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VALORACIÓN DE IMPACTO DEL PROGRAMA DE
RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN PACIENTES ADULTOS
MAYORES CON DEPRESIÓN QUE INGRESARON AL HOSPITAL DEL DÍA, DEL HOSPITAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO
MAYOR EN EL PERÍODO ABRIL 2013 A MARZO 2014.
Autoras
Dra. Sonia del Rocío Villarreal Cadena Dra.
Aída del Pilar Tituaña Cuichán
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
Quito, Abril 2015 VALORACIÓN DE IMPACTO DEL PROGRAMA DE
RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN PACIENTES ADULTOS
MAYORES CON DEPRESIÓN QUE INGRESARON AL HOSPITAL DEL DÍA, DEL HOSPITAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO
MAYOR EN EL PERÍODO ABRIL 2013 A MARZO 2014.
Autoras
Dra. Sonia del Rocío Villarreal Cadena Dra. Aída del Pilar Tituaña Cuichán
Director de Tesis
ii
Dr. Alcy Edmundo Torres G.
Asesor Metodológico
Dr. Roberto Eduardo Yajamín G.
TESIS DE INVESTIGACIÓN PRESENTADA AL INSTITUTO
SUPERIOR DE POSTGRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN GERIATRÍA CLÍNICA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
Quito, Abril 2015
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR AGRADECIMIENTO
A Dios por permitirme ser un instrumento de su amor por intermedio de mi profesión.
A mis pacientes adultos mayores, quienes han sido y serán ganadores de mi respeto y consideración por llegar a ser triunfadores de la vida.
A mi colega y hermano, el Doctor Carlos Romero Proaño, ejemplo de perseverancia y generosidad.
Al distinguido médico, el Doctor Alcy Torres por su gran sensibilidad y vocación, dirigida hacia sus pacientes y estudiantes.
Rocío.
iv
A todos los profesores que me impartieron sus conocimientos, en especial al Dr.
Patricio Buendía por brindarme su apoyo y ser quién implemento la vocación en mí por el paciente Adulto Mayor.
Agradezco profundamente el apoyo de mi familia por sus consejos y amor. Y a todas aquellas personas que de una u otra forma directa o indirectamente han
permitido la realización de esta investigación.
Aída
DEDICATORIA
A mi hija María Daniela, a quien soñé algún día tener, a quién la lleve conmigo en
este esfuerzo y a quién le debo mi felicidad, este triunfo es para ti mi ángel.
A mis padres, mi orgullo y razón de ser.
A mis abuelitos Beatriz y Miguel; Aída y Carlos; ternura infinita y amor eterno.
Rocío
v
A Dios, mi familia y en especial a mi hijo Anthony, por ser quienes han estado a mi lado en todos los momentos buenos y malos, apoyándome para continuar
luchando todos los días y vencer todos los obstáculos que se me han presentado en el camino.
Aída
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN DEL REPOSITORIO
vi
INSTITUCIONAL
ÍNDICE GENERAL
RESUMEN .................................................................................................... xii
CAPÍTULO I.................................................................................................... 1
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................
