64

VETENSKAP & KLINIK Bondemark et al

tandläkartidningen årg 100 nr 9–10 2008

SAMMANFATTAT Orofaciala funktions-störningar och smärta är en samman-fattning av kliniska problem och sjuk-domar som involverar bett, käkar, tugg-muskulatur, käkleder och omgivande strukturer. Orsakerna är oftast multi-faktoriella för de barn, ungdomar och vuxna som drabbas.

PatientnÄra oCH eviDensBaseraD vÅrDDet svenska tandvårdssystemet ger forskarna en unik möjlighet att studera funktionsstörningar och smärta i en lättillgänglig population som ge-nomgår små förändringar över tiden. Såväl na-tionellt som internationellt finns det få motsva-righeter till vår forskningsmiljö.

Forskningsprojekten utgår från frågeställning-ar i kliniken. Den röda tråden är ett evidensbase-rat synsätt, en strävan efter vård på säkrare ve-tenskaplig grund, en medveten och systematisk användning av bästa tillgängliga vetenskapliga underlag tillsammans med klinisk erfarenhet och patientens preferenser.

tvÄrvetenskaPlig forskningDen tvärvetenskapliga profileringen innebär att nationella och internationella nätverk av forskare har etablerats. Förutom odontologer inom de flesta specialiteter ingår epidemiologer, medicinska radiologer, radiofysiker, psykologer, psykiatriker, neurologer och smärtforskare. Vårt samarbete med Diagnostiskt centrum för bild och funktionsmedicin på universitetssjukhuset maS i Malmö är en ovärderlig tillgång till ultra-modern och avancerad utrustning när det gäller diagnostik och behandlingsutvärdering.

Lars Bondemark, Thomas List,EwaCarin Ekberg, Lars Eriksson, Maria Nilner,Arne Petersson, Kerstin Petersson, Åke Tegelberg,Eva Wolf E-post: lars.bonde-mark@mah.se

Forskningen syftar till att utveckla strategier för förbättrad diagnostik och förståelse av under-liggande smärtmekanismer och därigenom ge vägledning för att utveckla effektivare behand-lingsstrategier. Ett annat syfte är att analysera befintliga behandlingsmetoder och patienters upplevelser för att i förlängningen kunna för-bättra patientomhändertagandet. Vi arbetar med fem inriktningar: epidemiologi, biologiska meka-nismer för smärta, patientupplevelse, diagnostik och behandling.

Epidemiologi Ett flertal studier har visat att temporomandibu-lär dysfunktion (tmd), smärt- och dysfunktions-tillstånd lokaliserade till ansikte och käkar, är vanligt hos både vuxna och ungdomar.

I ett nyligen genomfört epidemiologiskt pro-jekt som omfattade 28 899 ungdomar förekom tmd-smärta i 4,2 procent. Tillståndet var sig-nifikant vanligare hos flickor än hos pojkar och ökade med stigande ålder [1]. Smärtan visade ett fluktuerande mönster och flickor hade mest återkommande och ihållande besvär [2].

Smärtans konsekvenser jämfördes också hos ungdo-mar med tmd-smärta och friska kontroller. Ungdomar-na med tmd-smärta hade of-tare återkommande smärta på flera ställen i kroppen. Bland dessa hade flickor över lag

signifikant högre smärtintensitet än pojkar.Flickorna hade också en högre analgetikakon-

sumtion och skolfrånvaro, men där var skill-naderna inte signifikanta. Majoriteten av ung-domarna med tmd-smärta hade ett subjektivt behov av behandling [3].

Ett flertal internationella studier i västvärl-den, framför allt från Skandinavien och USa, vi-sar att tmd hos vuxna främst förekommer bland 20–50-åringar. I en undersökning från Saudiara-bien fann man att 18 procent av patienterna som sökte till ett odontologiskt specialistcentrum i Mecka hade tmd-smärta. Depressions- och soma-tiseringspoäng var högre i den Saudiska popula-tionen än vad som vanligen rapporteras i motsva-rande kliniska material i västvärlden [4].

