viviana alexandra sequeira martins m · ectasia vascular do antro gástrico gg. gastrenterologia...

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

Estágio em Gastrenterologia no Centro Hospitalar Universitário do Porto

Viviana Alexandra Sequeira Martins

M 2019

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto


ESTÁGIO EM GASTRENTEROLOGIA NO CENTRO HOSPITALAR

UNIVERSITÁRIO DO PORTO

AUTORA: Viviana Alexandra Sequeira Martins

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto.

Contacto: [email protected].

ORIENTADOR: Professor Doutor Ricardo Marcos Pinto

Assistente de Gastrenterologia no Centro Hospitalar Universitário do Porto, EPE.

Professor auxiliar convidado do ICBAS-CHUP.

COORIENTADORA: Dra. Mónica Garrido

Interna de Formação Específica de Gastrenterologia.

Porto, Abril de 2019

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto


ESTÁGIO EM GASTRENTEROLOGIA NO CENTRO HOSPITALAR

UNIVERSITÁRIO DO PORTO

(Viviana Alexandra Sequeira Martins)

(Ricardo Jorge Marcos Pinto)

(Mónica Sofia Gonçalves Garrido)

Porto, Abril de 2019

Dedicatória

A todos os que de alguma maneira me apoiaram neste projeto. Em especial à minha

família por neste e em todos os outros projetos estarem sempre presentes e nunca pararem

de me encorajar.

i

Agradecimentos

Ao meu orientador, o Professor Doutor Ricardo Pinto, por me ter dado esta

oportunidade e pela confiança que depositou em mim para a realização deste estágio.

Obrigada por tudo o que me ensinou nas aulas de Medicina I que motivaram a escolha desta

modalidade, onde o pude acompanhar e conhecer uma das consultas mais interessantes a que

assisti ao longo do curso, a consulta de Risco Oncológico.

À minha coorientadora, a Dra. Mónica Garrido, por desde a primeira consulta me ter

sempre desafiado e incentivado a querer saber mais sobre a especialidade. Obrigada pela

humildade na partilha dos conhecimentos, apoio e paciência no esclarecimento de todas as

dúvidas.

Obrigada por terem partilhado comigo o vosso gosto pela Gastrenterologia.

Ao Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar Universitário do Porto pela

excelente receção e respeito demonstrado por mim enquanto aluna.

ii

Resumo

A Gastrenterologia constitui uma das especialidades que mais me motivou e despertou

interesse ao longo do meu percurso no curso de Medicina. A escolha da realização de um

estágio hospitalar extracurricular como opção da modalidade da unidade curricular teve como

finalidade um contacto mais direto com a especialidade, permitindo assim complementar o

meu ano profissionalizante.

No decorrer do estágio o meu principal objetivo passou por aplicar, aprofundar e

consolidar os conhecimentos que fui adquirindo ao longo do curso contribuindo assim tanto

para a minha formação académica como profissional.

Desta forma integrei temporariamente a equipa médica do Serviço de

Gastrenterologia do Centro Hospitalar Universitário do Porto durante um período de 83,5

horas, onde pude compreender a sua dinâmica de funcionamento, passando por várias das

suas áreas funcionais, mais concretamente o Internamento, a Consulta Externa, o Serviço de

Urgência e o Centro de Endoscopia e outras técnicas.

Ao longo deste período acompanhei consultas de Gastrenterologia Geral e Risco

Oncológico onde pude observar a aplicação de métodos semiológicos, diagnósticos e

terapêuticos na orientação de doentes com diferentes patologias da especialidade; participei

na visita e seguimento dos doentes no Internamento e no Serviço de Urgência; e conheci a

aplicabilidade de diferentes técnicas no Centro de Endoscopia. Neste processo tive a

possibilidade de selecionar 4 casos clínicos representativos de patologias da especialidade. A

sua apresentação e discussão tal como as restantes atividades desenvolvidas ao longo do

estágio serão descritas no presente relatório.

iii

Abstract

Gastroenterology is one of the specialties that motivated me most throughout my

course in Medicine. The choice of performing an extracurricular hospital internship as an

option had as a purpose a more direct contact with the specialty, thus allowing me to

complement my professional year.

During the internship my main objective was to apply, deepen and consolidate the

knowledge that I acquired throughout the course, thus contributing both to my academic and

professional education.

In this way, I temporarily integrated the medical team of the Gastroenterology

Department of Centro Hospitalar Universitário do Porto during a period of 83,5 hours, where I

was able to understand the dynamics of its operation, passing through several of its functional

areas, namely the Ward, Outpatient Visits, the Emergency Department and the Endoscopy

Unit and other techniques.

Throughout this period I followed multiple General Gastroenterology and Oncology

Risk outpatient visits, where I was able to observe the application of semiologic, diagnostic and

therapeutic methods in the management of different pathologies of the specialty; participated

in the visit and follow up of the patients in the Ward and Emergency Service; and learned the

applicability of different techniques in the Endoscopy Unit. In this process I had the possibility

to select 4 representative clinical cases of the specialty. Their presentation and discussion as

well as all the activities developed during the internship will be addressed in this manuscript.

iv

Lista de abreviaturas

BCLC. Barcelona Clinic Liver Cancer bid. duas vezes ao dia CDAI. Índice de Atividade da Doença de Crohn CHUP. Centro Hospitalar Universitário do Porto cp. comprimido DII. Doença Inflamatória intestinal ECD. Exames Complementares de Diagnóstico EDA. Endoscopia Digestiva Alta EO. Exame Objetivo EV. Endovenosa HDA. Hemorragia Digestiva Alta HDB. Hemorragia Digestiva Baixa IFE. Interno de Formação Específica IMC. Índice de Massa Corporal GAVE. Ectasia vascular do antro gástrico GG. Gastrenterologia Geral MH. Medicação Habitual NASH. Esteatohepatite não alcoólica NOAC. Novos anticoagulantes orais PCR. Proteína C Reativa RNI. Razão normalizada internacional RM. Ressonância Magnética SIP. Sinais de irritação peritoneal SU. Serviço de Urgência TC. Tomografia Computorizada UGR. Unidade de glóbulos rubros UI. Unidades Internacionais VCE. Video-cápsula endoscópica VHB. Virus da Hepatite B VR. Valor de referência

v

Índice

Introdução .......................................................................................................................................... 1

Desenvolvimento ............................................................................................................................... 3

Organização ................................................................................................................................... 3

Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar Universitário do Porto .................................... 3

Atividades ....................................................................................................................................... 4

Consulta Externa ........................................................................................................................ 4

Consulta de Gastrenterologia Geral ....................................................................................... 4

Consulta de Risco Oncológico ................................................................................................ 8

Centro de Endoscopia ................................................................................................................ 8

Serviço de Urgência .................................................................................................................. 10

Internamento ........................................................................................................................... 13

Discussão .......................................................................................................................................... 17

Recomendações ............................................................................................................................... 18

Anexos .............................................................................................................................................. 19

Bibliografia ....................................................................................................................................... 36

1

Introdução

A Gastrenterologia é a especialidade médica das doenças do Aparelho Digestivo,

Fígado, Pâncreas e Vias Biliares.[1] Apesar de ser considerada uma especialidade médica

relativamente recente, com início nos anos cinquenta do século passado, a endoscopia, uma

das suas principais técnicas teve origem em 1868.[2] Em Portugal a carreira médica teve início

nos anos setenta.[3]

No curso de Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar apesar do

primeiro contacto se realizar nos anos clínicos, nomeadamente no 4º ano do Mestrado

Integrado, ao longo do 3º ano a sua semiologia já é apresentada. Ao longo do curso a

Gastrenterologia foi uma das especialidades que mais me motivou e despertou interesse,

sobretudo pela sua diversidade e por se intercetar com tantas outras especialidades como

Medicina Interna, Cirurgia Geral, Patologia, Oncologia e Genética Médica. Na escolha da

modalidade da unidade curricular e face a experiências anteriores com estágios

extracurriculares que se revelaram extremamente positivas, optei pela realização de um

estágio hospitalar.

