vol. 64

MedicalWorldJournal

Official Journal of The World Medical Association, Inc.

ISSN 2256-0580

Nr. 1, April 2018

Welcome to WMA Council Session, Riga, 26–28 April 2018 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

WMA General Assembly Adopts Revised Version of the Declaration of Geneva . . . . . . . . . 2

Associate Membership – Past, Present and Future . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Truer Pricing For Sugar-Sweetened Beverages: It’s Time . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Gender Equality = Smart Global Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

The International Committee of Military Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

The Power of a Smile: Elevating Global Standards for Cleft Care Sustainably . . . . . . . . . . . 12

The Primary Health Care Situation in Spain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Health has United Us All . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

The Czech Medical Chamber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Activity of the Belarusian Association of Physician . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Pakistan Medical Association . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Health Care in the Bush: Challenges for Australian Rural Doctors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

The «Mais Médicos” Program in Brazil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Malaysian Action Plan on Antimicrobial Resistance: Progress Report & Plan for 2018 . . . 28

The Global Veterinary Profession View on Antimicrobial Resistance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Dr . Ahmadreza Djalali-a reality in words* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Global Challenges in Medical Ethics – Medicine for Healthy People . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Low Back Pain In Healthcare Workers, a Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

14

Spain is a country with 46,528,966 in-habitants [1], occupying 14th position in the world’s economic ranking [2]. Its public health system is financed by taxes and it provides coverage to almost the entirety of the population; there is no added paid system for medical attention, although an economic contribution must be paid for medicines that are acquired and this is consistent with people’s pay level. An increasingly more powerful private health system coexists with this public system.

A 2017 study by the Institute for Health Metrics and Evaluation at the University of Washington (USA) ranked Spain in eighth place in the global index for qual-ity and access to medical attention (from 195 countries) [3]; according to the Euro Health Consumer Index report of 2016 [4], which analyses the public health system of 35 European countries, addressing six cat-egories (information and right of patients, accessibility, results, service portfolio cover-age, prevention, access to medicines), Spain ranked 18th.

Medical association membership in Spain is obligatory, meaning the statistical data pos-sessed by Spain’s Consejo General de Cole-gios Oficiales de Médicos (General Medical Council of Spain, the CGCOM) are credible for evaluating the current state of the profes-sion. According to this organisation, there are 253,000 doctors in Spain, of which 213,000 are under 65 years old [5] (the vast majority of active professionals, given that the age of retirement is 65). Figure 1, drawn up by the Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), indicates that the ratio of doctors to inhabitant has in-creased from 3.1 doctors per 1000 inhabit-ants in the year 2000 to 3.9 in the year 2015, which is one of the highest in the world.

With the arrival of democratic rule in Spain, a powerful health access system was adopted at the end of the 1970s, with primary health

care becoming the gateway. Before then, Spain did not include the specialisation of Family and Community Medicine and, per-haps due to scarce health infrastructure, the primary health care doctor would perform a type of triage, referring cases of medium and high complexity to the hospital system.

Global awareness, more so in developing countries, supported by the Alma-Ata In-ternational Conference on Primary Health Care (which highlighted the importance of primary health care in obtaining the best level of citizen health: Health for all in the year 2000), ensured that countries like Spain focused on developing primary health care.

Since then, and structured by the General Health Act of 1986, primary health care has been organised in health centres (both urban and rural), which provide service to between 5,000 and 25,000 inhabitants, de-pending on their geography. These centres are equipped with family doctors, paedia-tricians, nurses, midwives, physiotherapists,

Juan Manuel Garrote

The Primary Health Care Situation in Spain

Figure 1 . Practising doctors per 1000 population, 2000 and 2015 Source: OECD Health Statistics 2017; From: Health at a Glance 2017 OECD Indicators; Access the complete publication at: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2017-en

SPAINHealth Care

15

dentists, social workers, psychologists and administrative staff. Health centres have a team of highly qualified nurses (four-year degrees required) and patients are assigned to a doctor and nurse who work together on the treatment of each individual (gen-erally doctors are assigned to full family units). The average population attended to by a primary health care doctor in Spain is 1,500 inhabitants, with a working day last-ing 7.5 hours and doctors receiving a salary of €2600 per month after tax.

In order to be a primary health care doctor in Spain’s public health system, the individ-ual must study the specialisation of Family Medicine, which is achieved following six years of study at university and a further four of specialisation, obtained via a public study system organised and controlled by the Ministry of Health, named MIR (In-ternal Resident Doctor). Spain has 36,900 family doctors, which amounts to 17% of the total number of specialists (50 speciali-sations) [5]. At this time, medical profes-sionals in all their specialisations collective-ly are split almost half and half according to gender, although a survey by age segments observes a strong feminisation of the medi-cal profession in Spain, which is shown in figure 2.

Each health centre has a reference hospital centre (the number of centres attended to by each hospital varies based on the size of the centre, the number of inhabitants and the area’s geography) to which it sends pa-tients for complementary complex tests or to visit another medical specialist. The National Health System has 3,039 health centres, which comprise 10,055 consulting rooms [6].

Health centres have become places with a high capacity to resolve health issues as they are equipped with a series of comple-mentary tests that favour full treatment of 80% of patient pathologies. They can orga-nise analysis of bloods and other fluids, Pap smear tests and pathological anatomy. They

also have electrocardiographs and more and more centres are equipped these days with ultrasound machines and fundus cameras. When an imaging test is required, the pa-tient must visit the radiology service at the corresponding hospital and the x-ray will be sent to his or her family doctor (telemati-cally in almost all cases) who will offer a diagnosis and prescribe treatment.

Life expectancy (LE) in Spain has in-creased from 73 years in 1991 to 82.4 years in 2016, as shown in figure 3, and this is the second highest in the world. Not only

does this indicator determine the popula-tion’s level of health, but it also reflects its social and economic level overall. In Eu-rope and in Spain specifically, the rating of this indicator has been increasing such that it has increased by 1.8 years between 2007 and 2015. The indicator for healthy life years (HLY) and limitation activity (LA) complement this indicator. In the ta-ble comparing genders, it can be observed that the average age of HLY in women is lower than that of men, which is the op-posite of LE; in other words, in Spain men live shorter lives but their years lived with

Figure 2 . Distribution of specialists by range of age and gender Source: Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España. Registro de médicos colegiados de España

Figure 3 . Evolution of life expectancy at birth by period Source: Instituto Nacional de Estadística. http://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t00/mujeres_hombres/tablas_2/l0/&file=d1g1.px

SPAIN Health Care

16

a healthy life amount to more than those of women (table 1).

