ventilacion mecanica en pediatria

Ventilación Ventilación Mecánica en Mecánica en

PediatríaPediatríaOficina Ejecutiva de Oficina Ejecutiva de Apoyo a la Docencia e Apoyo a la Docencia e

InvestigaciónInvestigaciónInstituto Especializado de Instituto Especializado de

Salud del NiñoSalud del NiñoUnidad de Cuidados Unidad de Cuidados

[email protected]@terra.com.pe

Definición de IRA

Falla súbita del sistema respiratorio

.tipo I : normocapnica

.tipo II : hipercapnica

El sistema respiratorio activo

Centros respiratorios

Medula espinalAstas anteriores

Musculos respiratorios

Resp. voluntaria - corteza motoraResp. automática - bulbo

Haces piramidalesHaces bulbo-espinales

Nerv frénico C3 - C5Nerv intercostales

Nervs - axones y cells de SchwannUnión neuromusculares

** Retroalimentación Centros Respiratorios

El Sistema Respiratorio Pasivo

Caja Toráxica

Via aérea

Alveólos

Capilares pulmonares

XifoescoliosisTraumatismos,...

Asma bronquialBPCO - COPD, ...

Neumonia, edema pulmonar,SDRA - ARDS, ...

Embolia, SDRA, ARDS, ...

*

PaCO2

PaO2

* Retroalimentación Centros Respiratorios

Insuficiencia Respiratoria Aguda

Diagnóstico

Clínica Confirmación gasométrica

Evaluación de la gravedad : acidemia ? hipoxemia ? évaluación del mecanismo : DA-aO2 et PaCO2

Examens paraclínicos

Oxígeno

Substratos

Elastancia del Sist.Resp.

Resistencia Via aérea

"Demanda" "Oferta"

Eficacia y forma

Demanda Metab.

Músculos Resp. Perfusión

AlteracioneAlteracione

s en s en

Relación Relación

V/QV/Qo o

Indices de Recambio Indices de Recambio GaseosoGaseoso

PaFi = PaOPaFi = PaO22

Fi OFi O22

VN : 550 - 600 mmHgVN : 550 - 600 mmHg 100 el Shunt es 5%100 el Shunt es 5%Ejm :Ejm :

PaOPaO22 = 68 = 68 550 -170 = 380 550 -170 = 380

FiOFiO22 = 0.4 = 0.4 100 100Pafi = 170 Pafi = 170 Shunt 3.8 x 5%= 19% Shunt 3.8 x 5%= 19%

500 ~ 5%; 400 ~ 10%; 300 ~ 15%; 500 ~ 5%; 400 ~ 10%; 300 ~ 15%; 200 ~ 20%200 ~ 20%

= 3.8= 3.8

Calibre del TET Calibre del TET

Calibre de DI en mm >de 1 año:Calibre de DI en mm >de 1 año: Edad en años Edad en años + 4+ 4

44 RN - Lactante pequeño 3-5Kg:2.5 a RN - Lactante pequeño 3-5Kg:2.5 a

3.53.5 Lactante 6-9Kg: 3.5Lactante 6-9Kg: 3.5 Niño de 1 a 4 años (10-11Kg):4.0Niño de 1 a 4 años (10-11Kg):4.0 Cuff a partir de aprox. 24Kg Cuff a partir de aprox. 24Kg

OBJETIVO DE LA VMOBJETIVO DE LA VM

Proveer el adecuado intercambio Proveer el adecuado intercambio de gases produciendo el menor de gases produciendo el menor daño posibledaño posible

NO es necesariamente la NO es necesariamente la normalización de gasesnormalización de gases

Ventilación minuto (Volumen minuto) Ventilación minuto (Volumen minuto)

VT x FRVT x FR Entrega de O2 (DO2) depende de:Entrega de O2 (DO2) depende de:

FiO2FiO2

Reclutamiento alveolar (PMVA)Reclutamiento alveolar (PMVA)

PMVA: PIP, PEEP, Ti, I:E, FLUJO, FRPMVA: PIP, PEEP, Ti, I:E, FLUJO, FR

PMVA = (PIPxTi) + (PEEPxTe)/Ti + Te PMVA = (PIPxTi) + (PEEPxTe)/Ti + Te

MANEJO DE PARAMETROSMANEJO DE PARAMETROS VOLUMEN PRESIONVOLUMEN PRESION

pH,CO2pH,CO2 VT,FR FR, (PIP-PEEP) VT,FR FR, (PIP-PEEP)

pO2pO2 FiO2,PEEP FiO2, PEEP FiO2,PEEP FiO2, PEEP

PIP (ind) PIP, TiPIP (ind) PIP, Ti

Manipulaciones de un parámetro puede Manipulaciones de un parámetro puede tener efectos sobre otro (s)tener efectos sobre otro (s)

