vie di accesso all’aorta pararenale e sottodiaframmatica · vena renale sinistra, ma consente uno...

Vie di accesso all’aorta pararenale e sottodiaframmatica

Ann. Ital. Chir., LXXV, 2, 2004 1 5 1

Ann. Ital. Chir., LXXV, 2, 2004

L. GABRIELLI, M. MARTELLI, A. BAUDO, S. BELLETT I .

Istituto e Prima Scuola di Specializzazione in ChirurgiaV a s c o l a r eUniversità degli Studi di Milano

Abstract

THE APPROACH TO THE INFRADIAPHRAGMATICAND ADRENAL AORTA

The pro g re s s i ve selection of the patient re s e rved to open surgeryis determined by the pre f e rence of the endovascular option onthe treatment of abdominal aortic aneurysm. This fact pro b a -bly will cause a reduction of the number of cases singura rl ya p p roachable by the infra renal way while will pre vail the needof control and clamping of the infra d i a p h ragmatic and adre -nal aorta. The approach to the infra d i a p h ragmatic and adre -nal aorta introduces technical and physiopathologic pro b l e m srelated to the hold interconnection between the vessel and thes u r rounding stru c t u res, part i c u l a rly those visceral. The choice ofthe approach is determined by the surgical gesture that is hadto perf o rm. The simple supraceliac aortic clamping or the wra p -ping of bypass on the visceral arteries can be made by an ante -rior approach, supramesocolic transperitoneal, while the corre c -tion of an juxtarenal or adrenal aneurysm can be perf o rm e dby a submesocolic approach. The extraperitoneal approach offersa complete vision of this part of aorta, without the pancre a sor left renal ve i n’s interposition, but it allows a bad control ofthe iliac and right renal arteries. The surgeon has to have fami -liarity with both the approaches, to be able to perf o rm his ow ni n t e rvention in the simplest and effective way. Key words: Abdominal aorta, surgical approach, aorticaneurysm.

Il trattamento endovascolare si sta affermando semprepiù come metodo di cura degli aneurismi aortici sotto-renali.Uno dei criteri di esclusione da tale trattamento consi-ste nella mancanza di un colletto sottorenale sufficiente-mente lungo per consentire l’aggancio dell’endoprotesi ela sigillatura del lume.Ne l l’ambito della chirurgia aperta tradizionale degli aneu-rismi tale colletto rappresenta il punto prossimale di clam-paggio aortico, agevolmente raggiunto nella maggior par-te dei casi con i classici approcci transperitoneali sotto-mesocolici od extraperitoneali; è pre vedibile che la pro-g re s s i va selezione dei pazienti destinati ad una chiru r g i aa p e rta, operata conseguentemente alla pre f e renza per i trat-tamenti endovascolari, comporterà una diminuzione deicasi con possibilità di approccio unicamente sottore n a l e ,m e n t re vedrà pre va l e re la necessità di controllo e clam-paggio dell’ a o rta sottodiaframmatica o pararenale (1).Tale evenienza comprende quindi gli aneurismi juxtare-nali (assenza di colletto), pararenali (uno o entrambe learterie renali comprese nella parete aneurismatica) e tora-coaddominali di quarto tipo ma anche alcune situazionidi clampaggio alto in emergenza, di trombosi aortica iux-tarenale o di bypass anterogrado sulle arterie viscerali. Aquesti si deve oggi aggiungere l’eventualità di un con-versione tardiva di endoprotesi aortica malfunzionante.L’accesso all’aorta sottodiaframmatica soprarenale presen-ta peculiarità anatomiche e fisiopatologiche che richie-dono una buona conoscenza anatomica, una sicurezzachirurgica ed una velocità di esecuzione.L’aorta entra in addome attraverso il suo iato diafram-matici a livello del bordo inferiore della XII vertebratoracica (Fig. 1); tale forame è costituito dalla doccia fra