Deste modo ao longo de um período de 83,5 horas tive a possibilidade de ter um

contacto direto com a especialidade complementando assim o meu último ano do curso, o ano

profissionalizante.

Os meus objetivos consistiram em:

Compreender a dinâmica de funcionamento de um Serviço de Gastrenterologia;

Conhecer algumas das áreas funcionais da especialidade como o Internamento, a

Consulta Externa, a Urgência e o Centro de Endoscopia;

Perceber como deve ser orientada uma consulta da especialidade, tanto de

Gastrenterologia Geral como de Risco Oncológico, nomeadamente com o uso de

métodos semiológicos, diagnósticos e terapêuticos;

Acompanhar a visita e seguimento dos doentes no Internamento e Serviço de

Urgência;

Conhecer algumas das técnicas utilizadas no Centro de Endoscopia do Centro

Hospitalar Universitário do Porto (CHUP) e a sua aplicabilidade;

Aplicar, aprofundar e consolidar os conhecimentos que fui adquirindo ao longo do

curso de Medicina;

Selecionar e analisar casos clínicos representativos de patologias da especialidade.

2

Ao longo do presente relatório procuro descrever as atividades que observei e em que

participei assim como analisar e realizar uma breve discussão sobre casos clínicos

selecionados, finalizando com uma breve apreciação sobre o estágio e o meu percurso.

3

Desenvolvimento

Organização

O estágio teve início a 17 de outubro de 2018 tendo sido finalizado antes do final do 1º

semestre do ano letivo 2018/19, nomeadamente a 26 de janeiro de 2019 (Anexos - Tabela 1).

Segundo a proposta inicialmente apresentada a divisão constava pela realização de 28

horas no Centro de Endoscopia, 28 horas na Consulta Externa, 14 horas no Serviço de Urgência

e por último 10 horas no Internamento. No entanto por questões de incompatibilidade de

horários e logística da marcação e realização dos exames não foi possivel atingir as 28 horas no

Centro de Endoscopia inicialmente propostas, mas apenas 10,5 horas. As restantes horas

foram assim redistribuídas pelas diferentes áreas funcionais (Anexos - Tabela 2), tendo sido

realizadas 83,5 horas no total.

Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar Universitário do Porto

O Serviço de Gastrenterologia do CHUP pertence ao Departamento de Medicina,

estando localizado nos pisos 4 (Internamento, Hospital de Dia, Centro de Endoscopia) e 5 do

edifício Neoclássico (Salas de trabalho, Sala de Reuniões, Laboratório de Motilidade Digestiva),

sendo a diretora a Professora Doutora Isabel Pedroto. Possui atualmente na equipa médica 2

assistentes graduados séniores, 5 assistentes graduados, 6 assistentes e 4 Internos de

Formação Específica em Gastrenterologia (IFE). Do serviço também fazem parte 15

enfermeiros, 7 auxiliares e 4 assistentes operacionais. As reuniões de Serviço ocorrem na

quarta-feira às 13h00, onde se apresentam revisões bibliográficas de temas, casos clínicos ou

revisão de trabalhos científicos de relevo, e à sexta-feira às 8h30, onde se faz uma revisão e

discussão dos doentes internados.

O internamento, coordenado pela Dra. Marta Salgado, tem 12 camas, sendo a

vigilância e apoio dos doentes assegurados por IFE em conjunto com um especialista. O Centro

de Endoscopia, coordenado pela Dra. Sílvia Barrias, dispõe de 4 salas de endoscopia digestiva e

encontra-se acoplado ao Hospital de Dia onde existem 8 camas de recobro e 4 cadeirões para

tratamentos farmacológicos endovenosos, sendo os mais frequentes ferro endovenoso ou

fármacos biológicos na Doença Inflamatória Intestinal. As consultas externas são realizadas em

4 gabinetes médicos com o apoio de 1 de enfermagem, nos Pavilhões de consulta no antigo

quartel CICAP, sendo o responsável o Dr. José Manuel Ferreira.

4

Atividades

Consulta Externa

Durante o período de realização do estágio acompanhei o Professor Doutor Ricardo

Pinto (em consultas de Risco Oncológico) e a Dra. Mónica Garrido (Gastrenterologia Geral)

assistindo no total a 118 consultas.

Os doentes podem ser orientados dos cuidados de saúde primários, do internamento,

do Serviço de Urgência ou da consulta de outra especialidade. Normalmente estão reservadas

cerca de 4 vagas específicas para primeiras consultas, sendo alocado um maior período de

tempo de duração pela sua natureza. Na primeira consulta é habitualmente observado o

pedido, registando-se entre outros a história da doença atual, história médica passada, história

familiar, exames passados do doente, medicação atual e alergias.

Ao longo das consultas fui vendo como os sintomas e sinais do doente devem ser

excrutinados na história da doença atual, quais os melhores métodos de diagnóstico, tanto

exames analíticos ou outros exames complementares de diagnóstico (ECD) como exames

imagiológicos e, finalmente quais os meios terapêuticos mais apropriados para cada situação.

Na situação particular da requisição de técnicas de endoscopia, confirmei a

importância do consentimento informado, da maneira como devem ser explicados com clareza

e com linguagem adequada a cada doente, os benefícios mas também os riscos da realização

de determinado procedimento; assim como deve ser explicado a preparação pré-exame que

será um componente essencial para a sua realização.

Consulta de Gastrenterologia Geral

Assisti a um total de 83 consultas, sendo a média de idade dos doentes 64 anos e

tendo havido um predomínio do género feminino (0,8:1). Ao ser uma consulta geral pude

observar patologias de todo o trato gastrointestinal (TGI), o que me permitiu rever e

aprofundar conhecimentos teóricos. Como patologias mais frequentes destaco a anemia, cujo

seguimento em consulta de Gastrenterologia Geral (GG) tem o intuito de despiste de perda de

sangue pelo TGI e os pólipos do cólon-reto, em que a maioria dos doentes vem encaminhado

do exterior para resseção endoscópica de pólipos em contexto hospitalar (Anexos - Tabela 3).