MODOS DE VMMODOS DE VM

Total o parcialTotal o parcial

Asistida, Controlada, ACAsistida, Controlada, AC IMVIMV SIMVSIMV PS (Presión de soporte)PS (Presión de soporte) PCV (Vent controlada por presión)PCV (Vent controlada por presión)

Indicaciones para soporte Indicaciones para soporte ventilatorio :ventilatorio :

insuficiencia ventilatoria (apnea, insuficiencia ventilatoria (apnea, CO2 incrementado)CO2 incrementado)

insuficiencia oxigenatoria (pO2 - 50 insuficiencia oxigenatoria (pO2 - 50 con FiO2 + 0.60). Se puede intentar con FiO2 + 0.60). Se puede intentar CPAP primeroCPAP primero

otras (PO, HTE, shock, estados otras (PO, HTE, shock, estados hipermetabólicos)hipermetabólicos)

PARAMETROS INICIALESPARAMETROS INICIALES

FFiO2 100%iO2 100% PEEP 3-5PEEP 3-5 Vt 10-15 cc/k (pulmones normales), 8-12 Vt 10-15 cc/k (pulmones normales), 8-12

(enf obstructivas) y 5-8 (restrictivas)(enf obstructivas) y 5-8 (restrictivas) Ti 0.5-1Ti 0.5-1 I:E 1:2I:E 1:2 PIP (+30 en IPA)PIP (+30 en IPA)

(- 20 en pulmones sanos)(- 20 en pulmones sanos)


FR de acuerdo a edad: ej:FR de acuerdo a edad: ej:

+/- 1a 20-25 cpm+/- 1a 20-25 cpm Adolesc 15-20 cpmAdolesc 15-20 cpm

Para RN 2 escuelas:Para RN 2 escuelas:

FR 20-40FR 20-40 VAFPP (60-150 cpm, Ti 0.1-0.3, VAFPP (60-150 cpm, Ti 0.1-0.3,

I:E 1:2, flujo +12 lpm)I:E 1:2, flujo +12 lpm)

PARAMETROS INICIALESPARAMETROS INICIALES Se toma AGA 15-30 min depués, Rx, Se toma AGA 15-30 min depués, Rx,

oxímetro de pulso y ETCO2. oxímetro de pulso y ETCO2. Alternativamente, se coloca línea arterial. Alternativamente, se coloca línea arterial. Mantener presión del cuff en menos de 20 Mantener presión del cuff en menos de 20 torr (medir cada 8 horas).torr (medir cada 8 horas).

Si hay vent min baja descarte Si hay vent min baja descarte complicaciones: complicaciones: DOPE;DOPE; como malposición como malposición del TET, secreciones, fuga por cuff, del TET, secreciones, fuga por cuff, broncospasmo, ntx, empeoramiento de la broncospasmo, ntx, empeoramiento de la enfermedad pulmonar, sedantes e enfermedad pulmonar, sedantes e infección pulmonar. Ajuste la FR para infección pulmonar. Ajuste la FR para lograr la vent min deseada.Si la PIP está lograr la vent min deseada.Si la PIP está entre 40-.45, baje el Vt a 7-8 cc/k entre 40-.45, baje el Vt a 7-8 cc/k (aumentando la FR si fuera necesario) o (aumentando la FR si fuera necesario) o disminuya el flujo.disminuya el flujo.


El Modo puede ser controlado o El Modo puede ser controlado o SIMV c/s PSSIMV c/s PS

Si se usa PS, aplicar 5-10 cm H2OSi se usa PS, aplicar 5-10 cm H2O Flujo: en RN 4-12 lpmFlujo: en RN 4-12 lpm Tipo de onda: decelerante en VCVTipo de onda: decelerante en VCV

MONITORIZACIONMONITORIZACION

Evaluación inicial:Evaluación inicial: TETTET Rx TóraxRx Tórax ECGECG AGA (15-30 min)AGA (15-30 min) SpO2SpO2 ETCO2ETCO2


Evaluación secundariaEvaluación secundaria

Cultivos *Cultivos * Control FV horaria - diuresisControl FV horaria - diuresis N y F, HgbN y F, Hgb Bioquímica (GUC, electr, Ca, Mg)Bioquímica (GUC, electr, Ca, Mg) Perfil de coagulaciónPerfil de coagulación


Registrar por lo menos c/4 h:Registrar por lo menos c/4 h: FiO2FiO2 Ventilación minutoVentilación minuto VTVT PIP, PMVAPIP, PMVA Temperatura del gas (32 - 36 °)Temperatura del gas (32 - 36 °) Confirmación de programación de Confirmación de programación de

alarmasalarmas


Registrar c/ h (cont)Registrar c/ h (cont) SaO2, SpO2SaO2, SpO2 FC, PA, FRFC, PA, FR

