Vomitos

en lactantes

Dr. Pascual Barán

REFLUJO GASTROESOFAGICO(RGE)

Regurgitación: Pasaje del contenido

gástrico a la orofaringe

Vómito: expulsión del contenido fuera de

la boca

RGE: es el simple pasaje retrórgado del

contenido gástrico al esofago.

RGE no complicado: no genera

problemas secundarios

ERGE(enfermedad por reflujo) o

reflujo patológico: genera síntomas y

complicaciones secundarias al mismo

RGE FISIOLOGICO es el “vomitador o regurgitador feliz”

No todo lo que vomita es RGE ni todo RGE vomita

REFRLUJO GASTROESOFAGICO

Historia natural de RGEEl-Serag, HB, Richardson, P, Pilgrim, P, Gilger, MA. Determinants of

gastroesophageal reflux disease in adults with a history of childhood

gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:696.

Un niño sano, tiene 30 episodios de RGE diario, aunque

no todos llegan a la boca

El pico es a los 4 meses de edad (61%)

A los 7 meses baja al 21%, y el 23% de éstos padres lo

describía como un problema

Casi todos lo resolvieron al año (persiste en 5 a 10%)

La frecuencia disminuye con la edad, es excepcional a los

18 meses

No hay predominio de sexo, raza o geografía

Hay una pequeña relación con el RGE en niñez o

adolescencia

El 85% a 90% de los casos se resuelven entre los 1 a 2 años

de edad

REFLUJO

GASTROESOFAGICO

Diagnóstico-Clínico: la observación de los episodios

-Monitoreo continuo de Ph-metría: pobre

asociación entre niveles de Ph y la presencia de

complicaciones. Se usa en síntomas severos

(apnea, taquicardia, desaturación, tos,etc)

-SGD: Sólo para excluir anormalidades anatómicas

-VEDA: Cuando no hay respuesta

a tratamiento, cuando hay sangrado,

o se requiere tomar biopsias

-Impedanciometría esofágica

multicanal intraluminal (IIM)con Ph-metría:

Evidencia reflujos ácidos y alcalinos(hasta 40% en

algunos trabajos), así como la altura alcanzada.

-Centellograma(Tecnecio): ve microaspiraciones

RGE fisiologicoConsenso de Roma II y Roma III:

-Niño saludable de 1 a 12 meses de

edad

-Presencia de 2 o más regurgitaciones

por día durante 3 semanas o más

-Sin evidencias de náuseas, apneas,

hematemesis, alteraciones posturales

ni retraso del crecimiento

-Sin evidencia de trastornos

metabólicos,neurológicos o digestivos

Manejo clínico1 : Se debe descartar que el reflujo sea

secundario a otros procesos:- Neuro: HTEC, macro/microcefalia, convulsiones, hidrocefalia, depresión de conciencia, tono muscular- Gastro: sangrados, vómitos biliares, diarrea, constipación, inicio >6 meses, tensión abdominal o distención- Sistémicos: Fiebre, hematuria,

visceromegalias, etc

2 : Buscar señales de complicaciones:Bajo pesoBOR, neumonías, tos crónica,

estridor, etcSangrado digestivo

3 : Si el niño no tiene signos de complicación(respiratorias, digestivas, o de crecimiento), la intervención es mínima

SIGNOS DE ALARMA NO COMPATIBLES CON ERGE

-Comienzo de vómitos luego del 6º mes

o esporadicos(pensar en Hipertensión

Endoraneana)

-Vómitos biliosos

-Distensión abdominal

-Importante y brusca perdida de peso

-Fiebre

-Hepatoesplenomegalia(pensar

en Enf. Metabólicas)

Manejo del RGE no complicado

Educación a los padres y recitar para

reevaluar signos de complicaciones

Resuelve antes del año

Si los síntomas continúan a los 18 meses,

derivar a gastro

Si la familia presiona por tratamiento:

- Espesar la leche (cereal o fórmulas AR)

- Dieta hipoalergénica

- NO acostar boca abajo (SMSL)

Reflujo y Pérdida de pesoEvaluar volumen de alimentos, calidad y técnica de

alimentación

Evaluar deglución

Laboratorio: Hemog, renal, iono, hepato, proteinas, SOMF,

orina cta

Rastreo de celiaquía (IgG IgA antigliadina y Ac AntiTG)

Si cursa con diarrea, descartada la infección, pensar en

alergia a proteínas en leche de vaca.

