visite de risque infectieux dialyse 2
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VISITE DE RISQUE INFECTIEUX EN HÉMODIALYSE : REX AU GHS
S GARDES UHE GHS/HCL
20 Dec 2018
Contexte de la VDR
Hémodialyse en centre lourd au sein du groupement hospitalier sud HCL
Postes de dialyse : 10
20 séances de dialyse quotidiennes
6 jours sur 7
Séances annuelles : 5760
Cathéters centraux posés par les néphrologues : 24 VVC H Split , 37 VVC fémorale , 12 VVC en jugulaire
Recrutement : Patients hospitalisés (IRA) 30% et Patients permanents (70%)
Secteur géographique
Présence de co‐morbidité
Contexte de la VDR (2)
Première dialyse
50% programmé (dont 62% sur FAV)
70% sur VVC
Historique
Surveillance des infections sur accès vasculaires DIALIN 2005‐2018
‐ implication des correspondants / Secrétariat néphrologie
‐ comité de pilotage
Audits asepsie des soins sur accès vasculaire 2009‐ 2011
Protocoles de branchement débranchement sur fistule et VVC
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Rappel sur la VDR
Objectif : Elle repose sur une évaluation de l’ensemble de l’activite de l’unite de soins établie selon les référentiels en vigueur et en lien avec le parcours du patient.
Technique a priori : repérer les situations à risque infectieux
Evaluation des risques latents dans une unité de soins
La situation à risque Analyse du parcours du patient : de l’arrivée du patient, séance de dialyse, départ du patient, inter‐
séance Analyse du processus de soins : branchement et débranchement
Outils : observations, entretien , analyse documentaire, visite
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VDR en dialyse Organisation équipe
Moyens humains Fiche de poste Planification des séances
Formation du personnel Gestion des risques Communication Information et éducation des patients sur la prévention des infections Réseau de correspondant Hygiène des mains Politique vaccinale du personnel Générateur Bionettoyage Antibiothérapie Accés vasculaire : procédure, surveillance, connaissance du RI, observation Transmission croisée : PC Architecture Gestion des excréta
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Objectifs (1)
Évaluer les points forts et les points critiques au niveau de l’organisation et des pratiques professionnelles
lors de la prise en charge des patients en unité de soins d’hémodialyse,
pour améliorer la prévention et la gestion du risque infectieux infections associées aux soins (IAS)
accident d’exposition au sang (AES)
Objectifs (2)
• Déterminer avec les professionnels des axes d’amélioration spécifiques à l’unité
• Sécuriser les pratiques autour du branchement et du débranchement : CVC et FAV
• Développer une culture de sécurité et inciter les professionnels d’hémodialyse à utiliser des outils de gestion des risques
Méthodologie Périmètre
GREPHH : Visite de risque infectieux centrée sur le patient et la gestion des accès vasculaires
Exclus du champ de la visite :
circuits d’alimentation en eau et dialysat
gestion technique du générateur
Recueil des données
Cette méthode d’analyse a priori combine plusieurs modes de recueil de données :
• recensement documentaire
• entretiens : professionnels, patients
• observations : organisations, pratiques professionnelles, visite des locaux
Étapes de la VDRI
• Phase de préparation de la visite avec l’unité de soins
• Recensement documentaire
• Journée de visite :– rappel des objectifs et du déroulement de la visite à l’équipe
– entretiens, observations
– synthèse des données recueillies
– séance de restitution en fin de journée
• Rédaction d’un rapport final et du plan d’action, dans le mois qui suit
• Suivi et évaluation du plan d’action
Personnels concernés
Patients Entretien
MEDECINS CADRE IDE AS ASH
Branchement/débranchement
Inter‐séance(bionettoyage poste de dialyse)
Inter‐séance (bionettoyage des locaux)
Entretien Entretien Entretien Entretien Entretien
Tout le personnel présent le jour de la visite(anonymisation des résultats)
Mise en place de la démarche
Information pour accord : Chef de service , PH et cadre
Réunion préparatoire : Cadre, médecin responsable et EOH
Réunion de restitution, élaboration des axes d’amélioration avec l’équipe et programmation du suivi
EOH, GDR, responsable qualité, cadre de santé,membres médicaux et paramédicaux de l’unité
Mise en œuvre de la visite EOH/DSI/Membre CCLIN/Correspondant de dialyse