1
1.1. Planteamiento del problema ................................................................... 1
1.2. Hipótesis .................................................................................................. 4
1.3. Objetivos .................................................................................................. 4
1.3.1. Objetivo General: .................................................................................. 4
1.3.2. Objetivos Específicos ............................................................................ 4
1.4. Justificación del tema de investigación .................................................... 5
CAPITULO II ................................................................................................... 8
HOSPITAL DEL DÍA GERIÁTRICO ............................................................... 8
2.1 CARACTERISTICAS ESPECIALES DEL HOSPITAL DE DIA
GERIATRICO .................................................................................................. 8
2.2. MARCO HISTORICO ............................................................................... 9
2.3 GERIATRIA EN ECUADOR .................................................................... 10
2.4 COMO FUNCIONA UN HOSPITAL DE DIA GERIÁTRICO ................... 12
2.5 EL HOSPITAL DEL DÍA DEL HOSPITAL DE ATENCION INTEGRAL DEL
ADULTO MAYOR ......................................................................................... 14
2.6 EPIDEMIOLOGÍA DE DEPRESIÓN EN PACIENTES QUE ACUDEN AL
HAIAM .......................................................................................................... 25 CAPÍTULO III ................................................................................................ 28 MARCO REFERENCIAL .............................................................................. 28
3.1. La funcionalidad en el adulto mayor ...................................................... 28
3.2. Índice de Barthel .................................................................................... 31
viii
3.3. Marcha y equilibrio ................................................................................. 32
3.4. La estabilidad postural ........................................................................... 32
3.5. El equilibrio o balance ............................................................................ 33
3.6. El proceso de la marcha ........................................................................ 34
3.7. Escala de Tinneti en Geriatría ................................................................ 34
3.8. Cambios de la marcha en el anciano .................................................... 35
3.9. La depresión en el Adulto Mayor asociada a pérdida de la funcionalidad
...................................................................................................................... 37
3.10. Factores predisponentes para depresión en el Adulto Mayor .............. 39
3.11. Factores precipitantes para depresión en el Adulto Mayor. ................. 40
3.12. La depresión en el anciano .................................................................. 41
3.13. Epidemiología de depresión ................................................................. 41
3.14. Fisiopatología de depresión ................................................................ 41
3.15. Diagnóstico de depresión en el Adulto Mayor ...................................... 42
CAPÍTULO IV ............................................................................................... 45
METODOLOGÍA ...........................................................................................
45
4.1. Tipo de estudio ...................................................................................... 45
4.2. Diseño de estudio .................................................................................. 45
4.3. Principio de observación ........................................................................ 46
4.4. Universo, población, muestra y asignación ............................................ 46
4.5. Población y muestra .............................................................................. 47
ix
4.6. Procedimiento de recolección de datos ................................................. 48
4.7. Criterios de inclusión y exclusión ........................................................... 49
4.8. Matriz de variables ................................................................................. 51
4.9. Matriz de Operacionalización de variables............................................. 53
4.10. Estandarización de procedimientos ..................................................... 57
La prueba de Tinetti (TT) consta de dos escalas con una puntuación total
de 28. Una puntuación inferior a 19 indica alto riesgo de caídas (Yuri y
Otros, 2013). En ancianos esta escala tiene una sensibilidad del 88.3% y
una especificidad del 84,7%. .................................................................. 58
4.11. Plan de análisis estadístico .................................................................. 58
4.12. Normas de ética ................................................................................... 59
CAPÍTULO V ................................................................................................ 61
MARCO ADMINISTRATIVO......................................................................... 61
5.1 Viabilidad o factibilidad del Problema de Investigación ........................... 61
5.2 Recursos Materiales ............................................................................... 61
5.3 Recurso Financiero y Conflicto de Interés .............................................. 61
CAPÍTULO VI ............................................................................................... 63