Orala funktionsstörningar till följd av för tidig födsel innebär ökad belastning på barnen och sto-ra kostnader för samhället. Det är också i högsta grad oklart hur för tidig födsel påverkar orofacial funktion och morfologi [5]. Från en serie studier

Funktionsstörningaroch smärta

Forskningpågår:Malmö

FORSKARE SOM INGÅR I FORSKNINGSMILJÖN

Professorer: Lars Bondemark, Lars Eriksson,Thomas List, Maria Nilner, Arne Petersson,Kerstin Petersson, Åke Tegelberg.Docenter: EwaCarin Ekberg, Eva Lilja-Karlander,Danila Vallon.Odontologie doktorer: Ingalill Feldmann, Thor Henrikson, Ingmarie Nilsson, Bo Sunzell, Eva Wolf.Forskarstuderande: Cecilia Abrahamsson, Mohammad Al-harty, Lillemor Dimberg, Lotta Englesson-Sahlström, Ingela Karlsson, Napat Limchaichana, Håkan Nilsson, Pernilla Larsson, Sofia Petrén, Liselotte Paulsson, Maria Pigg, Gudrun Tynelius-Edman, Anna-Paulina Wiedel.

Godkänt för publicering 18 april 2008

65

VETENSKAP & KLINIK TEMA NY FORSKNING MALMÖ

tandläkartidningen årg 100 nr 9–10 2008

som kartlägger för tidigt föd-da barn har man hittills sett att barnen har fler bettavvi-kelser, större tandreglerings-behov och avvikande kranio-facial morfologi jämfört med normalfödda barn [6, 7].

MekanismerMedan andra långvariga orofaciala smärttillstånd (till exempel tmd) är rikligt dokumenterade finns det få studier som har utvärderat orofaciala neuropatiska smärtor (nervsmärta) som atypisk odontalgia (ao). Patienter med ao har oftast en konstant intensiv smärta lokaliserad till en tand eller en region där en tand har suttit. Svårigheter att avgöra var smärtan kommer ifrån resulterar inte sällan i onödiga odontologiska åtgärder som endodontisk behandling, rotspetskirurgi eller extraktioner. Det uppstår ofta en ond cirkel med mycket vårdsökande hos olika vårdgivare. ao har beskrivits som fantomsmärta i munnen på grund av att symtomen liknar de som beskrivs vid fan-tomsmärta från extremiteterna.

För att identifiera känsel-störningar är kvalitativa och kvantitativa undersöknings-tekniker allmänt vedertagna inom neurologin. Tillsam-mans med neurologer och smärtforskare har metoderna kunnat anpassas för intraora-

la förhållanden och en acceptabel tillförlitlighet har påvisats [8]. I en multicenterstudie fann man att cirka 95 procent av ao-patienterna hade olika former av känselstörningar, vilket bekräftar en neuropatisk smärtproblematik [9].

För att kunna behandla ao är det viktigt att inte bara diagnostisera neuropatisk smärta. Man måste också utreda om smärtan primärt utgår från det perifera eller det centrala nervsystemet alternativt om den är en kombination av båda.

I en dubbelblind cross-over studie injicerades xylocain och koksaltlösning i det smärtsamma området på ao-patienter, cirka 52 procent av pa-tienterna visade en påtaglig smärtlindring [10]. I en annan studie jämfördes blinkreflexen hos ao-patienter och friska kontroller. Där sågs en förändrad latens av blinkreflexen hos ao-patien-terna [11]. Studierna pekar på att centrala meka-nismer, så kallad central sensitisering, är invol-verade, vilket har betydelse för utformningen av patienternas farmakologiska behandling.

Upplevelse – smärtaCentralt vid bedömning av orofaciala funktions-störningar och smärta är att det är individens upplevelse som utvärderas. Den subjektiva upp-levelsen återspeglar inte bara biologiska faktorer utan också de psykosociala och kulturella ramar som finns hos individen.

I det mångkulturella samhälle vi lever i är det viktigt att förstå hur kulturella aspekter påverkar smärtupplevelsen, till exempel hur man kommu-nicerar och uttrycker smärtan verbalt eller med kroppsspråket.

I en experimentell smärtstudie jämfördes smärttröskeln och tröskeln för smärttolerans hos svenskar samt hos invandrare från mellersta Östern. Studien visade skillnader i smärttolerans men inte när det gällde smärttröskeln. Däremot var skillnaden i smärttolerans större för män än för kvinnor [12].

