vertigo and dizziness -...
TRANSCRIPT
PGS TS Nguyễn Trọng Hưng
Bệnh Viện Lão khoa Trung ương
Trường Đại học Y Hà Nội
BỆNH ALZHEIMER:
CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Tỷ lệ mắc các bệnh thoái hóa thần kinh
(Hoa kỳ)
# per 100,000
Alzheimer’s disease 4,000,000 1,450
Parkinson’s disease 1,000,000 360
Frontotemporal dementia 40,000 14
Pick’s disease 5,000 2
Progressive supranuclear palsy 15,000 5
Amyotrophic lateral sclerosis 20,000 7
Huntington’s disease 30,000 11
Prion disease 400 <1
Proportion of people with AD in the US by age
From Alzheimer’s Association / Alzheimer’s & Dementia 10 (2014) e47-e92
Tỉ lệ bệnh tăng dần theo tuổi
Percentage changes in selected causes of death (all ages) between 2000 and 2010
From Alzheimer’s Association / Alzheimer’s & Dementia 10 (2014) e47-e92
Tỉ lệ tử vong gia tăng
Biểu hiện lâm sàng đa dạng
Giảm trí nhớ
Mất ngôn ngữ
Rối loạn định hướng
Mất dùng động tác
Mất khả năng phán đoán tư duy
Mất khả năng điều hành…
Trầm cảm, lo âu, rối loạn hành vi
tâm thần,…
???
Suy giảm các chức năng
ADLs (cơ bản)- Tắm rửa
- Mặc quần áo
- Vệ sinh cá nhân
- Đi lại
- Ăn uống
- Đại, tiểu tiện
IADLs (nâng cao)- Sử dụng điện thoại
- Đi mua sắm
- Nấu ăn
- Quản lý nhà cửa
- Giặt đồ
- Sử dụng phương tiện
đi lại
- Uống thuốc theo đơn
- Quản lý tài chính
Các yếu tố nguy cơ
Dịch tễ Yếu tố nguy cơ mạch máu (tt)
Lớn tuổi Rối loạn lipid máu
Học vấn thấp Chấn thương đầu
Lối sống Tăng cholesterol máu
Nghiện rượu Tăng huyết áp
Hút thuốc lá Béo phì (BMI)
Không tập thể dục Yếu tố liên quan mạch máu não
Chế độ ăn nhiều mỡ Tiền sử TIA
Yếu tố nguy cơ mạch máu Đột quỵ
Rung nhĩ Gene
Bệnh mạch vành CADASIL
Đái tháo đường APOE E4
BỆNH ALZHEIMER
BỆNH MẠCH MÁU NÃO
SUY GIẢM NHẬN THỨC KHÁC
SA SÚT TRÍ TUỆ
SUY GIẢM NHẬN THỨC, KHÔNG CÓ SSTT
Tiêu chuẩn NINCDS-ADRDA (1984)
Definite AD Tiêu chuẩn chẩn đoán của probable AD. Mô bệnh học phù hợp với bệnh Alzheimer.
Probable AD Bệnh sử và test tâm thần kinh phù hợp với sa sút trí tuệ Giảm sút tăng dần về trí nhớ và một loại nhận thức. Không có rối loạn ý thức. Khởi phát giữa 40-90 tuổi Không có bệnh lý hệ thống hoặc bệnh lý não gây sa sút trí tuệ.
Possible AD Sa sút trí tuệ với khởi phát và diễn tiến khác Có sự hiện diện bệnh lý hệ thống hoặc bệnh lý não khác. Giảm sút tăng dần một chức năng nhận thức.
McKhann 1984
- Được đưa ra đầu tiên năm 1984, sử dụng rộng rãi, có giá trị chẩn đoán
cao và hầu như không thay đổi
- 30 năm qua, với sự phát triển cơ chế bệnh sinh, công nghệ, các khái niệm
và cần phải phát hiện bệnh sớm bệnh…
Cần bổ xung tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán 2007
Chẩn đoán Probable AD:
Tiêu chuẩn A (chính) cộng với một hoặc nhiều đặc điểm B,C,D hoặc E
Tiêu chuẩn chẩn đoán chính A. Giảm trí nhớ xuất hiện sớm và có các đặc điểm sau:
1. Giảm từ từ và tăng dần trong hơn 6 tháng, được ghi nhận bởi bệnh nhân hoặc người thân.
2. Có bằng chứng khách quan về giảm trí nhớ trong các test đánh giá: thường bao gồm khiếm khuyết sự nhớ lại sau khi quá trình mã hóa đã được kiểm soát.
