vÀng da tĂng bilirubin giÁn tiẾp Ở trẺ sƠ sinh
TRANSCRIPT
VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH
ThS.BS.NGUYỄN KIẾN MẬU
TRƯỞNG KHOA SƠ SINH
BV.NHI ĐỒNG I
MỤC TIÊU
Biết phát hiện sớm & đánh giá được mức độ
vàng da của trẻ sơ sinh trên lâm sàng.
Biết phân biệt giữa vàng da sinh lý và vàng da bệnh lý.
Nêu các yếu tố nguy cơ gây vàng da nặng và nhân biết sớm triệu chứng vàng da nhân.
Kể các nguyên nhân vàng da thừơng gặp ở trẻ sơ sinh.
Nêu 2 phương pháp điều trị vàng da tăng Bilirubin gián tiếp và chỉ định điều trị .
Vàng da ở trẻ sơ sinh
Do söï gia taêng Bilirubin trong maùu gaây
vaøng da vaø keát maïc maét.
Tỷ lệ: > 60% treû ñuû thaùng, cao hôn ôû treû
non thaùng
Ngöôøi lôùn khi Bilirubin ≥ 2mg%
• Treû sô sinh khi Bilirubin ≥ 6mg% Vaøng da treân laâm saøng
Sản xuất &
Biến dưỡng
Bilirubin
Hoàng caàu
ÑTB ôû laùch vaø tuyû xöông
Gan
Ruoät non
Ruoät gìa
Tuùi
maät
Maät
LÀM SAO PHÁT HIỆN SỚM VÀNG DA
Quan sát màu da trẻ dưới ánh sáng mặt trời.
Trẻ sơ sinh sẽ vàng da từ đầu xuống chân.
Dùng ngón tay ấn vào vùng da nghi ngờ vàng
da đè khoảng 5 s, buông ra quan sát xem có
vàng không.
Đánh giá mức độ vàng da
Bằng mắt : quy luật Kramer.
Đo bili qua da.
Định lượng bilirubin trong huyết thanh
Qui luật Kramer’s
Vuøng 1
# 6mg%
Vuøng 2
# 9mg%
Vuøng 3
# 12mg%
Vuøng 4
# 15mg%
Vuøng 5
> 15 mg%
4-8
5-12
8-16
11-18
> 15
17µmol/l= 1mg%
Vaøng da sinh lyù
Ñaëc ñieåm :
Asian infant
Breastfed infant
Non-breastfed infant
1. Xuaát hieän sau N2
2. Giảm daàn sau 1 tuaàn (treû
ñuû thaùng, 2tuaàn ( non thaùng)
3. Bili < 12mg/dl (ñuû thaùng),
<15mg/dl ( non thaùng)
4.Bili tröïc tieáp < 2mg/dl
5. Treû khoeû
Vàng da sinh lý
Cô cheá:
Taêng löôïng HC
Ñôøi soáng HC ngaén
Sö tieáp nhaän vaø keát
hôïp ôû gan chöa
tröôûng thaønh
Taêng chu trình ruoät gan
Lưu ý
Từ “vàng da sinh lý” ở trẻ sanh non ít có giá trị.
Ở trẻ rất nhẹ cân<1500gr, mức bili máu ở trong giới hạn sinh lý nhưng vẫn nguy hiểm , đôi khi cân phải điều trị chiếu đèn.
Lưu ý
Từ “vàng da sinh lý” ở trẻ sanh non ít có giá trị.
Ở trẻ rất nhẹ cân<1500gr, mức bili máu ở trong giới hạn sinh lý nhưng vẫn nguy hiểm , đôi khi cân phải điều trị chiếu đèn.
Lưu ý
Từ “vàng da sinh lý” ở trẻ sanh non ít có giá trị.
Ở trẻ rất nhẹ cân<1500gr, mức bili máu ở trong giới hạn sinh lý nhưng vẫn nguy hiểm , đôi khi cân phải điều
Lưu ý
Vàng da bệnh lý
Đặc điểm :
Ngày đầu tiên sau sanh
Vàng da cần chiếu đèn
BR tăng nhanh > 0.2 mg/dL-giờ
VD >7 ngày ở trẻ đủ tháng, sau
14 ngày ở trẻ thiếu tháng.
