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Was ist neu an der neuenAnaphylaxie-Leitlinie?
Handlungsleitfaden für Ärzte und PatientenKnut Brockow
Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein, TU München
Fallbeispiel: Patientin 57 Jahre, w
• In Praxis gekommen, draußen von Wespe gestochen worden
• Nach 5 Minuten Juckreiz, Ausschlag am ganzen Körper, Unwohlsein
• Auf dem Weg ins Krankenzimmer Giemen, Atemnot, Zusammenbruch
Fallbeispiel
• Wie lautet die Diagnose ?
• Wespengift-Anaphylaxie (Grad III) mit Beteiligung von
• – Kreislauf (arterielle Hypotonie)• – Atemwegen (Bronchospasmus)• – Haut (Urtikaria, Angioödem)
• Was ist zu tun?• Schocklagerung (Trendelenburg vs. Kutschersitz)• Praxisalarm auslösen, Notarzt rufen• Adrenalin 0.3 bis 0.5 mg i.m.• Notfallausrüstung holen lassen• Sauerstoff zuführen, + Adrenalin inhalativ• Infusion, rasch laufen lassen • Antihistaminikum langsam i.v. (z.B. Fenistil)• Kortikosteroid i.v. (z.B. 500mg Solu-Decortin)• Monitoring (RR, HF, O2-Sättigung, ggf. EKG)• Ggf. Adrenalin nach 5 min erneut, ggf. i.v. • Hospitalisation
Allgemeine Massnahmen
Adrenalin
Volumen
Grundpfeiler der Anaphylaxie-Therapie
Antihistaminika Glukokortikoide
Wirkungen antiallergischer Medikamente
Symptome Antihista-minika
Kortiko-steroide
Adrenalin
Vasodilatation ++ + +++
Gefäss-permeabilität
+++ +++ +++
Bronchospasmus (+) +++ +++
Hypersekretion (+) + +
Kardiotoxizität - - +
Leitlinien
Anaphylaktische Reaktionen -Akuttherapie
Ring J et al Allergo J Int 2014; 23:1-18
Was kommt in der deutschen Leitlinie?• Auslöser• Schweregrade• Differenzialdiagnosen• Notfallausrüstung• Alarmgrenzen für Vitalwerte• Pharmakotherapie• Notfallset zur Soforthilfe• Indikationen für die Verordnung eines
Adrenalin-Autoinjektors • Patientenselbstmanagement• Schema der Anaphylaxie-Behandlung• Anaphylaxie-Notfallplan
Auslöser Kinder Erwachsene
Nahrungsmittel 58% 16%
Insektengift 24% 55%
Arzneimittel 8% 21%
Häufigkeit verschiedener Auslösergruppen für Anaphylaxie
(Daten des Anaphylaxieregisters)
Wichtige Differenzialdiagnosen (überarbeitet)
Kardiovaskuläre Erkrankungen- Vasovagale Synkope- Kardiogener Schock - Herzrhythmusstörungen- Hypertone Krise- Lungenembolie
Endokrinologische Erkrankungen- Karzinoid- Phäochromozytom- Thyreotoxische Krise- Hypoglykämie
Urtikaria /Angioödem
Unverträglichkeitsreaktionen- z.B. Arzneimittel, Ethanol, Histamin
Neuropsychiatrische Erkrankungen- Hyperventilationssyndrom- Angst- und Panikstörungen- Dissoziative Störungen/Konversion- Psychosen- Artefakte (Münchhausen-Syndrom)- Somatoforme Störungen (z.B.
psychogene Atemnot)- Hoigné-Syndrom- Epilepsie- Koma, z.B. metabolisch, traumatisch
Atemwegserkrankungen- Status asthmaticus- Akute Laryngo-Tracheitis- Tracheale/bronchiale Obstruktion
(z.B. Fremdkörper)
Schweregradeinteilung bleibt
Symptom-bezogener
strukturierter Algorithmus
Symptom-bezogenerstrukturierter Algorithmus
Alarmgrenzenabhäng vomAlter
bis 1 Jahr 1-5 Jahre 6-14 Jahre > 14 Jahre
Herzfrequenz(/min)
> 160 > 130 > 120 >110
Blutdruck(systolisch,mmHg)
< 50 < 60 < 60 < 70
Atemfrequenz(/min)
> 40 > 35 > 30 > 25
Sauerstoffsättigung (%)
< 92 < 92 < 92 < 92
*Diese Werte sind aufgrund hoher individueller Schwankungen der Ausgangswerte nur alsorientierende Anhaltspunkte zu verstehen. Studiendaten hierzu fehlen.
