela-ción de causa-efecto entre los estímulos del entorno y las estructu-ras cognitivas individuales.

Frente a la opinión de que el aprendizaje es un proceso de ela-boración de informaciones que proceden del entorno, el conocimien-to es para el constructivismo el resultado de una construcción in-dividual y activa del aprendiz, ya que los conocimientos nuevos seconstruyen siempre en relación con él. En este proceso de aprendi-zaje juegan los pre-conocimientos, su orden, sus correcciones, am-pliaciones y diferenciaciones, así como su integración, un papeldecisivo.

El aprendizaje es una construcción individual, que está basadaen la modificación apropiada de las estructuras cognitivas.

En realidad, lo que el constructivismo hace es deconstruir nues-tra confianza en el mundo que nos rodea, en la realidad tal y comola vemos y la percibimos.

En 1978 tuvo lugar en San Francisco un Simposio con el tema«la construcción de las realidades», en el que participaron especia-listas en biología, sociología, ciencias políticas, lógica, lingüística,antropología y psicoterapia, y llegaron todos a la conclusión de quela teoría del conocimiento tradicional ya no podía mantenerse; poreso el constructivismo intenta responder, como teoría del saber, alas cuestiones tradicionales de la teoría del conocimiento.

El problema que plantea el constructivismo es, pues, el siguiente:si la realidad es construida por el cerebro, ¿tiene entonces una exis-tencia real o no? La respuesta del constructivismo es que desde lue-go una realidad ontológica no existe. A cada sujeto sólo es accesible


la propia realidad y más allá de ella es imposible conocer nada, porlo que nunca podremos conocer ni siquiera la realidad de otra perso-na, cuanto menos la REALIDAD en letras mayúsculas, que ya hemosdicho que no existe. Como dice Heinz von Foerster, nacido en Viena,pero asentado en Estados Unidos y que fue con Warren McCulloch,Norbert Wiener y John von Neumann, entre otros, fundadores de lacibernética, cito textualmente: «La objetividad es la alucinación deque las observaciones pueden realizarse sin observador».

La idea de que a los hombres les está vedado el conocimientode una verdad absoluta no es nada nuevo en la historia del pensa-miento. Demócrito de Abdera en el siglo V a.C. ya había dicho queno podríamos saber cómo son las cosas en realidad. Y Jenófanes deColofón, un siglo anterior, también expresó su creencia de que nun-ca íbamos a poseer un saber verdadero del mundo real.

Por tanto, lo nuevo del constructivismo, en palabras de Ernst vonGlaserfeld, profesor emérito de psicología de la universidad de Geor-gia en Estados Unidos y representante del constructivismo radical,es lo siguiente: «La diferencia radical estriba en la relación entre elsaber y la realidad. Mientras que la idea tradicional en la teoría delconocimiento como en la psicología cognitiva esta relación es siem-pre considerada como una más o menos coincidencia o correspon-dencia icónica, el constructivismo radical la ve como una adapta-ción en sentido funcional».

El constructivismo se basa, entre otras cosas, en la obra delpsicólogo suizo Jean Piaget, que creó y dirigió el Centro Internacio-nal de Epistemología Genética. Sobre esta base, el constructivismoradical postula los siguientes principios fundamentales:

a) El conocimiento no se adquiere pasivamente, ni por los ór-ganos de los sentidos ni por la comunicación. b) El conocimientose construye activamente por el sujeto pensante.

La función de la cognición es de naturaleza adaptativa, en sen-tido biológico, y tiene como meta el ajuste o la viabilidad. La cog-nición sirve para la organización del mundo vivencial del sujeto yno para el «conocimiento» de una realidad ontológica objetiva.

Hemos mencionado anteriormente a Ernst von Glaserfeld, queestá considerado como el fundador del constructivismo radical. Esteprofesor de psicología llegó al constructivismo porque muy jovenestuvo en contacto con diversas lenguas. Nacido en Munich, estuvodurante mucho tiempo en Irlanda, Italia y Estados Unidos. De estepoliglotismo sacó la conclusión de que el acceso al mundo es dis-


tinto en cada idioma, confirmando la hipótesis de Sapir-Whorf quedice que la estructura del mundo se troquela con el lenguaje ma-terno. Las personas ven y describen el mundo de acuerdo con elidioma materno y cada idioma significa un mundo conceptual di-verso.

Ernst von Glaserfeld llega a la conclusión de que el significadode las palabras se construye sobre la base de la experiencia subje-tiva. Esto lleva a comprender los problemas del entendimiento en-tre las personas. Si una persona le dice algo a otra, esta última notiene la menor posibilidad de saber lo que pasa en la cabeza de laprimera persona y no hay manera de constatar si la información queha salido de la cabeza de la primera persona ha llegado fielmentea la cabeza de la segunda. Para von Glaserfeld lo que ocurre es quela segunda persona ha conseguido construir una red conceptual quese ajusta a mi opinión sobre la primera persona y no conduce adificultades. De aquí concluye von Glaserfeld que Humberto Matu-rana tiene razón cuando dice que el lenguaje no comunica, sino queorienta. El lenguaje no es un medio de transporte sino que medianteél se puede limitar la construcción conceptual del oyente y dirigir-la en una dirección deseada. Por eso han tenido tanto éxito lasnovelas radiofónicas porque el oyente puede dejar correr la fanta-sía y la creatividad a su gusto. Lo mismo ocurre al leer un libroporque así nos construimos la acción descrita con nuestras propiasimágenes, de ahí la discrepancia que siempre existe entre la lectu-ra del libro y la versión cinematográfica del mismo.

Respecto al concepto de adaptación biológica, Ernst von Glaser-feld se remite a Piaget quien había dicho que la función de la ca-pacidad cognitiva no era la representación de una realidad ontoló-gica, sino ser un instrumento de la adaptación al mundo de lasvivencias. La adaptación biológica no tiene nada que ver con reali-zar copias de la realidad; adaptarse significa encontrar posibilida-des y medios para pasar por las resistencias y obstáculos del mun-do experimentado.

Desde otro punto de vista, desde la cibernética, otro representan-te del constructivismo radical es Heinz von Foerster, fallecido hacedos años en California y que fue durante muchos años director delBiological Computer Laboratory de Illinois. Nacido en Viena, estu-dió física en la Universidad Técnica de Viena y después de la Se-gunda Guerra Mundial se trasladó a Illinois. Quizás una buena de-finición de la cibernética la dio Gregory Bateson, un antropólogo y


cibernético que está considerado como uno de los científicos socia-les más importantes del siglo XX. Bateson dijo que la cibernética erauna rama de las matemáticas que se ocupaba de los problemas delcontrol, de la recursividad y de la información. También existenmuchas otras definiciones de la cibernética, pero, según von Foers-ter, lo común a todas es el tema de la circularidad, principio esteúltimo que está en contra del principio de objetividad que dicta laseparación del observador de lo observado.

Von Foerster dice al respecto lo siguiente: «si las propiedades delobservador, es decir las propiedades de la observación y de ladescripción se excluyen, no queda nada, ni la observación ni la des-cripción».

En la cibernética de hoy es necesario tener en cuenta que senecesita un cerebro para escribir una teoría sobre el cerebro. Deaquí se deduce que una teoría sobre el cerebro que tenga la preten-sión de ser completa tiene que satisfacer al escritor de esa teoría, ylo que es más fascinante, es que el escritor de esa teoría tiene querendirse cuenta a sí mismo. En el campo de la cibernética esto sig-nifica que en cuanto el cibernético entra en el terreno de la ciber-nética tiene que rendir cuenta de sus propias actividades, o sea quela cibernética se convierte en cibernética de la cibernética o en lacibernética de segundo orden.

Von Foerster insiste en que el entorno que percibimos es nues-tra invención, y pone como ejemplo la mancha ciega del ojo. Lo quepercibimos es un campo visual cerrado y coherente y en ningunaparte vemos un escotoma. Para reducirlo a una frase conocida: «Novemos que no vemos».

Heinz von Foerster describe muchas situaciones en las que ve-mos u oímos lo que no está ahí o no vemos ni oímos lo que sí está.Esto se ve corroborado por el llamado «principio de la codificaciónindiferenciada» que dice que en los estados de actividad de unacélula nerviosa no se codifica la naturaleza física del estímulo, sinosu intensidad, es decir un «cuánto» en vez de un «qué». El Prof.Gerhard Roth, director del Instituto de Investigaciones cerebrales dela Universidad de Bremen en Alemania lo expresa de la siguientemanera: «El cerebro puede ser estimulado por el entorno a travésde los órganos de los sentidos, pero estas excitaciones no contieneninformaciones importantes y fiables sobre ese entorno. Antes bien,el cerebro tiene que generar significados por comparación y com-binación de sucesos sensoriales elementales y estos significados tie-


nen que ser examinados de acuerdo con criterios internos. Estos sonlos sillares de la realidad. La realidad en la que estoy inmerso es,por tanto, una construcción del cerebro».

Heinz von Foerster dice de las células sensoriales, sean del gus-to, del tacto, olfativas, térmicas o auditivas que son ciegas para lacualidad de los estímulos y que sólo responden a la cantidad. Poreso no es de extrañar que «ahí afuera» no exista ni la luz ni el color,sino sólo ondas electromagnéticas; tampoco sonidos ni música, sinooscilaciones periódicas de la presión del aire; ni calor ni frío, sinosólo moléculas que se mueven con mayor o menor energía cinéti-ca. Y tampoco existe ahí afuera el dolor.

Las consecuencias del constructivismo para las ciencias cogniti-vas serían, de acuerdo con Hans Rudi Fischer, filósofo en Heidel-berg, las siguientes: La representación no es una copia del entornoen el aparato cognoscitivo, porque el acceso a ese entorno sólo sepuede conseguir a través del sustrato neuronal, la representación delentorno está determinada por la estructura del sistema cognosciti-vo y no por la estructura objetiva del entorno (determinismo estruc-tural, autonomía de la organización cognoscitiva); el sistema cognos-citivo sólo interactúa con sus propios estados (recursividad,autoreferencialidad),

No penetra ninguna información desde afuera en el sistema, sinoque la información se genera según el patrón de los determinantesdel sistema y a partir de los datos que llegan de la superficie sen-sorial (perturbaciones); a esto se le llama un sistema cognoscitivoy semántico cerrado.

La dinámica representada en el sistema neuronal no es ningúnconocimiento «objetivo» sobre el mundo exterior, sobre la realidad,sino depende de la estructura del aparato neuronal en el sujetocognoscente.

Para un mejor entendimiento del constructivismo se suele utilizarun experimento que el psicólogo Alex Bavelas, de la Universidad deStanford realizó hace años. A un sujeto experimental se le lee unalarga serie de pares de números (por ejemplo, 31 y 80, etc.). Cada vezque se nombra un par, el sujeto tiene que indicar si esos números secorresponden de alguna manera o no. Cuando el sujeto pregunta en-seguida en qué sentido deben corresponderse, el experimentador deberesponder que la tarea consiste precisamente en encontrar las reglasde esa correspondencia. De esta manera se crea la impresión de quese trata de una tarea corriente de ensayo y error. El sujeto comienza


en primer lugar a decir «se corresponden» o «no se corresponden» sinorden ni concierto y recibe del experimentador al principio casi siem-pre la respuesta «falso» como valoración. Pero poco a poco el rendi-miento del sujeto aparentemente mejora y la respuesta «verdadero»del experimentador son cada vez más numerosas. Así se forma una hi-pótesis que a lo largo del experimento no es completamente exacta,pero que cada vez parece más fiable.

Lo que el sujeto no sabe es que entre las respuestas y las reac-ciones del experimentador no existe la más mínima corresponden-cia inmediata. El experimentador da la respuesta «verdadero» si-guiendo la mitad ascendente de una curva de Gauss, es decir, queprimero lo hace raramente y luego con mayor y mayor frecuencia.Esto genera en el sujeto una idea de la «realidad» del orden quesubyace a los pares de números, que es tan persistente que inclusoes mantenida cuando el experimentador le explica al sujeto que susreacciones no eran contingentes.

El sujeto ha inventado en el sentido literal de la palabra unarealidad de la que sospecha con razón haberla encontrado él mis-mo. La causa de esa convicción es que la imagen así construida dela realidad se ajusta a los datos de la situación test, o lo que es lomismo, que no está en contradicción con esos datos. Ahora bien, esarelación encontrada simplemente no existe.

En algún momento he hecho alusión a opiniones de neurocien-tíficos actuales que están de acuerdo con esta teoría del constructi-vismo. La neurociencia moderna está muy cerca de sus posturas yañade la importancia que tienen determinadas predisposiciones in-natas que ordenan las señales sensoriales. Estoy convencido que muypronto descubriremos totalmente la falsedad de la posición empiristade que el cerebro es una tabula rasa y asistiremos a descubrimien-tos que darán la razón a William James cuando decía que es ab-surdo que neguemos al ser humano la posesión de los instintos quele atribuimos a los demás animales; para James el ser humano tie-ne todos los instintos que tienen los demás animales y muchos más.Karmiloff-Smith lo expresa de la siguiente manera:

«¿Por qué habría dotado la Naturaleza a todas las especies ex-cepto a la humana con algunas predisposiciones de ámbito especí-fico?» Y todo esto sabiendo que nuestro cerebro y el de los demásmamíferos se rigen por los mismos principios.

Sabemos que las percepciones nos engañan. Y también sabemosque estas se elaboran en la corteza cerebral que es quien les atri-


buye un significado a los impulsos que llegan de los órganos de lossentidos. El pensamiento también es fruto de la actividad de lacorteza. Entonces habría que preguntarse: ¿por qué nos fiamos denuestros propios pensamientos? ¿No habría que aplicarles el mismorasero que a nuestras percepciones?

Quisiera terminar diciendo que al haber encontrado en el cerebrozonas cuya estimulación genera experiencias que tradicionalmentehemos llamado espirituales, el problema del dualismo que divide a lamente y al cerebro atribuyendo a aquella una sustancialidad inmate-rial, está cercano a ser resuelto. En mi opinión, la postura dualistano es otra cosa que la aplicación de una de esas predisposicionesinnatas de las que antes hablaba al mundo que nos rodea, dividién-dolo en términos antitéticos. Las experiencias místicas, de las que elser humano es también capaz, no son dualistas, por lo que nos hacepensar que la visión dualista es sólo la aplicación de una de esas pre-disposiciones innatas, pero que no es la única que el cerebro posee.La historia de la humanidad nos dice que la visión global, holística,espiritual, del mundo también es posible, por lo que la generalizacióndel dualismo a todo el cerebro no es, a mi entender, permisible. Larazón, la lógica, incluso el lenguaje, son anteojos dualistas con los queobservamos el mundo y concluimos, equivocadamente, que el mun-do es dualista. Si así fuera, no debería existir la otra forma no tantode «comprender» el mundo, sino de «vivirlo emocionalmente», deunirse místicamente con él, como se ha definido la experiencia espi-ritual de la que el cerebro también es capaz.

Así, la espiritualidad queda siendo de orden distinto, pero no deprocedencia, es decir, de origen también cerebral. Como he dichoen otro lugar, esto significa que la espiritualidad es algo inherenteal ser humano, pero no para volver a un dualismo cartesiano ya casiolvidado de cuerpo y espíritu o cerebro y mente, sino para fundirambos conceptos en el propio cerebro.

He dicho.

INTERVENCIONES

Prof. González de Posada

En primer lugar felicitar al Prof. Rubia por esta magnífica con-ferencia que nos ha dado. Creo que son muchísimos los temas, aun-


que teóricamente sólo hay un tema, que es hablar del cerebro. Sontodos los capítulos de actualidad, de la filosofía y la ciencia los queestán implicados en esta magnífica charla. Empieza por recordar-nos que el cerebro nos engaña, lo cual es cierto en algunos aspec-tos para bien. La realidad es el tema objeto de la filosofía y la cien-cia actuales; la ontología está más bien pasada y desde los años 30ha dejado de ser el último referente del pensar científico y filosófi-co. Es la realidad y no el ente el ser, la sustancia, la entidad, lodeterminante.

Desde unas décadas antes, estamos ahora celebrando el descu-brimiento o la creación, en perfecta armonía con lo que el Dr. Ru-bia nos ha dicho de la construcción por parte del individuo, de lateoría de la relatividad y las diferentes revoluciones cuánticas. Loque principalmente nos han enseñado es que el ser no existe, quelo que existe es una realidad que trasciende al ser y que el ser esmera actualidad de realidad. El sol no existía al comienzo del uni-verso como ninguno de nosotros estábamos hace doscientos añosaquí. Fruto de la dinamicidad intrínseca del cosmos y de la especiehumana estamos aquí.

Ciertamente, la ontología, en el sentido tradicional al menos, hapasado a la historia. Pero la realidad que ciertamente actúa sobrenosotros de una manera determinista porque la actuación nuestraes precisamente recibir una cierta representación, una visión desdela realidad hasta nosotros mediante la impresión y la percepciónconsecuente a esa impresión de realidad que recibimos. La capaci-dad que tiene el cerebro para construir teorías físicas, biológicas ocientíficas acerca de la realidad, que no es la realidad hablando cier-tamente, sino que es un proceso. A lo largo de toda esta magníficaconferencia hemos visto un tratamiento individual, es el cerebro deun yo y éste es uno de los temas que desde quizás la revoluciónfrancesa o desde la ilustración hasta hoy los derechos del individuoy del ciudadano todavía no han llegado a su límite; pero nos olvi-damos de la especie, de la comunidad o del colectivo. Entonces todoeste planteamiento tan maravilloso que hemos recibido está hechodesde una perspectiva individual; colectivamente sí podemos hablarde objetividad, conjuntamente, y en eso consiste el hacer ciencia, escolectivo.

El dualismo, la espiritualidad no significa ciertamente estar almargen de o aparte del soma, del cuerpo... Eso hoy no se defiende enningún sitio y para cuestión extrema yo creo que una referencia que


lo aclara es el catecismo de la iglesia católica actual del año 96 y ahíno se habla de cuerpo y alma en el sentido de la teología tradicionalni en el sentido cartesiano o de toda la tradición filosófica de la teo-ría del conocimiento, sino se habla en sentido unitario, la unidad ounitariedad del ser humano es anterior a la misión estructural de lascaracterísticas corpóreas, espirituales... Hoy el dualismo es otro hito.

Prof. Suárez Fernández

Mi felicitación al Prof. Rubia por esta interesante comunicación.Es un tema que a mí desde algunos pocos años me ha venido inte-resando, más bien desde el punto de vista de los homínidos cuyosecreto está mucho en el cerebro y en las modificaciones que ha idoexperimentando. He oído en esta conferencia que la percepción nosengaña y le quiero hacer una pregunta respecto a este tema, por-que la percepción va cambiando con la edad, cuando eres niño unaño es eterno y a medida que van pasando los años va girando lapercepción del tiempo alrededor de un cono y al llegar a la vejezgira tan deprisa que unas navidades empalman con otras. ¿Es cier-to que esta percepción se equivoca o engaña a costa de la edad oes una imaginación más respecto al conocimiento?

Prof. Fernández de Molina

Felicitar al Prof. Rubia por esta interesante conferencia. Nos hacontado tantas cosas que prácticamente está toda la filosofía delconocimiento más toda la neurobiología. Evidentemente, cuandodecimos que el cerebro nos engaña estamos admitiendo una postu-ra dualista y ¿es verdad que crees que el cerebro nos engaña? Por-que si nos engaña, el cerebro está por un lado y nosotros por otro.¿Es el cerebro un sistema cerrado o un sistema abierto? Conocemoslos puntos de vista de Sir William James, que el cerebro no es unatabla rasa, pero no me ha parecido que hayas insistido en lo quehoy se considera como actividad intrínseca del cerebro de que na-cemos sabiendo, de que el aparato cognitivo es una actividad intrín-seca, de que la cognitio es un proceso a priori.

Las preguntas que pueden sintetizar mi intervención son ¿es elcerebro un emulador de la realidad?, ¿no existe más realidad que


la actividad cerebral? El sonido, la luz, los colores son construccio-nes del cerebro que nacemos con ellas.

Prof. Poch Broto

Las conferencias del Prof. Rubia me gustan mucho porque meprovocan muchas reflexiones, ya que tiene unas lecturas tan extraor-dinarias que nos ilustra muchísimo. Hay que remontarse a los bue-nos escritores para hablar de todos estos temas. El cerebro trabajaa través de imágenes, da una imagen de la realidad determinada yes evidente que el movimiento molecular que llamamos sonido notiene nada que ver con lo que nosotros interpretamos como tal y yocreo que esto es ya una cosa absolutamente superada y no sé has-ta qué punto seguir dándole vueltas a lo mismo. Alguien escribióalguna vez que la historia de la filosofía era un permanente comen-tario de Platón, lo cual realmente quizás sea excesivo, y en estaocasión el prof. Rubia me lo ha recordado.

CONTESTACIÓN DEL PROF. RUBIA VILA

Quiero agradecer a todos los que han intervenido el interés quehan mostrado haciéndolo. Al Prof. González de Posada me gustaríadecirle que si la objetividad es difícil a nivel individual pienso quea nivel colectivo lo es aún más. Me acuerdo de una frase que se oíaen mi juventud referente a un partido político que decía: «los individuos pueden equivocarse, pero el partido no se equivoca».Evidentemente, no estoy de acuerdo con ella. También se diceen nuestros días que los electores no se equivocan, pero noestoy convencido de que compartamos esta opinión.

Con respecto al dualismo, aunque se considere que el alma esinseparable del cuerpo, lo que está claro es que el dualismo sigueexistiendo desde el momento que se parte de un ente espiritual almargen de lo material. La postura más extendida en neurocienciashoy día es que la consciencia es una cualidad emergente del cere-bro. De todas formas, el hecho de que las experiencias espiritualespuedan producirse por estimulación cerebral nos está apoyandoprecisamente esta hipótesis.

Al Prof. Suárez Fernández le diria que efectivamente el tiempo


es subjetivo y no solamente va cambiando su percepción a lo largode la edad, sino también cambia en determinadas enfermedadesmentales. Hay que recordar que para Kant el tiempo era una for-ma a priori de nuestras percepciones.

Al Prof. Fernández de Molina respondo diciendo que la realidadcotidiana es una mezcla de estímulos externos y construcción cere-bral; no pienso que la realidad ue vivimos sea solamente fruto denuestro cerebro y creo que las neurociencias asceptan lógicamentela influencia del medio externo, que, por otra parte, también ha sidodeterminante a lo largo de la evolución en la formación de nuestrocerebro/mente.

Estoy de acuerdo con el Prof. Poch en que solemos repetir lascosas. Ahora bien, la conocida frase de que la historia de la filoso-fía era un comentario a pie de página de Platón me parece un pocoexagerada.


Magníficas las dos conferencias hoy escuchadas. La primera, ladel Prof. Armijo, donde he recordado perfectamente la época don-de la hidrología ya tenía su sitio en la antigua Facultad de Medici-na. Después, ya en la práctica profesional las curas balnearias nose tildaban de la forma correcta. La hidrología es una ciencia mé-dica, indiscutible, que no fue bien conocida en aquellos años; eramuy bien conocida por los que se dedicaban a la hidrología, perocomo eso repercutía en las otras áreas formativas, dejaba mucho quedesear, no por vosotros, sino la percepción de lo que vosotros sa-bíais, entendíais y explicabais hacia los demás. Yo tuve una sorpre-sa enorme que fue en uno de los viajes que hice al centro de Euro-pa donde pude encontrar las grandes instalaciones de curasbalnearias. Sigo diciendo que es una magnífica especialidad.

La segunda ponencia, obra del Prof. Rubia, donde nos ha some-tido a un estímulo intelectual, de percepción, de reflexión, de orga-nizar lo que nos has enseñado con lo que nosotros tenemos de co-nocimiento de la neurobiología y la neuropatología. Hay queagradecerte mucho cómo nos vuelves a abrir los ojos de la impor-tancia que en sí tiene la neurología, sus aplicaciones, sus distintascuestiones de ella derivadas. El cerebro tiene en gran medida la fun-ción de la supervivencia, está encaminado esencialmente a la super-


vivencia. Podemos señalar los aspectos neurológicos, neurobiológi-cos, neuropatológicos y toda la esfera afectiva. Me parece que no sepueden separar a nivel de las funciones cerebrales las cuestiones,una cosa es que percibamos una u otra cuestión, pero que no sonindependientes, se manifiestan de esa manera. Sentimientos, afec-tos, creencias, todo eso son cosas que se pueden separar en deter-minados momentos como has manifestado perfectamente. Has ha-blado de la realidad objetiva, del constructivismo. El ser hace unaconstrucción propia de todas estas cosas, todos y cada uno de no-sotros tenemos idea de lo que esas cuestiones representan paranuestro cerebro; cada uno tiene formas de reaccionar ante creencias,opiniones, cuestiones, política... De ello depende mucho de cómonosotros fuimos capaces de aprender esas cuestiones, que no siem-pre fue igual, y hace que nosotros construyamos nuestras realida-des y ante la realidad que ve y siente y tiene sus maneras de reac-cionar. Es una manifestación más de la vida, de lo que en el cuerpoexiste, adaptación ante lo orgánico y ante lo puramente somático eincluso ante lo psíquico de nosotros mismos. Todo ello depende delengranaje enzimático, bioquímico y neuronal.

Le agradezco mucho esta conferencia, Prof. Rubia. Se levanta lasesión.

XIV SESIÓN CIENTÍFICA

DÍA 7 DE JUNIO DE 2005


CIRUGÍA CEREBROVASCULAR. DILEMAS

CEREBROVASCULAR SURGERY. DILEMMAS

Por el Excmo. Sr. D. MÁXIMO POZA POZA

Académico de Número y Presidente de la Real Academiade Medicina de Murcia

EL VIAJE DE LEGIONELLA PNEUMOPHILADESDE LA AMEBA HASTA EL MACROFRAGO.REFLEXIONES SOBRE LA MAYOR EPIDEMIA

DE LA ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO

THE JOURNEY OF LEGIONELLA PNEUMOPHILAFROM AMOEBAE TO MACROPHAGE.

REFLECTIONS ON THE LARGEST OUTBREAKOF LEGIONNAIRE’S DISEASE

Por el Ilmo. Sr. D. MANUEL SEGOVIA HERNÁNDEZ

Académico de Número de la Real Academia de Medicinade Murcia

Resumen

Primer dilema. Muchos aneurismas cerebrales son asintomáticos. 5% deadultos tiene un aneurisma en necropsias. Sólo sangra uno en cada diez mil.¿Es razonable tratar todos?

Segundo. Aneurismas sintomáticos. ¿Cirugía o embolización? EstudioISAT. Morbimortalidad similar. Depende experiencia personal.

Tratamiento endovascular menos agresivo. Muchos restos postemboliza-ción.

Tercero. Malformaciones arteriovenosas.Cirugía. Exéresis radical. Riesgo en malformaciones grandes o localizadas

en lugares elocuentes o profundos.Embolización. Oclusión incompleta en muchos casos. Coadyuvante neuro-

cirugía.Radiocirugía. Límite volumen. Riesgo de rehemorragia por largo período.Conclusiones: Tratamiento asociado. Decisión según paciente.

Abstract

1st dilemma. Many cerebral aneurysms are asymptomatic. Five per centof adults have a cerebral aneurysm in necropsies. Only one case in tenthousand bleed. ¿Is it reasonable to treat unruptured ones?

Second. Symptomatic aneurysms. ¿Surgery or embolization? ISAT report.Similar morbimortality. Depends on personal experience.

Les aggresiveness with endovascular treatment. Many remnants afterembolization.

Third. Arteriovenous malformations.Surgery: Radical removal. Risk in great volume malformations or those

located in eloquent or deep places.

CIRUGÍA CEREBROVASCULAR. DILEMAS

CEREBROVASCULAR SURGERY. DILEMMAS

Por el Excmo. Sr. D. MÁXIMO POZA POZA

Académico de Número y Presidente de la Real Academiade Medicina de Murcia


Embolization. Many incomplete replections. Contributory to surgery.Radiosurgery. Limit of size. Risk of rebleeding for long-time after treat-

ment.Conclusions. Associated treatment. Decisión depends on each patient.

En los últimos quince años, el diagnóstico y tratamiento de losaneurismas y malformaciones arterio-venosas cerebrales ha sufridoun cambio muy importante.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de aneurismas rotos es de un caso por 10.000habitantes. Es decir, de unos cien pacientes al año, por millón dehabitantes. Sin embargo, en estudios necrópsicos se demostró quela prevalencia de aneurismas cerebrales era de 5 casos por cada cienhabitantes (11). En una población de un millón de habitantes hayunas cincuenta mil personas con aneurismas y sólo cien tienen unahemorragia. La pregunta inmediata es: ¿Qué ocurre con los cuarentay nueve mil novecientos restantes?

Con las nuevas técnicas no agresivas (RM y TAC), se puedendetectar la mayoría de aneurismas asintomáticos: peticiones de com-placencia, tumores cerebrales, traumatismos leves, isquemias tran-sitorias, etc. De todos estos aneurismas, descubiertos de forma in-cidental, no se conocía la evolución o historia natural.

Si no se conoce la evolución natural, es decir, si no se sabe quériesgo tienen de sangrar, no es fácil aconsejar a un paciente que nospide consejo sobre lo que debe hacer. Puede haberse enterado, poralgún medio, de que un aneurisma intracraneal equivale a «tener unabomba dentro de la cabeza», que puede estallar en cualquier momen-to y causarle la muerte. Para contestar a su consulta, es necesarioconocer la evolución natural de los aneurismas, especialmente deaquellos que no se han roto y se encuentran de forma incidental. Sehan hecho algunos estudios predecibles del riesgo de hemorragia quetiene un aneurisma descubierto como hallazgo casual (11, 13).

Riesgo de hemorragia en aneurismas no rotos: Primer dilema.

El riesgo de ruptura es de un 0,05 % anual, para aneurismas demenos de 10 mm de diámetro del saco (11). Es decir, si se descu-


bre a los treinta años, el riesgo de hemorragia es de un 3 %, sisobrevive 60 años más. Si el tamaño del saco es superior a los10 mm, el riesgo de hemorragia es 10 veces superior: un 0’5 porciento anual. En cuarenta años de supervivencia, tendría un riesgode hemorragia del 20 %. Aparte del tamaño, se encontraron algu-nos otros factores de riesgo, tales como el tabaquismo, la hiperten-sión arterial y la toma de anticonceptivos. Los aneurismas localiza-dos en la circulación posterior (bifurcación de la arteria basilar) yen la comunicante posterior, tenían más riesgo que el resto (13).

