Prof. Girlanda 12/04/2016

Disordini del movimento

Nei disordini del movimento vengono inquadrate quelle malattie neurologiche che sono caratterizzate fondamentalmente da un’alterazione del movimento.

L’alterazione del movimento può essere di diversi tipi. Ad esempio nel Parkinson, il paziente si muove di meno, con riduzione del movimento, ipocinesi.

-Sindromi ipocinetiche, spesso si accompagnano ad ipertono. L’ipertono rappresenta un’esacerbazione del tono muscolare che viene definito come la resistenza che si incontra durante i movimenti passivi dell’arto. Per cui l’ipertono muscolare si verifica quando si incontra più resistenza del normale. L’ipertono che si accompagna alle sindromi ipocinetiche è l’ipertono plastico diverso all’ipertono spastico. L’ipertono spastico non è uniformemente distribuito tra muscoli agonisti e antagonisti, tra muscoli estensori e flessori, tra muscoli gravitari e antigravitari. I muscoli antigravitari degli arti superiori sono quelli che si oppongono alla forza di gravità ( flessori ), agli arti inferiori ( estensori ). Nell’ipertono di tipo spastico si ha un’accentuazione del tono muscolare nei muscoli antigravitari quindi flessori all’arto superiore ed estensori all’arto inferiore. Un paziente con ictus che presenta una spasticità ad un emilato, cammina falciando, perché ha un ipertono che prevale a livello degli arti superiori nei muscoli flessori, a livello degli arti inferiori nei muscoli estensori per cui per camminare deve circondurre l’arto.

-altra caratteristica dell’ipertono spastico è l’essere velocità dipendente. Questo perché l’ipertono di tipo spastico è legato ad un’accentuazione del riflesso da stiramento per cui quanto più rapidamente produco uno stiramento, tanta maggiore risposta riflessa ottengo. Nell’ipertono di tipo plastico, che è il protagonista di queste sindromi ipocinetiche, si ha una distribuzione uniforme dell’ipertono tra muscoli gravitari e antigravitari per cui si incontra la stessa resistenza nella flessione e nell’estensione. Non è velocità dipendente e vi è il fenomeno della troclea dentata cioè il tono cede a scacchi come se ci fosse un ingranaggio. Questo tipo di ipertono prendo anche un altro nome che si chiama rigidità. Quindi i disordini del movimento caratterizzate da una riduzione del movimento e il paradigma è la malattia di Parkinson sono sindromi ipo/acinetiche rigide.

Lezione odierna Sindromi ipercineticheIl movimento può essere alterato non solo in riduzione ma anche in eccesso quando sono presenti i movimenti involontari.Tutte le sindromi ipercinetiche caratterizzate dalla presenza di movimenti involontari si definiscono in base al movimento involontario che è prevalente in quel disturbo perché a volte coesistono più movimenti involontari nella stessa persona.Alla base di queste alterazione del movimento è bene chiarire il ruolo e la funzione dei centri nervosi deputati al controllo del movimento. Tra questi abbiamo i nuclei della base.I gangli della base sono un agglomerato di cellule che si trovano alla base dell’encefalo. Uno si riconosce per la sua forma, pari e simmetrico, con la sostanza bianca a forma di Y, che è Dall’interno verso l’esterno incontriamo: -ci sono i due talami, capsula interna, nucleo pallido interno e esterno, nucleo putamen e nucleo caudato, che presenta una testa e una coda. Queste strutture sono connesse con altri nuclei, tra cui un piccolo nucleo detto nucleo subtalamico di Luys, poi c’è il nucleo peduncolo continuo, la sostanza nera che si trova tra mesencefalo tra piede e calotta. Essa si chiama nera perché contiene melanina e si divide in una parte compatta e una parte reticolata. Anche se sono fisicamente non vicini, il pallido interno e la sostanza nera pars reticolata costituiscono la via di uscita del sistema.Le funzioni dei nuclei della base cambiano a seconda della vita. Nel neonato il movimento è garantito proprio dai gangli della base, prima che maturi il sistema cortico-spinale. Poi invece assumono un’altra