Mögliche Alarmgrenzen für Vitalwerte*
Wirkstoff ApplikationswegKinder < 1 a
oder < 12 kg KGKinder 1 bis 6 a
oder 13-30 kg KGKinder 7 bis 16 aoder 31-60 kg KG
Erwachseneoder > 60 kg KG
Adrenalin Intravenös Bolus 0,1 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)
0,1 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)
0,1 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)
0,05 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)
Adrenalin Intramuskulär 0,01 ml/kg KG(1 mg / 1 ml)
0,01 ml/kg KG(1 mg / 1 ml)
0,01 ml/kg KG(1 mg / 1 ml)
0,01 ml/kg KG(1 mg / 1 ml)
Adrenalin Autoinjektor i.m. siehe i.m. 150 µg 300 µg 300 - 500 µg
Adrenalin Inhalativ Vernebler 2 ml 2 ml 2 ml 2 ml
Dimetinden Intravenös 1 ml 1 ml / 10 kg KG(max. 4 ml) 1 Amp = 4 ml 1 Amp = 4 ml
Prednisolon Intravenös 50 mg 100 mg 250 mg 500 mg
Salbutamol Inhalativ 2 Hübe DAper Spacer
2 Hübe DAper Spacer
2 - 4 Hübe DAper Spacer
2 - 4 Hübe DAper Spacer
Volumen Bolus (NaCl 0,9%) 20 ml/kg KG 20 ml/kg KG 10-20 ml/kg KG 10-20 ml/kg KG
Volumen Infusion (Ringer Lösung) 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min
Sauerstoff Inhalativ 2 bis 10 l/min 5 bis 12 l/min 5 bis 12 l/min 5 bis 12 l/min
Pharmakotherapie ambulant
Wirkstoff ApplikationswegKinder < 1 a
oder < 12 kg KG
Kinder 1 bis 6 aoder 13-30 kg
KG
Kinder 7 bis 16 aoder 31-60 kg
KG
Erwachseneoder > 60 kg KG
Adrenalin Intravenös Bolus 0,1 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)
0,1 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)
0,1 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)
0,05 ml/kg KG(1 mg / 10 ml)
Adrenalin Dauerinfusion 0,05-1,0 µg/kg/min
0,05-1,0 µg/kg/min
0,05-1,0 µg/kg/min
0,05-1,0 µg/kg/min
Adrenalin Inhalativ Vernebler 2 ml 2 ml 2 ml 2 ml
Dimetinden Intravenös 1 ml 1 ml / 10 kg KG(max. 4 ml) 1 Amp = 4 ml 1 Amp = 4 ml
Prednisolon Intravenös 50 mg 100 mg 250 mg 500 mg
Salbutamol Inhalativ 2 Hübe DAper Spacer
2 Hübe DAper Spacer
2 - 4 Hübe DAper Spacer
2 - 4 Hübe DAper Spacer
Reproterol Dauerinfusion 0,1 µg/kg/min 0,1 µg/kg/min 0,1 µg/kg/min 0,1 µg/kg/min
Volumen Bolus (NaCl 0,9%) 20 ml/kg KG 20 ml/kg KG 10-20 ml/kg KG 10-20 ml/kg KG
Volumen Infusion (Ringer Lösung) 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min 1 bis 2 ml/kg/min
Sauerstoff Inhalativ 2 bis 10 l/min 5 bis 12 l/min 5 bis 12 l/min 5 bis 12 l/min
