Neinvazivní a invazivní vyšetřovací postupy užívané k

diferenciální diagnostice onemocnění srdce

Alena Volčíková

Interní kardiologická klinika FN Brno

Koronární jednotka

Elektrokardiografie

Elektrokardiografie

• Poskytuje nám grafický

záznam elektrické aktivity

srdce

• Snímání z povrchu těla

se provádí z končetin a z hrudníku.

• 12-ti svodové EKG se skládá:

3 bipolární končetinové svody I, II, III

3 unipolární zesílené svody aVR, aVL, aVF

6 unipolárních hrudních svodů V1 – V6

Holterovo monitorování

Holterovské monitorování TK a EKG

Jde o ambulantní monitorování TK a EKG.

Metoda umožňuje zaznamenávat po dobu 24 hodin (i více) TK a EKG u vyšetřované osoby při její obvyklé denní činnosti.

Indikace EKG Holteru: diagnostika arytmie, kardiostimulace, ischémie a ke kontrole účinnosti léčby

Indikace TK Holteru: k upřesnění diagnózy hypertenze a k posuzování účinnosti léčby

Postup při zahájení ambulantního monitorování TK

poučení nemocného

- podstata vyšetření

- nesmí se po dobu monitorování koupat ani sprchovat

- natažená paže při nafukování manžety

protokol o činnosti a event. průvodných potíží

- zaznamenání úkonů a subjektivních pocitů při nich

přiložení manžety

- vhodný výběr velikosti manžety

nastavení aktuálního času na panelu Holterovy jednotky

připevnění přístroje na pacienta

- neměl by bránit v pohybech při běžné denní aktivitě

potvrzení o zapůjčení přístroje

Postup při zahájení ambulantního monitorování EKG poučení nemocného- podstata vyšetření- nesmí se po dobu monitorování koupat ani sprchovat protokol o činnosti a event. průvodných potíží- zaznamenávání úkonů a subjektivních pocitů při nich- uvedení přesné hodiny a minuty, kdy pociťuje potíže příprava pokožky před přiložením elektrod- pokožka se zbaví tuku nejlépe opakovaným potíráním čtverce navlhčeným v

benzinalkoholu, popř. vyholení míst na hrudníku přiložení samolepících elektrod- je vhodné elektrody a kabely ještě přilepit na pokožku nedráždivou

leukoplastí nařízení aktuálního času na panelu Holterovy jednotky připevnění přístroje na pacienta- neměl by nemocnému bránit v pohybech při běžné denní aktivitě potvrzení o zapůjčení přístroje

Napojený EKG Holter

Po skončení monitorování se Holterova jednotka odpojí od kabelů, pokožka nemocného se v místě přiložených elektrod ošetří a záznam z Holterovy jednotky se převede na pevný disk počítače

Záznam EKG Holteru

Komorová tachykardie

15-ti sec. SA zástava

Záznam EKG Holteru

Rhythm Card

Umožňuje záchyt paroxysmálních arytmií, které nelze běžným holterovským monitorováním zachytit.

Rhythm Card• 3x35 sekund záznamu EKG křivky

• Možnost odeslání nahrávky po telefonu, při závažných potížích kdykoliv

• Okamžitá konzultace

s lékařem

• Paroxysmus musí trvat

dostatečně dlouhou dobu,

aby klient stačil a byl

schopen správně pořídit záznam

Záchyt SVT pomocí Rhytmo karty

King of Heart – Královský Holter

• Kontinuálně monitoruje EKG

• EKG zaznamenává až v případě, kdy klient stiskne tlačítko

• Nahrává EKG křivku od okamžiku stisku se zpětnou smyčkou dle nastavení personálem

• Zpravidla cca 15 sekund „před“ a 10 sekund „po“ stisknutí tlačítka

• Celková doba záznamu je 10 minut

Záchyt paroxysmu fibrilace síní při monitorování přístrojem KOH

Loop monitory - Reveal

monitory se zpětnou pamětí

implantabilní, bezelektrodový přístroj, který nepřetržitě monitoruje srdeční frekvenci

Indikace:

u pacientů s málo

frekventivními symptomy, kde dosud používané standartníkrátkodobé monitorace selhávají

Reveal

implantace vlevo mezi 1 mezižeberním prostorem a 4 žebrem

elektrody jsou umístěné na povrchu přístroje

pac. může několikrát sám aktivovat pomocí malého přístroje

monitor si pamatuje 30 min. před a 15 min. po aktivaci a lze tak zachytit arytmie, které způsobily ztrátu vědomí

analýza a dokumentace EKG se provádí pomocí programátoru používaného ke kontrole kardiostimulátoru

Transtorakální echokardiografie(TTE)

Echokardiografie

• Ultrazvuk je zvuk o velmi vysoké frekvenci, který nelze slyšet.

