whats up collector insuffisance cardiaque

SHIFT(Systolicheartfailuretreatmentwith If

inhibitorivabradine trial)

• Étude randomisée, en double aveugle, évaluant l’effet ivabradine chez 6 505 patients insuffisants cardiaque symptomatiques stade II à IV avec traitement jugé optimal, FEVG 35%, en rythme sinusal à 70/mn.

• Critère primaire :

• Survenue d’un décès cardiovasculaire ou d’une hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque

Swedberg K. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81Swedberg K. Lancet. 2010 ;376:875-85 .

• Résultats :

• Diminution significative :

18% de la survenue d’un premier événement du critères primaire

36% du risque de décès pour insuffisance cardiaque

11% du risque d’hospitalisation toute cause

26% du risque d’hospitalisation pour aggravation de l’IC

15% du risque d’hospitalisation de cause cardiovasculaire

SHIFT(Systolicheartfailuretreatmentwith If

inhibitorivabradine trial)

Swedberg K. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81Swedberg K. Lancet. 2010 ;376:875-85 .

SHIFTEffet de l’ivabradine sur les différents critères

Swedberg K, et al. The Lancet online August 29 2010Swedberg K, et al. The Lancet online August 29 2010

*RR : Risque Relatif

SHIFTCritère primaire

Swedberg K, et al. The Lancet online August 29 2010Swedberg K, et al. The Lancet online August 29 2010

Ivabradine : 793 événements(24%) Placebo : 937 événements (29%)

*RR : Risque Relatif

Méta-analyse

• La réduction de la fréquence cardiaque sous Bêtabloquants est statistiquement associée à une meilleure survie

• Le tertile avec la plus forte amplitude de baisse de la FC est associé à un meilleur pronostic

• « C’est l’amplitude de baisse de la fréquence cardiaque qui est statistiquement associée à l’amélioration du pronostic dans l’insuffisance cardiaque et non la dose de bêtabloquants ».

McAlister. Ann Intern Med. 2009;150:784- 794.

En pratique

• Ivabradine : indiquée chez les patients insuffisants cardiaques : • Stade II à IV• Hospitalisation dans les 12 mois précédents• FEVG 35%• Rythme sinusal > à 70 bpm (avec ou sans stimulateur cardiaque multisite• En supplément du traitement optimal

• Suivi• La fréquence doit être aux alentours de 60 bpm chez les patients qui ne

peuvent tolérer une posologie élevée des bétabloquants.• En cas de fréquence < 50 ou de bradycardie symptomatique : discussion

de l’arrêt du traitement par ivabradine

Étude TIME-CHF

• Intérêt du traitement guidé par le BNP chez le patient insuffisant cardiaque âgé.• Méthodes :

• 289 patients insuffisants cardiaques âgés de 77ans en moyenne ont été recrutés dans les centres allemands

• NYHA II, FEVG 45%• Hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans la dernière année• Randomisation en un groupe suivi de manière standard sur la base des

symptômes et un groupe suivi selon le BNP• Stratification selon l’âge effectuée dans un second temps :

210 patients âgés de 60 à 74 ans 289 patients âgés de 75ans ou plus (âge moyen 82ans)

• Critère primaire de jugement : survie sans hospitalisation, quelle qu’en soit la cause, et la qualité de vie.

• Résultats :• Pas d’effet sur les hospitalisations toutes causes confondues mais altération

de la qualité de vie chez les patients de plus de 75ans

Pfister M. JAMA. 2009;301:383-92

Étude TIME-CHF

• L’objectif de TIME-CHF était d’inclure une population d’insuffisants cardiaques généralement sous représentée dans les études randomisées ; la moyenne d’âge actuelle des patients insuffisants cardiaques est aux alentours de 75 ans selon les enquêtes.

• Absence d’intérêt du suivi BNP de ces patients au-delà de 75 ans.

• Chez les patients âgés et relativement dégradés, un traitement intensif de l’insuffisance cardiaque peut, dans le meilleur des cas, réduire le taux d’hospitalisation.