Trẻ có dấu bệnh lý; lừ đừ, bú
kém, ngưng thở, thở nhanh,
thân nhiệt thay đổi…
Gan lách to hay có thiếu máu
Vàng da nặng
Ngaøy tuoåi Möùc vaøng da
treân laâm saøng
Phaân loaïi
Ngaøy 1 Ñaõ thaáy vaøng da
VAØNG DA
NAËNG
Ngaøy 2 Vaøng da ñeán
caúng tay vaø caúng
chaân
Töø ngaøy 3 trôû ñi Vaøng da ñeán baøn
tay, baøn chaân
Vaøng da+ Daáu hieäu THAÀN KINH
TĂNG BILIRUBIN QUÁ MỨC
VÀNG DA NHÂN
Bili TT Tan trong nước
Bili GT Tan trong mỡ
3 giai đọan
- Gđ 1: Bú yếu, li bì, giảm TLC, khóc thét.
- Gđ 2: Bỏ bú, tăng TLC, co gồng, co giật,
sốt, chết trong cơn ngưng thở.
- Gđ 3: Di chứng.
ĐỘC
Các yếu tố thuận lợi tăng nguy cơ vàng da nhân
Thiếu oxy, ngạt.
Toan máu.
Hạ đường máu.
Hạ thân nhiệt.
Hạ albumine máu.
Sanh non.
Nhiễm trùng .
VÀNG DA SƠ SINH
(Bilirubin > 7mg/dl
SINH LÝ
BỆNH LÝ
Bili > 20mg/dl
VÀNG DA NHÂN
(Bệnh não do Bilirubin)
Yếu
tố
thuận
lợi
Thiếu oxy
Toan máu
Hạ đường huyết
Giảm albumin máu
THUỐC TĂNG TÁCH BILIRUBIN RA KHỎI ALBUMIN
KS: Sulfamide, ceftriaxone, acid fusidic,
Thuốc cản quang chụp đường mật:
sodium iodipamide, sodium ipodate.
Benzyl alcohol, benzoate.
Kháng viêm : aspirin, ibuprofen
Tolbutamide
Acid béo chuỗi dài với FFA:albumin cao
Sớm (N1 - 2): ít gặp, do TÁN HUYẾT:
Bất đồng nhóm máu ABO: mẹ máu O; con máu A
hoặc B.
Bất đồng nhóm máu Rhesus: mẹ rh (-), con Rh
(+).
Tán huyết miễn dịch: tự kháng thể từ mẹ.
N3 - 10: rất thường gặp do:
- Nhiễm trùng: rốn, da, nhiễm trùng huyết.
- Đa hồng cầu, bướu huyết thanh to, ổ tụ máu.
- Chậm tiêu phân su, teo tắc ruột.
- Thiếu men G6PD.
NGUYÊN NHÂN VÀNG DA BỆNH LÝ
Muộn (Sau N14):
- Do sữa mẹ (thường gặp).
- Bệnh gan.
- Tắc mật.
- Suy giáp bẩm sinh.
- Bệnh chuyển hoá.
Đánh giá 1 trẻ vàng da
Hỏi BS: ngày tuổi bắt đầu xuất hiện vàng da,màu nước tiểu và
phân, bú sữa gì, tiền căn mẹ và gia đình.
Khám LS:
+ Vàng da đến đâu, màu sắc vàng da, tìm dấu hiệu vàng da
nhân.
+ Sanh non, nhẹ cân so với tuổi thai,tật đầu nhỏ, bướu huyết
thanh, da xanh, chấm XH,gan lách to, NTR, biểu hiện suy giáp
XN cần làm / trẻ VD bệnh lý hoặc VD nặng: CTM, Hct ,Bilirubin,
nhóm máu mẹ con (ABO, Rh), CRP, Coomb’s Test,, G6PD.
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Hgb, ABO type & Rh type of Mom & baby,
Coombs
ĐIỀU TRỊ
CHIẾU ĐÈN LIỆU PHÁP.
THAY MÁU.
KHÁC: không hiệu quả.
CHIẾU ĐÈN ĐIỀU TRỊ
MỤC TIÊU
Biết được lợi ích của việc chiếu đèn điều trị.
Nhận biết khi nào bệnh nhân cần chiếu đèn.
Thực hiện chiếu đèn đúng kỹ thuật.
Theo dõi và phát hiện tác dụng phụ của chiếu
đèn điều trị.
PHỔ HẤP THU ÁNH SÁNG CỦA BILIRUBIN
In vivo, Bilirubin gắn với albumin nên phổ hấp thu chuyển P(450-475nm)
CƠ
CHẾ
TÁC
DỤNG
CỦA
ÁNH
SÁNG
Bili trong mô mỡ dưới da
Sp phân hủy của Bili
do qt quang oxy hóa
Đồng phân cấu
hình của Bili
Đồng phân cấu
trúc của Bili
Thải qua đường mật xuống phân. Thải qua đường niệu
N G U Ồ N S Á N G
Các loại đèn
Đèn huỳnh quang ánh sáng trắng, ánh sáng xanh.
