Dezynfekcja gabinetu

Wybieramy USGZatrudnianie lekarzy w IPL

Rękawicę diagnostyczne

nr 1(1) 2011 r.

Plan porodu

Karuzela z ustawami

Instrukcja BHP do autoklawu

www.e-ginekologia.pl

Wybieramy USG

Wydawca:Wydawnictwo SPS

Adres redakcji:Modzelewskiego 67/402-679 WarszawaTel. 22 8 444 942Fax. 22 398 78 85redakcja@spsmedia.plwww.e-ginekologia.pl

Redaktor naczelny:Piotr Szymańskipiotrs@spsmedia.plTel. 22 8 444 942

Redakcja i korekta:Halina Szostkiewicz

Reklama:Katarzyna Jankowskareklama@spsmedia.pltel. 509 912 963Tel. 22 8 444 942Fax. 22 398 78 85Małgorzata Szymańskagosias@spsmedia.plTel. 604 37 29 21

Prenumerata:Joanna DzimwashaMichał EwertowskiTel. 22 8 444 942prenumerata@spsmedia.pl

Skład i łamanie:Daniel Nowakowski

Nakład: 3 000 egz.

fot. na okładce: ECHOSON

Wydawnictwo dostępne wyłącznie w prenumeracie, dla lekarzy z prawem wykonywania zawodu.Cena za kolejnych 6 numerów 78 zł (w tym VAT). Redakcja nie odpowiada za treść materiałów reklamowych oraz ma prawo odmówienia ich publikacji bez podania przyczyny. Redakcja zastrzega sobie prawo do zmian tytułów i skracania nadesłanych artykułów. Reprodukcja lub przedruk wyłącznie za pisemną zgodą Wydawcy.

Na konto, podane obok, należy wpłacić 78 zł (prenumerata roczna) lub 138 zł (prenumerata dwuletnia). Po dokonaniu płatności należy przesłać faksem, e-mailem lub listownie potwierdzenie dokonania wpłaty wraz z adre-sem, na który gazeta ma być wysyłana. Osoby, które chcą otrzymać fakturę VAT, muszą ponadto przysłać wszystkie dane potrzebne do wystawienia faktury oraz upoważnienie do jej wystawienia bez podpisu odbiorcy. Tel. 22 8 444 942, fax 22 398 78 85, e-mail: prenumerata@spsmedia.pl

Możliwe jest przesłanie prenumeraty za zaliczeniem pocztowym. Zamówienie należy złożyć telefonicznie lub faxem. Do kosztów prenumeraty doliczamy 12 zł za usługę zaliczenia pocztowego. Pierwszy zamówiony numer wysyłany jest następnego dnia po złożeniu zamówienia.Numer konta: Kredyt Bank SA VII O/Warszawa, filia nr 3 nr 80 1500 1865 1218 6013 2651 0000SPS, ul. Modzelewskiego 67/402-679 Warszawa

Warunki prenumaraty: • Prenumeratę przyjmujemy na kolejnych

6 lub 12 numerów • Prenumeratę opłaca się w banku lub na

poczcie • Koszty związane z dokonaniem wpłaty

ponosi zamawiający • Koszty przesyłki na terenie kraju ponosi

wydawca

Jak zamówić prenumeratę Nowego Gabinetu Ginekologicznego

Oddajemy do Państwa rąk pierwszy numer dwumiesięcz-nika Nowy Gabinet Ginekolo-

giczny. Jest to kolejny tytuł w portfolio naszego wydawnictwa - SPSMedia. Od prawie dziesięciu lat wydajemy gazetę dla stomatologów – Nowy Gabinet Sto-matologiczny.

Jaką publikacją ma być Nowy Gabi-net Ginekologiczny? Otóż podobnie jak w przypadku gazety dla stomatologów, będą dwa tematy przewodnie – sprzęt i prawo.

Tak naprawdę interesuje nas wszyst-ko, co lekarz prowadzący gabinet gi-nekologiczny powinien wiedzieć, a nie jest to ściśle związane z leczeniem. Na bieżąco będziemy opisywać wszyst-

kie nowe rozporządzenia rządu, które w jakimkolwiek stopniu dotykają gine-kologii, będziemy poświęcać miejsce na naszych łamach opisując skutecz-ne sposoby zarządzania gabinetem, kliniką, sposoby marketingowe, czy rzeczy związanie z finansowaniem (do-tacje UE, rozliczenia z NFZ), czy takie prozaiczne rzeczy chociażby szkolenia np. BHP.

W drugiej części gazety znajdują się teksty związane z nowoczesnym sprzę-tem stosowanym w leczeniu. Oczywiś-cie tych tekstów nie da się oderwać od tematów medycznych, więc one będą też się pojawiać. Na rynku pojawia bar-dzo wiele nowych urządzeń. Będziemy opisywać ich zastosowanie, tak aby le-

karz mógł podjąć wstępną decyzję czy warto się takim urządzeniem intereso-wać, czy nie.

Z  gazeta jest powiązane strona in-ternetowa – www.e-ginekologia.pl. Tam publikujemy na bieżąco najnowsze in-formacje, które dotyczą ginekologów.

Nowy Gabinet Ginekologiczny bę-dzie się ukazywać 6 razy w roku. Jego roczna prenumerata będzie koszto-wać 78 zł. Aby wykupić prenumeratę wystarczy wpłacić pieniądze na nasze konto i przysłać do nas informacje z da-nymi do faktury.

Życzę miłej lektury!

Piotr SzymańskiRed. naczelny

Od redaktora

W NUMERZE

Prosto z rynkuWiadomości z rynku oraz informacje na temat najnowszych uregulowań prawnych dotyczących ginekologów

Wybór aparatu ultrasonograficznegoBardzo cenne wnioski dla neonatologa i pediatry można wysnuć z właściwie przeprowadzonego badania USG, wykonanego w III. trymestrze ciąży. Większość wad wrodzonych występujących u dzieci można zdiagnozować przed porodem. Bardzo istotna jest prawidłowa ocena serca płodu w każdorazowym badaniu USG, ponieważ wady serca występują najczęściej. Wybór odpowiedniego aparatu powinien być przemyślany. Z jednej strony przede wszystkim liczy się diagnostyka, nie należy jednak zapomnieć o ergonomii i prostocie użytkowania.

Nowości AlokiSprzęt USG oferowany przez firmę Miro jest produktem dobrze znanej marki Aloka. Projektowane przez nią aparaty w dużej mierze spełniają trzy założenia. - To przede wszystkim jakość, innowacyjność rozwiązań oraz intuicyjność obsługi – mówi Robert Kasprzycki, prezes firmy Miro.

Detektory tętna płoduPrawidłowy wybór oraz dopasowanie detektora do indywidualnych potrzeb wymagają informacji. Na co zwrócić uwagę i czym się kierować przy wyborze sprzętu? Jaki detektor jest najlepszy? Prześledźmy zatem ważniejsze parametry detektora.

Poród bez HIVMama z HIV a dziecko zdrowe? Jak zwiększyć szansę najbardziej bezbronnych na życie bez wirusa? Od początku 2011 r. wprowadzono specjalne procedury mające za zadanie przeciwdziałać transmisji HIV od mamy do nienarodzonego oraz noworodka. Wiele kobiet spodziewających się potomstwa nie jest nawet świadomych, że są nosicielkami tego wirusa.

Plan poroduLekarz wraz ze swoją pacjentką powinien przygotować plan porodu. Wiosną 2011 wprowadzone zostały nowe standardy dotyczące porodów. Teraz trzeba będzie stosować się do listy życzeń pacjentek, które wskażą je w swoich planach.

Karuzela z ustawamiKaruzela legislacyjna kręciła się latoś, że hej. Projekt gonił projekt, konferencja konferencję, mnożąc za każdym razem wątpliwości i obawy. Administracja rządowa postanowiła bowiem pozostawić po sobie system prawny obejmujący wszelką aktywność na polu medycyny.

6

16

19

22

24

28

32

prosto z rynku

6 www.e-ginekologia.pl

Fantom porodowy

- Symulator porodowy to skomputeryzowany model kobiecego krocza i brzucha, wewnątrz którego znajduje się noworodek. To urządzenie z najwyższej półki, na którym lekarze oraz studenci Uniwersytetu Medycznego będą ćwiczyć odbieranie porodów, a także sytuacje awaryjne z tym związane - wyjaśnia prof. Anna Kwaśniewska, kierownik Katedry i Kliniki Położnictwa i Patologii Ciąży. Fantom, za kwotę ok. 130 tys. zł, kupił Uniwersytet Medyczny w Lublinie. Uczelnia zakupiła też koło porodowe za 150 tys. zł. Urządzenie

jest zbliżone wyglądem do fotela porodowego i zrobione tak, aby w czasie trudnego, a zarazem pięknego czasu, jakim jest poród, zapewnić przyszłym matkom jak najwięcej komfortu. Specjalny mechanizm umożliwia rodzącej zmianę ułożenia własnego ciała na takie, które będzie dla niej najwygodniejsze. Służy do tego pilot, którym może się ona swobodnie posługiwać w dowolnych momentach. Poród może się więc odbywać w pozycji stojącej lub nawet klęczącej. Z  koła porodowego mogą już korzystać

pacjentki w Białymstoku, Szczecinie, Toruniu, Tychach i Warszawie, o czym warto je informować.W Klinice tej tworzy się także centralny, zintegrowany trakt porodowy. Oddanie traktu zaplanowano na styczeń 2012 r. (KJ)

››Symulator porodowy został zainstalowany w Klinice Położnictwa i Patologii Ciąży SPSK nr 1 w Lublinie. Jest to pierwsze takie urządzenie w Polsce i siódme w Eu-ropie. Ponadto w tej klinice można skorzystać z, jedynego w województwie, koła porodowego.

Również spadkobiercy (choć nie we wszystkich sytuacjach) będą mogli złożyć wniosek o ustalenie zdarzenia me-dycznego. Ustawa definiuje zdarzenie medyczne jako: • zakażenie pacjenta bio-logicznym czynnikiem chorobotwórczym,•uszkodzenie ciała, •rozstrój zdrowia,•śmierć,•będące następstwem niezgodnych z wiedzą me-dyczną: diagnozy, leczenia lub zastosowania produktu leczniczego. (IN)

Rzecznik Praw Pacjenta Krystyna Barbara Kozłowska poparła zmiany zawarte w nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, która wejdzie w życie od 1 stycznia 2012. Nowelizacja skróci czas oczekiwania pacjentów na odszkodowania oraz zmniejszy koszty postępowania. Zostały też określone maksymalne kwoty odszkodowań. 100 tys. zł w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta i 300 tys. zł. w przypadku śmierci pacjenta.

Reguluje też kwestię nie-przekazywania zestawień - tu kwota została zmniej-szona z 10 tys. do 500 zł. Za dostarczenie zestawienia po terminie kara grzywny wynosi 2000 zł., co ozna-cza, że nadal lepiej jest nie dostarczyć zestawienia niż dać go po terminie. Uwaga: kary mogą być nakładane wielokrotnie, ale pod wa-runkiem, że suma kar dla przedsiębiorcy w przeciągu 12 miesięcy nie może być wyższa niż 10 tys. zł. Więc karę 500 zł za niezłożenie zestawień można otrzymać wielokrotnie – do 20 razy w roku.Ponieważ prawo nie dzia-ła wstecz, nowe kwoty nie dotyczą osób dotąd

ukaranych. Jak na razie w nowelizacji rząd nie zde-cydował się na umorzenie postępowania bez prawo-mocnego wyroku. Możliwe jest zaskarżenie tej ustawy

do Trybunału Konstytu-cyjnego przez Rzecznika Praw Obywatelskich. A na to Rzecznik na razie się nie zdecydował. (IN)

Weszła w życie nowa ustawa o odpadach @20 lipca weszła w życie ustawa o zmianie ustawy o odpadach z 28 kwietnia tego roku. Zmniejsza ona kary za brak ewidencji odpadów i prowadzenie jej niezgodnie z obowiązującymi przepisami (kara grzywny będzie zależała od szkodliwości czynu).

Większe prawa dla po-szkodowanych pacjentów

@

szybka i bezpieczna sterylizacja narzędzi medycznych.

Zniszczone instrumenty? Uszkodzone podzespoły? Korozja? Działanie pod presją czasu? Mniejsza inwestycja w drogie narzędzia?

Odpowiedzią na te wszystkie problemy jest sterylizacja w autoklawie STATIM.

Producent SciCan www.scican.com

Więcej informacji na www.scican.autoklaw.pl

BezpieczeństwoSTATIM pozwala na bezpieczną sterylizację instrumentów szczególnie wrażliwych na działanie ciśnienia i wysokiej temperatury. Nigdy wcześniej sterylizacja delikatnych i drogich narzędzi nie była taka bezpieczna i łatwa. Dokument White Paper poświadcza to bezpieczeństwo na podstawie wykonanych testów i badań.

FunkcjonalnośćAutoklaw STATIM to połączenie kanadyjskiej myśli technologicznej i niemieckiej precyzji.STATIM to autoklaw energooszczędny o szybkich cyklach sterylizacji (np.11 minut dla narzędzinieopakowanych). Obsługa urządzenia jest bardzo prosta – wybieramy cykl i wciskamy „start”. Menu jest w języku polskim. Cykl i jego parametry są rejestrowane. Wystarczy gniazdko 220 V i STATIM jest gotowy do pracy. W STATIM z kasetą Endo jest zamontowana w standardziedrukarka termiczna pozwalająca na łatwą archiwizację przeprowadzonych cykli sterylizacyjnych.

Zgodność Autoklawy STATIM spełniają w 100% założenia normy EN13060 dla sterylizacji wsadów typu A i B. Można zatem w nich skutecznie sterylizować wsady o budowie kapilarnej (wgłębione).

STATIM i HYDRIM

Uzupełnieniem autoklawu STATIM jest termodezynfektor HYDRIM, który czyści, myje, płucze, suszy i dezynfekuje. Termodezynfektor HYDRIM idealnie przygotowuje narzędzia do sterylizacji. HYDRIM daje pewność dezynfekcji i ogranicza do minimum czasochłonne czynności manualne wpływając na lepszą organizację pracy.STATIM i HYDRIM to gwarancja pełnej kontroli systemu zakażeń.

