sarafambarawa.files.wordpress.com · web viewsekitar 2 tahun sebelum pemeriksaan, ny.t usia 43...
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
“Myelopati Cervicalis dd Motor Neuron Disease”
Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Saraf
Diajukan Kepada:
Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MSc
Disusun Oleh:
Nadifa Kartika Dewi 1810221149
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
2019
1
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
Telah dipresentasikan dan disetujui laporan kasus yang berjudul
Myelopati Cervicalis dd Motor Neuron Disease
Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Penyakit
Saraf di RSUD Ambarawa
Disusun Oleh :
Nadifa Kartika D 1820221149
Telah disetujui
Ambarawa, November 2019
Mengetahui,
Dokter Pembimbing
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M. Sc
2
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. T
2. Umur : 43 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : Pancuran, 4/2, Bawen
6. Pekerjaan : Buruh pabrik
7. Pendidikan : SMA
8. Status : Menikah
9. No CM : 016xxx-20xx
10. Tanggal pemeriksaan:20 November 2019 di RSUD Ambarawa
B. DATA DASAR
Dilakukan autoanamnesis, 20 November 2019 di poliklinik Saraf RSUD Ambarawa.
1. Keluhan Utama : Kesemutan pada tangan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sekitar 2 tahun sebelum pemeriksaan, Ny.T usia 43 tahun mengatakan
terkadang merasakan kesemutan pada jari-jari tangan kanan dan kiri tanpa sebab, saat
itu pasien mengganggap kesemutan ini bukanlah suatu masalah kesehatan karna
terjadi tidak sering, pasien juga mengatakan kaki kanan sering kram tiba-tiba namun
mereda dengan sendirinya. Rasa kesemutan ini dirasakan semakin sering selama 1
tahun terahir namun pasien mengatakan sering hilang sendiri dan tidak mengganggu
perkerjaan pasien, selain kesemutan pasien juga mualai mengeluhkan sering merasa
tersetrum pada lengan bawah hingga tangan padahal tidak ada pencetusnya, pasien
jug amengatakan kaki mulai sering mengalami kram. Sejak 6 bulan terahir pasien
mengatakan keluhanya ditambah kekauan pada jari-jari tangan kanan dan kiri yang
sering terjadi malam hari sebelum tidur saat pasien tidak beraktivitas mengunakan
jari ataupun tangan, saat jari terasa kaku kadang disertai rasa panas, kram pada kaki
juga lebih sering terjadi pada kaki kanan dan kiri. Satu bulan terahir pasien
mengeluhkan rasa kesemutan di jari semakin sering terjadi, hal ini menyebabkan
pasien kesulitan dalam melakukan pekerjaanya di pabrik untuk memasukan benang
ke dalam mesin karna tangan terasa baal atau tebal sehingga sulit memisahkan benda
3
benda kecil, keluhan disertai kekauan yang pada jari setiap malam disertai rasa panas,
saat ini keluhan pada kaki tidak hanya kram namun kaki sering kaki kanan tiba-tiba
terasa berat sehingga pasien berjalan pincang, namun akan membaik dengan
sendirinya beberapa hari kemudian. Sejak pertama kali mengeluhkan kesemutan
hingga kekakuan pada jari-jari serta rasa berat pada kaki pasien tidak pernah
mengkonsumsi obat untuk menghilangkan sakitnya, pasien mengatakan keluahan
akan mereda sendiri beberapa waktu kemudian, pasien mengatakan tidak mengalami
gangguan dalam merasakan sentuhan atau sensari panas/dingin pada tangan dan kaki.
Pasien memutuskan untuk datang ke poliklinik saraf karena saat ini rasa kesemutan
pada jari semakin sering terjadi dan dirasakan semakin mengganggu pasien saat
melakukan perkerjaan, ditambah lagi kekakuan pada jari tidak hanya terjadi pada
malam hari namun terjadi pada siang hari juga saat pasien tidak menggunakan
tanganya untuk berktivitas, ditambah lagi saat ini kaki kanan pasien lebih sering
terasa berat sehingga psaien lebih sering pincang berjalan pincang, namun semua
keluhan itu juga timbul tanpa penyebab / pencetus yang jelas dan hilang dengan
sendirinya, oleh karena itu pasien ahirnya memutuskan untuk berobat karena keluhan
sudah mengganggu aktivitas harianya baik dalam bekerja ataupun dirumah.Pasien
kooperatif dan tidak ditemukan adanya disorientasi, penurunan kesadaran (-), kejang
(-) dan bicara pelo (-). Pasien mengatakan BAK dan BAB nya lancer dan tidak ada
keluhan.