RESULTADOS Y ANÁLISIS ........................................................................ 63
6.1. Resultados ............................................................................................. 63
6.2. Características socio-demográficas de la población .............................. 63
6.3. Depresión ............................................................................................... 64
x
6.4. Grado de funcionalidad y depresión ...................................................... 65 CAPÍTULO VII .............................................................................................. 69
DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................... 69
7.1. Discusión ............................................................................................... 69
7.3. Recomendaciones ................................................................................. 75
REFERENCIAS ............................................................................................ 76
ANEXOS ....................................................................................................... 80
Anexo 1: Escala de Barthel ........................................................................... 80
Anexo 2: Escala Abreviada de Depresión Geriátrica de Yesavage ............. 82
Anexo 3: ESCALA DE TINNETI .................................................................... 83
Anexo 4: Formulario de Consentimiento Informado ...................................... 86
Anexo 5. Cronograma de actividad ............................................................... 87
CURRÍCULUM VITAE .................................................................................. 88
SONIA DEL ROCIO VILLARREAL CADENA................................................ 88
AIDA DEL PILAR TITUAÑA CUICHÁN ......................................................... 89 ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Flujograma ................................................................................... 14
Gráfico 2. Porcentaje de pacientes del programa de recuperación funcional, según el sexo. ............................................................................................... 63
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Porcentaje pacientes del programa de recuperación funcional, según
xi
grupos de edad. ............................................................................................ 64
Tabla N° 2. Porcentaje de pacientes adultos/as mayores del programa de
recuperación funcional, con diagnóstico de depresión. ................................ 65
Tabla N° 3. Grados de funcionalidad al egreso hospitalario y su relación con la
depresión en pacientes adultos mayores egresados del programa de
recuperación funcional. ................................................................................. 66
Tabla N° 4. Grados de funcionalidad en consulta externa y su relación con la
depresión en pacientes adultos mayores egresados del programa de
recuperación funcional. ................................................................................. 66
Tabla N° 4. Grados de funcionalidad por escala de Tinetti en consulta externa
y su relación con la depresión en pacientes adultos mayores egresados del
programa de recuperación funcional. ............................................................ 67
VALORACIÓN DE IMPACTO DEL PROGRAMA DE RECUPERACIÓN
FUNCIONAL EN PACIENTES ADULTOS MAYORES CON DEPRESIÓN QUE INGRESARON AL HOSPITAL DEL DÍA, DEL HOSPITAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR EN EL PERÍODO ABRIL 2013 A MARZO 2014.
RESUMEN
Objetivos: Evaluar el impacto del Programa de Recuperación Funcional, implementado en el Hospital del Día del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, en los pacientes con diagnóstico de Depresión, en el periodo de Abril del 2013 a Marzo del 2014 . Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional, transversal de período, descriptivo e inferencial de tipo retro-prospectivo en pacientes adultos mayores deprimidos, fueron evaluados en forma global, abordando
xii
prioritariamente su esfera emocional y física con las escalas internacionales de Yesavage, Barthel y Tinneti, respectivamente, a su ingreso, al alta de su hospitalización y en Consulta Externa. Resultados: El presente estudio se realizó con la participación de 75 adultos/as mayores con diagnóstico de Depresión. Se realizó el análisis inferencial bivarial; en cuanto a la asociación de riesgo, entre la depresión de los/as adultos/as mayores egresados, medido por la escala de Yesavage y la funcionalidad valorado en la consulta externa, medido por la escala de Barthel; encontrándose que existe relación estadísticamente significativa en relación a probabilidad de riesgo de que un paciente adulto mayor deprimido presente disminución de la funcionalidad. En cuanto a la asociación de riesgo, entre la depresión y alteraciones de la marcha/equilibrio de los/as adultos/as mayores en la consulta externa; observándose, que existe una relación estadísticamente significativa en relación a probabilidad de que un paciente adulto mayor deprimido presente riesgo de caídas. Conclusión: El Programa de Recuperación Funcional del Hospital del Día del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, ayudó al mejoramiento de la funcionalidad y depresión en pacientes adultos mayores ingresados con diagnóstico de depresión. PALABRAS CLAVES: Funcionalidad, Depresión, Adulto Mayor, Actividades
Básicas de la Vida Diaria.
ASSESSMENT OF IMPACT OF THE FUNCTIONAL RECOVERY PROGRAM ON ELDERLY PATIENTS WITH DEPRESSION ADMITTED IN THE HOSPITAL DEL DÍA, OF THE HOSPITAL DE ATENCIÓN INTEGRAL
DEL ADULTO MAYOR, PERIOD APRIL 2013 - MARCH 2014.
