11

VRDPROGRAM

Vens tromboembolism

Antikoagulantia- behandling hos vuxna

Vens tromboembolism och graviditet

2014

32

IntroduktionVrdprogrammet Vens tromboembolism och Antikoagulantiabehandling fr Sahlgren-ska, stra och Mlndal skrevs frsta gngen 1998. Nya reviderade versioner har tagits fram sju gnger, senast 2013. Arbetsgruppen utkades 2010 med representanter frn NU-sjuk-vrden, Skaraborgs Sjukhus och Sdra lvsborgs Sjukhus fr att vrdprogrammet skall vara ett regiongemensamt dokument. Frfattarna har tagit del av motsvarande vrdprogram fr Stockholm, Sdra sjukvrdsregionen och gllande vrdprogram fr ovanstende sjukhus i regionen, SBU rapport 158; 2002, Socialstyrelsens riktlinjer 2004 Frebyggande, diagnos-tik och behandling av vens tromboembolism, Information frn Lkemedelsverket 1; 2006 Profylax mot och reversering av bldning orsakad av antivitamin -K (AVK) lkemedel, Svensk Frening fr Obstetrik & Gynekologi arbetsgrupps rapport Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi samt internationella dokument som Antithrombotic Thera-py and Prevention of Thrombosis 9th Ed. ACCP Chest feb.2012;141. Nya antikoagulantia fr behandling av VTE har inkluderats.

Vrdprogrammet omfattar huvudsakligen diagnostik och behandling av vens trombos-sjukdom och handlggning vid bldning och kirurgi hos vuxna.

Denna upplaga erstter tidigare lokala upplagor. Aktuell version finns tillgnglig som PDF-fil p Sahlgrenskas hemsida med intern och extern tkomst.

Synpunkter p vrdprogrammet kan lmnas till nedanstende ansvariga frfattare vid respektive sjukhus.

Vrdprogrammet stds av terapigruppen Blod och lkemedelskommittn VG-region, Sektorsrdet fr internmedicin och Sektorsrdet fr kvinnosjukvrd i VG-region.

Arbetsgruppen fr regiongemensamt vrdprogram 140320

Lennart Stigendal 1, Fariba Baghaei 1,Vladimir Radulovic 1, Henry Eriksson 2, Valerie Bockisch 2 Jonas Feldthusen 3, Margareta Hellgren 4 , Tomas Jonson 5, Leif Lapidus 6, Eric Bertholds 7, Per-ke Mostrm 8, Jan Srbo 9,Valdemar Erling 9.

1) Koagulationscentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset,Sahlgrenska 2) Medicinkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset stra, 3) Medicinkliniken NL, 4) Kvinnokliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset stra,

5) Medicinkliniken Sdra lvsborgs Sjukhus (SS), Bors, 6) Medicinkliniken Sahl-grenska Universitetssjukhuset Sahlgrenska, 7) Skaraborgs Sjukhus (SkaS), 8) Medi-cinkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mlndal, 9) Medicinkliniken Kung-lvs Sjukhus.

Version 140320 Revideras senast dec 2015

32

INNEHLLSFRTECKNINGICD koder 6Djup ventrombos (DVT) 8

Diagnostik 9Behandling 12Verifierad DVT - handlggning p akutmottagningen 13Behandlingstider 14Uppfljning (terbesk, utredning) 15

Lungemboli (LE) 15Diagnostik 16Behandling 20Behandling vid instabil hemodynamik (SBT< 90) 21Riskstratifiering/prognosbedmning) 22Behandlingstider 24

Antikoagulantiabehandling vid vens tromboembolism (VTE) 26Lgmolekylrt heparin (LMH) 26

LMH vid snkt trombocytantal 28LMH vid nedsatt njurfunktion 29

Warfarinbehandling 30Kontraindikationer (delvis relativa) mot start av Waran/Warfarinbehandling 31Hga PK(INR) utan bldning 32 Interaktioner med Waran/Warfarin och lkemedel 32Interaktioner med Waran/Warfarin och naturlkemedel 34