Saat kunjungan ke poli saraf 20/11/19 pasien di diagnosa myelopati cervical
dd motor neuron disease (ALS?) dan diberikan obat mecobalamin,
methylprednisolone, depacote dan omeprazole. Setelah mengkonsumsi obat yang
diberikan selama 3 hari, pasien mangatakan keluhanya membaik, kekuan berkurang
namun tangan masih terasa kesemutan, rasa berat pada kaki kanan juga dirasakan
berkurang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat tumor, kanker : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
4
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat tumor, kanker : disangkal
5. Riwayat Pribadi :
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : Disangkal
Riwayat konsumsi obat : disangkal
6. Sosial Ekonomi :
Saat ini pasien merupakan buruh pabrik kain di daerah Bawen yang setiap
harinya memilah benang dengan jari jempol untuk dimasukan ke dalam mesin,
sehari-hari bekerja dengan posisi duduk. Pasien hidup di rumah milik sendiri dengan
ibu, suami dan ke 2 anak. Rumah dengan 3 kamar dan 1 kamar mandi, dengan lantai
plester. Kesan ekonomi menengah kebawah.
7. Anamnesis Sistem :
- Sistem Serebrospinal : nyeri kepala (+) terasa hingga ke leher , kelemahan
anggota gerak (+) di kaki kanan, perubahan tingkah laku (-), wajah merot (-),
bicara pelo (-) , kesemutan (+), baal (+) dan kekakuan pada jari-jari tangan.
- Sistem Kardiovaskuler : Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-), nyeri
dada (-)
- Sistem Respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), riwayat sesak napas (-)
- Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), BAB tidak terkontrol
- Sistem Muskuloskeletal : Kelemahan anggota gerak (+) pada ekstremitas bawah
kanan.
- Sistem Integumen : Ruam merah (-)
- Sistem Urogenital : BAK terkontrol, BAB terkontrol
C. RESUME ANAMNESIS
Pasien mengeluhkan kesemutan, rasa tebal dan kekakuan pada jari tangan dan
keluhan rasa berat pada kaki yang dirasakan sejak 2 tahun yang lalu dan semakin
memberat sekitar 1 bulan terahir. Keluhan bersifat kumat-kumatan dan mereda
dengan sendirinya, namun jika serangan terjadi saat bekerja akan mengganggu
aktivitas pasien. Pasien kooperatif, tidak ada disorientasi, penurunan kesadaran bicara
5
pelo, riwayat trauma (-), sakit kepala (+), rasa mengganjal saat menelan (+)
D. DISKUSI 1
Susunan neuromuskular terdiri dari Upper motor neuron (UMN) dan lower motor
neuron (LMN). Upper motor neurons (UMN) merupakan kumpulan saraf-saraf
motorik yang menyalurkan impuls dan area motorik di korteks motorik sampai inti-
inti motorik di saraf kranial di batang otak atau kornu anterior. Sedangkan lower
motor neuron (LMN), yang merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang berasal
dari batang otak, pesan tersebut dari otak dilanjutkan ke berbagai otot dalam tubuh
seseorang (Baehr, Mathias. 2010). Berdasarkan anamnesa dikatakan bahwa adanya
gangguan pada tangan dan kaki berupa kelemahan dan kekakuan yang merupakan
tanda dari gangguan motor neuron, dan tidak disertai adanya gangguan pada aspek
sensoris.
Myelopati cervical
Mielopati merupakan gangguan fungsional atau struktur atau perubahan
patologis dari medula spinalis. Mielopati servikal berarti terdapatnya gangguan
tersebut medula spinalis bagian servikal (C1-C8). Keadaan ini umumnya
terjadi akibat penyempitan kanalis spinalis yang dapat disebabkan oleh
berbagai macam hal sehingga menyebabkan terjadinya penekanan pada
medula spinalis yang berakibat terganggunya fungsi medula spinalis.