Autoklaw STATIM 5000S ENDO, to propozycja firmy SciCan w zakresie sterylizacji parowej endoskopów, laparoskopów, histeroskopów oraz innych podobnych narzędzi. Specjalna kaseta ENDO pozwala na sterylizację narzędzi, których długość zdecydowanie przekracza 40 cm.

prosto z rynku

8 www.e-ginekologia.pl

Przykładowo wiadomo już, że wydana na podstawie

dokumentu prokuratury albo innego organu pań-

stwowego specjalistyczna opinia medyczna wcale nie jest zwolniona z VAT-u (tak orzekła Izba Skarbowa w Poznaniu). Dodatkowo zgodnie z ustawą o dzia-łalności leczniczej, która weszła od lipca 2011 (i za-stąpi ustawę o ZOZ-ach), zwolnione z podatku bę-dą podmioty lecznicze (już nie ZOZy). Do podmiotów

leczniczych będą należeć szpitale kliniki oraz indywi-dualne praktyki lekarskie. Również nabycie usług od podmiotów korzystających ze zwolnienia od podat-ku zwalnia pracodawcę od podatku. Podobnie jest z usługami świadczonymi bezpośrednio pacjentom przez wykonujących zawody medyczne. (IN)

Problemy z interpretacją VAT-u@Interpretacja przepisów związana z nałożeniem 23 proc. podatku VAT nadal powoduje kłopoty, a przepisy jak dotąd nie zostały uszczegółowione i nie ma takich planów (zgodnie z wypowiedzią Wiesławy Dróżdż - rzecznika prasowego administracji podatkowej). Trudność leży w przyporządkowaniu poszczególnych usług, bo - aby były one zwolnione od podatku - muszą być świadczone w zakresie: opieki medycznej, profilaktyki, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia.

Jakie to może mieć skutki? Nawet najbardziej doświadczeni i skuteczni prawnicy nie mogą zasiadać w komisji chociażby dlatego, że byli zatrudnieni na umowę o dzieło lub zlecenie albo dlatego, że prowadzą własne kancelarie jako przedsiębiorcy. To może prowadzić do paradoksalnej sytuacji, w której adwokat w komisji musi zawiesić prawo wykonywania zawodu, a za uczestnictwo w komisji dostaje 420 zł. Ponieważ jest więcej niejasnych kwestii, Ministerstwo Zdrowia przygotuje odpowiednią interpretację prawną dotyczącą kwestii zatrudniania adwokatów i radców, którzy wykonują zawody związane ze stosowaniem bądź tworzeniem prawa. (IN)

Istnieje spore prawdopo-dobieństwo, że zabraknie prawników orzekających o błędach lekarzy. Jak to możliwe? Zgodnie z nowe-lizacją ustawy z 28 kwiet-nia 2011 roku prawnicy za-siadający w wojewódzkiej komisji do spraw orzeka-nia o zdarzeniach medycz-nych muszą być zatrudnie-ni co najmniej pięć lat na zasadach stosunku pracy na stanowiskach związa-nych ze stosowaniem lub tworzeniem prawa.

@ Kto nam wytknie błąd?

Znieczulenie porodu finansowane przez NFZ

Zgodnie z Rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego doty-czącymi postępowania przeciwbólowego w gineko-logii i położnictwie w części II: Leczenie bólu u kobiet ciężarnych, rodzących oraz w połogu „schematy leczenia bólu w położnictwie powinny umożliwiać lekarzowi indy-widualizację postępowania terapeutycznego i opierać się na zastosowaniu skutecznych i bezpiecznych metod, zarów-

no niefarmakologicznych, jak i wykorzystujących środki an-algetyczne”. W przytoczonych rekomendacjach przed-stawiono szereg uznanych metod postępowania prze-ciwbólowego, wśród których występuje również znieczu-lenie zewnątrzoponowe. Zgodnie z naszym stano-wiskiem, osoba sprawująca opiekę nad rodzącą powin-

na przedstawić jej pełną informację o niefarmakolo-gicznych i farmakologicznych metodach łagodzenia bólów porodowych. Na podstawie przekazanych informacji,

osoba prowadząca poród oraz kobieta rodząca po-winny wspólnie dokonać najwłaściwszej w danej sy-

tuacji metody łagodzenia bólu porodowego. Decyzje w tej sprawie, w tym terapia przeciwbólowa prowadzona przez lekarza prowadzącego poród, mogą być modyfi-kowane odpowiednio do sytuacji zdrowotnej ciężarnej i jej potrzeb podczas trwania porodu. Należy też dodać, że kierow-nictwo Ministerstwa Zdrowia powołało grupę roboczą, której celem jest opraco-wanie zasad postępowania medycznego w przypadku nietolerancji przez kobietę rodzącą bólu porodowego. W pracach tej grupy uczest-niczą przedstawiciele lekarzy specjalistów w dziedzinie an-estezjologii i intensywnej terapii, położnictwa i gine-kologii, neonatologii oraz przedstawicielki pielęgnia-rek i położnych. Celem prac wymienionej grupy jest opra-cowanie modelu opieki, gwarantującego skutecz-ne i bezpieczne łagodzenie bólu porodowego, w któ-rym uwzględniona będzie również analgezja zewnątrz-oponowa porodu. (KJ)

››Znieczulenie porodu powinno być finansowane ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia – informuje Ministerstwo Zdrowia. Zgodnie ze wskazaniami medycznymi, takie przepisy obowiązują na podstawie Katalogu JGP od 2008 roku. Koszt znie-czulenia zewnątrzoponowego do porodu został włączony w wycenę grupy N01 – Poród, która uzyskała wycenę 33 pkt (ok. 1680 zł). - Niezgodne z obowiązującymi przepisami jest więc pobieranie od pacjentek dodatkowej opłaty za znieczulenie porodu – podkreśla Piotr Olechno, rzecznik Ministerstwa Zdrowia.

Leczenie bólu u kobiet ciężarnych, rodzących oraz w połogu „schematy leczenia bólu w położnictwie powinny umożliwiać lekarzowi indywidualizację postępowania terapeutycznego”

prosto z rynku

10 www.e-ginekologia.pl

Przyszłe mamy, a jest ich tam około 200 w miesiącu, mają tam pełen komfort. Do ich dyspozycji zostały od-dane jednoosobowe sale z węzłem sanitarnym, wan-ny relaksacyjne oraz wanna do porodu w wodzie, łóżka na piloty, mobilny monito-ring kardiotokograficzny, który umożliwia bezpiecz-ne dla nich spacery po specjalnie wyodrębnionym korytarzu, itp.W szpitalu tym możliwe są też intymne porody rodzinne przy zastosowaniu nowo-

cześniejszej aparatury, dzięki której panie mogą czuć się w pełni bezpieczne. Zain-stalowany jest tam bowiem monitoring KTG i kamera TV przemysłowej, z której obraz jest transmitowany do kon-soli, przy której czuwa zespół lekarzy i położnych gotowy do pomocy w każdej chwili. W szpitalu w Katowicach, od momentu przejęcia go przez Zakon Bonifratrów od władz miejskich, przyszło na świat ponad 2800 malusz-ków, w tym 32 pary bliźniąt. (KJ)

Poród w Zakonie Bonifratrów@31 sierpnia w Szpitalu Zakonu Bonifratrów pw. Aniołów Stróżów w Katowicach został uruchomiony najnowocześniejszy w Polsce blok porodowy oraz oddział noworodków. Przygotowania trwały zaledwie cztery miesiące, a  inwestycja w całości została sfinansowana ze środków własnych (3,5 mln zł).

Oprócz bezpieczeństwa da-nych pacjentów, system daje także możliwość szybkiego porównywania zdjęć archiwal-nych z aktualnymi i możliwość przeglądania badań na ekra-nie komputera. W bardziej rozbudowanej wersji MiniPACS pozwala na zdalne i szybkie zarządzanie badaniami, nawet z drugiej półkuli. Dzięki funk-cji IQ-View można przeglądać i sortować wszystkie badania, tak aby później natychmiast odnaleźć wymagane wyniki.- To naprawdę wielkie uła-twienie w pracy lekarza,

a przede wszystkim bezpie-czeństwo danych, które już niedługo będą musiały być archiwizowne cyfrowo. Mini PACS oferowane jest w trzech wersjach - Basic, Professio-nal oraz Premium. Różnią się one zasobem rozwiązań i ceną. Najtańszy system po-zwalający na przetwarzanie, przeglądanie i cyfrowe ar-chiwizowanie obrazów oraz danych w formacie DICOM 3.0 kosztuje kilkanaście ty-sięcy złotych. MiniPACS Basic można jednak dostać także całkiem gratis. Jest on bo-wiem oferowany obecnie za darmo przy zakupie aparatu USG marki Aloka Prosound Alpha 6. (PR)

Archiwizacja w mini cenie@

MiniPACS to zaawanso-wane technologicznie systemy archiwizacji danych, oferowane przez firmę Miro.

Niski poziom siedziska uła-twia siadanie i niemal całkowicie eliminuje potrzebę asekuracji pacjenta. Wysokość fotela regulowana jest elektrycznie za pomocą sterownika nożnego. Zakres wysokości jest bar-dzo szeroki, od 46 cm. do 94 cm. Płyn-ny i stabilny ruch góra-dół nie wzbudza u pacjenta niepoko-ju. Wysokość 94 cm jest najlepsza do przepro-wadzania badań, bez ryzyka naprężeń kręgło-słupa lekarza. Oparcie fotela regulowane jest za pomocą sprężyny ga-zowej. Lekko naciskając uchwyt zwalniający sprę-żynę, z prawej lub lewej strony fotela, możemy usta-

wić oparcie w zakresie od 90 do 180 stopni. Uzyskanie po-zycji horyzontalnej pozwala na przeprowadzenie wielu dodatkowych badań bez po-trzeby korzystania z leżanki. Pod siedziskiem znajduje się wysuwany podnóżek. Dłu-

gość całkowita fotela po rozłożeniu z podnóżkiem wy-nosi aż 195 cm. Minimalna wysokość fo-tela to 46 cm. Przy takiej wysokości, każdy pacjent będzie mógł o własnych siłach usiąść na fotelu. Spo-kojny ruch fotela góra-dół podczas pozycjonowania daje poczucie bezpieczeń-

stwa. Komfortowe,

szerokie siedzisko fote-la, jest pokryte tapicerką

gładką, bezszwową, łatwą w utrzymaniu czystości. Do-

datkowym elementem poprawiającym komfort pacjenta są podłokietniki.

Ritter 222 wyposażony jest w standardzie we wszel-kie potrzebne akcesoria do przeprowadzania badań ogólnych i np. ginekologicz-nych. Są to podpórki pięt, wysuwany podnóżek, rol-ka na ręcznik papierowy umiejscowiona z tyłu fotela, wysuwana taca pod siedzi-skiem – zabiegowa, szuflada z przodu fotela na podręcz-ne narzędzia, której front jest rozkładany do pozycji półki. Na życzenie klienta fo-tel Ritter 222może być wyposażony w szereg specja-listycznych akcesoriów np: podpórki kolan z regulacją góra-dół i względem własnej osi oraz z możliwością regu-lacji na przegubie kulowym; taca urologiczna z odpływem do zabiegów urologicznych. Fotel ten dostępny jest w Pol-sce w firmie Promedus. (PR)

Fotel Ritter 222 jest odpowiedni do przyjmowania pacjentek starszych, ciężarnych lub pacjentek z niepełnospraw-nością. Wsiadanie na fotel jest dla pacjentki momentem, w którym odczuwa ona niepokój i obawę. Zdarza się to zwłaszcza osobom starszym, mającym kłopot z poruszaniem się.

Fotel medyczny Ritter 222››

prosto z rynku

11www.e-ginekologia.pl

Przedstawiciel japońskiej Aloki, firma Miro, jako pierwsza w Polsce na ryn-ku aparatów USG, stosuje wymagania - Programu Finansowania Rozwoju Energii Zrównoważonej.Warunkiem jest odstąpienie firmie Miro starszego sprzę-tu, który Miro odkupi od nas. Następnie należy zaku-pić aparat Aloki ProSound Alpha 6, spełniający rygory-

styczne normy ekologiczne Polseff. Wówczas możemy li-czyć na zwrot nawet do 15 proc. wartości nowego apa-ratu. Warunkiem jest jednak skorzystanie z finansowania przez Miro Finance przygo-towanego wraz z bankiem BZ WBK.- To świetna okazja, by wy-mienić sprzęt. Nie dość, że

dostajemy dofinansowanie, to zyskujemy jeszcze sprzęt, którego użytkowanie będzie maksymalnie ekonomicz-ne i ekologiczne – zachęca Robert Kasprzycki, prezes firmy. Oferta jest ograni-czona. Ilość grantów, które będą przyznawane w ra-mach programu jest także ograniczona. (PR)

Niebieska Karta, lekarzwobec przemocy w rodzinie

W karcie można wyrazić sugestie działań, które mo-gą pomóc w zakończeniu występowania przemocy w całej rodzinie. Formularz może posłużyć jako dowód w postępowaniu sądo-wym (należy go przekazać gminnemu zespołowi in-terdyscyplinarnemu, który zajmie się pomocą ofiarom z danej rodziny). Więcej na

temat „niebieskiej karty” będzie można dowiedzieć się 24 i 25 października podczas konferencji „Pomoc dzieciom – ofiarom prze-stępstw”, która odbędzie się w Warszawie. Wśród orga-nizatorów konferencji jest: Fundacja Dzieci Niczyje we współpracy z Ministerstwem Sprawiedliwości oraz Urzę-dem m. st. Warszawy. (IN)

››Wypełnianie tzw. „Niebieskiej Karty” to obowiązek, który nakłada na pracowników służby zdrowia nowe rozporządzenie. Formularz niebieskiej karty należy wypełnić w obecności osoby, która została dotknięta przemocą w rodzinie. Formularz zawiera informacje dotyczące sytuacji osoby dotkniętej przemocą, działań, które powinny być podjęte oraz dane osób podejrzanych o stosowanie przemocy i opis zdarzenia.