Riassunto

L’accesso all’aorta sottodiaframmatica e pararenale presentaproblemi tecnici e fisiopatologici legati alla stretta inter -connessione fra il vaso e le strutture circostanti, particolar -mente quelle viscerali.La scelta della via di accesso è determinata dal gesto chi -rurgico che si deve eseguire. Il semplice clampaggio soprae -liaco o la confezione di bypass ortogradi sulle arterie visce -rali può essere fatto per via anteriore, transperitoneale sopra -mesocolica, mentre la correzione di un aneurisma iuxtare -nale o pararenale può essere eseguito per via sottomesocoli -ca. La via extraperitoneale offre una visione completa diquesto tratto di aorta, senza interposizione di pancreas evena renale sinistra, ma consente uno scarso controllo del -le arterie iliaca e renale di destra. Il chirurgo deve averedimestichezza con entrambi gli accessi, per poter eseguire ilproprio intervento nel modo più semplice ed efficace.Parole chiave: Aorta addominale, accesso chirurgico,aneurisma aortico.

i pilastri diaframmatici mediali che lateralmente all’aor-ta hanno una consistenza tendinea nella loro inserzioneai primi corpi vertebrali lombari mentre anteriormente,congiungendosi, hanno una consistenza più fibrosa (lega-mento arcuato mediano); posteriormente l’aorta appog-gia sui corpi vertebrali. A destra, postero-lateralmente,l’aorta è affiancata dalla cisterna chili e dal dotto tora-cico che passa per il suo stesso forame mentre anterior-mente è coperta dal plesso simpatico e dai gangli celia-ci, oltre che dai linfatici.Questa zona è generalmente indenne da gravi processiaterosclerotici e rappresenta un buon punto di clampag-gio e di inserzione di anastomosi protesiche per bypassanterogradi sulle arterie viscerali.Subito a valle del legamento arcuato dell’aorta emergo-no le arterie freniche inferiori e quindi il tripode celia-co; distalmente l’aorta e l’arteria mesenterica superioresono coperte dal pancreas al cui bordo inferiore si reper-tano le arterie renali che hanno come repere osseo ilmargine superiore della seconda vertebra lombare.Le arterie renali presentano una discreta variabilità: rara-mente emergono esattamente alla stessa altezza, con pre-valenza dell’emergenza più alta della sinistra; solo nel70% degli individui sono singole mentre nella rimanen-te popolazione se ne possono reperire due o tre per lato.Nel suo decorso, postero-lateralmente, l’aorta emette learterie lombari mentre posteriormente decorrono le venelombari di sinistra.Nello spazio di pochi centimetri quindi si colloca l’aor-ta addominale soprarenale con i suoi rami contraendorapporti anatomici con vena cava, fegato, esofago, pan-creas, duodeno, strutture nervose e linfatiche che ren-dono limitata la possibilità di esposizione della faccia