The greatest weight of prevention and pro-motion of health falls upon primary health care; diagnosis and treatment of acute ill-nesses, monitoring of chronic patients (Spain has a high ageing rate of 16%), mon-itoring of normal pregnancies, and control of the normal development of childhood are all performed at health centres. Table 2 shows the order occupied by the main health problems in people over 15 years old, and table 3 shows the main chronic or long-term diseases.

The application of vaccines in preventing transmissible diseases has been one of the greatest success in the history of public health, not only because it is the most effec-tive way to prevent certain infections in the individual, but also because it has allowed for the control and almost disappearance of some diseases that represented a serious health problem.

In 2015, the percentage of children who had received the basic series of recommended vac-cines in Spain amounted to more than 96%; 96.6% had been immunised against hepatitis B, 97% against meningococcal meningitis, 96.6% against type B haemophilus influenza, 96.2% against MMR, 96.6% against diph-theria, tetanus and pertussis, and a similar percentage of 96.2% against polio [7].

In 2015, statistics recorded 422,568 deaths, which was 6.8% more than the previous year, but which amounts to 0.9% of the to-tal population annually. Table 4 shows the main causes of death. This year, 418,432 children were born; meaning the growth rate for the Spanish population is negative. The greatest percentage of deceased persons in Spain falls within the 85–89 years old segment (21.1%) [8].

In primary health care, 373.3 million medi-cal and nursing consultations were com-pleted (272 million medical consultations

Table 1 . Life expectancy (LE), healthy life years (HLY) and limitation activity years (LA) when born, according to gender. Spain 2007 and 2015

2007 2015LE HLY LA LE HLY LA

Both genders at birth 81.0 63.0 18.1 82.8 66.7 16.1Men at birth 77.8 63.0 14.8 80.0 67.5 12.5Women at birth 84.3 62.9 21.4 85.6 66.1 19.6

Source: Indicadores de Salud 2017. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/docs/Indicadores2017.pdf

Table 2 . Health problem assigned to primary health care in the National Health System, accord-ing to gender. Spain, Both genders Men WomenBoth genders Men Women

1 Arterial hypertension 1 12 Disorders of lipid metabolism 2 23 Upper respiratory tract (acute) 3 34 Diseases of the teeth/gums 4 65 Spinal syndromes 6 46 Anxiety disorders 9 57 Osteoarthritis 14 78 Unspecified bursitis/tendonitis/synovitis 8 99 Diabetes mellitus 5 1310 Other diseases of the locomotor system 10 1011 Obesity and overweight 12 11

Order refers to the relative position of the health problem’s prevalence Source: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2016. La Salud y el Sistema Sanitario en 100

tablas. Available on https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisti-cas/SaludSistemaSanitario_100_Tablas1.pdf

Table 3 . Main chronic or long-term diseases diagnosed by gender. 2014Men Women

Arterial hypertension 18.0 18.8High cholesterol 15.7 17.2Chronic back pain (lumbar) 13.8 20.8Chronic allergy, such as rhinitis, conjunctivitis or allergic dermatitis, food or other allergy 11.3 15.4

Osteoarthritis (excluding arthritis) 10.4 22.1Chronic back pain (cervical) 9.3 19.9Diabetes 7.3 6.4Migraine or frequent headache 4.4 12.0Chronic skin problems 4.3 5.2Varices on the legs 4.2 14.2

Source: Instituto Nacional de Estadística. http://www.ine.es/jaxi/Tabla.htm?path=/t00/mujeres_hombres/tab-las_1/l0/&file=d03005.px&L=0

SPAINHealth Care

17

and 111 million nursing consultations) compared with 78 million hospital medi-cal consultations. Attendance of medical consultations equates to 5.3 visits per per-son/year and 2.9 visits per person/year in nursing consultations. According to gender, attendance of both medical and nursing consultations is higher among women than men, with this difference more pronounced in medical consultations.

Despite the fact that primary health care in Spain has a high capacity to resolve issues, its budgetary assignment is so small (14.2%) that it is almost only capable of covering employee salaries, assigning very little to infrastructure and technological progress, which means not many doctors choose the specialisation of family medicine as their first option. Table 5 indicates how health spending is distributed in Spain. The func-tion that holds greatest economic weight in the scope of public health care is hospital and specialised services, which represented 62.4% of total consolidated expenditure in 2015; in addition, pharmacy expenditure is worth noting, standing at 16.1%.

Primary health care maintains a continu-ous care system 24 hours a day, covered by special shift teams that may also include regular care doctors who, receiving special remuneration, wish to make up for the mea-gre salary mentioned previously.

The communication system (for comple-mentary tests, clinical history, hospitali-sations, etc.) is fully computerised and telematic communication is increasingly integrated between the hospital system and primary health care.

The essence of primary health care in Spain is mainly based on three factors: accessibil-ity, longitudinality and continuity. Accessi-bility in geographical terms, marked by the proximity in distance between resources and the population, as well as in terms of time: it is generally deemed unacceptable that a patient must wait more than 48 hours to see

his or her doctor following an appointment. Longitudinality refers to the fact that a pa-tient is known by his or her doctor for years and the doctor perceives changes in the patient’s health in a more precise manner; better accessibility provides better moni-toring of the patient’s diseases. Continuity expresses the situation in which the family doctor becomes the coordinator of all path-ological processes of patients, coordinating all hospital specialists who attend to the pa-tient as they each inform the other of varia-tions in the patient’s treatments and the development of his or her diseases. Hospital specialists have the patient’s history, but this is not integrated with his or her primary care history. Continuity improves patient safety and reduces the cost of treatment as complementary tests are not repeated and knowledge of the patient’s health status is more effectively transferred.