En väl fungerande orofacial käkfunktion är vik-tig för individens hälsa och livskvalitet [13]. Tugg-systemet involverar funktioner som att tugga,

EpidemiologiMekanismerUpplevelse

DiagnosBehandling

EVIDENSBASERAD

PATI

ENTN

ÄRA

TVÄRVETENSKAPLIG

Figur 1.Forskningen inom miljön»Orofacial funktionsstörningoch smärta« utgår från kliniskafrågeställningar och inbegriperpatientnärhet, evidensbaseradutvärdering och tvärvetenskap.I modellen kan fem inriktningaridentifieras: epidemiologi,mekanismer, patientupplevelse,diagnostik och behandling.

66

VETENSKAP & KLINIK Bondemark et al

tandläkartidningen årg 100 nr 9–10 2008

svälja, äta och gäspa men kan även uttrycka käns-lor när vi ler, skrattar, skriker och när vi kysser varandra. Med hjälp av en skala som utvecklats kan man mäta tre olika »domäner« hos vuxna: förmågan att tugga, förmågan att gapa samt för-mågan att kommunicera och uttrycka känslor.

Studien visade att skalan är tillförlitlig och att tmd-pa-tienter har signifikant nedsatt funktion jämfört med friska kontroller inom samtliga tre domäner [14].

För att kunna utvärdera tandreglering är det viktigt att

kunna analysera både effekten och upplevelsen av behandlingen ur patientens perspektiv. Med hjälp av intervjuer i fokusgrupper har ett ut-värderingsinstrument som omfattar upplevelse, motivation, smärta, obehag och tuggfunktion utvecklats. Studien visade att instrumentet har en god tillförlitlighet och det kan därför rekom-menderas vid ortodontisk behandling av barn och ungdomar [15].

Vår kunskap om patienternas känslor och upplevelser i samband med långvarig orofacial smärta är ännu mycket begränsad. Vi har foku-serat speciellt på patienter med svårförklarlig långvarig orofacial smärta eftersom dessa pa-tienter anses vara särskilt svårbehandlade [16]. Den vetenskapliga metod som använts för analys av kvalitativa data är baserad på fenomenologisk filosofi vars huvudsyfte är att klargöra hur indi-viden skapar det som är meningsfullt för henne.

Resultaten av djupintervjuer visar att patien-terna uttryckte att smärtan genomsyrar hela deras existens, såväl känslomässigt, socialt som praktiskt. I många fall uttryckte de hopplöshet och att de hade förlorat tron på framtiden. Den långvariga smärtan visade sig vara undflyende, svårgripbar och svår att prata om [16].

Bortom smärtan hade patienterna svårt att hantera livet i övrigt. De talade nedvärderande om sig själva och lade mycket skuld på sig själva [17]. Ett ämne som spontant togs upp av alla pa-tienter var negativa erfarenheter av vårdbesök. Patienterna uttryckte ett starkt missnöje med det omhändertagande och bemötande de fått och gav många exempel på bristfällig kommuni-kation och förståelse som följdes av en känsla av att vara kränkt, missförstådd eller övergiven. Pa-tienterna gjorde motsägelsefulla uttalanden om smärtfrihet i framtiden och uttryckte också ett behov av att bli omhändertagna [18].

Att studera patienter med långvarig orofacial smärta från patientens perspektiv gav en ökad

förståelse för att smärta är ett komplext tillstånd som påverkar patientens hela livssituation.

Diagnostik Olika diagnostiska kriterier har beskrivits för pa-tienter med funktionsstörningar och smärta från tuggmuskler och käkleder. Det finns ett behov av att likrikta diagnostiken för att lättare kunna göra jämförelser. Det system som används i dag är Re-search Diagnostic Criteria for Temporomandi-bular Dysfunction (rdc/tmd) som är publicerat på http://www.rdc-tmdinternational.org/index.htm. Avsikten med systemet är att få en interna-tionell standardisering av undersökningsmeto-der och diagnoser. Anamnes och klinisk under-sökning utgör basen för de olika diagnoserna, men för diagnoser som omfattar käkleden kan även olika bildgivande metoder inkluderas.

