Viral meningitis

David R. Chadwick *

Author Affiliations

Department of Infection & Travel Medicine, The James Cook University Hospital,

Middlesbrough TS4 3BW, UK

*Correspondence to: David R. Chadwick, Department of Infection & Travel Medicine, The

James Cook University Hospital, Middlesbrough TS4 3BW, UK. Tel.: +44 1642 854339; fax:

+44 1642 854462; e-mail: davidr.chadwick@stees.nhs.uk

Accepted November 28, 2005.

Abstract

Viruses probably account for most cases of acute meningitis. Viral meningitis is often

assumed to be a largely benign disease. For the commonest pathogens causing meningitis,

enteroviruses, this is usually the case; however, for many of the other pathogens causing viral

meningitis, and for common pathogens in the immunocompromised or infants, viral

meningitis is frequently associated with substantial neurological complications and a

significant mortality. Diagnostic methods for rapid and accurate identification of pathogens

have improved over recent years, permitting more precise and earlier diagnoses. There have

been fewer developments in therapies for viral meningitis, and there remain no effective

therapies for most pathogens, emphasising the importance of prevention and early diagnosis.

This review focuses on the presentation, diagnosis and management of viral meningitis and

also covers the prevention of meningitis for pathogens where effective vaccines are available.

Key words

meningitis

virus

viral

meningoencephalitis

herpesvirus

enterovirus

diagnosis

Previous Section Next Section

Introduction

Viral meningitis is an important cause of admission to hospital, with an estimated incidence

of around 5–15 cases per 100 000 per year in the UK [1]. The reported incidence almost

certainly underestimates the true level, particularly for enteroviral meningitis, the commonest

pathogen identified. Of the remaining causes of viral meningitis and central nervous system

(CNS) infections, herpes simplex virus (HSV) and flaviviral meningoencephalitis are the

most important in terms of morbidity and mortality, although mumps infection has recently

reemerged as an important pathogen in young adults in the UK. Other significant causes of

viral meningitis are illustrated in Table 1. Most viruses causing meningitis exhibit a marked

seasonality, with a number also having specific geographical distributions, underlining the

importance of obtaining an accurate travel history in patients presenting with aseptic

meningitis.

View this table:

In this window

In a new window

Table 1

Aetiology, epidemiology and potential complications of the more significant causes of viral

meningitis

Distinguishing viral from bacterial meningitis on presentation or admission to hospital, on the

basis of clinical features and initial cerebrospinal fluid (CSF) parameters, presents a

considerable challenge. There are considerable benefits in making this distinction swiftly, in

terms of both reducing antibiotic usage and hospital bed occupancy and reassuring contacts

of cases and health care staff of a non-bacterial cause [2]. For the purposes of this review, the

term viral meningitis will be used to describe both acute and chronic meningitis as well as

meningoencephalitis. Although some viruses cause a pure encephalitis, myelitis or post-

infectious encephalitis, discussion of these disorders is beyond the scope of this review.

Previous Section Next Section

Pathophysiology

Viruses enter the CNS through several mechanisms [3]. Many, such as enteroviruses,

replicate outside the CNS and then invade by haematogenous spread. Viral particles pass

directly across the blood–brain barrier, or are carried across in infected leukocytes (e.g.

mumps, measles or herpesviruses), and then infect vascular endothelial cells. Other viruses

invade through peripheral and cranial nerves, as for polio and HSV, respectively. Once within

the CNS, viruses may spread through the subarachnoid space in CSF, with consequent

inflammatory response leading to meningitis. Viruses may also spread directly or via

inflammatory leukocytes through neural tissue to neurones and glial cells.

Once CNS infection has taken hold, inflammatory cells, including lymphocytes specifically

targeting the infecting virus, accumulate in the CNS. This is accompanied by the release of

inflammatory cytokines such as interleukin (IL)-1β, IL-6 and tumour necrosis factor (TNF)-α

as well as local immunoglobulin production by plasma cells. Inflammatory responses leading

to increased permeability of the blood–brain barrier also permit entry of circulating

immunoglobulins. Viruses may evade effective immune response either through immune

tolerance or through escape of immune surveillance. T lymphocyte responses are an essential

part of the immune response to some viruses, as illustrated by the increased frequency and

morbidity associated with chronic cytomegalovirus (CMV) or varicella-zoster virus (VZV)

meningitis in patients with impaired cell-mediated immunity. Viruses such as VZV may

cause disease through a cerebral vasculitis, with immunocompetent patients usually

developing a large-vessel vasculitis and immunocompromised patients developing a small-

vessel, more diffuse vasculitis.

Previous Section Next Section

Epidemiology and clinical features

Enteroviruses

Human enteroviruses cause a wide variety of diseases including polio, hand, foot and mouth

disease, myocarditis, and aseptic meningitis, most commonly affecting and transmitted

through children [4– 7 ]. They are now classified into five species: human enteroviruses A–D

(including echoviruses and coxsackieviruses) and polio. Enteroviruses are thought to cause

over 75 000 cases of meningitis in the USA each year and cause substantial morbidity in

adults as well as children [7]. Enteroviral meningitis is the commonest cause of aseptic

meningitis, with both epidemic and endemic patterns of disease, and the predominant

serotypes identified are echoviruses 6, 9, 11, 13, 19 and 30. The reported incidence is almost

certainly a great underestimate because most cases are mild and do not result in hospital

admission and diagnostic lumbar puncture. Earlier this decade, there were large summer

epidemics of enteroviral meningitis in the UK, due mostly to the type B enteroviruses:

echovirus types 13 and 30 [1]. In temperate climates, enteroviral infections are commonest

during the summer and autumn months, and spread is predominantly through the faecal–oral

route, with infections often commonly acquired in child-care facilities. Meningitis is most

commonly seen in school-aged children, although is frequently the cause of admission in pre-

school children and adults. Endemic polio is now confined to many Central African and west

Asian countries, although sporadic cases still occur in other areas of the world. The

incubation period of non-polio enteroviral infections is usually around 3–7 days and that of

polio is usually between 1 and 3 weeks.

The typical presentation of enteroviral meningitis in children is with vomiting, anorexia, rash

or respiratory symptoms as well as meningism, often preceded by flu-like symptoms and a

sore throat [6]. Focal neurological signs or seizures are rare, except in neonates who are most

at risk of developing meningoencephalitis and severe systemic complications such as

myocarditis or necrotizing enterocolitis, which are associated with substantial mortality.

Specific clinical features may identify particular enteroviruses: for example, herpangina is

typically found with coxsackievirus A infection, whereas a scattered maculopapular rash is

frequently seen with echovirus 9 infection. The presentation in adults is often similar to that

of bacterial meningitis, with photophobia perhaps more prominent in enteroviral meningitis

[2, 7]. A subtle rash, which is sometimes noted, may lead to a suspicion of meningococcal

septicaemia. Although often thought to be a benign cause of meningitis, enteroviral

meningitis is associated with significant morbidity in adults in terms of hospitalization and

time taken to return to work [7]. Nonetheless, severe complications of enteroviral meningitis

are extremely rare and mostly seen in the immunocompromised.

Whilst acute and chronic complications of enteroviral meningitis appear to be unusual in the

immunocompetent, during epidemics of hand, foot and mouth disease, enterovirus 71

meningitis has led to significant morbidity and mortality in children [4]. There is some

uncertainty regarding the long-term outcome in children with enteroviral meningitis,

particularly those who had meningitis as infants. There is some evidence that in children with

meningitis under 1 year of age, subtle neurodevelopmental problems such as language may

later be detected [8]. A UK study of children with meningitis in the first year of life found

that 42% of children with echovirus meningitis had mild or moderate neurological disability

by the age of 5 years [9].

One well-recognized group of patients developing a more severe and chronic form of

infection, particularly associated with echovirus 11, are those with primary immune

deficiencies, mostly X-linked agammaglobulinaemia [10]. This complication has acquired the

synonym CEMA (chronic encephalitis and meningitis with agammaglobulinaemia), although

a significant proportion of cases also develop dermatomyositis, hepatitis, arthritis or

myocarditis. Patients developing CEMA often seem to have had inadequate immunoglobulin

replacement, and mortality is around 50% 5 years after diagnosis [11]. The

immunocompromised are also at a higher risk of developing paralytic poliomyelitis, which in

developed countries has been acquired through receipt of (or contact with those who have

received) oral polio virus (OPV).

