ventilacion mecanica en epoc

Sebastián Betancur LResidente III año

Medicina de UrgenciasU de A

Ventilación Mecánica en EPOC

Definición

• Enfermedad común, prevenible y tratable

• Limitación al flujo de aire, usualmente progresivo

• Respuesta inflamatoria incrementada de las vías respiratorias y el pulmón– Bronquitis crónica– Enfisema

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: Revised 2014

Exacerbación

• Evento agudo• Empeoramiento de los síntomas respiratorios

del pacientes, mas allá de los cambios diarios• Aumento en el uso de los inhaladores

• Afecta negativamente la calidad de vida• Afecta la función pulmonar hasta por semanas• Acelera la tasa de disfunción pulmonar• Mayor morbilidad y mortalidad• Costos socioeconómicos significativos


Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 223–247

Epidemiología

Mundo • 2007: 210 millones de ptes con EPOC• 5% muertes a nivel mundial• Sera la 3a causa de muerte para el 2030

USA: • 1.5 millones de consultas anuales por EPOC• 125.000 Muertes anuales

• mortalidad intrahospitalaria por EPOC: 10%• Mortalidad a un año 40% si requirió VM• Mortalidad general a 3 años: 49%



Epidemiologia

Latinoamérica

• Prevalencias 13.4%

• Mayoría de los ptes no reciben tratamiento adecuado

• 35/1000 hospitalizaciones por EPOC

• 1.75 hombres / mujer

• Altos costos económicos

• Mortalidad intrahospitalaria 6.7 - 29.5%

COPD. 2014 Jun;11(3):339-50

Fisiopatología Vía Aérea

• Enfermedad de la pequeña vía aérea

• Inflamación y fibrosis •Aumento en la

resistencia

Parénquima• Destrucción

• Parenquimatosa• Perdida de alveolos• Disminución de la

elasticidad

Limitación al flujo de Aire

COPD GOLD: Revised 2014

Etiología

1. Infección (Mas frecuente)2. Inflamación no infecciosa

- Polución- Gases

3. Patología alterna que descompensa- Neumotórax- ICC- TEP- Ansiedad / Depresión

1/3 Causa no definida o múltiple

Nemotecnia de ABCDEmerg Med Clin N Am 30 (2012) 223–247

Respirology 2011;16:264–8.

NEMOTECNIA DEL ABCD

A Infección viral de la Vía Aérea

B Infección Bacteriana (Neumonía)

C Coinfección

D Depresión / Ansiedad

E Embolia pulmonar

F Falla (Cardiaca / Integridad pulmonar

G Ambiente en General

X No especifica

Respirology 2011;16:264–8.

Criterios de gravedad

• Uso de músculos accesorios• Respiración paradójica• Cianosis central o progresión• Edemas periféricos• Inestabilidad hemodinámica• Compromiso del estado general

Gases arteriales• pO2 < 60 mmHg• pCO2 > 50


Tratamiento

Broncodilatadores corta acción (C)

• Terbutalina / Salbutamol

• Nebulizados o Inhalados

Metilxantinas (B)

• Solo si no hay respuesta a Broncodilatadores

Esteroides:

• Mejora hipoxemia y función pulmonar (A)

• Prednisolona 30-40 mg/dia (D)

National Institute for clinical Excelence (NICE). COPD 2010Am Rev Resp Dis 1992;145:1328-33

N Engl J Med 1999;340:1941-7

Tratamiento

Antibióticos

• Disnea, Esputo purulento o abundante (B)

• Uso de Ventilación mecánica (B)

Oxigeno

• Titulado: SaO2 88-92%

• Vigilar retención de CO2

Eur Resp J 2005;26:1138-80Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 223–247

Disminuir Mortalidad

Manejo sintomático

Manejo de soporte

disminuir Morbilidad

Thorax 2006;61:535–544

Soporte ventilatorio

Consideraciones de la Intubación

• Pacientes muy hipoxémicos

• Pobre reserva funcional

• Desaturación precoz

• Compromiso de la conciencia

Chest 1999;116:792–800Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 223–247

Consideraciones de la Intubación

• Intubación: pobre pronostico

• Mortalidad entre 20 - 73%

• Promedio de expectativa de vida: 1año

¿El paciente es candidato a Ventilación invasiva?


