insuffisance cardiaque physiologie physiopathologie

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INSUFFISANCE CARDIAQUE

PHYSIOLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE

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ODVD

AP

VG

OG

AoPost-Charge

Pré-Charge

Contractilité

FréquenceCardiaque

Performance Ventriculaire

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Débit Cardiaque

Volume d'Ejection Systolique x Fréquence Cardiaque

70 mL x 70 batt/min

~ 5 ± 1 L/min

Index Cardiaque

Débit Cardiaque / Surface Corporelle

3,3 ± 0,3 L/min/m2

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PTS

PTD

VTS VTD

Volume(ml/m2)

Pression(mm Hg)

30 90

10

120

Relation P-VPassive

Hémodynamique intracardiaque

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PTS

Volume(ml/m2)

Pression(mm Hg)

30 90

120

Insuffisancecardiaquesystolique

PTD

PTD

Insuffisancecardiaquediastolique

Hémodynamique intracardiaque

Relation P-VPassive

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DEFINITIONS

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Définitions• Insuffisance cardiaque : Incapacité du cœur à assurer, dans des conditions normales (avec des pressions veineuses d'amont non augmentées), un débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes

• Insuffisance cardiaque systolique: Syndrome clinique

- Symptômes et signes congestifs

- Fraction d’éjection VG < 50%

• Insuffisance cardiaque diastolique : Syndrome clinique

- Symptômes et signes congestifs

- Fraction d’éjection VG 50%

- Anomalies de la fonction “diastolique”

• Dysfonction diastolique : Anomalies des propriétés mécaniques

- cavités ventriculaires incapables, du fait d’une de la relaxation ventriculaire et/ou d’une augmentation de la rigidité, de se remplir de façon adaptée en diastole avec des pressions de remplissage normales, et de maintenir un volume d’éjection adéquat.

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PREVALENCE

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IC symptomatiqueIC symptomatique

55

33

11

45-5445-54 55-6455-64 65-7465-74âge (ans)âge (ans)

Pré

vale

nce

(%

)P

réva

len

ce (

%) 77

Prévalence de l’insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique

Framingham

%%

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DIAGNOSTIC

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Insuffisance cardiaque gauche vs droite

Dyspnée à l’effort (classe NYHA)

Dyspnée paroxystique nocturne

Orthopnée

Toux nocturne

• Prise de poids

• Hépatalgie d’effort

• Oedèmes périphériques

InterrogatoireIC gauche IC droite

• Antécédents (IDM…)

• Facteurs de risque vasculaire

•(HTA, surpoids, diabète…)

Cardiopathies /FdR• Syndrome infectieux

• Inobservance (régime, Tts)

• Anémie, angor…

Facteurs déclenchantsOedème aigu du poumon

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Classe I : asymptomatique

Pas de limitation à l’activité physique malgré la présence d’une cardiopathie.

Classe II : modérée

Limitation modérée de l’activité physique. La dyspnée n’apparaissant que pour les efforts inhabituels ou importants.

Classe III : moyenne

Limitation plus marquée de l’activité physique, interférant avec le travail ; la marche en terrain plat est à l’origine de l’apparition d’une dyspnée.

Classe IV : sévère

Impossibilité de réaliser une activité physique sans symptôme. La dyspnée est présente au repos.

Classification fonctionnelle NYHA

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Insuffisance cardiaque gauche vs droite

• Tachycardie sinusale

• Râles crépitants

• B3

• B4 si IVG diastolique

• Souffle systolique (IM)

• Hypotension artérielle,

(tardive),oligurie,….

• Prise de poids

• Oedèmes périphériques

• Hépatomégalie

• Pression veineuse jugulaire

Examen clinique

IC gauche IC droite

• Fréquence respiratoire

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B3 : phase de remplissage protodiastolique

• B3 : 0.13-0.18 s après B2.

Peu intense, sourd.

DLG, cloche du stéthoscope (choc de pointe).

B3 si effort statique, retour veineux.