TIME-CHF : En pratique

Étude GISSI-HF

• Essai randomisé en double aveugle dans 357 centres de de soins en Italie

évaluant l’effet de 1g d’acide gras oméga 3 polyinsaturé chez 3 494 patients

insuffisants cardiaques

• Médiane de suivi : 3.9 années

• Résultats :

• Mortalité plus faible dans le groupe oméga-3 comparé au groupe placebo

avec 27% vs 29% de décès (p=0.04)

• Diminution des décès et les hospitalisations pour des raisons

cardiovasculaires : 57% vs 59% (p=0.09).

• Prise prolongée de 1g d’acide gras polyinsaturé oméga 3 efficace pour

réduire la mortalité globale et les hospitalisations pour causes

cardiovasculaires.

GISSI-HF Investigators. Lancet. 2008 ;372:1223-30

Caractéristiques de base des patients inclus

Étude GISSI-HF


Courbes actuarielles de survie sur le critère de jugement décès

Étude GISSI-HF


Courbes actuarielles de survie sur les critères de jugement décès ou réhospitalisation CV

Étude GISSI-HF


GISSI-HF : En pratique

• Intérêt chez le patient insuffisant cardiaque de la prescription d’oméga 3 sous forme de 1g d’acide gras polyinsaturé qui diminue la mortalité globale et de la diminution des hospitalisations pour causes cardiovasculaires.

• Cette prescription peut en effet se discuter chez les patients âgés, polymédicamentés, présentant de nombreuses comorbidités.

Étude MADIT-CRT

• 1 820 patients insuffisants cardiaques dans 110 centres en Europe, au Canada, aux Etats-Unis suivis sur 4,5 ans

• Age moyen 65 ans

• 86 % étaient en classe II NYHA

• 64 % avaient une durée de QRS d’au moins 150ms

• 35 % de cardiopathie ischémique

• Insuffisants cardiaques avec une FEVG 30 %

• Randomisation sous forme d’un défibrillateur triple chambre ou d’un défibrillateur simple sans resynchronisatation

• Critère primaire de jugement :

• mortalité ou survenue d’un épisode d’insuffisance cardiaque

• Interruption de l’étude en raison d’une supériorité du groupe DAI triple chambre sur le critère primaire de jugement

Solomon SD, Circulation. 2010 ;122:985-92

Étude MADIT-CRT

Variations des paramètres échocardiographiquesdans les groupes ICD et CRT-D


Variations des paramètres échocardiographiques dans les groupes ICD et CRT-D

Effect of treatment on end-diastolic volume in varioussubgroups.

Étude MADIT-CRT


Relations entre les variations de paramètres échographiques (VTDVG, VTSVG, FEVG) et la survenue du critère de jugement principal premier épisode

d’IVG ou décès

Étude MADIT-CRT


Relations entre les variations de paramètres échographiques (VTDVG, VTSVG, FEVG) et la survenue de décès

Étude MADIT-CRT


• Résultats :

• Réduction de 34% du critère primaire combinant mortalité et insuffisance cardiaque (p=0.001).

• La positivité de l’étude peut s’expliquer essentiellement par la réduction de 41% de l’insuffisance cardiaque (p<0.001).

• Le bénéfice a été retrouvé chez les patients présentant une cardiopathie ischémique ou non ischémique.

Étude MADIT-CRT

MADIT-CRT : En pratique

• Résultats de l’étude MADIT-CRT ainsi que celle de l’étude REVERSE :• Augmentation de la survie sans insuffisance cardiaque chez les patients

ayant une dysfonction ventriculaire gauche avec fraction d’éjection < 35% et qui étaient en classe II.

• Les bénéfices de la resynchronisation étaient montrés chez les patients ayant des QRS à 150ms.

