VESICO URETERAL REFLUX

Oleh : Iskandar

Definisiy Vesico Ureteral

Reflux ( VUR ) atau Refluks Vesiko Uretral (RVU) didefinisikan sebagai regurgitasi retrograde urin dari vesika urinaria ke ureter dan sistem koleksi ginjal

International Reflux Grading system 5 pembagian : y Derajat I : Urin kembali ke ureter saja, pelviks renal tampak normal dengan kaliks yang tajam. y Derajat II : Urin kembali ke urenal dan kaliks. Pelviks renal tampak normal dan kaliks tajam. y Derajat III : Urin kembali ke ureter dan sistem koleksi. Ureter dan pelvis tampak dilatasi ringan, dan kaliks tampak tumpul ringan.

y Derajat IV : Urin kembali ke ureter dan

sistem koleksi. Ureter dan pelviks tampak dilatasi sedang, kaliks tampak tumpul sedang. y Derajat V : Urin kembali ke ureter dan sistem koleksi. Pelviks tampak dilatasi berat, ureter tampak berkelok-kelok dan kaliks tampak sangat tumpul

Frekuensi dan Demografiy RUV -> 10 X > pada anak2 kulit putih : kulit hitam, resiko pada anak2 dgn rambut pirang y RUV > bayi laki2 baru lahir, 5-6 x lipat > pada bayi perempuan yang > 1 tahun : laki2 y Insidensi makin seiring me usia pdrt y Insiden RUV pada anak2 dengan ISK ( 4050%). y Di AS -> Hampir 13000 anak2 < 17 tahun dirawat setiap tahunnya utk penanganan pielonefritis

y Saat ini, insiden hidronefrosis prenatal akibat RUV

17-37% pada pediatrik, dan hampir 20-30% anak2 dengan RUV menunjukkan lesi renal. y Insidensi RUV pada anak2 dan dewasa muda dengan ESRD yang memerlukan terapi sekitar 6%. y Pada anak2 -> RUV merupakan penyebab terbanyak ke lima yang menyebabkan Insufisiensi Renal kronik.

y Studi meta analisis

terkini RUV pada sdr kandung 32% ( Hollowell & Greenfield, 2000). y Pada saudara kandung yang lebih tua ( Conolly ddkk, 1996) hingga 7% atau hingga 100% pada saudara kembar identik ( Kaefer dkk, 2000). y Temuan terakhir RUV merupakan keadaan yang diturunkan dan model genetik yang membawanya bersifat atosom dominan .

EtiologiPenyebab primery Pendek atau tidak adanya Intra vesical

ureter y Tidak adekuatnya otot-otot detrusor penyangga y Lateral displacement dari orifisium ureter y Konfigurasi abnormal dari orifisium ureter

Penyebab sekundery Sistitis atau ISK y Obstruksi outlet bladder y Tidak stabilnya detrusor y Sistem koleksi duplikat y Divertikulum paraureteral

Anatomi Fungsional pada Mekanisme Antirefluksy Untuk mencegah terjadinya refluks, ureter merup.

sebuah kondisi dinamik yang adekuat di mana urin mengalir secara antegrad diatur oleh aktifitas peristaltik neuromuscular y Komponen kedua adalah desain anatomi dari UVJ yg mempunyai mekanisme unik mempengaruhi porsio intramural dari ureter yang bergerak dengan otot detrusor yang gerakkan dinding buli.

y Ketika ureter memasuki trigonum, distal end ureter berjalan melalui porsio intramural dari dinding buli pada sudut oblik.

Ureter normal perband. pjg sal. intramural dg diameter ureter = 5:1. Ketika buli terisi urin, dinding buli distensi dan menipis, porsio intramural ureter juga meregang, menipis, dan menekan otot detrusor penyangga.

y Proses ini memungkinkan aliran antegrade

dari urin secara kontinu dari ureter ke bladder y mencegah tranmisi retrograde urin dari buli kembali ke ginjal, shg sal. intramural yang sehat dengan dinding buli, berfungsi sebagai mekanisme katup untuk ureter intramural dan mencegah refluks urin.

y Pembukaan UVJ

ok kontraksi aktif dari otot longit. dg salurannya intramural ureter ekstravesical dan intravesical bekerja bersama2 , memendekkan dan melebarkan sal dan memungkinkan pasase urin ke buli. y Penutupan UVJ kompresi dari ureter intramural dan mengembalikan ke panjang sal scr penuh sbg btk relaksasi otot ureter.

mekanisme aktif dan pasif scr dinamik merekonfigurasi sal utk pasase antegrad urine sambil cegah aliran retrograde urin. y Koord. neuromuscular aferen dan eferen local di antara UVJ dan dinding buli periureter dipercaya oleh studi neurifisiologis akan dorong me atau me tek. Intralum. UVJ selama pengisian buli.y

y Otot ureter terluar dan otot Detrusor terluar

sarung Waldeyer bentuk Trigonum dalam. y Bag intramural ureter pasif dikompresi scr pasif oleh dinding buli slm pengisiannya cegah urin ke ureter. y Panjang intramural yang adekuat dan fiksasi ureter di antara ekstra vesical dan intravesical untuk menciptakan katup kompresi antirefluks

Fig 1: Normal anatomy of the urinary tract

Age (yr)

Intravesical (mm)

Ureteral

Length Submucosal (mm)

Ureteral

Length Ureteral

Diameter

at

the

Ureterovesical Junction (mm)

1-3

7

3

1.4

3-6

7

3

1.7

6-9

9

4

2.0

9-12

12

6

1.9

From Paquin AJ: Ureterovesical anastomosis: The description and evaluation of a technique. J Urol 1959;82:573.