3. Giảm trí nhớ có thể biểu hiện độc lập hoặc đi kèm với giảm các chức năng nhận thức khác lúc khởi bệnh hoặc trong quá trình tiến triển bệnh Alzheimer
Tiêu chuẩn chẩn đoán 2007
Chẩn đoán probable AD:
Tiêu chuẩn A (chính) cộng với một hay nhiều đặc điểm B,C,D hoặc E
Các đặc điểm hổ trợ: B. Hiện diện teo thùy thái dương trong
Giảm thể tích vùng hải mã, vỏ não khứu trong, amygdala khi đánh giá bằng các thang điểm thị giác hoặc bằng phương pháp định lượng vùng trên MRI não (đã được chuẩn hóa ở não người bình thường)
C. Bất thường về chất đánh dấu sinh học trong dịch não tủy
Nồng độ β -amyloid42 thấp, nồng độ tau-protein tăng, hoặc nồng độ phospho-tau tăng, hoặc kết hợp cả ba.
Các chất đánh dấu khác được chứng minh trong tương lai D. Các dạng hình ảnh chức năng đặc hiệu trên PET
Chuyển hóa glucose bị giảm ở vùng đính – thái dương hai bên.
Hiện diện các gắn kết được chứng minh có liên quan trong tương lai như PIB hoặc FDDNP.
E. Chứng minh có đột biến gen trội bệnh Alzheimer trong dòng họ gia đình.
Tiêu chuẩn chẩn đoán 2011
National Institute on Aging (NIA) and
the Alzheimer’s Association
(Viện Quốc gia về già hóa và Hội Alzheimer)
Khác biệt chủ yếu so với năm 1984:
- Bổ xung biomarkers (chủ yếu là ß-amyloid và Tau
proteins) vào tiêu chuẩn chẩn đoán
- Đưa ra các tiêu chẩn đoán giai đoạn của bệnh:
+ Tiền lâm sàng (preclinical phase)
+ Giai đoạn tiền SSTT của MCI (predementia phase of MCI)
+ Giai đoạn SSTT (dementia phase)
BIOMARKERS/BỆNH ALZHEIMER
Biomarkers lắng đọng ß-Amyloid
* Nồng độ ß-Amyloid trong dịch não tuỷ: Thấp
* * Hình ảnh amyloid PET : Tăng lắng đọng
Biomarkers tổn thương tế bào thần kinh
* Nồng độ protein Tau dich não tuỷ : Cao
* MRI: Giảm thể tích hồi hải mã, thuỳ thái dươnghoặc toàn bộ não
* FDG-PET hoặc [C11] PIB-PET : Vùng giảm chuyểnhoá
CHẨN ĐOÁN SỚM BỆNH ALZHEIMER ?
Tiền lâm sàng
Triệu chứng chính để chẩn đoán
3–5 năm
Rối loạn trí nhớ đặc hiệu của thùy thái dương, thùy trán
SSTT
Triệu chứng
ban đầu
Các chất đánh dấu sinh học Biomarkers
BỆNH ALZHEIMER?BỆNH ALZHEIMER? BỆNH ALZHEIMER?