anteriore; questo induce molti autori a privilegiare unaesposizione della faccia sinistra dell’aorta, che è copertasolo dal pilastro diaframmatico mediale sinistro, ma chepreclude un buon controllo della arteria renale destra.La strategia di aggressione di tale segmento aortico dovràquindi essere diversificata in funzione del gesto chirur-gico che si deve eseguire: un semplice clampaggio sopra-celiaco, un bypass ortogrado ai rami viscerali o un con-trollo immediatamente soprarenale possono essere effet-tuati per via anteriore mentre gesti più complessi richie-dono un approccio sinistro.La scelta sul punto di aggressione e di clampaggio deveinoltre tener conto di considerazioni fisiopatologiche, spe-cialmente per quel che riguarda i tempi di tolleranzadell’ischemia: il clampaggio sopraceliaco è consentito per20 minuti, quello soprarenale per 40 minuti e quellosottorenale per oltre tre ore. Le vie di accesso possono essere transperitoneali o extra-peritonelai; il dibattito sui vantaggi dell’una sull’altra nonha portato a prove convincenti per cui molti chirurghipreferiscono la via transperitoneale solo per consolidataconsuetudine; in effetti però i primi interventi di chi-rurgia restaurativa aortica realizzati agli inizi degli anni’50, da Outdot per obliterazione aortica e da Dubostper aneurisma aortico, sono stati eseguiti con accessoretroperitoneale (2, 3).In seguito sono state preferite le vie d’accesso transperi-toneali, nonostante qualche pubblicazione sottolineasse labassa morbilità degli accessi retroperitoneali (4, 5).Solo agli inizi degli anni ’80 le vie d’accesso retroperi-toneali hanno conosciuto un ritrovato interesse, basatosu impressioni soggettive di minor morbilità. La via retro-peritoneale si correla con una minore variazione dell’emo-dinamica cardiaca (6) e con una minore morbilità posto-peratoria complessiva quando confrontata alla via tran-speritoneale (7, 8). Tuttavia non vi sono differenze sta-tisticamente significative in termini di mortalità tra ledue procedure (7, 8, 9). Attualmente quindi la scelta tra la via transperitoneale equella retroperitoneale è basata principalmente sul tipodi lesioni, sull’esistenza di patologie associate, sulle con-dizioni locali e su preferenze personali.

Vie d’accesso trans-peritoneali

Le due incisioni comunemente utilizzate sono la medianaxifo-ombelicale (o pubica) e quella bisottocostale (Fig. 2).

Laparotomia mediana xifombelicale o xifopubica.

Questo tipo di incisione gode della maggior popolarità;può essere eseguito molto velocemente perché non visono vasi importanti che possano essere sezionati e con-sente una ottima esposizione su tutto il campo operato-rio.

L. Gabrielli, M. Martelli, A. Baudo, S. Belletti

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Fig. 1: Lo schema mostra gli stretti rapporti fra aorta addominale sopra-renale e pancreas e vena renale sinistra, che impediscono un accesso ante-riore completo (da Rif. 10, modificato).

LegamentoArcuato

TripodeCeliaco

MesentericaSuperiore

RenaleSinistra

Il paziente giace sul letto operatorio in decubito supinocon una spezzatura del letto in corrispondenza della pun-ta delle scapole; questa posizione solleva ed allarga l’arca-ta costale.

1 – Aorta sopraceliacaIncisa la linea alba ed aperto il peritoneo parietale si spo-sta il lobo sinistro del fegato verso destra; per liberare illobo ed aumentare lo spazio del campo operatorio sideve talvolta sezionare il legamento triangolare sinistro.Si trae delicatamente lo stomaco verso il basso e a sini-stra, ponendo in tensione il piccolo omento che vieneinciso longitudinalmente, stando distanziati un centime-tro dall’esofago e dalla piccola curvatura dello stomaco.Aperto il peritoneo posteriore della borsa omentale ci sitrova sul pilastro diaframmatico mediale destro che deveessere sezionato nella sua componente tendinea. L’even-tuale separazione anche dei fasci muscolari consente unaagevole preparazione per via smussa dei margini lateralidell’aorta che può essere clampata facendo scivolare lapinza sulle dita che agganciano il vaso. È sconsigliabilecircondare completamente l’aorta per la possibile lesionedi arterie e vene lombari posteriori e per le difficoltà dicontrollo emostatico della zona.Quando si rende necessario esporre più estesamente l’aor-ta sopraceliaca, si deve sezionare il legamento arcuatomediano e tutta la porzione di pilastro diaframmaticodestro sovrastante l’aorta, avendo così accesso alla parteterminale dell’aorta toracica nel mediastino posteriore(10).