Herpesviruses

The most important cause of CNS infections amongst herpesviruses are the HSVs (HSV-1

and HSV-2), which are the commonest cause of acute sporadic encephalitis in adults and

children over 6 months of age [12]. The spectrum of CNS infection of these viruses includes

meningitis, encephalitis, myelitis and, occasionally, radiculitis (usually sacral); however, the

most serious of these is encephalitis, with a mortality of around 70% if untreated [13]. There

is a bimodal distribution in the age range of those affected, most being over 50 years of age

and the younger subgroup being under 20 years of age, possibly reflecting reactivation of

HSV infection and primary infection, respectively. HSV encephalitis is predominantly caused

by HSV-1, whereas meningitis is more often caused by HSV-2, although is not always

associated with episodes of genital herpes. HSV-2 has more often been established as a cause

of recurrent aseptic meningitis, sometimes labelled Mollaret’s meningitis, than HSV-1 [12].

HSV meningitis presents similarly to other types of meningitis, with most patients reporting

headaches, a stiff neck and fever. Encephalitis usually manifests as a focal, rather than

diffuse, encephalitis [14], although it is important to consider HSV in patients presenting with

reduced levels of consciousness. The typical anatomical site affected by HSV is the temporal

lobe; hence, encephalitis may present with personality change, mutism or hallucinations as

well as more common focal neurological signs. HSV-2 meningitis causes neurological

complications more often than most other viral meningitis: around one-third of all patients in

one study developed complications; however, virtually all of these had resolved after 6

months [15]. HSV-2 meningitis has also been identified as a significant cause of morbidity

and mortality in immunocompromised patients [16]. Between 10 and 30% of HSV

meningoencephalitis cases appear to relapse, normally between 1 week and 3 months

following completion of therapy. As with other types of meningitis, adverse prognostic

indicators of HSV meningitis or encephalitis include a low Glasgow coma scale at

presentation, extremes of age and a delay in starting antimicrobial therapy.

Other herpesviruses associated with meningoencephalitis include Epstein–Barr virus (EBV),

CMV, VZV and human herpesvirus 6 (HHV-6). CNS infections with these viruses are mostly

seen in the immunocompromised, and CMV in particular has been associated with a chronic

meningoencephalitis in advanced human immunodeficiency virus (HIV) infection. CMV and

VZV may also cause a myelitis or, occasionally, a ventriculitis, and VZV has been associated

with a large-vessel cerebral vasculitis causing strokes, particularly in the elderly. Systemic

clinical features may point to the possibility of a herpesviral cause: a mononucleosis-like

syndrome would suggest the possibility of EBV or CMV, a widespread vesicular rash VZV

and infantum roseola HHV-6 infection.

Flaviviruses

These mosquito- or tick-borne viruses have specific geographical areas of endemicity, and

their incidence is also related to seasons [17]. The Japanese encephalitis complex is the most

important antigenic group causing meningitis. Japanese B encephalitis is endemic in

Southeast Asia, whereas West Nile virus is found in west Asia, the Middle East, Africa,

Central and Southern Europe and North America. Tick-borne encephalitis is endemic in some

areas of forests and meadows in Central and Eastern Europe, and Asia. St. Louis encephalitis

virus is found only in the Americas, whereas Murray Valley encephalitis virus is confined to

Australia and New Zealand. The main host for these viruses are birds; however, pigs are also

an important host for Japanese B encephalitis. West Nile virus has received much attention in

recent years because it emerged as a new pathogen on the West Coast of the USA in 1999,

then spread east, culminating in nearly 3000 cases of meningitis and 276 deaths in 2002 [17].

There were also reports in that year, for the first time, of transmission through transfusions

and organ transplants [18]. In the USA, West Nile virus has predominantly affected adults,

whereas elsewhere in the world it is mainly children and non-immune adults who are

affected, as happens for Japanese B encephalitis and Murray Valley encephalitis. St. Louis

encephalitis, on the other hand, tends to occur in epidemics across all age groups, mostly in

the southern and eastern states of the USA.

Most flaviviral infections are either asymptomatic or cause mild febrile illness without overt

meningitis, with an incubation period of 5–15 days. The characteristic presentation of West

Nile fever is arthralgia, rash and fever [19], whilst Japanese B encephalitis may present with

abdominal pain or nausea and vomiting. CNS manifestations vary between each virus, with

between 1 in 25 and 1 in 1000 cases developing some form of involvement. Japanese B

encephalitis is predominantly an encephalitis, whereas up to 40% of West Nile virus and St.

Louis encephalitis infections (and 50% of Murray Valley encephalitis) present with

meningitis. Tick-borne encephalitis, on the other hand, is a biphasic illness, with meningitis

or encephalitis developing in a small proportion of patients a few days after the initial febrile

illness subsides. Apart from the typical presentation of meningitis, many infections

(especially in children) present with seizures or an altered level of consciousness; other

complications of encephalitis such as hemiparesis or cranial nerve palsies may also occur.

Two other neurological manifestations include a poliomyelitis-like syndrome, with features

of flaccid paralysis, and a parkinsonian syndrome, reflecting the involvement of the anterior

spinal cord and basal ganglia, respectively, in these infections. Severe neurological and

systemic complications including death are more common in elderly adults, the

immunocompromised and (for West Nile virus) diabetics. Around 50% of those with

meningoencephalitis are left with long-term neurological disability or psychiatric sequelae.

Other flaviviruses including dengue and yellow fever groups can potentially cause CNS

infections, although they are very rare manifestations. The tick-borne complex viruses, on the

other hand, are a well-recognized cause of meningoencephalitis in Central Europe and Asia,

with the greatest incidence during the summer months. Several other insect-borne viruses

(arboviruses) causing meningitis, particularly in the Americas, are described in the footnotes

to Table 1.

Mumps

Mumps meningitis is one of the commonest causes of viral meningitis in populations not

immunized against this virus, estimated to occur in between 10 and 30% of those infected.

Males are 2–5 times more likely than females to develop this infection, and children are most

commonly affected, although a recent resurgence in cases in the UK has largely affected late

teenagers and young adults who did not receive a full course of measles–mumps–rubella

(MMR) or mumps vaccine. Meningitis is a more common manifestation than mumps

encephalitis, typically associated with fever and vomiting; however, parotid or other salivary

gland enlargement is only evident in around half of all cases. Very few of those affected

develop complications such as encephalitis, neuropathies, myelitis or Guillain–Barré

syndrome, and mortality is rare. Aseptic meningitis is also a rare consequence of mumps or

MMR vaccination.

HIV

HIV meningitis is principally a seroconversion phenomenon, occurring in up to 10% of all

symptomatic seroconversion illnesses. It is characteristically associated with a

mononucleosis-like syndrome, with fever, lymphadenopathy, sore throat or a rash. A small

proportion of cases progress to a chronic meningitis, sometimes complicated by cranial

neuropathies or other focal signs. HIV counselling and testing should be performed on

anyone presenting with aseptic meningitis, where risk factors of HIV infection are evident or

an alternative pathogen is not identified. Patients with opportunistic viruses causing

meningitis, such as CMV, should also be routinely tested unless another cause of

immunosuppression is evident. HIV encephalopathy [or acquired immune deficiency

syndrome (AIDS)–dementia complex] results from chronic HIV infection of the CNS and is

more common in advanced disease, although now rarer since the advent of highly active

antiretroviral therapy (HAART).

Other viruses

A wide variety of other viruses are capable of causing meningitis; however, they are less

commonly identified. Measles may occasionally cause meningitis; however, a post-

vaccination (to single vaccine or MMR) aseptic meningitis is more common in countries with

high levels of vaccine coverage. Lymphocytic choriomeningitis virus (LCMV) is normally

acquired from house mice, although occasionally has been linked to pet hamsters, possibly

via an airborne route. Its peak incidence is in the autumn months. Meningitis normally

follows a non-specific prodromal illness, and in addition, patients may also report symptoms

of pharyngitis and myalgia. Later complications include arthritis, pericarditis or alopecia.

