venøse og arterielle sår. - karkirurgi.org saar hit 2011.pdf · 1 einar stranden...

1

Einar Stranden

Sirkulasjonsfysiologisk seksjon

Oslo vaskulære senterOslo universitetssykehus Aker

Venøse og arterielle sår.Patofysiologi, diagnostikk og behandling

ES2011

www.karkirurgi.org/hit.htm

”Sår”, ”bensår” ufullstendig som diagnose

Bakenforliggende årsak må avdekkes

ES2011

75%25%

Hovedårsaker til bensår - lokalisering

Venøs 3 % 70 %

Arteriell 48 % 10 %

Diabetes 24 % 1 %

Multifaktoriell 7 % 11 %

Annet 18 % 8 %

ES2011

Venøs insuffisiens - Forekomst

Venøs insuffisiens: 30 – 47 %

Uttalte venøse symptomer: 15 %

1 %

Venøse leggsår: 0.3 - 4.0 %

1 mrd. NOKper år

ES2011

Venøse leggsår er ikke en sykdommen et symptom

på en underliggende feilfunksjon

2

ES2011

Vi fikk venøse sårfordi

vi valgte å gå på to…

ES2011

Gravitatasjon

ES2011

Arterie

Vene

Kapillær

100

20

5

ES2011

Arterie

Vene

Kapillær

200

105

Gravitasjon

h120

Ødem

Tilleggstrykk pga. gravitasjonen136 cm vann = 100 mmHg

ES2011

Ven

etry

kk

Time

AVP≈ 30

Recovery tid

20s

ES2011

Ven

etry

kk

Tid

Pumpefase Muskelpumpe

3

ES2011

Veneklaffer Forutsetning for venepumper

Tibbs et al. 1997ES2011

ES2011

Venøs insuffisiens

ES2011

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare” (rubor)

ES2011

Venøs insuffisiens

• Ankel ”flare”

• Telangiectasier

ES2011

Venøs insuffisiens


• Telangiectasier

• Kapillær naevus

Klippel-Trenaunay syndrom

4

ES2011

Venøs insuffisiens


• Telangiectasier


• Ankelødemer

ES2011

Venøs insuffisiens


• Telangiectasier


• Ankelødemer

• Lipodermatosklerose

ES2011

Venøs insuffisiens


• Telangiectasier


• Ankelødemer


• Eksem

ES2011

Venøs insuffisiens


• Telangiectasier


• Ankelødemer


• Eksem

• Overfladiske varicer

ES2011

Venøs insuffisiens


• Telangiectasier


• Ankelødemer


• Eksem

• Overfladiske varicer

• Venøse sår

ES2011

Venøs patofysiologi

5

ES2011

Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon

Refluks!

Årsaker

• Primær utvidelseav venen

• Etter blodpropp

ES2011

p

ov

ov

dv

Venøs insuffisiens

ES2011

p

ov

dv

ov

Venøs insuffisiens

Overfladiske vener

(Varicer)

ES2011

p

ov

dv

ov

Dype vener

(Kan også ha feilfunksjon)

Venøs insuffisiens

Overfladiske vener

(Varicer)

ES2011

p

ov

dv

ov

Perforant-vener


NB. Viktig å avdekke hvor svikten er

Dype vener


Venøs insuffisiens

Overfladiske vener

(Varicer)

ES2011

p

ov

dv

ov

Venøs insuffisiens

50 % av venøse bensår

skyldes

isolert overfladisk insuffisiens

… som kan behandles

6

ES2011

Venøsreflux

Venøsavløps-hindring


ES2011

Høyt venetrykkunder gange

Venøsreflux



ES2011

Overfladisk insuffisiens

Trykkprofil i overfladisk vene

ES2011

Dyp venøs insuffisiens

Trykkprofil i overfladisk vene

ES2011

Tidlig dokumentasjonav åreknuter

ES2011

Hippokrates:(2500 år siden)

« – det er en fordel ikke å stå oppreist

hvis man har sår på leggen – »

7

ES2011

Venøsreflux


ArterioleLymfekarVenyle

Forstyrrelser i mikrosirkulasjon

og omliggende vev



ES2011

Venøsreflux


Endotelskade


og omliggende vev




ES2011

Venøsreflux


Øket permeabilitet


og omliggende vev




ES2011

Venøsreflux


Perikapillært ødem


og omliggende vev




ES2011

Venøsreflux



og omliggende vev


Proteinlekkasje



ES2011

Fibrincuff

Browse & Burnand 1982

Proteinlekkasje


Fibrincuff-teori - Hypoksi

8

ES2011

40-60 min.