En un segundo estudio más reciente (13) con observaciones decinco años, encuentran que el riesgo de hemorragia es proporcio-nal al tamaño y a la localización, como en el estudio de 1998. Enaneurismas menores de 7 mm, el riesgo es cero, en aneurismas lo-calizados en la parte anterior del polígono de Willis. El riesgo au-menta al 2,6 % en aquellos cuyo diámetro está entre 7 y 13 mm ysube hasta el 15 % en aneurismas de 15 mm; cuando el diámetroes superior a los dos cm y medio, el riesgo llega al 40%. Tienen unpronóstico algo más oneroso aquellos localizados en la circulaciónposterior. Los aneurismas que se han roto una vez, tienen un ries-go de ruptura diez veces mayor. Pese a que estos datos deben in-terpretarse con cierta cautela, son una fuente fidedigna y orientati-va para poder tomar una decisión. Parece haber un componenteracial, puesto que en un estudio multicéntrico realizado en Japón,la probabilidad de hemorragia es tres veces superior al de los estu-dios internacionales que se exponen más arriba (23).

Riesgo terapéutico.—A la vista de estos datos, ante la consulta deun paciente sobre qué hacer, hemos de tener en cuenta el riesgo dehemorragia y el riesgo de tratamiento, sobre todo en función de laedad y del estado general del paciente. El riesgo de morbimortalidades del 6,5 % en menores de 45 años, se multiplica por dos entre los45 y 64 años y es cinco vez peligroso cuando se superan los 65 años(13). Pese a los posibles sesgos, son datos bastante fiables.

¿Embolización o cirugía? Segundo dilema

Por embolizar, se entiende la repleción del saco del aneurisma porvía endovascular. Se introducen una serie de pequeñas espirales deplatino o «coils», que se desprenden por electrolisis, una vez que elcatéter portador se encuentra dentro del saco. Por intervención, se


quiere decir que el cuello del aneurisma se ocluye mediante un clipde titanio. En ambos casos se deja libre la luz de arteria donde estálocalizado el aneurisma. El tratamiento endovascular comenzó a ex-tenderse en los comienzos de la década de los noventa. Hace tres añosapareció un trabajo multicéntrico en la revista Lancet (ISAT). En di-cho trabajo se comparaba el resultado de dos grupos similares (pocomás de mil pacientes), que habían sido tratados mediante terapiaendovascular o quirúrgica. Participaron en dicho estudio numerososcentros europeos y algún australiano y norteamericano (12).

Las cifras de mortalidad fueron las siguientes:

Embolización CirugíaMortalidad 8,1 % 10,1 %Morbilidad 15,6 % 20,6 %

No obstante, después del tratamiento, y a lo largo del primeraño, se produjeron nuevas hemorragias, más frecuentes en el gru-po tratado por vía endovascular, como se verá más adelante.

Como consecuencia de la publicación de este estudio, y pese almayor riesgo de nuevas hemorragias y de muerte en los emboliza-dos, el número de tratamiento endovascular aumentó en Gran Bre-taña del 40 % al 87 %. En Francia se embolizaba ya el 85 % de lospacientes antes de que se publicara el trabajo en Lancet. Se pusie-ron de manifiesto algunas objeciones por parte de algunos neuroci-rujanos norteamericanos y europeos. Se argüía que no se podíanestablecer comparaciones, porque la experiencia de los grandes ser-vicios neuroquirúrgicos americanos era mayor. En algún hospitaleuropeo también se observaron mejores resultados con la cirugía quecon la terapia endovascular (18).

Parece incuestionable que la experiencia quirúrgica es importante(3, 18, 30, 35). Los datos quirúrgicos del ISAT procedían, con fre-cuencia, de Servicios con pocos pacientes operados al año, o don-de este tipo de cirugía se repartía y no se concentraba en uno o dosexpertos en cirugía vascular cerebral, con lo cual la experiencia in-dividual era pequeña. En lo que concierne a la ruptura del aneuris-ma durante la operación, aquellos neurocirujanos que operabanmenos de 25 aneurismas al año tenían un riesgo de ruptura del14 %, mientras que el porcentaje se reduce al 3 % cuando el númerode operaciones es mayor de 25 casos al año (18). La ruptura, aun-que controlable, influye en la morbimortalidad.


Argumentos a favor de la terapia endovascular.—La mortali-dad era menor y las secuelas neuropsicológicas, asimismo, menosfrecuentes y de menor intensidad.

Reparos a la embolización.—Se ha observado una repetición dehemorragias a lo largo del primer año, debido a una repleción in-completa en un número importante de aneurismas (12, 15, 33).Estudio ISAT:

Nuevas hemorragias en el primer añode tratamiento:

Embolizados 26 (15 muertesOperados 10 (3 muertes)

En este estudio hay cinco veces más de mortalidad en los pacien-tes embolizados que en los enfermos operados, a lo largo del pri-mer año.

Byrne, en 1999, comunica sus resultados en 317 pacientes tra-tados con embolización (5). Observa una repleción total en el 64 %y un defecto residual en el 34 %. Se repite la hemorragia, despuésde la embolización, en 4 pacientes. Esta eventualidad de crecimientodel aneurisma, después de la embolización, se puede ver en unaneurisma de la basilar, tratado por Byrne. (Al cabo de 6 meses, los«coils» se había desplazado y gran parte del saco del aneurisma noestaba obliterado, con riesgo de nueva hemorragia).

Argumentos a favor de la cirugía.—La oclusión del saco aneu-rismático mediante un clip de titanio es prácticamente total en el95 % de los pacientes operados, mientras que la repleción del sacoaneurismático es mucho menos frecuente con la embolización. Losresultados son equiparables, aunque la impresión que causa al pa-ciente el hecho de hacer una craneotomía, por pequeña que sea, lehace optar por la embolización.

El riesgo de no ocluir por completo el saco aneurismático me-diante un clip existe, pero es menor que en los tratados con tera-pia endovascular. (Tres casos en nuestra serie personal de 416 aneu-rismas). En uno de los centros de embolización más acreditados deUSA sólo se consiguió la repleción total en el 55 % de los pacien-tes embolizados. Hubo una recanalización del saco del aneurismaen el 22 % y una morbimortalidad del 9,4 %. Friedman, con un se-


guimiento de 10 años, observa un llenado completo en el 35 %, conrestos del saco sin rellenar en el 61 % de los pacientes (6). Unatercera parte requiere varios intentos de terapia endovascular, has-ta cinco veces. Tampoco la terapia endovascular está exenta deriesgos. Aparte del peligro de hemorragia, se han producido infar-tos graves en el 3,8 %, sobre todo en aneurismas grandes o por des-plazamiento del «coil» en la luz arterial. Rorford (31) ha hecho unaRM postratamiento en pacientes embolizados y ha encontrado quela mitad presentaban lesiones muy pequeñas en la sustancia blan-ca; descubre infartos definitivos en la sexta parte y cuadros de is-quemia transitoria en un número similar. Groden observa que hayuna repleción incompleta en el 21 % de los aneurismas de la cir-culación posterior, con un 5 % de hemorragias después del trata-miento y complicaciones permanentes en el 17 % (6, 8).

Coste-beneficio.—El procedimiento quirúrgico es mucho máseconómico, al menos en nuestro medio. El coste de la oclusión delcuello aneurismático, mediante un clip en el cuello, es de 300 euros.El coste del material para embolización es de 9.000 euros. La ciru-gía es 20 veces más barata que la embolización. Sin embargo, estemejor aprovechamiento de recursos debe decirlo la sociedad, debi-damente asesorada, no el médico, porque puede coartar la autono-mía del paciente.

CASUÍSTICA PERSONAL

He operado 416 pacientes con aneurismas, con una mortalidadpostquirúrgica del 3,1 % y una morbilidad del 7,6 %.

Entre los pacientes intervenidos por un aneurisma de la arteriacomunicante anterior, hemos encontrado cuatro casos que se que-jaban de falta de concentración o, según el propio paciente o sufamilia, de falta de iniciativa. En estos cuatro casos se observó unazona hipodensa en la región del núcleo caudado, debido a isquemia,tal vez por lesión de la arteria de Heubner, cuyo origen es bastantevariable (Fig. 1). Este tipo de complicación no lo he visto descritoen la literatura, tal vez porque los estudios con TAC en el postope-ratorio no eran frecuentes y era difícil detectar esta lesión isquémi-ca, o bien porque no se juzgaba oportuno realizar una angiografíade control, por el riesgo añadido y la dificultad de ver dicha arte-


FIG. 1. TAC postoperatorio de un aneurisma de la comuni-cante anterior. Infarto en la región del núcleo caudado.

ria recurrente. Los cambios psíquicos podrían ser similares a losdetectados en las leucotomías subcaudadas, practicadas en los ca-sos de neurosis obsesivas o con depresión muy grave. Nunca seobservó ningún tipo de distonía, como podría suponerse si se rela-ciona la lesión del núcleo caudado con la corea de Huntington.

CONCLUSIONES DEL TRATAMIENTO DE ANEURISMAS

1. El tratamiento actual de los aneurismas se decanta a favorde la terapia endovascular (2, 10, 25).

2. A menor experiencia de los neurocirujanos, los resultadosserán peores, incluso en aquellos especialistas que tengan particu-lar dedicación a este campo.

3. La terapia endovascular plantea problemas en algunos tiposde aneurismas, en especial en aquellos que tienen un cuello anchoo producen un efecto expansivo (26).

4. Estos casos «difíciles», por su localización, tamaño grande opor la anchura del cuello, quedarán en manos de neurocirujanos,con poca experiencia en este tipo de cirugía cerebral. La postura ló-


gica sería reunir todos los aneurismas cerebrales en unos pocos Cen-tros, donde el número de intervenciones anuales permitiera mantenerla destreza neuroquirúrgica adecuada, al concentrar todos los casosde cirugía —por lo general bastante delicada— en unos pocos neuro-cirujanos con atención preferente a la neurocirugía vascular.

Por otro lado, el traslado de estos enfermos tiene bastante riesgo,por la posibilidad de que se produzca una nueva hemorragia, inclusoaunque el viaje se realice con gran rapidez. Tal vez, se podría optar porhacer una embolización inicial de este tipo de aneurismas muy com-plejos, para disminuir el riesgo de hemorragia y facilitar el transpor-te a otro hospital con gran volumen de esta clase de pacientes.

En cualquier caso, tanto la embolización como la cirugía de losaneurismas deberían estar disponibles en cada Centro de Neurocien-cias. La decisión debería basarse en la experiencia de la personaresponsable de la terapia endovascular y del neurocirujano expertoen cirugía vascular, teniendo en cuenta los resultados de cada Cen-tro, no sólo los datos estadísticos obtenidos de la bibliografía.

El protagonista es el paciente y en su beneficio debe aparcarsecualquier postura excluyente: lacirugía es imprescindible en muchoscasos:

Cirugía imprescindible.—A) Los aneurismas puede sangrar enel parénquima cerebral y dar lugar a hematomas. Éstos requierenla evacuación urgente en muchos casos. B) En las hemorragias sub-aracnoideas es frecuente la aparición de una hidrocefalia, que pre-cisa una solución quirúrgica. C) Ciertos aneurismas no se ocluyenen su totalidad con la embolización repetida y necesitarán un tra-tamiento quirúrgico complementario (24).

Malformaciones arterio-venosas (MAV). (Angiomas). Tercer di-lema

Su incidencia es menor; la décima parte de la frecuencia deaneurismas con presentación clínica. Entre las consecuencias clíni-cas de una malformación arterio-venosa, la más grave es la hemo-rragia intracerebral. Si una persona tuviera sólo crisis comiciales,como consecuencia de la malformación, que fueran controlables conmedicación anticonvulsivante, se debería elegir una postura conser-vadora. Lo mismo podría aplicarse a una cefalea, causadas por di-


cha MAV, que se calmara con los analgésicos habituales u otros fár-macos específicos. (En el caso de demencia por isquemia regionalcrónica, la disyuntiva se inclinaría por un tratamiento de emboliza-ción o cirugía).

El riesgo de hemorragia es de un 2-3 % anual, acumulable. Esdecir, una persona joven, con una larga expectativa de vida, tieneun riesgo alto, que puede llegar al 80-90 %. Por lo tanto, cualquierriesgo de morbimortalidad, derivado del tratamiento, sería inferioral riesgo de sufrir una hemorragia, con las graves secuelas subsi-guientes. (El riesgo de hemorragia es algo mayor en personas deedad avanzada). En este dilema, hay que elegir entre operar o tra-tar los síntomas con medicación anticonvulsivante o con antiálgicospara la cefalea o bien optar por un tratamiento agresivo. Para dis-minuir el riesgo de hemorragia se contemplan tres tipos de trata-miento, que se exponen por orden cronológico de aplicación his-tórica:

1.-Cirugía con exéresis total. 2.-Embolización. 3.-Radiocirugía

Para tomar una decisión, hay que tener en cuenta aquellos fac-tores que influyen en el riesgo de hemorragia. El riesgo aumentacuando: a) Hay una sola vena de drenaje (1). b) Drenaje preferentepor el sistema venoso profundo. c) Estenosis o reflujo venoso. d)Relación de arterias aferentes y venas. (Mayor riesgo si predominanlas arterias). e) Presencia de un aneurisma asociado (21).

Cirugía.Para valorar el riesgo de secuelas quirúrgicas, tanto de mortali-

dad como de morbilidad, Spetzler (36) propuso una tabla, en la cualse valora el tamaño de la malformación, su localización en un áreaelocuente y el drenaje venoso profundo:

Tamaño: Inferior a 3 cm: 1 punto. Entre 3 y 6 cm: 2 puntos. Másde 6 cm: 3 puntos

Área elocuente: (Motora, Broca, hipotálamo, tronco): 1 puntoDrenaje venoso: Superficial 0 puntos. Profundo 1.Es obvio que, cuanto más alta sea la puntuación, mayor será el

riesgo de morbimortalidad. Si se le ofrece al paciente la elección deestos tres caminos de tratamiento, elegirá el menos agresivo, almenos de forma teórica. Si se le dice que la radiocirugía no lleva


consigo el derramamiento de una sola gota de sangre y que el tra-tamiento se puede hacer en una sesión, se va a inclinar por esteprocedimiento. Por el contrario, si se le ofrece la posibilidad de unaintervención quirúrgica, en la cual hay que inducir una anestesiageneral y hacer una craneotomía para extirpar la malformación, elrechazo a esta técnica está casi asegurado.

FIG. 2. Malformación arteriovenosa temporal.

FIG. 3. El mismo enfermo después de la operación.


FIG. 4.

Un procedimiento intermedio es la embolización, técnica agresi-va, aunque menos que la cirugía, pero menos eficaz. Estos trata-mientos pueden recomendarse como actos terapéuticos únicos o biencomo complementarios: a) Cirugía única; b) embolización y cirugíac) radiocirugía (en malformaciones cuyo diámetro sea inferior a 3cm), d) embolización y radiocirugía.

CIRUGÍA

Ventajas de la cirugía: La ventaja de la cirugía es que resuelveel problema de una manera radical, en un solo acto. La malforma-ción se extirpa en su totalidad y no suele haber nuevas hemorra-gias (29, 32) (Figs. 2, 3, 4, 5 y 6).

Yasargil y Sundt publicaron grandes casuísticas del tratamientoquirúrgico de las MAV, con los siguientes resultados:

Yasargil (39) Sundt (37)Mortalidad 0,8 % 0 (3 % en casos graves)Nuevas hemorragias 0 0Déficit neurológico 5 % 4,4 %

Teniendo en cuenta el grado de Spetzler, el déficit postoperato-rio es del cero por ciento para los dos primeros grados. El déficit


se concentra en los que suman los 5 puntos. La indicación de ciru-gía tiene sus límites: No es aconsejable en malformaciones profun-das o de difícil acceso.

Inconvenientes: Como el paciente está anestesiado, no es fácil

FIG. 5. Angiografía de una MAV occipital.

FIG. 6. Angiografía postoperatoria.


FIG. 7. Localización área postrolándico con potenciales evocados.

FIG. 8. Angioma silviano. Inicial.


valorar las posibles secuelas cuando se opera cerca de zonas elo-cuentes (área de Broca y zona rolándica). La utilización de poten-ciales evocados durante la operación nos puede orientar sobre lalocalización de la zona rolándica (Fig. 7). La estimulación corticaltambién sirve para la delimitación de estas zonas motoras y de len-guaje. Un fenómeno postoperatorio que puede aparecer es un cua-dro de ingurgitación vascular y edema importante, por falta de adap-tación de las arterias aferentes a los cambios hemodinámicas quese producen al extirpar los vasos de malformación.

EMBOLIZACIÓN

Ventajas: Puede realizarse sin anestesia general y en varias se-siones, para valorar el efecto de la oclusión de las ramas aferentes.

Inconvenientes: Es preciso tener en cuenta los resultados de lamisma. Una malformación embolizada, donde persista parte del nidode la misma sin ocluir, tiene el mismo riesgo de hemorragia que sino se hubiera tratado. Los resultados de obliteración total son me-nos espectaculares de lo que parece (7, 38).

Obliteración total 15 %Nuevas hemorragias 5 %

Por ello, la embolización no está justificada en muchos casos, yaque sólo es resolutiva en un 15 % de los pacientes. Sin embargo,puede ser muy útil como primer paso para la cirugía, porque faci-lita la hemostasia durante la intervención al disminuir el número deramas aferentes.

Riesgos de la embolización.—La embolización no es una téc-nica inocua, aunque parezca poco agresiva. Presenta las siguientescomplicaciones (4):

Riesgo de mortalidad 2-3 % « de déficit grave 1,5 %Riesgo de déficit moderado 9 %Riesgo de hemorragia postembolización 7 %Riesgo de crisis comiciales nuevas 3 %

Cuando no se consigue una obliteración total, el riesgo de nue-vas hemorragias persiste, en un porcentaje similar a las malforma-ciones no tratadas.


RADIOCIRUGÍA

Hay un tamaño límite para que una MAV pueda ser tratada conradiocirugía. Dicho límite son los 3 cm de diámetro. En los trata-mientos con radiocirugía, la oclusión total, cuando se consigue, nosuele producirse hasta los 3-4 años. A lo largo de este tiempo, elpaciente queda expuesto a nuevos episodios de hemorragia, especial-mente en los dos años primeros. Para valorar los efectos de la ra-diocirugía han de tenerse en cuenta estos hechos:

a) Riesgo de hemorragia hasta que se consigue la obliteracióntotal.

b) Valoración del método de control: angiografía (RM y TACmenos valor)

c) Complicaciones postradiación.La valoración de la oclusión total con RM induce a falsos resul-

tados positivos. Es preciso hacer angiografía de control y tener encuenta que, incluso al cabo de varios años, la MAV puede revascu-larizarse, especialmente en niños y personas jóvenes (17, 19).

Criterios de valoración: Oclusión total: Lundsford 80 %.-Kuri-ta: 41 %. Steinert: 81% (ninguna, si es mayor de 3 cm). Friedman:81 %.

Embolización y radiocirugía. Riesgo de nueva hemorragia

El riesgo es importante, según estos autores.

Pollock (27): 7,7 %; Friedman (7): 12 %.

Puede observarse que el riesgo de nueva hemorragia es bastantealto en aquellos pacientes sometidos a tratamiento mixto, aparen-temente no agresivo, al menos hasta que no se consigue la oblite-ración total, que tarda en conseguirse unos 3-4 años, como antes sedijo (17).

Complicaciones postradiación. Riesgo de radionecrosis

A pesar de que la radiocirugía no está exenta de complicaciones,en la actualidad el número de tratamientos con radiocirugía supe-ra a la microcirugía.


FIG. 9. Postembolización.

FIG. 10.


Microcirugía: (Yasargil, Drake, Stein, Speztler,Heros): Suman2.500 casos en bastantes años.

Radiocirugía: (Steinert, Forster, Kjellberg, Lundsford).- Sumanmás de 6.000.

No hay duda de lo convincente que resulta la radiocirugía, queno necesita hacer un corte en la piel, frente a la craneotomía quese precisa para la microcirugía. Es muy probable que la radiociru-gía esté justificada en MAV profundas o de difícil acceso quirúrgi-co (16). El riesgo de pasar cuatro años, con la inseguridad desufrir una hemorragia, es innecesario en la mayoría de las malfor-maciones arteriovenosas. De nuevo se plantea la necesidad de unabuena coordinación entre las distintas Unidades. Un paciente pue-de ser operado directamente, como tratamiento inicial y único. Al-gunas MAV pueden embolizarse primero y luego operarse. En lasMAV de difícil acceso se puede embolizar en la fase inicial y luegodar radiocirugía, si queda un pequeño resto. Hay dos factores quelimitan el tratamiento con radiocirugía: El volumen de la malforma-ción y, como corolario, la dosis necesaria para conseguir la obstruc-ción total. A mayor volumen, menos posibilidades de cierre, salvoque se administre una dosis tan alta que la radionecrosis sea unaconsecuencia ineludible y, de tal grado, que resulta inaceptable.

La radiocirugía no está exenta de riesgo, como se puede obser-var en este caso (Figs. 8, 9 y 10). Se trata de una MAV profunda,que se emboliza. No se consigue la obliteración por completo. Sele trata con radiocirugía y, al cabo de unos meses, desarrolla uncuadro de hemiparesia progresiva, hasta llegar a la hemiplejia total.La RM (Fig. 10) muestra la causa del déficit. El riesgo de secuelasgraves debidas a la radioterapia, sea con «gamma-knife» o con ace-lerador lineal no es despreciable, como se ha podido observar. Sepresenta en un 2 a un 7 %. La presencia de quistes postradiaciónes desconocida, al menos la de los quistes sintomáticos (28).

Valoración del resultado por imagen

La angiografía ha sido siempre la prueba de control ideal, «elpatrón oro», para comprobar que una MAV se ha cerrado por com-pleto. En ocasiones, se utiliza sólo la RM y se ha demostrado que noes suficiente garantía. La presencia de una vena de drenaje precozindica que persiste parte del nido de la malformación. Dicha persis-


tencia es un riesgo; completar el tratamiento con un segundo proce-dimiento de radioterapia aumenta las probabilidades de radionecro-sis. Otro factor a tener en cuenta es el tiempo de garantía de la oclu-sión de la MAV tratada con radiocirugía. La angiografía negativa nosiempre es fiable (34). Tampoco es un signo seguro que parezca se haocluido por completo, puesto que hay un riesgo de hemorragia, entorno al 0,3 %, sobre todo si dichas MAV, aparentemente obliteradas,se realzan con contraste en la TAC o RM (34). En general, el riesgode recanalización persiste a lo largo de los años, mayormente en ni-ños y jóvenes, como se ha dicho más arriba.

Conclusiones del tratamiento de las MAV

a) Es necesaria una visión conjunta del problema.b) La cirugía sigue teniendo un papel preeminente (29).c) En MVA grandes se puede embolizar, como primer paso.d) En MAV pequeñas, si son profundas, puede ser recomenda-

ble la radiocirugía.

En resumen, el protagonismo médico debe subordinarse alinterés y protagonismo del paciente, tanto en los aneurismascomo en las malformaciones arterio-venosas.

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INTERVENCIÓN DEL PROF. JIMÉNEZ COLLADO

Primero agradecer y felicitar al Prof. Poza, que es mi actualpresidente de la Real Academia de Medicina de Murcia, puesto queyo entré como Académico de Número en esa Academia hace másde treinta años. Quiero agradecerle que nos haya dado esta magní-fica lección, que nos muestra una experiencia y un saber en esteterreno que conocíamos ya hace mucho tiempo.

Mi aportación en este sentido es la siguiente; cuando hemos habla-do del desarrollo de la vasculación del encéfalo, nos hemos encontradocon un hecho que es muy frecuente, la presencia de atipias vascula-res. Nosotros nos encontramos prácticamente en la sala de diseccióncon la presencia de la arteria trigeminal y nos encontramos con unafrecuencia muy alta también de la arteria hipoglosa. Esto lo encontra-mos en las disecciones en las que se hacen unas hemolizaciones consustancias radioopacas y se hace luego una macrodisección. La siste-matización en el desarrollo de los vasos del encéfalo es un problemaque es enormemente complejo; hay que tener en cuenta que son dosarterias, la arteria oftálmica que tenemos en este momento es la sép-tima arteria que se ha desarrollado porque las seis anteriores handesapaecido y restos de las mismas dan una serie de presencias queson atipias. Hace escasamente cinco meses, en Montpellier, tuvimosuna intervención sobre la sistematización vascular en el encéfalo y allíse creó un criterio que era separar lo que es atipia y lo que es mal-formación; por atipia se considera que es la persistencia de una faseo un rasgo embrionario, mientras la malformación es la alteración delpatrón del desarrollo.

¿Por qué se hizo esta reunión? Porque los neurocirujanos conside-raban que los aneurismas eran mucho más frecuentes en aquellasáreas vasculares de persistencia de atipias que en aquellas que se ha-bían desarrollado normalmente; por eso, el mayor porecentaje corres-pondía a los vasos de la circulación anterior y circulación media, másque la circulación posterior, que tiene una sistematización. Es evidenteque las arterias hipotalámicas y las arterias temporales son más ha-bituales porque dependen principalmente de este territorio.

La pregunta que te hago es la siguiente: ¿los aneurismas que túves en la clínica son más frecuentes en aquellos vasos que son per-sistentes en un desarrollo anormal que en los vasos que son nor-males?

EL VIAJE DE LEGIONELLA PNEUMOPHILADESDE LA AMEBA HASTA EL MACROFRAGO.REFLEXIONES SOBRE LA MAYOR EPIDEMIA

DE LA ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO

THE JOURNEY OF LEGIONELLA PNEUMOPHILAFROM AMOEBAE TO MACROPHAGE.

REFLECTIONS ON THE LARGEST OUTBREAKOF LEGIONNAIRE’S DISEASE

Por el Ilmo. Sr. D. MANUEL SEGOVIA HERNÁNDEZ

Académico de Número de la Real Academia de Medicinade Murcia

Resumen

Legionella, el agente causal de la enfermedad del legionario (EL), puedesobrevivir y crecer dentro de las amebas. Las amebas de vida libre puedendesempeñar un importante papel en la selección de caracteres virulentos yen la adaptación para sobrevivir en el interior de los macrófagos, y son unreservorio importante de Legionella. Estas amebas pueden actuar como ca-ballos de Troya llevando las bacterias escondidas hasta los ambientes huma-nos. La epidemia de EL que ocurrió en Murcia en julio de 2001, la mayorepidemia publicada, proporcionó una oportunidad única para mejorar elconocimiento de esta enfermedad.

Abstract

Legionella, the causative agent of legionnaire’s disease (LD), can surviveand grow in amoebic cells. Free-living amoebae may play a role in theselection of virulence traits and in adaptation to survival in macrophages, andrepresent an important reservoir of Legionella. These amoebae may act as aTrojan horse bringing hidden bacteria within the human environments. Thecommunity outbreak of LD that occurred in Murcia in July 2001, the largestsuch outbreak ever reported, afforded an unusual opportunity to improve theknowledge of this disease.


INTRODUCCIÓN

La historia de las legionelas comienza en 1976 en los EstadosUnidos en el estado de Pennsylvania. Durante a celebración de uncongreso de excombatientes de la “Legión Americana”, que se cele-braba en un hotel de la ciudad de Philadelphia, enfermaron de neu-monía más de 300 asistentes al mencionado congreso, y se registra-ron 34 fallecimientos. Tras el estudio epidemiológico ymicrobiológico, los científicos del Centro de Control de Enfermeda-des Infecciosas en Atlanta, aislaron el microorganismo causante delbrote al que denominaron Legionella pneumophila(1). Mediante es-tudios retrospectivos, analizando suero de varios pacientes que ha-bían padecido cuadros similares en el pasado, se demostró que otrosbrotes epidémicos que habían sucedido en otros lugares del mun-do, habían sido producido por esta bacteria. A esta neumonía pro-ducida por este microorganismo se le denominó enfermedad del le-gionario. Desde entonces se han venido produciendo en el mundodiversos brotes de la enfermedad del legionario y múltiples casosesporádicos. Muchos de los brotes se han asociado al desarrollo delas legionelas en las llamadas torres de refrigeración que los siste-mas de aire acondicionado de los grandes inmuebles tienen gene-ralmente situados en sus azoteas. En otras ocasiones la enfermedaddel legionario se ha adquirido en el ámbito hospitalario, por conta-minación de respiradores. Actualmente la enfermedad del legiona-rio está considerada como una enfermedad emergente ya que cadaaño se incrementan los casos de esta enfermedad (2). Sin embargo,según todos los estudios, la incidencia de la legionelosis sigue es-tando subestimada ya que muchos procesos neumónicos que pue-den estar producidos por Legionella no se diagnostican etiológica-mente (3). Veinticinco años más tarde desde que se descubrióLegionella pneumophila tuvo lugar en España, concretamente enMurcia, la mayor epidemia de la historia afectando a más de 600personas y provocando 5 fallecimientos.

¿QUÉ SON LAS LEGIONELAS? (BIOLOGÍA)

Las legionelas son bacterias que se clasifican en la familia Le-gionellaceae y género Legionella, del que se conocen más de 40 es-pecies. Sin embargo, más del 90% de los casos clínicos de legione-


losis son producidos por la especie L. pneumophila. Las legionelasse agrupan en 64 serogrupos, y estos a su vez se dividen en seroti-pos y subtipos (4).

Morfológicamente es un bacilo gramnegativo, pleomórfico, de untamaño de 0,3-0,9 micras de ancho por 2-20 micras de longitud.Carecen de cápsula y esporas, y son móviles gracias a un flagelopolar.

En cuanto a su fisiología, Legionella es un microorganismo ae-robio, de difícil crecimiento en el laboratorio, exigente en cuanto anutrientes, y que necesita medios especiales que contengan tampo-nes y sustancias detoxificadoras.

¿DE DÓNDE VIENEN LAS LEGIONELAS? (ECOLOGÍA)

Las epidemias mas importantes de enfermedad del legionario quese han producido en el mundo han tenido como causa probable decontagio legionelas esparcidas por aerosoles a partir de una torre derefrigeración. En estas instalaciones las legionelas proliferan e infec-tan a las personas que se encuentran próximas por la inhalación delos aerosoles contaminados. Pero sobre este punto surgen muchaspreguntas: ¿De donde vienen las legionelas?, ¿Cómo llegan las legio-nelas desde su hábitat natural al hombre de la ciudad?