• Je vysílán a přijímán ultrazvukovou sondou, která se přikládá na hrudník.

• Odrazy ultrazvuku ze srdce jsou analyzovány přístrojem a převedeny na pohybující se obrázek srdečních stěn a struktur.

• Vyšetření umožňuje zobrazit

jednotlivé srdeční oddíly a chlopně,

jejich strukturu, velikost a funkci.

• Umožňuje i zobrazení směru a rychlosti krevního proudu, včetně odhadu nitrosrdečních tlaků.

Barevné Dopplerovo mapování

je relativní pohyb krve vůči sondě, vysílající ultrazvuk, zobrazován pomocí různobarevných polí uvnitř řezů cévami či srdcem

krevní proud je podle směru proudění vzhledem k sondě barevně kódován (zbarven) do červené nebo modré barvy

krevní proud směřující k sondě se zobrazuje na monitoru červeně, opačné proudění modře

je možné zjistit případné zúžení či uzávěr cév, nebo např. defekt síňového septa

Indikace

• Zahrnují prakticky všechna srdeční onemocnění

• Umožňuje stanovit velikost srdečních oddílů, mechanické funkce srdce, morfologie a funkce chlopní, hodnocení perikardu, vztah srdce k ostatním orgánům. Nelze však zobrazit koronární tepny a jejich stav.

• ECHO pomáhá v diferenciální diagnostice těchto stavů: dušnost, bolesti na hrudníku, auskultační nálezy (šelesty), abnormality na EKG, kardiomegálie na RTG, synkopální stavy, podezření na plicní embolii.

Úkoly sestry

poučení pacienta a uvedení do vyšetřovací polohy

zaznamenání pacientských dat do počítače

zápis naměřených údajů do počítače

Transezofageálníechokardiografie

(TEE)

Transezofageální echokardiografie

• Principem je zavedení sondy do jícnu o průměru 1 cm, kde levá síň srdeční naléhá na jícen.

• Na konci sondy je ultrazvukový snímač a my tak můžeme vyšetřit srdce přímo.

Průběh vyšetření a úkoly sestry

uložení pacienta na levý bok

speciální příprava – Torecan, Dormicum i.v.

znecitlivění zadní části dutiny ústní a hltanu Xylocainem spr.

zavedení sondy potřené Mesocain gelem za kořen jazyka a pacient je vyzván k polknutí

zavádí se asi 40 cm od konce sondy

poučení pacienta před vyšetřením

- minimálně 4 hodiny lačný

- nesmí být nachlazený (schopen dýchat nosem)

- ne INR < 3

- vytáhnout zubní protézu

- informovaný souhlas o vyšetření

- po vyšetření nesmí 2 hodiny nic jíst ani pít

- po event. podání uklidňujících léků nesmí řídit auto

braunyla

sledování pacienta během výkonu a asistence lékaři

Dynamická zátěžová TTE

Dynamická zátěžová echokardiografie

• Dynamická zátěž se nejvíce blíží zatížení v běžném životě. Je spojena s nejvyšším vzestupem srdeční frekvence a krevního tlaku.

• Používá se k ní bicyklový ergometr nebo běhátko. Zátěž na bicyklovém ergometru je obvykle prováděna vsedě.

• Funkce levé komory je echokardiograficky monitorována v průběhu celého testu.

• Poruchy hybnosti stěn levé komory vyvolané ischemií se po ukončení zátěže upravují postupně. Rychlost úpravy je přitom v přímém vztahu k tíži a trvání ischemie.

Úkoly sestry

• Poučení nemocného a podepsání informovaného souhlasu.

• Před vyšetřením by měly být vysazeny některé léky – beta blokátory, nitráty.

• Nemocný se může ráno lehce nasnídat, sebou sportovní oblečení a ručník

• Sestra zadá nemocného data do počítače, nastaví výšku sedadla na ergometru, přiloží TK manžetu.

• Celé vyšetření trvá 45 minut, vlastní fyzická zátěž pak 10-15 minut.

• V pravidelných intervalech je měřen krevní tlak a tepová frekvence.

• Po ukončení zátěže na ergometru pacienta uložíme na levý bok a lékař provede echokardiografii

• Vždy připravené pomůcky pro KPR.

Zátěžová dobutaminová echokardiografie Umožňuje průkaz ischemického myokardu přímým

zobrazením lokální poruchy funkce LK, která vzniká jako přímý důsledek ischémie.

Podáním dobutaminu i.v. se zvyšuje srdeční frekvence i stažlivost a navodí se tak podobné podmínky, jako při fyzické zátěži.