Właśnie dlatego Narodowy Fundusz Zdrowia żąda, aby na każdej recep-cie wypisywanej na dziecko do 18 roku życia był po-dany jego wiek. W przypadku dzie-ci do 1 roku życia jego wiek musi być wyrażony w mie-siącach. Podanie wieku nie zwalnia z wpisania na receptę numeru PESEL. Jeśli dziecko nie ma jeszcze te-go numeru, podaje się PESEL jednego z rodziców. (IN)

Wiek dziecka na recepcie@Na recepcie pacjenta, który nie ukończył 18 roku życia musi być podany jego wiek. Sam numer PESEL nie wystarcza. W XX wieku z numeru PESEL łatwo było odczytać wiek pacjenta. Jednak teraz, kiedy pierwsze dwie cyfry nie zawsze są tożsame z rokiem urodzenia pojawił się problem.

Nie dość,że dostajemy dofinansowanie to zyskujemy jeszcze sprzęt, którego użytkowanie będzie maksymalnie ekonomiczne i ekologiczne

Na nowym dowodzie–chipie znajdą się również dane słu-żące do składania podpisu elektronicznego, równoważne-go z własnoręcznym podpisem. Będzie też możliwość elek-

tronicznego sprawdzenia autentyczności dokumentu. W warstwie elektronicznej znaj-dą się również zabezpieczone dane biometryczne (biome-tryczne zdjęcie twarzy). (IN)

Dowód na opłacone składki w dowodzie

@

Nowe dowody osobiste mają m.in. przyczynić się do usprawnienia kontaktów pacjenta z lekarzem. Dzięki elektronicznemu dowodowi osobistemu lekarz będzie mógł sprawdzić, czy opłacane są składki zdrowotne, ale także poznać historię leczenia, przebyte operacje itp.

Wymień USG na nowe – dostaniesz dofinansowanie

@

Oferta skierowana jest do klientów firmy Aloka. Jej celem jest ułatwienie użytkownikom ultrasonografów starszej generacji ich wymiany na nowe urządzenia zaawansowane technicznie i pobierające mniej energii.

prosto z rynku

12 www.e-ginekologia.pl

Każdy segment fotela sterowany jest oddzielnie. Sterownik nożny reguluje ruch nachylenia siedziska, oparcia i pozycji w zakresie góra-dół. Lekarz może wypozycjonować fotel indywidualnie dla każdego pacjenta. Dobrana pozycja pracy jest również korzystna dla lekarza, który unika kontuzji pleców. Pacjentki odwiedzające gabinet często bardzo różnią się od siebie. Dlatego łatwy dobór odpowiedniej pozycji ma kolosalne znaczenie w efektywności badania i komfortu dla pacjenta. Różnorodność pozycji pozwala odpowiednio ustawić fotel do badań. Można wybrać sposób podpierania nóg: tapicerowane podpórki pod kolana Goeppl’a lub metalowe podpórki pod stopy. Dodatkowy zagłówek czy oparcie dla nóg w pozycji leżącej poprawia wygodę lekarza i pacjenta.

Podpórka proktologiczna zwiększa zakres badań. Fotel jest bardzo stabilny, jego nośność to 200 kg. Fotel można wyposażyć w specjalistyczne akcesoria. Bardzo dogodne są gotowe uchyty do kolposkopów. Metalowe szyny o standardowym przekroju dają możliwość

zamocowania wielu innych elementów, co zwiększa ergonomię i efektywność pracy np. lampę oświetleniową. Fotel dostępny jest w także w wersji mobilnej i w wersji urologicznej. Jego utrzymanie w czystości jest łatwe. Gładka, bezszwowa tapicerka daję

się łatwo wyczyścić, nie zbędnych zakamarków, gdzie mógłby zgromadzić się brud czy bakterie. Tapicerkę siedziska i oparcia można łatwo zdjąć do gruntownego czyszczenia. Daje to również dostęp do bazy fotela. Stalowa konstrukcja fotela pokryta jest powłoką z tworzywa ABS, tworząc idealnie gładką powierzchnię, łatwą do czyszczenia i dezynfekcji. Papier na rolce umiejscowiony z tyłu za zagłówkiem, można rozwinąć na całej powierzchni siedziska i oparcia lub tylko siedziska. Wysuwana taca pod fotelem o pojemności 6 litrów skutecznie gromadzi płyny powstające podczas badania czy zabiegu. Na tacę można nałożyć specjalną siatkę, która zapobiega rozpryskiwaniu płynów. Fotel ten dostępny jest w Polsce w firmie Promedus. (PR)

Zaletą fotela Elite jest elektryczne zasilanie. Fotel jest funkcjonalny dzięki, różnorodności ustawienia siedziska oraz akcesoriów dodatkowych. Podczas wizyty sprawia na pacjencie wrażenie profesjonalizmu. Niska pozycja sia-dania oraz atrakcyjny wygląd ogranicza stres pacjentki w trakcie badania.

Fotel ginekologiczny Elite››

Na paragonie powinna znajdować się terminologia ogólna, zgodnie z art. 43 ust.1 pkt. 19 ustawy o podatku od towarów i usług, czyli albo „usługa w zakresie opieki

medycznej” albo „usługa medyczna”. Umieszczanie dokładniejszej terminologii, a zwłaszcza dokładnego opisu zabiegu, mogłoby łamać prawa pacjenta. Lekarz przecież jest zobowiązany do zachowania tajemnicy lekarskiej. To jednak może być niewystarczające dla organów podatkowych. Jeśli będą miały wątpliwości co do cennika, mogą odwołać się do dokumentacji medycznej, którą lekarz ma obowiązek prowadzić. Odwołanie do dokumentacji będzie konieczne również

przy zwolnieniach z podatku VAT. To z niej będzie wynikało, czy działanie lekarza służy profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia. Ministerstwo Zdrowia podkreśla, że nazwa na paragonie powinna być na tyle czytelna, aby po

przeanalizowaniu jej wraz z ceną dało się określić usługę i np. zamieścić odwołanie do pozycji cennika. Ostatecznie w razie wątpliwości, „co wbić na kasę”, najlepsze będzie po prostu napisanie wniosku o wydanie interpretacji przepisów prawa podatkowego do właściwego organu podatkowego.Przypomnijmy, że lekarze mają obowiązek rejestracji wpływów finansowych za pomocą kasy od 1 maja 2011. (IN)

Nadal pozostanie tajemni-cą, jaki napis powinien być na paragonie fiskalnym. Minister Zdrowia nie zdołał określić jasno terminologii, która powinna widnieć na paragonie, a lekarze niestety dostają sprzeczne komunikaty od organów podatkowych oraz od im-porterów kas fiskalnych.

Odwołaniedo dokumentacji będzie konieczne również przy zwolnieniach z podatku VAT.

Co powinno być na paragonie fiskalnym?@

prawo

13www.e-ginekologia.pl

Na rynku mamy kilka rodzajów autoklawów i  co najmniej kilka-

dziesiąt ich typów. Wybór jest duży. Producenci wyprzedzają się w  promocjach swoich wy-robów. Jednak rzadko który do zakupionego autoklawu załą-cza instrukcję BHP.

Państwowa Inspekcja Pracy określiła zakres czynności, któ-re muszą być wykonywane pod specjalnym nadzorem. W  isto-cie obowiązek ten spełnia za-wieszenie tablicy z  instrukcją BHP obok urządzenia. Dotyczy to sytuacji, gdy autoklaw ob-sługuje nie tylko właściciel, ale również pracownicy. Obowiąz-kiem pracodawcy jest taką tab-licę sporządzić na użytek swoich pracowników. Ponadto musi ich przeszkolić z  obsługi urządze-nia. Raport z  owego szkolenia powinien znajdować się w  kar-totece pracownika. Niedopełnie-nie tych czynności może grozić karą nawet do 5 tys. zł w  razie kontroli urzędników PIP. Raport taki to nic innego, jak oświadcze-nie podpisane przez pracownika, że został zapoznany z instrukcją BHP o działaniu sprzętu.

Obok drukujemy stosowną instrukcję BHP odnoszącą się do autoklawów. Można ją wy-jąć, zafoliować i  powiesić obok autoklawu. Nie polecamy opra-wiania w antyramę, bo Sanepid uważa, że jest to źródło poten-cjalnych zarazków. W  zasadzie do każdego typu urządzenia powinna być osobna instruk-cja, zaś jej dostarczenie jest po-winnością firm sprzedających sprzęt. Ponieważ z powszechnej praktyki wiemy, że stosowne in-strukcje nie bywają dołączane

do urządzeń, postanowiliśmy udostępnić lekarzom instrukcję standardową, pasującą do każ-dego typu autoklawu.

To szef gabinetu odpowiada za bezpieczeństwo pracy. W jego interesie jest, aby pracownik za-poznał się z instrukcją, która jest powieszona przy autoklawie. Jeśli wydarzy się wypadek i pra-cownik zostanie poszkodowany, a PIP uzna, że pracownik nie od-był stosownego przeszkolenia, konsekwencje prawne grożą tak-

że właścicielowi gabinetu. Jed-nak, jeśli nad autoklawem wisi właściwa instrukcja, podpisana przez szefa gabinetu, a w karto-tece jest oświadczenie pracowni-ka o  odbyciu przeszkolenia, nie ma powodów do obaw.

Na szczęście autoklawy to urzą-dzenia coraz bezpieczniejsze. Wiele z nich wyposażono w tzw. program nocny. Mogą więc praco-wać bez kontroli człowieka. Oczy-wiście jest to zdanie producentów. PIP zabrania takich praktyk w od-

niesieniu do urządzeń działają-cych pod dużym, jakby nie było, ciśnieniem. Dlatego w  instrukcji znajduje się zapis, że proces ste-rylizacji powinien być na bieżąco obserwowany przez pracownika. Nie mniej decyzja należy do właś-ciciela gabinetu.

Nie trzeba czekać na wypa-dek, aby pojawili się kontrole-rzy z PIP. Mogą oni przyjść na rutynową kontrolę. Za brak instrukcji BHP mogą ukarać mandatem do 5 tys. zł. (PS)

Instrukcja BHP dla autoklawówW każdym gabinecie stomatologicznym musi być autoklaw – taki jest wymóg Sanepidu. Wie o tym każdy lekarz. Lecz niewielu zdaje sobie sprawę, że – zgodnie z przepisem Państwowej Inspekcji Pracy - obok autoklawu musi być umieszczona instrukcja BHP.

FOT.

GET

ING

E

technika

16 www.e-ginekologia.pl

P rzed podjęciem decy-zji o  wyborze aparatu należy zadać sobie kil-

ka pytań, które jednoznacznie określą nasze potrzeby, a odpo-wiedzi uchronią nas przed po-pełnieniem pomyłki.

Miejsce pracyPrzede wszystkim musimy wy-jaśnić, czy będziemy aparatu używali w  jednym gabinecie, czy też w kilku oddalonych od siebie miejscach pracy.

Jeśli przyjmujemy w jednym gabinecie, to powinniśmy ku-pić aparat stacjonarny. Zapew-nia on zazwyczaj wyższe pa-rametry i  lepszą jakość obrazu niż aparaty przenośnie. Oczy-wiście, aparaty przenośne z  droższej półki są lepsze niż najtańsze stacjonarne, ale za-kładamy, że wybieramy aparat z  tej samej grupy cenowej bez względu na jego klasę.

Jeśli pracujemy w  kilku ga-binetach i  musimy w  nich ko-

rzystać ze swojego sprzętu, lepszym rozwiązaniem jest oczywiście aparat przenośny. Musimy zatem zwrócić uwagę na ciężar aparatu, aby nie było trudno go przemieszczać. W  przypadku aparatu prze-nośnego szczególnie istotne są też inne dostępne funkcje sys-temu, np. możliwość zainsta-lowania dodatkowych funkcji poza obrazowaniem czy też in-nych narzędzi, takich jak prog-ram rejestrujący pacjentów, ar-

Bardzo cenne wnioski dla neonatologa i pediatry można wysnuć z właściwie przeprowadzonego badania USG, wy-konanego w III. trymestrze ciąży. Większość wad wrodzonych występujących u dzieci można zdiagnozować przed porodem. Bardzo istotna jest prawidłowa ocena serca dziecka w każdorazowym badaniu USG, ponieważ wady ser-ca występują najczęściej. Wybór odpowiedniego aparatu powinien być przemyślany. Oczywiście przede wszystkim liczy się diagnostyka, nie należy jednak zapomnieć o ergonomii i prostocie użytkowania.

Wybór aparatu ultrasonograficznego

Jeśli pracujemy w kilku gabinetach i musimy w nich korzystać ze swojego sprzętu, lep-szym rozwiązaniem jest oczywiście aparat przenośny

technika

17www.e-ginekologia.pl

chiwizujący dane i  drukujący raporty.

Nowy czy używanyCzy aparat używany rzeczywiś-cie będzie dużo tańszy? Jeśli możemy skorzystać z  dobrego planu finansowego, a  różnica w cenie aparatu nowego i uży-wanego nie powoduje całko-witego przekroczenia naszych możliwości finansowych, to rozważmy zakup nowego. Do-datkowym atutem jest dłuższa gwarancja i  mniejsza awaryj-ność nowych systemów. Przy zakupie sprzętu używanego ni-gdy nie wiemy, ilu pacjentów zbadały „rekondycjonowane” sondy i kiedy będziemy musieli kupić nowe. Jeśli się okaże, że musimy do używanego aparatu dokupić nową głowicę, to mo-żemy łącznie zapłacić więcej niż za nowy aparat. Do tego do-chodzą jeszcze koszty serwisu pogwarancyjnego. Wreszcie, należy wziąć pod uwagę szyb-kie zużycie „moralne”, wyni-kające z  postępu technicznego i  związane z  nim przyspiesze-nie utraty wartości. Kupu-jąc aparat 4-letni, za 4 lata bę-dziemy mieli sprzęt sprzed 8 lat, co wiąże się ze znacznym spadkiem wartości naszego ul-trasonografu, zmuszając nas do odsprzedaży go za gro-szową sumę. Jednak decydu-jące są nasze możliwości finan-sowe i cena aparatu.

WielofunkcyjnyWielu lekarzy zastanawia się, czy prawdą jest, że aparat wie-lofunkcyjny ma gorsze obrazo-wanie? Jest to oczywiście mit. Są wprawdzie produkty, któ-rych założenia konstrukcyjne nie pozwalają na połączenie wyspecjalizowanych aplika-cji klinicznych bez szkody dla wartości diagnostycznej. Jed-nak w  urządzeniach wielu re-nomowanych producentów jest inaczej. Dzięki doświadczeniu i  nowoczesnym technologiom można wyposażyć jeden apa-rat w  doskonałe obrazowanie w  kilku z  założenia odrębnych dziedzinach diagnostycznych.