funzione dal punto di vista del movimento anche perché i gangli della base hanno anche una funzione cognitiva, sono importanti nel sistema limbico, e il punto in cui c’è l’unione tra moticon ed emoticon, movimento ed emozione e tra il il sistema ventrale dei gangli della base e il sistema dorsale. Il sistema ventrale ha una funzione più di tipo emotivo-limbico, la parte dorsale ha più un significato motorio ed è a questo livello che avviene proprio la connessione tra movimento ed emozione. Questo sistema parte e ritorna alla stessa struttura che è la corteccia cerebrale ed in modo particolare il sistema inizia con la corteccia cerebrale, va ai gangli della base e ritorna alla corteccia. In realtà va ad altre strutture intermedie, perché inizia dalla corteccia, poi va ai gangli della base, connessioni interne ai gangli della base, talamo e corteccia.Le principali afferenze allo striato sono le vie cortico-striate mentre Le vie efferenti vanno dal nucleo subtalamico al talamo e da qui ritornano alla corteccia . Le vie efferenti vanno dal pallido interno e dalla sostanza nera pars reticulata al nucleo sub-talamico e da qui alla corteccia.

Esistono le fibre pallido-talamiche e poi dal talamo alla corteccia.Possiamo prevedere due sistemi fondamentali all’interno dei gangli della base:-la corteccia proietta allo striato in senso eccitatorio, poi ha delle connessioni all’interno con altri nuclei del sistema alcune dirette altre indirette.

La via diretta è fatta: corteccia-striato, lo striato inibisce il pallido interno, sostanza nera pars reticulata, che inibisce il talamo, che eccita la corteccia. Quindi la via diretta alla fine è eccitatoria perché vi è una doppia inibizione. Questa via, in conclusione, favorisce il movimento.

La via indiretta prevede la proiezione sullo striato, lo striato inibisce il pallido esterno, che inibisce il nucleo sub-talamico, che eccita il pallido interno pars reticulata, che inibisce il talamo. Quindi la via indiretta alla fine produce un’inibizione che serve a sopprimere i movimenti in eccesso.

La sostanza nera ha un’azione opposta sulle due vie.

Il professore mostra un video su una sindrome acinetica o rigida, non tra le più comuni, chiamata “ paralisi sopranucleare progressiva “. Questo paziente si muove a piccoli passi, lentamente, con difficoltà nei cambiamenti di posizione e di direzione di marcia.Un altro esempio è il Morbo di Wilson, in cui c’è un’alterazione geneticamente determinata del metabolismo del rame e può presentare anche una sindrome ipocinetica.

SINDROMI IPERCINETICHE ( argomento della lezione odierna )

Tutte le sindromi ipercinetiche vedono un coinvolgimento dei gangli della base e si caratterizzano per i movimenti involontari. Tremore: è un movimento involontario ritmico oscillatorio, solitamente sinusoidale di un segmento del corpo a frequenza relativamente costante e ampiezza variabile. È causato da contrazioni sincrone e alternanti di muscoli agonisti e antagonisti. Esso può essere a riposo o d’azione.Il tremore a riposo significa che si manifesta quando il muscolo non è contratto, quello d’azione invece significa non a riposo cioè quando è presente una contrazione muscolare.Vari tipi di tremore a riposo:

Il tremore d’azione va differenziato in tremore posturale e tremore intenzionale. Il tremore intenzionale è presente nelle patologie del cervelletto.

Tremore posturale può essere:

Tremore fisiologico : tutti quanti noi tremiamo, ed l tremore fisiologico si accentua in determinate situazioni. Si tratta di un tremore di bassa ampiezza, 10/12 Hz, con meccanismi di attività intrinseca dei motoneuroni, influenze sopra-segmentali sulle unità motorie attive, oscillazioni riflesso da stiramento, meccanismi beta adrenergici periferici.Questi sono i meccanismi del tremore fisiologico che possono essere accentuati da altri fattori, quali per esempio farmaci, spray nasali per ridurre le secrezioni nasali, agonisti beta adrenergici, anfetamine, triciclici, levodopa, fumo di sigaretta, le xantine e altre condizioni come l’ansia, l’eccitamento, la paura, la febbre, l’ipoglicemia, la fatica.