Las legionelas prácticamente se encuentran en cualquier hábitatacuático, desde los arroyos de montaña hasta las aguas termales. Sinembargo, las legionelas en su hábitat natural se encuentran en es-casa concentración, son poco virulentas, y son contados los casosde infección humana a partir de un reservorio natural de legione-las. Solamente se han descrito casos de legionelosis asociados a lasaguas termales (5). Desde este hábitat inofensivo, las legionelas lle-gan en pequeñas cantidades a las ciudades, generalmente a travésde la red de distribución de agua potable. Aquí las legionelas van aalcanzar tanques y depósitos de agua. Es en este nuevo hábitat ar-tificial creado por el hombre el lugar donde las legionelas prolife-ran e incrementan su virulencia (6). Sin embargo, resulta paradóji-co admitir que un microorganismo, tan difícil de crecer en ellaboratorio, pueda resistir los procesos de tratamiento de la red deagua potable, y aún es más difícil de creer que pueda multiplicarseen un ambiente tan hostil como es el de una torre de refrigeración,sometido a grandes variaciones de temperatura. Asimismo es extra-


ño que una bacteria pueda mantenerse en este hábitat viva y viru-lenta durante meses, a pesar de los tratamientos biocidas que seaplican a este tipo de instalaciones. Este sorprendente hecho esposible gracias a la acción simbiótica de otros microorganismosacuáticos que le aportan protección y nutrientes. Entre estos micro-organismos acuáticos, las amebas, tienen un papel fundamental enla proliferación de las legionelas y en la adquisición por parte deestos microorganismos de factores de virulencia (7).

Las legionelas en el medio acuático son fagocitadas por amebas.Una vez formado el fagosoma, este se rodea de ribosomas y no seproduce la fusión fagosoma-lisosoma. Las legionelas comienzan en-tonces a multiplicarse. Posteriormente, se rompe el protozoo y laslegionelas salen al agua donde serán fagocitadas por otras amebas (8).Este ciclo rememora totalmente al que sucederá posteriormente enel macrófago del humano infectado. Las legionelas que salen de unaameba tienen incrementada su virulencia con respecto a las que semultiplican extracelularmente. El paso por las amebas activa unaserie de genes reguladores que producen moléculas que le sirven alas legionelas para poder sobrevivir en ambientes hostiles. Así, se sabeque L. pneumophila tras multiplicarse en amebas tiene mayor capa-cidad para resistir la presión osmótica, los biocidas y los antibióti-cos (9). Asimismo, las legionelas sobreviven en los quistes que for-man las amebas, estando así protegidas del cloro y otrosdesinfectantes. Estas bacterias que han salido de las amebas son másmóviles que las que se multiplican solo en el agua, tienen mayorcapacidad infectiva, y son mucho más eficientes a la hora de sobre-vivir en el macrófago evadiendo la fusión fagosoma lisosoma (10).

¿QUÉ OCURRE CUANDO LAS LEGIONELAS LLEGAN AL MACRÓ-FAGO? (PATOGÉNESIS)

Las legionelas producen dos cuadros clínicos diferentes: la yamencionada enfermedad del legionario, una neumonía con sintoma-tología típica o atípica, y la fiebre de Pontiac, un cuadro pseudo-gripal sin neumonía y autolimitado.

Las legionelas generalmente entran al tracto respiratorio porinhalación de aerosoles contaminados. Más raramente pueden entrarpor aspiración, y, de forma muy excepcional, pueden llegar al pul-món por diseminación hematógena desde otros focos. Como ocurre


con otros patógenos respiratorios, las legionelas tienen su principalbarrera en los cilios del epitelio del tracto respiratorio superior. Unavez alcanzados los alvéolos, las legionelas son fagocitadas por losmacrófagos alveolares. El evento fundamental de la evolución de lainfección por L. pneumophila es su capacidad para sobrevivir en elmacrófago. Las legionelas, tras ser captadas por un pseudópodo, sonintegradas en una vacuola especial rodeada de ribosomas, este fa-gosoma no se fusiona con los lisosomas, evitando así los mecanis-mos microbicidas de estos (11). Posteriormente, y gracias a unosprocesos complejos en los que se ven implicados diversos factorescelulares, las legionelas se multiplican hasta que rompen al macró-fago, quedando libres para penetrar en nuevas células fagocíticas. Endefinitiva, un proceso idéntico al que ocurre en las amebas.

Una vez alcanzados los alvéolos, los macrófagos pueden ser, o no,capaces de destruir a las legionelas, y esto depende del estado in-munológico del paciente y de la virulencia de la bacteria. En cuan-to a la inmunidad, la respuesta celular tipo TH1, con la producciónde interleukina 2, interferón gamma y el factor de necrosis tumo-ral, es la principal línea defensiva (4).

Por su parte L. pneumophila presenta múltiples factores de viru-lencia. La proteína MIP (Macrophage infectivity protein) el másimportante de ellos. Es importante recordar que la virulencia es unamanifestación fenotípica y que depende de la activación de los ge-nes que regulan la expresión de los factores de virulencia. Así puesaquellas legionelas que han pasado previamente por las amebas es-tarán en mejores condiciones para alcanzar los alvéolos y multipli-carse en el macrófago (4).

LA MAYOR EPIDEMIA DE ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO DELA HISTORIA (MURCIA 2001).

Las legionelas realizan frecuentemente el viaje desde sus hábitatsnaturales a otros artificiales situados en las ciudades. Un viaje des-de las amebas a los macrófagos alveolares. Puntualmente aparecenbrotes epidémicos en distintos lugares del mundo. A veces comoinfecciones nosocomiales, y otras veces como epidemias comunita-rias. En Murcia en Julio de 2001 sucedió la mayor epidemia de laenfermedad del legionario reportada en la literatura hasta la fecha.

Un brote epidémico con más de 600 casos de neumonía se de-


tectó en los hospitales de Murcia entre el 26 de junio y el 19 de juliode 2001. De estos 600 casos en alrededor de 400 se confirmó queel agente etiológico era L. pneumophila serogrupo 1 (Fig. 1) (12).

FIG. 1. Casos de neumonía y legionelosis atendidos en los hospitales deMurcia en julio de 2001.

El estudio epidemiológico demostró que el foco de la infecciónestaba situado en la zona norte de la ciudad. Sin embargo 4 posi-bles focos de infección se detectaron en el área: los edificios CC, CPy HM y el jardín JP. Por lo tanto para poder delimitar aun más lafuente de infección, se realizó un estudio de casos y controles. Di-cho estudio se hizo con 85 pacientes con enfermedad del legiona-rio confirmada microbiológicamente y que vivían fuera de la ciudad,y 170 controles también con domicilio fuera de la ciudad. Se com-probó que existía una fuerte correlación estadística entre visitar laciudad y adquirir la enfermedad. La zona de exposición, definidacomo un radio de 200 metros en torno al edificio HM estaba signi-ficativamente asociada con la adquisición de la enfermedad en los8 modelos de análisis multivariante empleados. Así la probabilidaddel adquirir la enfermedad del legionario era de 5-11 veces superioren las personas que habían pasado en la zona de 200 metros entorno al edificio HM independientemente del número de veces quehubiesen pasado por otras zonas de la ciudad (12).


Por su parte el estudio de microbiología ambiental llevado a cabopermitió recuperar un número elevado de aislamientos de Legione-lla spp en diversas instalaciones de la ciudad. De todas estas cepas,22 se correspondían con Legionella pneumophila serogrupo 1 sero-tipo Pontiac El mismo agente etiológico hallado en los pacientes. Sinembargo el pertenecer a la misma especie, serogrupo y serotipo nopermite establecer la identidad genética con las cepas aisladas enlos pacientes. El análisis molecular llevado a cabo mediante PFGE-SfiI (Fig. 2) y AP-PCR solo mostró identidad con la cepa aislada enuna de las torres de refrigeración del edificio HM. Lo cual confir-maba los datos del estudio epidemiológico.

EL ANTÍGENO DE ORINA PARA EL DIAGNÓSTICO Y LAS NUE-VAS QUINOLONAS EN EL TRATAMIENTO

La mayoría de los datos que se encuentran en la literatura so-bre las legionelosis son de casos esporádicos, y resulta difícil sacarconclusiones sobre la validez de los nuevos métodos diagnósticos yla eficacia terapéutica de los nuevos antimicrobianos hoy existentes.Las inusuales características de la epidemia de enfermedad del le-gionario de Murcia permitieron realizar en el Hospital MoralesMeseguer, donde se atendió a la mayoría de los pacientes (397), unaserie de estudios prospectivos con el fin de ayudar a profundizar enel conocimiento de esta enfermedad. Desde el segundo día de laepidemia se estableció un sistema activo de detección de pacientescon neumonía, y todo el personal fue alertado para enviar muestrasa microbiología y recoger datos clínicos de los pacientes, según unmodelo previamente estandarizado. Asimismo, se instó a recabar


información referente sobre posibles factores de riesgo y comorbi-lidades, así como la recogida de datos analíticos y la evolución trasel tratamiento.

En cuanto a los datos demográficos la edad osciló entre los 18y los 91 años con un predominio de los varones (66%). No hubodiferencias significativas a lo reflejado previamente en la literaturasobre los síntomas clínicos, datos analíticos e imágenes radiográfi-cas. Sin embargo conviene destacar la baja mortalidad (menor del1 %) comparada con otros brotes de similares características, quesitúan la mortalidad de esta enfermedad próxima al 10 %. Posible-mente la rapidez en realizar un diagnóstico correcto y aplicar untratamiento adecuado contribuyó a la baja mortalidad.

De los datos más relevantes referentes al diagnóstico, convienedestacar que se realizó el estudio microbiológico a los 397 pacien-tes. Se realizaron 170 estudios de secreciones respiratorias. En elcultivo, empleando medios especiales para Legionella (BCYE), solose obtuvo crecimiento en el 5,6 %. Alrededor del 11 % de las mues-tras fueron positivas mediante inmunofluorescencia directa y elporcentaje se incrementó hasta el 23 % cuando se introdujeron téc-nicas de biología molecular, concretamente PCR en tiempo real. Serealizó el hemocultivo por métodos habituales a 381 pacientes sinque ninguno de los más de 1000 frascos sembrados fuese positivo.La prueba más sensible fue la inmunofluorescencia indirecta queevidenció la seroconversión en el 81% de los pacientes, si bien lanecesidad de esperar entre 4 y 8 semanas para poder hacer el diag-nóstico careció de interés clínico. Con gran diferencia la técnica quemostró una gran sensibilidad y utilidad clínica fue la detección delantígeno de Legionella en la orina. Esta técnica proporcionó unasensibilidad que variaba desde el 37%, empleando una prueba deinmunocromatografía sin orina concentrada, hasta el 76%, emplean-do un sistema inmunoenzimático con la orina concentrada. Es estemétodo, sin duda con su elevada sensibilidad, especificidad, rapidezy sencillez de uso, el que mejores resultados proporciona para elclínico (13).

Por otra parte, se llevó a cabo un estudio prospectivo con 292pacientes con el fin de comprobar la respuesta clínica de pacientestratados con una quinolona, levofloxacino, comparados con otrostratados con macrólidos. Los pacientes fueron estratificados por lagravedad de la neumonía mediante la clasificación de Fine. La efi-cacia clínica se determinó mediante la duración de la fiebre, la evo-


lución clínica, las complicaciones y los efectos secundarios. Paracomprobar los efectos potencialmente adyuvantes de la rifampicina,45 pacientes fueron tratados con levofloxacino más rifampicina y secontrolaron con otros tantos controles pareados tratados solamentecon levofloxacino. Los resultados que se obtuvieron mostraron cla-ramente que, si bien en la neumonía moderada o leve ambos fár-macos tuvieron un comportamiento similar, en los pacientes conneumonía grave el levofloxacino fue superior a los macrólidos. Porsu parte la adición de rifampicina en los pacientes graves no supu-so beneficio adicional a la monoterapia con levofloxacino (14).

La epidemia de Murcia también permitió extraer otras conclu-siones, aunque no de carácter científico. Una cobertura mediáticaexcepcional y una gran alarma social condicionó una rápida respues-ta política. Solamente 20 días más tarde de la epidemia se publicóen el Boletín Oficial del Estado el Real Decreto 909/2001; la prime-ra norma de ámbito estatal destinada a la prevención de la legio-nelosis. Sin embargo, y a pesar de los esfuerzos que en este senti-do se realizan hoy en día por instituciones y particulares paraprevenir la legionelosis, en la opinión de este microbiólogo, estamosaun lejos de pensar que no surjan nuevas epidemias producidas poresta bacteria que habita en el agua.

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12. GARCÍA-FULGUEIRAS, A.; NAVARRO, C.; FENOLL, D.; GARCÍA, J.; GONZALES-DIE-GO, P.; JIMÉNEZ-BUNUELAS, T.; RODRÍGUEZ, M.; LÓPEZ, R.; PACHECO, F.;RUIZ, J.; SEGOVIA, M.; BALANDRON, B.; PELAZ, C.: «Legionnaires’ diseaseoutbreak in Murcia, Spain». Emerg Infect Dis 2003, 9: 915-21.

13. GUERRERO, C.; TOLDOS, C.M.; YAGÜE, G.; RAMÍREZ, C.; RODRÍGUEZ, T.; SE-GOVIA, M.: «Comparison of diagnostic sensitivities of three assays (Bar-tels enzyme immunoassay [EIA], Biotest EIA, and Binax NOW immu-nochromatographic test) for detection of Legionella pneumophila sero-group 1 antigen in urine». J Clin Microbiol 2004, 42: 467-8.

14. BLÁZQUEZ GARRIDO, R.M.; ESPINOSA PARRA, F.J.; ALEMANY FRANCES, L.;RAMOS GUEVARA, R.M.; SÁNCHEZ-NIETO, J.M.; SEGOVIA HERNÁNDEZ, M.; SE-RRANO MARTÍNEZ, J.A.; HUERTA, F.H.: «Antimicrobial chemotherapy forlegionnaires disease: levofloxacin versus macrolides». Clin Infect Dis2005, 40: 800-6.

INTERVENCIONES

Prof. Domínguez Carmona

Mi enhorabuena al Prof. Segovia, que nos ha traído una brillan-tísima conferencia, tanto en el fondo como en el tema y con laperfección con la que nos la ha presentado. El tema de la legione-losis nos gusta a muchos; yo tuve una intervención hace muchosaños en otra epidemia completamente distinta que se refería al per-sonal militar que ocasionalmente pasaba unos días en un hotel paramilitares situado en la ciudad de Zaragoza, en la cual tenía ciertosaspectos parecidos, en el sentido de que después de estar en el hotelse dispersaban por el resto de España, lo cual desde el punto devista de la atención asistencial porque cada uno de ellos era vistopor su médico de cabecera, y el poder llegar al convencimiento deque había un origen común de legionellosis que residía en aquelhotel, pues ciertamente fue un éxito para los epidemiólogos.


Estamos acostumbrados a brotes y epidemias de legionelosis, quees una enfermedad común, frecuentísima, en la cual no apareceprácticamente patología. El contacto con una mínima cantidad delegionella puede estar en cualquier parte, por ejemplo en el aireacondicionado, y en estos hábitats la cantidad de legionella es muypequeña y determina infecciones subclínicas. Pienso que lo impor-tante de la legionellosis desde el punto de vista ecológico es la in-fección subclínica, que es inaparente y que dio lugar a hechos tanperegrinos como que en Pontia se consideró una forma específicade legionellosis lo que sin duda no era legionellosis, basado simple-mente en el descubrimiento de anticuerpos antilegionella que teníanlos trabajadores de un centro sanitario importante de Estados Uni-dos; son los casos en los cuales déficit inmunitario, lo importantees el dar ocasión que la legionella encuentre una situación parapoder reproducir la fosfolipasa, que es uno de los factores de pato-genicidad y de virulencia que pueden actuar.

Es muy posible que la mayoría de los que estemos aquí tengamosnuestra legionella con la que estamos perfectamente conviviendo.

Prof. Rey Calero

Quiero felicitarle por esta bonita conferencia llena de sentidocientífico. Realmente, la legionella hace en la ameba lo que hace enlos macrófagos en el organismo humano, es decir, se introduce porestos mecanismos a través de los aerosoles que prácticamente estánexpandiéndose a la comunidad. Entonces, cuando vemos los estu-dios epidemiológicos cuál es el porcentaje de legionella en las neu-monías de la comunidad, puede variar de un 10 a un 30% y puedeser la tercera o cuarta causa de casos de neumonía en la comuni-dad. Como el contagio entre humanos no existe, o por lo menos nose conoce bien, prácticamente podemos considerarlo como no exis-tente, también hay otro proceso que es la neumonía hospitalaria, laneumonía nosocomial, y en este caso es más reducido porque prác-ticamente tienen que infectarse dentro del hospital, como ha podi-do suceder en este caso, donde los aerosoles eran los que se intro-ducían en los pacientes. Entonces este hecho sí que es importante.

Como lo importante es la inmunidad celular y no la inmunidadpor anticuerpos, no el sistema B, sino el sistema TH, y se puededecir que hay mucha gente que tiene anticuerpos, que podríamos


cifrarlos entre un 10 y un 40%. Han buscado muy bien todo el sis-tema epidemiológico de las distintas áreas donde se podía encontraro no la infección y esto ha llevado a un estudio muy espléndido,puesto que en definitiva han sido los 650 casos la mayor conside-ración del mundo.

Otro aspecto que es muy importante es que para adquirir unaenfermedad grave hay que tener factores de riesgo y estos son eda-des mínimas y edades máximas, es decir, los niños y las personasmayores, que tengan alguna afección pulmonar como pueda serinmunodepresión, diabetes y sobre todo que sean fumadores y elretraso en el tratamiento que supone un retraso diagnóstico lo queha causado la mayor cuantía de muertes, ese 10% que los america-nos incluso ponen en un 40% de mortalidad de algunas epidemias.El haber tenido una mortalidad tan baja es un hecho para felicitar-les, pues indica que los sistemas epidemiológicos y los sistemas deinvestigación han funcionado, puesto que ustedes no se han centradoen la investigación de cultivo, que es un germen fastidioso que ne-cesita hierro en los medios de cultivo y que muchas veces es muydificil de detectar, y sin embargo por el antígeno urinario es impor-tante.

Quiero resaltar que el antígeno urinario es un dato que hay quevalorar también para otras infecciones, por ejemplo la neumonía porstreptococos neumonie: tomando un hisopo e introduciéndolo enestas capas de nitrocelulosa se pude detectar incluso mejor quebuscar el neumococo, que es muy fácil de cultivar y no tiene tan-tos problemas. A veces es más fácil ver el resultado en estas técni-cas indirectas. Por otro lado, hay que felicitarle por utilizar las nue-vas quilononas, que realmente han sido un éxito en estos aspectos.En octubre próximo se va a celebrar en Chicago el Congreso Inter-nacional sobre la Legionellosis y en noviembre va a haber una re-unión en Londres de vigilancia epidemiológica para investigar todosestos hechos.

Si la epidemia de Philadelphia fue en 1976 y el European Groupof Epidemiology of Legionella se hizo 12 años más tarde, indiscuti-blemente hay que seguir investigando para conocer este germen queestá causando estos problemas. Hay que tener en cuenta las torresde refrigeración sobre todo ahora, y hay que tener un poco de pre-visión con el aire acondicionado.


Prof. Campos Muñoz

Yo quiero felicitar al Prof. Segovia por su intervención y quierocompartir con esta Academia la experiencia de haber vivido tambiénen primera persona lo que fue esta epidemia, porque en ese momen-to tenía yo el honor de dirigir el Instituto de Salud Carlos III y, portanto, pude hacer algunos comentarios desde ese lado de la barre-ra. Ha dicho muy bien el Prof. Segovia el importante componentemediático que tiene este tipo de epidemias, de alteraciones masivas,y evidentemente así fue, y no sólo en los periódicos que se han ci-tado, y fue fruto de una extraordinaria actividad política en todoslo sentidos.

Desde la perspectiva política, hace mucho que tiempo que leí unafrase de Winston Churchill que me parece absolutamente fundamen-tal; decía que los errores de tiempo en política son peores y muchomás graves que los errores de tiempo en gramática, y eso quieredecir que hay que responder de forma muy activa desde la perspec-tiva política. Por otra parte, es muy importante tener presente quenosotros, desde una institución científica como es el Instituto deSalud Carlos III, tenemos que trabajar desde una perspectiva y untiempo científicos. Esto es importante porque, políticamente, inme-diatamente que se produjo este suceso en Murcia comenzaron lasalarmas sobre la situación en los hoteles en España, y todos lostouroperadores de Europa empezaron a eliminar todas las reservasen las zonas de la costa, con la influencia que eso tiene desde elpunto de vista económico; se suspendieron unos juegos deportivosque se iban a celebrar en Murcia.

Con todo este contexto fue citado dos veces ante el Parlamentoespañol para dar cuenta de la situación el Instituto de Salud Car-los III frente al suceso de Murcia. Los señores diputados me pre-guntaban diariamente sobre la situación de la respuesta política ala situación de Murcia y yo les contestaba de la siguiente manera:yo leía el informe que los microbiólogos del Instituto hicieron yjamás rompí esos comentarios, porque los míos debían de ser cien-tíficos. Me decían concretamente que yo no respondía a los proble-mas políticos, y es que mi papel es responder en tiempo científicoy no en tiempo político. Creo honradamente que las institucionessanitarias tienen que seguir el tiempo científico, no se puede dar unarespuesta si no se tienen los datos hasta que se haya identificadogenéticamente las legionellas con todos sus subtipos, variedades...


Por tanto, ese es el tiempo que hay que esperar, independientementede las respuestas que nos demanden a veces los responsables polí-ticos. El tiempo científico es diferente del tiempo político y nues-tra obligación como científicos era trabajar en esa dirección y te-niendo en cuenta variables del tiempo científico y no del tiempopolítico.

Quiero hacer, finalmente, un comentario que es el siguiente, algoque no hacemos en nuestro país con la frecuencia con que debié-ramos y mucho menos públicamente. Quiero felicitar públicamen-te, en el seno de esta Academia, a los microbiólogos y a los epide-miólogos de Murcia y a los del Centro Nacional de Epidemiologíay a los del Centro Nacional de Microbiología del Instituto de SaludCarlos III, porque desarrollaron un trabajo extraordinario, a vecessilencioso, muy oculto para la población en general, pero que haceque uno tenga fe en el sistema sanitario y en lo que la sanidadnacional hace diariamente para prevenir la salud de la poblaciónespañola.


Como han podido ustedes ver, a las Academias de Medicina afor-tunadamente llegan desde distintos puntos de la epidemiología, dela clínica, de la medicina, de la cirugía, problemas muy importan-tes, y es lo que ha sucedido en nuestra Academia, desde donde demanera especial significamos nuestro afecto a la Real Academia deMedicina de Murcia.

Deseo que transmitan ustedes a todos los colegas de Murcianuestra satisfacción de tenerles aquí y nuestro afecto. Estamos a sudisposición cuando ustedes deseen comunicarnos aspectos científi-cos, sociales, epidemiológicos... Nos hace felices tenerles a ustedesaquí, oírles con su actividad y su magnífica experiencia, y el ejem-plo son las dos maravillosas conferencias que han dado hoy, aspec-tos muy distintos, una cuestión de patología vascular importantísi-ma, de las alteraciones cerebro-vasculares con experiencia de cientosde casos, ¿qué hacer, en qué consiste el diagnóstico, qué cosas sonprioritarias para el diagnóstico, qué cuestiones caben utilizar paramejorar a nuestros enfermos con accidentes cerebro-vasculares?

Han hecho ustedes un resumen perfecto que nos sirve de granexperiencia también a los que no hemos tenido ocasión de tener tan


importante problema. El problema de las alteraciones cerebro-vas-culares ha sido en nuestros hospitales motivo muy frecuente depatología. En los últimos 25 años se ha avanzado considerablementeen el conocimiento etiopatogénico de las alteraciones cerebro-vascu-lares. Se debe, esencialmente, a que en muy distintos lugares de lageografía sanitaria española se han producido grupos de estudiocomo el de ustedes, en donde sacan conclusiones de muchos casoscon una experiencia perfecta de los dos o tres métodos de tratamien-to que estos enfermos merecen. Ha sido una gran lección y le feli-cito por ello.

Respecto a la segunda ponencia del Prof. Segovia Hernández, sepresta a muchos comentarios. Primero, terminamos nuestra promo-ción en mayo de 1945, apenas conocíamos las legionellosis y en loslibros de patología, que eran magníficos entonces, no se explicabala legionellosis y yo no lo expliqué llevando cátedras de PatologíaMédica. Era algo que se veía venir, que lo comprobábamos en al-gunos enfermos dentro de un grupo de enfermedades etiopatogéni-cas no bien conocidas, entremezcladas con viriasis del sistema ner-vioso y muchas alteraciones de afectación vascular o microvascularde causa aún hoy no bien conocida. ¿Es que se conoce hoy el mo-tivo etiopatogénico de la frecuencia de distintas formas de viriasismicrovascular, por poner un ejemplo?

Esta enfermedad se ha ido conociendo decenio por decenio;quiero decirles que una de las primeras impresiones que a mí mehizo esta enfermedad lo tuve en un examen, que era yo el que meexaminaba, ya graduado, en donde eso fue lo que pusieron en elexamen. Afortunadamente, estuve y estoy vivo en el sentido acadé-mico. Pocos que habíamos leído unas cuantas revistas salimos delpaso. Quiero con esto decirles que la medicina se hace gradualmen-te, paso a paso y que en esos pasos la influencia de los investiga-dores clínicos, epidemiólogos, sanitarios..., es esencial y convienerepetirlo ante la sociedad y ante nosotrós mismos y gracias a ellopodemos hablar con cierto sentido etiopatogénico de algunas enfer-medades.

Felicito, pues, a los dos conferenciantes que hemos tenido hoyaquí de la Universidad de Murcia; ello me lleva a ver que nuestrosempeños, de todos los miembros de esta Academia, de muchos queya no están entre nosotros, no estábamos equivocados cuando tan-tas veces hemos insistido en la necesidad de encuentros entre lasAcademias; entre nosotros hay cordialidad, amistad, afecto, recono-


cimiento y esto da lugar a que sigamos diciendo, queridos colegas,que esta Real Academia Nacional de Medicina siente un afecto to-tal a todas las Academias de Medicina de Distrito. Todos somos unoen el estudio, en la investigación, en el tratamiento de los enfermos,en la mejoría de la sanidad.

Estas dos ponencias pueden ser ejemplo brillante por parte detodos ustedes de los que debemos hacer en las Academias, de lo quese debe hacer en las Facultades de Medicina, que es mejorar lacalidad, el diagnóstico, el tratamiento, la sanidad de nuestro país.Emocionado estoy de ver la aportación que las Academias hacen ycomo no estamos equivocados cuando hemos dicho que debemosunificar muchos criterios en las Academias de Medicina, que paraeso estamos.

Gracias por su atención. Se levanta la sesión.

SESIÓN NECROLÓGICA

DÍA 14 DE JUNIO DE 2005


DISCURSO DE PRECEPTO

Por el Excmo. Sr. D. FEDERICO MAYOR ZARAGOZA


INTERVENCIONES:

— Prof. Sánchez García— Prof. Ecudero Fernández— Prof. Pérez Pérez— Prof. Domínguez Carmona— Prof. Reinoso Suárez— Prof. Durán Sacristán— Prof. Reol Tejada— Prof. Armijo Valenzuela— Dr. Tena Núñez


HOMENAJE A D. ÁNGEL SANTOS RUIZ

Por el Excmo. Sr. D. FEDERICO MAYOR ZARAGOZA


Excelentísimo Señor PresidenteExcelentísimos señoras y señores académicosSeñoras y señores

D. Ángel Santos Ruiz es mi maestro. Ha sido, sin duda, una delas personas que más han influido en mi vida. Y sigue, invisiblefísicamente ahora, guiando muchos de mis pasos.

Estudioso, perseverante, diligente, abierto a la escucha, el pro-fesor Santos Ruiz ha sido uno de los más brillantes docentes y cien-tíficos de la España contemporánea, destacando, a lo largo de unavida dedicada al fomento de la ciencia bioquímica, su excepcionalcapacidad, multiplicada luego en varias generaciones de discípulos,para poner de manifiesto el ideal permanente de contribuir a pre-venir o mitigar el sufrimiento humano, a aplicar el conocimientopara mejorar la calidad de vida, para abordar las causas de la en-fermedad y corregir las disfunciones patológicas, como correspon-día a quién, farmacéutico y médico a la vez, disponía de los pun-tos de referencia adecuados para orientar el rumbo de susactividades académicas e investigadoras y las de quienes tuvimos lasuerte de formarnos y trabajar a su lado.

Desde finales del siglo XIX y las primeras décadas del siglo XX,ilustres farmacéuticos de la talla de D. Laureano Calderón y Arena(1847-1894), Catedrático de Química Orgánica de la Facultad deFarmacia de la Universidad de Santiago de Compostela y Catedrá-tico del Doctorado en Química Biológica; D. José Rodríguez Carra-cido, Catedrático de Química Orgánica Aplicada en la Facultad deFarmacia de la Universidad Central (1881) de la que fue Rector de1916 a 1922; y D. José Giral, nacido el 22 de octubre de 1879 enSantiago de Cuba y que, después de desempeñar la Cátedra deQuímica Orgánica de la Universidad de Salamanca, prosigue lasactividades de Química Biológica del Doctorado... todos ellos, altransitar desde la química orgánica a la química biológica, van sen-tando las bases para el desarrollo ulterior de la bioquímica, que


incorpora D. Ángel Santos Ruiz a la licenciatura de Farmacia en1940.

No debemos renunciar nunca a procurar respuestas personalesa las grandes cuestiones esenciales: ¿Quién somos? ¿De dónde ve-nimos? ¿Qué será de nosotros?. Esas cuestiones que con gran fre-cuencia procuramos soslayar —«Me encuentro huyendo de mí, cuan-do conmigo me encuentro», escribió José Bergamín— ayudan aprofundizar en el ¿qué somos?, ¿cómo somos?, a través de aquellasdisciplinas que permiten ir des-cubriendo, des-velando, la realidadque subyace, explicando la propia existencia y comportamiento detodo los seres vivos y, muy en particular, de la condición humana.

D. Ángel Santos Ruiz inicia sus estudios al lado de D. José Gi-ral, y facilita la transición progresiva de la química orgánica a laquímica biológica, a la fisiología química, a la bioquímica, a la bio-logía molecular. En su Departamento convergen, muy tempranamen-te, como hubiera debido ser el caso de tantos otros estudios, laUniversidad y el Consejo Superior de Investigaciones Científicas.