Registrar c/8 hRegistrar c/8 h Ingresos/egresosIngresos/egresos TemperaturaTemperatura


Registrar según necesidad:Registrar según necesidad: AGA (capilares para pH, CO2)AGA (capilares para pH, CO2) Capacidad vital, FIN, Co dinámicaCapacidad vital, FIN, Co dinámica Evaluación nutricionalEvaluación nutricional Presión del cuff (- 20 cmH2O) c/turnoPresión del cuff (- 20 cmH2O) c/turno PesoPeso Rx tóraxRx tórax

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES

Sedación/parálisisSedación/parálisis Infecciones nosocomiales: citología y Infecciones nosocomiales: citología y

cultivo (cuantitativo si es factible) de ST cultivo (cuantitativo si es factible) de ST ToracocentesisToracocentesis TraqueostomíaTraqueostomía DiálisisDiálisis Profilaxia úlcera de stressProfilaxia úlcera de stress

MANEJO VENTILATORIOMANEJO VENTILATORIO

VIA AEREAVIA AEREA

Asegurar TET (cómodo, seguro)Asegurar TET (cómodo, seguro) Anticipar ext accidental Anticipar ext accidental

(sedación)(sedación) Aspiración a demanda, estérilAspiración a demanda, estéril


Mantener SaO2 +90% (exc CCC, EPC)Mantener SaO2 +90% (exc CCC, EPC) Vol min depende de pH y mecánica Vol min depende de pH y mecánica

ventilatoriaventilatoria FiO2 0.5 FiO2 0.5 Asegurar adecuada DO2: medir pH, Asegurar adecuada DO2: medir pH,

PA, SaO2, pO2), espec si PEEP +15PA, SaO2, pO2), espec si PEEP +15 Considerar sedación y línea arterial Considerar sedación y línea arterial

(comfort)(comfort)


Si Ventilación minuto baja:Si Ventilación minuto baja:

Descartar:Descartar:

malposición TETmalposición TET

secrecionessecreciones

fugasfugas

broncospasmobroncospasmo

neumotóraxneumotórax

agravamiento enfermedad pulmagravamiento enfermedad pulm


Si PIP 40-45 cm H2O:Si PIP 40-45 cm H2O:

Bajar VT 7-8cc/kBajar VT 7-8cc/k

Aumentar FR si necesitaAumentar FR si necesita

Bajar flujoBajar flujo Si pO2 +100:Si pO2 +100:

Baje FiO2Baje FiO2

Si FiO2 -0.6, baje PEEP (2 en 2)Si FiO2 -0.6, baje PEEP (2 en 2)


Si pO2 -60: Si pO2 -60:

aumentar FiO2aumentar FiO2

considere elevar PEEP (2-4/vez)considere elevar PEEP (2-4/vez)

PEEP suficiente para FiO2 -0.6PEEP suficiente para FiO2 -0.6 Si pH bajo (CO2):Si pH bajo (CO2):

aumentar FR y/o VTaumentar FR y/o VT

mantener PIP menor de 40-50mantener PIP menor de 40-50


Si pH alto (CO2): Si pH alto (CO2):

Reducir FR y/o VTReducir FR y/o VT

SedaciónSedación Si hay diferencia en VT (progr vs dado):Si hay diferencia en VT (progr vs dado):

fugasfugas

cuff (inflado, colocación)cuff (inflado, colocación)

drenes torácicosdrenes torácicos

El paciente da la pauta El paciente da la pauta para iniciar “destete”para iniciar “destete”

Principios:Principios:

Enfermedad subyacenteEnfermedad subyacenteMejoría de la mecánica Mejoría de la mecánica

ventilatoriaventilatoriaMejoría del Mejoría del

intercambio intercambio gaseosogaseoso Ventilación alveolarVentilación alveolar

Consumo energéticoConsumo energético

PrincipiosPrincipios

Ventilación mecánica es el soporte Ventilación mecánica es el soporte más enérgico durante la falla más enérgico durante la falla respiratoriarespiratoria

Los riesgos asociados a VM están a Los riesgos asociados a VM están a favor de un corto período favor de un corto período

La última meta de VM es la La última meta de VM es la descontinuacióndescontinuación

PacientePaciente

MúsculoMúsculo Sistema cardiovascularSistema cardiovascular Trabajo respiratorioTrabajo respiratorio Nutrición Nutrición HipercataboliaHipercatabolia

