whole body mri in initial statement of lymphoma : an alternative to pet ct ?
DESCRIPTION
WHOLE BODY MRI IN INITIAL STATEMENT OF LYMPHOMA : AN ALTERNATIVE TO PET CT ?. NH.KRAIEM, S.BOUKRIBA, M.GUERFEL, R.BENLAKHAL, B.MEDDEB, M.JAMOUSSI Service de Radiologie, Hopital Aziza othmana - La Kasba – Tunis - Tunisia - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Diapositive 1WHOLE BODY MRI IN INITIAL STATEMENT OF LYMPHOMA :
AN ALTERNATIVE TO PET CT ?
NH.KRAIEM, S.BOUKRIBA, M.GUERFEL, R.BENLAKHAL, B.MEDDEB, M.JAMOUSSI
Service de Radiologie, Hopital Aziza othmana - La Kasba – Tunis - Tunisia
Mail : [email protected]
INTRODUCTION
Les lymphomes font partie des désordres néoplasiques du système lymphatique et atteignent plus volontiers, les organes lymphoïdes. Le scanner est habituellement utilisé pour déterminer l’extension initiale (Staging selon la classification d’Ann Arbor) et évaluer la réponse tumorale aux différentes étapes du traitement.
Durant ces dernières années, l’IRM corps entier a fondamentalement modifié le concept diagnostic en imagerie carcinologique et est de plus en plus intégrée dans l’imagerie de multiples néoplasmes en particulier les lymphomes et les myélomes.
Les séquences Diffusion ont augmenté considérablement la sensibilité de la méthode.
OBJECTIF
il s’agit d’une étude préliminaire tendant à préciser l’apport supplémentaire de l’IRM corps entier dans le bilan initial des lymphomes par rapport au scanner.
MATERIELS ET METHODES
Nous avons comparé les résultats du bilan initial de 30 nouveaux cas de lymphomes :
19 maladies de Hodgkin (MDH) et 11 lymphomes non Hodgkiniens (LMNH)
12 femmes et 18 hommes
Age moyen: 33ans (de 7 à 59ans)
Diagnostic fait sur biopsie :
Biopsie ostéo-médullaire(BOM) réalisée « à l’aveugle » au niveau iliaque gauche.
MATERIELS ET METHODES
Tous les patients ont bénéficié d’une:
- TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne CTAP (de la base du crane à la symphyse pelvienne)avec balisage digestif et d’emblée après injection iodée en bolus APC (après vérification de la fonction rénale).L’analyse a été faite en 3D MPR, fenêtre médiastinale FM, pulmonaire FP, abdominale FA et osseuse FO.
- IRM corps entier CE comportant des séquences Diffusion à B600 en axial (5paliers de la tête aux cuisses, TE/TR: 30/7075, FOV:36,
Epaisseur /Espacement: 8/1mm, Tps acq: 2 mn57 / palier, reconstructions en MIP 3D, inversion de l’échelle de gris offrant des images Scinti-Like et des séquences STIR dans le plan coronal (4paliers, TE/TR: 30/7850, FOV:44, Epaisseur /Espacement: 8/1mm, Tps acq:1mn42 / palier).
Le délai moyen entre les deux explorations: 12 jours.
TDM MPR
MLLE M.Z 15 ANS MDH ATTEINTE CERVICALE MEDIASTINALE ET AXILLAIRE BILATERALE – HEPATOSPLENOMEGALIE HOMOGENE- NODULES PULMONAIRES- PAS D’ATTEINTE OSSEUSE
SAG FP
CORO FP
CORO FA
SAG FO
= SCINTI-IRM
RESULTATS: L’ATTEINTE GANGLIONNAIRE
Le scanner et l’IRM ont été concordants dans 100% des cas concernant la détection de la prolifération ganglionnaire sus et sous diaphragmatique(la limite choisie pour retenir un ganglion pathologique est de 10mm pour le plus petit diamètre).
L’IRM CE a mis en évidence des éléments ganglionnaires de taille millimétrique positifs en Diffusion du coté opposé du diaphragme par rapport à l’atteinte principale, non décrits en TDM dans sept cas(23%) mais tous visualisés à postériori. Ces éléments intéressaient les aires cervicales, axillaires et ilio-fémorales.
Le dénombrement des sites ganglionnaires atteints était plus aisé en IRM CE(Diffusion) qu’au scanner.