Tremore essenziale: è il più frequente tra i disordini del movimento. Ha inizio intorno a 45 anni. È anche definito tremore essenziale benigno però, come suggerisce il professore, tanto benigno non è, in quanto ci sono delle persone con un tremore essenziale talmente evidente che compromette le comuni attività della vita quotidiana e per questo non può essere considerato sempre benigno. Coinvolge le mani, la testa, le gambe e la voce e in quest’ultimo caso non bisogna confonderlo con la balbuzie.

Il professore mostra l’immagine di una paziente che entra in ambulatorio con evidente tremore essenziale e il medico deve prescrivere una ricetta.

L’elettromiografia non è indicata nel tremore ma presenta un’indicazione esclusivamente nelle malattie che colpiscono le unità motorie. La terapia da somministrare è costituta da Beta Bloccanti e tra questi il propranololo, il cui nome commerciale è l’INDERAL. Prima di prescrivere tale farmaco bisogna però verificare se il paziente è diabetico ( sono controindicati i beta bloccanti ), asmatico ( sono controindicati i beta bloccanti ) potrebbe presentare un problema del ritmo, bisogna informarsi se fa altri farmaci anti-ipertensivi.Per cui prima di iniziare il Beta Bloccante chiede una visita cardiologica per capire se può iniziare o meno una terapia con Beta Bloccante.Se il paziente può iniziare la terapia, il paziente deve controllare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca, in quanto se la pressione va sotto i 90mmHg di massima e la frequenza cardiaca va sotto i 60 bisogna sospendere il farmaco.Se il Beta Bloccante non è stato efficace, allora si può aumentare la dose oppure usare gli antiepilettici per esempio il ( maicrolin?? … ) oppure ancora si può usare un depletore dopaminergico come la xenazina. Comunque i farmaci di prima scelta sono il Beta Bloccante e l’anti-epilettico. Se i farmaci non funzionano e il paziente è fortemente invalidato e non è totalmente rimbambito, il paziente può andar incontro anche ad un intervento chirurgico come una stimolazione cerebrale profonda così come si fa nel Parkinson ma con un altro target quale la DBS ( Deep Brain Stimulation ) del VIM ( del nucleo intermedio ventrale del talamo ).L’intervento chirurgico del DBS del VIM migliora significativamente la qualità della vita, anche se vanno selezionati i pazienti, prima facendo i tentativi farmacologici meno invasivi e poi anche valutando, qual è l’impatto del tremore sulla qualità della vita.Bisogna inoltre stabilire se si tratta di un tremore essenziale o di un tremore distonico.

Tremore intenzionale: in questo caso è riconducibile al cervelletto e alle sue connessioni.

Il tremore è definito come un movimento involontario ritmico oscillatorio, a riposo o d’azione, esiste anche un tremore con la più alta frequenza che è il tremore ortostatico, difficile da diagnosticare perché il tremore non si vede e il paziente riferisce solo un’instabilità durante la stazione eretta o la marcia. I pazienti vengono presi tutti per nevrotici perché non si vede nulla.

MIOCLONO

Il mioclono è un altro tipo di movimento involontario, caratterizzato dall’essere rapido, a scatto, tipo scossa.Un movimento involontario tipo scossa può avere origine dall’alto verso il basso dalla:-corteccia : mioclono corticale;-sottocorteccia: mioclono sottocorticale ( interessa le vie )-tronco dell’encefalo: mioclono tronco-encefalico;-midollo spinale: mioclono spinale;-mioclono propriospinale;-mioclono periferico.Un movimento tipo scossa si potrebbe anche avere per cedimento improvviso del tono muscolare, decontrazione improvvisa.Se il movimento è causato da una contrazione si chiama mioclono positivo, se invece è causato da

un’inibizione della contrazione che clinicamente si manifesta con un movimento rapido, si chiama mioclono negativo.

L’incidenza del mioclono è 1-3casi / 100.000 persone l’anno mentre la prevalenza è 8,6 casi per 100.000 abitanti.