The hospital trend in Spain is for patients to remain in hospital for the minimum num-ber of days possible, and there are very few medium-stay hospitals, meaning the level of home care is growing, which requires a high level of coordination with the hospital (named continuity). The home care activ-ity, with 13.3 million visits/year amounts to 1.7% of the total activity of family medicine and 7.5% in the case of nursing.

Culturally in Spain, patients spend the last days of their lives at home and are treated by a primary care health team, although they are occasionally visited by a palliative care hospital team.

The above is a series of excellent features and strengths of the Spanish health system, of which doctors are proud despite feeling they are poorly paid. However, since the

Table 4 . Deaths in spain according to the main causes 2015Total Women

All causes 422568 49,5Circulatory system diseases 124197 54,5Tumours 11381 39,2Respiratory system diseases 51848 44,2Nervous system diseases 25835 61,7Mental and behavioural disorders 21333 66,3Digestive system diseases 20360 47,8External causes of mortality 15079 38,0

Source: Instituto Nacional de estadística http://www.ine.es/prodyser/espa_cifras/2017/#20/z

Table 5 . Deaths inConsolidated public health expenditure according to functional classification. Millions of euros. Spain, 2011–2015 2015

2011 2012 2013 2014 2015Hospital and specialised services 39.840 38.720 37.421 38.003 40.942Primary health services 10.176 9.468 9.138 9.045 9.336Public health services 747 699 665 655 672Collective health services 2.105 2.038 2.040 1.730 1.853Pharmacy 12.296 10.834 10.480 10.391 10.525Transfer, prosthesis, and therapeutic devices 1.391 1.248 1.133 1.235 1.213

Capital expenditure 1.501 1.072 850 859 1.024Total consolidated 68.057 64.078 61.728 61.919 65.565

Source: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2017. Estadística de gasto sanitario público 2015 https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/EGSP2008/egspPrincipalesResultados.pdf

SPAIN Health Care

18

beginning of the financial crisis in 2008, health in Spain has deteriorated greatly, placing primary health care at risk. Between 2010 and 2014, total investment in public health was cut by 10.7%; in primary health care the reduction has been considerably more as the cut of €1.551 million translates to a decrease of 14.7% [9].

The lack of incentives and failure to hire pri-mary care doctors has resulted in the number of patients who are usually assigned a doctor being added to that of a close colleague, ei-ther due to absence because of holiday, illness or attendance of a training day. This overload that has been stoically accepted by doctors in the best disposition possible is destroying the system after ten years. The delay in pri-mary health care appointments is extended by several days (lack of accessibility), which is far beyond what is acceptable during holi-day periods, resulting in the patient being attended to by a professional who does not know him or her sufficiently as they do not pertain to his or her assigned group (lack of longitudinality); this means the patient is not attended to appropriately and he or she ends up in the health centre’s emergency service, which is overloaded, and as not all issues can be resolved, he or she is sent to a hospital emergency service, which is also collapsing. This hospital emergency service provides re-ferrals directly to the specialist at the hospital, as he or she is closer in the health chain of the hospital doctor. As such, the family doctor loses the connection with the patient (lack of continuity). The three excellences of primary health care in Spain are struggling. Accessi-bility is worse, longitudinality is not complied with as the patient does not see his or her regular doctor, and continuity and coordina-tion of the patient’s health processes do not exist, causing a failure in the system created.

A highly important factor in this health sys-tem lies in equity; in other words, all patients in the public system have the same rights re-garding care of their illnesses. This maxim is becoming less of a reality: the consequence of the deficiencies expressed in the previous

paragraph, which start from primary health care, generate enormous waiting lists such that a patient may take several months to be seen by a specialist at the hospital (in some cases, more than a year), and this may im-pact the health of the individual as well as his or her life expectancy or chance of suit-able recovery. As a result, people who have sufficient economic means take out private insurance policies or head to private centres for unspecific pathologies, for which reason private health care is becoming more pow-erful in Spain. In this regard, and encour-aged by the financial crisis we have expe-rienced, some leading politicians have tried to strengthen the deficit in public health for the benefit of private health.

To add more uncertainty to the mix, soci-ety is increasingly medicalised, with medi-cine expenditure being very high: €10.525 million in 2015, representing 6.1% of gross national product (GDP). Per capita expen-diture in pharmacy amounted to €226.20 per inhabitant [9], making Spain one of the greatest consumers of medicines in Europe.

The three areas that comprise the doctor’s professional activity (professional, training and occupational) are divided and their dif-ferent roles are coordinated collectively by means of the profession’s forum. In Spain there are three scientific societies that repre-sent family doctors and a fourth that repre-sent primary health care paediatricians, with membership in these voluntary. They are consulted by the Ministry of Health (author-ity that grants the title of specialist) in mat-ters such as certification and training via the National Board for Specialisation (advisory body for the Ministry of Health and which is comprised of the 50 scientific organisa-tions that exist in Spain). A large majority of doctors are represented by a single medical union, although class unions have some doc-tors among their members. The main goal of the CGCOM is to plan and defend the pro-fession, collaborate on its regulation, moni-tor compliance with the code of ethics, and report and prosecute medical fraud.

To achieve this, the CGCOM also names a representative for each specialisation, who is included within the National Board for Specialisation. Each provincial medical as-sociation has a regional ethics committee and the CGCOM has a central ethics com-mittee that proposes reforms to the code of ethics [10].

Among the activities this Board carries out and that affect primary health care is na-tional representation of the specialisation, which reflects on current primary health care aspects in Spain and proposes the re-forms it deems necessary for its essential improvement [11].

In 2009, a family doctor was murdered by a patient; after this event, the CGCOM created the Assault Observatory with the aim of preventing and alleviating the conse-quences. It created an Action Guide for such situations [12] and each year it dedicates a national day of great importance in Spain in a stand against assault. It has managed to standardise sentences passed down by judg-es, see the security forces create specific pro-tocols for prevention and protection against assaults on health professionals, and ensure that the doctor, when exercising his or her duties, is considered a public authority [13].