DIFFUSION AXIALE BASSIN
TDM AXIALE BASSIN
MR H.A 42 ans LMNH AGRESSIF
Prolifération ganglionnaire ( )cervicale, médiastinale, coéliomésentérique et aorto-iliaque
et infiltration bilatérale des sinus rénaux ( ) bien visualisées par la TDM et l’IRM.
Infiltration mutinodulaire de la médullaire osseuse du squelette et ostéolyse costale gauche seule visible au scanner.( )
DIFFUSION MIP 3D CORO
RESULTATS: L’ATTEINTE VISCERALE
L’IRM CE a permis de mettre en évidence des lésions hépatiques infra-centimétriques diffuses dans 2 cas (6%), non retrouvées au scanner et même en échographie hépatique orientée.
L’atteinte amygdalienne, rénale , colique a été détectée par les deux méthodes d’imagerie dans tous les cas.
L’hépatosplénomégalie est aussi bien mise en évidence par le scanner que par l’IRM CE de même que les lésions spléniques (importance des séquences STIR pour la visualisation de l’atteinte splénique car la rate est en hypersignal diffusion physiologique).
MME H.O LMNH amygdalien G ( )
Bulky ganglionnaire cevical homolatéral ( )et localisation hépatique( )
DIFFUSION CE MIP CORO
IRM CE STIR CORO
MR A.H 36ans LMNH
Micronodules hépatiques multiples en hypersignal Diffusion et STIR( ) non visibles au scanner APC
Biopsie hépatique « à l’aveugle » négative.
LESIONS HEPATIQUES NON VISIBLES AU SCANNER
DIFFUSION AXIALE
DIFFUSION AXIALE
IRM DIFFUSION CE MIP CORO
MME M.A 21ans LMNH B
Parfaite concordance IRM Diffusion et TDM CTAP dans la mise en évidence de l’atteinte médiastinale ( ) et rénale ( )
Notez l’absence de visualisation de l’atteinte rénale sur les séquences STIR
L’hypersignal Diffusion pelvien droit est physiologique, en rapport avec l’ovaire( )
IRM CE STIR
RESULTATS: L’ATTEINTE OSSEUSE
Les lésions ostéolytiques avec rupture de la corticale ont été décelées par les deux méthodes d’imagerie dans tous les cas.
L’IRM CE a révélé la présence de foyers de restriction de la diffusion non soupçonnés au scanner au niveau de la médullaire osseuse dans 7 cas (23%), diffuse dans un cas, nodulaire et multifocale dans les six autres cas. Pour ces sept cas, la BOM n’était positive que dans le cas d’infiltration diffuse . Cette atteinte infraradiologique concernait 5 MDH et 2 LMNH.
L’IRM a décelé des lésions osseuses bénignes non décrites au scanner dans 3cas (10%); il s’agissait d’un angiome vertébral dans 2cas et d’une dysplasie fibreuse du bassin dans l’autre.
MR H.A 33 ans, MDH Sade II cervical au scanner CTAP. BOM négative
IRM CE: infiltration multifocale de la médullaire osseuse du squelette( ).
DIFFUSION AXIALE BASSIN
ABSENCE DE VISUALISATION DES LESIONS OSSEUSES AU SCANNER
MME D.N 33ans MDH sur biopsie de la masse ganglionnaire sous angulo-mandibulaire G ( ). BOM positive
Hypersignal diffus du squelette en Diffusion et sur les séquences STIR ( ), sans anomalie au scanner
Notez l’hypersignal Diffusion physiologique de la rate ( )
TDM MPR SAG FO
INFILTRATION OSSEUSE DFFUSE NON VISIBLE AU SCANNER
Enfant G J 13ans MDH sur Biopsie ganglionnaire cervicale G( ) . BOM: négative
IRM CE : hyper signal focal Diffusion et STIR ( ) de la médullaire osseuse sacrée G sans traduction scannographique
IRM DIFFUSION AXIALE
TDM AXIALE FO
IRM CE STIR
IRM CE DIFFUSION
MME D.N 47ans LMNH B
IRM CE DIFFUSION : atteinte amygdalienne ( )+ADP cervicales G( ) +infiltration osseuse vertébrale multifocale ( )
Notez la présences de multiples hypersignaux ganglionnaires iliofémoraux bilatéraux en Diffusion ( )
ABSENCE DE VISUALISATION DES LESIONS OSSEUSES VERTEBRALES AU SCANNER
DIFFUSION CE MIP CORO
TDM MPR CORO FO
MR N.H 33ans MDH biopsie ganglionnaire cervicale G. BOM <0
Prolifération ganglionnaire sus et sous diaphragmatique( )
Infiltration multifocale de la médullaire osseuse du squelette( ) non visible au scanner
STIR CORO
MME M.W 40ANS LMNH B MEDIASTINAL( ) . BOM<0
IRM CE: plages d’hypersignal STIR et DIFFUSION de la médullaire osseuse de l’aileron sacré G et de la branche ischiopubienne DTE( )
Cartographie ADC: ADC élevé au niveau des lésions, donc pas de restriction de la diffusion; il s’agit vraissemblablement de lésions dysplasiques au stade précoce et non de localisations lymphomateuses
La TDM en fenêtre osseuse ne révèle aucune anomalie de la trame osseuse du bassin
Concordance TDM et IRM CE concernant l’atteinte médiastinale et pleurale droite.
