1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES

Desenho6

P

SistemaÚnico deSaúde

MinistériodaSaúde

47-DATA DA AUTORIZAÇÃO 48 - ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

45 - DOCUMENTO

44 - CÓD. ÓRGÃO EMISSOR49 - Nº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)

43 - NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

( ) CNS ( ) CPF

6 - DATA DE NASCIMENTO

8 - NOME DA MÃE OU RESPONSÁVEL

10 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

11 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA

Nº DO TELEFONEDDD9 - TELEFONE DE CONTATO

14 - CEP13 - UF12 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO

7 - SEXOFem.Masc.

PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)PROCEDIMENTO SOLICITADO

40 - DOCUMENTO

38 - NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

( ) CNS ( ) CPF

41 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

42-ASSINATURA E CARIMBO (Nº REGISTRO DO CONSELHO)39-DATA DA SOLICITAÇÃO

AUTORIZAÇÃO

SOLICITAÇÃO

4 - Nº DO PRONTUÁRIO

5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)

3 - NOME DO PACIENTE

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

16 - NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL 17 - QTDE.15 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL

PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S)

33 - DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)35-CID10 SECUNDÁRIO34-CID10 PRINCIPAL 36-CID10 CAUSAS ASSOCIADAS

25 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 26 - QTDE.24 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

22 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 23 - QTDE.21 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

19 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 20 - QTDE.18 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

28 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 29 - QTDE.27 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

31 - NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO 32 - QTDE.30 - CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

46 - Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

fls.1/2

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)

50 - PERÍODO DE VALIDADE DA APACa