Nacido el 19 de julio de 1912 en Reinosa (Santander), fallecióen Madrid el 23 de abril de 2005. Cursó estudios primarios y debachillerato en el Colegio de San Antón (Escolapios) de Madrid. Asu vocación universitaria contribuyó el ambiente familiar, ya que supadre era doctor en medicina y también lo eran su abuelo paterno,tío abuelo y bisabuelo. Se licenció en Farmacia en la UniversidadCentral de Madrid y en Medicina en la de Salamanca. Fue Doctoren Farmacia y en Medicina, con las máximas calificaciones, por laUniversidad de Madrid.

Se inició en la investigación en 1932, en el Instituto de Patolo-gía Médica que dirigía el Profesor Gregorio Marañón, simultanean-do esta actividad con la docencia en calidad de ayudante de clasesprácticas en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Madrid.En 1936 ganó la plaza de auxiliar temporal de Química Biológicadel doctorado, común a Ciencias, Farmacia y Medicina. En 1940obtuvo por oposición la Cátedra de Química Biológica de la Facul-tad de Farmacia de Madrid.

Completó su formación científica y docente en el extranjero,pensionado por la Real Academia de Medicina de Madrid (Becas dela Fundación Conde de Cartagena) y trabajó en el Departamento deBioquímica de la Universidad de Londres, con Sir Jack Drummond,los años 1934 y 1935, y en las facultades de Medicina y Farmaciade Paris con los profesores Giroud y Fabre, durante el curso 1935-


1936. Más adelante, en 1943, estuvo pensionado en Suiza por elConsejo Superior de Investigaciones Científicas, trabajando en cen-tros de investigación bioquímica. En 1946 visitó diversos centros deinvestigación bioquímica en los Estados Unidos.

D. Ángel Santos Ruiz fue Decano de la Facultad de Farmacia dela Universidad Complutense durante 15 años, siendo reelegido 4veces por unanimidad. Cuando renunció al cargo fue nombradoDecano Honorario a propuesta del Claustro. Le recuerdo vívidamen-te, en 1951, en un período de considerables turbulencias en la vidauniversitaria, dialogante, valiente, conciliador, dirigiéndose a losestudiantes... situándose, para una mejor visibilidad y audición, de-bido al número y exaltación de los asistentes, sobre la larga mesadel estrado.

A finales de los 40 fue nombrado, como correspondía a su pre-eminencia, Presidente del Comité Nacional de Bioquímica de laInternational Union of Biochemistry. En esta calidad se incorporóa la Sociedad Española de Bioquímica, como miembro fundacional(1961). Ha sido Director de la Real Academia de Farmacia durante15 años, siendo designado por unanimidad Presidente Honorario.

Cursé con él la «Bioquímica Estática» el año académico 1954-1955 y la «Bioquímica Dinámica», en el sexto curso de la carrera,en 1955-1956. Desde aquel momento, la bioquímica constituyó mivocación y D. Ángel el ejemplo a seguir. Sus clases eran muy den-sas en contenido pero de una gran claridad expositiva. Como telónde fondo, siempre, la salud, la posibilidad que confiere el conoci-miento de un proceso para poder restablecer la normalidad cuandose altera el complejo entramado que regula el equilibrio biológico.

Lector empedernido, sorprendía el número de citas que, tanapropiadamente, introducía en sus textos y discursos.

Le llamábamos, cariñosamente, «la guinda», porque en aquellosmomentos eran muy pocos los automóviles que se aparcaban fren-te a la Facultad de Farmacia y, entre ellos, destacaba el suyo, deese color y, dentro de él, llegaba «el hueso».

Sus trabajos como Director del Departamento de Bioquímica dela Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense y Directordel Instituto Español de Fisiología y Bioquímica, han sido tan nu-merosos como su longevidad y la intensidad de su dedicación. Elprimer trabajo se publicó en los Anales de la Sociedad Española deFísica y Química (31, 458,) en 1933, sobre «Metódica para la deter-minación del ácido láctico», en compañía de J. A. Collazo. Poco


después, con I. Torres, publica en los mismos Anales el «Estudiocomparativo de métodos para determinación de la colesterina». Si-guen después determinaciones de vitaminas, especialmente durantesus investigaciones en el laboratorio del Profesor Giroud, en 1936.En este momento cuenta ya con 19 publicaciones científicas. Sereanudan en septiembre de 1939, con «Capacidad del feto para sin-tetizar ácido ascórbico», con el mismo Giroud y, un año más tar-de, con J. Jiménez Vargas, sobre «Anafilaxia y vitamina C». La gue-rra civil española representó en su vida, como en la de tantos ytantos españoles, un doloroso y trágico paréntesis.

En 1943 aparece, con M. Rotllant De Franch, su primer estudiosobre el glutation —«Estudio sobre la cuantitativa de glutation enmaterial biológico»— al que dedicará una particular atención a par-tir de entonces. Un año más tarde, con Vicente Villar Palací, apa-rece «Acerca de la halogenación de ergosterina» en los Anales deFísica y Química. En marzo de 1945, publica con J. Lucas Gallegoy A. Brieva Andrade, «Metabolismo del glutation en el cáncer». Enla misma vertiente de química biológica está el «Estudio Químico-analítico de los aceites de semilla de uva», con M. Sanz Muñoz, otrode sus colaboradores más notorios de aquella época, junto con M.Dean Guelbemzu y J. M. López Azcona, con quienes inicia una delas grandes líneas que caracterizan la labor científica del ProfesorSantos Ruiz: los oligoelementos. Son muy numerosas las publicacio-nes que a partir del año 1946 se refieren a este tema. Más adelan-te, con sus colaboradores María D. Stamm Menéndez y M. Comen-ge Gerpe, se desarrolla toda una serie de trabajos sobre metabolismode aminoácidos (en particular la fenilalanina, la tiroxina y el tripó-fano) en el Bombyx mori. Su publicación número 100, en 1952, serefiere a «Oligoelementos en tejidos humanos normales y patológi-cos», editándose el mismo año, en los Archivos de Medicina Experi-mental, «Excreción de los 17-cetoesteorides neutros en mujeres ova-riectomizadas tras la inyección de gonadotropina coriógena», conJosé Botella Llusiá y D. V. Gómez Maestro.

También en este año inicia su colaboración con la Doctora Car-men García del Amo, que se encargará de desarrollar otra de laslíneas importantes de la labor científica de Profesor Santos Ruiz,la que se refiere al metabolismo del zinc (Zn65). En 1953 se incor-pora a su equipo José Moreno Calvo y, en 1955, con Gertrudis dela Fuente, se inician las publicaciones sobre enzimas con «Estudiode la descarboxilasa tirosínica». Las descarboxilasas constituyen, sin


duda, el núcleo de mayor relieve de las reflexiones bioquímicas yaportaciones al mejor conocimiento del metabolismo realizadas porel profesor Ángel Santos Ruiz. En 1956 aparece, con D. MartínHernández y Gertrudis de la Fuente, el «Estudio sobre descarboxila-sas». VIII... que constituye una de las más destacadas aportacionesen esta línea de investigación. También en 1956 publica, con JoséBotella Llusiá y L. Fernández Sánchez, «Estudios sobre esteroidesurinarios», que se distribuyen en 6 publicaciones, fruto de las co-municaciones presentadas a la III Reunión Nacional de la SociedadEspañola de Ciencias Fisiológicas en el mes de mayo de 1956. En1957 aparece el primer trabajo con José Antonio Cabezas Fernán-dez del Campo, uno de los más destacados colaboradores del Pro-fesor Santos Ruiz, que emprende otra de las líneas característicasdel Departamento: identificación y función de los seromucoides.Científicos de la notoriedad de Julio Rodríguez Villanueva, ManuelLosada, Manuel Ruiz Amil, Gonzalo Jiménez Martín, José MiguelOrtiz Melón... forman parte de los universitarios que estudiaron conel insigne Profesor a cuya memoria rendimos tributo.

Me incorporé, recién licenciado, al laboratorio del profesor San-tos Ruiz en el mes de julio de 1956. Nunca olvidaré que escribió en-tonces una carta al profesor Severo Ochoa, recabando su punto devista sobre el tema de mi tesis en el campo de las descarboxilasas. Larespuesta del Profesor Ochoa —a tres años de su premio Nobel— nose hizo esperar. De común acuerdo, inicié mi trabajo sobre la gluta-mato descarboxilasa. En 1959, 1962 y 1963, son varias las publicacio-nes que, en compañía de María Cascales y Pilar González, en parti-cular, tuve el honor de suscribir con mi maestro... cuya inmensa laborde investigación queda reflejada en más de 400 publicaciones cientí-ficas llevadas a cabo bajo su inspiración e impulso. Con la DoctoraMaría Cascales, uno de sus colaboradores más destacados, se abre elimportante capítulo de las hepatopatías experimentales.

En sus numerosas publicaciones de divulgación y compendio, sepone de manifiesto, asimismo, su permanente preocupación por laaplicación sanitaria del saber: «La bioquímica de los factores cance-rígenos» (discurso de ingreso en la Real Academia de Farmacia deMadrid, junio de 1941), «Bioquímica de los corticoesteroides» (Facul-tad de Medicina, Universidad de Valladolid, marzo de 1949), «Bioquí-mica de las hormonas hipofisarias» (Facultad de Medicina de la Uni-versidad de Valladolid, enero de 1953), «Repercusión actual de labioquímica en las ciencias sanitarias» (Instituto Provincial de Higie-


ne de Lugo, abril de 1959), «La bioquímica y el arte de curar» (Uni-versidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima, enero de 1965)...

En otro orden de cosas, se refiere a la «Universidad y sus pro-blemas» (Madrid, septiembre 1966), a «Este y oeste universitario enNorteamérica», Madrid 1973, etc. Uno de los índices que dan unaidea más cabal de su inmensa actividad en el campo de la promo-ción de la ciencia bioquímica es el número de tesis doctorales diri-gidas, que alcanza las 300.

No voy a referir aquí las distinciones de que ha sido objeto a lolargo de su vida, tan fructífera. Pretendo tan sólo subrayar aquellosaspectos de su trayectoria científica y académica que se relacionanmás directamente con ésta institución, la Real Academia Nacionalde Medicina, a cuyo esplendor tanto contribuyó desde su incorpo-ración a la misma el 29 de octubre de 1991.

En su discurso de contestación a mi ingreso en la Real Acade-mia de Farmacia en 1975 dijo entre otras cosas: «He procurado —y no sé si siempre lo he conseguido— no ser un maestro dominan-te que impone límites al pensamiento de sus seguidores. Deambicionar alguna autoridad sería la de hacer pensar, y no necesa-riamente en mi dirección. Creo que es preferible una oposición vivaa una aprobación muerta». Puedo decirles que lo logró plenamen-te. El 12 de noviembre de 2002, tuve en este mismo lugar, la emo-ción inmensa de que fuera D. Ángel Santos Ruiz quien contestabaa mi discurso de ingreso sobre «Bases moleculares de las enferme-dades metabólicas. Prevención». En mis palabras dije que «No haymás pedagogía que la del ejemplo y del amor... El Profesor SantosRuiz tuvo la clarividencia de incorporar la bioquímica a los estudiosde Farmacia y promover de este modo, por la calidad de su docen-cia, por su sobresaliente y pionera apreciación del valor y uso delconocimiento, el esclarecimiento de los fundamentos fisopatológicosy terapéuticos. Toda mi trayectoria académica y científica ha ido desu mano. Hoy —¡qué maravilla!— es D. Ángel quien contesta estediscurso a los 90 años cumplidos. Gracias, de todo corazón. Graciasindelebles, intransitorias, Profesor Santos Ruiz, en mi nombre y ennombre de todos los míos». Don Ángel terminó su magnífico dis-curso con una cita de Rafael Alberti:

«Tú sabes bien que en mí no muere la esperanza,que los años en mí no son hojas, son flores,que nunca soy pasado, sino siempre futuro».


Sí, siempre futuro, siempre en el recuerdo. Con motivo del ho-menaje que se le tributó en 1982, siendo yo Ministro de Educacióny Ciencia, inicié mis palabras con el proverbio «Cuando bebas agua,piensa en el manantial». Y añadía: «El acto que hoy se celebra enla Facultad de Farmacia en homenaje al Profesor Santos Ruiz de-muestra, de un lado, el vigor de la fuente y, de otro, el numerosogrupo de estudiosos que han vuelto su mirada aguas arriba congratitud hacia quien, al jubilarse, puede, al contemplar el ampliopanorama de quienes le reconocen su magisterio, sentirse compla-cido y compensado. Sentir que, en este caso, jubilación significajúbilo, jubilación significa sentirse retenido con gratitud en la me-moria de todos aquellos que han aprendido las lecciones del Profe-sor Santos Ruiz, que han aprendido la lección de su ejemplo, de sutrayectoria humana».

En esta ocasión, la Revista Española de Fisiología dedicó un vo-lumen, el número 38, suplemento, de 1982, a diversos trabajos desu equipo. D. Ángel presentó una excelente revisión sobre uno delos temas que, como ya he indicado, había desarrollado con parti-cular interés en su Departamento: «Topografía del ciclo metabólicodel 4-aminobutirato», en el que puso de relieve el papel de esteaminoácido en un ciclo derivado del tricarboxílico, misión vicariadetectada en microorganismos (Escherichia coli y Pseudomonas fluo-recens), plantas (Helianthus tuberosus, Lupinus albus y Agave ame-ricana), células neoplásicas (tumor ascítico de Ehrilich y células HeLa) y en tejidos animales (médula renal y cerebro).

Junto a los grandes rasgos de su obra científica y académica,quisiera destacar algunos aspectos de su semblanza humana, de unagran riqueza, que pude ir descubriendo no sólo en la colaboracióncotidiana sino en algunos desplazamientos, para asistir a diversasreuniones científicas, en los que tuve el honor de acompañarle.Entre ellos quiero destacar el que realizamos, en 1965, a Río deJaneiro, Buenos Aires, Santiago de Chile, San Juan de Puerto Rico.Recuerdo los encuentros con el Profesor Chagas, los ProfesoresBernardo Houssay y Luis Federico Leloir, las conferencias en laUniversidad de Concepción, en Piedras Blancas... pero, sobre todo,recuerdo aquel viaje, con nuestras mujeres, por sus manifestacionessobre temas familiares, la educación de los hijos, sentimientos ycreencias, el «oasis» de Béjar, ... Estos viajes nos permitieron cono-cer la serena y dulce compañera de D. Ángel, Da. Ma del CarmenDíaz Hernández-Agero, siempre a su lado, siempre discreta, siem-


pre amable. Y a sus cuatro hijos: Ma del Carmen (farmacéutica),Eduardo (economista), Rosario y Miguel Ángel, ambos farmacéuti-cos. Y referencias de sus múltiples nietos y bisnietos. Es a toda lafamilia, pero en particular a D.a Carmen, a la que quiero tener pre-sente de manera muy particular en estas palabras, porque han con-tado de una manera muy especial en la actividad, el ánimo, el tem-ple, la templanza, de D. Ángel Santos Ruiz. Aficionado a la pintura,al cine y al teatro, le recuerdo sobre todo como amante de la nata-ción, que practicó hasta muy pocos años antes de su fallecimiento.Los largos paseos con su mujer y la natación diaria, invierno inclui-do, en piscina climatizada, dan cuenta seguramente de las faculta-des físicas que le caracterizaron durante tantos años.

Don Ángel Santos Ruiz, el papel de la Universidad, de la Comu-nidad Científica, de la ciudadanía...

La política, dijo D. Ángel, «es buscar soluciones concretas a cues-tiones varias, especialmente las relacionadas con el gobierno de unpaís, en concurrencia con otras posibles soluciones perfectamentelegítimas. Política es también interesarse por la justicia, por la pazy por la libertad. En el primer caso, no debe ser la universidad laque pretende imponer dogmas en cuestiones temporales. En el se-gundo caso, es misión de la universidad corporativamente fomen-tar todo aquello que lleve a intentar resolver los arduos problemasde la vida humana».

La universidad como voz, como consejo, facilitando a los gober-nantes los elementos que requieren para una decisión apropiada. Y,sobre todo, como torre de vigía, para escudriñar permanentemente,para avizorar un futuro más acorde con la dignidad humana. Valela pena repetirlo: «saber para prever, prever para prevenir».

Nunca es demasiado tarde para la acción y la audacia si no hasido demasiado pronto para el abatimiento. El Profesor Santos Ruizderramó en su entorno, generosamente, el fruto de su experiencia.Fue un sembrador incansable. En las palabras que le dirigí el 27 demayo de 1982 terminaba entonces como quiero ahora concluir estediscurso de precepto, que ha pretendido resumir en algunos trazosuna vida larga, llena, difícilmente abarcable: «Es urgente el fomen-to de la creatividad, de las características que distinguen a la con-dición humana. Estos criterios, unidos a la imaginación y a la fe—que en él era tan recia— hacen que podamos dirigirnos hacia unmundo nuevo, hacia un mundo nuevo que constituye hoy el únicoasidero, la única esperanza, de tantos y tantos jóvenes que nos con-


templan expectantes, que necesitan la sonrisa y la firmeza de quie-nes les preceden. Tenemos que hacer un mundo nuevo, lo que equi-vale a hacerlo de nuevo en muchos aspectos, para sentirnos identi-ficados con nuestra obra. Ha escrito Luis Rosales: «Haciendo elmundo de nuevo, para amarlo con un amor más nuestro». Pero nobastan las palabras, ni siquiera cuando son poemas de tan densocontenido. Se necesitan obras, se necesitan ejemplos. Este es, D.Ángel, el motivo fundamental de nuestro reconocimiento: su trayec-toria, su ejemplo, el habernos trasmitido el mejor mensaje, el ma-yor vínculo. «Necesito ser yo, siendo nosotros».

«Sólo el que sabe es libre y más libre el que más sabe», reco-mendaba D. Miguel de Unamuno en abril de 1902. «Dar alas», aña-día. Y terminaba así: «La libertad que hay que dar al pueblo es lacultura... la cultura le hará dueño de sí mismo, que es en lo que lademocracia estriba».

D. Ángel no escatimó esfuerzos en favor de sus ideales, de suconcepción, de su idea de la condición humana, de su dignidad, desus horizontes. Siempre compartió sus puntos de vista. Nunca losimpuso. Al compartir, al partir-con, sucede lo mismo que con elamor que, en palabras de un refrán africano, es lo único que au-menta cuando se reparte.

Ahora más que nunca, debemos poner en práctica enseñanzastan luminosas, tenemos que inspiramos en estelas de tan ejempla-res trayectorias humanas, científicas y académicas. El mejor home-naje que podemos rendir a D. Ángel, maestro, científico, hombrebueno es recordar cada amanecer, con él, los versos de SalvadorEspriu: «Esta luz,/ la paz de este largo día/, tuyas son, caminante».

INTERVENCIONES

Prof. Sánchez García

Conocí personalmente a Don Ángel el 29 de Octubre de 1991 conmotivo de su ingreso en esta Academia. Ya antes había oído de él,en ausencia. Tenerlo cerca de nosotros fué un regalo y no hizo másque acrecentar la excelencia de su personalidad que yo conocía.

Como persona le admiré, respeté y gocé de su presencia, todoslos martes a las 7, porque él llegaba media hora antes del comien-zo de la sesión académica para conversar con sus amigos. Y ami-


gos suyos lo éramos todos. Digo, y digo bien, todos losmartes demuchos años, que al final nos parecieron pocos.

Yo le admiré porque:¿quién podría no admirar a un hombre bueno, de talento y hu-

mildad al tiempo?,¿quién no respetaría su talante personal y académico de cada

tarde?,¿quién no se vería sorprendido por su científica sagacidad?,¿quién diría que sus intervenciones en esta Academia, a las sie-

te de la tarde, sin chuleta, a porta gayola, eran las de un profesory científico ejemplar a sus años?, y

que tenía el don de centrar su ambición en su obra y no en supersona,

que era consciente, es cierto, de sus prerrogativas pero vivía so-bre todo sus obligaciones,

que conociendo sus propios méritos los miraba con humildad yno presumía de ellos,

que pensaba que la mejor forma de usar los privilegios es crearel clima adecuado para no tener necesidad de utilizarlos y

que podría clasificarse como un Aristócrata de la Ciencia.

Todo esto y muchas otras cosas tuve ocasión de conocer en laReal Academia Nacional de Medicina, durante los años que la vidale permitió distinguirme con el regalo de su amistad.

En esta época en que todo lleva su IVA particular, mi relacióncon Don Ángel no podía ser menos. Pero desde luego nuestro IVAfue superior al nacional o comunitario.

Su pueblo, Béjar y el mío, San Martín de Aravalle se dan la mano.Los separa únicamente La Sierra de Candelario, La Covatilla y LasCumbres del Calvitero y el Torreón, en la confluencia del roquedalabulense, cacereño y salmantino. Él Bejarano (Salmantino) y yo delAravalle (Abulense), los dos digo, amábamos nuestra tierra.

No puedo olvidar el privilegio que tuve de visitarle en la atalayade su casa en Béjar, cerca de la Plaza Mayor y del Hombre deMusgo, donde él me confeso que había vivido muchos momentosinolvidables. No en balde su esposa, Doña Mafia del Carmen, erabej arana y eso marca.

Desde la atalaya de su casa, digo, al amor de un aperitivo servi-do por Doña Maria del Carmen, los dos me enseñaban El Castañar,


El Puerto de Béjar, El Rio Cuerpo de Hombre y al fonda Candela-rio y el mítico Calvitero. Ya tirando hacia Extremadura se anunciabael Valle de Ambroz un regalo para la exquisita sensibilidad de losbejaranos Don Ángel y su esposa.

Por si fuera poco Don Ángel me sorprendió con su afición poe-tica. Supe entonces que amaba el clamor de León Felipe, farmacéu-tico como él, que vivió en un pueblo próximo a Béjar, Sequeros, enuna zona austera, hermosa y franciscana de la provincia Charra,cerca ya de la Comarca de la Hurdes. En un reciente libro dedica-do por los farmacéuticos a «... León Felipe visto por 100 autores...»,Don Ángel escribió un magnífico artículo que sólo en mentes comola suya se puede gestar.

Don Ángel no se jubiló nunca. Pocos días antes de su muerteasistía a las sesiones científicas de la Academia, a las siete de latarde, se interesaba por la ciencia y preguntaba con tino, a pechoabierto, sin chuletas, cargadas de sagacidad, sus opiniones.

A todos nos alegraba su visita de los martes a las siete. Ahoraen su ausencia quiero decirle, donde quiera que esté, como lo ha-cia otro gran poeta, César Vallejo, que él también admiraba «...nonos dejes, ¡valor! vuelve a la vida...». En este caso no fue posible elmilagro de Lázaro.

Mientras Don Ángel ya descansa en paz, quiero aprovechar estemartes, a las siete de la tarde, para expresar mi condolencia a DoñaMaría del Carmen y demás familiares y a sus discípulos que meconsta cuántos son y cuánto le admiran humana y científicamente.

Descanse en paz.

Prof. Escudero Fernández

Gracias, Sr. Presidente.Me levanto para rendir tributo y contribuir a ensalzar la figura

de D. Ángel Santos. Un gran universitario y científico, un gran hom-bre y un entraflable amigo. Desde que le conocí y traté me honrócon su amistad y afecto. Nunca me faltó su sabio y reflexivo con-sejo.

Como ya se ha dicho aquí, fue el gran maestro de la bioquími-ca en Espafña con repercusión internacional, pero mi relación conél ha sido más cercana en su aspecto como hombre.

Compartimos amistades de mi infancia. El boticario de Hiende-


laencina, en la provincia de Guadalajara; donde mi padre eramédico rural en la guerra civil, Joaquín Latoba, era su íntimoamigo y condiscípulo. ¡Cuánto le gustaba recordarlo! En sus char-las conmigo trascendía siempre el sano orgullo que tenía de su fa-milia, su mujer, sus hijos, sus nietos y sus bisnietos. ¡Con qué sa-tisfacción me contaba los éxitos y las circunstancia vitales de suentorno familiar! Orgulloso y pagado de tener buenos y generososamigos, y no digamos de sus discípulos. De éstos tuvo muchos ymuy importantes. No soy la persona indicada para nombrarlos, se-guro que omitiría alguno. Lo que sé cierto es que a todos todosquería, pero muy en especial y con un cariño paterno-filial a Fe-derico Mayor.

¡Qué bien has glosado su figura Federico! Enhorabuena por tudiscurso.

En otro orden, era un fervoroso creyente, con atesorada moralincrebrantable ni por nada ni por nadie. Fue siempre un ejemplo derectitud y bien hacer, en cosonancia con sus principios.

Con su muerte hemos perdido un gran maestro y un gran hom-bre, yo personalmente un inolvidable amigo y prudente y reflexivoconsejero. Su convivencia fue para mi un privilegio que nunca po-dré agradecer suficientemente.

Y termino porque como él me decía: Mi querido amigo, «la bre-vedad siempre es un factor de éxito».

Quiero expresar y transmitir mi sentimiento a M.a del Carmen,su esposa, y a sus hijos y nietos. Podéis estar orgullosos en su re-cuerdo.

Que Dios, el suyo, el mío, el nuestro, le tenga en la Gloria ydesde lo más profundo de mi agradecido recuerdo, mi deseo de pazy felicidad a su inmortal espíritu. Gracias.

Prof. Pérez Pérez

Conocí al Profesor Ángel Santos Ruiz en los años 50, cuando yoera estudiante en la Facultad de Veterinaria de la Universidad Com-plutense de Madrid. Por aquella época, en que la bibliografía esca-seaba, estudiantes de últimos cursos acudíamos a escuchar confe-rencias magistrales llenas de sabiduría (novedades científicas). AVeterinaria venían estudiantes a escuchar las magistrales leccionesde Fisiología del profesor José Morros Sardá y otros, nosotros acu-


díamos a la Facultad de Medicina y a la de Farmacia, como es elcaso, para oír la docta palabra de un Profesor ejemplar y de exce-lencia en todos los aspectos —el Profesor D. Ángel Santos Ruiz.

Desde muy joven, D. Ángel entendió que el Hombre es una dua-lidad: existencia biológica y esencia trascendente. En razón a la mis-ma el hombre nace, crece, se proyecta en la sociedad, desarrolla unaactividad preparándose para ella, entrega su cosecha, se jubila y asíviene el final.

En orden a la existencia espiritual, el ser humano queda unido–atraído- hacia la trascendencia que le proyecta hacia un infinitoinmaterial. El Profesor Ángel Santos Ruiz desarrolló como pocos suciclo biológico —realización— a su paso por la Tierra. De sus obrastodo se ha dicho a través de la extraordinaria intervención del Pro-fesor Federico Mayor Zaragoza, nada puedo añadir, sólo que en míquedó la impronta a través de nuestro encuentro inicial, de un Pro-fesor serio, profundo, humano, con una increíble grandeza de espí-ritu. Él me inclinó hacia la bioquímica y después, a través del es-tudio detenido de sus libro «Hormonas, Vitaminas y Fermentos», meproyectó hacia una ciencia que, aún siendo muy distinta a mi es-pecialidad, cada día me ha interesado más.

D. Ángel fue un extraordinario Profesor —de excelencia—, graninvestigador y singular Maestro, como puede apreciarse por el nú-mero extraordinario de alumnos y discípulos que hoy están entrenosotros, impresionados por la pérdida irreparable de tan extraor-dinario personaje.

D. Ángel entendió claramente que el trabajo diario, la tarea bienhecha, la dedicación a la misma con amor, sencillez y sentido deresponsabilidad, que fue su segundo proyecto de vida además delcientífico, era un camino de perfección, purificación, santificacióny progreso en suma hacia la vida espiritual, trascendente. No seavergonzó de seguir este camino y lo siguió sin interrupción ni uti-lización del mismo para otros logros, continuando la andadura apesar de alcanzarlos.

El Profesor Santos Ruiz fue un hombre serio, justo, severo, conhumildad, aceptando la libertad de los demás. Le conocí bien al finalde los años 50, cuando coincidimos en el Consejo Nacional de Edu-cación, sus informes precisos y ecuánimes eran ejemplares. D. Án-gel no era un hombre de primera fila —no quiso— en las cuestio-nes sociopoliticas, pero no fue tímido, entendió bien el sentido deestos versos del medioevo:


Pues aún para ser santoEl coraje es provechoso

Que los tibios nunca aciertanA ser santos ni demonios

D. Ángel se ha marchado cargado de valores, agotando sus po-sibilidades en lo biológico e incrementando lo espiritual. Cada díarenunciaba más al mundo mientras se engrandecía en los valoresespirituales. Él, como dijo el filósofo, luchó con firmeza en la viday supo mantener la fe, por lo cual la Gloria que le esperaba es in-dudable.

Tras su muerte, con la salud quebrantada, el alma, como diríaPlatón, vuela hacia lo trascendente, en cuyo momento la barca deAnacreonte le pasó desde la orilla de la vida material, efímero yperecedera, a la de un mundo trascendente, espiritual e infinito.

D. Ángel ha sido paradigma —ejemplo a seguir— por todos no-sotros, para siempre.

Prof. Domínguez Carmona

Se ha resaltado con una gran dignidad y categoría la figura denuestro amigo y maestro, el Prof. Santos Ruiz. Quiero modestamenteresaltar una característica que me conmovía cada vez que lo salu-daba, era el modo que tenía D. Ángel Santos de dar la mano, esegesto que todos aplicamos algunas veces fríamente con un gestobanal de cortesía. Cuando Ángel Santos me daba la mano yo sen-tía que no era simplemente un contacto físico, sino que trascendíaa algo que iba mucho más allá. Quiero transmitir ese sentimientoaquí en público.

Prof. Reinoso Suárez

Quiero decir unas breves palabras en honor de D. Ángel Santos.Para ser breve, y puesto que la riqueza del personaje es tan exten-sa, voy a leer estas palabras. Caballero, gran maestro, científico yacadémico. El último día que coincidimos en una sesión de estaReal Academia Nacional de Medicina fue su última aparición aquíy nos sentamos juntos. En el salón de entrada me dirigí a él para


saludarlo y, después de una breve conversación, me preguntó si notenía conveniente en ayudarlo a entrar en este anfiteatro y le con-testé que era para mí un honor prestarle esa ayuda; en el trayectoy a la espera de las intervenciones hablamos de las respectivas fa-milias y de la ciencia, y me explicó cuál era su criterio sobre losvalores irrenunciables por los que se debía regir la convivencia ennuestra sociedad actual.

