Vigilância Epidemiológica da Dengue

Marilina BerciniOutubro de 2011

Estado do Rio Grande do Sul

Secretaria de Estado de Saúde

Centro Estadual de Vigilância em Saúde

““An infectious disease problem An infectious disease problem anywhere is a potential problem anywhere is a potential problem everywhere”everywhere”

INFECTIOUS DISEASEINFECTIOUS DISEASE

Lancet, 356:1121, 2000Lancet, 356:1121, 2000

Subconjuntos da morbimortalidade

O G D I E P

P – Base Populacional do Risco

E – Sub-conjunto de Exposição

I – Sub-conjunto de Infectados

D – Subconjunto da Doença

G – Subconjunto de casos Graves

O – Subconjuntos de Óbitos

Indicadores Epidemiológicos

• Incidência (e prevalência) de doença = D/P

• Incidência (e prevalência) de infecção = I/P

• Patogenicidade = D/I

• Virulência = G/D

• Mortalidade = O/P

• Letalidade = O/D

Vigilância Epidemiológica

Conceito

Coleta, análise, interpretação e disseminação de dados de

programas de saúde pública, de forma contínua e

sistemática visando a implementação de ações para

redução da morbimortalidade

(CDC, 2001)

Investigação - Epidemiologia descritiva

Quem

Quando

Onde

Tempo

Lugar

Pessoa

Sistema de Vigilância

Casos suspeitos

•Hospitais•Clínicas•Centros de Saúde•Comunidade

Investigação

Caso Não caso

(Descartado ou outro agravo) Adaptação do esquema do CDC - Atlanta

Notificação

Ou a ponta do Iceberg?Floco de neve isolado?Qual é o significado de um caso notificado?

Fonte: John Tilden

Um de muitos casos isolados e

esporádicos?

Ou representa outros casos que são parte de um

mesmo surto?

Investigação

Vigilância Epidemiológica da Dengue

Objetivos:

Evitar a ocorrência das infecções pelo vírus do dengue

em áreas livres de circulação

Detectar precocemente e controlar epidemias

Reduzir a transmissão nas áreas endêmicas

Reduzir a letalidade por FHD

Inaparente

Febre indiferenciada Dengue Clássico FHD

Apresentação clínica - Dengue

IPK

Iceberg da Vigilância de Dengue

Vigilância

Subconjuntos da morbimortalidade / vigilância

Expostos na população geralExpostos na população geral

DoentesDoentesProcuram AssistênciaProcuram Assistência

Resultados positivosResultados positivos

Coletam amostraColetam amostra

CaracterizaçãoCaracterizaçãogenéticagenética

NotificadosNotificados

Fontes de Informação - Dengue

PNCD

FAD

SINAN

PLANILHA SIMPLIFICADA

SIH

DIAGDENGUE

SIES

SIM

SINAN, SIS_FAD, SIM, SIH_SUS - TABWIN

Fontes de Informação - Dengue

0

50.000

100.000

150.000

200.000

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16.000

18.000

Hos

pita

lizaç

ões

Casos notificados Hospitalizações

•Barras em negro representam o mês de janeiroBarras em negro representam o mês de janeiro

•Fonte: SINAN & SIH/SUSFonte: SINAN & SIH/SUS

Casos notificados e internações por dengue por mês, Brasil, 2000 – 2008

FemMasc

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20%

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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

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dos

Percentual de casos notificados de dengue por sexo e porte do município de Percentual de casos notificados de dengue por sexo e porte do município de residência, Brasil, 2000 – 2008residência, Brasil, 2000 – 2008

Hospitalizados

Notificados

Distribuição dos Casos Notificados e Internações por idade, Brasil, 2000 – 2008Distribuição dos Casos Notificados e Internações por idade, Brasil, 2000 – 2008

HospitalizadosNotificados

Pop. 50 ├– 100 mil Pop. 100 ├– 500 mil

Distribuição dos Casos Notificados e Internações por idade e porte populacional, Distribuição dos Casos Notificados e Internações por idade e porte populacional, Brasil, 2000 – 2008Brasil, 2000 – 2008