• B3 physiologique (enfant)

• B3 pathologique (adulte)

Ventriculaire gauche (pointe),

Ventriculaire droit (BGS, mésocardiaque)

• Signification :

-dysfonction ventriculaire, bruit de galop protodiastolique (FEVG , VG dilaté, P. remplissage ). - du flux protodiastolique sans dysfonction ventriculaire, IM, shunts G-D, états d ’hyperdébit.

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B4 : refoulement du sang dans le ventricule lors de la systole auriculaire

• B4 : 0.12-0.17 s après début de P (ECG).

• Disparaît si systole auriculaire faible ou FA, lié à la contraction auriculaire G ou D.

• Entendu à la partie basse du BGS, inspiration (B4 droit),à la pointe (B4 gauche), max. en fin d ’expiration.

• Signification :

- Gauche : 30 % des adultes sains, B4 pathologique si

nettement audible, palpable, associée à de la résistance à

l’éjection (HTA, RA, CMO…).

- Droite : HTAP, RP serrés à SIA intact.

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Galop(s)

• Ce n’est pas un bruit mais un rythme. Il existe lorsqu’un B3 ou un B4 sont présents

• Bruits supplémentaires donnent naissance à un rythme à 3 temps.

• Galop présystolique : dû à la présence d’un B4

La séquence est donc B4-B1---B2

• Galop protodiastolique : dû à la présence d’un B3.

La séquence est donc B1---B2-B3

• Galop de sommation : B3 et B4 coexistent si la fréquence cardiaque est élevée.

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Insuffisance cardiaque droite

Rétention hydrique : mécanisme de l’œdème d’origine cardiaque (prise pondérale inexpliquée au début)

Oedèmes périphériques : oedème déclive, blanc, mou, prenant le godet

- formes minimes, chevilles surtout ou flancs si alité

- formes plus sévères : épanchement des séreuses.

Turgescence jugulaire (augmentation de la pression veineuse centrale): -Position allongée à 45° / à l’horizontale. Plus la pression veineuse est élevée, plus le sujet doit être relevé.

Reflux hépato-jugulaire : la pression ferme exercée par le poing sur l’hypochondre droit, chez un sujet en position demi assise, induit une distension veineuse jugulaire

Examen clinique

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Insuffisance cardiaque droite

Hépatomégalie : mesure de la flèche hépatique

(préciser son caractère douloureux ou non )

Expansion systolique du foie

(en cas d’insuffisance tricuspide volumineuse)

Signes de Harzer

SS xiphoïdien augmenté par l’inspiration

Examen clinique

Hépatomégalie : hépatopathie (cirrhose…)

Oedèmes des membres inférieurs : oedèmes veineux, trophiques ou syndrome néphrotique

Diagnostics différentiels

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Insuffisance cardiaque gauche vs droiteExamens complémentaires

Cardiomégalie

RCT 0,5 : IC systolique

RCT< 0,5 : IC diastolique

Œdème interstitiel / alvéolaire

Épanchement pleural

Dilatation des AP (HTAP)

Dilatation de l’OG

Radiographie thoraciqueHVG

Sokoloff 35 mm

BIG

HAG

Bloc de branche gauche (BBG)

Étiologie (séquelles d’IDM, FA…)

ECG

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Radiographie thoracique

Cardiomégalie

RCT 0,5 : IC systolique

RCT< 0,5 : IC diastolique

Œdème interstitiel / alvéolaire

Épanchement pleural

Dilatation des AP (HTAP)

Dilatation de l’OG

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RCT 0.65 RCT 0.65 ; oedème

RCT 0.55 ; oedème

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HVG Électrocardiogramme

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HVG

FA

ÉlectrocardiogrammeIDM AS

BBG

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Insuffisance cardiaque systolique vs diastolique

Dilatation VG (VD)

Pas d’hypertrophie

FEVG < 50%

Régurgitation mitrale

HTAP, POG

Complications (thrombus…)

HVG ( MVG)

