vyšetřovací postupy v abdominální a hrudní oblasti
DESCRIPTION
Jiří Weichet RDG odd. Nemocnice Na Homolce. Vyšetřovací postupy v abdominální a hrudní oblasti. Zobrazení břicha. Lepší rozlišení Rychlejší, levnější Dostupnější Radiační zátěž Jodové kontrasty. Lepší kontrast Více možností zobrazení Horší dostupnost, logistika Kontraindikace - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
VYŠETŘOVACÍ POSTUPY V
ABDOMINÁLNÍ A HRUDNÍ OBLASTI
Jiří Weichet
RDG odd. Nemocnice Na Homolce
Zobrazení břichaCT MR
Lepší rozlišení Rychlejší, levnější Dostupnější
Radiační zátěž Jodové kontrasty
• Lepší kontrast• Více možností zobrazení
• Horší dostupnost, logistika• Kontraindikace• Nutná spolupráce pacienta• Gadoliniové kontrasty
Akutní stavy = CT
MR zobrazení hrudníku
Při zobrazení hrudníku dominuje CT, především pro detailní zobrazení plicního parenchymu
MR má specifickou úlohu:pro posouzení rozsahu infiltrace (tumorů…)
v měkkých tkáních – mediastinum, hrudní stěna
v mamologii
MR hrudníku
• Posouzení tumorózní infiltrace měkkých tkání, hrudní stěny
• Sekvence– GE T1 nativně (lymf. uzliny)– STIR– T2 FS (HASTE)– Tukově saturované T1 s i.v. apliakcí
Gadolinia• (VIBE 3D, LAVA, THRIVE)
– Pokud možno co nejjemnější rozlišení
Maligní mesotheliom CT a MR
MR prsou
Dedikovaná prsní cívkaMultisegmentová – paralelní techniky, lepší
signál, rozlišeníFixace prsů – omezení pohybových
artefaktů, pacientka si během vyšetření volně dýchá.
Hlavní indikace MR prsou Rozlišení pooperačních a postiradiačních změn od recidivy
karcinomu prsu Detekce multifokálních, multicentrických a bilaterálních lezí Nález metastatického postiženi lymfatických uzlin bez známého
primárního karcinomu prsu Rozsah tumorozního postiženi (infiltrace hrudní stěny) Pacientky se silikonovými implantáty (léze žlázy, poškozeni
implantátu Screening u vysoce rizikových pacientek (BRCA mutace) Diferenciálni diagnostika maligních a benigních lezí Sledování odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii Předoperační staging a plánování dalši terapie
Doporučuje se toto vyšetřeni provádět nejlépe ve 2. nebo
ve 3. týdnu po proběhlé menstruaci (den 10 – 15) vzhledem k prokázanemu
hormonálnimu vlivu na změnu intenzity signálu po aplikaci k.l.
MR prsou
Indikace onkologickáMR je téměř vždy vyšetření druhé (třetí
volby) po mamografii a UZ.Doplňuje se u nejasných nálezů, při
podezření na multiufokální nádory …
Standardní protokol pro karcinom mammy STIR ax (nemá problémy se saturací
tuku) T2 ax T1 cor T2 FS cor, sag Dynamické 3D GE T1 s i.v. aplikací GD
SubtrakceVyhodnocení sycení léze v čase – graf
intenzity/čas
MR prsou
STIR
TSE T2 FS
Dynamická T1 sekvence
MIP
MR prsou
Posouzení implantátůVyloučení či potvrzení komplikací –
○ Ruptury implantátu s leakem (únikem) silikonu do okolí.