Over the course of their life, 10% of the general population suffers from a mental illness, an addiction to drugs or both; the same applies to health professionals. The CGCOM and its Social Protection Foun-dation [14] have created the PAIME Pro-gramme (Comprehensive Help Programme for the Sick Physician) that aims to help the doctor re-join the profession following treatment, all while preserving the anonym-ity of the sick doctor. In its 20 years of de-velopment, this programme has attended to 4,294 doctors, of which 85% have re-joined professional activity while 15% were dis-qualified [15]. The percentage of doctors attended to according to specialisation is shown in table 6. The cost of admissions to specialised clinics is paid for by the Foun-

SPAINHealth Care

19

dation, which also protects the orphans of doctors, handicapped doctors, and the fami-lies of deceased doctors.

In 2015, the CGCOM established the periodic validation of membership, which hopes to exercise control over doctors every six years. Doctors will be required to show knowledge of the code of ethics, to not be sanctioned, to present a valid medical cer-tificate to practice their professional duties, and to present a certificate stating they have been actively practicing in recent years. This complements recertification of professional activity, which has been launched in Spain following transposition of the European di-rective on professional qualifications.

In conclusion, it can be said that Spanish doctors are proud of the nation’s health system, but they believe it to be deterio-rating rapidly and that it requires greater dedication from the public administrations in order to prevent there being a change of model towards very compartmentalised medicine, which is contrary to the concept of health focused on the patient and his or her environment, based on primary health care as the axis for the system and which has shown such great results up to now. In a bid to ensure this, project AP25 provides 50 proposals for improvement.

References1. Instituto Nacional de Estadística 2017. Cifras de

Población 1-1-2017. Accessed on http://www.ine.es/prensa/cp_2017_p.pdf

2. Fondo Monetario Internacional (2016). Re-port for Selected Countries and Subjects. Ac-cessed on http://www.imf.org/external/pubs/ft/weo/2016/01/weodata/index.aspx

3. GBD 2015 Healthcare Access and QualityCollaborators (2017). Healthcare Access andQuality Index based on mortality from causesamenable to personal health care in 195 coun-tries and territories, 1990–2015: a novel analy-sis from the Global Burden of Disease Study2015. Lancet, 231-266. Accessed on http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(17)30818-8.pdf

4. Euro Health Consumer Index 2016. https://healthpowerhouse.com/files/EHCI_2016/EHCI_2016_report.pdf

5. Consejo General de Colegios Oficiales de Mé-dicos de España. Registro de médicos colegiados de España. Pendiente de publicación.

6. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales eIgualdad. Informe Anual del Sistema Nacionalde Salud de 2016

7. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales eIgualdad. Indicadores de Salud 2017. Evoluciónde los indicadores del estado de salud en España y su magnitud en el contexto de la Unión Eu-ropea. Madrid: Ministerio de Sanidad, ServiciosSociales e Igualdad, 2017. Page 185

8. Instituto Nacional de Estadística http://www.ine.es/prodyser/espa_cifras/2017/#20/z

9. Consejo General de Colegios Oficiales de Mé-dicos de España. La Atención Primaria de Salud en España en 2025. 2017. https://www.cgcom.es/sites/default/files/Atencion_Primaria_2025/index.html#8

10. Consejo General de Colegios Oficiales de Mé-dicos. Code of medical ethics 2016. Availableon https://www.cgcom.es/sites/default/files/code_of_medical_ethics/index.html

11. Consejo General de Colegios Oficiales de Mé-dicos. Primary health care in Spain in 2025.2017. Available on https://www.cgcom.es/sites/default/files/ap25_EN/index.html

12. Consejo General de Colegios Oficiales de Mé-dicos. Agresiones a los profesionales sanitarios.2016. Available on http://www.cgcom.es/sites/default/files/Libro_agresiones_2009/index.html

13. Consejo General de Colegios Oficiales de Mé-dicos. Observatorio nacional de agresiones amédicos. Informe 2016. Available on https://www.cgcom.es/sites/default/files/estudio_agresiones_2016/#2

14. http://www.fphomc.es/15. http://www.fphomc.es/paime_fott

Juan Manuel GarroteGeneral Secretary of the Spanish

General Medical Council, Spain

E-mail: internacional@cgcom.es

Table 6 .2011 2012 2013 2014 2015 2016

General/Physicians Practitioners/Family 38.2% 41.5% 51.5% 50.0% 45.6% 40.1%

Internal Medicine 6.4% 3.6% 2.6% 3.0% 1.9% 3.6%Paediatrics 6.0% 4.9% 6.3% 7.8% 5.0% 5.5%Psychiatry 5.6% 5.2% 3.4% 3.7% 4.0% 4.8%Anaesthesia 4.4% 4.9% 6.3% 5.2% 5.2% 6.1%Traumatology 3.6% 2.3% 1.5% 3.0% 3.3% 3.1%Gynaecology 3.6% 6.2% 3.0% 1.5% 2.3% 2.4%General Surgery 2.4% 1.6% 0.4% 3.0% 1.5% 2.5%Emergency intra/extra hospital 1.8% 3.0%Others 29.7% 29.7% 25% 22.9% 29.3% 28.7%

Source: Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España. Registro de médicos ingresados en el PAIME en España

351 313

285 309 298

323

0 50

100 150 200 250 300 350 400

2011 2012 2013 2014 2015 2016

Figure 3 . Evolution of paime cases Source: Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España. Registro de médicos ingresados en el

PAIME en España

SPAIN Health Care

1

¿CÓMO ES LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN ESPAÑA?

España es un país de 46.528.966 de habitantes1, que ocupa el 14º puesto en el ranking económico mundial2. Su sistema sanitario público se financia por impuestos, y da cobertura a la práctica totalidad de la población; no hay un sistema de pago añadido por atención médica, aunque sí existe una aportación económica por los medicamentos que se adquieren, y que está en consonancia con el nivel retributivo de las personas. Con este sistema público convive una sanidad privada cada vez más potente.

Un estudio de 2017 del Instituto de la evaluación y métrica sanitaria de la universidad de Washington (EEUU) otorga a España el octavo lugar en el índice de calidad y acceso a la atención médica en el mundo (195 países)3; según el informe Euro Health Consumer Index de 20164, que analiza el sistema sanitario público de 35 países europeos atendiendo a seis categorías (información y derecho de los pacientes, accesibilidad, resultados, cobertura de cartera de servicios, prevención, acceso a las medicinas) España ocupa el 18º lugar.