La presencia de eczemas, atopía en grupo fliar, grasas o

sangre en MF sugieren RGE.

Ofrecer leche hipoalergénica x 2 semanas.

Si el niño amamanta, se debe eliminar la leche de vaca de la

dieta de la madre.

Espesar la leche para mejorar tolerancia y aportar calorías

Si no mejoró hasta ahora, se deriva a gastro

Tratamiento RGEMEDIDAS GENERALES

Espesar(cereal de arroz o maiz)

, indicar fórmulas espesadas AR

No poner a dormir boca abajo

Posición supina a 30 a 45 grados(arnes)

Fraccionar el volumen de leche(20 ml/k)

Evitar el tabaquismo pasivo

Respetar demanda del niño, sin forzarla

Evitar ropa ajustada en la cintura

Recordar, la LACTANCIA también previene el RGE

RGE, Irritabilidad y Rechazo

Irritabilidad-La irritabilidad y los disturbios del sueño en el niño son

síntomas inespecíficos.

-Existe la creencia de que el RGE causa dolor (extrapolado

de estudios de adultos)

-Es pobre indicador de RGE. La evidencia es

contradictoria. La supresión ácida no ha mejorado la

irritabilidad.

-Si la historia sugiere fuerte asociación entre irritabilidad y

RGE, dar las medidas de soporte.-

Rechazo alimentarioSíntoma muy inespecífico

Si el cuadro particular sugiere RGE se deben indicar iguales medidas

Síntomas raramente asociados

ALTE, siempre considerado, pero muy difícil de certificar

BOR y neumonías, poca evidencia de asociación en niños

RGE y Rechazo

Indicación de lechesUn estudio reportó que el 40% de los niños con RGE tiene

intolerancia a la leche de vaca.

Y un número importante de éstos también reaccionan mal a las

leches con soja

Si la sospecha a intolerancia es alta, no indicar leches con soja

tampoco.

Indicar leches hipoalergénicas durante 2 semanas y ver

respuesta, sobre todo si hay bajo peso, irritabilidad o

rechazo alimentario

Si el niño tiene rasgos atópicos y/o antecedentes familiares

alérgicos, indicar fórmulas de aminoácidos

Si el niño es lactante, eliminar la leche de vaca o de soja, de la

dieta materna

Si responde, mantener las indicaciones hasta el

año de edad

Leches hipoalergénicas

EspesantesEspesantes•Craig, WR, Hanlon-Dearman, A, Sinclair, C, et al.

Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-

oesophageal reflux in children under two years. Cochrane

Database Syst Rev 2004; :CD003502.

-Este meta-análisis demostró

que disminuyen los

síntomas, pero no, que evite

las complicaciones

-Además recibe dieta

hipercalórica y lo ayuda a

recuperar el bajo peso

-Alertar a la familia sobre el

sobrepeso y suspenderla tan

pronto como sea necesaria

Posición al dormir-Posición prona mejora los

síntomas de RGE, el riesgo de

SMSL supera a los beneficios del

cambio de posición

-Se indica en casos muy severos

(neuropatía y bajo peso, etc)

-Semi-supino, tampoco se

recomienda, aumenta el RGE

-Elevar la cabecera, no tiene

efecto

-Decúbito lat, no mostró

mejorías y aumentó el riesgo de

SMSL

Fármacos en RGENo se indican en niños con RGE no complicado, no

mostraron beneficios

Están sobre-prescriptos y no demostró ser mejor que el placebo

IBP (omeprazol,lansoprazol,etc.), se metaboliza más rápido en lactantes, por lo que requiere dosis más altas que en niños más grandes

93% de efectividad en 12 semanas en niños mayores

A diferencia de los IH2(ranitidina) no pierden eficacia con el tiempo

Según última guía “Pediatric Gastroesoph. Reflux Clinical Practice Guidelines” de Sociedad europea(ESPGHAN) y Americana(NASPGHAN) del JPGN(oct 2009) los 3 IBP aprobados en niños y adolescentes son Omeprazol, lansoprazol y esomeprazol.

IH2: 70% de efectividad en 6 semanas en niños mayores. Taquifilaxia

Proquinéticos: Demostraron un leve beneficio, pero son inseguros (metoclopramida afecta SNC, cisapride arritmias)

Esofagitis x RGE

El niños con RGE y esofagitis documentada, se trata con todas

las medidas y supresión ácida, y se debe controlar la

curación con VEDA control

Los IBP son más efectivos que los IH2

Proquinéticos no efectivos