Lesinya dapat komplit atau inkomplit, sehingga gejala klinis yang ditimbulkan
dapat bermacam-macam (Klez Z, 2014). Patogenesis dari mielopati dapat
bermacam-macam, antara lain :
• Trauma vertebra yang berakibat kompresi medula spinalis
• Proses inflamasi, contohnya myelitis
• Tumor yang mendesak medula spinalis
• Penyakit vaskular, seperti mielopati vaskular
• Kongenital akibat stenosis kanalis spinalis
• Penyakit degeneratif, misal spondilosis atau herniasi diskus intervertebralis
yang berakibat kompresi pada medula spinalis
Kanalis spinalis servikal dapat menjadi sempit akibat perubahan dari proses
6
degenerasi tulang belakang pada orang tua. Terbentuknya osteofit, penonjolan
diskus, danpenebalan ligamen dapat menyebabkan penekanan pada medula
spinalis (Young W, 2000).
Faktor dinamik biomekanika gerak vertebra servikal normal dapat
memperburuk cedera medula spinalis yang dicetuskan oleh kompresi statis
secara langsung. Ketika fleksi,medula spinalis memanjang sehingga teregang
melewati daerah osteofit ventral. Ketikaekstensi, ligamentum flavum
melengkung ke arah medula spinalis menyebabkan berkurangnya ruang
medula spinalis (Young W, 2000).
Keluhan yang timbul akibat mielopati bermacam-macam dan banyak yang
tidak
spesifik, ditambah dengan perkembangan penyakitnya yang lambat dan
bertahap sehingga menyulitkan untuk dideteksi. Penting untuk diingat bahwa
mielopati servikal merupakan penyakit kelainan pada tulang vertebra
servikalis yang bermanifestasi pada ekstremitas atas dan bawah (Klez Z,
2014).
Umumnya gejala yang timbul adalah akibat dari kompresi yang terjadi pada
medulla spinalis, tergantung letak segmen yang terkena. Kompresi ini dapat
menimbulkan gejala sensorik (nyeri atau parestesi), gejala motorik
(kelumpuhan), atau gejala otonom (gangguan respirasi, sirkulasi, miksi, dan
defekasi).
Gejala klasik dari mielopati adalah kehilangan keseimbangan dengan
koordinasi yang kurang, keterampilan fungsi sehari-hari menurun, kelemahan,
rasa baal, dan pada kasus yang parah dapat menimbulkan paralisis. Nyeri
banyak dikeluhkan pasien, namun pada beberapa kasus tidak didapatkan
adanya keluhan nyeri sehingga menimbulkan keterlambatan dalam diagnosis
(Klez Z, 2014).
7
Lesi pada vertebra C3-C6 menyebabkan kesulitan dalam menulis dan
perubahan tidak spesifik berupa sensasi dan kelemahan lengan. Lesi pada C6-
C8 sering menimbulkan sindroma spastisitas dan hilangnya propriosepsi
tungkai. Pasien dapat mengalami gangguan gaya jalan dan sering terjatuh
(Klez Z, 2014).
Gejala subyektif yang sering dikeluhkan pasien antara lain:
• Tungkai terasa berat
• Radikulopati
• Kemampuan motorik halus yang menurun
• Fenomena L’Hermitte’s, yaitu sensasi seperti tersengat listrik yang hilang
timbul pada anggota gerak yang dicetuskan oleh fleksi leher
• Baal dan kesemutan anggota gerak
Keluhan-keluhan ini dapat timbul secara akut, subakut, atau kronik progresif.
Terkadang tidak diketahui penyebabnya serta tidak ditemuinya tanda-tanda
radang.
Pada pemeriksaan fisik tanda-tanda yang sering ditemukan adalah tanda lesi
UMN (upper motor neuron), seperti (Klez Z, 2014. Young W, 2000).
• Kelemahan, terutama lebih dirasakan pada ekstremitas atas
• Gaya jalan ataxic gait
• Hipertonus
• Hiperrefleks
• Klonus ankle (+)
• Babinski (+)
• Hoffman (+)
Motor neuron disease (MND)
Motor Neuron Disease (MND) adalah suatu penyakit mematikan yang sudah
dikenal sejak abad ke-19. Penyakit ini unik karena ditemukannya tanda-tanda
Upper Motor Neuron (UMN) dan Lower Motor Neuron (LMN) secara
bersamaan pada seorang penderita. Penyakit ini relatif jarang ditemukan dan
8
cukup sulit untuk di diagnosa. Pada MND dijumpai adanya degenerasi
progresif yang khas dari medulla spinalis, batang otak dan korteks serebri.