5

Caso Clínico nº 1 - Consulta de Gastrenterologia Geral (10/12/18)

Homem de 77 anos, seguido em consulta de GG desde há 14 anos. Patologias em

gestão incluem cirrose hepática Child-Pugh A secundária a esteatohepatite não alcoólica

(NASH), hepatocarcinoma no segmento III com 21 mm e suspeita de colangiocarcinoma

intrahepático no segmento VI com 19 mm.

Antecedentes de anemia ferropénica (seguido em Hospital de Dia de Hematologia realizando

suporte de ferro endovenoso e transfusão de glóbulos rubros de acordo com necessidade),

angiodisplasias do estômago, delgado e cólon, pólipos do cólon (última colonoscopia em 2014

com remoção de pólipo séssil de 9 mm), adenoma com displasia de baixo grau em DIII

(removido em 2013), acalásia (tratamento endoscópico com dilatação por balão em 2008 até

30 mm e 2010 até 40 mm), esofagite erosiva, síndrome metabólico (diabetes mellitus tipo 2

com complicações micro e macrovasculares; dislipidemia; obesidade), doença renal crónica

estadio 3, insuficiência cardíaca isquémica e hipertensiva (síndrome coronário agudo em

09/2009), hipotiroidismo, doença arterial periférica e litíase vesicular.

Medicação Habitual (MH): Esomeprazol bid (duas vezes ao dia), Sucralfato SOS, Pentoxifilina,

Carvedilol, Ramipril, Ácido acetilsalicílico, Levotiroxina, Duloxetina, Amitriptilina, Sinvastatina,

Insulina (Lantus® e Novorapid®)

Na consulta refere dor em moedeira, com intensidade ligeira no hipocôndrio direito, sem

irradiação. Nega disfagia, regurgitação ou dor torácica.

Exame Objetivo (EO): Peso 100 kg. Altura 1,74 m. Índice de Massa Corporal (IMC) 33 kg/m2.

ECD:

Hemoglobina - 11,9 g/dL (Valor de referência (VR) 13-17 g/dL)

Volume globular médio – 81,7 fL (VR 80-100 fL)

Ferritina - 113 ng/mL (VR 12,80 – 454 ng/mL)

Saturação de transferrina - 9% (VR 15-45%).

Plaquetas - 142x103/μL (VR 150-400x103/μL)

Razão normalizada internacional (RNI) – 1,17

Alfa-fetoproteína - 14,5 µg/L (VR<7 µg/L)

CA 19,9 - 19,5 U/mL (VR<27 U/mL)

6

Creatinina - 1.58 mg/dL (Creatinina basal: 1,2-1,5 mg/dL)

Albumina 4,73 g/dL (VR 3,5-5,5 g/dL)

Sódio 141 mmol/L (VR 135-145 mmol/L)

Análise e Discussão

O cancro do fígado constitui o 5º cancro mais comum e o 2º com maior mortalidade a

nível mundial. Dentro das neoplasias primárias do fígado 90% são carcinomas hepatocelulares

(CHC), sendo atualmente considerados um problema de saúde mundial.[4] Apesar da incidência

do colangiocarcinoma intrahepático parecer estar a aumentar, continuam a representar

menos de 10% dos casos de cancro do fígado.[5] No ano de 2018 foram registados cerca de

18.000.000 novos casos a nível mundial sendo expectáveis cerca de 30.000.000 no ano de

2040. A nível nacional no ano de 2018 a incidência de novos casos rondou os 1400.[6]

Os principais fatores de risco associados ao CHC são as infeções crónicas com o virus

da hepatite B (VHB) e/ou C e a ingestão alcoólica, ao promoverem o desenvolvimento de

cirrose hepática.[7] No entanto todas as outras causas de cirrose como distúrbios metabólicos

como esteatohepatite não alcoólica, ou distúrbios genéticos como hemocromatose ou

deficiência de alfa 1 antitripsina, podem também cursar com o surgimento de um tumor.[4]

Apesar da infeção crónica com o virus da hepatite C ser considerada a etiologia mais comum

de CHC nos doentes a aguardar transplante hepático nos Estados Unidos da América, a NASH é

atualmente considerada a segunda etiologia mais prevalente, constituindo a primeira

indicação para transplante hepático no sexo feminino.[8,9] Estima-se que cerca de 1/3 dos

doentes com cirrose progrida para CHC, estando recomendado o seguimento dos doentes com

alto risco (Anexos - Tabela 4), de 6 em 6 meses com a realização de ecografia abdominal com

ou sem o doseamento da alfa-fetoproteína.[10]

A apresentação clínica do CHC depende sobretudo do estadio do tumor,

manifestando-se sobretudo em estadios mais avançados. Os sintomas e sinais podem incluir

desde dor abdominal no hipocôndrio direito, hepatomegalia, icterícia obstrutiva, sintomas

constitucionais como perda ponderal, fadiga, anorexia, náuseas ou descompensação da

doença hepática com ascite ou hemorragia digestiva.[10,11]

O diagnóstico de CHC passa por técnicas de imagiologia ou por biópsia hepática. O

padrão específico de hipercaptação de contraste arterial (wash-in) e washout na fase

venosa/tardia, pode ser observada tanto por tomografia computorizada (TC) ou ressonância

magnética (RM) em nódulos com >10 mm. Na ausência deste padrão será necessário a

realização de outros métodos imagiológicos ou mesmo uma biópsia hepática para o

7

diagnóstico. De ressalvar que um resultado negativo na biópsia não exclui o diagnóstico de

CHC, podendo ser necessário a sua repetição.[5]

O sistema Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) é considerado atualmente o método de

estadiamento mais utilizado para o CHC estando recomendado para a estimativa do

prognóstico e para a escolha do melhor tratamento a ser utilizado consoante o estadio

(Anexos - Figura 1).[4] Divide os doentes em 5 estadios (0, A, B, C e D), combinando a

classificação TNM (tamanho, número de lesões, invasão vascular e disseminação extra-

hepática), função hepática (classificação Child-Pugh) e performance status (definido pela

Eastern Cooperative Oncology Group).[5,10]

Após o diagnóstico e estadiamento da doença o doente deve ser referenciado para

uma consulta multidisciplinar, sobretudo pela complexidade da doença e pelo número variado

de terapêuticas disponíveis que devem ser adaptadas a cada caso. Atualmente os tratamentos

recomendados incluem resseção cirúrgica, transplante, ablação percutânea,

quimoembolização transarterial, terapia sistémica com inibidores da tirosina-cinase (sorafenib,

lenvatinib e regorafenib) e tratamento sintomático (estadio terminal).[12]

No caso clínico apresentado o diagnóstico de CHC num contexto de cirrose NASH foi

sugerido após terem sido verificadas alterações na ecografia de rastreio, tendo sido

confirmado com a realização de RM que demonstrou o padrão específico de CHC num nódulo

de 21 mm localizado no segmento III. No exame foi também identificada uma lesão de 18 mm

no segmento VI que pelos padrões imagiológicos seria sugestiva de um colangiocarcinoma

intra-hepático, tendo sido proposta a realização de biópsia que foi inconclusiva.