Xarelto (rivaroxaban) 34Dosering 34Kontraindikationer och patienter som br behandlas med extra frsiktighet och noggrann uppfljning 34

Trombolysbehandling av LE vid instabil hemodynamik (SBT < 90) 36Kateterbaserad regional vens trombolysbehandling 38Bldningskomplikation vid trombolysbehandling 39

vriga tromboser 40Tromboflebit 40 Muskelvenstromboser 41Armvenstrombos 41Trombos vid intravens infart (eller kabel) 42Retinalvenstrombos 42Sinustrombos 42V.Jugularis trombos (halsvenstrombos) 43V.Cava superior trombos 43Trombos i splanchnicus omrdet (bukvenstromboser) 44Njurvenstrombos 45

rogersilanderMaskinskriven text

rogersilanderMaskinskriven text

rogersilanderMaskinskriven text

rogersilanderMaskinskriven text

rogersilanderMaskinskriven text

54

P-piller, strogenbehandling och VTE 45Resor och kirurgi efter vens tromboembolism 46Lngtidsbehandling med LMH 47

Dosering av LMH vid lngtidsbehandling 48Val av LMH vid lngtidsbehandling hos cancerpatienter 48Terapisvikt vid LMH behandling hos cancerpatienter 49LMH dosering och snkt trombocytantal 49Kontroll av LMH- och Arixtrabehandling med anti-Xa metod 49

Kirurgi och antikoagulantiabehandling 50Akuta operationer och Waran/Warfarinbehandling 50Subakuta operationer och Waran/Warfarinbehandling 51Elektiva ingrepp vid behandling med Waran/Warfarin och LMH 51Ersttningsprofylax (bridging) med LMH 52Postoperativ antikoagulation 52Handlggning av Xareltobehandling vid kirurgi 53Ersttningsprofylax (bridging) vid uppehll med Xarelto 55Antikoagulantia och operatrens ansvar 55

Wafarin och ECT 56Bldningskomplikationer och AK-behandling 56

Reversering av AVK-lkemedel vid allvarlig bldning 56Reversering vid kraftig verdos utan bldning 58Reversering av heparin och LMH vid bldning/verdos 58verdosering utan bldning med LMH 59Xarelto (Rivaroxaban) och bldningskomplikationer 60Eliquis (Apixaban) och bldningskomplikationer 61Pradaxa (Dabigatran) och bldningskomplikationer 61Bldningsrisk vid kombination antikoagulantia-trombocythmmare 63

Koagulationsutredning vid VTE 64Pverkan av antikoagulantia p analysresultat 65Provtagning fr koagulationsutredning 65Handlggning vid pvisad koagulationsrubbning 66

Tranexamsyra (Cyklokapron) vid antikoagulantiabehandling 67Protaminsulfat - fr neutralisering av heparin/LMH 68HIT - heparininducerad trombocytopeni 69Heparininfusion 71

Vens tromboembolism och graviditet 74DVT diagnostik 74Lungemboli diagnostik 75Trombos i cerebrala vener (sinustrombos) 75Strlningsrisker fr foster och moder med olika underskningar 76

5

Amning i samband med diagnostiska metoder 77Behandling av VTE vid graviditet 77

Trombofiliutredning vid graviditet 77

Antikoagulantiabehandling 78Hgdosprofylax vid akut VTE 80Trombolys vid lungemboli/sinustrombos och graviditet 80Handlggning av partus vid terapeutisk antikoagulantiabehandling 81

tgrder avseende barn vid partus 81 Handlggning post partum av antikoagulantiabehandlade mdrar 82

Kontroll av antikoagulantiaeffekt postpartum 82Amning 83

Behandlingslngd av VTE 83Trombofiliutredning vid graviditet 84Kompressionsstrumpa 84Riskbedmning av VTE risk under graviditet och puerperium 85