Pharmakotherapie unter Intensiv-Bedingungen
AnaphylaxiemanagementRing J et al. Allergo Journal 2012; 21: 96-102
Indikation für die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors
- Patienten mit system. allergischer Reaktion + Asthma bronchiale
- Progrediente Schwere der systemischen allergischen Reaktion
- Vorgeschichte früherer anaphylaktischer Reaktionen gegen nicht
sicher vermeidbare Auslöser
- Systemische Allergie auf potente Allergene, wie Erdnüsse,
Baumnüsse, Sesam
- Hoher Sensibilisierungsgrad, z. B. Patienten, die bereits auf
kleinste Mengen des Allergens reagieren
- Erwachsene mit Mastozytose (auch ohne bekannte Anaphylaxie)
Kriterien für die Verordnung eines zweiten Adrenalin-Autoinjektors
• - Hohes Körpergewicht• - Aufenthalt an einem Ort weit entfernt von
schneller ärztlicher Hilfe • - Sehr schwere Anaphylaxie• - Mastozytose• - Ggf. zweiter Autoinjektor für Aufenthalt in
Einrichtungen wie Kindergarten oder Schule
Bestandteil Applikationsweg und Dosierung
Adrenalin Autoinjektor zur intramuskulären Applikation, gewichtsadaptiert:
> 15 kg (off-label >10 kg) 150 µg Adrenalin
> 30 kg 300 µg Adrenalin
Antihistaminikum Nach Patientenalter und -präferenz oral als Flüssigkeit oder (Schmelz-)
Tablette. Die zugelassene Tagesdosis des jeweiligen Antihistaminikums
kann als Einzeldosis empfohlen werden. Bei Dimetinden Tropfen kann
analog eine gewichtsadaptierte Dosierung der i.v.-Formulierung als oral
einzunehmende Dosis empfohlen werden
Glukokortikoid Nach Patientenalter und -präferenz rektal oder oral (als Flüssigkeit oder
Tablette) mit 50-100 mg Prednisolonäquivalent
Optional Bei bekanntem Asthma bronchiale: ß2-Sympathomimetikum
Bei zu erwartender Obstruktion der oberen Atemwege: inhalatives
Adrenalin-Präparat mit Sprühkopf für Arzneimittelfläschchen (extra vom
Apotheker anfordern)
Hinweis: Ein Notfallset zur Soforthilfe soll eine schriftliche Anleitung zur
Anwendung der Bestandteile enthalten (z.B. Anaphylaxie-Pass und/oder
Anaphylaxie-Notfallplan)
10-Sekunden-Regel für AAIs notwendig?Baker T et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2012; 107:235-8
Applikation für 1 Sekunde ist genauso wirksam wie für 10 Sekunden, Vorsicht nur vor Wegziehen
Vermeidung von AAI-NadelstichverletzungenKränke B et al. Pediatr Allergy Immunol 2012; 23:399–400
Erst aufsetzen, dann Kappe ab!