Posteriormente foi realizada uma ecografia abdominal de forma a avaliar possibilidade de

ablação percutânea de ambos os nódulos que demonstrou a presença de múltiplos nódulos

hiperecogénicos hepáticos de novo, sugestivos de CHC multifocal.

Na consulta multidisciplinar e atendendo aos resultados imagiológicos, comorbilidades

e performance status do doente foi proposto tratamento sintomático, continuando o seu

seguimento na consulta de GG, sendo posteriormente referenciado para consulta externa de

Cuidados Paliativos.

Este caso pretende realçar a diversidade da patologia observada na Consulta de

Gastrenterologia Geral e as implicações que um problema cada vez mais comum, que é a

síndrome metabólico, pode trazer à prática clínica da Gastrenterologia, neste caso já com

complicações associadas à cirrose hepática por esteato-hepatite não alcóolica como o

carcinoma hepatocelular.

8

Consulta de Risco Oncológico

Assisti a um total de 35 consultas, sendo a média de idade dos doentes 59 anos e

tendo havido um predomínio do género feminino (0,52:1).

Ao longo das consultas pude comprovar a sua especificidade e a sua interseção com

outras especialidades como Oncologia, a Cirurgia Geral e Genética Médica. Atualmente são

acompanhadas várias famílias com patologias genéticas como polipose adenomatosa familiar,

síndrome de Lynch, sendo que algumas já têm uma mutação identificada. Parte das consultas

observadas consistiram assim no despiste dessa mutação no doente. Em conjunto com a

presença de história familiar de neoplasia digestiva, as patologias que conferem um risco

aumentado de desenvolvimento de neoplasia invasora, representaram a maior parte dos

motivos das consultas observadas (Anexos - Tabela 5).

Centro de Endoscopia

No total assisti a 29 procedimentos (Anexos - Tabela 6) em 16 doentes, sendo a média

de idade dos doentes 47 anos e tendo havido um predomínio do género masculino (2,20:1). A

grande maioria dos exames observados foram realizados sem sedação.

Ao longo dos procedimentos pude observar o grande trabalho de equipa que existe

entre todos os profissionais de saúde do Serviço, muitas vezes antecipando as ações uns dos

outros, bem como todos os processos estão otimizados, desde a limpeza da sala logo após o

exame, a colocação na sala de esterilização dos aparelhos utilizados, a escrita e impressão do

relatório e a chamada e explicação do processo ao próximo doente.

Sendo a primeira vez ao longo do curso que estava a acompanhar a realização de

exames endoscópicos tive alguma dificuldade a compreender o seu funcionamento e como a

anatomia deveria ser interpretada. Para o colmatar saliento a ajuda tanto dos meus

orientadores como de outros profissionais do Serviço que ao longo dos exames me foram

explicando as técnicas e o que estava a visualizar.

Caso Clínico nº 2 - Centro de Endoscopia e Consulta de Risco Oncológico (22/11/18)

Mulher de 47 anos, seguida em consulta de Risco Oncológico por lesão séssil com 50 mm a 40

cm da margem anal. Lesão detetada em colonoscopia efetuada no exterior a 09/18 onde foi

realizada tatuagem para posterior resseção cirúrgica via laparoscópica. Antecedentes pessoais

9

de nódulo mamário. Sem história familiar de patologia do TGI. História familiar de neoplasia da

mama em irmã de 44 anos e neoplasia da próstata no pai. Após avaliação na consulta a lesão

foi considerada ressecável tendo sido proposta terapêutica endoscópica para a sua remoção.

Submetida a colonoscopia no dia 22/11/18 onde foi observada uma lesão

séssil/semipediculada, com cerca de 50 mm, com áreas de aspeto viloso entre tatuagens

(Anexos - Figura 2). Realizada injeção de adrenalina 1/20.000 no centro da lesão seguida de

injeção submucosa. Efetuada mucosectomia aparentemente completa em fragmentos, 1

major e 3 minor, sem complicações imediatas e encerramento da escara com hemoclips.

Após o procedimento iniciou quadro de dor abdominal com predomínio na fossa ilíaca

esquerda, de intensidade 8-9/10. Analiticamente com 26.000 leucócitos, hemoglobina 12 g/dL,

plaquetas 204.000 e Proteína C Reativa (PCR) de 76,93. Proposto internamento.

Realizou TC abdominal que revelou espessamento parietal circunferencial nos planos da

mucosectomia do cólon esquerdo e ausência de imagens de perfuração, coleções líquidas

abcedadas ou pneumoperitoneu, compatível com síndrome pós-mucosectomia. Iniciou pausa

alimentar e antibioterapia de largo espetro com piperacilina+tazobactam.

A histologia da lesão identificou fragmentos polipóides de adenoma tubuloviloso com displasia

de alto grau, sem imagens inequívocas de invasão do córion, tendo a amostra sido incluída na

sua totalidade.


As técnicas de endoscopia sofreram uma grande evolução desde a sua origem sendo

atualmente consideradas não só um método de diagnóstico mas também de terapêutica.[13] Na

colonoscopia apesar de cerca de 30% dos doentes referirem alguns sintomas gastrointestinais

ligeiros após o procedimento, as complicações graves são raras, estando sobretudo associadas

à realização de técnicas terapêuticas.[14]

As complicações podem ocorrer antes (preparação intestinal) ou como consequência

do próprio procedimento (sedação, inserção do instrumento, técnicas de diagnóstico e

terapêutica). A preparação intestinal apesar de desconfortável para o doente raramente

origina complicações graves. Pode no entanto levar a desequilíbrios hidroeletrolíticos,

causando náuseas, vómitos ou dor abdominal.[15] A sedação pode provocar desde ligeiras

alterações da frequência cardíaca a complicações graves como arritmias, alterações do

segmento ST e choque, sobretudo em doentes idosos e com várias comorbilidades.[14]

10

O principal efeito lateral da colonoscopia passa pela dor durante o procedimento que

deve ser rapidamente detetado pelos profissionais para se evitar a sua perpetuação.