El primer conocimiento que tuve del Prof. Santos Ruiz fue deboca de destacados bioquímicos como Alberto Sois y Esteban San-tiago, que me lo describieron como gran científico, fundador de unabrillante escuela y pilar importante en la revitalización de la bioquí-mica en España. Hechos que me confirmaron más tarde discípulosde D. Angel como Federico Mayor, M.a Teresa Miras, que añadierona estos calificativos lo de magnífico profesor, maestro y personaentrañable. La altura de algunos de sus escritos conceptuales memostró al Prof. Santos como universitario, de criterios claros enciencia, de principios sólidos y de ideas diáfanas en relación al com-portamiento humano en la ciencia y en la sociedad. Todo esto lohe confirmado en estos diez años de convivencia en la Real Acade-mia Nacional de Medicina. Su trato sencillo y amable, lo profundoy asequible de sus medidas intervenciones en las actividades de laAcademia y la claridad de sus criterios, tanto en los asuntos máscomplejos como en los más habituales, han hecho de su amistadunos puentes de fresca sabiduría que yo al menos no podré olvidar.

Estoy seguro que hoy nos contempla con una leve sonrisa y suproverbial amabilidad, desde allí arriba, donde con toda seguridadsu felicidad será eterna. No quiero dejar de saludar con el mayorrespeto y afecto a su esposa, D.a M.a del Carmen, hijos, nietos ybisnietos. Esa maravillosa familia de la que él hablaba con tantoentusiasmo.

Prof. Durán Sacristán

Quiero intervenir en primer término para felicitar al Prof. Ma-yor Zaragoza, que ha hecho un estudio necrológico perfecto y unavibrante exaltación del discípulo al maestro, al que ha llamado pa-dre. Para mí el Prof. Santos no ha sido un profesor con el que des-graciadamente haya tenido mucho contacto por razones de oficio yde tiempo. Pero tengo de él una idea muy clara; era un hombre


bueno, superior a lo que normalmente llamamos hombre bueno; eraun hombre sabio, superior a lo que llamamos profesor erudito ycompetente, y era un hombre que representaba a la autoridad en símismo. Con estas cualidades, que para mí son las más relevantes,se encontraba uno con un hombre que por bueno, era respetuoso,era considerado, era atractivo con todos los demás, era super edu-cado y en todo momento tenía algún rasgo o actitud para hacer alos demás la vida grata.

Esta bondad era extensa porque era un hombre que amaba a losdemás hombres, solidario con los demás hombres y con sus funcio-nes en todo momento, y respetuoso con los criterios ajenos hastala saciedad. El carácter de hombre sabio ha habido ocasión de asu-mirlo aquí, porque en muchas intervenciones que ha hecho y algu-na después de complicados debates entre biólogos competentes deesta sala, él ponía los puntos sobre las ies con una precisión inau-dita, con un recuerdo perfecto de las materias de la bioquímica yademás con una memoria y una erudición prodigiosas. Pienso queera un hombre que irradiaba autoridad entendida como un compen-dio de circunstancias que hacen que un hombre se irradie hacia losdemás con poder, fuerza y persuasión basad en el hecho de que seade una aristocracia moral e intelectual. Estas dos cosas las teníaSantos Ruiz desbordantemente, por eso, cualquiera que le viera seexplicaba que fuera Presidente de la Real Academia Nacional deFarmacia y haber estado en muchas ciudades extranjeras, en el CSICy haber sido el maestro de muchos profesores de bioquímica de estepaís. Su condición de hacerse médico en Salamanca y después far-macéutico en Madrid enriquecieron su biografía desde pequeño.

Quiero sumarme a las condolencias hacia su familia y asegurar-les que me he sentido orgulloso de ser su amigo en la medida quehe podido serlo.

Prof. Reol Tejada

Fui brevemente discípulo de D. Ángel. Es mi tesis doctoral frus-trada. En 1958, un año después de acabar la licenciatura y lamilicia universitaria, recalé en el laboratorio de bioquímica de laFacultad de Farmacia de Madrid. Me encargó un trabajo sobretransaminasas, una materia muy importantes en términos de biolo-gía y de bioquímica.


¿Qué recuerdo del laboratorio de bioquímica? Recuerdo el climade trabajo, la enorme categoría intelectual de los que allí estaban,la figura que irradiaba autoridad, sabiduría y bondad que era D.Ángel Santos Ruiz. En aquel laboratorio se soldaban las generacio-nes, unos ayudaban a otros y nadie competía por ir más allá de loque es la lógica y normal competencia del propio trabajo bien he-cho. D. Ángel ha sido luego una referencia permanente en mi viday lo ha sido en estos últimos cinco años en los que estoy en laPresidencia de la Real Academia Nacional de Farmacia. Les puedodecir que tres o cuatro días antes de que le ingresaran, estuve ha-blando por teléfono con él más de 35 minutos, cosa verdaderamen-te extraña porque el Prof. Santos Ruiz acertaba inmediatamente enel diagnóstico del problema y en el tratamiento y lo hacía con bre-vísimas frases con esa lucidez que él tenía a pesar de sus 92 años.

No se puede entender al prof. Santos Ruiz sin Carmen, porquecomo ha dicho el Prof. Mayor Zaragoza, ella ha estado permanen-temente presente y discreta. No se puede entender la obra ni la per-sonalidad del Prof. Santos Ruiz sin su mujer. D. Ángel era de losque creía que después de la última cima no hay otra cima, es elhorizonte infinito, que después de la noche no hay más noche, esel amanecer y, por consiguiente, D. Ángel era de los que pensabaque después de la muerte no hay más muerte, hay una vida muchomás plena. D. Ángel pasó ese umbral, que es únicamente la muer-te, el quicio hacia otra vida, pasó ese umbral con la magnífica dig-nidad, la que transitó permanentemente por esta vida. Su ejemplotiene que ser y lo es efectivamente una guía permanente para to-dos los que le hemos conocido.

Prof. Armijo Valenzuela

La Real Academia Nacional de Medicina ha decidido celebrareste día, 14 de junio, Sesión Necrológica en memoria de su Acadé-mico de Número Ángel Santos Ruiz que, en vida, fue para mí unexcelente amigo con el que tuve la suerte de compartir muchashoras de trabajo y múltiples Sesiones en esta misma Real Academia,toda vez que el Prof. Santos Ruiz ingresó en ella en octubre de 1991y yo lo había hecho con algunos años de anterioridad; pero nues-tra relación más estrecha se produjo en los Laboratorios Alter, enlos que ambos fuimos técnicos durante decenas de años y, además,


con la circunstancia de que ambos compartíamos el mismo despa-cho y hasta la misma mesa de trabajo.

Los Sres. Académicos que me han precedido en este Acto, hanpuesto de relieve la extraordinaria personalidad científica y huma-na del Prof. Santos Ruiz y, por tanto, considero innecesario insistirsobre tales extremos, pero sí estimo, conveniente destacar, dados mismuchos años de compartir horas de trabajo con el Prof. SantosRuiz, su innata caballerosidad y siempre excelente comportamien-to, en todas las ocasiones y circunstancias que se pudieran dar ennuestras actividades laborales y relaciones personales y hasta en lasde cierta intimidad.

Mi intervenci6n en este Acto la destino esencialmente a comen-tar la que fue mi relación personal con el Prof. Santos Ruiz, queme permitió comprobar su siempre perfecto comportamiento y ex-traordinaria caballerosidad, que puso de relieve en cuantos actos yactividades intervino, siendo tal su relevancia que creo firmementeque cuantos le conocimos y tuvimoa la suerte de compartir con élhoras de trabajo y de asueto y que, concretamente, conmigo fueronmuchas, guardaremos para siempre la firme idea de que el Prof.Santos Ruiz era persona, además de muy inteligente, extraordina-riamente amable.

Descanse en paz.

Prof. Tena Núñez

Muchas gracias, Señor Presidente, agradezco muy sinceramenteel honor que me habéis concedido pudiendo escribir y leer esta cartadirigida al Excmo. Sr. D. Ángel Santos Ruiz, como homenaje alhombre que con su ejemplo en todos los momentos de su vida dioa los que le rodeábamos, dejando huella imperecedera de sus cua-lidades científicas y humanas.

Como en esta concesión extraordinaria que me habéis dado sólodispongo de unos minutos, comienzo la carta sin preámbulo algu-no, puesto que mi deseo es demostrar públicamente mi agradeci-miento hacia ti, Ángel.

Querido Ángel:Para mí los jueves en la Academia Nacional de Farmacia serán

completamente diferentes a los jueves en que charlábamos los dos


cordialmente y entonces existía para nosotros un antes y un despuésde nuestras conversaciones, especialmente dirigidas a Dios, es de-cir, al hombre cristiano que vive la Fe como tú la has vivido llegan-do tu ejemplo a todos los que te rodeábamos y por consiguientetambién a mí.

El haberte conocido y conocer especialmente tu manera de obrary tu trayectoria han influido de una manera extraordinaria en mí yte aseguro que han producido en mí la paz y la tranquilidad quetus actuaciones nos sirvieron siempre de ejemplo.

Tuve la satisfacción de conocerte hace ya bastante tiempo ya quenuestro primer encuentro fue en el «Lazareto de Baleares» cuandocelebramos el Centenario de Orfila, el hombre que transformó laToxicología Judicial y desde ese momento nuestro afecto fue enaumento.

¿Te acuerdas de nuestra primera conversación cuando nos cono-cimos? Fue el día que te comuniqué se te había nombrado Presi-dente de Honor del Congreso y tus palabras fueron, como contes-tación a mi pregunta, las siguientes: «¿Qué posibilidades de oír misahabía en aquella isla antes de comenzar los actos científicos?». Yome quedé sorprendido, ya que al día siguiente no era domingo, peroa pesar de ello tú insististe y a las 7 de la mañana nos presenta-mos en el puerto de la isla para ir a misa los dos; yo que te acom-pañé, quedé sorprendido de la forma en que asististe a aquella eu-caristía.

Cuento este hecho porque a mí me sorprendió la forma en quehabías actuado, ya que todo fue discreto y sin ninguna connotaciónespecial.

Desde aquel día, siempre que podía hablaba contigo de las co-sas más variadas que podían presentarse pero siempre encaminadastodas tus conversaciones hacia Dios.

La amistad se fue acrecentando cada día más y cada vez acudíayo antes los jueves a la Academia de Farmacia para poder hablarcontigo un ratito, así fuiste influyendo en mi vida de tal manera queel asistir a la Academia representaba para mí un descanso, una pazy un aprender a tener la Fe que tú tenías.

Posteriormente pude comprobar que no eras sólo tú el que ac-tuaba así, sino toda tu familia, pues cuando me comunicaron tumuerte, fui a verte inmediatamente y propuse rezar el Rosario enel mismo Tanatorio del Hospital, que por cierto resultó una verda-dera delicia y lo dirigió una de tus hijas políticas. Me llamó la aten-


ción sobre todo que cuando llegaron las letanías, sin darles ningu-na importancia, las dijo en castellano sin confundirse ni una solavez, cosa que yo todavía no he conseguido hacer.

¿Te acuerdas, Ángel, de las conversaciones que teníamos sobrenatación? y es que tú hasta más de los 80 años estuviste nadandoen el Hotel Miguel Ángel. Yo me admiraba de la resistencia quetenías y de tantas cosas que también merecían toda mi admiración.

He descendido a hablarte de cosas intrascendentes porque lo másimportante para mí ha sido la Fe que tenías y me has comunicadoy

que representa el hombre excepcional que eras y al que echaré de

menos mientras viva.


Muy emocionado me sumo a todas las intervenciones que mehan precedido. Con los años, el conocimiento de las personas se vaincrementando. Cuando yo era interno en la Cátedra Médica con mimaestro Enríquez de Salamanca, posteriormente como Médico Ayu-dante, tuve varias ocasiones importantes para el conocimiento conel Prof. Santos Ruiz. Era excepcional en una cosa, yo sólo le cono-cía como profesor de la Facultad de Farmacia. Me presenté un díapara comentarle que estaba iniciando un estudio sobre los lípidossanguíneos y su metabolismo y al decirle que él tenía un gran co-nocimiento sobre estos temas, le solicité que me orientara en algu-nos aspectos. Me dijo que eran capítulos importantes que segura-mente me ocuparían toda mi vida, porque son capítulos, temas,investigaciones que enamoran a la gente, como así fue.

Magnífica la exposición del Prof. Mayor Zaragoza. Gratitud alprofesor académico, al profesor universitario, al gran experto enaquel entonces de los lípidos. Me brindó toda su ayuda en todos losmomentos en los que fui a hablar con él. Gracias desde aquí ennombre del grupo que trabajaba conmigo, que nos supo aclarar lamanera de introducirnos, la metodología y el camino a recorrer. ElProf. Santos Ruiz, en aquellos años y después fue uno de los gran-des pilares de la Universidad Complutense. Me satisface muchodecirlo aquí en nuestra Real Academia Nacional de Medicina por-que fue farmacéutico y médico dedicado fundamentalmente a labioquímica y del que tanto aprendimos.

Quiero manifestar mi sincera condolencia a todos sus familiares.


También a sus discípulos, han perdido a un gran maestro que lesha prodigado de enseñanzas durante años. Por tanto, mi afecto tam-bién a la Real Academia Nacional de Farmacia, de que tantos añosfue ilustre Académico y después Presidente. Mi más afectiva satis-facción por haberle conocido muchos años, por haber recibido deél muchas enseñanzas, muy especialmente metodológicas y de lavida misma. Todas sus palabras eran verdaderas lecciones. Un hom-bre como él descansa en paz, donde todos los que seguimos a Cristodeseamos llegar. Estoy seguro de que allí nos esperará si nos lomerecemos. Gracias por sus enseñanzas de todo tipo.

He dicho.

XV SESIÓN CIENTÍFICA

DÍA 11 DE OCTUBRE DE 2005


ALGUNOS ASPECTOS A CONSIDERARDE LA MEDICINA EN LOS ALBORES

DEL SIGLO XXI

SOME ASPECTS TO CONSIDER OF THE MEDICINEIN THE BEGINNINGS OF THE XXI CENTURY

Por el Excmo. Sr. D. AMADOR SCHÜLLER PÉREZ

Académico de Número y Presidente

CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA FUNCIÓNALTERADA DE LOS DESMOSOMAS EPIDÉRMICOS

EN EL HOMBRE

CLINICAL CONSEQUENCES OF THE ALTEREDFUNCTION OF THE EPIDERMAL DESMOSOMES

IN MAN

Por el Excmo. Sr. D. ALFREDO ROBLEDO AGUILAR


ALGUNOS ASPECTOS A CONSIDERARDE LA MEDICINA EN LOS ALBORES

DEL SIGLO XXI

SOME ASPECTS TO CONSIDER OF THE MEDICINEIN THE BEGINNINGS OF THE XXI CENTURY

Por el Excmo. Sr. D. AMADOR SCHÜLLER PÉREZ

Académico de Número y Presidente

Resumen

La ciencia médica basada en el saber de la estructura y función del hom-bre de las causas de enfermedad y de su tratamiento.

La Medicina aspira a conseguir la curación, la remisión de los síntomasy signos de enfermedad, recuperando LA NORMALIDAD o restitutio adintegrum, con el mínimo síndrome residual y tratamiento de éste si la hubierey bien sea cardiovascular, digestivo, hematológico o psicológico.

El fin del médico es el tratamiento, lo más amplio y mejor posible, delos enfermos, en sus aspectos etiológicos, fisiopatológicos y evolutivos, conla profundidad que hoy día cabe hacer, es decir, en sus aspectos celulaes yenzimáticos de los procesos alterativos.

Los avance de la Medicina y la metodología, diagnósticos y tratamientos,médicos y quirúrgicos, han impuesto modificaciones formativas del curriculumpara ser actualizado, nuevo reto actual para elevar la calidad de aquél,incrementando el conocimiento de cada enfermedad, de su repercusión in-dividual y capacidad de lesionar el órgano y los sistemas, celular y funcio-nal, enzimática, así como la recuperación vital y las respuestas a los trata-mientos preventivos inmunológicos, clínicos y quirúrgicos, y la evitación decomplicaciones y recidivas.

Para obtener buenos resultados, asegurando una correcta evolución ydesarrollo de la MEDICINA, deben fortalecerse los objetivos y fines de laenseñanza médica: evitando la masificación, e incorporando a la docenciainnovaciones, científicas básicas y clínicas, disponer de suficiente número decolaboradores docentes bien preparados y mejorar la docencia del doctora-do y de las especialidades médico-quirúrgicas.


La MEDICINA de las últimas seis décadas se ha distinguido porun avance incesante, fruto de los hallazgos numerosos en sus diver-sas ramas y en sus ciencias básicas.

La MEDICINA GENERAL mantiene brillante potencial formati-vo y es la base, en cierto modo, de las ESPECIALIDADES MÉDI-CAS que imponen nuevos CURRICULA para los que el alumno y eltitulado médico deben enfrentarse desde los primeros años, en lasasignaturas preclínicas y después a lo largo de su profesión a orien-taciones más amplias, con mayores exigencias y responsabilidades.

El desarrollo del aprendizaje de la Ciencia Médica descansa so-bre los mismos pivotes que antaño: la Estructura, la Función y lasCausas de la enfermedad y su Tratamiento. La Estructura, la Ana-tomía y la Histología profundizan en lo metodológico, y se conocenla intimidad de tejidos, células, órganos y su engranaje funcional,en la normalidad, Fisiología, y en lo patológico, FISIOPATOLOGÍA,con sus aspectos topográficos.

Ha sido obligado y lógico el estudio de las interrelaciones estruc-turales y funcionales en todas las topografías, por ejemplo, a nivelrenal, estructura y función del glomérulo renal y en los túbulos;formación de orina, a nivel hepático, macro y microscopia del lo-

Abstract

The medical science based on the structure knowledge and the man’sfunction, illness cause and of their treatment. The Medicine aspires to getthe cure, remission of the symptons and illness signs recovering the normalityor restitution ad integrum, with the same residual syndrome and treatmentof this, and well being cardiovascular, digestive, haematological, psycholo-gical. In short, the doctor is the widest treatment and better thing possibleof sick persons in their aspects etiological, physiological and evolutionary,with the depth that nowadays is necessary to make, it means, in their cellularand enzymatic aspects of the alterative processes.

The advances of the medicine and methodology, diagnostic and medical-surgical treatments have imposed formative modifications of the curriculumto be upgraded, new current challenge to elevate the quality of that,increasing the knowledge of each illness, of their individual repercussion andcapacity to injure the organ and systems, cellular and functional, enzymatic,as well as of vital recovery and the answers to the immunologic, clinical andsurgical preventive treatments, and to avoid complications and relapses.

To obtain good results assuring a correct evolution and development ofthe medicine, the objectives and ends of the medical teaching basic andclinical scientific innovations, to have enough number of very preparededucational collaborators and to improve the teaching of the doctorale andof medical-surgical specialities.


bulillo, formación de la bilis, secreción y excrección biliar, macroy microscopia de la circulación hepática.

Y con todo ello, el notorio avance de la Clínica que ha transcu-rrido en paralelo al desarrollo científico en dos grandes campos: lohistológico, fisiológico y fisiopatológico y, en especial, en el terre-no de lo enzimático específico y en la estimación etiológica micro-biológica, que ha superado cuantas expectativas se habían genera-do; hoy día, cada enfermedad infectiva supone un entendimiento delos factores etiopatogénicos, unos directos, bacterias, virus, etc..,únicos o múltiples, otros «reactivos» de respuesta orgánica, inflama-torios, necróticos, degenerativos, encaminados a destruir o modifi-car la causa o a modificar las alteraciones estructurales y funcio-nales provocadas, otros a reconstruir los tejidos dañados y recuperarla plenitud de sus funciones.

Los cambios alterativos celulares son de intensidad variable desdelos propios de la inflamación a la muerte celular, y dos posibilida-des, una terminal irreversible, sin recursos de recuperación, otra conmayor capacidad repositiva y ésta de diverso grado, desde pobre,limitada, sin apenas posibilidad funcional, hasta una al principiobreve, escasa renovación celular y después más o menos completa,incluso a una «restituto ad integrum» con notoria reparación y biendemostrada, estructural y funcionalmente.

¿Es esto cierto? No cabe dudarlo por ejemplo en muchos procesosy enfermedades. Al menos, desde el ángulo meramente clínico, se lle-ga a conseguir la curación en entidades hepáticas agudas, virales o deotra naturaleza (si bien son las menos), como en procesos inflamato-rios ganglionares (adenitis), en procesos secretorios glandulares, biensean digestivos, pancreáticos, gastrointestinales, bronquiales y menosveces renales. Ahora bien, ¿hasta dónde se considera «CURACIÓN» enla Clínica?; considerarse «proceso clínico curado» cuando el «cuadroclínico» ha remitido, y en los que constituyen sus síndromes relevan-tes, desaparición o remisión de la fiebre, si la hubiere, de la asteniay postración, que no suelen faltar, de la anorexia y el desánimo, de lasensación subjetiva de enfermedad, «el paciente deja de sentirse en-fermo», y por la remisión de los «test de inflamación» (normalizaciónde la sediometría si ésta se había acelerado, regresión de la leucoci-tosis, de la neutrofilia, de la desviación izquierda a nivel del hemogra-ma, recuperación de los niveles enzimológicos hasta la normalidad, yde la histología celular parenquimatosa y conectiva por técnicas me-todológicas múltiples).


¿A qué calificamos y estimamos como REMISIÓN del síndromesubjetivo de enfermedad? El enfermo «deja se sentirse como tal» ynos lo comunica y expresa según su cultura y hábito y de formapeculiar: «esto ha cambiado», «me siento bien», «estoy nuevo», y esdiferente según el «tipo» o calidad de la enfermedad, la topografíalesional, la intensidad del proceso patológico, la «capacidad de res-puesta» del sujeto, unos más impresionantes que otros, en los quese «derrumba su moral», su capacidad psicofísica frente al hechopatológico.

La CURACIÓN supone la regresión o remisión del síndrome clí-nico subjetivo y objetivo psico-físico, situación de la que el pacien-te, que deja de serlo, tiene plena conciencia, y se comporta exacta-mente como aquel que anteriormente no estuvo enfermo y sin quetenga síndromes residuales físicos ni psicológicos. Esta restitucióna la NORMALIDAD difiere en su frecuencia, elevada en sujetosnormales, fuertes, jóvenes y en la edad media de la vida o inclusoen la madurez, siendo esta «vuelta a la normalidad» una prueba deinestimable valor funcional que avala, tanto como la serie de análi-sis y exploraciones, la deseada RECUPERACIÓN.

Al médico general, como al especialista, clínico o quirúrgico, lesincumbe el DIAGNÓSTICO, después de sobrepasada la enfermedad,de comprobar si persiste «SÍNDROME RESIDUAL» alguno, asícomo el tipo o calidad del mismo, para tomar las medidas oportu-nas para evitar que se perpetúen las alteraciones que, a su vez,pueden ocasionar nuevas situaciones patológicas, algunas que pue-den pasar desapercibidas. El TRATAMIENTO de las patologías re-siduales, siempre basado en pruebas etiológicas, estructurales, anato-mopatológicas, microbiológicas y funcionales, es imperativo paraconseguir la desaparición de toda la patología residual.

De igual forma que las patologías primarias, las residuales, de-penden mucho de la capacidad de respuesta del enfermo, y soncapaces de generar complicaciones, entre otras, la subjetivación delmismo, creando la base de futuras patologías orgánicas y psicoló-gicas.

En el análisis de un grupo de enfermos, observamos, unos, congran «presteza de ánimo», «schrockenheim» de los alemanes, defuerte preparación moral, psico-física, frente a la adversidad, quesiempre supone la enfermedad y el «sentirse enfermos», con «ganasy fuerzas» para luchar y llegar a vencer el proceso patológico, po-dríamos significar que son «animosos» frente a la enfermedad, no


decaen ni se dejan vencer por ésta, y ¿en qué consiste esta fuerzao animosidad excelente? He estudiado a un número suficiente deellos que consideramos poseen intensa preparación doctrinal, reli-giosa, moral, ética, en los que en diversas circunstancias en modoalguno decae «su ánimo de lucha»; pero ¿en qué consiste ello?

Difícil de conocer y de analizar ¿cuál y cómo son sus resortesmorales que puestos en marcha proporcionan firmeza física y mo-ral al paciente? No tenemos duda ante una enfermedad, igual paraunos y otros; unos, de fuerte ánimo, otros, más débiles. Pero, ¿enqué consiste esa «fortaleza de ánimo»? y ¿cuáles son sus caracte-rísticas psicológicas? ¿dónde residen? Desde el punto de vista mé-dico, tal como nosotros somos, ignoramos el por qué de dicha ac-titud ¿cuál es su soporte psicológico? Nos parecen personas de fuertemoral, estructura somática reactiva estimada como normal, escasao mínima patología previa, que apenas afecta a la esfera psicológi-ca, normorreactivas podrían ser tituladas incluso ante adversas cir-cunstancias vitales.

Ciñéndonos a los síndromes residuales, que pueden ser diversos encalidad e intensidad, tampoco sabemos explicar el por qué de estasdiferencias y que son de dos tipos. Unas orgánicas, cimentadas enciertas costumbres inmunodefensivas creadas al cabo de años, otrasdependientes del grado de susceptibilidad o de resistencia.

El SÍNDROME RESIDUAL es muy variable, de mayor o menorduración, de mayor o menor intensidad, afectando a uno u otrosistema orgánico, como son los síndromes cardiovascular, el diges-tivo, hepático e intestinal, el hematológico, y del que son ejemploslas anemias cronificadas y persistentes a pesar de tratamientos apro-piados y el tan frecuente «fallo general» por escasos recursos defen-sivos frente a cuadros patológicos de diversa índole, y motivos porlos que el enfermo no termina de remontar su enfermedad.

Estos síndromes residuales son tan frecuentes hoy día comoantaño, son motivo de reiteradas consultas clínicas, que sobrecar-gan a internistas y especialistas, que obligan a unos y a otros areiterar pruebas de todo tipo y consultas que inquietan severamen-te a familiares, que saturan servicios clínicos, laboratorios, etc..

La amplitud y el desarrollo constante de las ciencias básicas yclínicas de medicina exigen mantener el actual currículo, cinco a seisaños de licenciatura y sería un grave error disminuir su duración,se abocaría a dificultades formativas. Las enseñanzas de las cienciasbásicas de la medicina, y a partir del tercer año, iniciar el aprendi-


zaje práctico, con estancias en los diversos Servicios Clínicos Hos-pitalarios (consultas y salas), ajustando bien el número de alumnosa las posibilidades de camas, número de colaboradores en los Ser-vicios, labores prácticas. Existe amplia experiencia al respecto ad-quirida en los últimos años y debe mantenerse lo conseguido.

Es esencial utilizar lo conocido psicológicamente del médico entodas sus etapas formativas: situación media del alumno cuandotermina el bachillerato, eterna opinión y discusión en cuanto a quedebe establecerse: ¿examen de ingreso en la Universidad o en unaEscuela Especial, o bien estimación de las notas del Bachillerato?(para nosotros de menos valor que el examen), estudio lo más ob-jetivo posible de las aptitudes del alumno, exámenes teórico-prácti-cos, curso por curso, de las asignaturas constitutivas del currículo,y en algunos países y Facultades (ha dado inmejorables resultadosel examen al final de las Preclínicas), intensificar la exigencia en losúltimos años de la labor práctica que debe ser más obligatoria ybien establecida, con el concurso de los médicos ayudantes de Clí-nicas, supuesta una mejoría de la enseñanza teórico-práctica. Elexamen de Grado debería formalizarse para comprobar que el fu-turo e inminente médico tiene conocimientos bien probados para very tratar enfermos. Sabemos que la masificación impone otras con-ductas que no son muy adecuadas al logro de médicos bien prepa-rados.

El enfermo, objetivo esencial de la actividad del profesor médi-co, requiere para su correcto diagnóstico y terapéutica, un conoci-miento de la PATOLOGÍA y del saber holístico, etiológico y fisiopa-tológico clínico y, como es natural, psicológico del enfermo, serhumano necesitado del cuidado médico.

Para cumplir estos fines, el MÉDICO debe incrementar continua-mente su formación en este sentido y para ello, conocer con mejory más amplitud y profundidad, al hombre que llega al médico conpérdida o deterioro de salud, angustiado y deseoso de su atencióny de sus conocimientos.

Tal como está la Medicina, la práctica profesional, ¿qué nos dictanuestro conocimiento al cabo de más de 50 años de aquella? Elmédico actual y el de los años futuros deberá conocer más y mejoral HOMBRE sano y enfermo, ya que el hombre es el motivo «esen-cial» del quehacer médico en momentos del auge experimentado portodas las CIENCIAS.

Propugnamos y defendemos intensificar el tiempo dedicado a


fomentar el saber fisiológico y fisiopatológico del hombre, lo que sedebe hacer en los primeros años del currículum, cuando se efectúael conocimiento de la estructura y función de aquel (Anatomía, Fi-siología y Fisiopatología, Histología e Histopatología general, Micro-biología). En estos años tan formativos tiene lugar, a continuación,la PATOLOGÍA GENERAL, (piedra angular básica formativa, y porlo que conocemos, comparando curricula con estudios médicos enel extranjero, éxito decisivo de la PATOLOGÍA GENERAL en laenseñanza médica en España, que debería seguir fortalecida y situa-da al inicio de la Patología y bien cimentada con mayor número detiempo de docencia en nuestras Facultades, en parte debido a losaños que se ha sufrido por la masificación, y se debe a no dispo-ner de un profesorado, en número, bien preparado para la enseñan-za de esta fundamental disciplina (Fisiopatología, Patología General).Estas materias han ocupado a los Profesores que han defendido congran denuedo y apasionadamente la mejoría de la Enseñanza de laMedicina (Jiménez Díaz, Enríquez de Salamanca Danvila, PedroPons, Andreu Urra, Carmena Villarta, Díaz-Rubio García, Casas,López García, Fernández Cruz, Valdés y un largo etcétera.

Los trabajos científicos y clínicos de los antedichos y muchosotros en los aspectos etiológicos se enriqueció gracias a los hallaz-gos causales de los procesos morbosos, bacterianos, virales, parasi-tarios, por hongos, y a la par, permitieron conocer sus técnicas te-rapéuticas (quimioterápicos y antibióticos). Ahora bien, en honor ala investigación ésta debe tener lugar preferente que en gran medi-da ello ha sido posible por el avance del saber médico, de la esen-cia misma de la enfermedad, base patogénica de la Enfermedad, esdecir, de la base alterativa de los procesos patológicos en órganos,tejidos, sistemas enzimáticos y a su vez, la respuesta tisular a laalteración.

La enfermedad altera órganos, células y sus sistemas enzimáti-cos. Las modernas técnicas de estudio añaden poco a poco signosy formando un cuadro lesional, en parte bastante peculiar de cadaentidad clínica y fundamento de las posibilidades diagnósticas.