Indikace: detekce regionální ischémie myokardu, posouzení rizika a prognózy nemocného a posouzení viability myokardu

Úkoly sestry

poučení pacienta a uvedení do vyšetřovací polohy

braunyla a příprava infuze

(dobutamin se podává stupňovitě se zvyšující dávkou v kontinuální infuzi)

monitorování EKG a TK v pravidelných intervalech (obvyklá doba trvání jednoho stupně je 3 minuty, dávkování dle lékaře)

nežádoucí účinky – palpitace, stenokardie, pocení, třes

po přerušení infuze do několika minut odezní

Ergometrie

Ergometrie

Neinvazivní vyšetřovací metoda, která umožňuje sledovat vliv pracovní zátěže na krevní oběh a na EKG křivku, zjišťovat účinnost léčebných postupů a posuzovat výkonnost vyšetřované osoby.

Indikace:

• Diagnostické posouzení netypických bolestí na hrudi.

• Hodnocení funkční zdatnosti nemocných s chronickou stabilizovanou anginou pectoris nebo se stavem po infarktu myokardu.

• Hodnocení účinnosti medikamentózní léčby a intervenčních postupů

• Zjišťování koronární insuficience (ischémie) v subakutním období infarktu s cílem rozhodnout o časné koronarografii.

• Diagnostické posouzení palpitací, vznikajících při námaze.

Kontraindikace:

AIM, NAP, závažné arytmie, myokarditida, akutní infekční onemocnění, disekce aorty, stenóza kmene aorty, závažná hemodynamicky významná stenóza aortální chlopně, hypertrofická kardiomyopatie, lidé s postižením kmene levé věnčité tepny, anémie.

Úkoly sestry

poučení pacienta

- před vyšetřením vysazeny

některé léky

- lehce nasnídat, sportovní

oblečení, ručník

zadání dat o pacientovi

do počítače

posazení pac. na kolo, nastavení výšky sedadla

přiložení TK manžety a EKG

- TK změřený před vyšetřením a natočení 12-ti svodového EKG

měření TK v pravidelných intervalech

- zvyšování zátěže po 3 minutách

- začátek zátěže je 0,5 W/1 kg váhy pacienta

vždy nachystané pomůcky pro KPR

HUTT – Head-up tilt test

HUTT – Head-up tilt test

Test na nakloněné rovině.Indikace: jednorázová nebo opakovaná synkopa s

úrazem, vyšetřování pac. s prokazatelnou příčinou synkopy (např. AV blokáda nebo asystolie), součást vyšetřování námahou indukované synkopy, dále odlišení synkopy s křečemi od epilepsie, opakující se synkopy nejasného původu, opakující se závratě a presynkopální stavy, posuzování efektu léčby v čase

Kontraindikace: synkopy u závažné aortální stenózy, HOKMP, kritická mitrální stenóza

Postup vyšetření

vyš. začíná klidovou

fází, po 20 – 45 min.

odpočinku ve vodorovné

poloze na polohovacím

lehátku pac. nakloníme do požadovaného úhlu 60 – 80 stupňů

doba naklonění je 30 – 45 minut

můžeme aplikovat léčivo (nitroglycerin), které může dále posílit provokaci hemodynamických změn, které vedou k synkopálním stavům (trvání 10 – 20 minut)

test je ukončen v případě negativity dosažením uvedených časových limitů, v případě pozitivity dosažením signifikantních hodnot sledovaných změn (pokles TK, TF, poruchy vědomí)

Úloha sestry

poučení pacienta, minimálně 4 hodiny před vyšetřením nejíst

braunyla, zaznamenání pac. dat do počítače

napojení na EKG

výběr vhodné „prstové“ manžety, napojení na přístroj Ohmeda

zajištění pacienta vstoje dvěma popruhy k polohovacímu stolu

sledování TK, TF, EKG a stav vědomí

pomůcky pro KPR

Elektrická kardioverze a defibrilace

Podstata kardioverze a defibrilace

• Elektrický výboj s energií 50 – 400J vyvolá při zevní defibrilaci přechodně úplnou depolarizaci celého srdce.

• Celková depolarizace tak přechodně přeruší i ektopickou aktivitu srdce (arytmii).

Nesynchronizovaný výboj – vychází z defibrilátoru ihned po stisknutí knoflíku spínače.

Synchronizovaný výboj – je časově vázán na komorovou činnost srdce. Výboj je spuštěn až s následujícím kmitem R a vpadá do doby absolutní refrakterní fáze komor, kdy srdce není dráždivé, a nemůže proto vzniknout fibrilace komor

Elektrická kardioverze

• Elektrická kardioverze je léčebná metoda tachyarytmií elektrickým výbojem z defibrilátoru. Ve většině případů se jedná o elektivní výkon s pečlivě připraveným pacientem. Akutně provedená elektrická kardioverze se provádí u nemocných, kteří jsou bezprostředně ohroženi na životě. Výkon se provádí v krátkodobé celkové anestézii.