Le cause più comuni di mioclono sono:-stato post-ipossico, si tratta di pazienti che hanno avuto un’ipossia cerebrale molto marcata, per esempio per arresto cardiaco e che poi sviluppano il mioclono;-malattie neurodegenerative;-sindromi epilettiche.

Possiamo avere un mioclono corticale che è un mioclono epilettico, caratterizzato da contrazioni involontarie rapide causate dal focus epilettogeno.

Spesso fanno spaventare le mioclonie fisiologiche al risveglio o

all’addormentamento ( sensazione di cadere dal letto ).Esistono anche delle mioclonie frammentarie fisiologiche di mani e faccia per esempio nel bambino molto piccolo che desta spavento nelle mamme ( mioclono benigno del sonno dell’infanzia). Questi non hanno alcun significato patologico, durano fino ai 6 mesi.

Per curiosità il Professore mostra il caso di una bambina, che presenta una forma geneticamente determinata caratterizzata da un mioclono ed ischemia.

Oppure può essere presente il mioclono in gravi condizioni con crisi epilettiche, ad esempio una paziente che presenta la malattia di Unverricht Lundborg che è una mioclono-epilessia.

Poi esistono tutta una serie di malattie caratterizzate dalla presenza di mioclonie definite come Mioclono sintomatico (secondario). Queste sono :

Come si può osservare, tra queste rientrano l’Alzheimer e la malattia di Creutzfeld-Jakob. Quest’ultima presenta delle mioclonie che corrispondono all’elettroencefalogramma a delle onde trifasiche tipiche del Creutzfeld-Jakob.

In un altro esempio mostra un mioclono negativo che può

essere presente nell’encefalopatie metaboliche e in modo particolare nelle encefalopatie epatiche. Il paziente è confuso, con disturbi della vigilanza, tende ad addormentarsi, con un alito particolare e presenta il flapping tremor può subito far pensare ad un’encefalopatia epatica.

Vi sono anche dei disturbi elettrolitici, farmaci che possono indurre il mioclono, soprattutto quelli usati in psichiatria.

Il mioclono sintomatico si presenta anche nelle sindromi da malassorbimento ( Malattia di Whipple e nella malattia celiaca ).

Tra le forme secondarie c’è quello post-anossico che è sia positivo, sia negativo.Mostra un paziente che ha avuto un arresto cardiaco, poi è stato in rianimazione, ha recuperato ma è residuato un mioclono post-anossico.

Domanda di un collega: non si riesce sempre a distinguere un mioclono da un tremore. Professore: non è sempre facile fare questa distinzione, solo che il tremore è ritmico e il mioclono non lo è.

Riassumendo quello che caratterizza il mioclono è la rapidità e il movimento di tipo scossa.

Disordini del movimento: sindromi ipercinetiche

Corea Tra le sindromi ipercinetiche vi è il movimento coreico, un movimento più complesso. Corea infatti significa danza, e il movimento che lo caratterizza coinvolge tutto il corpo.Si tratta di movimenti scattanti, afinalistici, irregolari, di varie parti del corpo, talvolta stereotipati e talvolta con alterazioni della postura.I movimenti coreici sono sempre rapidi, mentre quelli atetosici associati ai coreici risultano esserepiù lenti.

La corea può anche coinvolgere l’età infantile anche se oggi molto di meno. Essa viene definita Corea reumatica o anche Corea minor o Corea di Sydhenham. Le cause possono essere disordini cerebro vascolari piuttosto che quelle di tipo infettivo.

Corea di Huntington

La corea di Huntington o corea Maior è una malattia grave, di tipo neurodegenerativo, ereditario, autosomico, dominante che è caratterizzata non solo da disturbi del controllo motorio ma anche da disturbi del controllo delle emozioni e da deficit cognitivi.

Si può manifestare attorno ai 40/50 anni, anche se ci possono essere forme più precoci e forme più tardive, ed è una malattia ereditaria caratterizzata dalla presenza di bradicinesia e lentezza dei saccadici nelle forme giovanili e inoltre ci possono essere anche distonie. Questa forma prende il nome di variante di Westphal.