TOUTE LESION OSSEUSE EN DIFFUSION N’EST PAS SYNONYME DE MALIGNITE
TDM CORO
DISCUSSION
l’important pour le bilan initial des lymphomes est de préciser les groupes ganglionnaires atteints, détecter les atteintes viscérales et osseuses pour permettre la stadification la plus correcte et offrir au patient le maximum de chance de guérison grâce à un protocole thérapeutique adapté.
Le PET SCAN constitue actuellement le Gold standard de l’imagerie des lymphomes et fait partie du consensus international pour le staging et l’évaluation des patients atteints de lymphomes.
Cette technique d’imagerie fonctionnelle combinant la scintigraphie et le scanner est non encore disponible dans notre pays.
SCANNER CTAP
Grace aux scanners multibarrettes et à l’amélioration de la résolution spatiale, on obtient des examens de très bonne qualité couvrant les étages cervico-thoraco-abdominaux avec une excellente analyse morphoanatomique et un temps d’acquisition très court.
La majorité des études au Scanner se base sur le critère de taille ganglionnaire pour retenir l’atteinte lymphomateuse . 1-1,5 cm est la limite permettant de distinguer ganglion “probablement bénin” et “probablement malin”.Celle ci doit être mesurée sur les coupes axiales(mesure reproductible lors des contrôles ultérieurs).
La forme, le rapport diamètre longitudinal/diamètre transversal et le type de rehaussement ganglionnaire sont de moins en moins utilisés.
INCONVENIENTS DU SCANNER
L’injection de produit de contraste est indispensable à la réalisation du scanner et exige une valeur de clearance de la créatinine supérieure à 60ml/mn.
L’inconvénient majeur du scanner est la dose d’irradiation reçue par le patient, qui est cumulative d’autant plus qu’il est amené à refaire l’examen pour l’évaluation de la réponse thérapeutique ou parfois à subir une radiothérapie complémentaire.
La dose moyenne d’irradiation du patient au scanner CTAP est estimée à environ 10mSv (l’équivalent de 500 clichés de Rx thorax).
PROTOCOLE DE L’IRM CE
L’IRM corps entier nécessite la réalisation de 2 séquences(au minimum) :
- STIR (Short Turbo Inversion Recovery) qui est une séquence en pondération T2 avec suppression du signal de la graisse. L’acquisition se fait dans le plan coronal en 4paliers recollés .
- Diffusion(EPI B600):
des cuisses) réalisés dans le plan axial suivis
d’une reconstruction MIP 3D.
- Certaines équipes rajoutent systématiquement une acquisition
SE T1 Coronale CE.
La durée de l’examen est en moyenne de 40mn; pas de jeun exigé ni d’injection de Gadolinium.
STIR CORO
DIFFUSION CE
PRINCIPE DE L’ IRM DIFFUSION
Technique d’imagerie fonctionnelle basée sur l’étude de la mobilité des molécules d’eau dans les tissus;
Elle apporte donc des renseignements microscopiques supplémentaires par rapport aux séquences morphologiques macroscopiques : le degré de diffusion dans les tissus biologiques est inversement proportionnel à la cellularité des tissus et à l’intégrité des membranes cellulaires.