Normalmente está associada à formação de ansas (sobretudo a nível do sigmoide) ou pela

insuflação excessiva de ar.[15]

Das complicações associadas ao diagnóstico e terapêutica são de ressalvar a

perfuração, a hemorragia e a síndrome pós-polipectomia/mucosectomia. A perfuração do

cólon pode ocorrer por forças pneumáticas (cego é o local mais suscetível), mecânicas

(inserção do aparelho) ou após a terapêutica (passagem de instrumentos, lesão térmica). A sua

taxa de ocorrência é inferior a 0,1%.[16] A apresentação clínica inclui dor abdominal, distensão

abdominal e posteriormente desenvolvimento de sinais de irritação peritoneal (SIP). A

presença de ar livre em exames imagiológicos ajuda no diagnóstico.[15] A hemorragia tende a

estar mais associada à realização de polipectomia, podendo ocorrer de forma imediata ou

tardia, normalmente até 14 dias após o procedimento sendo normalmente autolimitada. O

tamanho do pólipo, o número de pólipos removidos, a terapêutica antitrombótica e a própria

histologia do pólipo constituem fatores de risco para a sua ocorrência.[14]

A Síndrome pós polipectomia/mucosectomia consiste numa queimadura transmural

sem perfuração. A sua incidência varia na literatura entre 0,003 a 0,1%.[16] O quadro clínico

inclui dor abdominal, febre, leucocitose tal como foi verificado na doente do caso clínico

descrito. Pela sua difícil distinção com a perfuração o diagnóstico implica a realização de

métodos imagiológicos para excluir a presença de ar livre.[14] O tratamento é médico estando

indicada hidratação endovenosa (EV), pausa alimentar e antibioterapia de largo expectro até à

resolução dos sintomas.[16]

Serviço de Urgência

Acompanhei a assistência a um total de 18 doentes, sendo a média de idade dos

doentes 71 anos e tendo havido um predomínio do género masculino (1,25:1). As principais

patologias observadas encontram-se registadas na Tabela 7 (Anexos). Um dia no Serviço de

Urgência (SU) é muito variado passando pelo acompanhamento de alguns doentes no

internamento, procedimentos agendados no Hospital de Dia como paracenteses e avaliação de

doentes que recorrem ao Serviço de Urgência, alguns dos quais com indicação para exames

endoscópicos de urgência. Nestes períodos tive a oportunidade de aprender como deve ser

efetuada uma paracentese (preparação dos materiais, campo estéril e procedimento) e

participei na avaliação dos doentes com a colheita de história clínica, a execução do exame

11

objetivo e realização de alguns métodos complementares de diagnóstico como gasimetrias

arteriais.

Caso Clínico nº 3 – Serviço de Urgência (23/11/18)

Mulher de 90 anos, com antecedentes de fibrilhação auricular permanente, hipocoagulada

com novos anticoagulantes orais (NOAC) e história de hemorragia digestiva há 2 anos com

etiologia inconclusiva, recorre ao SU a 14/11/18 por melenas com 15 dias de evolução, astenia

e episódio de lipotímia. Associadamente dispneia para médios esforços com 1 mês de

evolução e perda ponderal de 4 kg no último ano.

MH: Rivaroxabano 20 mg 1 comprimido (cp)/dia, Lansoprazol 15 mg 1 cp em jejum,

Mononitrato de isossorbido 60 mg 1cp/dia, Amlodipina 5 mg 1/2 cp/dia, Bisoprolol 5 mg 1/2

cp/dia, Pravastatina 20 mg/dia, Ácido fólico 5 mg/dia 2x semana, Ácido alendrónico 70 mg +

2800 Unidades Internacionais (UI) 1x/semana, Cálcio e vitamina D3 bid.

Na admissão: normotensa, taquicárdica. Pálida. Sem dispneia em repouso ou edemas

periféricos. Abdómen mole, depressivo, sem defesa, sinais de inflamação peritoneal ou massas

palpáveis. Ao toque retal detetadas melenas, sem patologia palpável.

Analiticamente com hemoglobina de 7 g/dL (12.8 g/dL em 10/2018).

Transfundiu 2 Unidades de Glóbulos Rubros (UGR) no SU com Hemoglobina pós transfusional

de 8.5 g/dL.

Submetida a Endoscopia Digestiva Alta (EDA) que excluiu hemorragia até à segunda porção do

duodeno. Internada na UMIC onde esteve com perfusão de octeótrido em dose máxima,

contudo com queda diária de hemoglobina, havendo necessidade de suporte transfusional

diário.

Efetuada colonoscopia no dia 17/11/18 que foi inconclusiva para a etiologia da hemorragia.

Exame no entanto incompleto, por angulação marcada ao nível do ângulo hepático,

verificando-se em todo o trajeto abundante conteúdo de sangue vivo e escuro.

Realizou Angio-TC abdominal que identificou lesão sugestiva de angiodisplasia na porção

proximal do cólon ascendente.

12

Após reunião multidisciplinar foi proposta a realização de endoscopia por cápsula a 22/11/18,

que foi incompleta não tendo chegado ao cego no tempo da gravação. Contudo sem evidência

de hemorragia no trajeto visualizado.

Nova colonoscopia realizada no dia 23/11/18 sob sedação permitiu a identificação de vaso

aberrante no cólon ascendente proximal adjacente à válvula ileocecal tendo sido aplicados 3

hemoclips com resolução da hemorragia (Anexos - Figura 3). No exame foi detetada a cápsula

endoscópica no cólon transverso.

Após o tratamento apresentava valor de hemoglobina de 7,0 g/dL tendo realizado 1 UGR.

Diagnóstico: Hemorragia digestiva baixa com origem em lesão vascular.


A hemorragia digestiva baixa (HDB) corresponde a 20% de todos os casos de

hemorragia digestiva. Ao longo dos últimos 10 anos a sua incidência tem vindo

progressivamente a aumentar, havendo uma relação direta com o envelhecimento da

população.[17] Apesar de na maioria dos doentes a hemorragia ser autolimitada e sem

complicações associadas, existe uma elevada morbilidade e mortalidade associada aos

doentes idosos e com várias comorbilidades, que não pode ser desconsiderada.[18] A sua

ocorrência tende a levar à hospitalação do doente, com a necessidade de realização de exames

de diagnóstico invasivos, o que leva a um enorme consumo de recursos médicos.[19]

Historicamente a HDB era definida como uma hemorragia com origem distal ao

ligamento de Treitz.[18] Com o conceito de hemorragia digestiva média ou hemorragia com

origem no intestino delgado (com localização entre o ligamento de Treitz e a válvula ileocecal)

que tende a ter uma manifestação clínica distinta da HDB, a definição sofreu alterações. Assim

passou a ser definida pela origem quer no cólon ou reto.[19] A hemorragia diverticular destaca-

se correspondendo a 30% a 50% de todos os casos de HDB, sendo que outras causas incluem

angiectacias, colite isquémica, hemorragia pós polipectomia, úlceras, hemorroidas e

neoplasias colorectais.[17]

Clinicamente tende a manifestar-se classicamente por hematoquezias, podendo

ocasionalmente ocorrer melenas, se o sangue tiver origem no cego/cólon direito. A presença

de hematoquezias pode no entanto estar associada a Hemorragia Digestiva Alta (HDA) com

instabilidade hemodinâmica, sendo que das presumiveis hemorragias digestivas baixas 15%

acabam por ter uma origem no TGI alto.[19]

13

Um esquema de orientação de HDB encontra-se representado na figura 4 (Anexos). A

avaliação do doente passa pela estratificação do risco, sendo imperativo a colheita de uma boa

história clínica, realização de um exame objetivo rigoroso (incluindo a avaliação de sinais de

instabilidade hemodinâmica) e pedido de estudos analíticos. O principal objetivo passa por

determinar a gravidade da hemorragia e tentar localizar a sua origem e etiologia. Caso existam

sinais de instabilidade a ressuscitação deve ser imediatamente realizada. Na maioria dos

doentes que se apresentam com HDB a colonoscopia é o primeiro exame que deve ser

efetuado, idealmente nas primeiras 24 horas e após a realização de preparação intestinal.[18]