21
Giai đoạn và các phương pháp chẩn đoán
Jack et al: Lancet Neurology, 2010
FDG PET
ADL
Chức năng nhận thức
MRI thể tích hồi hải mã
Tau DNTAmyloid PET
A42 DNT
Bất thường
Bình thường Thời gianTiền lâm sàng EMCI LMCI SSTT
Đưa 2 khuyến cáo chính về:
Tiêu chuẩn lâm sàng cốt lõi (Core Clinical Criteria): dựa vào thông tin từ bệnh nhân, người nhà, bác sĩ... đối với MCI trí nhớ
Tiêu chuẩn nghiên cứu (Research Criteria): Liên quan đến các
biomarkers (MRI, DNT)… trước hết để nghiên cứu sau đó sẽ
đưa vào lâm sàng giúp cho chẩn đoán sự dịch chuyển bệnh lý
từ MCI AD
Tiêu chuẩn NIA-AA (2011)
Probable AD dementia: Core clinical criteria
Đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán SSTT:
Phát hiện qua hỏi bệnh sử, qua người thân và khám lâm sàng. Các
test đánhgiá tâm thần kinh được sử dụng khi bệnh sử và khám lâm
sàng không cung cấp chẩn đoán tin cậy
Suy giảm so với trước đây về nhận thức/rối loạn hành vi ở ít nhất 2
nhóm chức năng sau:
(1)Giảm trí nhớ; (2)Giảm chức năng điều hành; (3)Giảm chức
năng thị giác không gian; (4)Giảm chức năng ngôn ngữ; (5) Thay
đổi tính cách, hành vi
Ảnh hưởng đến hoạt động sống hàng ngày
Không phải do mê sảng hoặc rối loạn tâm thần gây ra
Tiêu chuẩn NIA-AA (2011)
Probable AD dementia: Core clinical criteria
Đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán SSTT, kèm theo:
Khởi phát từ từ
Có sự ghi nhận suy giảm nhận thức trong bệnh sử do người
thân cung cấp
Triệu chứng khởi đầu và nổi bật trong quá trình bệnh:
Giảm trí nhớ hoặc
Giảm chức năng các khác (ngôn ngữ, thị giác không gian, điều
hành)
Không có bằng chứng (lâm sàng & cận lâm sàng) của bệnh lý
khác (bệnh mạch máu não với tiền sử đột quỵ, hình ảnh nhồi
máu, chảy máu não hoặc WML nặng), DLB, FTD, …
Tiêu chuẩn NIA-AA (2011)
Probable AD dementia: Core clinical criteria
Mức độ chắc chắn sẽ tăng thêm khi:
Có bằng chứng suy giảm nhận thức/hành vi trên các
test đánh giá theo dõi định kỳ
Có bằng chứng của các đột biến gien gây bệnh
Alzheimer (APP, PS1, PS2)
Có bằng chứng của các đánh dấu sinh học bệnh học
của bệnh Alzheimer (chủ yếu dùng trong nghiên cứu)
Tiêu chuẩn chẩn đoán 2014
International Working Group (IWG) and
the US National Institute on Aging–Alzheimer’s Association
IWG-2 criteria 2014
Giai đoạn tiền lâm sàng:
tiêu chuẩn
- Không triệu chứng
(asymptomatic AD)
- Tiền chứng
(presymptomatic AD)
CHẨN ĐOÁN SỚM BỆNH ALZHEIMER ?
Tiền lâm sàng
Triệu chứng chính để chẩn đoán
3–5 năm
Rối loạn trí nhớ đặc hiệu của thùy thái dương, thùy trán
SSTT
Triệu chứng
ban đầu
Các chất đánh dấu sinh học Biomarkers
BỆNH ALZHEIMER?BỆNH ALZHEIMER? BỆNH ALZHEIMER?
Thay đổi
bệnh lý não:
;
Điều trị
Tiến triển về bệnh học và lâm sàng
Dự phòngnguyên phát
Điều trị sớm
Điều trịCan thiệp:
“Tiền lâm sàng”
Suy giảm nhận thức
nhẹ
Bình thường
Bệnh Alzheimer Lâm sàng:
- Thay đổi sớm ở não
- Không triệu chứng
- Thay đổi ở não - Triệu chứng nhẹ
- Các riệu chứng nhẹ, vừa và nặng
- Không thay đổi bệnh lý
- Không triệu chứng
Tiến triển bệnh
Tiến bộ điều trị theo thời gian
1906
BN AD
đầu tiên
1980s
Giả thuyết
Cholinergic
1993
Tacrine,
ChEI
đầu tiên
1997, 1998, 2001
Donepezil, Rivastigmin,
Galantamine
ChEIs là thuốc được đề nghị sử dụng hàng đầu khi