Utilisation de 2 gradients B0 ( le B0 étant une séquence pondérée T2 avec suppression du signal de la graisse) et B 600 (séquence pondérée Diffusion)
Etude qualitative: hyper signal diffusion = Restriction de la diffusion
Etude Quantitative: mesure du coefficient de diffusion apparent ADC, bas si hypercellularité
TISSU NORMAL
TISSU PATHOLOGIQUE
d’eau sont moins mobiles. L’ADC diminue
LES HYPERSIGNAUX DIFFUSION PHYSIOLOGIQUES
de la moelle épinière , de la rate ,
des gonades .
( 95à100%),axillaires( 60%), iliaques
( 55à60%) et fémoraux (65à75%)
Il est important de connaitre les hypersignaux physiologiques sur les séquences Diffusion:
Tout ganglion positif en diffusion en dehors des sites sus décrits est pathologique
(sus claviculaire, médiastinal, hilaire pulmonaire, coéliomésentérique ou lomboaortique)
INCONVENIENTS DE L’IRM CE
La séquence Diffusion très sensible à la diminution des mouvements de l’eau , a une très faible résolution anatomique et est soumise à de nombreux artéfacts: doit donc toujours être confrontée aux autres séquences anatomiques corps entier +++ (STIR et éventuellement SE T1)
L’interprétation de l’IRM CE est très chronophage pour le radiologue, elle doit se faire palier par palier sur les coupes axiales avant d’analyser les reconstructions MIP 3D .
L’ATTEINTE GANGLIONNAIRE
Contrairement au scanner qui se base sur la mesure de la taille pour retenir l’atteinte ganglionnaire , en IRM CE, le ganglion peut être caractérisé par son signal T2 et le degré de restriction de la diffusion à son niveau.
Cette technique augmente la capacité de détection de l’atteinte ganglionnaire et dépasse même celle du TEP SCAN.
La cartographie ADC avec mesure de l’ADC au niveau des ganglions permet de confirmer l’hypermétabolisme lésionnel et d’éliminer le caractère réactionnel bénin de ces ganglions. Un ADC <0,75 10- 3 est associé à la malignité.
L’ATTEINTE VISCERALE
L’IRM CE est une technique performante dans le diagnostic de l’atteinte hépatique, elle augmente le nombre de lésions détectées.
La rate est en hypersignal physiologique en Diffusion, les lésions intra spléniques sont bien visibles sur les séquences T2 STIR.
Les nodules pulmonaires de taille infra centimétrique aisément visualisés au scanner ne sont quasiment pas détectés en IRM CE.
L’atteinte des autres viscères est aussi bien détectée au scanner qu’en IRM CE.
L’ATTEINTE OSSEUSE
La détection précoce de l’infiltration médullaire des lymphomes en IRM CE est le principal gain par rapport au scanner et fait classer le patient au stade IV ; la concordance entre IRM et TEP SCAN est très élevée atteignant 96% .
Dans notre série , cette atteinte a été notée 5fois sur 7 dans la MDH(71%) et 2/7 dans le LMNH (28%), ceci pourrait expliquer les formes localisées de MDH réfractaires (car mal classées et insuffisamment traitées).
Le calcul de l’ADC aide à la discrimination entre infiltration tumorale et oedème ; tous les deux apparaissant en hypersignal sur les séquences morphologiques T2; l’ADC étant élevé dans le dernier cas.
Les lésions ostéocondensantes ne sont pas visibles en diffusion d’où l’intérêt de l’analyse combinée avec les séquences STIR
CONCLUSION
La capacité de l’IRM CE (Diffusion et STIR) à détecter les atteintes ganglionnaires et extra ganglionnaires en fait un excellent outil et une alternative au PET SCAN pour le bilan initial des lymphomes.
Cette technique est largement supérieure au scanner pour la mise en évidence de l’infiltration de la médullaire osseuse qui modifie le stade de la maladie.
L’innocuité de la méthode (pas d’irradiation et pas d’injection iodée) est particulièrement intéressante, permettant l’exploration des patients lors de la grossesse et en cas d’insuffisance rénale.
REFERENCES
- Diffusons la Diffusion en IRM Corps ENTIER .Cédric de Bazelaire, Cécile Farges, Coralie Sicard, Marcela Albiter, Ali SaksoukAnne-Marie Zagdanski, Pierre Bourrier, Jacques Frija, Eric de Kerviler. .LOW RN.JMRI 2007;25:848-58
Comparison of Whole-BodyMRI and CT for theStaging of Lymphoma D. D. Brennan, T.GleesonL.Coate,C. CroninD. CarneyS. J. Eustace.. AJR 2005; 185:711–716A
- Diffusion-weighted whole-body MR screening.Joan C, VilanovaJoaquim Barcelo.EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY VOL 67,Issue 3,Sept 2008, Pages 440-447.