No entanto a presença simultânea de hematoquezias e instabilidade hemodinâmica é uma

indicação para a realização de EDA, podendo tratar-se de uma hemorragia com ponto de

origem no TGI alto.[19]

No caso clínico descrito a doente apresentou-se com melenas e sinais de instabilidade

hemodinâmica tendo sido mesmo necessário a transfusão com UGR. Foi feito um estudo inicial

com EDA que excluiu a presença de hemorragia no TGI alto. Estudos subsequentes falharam na

determinação da localização da origem da hemorragia sobretudo pela dificuldade na execução

dos procedimentos, tendo sido discutida a possibilidade de hemorragia digestiva média, que

também não conseguiu ser excluída. Após a realização de uma nova colonoscopia, também

com grande dificuldade pelas alterações anatómicas, em que inicialmente tentaram com

enteroscópico, posteriormente com endoscópio alto e finalmente com colonoscópio, foi

descoberta a origem da hemorragia. Este caso clínico que acabou por ter um excelente

desfecho ilustra o quão díficil e moroso pode ser localizar a origem de uma hemorragia

digestiva.

Internamento

Acompanhei a visita a um total de 8 doentes, sendo a média de idade 66 anos e tendo

havido um predomínio do género masculino (1,67:1). As principais patologias observadas

encontram-se registadas na Tabela 8 (Anexos).

No internamento é efetuada a gestão dos principais problemas apresentados pelo

doente, sendo realizadas observações diárias. Assim são registadas possíveis queixas referidas

pelo doente, efetuado o exame objetivo, avaliados exames complementares de diagnóstico

solicitados e proposto um plano. Antes de uma visita tive ainda a oportunidade de assistir a

uma reunião do Serviço de Gastrenterologia, onde foram apresentados e discutidos os doentes

internados.

14

Caso Clínico nº 4 - Internamento (22/01/19)

Mulher de 27 anos, com diagnóstico de doença de Crohn ileocólica em 02/2018, medicada

habitualmente com mesalazina (comprimidos 3 g/dia, enema 2 g e supositórios 500 mg). Não

fumadora. Desconhece antecedentes familiares de doença inflamatória intestinal (DII) ou

cancro colo-rectal. Recorre à consulta de DII a 15/01/19 por quadro com início a 31/12/18 de

diarreia com sangue e muco de hora a hora, incontinência fecal e dor abdominal nos

quadrantes inferiores com irradiação para o epigastro. Associado a distensão abdominal, aftas

orais, náuseas, anorexia, fadiga, tonturas e perda ponderal de 7 kg. Refere febre de 38,4ºC não

tendo realizado medicação antipirética. Automedicação com loperamida (Imodium®) e

brometo de n-butil-hioscina (Buscopan®) sem melhoria. Encaminhada para o SU.

Ao exame objetivo apresentava-se pálida, apirética, hemodinamicamente estável mas com

taquicardia sinusal. Abdómen mole, com dor à palpação difusa, sem SIP. Com fralda com fezes

líquidas, sem sangue. Analiticamente com Hemoglobina de 6,9 mg/dL, sem leucocitose. Feita

transfusão de 2 UGR.

Realizada ecografia abdominal que revelou espessamento parietal difuso do cólon

descendente e cólon sigmoide, com aumento da ecogenicidade da gordura envolvente,

favorecendo alterações inflamatórias. Retoscopia sem preparação com mucosa congestiva,

friável e úlceras profundas, efetuadas biópsias. Proposto internamento. Iniciou terapêutica

com prednisolona EV 1 mg/kg, antibioterapia com ciprofloxacina+metronidazol EV. No D6 de

internamento iniciou tratamento com azatioprina e no D21 de internamento iniciou

terapêutica de indução com infliximab, após rastreios infeciosos, incluindo tuberculose, com

melhoria clínica e analítica.

Na data da colheita da história refere ligeira melhoria da sintomatologia, continuando com

incontinência fecal mas com diminuição do número de dejeções diárias e fadiga. Ao exame

objetivo apresentava palidez cutânea, percussão predominantemente timpânica, dor no

quadrante inferior direito na palpação superficial e no epigastro na palpação profunda. Peso

62 kg (aumento de 5 kg desde o internamento). Altura 1,65 m. IMC de 22,8 kg/m2. A manter

alimentação por entéricos.

Diagnóstico: Agudização grave de doença de Crohn.

15


As doenças inflamatórias intestinais, nomeadamente a colite ulcerosa e a doença de

Crohn são patologias crónicas idiopáticas que causam inflamação do TGI. Estima-se que cerca

de 2 milhões de pessoas sofram destas patologias na Europa, sendo atualmente considerado

um problema de saúde pública.[20] Tende a ter uma apresentação com distribuição bimodal

entre os 20-40 anos e posteriormente entre os 60-70 anos (sobretudo na colite ulcerosa), no

entanto pode aparecer em qualquer idade.[21]

O quadro clínico da doença de Crohn tende a ser heterogéneo e insidioso, dependendo

da localização (íleon terminal, cólon, ileo-cólon ou TGI superior), comportamento

(estenosante, penetrante, perianal) e da gravidade da inflamação. Tipicamente manifesta-se

num doente jovem por dor abdominal (quadrante inferior direito), perda ponderal e diarreia

crónica, sendo que sintomas sistémicos como fadiga e anorexia são também comuns.[22]

Atualmente não existe um único método que assegure o diagnóstico da patologia. Este é

obtido pela combinação da história clínica e exame objetivo, exames endoscópicos,

histológicos, radiológicos e analíticos. Neste momento não estão recomendados testes

genéticos ou serológicos para o diagnóstico.[23]

A classificação da doença pelo fenótipo (Classificação de Montreal), atividade (Índice

de Atividade na doença de Crohn (CDAI) ou o índice de Harvey-Bradshaw usado comumente

na pratica clínica) e resposta à terapêutica (sobretudo a esteroides) permite uma melhor

gestão da doença tendo implicações no seu prognóstico (Anexos - Figuras 5, 6 e 7).[22,23,24,25]

O tratamento da doença de Crohn depende da gravidade da doença e da resposta a

terapêuticas anteriores, tendo como objetivo a indução e manutenção de remissão. As

terapêuticas disponíveis incluem corticosteroides, imunomoduladores (azatioprina,

metotrexato), agentes biológicos (anti-TNF e anti-integrinas).[22] Os antibióticos estão

normalmente reservados para as complicações da doença como doença perianal, fístulas ou

sobrecrescimento bacteriano no contexto de estenoses, sendo o metronidazol e a

ciprofloxacina os mais utilizados. Um possível esquema de tratamento proposto pela World

