Venoosse tromboosi

profülaktika ja ravi raseduse

ajal

Kai Sukles

Ida-Tallinna Keskhaigla

2010

Kasutatud lühendid

VTE- venoosne trombemboolia

SVT- süvaveenitromboos

KATE - kopsuarteri trombemboolia

LMWH - madalmolekulaarsed hepariinid

OHSS - ovariaalne hüperstimulatsioon

Millest tuleb juttu...

Rasedusaegse VTE profülaktika

Rasedusaegse VTE ravi

Rasedusaegse VTE esinemissagedus

Rasedatel VTE risk 4-10 korda kõrgem võrreldes mitterasedatega

VTE risk kõrgem sünnitusjärgses perioodis

VTE komplikatsiooniks igal 1000-2000 rasedusel

Postnataalne SVT kuni 6 nädalat. Tavaliselt tekib, kui naine juba

haiglast koju kirjutatud (40%)

SVT järgselt ca 80% naistest areneb posttrombootiline

sündroom

60,5% KATE-dest tekib sünnitusjärgses perioodis

Kui kaua pärast sünnitust püsib kõrgenenud VTE risk-? 6

nädalat?

VTE patogenees-Virchowi triaad

Hüperkoagulatsioon

von Willebrandi faktor↑

faktor I, V, VII, VIII, fibrinogeen↑

APCR (leitakse 40%-l normaalsetest rasedustest)

proteiin S↓ (kuni 50% baasväärtusest)

aeglustunud fibrinolüüs (eriti III trimestril)

suurenenud trombotsüütide agregatsioon

Faktor VIII liig ja APCR on iseseisvateks riskifaktoriteks VTE-le

Staas

venoosne vool langeb 50% II trimestri lõpul, maksimaalne langus 36. rasedusnädalal, normaalne vool taastub 6. sünnitusjärgsel nädalal

Endoteeli kahjustus põhjuseks vaagna veresoonte kahjustus vaginaalse sünnituse või keisrilõike ajal.

Rasedusaegne risk veenitromboosile-

rasedusega seotud riskid

Ovariaalne hüperstimulatsioon (OHSS)

Keisrilõige-erakorralises situatsioonis risk kõrgem kui plaanilises

korras –riski tõus 5 kordne

Suur günekoloogiline verejooks

Immobilisatsioon

Mitmikud

Korduv rasedus

Gestatsioonidiabeet

Hyperemesis gravidarum, dehüdratatsioon

Preeklampsia- seotud 3 kordse VTE riski tõusuga sünnitusjärgses

perioodis

Rasedusaegne risk veenitromboosile-

patsiendi riskid

Vanus > 35a

BMI > 29 raseduse alguses

Perekondlik tromboosi anamnees

Trombofiilia

Eelnev tromboosi episood- eriti idiopaatiline VTE

Suured veenilaiendid

Oluline kaasuv haigus (nefrootiline sündroom)

Kaasuv infektsioon või põletikuline haigus ( põletikuline soolehaigus, äge kuseteede põletik)

Suitsetamine

Antifosfolipiidantikehad

Eelnev pikk lennureis

I/v narkootikumide kasutamine

Diabeet

Afroameeriklased

Raseduse ajal muutuvad

Proteiin S tase langeb

APCR 40% normaalse rasedusega positiivne

AT III võib langeda, kui tegu ägeda tromboosiga

Maksahaiguse korral proteiin S ja C tase langenud

Raseduse ajal ei muutu protrombiini mutatsioon ja FV Leiden

Süvaveeni tromboos

70% süvaveenitromboosist ileo-femoraalne- (mitterasedatel

enam distaalne). Probleem-ileo-femoraalne SVT enam kaldub

emboliseeruma.

90% vasakus jalas-tingitud äravoolutakistusest vasaku

niudeveeni/parema niudearteri ja ovariaalarteri ristumiskohas

Ülemise õõnesveeni süsteemis-seotud OHSS-iga. Seal

v.jugularise, (v. subclavia) tromboos

Tromboosi profülaktika raseduse ajal

Anamneesis üksik riskiteguriga seostatav

tromboosiepisood

raseduse ajal jälgimine, profül. doosis LMWH sünnitusjärgselt 4 -

6 nädala vältel

Anamneesis üksik raseduse või östrogeenraviga seostatav

tromboosiepisood

raseduse ajal jälgimine või profül. doosis LMWH+

sünnitusjärgselt LMWH 4 -6 nädalat

Tromboosi profülaktika raseduse ajal (järg)

Üksik idiopaatiline tromboosiepisood, kuid mitte seotud

trombofiiliaga ja kes ei ole pikaajalisel varfariinravil

profülaktilises doosis LMWH (või rasedusaegne jälgimine) +

sünnitusjärgne profülaktika LMWH-ga 4 -6 nädalat

Üksik tromboosiepisood+ kinnitatud trombofiilia-

profülaktilises (või keskmises doosis) LMWH raseduse ajal ja

sünnitusjärgselt profül. doosis 4-6 nädalat

Tromboosi profülaktika raseduse ajal (järg)