ABSTRACT
Objectiv: the impact of the Functional Recovery Program implemented in Hospital del Día of the Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, in patients diagnosed with depression in the period April 2013 – March 2014.
xiii
Materials and methods: An observational, transversal, descriptive and inferential, retrospective study was conducted in depressed elderly patients, who were globally assessed, as a priority addressing emotional and physical field, using Yesavage, Barthel and Tinneti international scales, respectively, at the admission and the discharge from the hospital and ambulatory consultation. Results: The current study was conducted on 75 elderly people diagnosed with depression. The inferential bivariate analysis was conducted. Regarding the association of risk, between depression of existent in admitted elderly people, measured through Yesavage scale and functionality assessed during the ambulatory consultation, measured by Barthel scale. In accordance to that, there is a statistically significant relation between the risk probability that a depressed elderly patient shows a decrease of functionality. Regarding risk association between depression and alterations of walk/balance in elderly people during ambulatory attention. There is a statistically significant relation on the probability that a depressed elderly patient has regression risk. Conclusion: The Functional Recovery Program of the Hospital del Día in Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor helped improve functionality and depression in elderly patients admitted with depression diagnosis. KEYWORDS: Functionality, Depression, Elderly Person, Baseline Activities of Daily Life (ADL).
1
CAPÍTULO I
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del problema
La valoración integral del adulto mayor, en sus esferas psíquica, emocional,
física y social, es un procedimiento imprescindible, en la especialidad de
Geriatría, ya que las especiales características, en el que confluyen aspectos
intrínsecos del envejecimiento y la especial forma de presentación de la
enfermedad en cada uno, hacen necesaria la aplicación de un sistema
diferente de su evaluación.
El interés en el adulto mayor, se ha incrementado, dejando atrás conductas y
actitudes en el modelo medico tradicional, donde era evaluado con juicios
incorrectos, presentándolo como un sinónimo de decadencia, déficit e
involución.
La población mundial está envejeciendo a pasos acelerados.
Entre los años 2000 y 2050, la proporción de los habitantes del
planeta mayores de 60 años se duplicará, pasando del 11% al
22%. En números absolutos, este grupo de edad pasará de 605
millones a 2000 millones en el transcurso de medio siglo (OMS,
2014).
El aumento de la esperanza de vida podría ser, un resultado significativo de
las políticas de salud implementadas a nivel mundial, sin embargo al tener en
la sociedad, población adulta mayor con cifras demográficas , que cada vez
se incrementan, es un reto estar preparados como médicos, para afrontar las
necesidades de este grupo poblacional, tratando en lo posible de conservar su
funcionalidad, ya que su deterioro avanza con la edad; y si se presenta,
limitaría al adulto mayor, a su desenvolvimiento en la sociedad como un ser
2
independiente, auténtico, capaz de tomar decisiones; y de realizar sus
actividades (básicas e instrumentales de la vida diaria) en forma autónoma.
“En América Latina la proporción de la población de más de 65 años se
triplicará para 2050, llegando al 18,5 por ciento desde el 6,3 por ciento que
constituía en 2005” (Revista HOW2GO, 2012).
“En Ecuador en el año 2010, los adultos mayores son 1.192.475 se espera
que la cifra aumentara el 12.6% o más para el año 2015” (Instituto Ecuatoriano
de Estadísticas y Censos, 2012).
Para el 2010-2015 la CEPAL ha estimado que la esperanza de vida al nacer
en el Ecuador llega a los 75,6 años de edad: 72,7 para los hombres y 78,7 años
para las mujeres (CEPAL, 2012). Esta esperanza de vida, que es de casi un
año mayor a la de Latinoamérica, en su conjunto denota una mejora
extraordinaria, pues a mediados del siglo anterior los ecuatorianos esperaban
vivir tan sólo 48,3 años. En seis décadas este indicador fundamental de las
condiciones de vida de la población aumentó en cerca de 30 años (Ministerio
de Inclusión Económica y Social, 2013, pág. 43).
El Ecuador actualmente presenta una transición demográfica, que definida en
términos simples, corresponde a un aumento importante de la población adulta
mayor y conlleva cambios profundos, significativos y adaptativos en la
convivencia social y el enfoque sanitario.
De acuerdo con los últimos estudios demográficos a escala nacional, en las próximas décadas la pirámide poblacional perderá su forma triangular (con jóvenes en la base) para adquirir un perfil rectangular abultado en la cúspide, propio de sociedades envejecidas (Ministerio de Inclusión Económica y Social, 2013, págs. 41-42)
Los servicios de salud para los ancianos, deben ser estructurados y
planificados para cubrir y responder a las necesidades específicas de este
3
grupo poblacional, creando servicios de atención médica para el adulto mayor
relativamente sano, e independiente, servicios para aquellos que requieran
apoyo por sus limitaciones, en los que logren recuperación funcional, cognitiva,
emocional y ocupacional, y servicios para aquellos que requieran de un
cuidado institucionalizado.