Las exigencias de la Clínica y los Avances Metodológicos propi-ciaron el establecimiento de las ESPECIALIDADES MÉDICAS, unasclínicas, otras quirúrgicas y algunas propiamente médico-quirúrgi-cas y todas ellas, brillante brote de desarrollo científico teórico-prác-tico del que en gran manera ha dependido el avance de la Medici-na en los últimos decenios.


A su vez, este incesante desarrollo de la Medicina ha supuestocambios en la estructura docente, nuevas necesidades y requerimien-tos en la FORMACIÓN DEL MÉDICO ACTUAL, han recomendadoy hasta exigido modificar el currículum para «actuarlo». Nuevo reto.

El diagnóstico, siempre, antes y ahora, y sin duda, mañana, di-fícil, a pesar de los avances de la Metodología y de nuevas técnicasfísicas, bioquímicas, enzimáticas y clínicas. El diagnóstico clínicogeneral se cimentaba, e igual ahora, en el interrogatorio del paciente,recogiendo con los detalles necesarios los ANTECEDENTES PERSO-NALES Y FAMILIARES médicos de interés, para lo que es precisoconceptos clínicos bien formados por parte del interrogador, huyen-do de datos que por supuesto serán «periodísticos» pero sin interésalguno médico.

De seguido, debe constar el GÉNERO DE VIDA Y LA ALIMEN-TACIÓN del sujeto, así como su PROFESIÓN, habida cuenta lasenfermedades relacionadas con ello. Son las ENFERMEDADESPROFESIONALES, en las que se debe indagar el tiempo de dedica-ción.

Juzgamos esencial solicitar del paciente el grado y duración desu actividad física y cerebral y los cambios que la evolución clíni-co-patológica haya determinado en unos y otros. Igualmente son deinterés las características sociopolíticas, económicas y ambientales,ya que ejercen notoria influencia sobre el sujeto, que deben seranalizadas como posibles mecanismos alterativos y su génesis alte-rativa psicofísica.

Difieren las diversas CAUSAS DE ENFERMEDAD en mayor omenor grado en la repercusión etiológica. Unas bien toleradas, ape-nas sobre órganos y funciones, otras si lo hacen de forma bien dis-tinta.

Sujetos hiporreactivos o normorreactivos, otros hiperrreactivos yhasta disreactivos, con anomalías en sus respuestas y motivos denuevas patologías que hasta cabe se independicen y constituyan osimulen nuevos procesos patológicos.

El médico va conformando su opinión sobre posibilidades clíni-cas del paciente que tiene ante sí, cuando llega el momento culmi-nante de la EXPLORACIÓN, que debe ser lo más completa posibledesde la perspectiva PSICO-FÍSICA.

Es fundamental percibir y es lo más difícil, lo que más exigemáxima experiencia de auténtica práctica del clínico, «EL GRADODE AFECTACIÓN DE LA ENFERMEDAD AL ÁNIMO DEL ENFER-


MO». Gravedad o no del proceso clínico. ¿Es consciente el enfermode la intensidad y posible gravedad de la enfermedad que le afec-ta? ¿Cómo es su ánimo de lucha? ¿Siente miedo? ¿En qué consis-ten las diferencias? ¿Dónde reside y en qué reside el motivo de unarespuesta anómala y en qué consiste? ¿Qué peculiaridades a nivelcelular?. Caben alteraciones de los sistemas vinculados a las mem-branas celulares o de la reposición enzimática de las estructurascelulares: mitocondrias, retículo endoplásmico, en fin, de las orga-nellas celulares.

El ideal sería conocer la patología íntima de los diversos siste-mas celulares y la capacidad repositiva de los mismos ¿cómo read-quirir sus características funcionales que protegen la vida celular ylos factores influyentes en el ciclo metabólico celular?

Son específicos de la enfermedad sus íntimas alteraciones, no deltodo bien conocidas, orgánicas o disfuncionales, acá y acullá y esen-cial motivo de los síntomas y síndromes celulares, y por tanto,¿cómo influir para corregirlos y revertir lo alterado y reverdecer lanormalidad celular? Quedan aún zonas oscuras en lo interpretativode los mecanismos que intervienen en la recuperación celular.

A los pocos años del estudio sistemático de cada enfermedad ensus aspectos epidemiológicos, etiopatogénicos y clínicos, siguió, enparalelo, la comprobación de factores predisponentes y determinan-tes, así como las adquisiciones terapéuticas, algunas tan brillantesque permitieron erradicar o disminuir su frecuencia.

Creencia unánime de los científicos, biólogos y clínicos es conti-nuar aportando hallazgos etiopatogénicos que permitan mejorar losresultados terapéuticos, y cuales son los pasos entre la acción causaly la aparición de los síndromes clínicos. Hay cierta especificidad en-tre la causa y las lesiones en órganos y sistemas celulares, si bien aveces una causa origina distintos tipos celulares lesionales, degenera-ción, inflamación, necrosis o muerte celular. Posiblemente cabe algu-na explicación en las variedades enzimáticas celulares. Ciertas varie-dades peculiares bioquímico-enzimáticas pueden modificar las formasde reacción y el tipo lesional ante un determinado factor etiológico.Consideramos que las diferencias en los mecanismos lesionales pue-den establecer diferentes terapéuticas. Será de gran interés conocer elporqué de esas diferencias para modificar terapéuticas.

No bien conocidos son los factores que cambian la evolución dela enfermedad. ¿Qué factores alteran el mecanismo lesional de unproceso patológico, son conocidos?, ¿existen variables reactivas in-


dividuales y cómo variarlas? Lo que equivale a pretender modificarla respuesta individual ante una enfermedad. Muchas infecciones sonbien conocidas en sus aspectos evolutivos espontáneos o bajo laacción de quimio-antibióticos, pero también hay otras muchas queno lo hacen de igual forma. He aquí las disyuntivas y dificultades,bastantes ejemplos se nos presentan. ¿Cómo modificar la respuestade una infección o sepsis estreptocócica para que en el curso de éstano se produzca la temida y temible reacción patogénica disreacti-va, que interviene en la génesis de la complicación renal?

En muchos hechos evolutivos se ha implicado, y con suficienterazón, a los mecanismos autoinmunes reactivos, deberíamos decirinmunopatológicos, y que a veces cabe impedir por tratamientos in-munológicos, y de lo que se infiere que en varias circunstancias clí-nicas etiológicas y epidemiológicas similares cabría establecer unaTERAPIA INMUNOLÓGICA PREVENTIVA, y que en un númerobien notorio de casos se impediría, profilácticamente, la eclosión deun proceso ulterior complicativo grave. De hecho es así y puede im-pedirse la aparición de una segunda enfermedad complicativa renal,en muchos casos, endocardítica u otras en la evolución de gravessepsis.

Y en estas situaciones clínicas, en estos procesos que afectan ano pocos enfermos, ¿qué características tienen éstos? ¿qué factoresse implican en la enfermedad complicativa? Se considera una reac-ción disreactiva general o en el tejido tal o cual, en particular, re-acción privativa de algunos pacientes, que características poseenéstos bien distintas de los que tienen «los normales no disreactivos»,en los que no aparecen las complicaciones.

En el momento presente son mayoría los sujetos en los quenormales, desde el punto de vista genético, inmune, nervioso, vas-cular, enzimático, etc.., «normales en suma», no desarrollan enfer-medad complicativa alguna, ante una infección estreptocócica o deotra etiología. En otros, las mismas causas generan complicacionessin duda por un substrato orgánico genético o adquirido con com-plicaciones renales, vasculares, etc.. ¿Cuáles son las causas de tandesigual comportamiento?

Otro grupo son las respuestas a los tratamientos ¿a qué sondebidos los «casos resistentes» a una acción terapéutica bien indi-cada y efectuada? ¿y cuando los tratamientos adecuados no resul-tan eficaces o permiten evolución hacia síndromes residuales y re-sistentes y complicados?


Hemos comprobado varios motivos. Descartados aquellos porinadecuada indicación: formas resistentes genuinas, otras, verdade-ras formas atípicas, en intensidad y topografías o en pacientes condiversas peculiaridades, de tipo general o parcial, sujetos con res-puestas hiporreactivas u otros con reacciones atípicas.

Se aconseja incrementar los estudios clínicos y analíticos ensujetos con clínica parcelar. ¿Por qué se alteran unos y no otrossectores o parcelas? ¿cómo influir en ello?. El estudio de los enfer-mos que se desvían de la conducta reactiva típica reviste trascen-dencia y se podrán aclarar muchas incógnitas y abrirá nuevos ca-minos y cauces interpretativos.

En general, pensamos hoy «motivos generales», vinculados a laforma de ser reactiva individual, «personal», en suma, al tipo de re-acción inmune y a la meiopragia alterada de algún sistema celular,por causas uni o multiorgánicas afectando estructuras biológicas. Noson totalmente conocidos los factores intervinientes como determi-nantes, predisponentes o directamente causales hereditarios, vascu-lares (hipo e hipervascularización), neurológicas (alteración del neu-rotropismo y de la inervación), bien sean tróficas titulares, defectosde la capacidad reparativa, de la regeneración tisular (reparación ti-sular anormal), defectuosa aportación de nutrientes celulares.

El avance de la Medicina ha propiciado magníficos resultadosclínicos, pero aún persisten dudas importantes que sólo la dedica-ción científica y médica permitirán aclarar y resolver. Esta es nues-tra esperanza.

Varias son las propuestas fundamentales para asegurar la correc-ta evolución y desarrollo de la medicina:

– Mantener adecuada relación entre el número de alumnos conel de profesores.

– Evitar la masificación.– Incorporación a la docencia de innovaciones científicas.– Actualizar las técnicas de investigación básica y clínica.– Incrementar la enseñanza práctica en asignaturas básicas y clí-

nicas.– Disponer de suficiente número de camas y de colaboradores

clínicos en servicios hospitalarios para la enseñanza práctica.– Rigurosa capacidad clínica del alumno para aprender y del pro-

fesor para enseñar.– Estimular y favorecer la capacidad docente del profesorado a

todos los niveles.


– Fomentar y ampliar el conocimiento de idiomas.– Favorecer estancias de profesores en clínicas y centros en el

extranjero.– Favorecer relaciones entre profesionales e instituciones cientí-

ficas y médicas.– Mantener los seis años actuales para la licenciatura.– Estimular el doctorado y la adquisición de especialidades.

INTERVENCIONES

Prof. Rey Calero

Muchas gracias, Prof. Schüller, porque con sus cincuenta añosde experiencia nos ha demostrado lo que supone toda una vidadedicada a la enseñanza y al ejercicio de la medicina. Indiscutible-mente es algo impresionante haberle escuchado, porque está ponien-do los puntos sobre las íes de muchos problemas. Hace poco escu-chaba yo al gran ensayista francés Schwan Scheiber que decía quela medicina del siglo XXI consistía en saber unir las ciencias de lavida con las ciencias del espíritu, y realmente nos ha marcado elmensaje que nos ha dado, concretamente cuando nos habla de lafortaleza de ánimo, ese espíritu que realmente está avivando la vidade los pacientes.

Realmente, el médico que ejerce la medicina está ejerciendo unamedicina que toma unas decisiones importantes, y se ha dicho queel médico es el que va a tomar decisiones importantes sobre algoque tiene una serie de datos inciertos, y efectivamente, cuando sehabla de diagnósticos y la dificultad de manejar esos datos incier-tos es como utilizar el arte de lo incierto dentro de la ciencia delas posibilidades. Tenemos en cuenta que el médico que ejerce estamedicina está en una situación social que ha cambiado de unamanera importantísima. Los cambios de los procesos sociales, loscambios de las organizaciones sanitarias, donde si el médico quie-re lo mejor para sus pacientes, indiscutiblemente eso cuesta dineroy detrás hay un gestor que lo que quiere es buscar certeza en aquellaincertidumbre en que se basaba la medicina por esa dificultad deconocer los síndromes y los síntomas.

Esos avances tecnológicos con el manejo de la información abusivaque recibimos en cada momento, realmente se necesita un espíritu


crítico que sepa sobrepasar a todo ese exceso de información, pero noolvidemos que la medicina es una profesión de servicio; el que no vivepara servir no sirve para vivir, y para vivir esta medicina hace falta esaidea de servicio. A los alumnos del último curso de Medicina siempreles he dicho: hasta ahora hemos intentado que aprendáis a aprender,ahora tenéis que aprender a comprender al paciente.

Prof. Sánchez García

Coincido plenamente con el Prof. Rey Calero. El Prof. Schüller fuemi maestro, hace ya cincuenta años, en el Hospital General. Coincidoen la mayoría de las cosas que ha dicho, pero quiero hacer algunoscomentarios. Algo que me ha llamado profundamente la atención esque la longevidad de la población en el momento actual es grande.¿Eso cambiará la faz de la medicina?, ¿es distinta la geriatría de lamedicina interna? Hay nuevas enfermedades que van a llegar, comoes la gripe aviar. Otro aspecto muy importante es que ahora estamosmirando hacia la tecnología, y ésta lo va a resolver todo; uno de losmedicamentos naturales más útiles fue la penicilina y probablemen-te en el futuro será igual, como han sido las aspirinas, las estatinas.

El médico se tiene que poner en este momento en contacto conlas técnicas farmacogenómicas y farmacogenéticas que van a cam-biar la faz del ejercicio médico. ¿Quién se ocupará de las personasmayores cuando la seguridad social no pueda contribuir a sus pen-siones?, ¿quién se ocupará de sus últimos años?, ¿será importantellevarlos a residencias y regalarles una visita cada quince días?, ¿sepodrá en este siglo que está empezando a cambiar la evolución delas enfermedades neurodegenerativas?

Prof. Lucas Tomás

Felicitar al Prof. Schüller por esta conferencia tan densa que nosha regalado. Empezó hablando de los síndromes clínicos subjetivosy de los síndromes residuales. En este momento, en el siglo XXI, seestá produciendo una modificación social muy importante, que haceque haya un cambio en la situación del paciente. El cambio socialhace que el apartado que usted ha comentado acerca del síndromeresidual, nosotros tengamos unos datos muy importantes y comple-


jos. En el año 2002 en Estados Unidos, como se sabe, las cirugíasreparadoras de la cara han aumentado un 280 % en relación con elaño anterior. Nosotros hacemos parte de esta cirugía y tenemos elsíndrome residual, y cuando termina la operación el paciente sesiente defraudado porque pensaba que iba a estar mejor, más gua-po. El síndrome residual no aceptado por el paciente socialmentecualificado, según él, es el residuo de una enfermedad que era leve.

Todos, en nuestras especialidades, tenemos enfermedades, todostenemos enfermos funcionales, enfermos que no apoyan su sintoma-tología en una lesión orgánica; en mi especialidad tenemos por lomenos diez sin apoyo orgánico alguno. Estos pacientes no hemossabido cómo tratarlos y los hemos mandado al psiquiatra porquecreemos que en el fondo de ese proceso es psicológico. Pero apare-ce una novedad en el siglo XXI, una variable social, que es la infor-mación disponible en Internet. El paciente viene socialmente conuna formación diferente, por lo que creo que es imposible curar aestos enfermos de síndrome clínico subjetivo.

Prof. Moya Pueyo

Quiero felicitar al Prof. Schüller por lo interesante de su conferen-cia y por lo que uno aprende a través de lo que transmite y la mane-ra de hacerlo. Quiero hacerle una pregunta concreta: he hablado enrepetidas ocasiones de la necesidad de que se mantengan los planesde estudios de medicina con una determina extensión, cuestión quepor supuesto comparto. Quiero hacerle ver los peligros que existenpara ello; hay que tener en cuenta que la enseñanza de la medicinaha tenido planes de estudio de siete años efectivos y que esa enseñan-za va unida a un incremento de la actividad por parte de los alumnosy de los profesores muy superior al resto de las enseñanzas, en líneasgenerales, un 50 % más. El número de horas semanales de un estu-diante de medicina es un 50 % superior al economista, al abogado, alfarmacéutico, o a otros muchos. Esto es una realidad y ya no se pue-de incrementar más; son 900 horas lectivas al año, mientras que lasotras no pasan jamás de 600, ya que así está previsto.

Después de los seis años tiene que invertir uno para ingresar enel sistema MIR, que a fin de cuentas es un año, y luego tienen quehacer una especialización que dura cuatro o cinco años. Por esa víaresulta que hasta los 31 años hay un número determinado de pro-


fesionales médicos que no salen a trabajar libremente, cosa que notiene precedente en ninguna otra profesión, y la expectativa de vidano llega a compensar en modo alguno esta situación que se ha pro-ducido en la actualidad.

Existe otro hecho claro y evidente también en otros países avanza-dos, y es la aparición de carreras de ciclo corto para operar en el cam-po de la asistencia sanitaria, como por ejemplo el óptico, el podólogo,el psicólogo; esto es una clara realidad. Yo quiero saber cómo se pue-den reconciliar estos problemas de la extensión de la licenciatura.

Prof. Díaz-Rubio

Me sumo a las felicitaciones que han sido realizadas por otroscompañeros y matizar que han sido 60 los años que hace desde queD. Amador terminó la carrera, y es la historia viva de lo que hapasado más de la mitad del siglo XX en este país, y habiendo cono-cido a muchos profesores de la primera mitad del siglo pasado. Loque transmite el Prof. Schüller en el denso discurso que nos hapresentado en el día de hoy es una reflexión muy profunda de loscambios que se han producido en la medicina, y que estamos aco-metiendo en los albores del siglo XXI.

Hay una reflexión que me he hecho en los últimos días y escomo consecuencia de la proclamación como Premio Nobel deMedicina a los médicos australianos Warren y Marshall por el des-cubrimiento del helicobacter pylori. El avance tecnológico que se haproducido en estos últimos treinta años ha sido verdaderamenteexuberante, aplastante, ha modificado todos nuestros conocimientos,conceptos, conductas y habilidades. Lo que hemos hecho es apos-tar más por la tecnología, la inversión en investigación, por lo cadavez más complejo, pero siempre separándolo de la relación médi-co-enfermo, la relación con lo más simple, que es la observación.

¿Cuánto se ha invertido en el siglo XX en el estudio de la úlceragastroduodenal? Se ha invertido durante 80 años en mil teorías queno han servido para nada, y de pronto un día, un residente obser-va algo que es anormal, se lo comunica a su jefe, éste duda de loque le comunica el residente, finalmente le hace caso y de un cul-tivo sale un descubrimiento que ha cambiado lo que era una de lasenfermedades más importantes que hay en la humanidad, porquetodavía sigue existiendo.


En España, a principios de los años 90 había aproximadamente4,5 millones de pacientes con úlcera péptica; hoy día los que hay sonporque no han ido al médico, o los que tienen úlcera péptica ligadasa otras etiologías. A lo mejor, lo que tenemos todos delante de nues-tros ojos no lo estamos viendo porque estamos deslumbrados portener becas de investigación importantes en cuantía, deslumbradospor la alta tecnología, por lo que nos viene de países mucho másdesarrollados que el nuestro; la mayoría de los importantes descubri-mientos que se han realizado en los últimos cincuenta años han sidobasados en la observación, es más, incluso los avances farmacológi-cos más importantes que se han producido no han sido en base asofisticados sistemas ni a grandes inversiones; ahora sí, ahora lo estáhaciendo con fármacos que la sociedad no puede asumir.

¿Qué va a pasar en una sociedad en la cual estamos empezandoa ofertar fármacos que aportan muy poco, algo muy marginal a loque otros fármacos anteriores tenemos, y que lo que hace es enca-recer de una forma muy importante. Mi reflexión es sobre el aspectode la investigación basado en la observación y también hacerle unapregunta en su vivencia de más de medio siglo de experiencia clí-nica, era sobre qué aportación o qué descubrimiento le ha impre-sionado más y le ha hecho reflexionar sobre todo lo que ha ocurri-do a lo largo de su vida profesional.

De nuevo, enhorabuena.

Prof. Jiménez Collado

Me levanto para intervenir muy brevemente, primero, unirme atodas las felicitaciones que se han hecho por la magnífica conferen-cia que nos ha impartido el Prof. Schüller. Voy a hacerlo desde unpunto de vista superponiendo mis criterios a los del Prof. Moya; estoes una pequeña ventaja porque como estas sesiones están expues-tas on line, se recoge íntegramente lo que aquí decimos y, por tan-to, yo he apuntado a lo largo de la conferencia que nos ha dado unaserie de puntos, de los cuales solamente voy a hacer hincapié en dos;primero, nos ha dicho que hay que crear una nueva profesión demédico en el siglo XXI, yo estoy totalmente de acuerdo y mi preguntaes ¿qué médicos se están creando en estos momentos? Se habla deaumentar profesorado, relación médico-alumno-profesor..., y mi se-gunda pregunta es ¿existe cualificación docente con los nuevos sis-


temas de acreditación del profesorado? Yo personalmente creo queno; no se puede aceptar como profesor universitario mediante unaevolución de dos ridículos ejercicios, el primero es un currículumque luego no tiene prácticamente ninguna valoración, que se elimi-na en dependencia a criterios muy personales de los siete miembrosdel tribunal; yo he estado en estos tribunales y sé lo que se hace.En mi especialidad no es posible, en época normal, lo digo con latelevisión y que esto sea en nuestro país, en España como nacióntodavía que se pueda decir, que un catedrático de anatomía que hasalido hace ocho meses cuando se le pregunta cuántas horas hadedicado a la disección macroscópica y responde que hace tres añosque no entra en una sala de disección, ese señor que hoy es docen-te y catedrático hasta los 70 años ¿está cualificado para dar unaformación de futuros médicos? Yo creo que no.

Si el primer ejercicio es ridículo, y lo digo así públicamente paraque pueda ser recogido, el segundo es aún más, porque es un ejer-cicio de investigación, que lo puede haber hecho uno o que se lohaya hecho alguien, y evidentemente no es de discusiön entre losmiembros del tribunal porque lo conocen 24 horas antes de que serealice, y nada más, porque con esos dos ejercicios se vota y se sacaa una persona; no hay ejercicio práctico, no hay un ejercicio quese sepa del programa, se le pide incluso cuántos programas ha im-partido a lo largo de su vida previo a presentarse a esa oposición,y dice que ese programa no lo ha explicado en medicina porqueexplica en terapia ocupacional, u otro que dijo que explica el miem-bro inferior porque llevo cinco años explicando podología, y eso pasahoy día.

¿Esa cualificación de ese magisterio es en este momento válidapara hacer un soporte y tener un compromiso de crear una nuevaprofesión de médicos y adaptarlos a las necesidades del siglo XXI?Sinceramente, yo considero que no. ¿Está usted de acuerdo con loque digo?

CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA FUNCIÓNALTERADA DE LOS DESMOSOMAS EPIDÉRMICOS

EN EL HOMBRE

CLINICAL CONSEQUENCES OF THE ALTEREDFUNCTION OF THE EPIDERMAL DESMOSOMES

IN MAN

Por el Excmo. Sr. D. ALFREDO ROBLEDO AGUILAR


Resumen

Los desmosomas epidérmicos están formados, molecularmente, por com-ponentes transmembranosos y de la placa citoplásmica. Estos se unen a lostonofilamentos de queratina formando en conjunto una red proteica conti-nua que es crucial para mantener la integridad tisular.

El deterioro funcional y estructural de los desmosomas produce en clíni-ca humana una serie de enfermedades cutáneas muy características, de lascuales, los Pénfigos son los más típicos.

En ellas, partes moleculares de los desmosomas se hacen extraños yantigénicos y desencadenan una reacción autoinmune que produce una en-fermedad ampollosa de pronóstico grave. Dependiendo de las moléculas afec-tadas el cuadro clínico es diferente y como dice Anholt hay que diferenciarlas siguientes variedades: Pénfigo vulgar y vegetante, Pénfigo foliáceo y va-riedades, Pénfigo herpetiforme. Para su estudio es necesario tener siemprepresente la clínica, la histopatología y la inmunopatología (Inmunoflores-cencia).

Otras enfermedades más raras son de origen genético hereditario pormutación en dominios de las moléculas desmosómicas produciendo cuadrosde queratodermia, hipotricosis, pelo lanoso, fragilidad cutánea y cardio-miopatías.

Por último, hay toxinas bacterianas estafilocócicas, «toxina A exfoliativa»que produce una separación del dominio extracelular de la desmogleina 1causando el «Síndrome por escaldadura estafilocócico».


Abstract

The epidermic desmosomes are formed in their molecular structure bytransmembrane components from the cytoplasmic plaque. These are linkedup to the tonofilaments of keratin forming a continuous proteinic web whichis crucial to keep the tissue integrity.

The functional and structural deterioration of the desmosomes producesin human clinic a series of very typical skin diseases, the most frecuent ofwhich is the penghigus.

In them, some molecular parts of the desmosomes become strange andantigenic and trigger to an autoimmune reaction which produces a blister-ing disease of serious prognosis. Depending on the affected molecules theclinical manifestation are different and as Antholt says there is to make adistinction of the following varieties: phenfigus vulgaris and vegetant, phen-figus foliaceus and its varietie, phenfigus of herpes shape. For is study, it isnecessary to bear in mind the clinic, the histopathology and inmunopathology(Inmunofluorescence).

Some other stranger diseases are of a hereditary genetic origin becauseof mutations in the domains of the desmosomal molecules which produceclinical manifestations of keratodermia, hypotricosis, woolly hair, skin frailtyand cardiomyopapathy.

Finally, there are bacteriological staphylococcal toxins, «exfoliatin A-toxin»which produce a separation of the extracellular domain of the desmoglein 1causing the «staphylococical scalded skin syndrome».

INTRODUCCIÓN

Decíamos en la sesión anterior que los desmosomas eran «unio-nes intercelulares» que conectan las membranas celulares y los to-nofilamentos intermedios plasmáticos de células vecinas. Se encuen-tran en las células epiteliales y en algunas no epiteliales como enlas células miocárdicas, células de Purkinge, células meníngeas ycélulas dendríticas foliculares de los ganglios linfáticos.

Tienen una estructura molecular proteica en la que se puedendistinguir tres componentes: transmembranoso, de la placa y fila-mentos intermedios.

Los componentes transmembranosos son subfamilias de las ca-derinas y se llaman desmogleinas (1,2,3) y desmocolinas (1,2,3). Losde la placa se llaman placoglobinas (pg), desmoplaquinas (dpk) yplacofilinas (pkp) y se unen por un lado a las caderinas y por otrolado a los filamentos intermedios formando una estructura continuaproteica que es crucial para mantener la integridad de los tejidos yórganos expuestos a stres mecánico.

Se han relacionado varias enfermedades humanas con el deterio-


ro funcional de los desmosomas. Clínicamente se afectan, general-mente, la piel y sus anejos así como las mucosas y se han observa-do también defectos cardíacos. Podemos dividir a las enfermedadesque aparecen en estos casos en tres grupos:

a) Enfermedades hereditariasb) Enfermedades ampollosas autoinmunesc) Enfermedades tóxicas bacterianas.

a) Enfermedades hereditarias

Un número grande de publicaciones han reportado enfermedadesgenéticas ligadas a mutaciones en los genes desmosómicos. Los genesafectados han sido los de la desmogleina 1 (dsg1), desmogleina 4(dsg4), desmoplaquina (dp), placoglobina (pg) y placofilina 1 (pkp1) (1)

Las mutaciones en los genes de la dsg1 producen en el hombreuna «Queratodermia palmo-plantar estriada autosómica dominante»(foto nº 1) en la que el paciente presenta bandas hiperqueratósicasen palmas y plantas. La mutación afecta a los exons genéticos que

Foto 1.


codifican las secuencias de aminoácidos de la porción o dominioextracelular de la dsg1 (2).

Se ha publicado también una mutación en el gene de la dsg4 conla aparición de una «hipotricosis localizada autosómica recesiva» endos pedigríes consanguíneos Paquistaníes (3). En ellos se producíauna supresión en el gene de la dsg4 que conducía a la síntesis deuna proteína en la que había también una supresión de 210 ami-noácidos del dominio extracelular.

Los mismos autores también demuestran que dos mutaciones es-pontáneas en dos familias de ratones descritas previamente, estabanligadas a la dsg4. Ambas familias de ratones tenían mutaciones pun-tuales en el gene dsg4 y el cuadro clínico consistía en la aparición depelo lanceolado. En un estudio más profundo se encontró también, enuna de las familias de ratones, hiperplasia epidérmica, expresión dis-continua en la capa basal de queratina 5, inducción epidérmica dequeratina 6 (stres) y expresión de B1-integrina y EGFR en las célulassuprabasales. Sin embargo, el defecto más intenso en estos casos, tan-to en el hombre como en los ratones era una diferenciación aberran-te de los queratinocitos del folículo piloso que conducía a la apariciónde vainas pilosas anormales y pérdida de pelo (4).

Varias publicaciones reportan también genodermatosis causadaspor mutaciones en los genes de la desmoplaquina (dp): Armstrongy col. publican una forma dominante autosómica de «queratodermiapalmoplantar estriada» debida a una haploinsuficiencia de dp (5).Norgett et al reportan una mutación recesiva de dp con una quera-todermia generalizada estriada, pelo lanoso y cardiomiopatía dila-tada (6) Rampazzo y col. reportan una mutación dominante de dpque hizo aparecer una cardiomiopatía (7).

El paciente de Whittock y col. mostraba fragilidad cutánea, sín-drome del pelo lanoso, alopecia y distrofia unqueal que fue relacio-nada con una heterogosidad compuesta del gene dp (8)

En todos los casos reportados aquí la interacción entre desmo-somas / filamentos intermedios estaba severamente afectada produ-ciendo fragilidad tisular.

Los otros dos componentes de la placa desmosómica, pg y pkp,también han sido ligados a enfermedades genéticas. Mutacionescompletas en la pkp causan una displasia ectodérmica con síndro-me de fragilidad (9) y las mutaciones en la pg pueden conducir ala enfermedad de Naxos que se caracteriza por cardiomiopatía ven-tricular con arritmia, queratodermia palmo-plantar y pelo lanoso (10)


Sorprendentemente, no se ha descrito ninguna enfermedad liga-da a mutaciones en los genes de la desmocolina (dsc).

La mutación en los genes que codifican para las bombas de Caintracelulares «ATP2A2» y «ATP2C1» producen, respectivamente lasenfermedades «Enfermedad de Darier» y Pénfigo benigno familiarde Hailey-Hailey.

b) Enfermedades ampollosas autoinmunes

Las primeras enfermedades asociadas con la patología de los des-mosomas fueron las enfermedades ampollosas autoinmunes de piely mucosas llamadas Pénfigos. En ellas los desmosomas pierden sufunción de adhesión entre los queratinocitos y estos se separan for-mándose hendiduras y ampollas.