2 – Rami visceraliDistalmente la preparazione può essere estesa al troncoceliaco, sezionando il ganglio celiaco ed il denso tessu-to fibroso ad esso connesso, ed alla origine della mesen-terica superiore, che richiede la cauta mobilizzazione ver-so il basso del pancreas e della vena splenica che lo fian-cheggia, isolando verso l’alto l’arteria epatica ed il pri-

mo tratto di splenica. Nel brevissimo tratto di aorta fratronco celiaco e mesenterica superiore si ritrovano altrefibre del ganglio celiaco.Una via alternativa a questa zona può essere l’accessoattraverso il legamento gastro-colico.Sezionando quest’ultimo si accede alla retrocavità degliepiploon; spostando il colon inferiormente e lo stomacoverso l’alto si evidenzia il pancreas: al suo margine supe-riore si reperta l’arteria epatica comune e l’arteria sple-nica che possono essere seguite fino al tronco celiaco.Se si incide il peritoneo posteriore lungo il bordo infe-riore del pancreas si trova l’arteria mesenterica superio-re, che fuoriesce fra il margine inferiore del pancreas edil margine superiore della terza porzione del duodeno.Scollando delicatamente il pancreas verso l’alto s’incon-tra l’arteria pancreatico-duodenale inferiore, che va pre-servata. Si può quindi seguire l’arteria mesenterica supe-riore fino alla sua origine in aorta.Una terza via per accedere all’aorta iuxta mesentericasuperiore, è quella che prevede la mobilizzazione duo-deno-pancreatica che inizia a partire dall’angolo destrodel colon (via di Borelly (11)).Si incide il peritoneo posteriore lungo il margine dellaC duodenale e si scolla il blocco duodeno-pancreaticoche viene spinto molto verso sinistra secondo la mano-vra di Kocher. Si viene così ad aprire un angolo che sulpiano posteriore presenta la vena cava con le vene rena-li e l’aorta e sul piano sagittale mostra l’asse venosomesenterico-portale che ha seguito il pancreas nellamanovra di Kocher. Proseguendo la dissezione dell’aortaverso l’alto si può giungere al tronco celiaco.

3 – Aorta soprarenaleA – la classica via sottomesocolica consente nella maggiorparte dei casi un accesso abbastanza agevole all’aortasoprarenale, nel breve tratto immediatamente a valle del-la mesenterica superiore (Fig. 3). L’apertura del perito-neo posteriore deve giungere fino al Treitz in modo daconsentire un certo spostamento verso il basso e a destradell’angolo duodenodigiunale; spesso si rende necessariala legatura e sezione della vena mesenterica inferiore.Il punto focale di questa via sta nella mobilizzazione del-



Fig. 2: Vie di accesso transperitoneali. “A” segna la linea di incisionexifo-pubica. “B” indica l’incisione bisottocostale estesa verso sinistra.L’asterisco indica il punto ove deve avvenire la spezzatura del letto ope-ratorio.

Fig. 3: Accesso all’aorta soprarenale per via sottomesocolica mediante lapa-rotomia transperitoneale bisottocostale per aneurisma iuxtarenale (assenzadi colletto sottorenale). Si osserva quanto sia breve il segmento di aortainterposto fra la mesenterica superiore e le arterie renali. Nell’immaginea desta il confezionamento dell’innesto con anastomosi iuxtarenale.