IndicadoresIndicadores

Intercambio gaseosoIntercambio gaseoso Mecánica pulmonarMecánica pulmonar Relación ventilación / Relación ventilación /

perfusiónperfusión RadiologíaRadiología

No se puede iniciar No se puede iniciar destete si todos los destete si todos los

factores no son factores no son concurrentes y óptimosconcurrentes y óptimos

ParámetrosParámetros

FiO2 < 0.5FiO2 < 0.5 Ventilación minutoVentilación minuto Frecuencia del Ventilador Frecuencia del Ventilador MAPMAP CPAP / PEEPCPAP / PEEP


Drive ventilatorio Drive ventilatorio Estabilidad cardiovascularEstabilidad cardiovascular Electrolitos séricosElectrolitos séricos Temperatura corporalTemperatura corporal NutriciónNutrición Organos y sistemasOrganos y sistemas


Paciente trabajo/relaxPaciente trabajo/relax PaO2 >70 mmHg ó FiO2 <50%PaO2 >70 mmHg ó FiO2 <50% PaCO2 <50 mmHg , pH >7.25PaCO2 <50 mmHg , pH >7.25 Fuerza insp. Negativa > -20 cm Fuerza insp. Negativa > -20 cm

H2OH2O Capacidad vital > 10-15 ml/KgCapacidad vital > 10-15 ml/Kg Ventilación minuto < 10 L/minVentilación minuto < 10 L/min

ParámetrosParámetros Frecuencia respiratoria < 24 x´Frecuencia respiratoria < 24 x´ Max. Ventilación minuto Max. Ventilación minuto

voluntario doble a la ventilación voluntario doble a la ventilación minuto en reposominuto en reposo

PEEP < = 5 cmH2OPEEP < = 5 cmH2O Vt 5 a 8 ml/KgVt 5 a 8 ml/Kg Tasa FR/Vt < 105Tasa FR/Vt < 105 No inestabilidad pared tórax ni No inestabilidad pared tórax ni

hemodinámica hemodinámica Manejo de secrecionesManejo de secreciones

ProblemasProblemas1. Resolución lenta del problema 1. Resolución lenta del problema

clínico subyacenteclínico subyacente

2. Falla de la Bomba Ventilatoria2. Falla de la Bomba Ventilatoria

Por incremento del trabajo Por incremento del trabajo respiratoriorespiratorio

Capacidad muscular disminuidaCapacidad muscular disminuida

AmbosAmbos

3. Psicológico3. Psicológico

Suspender Suspender “weaning”“weaning”

PaO2 < 55 mmHgPaO2 < 55 mmHg Hipercarbia agudaHipercarbia aguda Deterioro de signos vitales y status Deterioro de signos vitales y status

clínicoclínico

MonitoreoMonitoreo

TirajesTirajes Frecuencia Frecuencia

respiratoriarespiratoria Patrón Patrón

respiratoriorespiratorio Frecuencia Frecuencia

cardiacacardiaca Presión arterialPresión arterial

CianosisCianosis PalidezPalidez AgitaciónAgitación AnsiedadAnsiedad DiaforesisDiaforesis

Traqueostomia y Traqueostomia y “destete”“destete”La mayor resistencia de la vía aérea La mayor resistencia de la vía aérea

está en el tracto superior, el TET está en el tracto superior, el TET incrementa marcadamente esta incrementa marcadamente esta resistenciaresistencia

La traqueostomía es un by pass de la La traqueostomía es un by pass de la vía aérea superior, disminuyendo la vía aérea superior, disminuyendo la resistencia e incrementando el resistencia e incrementando el comfortcomfort

El indicador más El indicador más importante es la importante es la reversión de la causa reversión de la causa de soporte ventilatoriode soporte ventilatorio

MétodosMétodos

PSVPSV SIMVSIMV Tubo en T/CPAPTubo en T/CPAP

Extubación Extubación

La descontinuación de VM y La descontinuación de VM y “extubación” deben de ser “extubación” deben de ser considerados eventos diferentesconsiderados eventos diferentes

SecuenciaSecuencia Vigilancia del tracto altoVigilancia del tracto alto

SumarioSumario

Reversión de la causa de VMReversión de la causa de VM Grupo al que pertenece para descontinuarGrupo al que pertenece para descontinuar Adecuado intercambio de gasesAdecuado intercambio de gases Función de órganos y sistemasFunción de órganos y sistemas FR/Vt MIPFR/Vt MIP Destete prolongado requiere soporte total Destete prolongado requiere soporte total

de nochede noche CPAP/T en destete a largo plazoCPAP/T en destete a largo plazo PSV/SIMV en destete a corto plazoPSV/SIMV en destete a corto plazo ExtubaciónExtubación Estabilidad clínico/emocionalEstabilidad clínico/emocional

ventilacion mecanica en pediatria

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