Congenital LCMV is an underdiagnosed cause of foetal abnormalities. An aseptic meningitis

may complicate adenovirus, influenza and parainfluenza viral infections, and influenza

vaccination has been associated with an acute aseptic meningitis. Although many other

viruses are known to cause an acute meningoencephalitis, including rhabdoviruses (rabies),

parvovirus B19, Nipah and Hendra viruses (Morbillivirus), bunyaviruses and togaviruses,

meningitis due to these infections is very rare, especially in Europe.

Previous Section Next Section

Diagnosis

The most useful investigations to establish the cause of viral meningitis require CSF [20];

however, many other tests are sometimes useful (Table 2). Microscopy of CSF not only

establishes the diagnosis of meningitis, but also allows a differential white cell count, and a

Gram stain (and other stains for pathogens) will often establish a bacterial or fungal cause.

CSF cytology will also exclude a neoplastic meningitis. The possibility of a viral aetiology of

meningitis usually arises once bacterial stains (and later cultures) of CSF are negative;

however, it is important to consider other causes of aseptic meningitis. These include fungal

or mycobacterial [particularly in the immunocompromised and in those from communities

with a high incidence of tuberculosis (TB)] and non-infectious aetiologies. A lymphocyte

pleocytosis is often cited as a hallmark of viral meningitis, although a preponderance of

polymorphs is sometimes seen early in the infection, particularly in enteroviral meningitis [2,

21]. CSF white cell counts in viral meningitis are typically in the 20–500 cells ml−1 range;

however, they may occasionally reach the 1000 cells ml−1 level.

View this table:

In this window

In a new window

Table 2

Useful investigations in suspected viral meningitis

Isolation of viruses (on tissue culture) from CSF, blood or urine is the gold standard for

diagnosing many viral pathogens causing meningitis; however, the procedure is slow,

expensive and not always sensitive. The most valuable development in recent years has been

the establishment of CSF polymerase chain reaction (PCR) as a rapid, sensitive and specific

method of diagnosis [22]. Many reference laboratories now offer a CSF PCR service

covering enteroviruses and HSV, with the option of also testing for CMV, VZV or EBV.

Reverse transcriptase PCR (RT–PCR) assays for enteroviruses have been shown to be more

sensitive (and rapid) than cultures of CSF [23] and PCR assays for herpesviruses have proved

equally effective at improving the accuracy and speed of diagnosis [24]. Many developments

in PCR technology have improved specificity and the time taken to perform assays, including

multiplex nested PCRs, real-time PCR and time-resolved fluorometric PCR [25– 27 ]. Rapid

diagnosis by CSF RT–PCR assays has allowed reductions in both hospital stays and

antibiotic usage in patients admitted with enteroviral meningitis [2, 21, 28] and limited the

use of acyclovir in patients with suspected HSV encephalitis. There is therefore a strong case

for regional reference laboratories providing a rapid CSF PCR service (within 48 h of receipt)

to reduce drug costs and inpatient stays. Although PCR assays for a variety of other viruses in

CSF samples have been developed, they have yet to become established as their main

diagnostic modality.

When obtaining CSF is difficult, culture of throat and stool samples is helpful in diagnosing

enteroviral infections; however, the correlation between positive cultures and proven

enteroviral meningitis is not well established. Nevertheless, one study indicated that RT–PCR

of stool samples may be useful (in addition to CSF samples) in enteroviral meningitis when

patients present later [29]. Immunoassays on serum (±CSF samples) are currently the main

method for diagnosing several virus causing meningitis. Serological assays are the most

widely used method for diagnosing meningitis due to mumps, flaviviruses (and other

arboviruses), HIV and LCMV. These tests may be negative during the early stages of

infection, so they require a second convalescent sample to be sent 2 weeks later. Although

measuring CSF as well as serum antibody titre is often undertaken, the practical value in

diagnosing viral meningitis is limited. In practice, where viral PCR results are negative in

aseptic meningitis, serological tests for a variety of other pathogens are requested, depending

on clinical features and exposure history. When acute HIV infection is suspected, a negative

serological test should prompt alternative investigations (such as p24 assay, HIV PCR or viral

load) in those with strong risk factors for HIV infection or with other features of an HIV

seroconversion illness; alternatively, a repeat HIV test should be arranged several weeks

later.

There has been considerable interest in the utility of blood inflammatory markers in

distinguishing viral from bacterial meningitis. Many studies have suggested that a C-reactive

protein (CRP) on presentation of less than 50 mg l−1 is predictive of viral meningitis [2, 30];

however, a meta-analysis showed that CRP was not so useful apart from very low levels

indicating a high negative predictive value [31]. Serum procalcitonin levels appear more

promising in this respect [32, 33]. Neuroimaging, either by computerized tomography (CT)

or by magnetic resonance imaging (MRI) scans with contrast enhancement, may be useful in

determining the aetiology of encephalitis, particularly for herpesviruses and flaviviruses. MRI

scans are more sensitive at detecting demyelination and more subtle parenchymal changes

associated with encephalitis [34]. Flaviviral encephalitis is typically manifest by increased

enhancement in the basal ganglia and brainstem, whereas in HSV encephalitis, changes are

usually seen in the temporal lobes. An electroencephalogram (EEG) may also help in

distinguishing viral encephalitides from one another [35] or other encephalopathies. Some

distinctive abnormalities on EEGs are illustrated in Table 2.

It is important to consider the differential diagnosis of aseptic meningitis, in terms of both

non-viral infections and non-infectious causes of meningitis, when considering

investigations. The most significant non-viral pathogens causing aseptic meningitis are

mycobacteria, spirochetes (syphilis, Borrelia spp. and Leptospira spp.), rickettsiae, protozoa

and helminths. Furthermore, partially treated bacterial meningitis or, occasionally, a brain

abscess may present as apparent aseptic meningitis, and some bacteria such as Listeria

monocytogenes and Nocardia spp. are often not easily identified on CSF stains and cultures.

Post-vaccination aseptic meningitis or encephalitis is a recognized, if rare complication of

immunization with mumps, measles, pertussis, rabies, vaccinia and influenza vaccines.

Significant non-infectious causes of aseptic meningitis are intracranial neoplasms,

connective-tissue diseases and vasculitis [including systemic lupus erythematosus (SLE)],

drugs [including non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) and some antimicrobial

agents], sarcoidosis and Behçet’s disease.

Previous Section Next Section

Therapies for viral meningitis

Acyclovir, given intravenously (10 mg kg−1 8 hourly), is the most important antiviral therapy

available for the treatment of HSV (or VZV) meningoencephalitis, reducing the mortality of

HSV encephalitis to 20% [36, 37]. It should be used empirically in any patient with clinical

signs of encephalitis or with other features of HSV infection such as cold sores or genital

lesions, whilst awaiting CSF PCR results or until an alternative pathogen is identified. In

established cases of HSV or VZV encephalitis, it should be continued for 2–3 weeks.

Intravenous ganciclovir is the preferred antiviral therapy for CMV meningoencephalitis (5

mg kg−1 12 hourly for 2 weeks), although the oral prodrug valganciclovir, which achieves

similar blood levels to intravenous ganciclovir, is a useful alternative. Other, second-line anti-

herpesvirus drugs are foscarnet and cidofovir. These as well as ganciclovir are associated

with significant renal toxicity, and close monitoring is mandatory.

There are currently no licensed therapies for enteroviral infection; however, pleconaril, a drug

with anti-picornavirus activity, was recently evaluated both in patients with primary

immunodeficiency (through a compassionate release programme) and in several clinical trials

in enteroviral infections in adults and children, including meningitis in infants [38]. Although

this drug appeared to be effective in many patients with primary immunodeficiency [39], the

results of the trials did not support an unequivocal benefit and there have been some concerns

regarding drug interactions. Licensing by the Food and Drug Administration (FDA) was

therefore refused, and the drug is no longer available. In patients with enterovirus-associated

CEMA, many would advocate a high-dose immunoglobulin therapy, particularly for

complications outside the CNS. In patients with meningitis, in the context of an established

HIV seroconversion illness or a chronic HIV meningoencephalitis, the use of HAART is

reasonable for symptomatic control, although there is little experience of its use in aseptic

meningitis specifically.

There are no licensed therapies for flaviviral infections, although recent interest in therapies

for West Nile virus has included specific antiserum and interferon-α-2b [40], following case

reports of possible improvement; trials of the latter are currently underway. Amantadine has

been used for influenza meningoencephalitis, although there are few reports on its efficacy.