có chẩn đoán Alzheimer giai đoạn nhẹ đến trung bình
Thuốc ức chế men Acetylcholinesterase
Donepezil
(ARICEPT)
Rivastigmine
(EXELON)
Galantamine
(REMINYL)
Ức chế
butyrylcholinesterase
Ít Có Ít
Điều biến thụ thể nicotinic Không Không Có
Liều khởi đầu 5 mg/ngày 1,5 mg x 2
lần/ngày
4 mg x 2
lần/ngày
Liều tối đa 5-10 mg/ngày 3-6 mg/ngày 8-12 mg x 2
lần/ngày
Tác dụng phụ: tiêu hoá (nôn, buồn nôn, tăng tiết axít dạ dầy), chuột rút,
mệt, mất ngủ, ngất …
Kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA)
- Receptors NMDA liên quan đến
trí nhớ và chức năng học tập
- Ức chế receptors glutamate
điều hòa hoạt động và hạn chế
tác dụng phụ của glutamate
- Giai đoạn vừa và nặng
Memantine (AXURA)
48
ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN HÀNH VI
Chống loạn thần:
• Haloperidon (HALDOL) 0,5-2 mg uống khi ngủ hoặc mỗi 4-6 giờ
• Loxapine (LOXITANE) 50-250 mg/ngày
• Risperidone (RISPERDAL) 2-4 mg/ngày
• Thioridazine (MELLARIL) 25-300 mg/ngày
• Thiothixen (NAVANE) 2-20 mg/ngày
Chống trầm cảm:
• Citalopram (CELEXA) 20-40 mg/ngày
• Fluoxetine (PROZAC) 5-20 mg/ngày sau ăn sáng
• Paroxetin (PAXIL) 5-20 mg/ngày, sau ăn sáng hoặc chia đôi liều
An thần kinh:
• Carbamazepin (TEGRETOL) 400-1200 mg/ngày, chia 2-4 lần
I.A. Lockhart et al. Dement Geriatr Cogn Disord Extra 2011;1:212–227
So với giả dược, sử dụng donepezil đã cải thiện rõ rệt các rối
loạn hành vi và tâm thần ở người bệnh Alzheimer
Các thuốc khác trong điều trị
Piracetam, Nicergoline, Selegiline, Vinpocetine,
Pentoxyphylins, Cerebrolysin…được dùng ở
một số nước và đã có các nghiên cứu…
Các bằng chứng chưa thống nhất về hiệu quả,
do:
Cơ chế bệnh sinh (+)
Nghiên cứu nhỏ, ít các nghiên cứu lớn, thuần
nhất
Điều trị không dùng thuốc và chiến lược
dự phòng SSTT
KHẲNG ĐỊNH TẬP THỂ DỤC ĐỀU ĐẶN, RÈN LUYỆN CÁC CHỨC NĂNG NHẬN
THỨC, THAM GIA CÁC HOẠT ĐỘNG XÃ HỘI VÀ CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG HỢP LÝ
ĐÃ PHÒNG TRÁNH ĐƯỢC HIỆU QUẢ SSTT
Dietary Guidelines Aim to Reduce Alzheimer's Risk
Sue Hughes. Jul 25, 2013. www.medscape.com/viewarticle/808417_print
Tập Tai Chi & các hoạt động xã hội
làm tăng thể tích não bộ
*
*p<.05
Mortimer et al., J Alz Dis 2012
*
N=120 Shanghai elders
Can thiệp vào protein Tau
Xu hướng nghiên cứu hiện nay vì
Thất bại với mục tiêu Beta-amyloid
Liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh học với quá trình Tau
bệnh lý
Khó khăn
Protein Tau bệnh lý nằm trong tế bào TK khó can
thiệp
Hiện chưa có hình ảnh cận lâm sàng đánh giá Tau bệnh
lý (như PET-PIB đánh giá amyloid bệnh lý)
KẾT LUẬN
Là bệnh lý thoái hóa thần kinh liên quan đến tuổi
Hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là
biomarkers giúp chẩn đoán bệnh ngay ở các giai đoạn tiền lâm
sàng, suy giảm nhận thức nhẹ (tiêu chuẩn của IWG-2)
Điều trị (1)triệu chứng, (2)không đặc hiệu và (3)đặc hiệu:
- Giai đoạn nhẹ và vừa: Các thuốc ức chế men cholinesterase
(gồm donepezil) có hiệu quả rõ
- Giai đoạn muộn: Memantin và donepezil liều cao
(23mg/ngày) cải thiện rõ các triệu chứng
Điều trị đặc hiệu (theo cơ chế bệnh sinh) đã và đang được
nghiên cứu… hứa hẹn triển vọng tốt trong tương lai
Phòng các yếu tố nguy cơ rất quan trọng giảm tỷ lệ mắc bệnh