Indikace:

• Fibrilace síní

• Flutter síní

• Supraventrikulární tachykardie typu reentry

• Hemodynamicky tolerovaná setrvalá monomorfní komorová tachykardie (akutní výkon)

Plánovaná příprava nemocného před elektivní kardioverzí

• Úprava poruch minerálního metabolismu, především hypokalémii

• Nemocné s fibrilací síní zajistíme antikoagulací. Minimálně 3 týdny účinná hladina INR při léčbě warfarinem. Popř. novými léky dabigatran – Pradaxa, rivaroxaban – Xarelto, apixaban – Eliquis (není nutná INR kontrola)

• U některých nemocných podáváme preventivně antiarytmika k usnadnění elektrické kardioverze

• Digitalizaci přerušujeme nejméně na 24 hodin, optimálně 48 hodin před výkonem.

• Nemocní musí být lační, ranní léky si zapijí malým množstvím vody.

Bezprostřední příprava nemocného před kardioverzí

• Kontrola laboratorních výsledků INR a minerálů.

• Dotazová kontrola lačnosti nemocného.

• Edukace nemocného o průběhu celého výkonu.

• Podepsání informovaného souhlasu s výkonem a souhlasu s anestézii

• Vyjmutí zubní náhrady

• Pořízení 12-ti svodového EKG

• Napojení nemocného na monitor, přiložení tlakové manžety a saturace

• Zajištění periferní žilní linky

• Příprava bifázického defibrilátoru s možností nastavení synchronizaci výboje

• Příprava pomůcek pro intubaci a kardiopulmonální resuscitaci

• Napojení kyslíku na ambuvak

Průběh výkonu

• Anesteziolog uvede nemocného do krátkodobé narkózy

• Elektrody defibrilátoru se potřou EKG gelem

• Kondenzátor defibrilátoru se nabije požadovanou energii. Důležitost synchronizace výboje!

• Elektrody se přiloží na hrudník. Jedna elektroda ve 2. mezižebří vpravo od hrudní kosti, druhá vlevo ve 4.-5. mezižebří ve střední axilární čáře

• Stiskne se spínač defibrilačního výboje

• V případě neúspěchu lze synchronizovaný elektrický výboj ihned opakovat s nastavením vyšší energií výboje.

Přiložení elektrod

Úkoly sestry po elektrické kardioverzi

• Ošetření kůže v místě defibrilace

• Monitorace EKG, TK, SpO2

• Do úplného probuzení nemocného, anesteziolog zajistí aplikaci kyslíku přes ambuvak napojený na rozvod kyslíku. Po probuzení již aplikujeme kyslík pouze maskou.

• Pořízení 12-ti svodového EKG.

• 4 hodiny nemocného monitorujeme a pokud nevzniknou komplikace, lze nemocného propustit domů. Musí mít zajištěný odvoz domů rodinným příslušníkem nebo odjíždí sanitou.

• Edukace před propuštěním – v den výkonu již nesmí řídit žádný dopravní prostředek, neměl by pracovat a podepisovat žádné právní dokumenty (může být narušena schopnost koncentrace).

• Úklid pomůcek

Defibrilace

monitorace na intenzivním lůžku sledování EKG, TK, SpO2

, stav vědomí laboratoř – minerály,

ABR pátrání po příčině

fibrilace komor

Kardiostimulace

Kardiostimulace

• Je léčebná metoda u pomalých srdečních rytmů. Její podstatou je opakované rytmické dráždění srdce stejnosměrným elektrickým proudem nízké intenzity, přiváděným do srdce elektrodou ze zevního zdroje

kardiostimulátoru

Rozdělení

1) podle léčebného přístupu na dočasnou a trvalou

2) podle umístění elektrostimulační elektrody (elektrod)

3) podle způsobu stimulace na kardiostimulaci s pevnou frekvencí (asynchronní) a „podle potřeby“ (synchronní)

Indikace kardiostimulátoru

Bradykardie onemocnění SA uzlu

- SA uzel není schopen vytvořit impulz nebo zvýšit srdeční rytmus při námaze, stresu atd.

- ostatní části převodního systému převezmou funkci SA uzlu

blokáda převodního systému srdce

- uvnitř AV uzlu nebo pod ním se může elektrický signál zpomalit, stát se nepravidelným nebo se může úplně zastavit

- kardiostimulátor převezme funkci porušeného AV uzlu a obnoví normální činnost srdce

Kardiostimulátor

malý přístroj, který funguje jako sinusový uzel a/nebo AV uzel, takže upraví tep na normální frekvenci a rytmus

tloušťka asi 0,5 cm a velikostí asi 6 x 4 cm

obal tvoří slitina ušlechtilých kovů, v horní části na něj nasedá průhledný nástavec z umělé hmoty s otvory, kam se napojují elektrody

skládá se z baterie a miniaturních elektrických obvodů

zdrojem elektrické energie jsou u kardiostimulátorů lithium – jodidové akumulátory s životností 5 – 12 let