Gejala klinisnya bervariasi dengan gambaran khas berupa disfungsi tipe UMN
maupun LMN (Klezl Z, 2012). Penyebab pastinya belum diketahui.
Motor Neuron Disease digolongkan atas :
1. Amyotrophic Lateral Sclerosis (80%)
2. Progressive bulbar palsy (10%).
3. Progressive muscular atrophy (8%)
4. Primary lateral sclerosis (2%)
5. Juvenile MND.
6. Monomelic MND.
7. Familial MND.
MND hanya dapat terjadi pada manusia dan melibatkan sistem
piramidalisnya8 Biasanya melibatkan bagian distal dari lengan tetapi dapat
juga melibatkan bagian distal dari satu atau kedua tungkai. Tangan kanan lebih
sering dikenai dari tangan kiri. Diduga bahwa motor neuron yang berfungsi
mengatur gerakan trampil (halus) lebih mudah mengalami degenerasi pada
MND.Pria lebih banyak dikenai dari wanita. Orang kulit putih lebih sering
dikenai daripada kulit hitam (Yeung JT, 2012).
MND adalah penyakit mematikan dengan etiologi yang belum diketahui.
Berapa faktor juga merupakan penyebab penyakit ini, yaitu : 1. Toksin 2.
Proses penuaan dini (premature aging) 3. Defisiensi faktor trofik 4. Infeksi
virus 5. Gangguan metabolism 6. Otoimun.
Gambaran khas dari MND adalah adanya disfungsi saraf baik tipe UMN
maupun LMN . Pada MND ditemukan adanya atrofi, parese dan fasikulasi
dengan hiperrefleks, respon ekstensor dan pada beberapa kasus spastisitas.
Gejala awal yang sering antara lain fatigue, kram otot, tungkai menyeret atau
kesulitan melakukan pekerjaan dengan satu tangan. Gejala-gejala ini biasanya
asimetris dan sering hanya mengenai satu anggota gerak walaupun pada saat
9
diperiksa umumnya sudah ditemukan defisit neurologis yang lebih luas. Gejala
lain termasuk atrofi otot, nyeri dan kram otot, fasikulasi dan langkah yang
kaku.
Bila kerusakan UMN relatif lebih dominan , gejala utamanya bisa berupa
spastisitas, kekakuan dan klonus kaki. Keterlibatan bulbar biasanya berupa
kombinasi UMN dan LMN dan menyebabkan suara serak , perubahan
artikulasi dan suara sengau.
Lidah biasanya dikenai secara simetris, gerakannya melambat, dijumpai
fasikulasi dan atrofi. Bila spastisitas dan parese berlanjut bisa terjadi disfagia.
Gangguan sensoris biasanya tidak dijumpai pada MND , tetapi kadang-kadang
bisa dijumpai parestesia, perasaan dingin dan perasaan tebal (numbness) .
Jarang dijumpai adanya gangguan miksi dan defekasi, kecuali terjadi paralise
yang berat dari otot-otot skelet yang melibatkan otot-otot gluteus dan daerah
sakral. Hal ini karena nukleus Onuf yang terdapat di anterior horn safar spinal
S2 dan S3 relatifr asisten terhadap denervasi yang terjadi pada MND. Fungsi
otonom umurnnya normal. Penderita MND tidak mengalami dekubitus
sekalipun pada tahap lanjut karena fungsi sensorik dan regulasi otonom dari
aliran darah kulit berjalan baik. Demensia bisa ditemukan pada 3-5% penderita
MND tetapi tipenya berbeda dengan dernensia tipe Alzheimer dan biasanya
menunjukan demensia lobus .
Pada progressive bulbar palsy gejala awal yang menonjol adalah kelemahan
dari otot-otot yang diinervasi oleh nukleus motorik di batang otak bagian
bawah, misalnya otot-otot rahang, wajah, lidah faring dan laring. Gejala klinis
utamanya adalah disartria, disfonia, kesulitan mengunyah, salivasi dan
disfagia. Lidah lumpuh dengan tanda-tanda atrofi dan fasikulasi yang
menonjol. Kadang-kadang disertai kelumpuhan otot-otot wajah. Secara klinis
terlihat adanya keterlibatan UMN dan LMN dengan lidah yang spastis , refleks
jaw-jerk yang meninggi seperti juga pada anggota gerak.