Pas de dilatation VG

FEVG 50%

Dilatation OG

HTAP, POG Anomalies remplissage VG

Échocardiographie Doppler

IC systolique IC diastolique

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Insuffisance cardiaque

BNP / NT-pro-BNP

Créatinine

Natrémie

Hémoglobine

Protidémie

Neurohormones

Holter ECGTest d’effort

Mesure échanges gazeuxCoronarographieHémodynamique invasive

…en fonction du contexte

Autres examens complémentaires

Biologie Autres (contexte)

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OreilletteOreillette

Ventricule

BNP

ANPN-terminale

ANP

Vasodilatation, de l’excrétion urinaire de sodium

de l ’étirement et du volume cavitaire conduisant à une augmentation du relargage des peptides natriurétiques

Déterminants et conséquences de la sécrétion de BNP

(Peptide natriurétique de type B)

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Acute dyspnea (ED)

Clinical examination, ECG, Rx BNP (if diagnostic uncertainty)

BNP > 400 pg/mlNT-BNP>1500 pg/ml

CHF

(or severe PE)

BNP < 80 pg/mlNT-BNP< 350 pg/ml

Non CHF

(or flash pulmonary edema)

BNP 80-400pg/mlNT-BNP 350-1500

Uncertainty

Doppler Echo

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Caractéristiques IVG diastolique IVG systolique

Age Sujet âgé Tous ages, surtout 50-70 ans

Sexe Féminin> masculin Masculin > féminin

Galop B4 B3

FEVG 50 % < 50 %

EchoDoppler Volume Normal Volume Augmenté (V et O)

HVG fréquente

ECG HVG ( FA) HVG, IDM, FA

Rx thorax Œdème Œdème

RCT< 0,5 RCT 0,5

BNP/NT pro-BNP

Caractéristiques différentielles

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FACTEURS DECLENCHANTS

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• Mauvaise compliance (régime sans sel, arrêt des Tts)• Arythmie dont fibrillation auriculaire• Cause infectieuse (pneumopathie)• Infarctus du myocarde (IDM)• Angine de poitrine ou ischémie myocardique récidivante.• Anémie• Consommation excessive d’alcool• Causes iatrogènes : remplissage vasculaire post-opératoire (corticostéroïdes, AINS)• Dysfonction thyroïdienne en particulier thyrotoxicose• Embolie pulmonaire• Grossesse.

Facteurs déclenchants

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ETIOLOGIE

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Causes de l’insuffisance cardiaque

Causes principales

Maladie coronaire

Infarctus du myocarde

Anévrysme VG

Angor

HTA

Cardiomyopathies dilatées

Primitives

Familiales

Éthyliques

Carentielles

Post-chimiothérapie

Fibrose sous endocardique

Amylose

IC systolique

prédominante

+

+

Phase tardive

+

+

+

+

+

+

IC diastolique

prédominante

+

Phase précoce

+

+

Prévalence

+++++

+++

+

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Causes de l’insuffisance cardiaque

Causes principales

HVG/CMH

Valvulopathies

Insuffisance aortique

Rétrécissement aortique

Insuffisance mitrale

Autres

IC systolique

prédominante

+

+

+

IC diastolique

prédominante

+

+

Prévalence

+++ (HTA, âge)

+

++++

++

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COMPLICATIONS

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Insuffisance cardiaque globale (gauche ET droite),OAP

Choc cardiogénique

Décès prématuré (mort subite)

Arythmies : fibrillation auriculaire, arythmies ventriculaires.

Thrombo-emboliques : accidents vasculaires cérébraux, embolie périphérique, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire.

Bas débit / ischémie d’organes

congestion hépatique (cytolyse), insuffisance rénale

troubles de la conscience, amyotrophie…

Complications

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Oedème aigu pulmonaire

Insuffisance cardiaque aigue

Oedème alvéolaire

Dyspnée majeure de repos

Signes de détresse respiratoire aigue

Expectoration mousseuse

Râles crépitants bilatéraux, en « marée montante »

Complications

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