The neuraminidase inhibitors may also be effective in this infection, although there are no

published reports of its use in encephalitis. There are very few other antiviral agents in

development; however, synthetic nucleic acid inhibitors appear promising in many animal

models of viral infection.

Previous Section Next Section

Prevention

Active immunizations to prevent viral meningitis are available for mumps and measles

(MMR), Japanese B encephalitis, tick-borne encephalitis, rabies, influenza, varicella and

polio; the only polio vaccine available in the UK now is the inactivated polio vaccine,

combined with diphtheria and tetanus. Given the rate of severe adverse reactions to Japanese

B encephalitis vaccine (severe allergic reactions in 4-8 per 100 000 and encephalitis in 1 in

2.5 million, vaccination is usually limited to long-stay residents in endemic regions and to

those travellers at a high risk of infection. Those travelling to areas of the world with a high

incidence of flaviviral infections should be advised to take stringent precautions to prevent

mosquito and tick bites, particularly using impregnated bed nets and insect repellents.

Immunoglobulin therapy prevents enteroviral meningitis in patients with primary

immunodeficiency; however, intramuscular delivery is not as effective as intravenous therapy

in preventing infections. Human immunoglobulin preparations are also available for post-

exposure prophylaxis for rabies and tick-borne encephalitis. To prevent congenital LCMV

infection, pregnant women should avoid potential contact with rodents.

© The Author 2006. Published by Oxford University Press on behalf of The British

Council. All rights reserved. For permissions, please e-mail:

journals.permissions@oxfordjournals.org  

References

1. CDSC. Viral meningitis associated with increase in echovirus type 13. Commun Dis

Rep CDR Wkly 2000;10:277–8.Medline

2. Chadwick DR, Lever AM. The impact of new diagnostic methodologies in the

management of meningitis in adults at a teaching hospital. QJM 2002;95:663–70.

3. Cassady RA, Whitley RJ. Pathogenesis and pathophysiology of viral infections of the

central nervous system. In Scheld WM, Whitley RJ, Durak DT (eds) Infections of the

Central Nervous System (2nd edn). Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997, 7–22.

4. Huang CC, Liu CC, Chang YC et al. Neurologic complications in children with

enterovirus 71 infection. N Engl J Med 1999;341:936–942.CrossRef Medline Web of

Science

5. Henquell C, Chambon M, Bailly JL et al. Prospective analysis of 61 cases of

enteroviral meningitis: interest of systematic genome detection in cerebrospinal fluid

irrespective of cytologic examination results. J Clin Virol 2001;21:29–

35.CrossRef Medline Web of Science

6. Dagan R, Jenista JA, Menegus MA. Association of clinical presentation, laboratory

findings, and virus serotypes with the presence of meningitis in hospitalized infants

with enterovirus infection. J Pediatr 1988;113:975–8.CrossRef Medline Web of

Science

7. Rotbart HA, Brennan PJ, Fife KH et al. Enterovirus meningitis in adults. Clin Infect

Dis 1998;27:896–8.

8. Wilfert CM, Thompson RJ Jr, Sunder TR et al. Longitudinal assessment of children

with enteroviral meningitis during the first 3 months of life. Pediatrics 1981;67:811–

5.

9. B edford H, de Louvais J, Halket S et al. Meningitis in infancy in England and Wales:

follow up at age 5 years. BMJ 2001;323:1–5.

10. Rudge P, Webster AD, Revesz T et al. Encephalomyelitis in primary

hypogammaglobulinaemia. Brain 1996;119:1–15.

11. Halliday E, Winkelstein J, Webster AD. Enteroviral infections in primary

immunodeficiency (PID): a survey of morbidity and mortality. J Infect 2003;46:1–

8.CrossRef Medline Web of Science

12. Tyler KL. Herpes simplex virus infections of the central nervous system: encephalitis

and meningitis, including Mollaret’s. Herpes 2004;11 (Suppl. 2):A57–64.

13. Alford CA Jr, Dolin R, Hirsch MS et al. Herpes simplex encephalitis and clinical trial

design. Lancet 1982;1 (8279):1013.

14. Domingues RB, Tsanaclis AM, Pannuti CS et al. Evaluation of the range of clinical

presentations of herpes simplex encephalitis by using polymerase chain reaction

assay of cerebrospinal fluid samples. Clin Infect Dis 1997;25:86–91.

15. Bergstrom T, Vahlne A, Alestig K et al. Primary and recurrent herpes simplex virus

type 2-induced meningitis. J Infect Dis 1990;162:322–30.Medline Web of Science

16. Mommeja-Marin H, Lafaurie M, Scieux C et al. Herpes simplex virus type 2 as a

cause of severe meningitis in immunocompromised adults. Clin Infect Dis

2003;37:1527–33.CrossRef Medline Web of Science

17. Solomon T. Flavivirus encephalitis. N Engl J Med 2004;351:370–

8.CrossRef Medline Web of Science

18. Iwamoto M, Jernigan DB, Guasch A et al. Transmission of West Nile virus from an

organ donor to four transplant recipients. N Engl J Med 2003;348:2196–

203.CrossRef Medline Web of Science

19. Asnis DS, Conetta R, Waldman G et al. The West Nile virus encephalitis outbreak in

the United States (1999–2000): from Flushing, New York, to beyond its borders. Ann

N Y Acad Sci 2001;951:161–71.Medline Web of Science

20. Thomson RB Jr, Bertram H. Laboratory diagnosis of central nervous system

infections. Infect Dis Clin North Am 2001;15:1047–71.CrossRef Medline Web of

Science

Abstrak

Virus merupakan sebagian besar yg menyebabkan kasus meningitis akut. Viral meningitis

sering dianggap penyakit yang sebagian besar jinak. Untuk patogen yang paling umum

menyebabkan meningitis, enterovirus, ini biasanya terjadi, namun untuk banyak patogen

lain yang menyebabkan meningitis viral, dan patogen umum dalam immunocompromised

atau bayi, meningitis viral sering dikaitkan dengan komplikasi neurologis substansial dan

kematian yang signifikan . Metode diagnostik untuk identifikasi cepat dan akurat dari

patogen telah meningkat selama beberapa tahun terakhir, memungkinkan diagnosis lebih

tepat dibandingkan diagnosis sebelumnya. Ada sedikit perkembangan dalam terapi untuk

meningitis viral, dan yg tersisa tidak ada terapi yang efektif untuk kebanyakan patogen,

menekankan pentingnya pencegahan dan diagnosis dini. Ulasan ini berfokus pada

presentasi, diagnosis dan penatalaksanaan meningitis virus dan juga mencakup pencegahan

meningitis untuk patogen di mana vaksin yang efektif yang tersedia.

Pengantar

Viral meningitis merupakan penyebab penting dari masuk ke rumah sakit, dengan kejadian

diperkirakan sekitar 5-15 kasus per 100.000 per tahun di Inggris [1]. Pelaporan insiden kasus

sepertinya meremehkan tingkat sebenarnya, terutama untuk meningitis enterovirus,

patogen yang paling umum diidentifikasi. Sisanya penyebab dari meningitis virus dan sistem

saraf pusat (SSP) infeksi, virus herpes simpleks (HSV) dan meningoencephalitis flaviviral

adalah yang paling penting dalam hal morbiditas dan mortalitas, walaupun infeksi

gondongan baru-baru ini muncul kembali sebagai patogen penting pada orang dewasa

muda di Inggris. Penyebab penting lainnya meningitis viral diilustrasikan pada Tabel 1.

Kebanyakan virus yang menyebabkan meningitis ditandai dengan adanya musiman, dengan

jumlah juga bisa didapatkan distribusi geografis tertentu, menggaris bawahi pentingnya

memperoleh riwayat perjalanan akurat pada pasien dengan meningitis aseptik.