Redusert leukocyttmengde

Mer uttalt ved venøs insuff.

Moyses et al. 1987Thomas et al. 1988

Leukocytt akkumulering teori

ES2011

Betennelse

Hypoksi

Hypoksi

O2fri radikaler, proteolytiske enz.cytokiner

Kronisk høyt venetrykk

Adhesjons-proteiner

Leukocytt aktivering

Erytrocytt-”kork”

Hypoksi

Makrofager

”Klebrig” karvegg

Toksisk materiale


ES2011

Venøse sår

Venøsreflux



og omliggende vev



ES2011

ES2011

Undersøkelser

ES2011


Refluks!

Årsaker

• Primær utvidelseav venen

• Etter blodpropp

9

ES2011

Refluks

Pumpefunksjon (venetrykk)

ES2011

Registrering avvenøs refluks

ES2011

Registrering avvenøs refluks

ES2011

Refluks

Pumpefunksjon (venetrykk)

ES2011

Venetrykksmåling

Ov Dv

ES2011

Venetrykk

Dv

Venetrykksmåling

Ov

10

ES2011

Avklemming av overfl. vener

Overfl. feilfunksjon,dype vener patente

Venetrykk

Dv

Venetrykksmåling

Ov

ES2011

Overfl. + dypfeilfunksjon

Venetrykk

Avklemming av overfl. vener

Dv

Venetrykksmåling

Ov

ES2011

Diagnostikk

Venøst sår

ES2011

Behandling

• Stripping

• Endovaskulær behandling (varme)

• Lokal overbinding

• Klaffekirurgi på dype vener (Aker)

ES2011

BehandlingKirurgi

Behandler årsaken –

venøs refluks

ES2011

• Stripping av overfladisk vene

BehandlingKirurgi

11

ES2011


BehandlingKirurgi

Evt. termisk behandling• Laserlys• Radiobølger

ES2011



BehandlingKirurgi

ES2011



• Klaffekirurgi

BehandlingKirurgi

ES2011

Klaffekirurgi

Rosales et al. 06

External venous valve plasty in patients with primary chronic venous insufficiency

Rosales et al. 08

Venous valve reconstruction in patients with secondary chronic venous insufficiency

ES2011

BehandlingKompresjonsbehandling

Strømpe

Klasse I ca. 20 mmHgKlasse II ca. 30 mmHgKlasse III ca. 40 mmHgKlasse IV > 50 mmHg

ES2011

Trykket under strømpe

mmHg

Manometer

12

ES2011

Trykket under strømpe følger Laplace’ lov

Trykk = Tensjon

Radius

r = 1

r = 2

r = oo

Tensjon = 100

1001

1002

100oo

= 100

= 50

= 0

ES2011

Elastisk kompresjon:

primær effekt på overfl. vener

Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg 1996

KompresjonsbehandlingElastisk- vs. uelastisk kompresjon

ES2011

Uelastisk kompresjon:

signifikant effekt på dype vener

Spence RK, Cahall E. J Vasc Surg 1996


ES2011

75

0

50

100

Reduseres under gange

Horisontalt leie: ca. 5 mmHg


ES2011

75

0

50

100


75

0

50

100

25

Trykk under strømpe/bandasje

I

IV

Ideell…

ES2011

75

0

50

100


Sinkbandasje

13

ES2011

75

0

50

100


Richard Wisemanslær-strømpe

Heister L.: A General System of Surgery, 1768

ES2011

Gravide:

Klasse I (ca. 20 mmHg)

Kompresjonsbehandling

ES2011

Overfladisk venøs insuffisiens:

Klasse II (ca. 30 mmHg)

evt.Klasse I (ca. 20 mmHg)


ES2011

Dyp venøs og kombinert svikt:

Klasse III (ca. 40 mmHg)

evt.Klasse II (ca. 30 mmHg)


ES2011

Lymfødem:

Klasse IV (> 50 mmHg)

evt.Klasse III (ca. 40 mmHg)


ES2011

Lymfødem

Kompresjon + lymfemassasje


14

ES2011

BehandlingKompresjonsbehandling

NB! Sjekk arteriellsirkulasjon!

→ pulser, ankeltrykk

ES2011

(Societas Phlebologica Scandinavica)

http://venforum.org/

Studentlitteratur 2004

Skandinavisk Venforum

ES2011

Arterielle sår

ES2011

Aterosklerosei underekstremiteter

Diabetes:10x øket risiko

ES2011


Aterom

Ateromdannelse

Red. blodsirkulasjon

Mediasklerose

Stivt rørES2011Diehm et al. 2004

1 av 5 over 65 århar PAS (AAI <0,9)

Kun 1 av 10 av dissehar symptomer påinterm. klaudikasjon

Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)Forekomst

15

ES2011

1 av 5 over 65 århar PAS (AAI <0,9)

Kun 1 av 10 av dissehar symptomer påinterm. klaudikasjon

Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)Forekomst

ES2011

50 %

Kollateraldannelse


Spontan bedringInterm. klaudikasjonInterm. klaudikasjon

ES2011

50 %

Kollateraldannelse


Spontan bedringInterm. klaudikasjon

Diabetes: Redusertkollateraldannelse!

ES2011

Kritisk iskemi (KI)

Spontan bedringInterm. klaudikasjon


Diabetes, >65 år:Betydelig økt risiko for amputasjon

ES2011

Patofysiologi ved kritisk iskemi

Redusert BTAnkel sys. <50Tå sys. <30

Red. blodføring

Vevsiskemi

Art.stenose+/- trombose

Kompensa-sjon:

Kollateral-dannelse

Arteriolærdilatasjon

Makrosirkulasjon Mikrosirkulasjon

Red. kartonus

Red. autoregulering

Red. VA-refleks

Forandr. flowmosjon

Forandring i endotel

Forandring i blodplater

Forandring i leukocytter

Fibrindannelse

Red. fibrinolyse

Forandring i hemoreologi

ES2011

Risiko for å utvikle kritisk iskemi

4x

3x2,5x

2x

2x>65 år

TASC II 2007

16

ES2011Kritisk dårlig blodsirkulasjon (”Kritisk iskemi”)

Redusert arteriell blodsirkulasjon

ES2011

Arterielt sår


Gangren

ES2011

Foto: Guro Vaagbø

Arterielt sår


ES2011

Arterielt sår, mistolket som venøst -kompresjonsbehandlet


ES2011

Arterielt sår

Diagnostikk av sår – ”tommelregel”

Økt smerte

Smertelindring

ES2011

Utredning

Gangavstand og funksjonSymptom lokalisasjonSymptom varighet Kardiovaskulære sykdommerLungesykdommerDiabetesRøykeuvaner

• Sykehistorie

Intermitterende klaudikasjon

17

ES2011

Klinisk undersøkelseKlinisk undersøkelse

• Abdominal palpasjon

• Puls palpasjon

• Hudtemperatur

• Kapillær fylling

• Behåring

• Trofiske forandringer

• Varicer

ES2011

Klinisk undersøkelse

dvs. arterietrykk <80-90 mmHgManglende pulser

13,6 cm = 10 mmHg

Ratschows test


ES2011

objektiv bekreftelse

• Ultralyd doppler, ankel arm indeks (AAI)

• Puls volum registrering (PVR)

• Farge dupleks skanning

• Mikrosirkulasjonsmetoder

SykehistorieKlinisk undersøkelse

ES2011

Ultralyd undersøkelse

ES2011

Ultralyd doppler blodstrømsmåling

ES2011

Ultralyd doppler blodstrømsmåling

Trifasisk

Bifasisk

Monofasisk

Normal

Arteriellobstr.