- Whole-body MRI for the staging and follow-up of patients with metastasis.Gerwin P. Schmidt∗, Maximilian F. Reiser, Andrea Baur-Melnyk. .EUROPEAN JOURNAL OF RADIOLOGY 70 (2009) 393–400
- Intérêts de l'IRM corps entier avec séquences de diffusion en Oncolgie. JC JOUVET V THOMSON1 M YANES, C JOURNE, M BAKIR ,M DURIEUX , F DURUPT, Y BERTHEZENE
- Comparaison IRM de Diffusion corps entier à la TEP / TDM dans la détection ,le bilan d’extension , le suivi oncologique . H.ANTOUN, L.POPA1 T.KONE, J.A MOMO, C.T PHAM, H. NASSER, F. BUSY ..JFR 2007
NH.KRAIEM, S.BOUKRIBA, M.GUERFEL, R.BENLAKHAL, B.MEDDEB, M.JAMOUSSI
Service de Radiologie, Hopital Aziza othmana - La Kasba – Tunis - Tunisia
Mail : [email protected]
INTRODUCTION
Les lymphomes font partie des désordres néoplasiques du système lymphatique et atteignent plus volontiers, les organes lymphoïdes. Le scanner est habituellement utilisé pour déterminer l’extension initiale (Staging selon la classification d’Ann Arbor) et évaluer la réponse tumorale aux différentes étapes du traitement.
Durant ces dernières années, l’IRM corps entier a fondamentalement modifié le concept diagnostic en imagerie carcinologique et est de plus en plus intégrée dans l’imagerie de multiples néoplasmes en particulier les lymphomes et les myélomes.
Les séquences Diffusion ont augmenté considérablement la sensibilité de la méthode.
OBJECTIF
il s’agit d’une étude préliminaire tendant à préciser l’apport supplémentaire de l’IRM corps entier dans le bilan initial des lymphomes par rapport au scanner.
MATERIELS ET METHODES
Nous avons comparé les résultats du bilan initial de 30 nouveaux cas de lymphomes :
19 maladies de Hodgkin (MDH) et 11 lymphomes non Hodgkiniens (LMNH)
12 femmes et 18 hommes
Age moyen: 33ans (de 7 à 59ans)
Diagnostic fait sur biopsie :
Biopsie ostéo-médullaire(BOM) réalisée « à l’aveugle » au niveau iliaque gauche.
MATERIELS ET METHODES
Tous les patients ont bénéficié d’une:
- TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne CTAP (de la base du crane à la symphyse pelvienne)avec balisage digestif et d’emblée après injection iodée en bolus APC (après vérification de la fonction rénale).L’analyse a été faite en 3D MPR, fenêtre médiastinale FM, pulmonaire FP, abdominale FA et osseuse FO.
- IRM corps entier CE comportant des séquences Diffusion à B600 en axial (5paliers de la tête aux cuisses, TE/TR: 30/7075, FOV:36,
Epaisseur /Espacement: 8/1mm, Tps acq: 2 mn57 / palier, reconstructions en MIP 3D, inversion de l’échelle de gris offrant des images Scinti-Like et des séquences STIR dans le plan coronal (4paliers, TE/TR: 30/7850, FOV:44, Epaisseur /Espacement: 8/1mm, Tps acq:1mn42 / palier).
Le délai moyen entre les deux explorations: 12 jours.
TDM MPR
MLLE M.Z 15 ANS MDH ATTEINTE CERVICALE MEDIASTINALE ET AXILLAIRE BILATERALE – HEPATOSPLENOMEGALIE HOMOGENE- NODULES PULMONAIRES- PAS D’ATTEINTE OSSEUSE
SAG FP
CORO FP
CORO FA
SAG FO
= SCINTI-IRM
RESULTATS: L’ATTEINTE GANGLIONNAIRE
Le scanner et l’IRM ont été concordants dans 100% des cas concernant la détection de la prolifération ganglionnaire sus et sous diaphragmatique(la limite choisie pour retenir un ganglion pathologique est de 10mm pour le plus petit diamètre).