La colegiación médica en España es obligatoria, por lo que los datos estadísticos que posee la Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España (CGCOM) Española son fidedignos para evaluar la situación de la profesión. Según esta organización, en España hay 253.000 médicos, de los cuales 213.000 son menores de 65 años5 (la inmensa mayoría de los profesionales en activo, pues 65 años es la edad de jubilación).

La figura 1, elaborada por la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico), indica que la ratio de médicos/habitante ha pasado de 3,1 médicos por 1000 habitantes en el año 2000 a 3,9 en el año 2015, una de las más altas del mundo.

2

FIGURA 1. Practising doctors per 1000 population, 2000 and 2015

Fuente: OECD Health Statistics 2017 From: Health at a Glance 2017 OECD Indicators, Access the complete publication at: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2017-en

Con el advenimiento del régimen democrático en España, se adoptó a finales de los años setenta del siglo pasado un sistema potente de acceso a la sanidad, convirtiéndose la Atención Primaria en la puerta de entrada. Hasta entonces no existía en nuestro país la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, y quizás también por una escasa infraestructura sanitaria, el médico de Atención Primaria hacía una especie de triage, derivando los casos de mediana y alta complejidad al sistema hospitalario.

La conciencia mundial, más aún en países en vías de desarrollo, y corroborado por la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata (que ponía de relieve la importancia de la Atención Primaria para obtener el mejor nivel de salud de los ciudadanos: Salud para todos en el año 2000), hizo que países como España pusieran su acento en el desarrollo de la Atención Primaria.

Desde entonces y estructurado por la Ley General de Sanidad de 1986, la Atención Primaria de Salud se organiza en centros de Salud (urbanos y rurales), que atienden según su geografía, entre 5000 y 25000 habitantes; estos centros están dotados de médicos de familia, pediatras, enfermeras, matronas, fisioterapeutas, odontólogos, trabajadores sociales, psicologos y personal administrativo. Los centros de salud poseen un equipo de enfermeras con alta preparación (4 años de licenciatura), y los pacientes tienen asignados a un médico y una enfermera que se coordinan entre sí para el tratamiento de cada

3

individuo (generalmente estas asignaciones se hacen a unidades familiares completas). La población media que atiende un médico de Atención Primaria en España es de 1500 habitantes, en jornada laboral continua de 7,5 horas diarias, con un salario de 2600€ descontados los impuestos.

Para poder ser médico de Atención Primaria en el sistema público de España, se precisa la especialidad de Medicina de Familia, que se alcanza tras los 6 años de estudio de licenciatura en la universidad y cuatro más de especialidad, obtenida por un sistema de estudio público organizado y controlado por el Ministerio de Sanidad llamado MIR (Médico Interno Residente). España cuenta con 36.900 médicos de familia, lo que supone el 17% del número total de especialistas (50 especialidades)5. En este momento, los profesionales médicos en todas sus especialidades en conjunto son casi la mitad de cada sexo, aunque en una prospección por segmentos de edad se observa una fuerte feminización de la profesión médica en España, que se muestra en la figura 2.

FIGURA 2. Distribution of specialists by range of age and gender

Fuente: Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España. Registro de médicos colegiados de España

Cada Centro de Salud tiene un centro hospitalario de referencia (el número de centros atendidos por cada hospital varía en función del tamaño del centro, el número de habitantes y la geografía), al cual envía a los pacientes para realizar pruebas complementarias complejas o para ser visitado por otra especialidad médica. El Sistema Nacional de Salud dispone de 3.039 centros de salud, en los que se integran 10.055 consultorios6.

Los Centros de Salud se han convertido en lugares de alta resolución sanitaria, ya que están dotados de una serie de pruebas complementarias que favorecen el tratamiento completo del 80% de las patologías de los pacientes. Dispone de organización de análisis sanguíneos y otros fluidos, citologías, anatomía patológica. También cuentan con electrocardiógrafos y cada vez en más centros con ecógrafos y retinógrafos. Cuando se precisa una prueba de imagen, el paciente debe desplazarse al servicio de radiología del hospital de referencia, y la radiografía se envía a su médico de familia (de forma telemática en casi todos los casos), quien realiza el diagnóstico y prescribe el tratamiento.

4

FIGURA 3.

Fuente: Instituto Nacional de estadística. http://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t00/mujeres_hombres/tablas_2/l0/&file=d1g1.px

La esperanza de vida (EV) en España ha pasado de 73 años en 1991 a 82,4 años en 2016, como se muestra en la figura 3, siendo la segunda más elevada del planeta. Este indicador determina no solamente el nivel de salud de una población, sino que también refleja su nivel social y económico de forma global. En toda Europa, y en España concretamente, la puntuación de este indicador ha ido ascendiendo, de tal forma que ha aumentado en 1,8 años entre los años 2007 y 2015. Complementan a este indicador el de los años de vida saludable (AVS) y el de limitación de actividad (LA). En la tabla comparativa entre sexos, se observa que la edad media de AVS en mujeres es inferior a la de los hombres, justo al contrario que la EV; es decir, en España los varones viven menos años, pero los años vividos con una vida saludable son más que las mujeres (tabla 1).

TABLA 1

LIFE EXPENCTANCY (LE), HEALTHY LIFE YEARS (HLY) AND LIMITATION ACTIVITY YEARS (LA) WHEN BORN, ACCORDING TO

SEX. SPAIN 2007 AND 2015. 2007 2015 LE HLY LA LE HLY LA BOTH SEX At birth 81,0 63,0 18,1 82,8 66,7 16,1 MEN At birth 77,8 63,0 14,8 80,0 67,5 12,5 WOMEN At birth 84,3 62,9 21,4 85,6 66,1 19,6

Fuente: Indicadores de Salud 2017. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/docs/Indicadores2017.pdf

5

Sobre la Atención Primaria recae el mayor peso de prevención y promoción de la salud; en los Centros de Salud se hace diagnóstico y tratamiento de enfermedades agudas, seguimiento de pacientes crónicos (España posee una tasa de envejecimiento de un 16%), seguimiento de embarazos normales y control de la evolución normal de la infancia. La tabla 2 muestra el orden que ocupan los principales problemas de salud en mayores de 15 años, y la tabla 3 las principales enfermedades crónicas o de larga duración.