Bildgivande metoderMagnetkameraundersökning av käklederna ger en uppfattning om käkledsdiskarnas läge och form samt förekomst av ledvätska men kan även visa förändringar i benvävnaden. I en systema-tisk litteraturöversikt utvärderas det vetenskap-liga underlaget för att använda magnetkamera för undersökning av käkleden vid tmd [19] samt för att jämföra kliniska diagnoser med fynden vid magnetkameraundersökning [20]. En syste-matisk litteraturöversikt har även gjorts för att undersöka det vetenskapliga underlaget för att bedöma överensstämmelsen mellan kliniska di-agnoser och fynden vid magnetkameraundersök-ning [21]. Resultaten visar att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att kunna avgöranär patienten har nytta av en magnetkameraun-dersökning. Kliniska diagnoser är jämfört med fynd vid magnetkameraundersökning motsägel-sefulla.

I en multicenter-studie vid de odonto-logiska fakulteterna i Malmö, Köpenhamn och Århus görs en jäm-förelse mellan kliniska diagnoser, fynd och behandlingsbeslut vid användning av konventionell tomografi av käk-leden [22]. Preliminära resultat visar att fynden vid käkledstomografi har liten betydelse för valet av behandlingsbeslut hos patienter med tmd.

Atypisk odontalgia (ao) är ett kroniskt smärt-tillstånd lokaliserat till tänder och käkar där man inte funnit kliniska eller radiologiska tecken på patologiska förändringar. De differentialdiagno-

67

VETENSKAP & KLINIK TEMA NY FORSKNING MALMÖ

tandläkartidningen årg 100 nr 9–10 2008

ser som är svårast att särskilja från ao är pulpit och symtomatisk apikal periodontit.

Magnetkameraundersökning kan ge informa-tion om tidiga inflammatoriska förändringar i käkbenet medan volymstomografi (en form av datortomografi) kan visa bendestruktioner tyd-ligare än konventionella röntgenmetoder. Därför har en grupp patienter med ao och en kontroll-grupp med symtomatisk apikal periodontit un-dersökts med konventionella röntgenmetoder, magnetkamera och volymstomografi. Avsikten är att analysera om det är möjligt att upptäcka förändringar med de avancerade metoderna som inte ses vid konventionell röntgenundersökning. Preliminära resultat visar att magnetkameraun-dersökning och volymstomografi ger informa-tion utöver konventionella röntgenbilder [23].

BehandlingI den evidensbaserade utvärderingen ingår be-handlings- och kostnadseffektivitet och inte minst utvärdering av patientupplevelser för att i förlängningen kunna förbättra patientomhän-dertagandet. Inför utvärderingen är det dess-utom tillrådligt och viktigt att göra systematiska litteraturöversikter för att till exempel identifie-ra viktiga kunskapsluckor men också för att im-plementera kritiskt tänkande och reflektion hos de doktorander som är knutna till projekten.

Trots många etablerade behandlingsmetoder kan det i många fall inte med säkerhet avgöras vilka tandregleringsmetoder som är effektivast eller bäst patientanpassade. Dessutom är lång-tidsstabiliteten av behandlingsutfallen otillräck-ligt utvärderade [24].

Randomiserade kliniska studier anses vara den säkraste grunden för medicinska beslut men trots detta har förhållandevis få randomiserade studier utförts. Genom en serie randomiserade kontrollerade studier utvärderar vi nu olika me-toder för korrigering av korsbett och frontala inverteringar i växelbett, ortodontisk förank-ring ( jämförelser av osseointegrerade och kon-ventionella ortodontiska förankringssystem), platsanskaffning i tandbågen genom distalför-flyttning av överkäksmolarer samt utvärdering av olika retentionsmetoder efter ortodontisk behandling.

Resultat som hit-tills framkommit är att det är mest kost-nadseffektivt att be- handla korsbett i väx-elbettet med quad-he-lixapparatur [25], att

distalförflyttning av molarer effektivast utförs med intraoral apparatur [26] samt att ortodontisk förankring effektivast görs med osseointegrerade metoder [27]. Metoderna accepteras också väl av patienter vad gäller smärta och obehag [28].

Förskjutningar av käkledsdiskens läge kan hos enstaka personer ge upphov till nedsatt gapför-måga och uttalad smärta, speciellt vid tuggning. I en randomiserad kontrollerad studie på patien-ter som haft problem sedan minst tre månader utvärderas effekten av antingen lokalanestesi lagd i anslutning till käkleden (men inte i själva leden) alternativt lokalanestesi och genomspol-ning av käkleden med fysiologisk koksaltlösning. Preliminära data visar smärtreduktion och för-bättring av gapförmågan i båda grupperna utan någon statistisk signifikant skillnad.