Elektroda kardiostimulátoru

elektroda je tenký, pružný po celé délce izolovaný elektrický vodič

jeden konec je spojen se stimulátorem a druhý je umístěn v srdeční dutině

hrot elektrody má malé „fousy“ nebo tenké „spirály“, které jsou užity k připojení elektrody do srdeční stěny

elektroda snímá srdeční aktivitu a předává informace do přístroje a převádí elektrické impulzy k kardiostimulátoru na srdeční sval

Funkce kardiostimulátoru

Funkce stimulační - kardiostimulátor vydává elektrické impulsy, což zachovává

srdeční činnost

Funkce detekční- detekuje (zjišťuje), kdy tepe srdce spontánně a tímto

způsobem rozpoznává, kdy je elektrická stimulace potřebná a kdy ne

Funkce frekvenční odpovědi- zabudovaný senzor detekuje, jak velká zátěž organismu je

vykonávána a přizpůsobuje srdeční frekvenci tak, aby byla vhodná stupni zátížení

Mezinárodní označení režimu kardiostimulace

K označení jednotlivých režimů kardiostimulace se používá mezinárodní kód tří popř. čtyř písmen.

• První písmeno značí stimulovanou dutinu, druhé dutinu, z níž se snímá elektrická aktivita

A – atrium = síňV – ventriculus = komoraD – double = obě dutiny• Třetí písmeno udává režim stimulátoru „podle potřeby“I – inhibičníT – spouštěcíD – dual demand = obojí• Čtvrté písmeno upřesňuje typ stimulátoruM – multiprogramovatelnýP – programovatelnýR – frekvenčně reagující

Nejčastěji používané

typy stimulace: VVI,

AAI, DDD

Způsoby stimulace

Jednodutinová kardiostimulace

elektroda zavedená buď do PS nebo PK

PS – léčba chorob SA uzlu (AAI)

PK – léčba srdečních blokád (VVI)

Způsoby stimulace

Dvoudutinová kardiostimulace (DDD) elektrody zavedené v PS a PK

zajišťují synchronizací síní a komor a frekvenční reakci na tělesnou námahu

léčba AV blokád a/nebo SSsy

Způsoby stimulace

Biventrikulární kardiostimulace

elektrody zavedené v PS, PK i LK

používají se u tzv. resynchronizační terapie u nemocných s chronickým srdečním selháním, kdy pravá a levá komora netepou současně

svoji stimulací synchronizuje práci obou komor

Implantace kardiostimulátoru

• kardiostimulátor je implantován pod kůži, nad nebo pod pravý nebo levý prsní sval

• pro implantaci kardiostimulátoru je vytvořen pod klíční kostí kožní řez dlouhý asi 5-10 cm

• pod řezem je vytvořen prostor, který je nazýván kapsa

• kardiostimulátor je uložen tak, aby pohodlně spočinul v kapse

• elektroda je zavedena do srdce přes podklíčkovou nebo krční žílu

• polohu elektrod v srdci lékař kontroluje na obrazovce rentgenu, jsou-li užívány dvě elektrody, jsou často zaváděny přes stejnou žílu

• po provedení testu elektrod se připojí kardiostimulátor a provede se test funkce celého stimulačního systému

• poté je kapsa uzavřena stehem

Úkoly sestry

poučení pacienta (bezbolestný výkon, v místní anestezii, možnost komunikace s lékařem i sestrami)

podepsání informovaného souhlasu

lačný, odstraněná zubní protéza, vyholení místa

braunyla, ATB profylakticky

pomůcky pro KPR

Po implantaci:

natočení EKG, změření TK, kontrola rány

nenamáhat 24 hodin horní končetinu, klidový režim

pravidelné kontroly a převazy za aseptických podmínek

identifikační průkazka – typ stimulátoru, elektrody, jméno lékaře, telefonní čísla

Dočasná kardiostimulace

Indikace• Symptomatické bradykardie u akutních stavů – asystolie, úplná AV

blokáda, částečná AV blokáda, blokády ramének vzniklé při infarktu myokardu

• Symptomatická sinusová bradykardie, intermitentní AV blokáda, junkčnírytmus a částečná blokáda Wenkebachova typu nereagující na léčbu atropinem

• Peroperační zajištění rizikových nemocných s asymptomatickými bradykardiemi

• Akutní poruchy trvalého kardiostimulátoru

Způsoby dočasné kardiostimulace

• Transvenózní kardiostimulace – nejčastější způsob. Elektroda se zavádí do hrotu pravé komory nejčastěji cestou v.subclavia nebo v.jugularis.

• Transezofageální kardiostimulace – v urgentních případech lze stimulovat síně

• Transthorakální kardiostimulace –se provádí v neodkladných situací za pomocí speciálních adhezivních elektrod. Při tomto způsobu je třeba použít vysokou voltáž (50 V i více) a trvání impulsů je delší. Tato stimulace je velmi bolestivá a lze ji uskutečnit u nemocných v bezvědomí nebo při analgezii.