TABLA 2 Health problem assigned to the primary care of the National Health System,

according to sex. Spain, Both sexes Men Women BOTH SEXES MEN WOMEN 1 Hypertension arterial 1 1 2 Disorders of lipid metabolism 2 2 3 Upper respiratory tract acute 3 3 4 Diseases of the teeth / gums 4 6 5 Spine syndromes 6 4 6 Anxiety disorders 9 5 7 Osteoarthritis 14 7 8 Unspecified bursitis / tendonitis /

synovitis 8 9

9 Diabetes mellitus 5 13 10 Other diseases of the locomotor

system 10 10

11 Obesity and overweight 12 11

Orden, se refiere a la posición relativa de la prevalencia del problema de salud

Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2016. La Salud y el Sistema Sanitario en 100 tablas. Disponible en https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/tablasEstadisticas/SaludSistemaSanitario_100_Tablas1.pdf

TABLA 3

Main chronic or long-term diseases diagnosed by sex. 2014

Men Women

Arterial hypertension 18,0 18,8

High cholesterol 15,7 17,2

Chronic back pain (lumbar) 13,8 20,8

6

Fuente: Instituto Nacional de Estadística. http://www.ine.es/jaxi/Tabla.htm?path=/t00/mujeres_hombres/tablas_1/l0/&file=d03005.px&L=0

La aplicación de vacunas en la prevención de las enfermedades transmisibles ha

constituido uno de los mayores éxitos de la historia de la salud pública, no sólo porque es el método más eficaz para prevenir determinadas infecciones a nivel individual, sino porque además, ha permitido el control y casi la desaparición de algunas enfermedades que representaban un grave problema sanitario. En el año 2015, el porcentaje de niños que habían recibido la serie básica de las vacunas recomendadas en España superaba el 96%; el 96,6% se habían inmunizado contra la hepatitis B, el 97% frente a la meningitis meningocócica C, el 96,6% frente al hemophilus influenzae b, el 96,2% frente a la triple vírica, el 96,6% frente al difteria, tétanos y tosferina, y un porcentaje similar, 96,2% frente a la poliomielitis7. En 2015 la estadística registra 422.568 defunciones, un 6,8 % más que el año anterior, siendo anualmente el 0,9% del total de la población. En la tabla 4 se indican las principales causas de fallecimiento. Este año nacieron 418.432 niños, es decir, la tasa de crecimiento de población española es negativa. El porcentaje mayor de fallecidos en España se encuentra en el segmento 85-89 años (21,1%)8.

TABLA 4

DEATHS IN SPAIN ACCORDING TO THE MAIN CAUSES 2015 TOTAL WOMEN ALL CAUSES 422568 49,5 Circulatory system diseases 124197 54,5 Tumors 11381 39,2 Respiratory system diseases 51848 44,2 Nervous system diseases 25835 61,7 Mental and behavioral disorders 21333 66,3 Digestive system diseases 20360 47,8

Chronic allergy, such as rhinitis, conjunctivitis or allergic dermatitis, food or other allergy

11,3 15,4

Osteoarthritis (excluding arthritis) 10,4 22,1

Chronic back pain (cervical) 9,3 19,9

Diabetes 7,3 6,4

Migraine or frequent headache 4,4 12,0

Chronic skin problems 4,3 5,2

Varices on the legs 4,2 14,2

7

External causes of mortality 15079 38,0 Fuente: Instituto Nacional de estadística http://www.ine.es/prodyser/espa_cifras/2017/#20/z

En la Atención Primaria se atienden 373,3 millones de consultas médicas y de enfermería (272 millones de consultas médicas y 111 millones de enfermería), frente a los 78 millones de consultas médicas hospitalarias. La frecuentación a consultas médicas es de 5,3 visitas por persona/año y de 2,9 visitas por persona/año en enfermería. Por sexo, la frecuentación tanto a medicina como a enfermería es superior en las mujeres que en los hombres, siendo más patente esta diferencia en medicina6.

A pesar de que la Atención Primaria en España es altamente resolutiva, su asignación presupuestaria es tan pequeña (14,2%), que casi solamente es capaz de cubrir los sueldos de los trabajadores, asignándose muy poco a infraestructuras y progreso tecnológico, lo que provoca que no sean muchos los médicos que como primera opción eligen la especialidad de medicina de familia. La tabla 5 muestra cómo se reparte el gasto sanitario en España. La función que mayor peso económico tiene en el ámbito de la asistencia sanitaria pública es la de los servicios hospitalarios y especializados, que representaron el 62,4% del gasto total consolidado en el año 2015; además, cabe destacar el gasto en farmacia, con el 16,1%.

TABLA 5

Public health expenditure consolidated according to functional classification. Millions of euros. Spain, 2011-2015

2011 2012 2013 2014 2015 Hospital and specialized services

39.840 38.720 37.421 38.003 40.942

Primary health services 10.176 9.468 9.138 9.045 9.336 Public health services 747 699 665 655 672 Collective Health services 2.105 2.038 2.040 1.730 1.853 Farmacy 12.296 10.834 10.480 10.391 10.525 Transfer, prosthesis, and therapeutic devices

1.391 1.248 1.133 1.235 1.213

Capital expenditure 1.501 1.072 850 859 1.024 Total consolidated 68.057 64.078 61.728 61.919 65.565

Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2017. Estadística de gasto sanitario público 2015 https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/EGSP2008/egspPrincipalesResultados.pdf

La Atención Primaria mantiene un sistema de atención continuada de 24 horas al día cubierto por equipos especiales de guardia, a los que también se puede incluir el médico de la asistencia habitual, que, al estar retribuido de forma especial, compensa el escaso salario que mencionaba anteriormente.

El sistema de comunicación, de pruebas complementarias, de historias clínicas, de ingresos hospitalarios… está absolutamente informatizado, y cada vez más integrada la comunicación telemática entre el Sistema Hospitalario y la Atención Primaria.