Oltre ad alterazioni movimenti involontari, si può registrare anche un alterato controllo del movimento volontario come: aprassia mimica, aprassia ideo-motoria, disartria e disfagia. L’aprassia è un disturbo dell’organizzazione del movimento a livello corticale. Per esempio, l’azione di prendere il telefonino e fare una telefonata, è caratterizzato da un’incapacità di mettere in ordine tutte le sequenze di movimento che sono necessarie per fare la telefonata. Nell’aprassia mimica non si riesce ad eseguire una serie di movimenti con i muscoli mimici per esprimere un sentimento. Nell’aprassia ideo-motoria non si riesce a mandare in esecuzione un programma di movimento sequenziale.

Nella corea di Huntington sono presenti paracinesie cioè il paziente include movimenti involontari in movimenti volontari. Il movimento coreico incide anche nella deambulazione, impersistenza motoria cioè l’incapacità di mantenere un atto motorio come la protrusione della lingua.

Un altro segno è quello di mettere le mani ad ala e il paziente con corea di Huntington non riesce a mettere le mani in questa posizione.

Quindi gli elementi fondamentali della Corea di Huntington sono la comparsa di problematiche di natura psichica, un cambiamento del carattere, il paziente diventa più cupo, tende a isolarsi. Successivamente può insorgere una vera e propria demenza che è progressiva o rapidamente progressiva e infine insorgono i movimenti involontari. Quando insorgono i movimenti involontari la diagnosi è semplice. Si fa l’indagine genetica e si trova un’alterazione genetica del cromosoma. Viene anche chiamata malattia del suicidio perché c’è una forte tendenza al suicidio. Altri disturbi sono : psicosi con allucinazioni, mania, ossessioni, apatia, depressione, labilità emotiva.

Chiaramente tutto questo corteo sintomatologico comporta problemi non solo per il paziente ma anche per i familiari nella fase pre-clinica. Non è possibile effettuare precocemente un’indagine genetica in un paziente asintomatico perché c’è bisogno di un centro di genetica con un equipè di psicologi per capire se il soggetto è in grado di sopportare una diagnosi positiva di corea. Molti arrivano alla richiesta di un’indagine genetica se devono procreare.

La durata media della malattia è 15-20 anni. L’immagine seguente mostra un cervello normale ed uno con corea. Si può osservare una marcata atrofia dei gangli della base, del caudato e del putamen, riscontrabile

alla risonanza magnetica.

-Si ha un ridotto peso del cervello;

-perdita dei neuroni della corteccia.

Le lesioni vengono definite eccitotossiche.

Il cromosoma interessato è il cromosoma 4 che presenta un’espansione CAG nelle poliglutamine del gene che codifica per l’huntingtina. Oltre 38 ripetizioni CAG rendono manifesta la malattia. Vi è una correlazione tra numero delle espansioni e gravità della malattia.

Non esiste alcuna terapia attualmente anche se sono in fase avanzate gli studi per le terapie geniche per la corea di Huntington.

Altri tipi di coree

Altre coree da conoscere sono la coreo-acantocitosi,

-corea vascolare

-la corea minor o reumatica o di Sydenham.

BALLISMO

Il ballismo è caratterizzato da movimenti involontari simili a quelli della corea ma più ampi. Il Prof fa vedere un esempio di ballismo ad insorgenza acuta causato da un disturbo circolatorio che ha coinvolto il nucleo subtalamico controlaterale.

L’emicorea di ballismo tende a migliorare spontaneamente, altrimenti si può accelerare il recupero mediante la somministrazione di farmaci antidopaminergici.

DISTONIA

Un’altra sindrome ipercinetica è rappresentata dalla DISTONIA, definita come una sindrome caratterizzata da contrazioni muscolari prolungate, che producono frequentemente torsioni, movimenti ripetitivi e posture abnormi.

In base alla sede in cui si sviluppa, si può distinguere una distonia focale, quando interessa solo una parte del corpo per esempio un blefarospasmo, distonia mandibolare, distonia dell’arto superiore ( campo dello scrivano ), distonia laringea. Quando si fa diagnosi di distonie focali, sul piano pratico, si può iniettare tossina botulinica nei muscoli che si contraggono eccesivamente.