Gastroenterology Organization encontra-se representado na figura 8 (Anexos).[26] De uma

maneira geral na prática clínica é preferida uma abordagem “step-up”, em que se inicia o

tratamento com fármacos de 1ª linha, considerados menos tóxicos, sendo escalados para

novos caso não se obtenha o efeito desejado.[23] Contudo a abordagem inversa “top down”

pode também ser considerada, sobretudo nos doentes com mau prognóstico (doença grave e

com complicações associadas). Devido ao risco de agudizações e complicações a longo prazo

os doentes com doença de Crohn devem ser regularmente acompanhados.[22]

16

O caso clínico apresentado retrata uma doente jovem que foi recentemente

diagnosticada com doença de Crohn (há menos de 1 ano) após o início de sintomatologia do

TGI, sem história familiar. Encontrava-se habitualmente medicada com mesalazina, um

fármaco muito usado na prática clínica na doença leve.[23]

Apresentou-se numa consulta de rotina com uma exacerbação da doença (a 1ª desde o

seu diagnóstico), com score de Harvey Bradshaw de 12, correspondendo a uma agudizaçao

moderada, no entanto com score CDAI 511, correspondendo a doença grave. Na admissão ao

SU foi detetada anemia, tendo sido necessário a transfusão com UGR. No internamento iniciou

terapêutica com corticosteroides EV, antibioterapia e posteriormente imunomodulador e

biológico. Na data da colheita apresentava melhorias da sintomatologia, contudo ainda

continuava com incontinência fecal e estava à espera de realizar mais ECD. Mantinha-se

positiva relativamente à recuperação do seu estado geral.

17

Discussão

A escolha da modalidade de estágio extracurricular partiu de uma ideia de fazer algo

mais prático e que me permitisse aprender muito mais do que conhecimentos teóricos na

realização da minha dissertação. Ao longo de cerca de 3 meses tive isso em mente como

motivação, mesmo nas alturas em que senti dificuldades em conciliar este estágio com a

realização do plano curricular do 6º ano de Medicina e de outros projetos extracurriculares.

Penso que o principal desafio na sua realização passou pela gestão do meu tempo e pelo

estabelecimento de prioridades.

Durante este período fui incetivada pelos meus orientadores desde o 1º dia a tentar

conhecer sempre mais sobre a especialidade, a aplicar os meus conhecimentos anteriores, a

discutir casos clínicos e a sua gestão. Isto exigiu que revisse constantemente o meu trabalho e

estudasse, na tentativa de melhorar e evoluir. O seu acompanhamento e a excelente receção

que senti a nível do Serviço por parte de todos os profissionais foi essencial para o desenrolar

do meu estágio.

Acredito que cumpri todos os objetivos que tinha proposto inicialmente: pude

conhecer e compreender a dinâmica de funcionamento de um Serviço de Gastrenterologia;

tive contacto com algumas das áreas funcionais da especialidade; percebi como deve ser

orientada uma consulta da especialidade; acompanhei a visita e o seguimento dos doentes no

Internamento e Serviço de Urgência; aprendi a aplicabilidade de algumas das técnicas

utilizadas no Centro de Endoscopia; consolidei os conhecimentos que fui adquirindo ao longo

do curso e complementei-os com novos e tive a oportunidade de selecionar 4 casos clínicos

representativos de patologias da especialidade.

Foi uma experiência enriquecedora que voltaria a repetir, que me permitiu crescer

enquanto profissional de saúde.

18

Recomendações

O ano profissionalizante do curso de Medicina representa um ano desafiante para os

estudantes, sobretudo pela gestão do tempo. Somos confrontados com a Prova Nacional de

Acesso à especialidade apenas alguns meses após o final do ano letivo, num ano com 5

estágios obrigatórios, uma cadeira opcional e a dissertação. Pretende-se que seja um ano em

que temos um maior contacto prático com as especialidades, em que nos é dada alguma

autonomia.

Face à mudança da Prova Nacional de Acesso para uma prova mais abrangente e

clínica, penso que a modalidade de estágio hospitalar pode ter algumas vantagens para o

estudante de Medicina. Permite o contacto com uma especialidade que pode ser abordada na

prova, o convívio com profissionais que nos esclarecem dúvidas e nos motivam e o mais

importante, aumenta a nossa experiência clínica. Penso que esta modalidade deveria ser mais

discutida na apresentação da cadeira de Dissertação/Projeto/Estágio, com a explicação das

suas vantagens e desvantagens, e se possível com o feedback de antigos alunos que a

escolheram.

Finalmente e relativamente à especialidade de Gastrenterologia gostaria de sugerir

que fosse dada a possibilidade aos alunos de 4º ano de Medicina de assistirem a pelo menos

um exame endoscópico no seu percurso pela cadeira de Medicina I. Acredito que seja

vantajoso para perceberem a aplicabilidade das técnicas e uma experiência importante que

muitos não chegam a ter no curso.

19

Anexos

Tabela 1: Calendário e horário do estágio.

Dias Horário Horas Atividade

17/10/18 14:30-18:00 3h30 Consulta de Gastrenterologia Geral

13/11/18 08:30-10:30 2h00 Consulta de Risco Oncológico


22/11/18 14:30-16:00 1h30 Centro de Endoscopia

23/11/18 14:30-19:00 4h30 Serviço de Urgência





12/12/18 09:00-13:00 4h00 Internamento

14/12/18 08:30-11:00 2h30 Internamento



19/12/18 08:30-10:00 1h30 Internamento

19/12/18 10:00-13:00 3h00 Serviço de Urgência



09/01/19 08:30-10:30 2h00 Internamento

09/01/19 10:30-13:00, 14:30-19:00 7h00 Serviço de Urgência




22/01/19 14:00-15:00 1h00 Internamento


26/01/19 08:30-13:00, 14:30-20:30 10h30 Serviço de Urgência

20

Tabela 2: Plano do estágio.

Área Nº de horas

Centro de Endoscopia 10,5

Consulta Externa

Gastrenterologia Geral

Risco Oncológico

37

31,5

5,5

Internamento 11

Serviço de Urgência 25

21

Tabela 3: Patologias observadas na Consulta de Gastrenterologia Geral.

Patologias

Acalásia 1

Anemia ferropénica 13

Angiectasias do cólon 3

Angiectasias do delgado 3

Cirrose hepática (colangite biliar primária, esteatohepatite não alcoólica) 5

Citocolestase hepática (em estudo) 3

Colangite Biliar Primária 1

Colite Microscópica Colagenosa 1

Colite Microscópica Linfocitica 1

Colite segmentar (em estudo) 1

Diarreia Crónica (em estudo) 7

Disfagia (em estudo) 1

Dispepsia funcional 8

Distensão abdominal funcional 1

Diverticulose 4

Doença Celíaca 1

Doença de Refluxo Gastroesofágico 10

Enteropatia medicamentosa (olmesartan, anti-inflamatório não esteróide) 2

Esofagite de Refluxo 6

Esófago de Barrett 1

Esteatose hepática não alcoólica 4

Estenose péptica do piloro 1

Fissura Anal aguda 2

Gastrite Auto-imune 4

Gastrite crónica 11

Gastrite crónica atrófica 12

Gastroparesia diabética 2

GAVE (Ectasia vascular do antro gástrico) 1

Globus cervical 1

Patologia hemorroidária 2

Hepatocarcinoma 1

Hérnia de Hiato 4

Hiperplasia nodular linfóide 1

Ileíte (em estudo) 2

Infeção crónica Virus Hepatite B 1

Lesão subepitelial gástrica 3

Lítiase da via biliar principal 1

Litiase vesicular 1

Pancreatite Aguda alitiásica 1

Pólipo cólon-reto 23

Pólipo esofágico 1

Pólipo gástrico 9

Proctite (em estudo) 2

Proeminência das vias biliares intrahepáticas (em estudo) 1

Quisto biliar complexo 1

22

Retorragias (em estudo) 2

Síndrome de Gilbert 1

Síndrome Intestino Irritável 6

Úlcera Duodenal 3

Úlcera Gástrica 3

Tumor neuroendocrino gástrico 2

Tratamento de infeção por H.pylori 7

23

Tabela 4: Grupos populacionais com risco aumentado de CHC. (Adaptado de Martins A et al, 2018.[10]

