Catetere venoso centrale e dose dialitica: stato dell’arte

Angelo Pietrucci UOC Nefrologia AO Sant’Andrea

Roma

“Sapienza” Università di Roma II Facoltà di Medicina e Chirurgia

VI Corso teorico-pratico

NEFROLOGIA INTERVENTISTICA Roma 6-8 Maggio 2013

Dose dialitica

• La dose dialitica somministrata è direttamente correlata

all’outcome nei pz in dialisi.

• Quantificazione della dose dialitica in emodialisi:

spKt/V o URR

• K/DOQI 2006:

1. Misurare la dose dialitica almeno 1 volta al mese

2. Minima dose adeguata in HD trisettimanale:

Kt/V = 1.2 o URR of 65%

3. Dose target Kt/V= 1.4

Dose prescritta ≠ dose somministrata

paziente dipendente:

• Difficile valutazione del Volume di distribuzione

(obesità/ malnutrizione)

altro:

• Azotemia post HD bassa a causa di:

• Prelievo scorretto

• Ricircolo cardiopolmonare

• Ricircolo dell’accesso vascolare

• Sottodialisi:

• Inadeguati Qd e Qb

• Ricircolo dell’accesso vascolare

• Performance insufficiente del dializzatore

• Anticoagulazione non sufficiente

Come ottimizzare la dose dialitica quando Il CVC è

necessario

1. Flusso sangue

• Quantità (200-300 ml/min)

• Tipologia (laminare/turbolento)

2. Ricircolo

Flusso sangue attraverso il CVC: QUANTITA’

ΔP

• controllato dalla pompa sangue

Legge di Poiseuille

Resistenza

• Lunghezza del CVC

(> è la lunghezza del CVC > è la resistenza)

• Diametro del CVC

(< è il diametro del CVC > è la resistenza)

[Ash SR. Seminars in Dialysis, 2007, 20:3, 237-256]

Flusso sangue attraverso il CVC: QUANTITA’

Laminare: il fluido si muove all’interno del condotto con

scorrimento di strati infinitesimi gli uni sugli altri senza

alcun tipo di rimescolamento di fluido. Quando il flusso è

completamente laminare, il profilo del flusso è

parabolico

Turbolento: il moto delle particelle del fluido avviene in

maniera caotica, senza seguire traiettorie ordinate.

Il passaggio da flusso laminare a turbolento avviene

quando viene superato il numero critico di Reynolds.

Flusso sangue attraverso il CVC: QUANTITA’

Il numero di Reynolds è legato allo shear rate (forze di

attrito del sangue sulla parete diametro del CVC)

Fattori che influenzano il flusso nel CVC

Diametro: 2 x 10 vs 14.5 vs 16 Fr

Posizione della punta e curva tunnel-vaso

Tipo di punta (influenza l’entità del ricircolo)

• Disegno (volume/superficie)

• Split

• Piatta

Diametro del CVC-1

Legge di Poiseuille

[Ash SR. Seminars in Dialysis, 2007, 20:3, 237-256]

Diametro del CVC-2

Il 50% della caduta pressoria avviene lungo i cambiamenti

di diametro del CVC (connettoni, buchi laterali) - step

change

[Ash SR. Seminars in Dialysis, 2007, 20:3, 237-256]

Posizione della punta-1

K/DOQI 2006

Posizione della punta- 2

Posizione troppo alta della punta:

Rischio di danno a livello dell’intima: il CVC può

‘andare a parete’

• Alta pressione di aspirazione

• Turbolenza

• Trombosi e stenosi del vaso

[Twardowski ZJ, Moore HL. Side holes at the tip of chronic hemodialysis

catheters are harmful. The Journal of Vascular Access 2001; 2: 8-16]

Posizione troppo bassa della punta:

• Trombo atrio dx

• Aritmia

• Perforazione cardiaca

Posizione della punta- 3

Formula di Peres

Studio radiografico pre-operatorio

(carena=punto di repere)

Posizionamento sotto guida radioscopica

(K/DOQI 2006)

Posizione della punta del CVC

Tipo di condotto-1

D-shaped vs side by side vs concentric

Punta split

• Buchi laterali lungo tutta la circonferenza e non da

un solo lato

• Minor danno di parete

• Minor ricircolo

COME OTTIMIZZARE LA PERFORMANCE

DIALITICA QUANDO IL CVC E’ NECESSARIO

1. SCELTA DEL TIPO DI CVC:

• Diametro: 2x10 Fr (Tesio) vs 14.5 vs 16 Fr

• Punta: split vs piatta

2. POSIZIONE DELLA PUNTA e CURVA tunnel-vaso

• Giunzione vena cava superiore-atrio dx

Ottimizzazione del flusso sangue

3. MANUTENZIONE DEL CVC

• Lock eparina/citrato al fine di mantenere la pervietà

del CVC