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Vertiges et troubles de l’équilibre
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Le vestibule
Canal semi-circulaire antérieur
Canal semi-circulaire postérieur
Canal semi-circulaire latéral
« sac vestibulaire » = utricule et saccule
Cochlée
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Le vestibule
Canaux = crêtes ampullaires :
Répondent aux accélération angulaire
Utricule, saccule =
Macules otolithiques : répondent aux accélération linéaire
Chaque mouvement est décomposé en une somme de vecteurs, chaque composante vectorielle est codée par chacun de ces organes
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Vestibule et Système d’Équilibration
Proprioception
Vue
Vestibule
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Vestibule et Système d’Équilibration
Adaptation oculomotrice et posturale pour le mouvement
Représentation du monde extérieur
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Que faire devant un vertige ?
• 1. Eliminer une urgence neurologique !!
• 2. Eliminer un « faux » vertige
• 3. « ranger » le vertige ORL dans 1 des 3 grandes entités vertige et prise en charge thérapeutique
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Interrogatoire du vertigineux
Policier ! Donne le diagnostic !
• Terrain++++ : profession, ATCD vasculaires, troubles visuels, migraine, traumatisme crânien, problèmes orthopédiques, terrain psychiatrique…
• Faire décrire la première crise, la crise la plus typique, la dernière crise – type de vertige (ça tourne, ça tangue, mouches devant les yeux, crise d’angoisse, perte de
connaissance…)– Durée : 1 minute, 1 heure, 1 journée…– Circonstance déclenchante
• Recherche de signes associés : cochléaires, céphalées, neurologiques
• Répercussion sur la vie quotidienne :– Rien, conduite d’évitement, répercussion psychiatrique…
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Examen du vertigineux
• Examen général : Poul, TA,…
• Examen neurologique : – syndrome cérebelleux
– examen des paires crâniennes
– voies longues (surtout sensibilité)
– Oculomotricité et claude Bernard Horner
• Examen vestibulaire
• Examen ORL classique
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Examen du patient vertigineux
• Examen vestibulaire
– Étude des nystagmus• Au mieux étudiés en l’absence de vision (lunette de Frenzel,
caméra infra-rouge)• Mouvement conjugué des 2 yeux• Comporte une phase lente de déviation de l’œil suivi d’une
saccade rapide de rattrapage• Saccade rapide = sens du nystagmus• Le nystagmus vestibulaire est horizontal ou rotatoire• Le nystagmus du déficit vestibulaire bat vers l’oreille saine
– Étude de la posture :• Examen de la marche
• épreuve de Romberg• Épreuve de Fukuda (piétinement aveugle)• Déviation du côté du déficit vestibulaire
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Nystagmus droit
• Syndrome Vestibulaire harmonieux gauche = nystagmus droit + déviation posturale vers la gauche
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Autre nystagmus orl
• Nystagmus du vertige positionnel paroxystique bénin
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Examen vestibulaire• Étude de l’oculomotricité : le syndrome vestibulaire peut fixer et suivre
une cible (sauf si nystagmus spontané très violent, c’est possible mais difficile)
• Recherche de nystagmus- spontané, provoqué- au mieux avec lunette de Frenzel (abolit la fixation)- le nystagmus d’origine vestibulaire est horizontal ou rotatoire, ne change pas de sens, jamais vertical, toujours atténué par la fixation- le nystagmus dans le regard extrême a peu de valeur- phase rapide du nystagmus vers l’oreille saine si syndrome déficitaire, vers l’oreille malade si irritatif (cas du VPPB)
• Recherche de déviation posturale : Romberg, Fukuda, étude de la marche (chute du côté déficitaire)
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Vertige et pathologie centrale
• La seule vraie obsession du clinicien
• Surtout AVC territoire vertébrobasilaire
– Syndrome de Wallenberg
– AVC cérebelleux
• Autres– Tumeurs– SEP
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Syndrome de Wallenberg
• AVC rétro-olivaire (artère de la fossette latérale du bulbe) – Vrai syndrome vestibulaire +– Syndrome sensitif alterne (croisé) :hémiface homolatérale et
hémicorps controlatéral– Claude Bernard Horner– Atteinte du IX, X (paralysie hémivoile, hémipharynx, corde vocale
homolatéraux)– Syndome cérebelleux homolatéral
• Souvent grand vertige et céphalées– Mais le vertige peut être isolé au début et les signes neuro au 2e plan
• Diagnostic par IRM + angioIRM– Fréquemment dissection artère vertébrale