Etiologi, epidemiologi dan komplikasi penyebab yang lebih signifikan,penyebab dari

meningitis virus. Membedakan virus dari meningitis bakteri pada presentasinya atau

masuknya ke rumah sakit, atas dasar klinis dan cairan serebrospinal awal (CSF) parameter,

menghadirkan tantangan yang cukup besar. Ada manfaat yang cukup besar dalam membuat

perbedaan ini, baik dari segi mengurangi penggunaan antibiotik dan tempat tinggal hunian

rumah sakit dan meyakinkan kontak kasus dan staf perawatan kesehatan dari penyebab

non-bakteri [2]. Untuk tujuan review ini, jangka waktu meningitis viral akan digunakan untuk

menggambarkan meningitis akut dan kronis serta meningoencephalitis. Meskipun ada

beberapa virus yg menyebabkan murni ensefalitis, myelitis atau ensefalitis pasca infeksi,

diskusi tentang gangguan ini adalah di luar lingkup dari kajian ini.

Patofisiologi

Virus memasuki SSP melalui beberapa mekanisme [ 3 ] .Dengan banyak cara seperti

enterovirus , meniru diluar SSP dan kemudian menyerang dengan penyebaran hematogen .

Partikel virus langsung melintasi penghalang darah - otak , atau dilakukan di dalam leukosit

yang terinfeksi ( misalnya gondok, campak atau virus herpes ) , dan kemudian menginfeksi

sel-sel endotel vaskular . Virus lainnya menyerang melalui perifer dan kranial saraf , seperti

polio dan HSV , masing-masing. Sekali dalam SSP , virus dapat menyebar melalui ruang

subarachnoid di CSF , dengan respon inflamasi konsekuen menyebabkan meningitis . Virus

juga dapat menyebar secara langsung atau melalui leukosit inflamasi melalui jaringan saraf

ke neuron dan sel glial .

Setelah infeksi SSP diraih, sel-sel inflamasi , termasuk limfosit, khusus menargetkan virus

yang menginfeksi , menumpuk dalam SSP . Hal ini disertai dengan pelepasan sitokin

inflamasi seperti interleukin ( IL ) - 1β , IL - 6 dan tumor necrosis factor ( TNF ) - α serta

produksi imunoglobulin lokal oleh sel plasma . Respon inflamasi yang menyebabkan

peningkatan permeabilitas penghalang darah - otak juga mengizinkan masuknya

imunoglobulin beredar . Virus dapat menghindari respon imun yang efektif baik melalui

toleransi kekebalan tubuh atau melalui melarikan diri dari pengawasan kekebalan .

Tanggapan limfosit T merupakan bagian penting dari respon kekebalan terhadap beberapa

virus , seperti yang digambarkan oleh peningkatan frekuensi dan morbiditas terkait dengan

sitomegalovirus kronis ( CMV ) atau virus varicella-zoster ( VZV ) meningitis pada pasien

dengan gangguan imunitas seluler . Virus seperti VZV dapat menyebabkan penyakit melalui

vaskulitis serebral , dengan pasien imunokompeten biasanya mengembangkan vaskulitis -

kapal besar dan pasien yg immunocompromised mengembangkan sejumlah kecil, vaskulitis

lebih menyebar .

Epidemiologi dan tampilan klinis

Enterovirus

Enterovirus manusia menyebabkan berbagai macam penyakit termasuk polio , tangan , kaki

dan penyakit mulut , miokarditis , dan meningitis aseptik , paling sering mempengaruhi dan

ditularkan melalui anak [ 4-7 ] . Mereka sekarang diklasifikasikan ke dalam lima jenis :

enterovirus manusia A - D (termasuk echoviruses dan coxsackie ) dan polio . Enterovirus

yang diduga menyebabkan lebih dari 75 000 kasus meningitis di Amerika Serikat setiap

tahun dan menyebabkan morbiditas pada orang dewasa maupun anak-anak [ 7 ] .

Meningitis enterovirus adalah penyebab paling umum meningitis aseptik , dengan kedua

epidemi dan pola endemik penyakit , dan serotipe dominan yg diidentifikasi adalah

echoviruses 6 , 9 , 11 , 13 , 19 dan 30 . Untuk pelaporan insiden hampir sebagian besar

banyak yg meremehkan, karena sebagian besar kasusnya ringan dan tidak menyebabkan

masuk rumah sakit dan pungsi lumbal diagnostik. Awal dekade ini , ada wabah besar musim

panas meningitis enterovirus di Inggris , karena sebagian besar untuk enterovirus tipe B :

echovirus tipe 13 dan 30 [ 1 ] . Di daerah beriklim sedang , infeksi enterovirus yang umum

selama musim panas akan meningitis virus di UK dan musim gugur bulan, dan penyebaran

terutama melalui jalur fekal -oral , dengan infeksi yg umumnya sering diperoleh di fasilitas

perawatan anak . Meningitis ini paling sering terlihat pada anak-anak usia sekolah ,

meskipun sering adalah penyebab masuk pada anak pra - sekolah dan orang dewasa . Polio

endemik kini terbatas pada negara-negara Asia Afrika dan barat Tengah , meskipun kasus

sporadis masih terjadi di daerah lain di dunia . Masa inkubasi infeksi enterovirus non - polio

biasanya sekitar 3-7 hari dan polio biasanya antara 1 dan 3 minggu .

Presentasi khas meningitis enterovirus pada anak dengan muntah , anoreksia , ruam atau

gejala pernafasan serta meningisme , sering didahului oleh gejala seperti flu dan sakit

tenggorokan [ 6 ] . Tanda-tanda neurologis fokal atau kejang jarang terjadi , kecuali pada

neonatus yang paling berisiko mengembangkan meningoencephalitis dan komplikasi

sistemik berat seperti miokarditis atau necrotizing enterocolitis , yang berhubungan dengan

kematian substansial . Gambaran klinis yang spesifik dapat mengidentifikasi enterovirus

tertentu : misalnya , herpangina biasanya ditemukan dengan infeksi coxsackievirus A ,

sedangkan ruam makulopapular tersebar sering terlihat dengan infeksi echovirus 9 .

Presentasi pada orang dewasa sering mirip dengan meningitis bakteri , dengan fotofobia

mungkin lebih menonjol dalam meningitis enterovirus [ 2 , 7 ] . Ruam halus , yang kadang-

kadang dicatat , dapat menyebabkan kecurigaan septikemia meningokokus . Meskipun

sering dianggap sebagai penyebab jinak meningitis , meningitis enterovirus dikaitkan dengan

morbiditas yang signifikan pada orang dewasa dalam hal rawat inap dan waktu yang

dibutuhkan untuk kembali bekerja [ 7 ] . Meskipun demikian , komplikasi parah meningitis

enterovirus sangat langka dan sebagian besar terlihat di immunocompromised .

Sementara komplikasi akut dan kronis meningitis enterovirus tampaknya tidak biasa

dimasalah imunokompeten , selama wabah penyakit tangan, kaki dan mulut penyakit ,

Enterovirus 71 meningitis telah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan

pada anak-anak. Ada beberapa ketidakpastian tentang hasil jangka panjang pada anak

dengan meningitis enterovirus , terutama mereka yang memiliki meningitis sebagai bayi .

Ada beberapa bukti bahwa pada anak dengan meningitis di bawah usia 1 tahun , masalah

perkembangan saraf halus seperti bahasa kemudian dapat dideteksi [ 8 ] . Sebuah penelitian

di Inggris anak-anak dengan meningitis pada tahun pertama kehidupan menemukan bahwa

42 % dari anak-anak dengan meningitis echovirus memiliki cacat neurologis ringan atau

sedang pada usia 5 tahun [ 9 ] .Ada satu kelompok yang dikenal dan diakui pasien,

mengembangkan bentuk yang lebih berat dan kronis dari bentuk infeksi , khususnya yang

berkaitan dengan echovirus 11 , adalah mereka yg dengan kekurangan imun primer ,

sebagian besar X -linked agammaglobulinaemia [ 10 ] . Komplikasi ini sudah termasuk dalam

sinonim CEMA ( ensefalitis kronis dan meningitis dengan agammaglobulinaemia ) , meskipun

proporsi yang signifikan dari kasus juga mengembangkan dermatomiositis , hepatitis ,

arthritis atau miokarditis . Pasien mengembangkan CEMA tampak sering memiliki pengganti

imunoglobulin yg inadekuat , dan kematian adalah sekitar 50 %, 5 tahun setelah diagnosis

[ 11 ] . Immunocompromised juga beresiko tinggi terkena lumpuh polio , yang di negara

maju telah diperoleh melalui penerimaan ( atau kontak dengan orang-orang yang telah

menerima ) virus polio oral ( OPV ) .