Dočasný kardiostimulátor

• Stimulátory s režimem „podle potřeby“ (synchronní, „on demand“) –umožňuje srdeční stimulaci v závislosti na vlastní srdeční činnosti. Podnět z kardiostimulátoru výjde jen tehdy, když stimulace vlastním vzruchem ze srdce chybí nebo je pomalá. Nejčastější typ dočasné kardiostimulace.

• Dvoudutinové síňokomorové stimulátory –umožňují dokonalou náhradu AV převodu tím, že snímají srdeční aktivitu síní a komor a v případě potřeby stimulují síně i komory. Stimulátor je propojen s pacientem elektrodami v síni a komoře umísťovanými zpravidla nitrožilním přístupem, nebo při kardiochirurgické operaci našitím na epikard.

Postup zavedení

v. subclavia, v. jugularis, v. femoralis

zavedení stimulační elektrody do hrotu pravé komory za pomoci sledování EKG křivky na monitoru

připojení dvou konců elektrody ke stimulátoru

nastavení požadované tepové frekvence, hodnoty miliampérů a stimulační práh

fixace elektrody

Příprava pacienta a úkoly sestry

• Edukace pacienta

• Vyjmutí zubní náhrady

• Poloha vleže na zádech

• Monitorace EKG, TK, SpO2

• Příprava místa zavedení elektrody přes centrální žílu – odstranění sterilního krytí a dezinfekce chlopničky sheathu

Úkoly sestry

• Asistence lékaři

• Spojení elektrody se stimulátorem

• Dle ordinace lékaře nastavení požadované tepové frekvence a úprava stimulačního proudu

• Monitorace EKG, TK, TF, DF, SpO2a vědomí

• Aplikace kyslíku

• Psychická podpora pacienta

Po výkonu

• Edukace pacienta – klid na lůžku, eliminovat prudké pohyby.

• Dezinfekce místa zavedení elektrody a sterilní krytí rány.

• Pravidelné převazy za dodržování aseptických zásad.

• Předcházení povytažení elektrody důslednou fixací.

• Připevnění stimulátoru k paži pacienta.

• Monitorování EKG křivky (na EKG křivce jsou patrné stimuly před každým QRS komplexem).

• Sledování celkového stavu pacienta a případné změny hlásit lékaři.

• Kontrola správné funkce stimulátoru a funkčnosti batérií

• Nachystané pomůcky pro KPR

Kardioverter - defibrilátor

Kardioverter - defibrilátor

Přístroj, který se používá k léčbě srdečních tachyarytmií a prevenci náhlé srdeční smrti.

Setrvalá komorová tachykardie

Fibrilace komor

Kardioverter – defibrilátor (ICD)

Funkce ICD

Antitachykardická stimulace

při vzniku KT měří frekvenci této arytmie a poté udělí cestou elektrodového systému řadu impulzů, které mají vyšší frekvenci než vzniklá arytmie

Kardioverze

jeli srdeční rytmus příliš rychlý, dochází k výboji o nízké a střední energii

Defibrilace

při detekci FIKO udělí ICD defibrilační výboj zpravidla o energii 30 – 35J

Bradykardická stimulace

zastává i funkci kardiostimulátoru a může stimulovat VVI nebo DDD

Rozdělení ICD

1) jednodutinový ICD

2) dvoudutinový ICD

3) biventrikulární ICD

Implantace ICD

Stejná jako u kardiostimulátoru, s rozdílem je krátká celková nitrožilní anestezie v trvání do 10 minut, potřebná k otestování přístroje na sále.

umístění vlevo pod klíční kost el. výboj probíhá mezi

elektrodou zavedenou v hrotu PK a kovovým krytem přístroje elektrický proud při

defibrilaci prochází přes celou LK

Úkoly sestry

Stejné jako u pacientů před implantací kardiostimulátoru.

Biventrikulární ICD

Snímací/stimulační

defibrilační ICD elektroda

s aktivní fixací

umístěná v hrotu PK

Síňová

snímací/stimulační

bipolární elektroda

s aktivní fixací

Snímací/stimulační

elektroda umístěná v CS

pro stimulaci LK

Elektrofyziologické vyšetření

Radiofrekvenční ablace

Elektrofyziologické vyšetření

je to invazivní vyšetřovací metoda, sloužící k diagnostice arytmií, synkop, palpitací

základním cílem vyšetření je určení přesného typu arytmie, mechanismu jejího vzniku a stupně její nebezpečnosti pro pacienta

postatou vyšetření je snímání elektrické aktivity jednotlivých srdečních oddílů a jejich stimulace pomocí elektrodových katétrů zavedených do srdečních dutin žilní nebo tepennou cestou