Jeśli mamy wątpliwości, po-prośmy sprzedających o  udo-stępnienie aparatu do testów porównawczych.

Przyzwyczajenie i naśladownictwo, czy postępWielu lekarzy boi się aparatów, na których nie pracowali i wolą kupić urządzenia podobne do tego, na którym się uczyli lub z  bardzo podobnym systemem sterowania. Czy rzeczywiście najlepszym wyborem jest apa-rat, na którym uczyłem się i na którym pracuje najwięcej diag-nostów?

Są oczywiście produkty po-wszechnie używane i  dobre. Ale o  tym, że jakiś sprzęt jest w  danym kraju w  pewnym okresie częściej sprzedawany, decydują także względy poza-merytoryczne, takie jak stra-tegia handlowa producenta czy też zakupy centralne bądź sponsorowane przez duże or-ganizacje. Indywidualny użyt-kownik kupuje zawsze apa-

rat dla siebie i  powinien go wybrać według własnych po-trzeb.

Nie należy zrażać się do sprzętu na podstawie pierw-szego wrażenia, bo jego ob-sługa różni się od tej, do jakiej się przyzwyczailiśmy. Należy pomyśleć, że nauczenie się ob-sługi aparatu zabiera często kilka dni, a  okres jego użytko-wania – to co najmniej kilka lat. W  rzeczywistości okazuje się, że obsługa nowego, zupeł-nie nam nieznanego urządze-nia może być prostsza. Jest to tylko kwestia przyzwyczaje-nia. Oczywiste jest bowiem, że koncerny pracują nad tym, żeby z  jednej strony urządze-nia miały lepszą jakość obrazo-wania, a  z  drugiej ich obsługa stawała się bardziej intuicyjna. Poza tym, zawsze po zakupie sprzętu, można poprosić firmę sprzedającą o szkolenie.

Kogo pytaćKażdy zapewne odpowie, że kieruje się nie tylko opinią własną, lecz także bierze pod uwagę doświadczenie swoich nauczycieli i  kolegów. Wąska specjalizacja powoduje, że nikt nie jest w stanie przyswoić całej współczesnej wiedzy. W  dzie-dzinie diagnostyki nie wys-tarczy wiedza merytoryczna, ważna jest specjalistyczna wie-dza ekspertów od technologii sprzętu, nazywanych najczęś-ciej aplikantami. Czas poświę-cony na spotkanie z  aplikan-tem i zadanie mu pytań nie jest zmarnowany.

Nie warto także żałować czasu na spokojne przetesto-wanie sprzętu przed jego za-kupem. Zarówno lekarze, jak i sprzedawcy sprzętu nierzadko niesłusznie traktują testowanie aparatu tylko jako ukryte spon-sorowanie klienta nieodpłat-nym udostępnieniem sprzętu do rutynowych badań, jedno-cześnie nie przykładając wagi do rzetelności testowania. Nie chodzi o  to, aby czas testowa-nia był jak najdłuższy, lecz był dobrze wykorzystany. Obec-ność aplikanta przy pierw-

Należy pomyśleć, że nauczenie się obsługi aparatu zabiera często kilka dni, a okres jego użytkowania – co najmniej kilka lat

FOT.

XO

CA

RE

FOT.

ALO

KA

technika

18 www.e-ginekologia.pl

szych badaniach i brak pośpie-chu to gwarancja, że dobrze zrozumiemy zasady działania sprzętu i  poznamy jego moż-liwości, dzięki czemu kupimy właściwy sprzęt, który będzie nam służył jak najlepiej.

Z czym powinniśmy się zapoznać?Po pierwsze z  zasadami ob-sługi. Czy jest ekran dotykowy, czy są kodowane kilkoma kolo-rami klawisze, czy aparat pod-powiada, jakich funkcji użyć, czy trzeba szukać pomiarów w  nieczytelnym menu, czy też są dostępne bezpośrednio z  klawiatury lub ekranu doty-kowego?

Oczywiście, najważniejszy jest nie tylko panel sterowa-nia urządzenia i nie tylko efek-towny wygląd ekranu obrazo-wego, ale – przede wszystkim – to, co na tym ekranie rzeczy-wiście widać. Zwróćmy uwagę, w jakim stopniu ekran jest wy-pełniony przez pole diagnos-tyczne, czy też mamy na nim wiele dodatkowych ramek z  –  nierzadko niepotrzebnymi – informacjami zmniejszają-cymi najważniejszy obszar obrazowy. Wreszcie – musimy

zawsze pamiętać, że to nie estetyka, ale właściwa treść diagnostyczna obrazu struk-tur anatomicznych pacjenta na ekranie decyduje o  war-tości sprzętu. Testując apa-rat, najbardziej warto zwrócić uwagę na widoczność drob-

nych szczegółów i  subtelnych kontrastów tkankowych.

GwarancjaKupując urządzenie musimy do-wiedzieć się, czy cały okres gwa-rancji obejmuje zarówno aparat USG, jak i głowice oraz – jeżeli są różnice w  okresie gwaran-cji, oferowanym przez różnych dostawców – o  ile wydłużenie gwarancji na całość o  dodat-kowe 12 miesięcy podnosi cenę. Kolejną istotną sprawą jest apa-rat zastępczy w okresie gwaran-cyjnym. Powinien on zostać do-starczony do gabinetu na czas ewentualnej naprawy, a  nie wszyscy sprzedawcy oferują taką usługę. Również w okresie pogwarancyjnym powinniśmy mieć możliwość wypożyczenia aparatu na okres naprawy.

Co zrobić ze starym sprzętemNiektóre firmy przy zakupie no-wego urządzenia w  rozlicze-niu przyjmują stare. Jest to wy-godne dla kupującego, który nie musi zajmować się sprzedażą starego urządzenia. W  szcze-gólności dotyczy to aparatów bardzo starych, na które nie ma już w  ogóle chętnych w  kraju, a  firma prowadząca obrót na szerszą skalę ma jeszcze moż-liwość ich sprzedaży do krajów słabiej rozwiniętych.

Archiwizacja danychJuż za niedługo każda jed-nostka, prowadząca działal-ność diagnostyczną w  Polsce, będzie miała formalny obowią-zek prowadzenia archiwiza-cji danych obrazowych. Warto więc zwrócić uwagę, w  jaki sposób archiwizuje się dane i  czy w  przyszłości bez prob-lemu będzie je można prze-nieść do zewnętrznego archi-wum lub do nowego aparatu. Jest to dość istotne, bo chociaż wszystkie prace idą ku ujed-noliceniu wszelkich systemów archiwizacyjnych, wciąż zda-rzają się urządzenia, na któ-rych trzeba wykonać wiele skomplikowanych czynności, aby zgrać dane.

Nie warto także żało-wać czasu na spokoj-ne przetestowanie sprzętu przed jego zakupem

technika

19www.e-ginekologia.pl

Jego zdaniem sprzęt, na-wet najlepszy technicznie, ale trudny w  obsłudze dla

przeprowadzającego badanie, nie będzie nigdy w  pełni efek-tywnie wykorzystywany.

- Dlatego każdy, kto nawet przed laty pracował na Aloce, nie będzie miał problemów, by szybko dać sobie radę na naszej najnowszej Aplhie F 75, która mimo wielu nowości wciąż po-zostaje łatwa dla użytkownika. To trochę tak jak z nowym Mer-cedesem, który choć pełny no-wych funkcji, pozostaje łatwy w obsłudze, bo wszystkie inno-wacje mają właśnie ułatwiać poruszanie się nim – wyjaśnia Kasprzycki.

W odróżnieniu od wielu pro-ducentów, których wysiłek sku-pia się na takim przetwarzaniu sygnału odbieranego i  jego pre-zentacji na ekranie, aby wy-woływał u  klienta pozytywne wrażenia i  skłaniał do zakupu, Aloka stara się, aby klient, uzy-skał maksimum informacji diag-nostycznej. Nawet stosowane narzędzia postprocessingowe mają na celu pokazanie przede wszystkim tego, co w  obrazie najważniejsze z  punktu widze-nia diagnostycznego.

– Aloka zawsze dba o  jakość sygnału wysyłanego. W  naj-nowszych modelach dzieje się to głównie poprzez złożony ge-nerator fali (CPWG). Pozwa-la on na bieżące kontrolowanie wibracji każdego kryształu gło-wicy przez cały okres jej trwa-nia. Wyższą dokładność emisji sygnału uzyskuje się także dzię-ki zastosowaniu bardziej pre-cyzyjnych niż u  innych, linii opóźniających, umożliwiają-cych zwiększenie gęstości wy-syłanych sygnałów w  czasie – wyjaśnia prezes Miro, Robert Kasprzycki.

Równie duży postęp poczy-niła Aloka w  zakresie sygnału odbieranego, od zastosowania 12-bitowej matrycy, ułatwiają-cej zobrazowanie subtelnych kontrastów, poprzez całkowitą separację echa harmonicznego w obrazowaniu w trybie drugiej harmonicznej (Pure Harmonic Detection), aż po rozszerzoną harmoniczną (ExPHD), łączącą w  sobie – poza II harmoniczną – także składowe przesunięcia fazowego, tłumienia i rozprosze-nia wstecznego.

Od momentu, kiedy Alo-ka skonstruowała pierwszy na świecie system ultrasonogra-ficzny z  opcją obrazowania przepływu w  trybie kolorowe-go Dopplera, cieszy się bardzo dobrą opinią właśnie w  zakre-sie tej opcji. Ukoronowaniem tego jest tryb eFLOW o  bardzo wysokiej, niedostępnej wcześ-niej, rozdzielczości przestrzen-nej (dokładna separacja światła naczynia od otaczających tka-nek, dokładny zarys zmian we-wnątrz naczynia) i  czasowej (wyraźnie widoczne pulsowa-nie naczynia). Jest on dostęp-ny w modelach Alpha 10, 7 i 6 oraz F75.

Aloka dla zdrowia kobietyAloka, od dawna dobrze oce-niana za sprzęt stosowany w  diagnostyce ogólnej oraz w  obrazowaniu przepływów, a od dłuższego czasu także dob-rze znana na rynku echokardio-grafii, zawsze tworzyła również znakomite narzędzia dla gineko-loga i położnika.

Co Aloka poleca dla ginekologa i położnika?Obrazowanie trójwymiarowe 3D. Mało kto wie, że pierwszy system trójwymiarowy, obra-zujący według powszechnie

Sprzęt USG oferowany przez firmę Miro jest produktem dobrze znanej marki Aloka. Projektowane przez nią apara-ty w dużej mierze spełniają trzy założenia. - To przede wszystkim jakość, innowacyjność rozwiązań oraz intuicyj-ność obsługi – mówi Robert Kasprzycki, prezes firmy Miro.

Nowości Aloki

Od momentu, kiedy Aloka skonstruowała pierwszy na świecie system ultrasonograficz-ny z opcją obrazowania przepływu w trybie kolorowego Dopplera, cieszy się bardzo dobrą opinią właśnie w zakresie tej opcji

FOT.

ALO

KA

technika

20 www.e-ginekologia.pl

dzisiaj przyjętych zasad, stwo-rzyła właśnie Aloka. Projekt zo-stał jednak zarzucony jako mało obiecujący, ponieważ – jak się później okazało – obrazy 2D so-sowane do rekonstrukcji trójwy-miarowych były… zbyt wysokiej jakości (!). Dopiero zastosowa-nie, jako punktu wyjścia, obrazu o  niższej rozdzielczości przes-trzennej i  kontrastowej pozwo-liło na uzyskanie czytelnych re-konstrukcji trójwymiarowych. Trójwymiar w  wydaniu Aloki to nie tylko znakomite obrazo-wanie zewnętrznego wyglądu płodu, z  szeroką skalą możli-wości wyboru pomiędzy bardzo wysoką szybkością obrazowania a jego fotorealistyczną jakością. To także możliwości wyświet-lania przekrojów w  dowolnej płaszczyźnie oraz różnorod-nych rekonstrukcji przestrzen-nych, jak również rekonstrukcje w warstwach równoległych, po-dobnych jak w tomografii kom-puterowej. Aloka stworzyła trzy typy głowic wolumetrycznych: konweksowe, przezbrzuszną i  przezpochwową oraz li-

niową, przeznaczoną do bada-nia narządów powierzchow-nych. Uzyskane za ich pomocą zbiory danych przestrzennych mają realne zastosowanie diag-nostyczne, pozwalając na po-miary w  dowolnym kierunku, automatyczne i  półautoma-tyczne pomiary objętości oraz na obrazowanie przestrzenne drzew naczyniowych metodami Dopplerowskimi. Szczególne znaczenie diagnostyczne ma, dostępne od niedawna, obrazo-

wanie trójwymiarowe sutków. Duże znaczenie w  echokardio-grafii płodowej ma technika trójwymiarowego obrazowa-nia serca płodu metodą czaso-przestrzennej korelacji obrazu (STIC). Wprowadzając tę me-todę w  swoim sprzęcie, Aloka udoskonaliła stosowane do-tąd algorytmy, tworząc mecha-nizmy korekcji niemiarowości pracy serca. Wreszcie, trzeba też wspomnieć o  dostępnym w nowych modelach obrazowa-

niu trójwymiarowym z  wolnej ręki, bez konieczności zakupu kosztownych głowic wolume-trycznych.

Automatyczny pomiar prze-zierności karkowej AutoNT pozwala w znacznym stopniu zo-biektywizować pomiar krytycz-nego parametru rozpoznawania wad wrodzonych. Stosowany za-zwyczaj pomiar manualny może być obarczony błędem, wynika-jącym z poziomu regulacji obra-zu i  subiektywnej interpretacji.

Algorytm AutoNT jest niezależ-ny od parametrów wyświetlania obrazu i innych elementów post-processingowych, dając więk-szą pewność rozpoznania, które może mieć bardzo istotne kon-sekwencje dla pacjentki.

Dla ośrodków ginekologicz-nych, zajmujących się diag-nostyką sutka, dostępna jest elastografia w czasie rzeczywis-tym. Metoda wytwarzania obra-zu elastograficznego poprzez rytmiczny, lekki ucisk tkanek,

Aloka stworzyła trzy typy głowic wolume-trycznych: konwek-sowe przezbrzuszną i przezpochwową oraz liniową, prze-znaczoną do badania narządów powierz-chownych

FOT.