Herpesvirus

Penyebab paling penting dari infeksi SSP antara herpesvirus adalah HSVs ( HSV - 1 dan HSV -

2 ) , yang merupakan penyebab paling umum ensefalitis sporadis akut pada orang dewasa

dan anak di atas usia 6 bulan [ 12 ] . Spektrum infeksi SSP virus ini termasuk meningitis ,

ensefalitis , mielitis dan , sesekali radiculitis (biasanya sacral ) , namun yang paling serius di

antaranya adalah ensefalitis , dengan angka kematian sekitar 70 % jika tidak diobati [ 13 ] .

Ada distribusi bimodal dalam rentang usia mereka yang terkena dampak , yang paling

menjadi adalah yg lebih dari 50 tahun dan subkelompok muda berada di bawah 20 tahun ,

mungkin mencerminkan reaktivasi infeksi HSV dan infeksi primer , masing-masing. HSV

ensefalitis terutama disebabkan oleh HSV-1, sedangkan meningitis lebih sering disebabkan

oleh HSV- 2 , meskipun tidak selalu berhubungan dengan episode herpes genital. HSV- 2

telah lebih sering ditetapkan sebagai penyebab meningitis aseptik berulang , kadang-kadang

disebut meningitis Mollaret,dari HSV-1 [ 12 ] .

HSV meningitis menyajikan mirip dengan jenis lain dari meningitis , dengan kebanyakan

pasien melaporkan sakit kepala , leher kaku dan demam . Ensefalitis biasanya

bermanifestasi sebagai fokus , daripada menyebar , ensefalitis [ 14 ] , meskipun penting

untuk mempertimbangkan HSV pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran . Situs

anatomi khas terkena HSV adalah lobus temporal , maka, ensefalitis dapat hadir dengan

perubahan kepribadian , sifat bisu atau halusinasi serta lebih umum tanda-tanda neurologis

fokal . HSV - 2 menyebabkan meningitis komplikasi neurologis lebih sering daripada

meningitis viral yang paling lain : sekitar sepertiga dari semua pasien dalam satu studi

komplikasi dikembangkan , namun , hampir semua ini telah diselesaikan setelah 6 bulan [ 15

] . HSV - 2 meningitis juga telah diidentifikasi sebagai penyebab signifikan morbiditas dan

mortalitas pada pasien immunocompromised [ 16 ] . Antara 10 dan 30 % dari kasus

meningoencephalitis HSV tampaknya kambuh , biasanya antara 1 minggu dan 3 bulan

setelah terapi selesai . Seperti dengan jenis lain dari meningitis , indikator prognostik yang

merugikan HSV meningitis atau ensefalitis termasuk Glasgow Coma Scale yg rendah pada

presentasi , usia ekstrem dan keterlambatan dalam memulai terapi antimikroba.

Herpesvirus lainnya yang terkait dengan meningoencephalitis termasuk virus Epstein-Barr

( EBV ) , CMV , VZV dan manusia herpesvirus 6 ( HHV - 6 ) . Infeksi SSP dengan virus ini

sebagian besar terlihat di immunocompromised , dan CMV pada khususnya telah dikaitkan

dengan meningoencephalitis kronis dalam lanjutan human immunodeficiency virus ( HIV) .

CMV dan VZV juga dapat menyebabkan myelitis atau kadang-kadang ventriculitis , dan VZV

telah dikaitkan dengan sejumlah besar serebral vaskulitis yg menyebabkan stroke , terutama

pada orang tua . Gambaran klinis yg sistemik dapat menunjukkan kemungkinan penyebab

herpesviral : sindrom seperti mononukleosis, akan menyarankan kemungkinan EBV atau

CMV , sebuah vesikular luas ruam dan infeksi VZV infantum roseola HHV - 6 .

Flaviviruses

Nyamuk ini atau tick-borne virus memiliki wilayah geografis tertentu endemisitas , dan

insiden ini juga terkait dengan musim [ 17 ] . Kompleks Japanese ensefalitis adalah

kelompok antigenik paling penting yang menyebabkan meningitis . Jepang B ensefalitis

endemik di Asia Tenggara , sedangkan virus West Nile yang ditemukan di Asia barat , Timur

Tengah , Afrika , Eropa Tengah dan Selatan dan Amerika Utara . Ensefalitis tick-borne yang

endemik di beberapa daerah hutan dan padang rumput di Eropa Tengah dan Timur , dan

Asia . St Louis virus ensefalitis hanya ditemukan di Amerika , sedangkan Murray Lembah

ensefalitis virus terbatas ke Australia dan Selandia Baru . Tuan rumah utama virus ini adalah

burung , namun , babi juga merupakan tuan penting bagi ensefalitis B Jepang . Virus West

Nile telah menerima banyak perhatian dalam beberapa tahun terakhir karena muncul

sebagai patogen baru di Pantai Barat Amerika Serikat pada tahun 1999 , kemudian

menyebar ke timur , yang berpuncak pada hampir 3000 kasus meningitis dan 276 kematian

pada tahun 2002 [ 17 ] . Ada juga laporan pada tahun itu , untuk pertama kalinya , penularan

melalui transfusi dan transplantasi organ [ 18 ] . Di Amerika Serikat , virus West Nile telah

didominasi mempengaruhi orang dewasa , sedangkan di tempat lain di dunia itu terutama

anak-anak dan orang dewasa non -imun yang terpengaruh , seperti yang terjadi untuk

Jepang B ensefalitis dan Murray Lembah ensefalitis . St Louis ensefalitis , di sisi lain ,

cenderung terjadi pada epidemi di semua kelompok umur , terutama di bagian selatan dan

timur negara bagian Amerika Serikat. Sebagian besar infeksi flaviviral yang baik

asimptomatik atau menyebabkan penyakit demam ringan tanpa meningitis yang jelas ,

dengan masa inkubasi 5-15 hari . Presentasi karakteristik demam West Nile adalah arthralgia

, ruam dan demam [ 19 ] , sementara Jepang B ensefalitis mungkin hadir dengan nyeri perut

atau mual dan muntah . Manifestasi SSP bervariasi antara masing-masing virus , dengan

antara 1 di 25 dan 1 dari 1000 kasus mengembangkan beberapa bentuk keterlibatan .

Jepang B ensefalitis didominasi suatu ensefalitis , sedangkan hingga 40 % dari virus West

Nile dan St Louis infeksi ensefalitis ( dan 50 % dari Murray Lembah ensefalitis ) hadir dengan

meningitis . Ensefalitis tick-borne , di sisi lain , adalah penyakit biphasic , dengan meningitis

atau ensefalitis berkembang pada sebagian kecil pasien beberapa hari setelah awal penyakit

demam reda . Terlepas dari presentasi khas meningitis , banyak infeksi ( terutama pada anak

) hadir dengan kejang atau tingkat kesadaran yang berubah , komplikasi lain ensefalitis

seperti hemiparesis atau kelumpuhan saraf kranial juga dapat terjadi . Dua manifestasi

neurologis lainnya mencakup sindrom polio - seperti, dengan fitur flaccid paralysis , dan

sindrom parkinsonian , mencerminkan keterlibatan sumsum tulang belakang anterior dan

ganglia basal , masing-masing, infeksi ini . Komplikasi neurologis dan sistemik berat

termasuk kematian lebih sering terjadi pada orang dewasa tua , penderita diabetes dan

immunocompromised (untuk virus West Nile ) . Sekitar 50 % dari mereka dengan

meningoencephalitis yang tersisa dengan cacat neurologis jangka panjang atau gejala sisa

psikiatri .Flaviviruses lainnya termasuk kelompok demam berdarah dan kuning berpotensi

menyebabkan infeksi SSP , meskipun mereka adalah manifestasi yang sangat langka . The

tick-borne virus kompleks , di sisi lain , adalah penyebab yang diakui meningoencephalitis di

Eropa Tengah dan Asia , dengan kejadian terbesar selama musim panas . Beberapa virus lain

yang ditularkan serangga ( arbovirus ) yang menyebabkan meningitis , terutama di Amerika ,

dijelaskan dalam catatan kaki pada Tabel 1 .