○ Deformity implantátů○ Fibrozní retraktivní kapsulární kontraktura
MR je zde jedinečná v možnosti odlišení silikonu○ Spektrální saturace silikonu
STIR
STIR + saturace vody
STIR + saturace silikonu
MR břicha
Vyšetření by mělo být cílené druhá volba až po UZ/CTSpecifická indikace (mladí, opakované
vyšetření, follow-up)Vícekanálová phase-array cívka
MR vyšetření břicha
JátraMRCPPankreasLedvinyMR enterografie
MR břicha - problémy
ArtefaktyDýcháníPeristaltika střevZ toku a pulsacíChemický posun
Dostatečné rozlišení a SNR / rozumný čas
Charakterizace patologie
Problém s dýcháním
• Vyšetřování se zadrženým dechem (breathhold)– Max. 20-25 sec.– Sekvenci lze provést na několik zadržení dechu
(multibreathhold)– Pacient musí dobře spolupracovat – nacvičit s ním
dýchání ještě před vyšetřením– Konzistentnější zobrazení je ve výdechu
• „Nadechnout, vydechnout, znovu nadechnout, vydechnout, zadržet dech“
– Počkat ještě cca 2 vteřiny po doznění pokynu k zadržení dechu, až pak sekvenci spustit (i podle vizuální kontroly pacienta)
Problém s dýcháním
• Vyšetřování s volným dýcháním– Opustili jsme (téměř)– Double echo TSE T2 (TE 80, 180ms) k potvrzení
hemangiomu, cyst
• Dechový navigátor– správně zasadit
• na bránici • vyhnout se zobrazovanému orgánu (např. játra)
– Správně nastavit oblast snímání navigátoru a oblast trigerizace
– I zde je nutné instruovat pacienta, aby dýchal pravidelně - normálně
Problém se střevní peristaltikou
Vyšetřovat na lačno (6 hodin nejíst) Premedikace
Buscopan i.v.○ Kontraindikace glaukom, hyperplázie prostaty
Glucagon i.v.○ Drahý
Artefakty z toku, pulsace
• Gradient Motion Nulling GMR, Flowcomp – Prodlužuje minimální TE, použití je omezené.
• Prostorová saturace – saturační pásy – Odstraní signál vázaný na tok
prodlužuje sekvenci– Použití kdekoliv na gradientních sekvencích– Saturace je nutná především kraniálně - nad
vyšetřovanou oblasti, lépe nad i pod
MR břicha
JátraMRCPPankreasLedvinyMR enterografie
Anatomie jater
Segmenty jater
MR jater - nativ
Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax
TSE T2 ax STIR T2 ax GE T1 in phase / out of phase ax GE T1 FS ax je-li léze hypersignální na
T1 (DWI)
MR jater - kontrastní
• Dynamické 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA)– Arteriální fáze 30-40 vteřin– Portálně – venózní fáze 60-80 vteřin– Extracelulární – parenchymová fáze 150 – 240
vteřin– Hepatobiliární fáze – (je-li hepatospecifický
kontrast – Primovist, Multihance)– Časy od aplikace k.l. nutno uvažovat k plnění
k-prostoru
• Axiálně, koronárně dle možností
Hepatospecifické kontrastní látky
Multihance Primovist
2-4% vylučování žlučí
Herpatospecifická fáze za 60-90 minut
50% vylučování žlučí
Herpatospecifická fáze za 15-20 minut
Drahý
Kontrasty typu SPIO, USPIO – Resovist ani Mn obsahujcí - Teslascan již nejsou k dispozici
Poznámky k využití jednotlivých sekvencí u jater
Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA
Přehledná, rychlá anatomická sekvence s výborným kontrastem
Není určena k charakterizaci lézí Kontrast je zde T2/T1
Citlivá k artefaktům, především na okrajích zobrazovaného pole, vyšetřovat v izocentru
GE T1 in phase / out of phase
Sledujeme rozdíl signálu mezi in/outPokles signálu v případě, že je ve voxelech
společně voda a tuk○ Jaterní buňky obsahující výraznější množství
tuku○ Adenomy nadledvin
TE časy pro in phase and out of phase gradientní sekvence
Síla pole In Out In Out In Out In
1.5 T 0 2.2 4.4 6.8 9 11.2 13.4
1.0 T 0 3.4 6.8 10.2 13.6 17 20.4
0.5T 0 6.8 13.6 20.4 27.2 34 40.8
Difuzní steatoza
In phase out of phase
Fokální steatoza
In phase out of phase
Adenom nadledvinky
In phase out of phase
TSE T2 Standardní T2 vážení Cysty, hemangiomy Náchylná k
artefaktům, především dechovým, pohyb břišní stěnySatuarceSkenovat až po
ukončení výdechuMax. čas 20 sec.