För att undersöka om resultaten står sig även under längre tid pågår en treårsuppföljning av patienterna.

I en randomiserad kontrollerad studie på pa-tienter med tmd-smärta jämförs en resilien-skena med en kontrollskena (en gomplatta med klamrar som inte interfererar med ocklusionen). Resultaten visar jämförbara resultat för smärt-lindring och följsamhet (compliance) för båda skenorna. För att kontrollera olika bakgrunds-faktorers betydelse för behandlingsresultatet har graden av annan kroppssmärta, allmän hälsa, somatisering, depression och känsla av samman-hang studerats. Inga av dessa faktorer påverkar behandlingsresultatet.

En ny bettskena har konstruerats där kostnads- och tidseffektiviteten varit drivande i utvecklingen. En randomiserad kon-trollerad studie visar att behandlingsutfallet för den nya skenan är likvärdigt med konventionella bettskenor [29].

Den vanligaste kopplingen mellan sömnstör-ningar och tandvård är snarkningsproblematik

NATIONELLT OCH INTERNATIONELLT NÄTVERK

I forskningsnätverket ingår på nationell nivå Karolinska institutet, Landstinget Jönköping, Landstinget Gävleborg, Landstinget Västmanland, Landstinget Östergötland, Lunds universitet, Region Skåne, SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering, Umeå universitet, universitetet i Linköping, Malmö allmänna sjukhus samt Uppsala universitetPå internationell nivå deltar universiteten iAmsterdam, Buffalo, Leuven, Minnesota, Neapel, Niigata, Washington, Åbo samt Århus.

68

VETENSKAP & KLINIK Bondemark et al

tandläkartidningen årg 100 nr 9–10 2008

och sömnapné. Under lång tid har det kunnat visas att sömnapné (ofrivilliga andningsuppe-håll ofta i kombination med snarkningar) fram-gångsrikt behandlats med intraoral apparatur. Man har kunnat bevisa goda behandlingseffek-ter, positiv inverkan på det kardiovaskulära sys-temet och individens livskvalitet samt dessutom förbättringar i sovkamratens situation.

Forskningsresultaten har inneburit en mar-kant förändring av vårdinriktningen från kirur-gisk behandling till mer fysiologisk behandling med intraoral apparatur eller övertrycksandning med så kallad cpap-apparatur. Evidensen är god för båda behandlingsformerna.

Kunskapen om sömnstörningarnas konsekven-ser ger nya forskningsperspektiv kring läkning av smärtproblematik och sömnstörningar. Det handlar primärt om att kartlägga förekomsten av samvariationer av sömnstörningar vid olika

smärttillstånd och att analysera olika smärtlind-ringsmetoders inverkan på sömnkvaliteten.

överföring av forskningsresultatDet är viktigt att föra ut resultat till tandläkare, in-ternationella forskare och allmänheten. Det sker med seminarier och föreläsningar för studenter både på grund- och specialistutbildningsnivå, kursgivning för tandläkare och andra personal-kategorier inom tandvården samt vid nationella och internationella kongresser. De senaste tre åren har 50 artiklar publicerats i internationella tidskrifter med »peer-review-system«. Dessutom har tre doktorsavhandlingar, en licentiatavhand-ling, fyra masters- och fem halvtidsseminarier inför framtida doktorsavhandlingar presenterats 2005–2007. Till allmänheten sprids forsknings-resultat genom populärvetenskapliga tidskrifter, dagspress och andra media.

referenser1. Nilsson IM, List T, Drangs-

holt M. Prevalence of tem-poromandibular pain and subsequent dental treat-ment among 28,899 adole-scents. J Orofac Pain 2005; 19: 144–50.

2. Nilsson IM, List T, Drangs-holt M. Incidence of tempo-romandibular disorders and pain among adolescents in a Swedish county. J Orofac Pain 2007; 21: 127–32.

3. Nilsson IM, Drangsholt M, List T. Gender and age perspectives on psychologi-cal and behavioral factors in adolescence with TMD pain. Submitted 2008.

4. Al-Harthy M, Ekberg EC, Nilner. TMD according to RDC/TMD in Adult Saudi Arabians. International World Congress of Pain, Glasgow 2008.