L’IRM CE a mis en évidence des éléments ganglionnaires de taille millimétrique positifs en Diffusion du coté opposé du diaphragme par rapport à l’atteinte principale, non décrits en TDM dans sept cas(23%) mais tous visualisés à postériori. Ces éléments intéressaient les aires cervicales, axillaires et ilio-fémorales.
Le dénombrement des sites ganglionnaires atteints était plus aisé en IRM CE(Diffusion) qu’au scanner.
DIFFUSION AXIALE BASSIN
TDM AXIALE BASSIN
MR H.A 42 ans LMNH AGRESSIF
Prolifération ganglionnaire ( )cervicale, médiastinale, coéliomésentérique et aorto-iliaque
et infiltration bilatérale des sinus rénaux ( ) bien visualisées par la TDM et l’IRM.
Infiltration mutinodulaire de la médullaire osseuse du squelette et ostéolyse costale gauche seule visible au scanner.( )
DIFFUSION MIP 3D CORO
RESULTATS: L’ATTEINTE VISCERALE
L’IRM CE a permis de mettre en évidence des lésions hépatiques infra-centimétriques diffuses dans 2 cas (6%), non retrouvées au scanner et même en échographie hépatique orientée.
L’atteinte amygdalienne, rénale , colique a été détectée par les deux méthodes d’imagerie dans tous les cas.
L’hépatosplénomégalie est aussi bien mise en évidence par le scanner que par l’IRM CE de même que les lésions spléniques (importance des séquences STIR pour la visualisation de l’atteinte splénique car la rate est en hypersignal diffusion physiologique).
MME H.O LMNH amygdalien G ( )
Bulky ganglionnaire cevical homolatéral ( )et localisation hépatique( )
DIFFUSION CE MIP CORO
IRM CE STIR CORO
MR A.H 36ans LMNH
Micronodules hépatiques multiples en hypersignal Diffusion et STIR( ) non visibles au scanner APC
Biopsie hépatique « à l’aveugle » négative.
LESIONS HEPATIQUES NON VISIBLES AU SCANNER
DIFFUSION AXIALE
DIFFUSION AXIALE
IRM DIFFUSION CE MIP CORO
MME M.A 21ans LMNH B
Parfaite concordance IRM Diffusion et TDM CTAP dans la mise en évidence de l’atteinte médiastinale ( ) et rénale ( )
Notez l’absence de visualisation de l’atteinte rénale sur les séquences STIR
L’hypersignal Diffusion pelvien droit est physiologique, en rapport avec l’ovaire( )
IRM CE STIR
RESULTATS: L’ATTEINTE OSSEUSE
Les lésions ostéolytiques avec rupture de la corticale ont été décelées par les deux méthodes d’imagerie dans tous les cas.
L’IRM CE a révélé la présence de foyers de restriction de la diffusion non soupçonnés au scanner au niveau de la médullaire osseuse dans 7 cas (23%), diffuse dans un cas, nodulaire et multifocale dans les six autres cas. Pour ces sept cas, la BOM n’était positive que dans le cas d’infiltration diffuse . Cette atteinte infraradiologique concernait 5 MDH et 2 LMNH.
L’IRM a décelé des lésions osseuses bénignes non décrites au scanner dans 3cas (10%); il s’agissait d’un angiome vertébral dans 2cas et d’une dysplasie fibreuse du bassin dans l’autre.
MR H.A 33 ans, MDH Sade II cervical au scanner CTAP. BOM négative
IRM CE: infiltration multifocale de la médullaire osseuse du squelette( ).