A. Renale Destra

A. Renale Sinistra

A. MesentericaSuperiore

la vena renale sinistra che si adagia sull’aorta iuxtarena-le coprendo le arterie renali; per poterla spostare all’occor-renza verso l’alto o verso il basso si devono legare i col-laterali surrenalici e gonadici e soprattutto ve r i f i c a re l’ e s i-stenza di una lombare confluente posteriormente in essa,la cui lesione comporta massivi sanguinamenti. La ve n arenale sinistra deve quindi essere preparata per tutta la suaestensione, fino alla confluenza cavale, ed essere caricata sufettuccia. In alcuni casi (per esempio, in presenza di aneu-rismi molto voluminosi o infiammatori) può essere con-veniente sez i o n a re fra due legature la vena renale sinistrain prossimità della confluenza cavale, avendo cura di rispet-t a re le collaterali sopracitate per permettere lo sviluppo dic i rcoli collaterali che consentano un re g o l a re deflusso ve n o-so dal rene sinistro. In una revisione della LetteraturaAndersen (12) ha riscontrato un’incidenza di complicanzelegate alla sezione della vena renale sinistra di circa l’ 1 1 %dei casi. La ricostruzione della stessa non sembra essereefficace a pre ve n i re tali complicanze (13). Pa rt i c o l a re cau-tela si deve adottare in caso di varianti anatomiche dellavena renale sinistra o negli sdoppiamenti della cava o nel-la sua posizione a sinistra dell’ a o rt a .La preparazione dell’ a o rta pararenale può provo c a re unfastidioso sanguinamento dalle stru t t u re linfonodali circ o-stanti generalmente ben controllabile con falde emostati-c h e .

B – In alternativa alla via sottomesocolica si può utiliz-zare la rotazione mediale dei visceri.Questa via è stata proposta da Shirkey (14) e successi-vamente riproposta da Stoney (15). A seconda dellanecessità di preparazione dell’aorta ci si può limitare allarotazione del colon e estenderla anche a milza, stomacoe pancreas (1). Il peritoneo parietale viene inciso in posi-zione laterocolica fino alla flessura splenica per prose-guire parzialmente sul legamento gastrocolico nel primocaso o proseguire lungo il legamento freno-lienale(sospensore della milza) e poi sul diaframma fino al lega-mento triangolare del fegato. Si portano così in avantie a destra milza, pancreas, stomaco e colon. Il piano dimobilizzazione può essere sviluppato sia anteriormenteche posteriormente al rene sinistro.Nel primo caso si prepara un campo il cui piano fron-tale è costituito dalle vene del sistema cavale, le arterierenali e l’uretere che rimangono in sede; il piano sagit-tale è invece costituito dalle vene del sistema portale edalle arterie digestive (mesenterica superiore o troncoceliaco). È possibile proseguire l’isolamento del troncoceliaco sino alla sua origine in aorta (16), sezionare ilpilastro diaframmatico mediale sinistro e preparare l’aor-ta fino al suo iato.Questa via è consigliata in caso di aneurismi con por-zione pararenale particolarmente dilatata, pazienti obesi,reinterventi ed aneurismi infiammatori (1); è stata tut-tavia segnalata una incidenza non indifferente di com-plicanze che vanno dalla rottura di milza (25%) alla pan-creatite acuta (2-5%) (17).

L a p a rotomia bisottocostale

Una remora, ormai superata, rispetto a questa incisionec o n s i s t e va nel dubbio sul destino dei muscoli retti sez i o-nati trasversalmente; si è visto che questa incisione nonp rovoca lesioni nervose né paralisi dei retti e che seppureal momento della sezione i capi muscolari tendano a re t r a r-si, non ne esita una part i c o l a re debolezza della parete addo-minale, anzi nel processo cicatriziale i muscoli tendono ariunirsi formando una nuova incisura aponeurotica (18).La possibilità di laparocele sono inferiori rispetto all’ i n c i-sione della linea alba mentre si deve cerc a re di evitare que-sta incisione nei pazienti con processi steno-occlusivi dellasucclavia o nei quali l’ a rteria mammaria sia stata utilizza-ta per la rivascolarizzazione coronarica. La legatura dellea rterie epigastriche in queste circ o s t a n ze potrebbe non esse-re adeguatamente compensata e si potre b b e ro ve r i f i c a relesioni ischemiche muscolari.La posizione del malato è uguale a quella descritta pre c e-dentemente per l’incisione xifo-pubica . L’incisione cutaneaè trasversale, arcuata con convessità verso l’ a rcata costale dacui si distanzia 3-4 cm; si interrompe a livello dei margi-ni laterali dei muscoli retti dell’addome ma in talune cir-c o s t a n ze è richiesta la sezione parziale degli obliqui e delt r a ve r s o. A sinistra l’incisione può essere estesa verso il let-to dell’XI costa. Il tessuto sottocutaneo e la fascia musco-l a re vengono incisi. La faccia posteriore dei muscoli re t t iviene scollata dal piano aponeurotico posteriore ed i musco-li retti vengono sezionati trasversalmente col bisturi elet-trico, legando i vasi epigastrici che decorrono longitudi-nalmente. Il foglietto posteriore della guaina dei retti ed ilperitoneo parietale anteriore vengono quindi sezionati pertutta la larghezza dell’incisione; il legamento falciforme vie-ne sezionato fra due legature. L’esposizione dell’ a o rta vie-ne eseguita allo stesso modo che in caso di laparo t o m i amediana. Ne l l’esperienza degli Autori si è resa necessariain un caso (voluminoso aneurisma della arteria splenica)una controincisione prossimale mediana dall’apofisi ensifor-me ed in un altro caso (grande obeso con aneurisma aor-tico iuxtarenale e bisiliaco) una controincisione distalemediana sotto-ombelicale.