8

La esencia de la Atención Primaria en España se fundamenta principalmente en tres factores: accesibilidad, longitudinalidad y continuidad. La accesibilidad en términos geográficos, marcada por la cercanía en distancia entre los recursos y la población, así como en términos de tiempo -se considera poco admisible que un paciente tarde más de 48 horas en ver a su médico tras una cita-. Longitudinalidad hace referencia al hecho de que un paciente es ya conocido por su médico desde hace años y percibe de una forma más exacta los cambios en su salud; su mejor accesibilidad proporciona un mejor seguimiento de sus enfermedades. La continuidad expresa la situación en la que el médico de familia se convierte en el coordinador de todos los procesos patológicos de los pacientes, coordinando a todos los especialistas hospitalarios que atienden al enfermo, en la medida de que va informando a unos y otros de las variaciones de sus tratamientos y evolución de sus enfermedades. Los especialistas hospitalarios disponen de su historia, pero ésta no está integrada con la de atención primaria. La continuidad mejora la seguridad del paciente y abarata el coste de su tratamiento, pues no se repiten pruebas complementarias y se transfiere de forma más efectiva el conocimiento del estado de salud del paciente.

La tendencia hospitalaria en España es que los pacientes permanezcan el menor número de días hospitalizados, y hay muy pocos hospitales de media estancia, por lo que el nivel de cuidados domiciliarios es cada vez mayor, y precisa de una alta coordinación con el hospital (lo que denominábamos continuidad). La actividad domiciliaria, con 13,3 millones de visitas/año, supone el 1,7% del total de la actividad de medicina de familia y el 7,5% en el caso de la enfermería6.

En España culturalmente los pacientes pasan los últimos días de su vida en sus casas y son tratados por su equipo sanitario de Atención Primaria, aunque en algunas ocasiones son visitados por un equipo hospitalario de cuidados paliativos.

Lo expuesto hasta ahora, significa una serie de excelencias y fortalezas del sistema sanitario español, del cual los médicos estamos orgullosos, aunque nos sentimos mal pagados. Pero desde el comienzo de la crisis económica en 2008, la sanidad es España se ha deteriorado enormemente poniendo en riesgo la Atención Primaria. Entre los años 2010 y 2014 la inversión sanitaria pública total se ha recortado un 10,7%; en Atención Primaria la rebaja ha sido considerablemente superior, ya que la reducción de 1551 millones de euros ha significado un descenso del 14,7%9.

La falta de incentivos y la nula contratación de médicos en Atención Primaria, ha ocasionado que al número de pacientes que de forma habitual tiene asignado un médico, se le añadan los de un compañero cercano, ya sea por su ausencia motivada por las vacaciones, una enfermedad o estar realizando una jornada formativa. Esta sobrecarga que estoicamente se ha ido asumiendo por los médicos con la mejor disposición posible, está quebrando el sistema tras 10 años. La demora en la cita en Atención Primaria se alarga varios días (falta de accesibilidad), mucho más de lo permisible en periodos de vacaciones, resultando que el paciente acaba siendo atendido por un profesional que no lo conoce lo suficiente porque no pertenece a su grupo asignado (falta de longitudinalidad); esto provoca que el paciente no es atendido adecuadamente , y termina en el servicio de urgencias de centro de salud, al cual sobrecarga, y como no puede resolver todos los problemas se envía a un servicio de urgencias hospitalario, al que

9

también colapsa. Este servicio de urgencias hospitalario deriva directamente al especialista de su hospital, ya que está más cerca en la concepción sanitaria del médico hospitalario. De esta forma el médico de familia pierde la conexión con el paciente (falta de continuidad). Las tres excelencias de la Atención Primaria en España naufragan de esta forma. La accesibilidad es peor, la longitudinalidad no se cumple al no ser el paciente del médico habitual y la continuidad y coordinación de los procesos de salud del paciente no existen, lo que provoca un fracaso del sistema creado.

Un factor muy importante de este sistema de salud residía en la equidad; es decir, que todos los pacientes del sistema público tuvieran los mismos derechos en la atención de sus enfermedades. Esta máxima cada vez es menos real: la consecuencia de las carencias expuestas en el párrafo anterior, que ya comienzan desde la atención primaria, generan unas listas de espera enormes, de tal forma que un paciente puede tardar varios meses en ser atendido por un especialista en el hospital (en algunos casos, más de un año), lo que puede condicionar no sólo el estado de salud de un individuo, sino su esperanza de vida o sus posibilidades de recuperación adecuada. En consecuencia, las personas que disponen de los medios económicos suficientes contratan pólizas de seguros privados o acuden a centros privados para patologías inespecíficas, motivo por el cual la sanidad privada es cada vez más potente en España. En este sentido, y generado por el periodo de crisis económica vivido, algunos dirigentes políticos han intentado potenciar el déficit de la sanidad pública en beneficio de la sanidad privada.

Y para añadir más incertidumbre, nos encontramos con una sociedad tremendamente medicalizada, con un gasto en medicamentos muy elevado, 10.525 millones de euros en el año 2015, lo que representa el 6,1% del producto interior bruto (PIB). El gasto per cápita en farmacia ascendió a 226,20 € por habitante9, convirtiendo a España en uno de los mayores consumidores de fármacos de Europa.

Las tres facetas que confieren la actividad profesional del médico, la profesional, la formativa y la laboral, están divididas, y sus distintos roles, se coordinan entre sí por medio del foro la profesión. Existen en España tres sociedades científicas que representan a los médicos de familia, y una cuarta que representa a los pediatras de Atención Primaria, siendo la afiliación a ellas de carácter voluntario, y son consultadas por el Ministerio de Sanidad (competente en dar el título de especialista) en cuestiones como acreditación y formación por medio del Consejo Nacional de la especialidad (órgano consultivo del Ministerio de Sanidad y que lo componen las 50 sociedades científicas que existen en España). Una gran mayoría de los médicos están representados por un único sindicato médico, aunque los sindicatos de clase tienen algunos médicos entre sus afiliados. El Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España (CGCOM), tiene como misión fundamental la ordenación y defensa de la profesión, colaborar en su regulación, velar porque se cumpla el código deontológico y denunciar y perseguir el intrusismo médico.

Para la consecución de estos fines, el CGCOM también nombra un representante de cada especialidad, que se integra dentro del Consejo Nacional de la especialidad. Cada Colegio provincial de médicos tiene una comisión de deontología regional, y el CGCOM tiene una comisión central de deontología central que propone las reformas del código de deontología10.