ALO

KA

technika

21www.e-ginekologia.pl

dostarcza bezcennych informa-cji o  strukturze wewnętrznej sutka i  spoistości uwidocznio-nych w nim zmian, przekładają-cych się na kwalifikację zmiany i  dalsze postępowanie. Elasto-grafia w wydaniu Aloki zawiera bardzo prosty mechanizm, po-zwalający błyskawicznie ocenić prawidłowość zastosowanego ucisku, umożliwiając potwier-dzenie wartości diagnostycz-nej uzyskanego obrazu i bardzo szybkie nabranie wprawy w sto-sowaniu metody.

Rozwiązaniem charaktery-stycznym dla nowych mode-li Aloki jest wspomniany na wstępie eFlow, czyli nowa op-cja obrazowania Dopplerow-skiego, oferująca niespotykaną dotąd rozdzielczość przestrzen-ną i czasową. Ma ona szczegól-ne znaczenie w  obrazowaniu płodu, gdzie mamy do czynie-nia ze znacznie mniejszym ka-librem naczyń niż u  człowieka dorosłego, a  jednocześnie ze znacznie szybszą czynnością serca. Szczególne uznanie zna-lazła ta technika u specjalistów z  dziedziny echokardiogra-fii płodowej, którym pozwala na uzyskanie znacznie dokład-niejszego obrazu przepływów w  sercu i  wielkich naczyniach płodu.

Właściwe stosowanie narzę-dzi postprocessingowych to nie reklama. Zapewniają one lepsze uwypuklenie tych elementów, które mają znaczenie diagnos-tyczne. Takim narzędziem, ofe-rowanym wyłącznie przez Alokę, jest Adaptacyjny Proces-sing Obrazu (AIP), poprawiają-cy kontrast tkankowy i  ostrość konturów. Działa on w  sposób nieco zbliżony do wcześniej-szych, podobnych rozwiązań innych producentów, jednak w  przypadku Aloki jest realizo-wany przez odrębny, pracują-cy równolegle układ sprzętowy, nie spowalnia więc szybkości obrazowania. W  celu poprawy kontrastów tkankowych, Aloka wykorzystuje także, znaną już wcześniej, technikę obrazowa-nia złożeniowego (Compound Imaging). Rozwiązanie to, bar-

dzo podobne do pierwszy raz zastosowanego przez innego producenta pod nazwą SonoCT, redukuje artefakty i  poprawia czystość obrazu.

Aloka kładzie ogromny nacisk na ergonomię i  pro-stotę obsługi. Przez wiele generacji swoich modeli stoso-wała identyczny układ panelu obsługowego, wzbogacając go co najwyżej o  nowe funkcje.

W  najnowszych modelach układ ten został zmieniony, aby polepszyć ergonomię pracy, ale z zachowaniem jego wewnętrz-nej logiki. Nowe modele Aloki wyposażone są w  mechanizm automatycznej optymalizacji obrazu jednym przyciskiem, pozwalający przez cały czas skupić się na badaniu, a  nie zajmować się regulowaniem suwaków wzmocnienia. Er-

gonomię poprawia obecność programowanego panelu doty-kowego, a także znaczna rucho-mość elementów sterujących i  monitora. Najnowszy trend konstruowania systemów przy-jaznych dla środowiska, w myśl zasad EcoEcho (w  przypadku aparatów, oferowanych w  Pol-sce, potwierdzonych certyfika-tem Green&Health), przekłada się na mniejsze zużycie ener-

gii, mniejsze gabaryty i  wagę oraz redukcję wytwarzania ciepła i  hałasu w  trakcie pra-cy. Systemy z certyfikatem eko-logicznym pozwalają uzyskać częściową refundację kosztów zakupu z funduszu PolSEFF.

Warto wspomnieć, że Alo-ka konstruuje systemy uniwer-salne, z  równym powodzeniem znajdujące zastosowanie we wszystkich dziedzinach diag-

nostyki ultradźwiękowej, nawet w  echokardiografii, gdzie wy-magana jest najwyższa jakość i  dynamika obrazu. Takiej uni-wersalności nie osiągnęła dotąd żadna firma. Aloka wciąż two-rzy rozwiązania wychodzące naprzód i służące do zaawanso-wanych badań naukowych.

Aloka służy wszystkim, za-interesowanym prowadzeniem badań naukowych. Naukowcy potrzebują nowych tematów, podobnie jak sprzedawcy no-wych klientów. Aloka dostarcza im niestandardowe, twórcze op-cje. To, że nie są one powszech-nie dostępne na sprzęcie innych producentów, bywa z  jednej strony zniechęcające (bo nie ma weryfikacji tych samych badań w  środowisku), ale jed-nocześnie daje przewagę pierw-szeństwa w testowaniu i ocenie nowej metody lub korzystania z  informacji diagnostycznych, których nie mają inni. Najbar-dziej kreatywne rozwiązania Aloki wydają się bardzo pros-te, ale kryje się za nimi pomy-słowa i  niebanalna technologia – mówi prezes firmy Miro.

Właściwe stosowanie narzędzi postprocessin-gowych to nie reklama. Zapewniają one lepsze uwypuklenie tych elementów, które mają znaczenie diagnostyczne

FOT.

ALO

KA

technika

22 www.e-ginekologia.pl

Czułość to zdolność detek-tora do wykrywania akcji serca płodu. Wybierając de-

tektor najwięcej uwagi na-leży poświęcić jego zdol-

ności do wykrywania uderzeń serca płodu. Jest to ważne przede wszystkim dlatego, że poszukiwanie tętna może okazać się cza-sochłonne, co w  pew-nych okolicznościach

może być bardzo stre-sujące dla osoby prze-

prowadzającej badanie, ale przede wszystkim dla ciężarnej. Czułość zwykle

jest podawana w  in-strukcji uży-

wania: od k t ó r e g o

tygodnia ciąży aparat umoż-liwia detekcję uderzeń serca płodu. Większość producen-tów podaje w  swoich specyfi-kacjach przedział od 9 do 12 tygodnia. Jak pokazuje prak-tyka, jest to bardzo mylący parametr. Mówi on jedynie, że znaleziono tętno, zazwy-czaj bez sprecyzowania wa-runków, w  jakich tego doko-nano oraz określenia stopnia trudności. Dlatego na podsta-wie tego parametru nie jest

możliwe obiektywne porów-nanie czułości różnych apara-tów. Prawidłowo czułość na-leży zdefiniować raczej jako stopień łatwości wykrycia akcji serca płodu w  okresie wczesnej ciąży (9-15 tydzień) i u bardzo otyłych ciężarnych.

Czuły aparat to taki, który pozwala w  sposób pewny i  szybki usłyszeć uderzenia serca płodu występujące na tle innych sygnałów dobie-gających z  brzucha ciężar-

nej. A zatem czułość detektora można sprawdzić używając go przez dłuższy czas i w róż-nych warunkach. W  parame-

trach technicznych detektora nie można znaleźć danych do-tyczących rzeczywistej czuło-ści. Można polegać tylko na sprawdzonej marce lub opi-nii doświadczonych użytkow-ników. Dobrą opinią cieszą się detektory takich firm jak BRAEL (Polska), Huntleigh (Wielka Brytania) i  Summit (USA). To są najbardziej czułe detektory. O czułości decyduje głównie głowica, ale także, często niedoceniana, wielkość detektora.

Jaka głowicaDla wczesnej ciąży najlepszą głowicą jest 2MHz, z  prze-

Prawidłowy wybór oraz dopasowanie detektora do indywidualnych potrzeb wymagają informacj. Na co zwrócić uwagę i czym się kierować przy wyborze sprzętu? Jaki detektor jest najlepszy? Prześledźmy zatem ważniejsze parametry detektora.

Detektory tętna płodu

Czuły aparat to taki, który pozwala w sposób pewny i szybki usłyszeć uderzenia serca płodu występujące na tle innych sygnałów dobiega-jących z brzucha ciężarnej

technika

23www.e-ginekologia.pl

twornikiem 25 mm. Takie gło-wice stosuje BRAEL i  Hun-tleigh. Od 20 tygodnia ciąży najlepsza jest głowica szero-kokątna (wieloelementowa, o dużym polu widzenia). Gło-wica szerokokątna jest około 2-3 krotnie czulsza od głowicy standardowej, tzn. przeciętny czas na poszukiwanie ak-cji serca jest 2-3 razy krótszy. Nie jest zalecana dla wczesnej ciąży, gdyż jednocześnie z syg-nałami akcji serca płodu może odbierać również silne sygnały akcji serca ciężarnej, przysła-niające te pierwsze. Można wybrać detektor z  wymien-nymi głowicami, np. UDT-300 (BRAEL).

Wielkość aparatu Duży detektor jest zwykle dwa razy czulszy od małego. Jest w nim zastosowany duży głoś-nik, który dzięki niskim to-nom ułatwia wyróżnienie akcji serca płodu z hałaśliwego oto-czenia.

Akustyka – melodia uderzeń sercaPowszechnie cenioną cechą detektorów jest dobra aku-styka, czyli czysty i  nieznie-kształcony dźwięk. Najlepszą akustykę mają duże detek-tory. Małe detektory dają znie-kształcony, wysokotonowy (hałaśliwy) dźwięk. Prob-lem ten można rozwiązać sto-sując w  detektorze specjalne głośniki, lecz to podnosi cenę aparatu. Tylko niektóre firmy zdecydowały się na to rozwią-zanie (BRAEL, Summit).

Zakłócenia, hałasy i  trzaski są zmorą wszystkich detekto-rów. Wynika to z  ich wysokiej czułości. Najbardziej dokuczli-we są tzw. zakłócenia kontak-towe, czyli sygnały powstające w  czasie przesuwania głowicy po skórze. Dokuczliwe są za-kłócenia powodowane przez inne urządzenia pracują-ce w  pobliżu detektora, np. komputery, monitory, telefo-ny komórkowe. Markowe fir-my stosują specjalne metody eliminacji silnych zakłóceń

kontaktowych i  automatycz-nej regulacji toru sygnałowe-go, dzięki czemu detektor nie straszy ciężarnej i  nie wyma-ga ciągłej regulacji głośności. Najlepiej wyposażone w  ta-kie opcje są modele polskiego producenta detektorów tętna i kardiotokografów. Producent ten, jako jedyny, wyeliminował w  znacznej mierze zakłócenia z telefonów komórkowych.

Pomiar częstości akcji serca FHRZe względu na wysoką czu-łość detektorów, utrudniony jest pomiar częstości i  jest on zwykle prawidłowy w  zakre-sie 105-210BPM. Wyjątkiem są detektory firmy Summit oraz detektor UDT-300 z  zapisem (BRAEL), które mierzą pra-widłowo częstość w  zakresie 50-210BPM. Gdy ze względu na zakłócenia, pomiar tętna

okazuje się zupełnie niemoż-liwy, bardzo pomocna może okazać się opcja ręcznego zli-czania tętna. Zazwyczaj wypo-sażone są w  nią aparaty lep-szej jakości.

Optymalny wybórObecnie na rynku występuje dużo różnych modeli detek-torów tętna płodu w  różnych cenach. Należy też pamietać, że wybierając detektor trzeba zwrócić uwagę na możliwość serwisowania takiego aparatu – serwis gwarancyjny i pogwa-rancyjny, a  także dostępność części do aparatu. Użytkownik powinien mieć możliwość ko-rzystania z  przeglądów tech-nicznych potwierdzających sprawność aparatu. Serwisy powinny być sprawne i nie po-wodować utrudnień w pracy.

Są to sprawy, o  których często zapominamy i  kupując aparat kierujemy się głównie

ceną, natomiast nie zwracamy uwagi na koszty eksploatacyj-ne (w tym serwisy) detektora.

Reasumując wszystkie „za i  przeciw” zaleca się następu-jące detektory:

Porodówki i patologia ciąży - detektor mały z głowicą sze-rokokątną oraz dodatkowo de-tektor z zapisem i z wymienną głowicą (wąskokątną i  szero-kokątną). Detektor z  zapisem ma dużą czułość i może wyko-nać zapisy FHR we wcześniej-szej ciąży niż jest to możliwe w KTG,

Gabinety – duży detektor z  głowicą wymienną (wąsko- i szerokokątną), duży detektor z  głowicą szerokokątną, duży detektor z  głowicą wąską, de-tektor z  zapisem i  z  głowicą szerokokątną,

Położne środowiskowe – de-tektor kompaktowy, detektor mały z głowicą szerokokątną.

Markowy detektor i  właści-wie dobrane parametry spra-wią, że nie będzie kłopotów w  pracy, a  serwisowanie de-tektora nie będzie powodowa-ło utrudnień w pracy.

Zakłócenia, hałasy i trzaski są zmorą wszyst-kich detektorów. Wynika to z ich wysokiej czułości

w gabinecie

www.e-ginekologia.pl24

Istotne jest przeprowa-dzenie z  ciężarną wywia-du ze zwróceniem uwagi

na zakażenie HIV. Niewiedza o  zakażeniu stanowi poważne zagrożenie zarówno dla nie-świadomego personelu me-dycznego, jak i  dla samego dziecka, który rozwija się w ło-nie chorej mamy. Osoby spra-wujące opiekę w  czasie ciąży i  porodu nad ciężarną, i  wie-dzące o  jej nosicielstwie HIV, są w stanie odpowiednio się za-bezpieczyć. Gorzej, gdy kobie-ta nie wie lub nie chce ujawnić faktu zakażenia.

Odrobina statystykiNa świecie liczba kobiet za-każonych HIV niestety stale rośnie, przy czym w  Polsce przekracza już 30 proc. ca-

łej populacji osób zakażonych HIV (ok. 10 000 zarejestrowa-nych zakażeń). Jednak ponad 50 proc. osób zakażonych wi-rusem HIV nie jest tego świa-doma.

W  większości krajów Unii Europejskiej odsetek ciężar-nych, u  których wykonuje się badanie w kierunku HIV, prze-kracza 60 proc., a w niektórych (Anglia, Holandia, Francja) sięga 98 proc. W naszym kraju liczba ta nie przekracza 10 proc. W  Polsce corocznie jest ok. 70-100 porodów u  kobiet seropozytywnych. Mimo to od samego początku epidemii HIV (czyli od 1985 roku) w naszym

Mama z HIV a dziecko zdrowe? Jak zwiększyć szansę najbardziej bezbronnych na życie bez wirusa? Od początku 2011 r. wprowadzono specjalne procedury mające za zadanie przeciwdziałać transmisji HIV od mamy do nienarodzonego oraz noworodka. Wiele kobiet spodziewających się potomstwa nie jest nawet świadomych, że są nosi-cielkami tego wirusa.