Penyakit gondong

Gondong meningitis adalah salah satu penyebab paling umum dari meningitis virus dalam

populasi tidak diimunisasi terhadap virus ini , diperkirakan terjadi antara 10 dan 30 % dari

mereka yang terinfeksi . Laki-laki 2-5 kali lebih mungkin dibandingkan perempuan untuk

mengembangkan infeksi ini , dan anak-anak yang paling sering terkena , meskipun

kebangkitan terbaru dalam kasus di Inggris sebagian besar dipengaruhi akhir remaja dan

dewasa muda yang tidak menerima penuh kursus campak - gondong - rubella ( MMR ) atau

vaksin gondong . Meningitis merupakan manifestasi lebih umum daripada gondok ensefalitis

, biasanya berhubungan dengan demam dan muntah , namun parotis atau lainnya ludah

pembesaran kelenjar hanya jelas dalam sekitar setengah dari semua kasus . Sangat sedikit

dari mereka yang terkena dampak mengembangkan komplikasi seperti ensefalitis ,

neuropati , myelitis atau sindrom Guillain - Barré , dan kematian jarang terjadi . Meningitis

aseptik juga merupakan konsekuensi langka gondok atau vaksinasi MMR .

HIV

Meningitis HIV pada dasarnya merupakan fenomena serokonversi , terjadi pada sampai

dengan 10 % dari semua penyakit serokonversi bergejala . Hal ini khas terkait dengan

sindrom seperti mononukleosis , dengan demam , limfadenopati , sakit tenggorokan atau

ruam . Sebagian kecil dari kemajuan kasus untuk meningitis kronis , kadang-kadang rumit

oleh neuropati kranial atau tanda-tanda fokal lainnya . Konseling dan tes HIV harus

dilakukan pada siapa pun yang mengalami meningitis aseptik , di mana faktor risiko infeksi

HIV yang jelas atau patogen alternatif tidak teridentifikasi . Pasien dengan virus oportunistik

yang menyebabkan meningitis , seperti CMV , juga harus secara rutin diuji kecuali penyebab

lain dari imunosupresi jelas . Ensefalopati HIV [ atau diperoleh sindrom defisiensi imun

( AIDS ) - demensia kompleks ] hasil dari infeksi HIV kronis SSP dan lebih sering terjadi pada

penyakit lanjut , meskipun sekarang jarang sejak munculnya terapi antiretroviral ( ART ) .

Virus lain

Berbagai macam virus lain yang mampu menyebabkan meningitis , namun mereka kurang

umum diidentifikasi . Campak kadang dapat menyebabkan meningitis , namun, pasca

vaksinasi ( vaksin tunggal atau MMR ) meningitis aseptik lebih umum di negara-negara

dengan tingkat cakupan vaksin . Lymphocytic virus choriomeningitis ( LCMV ) biasanya

diperoleh dari tikus rumah , meskipun kadang-kadang telah dikaitkan dengan hamster

hewan peliharaan , mungkin melalui rute udara . Kejadian puncaknya adalah pada bulan-

bulan musim gugur. Meningitis biasanya mengikuti gejala prodromal non-spesifik , dan di

samping itu , pasien juga dapat melaporkan gejala faringitis dan mialgia . Kemudian

komplikasi termasuk artritis , perikarditis atau alopecia . Bawaan LCMV merupakan

penyebab terdiagnosis kelainan janin . Sebuah meningitis aseptik dapat mempersulit

adenovirus , influenza dan infeksi virus parainfluenza , dan vaksinasi influenza telah

dikaitkan dengan meningitis aseptik akut. Meskipun banyak virus lain yang dikenal untuk

menyebabkan meningoencephalitis akut , termasuk rhabdoviruses ( rabies ) , Parvovirus B19

, Nipah dan virus Hendra ( morbillivirus ) , bunyaviruses dan togaviruses , meningitis akibat

infeksi ini sangat jarang , terutama di Eropa

Diagnosa

Penyelidikan yang paling berguna untuk menentukan penyebab meningitis virus

memerlukan CSF [ 20 ] , namun banyak tes lainnya kadang-kadang berguna ( Tabel 2 ) .

Mikroskop CSF tidak hanya menetapkan diagnosis meningitis , tetapi juga memungkinkan

jumlah sel putih diferensial, dan pewarnaan Gram ( dan noda lainnya untuk patogen ) akan

sering membuat penyebab bakteri atau jamur . CSF sitologi juga akan mengecualikan

meningitis neoplastik . Kemungkinan etiologi viral meningitis biasanya timbul setelah bakteri

noda (dan kemudian budaya ) dari CSF adalah negatif , namun , penting untuk

mempertimbangkan penyebab lain dari meningitis aseptik . Ini termasuk jamur atau

mikobakteri [ khususnya di immunocompromised dan pada mereka dari masyarakat dengan

tingginya insiden tuberkulosis ( TB ) ] dan etiologi non infeksi . Sebuah pleocytosis limfosit

sering disebut sebagai ciri dari meningitis virus , meskipun dominan polimorf kadang-kadang

terlihat pada awal infeksi , terutama di meningitis enterovirus [ 2 , 21 ] . CSF putih jumlah sel

pada meningitis viral biasanya dalam 20-500 ml sel - 1 Kisaran , namun mereka terkadang

mencapai 1000 sel ml -1 tingkat .Berguna dalam penyelidikan yg dicurigai meningitis virus

Isolasi virus ( kultur jaringan ) dari CSF , darah atau urin adalah standar emas untuk

mendiagnosis patogen virus yang menyebabkan meningitis , namun , prosedur lambat , mahal

dan tidak selalu sensitif . Perkembangan yang paling berharga dalam beberapa tahun terakhir

telah menjadi pembentukan CSF polymerase chain reaction ( PCR ) sebagai metode cepat ,

sensitif dan spesifik diagnosis [ 22 ] . Banyak laboratorium rujukan sekarang menawarkan

layanan PCR CSF meliputi enterovirus dan HSV , dengan pilihan juga pengujian untuk CMV

, VZV atau EBV . Reverse transcriptase PCR ( RT - PCR ) tes untuk enterovirus telah

terbukti lebih sensitif (dan cepat) daripada budaya CSF [ 23 ] dan tes PCR untuk virus herpes

telah terbukti sama efektif untuk meningkatkan akurasi dan kecepatan diagnosis [ 24 ] .

Banyak perkembangan teknologi PCR telah meningkatkan spesifisitas dan waktu yang

dibutuhkan untuk melakukan tes , termasuk multiplex PCR bersarang , real-time PCR dan

waktu - diselesaikan fluorometric PCR [ 25-27 ] . Diagnosis cepat oleh CSF RT - PCR telah

memungkinkan penurunan baik tinggal di rumah sakit dan penggunaan antibiotik pada pasien

yang dirawat dengan meningitis enterovirus [ 2 , 21 , 28 ] dan terbatas penggunaan acyclovir

pada pasien dengan dugaan HSV ensefalitis . Oleh karena itu ada kasus yang kuat untuk

laboratorium rujukan regional memberikan layanan PCR CSF cepat ( dalam waktu 48 jam

penerimaan ) untuk mengurangi biaya obat dan rawat inap tetap. Meskipun tes PCR untuk

berbagai virus lain dalam sampel CSF telah dikembangkan , mereka belum menjadi didirikan

sebagai modalitas diagnostik utama mereka.