10

Entre las actividades que realiza este Consejo y que afectan a la Atención Primaria, existe una representación nacional de la especialidad, que reflexiona sobre los aspectos de la AP en España en la actualidad y propone las reformas que cree necesarias para su imprescindible mejora11.

En 2009 una médica de familia murió asesinada por un paciente; tras ese suceso, el CGCOM creó el observatorio de agresiones con el fin de prevenir y paliar sus consecuencias. Se creó una guía de actuación ante estas situaciones12, y anualmente se dedica un día nacional contra las agresiones, de gran resonancia en el país. Se ha conseguido homogeneizar sentencias de jueces, que las fuerzas de seguridad creen protocolos específicos de prevención y protección contra las agresiones a sanitarios y que el médico, en el ejercicio de sus funciones sea considerado autoridad pública13.

A lo largo de su vida, el 10% de la población general padece una enfermedad mental, o una adicción a drogas o ambas; también los profesionales de la salud. El CGCOM y su Fundación de Protección Social14 han creado el programa PAIME (Programa de Ayuda Integral al Médico Enfermo) que pretende, conservando el anonimato del médico enfermo, ayudarle a reincorporarse tras un tratamiento. Acogiéndose a este programa, y en los 20 años que lleva desarrollándose, se ha atendido a 4294 médicos, de los cuales el 85% se ha reincorporado a su actividad profesional y un 15% ha sido inhabilitado15. El porcentaje de médicos atendidos por especialidades queda reflejado en la tabla 6. El coste de los ingresos en clínicas especializadas es pagado por la Fundación, que también protege a huérfanos de médicos, a médicos discapacitados y a familias de médicos fallecidos.

TABLA 6

2011 2012 2013 2014 2015 2016

General /Physicians Tracticioners/Family 38,2% 41,5% 51,5% 50,0% 45,6% 40,1%

Internal Medicine 6,4% 3,6% 2,6% 3,0% 1,9% 3,6%

Pediatrics 6,0% 4,9% 6,3% 7,8% 5,0% 5,5%

Psychiatry 5,6% 5,2% 3,4% 3,7% 4,0% 4,8%

Anesthesia 4,4% 4,9% 6,3% 5,2% 5,2% 6,1%

Traumatology 3,6% 2,3% 1,5% 3,0% 3,3% 3,1%

Gynecology 3,6% 6,2% 3,0% 1,5% 2,3% 2,4%

General Surgery 2,4% 1,6% 0,4% 3,0% 1,5% 2,5%

Emergency intra/extra hospital 1,8% 3,0%

Others 29,7% 29,7% 25% 22.9% 29,3% 28,7%

Fuente: Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España. Registro de médicos ingresados en el PAIME en España

11

FIGURA 4. EVOLUCIÓN DE LOS CASOS PAIME

Fuente: Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España. Registro de médicos ingresados en el PAIME en España

El año 2015 el CGCOM instauró la validación periódica de la colegiación, que pretende ejercer cada seis años un control sobre los médicos, a los que se les pide conocer el código de deontología, no estar sancionado, presentar un certificado médico de validez para poder ejercer sus funciones profesionales, y un certificado de haber ejercido durante los últimos años. Esto complementa a la recertificación de la actividad profesional que se ha puesto en marcha en España tras la trasposición de la directiva europea de cualificaciones profesionales.

Como conclusión a este artículo, se podría decir que los médicos españoles estamos orgullosos de nuestra sanidad, que pensamos que se está deteriorando de forma rápida y que necesita una dedicación mayor por parte de las Administraciones Públicas, con el fin de que no haya un cambio de modelo hacia una medicina muy compartimentada, contraria al concepto de una sanidad centrada en el paciente y su entorno, basado en una Atención Primaria como eje de sistema y que tan buenos resultados ha dado hasta ahora. Para ello el mencionado trabajo AP25 también hace 50 propuestas de mejora.

Juan Manuel Garrote Díaz

Secretario General del Consejo General de Colegios de Médicos de España

351313 285 309 298 323

0

100

200

300

400

2011 2012 2013 2014 2015 2016

12

1INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA 2017. Cifras de Población 1-1-2017. Obtenido de http://www.ine.es/prensa/cp_2017_p.pdf

2 FONDO MONETARIO INTERNACIONAL (2016). Report for Selected Countries and Subjects. Obtenido de http://www.imf.org/external/pubs/ft/weo/2016/01/weodata/weorept.aspx?sy=2013&ey=2019&scsm=1&ssd=1&sort=country&ds=.&br=1&c=512%2C668%2C914%2C672%2C612%2C946%2C614%2C137%2C311%2C962%2C213%2C674%2C911%2C676%2C193%2C548%2C122%2C556%2C912%2C678%2C313%2C181%2C

3 GBD 2015 Healthcare Access and Quality Collaborators (2017). Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet, 231-266. Obtenido de http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(17)30818-8.pdf

4 Euro Health Consumer Index 2016. https://healthpowerhouse.com/files/EHCI_2016/EHCI_2016_report.pdf 5 Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España. Registro de médicos colegiados de España. Pendiente de publicación. 6 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Informe Anual del Sistema Nacional de Salud de 2016 7 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Indicadores de Salud 2017. Evolución de los indicadores del estado de salud en España y su magnitud en el contexto de la Unión Europea. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2017. Pgna 185 8 Instituto Nacional de Estadística http://www.ine.es/prodyser/espa_cifras/2017/#20/z 9 Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España. La Atención Primaria de Salud en España en 2025. 2017. https://www.cgcom.es/sites/default/files/Atencion_Primaria_2025/index.html#8 10 Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Code of medical ethics 2016. Disponible enhttps://www.cgcom.es/sites/default/files/code_of_medical_ethics/index.html 11 Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Primary health care in Spain in 2025. 2017. Disponible en https://www.cgcom.es/sites/default/files/ap25_EN/index.html 12 Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Agresiones a los profesionales sanitarios. 2016. Disponible en http://www.cgcom.es/sites/default/files/Libro_agresiones_2009/index.html 13 Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Observatorio nacional de agresiones a médicos. Informe 2016. Disponible en https://www.cgcom.es/sites/default/files/estudio_agresiones_2016/#2 14 http://www.fphomc.es/ 15 http://www.fphomc.es/paime_fott