Đèn ánh sáng xanh LED (NeoBlue).
Đèn biliblanket.
Đèn Halogen.
Đèn compact.
Đèn chiếu huỳnh quang
- Đaët thaønh nhoùm 6-8 bóng.
- Thôøi gian söû duïng : 2000 giôø.
- Cöôøng ñoä chieáu :12-24w/cm2/nm.
- Khoaûng caùch : 30-40 cm.
Chiếu đèn 2 mặt
Chiếu đèn 1 mặt
LED Phototherapy: 25-50 microwatts
LED= Light emitted diode
Hệ thống chiếu đèn điểm Halogen
+ Ánh sáng xanh, bước sóng từ 425-475nm.
+ Cường độ 6-30w/cm2/nm.
+ Khoảng cách từ đèn đến trẻ <50cm có thể
gây bỏng hay tăng mất nước và giảm diện
tích tiếp xúc.
+ Thời gian sử dụng bóng đèn là 100-500
giờ. Giá thành cao.
Fiberoptic Phototherapy (Biliblanket)
Ánh sáng phát ra từ bóng tungsten-halogen qua sợi cáp quang mềm
Cường độ từ 7-35 w/cm2/nm
Hiệu quả không bằng QTL qui ước và QTL điểm, giá thành cao
Chiếu đèn với
Biliblanket
“Triple”Phototherapy:
Halogen, Blanket
Chỉ Định:
Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp
Lâm sàng mức độ vàng da so với cân nặng
Trẻ dưới 14 ngày tuổi
Chiếu đèn dự phòng
Chống chỉ định:
Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp chủ yếu.
Cân nặng Chiếu đèn khi vàng da lan đến
< 1500g (Chiếu đèn dự phòng )
1500 – 2000g Đầu mặt ngực
2000 – 2500g Ngực, bụng, đùi
> 2500g Cánh tay, đùi, cẳng chân
Vàng da bàn tay, bàn chân: chiếu đèn + thay máu
•Chỉ định chiếu đèn dựa trên lâm sàng:
Tuổi (giờ)
Trẻ khoẻ mạnh Trẻ bệnh*
Chiếu đèn (Bili mg%)
Thay máu (Bili mg%)
Chiếu đèn (Bili mg%)
Thay máu (Bili
mg%)
24 10 20 7-10 18
25-48 12 20-25 10-12 20
49-72 15 25-30 12-15 20
>72 17 25-30 12-15 20
Bảng 2: Xử trí tăng Bilirubin máu ở trẻ đủ tháng (* : trẻ có bệnh lý tán huyết, nhiễm trùng, thiếu oxy máu, acidosis, ….)
Chỉ định điều trị
Cân nặng (g)
Trẻ khoẻ mạnh Trẻ bệnh*
Chiếu đèn (Bili mg%)
Thay máu (Bili
mg%)
Chiếu đèn (Bili mg%)
Thay máu (Bili mg%)
<1500 5-8 10-15 4-7 10-14
1501-2000 8-12 16-18 7-10 14-16
2000-2500 12-15 18-20 10-12 16-18
Bảng 3: Xử trí tăng Bilirubin máu ở trẻ thiếu tháng (* : trẻ có bệnh lý tán huyết, nhiễm trùng, thiếu oxy máu, acidosis, ….)
Chỉ định điều trị
Chỉ định chiếu đèn
Kỹ Thuật Chuẩn bị BN: cởi trần, che mắt trẻ.
BN nằm ngay vùng trung tâm của đèn
Điều chỉnh khỏang cách từ đèn đến BN 30 – 40cm.
Chiếu đèn 24/24, chỉ ngưng khi trẻ có chỉ định bú hay làm thủ thuật.
Xoay trở BN mỗi 2giờ
Giảm Bilirubin trong bao lâu
Giảm 6-20% trong 24 giờ với hệ thống chiếu đèn chuẩn.
Giảm 32% trong 18 giờ với đèn ánh sáng xanh + fiberoptic
Giảm 43% trong 24 giờ với đèn ánh sáng xanh trên dưới.