1 mois avant la visite
Information équipe de dialyse, patient Confidentialité, organisation
Guide méthodologique
Fiches techniques détaillant chaque étape de la visite de
risque infectieux
Recensement documentaire
À préparer en amont de la
visite
ObjectifIdentifier l’existence des documents, leur date de validation
1h environ
Documents mis à disposition des visiteurs le jour de la visite
Résultats :Protocoles anciens
Livret d’information patient peu distribué
Observations
ObjectifsObserver les pratiques et comprendre les organisations mises en placeRepérer les contraintes architecturales, organisationnelles et ergonomiquesRepérer d’éventuels écarts entre les pratiques observées et les documents
FAV CVC
2 à 3 h
PROFESSIONNELS médicaux ou non
MédecinCadre de santé IDE, AS, ASH
PATIENTS
Entretiens
Prévoir une pièce dédiée aux entretiens
10‐15 min
ObjectifsApprécier les risques perçus et les problèmes déjà identifiés dans l’organisation et la prise en chargeÉvaluer les moyens mis en place pour gérer le risque infectieuxPointer d’éventuelles méconnaissancesÉcouter et prendre en considération les idées d’amélioration
Déroulement de la visite (exemple sur une journée)
Horaires Activités
7h00‐7h15 Présentation des visiteurs à l’équipe et des étapes de la
visite
7h15‐8h45 Observations des pratiques de branchement
8h45‐11h00 Entretiens avec les patients
Entretiens avec les professionnels de santé
11h00‐12h30 Observations des pratiques de débranchement
Visite des locaux
13h00‐14h00 Entretiens avec les professionnels de santé (suite)
14h30‐16h00 Temps de synthèse des visiteurs
16h00‐17h00 Réunion de restitution
Analyse des données
• Synthèse à chaud • Confrontation des données receuillies entre enquèteurs
• Retour et échange avec les professionnels • Valorisation des barrières de sécurite en place
• Identification des vulnérabilités.
• Prise en compte des idées de l’équipe pour construire le plan d’action
• Faire la synthèse des données recueillies en confrontant les résultats des entretiens et des observations à partir du document fourni
• Organisation du retour des données par grand thème
• Rédaction du rapport entre enquêteurs• Rapidement post VDR avec trame de rapport écrit
• Synthèse des observations et des échanges avec l’équipe et classement
• Utiliser la classification proposée (ci‐dessous) pour chaque thème abordé lors de la visite de risque infectieux
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Rapport : aide rédactionnelle précieuse Items regroupés par thème avec proposition de classement
Organisation équipe Moyens humains Fiche de poste Planification des séances
Formation du personnel Gestion des risques Communication Information et éducation des patients sur la prévention des infections Réseau de correspondant Hygiène des mains Politique vaccinale du personnel Générateur Bionettoyage Antibiothérapie Accés vasculaire : procédure, surveillance, connaissance du RI, observation Transmission croisée : PC Architecture Gestion des excréta
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Exemple de tableaux du rapport de visite
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Rapport de VDR
09 janvier 2017
Envoi Chef de service, praticien, cadre
16 janvier 2017
Retour aux soignants absents
Présentation de la démarche
Principaux résultats
23 janvier 2017
Présentation et validation du plan d’action
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Exemple de résultats
Formation partielle du personnel sur le risque infectieux en dialyse
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• Formation du personnel
Pas de formation (6 absence, 1 oui) en tant que telle mais de l’information par lesCHH, les médecins.Proposer les JPIAS HCL.
Formation partielle: formation théorique absente, «compagnonnage» bien
organisée
Formation pratique par compagnonnage, doublé pendant deux mois, les étapes pratiquessont bien formalisées. Pas de formation théorique médicale formalisée (exemple cours sur ladialyse).•Élaborer une grille d’acquisition de compétences par grande étape de formation.
Exemple de résultats
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• Gestion des risques
Le signalement des évènements indésirables associés aux soins est effectif (logiciel
institutionnel) mais l’analyse des causes n’est pas systématique sur les événements
propres à l’unité.