• De ce fait, les nouvelles recommandations de l’ESC ont proposé la recommandation IA :• DAI triple plutôt que resynchronisation simple pour diminuer la morbidité et la

progression de la maladie dans l’indication suivante NYHA II FEVG 35% QRS 150ms en rythme sinusal Traitement médical optimal

Étude EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIvalStudy in HeartFailure)

• Étude randomisée en double aveugle réalisée chez 2 737 patients, âge moyen 69 ans, insuffisance cardiaque légère à moyenne, classe NYHA II, FEVG 30%

• Critère de jugement principal: survenue de décès de cause cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

• Groupes

• éplérénone (25 à 50 mg par jour en sus du traitement conventionnel de l’insuffisance cardiaque)

• Placebo (+ traitement conventionnel de l’insuffisance cardiaque)

• Cardiopathie ischémique dans 2/3 des cas d’évolution depuis près de 5ans

• Suivi médian: 21mois

• Arrêt prématuré de l’étude au vu des résultats positifs du groupe éplérénone

Zannad F. N Engl J Med 2010 10.1056/NEJMoa1009492

Résultats :Diminution significative :• de la survenue du critère principal : décès cardiovasculaire ou hospitalisation

pour IC de 37 %; HR 0.63, IC 95 % 0.54-0.74, p < 0.0001 (arrêt prématuré de l’étude)

• de la mortalité de cause cardiovasculaire de 24 % (HR 0.76, IC 95 % 0.61-0.94, p = 0.01).

• des hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 39 %, (HR, 0.61 (0.50–0.75), p = 0.0081).

Tolérance : • Hyperkaliémie plus fréquente sous éplérénone vs placebo 8% vs 3.7% ;

p < 0.001• Hyperkaliémie, hypokaliémie, insuffisance rénale, hypotension artérielle < 1%

dans les 2 groupes

Étude EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And SurvIvalStudy in HeartFailure)


EMPHASIS-HF

Taux de réduction du critère de jugement principal

(hospitalisation pour IVG ou décès de cause cardiovasculaire)


For eplerenone arm. Rate of 1.Composite of cardiovascular (CV) death or heartfailure (HF) hospitalization : 37% reduction2.Any-causedeath : 24% reduction3.Any-causehospitalization : 23% reduction4.HF hospitalization : 42% reduction

Courbes actuarielles de Kaplan-Meier sur le critère de jugement principal

(hospitalisation pour IVG ou décès de cause cardiovasculaire)

EMPHASIS-HF


Courbes actuarielles de Kaplan-Meier sur le critère de jugement

décès de toute cause

EMPHASIS-HF


Courbes actuarielles de Kaplan-Meier sur le critère de jugement

hospitalisation pour IVG

EMPHASIS-HF


Taux de survenue des critère de jugement et Hazard Ratio (HR)

Critère de jugement principal : hospitalisation pour IVG ou décès de cause cardiovasculaire

EMPHASIS-HF


EMPHASIS-HF

Taux de survenue des critère de jugement et Hazard Ratio (HR)


EMPHASIS-HF, EPHESUS et RALES

Étude EMPHASIS-HF : En pratique

• L’étude confirme l’efficacité de l’éplérénone déjà établi dans l’insuffisance cardiaque post-infarctus dans l’étude EPHESUS en 2003.

• EPHESUS avait montré l’efficacité de l’éplérénone dans la réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire en complément d’un traitement standard comprenant des betabloquants chez les patients insuffisants cardiaques stables avec dysfonction systolique VG, (FEVG < 40%) après un infarctus du myocarde récent.

• L’étude EMPHASIS-HF confirme l’indication de l’éplérénone à tous les stades de l’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique ventriculaire gauche et quelque soit l’étiologie.

• Une étude avec l’éplérénone dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée est attendue.

Étude ASCEND-HF Acute Study of ClinicalEffectiveness of Nesritide in DecompensatedHeartFailure

• Étude randomisée en double aveugle, menée chez 7 141 patients, âge moyen 67 ans en insuffisance cardiaque aigue sévère en rapport avec une cardiopathie ischémique dans 60% cas, comparée au placebo avec adjonction au traitement standard optimal d’une perfusion continue de nésiritide après une dose de charge initiée (IV 2 µg/kg) dans les 24 heures qui ont suivi l’hospitalisation et poursuivie de 1 à 7 jours (entretien: 0.01 µg/kg/mn).