HospitalizadosNotificados

Distribuição dos Casos Notificados e Internações por idade e porte populacional, Distribuição dos Casos Notificados e Internações por idade e porte populacional, Brasil, 2000 – 2008Brasil, 2000 – 2008

Pop. 500mil ├– 1.000.000 Pop. >=1.000.000

”Loop” da Vigilância

Evento

Ação

Dados

Informação

Sistema de Saúde

Serviço de Vigilância

Notificação

Retroalimentação, recomendações

Análise, interpretação

Coleta

Análise

Interpretação

DisseminaçãoContínuo

Sistemático Flexível

Oportuno

Preciso

SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

DEFINIÇÃO CASO SUSPEITO DENGUE

“Todo paciente que apresenta doença febril aguda, com duração máxima de até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-orbital, mialgias, artralgias, exantema, prostração, associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti”

GVE, 2009

Caso suspeito - Febre Hemorrágica do Dengue (FHD)

É todo caso suspeito de dengue clássico que também

apresente manifestações hemorrágicas, desde prova do

laço positiva até fenômenos mais graves (melena,

gengivorragia, hematêmese e outros).

Presença de sinais e sintomas de choque cardiovascular

(pulso fino ou ausente, queda da PA , pele fria e úmida,

agitação): suspeita de SCD

Definições de caso

NOTIFICAÇÃO À VIGILÂNCIA

EPIDEMIOLÓGICA MUNICIPAL PARA

– investigação dos casos suspeitos

– desencadeamento das medidas de

controle pertinentes

IMPORTANTE

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

• Diagnóstico sorológico Técnica de captura de IgM por Elisa (MAC Elisa) no

LACEN/RS Deve-se coletar uma amostra de soro dos casos suspeitos,

preferencialmente, no 7º dia após o início dos sintomasDetecção de antígenos NS1: método imunoenzimático

(Elisa) que detecta antígenos virais específicos do tipo NS1 em coletas até o 5º dia da doença; o MS disponibiliza NS1 para triagem de amostras para isolamento viral em unidades sentinelas e casos graves

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

• Diagnóstico virológico (somente áreas com casos autóctones) Isolamento viral (cultivo celular) no Instituto Adolfo Lutz

em São Paulo: sangue, soro ou tecidos dos casos suspeitos até 5º dia da doença. Permite a identificação do sorotipo viral circulante

PCR: em amostras de sangue, soro, líquor, fragmentos de vísceras (fígado, baço, linfonodos, coração, pulmão, rim e cérebro), lotes de mosquitos vetores

Imunohistoquímica: detecção de antígenos virais em tecidos formalizados

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Requisição de exames para dengue e febre amarela para Lacen/RS (GAL)

Caso confirmado - Dengue Clássico (DC) Resultado laboratorial positivo para dengue

- Isolamento Viral: 1º a 5º dia da doença

- Sorologia: após o 7º dia da doença

- NS1: 1º a 5º dia da doença

Período epidêmico: critério clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial;

coleta de 10% dos casos de DC (amostral)

coleta de 100% dos casos graves internados

Caso confirmado – Febre Hemorrágica do Dengue (FHD)

Casos que preencham os seguintes critérios (TODOS)

Febre com duração de 7 dias ou menos

Plaquetopenia (<= 100 mil/mm3)

Tendências hemorrágicas

Extravasamento de plasma: hemoconcentração, presença de derrame pleural, pericárdico, ascite, hipoalbuminemia

Confirmação laboratorial

Definições de caso

Caso confirmado – Febre Hemorrágica do Dengue (FHD)

Categorias

Grau I – critérios FHD + prova do laço positiva

Grau II – critérios FHD + manifestações hemorrágicas espontâneas (epistaxe, petéquias, gengivorragia, sangramentos de pele e outros)

Grau III – critérios FHD + colapso circulatório (pulso fraco e rápido, queda PA, pele pegajosa e inquietação) (SCD)

Grau IV – critérios FHD + choque profundo (SCD)

