varÓn de 20 aÑos que acude por infecciones recurrentes. autores: mérida l, f. moreno, martín...
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VARÓN DE 20 AÑOS QUE ACUDE POR INFECCIONES RECURRENTES.•Autores: Mérida L, F. Moreno, Martín Escalante MD, Alonso C *, Escot I, Quirós R, Aguilar J, García Alegría J. •Unidad de Medicina Interna. Area de Medicina. Hospital Costa del Sol,
Marbella (Málaga) * Hospita Reina Sofía, Córdoba.
XXII Reunión de Otoño SADEMI.Cabra (Córdoba) 7-8 de Octubre de 2005.
• Personales–Dermatitis seborreica desde hace años
–Mononucleosis infecciosa hace 1 año
ANTECEDENTES
• Infecciones recurrentes del área ORL desde hace 1 año
• Uso contínuo de antibióticos en el último año.
• Pérdida de 3 kg en los últimos 3 meses
• Cuadro diarreico con 3 deposiciones al día en los últimos 3 meses
• Exploración: Faringe hiperémica, dos aftas de 3-4mm. Amígdala derecha críptica. Otoscopia: normal
ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACION
Hemograma: leucocitos 3990/3840 ( 49/45% N, 43/43% L)
Bioquímica: normal
DATOS ANALÍTICOS
( 0-15)0.76Ac antigliadina
( 0-15)0.72 Ac trasnglutaminasa
1.1-3.31.24B2-microglobulina
10-4018.2C4
90-180118C3
IgM
IgA
IgG
52.3
37.5/32
724/655
mg/dl
40-230
70-400
700-1600
Rango
• Subclases de Inmunoglobulinas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
216-52326IgG2
9-10430IgG4
36-13953IgG3
402-715306IgG1
Rangomg/dl
El paciente aporta:
•Rx Tórax y Abdomen: normal
•Enema opaco: normal
•Endoscopia disgestiva alta: gastritis crónica superficial
•Serología: VIH y CMV negativas VEB IgG+ IgM -
•ANA: negativos
• Coprocultivo y parásitos en heces: negativo
• Varón jóven
• Infecciones recurrentes
• Inmunodeficiencia humoral
RESUMEN
INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS
• HEMATOLÓGICAS
– Leucemia Linfocítica Crónica
– Macroglobulinemia de Waldeström
– Linfoma
– Mieloma
Médula ósea: médula ósea con hematopoyesis normal, únicamente destaca hipocelularidad global para la edad del paciente.
Catherine R. et al. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (9): 1187-1200
•ENFERMEDADES NO HEMATOLÓGICAS•Tóxicos• Infecciones: CMV, Parvovirus B19, VIH, Virus de Epstein Barr•Enteropatía pierde proteínas/Linfangiectasia Intestinal•Síndrome Nefrótico•Trasplantes•Esplenectomía
Catherine R. et al. Mayo Clin Proc. 2005; 80 (9): 1187-1200.
TAC abdominal: normal Colonoscopia: normal Biopsia intestinal: normal
INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS
• Autosómicas• Déficit de IgA
• Inmunodeficiencia Común Variable
• Deficiencia Selectiva de Subclases de IgG
• Inmunodeficiencia Combinada Severa
• Déficit de Adenosín Deaminasa
• Síndrome Chédiak-Higashi
• Ataxia Teleangiectasia
CAUSAS PRIMARIASINMUNODEFICIENCIAS
PRIMARIAS
• Ligadas al X• Síndrome de Bruton
• Síndrome de Wiskott-Aldrich
• Síndrome de Hiper IgM
• Disregulación inmune, poliendocrinopatía, enteropatía y síndrome ligado al X (IPEX)
• Síndrome de Duncan
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
POSIBLES DIAGNÓSTICOS
• Infecciones víricas
•Inmunodeficiencia Común Variable
•Síndrome de Duncan
CITOMETRÍA DE FLUJOAumento de la relación mieloeritroideSerie linfoide en porcentaje normalNo anomalías inmunofenotípicasInversión cociente CD4/CD8: 0.66Actividad NKT disminuidaIntegración genoma EBV en linfocitos
DIAGNÓSTICO
RESPUESTA INMUNE ANÓMALA AL VIRUS
DE EPSTEIN-BAAR LIGADO A X
SÍNDROME DE DUNCAN
ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA LIGADA AL X
SÍNDROME DE PURTILO
SÍNDROME DE DUNCAN
RESPUESTA ANÓMALA AL VIRUS DE EPSTEIN BARR
BASES GENÉTICAS•Gen localizado en el cromosoma X posición Xq25
•Gen SH2S1A codifica proteína SLAM ( molécula de activación de señalización linfocitaria). Mutación provoca proliferación incontrolada de células T y Natural Killer.