18

ES2011

Fall i systolisk BTetter en forsnevring

Arteriellobstruksjon

NormalSys.

Dia.

ES2011

AAI = CW doppler

Systolisk BT

1,0

0,0

0,5

Ankeltrykk registrering


Ankel arm indeks

ES2011

Redusert(Intermitterende klaudikasjon)AAI =

Systolisk BT

1,0

0,0

0,5

Ankeltrykk registrering


Normal

Kritisk redusert

Ankel arm indeks

ES2011

Måling av ankeltrykk

a. dorsalis pedis a. tibialis posterior

BT!

a. brachialis (a. radialis)

BT!

www.karkirurgi.org

”karkirurgi”

ES2011

www.karkirurgi.org

ES2011

www.karkirurgi.org

19

ES2011

www.karkirurgi.org

ES2011

www.karkirurgi.org

ES2011

www.karkirurgi.org

ES2011

www.karkirurgi.org

Måling av ankeltrykk

ES2011 ES2011

Ankeltrykk - Diabetes mellitusMediasklerose: Inkompressible arterier

Media-sklerose Normal

sBTsBT

20

ES2011

Ankeltrykk - Diabetes mellitusMediasklerose: Inkompressible arterier

Media-sklerose Normal

sBT

>sBT

sBT

AAI > 1,4Upålitelig!

ES2011

Normal

Pletysmograf

Pulsvolumregistrering

(PVR)

ES2011

Registrering avtåtrykk

ES2011

Registrering av tåtrykk

Laser doppler

Mansjett-trykk

ES2011

Norm.: Ikke PAS

Sirk.fys. lab:-Tåtrykk-PVR

Normal post-ex.AAI: Ikke PAS

Tredemølle- Arb.bel. test

0,9-1,4

PAS

>1,4 <0,9

Red. post-ex.AAI >0,2

Patologisk

Bestemme AAI

• 50-60 år og røker eller diabetes• >70 år• Symptomer fra uex. ved belastning• Patologisk klinisk undersøkelse

Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)

ES2011

Klinisk undersøkelse + ankeltrykk / AAI

er normalt tilstrekkelig for å

påvise redusert blodsirkulasjon

Nedsatt arteriell blodsirkulasjon

21

ES2011

Farge dupleks undersøkelsePAS

ES2011

Farge dupleks undersøkelse

Prox. for stenose

Distalt for stenose

I stenose

PAS

Hast. 2x = 50% stenose

ES2011

Ultralydteknikk – Kontroll av bypass

ES2011

Mikrosirkulasjon

• Laser doppler blodstrømsmåler

• Oksygentensjonsmåler

• Kapillær mikroskopi

ES2011

Behandling

• Behandle pasientens evt. diabetes

• ”Beste medisinske behandling”

• PTA (ballongdilatasjon)

• Rekonstruktiv karkirurgi

ES2011

• Gangtrening

• Røykestopp

• Kostholdsveiledning

• Platehemmere

• Statiner

• Hematologisk utredning

”Beste medisinske behandling”

Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)

22

ES2011

Oppsummering venøse sår

• 50 % av venøse sår forårsakes av isolert overfladisk insuffisiens

• Farge dupleks skanning (refluks) ogvenetrykksmåling er ideell kombinasjon

• Ved kompresjonsbehandling skal eventuell arteriell svikt påaktes

ES2011

Oppsummering arterielle sår

• Enkel klinisk us. og AAI (PVR) bekreftermistanke om PAS

• Farge dupleks skanning identifisererbehandlingstrengende obstruksjoner

• Hos noen pasienter, spesielt ved sår, vil mikrosirkulasjonsundersøkelservære avklarende

venøse og arterielle sår. - karkirurgi.org saar hit 2011.pdf · 1 einar stranden...

Documents