Definições de caso

Caso de dengue com complicações

caso que não se enquadre nos critérios de FHD e a

classificação de DC é insuficiente, dada a gravidade do

quadro clínico-laboratorial apresentado: Alterações neurológicas Insuficiência hepática Disfunção cardiorrespiratória Derrames cavitários Plaquetopenia <= 50 mil/mm3

Óbito

Definições de caso

Caso descartado

Diagnóstico laboratorial negativo

Diagnóstico laboratorial diferencial positivo para outra

entidade clínica

Ausência de diagnóstico laboratorial com

investigações clínica e epidemiológicas compatíveis

com outras patologias

Definições de caso

RESUMO DO CASO

Paciente masculino, 39 anos, jardineiro, residente em área urbana de

município não infestado por A.E, sem deslocamento para outros municípios

e/ou Estados.

Procurou atendimento médico por quadro febril, mialgia, dor de garganta.

Apresentou plaquetopenia, icterícia e quadro de desidratação tendo

evolução rápida para Insuficiência renal e hepática. Hipótese diagnóstica de

dengue hemorrágica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL / CASO SUSPEITO DE DENGUE HEMORRÁGICA

HISTÓRIA CLÍNICA

Início dos sintomas: 29/03/2011 (febre, dor de garganta , dores musculares

e cefaléia)

Em 30/3/2011 consulta em U.S que indica uso de Ibuprofeno cp 8/8 h

Em 03/4/2011 sem melhora da febre,apresentando dor abdominal e

sangramento nasal consulta em emergência hospitalar onde é indicado

internação. No momento da internação apresentando quadro febril,

hipotensão arterial e exantema leve no tórax.

Realizada “prova do laço” sendo considerada positiva.

HISTÓRIA CLÍNICA Paciente com má evolução desde a internação, apresentando plaquetopenia,

diminuição de diurese, baixa saturação de O2, infiltrado pulmonar difuso

bilateral, epistaxe, hematúria, sangramento pelo TET e icterícia de pele e

mucosas.

Apresentou PCR na madrugada do dia 05/04/2011, aguardando transferência

para UTI em Porto Alegre. Óbito às 19h40min do dia 05/04/2011.

Causas da morte declaração de óbito: Choque hipovolêmico

Falência de multiplos órgãos

Síndrome distress respiratório adulto

Dengue hemorrágico

TRATAMENTO

Durante a internação realizou nebulização, soroterapia

para hidratação, oxigênio.

Hemoterapia com 9 bolsas de plaquetas e 3 de CHAD.

EXAMES LABORATORIAIS03/04/2011(15h e 21H)

• Plaquetas: 8.000/mm3 e 6.000/mm3

• Eritrócitos: 3,15 e 2,68• Hemoglobina: 9,3g/dl e

7,9g/dl• Hematócrito: 27,6 % e 24%• Leucócitos: 5.610/µL• Creatinina: 0,80mg/dl• Uréia: 56 mg/dl

05/04/2011

• Plaquetas: 124.000/mm3• Eritrócitos: 2,55• Hemoglobina: 7,8g/dl• Hematócrito: 22,5 %• Leucócitos: 17.900/µL• Creatinina: 0,37mg/dl• Uréia: 91mg/dl• Bilirrubina D: 17,4 mg/dl• I: 2,36mg/dl• T: 19,76mg/dl• AST: 637u/L• ALT: 984u/L• Amilase: 1.241u/L

Exames específicos

• Sorologia para dengue: NS1 e IgM NÃO REAGENTES

• Sorologia para Leptospirose: REAGENTE

CONCLUSÃO:

Síndrome Icterofebrilhemorrágica por Leptospirose

Objetivo: detectar precocemente a circulação viral

SMS Notificar todo caso suspeito

Notificar imediatamente casos suspeitos de FHD/SCD e óbitos (portaria DNC 104/2011)

Investigar para detectar o provável local da infecção

Coleta de material para sorologia

Notificar a vigilância entomológica do município (PVE)

Ações de VE – período não epidêmico

Objetivo: detectar precocemente a circulação viral

SMS Encerrar oportunamente a investigação dos casos notificados (até 60 dias)