TSE T2+T2
Dvojité echoTE 80, 180msVolné dýcháníDoplňková
sekvence jen pro potvrzení vysokého T2 signálu u hemangiomů
Saturace tuku inverzním pulsem, T2
STIR SPAIR
STIR, SPAIR
T2 se saturací tuku má vyšší kontrast mezi patol. ložiskem a okolním jaterním parenchymemCitlivější pro průkaz ložisek než T2 bez
tukové saturace. „Hydrografický“ efekt těžce T2 vážených
sekvencí pro zobrazení vývodů, cystických lézí
Typy s
atu
race
tu
ku• Selective Spectral Saturation
– aka Chemsat, FATSAT, CHESS spectral non spatial selective saturation – A fat selective excitation pulse is applied to the whole volume, followed by a spoiler gradient , Only water spins contribute signal to the following
imaging sequence. – Usually applied before each excitation pulse (TR x slice) – Takes 10 - 20 msec per routine – Fat saturation effect lasts about 100 msec – Increases SAR – Sensitive to magnetic field distortions – Only modifies appearance of Fat other contrasts remain unaltered – Suitable for use after Gadolinium contrast agents – More difficult (and slower) to achieve at lower field strengths.
• Binomial Excitation – aka Water Excitation, Jump Back excitation, 1331 excitation – Relies on the fat and water spins moving out of phase. A series of broadband low flip pulses are timed to decrease the flip angle of Fat, but
increase the flip angle of water spins. – Fat Suppression by selective excitation of water (WE) – Less susceptible to magnetic field inhomogeneity than spectral saturation – Lower SAR loading than FATSAT or STIR – Fastest fat suppression routine
• STIR – Short TI (tau) Inversion Recovery – Fat suppression is based on T1 behavior and selection of TI – Reverse T1 contrast plus T2 contrast – Uniform fat suppression independent of magnetic field inhomogeneity – Can be implemented at any field strength with equal success – Works well with many acquisition regimes – Don't use STIR post Gd contrast – Higher SAR than FATSAT or Water Excitation
• SPIR – aka Spectral Inversion Recovery – Spectrally selective form of STIR – A spectrally selective pulse is applied (non spatial) with a flip selected between 90 and 180 degrees. After a suitable delay time (TD depending
on flip angle) the fat spins have reached Mz=0 and the imaging sequence is run. – Compatible with Gadolinium contrast – Less susceptible to magnetic field inhomogenities – Must be applied at for each excitation routine (TR x slice)
DWI• Časově nenáročné, nutná spolupráce, většinou
breathhold, může být i dechový navigátor• Používáme zobrazení s různým b faktorem
– b0– nízká hodnota b – 20-50
• Jako T2 vážení, ale není signál cév• Lepší identifikace lézí
– střední/vysoké b – okolo 500-800• Difuzně vážené zobrazení• Charakterizace lézí
– Kalkulace ADC mapy pro odlišení T2 shine trough
DWI
b 0
b 50
b 800
Difuzní vážení
DWI
Zatím málo používaná Má velký potenciál
Detekce i charakterizace fokálních jaterních lézí i bez kontrastu○ Pokud nemůžeme podat kontrast i.v. (renální
nedostatečnost), DWI nám toto alespoň částečně nahradí
Dynamické GE T1 s kontrastem
• Používáme pro detekci a charakterizaci jaterních ložisek – zcela zásadní– Podle sycení v jednotlivých fázích lze
usuzovat na charakter – typ ložiska.• Nesytící se• Arteriální sycení• Venózní sycení• Charakter dosycování/vymývání v čase
Fáze dynamického vyšetření
nativní arteriální venozní hepatospecifická
Hemangiom jater
Hypovaskulární Metastáza