Patofisiologisy Sal. intramural yang abnormal ( mis pendek )

terganggunya mekanisme fungsi katup dan RVU y Apabila saluran intramural pendek, urin cenderung refluks ke ureter dan masuk ke sistem koleksi. y Packuin melaporkan bahwa refluks terjadi pada keadaan di mana perbandingan antara panjang sal. intramural dengan diameter ureter adalah 4:1

y Untuk cegah refluks selama reimplantasi

ureter, dokter harus mendapatkan perbandingan antara saluran intramural dengan diameter ureter minimal 3:1. y Abnormalitas otot yang halus dan komposisi matriks ekstraseluler dan fungsi neural mungkin berkontribusi untuk terjadinya refluks

Akibat RVUy RVU dapat menyebabkan pembengkakan

pada ureter dan ginjal, dikenal sebagai hidroureter dan hidronefrosis

Presentasi klinisy Prenatal -> ( > 28 mg) -> dilatasi traktus urinarius

10% neonatus -> ditemukan pada refluks postnatal. y Neonatus : respirasi distress, muntah , gagal tumbuh kembang, gagal ginjal, massa pada flank, Infeksi Saluran Kemih berat. y Anak > besar gejala ISK ( urgensi, frekuensi, disuria) dan nokturnal maupun diurnal uri, gagal tumbuh kembang dan gangguan GI ( mual, muntah ).

Imagingy Imaging berikut diperlukan untuk mendeteksi

kelainan pada traktur urinarius ; y USG ginjal dan bladder : Pemeriksaan menggunakan gel. suara untuk memeriksa ginjal dan bladder. tunjukkan adanya bayangan ginjal dan bladder yang mungkin abnormal tdk dpt menyatakan seluruh abnorm. urin atau mengukur bgm ginjal bekerja.

y Sistouretrogram voiding ( VCUG) :memeriksa uretra dan buli saat buli kosong. y Cairan yang dapat dilihat pada foto rontgen ditempatkan pada bladder melalui kateter. Gambar diambil ketika buli terisi dan saat anak kencing. y Tes ini dapat menyatakan abnormalitas uretra dan bladder. Tes ini juga dapat menentukan apakah aliran urin normal ketika buli kosongy

VCU showing presence of reflux on the righ VCU showing reflux on both side

y Pielogram intravena :y

memeriksa sal Traktus urinarius. Cairan yang dapat dilihat pada foto rontgen diinjeksikan melalui vena. Adanya zat yang bergerak ke ginjal dan buli adanya obstruksi.

y Scan nuklir :y Menggunakan

material radioaktif yang diinjeksikan ke vena untuk menunjukkan bagaimana ginjal bekerja, bentuknya, dan apakah urin kosong dari ginjal secara normal. y Tiap jenis scan nuklir memberikan informasi berbeda tentang ginjal dan buli

DMSA renal scan showing scars in the kidneys

Penanganan RVUuntuk mencegah terjadinya kerusakan pada ginjal. Infeksi harus ditangani dengan antibiotik untuk mencegah infeksi dari pergerakan ke ginjal. y Terapi antibiotik biasanya mengoreksi refluks akibat infeksi. Kadang-kadang tindakan pembedahan diperlukan untuk mengoreksi RUV primer.y Tujuan

y Tindakan pembedahan dipertimbangkan

jika refluks yang berat akibat infeksi yang tidak dapat dikontrol dengan antibiotik. y Prosedur yang paling umum untuk mengoreksi RVU adalah memotong ureter dari buli dan kemudian meletakkannya pada sudut yang berbeda sehingga urin tidak dapat kembali.

y Pada tahun-tahun terkini dokter telah

melakukan injeksi bulking agent ke dalam dinding buli mengelilingi terbukanya ureter ketika refluks terjadi. y Prosedur ini dapat dilakukan dengan scope yang mencapai bagian dalam dari buli melalui uretra, sehingga dokter tidak perlu membuat insisi.

Indikasi Pembedahany Indikasi relativey RVU derajat IV dan V, refluks persisten

meski , ISK yang ruptur pada penderita yang mendapatkan profilaksis antibiotik, kebocoran perkembangan ginjal, allergi obat multipel yang menghalangi penggunaan profilaksis, dan keinginan untuk mengakhiri profilaksis antibiotik.

y Indikasi mutlaky Tindakan pembedahan meliputi kegagalan

terapi medikal, pielonefritis yang sudah pecah, skar renal progresif, dan dihubungkan dengan abnormalitas ureterovesical junction.

TERIMA KASIH