Le signalement des EIG est effectif avec logiciel ENNOV, les professionnels déclarentoralement puis la saisie est réalisée sur le logiciel par une IDE. Pas d’analyse des EI.
Le staff médical et paramédical du lundi n’est pas assez utilisé par les IDE présence desmédecins, cadre de santé et IDE technique.
Une réunion d’information à 15h15 est organisée par le cadre pour faire passer desinformations mais lorsque le cadre de santé est absent la réunion n’a pas lieu (prévoir untemps formalisé même en l’absence du cadre de santé). Pas de temps dédié pour échangersur les dysfonctionnements.Une AAC méthode ALARM pour une erreur médicamenteuse, a été réalisée par le cadre desanté avec les IDE concernés.•Il est nécessaire de trouver un temps pour réfléchir ensemble sur les évènementsindésirables et trouver des actions correctrices en équipe.
Information et éducation des patients sur la prévention des infections
Absence de support d’information, les patients sont insuffisamment informés,
l’application de ces mesures est vérifiée par les soignants mais partiellement.
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Les consignes concernant la gestion du risque sur cathéter veineux central, l’hygiène de
la fistule avant branchement sont partiellement connues par les patients.
Des informations sur l’hygiène corporel sont données (4/7). Le support n’est pas distribué (2/7 ont reçu le document).Il n’y a pas de document spécifique pour le patient mais celui qui existe est à destination des autres services et n’est pas spécifique du RI mais porte plus sur les règles de surveillance des patients. •Un document doit être rédigé.
Il existe des affiches à proximité des points d’eau mais qui doivent être remises à jour. Pas de support formalisLes ASD informent et corrigent les patients si le lavage de la fistule n’est pas correct.•Formaliser un document d’information pour le patient.
Plusieurs éléments de la tenue sont non conformes.
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•Tenue pour ponction sur FAV et branchement sur CVC
Pour les branchement/branchement FAV : sarrau/un tablier•Aide : prévoir tenue pour CVC (sarrau non stérile ou tablier changés entre chaque patient)•Protection : attention lunettes personnelles pas suffisantes•Masques : utiliser Type 2R pour les branchements, masque sous le menton•Sur le support d’isolement : masque non adapté•Prévoir plus de support d’isolement•Pour le débranchement : changement de tablier d’un patient à un autre•Port de gants en excès : revoir les pratiques de port de gants
Ouverture du cathéter et des lignes avec compresses imprégnées
d’antiseptique alcoolique (selon recommandation du fournisseur).
•Observation des manipulations des lignes
Lors du branchement FAV, prélèvement sanguin ou mesure de glycémie, des manipulations sanscompresse.Au branchement et débranchement après la glycémie, la ligne reste ouverte (le temps de faire laglycémie) : prévoir compresses avec antiseptique ou bouchonLors de la restitution les lignes sont manipulées avec des gants non stériles et absence decompresse imprégnées d’antiseptique•Revoir les pratiques ci-dessus.
Plan d’actions et suivi
Diffuser le rapport final à l’ensemble des professionnels concernés dans un délai maximum d’un mois après la visite
Hiérarchiser les actions à mettre en œuvre
Mettre en place le plan d’actions indiquant : les axes d’amélioration les délais (court, moyen et long
terme) les responsables de leur mise en
œuvre
Programmer le suivi des actions
Presque 2 mois
Pas réaliser
Oui pour les 3 items
Au fil de l’eau
Le plan d’action Axes d’amélioration Qui ? Délai Résultats Déc 2018
Formaliser ou compléter des fiches de poste intégrant le risque infectieux
Cadre 2017
Listes des tâches formalisées (formation
patient, entretien environnement, gestion de
l’eau )IDE technique
ASD Formaliser l’apprentissage théorique des
nouveaux arrivants avec une trame d’acquisition des compétences.
Cadre Juin 2017 Fait
Organiser et rendre pérenne la réunion de 15 h 15 même en l’absence du cadre
Cadre 2017Non manque
autonomisation de l’équipe Identifier les évènements indésirables qui
peuvent faire l’objet d’une analyse en équipe (réunion du mardi).