Trombosprofylax med LMH vid graviditet 87Handlggning av trombosprofylax vid partus 88Trombosprofylax vid sectio 90

Bldningskomplikation vid antikoagulantiabehandling 93Heparininducerad trombocytopeni (HIT) 93Allergi mot LMHNya orala antikoagulantia (NOAK) 93

93

Heparininfusion vid tromboembolism under graviditet 94Frkortningar/ordfrklaringar 96

Mobilisering och kompressionsstrumpa vid graviditet 78

76

ICD koder Tromboflebit saphena parva-magna (I 80.0)Tromboflebit migrerande malignitetsassocierad (I 82.1)Retinalvenstrombos (H 34.8)Distal bentrombos = nedom v. poplitea (I 80.2) Proximal bentrombos = v. poplitea eller hgre (I 80.1) Armvenstrombos (I 80.8) Lungemboli I 26.9Trombos i levervener (I 82.0) Vena portatrombos (I 81.9) Njurvenstrombos (I 82.3) Vena cavatrombos (I 82.2) Mesenterialvenstrombos (K 55.0)Sinustrombos (I 67.9) + Cerebral infarkt (I 63.6)Posttrombotiskt tillstnd (I 87.0)Vens insufficiens (I 87.2)Antikoagulantiabldning (bldningslokal + D 68.3+Y57.9 + ATC-kod) Antikoagulantiabehandling (Z 92.1)

Under graviditet

Ytlig tromboflebit (O 22.2)Distal bentrombos (O 22.3) Cerebral trombos (O 22.5)Bckenvenstrombos eller annan vens trombos (O 22.8)

Under frlossning och puerperium

Ytlig tromboflebit (O 87.0)Distal bentrombos (O 87.0)Cerebral trombos (O 87.0)Bckenvenstrombos eller annan vens trombos (O 87.0)

Under graviditet, frlossning och puerperium

Lungemboli (O 88.2)

Trombofilidiagnoser

APC resistens D68.5AAntitrombinbrist D68.5BProtein C brist D68.5CProtein S brist D68.5D

76

Protrombingenmutation D68.5EAnnan primr trombofili D68.5WPrimr trombofili ospecificerad D68.5XAntifosfolipidantikroppssyndrom D68.6AKardiolipinantikroppssyndrom D68.6BNrvaro av lupus antikoagulans D68.6CAnnan specificerad trombofili D68.6WAnnan trombofili ospecificerad D68.6X

98

Djup ventrombos (DVT)

Frekomst

Incidensen av vens tromboembolism r ca 1-3/1000/r varav 2/3 DVT. Incidensen r lika fr mn och kvinnor men hgre fr fertila kvinnor (P-piller/graviditet/purperium). Ovanligt hos barn < 1/100000/r men nstan 1/100/r hos ldre > 80 r.

Riskfaktorer fr vens tromboembolism

Aktiv malignitet

Operation/trauma*)Immobilisering*)

Paralys/pares Operation spec. malign och ortopedisk kirurgi/trauma (+ upp till 4 v postoperativt)Gipsbehandling av nedre extremitet Infektion Vid lnga resor, t.ex. flyg, buss eller vriga situationer med liten vadmuskelaktivitet.

Hg lder (naturlig ldersrelaterad riskkning) vervikt (BMI 30)Inflammatorisk tarmsjukdom spec. vid skov (ven artrtrombos). S-albumin < 25 g/l (lungembolirisk kad 3-4 ggr).Tidigare VTE (resttrombos i strre krl kar eventuellt risken ngot).Graviditet (hela graviditeten + upp till 8 v postpartum).Hormonbehandling

strogen- progesteronbehandling (p-piller, Hormonbehandling i klimak- teriet, endometrios). IVF (invitrofertilisering) spec. hger v. jugularis-subclavia

I.v. katetrar och kablar (CVK, Pic-line, pacemakerkabel).

(*) Starka riskfaktorer fr VTE Hereditet och hereditra och frvrvade koagulationsrubbningar (bidrar till alla v