Naised, kellel “kõrgeim risk”- ATIII defitsiitsus, ACLA,

FVLeiden, protrombiini mutatsioon + üksik tromboosi

episood, kuid pole pideval antikoagulatsioonil

sünnituseelselt profül. (või keskmises doosis) LMWH+

sünnitusjärgselt prof ül. doosis LMWH 4 nädalat

Naised, kes pideval varfariinravil eelneva VTE tõttu

kaalule kohaldatud doosi või 75% kohaldatud doosist LMWH

raseduse ajal + pikaajaline antikoagulatsiooni jätkamine sünnituse

järgselt

Tromboosi profülaktika raseduse ajal (järg)

Kui rasedal trombofiilia, kuid VTE anamnees puudub

rutiinne tromboosi profülaktika pole näidustatud.

Individuaalne lähenemine vajalik:

Kui rasedal AT III puudulikkus, kuid VTE anamnees puudub

sünnituseelne ja sünnitusjärgne profül. doosis LMWH

Rasedal mingi teine trombofiilia liik

sünnituseelne jälgimine või profülaktiline LMWH, sünnitusjärgne profül. doosis LMWH 4-6 nädalat

Millal uurida rasedat antifosfolipiidantikehade

suhtes?

Korduv raseduse katkemine (3 või enam) I trimestril

Ebaselge põhjusega antenataalne loote hukkumine II-III trimestril

Raske või korduv preeklampsia või loote üsasisese kasvu peetus (IUGR)

Rasedad, kellel ACLA ja 3 või enam raseduse katkemist , kuid anamneesis pole ei arteriaalset ega venoosset tromboosi

sünnituseelne profül. doosis LMWH+ aspiriin

Rasedad, kellel kõrge preeklampsia risk

madala doosi aspiriin kogu raseduse ajal

Eelnev SVT

kompressioonsukad enne ja pärast sünnitust

Antikoagulandi annused rasedatele

Profülaktiline antikoagulantravi

enoksapariin – Clexane 40mg (4000TÜ) x 1

daltepariin - Fragmin 5000TÜ x 1

nadropariin – Fraxiparine 0,6ml (5700TÜ) x 1

Ravi keskmises annuses

enoksapariin – Clexane 40mg (4000TÜ) x 2

daltepariin - Fragmin 5000TÜ x 2

nadropariin – Fraxiparine 0,6ml (5700TÜ) x 2

Kehakaaluga kohandatud ravi (arvestatakse raseduseelset kehamassi)

enoksapariin – Clexane 1mg/kg x 2

daltepariin - Fragmin 100TÜ/kg x 2

nadropariin – Fraxiparine 0,1ml/10kg x 2

VTE ravi rasedatel

LMWH

1. püsiv doos kogu raseduse aja

2. kaalu kasvades doosi suurendamine

3. doosi korrigeerimine anti Xa taseme järgi

Postpartum

Reeglina ravi 6-12 nädalat pärast sünnitust

Kui SVT või KATE raseduse lõpul, ravi kuni 6 kuud

LMWH alustada 12 tundi peale sünnitust

Varfariiga samal ajal

Algul LMWH ja varfariin koos kuni vajaliku INR-ini

V. cava filter neile, kel vastunäidustus antikoagulatsiooniks( verejooksud)

Ajutine v. cava filter neile, kellel suhteline vastunäidustus antikoagulatsiooniks- 1-2 nädalat oodatava sünnituseni

Keisrilõige ja VTE profülaktika

Kõigil naistel, kellel plaanis keiserlõige, vajalik hinnata tromboosi

risk.

Kui puuduvad tromboosi riskitegurid, siis medikamentoosne

tromboosi profülaktika pole näidustatud. Vajalik patsiendi varane

mobiliseerimine.

Vähemalt 1 riskiteguri olemasolul-profülaktiline LMWH kogu

haiglasviibimise perioodil.

Mitme riskiteguri olemasolul, kui suur risk VTE-le, soovitatakse

lisaks prof LMWH-le kasutada gradueeritud kompressioonsukki.

Selekteeritud kõrge riski patsientidele, kellel riskifaktorid säilivad

ka pärast sünnitust, soovitatakse pikendatud tromboosi

profülaktikat LMWH-ga 4 kuni 6 nädalat pärast sünnitust

Kokkuvõte

Rasedusaegne VTE on olemas

Vajalik adekvaatne profülaktika

Vaja naistele rääkida sünnituse-järgsest tromboosi võimalikkusest

6 nädalat pärast sünnitust kõrgenenud tromboosirisk!

Profülaktilised kompressioonsukad kõikidele rasedatele??