Analisar periodicamente os dados (gerar relatórios)

Elaborar/atualizar o Plano de Contingência

Capacitar profissionais de saúde

Planejar campanhas educativas, de mídia, projetos especiais

Divulgar informações

Ações de VE – período não epidêmico

Objetivo: detectar precocemente a circulação viral

SESAcompanhar a situação epidemiológica da doença

Divulgar diretrizes técnicas

Organizar o fluxo de laboratório com o Lacen/RS, procurando descentralizar o diagnóstico sorológico

Apoiar a investigação de casos graves e óbitos

Avaliar o banco de dados do SINANNotificar imediatamente casos suspeitos de FHD/SCD, óbitos e dengue por Denv 4 (portaria DNC 104/2011)

Ações de VE – período não epidêmico

Objetivo: detectar precocemente a circulação viral

SESCapacitar profissionais de saúde

Supervisionar os municípios

Atualizar Plano de Contingência

Planejar campanhas educativas, de mídia, projetos especiais

Produzir boletins epidemiológicos, informes, relatórios

Divulgar informações

Ações de VE – período não epidêmico

Objetivo: acompanhar a curva epidêmica, identificar as áreas com ocorrência de casos e grupos mais acometidos para instrumentalizar a vigilância entomológica no combate ao vetor, a assistência para identificação precoce dos casos e a mobilização social

SMS Notificar todo caso suspeito na FIN, preencher a FIE nos casos suspeitos de DCC, FHD, SCD, gestantes, < 15 anos, clínica não usual e óbitos

Transferência de dados no Sinan de preferência diariamente

Coletar sorologia casos iniciais, casos graves/amostras para isolamento viral

Ações de VE – período epidêmico

SMS

Divulgar protocolo de atendimento à rede de atenção à saúde

Investigar óbitos suspeitos com o protocolo de investigação proposto pelo PNCD/MS (disponível na página da SES)

Busca ativa de casos graves

Casos internados: verificar o prontuário para avaliar os exames, prova do laço, falar com o médico

Ações de VE – período epidêmico

SMS Criar Gabinete de Crise – reuniões diárias VE/VA/Assistência/Gestão para análise da situação

Repassar para a vigilância ambiental os casos estratificados por local de residência ou de infecção para subsidiar as atividades de controle vetorial (planilha por bairros)

Acompanhar a curva epidêmica, os indicadores epidemiológicos – BOLETIM DIÁRIO/SEMANAL

Encerrar os casos no SINAN oportunamente (até 60 dias)

Participar do Comitê Municipal de Dengue, colaborando com as ações intersetoriais

Ações de VE – período epidêmico

SESAcompanhar os dados dos municípios (curva epidêmica, perfil da doença, indicadores epidemiológicos)

Apoiar os municípios nas ações de capacitação, VE e VA

Avaliar a investigação epidemiológica dos casos de DCC, FHD/SCD e óbitos (classificação final)

Apoiar a investigação laboratorial

Produzir boletins epidemiológicos (diário/semanal)

Divulgar protocolo de atendimento para a rede de atenção

Ações de VE – período epidêmico

SESDivulgar informações (a questão do porta-voz)

Criar Gabinete de Crise (integração das ações de vigilância, laboratório, comunicação social, administração, gestão)

Implementar ações intersetoriais (Comitê Estadual da Dengue)

Ações de VE – período epidêmico

Grandes desafios Produzir informação precisa e oportuna, de forma

sistemática e contínua

Conhecer a distribuição dos casos

Identificar sorotipos circulantes

Integrar as vigilâncias epidemiológica, laboratorial e

entomológica

Ter capacidade preditora

Manter Plano de Contingência atualizado

Vigilância da dengue

Cartão do usuário

Cartão do usuário – parte interna

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Ficha de atendimento para paciente suspeito de dengue

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PREVENÇÃO

no momento atual não existe vacina disponível para os 4

sorotipos

Marilina Bercini

Fone 51 3901-1157

marilina-bercini@saude.rs.gov.br

DISQUE VIGILÂNCIA 150