Pada progressive muscular atrophy yang menonjol adalah keterlibatan LMN
dari otot-otot ekstremitas tanpa gambaran keterlibatan UMN yang jelas. Tetapi
10
refleks tendon yang menurun membedakannya dari progressive spinal
muscular atrophy. Biasanya timbul setelah usia 20 tahun dan tidak ada riwayat
penyakit yang mirip dalam keluarga .Pada 50% kasus PMA terlihat atrofi dari
otot-otot intrinsik tangan yang simetris yang secara perlahan berlanjut ke
proksimal. Perjalanan penyakitnya lebih lambat dari tipe lain 1 .Bentuk infantil
dari PMA bermanifestasi seperti floppy infant dan disebut penyakit Werdnig-
Hoffinan. Variasi yang lain dengan distribusi ke proksimal dikenal sebagai
penyakit Kugelberg-Welander . Traktus kortikospinalis tidak terlibat dan tidak
ada gangguan sensoris.
Penderita primary lateral sclerosis menunjukkan paraparese spastik yang
berjalan lambat lain melibatkan otot-otot lengan dan orofaring. Tipe ini sangat
jarang dijumpai .Penyakit dimulai pada usia dewasa dengan tanda-tanda
keterlibatan traktus kortikospinalis sekunder terhadap rusaknya neuron
motorik di korteks serebri. Tidak dijumpai atrofi maupun fasikulasi. Fungsi
sfingter biasanya baik. Pada beberapa penderita dijumpai hemiparese spastik
yang progresif yang dikenal sebagai varian Mills. Setelah beberapa tahun
gerakan jari-jari melambat, lengan menjadi spastik dan terjadi gangguan
berbicara Pringle dkk. menyarankan kriteria diagnostik yang penting yaitu
suatu perkembangan penyakit selama 3 tahun tanpa bukti keterlibatan LMN 1.
Gejala utama yang menyokong diagnosa adalah adanya tanda-tanda gangguan
UMN dan LMN pada daerah distribusi saraf spinal tanpa gangguan sensoris
dan biasanya dijumpai fasikulasi spontan. Gambaran khasnya berupa
kombinasi tanda-tanda UMN dan LMN pada ekstremitas dengan adanya
fasikulasi lidah.
Elektromiografi (EMG) adalah pemeriksaan yang paling bermanfaat untuk
menegakkan diagnosa MND. Rekaman EMG menunjukkan adanya fibrilasi
dan fasikulasi yang khas pada atrofi akibat denervasi .
Pemeriksaaan radiologis berguna untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosa
lainnya. MRI dan CT-scan otot bermanfaat untuk membedakan atrofi otot
neurogenik dari penyakit miopatik dan dapat menunjukkan distribusi
11
gangguan penyakit ini (Schmalstieg, 2010).
Handisurya dan Yan Utama 6 mengajukan kriteria diagnostik MND
berdasarkan :
1. Anamnesa: adanya kelemahan yang progresif.
2. Pada pemeriksaan neurologis dijumpai :
a. adanya gangguan motorik.
b. tidak ada gangguan sensorik.
c. tidak ada gangguan fungsi otonom.
d. didapat salah satu atau keduanya dari tanda-tanda LMN (atrofi, fasikulasi)
dan tanda-tanda UMN (peninggian refleks tendon pada ekstremitas yang
atrofi, refleks patologis yang positif).
3. Pemeriksaan penunjang :
a. laboratorium: kadar protein dalam CSS normal atau sedikit meninggi.
b. Enzim CPK meningkat (pada 70% kasus).
c. EMG: terdapat adanya potensial denervasi dan otot-otot yang dipersarafi
oleh dua atau lebih akar safar pada setiap tiga daerah atau lebih (ekstremitas,
badan, kranium). Biasanya terdapat potensial sinkron, kadang-kadang terdapat
giant potential.
d. Biopsi otot : terdapat gambaran histologis yang sesuai dengan atrofi
neurogen.
e. Biopsi saraf: tidak terdapat kelainan pada saraf
E. DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis : Tetraparese spastik, atrofi (+) ekstremitas atas
Diagnosis Topis : UMN dan LMN
Diagnosis Etiologi :
o Myelopati cervical
o Motor neuron disease dd ALS
o Spasmofili
F. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan 24 November 2019 WIB di rumah Ny.T
12
a. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan.