Venozní fáze
Hepatospecifická fáze
MR břicha
JátraMRCPPankreasLedvinyMR enterografie
MRCP
Zobrazení žlučovodů nativně – TSE těžce T2 vážené sekvence se saturací tuku (TE 80ms a více) Breathhold
○ Thick slab TSE T2 FS (80mm)○ HASTE TSE T2 FS, tenké vrstvy (3-4mm),
MIP (cor i ax)Dechový navigátor
○ 3D TSE T2 FS, MIP○ Subvrstvy 1-1.5mm
MRCP
Příprava před vyšetřenímTekutina v žaludku a střevech s vysokým T2
signálem ruší zobrazení6 hodin nalačnoPřed vyšetřením vypít ½ litru ananasového
nebo borůvkového džusu – ruší vysoký T2 signál tekutiny v žaludku a střevu
Zasazení sekvencí MRCP
TSE T2 thick HASTE
MRCP - HASTE
Subvrstva MIP
HASTE thin MIP
MRCP
T2 thick slab T2 HASTE MIP
MRCP, TSE T2 FS thick slice
3D TSE T2 FS s navigátorem
MRCP
MIP 3D TSE T2 TSE T2 thick slab
3D TSE T2 FS s navigátorem
MIP thin MIP (10mm)
MR břicha
JátraMRCPPankreasLedvinyMR enterografie
MR pankreatu - nativ
• Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax
• TSE T2 ax• STIR ax• GE T1 in phase / out of phase ax• GE T1 in phase FS ax• (DWI)• MRCP – alespoň HASTE T2 FS cor
MR pankreatu - kontrastní Dynamické 3D FS Spoiled Gradient
Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) sekvence se saturací tukuPozdní arteriální fáze 35-40 vteřinPortálně – venózní fáze 60-80 vteřin
Axiálně, koronárně dle možností
MR pankreatu
GE T1
SPAIR T2
TSE T2
MR pankreatu
HASTE STIR T2
VIBE 3D FS nativ
VIBE 3D FS venozní fáze
MR břicha
JátraMRCPPankreasLedvinyMR enterografie
MR ledvin - nativ
• Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax
• TSE T2 ax• STIR ax• GE T1 in phase / out of phase ax• GE T1 in phase FS ax• (DWI)• Zobrazení dutého systému – jako MRCP –
HASTE T2 FS cor, TSE T2 FS thick slice
MR ledvin - kontrastní
Dynamické 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) sekvence se saturací tukuPozdní arteriální fáze (kortikomedulární)
35-40 vteřinNefrografická fáze 100-150 vteřinVylučovací fáze 5-7 minut
Axiálně, koronárně dle možností
MR ledvin
trueFISP
GE T1
GE T1 FS
MR ledvin
GE T1 FS
VIBE 3D FS nefrografická fáze
MR břicha
JátraMRCPPankreasLedvinyMR enterografie
Zobrazení tenkého střeva CT enterografie MR enterografie
Rychlé, robustní vyšetření
Lepší prostorové rozlišení
Ionizační záření Jodový kontrast
Delší, více kontraindikací Dražší, lepší kontrast
Není ionizující záření Gadoliniový kontrast
Preferujeme u mladých, u opakovaných kontrol (M. Crohn)
MR enterografie
Co nejlepší (homogenní) náplň a distenze tenkého střevaBezezbytková strava 2 dny, od večera již nic
nejíst, pít jen vodu nebo čaj.Příprava před vyšetřením : 1.5 - 2l ředěného
2%manitolu (200ml 20% manitolu na 2l) vypít frakcionovaně během 40-50 minut před vyšetřením, těsně před dopitím i.v. kanyla, 2amp. Buscopanu (KI!), uložit na stůl, dopít zbytek manitolu.
MR enterografie
Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax
HASTE T2 FS cor STIR ax (DWI)
MR enterografie - kontrastní• 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE,
THRIVE, LAVA) sekvence– Od 60. vteřiny po i.v. aplikaci, ve všech
třech rovinách.
CT versus MR enterografie
MR enterografie
MR enterografie
Různé artefakty na každé ze sekvencí
MR břicha -souhrn
Dobrá spolupráce – natrénovat dýchání Breathhold nebo dechový navigátor Lépe ve výdechu Nalačno, Buscopan i.v.
Když postkontrastně, tak dynamicky, preferujeme GE 3D (VIBE, LAVA) s vrstvou šíře do 3mm.
DWI – něco navíc za málo času
Děkuji za pozornost