Fettsucht prädisponiert nicht zur Anwendung mehrerer AAIs
Rudders S et al. JACI 2012; 130:1216-1218
• Kein klinischer Hinweis, dass Fettleibigkeit zum geringeren Ansprechen auf Adrenalin führt
=> Oberschenkel bleibt Standardort der AAI-Injektion
Gesamt (n=321)
1 Dosis AAI (n=267)
2+ Dosen AAI (n=54)
P-Wert
Alter (Jahre) 9 (IQR 3-16) 8 (IQR 3-16) 11 (IQR 5-16) ns (0.27)BMI-Kategorie (n, %)UntergewichtigNormalgewichtigÜbergewichtigFettleibig
27 (8)168 (52)57 (18)69 (22)
24 (9)139 (52)48 (18)56 (21)
3 (6)29 (54)9 (17)
13 (24)
ns (0.82)
Patientenselbstmanagement
• Anwendung Notfallset – Klare Handlungsanweisung entsprechend Symptomatik (s. Anaphylaxie-Pass / Anaphylaxie-Notfallplan)
• Lagerung – Patienten gemäß Beschwerden: a) bei Atemwegsymptomatik: sitzend (Position of comfort, Kutschersitz)b) bei Herz-Kreislaufsymptomatik: liegend (Schocklagerung)c) bei Bewusstlosigkeit: stabile Seitenlage
• Notruf 112, Ablauf, Elemente
• Hilfe in Anspruch nehmen –Unterstützung im Umfeld
Anaphylaxiepass
Notfallplan
Patientenmanagement: Vorbeugung
• Anaphylaxie-Pass und Anaphylaxie-Notfallplan• Notfallset, Anaphylaxie-Pass und Handy griffbereit • Anaphylaxie Erkennen – Symptome kennen• Adrenalin-Autoinjektor Trainer: üben• Haltbarkeit der Medikamente• Umfeld informieren, Aufgaben verteilen• Weitergehende Hilfe: Patientenorganisationen
(DAAB, Mastozytose, Anaphylaxie-Schulung), Diätberatung
AnaphylaxieschulungRing J et al. Allergo J 2012; 21: 96–102
Was bringt die europäische Leitlinie?
• First-line treatment = intramuscular adrenaline• Second-line interventions include: removing the
trigger, calling for help, correct positioning of the patient, high flow oxygen, intravenous fluids, inhaled short-acting bronchodilators and nebulized adrenaline
• Discharge arrangements include a management plan with an anaphylaxis emergency action plan
• Training for the patient and all caregivers is essential.
• There are still many gaps in the evidence base for anaphylaxis
Recommendation Evidence level Grade Key references Absolute indications for at least one adrenaline auto-injector:
1. Previous anaphylaxis triggered by food, latex or aeroallergens IV C (128, 129); (125)
2. Exercise-induced anaphylaxis IV C (55)
3. Idiopathic anaphylaxis IV C (86)
4. Co-existing unstable or moderate to severe, persistent asthma and a food allergy*
IV C (81), (82), (83),(13), (84)
5. Venom allergy in adults with systemic reactions (not receiving maintenance VIT) and children with more than cutaneous/mucosal systemic reactions.
IV C (130), (53), (131)
6. Underlying mast cell disorders or elevated baseline serum tryptase concentrations together with any previous systemic allergic reactions to insect stings, even in VIT treated patients.
IV C (97), (100), (53), (131)
Consider prescribing at least one adrenaline auto-injector with any of the following additional factors (especially if more than one is present):
� Mild-to-moderate allergic reaction* to peanut and/or tree nut IV C (49), (125), (77)
� Teenager or young adult with a food allergy* IV C (61), (44), (63), (43),
(132)
� Remote from medical help and previous mild to moderate allergic reaction to a food, venom, latex or aeroallergens
V D (132); Expert opinion
� Mild-to-moderate allergic reaction to traces of food* V D (61), (44),(63), (43),
(132) *excluding pollen food syndrome (oral allergy syndrome)
Suggested indications for prescribing a second auto-injector for the patient to carry include:
Evidence level
Grad
e
Key
references
Co-existing unstable or moderate to severe, persistent asthma
and a food allergy*
IV C (133)
Co-existing mast cell diseases and/or elevated baseline tryptase
concentration
IV C (130), (131)
Lack of rapid access to medical assistance to manage an
episode of anaphylaxis due to geographical or language barriers
V D Expert opinion
Previous requirement for more than one dose of adrenaline prior
to reaching hospital
V D Expert opinion
Previous near fatal anaphylaxis V D Expert opinion
If available auto-injector dose is much too low for body weight V D Expert opinion
Neuer Autoinjektor kommt auf den Markt
Zusammenfassung• i.m. Gabe von Adrenalin bleibt zentral• Symptom-bezogener Algorithmus• Klarere Empfehlungen zu Alarmgrenzen,
Pharmakotherapie, Notfallset• Indikationen für die Verordnung eines
Adrenalin-Autoinjektors (AAI)• Patientenselbstmanagement mit
Notfallplan
Vielen Dank!