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 155 cm
Status Gizi : normoweight
b. Vital sign
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,0 0C
SpO2 : 98 %
c. Status Internus
o Kepala : mesocephal
o Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(2,5mm/2,5mm), edema pupil (-/-), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek
(+/+), reflek kornea (+/+), ptosis (-)
o Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)
o Telinga : serumen (+/+), sekret (-/-), nyeri mastoid (-/-)
o Mulut : bibir sianosis (-), karies dentis (-) atrofi papil lidah (-), lidah deviasi -
o Leher : simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (dalam batas normal),
o Thorax :
1. Cor :
a. Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
b. Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS
c. Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
d. Auskultasi: Bunyi jantung I & II (+) normal, bising (-), gallop (-)
2. Pulmo :
Depan Dextra Sinistra
13
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Pergerakan simetris,
retraksi (-)
Vokal fremitus normal
kanan = kiri
Sonor seluruh lapang paru
SD paru vesikuler (+),
suara tambahan paru:
wheezing (-), ronki (-)
Pergerakan simetris,
retraksi (-)
Vokal fremitus normal
kanan = kiri
Sonor seluruh lapang paru
SD paru vesikuler (+),
suara tambahan paru:
wheezing (-), ronki (-)
Depan Belakang
o Abdomen :
- Inspeksi : dinding abdomen rata, perabaan supel, spider naevi (-), warna
kulit sama dengan warna kulit sekitar
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)
- Palpasi : nyeri tekan(-), hepar & lien tak teraba
o Ekstremitas :
- Atas : Oedem (-/-), CRT (<2 dtk), Akral dingin (-/-)
- Bawah : Oedem (-/-), CRT (< 2 dtk), Akral dingin (-/-)
d. Status Neurologis
1. Sikap tubuh : Simetris
2. Gerakan abnormal : -
3. Cara berjalan : Pincang
4. Pemeriksaan saraf kranial
NERVUS CRANIALIS Kanan KiriN.I Daya Penghidu Normal/Normal
14
N.II
Daya Penglihatan Normal/NormalPenglihatan Warna Normal/Normal
Lapang Pandang Normal/Normal
N.III
Ptosis -/-Gerakan mata ke medial Normal/NormalGerakan mata ke atas Normal/NormalGerakan mata ke bawah Normal/NormalUkuran Pupil + (3 mm) + (3mm)Reflek cahaya Langsung + +Reflek cahaya konsensuil + +
Strabismus divergen -/-
N.IV
Gerakan mata ke lateral bawah +/+Strabismus konvergen -/-Menggigit Normal/Normal
Membuka mulut Normal/Normal
N.V
Sensibilitas muka Normal/NormalReflek kornea + +
Trismus -/-
N.VI
Gerakan mata ke lateral bawah +/+
Strabismus konvergen -/-
N.VII
Kedipan mata Normal/NormalLipatan nasolabial Simetris/simetrisSudut mulut Simetris/simetrisMengerutkan dahi Tidak ada kerutan/NormalMenutup mata Normal/NormalMeringis NormalMenggembungkan pipi Normal/Normal
Daya kecap lidah 2/3 depan Normal/Normal
N.VIII
Mendengar suara berbisik +/+Mendengar detik arloji +/+Tes Rinne Tidak dilakukanTes Schawabach Tidak dilakukanTes Weber Tidak dilakukan
N.IX Arkus Faring Normal/NormalDaya kecap lidah 1/3 belakang Normal/Normal
15
Reflek muntah +Sengau –Tersedak –
N.X
Denyut nadi 85x/mnt regularArkus Faring Simetris/simetrisBersuara Normal/NormalMenelan Normal/Normal
N.XI
Memalingkan kepala Normal/NormalSikap bahu Normal/NormalMengangkat bahu Normal/NormalTrofi otot bahu Eutrofi/Eutrofi
N.XII
Sikap Lidah Normal/NormalArtikulasi Normal/NormalTremor Lidah -/-Menjulurkan Lidah Normal/NormalTrofi otot lidah Eutrofi/EutrofiFasikulasi Lidah -/-
5. Pemeriksaan Motorik
G T T K 4 4 Tn hiper hiper Tr at at
T T 4 4 hiper hiper at at
RF ++ ++ RP + + Cl - -
++ ++ + + - -
6. Sensibilitas : (+) normal
7. Fungsi Vegetatif : BAB dan BAK normal
8. Refleks Patologis : Babinsky (+/+), Chaddoc (+/+), hoffment tromner (+/+)
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen vertebrae cervicalis AP/Lateral/Obliq
16
Kesan :
Alignment lurus
Spondilosis cervicalis
Tak tampak kompresi maupun lisintesis
Tak tampak penyempitan pada foramen intervertebralis
H. DISKUSI II
Pada pemeriksaan fisik saat pasien ditemui memiliki status generalisata yang
baik, dengan tidak adanya penurunan kesadaran, didapatkan adanya kontak mata,
namun ditemukan kelainan pada motorik pasien dapat menggerakan sesuai instruksi
pemeriksa dan verbal pasien dapat menjawab pertanyaan dan menjelaskan keluhannya
dengan baik.