5. Paulsson L, Bondemark L, Söderfeldt B. A systematic review of the consequences of premature birth on pala-tal morphology, dental occlusion, tooth-crown dimensions, and tooth maturity and eruption. Angle Orthod 2004; 74: 269–79.

6. Paulsson L, Söderfeldt B, Bondemark L. Malocclusion traits and orthodontic treatment needs in prema-turely born children. Angle Orthod 2008; 78: 786–92.

7. Paulsson L, Bondemark L. Craniofacial morphology in prematurely born children. Angle Orthod. In press 2008.

8. Pigg M, Baad-Hansen L, Svensson P, List T. Reliability of intraoral quantitative sensory testing (QST). International World Con-gress of Pain, Glasgow 2008.

9. List T, Leijon G, Svensson P.

Somatosensory abnormali-ties in atypical odontalgia: A case-control study. Sub-mitted 2008.

10. List T, Svensson T, Helkimo M, Öster M, Leijon G. Effect of local anesthesia on atypical odontalgia - a randomized controlled trial. Pain 2006; 122: 306–14.

11. Baad-Hansen L, List T, Kaube H, Jensen TS, Svens-son P. Blink reflexes in patients with atypical odontalgia and matched healthy controls. Exp Brain Res 2006; 172: 498–505.

12. Dawson A, Famili A, List T. Comparison of pain and tolerance thresholds be-tween Middle-Easterns and Swedes: A case-control study. The Swedish National Dental Convention, 2007.

13. Larsson P, List T, Lundström I, Marcusson A, Ohrbach R. Reliability and validity of Swedish version of the Oral Health Impact Profile. Acta Odontol Scand 2004; 62: 147–52.

14. Ohrbach R, Larsson P, List T. The Jaw Functional Limita-tion Scale: Development, reliability, and validity of 8-item and 20-item. Accep-ted J Orofac Pain 2008.

15. Feldmann I, List T, John MT, Bondemark L. Reliability of a questionnaire assessing experiences of adolescents in orthodontic treatment. Angle Orthod 2007; 77: 311–7.

16. Wolf E. Chronic orofacial pain. Understanding pa-tients from two perspec-tives: the clinical view and the patient´s experience. (Akademisk avhandling). Malmö: Malmö högskola, 2006.

17. Wolf E, Birgerstam P, Nilner M, Petersson K. The non-

specific chronic orofacial pain patients´ attitude to every-day life. A phenome-nological study. The 13th Congress of the European Society of Endodontology, Istanbul 2007.

18. Wolf E, Birgerstam P, Nilner M, Petersson K. Patients´ experiences of consulta-tions for nonspecific chronic orofacial pain: A phenome-nological study. J Orofac Pain 2006; 20: 226–33.

19. Limchaichana N, Petersson A, Rohlin M. The efficacy of magnetic resonance ima-ging in the diagnosis of degenerative and inflam-matory temporomandibular joint disorders: a systematic literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 102: 521–36.

20. Limchaichana N, Nilsson H, Ekberg EC, Nilner M, Peters-son A. Clinical diagnoses and MRI findings in patients with TMD pain. J Oral Reha-bil 2007; 34: 237–45.

21. Koh K- J, List T, Petersson A, Rohlin M. Relationship between clinical and mag-netic resonance imaging diagnoses and findings in degenerative and inflam-matory temporomandibular joint diseases. A systematic literature review. Submitted for publication to J Orofac Pain, 2008.

22. Wiese M, Svensson P, Bakke M, List T, Hintze H, Peters-son A, Knutsson K, Wenzel A. Association between TMJ symptoms, signs and clinical diagnosis using RDC/TMD and radiographic findings in TMJ tomograms. Accepted for publication in J Orofac Pain, 2008.

23. Pigg M, Petersson A, Petersson K, Maly P, List T.

A comparative analysis of MRI, CBCT and conventional radiography in patients with intraoral pain conditions. The 13th Congress of the European Society of Endo-dontology, Istanbul 2007.

24. Bettavvikelser och tandre-glering i ett hälsoperspek-tiv. En systematisk litte-raturöversikt. SBU-rapport nr 176, 2005.

25. Petrén S, Bondemark L. Correction of unilateral posterior crossbite. A randomized controlled trial. Am J Orthod Dento-facial Orthop 2008; 133: 790.e7–e13.

26. Bondemark L, Karlsson I. Extraoral vs intraoral appli-ance for distal movement of maxillary first molars: a randomized controlled trial. Angle Orthod 2005; 75: 699–706.