Originalmente la palabra pénfigo, significó lesión ampollosa y fueaplicada de una manera general a todas las afecciones ampollosas(Siglo 19)

De este amplio concepto fueron eliminados, sucesivamente, der-matosis ampollosas de causa física, química o infecciosa, las distro-fias a menudo familiares y las dermatosis accidentalmente ampollo-sas y fue Besnier, a mitad de ese siglo, quien definió a laenfermedad con sus características clínicas típicas. Durante el sigloXX diferentes autores (Duhring, Brocq, Lever, Civatte y otros) ais-laron otras enfermedades ampollosas idiopáticas diferentes y no eshasta la segunda mitad del siglo cuando se precisan las caracte-rísticas histopatológicas e inmunológicas características de los Pén-figos.

Divide Anhalt (11) a los pénfigos en tres grandes grupos, distin-tos entre sí: El pénfigo vulgar, el pénfigo foliáceo y el pénfigo pa-raneoplásico. Y a su vez, dentro de pénfigo foliáceo, distingue cua-tro variedades con aspectos inmunopatológicos idénticos: el pénfigofoliáceo clásico, el eritematoso o seborreico, el inducido por medi-camentos y una forma endémica en Brasil y Colombia llamada«Fogo Salvagem».

En estos últimos años del siglo pasado se han descrito otras dosformas de pénfigos, el pénfigo IgA y el pénfigo herpetiforme.

Pénfigo vulgar: Es la forma más común de pénfigo. Afecta a adul-tos y a ambos sexos. Sin pródromos, aparecen ampollas bucofaríngeas


Foto 4.

Foto 7.


que dejan erosiones que no cicatrizan y crecen por los bordes, afec-tando a gran parte de la mucosa oral y faríngea y a los labios (foto nº4). Después de un cierto tiempo las ampollas aparecen en otras par-tes del cuerpo principalmente la parte alta del tronco, cabeza, cuelloy pliegues como axila e ingles. Las ampollas, transparentes, tensas oflácidas, aparecen sobre piel sana o eritematosa y dejan erosiones quecrecen por los bordes y no cicatrizan, por lo cual grandes zonas delcuerpo están erosionados exudativas y costrosas a veces purulentas,produciendo grandes sufrimientos (foto nº 7)

Frotando la piel, aparentemente sana, se producen ampollas (sig-no de Nikolsky). No hay afectación visceral y se conserva el estadogeneral, por lo menos al principio. La enfermedad sólo afecta aepitelios estratificados queratinizantes. La analítica es normal y sólose puede observar hiperproteinemia e hipergammaglobulinemia.

La evolución espontánea es hacia la muerte entre 2 y 5 años, porcomplicaciones infecciosas y tóxicas.

En los pliegues las erosiones se hacen vegetantes y hay una va-riedad de pénfigo vulgar en el cual predominan las lesiones de estetipo (Pénfigo vegetante de Neuman descrito en 1876).

Histopatológicamente hay una pérdida de adhesión entre las cé-lulas epidérmicas, que comienza por encima de la hilera basal, quequeda pegada a la dermis, formándose hendiduras y ampollas quetienen por techo el resto de la epidermis (Acantolisis). Células ais-ladas o en grupos caen sueltas en la cavidad (células acantolíticas).

La infiltración inflamatoria en la ampolla y alrededores es varia-ble y puede faltar, estando compuesta de eosinófilos, neutrófilos ylinfocitos (foto 9).

Por inmunoflorescencia directa se demuestra el depósito de au-toanticuerpos IgG en la periferia del queratinocito de las zonas le-sionadas y piel perilesional (foto 15) y por inmunoflorescencia in-directa se encuentran dichos autoanticuerpos IgG en el suero.

Pénfigo foliáceo: Descrito por Cazenave, en 1850, con esta deno-minación, se caracteriza por la aparición de ampollas «flácidas» quepoco a poco dejan de percibirse a favor de la aparición de zonaseritematosas que se cubren de láminas exfoliantes y pueden exten-derse a todo el cuerpo. Existen también zonas escamo-costrosas sinampollas y erosiones.

A menudo, las lesiones se localizan en cara, pecho y parte altade la espalda y desde allí se extienden a todo el cuerpo (eritroder-


mia Exfoliativa). El signo de Nikolsky es positivo al roce e inclusoa la radiación ultravioleta. No hay afectación de mucosas pero sí depelo y uñas (foto 12)

El estado general se conserva largo tiempo pero el paciente sequeja de molestias en la piel y frío permanente.

En sangre puede existir anemia y leucocitosis con cosinofilia.Después de algunos años aparecen complicaciones viscerales,

hidrosalinas e infecciosas que terminan con la vida del paciente. Enalgunas zonas, especialmente en el centro de la cara se desarrollan,a veces gruesas escamas hiperqueratósicas, adherentes, con espigo-nes córneos.

Histopatológicamente las ampollas se forman por «acantolisis» enla parte alta de la epidermis, a nivel de la capa granulosa. Lasampollas subcórneas pierden rápidamente el techo que se despren-de o queda como una lámina delgada encima de la hendidura.

Tanto en el techo como en la base de la ampolla se ven célulasacantolíticas, y células disqueratósicas.

La reacción inflamatoria en la dermis es variable y suele habercosinófilos (foto 13).

Foto 9.


Foto 12.

Foto 13.


Foto 15.

Foto 16.


Por inmunoflorescencia directa el cuadro es idéntico al del P.V.pero los autoanticuerpos IgG se depositan en la parte alta de laepidermis (foto 16).

En la variedad «eritematosa o seborreica» de P.F. el cuadro afec-ta las zonas medianas del tronco, pecho, espalda y cara y recuerdaa las lesiones de la dermatitis seborreica y más raramente a un lu-pus eritematoso. Incluso hay casos en los que se asocian síntomasinmunológicos de lupus eritematoso (Síndrome de Senear-Usher,1926).

A veces el cuadro se extiende a pliegues y puede haber lesionesverrucosas. No suele haber lesiones de mucosas y es muy frecuenteel escozor y prurito. Lentamente se transforma en un P. Foliáceogeneralizado que lleva a la muerte.

La histopatología e inmunopatología son similares a las de unpénfigo foliáceo.

El «Fogo Salvagem o Pénfigo foliáceo Brasileño» es una variedadde pénfigo foliáceo que es endémica en Brasil y países vecinos.Puede curarse espontáneamente en el 10 % de los casos. Aparece engente joven y su causa es desconocida pero se ha sugerido que setransmite por la picadura de artrópodos.

Se han publicado casos de «pénfigos durante el tratamiento condiversos medicamentos»: penicilamina, captopril, pirinol, piroxicam,penicilina, rifampicina, thiopromin y otros. La mayoría de elloscontienen grupos «Thiol». Casi siempre se parecen a un pénfigo fo-liáceo y menos veces a un pénfigo vulgar.

A veces se encuentran autoanticuerpos en el suero del paciente(Anhalt). Su título en sangre suele ser bajo y no relacionado con laclínica. Más a menudo los pacientes no tienen autoanticuerpos y laacantolisis se debe a la acción directa de los medicamentos sobrela epidermis. En este sentido se ha podido demostrar que la d-pe-nicilamina y el captopril pueden producir acantolisis en cultivoscelulares de piel sin la presencia de autoanticuerpos humanos.

Histopatológicamente se aprecia acantolisis y por inmunoflores-cencia directa hay depósitos de fracciones de complemento y deautoanticuerpos, en algunos casos. Se trataría de verdaderos pénfi-gos y como tales deben de ser tratados. En otros casos no hay au-toanticuerpos circulantes ni depositados en la piel y debido a suinvolución espontánea, al suprimir la medicación, no deben de sertratados con esteroides generales a grandes dosis.

Clínicamente son algo atípicos y al principio aparecen erupcio-


nes morbiliformes, anulares o urticariales que más tarde se trans-forman en ampollas.

Pénfigo paranoplásico: Recientemente (1990) Anhalt ha descritouna nueva variedad de Pénfigo asociado a una neoplasia declaradau oculta.

Clínicamente aparece, frecuentemente, una estomatitis ulcerosay ampollosa grave que afecta también los labios y faringe. Una con-juntivitis pseudomembranosa y a veces se afectan también otrasmucosas (genitales, esófago, tráquea, intestinal, bronquial, etc.)

Las lesiones en la piel son bastante polimorfas y combinan am-pollas, erosiones y lesiones tipo eritema polimorfo menor o mayor.Eritema y lesiones liquenoides.

Como hemos dicho, se asocia a una neoplasia benigna o malig-na conocida u oculta, como linfomas, leucemias, sarcomas, carcino-mas y sobre todo al tumor de Castelman (pseudolinfoma).

Histopatológicamente hay acantolisis suprabasal con necrosis dequeratinocitos e infiltrado liquenoide con degeneración hidrópica dela basal. El infiltrado es mononuclear sin cosinófilos.

Inmunológicamente hay un depósito de IgG en la superficie delos queratinocitos, como en el P.V., así como de C3 a lo largo dela membrana basal y de los queratinocitos.

Por inmunoflorescencia indirecta se encuentran autoanticuerposcircundantes IgG contra los epitelios estratificados (esófago de monoy piel humana y de ratón) y no estratificados (vejiga urinaria), alcontrario que en el P.V.

Pénfigo IgA: En 1985 Huff y col. Describieron una enfermedadvesiculo-pustulosa parecida al pénfigo foliáceo o a la dermatosispustulosa subcornea pero que se diferencia de ellas por la presen-cia de IgA y neutrófilos entre los queratinocitos.

Clínicamente aparecen vesículas, pústulas o ampollas flácidas,sobre piel sana o eritematosa, junto con escamas y costras, en dis-posición anular que cursan con hiperpigmentación sin signos deNikolsky. Se localizan preferentemente en las axilas, tronco y miem-bros o son más diseminadas. Es rara la localización en mucosas.

Histopatológicamente hay pústulas subcórneas con neutrófilos yacantolisis mínima (Pénfigo foliaceo IgA) o pústulas intraepidérmi-cas con neutrófilos y cosinófilos con acantolisis mínima (Pénfigovulgar IgA).


Por inmunoflorescencia directa hay depósitos de IgA por toda laepidermis en los espacios intercelulares con acúmulos subcorneos,en algunos pacientes. La IgA suele ser de la clase IgA1 y no hayninguna otra Ig ni complemento.

Por inmunoflorescencia indirecta suele haber autoanticuerpos IgAfrente a la membrana de los queratinocitos (IgA1) y aumento delinfocitos B-IgA (12)

Pénfigo herpetiforme: Descrito por Jablonska y col. en 1975 secaracteriza por la combinación de una clínica de D Herpetiformecon imágenes histopatológicas e inmunopatológicas de un pénfigo.

Como hemos dicho, su clínica es atípica y se parece a una DHy menos veces a un PG. DIgA lineal, PF, etc. La histopatología esvariable y muestra acantolisis discreta, espongiosis cosinofílica einfiltrado dérmico de neutrófilos y / o eosinófilos.

Por I.F.D. se ven depósitos de IgG intercelular epidérmica y porI.F.I autoanticuerpos circulantes IgG (IgG4) contra el cemento in-tercelular (13)

Patogenia

No hay duda, hoy en día, que los pénfigos son enfermedadesautoinmunes o por autosensibilidad y que los autoanticuerpos pro-ducen la enfermedad.

(1) Antígenos:El antígeno del pénfigo vulgar, con gran afectación mucosa y

poca cutánea es la «desmogleina 3», (130 KD) situada fundamental-mente en la zona suprabasal de la epidermis, en donde se formanlas ampollas. Si la participación cutánea es importante, tambiénactúa de antígeno la «desmogleina I» (160 KD). En el Pénfigo foliá-ceo actúa sólo de antígeno la desmogleina I, situada en la parte altade la epidermis, en donde se forman las ampollas (14, 15)

En el pénfigo paraneoplásico la respuesta inmune es más com-pleja e indefinida y actúan de antígeno, fundamentalmente las pla-quinas de la placa desmosómica (desmoplaquina, periplaquina, en-voplaquina y plectina ), la desmogleina 1 y 3 y el antígeno delpenfigoide ampolloso de 230 KD (BP230) (16)

En el Pénfigo IgA tipo dermatosis pustulosa subcornea (pénfigofoliáceo IgA) el autoantígeno es la desmocolina 1 (dc1) (17) y en el


pénfigo IgA tipo dermatitis pustulosa intraepidérmica (pénfigo vul-gar IgA) el antígeno es la desmogleina 3 (dsg3) (18). En ambos ca-sos la IgA es capaz de ligar a los neutrófilos.

En el Pénfigo Herpetiforme actúan de antígenos la desmogleina1, pero los anticuerpos (IgG e IgA) se dirigen contra epítopos anti-génicos distintos que en el caso del pénfigo foliáceo (19), y la des-mocolina 3 (20)

Sin embargo todavía queda por demostrar si estos autoanticuerposen el pénfigo IgA y en el pénfigo herpetiforme causan los síntomas deestas enfermedades. Por ejemplo O,Toole y col. (21) han sugerido quelos autoanticuerpos en el Pénfigo Herpetiforme , inducen la secreciónde IL-8 por los queratinocitos que atraen los neutrófilos.

(2) AutoanticuerposSon inmunoglobulinas IgG (IgG4) y menos veces IgA, que se en-

cuentran en el suero y se depositan en los queratinocitos, sobre losantígenos desmosómicos mencionados, produciendo la enfermedad.

(3) Demostración de la patogenicidad de los autoanticuerpos enel Pénfigo vulgar, foliáceo y paraneoplásico

a) Todos los pacientes tienen autoanticuerpos en el suero, con-tra los desmosomas (desmogleinas) y su título se correlaciona conla actividad de la enfermedad (Singer y col. 1985) (22).

b) La localización de las ampollas, dentro de la epidermis, tantoen los pacientes como en modelos animales, se correlacionan conla distribución de las isoformas de desmogleinas tanto en el PVcomo en el PF (Amagai M y col. 1996) (23).

c) Cuando fragmentos de piel normal humana, son expuestos alos autoanticuerpos de pacientes con PV o PF (suero, fracciones deIgG) se producen cambios acantolíticos que reproducen las anorma-lidades características de las lesiones del pénfigo (suprabasales osubcorneas) (Michel B. Y col.) (24).

d) La inyección a ratones recién nacidos con grandes dosis deIgG, de pénfigos V o F, producen alteraciones cutáneas en los ani-males que clínica, histológica y ultraestructuralmente reproducen laenfermedad humana (Anhalt GJ y col. 1982 y Futumara S y col.1989) (25) (26).

e) Los niños de madres con pénfigo pueden tener también unpénfigo que desaparece al metabolizarse los anticuerpos maternos(Staarzycki Z y col. 1998) (27).


f) La eliminación de los autoanticuerpos circulantes, en los pa-cientes con pénfigo, por medio de la plasmaféresis induce la remi-sión de la enfermedad (swanson DL y col. 1981) (28).

g) Los ratones con ausencia congénita de Dsg3 padecen de al-gunos síntomas del pénfigo vulgar en particular de ampollas acan-tolíticas en las mucosas (Koch PJ y col.) (29).

h) Recientemente se han encontrado linfocitos T citóxicos, engran cantidad contra las desmogleínas, en el pénfigo vulgar (30).

i) En el pénfigo paraneoplásico el papel patogénico de los au-toanticuerpos ha sido menos estudiado pero se acepta que jueganun papel importante:

1) La transmisión pasiva de los autoanticuerpos circulantes delos pacientes a ratones recién nacidos, producen ampollas por acan-tolisis con Nikolsky positivo y con afectación de piel y diversasmucosas (esófago, bronquios, intestino, etc.) (31).

2) La teoría más en boga supone que podría tratarse de unarespuesta autoinmune cruzada entre los antígenos tumorales y losepitelios.

3) Otros autores suponen que el tumor produce una gran can-tidad de IL-6 que disregula el sistema inmune.

(4) Acantolisis, no autoinmune, por toxinas bacterianas.Las toxinas bacterianas, tipo «toxina A exfoliativa», producidas

por el estafilococo aureus, producen sin mediar un mecanismo in-mune, la separación del dominio extracelular de la desmogleina 1causando la aparición clínica del Impétigo ampolloso o el síndro-me de la escaldadura estafilcócica (SSSS) (32) (foto 17).

(5) Mecanismo de acción de los autoanticuerposLos autoanticuerpos en los pénfigos se fijan en las caderinas

desmosómicas, principalmente, las alteran y las células se separanentre sí (acantolisis) formándose hendiduras y ampollas. Las célu-las separadas conservan su viabilidad al principio y sus tonofilamen-tos se enrollan alrededor del núcleo (células acantolíticas) (1, 33)

Si a un cultivo de piel humana se le añaden autoanticuerpos deun paciente con PV o PF e inhibidores de proteasas no se producela acantolisis por lo que se piensa que la unión antígeno y autoan-ticuerpo activa «proteasas» que son las responsables del daño des-mosómico. Las proteasas involucradas serían «activadores del pla-minogeno» que se transforma en plasmina (34) (35)


El papel del complemento es discutible. Algunos autoanticuerposIgG activan el complemento por lo que se pueden encontrar en laslesiones depósitos del C3, properdina, C1q y C4. Sin embargo estaactivación del complemento no es necesaria para la acantolisis perosu presencia la acentúa y podría ser responsable de la citotoxicidadde los queratinocitos (35)

En resumen: si la cantidad de autoanticuerpo presente en las le-siones del pénfigo es grande no es necesaria la presencia ni del acti-vador del plasminógeno ni del complemento para que se produzca laacantolisis. En caso contrario, sí, pues son acentuadores de la misma.

¿Por qué se produce la autosensibilidad?

No se sabe. La enfermedad es más frecuente en ciertas razas loque hace pensar en la existencia de una «predisposición genética».

En los judíos Askenazi esta predisposición va ligada a ciertosalelos del «locus DR» (HLA-clase II) que en el PV son los «alelos 4y 6». En cada alelo hay subtipos por variaciones en la cadena B1siendo el que predispone el subtipo 0402 (37)

Foto 17.


En los pacientes japoneses la ligazón está en los alelos 4 y 14del locus DR y dentro de ellos con los subtipos 0403, 0404, 0406,1401, 1405 y 1406 (38)

La subceptibilidad conferida por estos subtipos depende de va-riaciones en la cadena B1 que consisten en la presencia de ciertosaminoácidos en determinadas localizaciones (Fenilalalina en 26, leu-cina en 67 y valina en 86) y de la presencia de aminoácidos hidro-fílicos en 70 y 71.

A pesar de estos hallazgos, se necesitan otros factores descono-cidos que inducen la formación de autoanticuerpos. En este senti-do, Starzycki y col. describen un PV en una madre e hija con HLAsimilares pero que también las tenían otros hermanos de la hija ysin embargo no padecían la enfermedad (27).

Algunos autores como Auria D. y col. (39) han encontrado pa-cientes con PV con niveles elevados en sangre, de IL-6 y TNFx, quese correlacionaban con la actividad y no se encontraban en contro-les normales (40)

La inmunogenética del PF es menos conocida que la del PF perolos estudios realizados en el Fogo Salvagen del Brasil, sugieren tam-bién un componente genético, como es la mayor presencia de casosfamiliares entre miembros genéticamente relacionados (padre/hijos,hermano/hermana) que entre los que no lo están (marido/mujer) (41).Así mismo Morau y col. (42) encuentran una fuerte asociación delFogo Salvagen con alelos HLA-DRI, DR4 y DQ1 y una menor frecuen-cia de DR3, DR7 y DQ2, comparándolos con controles normales.

En cuanto al papel de los virus HHV-8 los resultados son con-tradictorios. Cohen y col. 1998 (43) no encuentran ninguna asocia-ción con las lesiones mientras que Lang y col. 2000 (43) sugierenque este virus podría tener tropismo por las mismas tanto en el PVcomo en el PF.

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INTERVENCIONES

Prof. Casado de Frías

Quiero agradecer al Prof. Robledo la presentación que nos hahecho sobre un tema que a mí me parece extraordinariamente im-portante. Quizás no tanto en los aspectos patogénicos, fisiopatoló-gicos y genéticos, sino en el aspecto puramente clínico. Los pedia-tras hemos visto con gran frecuencia estos problemas, y a mí meha llamado mucho la atención algunas formas de epidermolisis ne-crótica congénita en su forma distrófica recesiva, en las cuales seproducen una serie de lesiones ampollosas de muy fácil reconoci-miento que aparecen en los puntos donde el niño tiene pequeñostraumatismos o roces presentes desde el instante del nacimiento, ytodo esto lo explican muy bien las alteraciones desmosomales; lascélulas dejan romper sus desmosomas con facilidad y aparece elfenómeno de acantolisis con las ampollas.

Pero lo que no me resulta tan fácil de entender, y hoy lo haexplicado el Prof. Robledo cuando hablaba de los problemas auto-inmunes que aquí tienen que existir, porque concomitante con esoexistía una patología realmente atroz. He visto pequeñas mutilacio-


nes en estos enfermos, soldaduras de los dedos, los dedos se lespegan y se convierte la mano en una maza en la cual existen pér-didas no sólo de las uñas sino también trozos de los dedos. Eradifícil entender que todo eso se produjera simplemente por una al-teración congénita de la desmogloína que repercutiera en los des-mosomas. Siendo todos estos problemas congénitos importantes,adquirí gran experiencia sobre los síndromes de piel escaldada enel niño, y quiero decir que para mí esto ha sido ha sido una gransorpresa lo que ha pasado con esta patología. Les puedo decir quellevando muchos años de profesión, había trabajado en hospita-les de gran envergadura, de gran número de enfermos, y no habíavisto ningún caso de epidermolisis del síndrome de piel escaldada.Realmente, cuando uno ve un síndrome de piel escaldada separece a lo que nos ha presentado el Prof. Robledo, pero hayque multiplicarlo por 300; sin niños, como si les hubieran echadodiez cubos de agua hirviendo, que son totalmente como una am-polla. La primera vez que lo vi fue en el año 1968 cuando estabade Catedrático en Salamanca; lo conocía por la literatura y mequedé perplejo de ver aquello clínicamente, y aquel niño murió; yono sabía tratarlos entonces, pero a partir de aquel momento meinteresó el tema de tal manera, porque el cuadro es apasionante yes de una intensidad realmente salvaje, que me dediqué a estudiaraquelo y a partir de ese momento empecé a ver casos y al año si-guiente vi uno o dos, y dos años después vi cuatro o cinco, y tresaños después había visto siete o diez, y al final adquirí una enor-me experiencia de un problema que al principio tengo la certezade que por delante de mí no pasó y después se hizo común y fre-cuente.

Ahora es mucho más frecuente de lo que fue en mis primerosaños de pediatra, y no tengo explicación del porqué esto es así.Estos niños, si se tiene cuidado con la limpieza, con la rehidrata-ción adecuada y con penicilinas semisintéticas, salen adelante y úl-timamente no hemos visto fallecer a ningún niño; curioso es que conestas terribles lesiones extensas no quedan cicatrices y los niños serecuperan totalmente. Las lesiones son fantásticas, no sólo en la piely en la boca, sinjo en la mucosa y por todas partes. El diagnósticohistológico me parece indispensable, creo que es una lesión demo-somal en este caso producido por las estafilolisinas A que tienenesos estafilococos de tipo A fagotipo 2. Es una enfermedad que creoque todavía está desarrollándose y que a mí me ha apasionado.


Mi última pregunta es ¿cómo se explica la producción del pén-figo sifilítico, el pénfigo palmoplantar de la sífilis congénita?

Prof. Lucas Tomás

Gracias al Prof. Robledo por haber hablado de este tema, por-que me ha evocado la primera vez que vi un pénfigo en la Funda-ción Jiménez Díaz con el Prof. Robledo y el Prof. Gómez Orbane-ja. Después he visto varios, no muchos porque no son frecuentes.He visto una serie de ellos en un hospital de Dinamarca, dondehabía una sintomatología común y era el olor tan particular quehabía en la habitación donde estaban estos enfermos en fase agu-da, con pénfigo crónico vulgar, y al haber una fase de recrudeci-miento la habitación huele de una forma especial, que no he olidoen ninguno de los otros pénfigos o penfigoides que quiero pregun-tarle. ¿Son las lesiones ampollosas de la piel y de la boca las quehuelen de esa forma tan particular?

Mi segunda pregunta es: el pénfigo vulgar y el pénfigo foliáceoson autoinmunes y tienen unas alteraciones, ¿se parecen estas alte-raciones a los penfigoides leves, a las lesiones del liquen ruberampolloso y a la lesión del liquen plano oral bulloso, sabiendo queclínicamente son benignas y las otras no lo son?

Por último, ha sacado a un enfermo en la parte genética demalformaciones, la queratosis palmoplantar. Parece ser que eso erauna forma clínica de la enfermedad de Meleda, y ésta ha tenido otraforma clínica que lleva otras alteraciones y una lisis del ligamentoperiodontal. Le agradecería que lo explicara.

Prof. Poch Broto

El pénfigo es una enfermedad rara a nivel de la laringe. Losmodernos tratamientos inmunomoduladores de enfermedad autoin-mune, tal como se están manejando en la actualidad, factores anti-tumorales, ¿de qué forma han influido en el tratamiento y en laevolución de estos enfermos? Me acuerdo cuando el pénfigo era unaenfermedad extraordinariamente grave por la particular toxicidad einfección sobreañadida que solía existir.

XVI SESIÓN CIENTÍFICA

DÍA 18 DE OCTUBRE DE 2005


FISIOLOGÍA HUMANA(Presentación del libro)

HUMAN PHYSIOLOGY(Book’s presentation)

Por el Excmo. Sr. D. JESÚS A. FERNÁNDEZ-TRESGUERRES FERNÁNDEZ


ASTENIA TUMORAL

ASTHENIA IN CANCER

Por el Ilmo. Sr. D. MANUEL GONZÁLEZ BARÓN


Resumen

Se presenta la tercera edición del libro Fisiología Humana dirigido por elDr. Jesús A. F.-Tresguerres y editado por McGraw-Hill/Interamericana. Secomentan las características del libro, publicado por primera vez en 1992,con una segunda edición en 1999 y las razones por las cuales se realiza ahorauna tercera edición, con una importante presencia de colaboradores proce-dentes de Iberoamérica. Se detallan asimismo las modificaciones que se hanintroducido con respecto a la edición anterior.

Abstract

The third edition of the textbook <Fisiología Humana> edited by Dr. Je-sús A. F. Tresguerres and published by McGraw Hill/Interamericana ispresented. The characteristics of this textbook, firstly appeared in 1992, witha second edition in 1999 are commented, together with the reasons for thisnew edition, including a high number of iberoamerican collaborators. Themodifications introduced as compared to the second edition are alsodescribed and commented

Resulta ya lejano cuando a principios de los años 90 un grupode profesores procedentes de varias universidades españolas nosplanteamos la necesidad de escribir un tratado de Fisiología por ypara hispanohablantes. El nivel científico y docente de la Fisiología

FISIOLOGÍA HUMANA(Presentación del libro)

HUMAN PHYSIOLOGY(Book’s presentation)

Por el Excmo. Sr. D. JESÚS A. FERNÁNDEZ-TRESGUERRES FERNÁNDEZ



había alcanzado ya en nuestro país un grado suficiente de madu-rez como para abordar esta tarea, que consideramos necesaria porvarios motivos. Primero, porque no era conveniente seguir depen-diendo exclusivamente de las traducciones que se venían realizan-do de los textos anglosajones, algunos excelentes por cierto, porqueéstos, o no se adaptaban totalmente a nuestras enseñanzas, o no seexplicaban algunos temas de forma conveniente o, en cualquier caso,aparecían con información una tanto desfasada en función del tiem-po adicional de la edición traducida. Segundo, porque debíamospasar de una situación de colonización científica a otra de autosu-ficiencia, como mínimo, o incluso de competencia, con los textosanglosajones. Y tercero, porque constituía un reto al que había quehacer frente, por considerar que estábamos en condiciones científi-cas de afrontarlo..

Contando con profesores de distintas Universidades españolasque incluían no sólo fisiólogos, sino también farmacólogos e inter-nistas para aquellas materias donde el nivel de investigación fisio-lógica y fisiopatológica de los grupos así lo hacía aconsejable, seelaboró un texto pensado no sólo para los estudiantes de 2º cursode medicina, sino también para los de farmacia, biológicas y vete-rinaria. En todos los casos, los profesores, que también eran inves-tigadores, aportaban su experiencia personal en temas que habíancontribuido a desarrollar con su propio trabajo experimental.

En 1992 apareció la primera edición de este tratado de Fisiolo-gía de la mano de McGraw Hill/Interamericana y ya entonces expre-sábamos nuestro deseo de que pudiera ser de utilidad a las nuevasgeneraciones de médicos, biólogos, veterinarios y farmacéuticos dehabla hispana. El libro ha tenido desde el principio una gran acep-tación y se ha ido introduciendo en casi todas las universidadesespañolas, portuguesas e iberoamericanas, especialmente en Méxi-co, Venezuela, Colombia y Argentina, a pesar de haber tenido quelidiar para ello con toda una serie de tratados de origen norteame-ricano perfectamente establecidos en el mercado, lo que naturalmen-te nos llena de orgullo.

En la segunda edición y en función de su importante distribu-ción por Iberoamérica entraron a formar parte de los directoresasociados excelentes profesores de fisiología procedentes de Argen-tina y México, que han coordinado respectivamente a dos gruposde colaboradores de alto nivel científico que aportaron savia nue-va y que ampliaron el ámbito hispanoamericano de los colabora-


dores de este libro, manteniendo en todo momento la uniformidaddel mismo.

En el prefacio de la primera edición nos planteábamos ya ladificultad que entraña una obra de estas características. Por más quelos profesores que entonces dirigimos y escribimos aquella ediciónpretendiéramos hacer las cosas lo mejor posible, éramos conscien-tes de que solamente el tiempo y las críticas recibidas de profeso-res y alumnos harían posible ir mejorando la calidad del tratado,haciéndolo más adecuado a los fines para los que había sido es-crito.

Continuamos recibiendo gran número de sugerencias y críticasque hemos incorporado a esta tercera edición. Se han reducidoalgunos contenidos que resultaban excesivos y hemos ampliado otrosque, por el contrario, parecían insuficientes. Se ha mantenido, noobstante, la metódica expositiva de la primera edición, que ha sidobien recibida por profesores y alumnos. Ésta comienza por la neu-rofisiología, para continuar después con la sangre, circulatorio, res-piratorio, digestivo, nutrición y endocrinología, para terminar conuna serie de temas de integración y adaptación que contribuye atransmitir al alumnos el concepto unitario del organismo imprescin-dible para entender algunos procesos fisiológicos.