HIV I CIĄŻA, CZYLI NADZIEJA NA ŻYCIE

Poród bez HIV

• opiekę przedporodową, • monitorowanie i profilaktyczną terapię antyretrowirusową (ARV), • opiekę podczas porodu, • zasady podawania leków antyretrowirusowych podczas porodu, • okres poporodowy, • postępowanie z noworodkiem matki zakażonej HIV oraz • profilaktykę u noworodka.

Przygotowano szczegółowe wskazania i zalecenia, które obejmują:

W większości krajów Unii Europejskiej odsetek ciężarnych, u których wykonuje się badanie w kierun-ku HIV, przekracza 60 proc., a w niektó-rych (Anglia, Holan-dia, Francja) sięga 98 proc. W naszym kraju liczba ta nie przekra-cza 10 proc.

w gabinecie

www.e-ginekologia.pl 25

kraju zarejestrowano zaledwie 147 zakażeń u noworodków

Kluczową sprawą dla zapo-biegania przekazywaniu HIV od matki do dziecka jest rozpo-znanie, czy ciężarna i karmiąca jest nosicielką. Przeniesie-nie wirusa z mamy na dziecko jest głównym źródłem zakażeń u noworodków. Ponad 30 proc. zakażeń następuje u noworod-ków, które są karmione piersią.

Możliwe jest jednak uniknie-cie tego zakażenia przez stoso-wanie wielolekowej terapii prze-ciwwirusowej podczas ciąży i porodu u matki oraz u dziecka przez 4-6 tygodni po urodzeniu, selektywne cięcie cesarskie oraz unikanie karmienia piersią. To przypomnienie, ale istotne, gdyż w ten sposób można zmniejszyć ryzyko transmisji do poziomu poniżej 1 proc. Nadal jednak zdarzają się przypadki, że HIV u mamy jest rozpoznawany do-piero po zdiagnozowaniu AIDS u noworodka.

Na Konferencji Ministrów Zdrowia Krajów Regionu Euro-pejskiego w Dublinie w 2004 r., Polska podpisała wspólną dekla-rację, która zobowiązała rządy do eliminacji zakażenia HIV

u  dzieci do 2010 r. we wszyst-kich krajach europejskich, rów-nież w Polsce.

Opieka przedporodowa Podczas pierwszej wizyty u  le-karza położnika – ginekologa wszystkim pacjentkom należy zaproponować badanie w  kie-runku HIV, a  jego wykonanie lub odmowę powinno się za-notować w  karcie prowadzenia ciąży i w dokumentacji. Jeśli cię-żarna nie zgodzi się na taki test

przy pierwszej wizycie, nie na-leży się zniechęcać i  ponownie ten test zaproponować. Jednak nie później niż w  II-gim tryme-strze ciąży. Jeśli pacjentka na-dal nie wyraża zgody na diagno-zowanie w kierunku HIV, należy ją traktować jak osobę zakażoną (zasada universal precautions). Ponadto, u  ciężarnych objętych opieką przedporodową, po 20 tygodniu ciąży należy wykonać badanie w  trybie pilnym (cito) lub zastosować rapid test (po uzyskaniu świadomej zgody ko-biety). Jest to szczególnie ważne u  kobiet z  zagrażającym poro-dem przedwczesnym. Znów wykonanie lub odmowę wyko-nania tego badania należy od-notować w dokumentacji lekar-skiej.

Gdy okaże się, że mamy do czynienia z  kobietą seropozy-tywną, należy jak najszybciej zapewnić jej specjalistyczną, multidisciplinarną (ginekolog – położnik, specjalista chorób za-kaźnych, zajmujący się terapią osób żyjących z  HIV, pediatra) opiekę podczas ciąży i porodu.

W  przypadku kobiet ciężar-nych uzależnionych od środków psychoaktywnych powinna być też zapewniona opieka psychia-try. Do grona osób opiekujących się pacjentką HIV+ należy też koniecznie włączyć pracownika socjalnego.

Ośrodek sprawujący opiekę przedporodową kieruje ciężarną

HIV+ do oddziału referencyj-nego w 36 tygodniu ciąży. Ośro-dek ten powinien powiadomić oddział położniczy oraz neonato-logiczny szpitala referencyjnego, w którym odbędzie się poród se-ropozytywnej mamy, najpóźniej w 36 tygodniu jej ciąży.

Istotną rzeczą, o  której należy pamiętać mając do czynienia z ciężarną HIV+, jest wykonanie badań w  kierunku innych zaka-żeń przenoszonych drogą płciową na początku ciąży i  powtórzenie ich w 28 tygodniu ciąży (w szcze-gólności WZW C i B).

U pacjentek, u których wyko-nuje się amniocentezę, należy wykonać badanie w  kierunku HIV przed wykonaniem badania głównego (po uzyskaniu świa-domej zgodny kobiety).

Czasem zdarza się, że z  róż-nych powodów miejsce sprawo-wania opieki przedporodowej ulega zmianie, a  także ciężarną HIV+ przenosi się do innego od-działu. Bardzo ważne jest wów-czas, by wszystkie wyniki badań tej pacjentki zostały przesłane do odpowiedniej osoby, która da-lej będzie sprawowała opiekę. W  przypadku zaginięcia wyni-ków badań, odpowiednie bada-nia należy koniecznie powtórzyć.

Każdej rodzącej mamie zgła-szającej się do porodu bez wy-niku badania w  kierunku HIV – należy zaproponować wyko-nanie testu ekspresowego (rapid test) przed przyjęciem na salę porodową. Dotyczy to szczegól-nie kobiet nie objętych uprzed-nio opieką przedporodową oraz tych, które uprzednio nie zgo-dziły się na wykonanie bada-nia. Fakt ten należy odnotować w dokumentacji medycznej.

Terapia antyretrowirusowa Decyzję co do momentu rozpo-częcia terapii antyretrowirusowej oraz sposobu jej stosowania i mo-nitorowania podczas ciąży podej-muje lekarz chorób zakaźnych, specjalizujący się w  terapii osób żyjących z HIV, na podstawie re-komendacji Polskiego Towarzys-twa Naukowego AIDS. W  czasie ciąży obowiązuje natomiast stan-

Wczesną diagnostykę u wszystkich noworodków i niemowląt w Pol-sce prowadzi Pracownia Diagnostyki Molekularnej Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie (tel. 022 33 55 238).

Wczesna diagnostyka

Kluczową sprawą dla zapobiegania przekazy-waniu HIV od matki do dziecka jest rozpozna-nie, czy ciężarna i karmiąca jest nosicielką

w gabinecie

www.e-ginekologia.pl26

dardowe monitorowanie terapii ARV, tj. kontrola liczby CD4 oraz wiremii (VL) co 12 tygodni, czyli w  każdym trymestrze. Ostatnie badanie VL-HIV należy wykonać w 36 tygodniu ciąży.

Innym badaniem, które trzeba wykonać według nowych procedur, jest badanie oporno-ści. Należy je wykonać wów-czas, gdy leczenie jest niesku-teczne, suboptymalne oraz gdy kobieta została zakażona przez partnera, u  którego stwier-dzono oporność na leki.

Sposób stosowania profilak-tycznej terapii ARV podczas po-rodu oraz u dziecka po porodzie powinien być ustalony wcześ-niej przez zespół sprawujący opiekę, a oddział, w którym od-będzie się poród kobiety seropo-zytywnej, powinien odpowied-nio wcześniej zabezpieczyć takie leki, których stosowanie będzie konieczne u  matki podczas po-rodu i u dziecka po porodzie.

Opieka podczas porodu Personel medyczny, który bę-dzie sprawował opiekę nad ro-

dzącą HIV+, powinien być o tym uprzedzony, mieć dostęp do wyników badań oraz być od-powiednio wyszkolny. Zespół ten powinien również znać za-lecenia (plan porodu, zalecany sposób ukończenia ciąży, sto-sowanie ARV), ustalone wcześ-niej przez lekarzy sprawujących opiekę w  ciąży (lekarza położ-nika i  lekarza chorób zakaź-nych).

Wskazania do cięcia cesar-skiego u  mamy serpozytywnej, ustalone przez Polskie Towarzy-stwo Ginekologiczne, są takie same jak w  przypadku kobiet nie zakażonych.

Dodatkowo, cięcie cesarskie u  kobiet zakażonych HIV, na-leży wykonać w tych wszystkich przypadkach, gdy kobiety otrzy-mują kombinowaną terapię an-tywirusową i  stwierdza się u  nich wykrywalny poziom wi-remii (>50 kopii RNA HIV/ml).

Inną opcją jest selektywne cięcie cesarskie, które należy rozważyć u  tych mam HIV+,

u  których stwierdza się współ-istniejące zakażenie HIV i HCV. Ten typ cięcia cesarskiego jest także wskazany u  kobiet z  nie-wykrywalną wiremią, otrzymu-jących HAART (wysoce aktywną terapię antyretrowirusową).

Poród drogami i  siłami na-tury u  kobiet zakażonych HIV powinien być zalecany tylko w  przypadku, gdy ciężarna otrzymywała skojarzoną tera-pię antyretrowirusową (HA-ART) podczas ciąży i  poziom wiremii jest niewykrywalny.

Podczas porodu należy uni-kać inwazyjnych procedur po-łożniczych: amniotomii, elek-trody bezpośredniej ze skalpu płodu, pobierania pH ze skalpu płodu, nacięcia krocza, kleszczy oraz próżniociągu po-łożniczego.

Okres poporodowy Noworodkowi jak najwcześniej należy rozpocząć podawanie leków antyretrowirusowych. Dokładny czas rozpoczęcia profilaktycznej terapii ARV po-winien być odnotowany w  do-kumentacji medycznej. Jeśli doszło do jakichkolwiek opóź-nień, należy w  dokumentacji zamieścić stosowne wyjaśnie-nia.

Noworodkowi należy wy-konać badania, które są zale-cane przez PTNAIDS w  ciągu pierwszych 5 dni życia (przed wypisaniem z  oddziału nowo-rodkowego ). Wyniki tych ba-dań powinny być przekazane do ośrodka, który będzie spra-wował dalszą opiekę nad dzie-ckiem.

Bardzo ważnym zaleceniem jest unikanie karmienia piersią. Mama HIV+ powinna od leka-rza otrzymać wyczerpującą po-radę dotyczącą sztucznego ży-wienia dziecka.

Jeśli zdarzy się sytuacja, że nie wykonano badania w  kie-runku HIV podczas ciąży, no-worodkowi należy niezwłocz-nie po porodzie wykonać test w kierunku HIV, po uprzednim poinformowaniu o  tym jego mamy (badanie rutynowe, jak w  przypadku np. fenyloketo-

Wprowadzone procedury wyszczególniają następujące czynności do wykonania po urodzeniu dziecka przez mamę HIV+.Są to: • Dokładne obmycie noworodka jak najszybciej po urodzeniu. • Odessanie z górnych dróg oddechowych wód płodowych i innych wydzielin matki. • Rozpoczęcie profilaktyki w ciągu 24 godzin po porodzie. • Unikane karmienia piersią.• W ciągu pierwszych 24 godzin życia: - szczepienie przeciwko WZW B, u dzieci matek HBsAg(+) łącznie z immunoglobuliną anty HBs (w ciągu 12 h). - Nie należy szczepić BCG - szczepienie BCG jest bezwzględnie prze-ciwwskazane u dzieci zakażonych HIV.- Decyzję o szczepieniu BCG podejmuje pediatra prowadzący dalszą opiekę nad dzieckiem, po wykluczeniu zakażenia HIV i wykonaniu próby tuberkulinowej.• W pierwszych 2 dobach życia kontrola morfologii krwi obwodowej. • Do 5 doby życia - pierwsze badanie w kierunku zakażenia HIV. Dalszą diagnostykę należy uzgodnić z ośrodkiem prowadzącym opie-kę nad dziećmi matek HIV+. • Rozpoczęcie zapobiegawczego stosowania leków antyretrowiruso-wych nie wpływa na badania diagnostyczne.• Pierwsze badania należy wykonać w ciągu pierwszych 5 dni życia noworodka, są to: - morfologia krwi obwodowej z rozmazem, - oznaczenie liczby limfocytów CD4 i CD8, - hodowla wirusa, - PCR HIV. - Krew musi być pobrana sterylnie, nie z pępowiny i w ciągu 24 go-dzin należy ją przetransportować do laboratorium.

Postępowanie z noworodkiem matki zakażonej HIV

Innym badaniem, które trzeba wykonać we-dług nowych procedur, jest badanie oporności. Należy je wykonać wówczas, gdy leczenie jest nieskuteczne, suboptymalne oraz gdy kobieta została zakażona przez partnera, u którego stwierdzono oporność na leki

w gabinecie

www.e-ginekologia.pl 27

nurii). Jeśli okaże się, że wynik HIV jest dodatni, trzeba jak naj-szybciej powiadomić o tym jego rodziców oraz ordynatora od-działu położniczego.

Przez cały czas opieki nad kobietą ciężarną zakażoną HIV i  jej dzieckiem obowiązuje cał-kowita tajemnica lekarska do-tycząca wyniku testu w  kie-runku obecności przeciwciał anty-HIV.

Przyjmowanie leków antyre-trowirusowych przez ciężarną, a  następnie noworodka wiąże się z  ryzykiem wczesnej, głę-bokiej niedokrwistości. Nowo-rodki objęte profilaktyką ARV powinny mieć zatem skontro-lowaną morfologię krwi już w  drugiej dobie życia, jeszcze przed wypisem ich z  oddziału noworodkowego, a  potem nie później niż w  14 dobie życia. W  celu jak najwcześniejszego zapobiegania niedokrwistości

należy stosować preparaty że-laza i  kwas foliowy, natomiast zaobserwowanie pogłębiania się tego problemu jest wskaza-niem do stosowania rekombi-nowanej erytropoetyny. Może okazać się także konieczne uzu-pełniające przetoczenie kon-centratu krwinek czerwonych.