HIEÄU QUAÛ CHIEÁU ÑEØN
KHOAÛNG CAÙCH
(töø ñeøn ñeán BN:30-40cm)
LIEÀU LÖÔÏNG AÙNH SAÙNG
(Lieân tuïc > Giaùn ñoaïn)
DIEÄN TÍCH DA TIEÁP XUÙC
(2 daøn ñeøn > 1 daøn ñeøn)
CHẤT LƯỢNG AÙNH SAÙNG
(Thay boùng moãi 2000giôø)
BÖÔÙC SOÙNG:420-480nm
(AS xanh> AS traéng)
Lưu ý
Che kín mắt khi chiếu đèn.
Theo dõi nhiệt độ trẻ .
Thay đổi tư thế trẻ.
Tăng nhu cầu nước mỗi ngày cho trẻ 15-20%
Tác dụng phụ chiếu đèn
Taêng maát nöôùc qua da Maát nöôùc
Tăng hay hạ thân nhiệt.
Phaùt ban da
Che daáu hieäu tím taùi
Taéc muõi do baêng che maét
Toån thöông voõng maïc
Da maøu ñoàng ( Bronze baby)
CHIEÁU ÑEØN TRONG ÑIEÀU TRÒ VD
TAÊNG BILIRUBIN GIAÙN TIEÁP
1. Sôùm, ñuùng chæ ñònh, ñuùng kyõ thuaät.
2. Hieäu quaû, laøm giaûm soá BN caàn thay maùu.
3. Ñôn giaûn deã thöïc hieän.
4. An toaøn, khoâng xaâm laán.
5. Kinh teá.
THAY MÁU
CHỈ ĐỊNH :
1.Thay máu toàn phần:
Vàng da tăng bilirubin gián tiếp:
Có triệu chứng vàng da nhân , hoặc
Bilirubin gián tiếp tăng đến giới hạn cần thay máu (phác đồ điều trị).
2. Thay máu một phần:
Đa hồng cầu ( Hct tĩnh mạch trên 65% ) có triệu chứng lâm sàng.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH :
Đang sốc.
Đang suy hô hấp nặng.
Chỉ tiến hành thay máu khi tình trạng sốc và suy hô hấp ổn định.
DUÏNG CUÏ THAY
MAÙU
VOÂ TRUØNG BÌNH LAØM
AÁM MAÙU
BÌNH CHÖÙA
MAÙU THAY
BOÄ BOÄC LOÄ TM
2 BA CHIA
BÒCH MAÙU
THUOÁC
OÁNG CHÍCH 20
ML
CATHETER TM ROÁN SOÁ 8 Fr
DAÂY TRUYEÀN MAÙU
DAÂY DÒCH TRUYEÀN
Ñaêng kyù nhoùm maùu phuø hôïp
Con maùu A hoaëc B
Meï maùu O / khoâng bieát nhoùm maùu meï
THAY NHOÙM MAÙU O
Meï nhoùm maùu khaùc
THAY NHOÙM MAÙU CON
Kyõ thuaät:
a. Chuaån bò - theo doõi beänh nhaân.
Cam keát thuû thuaät.
Ñaët oáng thoâng daï daøy daãn löu.
Thieát laäp ñöôøng truyeàn TM.
Treû naèm phaúng, coá ñònh tay chaân.
Duøng thuoác an thaàn khi treû kích thích.
Saùt truøng roán vaø vuøng da xung quanh.
Baûo ñaûm sinh hieäu trong quaù trình thay.
HEÄ THOÁNG KÍN
HEÄ THOÁNG 4 CHIA
Nhóm máu thay:
- Bất đồng ABO: nhóm
O.
- Bất đồng Rhesus: Rh
âm, nhóm máu ABO
cùng nhóm máu con.
Tiến hành thay máu :
Chu kỳ bơm rút máu gồm 4 thì :
Thì 1: Rút máu bệnh nhân để làm xét nghiệm trước khi thay máu.Điều chỉnh 4 chia sao cho thông giữa ống tiêm và bệnh nhân, đồng thời khóa sự thông giữa bịch máu và chai đựng máu.
Số lượng máu rút : # 5ml/kg/lần.
BỊCH CHỨA
MÁU
BỊCH MÁU
BỆNH NHÂN ỐNG TIÊM
BỆNH NHÂN
BỊCH CHỨA
MÁU
BỊCH MÁU
ỐNG TIÊM
Thì 2: Bơm máu từ ống tiêm vào chai đựng máu
BỆNH NHÂN ỐNG TIÊM
BỊCH MÁU
BỆNH NHÂN ỐNG TIÊM
BỊCH CHỨA
MÁU
BỊCH MÁU
BỆNH NHÂN ỐNG TIÊM
BỆNH NHÂN
BỊCH CHỨA
MÁU
BỊCH MÁU
ỐNG TIÊM
-Thì 3: Rút máu từ bịch máu ( số lượng bằng lượng
rút ra) vào ống tiêm .