Vie d’accesso re t ro p e ri t o n e a l i

Queste vie sono consigliabili nei pazienti in cui non èrichiesto un controllo estensivo dell’asse iliaco destro ed e l l’ a rteria renale destra. Esse da un lato offrono il va n-taggio di minori deiscenze di ferita ma dall’ a l t ro pre s e n t a-no svantaggi da riferirsi al campo operatorio limitato.L’accesso all’ a o rta per via re t roperitoneale viene agevo l m e n t egarantito dalla via orizzontale di Rob “e s t e s a” (4, 16, 19)( Fig. 4). Il malato è in decubito supino, saldamente lega-to al letto in modo da poterlo ru o t a re. L’emitorace sini-s t ro viene sollevato di 45° con un rotolo parallelo al rachi-de ed un supporto scapolare mentre il bacino rimane quan-to più possibile orizzontale. Il tavolo operatorio viene spez-



zato a livello del fianco destro in modo di aprire a ve n-taglio quello sinistro.L’incisione cutanea inizia sulla linea mediana, due dita tra-s versali al di sotto dell’ombelico e si dirige verso la puntad e l l’undicesima costa prolungandosi sul suo letto o lungo l’ X Ispazio intercostale sino al margine dei muscoli parave rt e b r a l i .Il tessuto sottocutaneo viene inciso esponendo la faccia

a n t e r i o re delle aponeurosi muscolari. Il foglietto anterioredella guaina del muscolo retto e dell’ a p o n e u rosi del gran-de obliquo vengono incisi nel senso delle fibre di que-s t’ultimo, che vengono divaricate. Il muscolo retto puòvenir inciso parzialmente o completamente, a secondad e l l’esposizione che si desidera a livello dell’asse iliacod e s t ro. Le fibre muscolari dell’obliquo interno e del tra-s verso vengono sez i o n a t e .L’XI costa viene scollata dai muscoli intercostali e dallai n s e rzione del diaframma ed eventualmente resecata fino allimite posteriore dell’incisione. L’XI costa può essere ancherisparmiata e in questo caso la sezione muscolare viene ese-guita lungo il margine superiore di tale costa. La pleura ère p e rtata e mobilizzata verso l’alto; la sua accidentale aper-tura non ha conseguenze rileva n t i .La sezione della fascia trasversalis apre lo spazio re t ro - p e r i-toneale; il suo scollamento avviene sulla ve rticale dell’ u n d i-cesima costa. Lo scollamento peritoneale viene re a l i z z a t op ro g re s s i vamente e con attenzione dal chirurgo; il saccoperitoneale viene ampiamente mobilizzato in alto, in bas-so e medialmente, iniziando dall’esterno e pro g redendo ve r-so l’ a l t o. A livello della guaina dei muscoli retti, ove ilperitoneo si fa più aderente e sottile, lo scollamento devee s s e re effettuato con un tampone o con le forbici. Lo scol-lamento peritoneale viene proseguito verso la linea media-na fino alla fine dell’incisione della fascia mediana e deimuscoli retti. Lo scollamento re t roperitoneale viene ripre-so posteriormente passando davanti allo psoas ed indivi-duando l’asse iliaco di sinistra. A livello della porzione supe-r i o re dell’incisione la dissezione può essere portata nel pia-no re t ro renale o in quello pre - renale. Nel primo caso, ribal-tando completamente il rene verso l’alto e a destra e legan-do la vena lombare che afferisce posteriormente alla ve n arenale sinistra (Fig. 5) si giunge agevolmente all’ a o rta sot-todiafrarnmatica, ove si deve unicamente incidere il pila-