27. Feldmann I, Bondemark L. Anchorage capacity of osseointegrated and con-ventional anchorage sys-tems – a randomized con-trolled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008; 133: 339.e19–339.e28.

28. Feldmann I, List T, Feld-mann H, Bondemark L. Pain intensity and discom-fort following surgical placement of orthodontic anchoring units and premo-lar extraction: a randomized controlled trial. Angle Orthod 2007; 77: 578–85.

29. Nilner M, Ekberg EC, Doepel M, Andersson J, Selovuo K, Le Bell Y. Effectiveness of a prefabricated occlusal appliance in the short term in patients with myofascial pain. J Orofac Pain. Accep-ted 2008.

Please send me more information about...

Attending the 2008 Greater New York Dental Meeting

Participating as a guest host and receiving free CE

I speak _____________and am willing to assist international guests.

Name

Address

City, State, Zip/Country Code

Telephone E-mail

Fax or mail this to:Greater New York Dental Meeting or

visit our website: www.gnydm.com for more information.

GreaterNewYorkDentalMeeting

2008

MEETING DATES:NOVEMBER 28

TH - DECEMBER 3

RD

EXHIBIT DATES:NOVEMBER 30

TH - DECEMBER 3

RD

84th Annual Session

No

Pre-Registration

Fee

Attend At No Cost Dentists are admitted without a registration fee if they pre-register.

Mark Your Calendar Educational Programs: Friday through Wednesday, November 28 - December 3, 2008

Exhibits: Sunday through Wednesday, November 30 - December 3, 2008

More than 500 Exhibitors Jacob K. Javits Convention Center 11th Avenue between 34-39th Streets (Manhattan)

Headquarters Hotel New York Marriott Marquis Hotel

Latest Dental Technology & Scienti c Advances

More Than 350 Scienti c Programs Seminars, hands-on workshops, essays & table demonstra- tions as well as specialty and auxiliary programs

Spanish Language Educational Programs

International Dental Congress

Social Programs for the Entire Family

Enjoy New York City at its best during the most festive time of the year!

For More Information:Greater New York Dental Meeting™

518 Fifth Avenue - Third FloorNew York, NY 10036 USA

Tel: +1 (212) 398-6922Fax: +1 (212) 398-6934

E-mail: info@gnydm.com Website: www.gnydm.com

A PERFECT COMBINATION:THE LARGEST DENTAL CONGRESS/EXHIBITION

IN AMERICA AND NEW YORK CITY

enter language

Please send me more information about...

Attending the 2008 Greater New York Dental Meeting

Participating as a guest host and receiving free CE

I speak _____________and am willing to assist international guests.

Name

Address

City, State, Zip/Country Code

Telephone E-mail

Fax or mail this to:Greater New York Dental Meeting or

visit our website: www.gnydm.com for more information.

GreaterNewYorkDentalMeeting

2008

MEETING DATES:NOVEMBER 28

TH - DECEMBER 3

RD

EXHIBIT DATES:NOVEMBER 30

TH - DECEMBER 3

RD

84th Annual Session

No

Pre-Registration

Fee

Attend At No Cost Dentists are admitted without a registration fee if they pre-register.

Mark Your Calendar Educational Programs: Friday through Wednesday, November 28 - December 3, 2008

Exhibits: Sunday through Wednesday, November 30 - December 3, 2008

More than 500 Exhibitors Jacob K. Javits Convention Center 11th Avenue between 34-39th Streets (Manhattan)

Headquarters Hotel New York Marriott Marquis Hotel

Latest Dental Technology & Scienti c Advances

More Than 350 Scienti c Programs Seminars, hands-on workshops, essays & table demonstra- tions as well as specialty and auxiliary programs

Spanish Language Educational Programs

International Dental Congress

Social Programs for the Entire Family

Enjoy New York City at its best during the most festive time of the year!

For More Information:Greater New York Dental Meeting™

518 Fifth Avenue - Third FloorNew York, NY 10036 USA

Tel: +1 (212) 398-6922Fax: +1 (212) 398-6934

E-mail: info@gnydm.com Website: www.gnydm.com

A PERFECT COMBINATION:THE LARGEST DENTAL CONGRESS/EXHIBITION

IN AMERICA AND NEW YORK CITY

enter language