BỆNH NHÂN
BỊCH MÁU
ỐNG TIÊM
BỊCH CHỨA
MÁU
BỆNH NHÂN
BỊCH MÁU
ỐNG TIÊM
BỆNH NHÂN
BỊCH CHỨA
MÁU
BỊCH MÁU
ỐNG TIÊM
-Thì 4 : bơm máu từ ống tiêm vào bệnh nhân
BỆNH NHÂN ỐNG TIÊM BỆNH NHÂN
BỊCH MÁU
ỐNG TIÊM BỆNH NHÂN
BỊCH CHỨA
MÁU
BỊCH MÁU
ỐNG TIÊM BỆNH NHÂN
Löu yù:
1. Thôøi gian moät chu kyø ruùt – bôm maùu khoaûng
1 phuùt.
2. Löôïng maùu bôm vaøo töông ñöông löôïng maùu
ruùt ra.
3. Thænh thoaûng troän ñeàu bòch maùu.
4. Tröôùc khi keát thuùc thay maùu, laáy maùu XN
5. Keát thuùc tieàn trình thay maùu baèng vieäc bôm
maùu vaøo cho BN.
6. Ruùt catheter tónh maïch roán, coät chæ chaân roán
laïi, baêng roán.
7. Tieâm TM Calci Gluconate 10% 1ml moãi
125ml maùu thay.
Bieán chöùng Phoøng ngöøa vaø theo doõi
Nhieãm truøng Ñaûm baûo DC, thuû thuaät
thay maùu voâ truøng.
Sai nhoùm maùu Thöû nhoùm maùu BN chính
xaùc.
Kieåm tra nhoùm maùu, bòch
maùu.
Vieâm ruoät hoïai töû Nhòn aên, daãn löu daï daøy sau
thay maùu ít nhaát 6 giôø.
Huyeát khoái Ruùt maùu ñeàu tay.
Khi ñaët catheter thaáy coù
huyeát khoái phaûi ruùt boû
Thieáu maùu, phuø phoåi Ñaûm baûo ñuùng theå tích
maùu bôm ruùt
Roái loaïn ñieän giaûi Do chaát choáng ñoâng
Bòch maùu quaù cuõ.
Vaøng da taêng theâm
sau thay maùu
Bôm ruùt quaù nhanh
Bòch maùu cuõ
NN taùn huyeát coøn.
So sánh giữa chiếu đèn và thay máu
Chieáu ñeøn Thay maùu
Kyõ thuaät Deã Cao
Phöông tieän , duïng
cuï
Ñeøn chieáu Maùu an toaøn,
phuø hôïp
Xaâm laán (-) (+)
Hieäu quaû giaûm bili (+++) (+++)
Ñieàu trò döï phoøng (+) (-)
Taùc duïng phuï, bieán
chöùng
Ít gaëp Nhieàu, nguy
hieåm
Choïn öu tieân (+++) (+)
HÖÔÙNG DAÃN BAØ MEÏ THEO DOÕI VAØ
PHAÙT HIEÄN SÔÙM TREÛ BÒ VAØNG DA
Quan saùt maøu da treû döôùi aùnh saùng maët trôøi moãi ngaøy, traùnh
naèm phoøng toái khoù theo doõi.
Khi phaùt hieän vaøng da nên ñöa treû ñeán cô sô y teá khaùm .
Dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay khi có một trong những dấu hiệu sau:
- Vàng da lan đến tay, chân.
- Li bì.
- Bú yếu hoặc bỏ bú.
- Gồng người, co giật.
- Vàng da kéo dài.
Khaùm vaø phaùt hieän treû bi vaøng da naêng : caàn
chuyeån ñeán beänh vieän (nôi coù chieáu ñeøn vaø
coù theå tieán haønh thay maùu.)
Treû khoâng coù daáu hieäu vaøng da cần điều trị
hoaëc khoâng coù daáu hieäu cuûa treû beänh :
Ñöôïc theo doõi taïi nhaø.
Taùi khaùm moãi ngaøy cho ñeán khi hết vaøng da.
Höôùng daãn baø meï chaêm soùc treû taïi nhaø
THEO DOÕI VAØ HÖÔÙNG XÖÛ TRÍ TREÛ SÔ
SINH BÒ VAØNG DA TAÏI CÔ SÔ Y TEÁ
CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý
LẮNG NGHE CỦA
QUÝ VỊ