z výsledků by měl vyplynout

léčebný postup – léčba AA,

kardiostimulací, RFA,

event.chirurgickou cestou

Průběh vyšetření

po místním znecitlivění a punkci žíly (v.subclavia, v. jugularis, v. femoralis) se pomocí vodícího drátu a zavaděče zasune elektroda do srdeční dutiny

standardně se zavádí 3 – 5 elektrod: do PS, na hrot PK, k trojcípé chlopni, k ústí koronárního sinu (vyústění koronárních žil v PS) a do LK

snímají se potenciály ze všech elektrod i z povrchového EKG

vlastní vyšetření spočívá v programové stimulaci síní a komor, kdy je myokard drážděn elektrickými stimuly za účelem nalezení arytmogenního ložiska nebo odhalení poruchy šíření elektrického impulzu převodním systémem

A – pravá komora

H – oblast Hisova svazku

CS – koronární sinus

Úkoly sestry

poučení pacienta informovaný souhlas vysazení některých léků braunyla, lačný vyjmutí zubní protézy vyholení obou třísel příprava sterilního stolku napojení pac. na externí defibrilátor, EKG dezinfekce třísel a zarouškování pacienta asistence lékaři sledování EKG,TK, TF, stav vědomí připraveny pomůcky pro KPR

Po vyšetření – sledování místo punkce, komprese třísla, mobilizace za 6 – 8 hodin

Radiofrekvenční ablace

Podstatou je zničení malé části srdeční

tkáně, která je zodpovědná za vznik

arytmie za pomocí vysokofrekvenčního

proudu.

Indikace: SVT typu reentry, síňová

tachykardie, flutter síní

Průběh vyšetřeníProvádí se podobným způsobem jako EFV.

podle druhu arytmie se do srdce zavádí 3 – 5 katétrů, z toho jeden ablační

v místě kontaktu ablačního katétru s endokardem dochází k ohřátí tkáně na teplotu 45 – 55 st.C s následným vznikem drobné nekrózy o průměru a hloubce několika mm.

Jde o jednu z mála metod v kardiologii, která dovede nemocného zcela vyléčit.

Úkoly sestry

poučení pacienta o výkonu, podepsaný informovaný souhlas (časově velmi náročný výkon) lačný, sejmutí zubní protézy, vyholení obou třísel,

braunyla příprava stejná jako u EFV Po výkonu: EKG, TK, kontrola místa vpichu kompresivní obvaz + pytlík s pískem klidový režim do dalšího dne (pytlík s

pískem za 6 hodin)

Elektroanatomická mapa Carto

u složitých arytmií je nezbytné použití zobrazení srdečních dutin pomocí 3D technologii a CT obrazu

Carto umožňuje integraci CT obrazu do elektroanatomické mapy srdce

pomocí speciálního katétru se zabudovaným senzorem se vytvoří anatomická mapa jednotlivých srdečních dutin s barevným zobrazením šíření

Selektivní koronarografie

Perkutánní koronární intervence

Selektivní koronarografie (SKG)

Jde o invazivní, katetrizační vyšetřovací metodu věnčitých tepen, při niž jsou věnčité tepny zobrazovány RTG po selektivním nástřiku kontrastní látky do jejich odstupu z aorty.

Indikace: ICHS (angina pectoris stabilní/nestabilní, prodělaný IM) život zachraňující je okamžité provedení SKG a následné

angioplastiky u AIM chlopenní vady (pac. před chir. řešením spolu s AP) jiná onem. (srdeční selhání, komorové arytmie neznámého

původu)Kontraindikace: nejsou zásadní, u elektivní SKG odložíme v

případě aktivní infekce nebo krvácení. Výměna Warfarinu za injekčně podávaný heparin.

Průběh vyšetření

uložení pac. na vyšetřovací stůl, napojení na EKG, vydezinfikování pravého třísla a pravého zápěstí, zarouškování pacienta

po místním znecitlivění se zavede cestou buď a.radialis nebo a.femoralis tenký vodící drát a po něm zavaděč tzv. sheath

zavádění diagnostických

katétrů pod RTG kontrolou

do odstupu levé, poté pravé

věnčité tepny a následně do LK

opakovaně se aplikuje kontrastní

látka a na monitoru sledujeme

její průnik věnčitou tepnou

Příprava pacienta

poučení pacienta a podepsání informovaného souhlasu lačný nejméně 6 hodin před výkonem výjmutí zubní protézy vyholení pravého zápěstí a třísla braunyla alergie na jod a kontrastní látku – profylaktická

příprava – Prednison 40 mg, Dithiaden 2 tbl. ráno a večer, 200 mg Hydrocortison i.v. před odjezdem na sál + ARO dohled

Péče o pacienta po SKG

kontrola místa vpichu

- hematom, krvácení, hmatná

rezistence, pulzace končetiny,

barva končetiny

- a.femoralis - sheath ex na sále, komprese třísla tlakovým obvazem

+ pytlík s pískem, po 4 hodinách mobilizace pacienta

- a.radialis – sheath ex na sále, komprese 4 hodiny

Komplikace v místě vpichu -pseudoaneurysma, A-V fistula

Perkutánní koronární intervence

PCI je život zachraňující výkon u AIM, kdy je věnčitá tepna uzavřena krevní sraženinou.