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Syndrome de Wallenberg
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AVC cérebelleux
• Donne de grand vertiges avec nystagmus– Mais nystagmus très atypique– Non atténué par fixation, change
de sens– Vomissements très intenses– Le syndrome cérebelleux est franc
• Surtout les formes hémorragiques
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Autres vertiges neurologiques
• Tumeurs de la fosse postérieure– Rarement grand vertige inaugural– Plus souvent tableau d’instabilité s’aggravant– Possibilité de voir un nystagmus (central, de
position, souvent vertical)
• SEP– Rare mode d’entrée dans la maladie (2%)
• Malformation d’Arnold Chiari– Vertige lié à l’extension de la tête– Jamais isolé
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Place des examens radio en cas de vertige central
• Le plus rentable = IRM• Mais le plus long à obtenir• C’est la clinique qui fait le diagnostic, l’IRM
confirme– Intérêt en urgence en cas de dissection artère
vertébrale ++
• Un TDM peut suffire au diagnostic– D’AVC hémorragique– De grosse tumeur de la fosse postérieure
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Éliminer un faux vertige
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Les vertiges ORL
39%
6%10%
24%
19%2%
VPPB
Neuronite
Meniere
autres : trauma,toxique, dégénératif,infectieux
indéterminés
tumoral
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1: Le Vertige Paroxystique Positionnel Bénin : VPPB
• Très fréquent• Surtout femmes, vers 50 ans, parfois après traumatisme crânien• Vertige bref (30 sec) mais TRES intense• Caractère positionnel : dans le lit, en levant la tête, en baissant la
tête• Traitement
– Manœuvres libératoires (kiné)– Évolution spontanée favorable en qq semaines– Fréquentes récidives
• On peut provoquer le vertige et le nystagmus en basculant le patient en position allongée, tête tournée vers l’oreille atteinte– Nystagmus qui tourne vers l’oreille atteinte
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VPPB
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VPPB
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2: Maladie de Meniere
• Evolution par crises• Lié à une augmentation transitoire des
pressions liquidiennes dans l’oreille interne• Femme=Hommes, autour de 30 ans
(extrêmes de l’enfant au vieillard)• Triade clinique
– Vertige : 2 à 3 heures, rotatoire, intense– Acouphène unilatéral– Surdité unilatérale, tension dans l’oreille– Le malade désigne son oreille malade
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Maladie de Meniere : évolution et traitements
• Evolution par crises nécessaire au diagnostic– dégradation auditiv– dégradation vestibulaire– Bilatéralisation– Meniere invalidant
• Traitement de la crise– Symptomatique (Tanganil ® , antiémétiques)– Osmotiques (mannitol, glycérol, diamox…)
• Traitement de fond– Éviter café, tabac, stress, changements de rythme…– Bétahistine et Cie : Rien n’est vraiment efficace
• Traitement des formes invalidantes– Labyrinthectomie chimique, neurotomie vestibulaire…
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3: neuronite vestibulaire• Affection présumée virale du nerf vestibulaire
– Destruction aigue de la fonction vestibulaire
• Grand vertige rotatoire aigu isolé– Plusieurs jours– Très intense : ne peut pas se lever– vomissements
• Evolution :– Fonction vestibulaire souvent détruite– Parfois possibilité de récupération– Compensation en qq semaines à qq mois, facilitée par kiné
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Neuronite vestibulaire : traitement
• Souvent en hospitalisation• Traitement symptomatique
– Antivertigineux : Tanganil ® : 1 à 2 ampoules x 3/jour– Antiémétique : Primpéran ® : 1 amp x 3/j
• Traitement étiologique– Cause inconnue !– AIS type dexaméthasone 1mg/kg/j– Pas d’intérêt prouvé des antiviraux
• Kinesithérapie et remobilisation le plus tôt possiblePour favoriser la compensation
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4. Autres causes ORL• Plus rares mais plus intéressantes pour l’ENC !• Neurinome de l’acoustique
– Plutôt instabilité que vertige mais vertige parfois inaugural – Troubles auditifs perceptifs : dissociation tonale/vocale, augmentation de la latence de
l’onde V…
• Fracture du rocher– Transversale : trait passe par l’oreille interne– Atteinte auditive souvent associée– 1 Dg différentiel des vomissements post TC après HED ?
• Toxiques (gentalline, chimiothérapie)• Infectieuse
– Labyrinthite, complication de l’OMA (accompagne souvent la méningite à pneumocoque)– Zona otitique de Sicart (VZV) : PF, éruption du pavillon, atteinte auditive, atteinte
vestibulaire– Cholestéatome