En esta tercera edición se le ha dado al libro una considerablerenovación.. Dos de los directores asociados son nuevos y se haprocurado hacer el libro todavía más didáctico, Los directores aso-ciados Iberoamericanos han continuado prestándonos su ayuda asícomo la mayoría de los colaboradores transatlánticos , aunquetambién se ha ampliado el elenco de paises participantes.

Se ha modificado totalmente el sistema Respiratorio donde si-guen coexistiendo los sistemas antiguos y modernos de unidades yse ha tratado de simplificar también algunos aspectos que habíanresultado ser de difícil comprensión. El sistema Digestivo se hacompletado con un capítulo sobre fisiología de la boca y los dien-tes y se ha reorganizado completamente dándole una orientaciónmas funcional. El Sistema Excretor se ha reorganizado y el restode los apartados ha sido puesto al día y se ha simplificado todo loposible.

En suma, hemos tratado de conseguir un texto más fácil de com-prender, más equilibrado y que cumpla mejor su misión de contri-buir a la enseñanza de la Fisiología en las distintas universidadesde España, Portugal e Iberoamérica.


El profesor Laín Entralgo tuvo la amabilidad de prologar las dosprimeras ediciones, comentando que el libro estaba escrito por ypara hispanohablantes, era una obra colectiva y se movía con sufi-ciencia indudable en el nivel a que ha llegado el saber fisiológico,estando, como diría Ortega, a la altura de su tiempo.

Subrayaba el carácter ampliamente colectivo del libro y comen-taba que con él vamos avanzando en España hacia la meta quevarias veces había propuesto: producir la ciencia correspondiente aun país europeo y occidental de cuarenta millones de habitantes.

El profesor Laín Entralgo saludaba su aparición en 1992 consatisfacción y deseaba que, convertida ya en «el Tresguerres», pu-diera seguir enseñando en ediciones sucesivas lo que fisiológicamen-te es esta maravillosa y terrible realidad que llamamos «cuerpo hu-mano». En la segunda edición se congratulaba de que sus deseos deunos años antes se fueran convirtiendo en realidad y el libro sehubiese convertido en texto no solo en España sino también envarios paises de Iberoamérica.

El profesor Amador Schüller ha tenido la gentileza de prologaresta tercera edición comentando que mantiene a pesar de su mul-tiautorialidad una directriz fundamental que permite la conexiónentre la fisiología y la fisiopatología con la profundidad necesaria,destacando siempre lo fundamental sobre lo accesorio. Cada capi-tulo demuestra tener una extensión adecuada destacando el hechode la relación que se establece entre unos y otros. Gracias a losconocimientos aportados del estado actual de la Fisiología, permi-te modelar los conocimientos de las bases médicas que aseguren lamáxima capacitación del futuro galeno, que le permita desenvolverseen cualquier campo de la patología. Considera Schuller que la obraha alcanzado ya un nivel que le permite ser considerada como fun-damental e indispensable.

Quiero expresar públicamente mi agradecimiento al ProfesorSchuller por su apoyo a nuestra obra, a todos los directores asocia-dos, profesores Ariznavarreta, Cachofeiro, Cardinali, Escrich, Gil Lo-yzaga, Lahera Juliá, Mora Teruel, Romano Pardo y Tamargo Menén-dez , y, naturalmente, a todos y cada uno de los 90 colaboradoresque han aportado su esfuerzo y su saber para que el libro sea loque es. Quiero dedicar también un emocionado recuerdo al profe-sor Zarco que tanto contribuyó a la parte de cardiovascular en lasdos primeras ediciones de este libro.


INTERVENCIONES

Prof. Fernández de Molina

Me levanto muy gustoso para felicitar al Prof. Tresguerres y fe-licitarnos nosotros como médicos, académicos y universitarios. Ten-go que felicitarle por varias razones: primera, por el éxito que hatenido al saber elegir y seleccionar nada menos que noventa cola-boradores, que tienen una cualidad muy distintiva que no en todoslos libros aparece, y es que se nota de que lo que escriben han in-vestigado personalmente. Ya nos decía Pedro Laín hace mucho tiem-po que ya era hora de que en España la ciencia se dejase de im-portar para contarla y se hiciese aquí para escribirla. Yo creo queeso ha llegado y el libro del Prof. Tresguerres es un ejemplo clarí-simo.

Es un libro que gusta a los alumnos, que gusta a los médicos yque gusta a los profesores. Yo personalmente le tengo en la mesade mi despacho a mano porque le consulto bastante y tengo quedecir que siempre me resuelve todos los problemas que he consul-tado. El libro se distingue no sólo por su extensión de noventa ca-pítulos, que no hay nada que sea fisiológico o fisiopatológico queno figure en el libro. Lo que a mí siempre me ha gustado del librodel Prof. Tresguerres ha sido la profundidad con que trata los te-mas, desde lo superficial hasta lo profundo, no deja de tocar nin-guno de los niveles del conocimiento, desde la fisiología de sistemashasta lo biológico molecular. Estoy seguro de que en un futuro, enla próxima edición, ya aparecerán capítulos sobre la aplicación delas técnicas de la nanotecología al conocimiento, porque ya sonmoléculas individuales lo que se está tratando. Yo he tenido la cu-riosidad de asistir esta mañana a un simposium sobre nanobiotec-nología y me he quedado prendado de lo que la técnica está per-mitiéndonos.

Finalmente, decirle que como médico y como español me sien-to orgulloso de que estudiantes españoles, portugueses, americanosy sudamericanos estén paseando el Tresguerres, así se le llama ya,lo leen, lo subrayan, lo pasean, lo aman.

Muchas felicidades y enhorabuena.


Prof. Valtueña

Yo deseo aprovechar la ocasión que me brinda la presentaciónde este excelente libro, Fisiología Humana (3.a edición), dirigido porel Prof. Tresguerres, para sencillamente preguntar por curiosidad sihasta ahora se ha editado algún libro que trate sólo y exclusivamen-te de la fisiología infantil, desde el prematuro hasta el adolescente,y dentro del contexto norteamericano, hasta el adulto joven. Estan-do en 1976 en la Facultad de Ciencias Infantiles de Moscú me en-contré con el único libro que hasta ahora he visto sobre fisiologíainfantil.

CONTESTACIÓN DEL PROF. TRESGUERRES

Muchas gracias al Profesor Fernández de Molina por sus pa-labras.

Al Prof. Valtueña solamente decirle que no conozco ningún tex-to de fisiología infantil. Muchas gracias a todos.

ASTENIA TUMORAL

ASTHENIA IN CANCER

Por el Ilmo. Sr. D. MANUEL GONZÁLEZ BARÓN


Resumen

La astenia en los pacientes con cáncer es el síntoma más frecuente yprobablemente uno de los más discapacitantes. Su correcta evaluación esesencial para iniciar un adecuado programa terapéutico. Sobre la asteniainfluyen múltiples factores, como la anemia, la ansiedad y la depresión, lostrastornos del sueño, el dolor mal controlado o la malnutrición. Precisa deun abordaje multidisciplinar, y el mejor tratamiento es el de estos factorespredisponentes.

Sin embargo, la investigación sobre su etiopatogenia, epidemiología yopciones terapéuticas precisa de más estudios para definir claramente lamejor manera de afrontar este importante y tantas veces infravalorado as-pecto de los pacientes con cáncer. En este trabajo se revisa el estado ac-tual del conocimiento sobre la astenia tumoral y las posibilidades futurasabiertas a la investigación.

Abstract

Asthenia in cancer patients is the most frequent symptom and probablyone of the most disabling. Its right evaluation is essential to set an adequatetherapy program. It is influenced by many factors, like anemia, anxiety anddepression, sleep disorders, pain or malnutrition. Asthenia needs amultidisciplinary approach, and the best therapy is over this predisposingfactors.

Nevertheless, research about its ethiology, epidemiology and therapeuticoptions needs further studies to clearly define a better way to face thissignificant and, in so many ways, underestimated aspect of cancer patients.In this paper we review the present state of knowledge about asthenia incancer patients and future possibilities open to research.


INTRODUCCIÓN

Dentro de los factores que influencian la calidad de vida de lospacientes con cáncer, las astenia es uno de los más frecuentes y delos menos valorados por los profesionales. Tanto las situaciones deansiedad y/o depresión como el dolor o la propia astenia provocanun importante sufrimiento en el paciente que afecta considerable-mente a su calidad de vida.

Pero, ¿qué entendemos exactamente por astenia tumoral? Segúnel NCCN, como astenia podemos considerar «la sensación inusual,persistente y subjetiva de cansancio relacionado con el cáncer o sutratamiento y que interfiere con las actividades diarias del pacien-te»(1). De un modo más sencillo, también la definiríamos como «elcansancio que no se alivia con el descanso» o como «el cansanciofísico y/o mental, sin necesidad de esfuerzo previo, en un pacientecon cáncer, que no se alivia con el reposo» (2).

Sin embargo, aparte de esta definición «psicológica», debemosprestar atención a lo que podría llamarse la definición «humoral»de la astenia. Como resultado de la interacción entre neoplasia yhuésped, se produce una alteración en la producción de señales quí-micas (IL-1, IL-6, IFN, TNF, ...), las cuales atraviesan la barrera he-matoencefálica y penetran en sistema nervioso central, activando unasegunda vía de señalización neuronal que alcanza el complejo amig-dalino para finalmente modificar la conducta.

ETIOPATOGENIA

La astenia podría considerarse como una respuesta al estrés pro-ducido por la percepción de una amenaza vital frente a la que nose dispone de recursos suficientes. Entre los factores que puedencontribuir a su aparición, los resultados de los estudios en algunoscasos son contradictorios, aunque lo que parece estar claro es quese trata de un fenómeno multifactorial. A continuación revisaremosde forma breve cada uno de estos posibles factores.

Citoquinas

Se ha investigado la relación entre astenia tumoral y los nivelesde varias citoquinas, como IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, TNF e interfero-


nes, aunque sin una clara evidencia que sustente claramente su in-fluencia (3). Sin embargo, aunque los principios moleculares de laastenia asociada al cáncer son poco conocidos, parece lógico pen-sar que una alteración en la producción de señales químicas pro-vocada por la presencia de las células tumorales debe estar impli-cado en su etiopatogenia.

Trastornos musculares

En este apartado habría que tener en cuenta varios aspectos,como la pérdida de masa muscular de los pacientes con cáncer, elacúmulo de lactato, la alteración en la distribución de isoenzimasmusculares o la depleción de sustancias de alto valor energético (4).

Relacionando estos dos primeros factores expuestos, debemostener en cuenta el efecto directo que ciertas citoquinas pueden ejer-cer sobre el metabolismo proteico del músculo esquelético. Enmodelos animales, la administración intravenosa de TNF e IL-1provoca la activación de la enzima limitante que oxida los aminoá-cidos ramificados en el músculo, lo que conlleva un aumento delcatabolismo. Recientemente se ha descrito una nueva citoquina, elfactor inductor de proteolisis (PIF), producida por tumores caquec-tizantes, y que es capaz de producir un doble efecto en el huésped.Por un lado, induce un incremento de la activación transcripcionaldel promotor de la subunidad C2 del proteasoma, lo que supone unincremento de la proteolisis muscular. Por otro lado, induce unestado de inflamación crónica a través de la activación de la trasla-ción de IL-6, VCAM e ICAM en el endotelio hepático. La posibili-dad de actuar sobre este factor mediante su inhibición o la del sis-tema proteolítico ubiquitina-proteasoma podría suponer unimportante avance a la hora de mejorar el control sintomático delos pacientes.

Trastornos neurológicos

Dentro del sistema nervioso central, se piensa que la formaciónreticular controla la percepción del cansancio, y su estimulacióncrónica genera astenia. Dentro de este tipo de factores se incluyenlos síndromes paraneoplásicos como el síndrome de Lambert-Eaton.


Trastornos metabólicos y endocrinológicos.

La importancia de estos factores radica principalmente en quegran parte de ellos son potencialmente tratables. Por lo tanto, de-bemos pensar en la posibilidad de la coexistencia de diabetes me-llitus, trastornos hidroelectrolíticos, hipotiroidismo, insuficienciasuprarrenal (3) o hipopituitarismo.

Infecciones

Es conocido que caquexia e infección comparten el factor denecrosis tumoral (TNF) como mediador bioquímico, siendo posibleque ocurra lo mismo con la astenia, aunque aún no se ha encon-trado ninguna sustancia claramente responsable de la astenia. Porotro lado, como en el resto de la población, los pacientes con cán-cer pueden presentar infecciones bacterianas, víricas o fúngicas queinfluyan sobre su estado general.

Anemia

Tanto la propia enfermedad neoplásica como su tratamiento pue-den producir anemia, cuyo impacto en el paciente depende de la ve-locidad de instauración de la edad y de las comorbilidades. Sobre estefactor se hablará con algo más de detenimiento posteriormente.

Tratamientos recibidos

Los pacientes sometidos a tratamiento antineoplásico, ya seacirugía, quimioterapia, radioterapia o bioterapia, pueden presentarastenia como efecto secundario. Así mismo, el tratamiento sintomá-tico con opioides, benzodiacepinas, antieméticos, neurolépticos oantihistamínicos puede contribuir a la sensación de cansancio de-bido a su acción sobre el sistema nervioso central.

Trastornos psicológicos/patología del sueño

Entre la población general, la causa más frecuente de astenia esun trastorno psiquiátrico, de modo que entre un 40% y un 60% de


estos pacientes presentan un cuadro de ansiedad y/o depresión (5).Se estima que entre pacientes oncológicos hay una prevalencia dedepresión del 15-25 % (6).

Caquexia/malnutrición

Evidentemente, la coexistencia de un estado nutricional deficientecontribuye a la aparición de la astenia tumoral, ya que a su vezinfluye sobre varios de los factores ya mencionados, como trastor-nos musculares, anemia o trastornos metabólicos.

EPIDEMIOLOGÍA

Probablemente, la astenia sea el síntoma más frecuente en pa-cientes con cáncer. Se estima que entre el 78 % y el 96 % de lospacientes oncológicos presentan astenia, sobre todo durante los tra-tamientos oncológicos (7,8). La tasa de aumento de este síntoma estáen relación con, por ejemplo, el aumento del número de ciclos dequimioterapia o el volumen de irradiación. Entre el 35 % y el 100 %de los pacientes que reciben radioterapia refieren astenia (9).

Según los datos recogidos por la «Fatigue Coalition 1», másde un 75 % de los pacientes experimentaban astenia, y para un60 % de los casos suponía el factor que más decisivamente influen-ciaba su calidad de vida, por encima del dolor o de la depresión.Hasta un 91 % afirmaron que les impedía llevar a cabo una vidanormal.

Esto demuestra que la astenia es un problema frecuente, queclásicamente ha sido infravalorado en comparación con otros sín-tomas, como por ejemplo el dolor. Oncólogos y pacientes tienen unadiferente percepción de la importancia de la astenia (10) lo queconlleva problemas de comunicación médico-paciente. Hasta un50 % de los pacientes no comentan este problema con el oncólogo.Por otro lado, la opinión de los oncólogos reflejada en un estudiomultidisciplinar es que el dolor es un síntoma clínico más relevan-te que la astenia (61 % contra 37 %), mientras que los pacientes opi-nan que la astenia les afecta mucho más a las actividades de la vidadiaria que el dolor (61 % contra 16 %) (11).


APROXIMACIÓN INICIAL AL DIAGNÓSTICO

Es fundamental una caracterización inicial detallada de la aste-nia, con una historia clínica rigurosa que nos delimite cuáles sonlos síntomas del paciente y su severidad (12). Para la evaluación dela astenia se pueden utilizar escalas unidimensionales, más sencillasy útiles no sólo para el diagnóstico sino también para el seguimiento(13). Sin embargo, el uso de escalas multidimensionales, como elPiper Fatigue Self-Report Scale o el módulo de fatiga del Functio-nal Assessment of Cancer Therapy (FACT) aportan más información,aunque también son más complejas (14).

Es importante conocer el estado actual de la enfermedad neoplá-sica., así como realizar un análisis exhaustivo en busca de los fac-tores más comúnmente relacionados con su aparición, como anemia,dolor, hipotiroidismo y otras alteraciones endocrino-metabólicas,alteraciones en el sueño o alteraciones emocionales.

Si no se encontrara ninguno de estos factores, se deberá proce-der a una revisión del tratamiento farmacológico que está recibien-do actualmente el paciente. Así mismo, se evaluará la posible exis-tencia de comorbilidades y el estado nutricional del paciente.También se debe llevar acabo un análisis de la repercusión en lasactividades de la vida diaria, y de qué forma la presencia de la as-tenia las modifica o condiciona (15).

TRATAMIENTO

En el abordaje terapéutico del paciente con astenia participanmedidas no farmacológicas, como el ejercicio físico, la nutrición, elsueño o la información, y medidas farmacológicas, tanto específicaspara el tratamiento de factores predisponentes, como por ejemplola anemia, como inespecíficas buscando un mejor control sintomá-tico.

Medidas no farmacológicas

• Información: en general, la información que se tiende a dar alos pacientes con astenia es escasa (16). El paciente deber ser in-formado sobre el significado de la astenia, haciéndole comprender


que su presencia no significa necesariamente progresión de la en-fermedad. Entre las técnicas útiles en estos casos se encuentra elestablecer actividades prioritarias, estructurar la rutina diaria, bus-car alternativas para los momentos de máxima astenia y empleartécnicas de relajación o recurrir a grupos de apoyo (17).

• Ejercicio: probablemente ésta sea la medida no farmacológicamás empleada, mejor estudiada y con más resultados positivos(17,18). El programa de ejercicio físico debe estar adaptado segúnlas características individuales de cada paciente, recomendándose uninicio gradual del mismo. La práctica de ejercicio físico deber sercuidadosamente valorada en pacientes con una anemia importanteo con afectación ósea.

• Higiene del sueño: para su mejor control se recomiendan unaserie de medidas de higiene del sueño, como mantener un ritmosueño-vigilia lo más regular posible, evitar interrupciones innecesa-rias del sueño, mantener un buen control sintomático nocturno (do-lor, tenesmo rectal-vesical, etc.) o evitar medicación estimulante enlas últimas horas de la tarde (19).

• Soporte nutricional: la necesidad de conseguir una adecuadahidratación y nutrición en los pacientes con cáncer es una parteimportante del tratamiento de estos enfermos (4, 18), mediante an-tianorexígenos, suplementos alimentarios, rehidratación o inclusoconsejo por un dietista si fuese necesario.

Tratamiento farmacológico específico / anemia y cáncer.

La anemia, definida por la OMS como una concentración dehemoglobina igual o inferior a 12 g/dl, es una complicación frecuen-te en los pacientes con cáncer (8). A su vez, se estima que la ane-mia constituye el 30 % de todas las causas de astenia. La anemialimita de forma severa de la calidad de vida, y además se debe te-ner en cuenta que según su severidad puede provocar retrasos enla aplicación de tratamientos antineoplásicos. Su origen suele sermultifactorial, tanto por la propia enfermedad como por los trata-mientos administrados (20).

Distintos estudios han demostrado una relación directa entre elgrado de anemia y calidad de vida en general (14, 21, 22). En va-rios de estos estudios se ha evaluado la eficacia de los agentes eri-tropoyéticos, habiéndose demostrado que el tratamiento con rhEPO


mejora la calidad de vida de los pacientes en tratamiento quimio-terápico y reduce las necesidades transfusionales (23, 24, 25), inde-pendientemente de la quimioterapia utilizada y de la respuesta ob-jetiva del tumor. En gran parte de los estudios, la mejoríasintomática se producía sobre todo en la franja de 11-12 g/dl (26).Aparte, estudios recientes han demostrado efectos neuroprotectoresen ausencia de anemia, encontrándose una mejora de la actividadcognitiva y cierta capacidad psicoestimulante.

Tratamiento farmacológico inespecífico

• Esteroides: en general se recomiendan dosis de prednisonade 20-40 mg diarios, y su efecto se mantiene alrededor de 2-4semanas. Facilitan la aparición de múltiples complicaciones,como miopatía esteroidea, alteraciones óseas o hiperglucemia, mu-chas de ellas astenizantes. Esto hace que se desaconseje su uso deforma mantenida, excepto en pacientes con expectativa de vida li-mitada (27).

• Psicoestimulantes: dentro de este grupo de fármacos se inclu-ye el metilfenidato, que resulta eficaz a los 3 días de iniciar suadministración, y que debe ser empleado con precaución ya que pro-duce insomnio (12, 15). También se ha empleado la dextroanfeta-mina y el modafinil (28).

• Antidepresivos atípicos: los ISRS resultan ineficaces sin un diag-nóstico previo de depresión. El bupropion parece resultar más efi-caz en estos pacientes.

• Progestágenos: el acetato de megestrol, a dosis de 460 mg/día,produce un incremento de actividad independientemente de su efec-to sobre el apetito.

• Nuevos fármacos: de forma ocasional o aún en proceso de in-vestigación, se han empleado inhibidores de COX1/COX2, antagonis-tas de bradiquinina o antagonistas de TNF, como la pentoxifilina,derivados de Ginkgo biloba o anticuerpos monoclonales.

ESTUDIO SOBRE PREVALENCIA DE ASTENIA

En este estudio (29) se entrevistó a 78 pacientes oncológicos enel Hospital Universitario Vall d’Hebron en Barcelona, una muestra


obtenida de las tres áreas asistenciales: hospitalización (30 %), con-sultas externas (62 %) y atención domiciliaria (8 %). La distribuciónsegún el estadio tumoral fue la siguiente: localizado (22 %), local-mente avanzado (21,5 %), metastático (46 %) y libre de enfermedad(12,5 %).

En este estudio se concluyó que los factores más importantes quecontribuyeron a la astenia fueron anemia (52 %), ansiedad-depresión(50 %), dolor no controlado (37 %), trastornos del sueño (37 %) ymalnutrición (26 %).

Estos datos son concordantes con los obtenidos de otros estudioscon similar diseño. Se han proyectado estudios con objeto de ampliara nivel nacional el estudio epidemiológico. Así mismo, hay trabajos enmarcha sobre percepción entre oncólogos españoles, estudios psico-oncológicos y estudios específicos según el tipo tumoral.

ESTUDIO DE RELACIÓN DE ASTENIA CON DOLOR Y SUFRI-MIENTO

En este estudio, llevado a cabo por la Cátedra de Oncología Mé-dica y Medicina Paliativa de la Universidad Autónoma de Madrid ypor el Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario LaPaz, se trabajó sobre una muestra de 177 pacientes (66 hombres y111 mujeres) en tratamiento quimioterápico con una edad media de55 años.

Se encontró una correlación significativa entre tristeza con su-frimiento, ansiedad y depresión, encontrándose una prevalencia deansiedad del 38% y de depresión del 27%. Al 61% de los casos lescuesta esfuerzo adaptarse a la situación de enfermedad (el cansan-cio y el dolor es lo que más les preocupa), y este esfuerzo para laadaptación contribuye a la astenia.

En otro estudio (30) se investigó acerca de una posible herra-mienta evaluadora del sufrimiento y potenciadora de recursos eneste tipo de pacientes. Entre ambos trabajos se llegó a la conclusiónde que existe una relación significativa entre la intensidad de laansiedad y de la depresión con el dolor físico, entre la depresión yel esfuerzo adaptativo (que a su vez produce más astenia), y entrela ansiedad, la depresión, el mayor esfuerzo adaptativo con el su-frimiento y la astenia. Igualmente existe una relación inversa entreestrategias de afrontamiento y sufrimiento/astenia.


CONCLUSIONES

La astenia de los pacientes con cáncer es un síntoma complejo,de difícil caracterización, que conjuga aspectos físicos y psicológi-cos, y sobre el que influyen múltiples factores. Es el síntoma másfrecuente y, según algunas series, el más discapacitante en los pa-cientes con cáncer. Es importante preguntar al paciente sobre estesíntoma, aceptar su experiencia, facilitar un tratamiento eficaz y suadaptación.

Sin embargo, a pesar de los datos existentes en la literatura, si-guen faltando datos sobre su prevalencia e incidencia y un consen-so claro sobre cómo medir este síntoma y cómo abordarlo. Sólotrabajando de forma multidisciplinar será posible analizar las dife-rentes áreas de investigación, clínicas, educativas y de divulgaciónque ayudarán a abordar este síntoma.

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29. CARULLA, J.; GONZÁLEZ BARÓN, M.; FEYJÓO, M. y Grupo ASTHENOS: Es-tudio piloto sobre prevalencia de astenia en pacientes oncológicos en unhospital terciario, 2003.

30. «Propuesta de un instrumento para medir el sufrimiento y su relacióncon el dolor en el enfermo con cáncer». GONZÁLEZ BARÓN, M.; LACASTA,M.; ORDÓÑEZ, A.: Medicina Paliativa 2003; 10(4): 191-201.

INTERVENCIONES

Prof.a Sanmartín

Hay un tema que en la astenia en general siempre me ha pre-ocupado, y además desde mi punto de vista y del tratamiento glo-bal que estas personas merecen, voy a decir un aspecto que no curala astenia ni cura el cáncer, pero también en las primeras diaposi-tivas que el Prof. Barón nos ha expuesto que todos los tratamien-tos y las atenciones al paciente conducen a una mejor calidad devida. Al paciente con cáncer se le podrá tratar de distintas formas,podrá prolongar su vida más o menos tiempo, pero quizás, inclusodespués de haberlo tratado, algunos médicos podremos aliviar ofacilitar su estado, la situación de su calidad de vida.

Sería absurdo pensar que una persona con cáncer tiene que ira un balneario, en realidad es una contraindicación absoluta el cán-cer y el tratamiento con curas balnearias; pero el enfermo no irá albalneario para tratar su cáncer; sino para encontrarse mejor si asílo desea. Esto lo digo agradeciendo al Prof. Barón que ha partici-pado en alguna ocasión en nuestros congresos de Hidrología Médi-ca; él participó en una discusión científica con otros profesoresextranjeros sobre si los balnearios deberían estar indicados o no enlas personas con cáncer, y llegamos a esa conclusión, que el trata-miento del cáncer, naturalmente, no ha de ser el objetivo de la es-tancia del paciente en el balneario, sino simplemente facilitarle unamejor calidad de vida.

Muchas gracias y felicidades.

Prof. Casado de Frías

Yo quiero felicitar al Prof. González Barón por su presentación,más que por las cosas que hemos oído, yo diría que por la filoso-


fía de su presentación. La realidad es que muchas veces en el tra-tamiento del cáncer parece que nos ocupamos y nos interesamos enlas formas que existen para conseguir su remisión, para prolongarla vida del enfermo, incluso tenemos la pretensión de curarlo en oca-siones; pero cuántas veces nos olvidamos de los aspectos paliativos,que es lo que me parece realmente interesante en esta comunica-ción, que nos ponga de relieve la importancia que tiene el propor-cionar calidad de vida al enfermo.

Yo diría que desde el punto de vista de la terapéutica que he-mos hecho en los niños con frecuencia me acuso de haber abando-nado este aspecto de la terapia paliativa, de poner todo nuestroesfuerzo en tratar que el niño se cure, y hacemos tratamientos aveces feroces con los antitumorales en las situaciones casi desespe-radas, nos empeñamos en sacar adelante unas situaciones que sonprácticamente imposibles, y anteponemos esto a la calidad de vida.

He de decir que la astenia también la he visto en los niños, peroen algunas ocasiones como signo primero, especialmente en las leu-cemias. La leucemia, en la mayoría de las ocasiones, se establece enla infancia, y su primer signo es una anemia de una importanciaextrema, y yo creo que la astenia se ve en el niño que quiere jugarpero no puede.

Muchas gracias por traer este tema, que yo creo que tiene uninterés extremo y que muestra la dedicación a través de publicacio-nes variadas sobre los diversos aspectos que la astenia tiene. Creoque son problemas también de tipo biológico muy complejos, decitoquina, etc..., los que determinan la astenia.


Prof. Fernández-Tresguerres, es motivo de una especial felicita-ción contemplar y dentro de poco leer la tercera edición de su li-bro de fisiología humana. Es un libro multiautor, como con frecuen-cia son ahora casi todos los libros, especialmente los de fisiología.Todos sabemos las dificultades paa hacer un libro, y un libro muyespecial, como es éste de fisiología humana.

Le felicito por ello, y esas dificultades las ha vencido usted siem-pre, las está venciendo y las vencerá si llegan próximas ediciones.Conozco bastante bien el índice, ya que ha variado poco, salvo unaadición que ha hecho usted de un grupo de enfermedades. Los li-


bros de fisiología son especialmente difíciles; la prueba de ello esque los grandes libros de fisiopatología han subsistido en las biblio-tecas de los grandes médicos en todos los países, porque no es fre-cuente la valentía que hay que tener para hacer este libro, por lasinvestigaciones de todo tipo que hay que hacer. Si es difícil hacerun libro de patología humana, en fisiología suben de punto esasdificultades.

A sabiendas de esto, Prof. Tresguerres, le felicito por una nuevaedición del libro con todas las cuestiones parcelares de la fisiologíay la fisiopatología que incluye.

Prof. González Barón, no me extrañan nada sus magníficos tra-bajos porque conozco toda su trayectoria divinamente cuando esta-ba con mi querido amigo, gran profesor de Medicina Interna, elProf. Ortiz Vázquez. Desde los griegos ha llamado la atención elsíndrome o síntoma de la astenia, sobre todo la que no tenía causaaparente, la que obligaba a los médicos a toda clase de exploracio-nes, de repetidas visitas... Se ha profundizado bastante en el cono-cimiento bioquímico, histopatológico y bioenzimático de la astenia.No hay conclusiones definitivas y quedan muchas cosas por aclarar,sobre todo en la repercusión enzimática de muchos de sus meca-nismos.

No son muchas las personas que, sobre grupos donde sólo laastenia es el síndrome o el síntoma, se dedican a esta investigación.Existe a nivel de la patología muchas incógnitas; por eso cada vezque alguien se ocupa de la astenia desde el punto de vista bioquí-mico y enzimático, descubre cosas que no estaban bien acalaradas.El asunto es muy difícil y clínicamente aún más. Lo frecuente esque el médico que tiene que hacer un diagnóstico al enfermo sefatiga al no descubrir nada en las exploraciones. La astenia sin sín-drome clínico debe tener una explicación.

Gracias, Prof. González Barón, por su magnífica exposición.

analesranm.es · xii sesiÓn cientÍfica dÍa 17 de mayo de 2005 presidida por el excmo. sr. d....

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