PCI se dále provádí u nemocných se stenózami věnčitých tepen (po předchozím SKG vyšetření).

Příprava pacienta příprava pacienta je stejná jako u SKG podle kvality pulsací volíme arterii radialis nebo arterii femoralis příprava sterilního stolku 2 sestry, jedna je sterilní a zarouškuje pacienta změření výšky hrudníku pro nastavení komůrky k měření invazivních

tlaků následná kalibrace přístroje volba kontrastní látky

Postup PCI lokální anestézie (Mesocain 1%)

Seldingerovou metodou zavedena krátká speciální cévka tzv. sheath do artérie

přes sheath 6F jsou zaváděny speciální katétry

aplikace léku do sheathu zavedeného v a.radiális – Lekoptin, prevence spazmu

Postup PCI

k zobrazení koronárních tepen se používá kontrastní látka, která je aplikována stříkačkou (5 –10ml)

po skončení koronarografického vyšetření se provádí ventrikulografie – nástřik levé komory

odběr ACT a podání heparinu dle výsledku

zavedení tenkého vodiče tzv. guiding

zavedení katétru s balónkem – predilatace

zavedení katétru s balónkem se stentem(BMS, DES)

kontrolní nástřik věnčité tepny

ventrikulografie

určení ejekční frakce

vytažení instrumentária

Mobilizace pacienta – radiální přístup

sheath již vytažen

tlakový obvaz v místě punkce

končetina v závěsu na 24 hodin

mobilizace za 4 hodiny

Mobilizace pacienta – femorální přístup

sheath v třísle

aptt 70s

manuální komprese

tlakový obvaz

komprese pytlík s pískem 6 hodin

převaz třísla za 12 hodin od vytažení sheatu

Perclose

mobilizace

za 4 hodiny

Angioseal

Pravostranná srdeční katetrizace

Pravostranná srdeční katetrizace

Měření tlaků v jednotlivých srdečních oddílech za pomocí Swan-Ganzova katétru.

Umožňuje měření minutového srdečního výdeje a odběr krve z a.pulmonalis.

Posouzení významnosti některých srdečních vad.

Posouzení přítomnosti plicní hypertenze, objektivizovat levostranné srdeční selhání a také určit hodnotu plicní cévní rezistence.

Indikace: těžké srdeční

selhání, většinou provázené

hypotenzí špatně reagující na

terapii

Swan-Ganzův katétr

Distál (výstup na špičce katétru) je určený pro měření tlaku v plicnici a plicní kapiláře, případně odběr vzorku smíšené venózní krve

Proximál (výstup přibližně 25cm od špičky katétru) slouží k měření tlaku v pravé síni (CŽT) a aplikaci chladného infuzního roztoku nebo léku

Konec katétru označený jako „Balloon“ slouží pro insuflaci balónku

Termistor – má vývod na proximálním konci katétru a umožňuje měření minutového srdečního výdeje

Technika provedení• Zavedení cestou centrálního žilního systému

Tlaková křivka z pravé síně

Tlaková křivka z pravé komory

Tlaková křivka z a.pulmonalis

Tlaková křivka zaklínění

Úkoly sestry

edukace pacienta

příprava pomůcek a sterilního stolku

příprava „komůrky“ (elektronický snímač tlaků)

kalibrace monitoru

asistence lékaři

monitorování životních funkcí – EKG, TK, DF, TF, SpO2

péče o katétr (převazy za aseptických podmínek)

sledování funkčnosti katétru a správné polohy katétru

pravidelná kalibrace systému

Katetrizační léčba srdečních vadDefekt síňového septa

50% všech VSV v dospělosti tvoří DSS

část krve přitékající z plicních žil do levé síně proudí centrálně uloženým defektem do pravé síně

pravostrannými oddíly a plicním řečištěm protéká větší množství krve než velkým oběhem

objemově je proto přetížena pravá síň a pravá komora s plicním řečištěm a levá síň

může dojít i k plicní hypertenzi, paradoxní embolizaci do velkého oběhu

Defekt síňového septa - léčba

Uzávěr defektu pomocí Amplatzerova okludéru (tzv.deštník).

přes v.femoralis se zavede sheath do levé síně, do něj pak okludér fixovaný šroubkem k pusheru

v levé síni se vysune levosíňový disk, který se přitáhne k septu

poté se lehce povytáhne sheath a v pravé síni se otevře pravosíňový disk

defekt je uzavřen, síňové septum je mezi disky okludéru