)

Doentes cirróticos, Child-Pugh A e B

Doentes cirróticos, Chlid-Pugh C, a aguardar transplante hepático

Infecção crónica pelo VHB/ hepatite B crónica com fatores de risco relacionados com o

vírus/hospedeiro ou antecedentes familiares de CHC

Doentes não cirróticos com hepatite C crónica e fibrose hepática avançada (F3)

24

Figura 1: Algoritmo do estadiamento do BCLC. (Adaptado de Galle P et al, 2018.[4]

)

25

Tabela 5: Patologias observadas na consulta de Risco Oncológico.

Patologias

Agregação familiar de Cancro Coloretal (sem gene identificado) 1

Antecedente de cancro coloretal (follow up) 2

Dupla heterozigota MYH 1

Gastropatia atrófica extensa 1

Heterozigotia MYH 2

História familiar de cancro gástrico 4

História familiar de MSH2 1

História familiar de Síndrome de Lynch 1

Lesão subepitelial (intramural) na transição esogástrica 1

Lesão verrugosa do esófago 1

Metaplasia intestinal 1

Síndrome de Lynch (Mutação EPCAM positiva) 1

Pólipo cólon 12

Pólipo gástrico 3

Polipose adenomatosa familiar 5

Polipose hiperplásica 2

26

Tabela 6: Procedimentos observados no Centro de Endoscopia.

Procedimentos

Colonoscopia 12

Mucosectomia 3

Polipectomia 5

Endoscopia digestiva alta 6

Biópsia 1

Cromoscopia 2

Rectosigmoidoscopia flexivel 1

27

Figura 2: Colonoscopia com mucosectomia sigmoideia do caso clínico nº 2. A - Lesão. B – Elevação. C – Escara. D – Clips.

28

Tabela 7: Patologias e procedimentos associados observados no Serviço de Urgência.

Patologia Procedimento

HDB (hematoquezias e melenas). EDA – sem alterações. Colonoscopia total - lesão vascular no cólon ascendente adjacente à válvula

ileocecal. Aplicados 3 hemoclips.

HDA (melenas). EDA - varizes gástricas a nível do fundo gástrico. Aplicado cianoacrilato.

Cirrose hepática Child A (NASH + défice de alfa 1-antitripsina) descompensada

em edema-ascite

Rastreio séptico negativo. Ecografia abdominal excluiu trombose da veia porta.

Efetuada paracentese evacuadora Internado para estudo e compensação.

Doença de Crohn com início de azatioprina há 1 mês – mialgias e urina

escura.

Suspeita de miopatia a azatioprina. Suspendeu medicação e teve alta.

Hemorragia digestiva média (melenas). EDA sem alterações. Colonoscopia - ectasia vascular no ileo terminal.

Colocada video-cápsula endoscópica (VCE).

HDA (hematemeses). EDA - úlcera duodenal Forrest IIB. Realizada terapêutica com injeção de adrenalina e aplicação

de clips.

Cirrose hepática (colangite biliar primária) descompensada.

EDA - varizes esofágicas pequenas sem manchas vermelhas. Paracentese.

HDA (melenas). EDA - candidíase esofágica e gastropatia erosiva do antro. Medicado com inibidor da bomba de protões

e fluconazol.

HDA (melenas). EDA - angiectasia na face posterior do corpo gástrico com coágulo aderente que saiu após lavagem e condicionou hemorragia em toalha. Aplicados 2

hemoclips e polidocanol.

Suspeita de impactamento com comprimido.

EDA - sem alterações a nível esofágico.

Hemorragia digestiva (hematoquezias sangue escuro). Provável hemorragia

digestiva média.

EDA e retosigmoidoscopia sem preparação - não permitiram determinar a etiologia da hemorragia. Internada para ileocolonoscopia e eventualmente

VCE.

Hospital de Dia – ascite intratável com diuréticos (lesão renal).

Paracentese evacuadora programada.

HDB (retorragias). Colonoscopia – úlcera do reto; terapêutica endoscópica com heat-probe.

Suspeita de impactamento alimentar. EDA – impactamento no esófago distal; resolução endoscópica.

Hemorragia digestiva (hematoquezias). Colonoscopia - exame incompleto; observados divertículos e sangue escuro ao longo do exame.

Inconclusivo para a origem da hemorragia.

Hemorragia digestiva (melenas). EDA – úlceras gástricas. Forest III. Sem vestígios de sangue.

29

Figura 3: Colonoscopia do caso clínico nº 3. A - Cólon. B – Cápsula. C – Hemorragia em toalha. D – Clips.

30

Figura 4: Esquema de orientação da Hemorragia Digestiva Baixa. (Adaptado de Strate L et al, 2016.[19]

)

31

Tabela 8: Patologias observadas no internamento de Gastrenterologia.

Patologias

Doença de Crohn. Abcesso anoretal lado esquerdo com fistulização.

Angiectasias do jejuno, com manifestação por melenas.

Cirrose hepática, trombose da veia porta. Descompensação com encefalopatia associada.

Angiectasias do jejuno, com manifestação por anemia.

Gastropatia úlcera erosiva do antro. Hemorragia digestiva alta, com manifestação por hematemeses.

Cirrose hepática descompensada em edema-ascite.

Hemorragia digestiva baixa pós-polipectomia, efetuada terapêutica endoscópica com clips.

Agudização grave de Doença de Crohn.

32

Figura 5: Classificação de Montreal da Doença de Crohn. (Adaptado de Torres J et al, 2016.[22]

)

33

Figura 6: Índice de Harvey-Bradshaw da actividade da Doença de Crohn. (Adaptado de Harvey R et al, 1980.[24]

)

34

Figura 7: Índice de actividade na doença de Crohn (CDAI). Pontuação: <150 doença inativa; 150-219 doença ligeira; 220-450 doença moderada; >450 doença grave. (Adaptado de Best WR et al, 1979.

[25])

35

Figura 8: Esquema de tratamento da Doença de Crohn. (Adaptado de Bernstein C et al, 2016. [26]

)

36

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