Ketika mendapatkan CSF adalah sulit , budaya tenggorokan dan tinja sampel sangat

membantu dalam mendiagnosis infeksi enterovirus , namun korelasi antara kultur positif dan

meningitis enterovirus terbukti tidak mapan . Namun , satu studi menunjukkan bahwa RT -

PCR dari sampel tinja mungkin berguna (selain sampel CSF ) pada meningitis enterovirus

ketika pasien datang kemudian [ 29 ] . Immunoassays pada serum ( ± sampel CSF ) saat ini

merupakan metode utama untuk mendiagnosis beberapa virus yang menyebabkan

meningitis . Tes serologis adalah metode yang paling banyak digunakan untuk mendiagnosis

meningitis akibat gondongan , flaviviruses (dan arbovirus lainnya ) , HIV dan LCMV . Tes-

tes ini mungkin negatif selama tahap awal infeksi , sehingga mereka memerlukan sampel

penyembuhan kedua dikirim 2 minggu kemudian . Meskipun mengukur CSF serta serum titer

antibodi sering dilakukan , nilai praktis dalam mendiagnosis meningitis viral terbatas . Dalam

prakteknya , di mana virus hasil PCR negatif pada meningitis aseptik , tes serologi untuk

berbagai patogen lain diminta , tergantung pada fitur klinis dan riwayat pajanan . Ketika

infeksi HIV akut dicurigai, tes serologi negatif harus meminta penyelidikan alternatif (seperti

uji p24 , PCR HIV atau viral load ) pada mereka dengan faktor risiko yang kuat untuk infeksi

HIV atau dengan fitur lain dari penyakit serokonversi HIV , alternatif , mengulang tes HIV

harus diatur beberapa minggu kemudian. Telah ada minat yang besar terhadap utilitas

penanda inflamasi darah dalam membedakan virus dari meningitis bakteri . Banyak penelitian

telah menunjukkan bahwa protein C - reaktif ( CRP ) pada presentasi kurang dari 50 mg l - 1

adalah prediksi meningitis viral [ 2 , 30 ] , namun meta -analisis menunjukkan bahwa CRP

tidak begitu berguna selain sangat tingkat rendah menunjukkan nilai prediktif negatif yang

tinggi [ 31 ] . Tingkat procalcitonin serum tampil lebih menjanjikan dalam hal ini [ 32 , 33 ] .

Neuroimaging , baik dengan computerized tomography ( CT ) atau magnetic resonance

imaging ( MRI ) scan dengan peningkatan kontras , mungkin berguna dalam menentukan

etiologi ensefalitis , terutama untuk virus herpes dan flaviviruses . MRI scan lebih sensitif

dalam mendeteksi demielinasi dan perubahan parenkim lebih halus berhubungan dengan

ensefalitis [ 34 ] . Ensefalitis Flaviviral biasanya terwujud dengan meningkatkan peningkatan

pada ganglia basalis dan batang otak , sedangkan di HSV ensefalitis , perubahan biasanya

terlihat pada lobus temporal . Sebuah electroencephalogram ( EEG ) juga dapat membantu

dalam membedakan encephalitides virus dari satu sama lain [ 35 ] atau ensefalopati lainnya .

Beberapa kelainan berbeda pada EEG diilustrasikan pada Tabel 2 .

Hal ini penting untuk mempertimbangkan diagnosis meningitis aseptik , baik dari segi infeksi

non-virus dan penyebab non - infeksi meningitis , ketika mempertimbangkan investigasi .

Patogen non-virus paling signifikan menyebabkan meningitis aseptik yang mycobacteria ,

spirochetes ( sifilis , Borrelia spp . Dan Leptospira spp . ) , Rickettsia , protozoa dan cacing .

Selanjutnya , sebagian diperlakukan meningitis bakteri atau , kadang-kadang , abses otak

dapat hadir sebagai meningitis aseptik jelas , dan beberapa bakteri seperti Listeria

monocytogenes dan Nocardia spp . sering tidak mudah diidentifikasi pada CSF noda dan

budaya . Pasca vaksinasi meningitis aseptik atau ensefalitis adalah diakui , jika komplikasi

yang jarang imunisasi dengan gondok, campak , pertusis , rabies , dan vaksin vaccinia

influenza . Signifikan penyebab non - infeksi meningitis aseptik adalah neoplasma

intrakranial , penyakit jaringan ikat dan vaskulitis [ termasuk systemic lupus erythematosus

( SLE ) ] , obat [ termasuk non-steroid anti - inflamasi (OAINS ) dan beberapa agen

antimikroba ] , sarkoidosis dan Behçet ini penyakit .

Terapi untuk meningitis viral

Acyclovir, diberikan secara intravena (10 mg kg-1 8 jam), adalah terapi antivirus yang paling

penting tersedia untuk pengobatan HSV (atau VZV) meningoencephalitis, mengurangi

kematian HSV ensefalitis sampai 20% [36, 37]. Ini harus digunakan secara empiris dalam

setiap pasien dengan tanda-tanda klinis ensefalitis atau dengan fitur lain dari infeksi HSV

seperti luka dingin atau lesi genital, sementara menunggu hasil PCR CSF atau sampai

patogen alternatif diidentifikasi. Dalam kasus mapan HSV atau VZV ensefalitis, harus

dilanjutkan selama 2-3 minggu. Gansiklovir infus adalah terapi antivirus disukai untuk CMV

meningoencephalitis (5 mg kg-1 12 jam selama 2 minggu), meskipun prodrug valgansiklovir

oral, yang mencapai tingkat darah yang mirip dengan gansiklovir infus, merupakan alternatif

yang bermanfaat. Lainnya, lini kedua obat anti-virus herpes yang foskarnet dan sidofovir. Ini

serta gansiklovir berhubungan dengan toksisitas ginjal yang signifikan, dan pemantauan

ketat adalah wajib.Saat ini tidak ada terapi untuk infeksi enterovirus berlisensi, namun

pleconaril, obat dengan aktivitas anti-picornavirus, baru-baru ini dievaluasi baik pada pasien

dengan imunodefisiensi primer (melalui program rilis penuh kasih) dan dalam beberapa uji

klinis pada infeksi enterovirus pada orang dewasa dan anak-anak , termasuk meningitis pada

bayi [38]. Meskipun obat ini tampaknya efektif pada banyak pasien dengan

immunodeficiency primer [39], hasil uji coba tidak mendukung manfaat tegas dan ada

beberapa kekhawatiran tentang interaksi obat. Perizinan oleh Food and Drug Administration

(FDA) karena itu menolak, dan obat ini tidak lagi tersedia. Pada pasien dengan enterovirus

terkait CEMA, banyak yang menganjurkan terapi imunoglobulin dosis tinggi, terutama untuk

komplikasi di luar SSP. Pada pasien dengan meningitis, dalam konteks yang didirikan

penyakit serokonversi HIV atau meningoencephalitis HIV kronis, penggunaan ART wajar

untuk kontrol gejala, meskipun ada sedikit pengalaman penggunaannya dalam meningitis

aseptik khusus. Tidak ada terapi berlisensi untuk infeksi flaviviral, meskipun bunga terakhir

dalam terapi untuk virus West Nile sudah termasuk antiserum spesifik dan interferon-α-2b

[40], menyusul laporan kasus kemungkinan perbaikan, uji coba yang terakhir saat ini sedang

berlangsung. Amantadine telah digunakan untuk meningoencephalitis influenza, meskipun

ada beberapa laporan tentang kemanjurannya. Inhibitor neuraminidase mungkin juga

efektif pada infeksi ini, meskipun tidak ada laporan yang diterbitkan penggunaannya dalam

ensefalitis. Ada sangat sedikit agen antivirus lainnya dalam pembangunan, namun inhibitor

asam nukleat sintetis muncul menjanjikan dalam banyak model hewan infeksi virus.

Pencegahan

Imunisasi aktif untuk mencegah meningitis viral tersedia untuk gondok dan campak (MMR),

Jepang B ensefalitis, ensefalitis tick-borne, rabies, influenza, varicella dan polio, satu-satunya

vaksin polio tersedia di Inggris sekarang adalah vaksin polio tidak aktif, dikombinasikan

dengan difteri dan tetanus. Mengingat laju reaksi dampak buruk terhadap vaksin Japanese

ensefalitis B (reaksi alergi yang parah pada 4-8 per 100 000 dan encephalitis pada 1 dari 2,5

juta, vaksinasi biasanya terbatas pada lama tinggal warga di daerah endemis dan untuk

wisatawan pada tinggi risiko infeksi. Mereka bepergian ke wilayah di dunia dengan tingginya

insiden infeksi flaviviral harus disarankan untuk mengambil tindakan pencegahan yang ketat

untuk mencegah nyamuk dan centang gigitan, khususnya menggunakan kelambu diresapi

dan penolak serangga. Terapi imunoglobulin mencegah meningitis enterovirus pada pasien

dengan imunodefisiensi primer, namun, pengiriman intramuskular tidak seefektif terapi

intravena dalam mencegah infeksi. Persiapan imunoglobulin manusia juga tersedia untuk

profilaksis pasca pajanan rabies dan ensefalitis tick-borne. Untuk mencegah infeksi LCMV

kongenital, ibu hamil sebaiknya menghindari kemungkinan kontak dengan hewan pengerat.