• Population

• 3 496 patients sous nésiritide

• et 3511 patient sous placebo

• Suivi moyen de 30 jours

Hernandez AF. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.

Étude ASCEND-HF

Résultats principaux

• Suivi moyen de 30jours

Résultats :

• Absence de modification du critère principal associant décès ou réhospitalisation pour IC (9.4 % dans le groupe nesiritide contre 10.1 % dans le groupe placebo, p=0.31)

• Le taux de décès à 30 jours était respectivement de 3.6 et 4% et le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque de 6 et 6.1 %, respectivement.

• Tendance à améliorer la dyspnée à la 6ème heure et à la 24ème heure ceci de façon non significative


Étude ASCEND-HF

Résultats principaux

Results/Conclusions : placebo vs. nesiritide

•Rehospitalization (RH) or death due to HF : no reduction – 10.1 / 9.4%, p = 0.31

•All-causemortalituthroughday 30: no effect – 4.0/3,6%

•Dyspneasymtomimprovementat 6 or 24 hours: modest – 28.7/29.5% moderatelybetter, 13.4/15.0% merkedlybetter.

•Renalfunction : no impact – 29.5/31.4%, p=0.11


Critère de jugement principal : mortalité à J30 ou hospitalisation pour IVG

Co-primaryoutcome : 30-day all-causemortality or HF rehospitalization

Étude ASCEND-HF


Co-critère de jugement principal : échelle de dyspnée à H6 et H24

Co-primaryEndpoint : 6 and 24 hourdyspnea

Étude ASCEND-HF


Effet du nésiritide chez les patients naïfs sur la dyspnée

Effect of neseritide in naïve patients

Étude ASCEND-HF


Méta-analyse du nésiritide chez les patients en IVG aiguë

30-day mortalitymeta-analysis

Étude ASCEND-HF


Effet du nésiritide chez les patients en IVG aiguë

Revue de littérature


Étude ASCEND-HF

Sackner-BernsteinD J et al.

• L’intérêt de cette étude est d’avoir montré la bonne tolérance et la sécurité d’emploi du nésiritide (peptide natriurétique de type B recombinant) qui possède également une action relaxante sur les vaisseaux. Cette action avait été mise en question par deux méta-analyses publiées en 2005.

• Par ailleurs, le nésiritide n’a pas affecté la mortalité toute cause à 30 jours et n’a pas eu d’effet délétère sur la fonction rénale.

• Il convient de déterminer sa place dans le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë.

Étude ASCEND-HF : en pratique

Étude PROTECTPro-BNPOutpatientTailoredChronicHeartFailureTherapy

• Étude prospective randomisée contrôlée en phase III incluant 151 patients insuffisants cardiaques (maladie coronaire, dans plus de 60 % des cas, FA dans plus de 40 % des cas ), âge moyen 63 ans, classe II à IV NYHA, FEVG < 40% recevant

• soit une prise en charge conventionnelle (n = 76)

• soit prise en charge guidée par le NTproBNP (n = 75).

• Critère de jugement principal : ensemble des événements cardiovasculaires à 1 an (aggravation d’une insuffisance cardiaque, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, syndrome coronaire aigu, arythmie ventriculaire, accident vasculaire cérébral, décès cardiovasculaire).

• Critères secondaires : paramètres échocardiographiques de fonction VG (VTSVGi, VTDVGi, FEVG), qualité de vie.

Janussi JL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.

Étude PROTECT

Résultats :

• Réduction significative dans le groupe NTproBNP:

• du critère primaire (p=0.009)

• des décompensations cardiaques (p = 0.001)

• des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (p = 0.002).

• Amélioration de la qualité de vie et des paramètres échocardiographiques.

• Les bénéfices chez les patients âgés ont été similaires au reste de la population d’âge inférieur ou supérieur à 75 ans.