DIFFUSION AXIALE BASSIN
ABSENCE DE VISUALISATION DES LESIONS OSSEUSES AU SCANNER
MME D.N 33ans MDH sur biopsie de la masse ganglionnaire sous angulo-mandibulaire G ( ). BOM positive
Hypersignal diffus du squelette en Diffusion et sur les séquences STIR ( ), sans anomalie au scanner
Notez l’hypersignal Diffusion physiologique de la rate ( )
TDM MPR SAG FO
INFILTRATION OSSEUSE DFFUSE NON VISIBLE AU SCANNER
Enfant G J 13ans MDH sur Biopsie ganglionnaire cervicale G( ) . BOM: négative
IRM CE : hyper signal focal Diffusion et STIR ( ) de la médullaire osseuse sacrée G sans traduction scannographique
IRM DIFFUSION AXIALE
TDM AXIALE FO
IRM CE STIR
IRM CE DIFFUSION
MME D.N 47ans LMNH B
IRM CE DIFFUSION : atteinte amygdalienne ( )+ADP cervicales G( ) +infiltration osseuse vertébrale multifocale ( )
Notez la présences de multiples hypersignaux ganglionnaires iliofémoraux bilatéraux en Diffusion ( )
ABSENCE DE VISUALISATION DES LESIONS OSSEUSES VERTEBRALES AU SCANNER
DIFFUSION CE MIP CORO
TDM MPR CORO FO
MR N.H 33ans MDH biopsie ganglionnaire cervicale G. BOM <0
Prolifération ganglionnaire sus et sous diaphragmatique( )
Infiltration multifocale de la médullaire osseuse du squelette( ) non visible au scanner
STIR CORO
MME M.W 40ANS LMNH B MEDIASTINAL( ) . BOM<0
IRM CE: plages d’hypersignal STIR et DIFFUSION de la médullaire osseuse de l’aileron sacré G et de la branche ischiopubienne DTE( )
Cartographie ADC: ADC élevé au niveau des lésions, donc pas de restriction de la diffusion; il s’agit vraissemblablement de lésions dysplasiques au stade précoce et non de localisations lymphomateuses
La TDM en fenêtre osseuse ne révèle aucune anomalie de la trame osseuse du bassin
Concordance TDM et IRM CE concernant l’atteinte médiastinale et pleurale droite.
TOUTE LESION OSSEUSE EN DIFFUSION N’EST PAS SYNONYME DE MALIGNITE
TDM CORO
DISCUSSION
l’important pour le bilan initial des lymphomes est de préciser les groupes ganglionnaires atteints, détecter les atteintes viscérales et osseuses pour permettre la stadification la plus correcte et offrir au patient le maximum de chance de guérison grâce à un protocole thérapeutique adapté.
Le PET SCAN constitue actuellement le Gold standard de l’imagerie des lymphomes et fait partie du consensus international pour le staging et l’évaluation des patients atteints de lymphomes.
Cette technique d’imagerie fonctionnelle combinant la scintigraphie et le scanner est non encore disponible dans notre pays.
SCANNER CTAP
Grace aux scanners multibarrettes et à l’amélioration de la résolution spatiale, on obtient des examens de très bonne qualité couvrant les étages cervico-thoraco-abdominaux avec une excellente analyse morphoanatomique et un temps d’acquisition très court.
La majorité des études au Scanner se base sur le critère de taille ganglionnaire pour retenir l’atteinte lymphomateuse . 1-1,5 cm est la limite permettant de distinguer ganglion “probablement bénin” et “probablement malin”.Celle ci doit être mesurée sur les coupes axiales(mesure reproductible lors des contrôles ultérieurs).
La forme, le rapport diamètre longitudinal/diamètre transversal et le type de rehaussement ganglionnaire sont de moins en moins utilisés.
INCONVENIENTS DU SCANNER
L’injection de produit de contraste est indispensable à la réalisation du scanner et exige une valeur de clearance de la créatinine supérieure à 60ml/mn.
L’inconvénient majeur du scanner est la dose d’irradiation reçue par le patient, qui est cumulative d’autant plus qu’il est amené à refaire l’examen pour l’évaluation de la réponse thérapeutique ou parfois à subir une radiothérapie complémentaire.
La dose moyenne d’irradiation du patient au scanner CTAP est estimée à environ 10mSv (l’équivalent de 500 clichés de Rx thorax).
PROTOCOLE DE L’IRM CE
L’IRM corps entier nécessite la réalisation de 2 séquences(au minimum) :
- STIR (Short Turbo Inversion Recovery) qui est une séquence en pondération T2 avec suppression du signal de la graisse. L’acquisition se fait dans le plan coronal en 4paliers recollés .
- Diffusion(EPI B600):
des cuisses) réalisés dans le plan axial suivis
d’une reconstruction MIP 3D.
- Certaines équipes rajoutent systématiquement une acquisition
SE T1 Coronale CE.
La durée de l’examen est en moyenne de 40mn; pas de jeun exigé ni d’injection de Gadolinium.