Stosowanie trzylekowej pro-filaktyki u  dziecka wymaga, poza badaniami diagnostycz-nymi w kierunku zakażeń wer-tykalnych, monitorowania gli-kemii, funkcji wątroby oraz nerek.

Dalszą opiekę nad noworod-kami urodzonymi przez matki za-każone HIV powinny prowadzić ośrodki referencyjne. Dlatego też przed wypisaniem noworodka z oddziału należy uzgodnić termin wizyty w takim ośrodku, nie póź-niej niż do 14 doby życia dziecka.

Katarzyna Jankowska

Zależy ona od ryzyka zakażenia wertykalnego: • Jeśli matka była leczona HAART, nie miała głębokiego niedoboru odporności i wiremia VL-HIV RNA w 34 - 36 tygodniu ciąży wynosiła <50 kopii/ml oraz nie było żadnych dodatkowych czynników ryzyka, to noworodek może otrzymać tylko jeden lek: Retrovir przez 4 - 6 ty-godni. • Jeśli w 34 - 36 tygodniu ciąży VL HIV> 50 kopii/ml i < 1000 ko-pii/ml, ciążę ukończono planowym cięciem cesarskim, to dziecko otrzymuje dwa leki: Retrovir i Epivir przez 4 tygodnie. • Dziecko otrzymuje 3 leki: Retrovir, Epivir i Viramune przez 2 tyg. a następnie przez kolejne 2 tyg. tylko Retrovir i Epivir, jeśli: - W 36 tygodniu ciąży VL HIV RNA>1000 kopii/ml lub nieznana wire-mia. VL HIV w 36 Hbd <50 kopii/ml ale obciążony poród: >4h od odej-ścia wód lub krwawienie przed porodem lub wykonano amnioto-mię lub zastosowano kleszcze albo próżniociąg, cięcie ze wskazań nagłych.- Profilaktykę zastosowano dopiero w czasie porodu lub tylko u noworodka.Jeśli wystąpił więcej niż jeden z ww. czynników ryzyka, to rozważyć podanie noworodkowi : Retroviru, Epiviru i Kaletry przez 4 tygodnie

Profilaktyka u noworodka

prawo

28 www.e-ginekologia.pl

Od kwietnia 2011 przyszłe mamy mogą już pełniej decydować o tym, co się

będzie działo z nimi podczas po-rodu. Przyjmując pacjentkę na blok porodowy należy oczekiwać, że wręczy ona personelowi me-dycznemu tzw. plan porodu, na którym będą określone jej życze-

nia: związane z pozycją w trakcie porodu lub procedur pozwalają-cych na jego przyspieszenie. Wie-lu życzeniom pacjentek szpitale nie będą w stanie sprostać, ale to nie oznacza, że sytuacji tej nie należy poprawić. Dlatego każdy lekarz sprawujący opiekę nad cię-żarną, powinien już w 7-8 miesią-

cu ciąży nakłonić i zachęcić ją do przygotowania indywidualnego planu porodu.

Liczba punktów zawartych w  planie porodu bywa niekie-dy imponująca, ale – jak przy-znał w  rozmowie z  portalem rynekzdrowia.pl prof. Stanisław Radowicki, konsultant krajowy

w dziedzinie położnictwa i gine-kologii – środowisko medyczne nie ma problemów z przyjęciem nowych standardów postępowa-nia z rodzącymi.

Prof. Przemysław Oszukowski, dyrektor Instytutu Centrum Zdro-wia Matki Polki w  Łodzi, łódzki konsultant wojewódzki w dziedzi-

Lekarz wraz ze swoją pacjentką powinien przygotować plan porodu. Wiosną 2011 wprowadzone zostały nowe standardy dotyczące porodów. Teraz trzeba będzie stosować się do listy życzeń pacjentek, które wskażą je w swoich planach.

Zaplanuj poród ze swoją pacjentką

prawo

29www.e-ginekologia.pl

nie ginekologii, podkreślił, że wprawdzie plan porodu może być stosowany jedynie w  przypad-ku porodów fizjologicznych, ale nawet wówczas może dojść do nieprzewidzianych sytuacji, wy-magających postępowania, które nie zostało ujęte w  przygotowa-nym harmonogramie. Ważne natomiast jest to, że trzeba pa-cjentkę o tym poinformować, po-stępowanie specjalisty powinno być przez nią akceptowane na każdym etapie porodu czy okresu poporodowego.

Plan porodowy ułatwia ko-munikację między przyszłą mama a  personelem medycz-nym. W takcie porodu nie ma bo-wiem wystarczająco dużo czasu, by ustalać szczegółowo ważne kwestie.

Przygotowanie planu ma bar-dzo dobry wpływ na pierwiastki.

Pomaga jej uzyskać poczucie de-cydowania o  sobie, swoim ciele, a także o ciele swojego maleństwa.

Mimo wszystkich zalet pla-nów porodowych, polskie re-alia są jednak dość brutalne i, niestety, na razie, w  wielu szpi-talach w  kraju sprostanie cho-ciażby kilku punktom owego planu porodowego jest nieosią-galne, zwłaszcza w sytuacji, gdy na porodówce odbywa się w tym samym czasie kilka porodów. Le-karze i  położne nie mają wów-czas wystarczająco dużo czasu na realizację życzeń pacjentek,.

W  większości szpitali w  kraju trudno liczyć na poród w wodzie. Ma z  tym problem także jed-na z  najbardziej renomowanych porodówek w  stolicy - Szpital Specjalistyczny św. Zofii. Stan-dardowo możliwe jest tu przeby-wanie w wannie w  I  i  II okresie porodu.

Powołując się na opinie prof. Stanisława Radowickiego, kon-sultanta krajowego w dziedzinie położnictwa i ginekologii, z oce-ną planów porodu w  praktyce należy jeszcze zaczekać. Część lecznic nie zdołała dotychczas zmodernizować swoich poro-dówek, nie jest zatem w  stanie sprostać niektórym oczekiwa-niom pacjentek.

Należy jednak mieć nadzie-ję, że już wkrótce postępy w  tej kwestii dadzą się zauważyć a  standard porodu będzie wyż-szy i  bardziej satysfakcjonujący zarówno dla przyszłych mam, jak i personelu medycznego.

Katarzyna Jankowska

• Imię i nazwisko pacjentki oraz dane lekarza prowadzącego ciążę;• Dane osoby towarzyszącej w czasie porodu (jeśli przyszła mama chce, aby taka osoba była z nią do końca porodu, należy taką informacje zamieścić);• Jeśli pacjentka woli być sama w trakcie niektórych zabiegów, musi o tym poinformować (obecność kogokolwiek w trakcie porodu, poza położną, zależy tylko od decyzji rodzącej);• Życzenia o pozycjach, jakie pacjentka chciałaby przyjmować w I i II fazie porodu (przyjmowanie po-zycji w fazie parcia niekiedy zależy od zwyczajów w danym szpitalu);• Informacje dotyczące interwencji medycznych – które z nich pacjentka akceptuje, a które nie i dla-czego (podanie oksytocyny, przebicie pęcherza płodowego, golenie krocza, lewatywa, masaż szyjki ma-cicy, nacięcie krocza, stałe monitorowanie KTG, użycie kleszczy, próżnociągu, zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego);• Preferowane pomoce niemedyczne, które relaksują i łagodzą ból: worek sako, piłka gimnastyczna, drabinki, chusta, wanna lub basen porodowy, aromaterapia, masaż.• Stosunek do obecności studentów - jeśli przyszła mama nie życzy sobie ich obecności, ma do tego prawo i należy je respektować. Warto jednak przypomnieć pacjentce, że studenci bywają bardzo po-mocni i wspierają rodzącą oraz jej partnera podczas trudnych chwil;• Życzenia dotyczące przecinania pępowiny, czyli kto ma to zrobić? Jeśli przebieg porodu i stan dziecka na to pozwolą, tej czynności może dokonać tata dziecka;• Preferencje dotyczące pierwszych godzin po porodzie. Czy noworodek ma być kąpany, w czyje ubran-ka ma zostać ubrany, czy mama zamierza karmić piersią już na sali. • Życzenia dotyczące pierwszych szczepień noworodka - rodzice mogą nie zgodzić się na szczepienie swego dziecka zaraz po urodzeniu. Musi to jednak być wówczas odnotowane i konieczne jest przedsta-wienie specjalnego oświadczenia, że nie życzą oni sobie podawania dziecku szczepionek i mają świado-mość konsekwencji tej decyzji.

W planie porodu sprecyzowane powinny być następujące informacje:

Plan porodowy ułatwia komunika-cję między przyszłą mamą, a personelem medycznym

III. Środki przeciwbólowe

Nazwa leku Działanie Decyzja (zgoda)

Entonox Jest to tzw. gas&air czyli mieszanka 50-50 tlenu i podtleneku azotu (tzw. gaz rozweselający),Pozwala zredukować ból (może spowodować lekki ból głowy, senność lub niewielkie mdłości) Tak Nie

TENS (transcutaneous elec-trical nerve stimula-tion)

Przezskórny elektryczny stymulator nerwowy - małe urządzenie, które posiada 4 przylepce. Umieszcza się 2 w połowie pleców i 2 w części lędźwiowej. Urządzenie to poprzez niewielki sygnał elektryczny wysyłany przez skórę do nerwów, a potem mózgu, blokuje uczucie bólu.

Tak Nie

Penthidine/Morfina

Potrzeba ok. 20 min zanim podany zastrzyk zacznie działać, lecz relaksujące i przeciwbólowe działanie tego środka trwa do 4 godzin. W niektórych przypadkach może powodować mdłości, senność. W sporadycznych przypadkach może zaburzyć oddech dziecka tuż po jego narodzi-nach - wtedy podawane jest antidotum.

Tak Nie

Epidural

Blokada nerwów w formie zastrzyku dordzennego. Podawany jest zawsze przez lekarza aneste-zjologa, więc przed podjęciem decyzji czy będziesz z tego korzystała, czy nie upewnij się czy na oddziale, na którym planujesz poród, jest taki lekarz dostępny. Środek ten podany może być tylko raz i tylko na pewnym etapie porodu. Podawany jest przez niewielką tubkę wpro-wadzaną do rdzenia kręgowego i potrzeba około 40 min zanim zacznie działać. Po wstępnym zabiegu rurka pozostaje w twoim kręgosłupie i można uzupełniać, w razie potrzeby, epidural. Jednak po zastosowaniu tego środka nie będziesz w stanie „czynnie” brać udziału w porodzie, potrzebne będzie bliższe monitorowanie stanu Twojego i dziecka, a to oznacza więcej aparatu-ry. Także po porodzie nie będziesz w stanie samodzielnie opuścić łóżka przez następnych kilka godzin.

Tak Nie

Alternatywne środki przeciwbólowe

Zanim jednak zdecydujesz się na tą formę przedyskutuj to dokładnie z położną, która poleci Ci odpowiednich specjalistów. Muszą oni mieć zezwolenia do pracy na oddziałach szpitalnych. Tak Nie

IV. Co jest dostępne na oddziale porodowym i z czego chcesz skorzystać?

Basen/wanna do porodu Tak Nie

Odtwarzacz CD Tak Nie

Kąt do parzenia kawy i herbaty Tak Nie

TENS Tak Nie

Poduszki, piłki gimnastyczne itp. Tak Nie

I. Towarzysz w trakcie porodu

Imię i nazwisko towarzysza

Udział we wszystkich fazach porodu Tak Nie

Udział w I i II fazie porodu Tak Nie

Zabiegi, przy wykonywaniu których chcesz zostać sama. Wymień.

Plan porodu

II. Pozycje przed i w trakcie porodu

Faza porodu Pozycja Decyzja (zgoda)

I Faza porodu • Krótki spacer• Kąpiel w ciepłej wodzie• Pozycja kuczna• Pozycja pionowa• Pozycja siedząca• Pozycja w klęku podpartym• Inna

Tak NieTak NieTak NieTak NieTak NieTak NieJaka?

Faza porodu Pozycja Decyzja (zgoda)

II Faza porodu (faza parcia)

• Pozycja leżąca• Pozycja kuczna• Pozycja w przysiadzie• Pozycja wisząca (całym ciężarem ciała na szyi

towarzysza)• Pozycja na leżąca (na boku)• Pozycja kolankowo-łokciowa (gdy akcja poro-

dowa przebiega zbyt szybko)• Taniec

Tak Nie Tak Nie Tak Nie Tak Nie

Tak Nie Tak Nie

Tak Nie

www.e-ginekologia.pl

Jeśli coś jest niedostępne możesz przynieść swoje. Wymień.

Imię i nazwisko matki

Imię i nazwisko lekarza prowadzącego ciążę

VIII. Nieprzewidziane sytuacjeKoniecznie przedyskutuj ze swoją położną nieprzewidziane sytuacje. Wiadomo, że wszystko może się zdarzyć. Zapytaj, co może pójść nie tak i jaka jest w tej sy-tuacji procedura postępowania. Warto jest być dobrze przygotowanym na każdą ewentualność!

V. Monitorowanie rytmu serca dzieckaStetoskop (położna) Tak Nie

Pas KTG (monitor) Tak Nie

VII. Inne preferencje

Czy chcesz żeby Twój partner przeciął pępowinę? Tak Nie

Czy noworodek ma być wykąpany? Tak Nie

W czyje ubranka ma być ubrany? Rodziców Szpitalne

Czy chcesz, żeby Ci powiedziano o płci dziecka czy wolisz sprawdzić sama? Powiedzieć Sprawdzę sama

Czy chcesz, żeby dziecko zostało wytarte zanim weźmiesz je na ręce? Tak Nie

Czy chcesz dostać zastrzyk przyspieszający poród łożyska? Tak Nie

Jak chcesz karmić swoje dziecko? Piersią Sztucznie

Czy chcesz, aby zaraz po porodzie podano dziecku zastrzyk z witaminy K, który zapobiegnie krzepnięciu jego/jej krwi, jeśli dziecko ma do tego predyspozycje? Tak Nie

Czy chcecie zostać sami chwilkę po porodzie? Tak Nie

VI. Pomoc w trakcie poroduNazwa narzędzia pomocniczego Decyzja (zgoda)

Podanie oksytocyny Tak Nie

Lewatywa Tak Nie

Masaż szyjki macicy Tak Nie

Golenie krocza Tak Nie

Użycie kleszcze Tak Nie

Ssawka (próżnociąg) Tak Nie

Czy życzysz sobie wywołania porodu przez przebicie błony i sztuczne odprowadzenie wód płodowych? Tak Nie

Czy zgadzasz się na epistomię (nacięcie krocza)? Tak Nie

Czy zgadzasz się na cesarskie cięcie? Tak Nie

Pozycje w trakcie właściwego porodu? Stojąca Leżąca Kucająca

Kto pomoże w narodzinach Twojego dziecka? Położna Lekarz Student

www.e-ginekologia.pl

prawo

32 www.e-ginekologia.pl

Jeśli ktoś ma kontakt z pa-cjentem, to albo działa w ramach podmiotów wy-

konujących działalność lecz-niczą albo wykonuje jeden z  kilkunastu zawodów opisa-nych w  ustawie o  niektórych zawodach medycznych: asy-stentka, technik dentystyczny, fizjoterapeuta, optometra, psy-choterapeuta i inny (tej ustawy nie udało się władzy uchwa-lić). Jeśli natomiast cokolwiek sprzedajemy pacjentom, to albo jest to produkt leczniczy albo wyrób medyczny.