Pada pemeriksaan tanda vital tekanan darah pasien adalah 130/80 mmHg
dalam batas normal, nadi 85x/menit dengan irama regular dan isi cukup, laju nafas
20x/mnt dalam batas normal, suhu 37,0 derajat (afebris), dan saturasi dalam keadaan
baik .
Pada pemeriksaan didapatkan adanya atrofi, parese, hipereflek, reflek
17
patologis (+), kram otot, tungkai berat sehingga menyeret, kesulitan melakukan
pekerjaan dengan tangan menggambarkan tidak hanya ada lesi pada UMN saja namun
juga pada LMN. Dimana lesi UMN atau spastisitas ditandai dengan adanya
hiperreflek, hipertonus, reflek patologi (+), sedangkan lesi LMN (flasiditas) ditandai
dengan adanya hipotonus. Tanda Spastik-flaksid didapatkan pada ke 4 anggota gerak
sehingga kemungkinan lesi ada pada daerah servikal. Tidak ada kelainan pada nervus
kranialis, tidak ada gangguan kognitif sehingga bias mencoret kemungkinan kelainan
pada otak dan pada basiler. Pada pasien ini didapatkan gambaran klinis lesi UMN dan
LMN setinggi servikalis.
Dari hasi rontgent cervical tidak ditemukan adanya kelainan, namun hal itu
tidak menutup kemungkinan adanya proses patologis yang terjadi di region cervical,
hanya saja rontgen tidak menggambarkan kelainanya, oleh karena itu perlu dilakukan
pemeriksaan dengan alat lain untuk mencoret kemungkinan-kemungkinan lain yang
dapat terjadi.
I. DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Utama
Diagnosis Klinis : Tetraparese spastik, atrofi (+) ekstremitas atas dan bawah,
tetraesthesia, kram otot, flaccid ekstremitas inferior dextra.
Diagnosis Topis : UMN dan LMN servikalis
Diagnosis Etiologi :
o Myelopati cervical
o Motor neuron disease dd ALS
J. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Fisioterapi secara rutin
Medikamentosa
Meticobalamin 2x1
Metilprednisolon 16 mg 2x1
Depacote ER 250 mg 2x1
18
Omeprazol 1x1
Planning Lanjutan
EMG
CT-Scan
MRI
Lab lengkap dan elektrolit (Na, K, Cl, Mg)
K. PROGNOSIS
Death : Dubia ad bonam
Disease : Dubia ad bonam
Dissability : Dubia
Discomfort : Dubia
Dissatisfaction: Dubia ad bonam
Distutition : Dubia ad bonam
L. DISKUSI III
Metilprednisolon
Methylprednisolone adalah salah satu jenis obat kortikosteroid yang dapat
menekan sistem kekebalan tubuh dan mengurangi reaksi peradangan serta gejalanya,
seperti pembengkakan, nyeri, atau ruam. Obat ini biasanya digunakan untuk
mengatasi peradangan (inflamasi) dalam berbagai penyakit, misalnya penyakit
Crohn, kolitis ulseratif, alergi, arthritis rheumatoid, asma, multiple sclerosis, serta
jenis-jenis kanker tertentu.