STIR CORO
DIFFUSION CE
PRINCIPE DE L’ IRM DIFFUSION
Technique d’imagerie fonctionnelle basée sur l’étude de la mobilité des molécules d’eau dans les tissus;
Elle apporte donc des renseignements microscopiques supplémentaires par rapport aux séquences morphologiques macroscopiques : le degré de diffusion dans les tissus biologiques est inversement proportionnel à la cellularité des tissus et à l’intégrité des membranes cellulaires.
Utilisation de 2 gradients B0 ( le B0 étant une séquence pondérée T2 avec suppression du signal de la graisse) et B 600 (séquence pondérée Diffusion)
Etude qualitative: hyper signal diffusion = Restriction de la diffusion
Etude Quantitative: mesure du coefficient de diffusion apparent ADC, bas si hypercellularité
TISSU NORMAL
TISSU PATHOLOGIQUE
d’eau sont moins mobiles. L’ADC diminue
LES HYPERSIGNAUX DIFFUSION PHYSIOLOGIQUES
de la moelle épinière , de la rate ,
des gonades .
( 95à100%),axillaires( 60%), iliaques
( 55à60%) et fémoraux (65à75%)
Il est important de connaitre les hypersignaux physiologiques sur les séquences Diffusion:
Tout ganglion positif en diffusion en dehors des sites sus décrits est pathologique
(sus claviculaire, médiastinal, hilaire pulmonaire, coéliomésentérique ou lomboaortique)
INCONVENIENTS DE L’IRM CE
La séquence Diffusion très sensible à la diminution des mouvements de l’eau , a une très faible résolution anatomique et est soumise à de nombreux artéfacts: doit donc toujours être confrontée aux autres séquences anatomiques corps entier +++ (STIR et éventuellement SE T1)
L’interprétation de l’IRM CE est très chronophage pour le radiologue, elle doit se faire palier par palier sur les coupes axiales avant d’analyser les reconstructions MIP 3D .
L’ATTEINTE GANGLIONNAIRE
Contrairement au scanner qui se base sur la mesure de la taille pour retenir l’atteinte ganglionnaire , en IRM CE, le ganglion peut être caractérisé par son signal T2 et le degré de restriction de la diffusion à son niveau.
Cette technique augmente la capacité de détection de l’atteinte ganglionnaire et dépasse même celle du TEP SCAN.
La cartographie ADC avec mesure de l’ADC au niveau des ganglions permet de confirmer l’hypermétabolisme lésionnel et d’éliminer le caractère réactionnel bénin de ces ganglions. Un ADC <0,75 10- 3 est associé à la malignité.
L’ATTEINTE VISCERALE
L’IRM CE est une technique performante dans le diagnostic de l’atteinte hépatique, elle augmente le nombre de lésions détectées.
La rate est en hypersignal physiologique en Diffusion, les lésions intra spléniques sont bien visibles sur les séquences T2 STIR.
Les nodules pulmonaires de taille infra centimétrique aisément visualisés au scanner ne sont quasiment pas détectés en IRM CE.
L’atteinte des autres viscères est aussi bien détectée au scanner qu’en IRM CE.
L’ATTEINTE OSSEUSE
La détection précoce de l’infiltration médullaire des lymphomes en IRM CE est le principal gain par rapport au scanner et fait classer le patient au stade IV ; la concordance entre IRM et TEP SCAN est très élevée atteignant 96% .
Dans notre série , cette atteinte a été notée 5fois sur 7 dans la MDH(71%) et 2/7 dans le LMNH (28%), ceci pourrait expliquer les formes localisées de MDH réfractaires (car mal classées et insuffisamment traitées).
Le calcul de l’ADC aide à la discrimination entre infiltration tumorale et oedème ; tous les deux apparaissant en hypersignal sur les séquences morphologiques T2; l’ADC étant élevé dans le dernier cas.
Les lésions ostéocondensantes ne sont pas visibles en diffusion d’où l’intérêt de l’analyse combinée avec les séquences STIR
CONCLUSION
La capacité de l’IRM CE (Diffusion et STIR) à détecter les atteintes ganglionnaires et extra ganglionnaires en fait un excellent outil et une alternative au PET SCAN pour le bilan initial des lymphomes.
Cette technique est largement supérieure au scanner pour la mise en évidence de l’infiltration de la médullaire osseuse qui modifie le stade de la maladie.
L’innocuité de la méthode (pas d’irradiation et pas d’injection iodée) est particulièrement intéressante, permettant l’exploration des patients lors de la grossesse et en cas d’insuffisance rénale.
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