Fig. 4: Via di accesso retroperitonea-le. Nell’inserto è evidenziato con ilpallino nero il tratto di undicesimacosta che verrà resecata.

Fig. 5: L’asterisco indica la vena lombare che confluisce posteriormentenella vena renale sinistra, prima e dopo la sua sezione (in basso) checonsente una piena mobilizzazione del rene e quindi un agevole accessosoprarenale.

s t ro diaframmatico mediale sinistro; qualora interessi soloun controllo dell’ a o rta soprarenale si può lasciare il re n es i n i s t ro in situ, liberando pro g re s s i vamente il piano fibro-so che separa la fascia di Ge rota dal peritoneo parietale.Si individua la vena genitale che viene isolata e legatafino al suo sbocco nella vena renale di sinistra. Si pre-para quindi la vena renale di sinistra fino alla confluen-za nella vena cava inferiore. La dissezione della facciaanteriore dell’aorta sottorenale e lo scollamento del meso-colon sinistro vengono limitati verso il basso dall’origi-ne dell’arteria mesenterica inferiore che rappresenta unpunto di ancoraggio, per cui la sua legatura e sezione ènecessaria per ottenere il controllo dell’asse iliaco destro.Esistono incisioni alternative a questa descritta ma sostan-zialmente non comportano grosse variazioni né consen-tono esposizioni migliori (20, 21).

Via Toracoaddominale.

Questa via, decisamente più cruenta rispetto a quelle pre-cedentemente descritte, ha indicazioni limitate rispettoa l l’ o b i e t t i vo chirurgico di contro l l a re l’ a o rta sottodiafram-matica, ottenibile con gli accessi sopra descritti.Si incide la cute dalla linea ascellare media a livello dellaVII-VIII costa sinistra lungo l’ a rcata dorsale fino alla lineamediana dell’addome in vicinanza dell’ombelico, pro l u n-gandola poi verso il basso. Si procede per via re t ro p e r i t o-neale con scollamento del peritoneo parietale postero l a t e-rale. Si mobilizzano a sinistra il sacco peritoneale e gli orga-ni re t roperitoneali con le manov re descritte nella via re t ro-peritoneale estesa, con scollamento del mesogastrio poste-r i o re. Incisa l’ a rcata costale e il diaframma in senso radia-le fino allo iato aortico, si penetra nel cavo pleurico; l’ i n c i-sione circ o n f e renziale del diaframma viene condotta a par-t i re da 3 cm dal margine interno della VII costa ed evi-ta la lesione dei rami principali del nervo frenico e per-mette una ripresa più rapida della funzione diaframmati-ci. Si ottiene un vasto campo sull’ a o rta toracica distale esu quella sottodiaframmatica sopra e sottore n a l e .

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Autore Corrispondente:

Prof. Livio GABRIELLIIstituto di Angiologia e Chirurgia Vascolarec/o Istituti Clinici di PerfezionamentoVia Commenda, 1620122 MILANO

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