Formaliser un support de recueil
Cadre 20172017 LEAN Management
Proposer aux IDE intéressées une formation de gestion des risques et/ou la participation aux
JPIASCadre
A suivre mais 2 IDE formées
en 2016
2 IDE : RMM 20181 IDE : GDR 2018
Discuter de l’intérêt de sectoriser les patients (même IDE branchement, débranchement)
Cadre 2017 Juin 2018
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Formalisation de l’acquisition des compétences
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Le plan d’action (2)
Axes d’amélioration Qui ? Délai Résultats Déc 2018
Formaliser un document patient comprenant des informations sur le risque infectieux notamment et
le diffuser et l’évaluer auprès du patient
UHE + CHH
2017
2 IDE formées à l’éducation thérapeutique
Début 2018 : Education patient (FAV) : lavage fistule (Ancien et nouveau patient)
Proposer une technique de sensibilisation à la friction (temps): audit observation, boîte à coucou auprès des patients et brancardiers et évaluation
UHE +CHH 2017 2017 : 4 IDE 1ASD Audit début 2019
Modifier la traçabilité de la désinfection du générateur de « absence de désinfectant » à « heure
de la dernière désinfection »cadre Fait
Traçabilité heure du dernier traitement et heure de la
désinfection
Formaliser l’organisation d’un temps d’échange mensuel UHE/Praticien concernant le statut
infectieux des patients
UHE +médecin
Début 2017 : 2ème
jeudi du mois
Depuis 2017 très régulièrement
Suppression tapis collants OK
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Le plan d’action (3)
Axes d’amélioration Qui ? DélaiRésultats Déc
2018Bionettoyage : Discuter de la nouvelle présentation des
lingettes WipAnios (éviter dessèchement) Organiser le retour des observations sur le
bionettoyage aux ASD et IDE par correspondant ASD sur le bionettoyage
ASD correspondant épaulé par IDE correspondant et Cadre
2017 Externalisation par prestataire extérieur
Introduire dans le suivi biologique le dépistage BHRe S. Pelletier 2018 Oui procédure adaptée à la dialyse
Organiser le Retour de la VDR à l’équipe UHE Fait février 2017
Fait
Réactualiser la procédure branchement débranchement : discuter l’utilisation protocole GHcentre
UHE +CHH En cours fin juin 2017
Automne 2018 (gestion documentaire)
Etudier la possibilité d’inclure le suivi de la surveillance des VVC et signes cliniques d’infection dans le dossier informatisé
Médecin + UHE
A suivre sur ssmed
A suivre avec l’évolution de la surveillance
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Le plan d’action (4)
Axes d’amélioration Qui ? DélaiRésultats Déc 2018
Formaliser les bonnes pratiques de diagnostic des bactériémies à point de départ VVC
CHH + UHE
2017 Tableau de synthèse
Rappeler l’importance de la vérification de la détersion pour fistule
ASD CHH 2017 Séance de formation hebdomadaire
Matériel : augmenter le nombre de supports d’isolement
Cadre Prévu 2018 Fait
Modification des pratiques et inclure « dans les procédures :Set : utilisationTenue (gant, masque tablier)LunettesManipulation ligne avec des compresses + ATS
CHH +UHE 2017 ‐2018 Procédure actualisée en 2018
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Intérêts Retour rapide Retour riche de l’implication équipe
Entretien Expérimentée, stable Connaissance technique
Implication équipe, patients dans processus amélioration
VDR pas que RI donc pas uniquement EOHH Complets
Nombre de critères évalués abordant différentes facettes du RI (organisation, formation, communication, gestion des risques,,,)
Mais pas quantitatif
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Confiance de l’équipe
Ce n’est jamais fini ,, Formation des IDE (juin 2017)
Points d’asepsie à améliorer Inclus dans PT branchement/débranchement
Accompagnement Pt Hémoculture Réunion EOHH/praticien cadre
Tous les deux mois depuis 18 mois Actualités de l’unité
Clampage cathéter entre 2 séances Compatibilité ATS/matériau CAT si capteur de pression « noyé » Essai pansement avec Chlorhexidine, spécifique Suivi VHC Gestion BHRe / Précautions complémentaires Rinçure VVC Composition set branchement / débranchement
Projet de surveillance….
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Conclusion
Outil
Élaborée (travail GREPPH)
Chance pour EOHH
Biais de participation à l’élaboration
Résultats
Plan d’action appliqué majorité
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