Étude PROTECT

Résultats : visites

Office visits *

*908 visitsoverall; meanfollow-up 10 3 months

Mediannumber of visits: NT-proBNP 6.0 vs soc 5.0; P=.05


Critère du jugement principal : événements cardiovasculaires à 1 an (aggravation d’une insuffisance cardiaque, hospitalisation pour insuffisance cardiaque,

syndrome coronaire aigu, arythmie ventriculaire, accident vasculaire cérébral, décès cardiovasculaire).

PrimaryEndpoint


Étude PROTECT

Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement principal : événements cardiovasculaires à 1 an (aggravation d’une insuffisance cardiaque,

hospitalisation pour insuffisance cardiaque, syndrome coronaire aigu, arythmie ventriculaire, accident vasculaire cérébral, décès cardiovasculaire.

Étude PROTECT


Kaplan Meier Analysis

Critère du jugement principal : effets de l’âge

Étude PROTECT


Age and outcomes

Critère du jugement principal : exprimé et nombre de patients et proportion de patient

Étude PROTECT


MeanNumber of Events/Patient % of Patients with Events

Critères du jugement secondaires : paramètres échographiques

• LVEDV : VTDVG : volume télédiastolique VG ; LVESV : VTDSG : volume télésystolique VG

• LVEF, : FEVG fraction d’ éjection VG; RVFAC, : FRSVD fraction de raccourcissement de surface VD

Étude PROTECT


Selectedechoresuts

• L’étude PROTECT fait suite aux autres études : BATTLESCARRED, TIME-CHF, STARS BNP ; STARS BNP était en faveur d’un eprise en charge guidée par le dosage de BNP lors du suivi.

• L’objectif était de pouvoir répondre également à plusieurs questions :• Que faire en cas de niveau élevé de NTproBNP ?• Faut-il augmenter les doses de médicaments ?• Y aurait-il une évolution favorable sur les événements cardiovasculaires ?• Qu’en est-il de la qualité de vie ?

• L’étude PROTECT montre que les patients du groupe NTproBNP ont bénéficié :• De plus de visites motivées pour insuffisance cardiaque • De moins de diurétique de l’anse prescrit• De plus de prescrition d’anti-aldostérones. • D’une plus importante diminution du taux de NTproBNP probablement liée à la

amélioration des paramètres échocardiographiques et d’une meilleure qualité de vie.

• L’étude relance l’intérêt du suivi du NTproBNP chez les patients insuffisants cardiaques suivis en ambulatoire, quelque soit l’âge.

Étude PROTECT : en pratique

Étude TELE-HFTELE-monitoring in HeartFailure

• Étude randomisée contrôlée portant sur 1 653 patients insuffisants cardiaques hospitalisés récemment et suivi à 6 mois.

• L’étude a comparé • Le bras soins usuels(n = 827) : les patients ont reçu un matériel d’éducation

pour l’insuffisance cardiaque ainsi que des guidelines• Le bras telemonitoring(n = 826) : les patients ont bénéficié en plus d’un

appel journalier avec réponse interactive portant notamment sur un questionnaire sur les symptômes de l’insuffisance cardiaque, l’échelle de dépression et le poids.

• Critère principal : critère composite comprenant le décès et une hospitalisation toute cause.

• Critères secondaire : décès, réhospitalisation quelque soit la cause, réhospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Chaudry SI. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.

TELE-HF

Résultats :

• Critère primaire • Décès ou hospitalisation toute cause : NS : p = 0.75

• Critères secondaires négatifs : • décès p = 0.88 ; • hospitalisation toute cause p = 0.45;• hospitalisation pour insuffisance cardiaque p = 0.81

Conclusion : le telemonitoring ne réduit pas le taux de survenue des événements cardiques chez les patients hospitalisés récemment pour insuffisance cardiaque.