Se la distonia interessa collo e arto superiore si chiamerà segmentale perché interessa distretti contigui. Quando interessa due interessi non contigui si chiamerà multisegmentale. Se interessa un emilato si chiamerà emiparesi . Se interessa diffusamente il corpo verrà detta generalizzata.

Domanda : se la distonia focale riguarda un dito e colpisce un chitarrista, come può essere trattata.

Professore: viene trattata sempre con iniezione di tossina botulinica e si fa anche un trattamento riabilitativo adeguato. I musicisti che lavorano a livello professionistico, ad esempio i suonatori di tromba presentano un tremore distonico, oppure i suonatori di chitarra, l’ oboe. Chi fa questo lavoro per diletto si accontenta del risultato ma chi lavora a livello professionistico non riesce ad ottenere un risultato che lo soddisfi perché è abituato a livelli di esecuzione talmente alti che l’insorgenza della distonia lo limita notevolmente. Sono stati fatti anche tentativi per cambiare strumento, per cambiare mano ma lo stesso non si risolve nulla perché nella distonia entra in gioco sia la ripetitività del movimento sia la predisposizione genetica. Più precocemente insorge la distonia, più possibilità c’è che ci sia lo spread, fenomeno della diffusione. I fattori ambientali possono giocare un ruolo, i traumi cervicali possono essere un fattore di rischio, l’influenza dell’insolazione per il blefarospasmo. Il blefarospasmo quando molto intenso può portare ad una cecità funzionale.

Alcune forme di distonia si presentano solo quando si compie una determinata azione, ad esempio un musicista di oboe , ha la distonia quando deve agire sulle chiavi dell’oboe. Vi sono altri che hanno la

distonia quando scrivono al computer ed essa si manifesta quando il soggetto si trova davanti la tastiera. Tutte queste persone hanno sofferto per anni di diagnosi sbagliata. Oggi la tossina botulinica oltre ad aver migliorato la qualità della vita di questi pazienti ha anche fornito la spinta ad approfondire la tematica della distonia.

Sicuramente esistono delle forme genetiche e predisposizioni genetiche con forme autosomiche dominanti con penetranza molto variabile. Alcune caratteristiche sono presenti in familiari di primo grado anche se non presentano distonia. Per esempio una delle caratteristiche che sono presenti nei pazienti distonici è quello di avere difficoltà nella discriminazione temporo-spaziale o nel discriminare diversi tipi di stimoli tattici in contemporanea. Noi siamo in grado di differenziare due stimoli relativamente vicini o due stimoli portati nello stesso punto ad intensità diversa. Un paziente distonico ha meno capacità nel discriminare queste caratteristiche sia di tipo spaziale sia di tipo temporale, o due stimoli ravvicinati. Questo sembra un carattere endofenotipico presente anche nei parenti di primo grado che non hanno però distonia.

La distonia anche se è una manifestazione motoria, non coinvolge solo il sistema motorio ma anche quello sensitivo.

TIC

I tic vengono considerati come movimenti involontari e sono inseriti nella malattia di Tourette che è un disturbo ossessivo-compulsivo con coprolalia e coproprassia. La coprolalia è la tendenza a dire cattive parole in un contesto inadeguato, la coproprassia è il comportamento dell’individuo che fa gesti osceni e inappropriati sia in società sia quando è solo. L’ecolalia è un disturbo del linguaggio che consiste nel ripetere involontariamente,come un’ eco, parole o frasi pronunciate da altri. L’ecoprassia consiste nella ripetizione per imitazione dei movimenti altrui.

I tic possono essere motori multipli oppure ci possono essere uno o più tic vocali. Hanno una durata superiore a 1 anno, esordio prima dei 18 anni e determinano un marcato disagio sociale.

I tic sia motori sia vocali possono essere semplici o complessi.

Il tic vocale semplice è un suono articolato mentre un tic motorio semplice è caratterizzato da contrazioni improvvise di singoli gruppi muscolari.

Più complessi sono invece i tic motori e vocali complessi. Il tic vocale complesso è caratterizzato dal dire intere frasi con stereotipie. Mentre i tic motori complessi consistono nell’eseguire tutta una serie di azioni ripetute e stereotipate.