•Causa de Inmunodeficiencia es desconocida.•Cindy S. et al indican que:
•Disminución linfocitos B de memoria•No correcta estimulación de Linfocitos T ante IL-10•No correcta formación de Linfocitos B
Cindy S. et al. J Clin Inv. 2005. 115, 1049-1060. Nichols KE, Ma CS, et al. Immunol Rev. 2005. 180-199Buckley. N Engl J Med, 2000.343 . 1313-1324Alison J. Coffey et al. Nature Genetics. 1998. 20, 129-135
Arkwright PD et al. Arc. Dis. Child. 1998.79. 52-55Buckley. N Engl J Med. 2000. 343. 1313-1324Alison J. et al. Nature Genetics 1998. 20. 129-135 Hamilton JK et al. J Pediatr.1980. 669-73
Reacción hiperinmune
Hipogammaglobulinemia
Linfomas
Miscelánea
3151
1026
Respuesta Hiperinmune
Mortalidad 57% Clínica igual que mononucleosisMuerte por hepatitis fuminante
Causa: necrosis hepáticaBiopsia: infiltrado linfocitos T y NK
Hipogammaglobulinemia
Mortalidad 15% Clínica: infecciones recurrentes
Disminución IgGPacientes vivos
Responde a inmunoglobulinas
SÍNDROME DE DUNCAN: FORMAS CLÍNICAS
InmunodeficienciaComún Variable
Falsamente Diagnosticada
Linfomas
Mortalidad 96%Tipo Burkit y de células B no HodkingLocalización: intestinal y de SNC
MisceláneaMortalidad variable
Anemia aplásicaSíndrome hemofagocítico (80-90%)
Vasculitis tipo PAN (1)Granulomatosis Linfomatoide (5)
Enfermedad de Wegener (1)
59 casos hasta 1980. Actualmente 100 familias afectas
DIAGNÓSTICO
•Historia Clínica•Historia Familiar•Exploración física
•Hemograma•Proteínas Específicas
•Subclases de Ig•Serología VEB
•Citometría•Estudios in vitro
•Estudios Genéticos•Exclusión
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
•M Wayne Saville, MD. E-medicine. 2004
•Milone MC et al. Blood 105 (3): 994-96.2005
Tratamiento
InmunoglobulinasTransplante médula
Transplante células madre
Mal PronósticoMuerte en 56%
Muerte por:Fallo Hepático por necrosis hepático
Linfoma Burkit
XX XY
XY? XY XY*
32 añosAsintomáticoIgG 624/562IgA 53.7/45.1
Serolgia VEB IgG+ IgM –Citometría: actividad NK T
normal
34 añosAsintomático
IgG 833IgA 106
Serología VEB IgG + IgM –Citometría: actividad NKT normal. IgG 662, IgG3 20
RESUMEN
•¿QUÉ HACER ANTE UNA INMUNODEFICIENCIA?
•Sospecha de Inmunodeficiencia
•Leucopenia •Nivel bajo de Ig
•¿Etiología Secundaria?
•Si
•Tratamiento
•No
•Inmunodeficiencia primaria
•Estudio de Inmunodeficiencia
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