Caractéristiques de base : traitements associés

TELE-HF


Baseline HeartFailureMedication Use, %

Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement principal : hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès

TELE-HF


Time to Event

Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement : hospitalisation pour insuffisance cardiaque

TELE-HF


Time to Event

Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement : mortalité

TELE-HF


Time to Event

Étude TELE-HF : En pratique

• Cette étude n’a pas permis de valider l’hypothèse selon laquelle le telemonitoring dans l’insuffisance cardiaque diminuait l’incidence des décès et des hospitalisations quelque soit la cause .

• Il convient de tenir compte des autres études et de la dernière méta-analyse COCHRANE qui sont en faveur d’une diminution des hospitalisations et d’une amélioration de la qualité de vie.

• C’est dire l’intérêt de multiplier les expériences de telemonitoring adaptées en fonction des besoins locaux à évaluer à partir d’une méthodologie simple et reproductible.

• L’objectif est dans tous les cas d’améliorer la qualité de vie des patients insuffisants cardiaques âgés, traités par de nombreux médicaments, présentant des comorbidités multiples.

Étude RAFT Resynchronization-Defibrillationfor AmbulatoryHeartFailure Trial

• Suivi moyen : 40 mois

• Comparaison de 2 stratégies • resynchronisation + défibrillateur automatique implantable (n = 894 patients

dans le groupe ICD + CRT)• défibrillateur automatique implantable seul (n = 904 patients dans le groupe

ICD)

• Étude menée chez 1 798 patients en insuffisance cardiaque légère à modérée, classe NYHA II, 80.8% ; NYHA III, 19.2% ; FEVG 30 % [en moyenne : 22.6 5.1%] ; Cardiopathie ischémique dans 65% des cas;

QRS 120msec

• Critère principal: mortalité totale et hospitalisation pour insuffisance cardiaque

• Critères secondaires : mortalité totale, mortalité cardiovasculaire et hospitalisation pour insuffisance cardiaque

Tang ASL. ACHA 2010. LateBreakingClinical Trials.

RAFT

Résultats dans le groupe resynchronisation-défibrillateur

automatique implantable

• Réduction de 25% de la mortalité totale (p < 0.003).

• Réduction de 32% des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (p < 0.001).

• Evénements indésirables : au 30ème jour, hémo ou pneumothorax, hématomes ou infection de la poche, déplacement d’une électrode plus fréquents.

• L’analyse en sous groupe de ces 2 critères (critère principal ainsi que mortalité totale) montre la persistance de la supériorité de la resynchronisation dans les classes II et III de la NYHA.


Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement principal :

hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès

RAFT


Kaplan Meir Estimates of the PrimaryOutcome

Courbes de Kaplan-Meier sur le critère du jugement : mortalité

RAFT


Kaplan Meir Estimates of all cause Mortality

Taux d’événements et HR sur les critère du jugement principal (hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès) et secondaires chez les patients en

classe NYHA II.

RAFT


Risk of Death or hospitalization for heartFailure

Taux d’événements et HR sur les critère du jugement principal (hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès) et secondaires chez les patients en

classe NYHA III.

RAFT


Risk of Death or hospitalization for heartFailure

Revue générale

RAFT


RAFT

Revue générale

MADIT-CRT, REVERSE et RAFT


CRT in mild HF?

RAFT

Revue générale et méta-analyse

MADIT-CRT, REVERSE et RAFT


Forest plot demonstrating the effect or CRT on heartfailureevents, death, or the mbinatedendpoint of heartfalureevents or death.

RAFT : En pratique

• Cette étude a confirmé les résultats

• de REVERSE qui avait suggéré un bénéfice hémodynamique de la resynchronisation

précoce en terme de prévention du remodelage

• et de MADIT-CRT qui avait montré un bénéfice sur la réduction des hospitalisations pour

insuffisance cardiaque avec la resynchronisation au stade précoce de l’insuffisance cardiaque

• Les dernières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (septembre 2010) ont ainsi retenu comme indication la resynchronisation chez les patients en insuffisance cardiaque stade II NYHA ayant une durée de QRS d’au-moins 150 msec.

whats up collector insuffisance cardiaque

Health & Medicine