System wydaje się być dość szczelny, co nie oznacza, że wszelkie regulacje w  nim za-warte są słuszne, celowe i zgod-ne z  Konstytucją (nie mówiąc o  zdrowym rozsądku). Nie da

się chyba zrozumieć poniższe-go tekstu bez wyjaśnienia nie-których pojęć.

Słowniczek

Ustawa o  działalności lecz-niczej - ustawa z  15.04.2011,

która zastąpiła ustawę o zakła-dach opieki zdrowotnej (zwana „konstytucją ochrony zdro-wia”);

Podmioty wykonujące dzia-łalność leczniczą: podmioty lecznicze i praktyki zawodowe;

Praktyki zawodowe: lekar-skie i  pielęgniarskie, m.in. in-dywidualne i grupowe praktyki lekarskie, praktyki na wezwa-nie, praktyki powstałe w  celu udzielania świadczeń w  ra-mach podkontraktu;

Podmiot leczniczy: przed-siębiorca (np. lekarz), SPZOZ, jednostka budżetowa, instytut badawczy, stowarzyszenie, fun-dacja, związek wyznaniowy;

Przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego - dawniej zakłady

opieki zdrowotnej (publiczne i  niepubliczne zoz-y) - przed-siębiorstwa prowadzone przez wspomniane wyżej podmioty lecznicze.

Oto ważniejsze skutki uchwalonej w kwietniu ustawy o działalności leczniczej:

Dostosowanie działalności do wymogów ustawyPowinno ono nastąpić w termi-nie do 12 miesięcy od dnia wej-ścia w życie ustawy, czyli do 30 czerwca 2012 r. Na owo dosto-sowanie będzie się składać:

uzupełnienie danych reje-strowych;

zawarcie po 1.01.2012 no-wego ubezpieczenia OC i  po-informowanie organu rejestro-

Karuzela z ustawamiKaruzela legislacyjna kręciła się latoś, że hej. Projekt gonił projekt, konferencja konferencję, mnożąc za każdym razem wątpliwości i obawy. Administracja rządowa postanowiła bowiem pozostawić po sobie system prawny obejmujący wszelką aktywność na polu medycyny. Służyć temu miało szereg ustaw, które łącznie biorąc pokrywać miały swą jurysdykcją cały obszar polskiej medycyny.

System wydaje się być dość szczelny, co nie oznacza, że wszelkie regulacje w nim zawarte są słuszne, celowe i zgodne z Konstytucją (nie mówiąc o zdrowym rozsądku)

prawo

33www.e-ginekologia.pl

wego o ubezpieczycielu; jeśli ktoś ma podkontrakt

– założenie nowego rodzaju praktyki przeznaczonej do udzielania świadczeń w przed-siębiorstwie podmiotu leczni-czego;

nadanie swemu przedsiębior-stwu (również praktyce) regu-laminu.

Warunki, jakie spełniać muszą (pomieszczenia i sprzęt) podmioty wykonujące działalność lecznicząDotąd mamy 2 odrębne rozpo-rządzenia: jedno dla ZOZ-ów i drugie dla praktyk. Zastąpi je jedno wspólne, w  którym wy-mogi zależeć będą od rodzaju działalności i  zakresu zabie-gów. Nie będzie więc możliwe zróżnicowanie w  tym rozpo-rządzeniu warunków dla pod-miotów leczniczych i  praktyk lekarskich. Ważne będzie za to, czy jest to działalność szpitalna czy ambulatoryjna. Wychodzi więc na to, że dawne NZOZ-y będą musiały spełniać te same wymogi, co praktyki lekarskie. Pozostaje oczywiście pytanie, czy wymogi dla podmiotów (d. NZOZ-y) zostaną zlibera-lizowane do poziomu wymo-gów dla praktyk, czy tym ostat-nim zaostrzy się wymogi do poziomu obowiązującego dzi-siejsze NZOZ-y. Naczelna Rada lekarska posiada zapewnie-nie pisemne Ministra Zdrowia, że projekt idzie w  kierunku li-beralizacji przepisów. Samego projektu MZ jednak do dziś nie przedstawiło. Szkoda, bo prze-cież niektórzy prowadzą in-westycje budowy przychodni i  chcieliby wiedzieć, co będzie wymogiem, a  co nie. Na speł-nienie wymogów działające obecnie podmioty będą miały czas do końca 2016 roku.

Ubezpieczenie OCPamiętamy pewnie jeszcze ze-szłoroczną akcję wprowadza-nia nowego powszechnego ubezpieczenia lekarzy. Ustawa o  działalności leczniczej ra-czyła znieść to ubezpiecze-

nie i  zastąpić je powszechnym ubezpieczeniem podmiotów wykonujących działalność lecz-niczą. Przepis ten wejdzie w ży-cie 1 stycznia 2012 roku. Jeśli w  podmiocie leczniczym pra-cuje, dajmy na to 4 lekarzy, to w  obecnym stanie prawnym właściciel powinien był wyku-pić polisę dla podmiotu (to na-kazuje roztropność a  nie prze-pis), a  każdy lekarz osobistą polisę dla siebie. W nowym roz-wiązaniu obowiązkowa będzie polisa podmiotu, pracujący w nim lekarze nie muszą mieć już swych osobistych obowiąz-kowych polis. Ale jeśli lekarz taki będzie miał dodatkowo

praktykę lekarską, to z  tytułu praktyki obowiązkowo będzie się musiał ubezpieczyć. Jedyna pociecha, że dzięki poprawce Senatu, polisa obowiązkowa OC każdego podmiotu wyko-nującego działalność leczniczą jest jednoczesnym dopełnie-niem obowiązku ubezpiecze-nia OC kontraktu z NFZ. Pocie-cha tylko teoretyczna, bowiem z  przedstawionego 30 sierp-nia przez Ministerstwo Finan-sów projektu rozporządze-nia dotyczącego minimalnych sum gwarancyjnych wynika, że ich wysokość znacznie wzroś-nie. Każda praktyka lekar-

ska będzie musiała (wg pro-jektu) ubezpieczyć się na sumę 100.000 euro na jedno zdarze-nie i 500.000 euro na wszystkie zdarzenia (dotąd 48 tys. euro). Jeszcze poważniej wygląda to w  podmiotach leczniczych: 200.000 euro na jedno zdarze-nie i 1.000.000 euro na wszyst-kie zdarzenia. Wychodziłoby więc na to, że nieduży podmiot leczniczy zapłaci tyle co spory SPZOZ. W  projekcie w  tym względzie jest poważny błąd, gdyż ustawa nakazuje zróżni-cowanie również zależnie od rodzajów działalności (szpital/ambulatorium) i  z  tym trzeba wiązać nadzieję na próbę ko-

rekty tego projektu.W obecnym stanie prawnym

istnieje pewien spór co do tego, czy OC lekarza chroni go od skutków błędu przy udzielaniu pomocy nagłej poza siedzibą gabinetu. Osobiście uważam, że tak, gdyż udzielanie pomocy nagłej jest nieodłącznym obo-wiązkiem lekarza. W  nowym systemie, kiedy ubezpieczony będzie nie lekarz, lecz podmiot, niestety trzeba będzie chyba wykupić dodatkowe ubezpie-czenie na działanie poza sie-dzibą podmiotu (w  przypadku praktyki można próbować ar-gumentacji, że „moja praktyka

to ja” – zobaczymy, jak sprawę potraktują ubezpieczyciele). Na pewno też ubezpieczenie obowiązkowego OC nie pokry-wa szkód materialnych.

Kontrola administracyjna nad procesem sterylizacji sprzętu medycznegoProjekt zarzucony ostatecznie przez Ministerstwo. W  marcu tego roku MZ ogłosiło projekt nowelizacji ustawy o  zwalcza-niu zakażeń u  ludzi, w  myśl którego MZ miałoby dokładnie precyzować warunki sprzętu i  pomieszczeń służących ste-rylizacji oraz określać sposoby

Nie będzie możliwe zróżnicowanie w tym rozporządzeniu warunków dla podmiotów leczniczych i praktyk lekarskich

FOT. PROMEDUS

prawo

34 www.e-ginekologia.pl

dokumentowania skuteczności sterylizacji. Powiedzmy sobie od razu - projekt jeżył włos na głowie w  obawie, co MZ mo-głoby wpisać do tak zdefinio-wanego rozporządzenia. Na szczęście w  nowej wersji pro-jektu tej noweli pomysł ten już się nie znalazł.

Umożliwienie „jedynkowiczom” przystąpienie do egzaminu specjalizacyjnego Kolejna inicjatywa MZ jest obecnie w  fazie wprowadza-nia projektu ustawy pod ob-rady Rządu (to rząd, a nie mi-nister kieruje projekty ustaw do Sejmu).

W  skrócie - projekt zakłada, że lekarz posiadający wyłącz-nie pierwszy stopień specjaliza-cji może zwrócić się o uznanie dorobku zawodowego za rów-noważny ze szkoleniem spe-cjalizacyjnym do Specjalizacji II stopnia. W  przypadku pozy-tywnej decyzji komisji powoła-nej przez CMKP uzyska prawo do przystąpienia do Państwo-wego Egzaminu Specjalizacyj-nego bez odbycia szkolenia. Projekt zakłada, że wniosek taki lekarz będzie mógł złożyć do końca 2015 roku

Ustawa o odpadachZnowelizowano ustawę o  od-padach. Zmiana sprowadza się do zmniejszenia (i  to znacz-nego) wymiaru kar za: brak ewidencji odpadów, albo pro-wadzenie jej niezgodnie z obo-wiązującymi przepisami i nie-przekazywanie zestawień.

Nowa kara to kara grzyw-ny (bez określenia jej wyso-kości więc będzie wymierzana w  zależności od szkodliwości czynu). W  tym wypadku po-wrócono do karnego charak-teru sankcji. Nowe brzmienie art. 79 c ust. 3 określa wysokość kary na 500 zł (było 10 tysięcy) (ten właśnie przepis dotyczył gabinetów lekarskich). Kara pozostaje karą administracyj-ną, ale jej wysokość radykalnie maleje.

Kary mogą być nakładane wielokrotnie, przy czym suma kar dla przedsiębiorcy w  wy-miarze 1 roku nie może prze-kroczyć kwoty 10 tys zł.

Powołanie Agencji Taryfikacji Projekt nowelizacji ustawy o  świadczeniach opieki zdro-wotnej zakłada, że powsta-nie wyspecjalizowana Agen-cja Taryfikacji zajmująca się - jak sama nazwa wska-zuje - konstruowaniem taryfy świadczeń, czyli zestawie-niem świadczeń gwarantowa-

nych z  przyporządkowanymi im wartościami względnymi (pewnie w  punktach). Ten względny charakter wyceny oczywiście usprawiedliwiony jest tym, że w  przypadku in-flacji trud wyceny nie idzie na marne, tylko zmieniana jest (oby) podstawa. Ktoś powie: toż to i  teraz mamy taką wy-cenę! Racja - wycena względna jest, tyle że cena punktu nie rośnie, a  nawet maleje. Rzecz w  tym, że nawet NFZ przy-znaje, że nie prowadzi prac mających rzetelnie wycenić świadczenia i opiera się na tym,

że coraz szersze grupy świad-czeniodawców godzą się na zaproponowane ceny oczeki-wane. Tymczasem nowa Agen-cja ma zrealizować wreszcie obowiązek wyceny świadczeń (ciąży on cały czas na NFZ z ty-tułu art. 97 ust 3 ustawy) i wy-cenić je według jednolitej me-todologii. I  tu dochodzimy do wątpliwości. Moim skromnym zdaniem, w  projekt ustawy wpisana jest preferencja do oparcia się w  wycenie na da-nych pochodzących z  SPZOZ. Boję się jednak, że rachunek kosztów pochodzący z  dużych jednostek może nijak przysta-wać do rachunku kosztów pla-cówek mniejszych (praktyki, niewielkie podmioty leczni-cze). Zobaczymy: tak czy owak eksperci nie spodziewają się rychłych efektów pracy przy-szłej agencji, przynajmniej nie wcześniej jak w roku 2014.

KończącOpisałem założenia projektów ustaw. Tymczasem w  dniu od-dania numeru do rąk Czytel-ników będzie już po wyborach i  będziemy mieli Sejm VI ka-dencji. Co w takim razie z pro-jektami? Oczywiście nie prze-chodzą automatycznie do spisu projektów nowej kadencji. Wspominam jednak o nich jako o projektach w miarę pewnym kształcie. Scena polityczna po wyborach z  pewnością może się nieco zmienić. Z wyjątkiem ostatniego przykładu (Agencja Taryfikacji) sprawy mające być przedmiotem regulacji nie są jednak sprawami pierwszego planu politycznego. Stąd praw-dopodobieństwo znacznej ko-rekty tych projektów przy drob-nych zmianach w  podziale sił w  Sejmie nie jest duże. Praw-dopodobnie nowy rząd skie-ruje omawiane projekty ustaw w  tym kształcie do nowego Sejmu, a rozporządzenia są już wyłączną domeną odpowied-nich ministerstw.

Andrzej Cisło

autor jest członkiem Naczelnej Rady Lekarskiej

Nowa Agencja ma zrealizować wreszcie obo-wiązek wyceny świadczeń (ciąży on cały czas na NFZ z tytułu art. 97 ust 3 ustawy) i wyce-nić je według jednolitej metodologii