Consideraciones para VM

Deseo del paciente

Beneficios con la VM

Explicar Riesgo/Beneficio

Estado funcional

Posibilidad de recuperación del paciente


A pesar de contraindicaciones:

VMNI

• 8 estudios

• Paciente con EPOC y descompensación (pCO2 > 60 mmHg)

• VMNI + cuidado estándar

bmj.com 2003;326:185

Conclusión

• VMNI debe ser la primera línea de manejo adicional a la terapia estándar de la falla respiratoria hipercapnica por EPOC

• El inicio temprano se asocia con menos falla terapéutica y mejor respuesta.

VMNI

Indicada para el manejo de la disnea moderada a grave por EPOC

• Disminuye mortalidad

• Disminuye necesidad de intubacion: NNT 4

• Reduce la falla terapéutica

• Rápida mejoría del pH (1 hora), pCO2 y Frecuencia respiratoria

• Disminuye la estancia hospitalaria en 3 días en promedio

Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD004104

Indicaciones

• Acidosis respiratoria

(pH <7.35, pCO2 > 45)

• Disnea severa con signos de fatiga muscular e incremento del trabajo respiratorio

bmj.com 2003;326:185Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 223–247

Contraindicaciones

• Colapso cardiorrespiratorio• Sangrado digestivo superior• Cirugía / Trauma facial• Obstrucción vía aérea superior• Incapacidad para proteger la vía aérea• Alteración del estado mental• Abundantes secreciones respiratorias• Alto riesgo de broncoaspiración• Cirugía abdominal reciente• Neumotórax

Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 6):14-21

Predictores

Éxito

• pCO2 alta

• pH 7.25 - 7.35

• Mejoría en la primera hora en pH

• Frecuencia respiratoria

• Buen nivel de consciencia

Fallo

• Secreciones respiratorias abundantes

• Neumonía

• Edéntulos

• Alteración de consciencia

• Mal estado nutricional

• Agitación psicomotora

• pH < 7.25

• FR > 35

Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 6):14-21Manual de VMNI, Hospital Universitario de ciudad real, 2012

1 hora

Interface

Parámetros ventilatorios

Manual de VMNI, Hospital Universitario de ciudad real, 2012

Manual de VMNI, Hospital Universitario de ciudad real, 2012

Ventilación mecánica invasiva

¿A Quien?• Intolerancia / Fallo de VMNI• Disnea severa con respiración paradójica• Hipoxemia severa• Paro respiratorio• Choque / hipotensión• Sepsis / barotrauma• FR > 35• Compromiso estado mental• Acidosis severa: pH <7.25 / pCO2 >60



Objetivos:

• Mejorar oxigenación

• Reposo a los músculos respiratorios

• Continuar terapia broncodilatadora

• Prevenir la hiperinsuflación dinámica (AutoPEEP)


Consideraciones para VMI

• Modo asistido controlado

• Tiempo de espiración prolongado (Prevenir autoppep)

Crit Care Clin 2007;23:169–81.

< Menor perfusión> Trabajo respiratorio> Presión intratoracicaHipoxemiaNeumotórax / neumomediastino / Neumoperitoneo

Parámetros ventilatorios

• Modo Asistido controlado

• FiO2 100% (Inicialmente)

• Volumen corriente Vt 6 - 8 mL/Kg

• Relación I:E 1:4-5

• PEEP 0 - 5 cmH2O

• FR 8 - 10 Res/min

• Flujo inspiratorio 80 - 100 L/min

Crit Care Clin 1998;14:685–705.Crit Care Clin 2007;23:169–81

Evaluación de AutoPEEP

Crit Care Clin 2007;23:169–81

AutoPEEP:• Optimizar terapia broncodilatadora• Optimizar sedación• Disminuir FR y Volumen corriente• Descartar neumotórax• Presión plateau < 30

Aumentos súbitos de Presion pico:• Obstrucción del tubo: Moco• Neumotórax

Crit Care Clin 2007;23:169–81

Conclusiones

• La falla respiratoria en pacientes con EPOC es una patología frecuente

• Descompensación severa del EPOC es un reto para el equipo medico

• La VMNI es la medida de elección e pacientes con falla respiratoria por EPOC

• La VMNI puede ser un método de soporte en pacientes no candidatos a VMI

• Debemos conocer las estrategias ventilatorias y los probables riesgos relacionadas con la VM para tomar medidas oportunas

ventilacion mecanica en epoc

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