Omeprazole
Omeprazole bekerja menghambat sekresi asam lambung dengan cara
berikatan pada pompa H+K+ATPase (pompa proton) dan mengaktifkannya sehingga
terjadi pertukaran ion kalium dan ion hydrogen dalam lumen sel. Omeprazole
berikatan padaenzim ini secara irreversibel, tetapi reseptor-H2 tidak dipengaruhi.
Metilcobalamin
Pada dasarnya mecobalamin sering digunakan untuk mengobati neuropati
perifer dan juga beberapa jenis anemia yang lain. Kandungan vitamin B12 di
dalamnya berguna untuk membantu tubuh kita dalam memproduksi sel darah merah.
Seperti yang telah disebut di awal, mecobalamin adalah suplemen yang kandungan
utamanya adalah mecobalamin itu sendiri. Suplemen ini tersedia dalam bentuk
19
kapsul (250mg) dan injeksi (500mg). mecobalamin injeksi terdiri dari dua jenis yaitu
neuropati purifier dan anemia pernisiosa. Kandungan siproheptadin pada obat ini
bersifat antiserotonin dan antihistamin. Setelah masuk ke tubuh, kandungan ini akan
menghambat efek histamine dalam tubuh yang dapat mengurangi gejala alergi pada
tubuh. Selain itu, kandungan ini juga bersifat anestesi lokal. Adapun efek samping
yang bisa ditimbulkan dari penggunaan obat Mecobalamin ini adalah sebagai
berikut:
Parenteral: Sakit kepala, ruam, penurunan nafsu makan, gangguan pada saluran
pencernaan yang bisa timbul setelah penggunaan.
Oral: Muntah-muntah, anoreksia, mual dan gejala diare.
20
LAMPIRAN :
No. Hari / Tanggal Hasil Follow up Keterangan
1 Rabu / 20-11-2019 S : tangan kesemutan
O : tertraesteshia, paresthesia, flaccid
ekstremitas inferior dextra, atrofi +/+//+/+
A : myelopati servikalis dd Motor neuron
disease dd ALS
P :
Medikamentosa : Mecobalamin,
methylprednisolone, depacote ER,
Omeprazole
Program : foto rontgent vertebrae servikalis
AP/Lat/Obliq
Pemeriksaan dilakukan di
poliklinik saraf RSUD
Ambarawa
2 Minggu / 24-11-2019 S : keluhan membaik, kesemutan membaik,
cara jalan membaik
O : tertraesteshia (membaik), paresthesia,
flaccid ekstremitas inferior dextra
(membaik), atrofi +/+//+/+
A : myelopati servikalis dd Motor neuron
disease dd ALS
P :
Medikamentosa : Mecobalamin,
methylprednisolone, depacote ER,
Omeprazole
Program : foto rontgent vertebrae servikalis
AP/Lat/Obliq
Pemeriksaan dilakukan di
rumah pasien
3 Rabu / 27-11-2019 S : keluhan membaik, kesemutan membaik,
cara jalan membaik
O : tertraesteshia (membaik), paresthesia,
flaccid ekstremitas inferior dextra
(membaik), atrofi +/+//+/+
A : myelopati servikalis dd Motor neuron
disease dd ALS
P :
Medikamentosa : Mecobalamin,
methylprednisolone, depacote ER,
Pemeriksaan dilakukan di
poliklinik saraf RSUD
Ambarawa
21
Omeprazole
Program : Reffer karyadi untuk pemeriksaan
penunjang lanjutan
DAFTAR PUSTAKA
1. Volume ke-2. Edisi ke-7. United states: Elsevier; 2012.
2. Yeung JT, John IJ, Aftab SK. Cervical disc herniation presenting with neck pain and
contralateral symptoms: a case report. J Med Case Rep. 2012; 6:166
3. Klezl Z, Coughlin TA. Focus on cervical myelopathy. British Editorial Society of Bone
and Joint Surgery; 2012.
4. Schmalstieg William F, Brian GW. Approach to acute or subacute myelopathy.
Department of Neurology: Mayo Clinic College of Medicine. 2010; 75:S2-S8.
5. Hassan HA. Cervical spondylosis [internet]. Suez Canal University: Center of Research
and Development in Medical Education and Health Services Suez Canal University
Hospital; 2016 [disitasi tanggal 23 Agustus 2016]. Tersedia dari:Bradley’s neurology in
clinical practice.
http://emedicine.medscape.com/article/3 06036-overview
22