Bajo este concepto enfocaremos nuestro estudio hacia el grupo de adultos
mayores, que en su valoración multidimensional, se presenten, con limitación
funcional para la realización de actividades básicas e instrumentales de la vida
diaria, que generen dependencia en sus hábitos, con ayuda de terceras
personas, con pérdida de su independencia y que esta situación favorezca a la
presentación de síntomas depresivos.
Una de las escalas más utilizadas en la actualidad en población anciana es el cuestionario Geriatric Depression Scale Yesavage (GDS), escala también recomendada por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. La versión abreviada de 15 preguntas tiene una elevada sensibilidad y especificidad (S=84% y E=95%) y con una buena correlación con otras escalas clásicas utilizadas para el cribado de depresión (Martinez, 2002).
La presente investigación, se enfocará a la evaluación de los Programas de
Recuperación Funcional, en el Hospital del Día del Hospital de atención Integral
del Adulto Mayor; valorando la limitación funcional que genera una
enfermedad crónica degenerativa en un anciano, o una enfermedad aguda que
abruptamente ocasione dependencia funcional, imposibilidad de la marcha y
limitación del autocuidado, que en conjunto, conlleva al paciente geriátrico a
presentar trastornos del ánimo, que generalmente se detectan tardíamente; o
son infradiagnosticados.
Considerando lo señalado, el presente estudio plantea las siguientes preguntas
de investigación.
1.- ¿La depresión en el adulto mayor determina la pérdida de funcionalidad?
4
2.- ¿La pérdida de la funcionalidad en el adulto mayor está asociada a
depresión?
3.- ¿El programa de recuperación funcional del Hospital de Día del Hospital de
Atención Integral del Adulto Mayor mejora los síntomas depresivos en los
pacientes ingresados?
1.2. Hipótesis
La participación en el Programa de Recuperación Funcional disminuye el índice
de depresión en pacientes que acuden al Hospital del Día del Hospital de
Atención Integral del Adulto Mayor en el período Abril 2013 a Marzo 2014.
1.3. Objetivos
1.3.1. Objetivo General:
1. Evaluar el impacto del Programa de Recuperación Funcional,
implementado en el Hospital del Día del Hospital de Atención Integral
del Adulto Mayor, en los pacientes con diagnóstico de Depresión, en el
periodo de Abril del 2013 a Marzo del 2014
1.3.2. Objetivos Específicos
1.- Determinar la prevalencia de depresión en la población adulta mayor que
acude al Programa de Recuperación Funcional del Hospital del Día del Hospital
de Atención Integral del Adulto Mayor en el período Abril 2013 a
Marzo 2014 2.- Establecer la asociación entre el grado de funcionalidad y depresión en el
paciente adulto mayor ingresado al Programa de Recuperación Funcional.
5
3.- Monitorear la condición funcional y emocional a través de consulta externa
al paciente adulto mayor luego del alta prescrita en el Hospital del Día del
H.A.I.A.M
1.4. Justificación del tema de investigación
“La depresión es el trastorno afectivo más frecuente e incapacitante en
personas adultas mayores y a menudo se presenta de manera encubierta
como múltiples quejas de tipo somático que en ocasiones enmascara el
proceso depresivo subyacente. Los trastornos depresivos son un importante
problema de salud pública, ya que, entre otros factores, aumentan con la edad”
(Rodriguez E. , 2004, págs. 22-23)
“Estudios epidemiológicos, realizados en Estados Unidos, reportan una
frecuencia de 8-27 % de síntomas depresivos en adultos mayores que viven
en la comunidad” (Molina y Eslava, 2014, pág. 1).
“El mismo estudio, realizado en Londres, como resultado de la muestra
geriátrica estudiada (654), la prevalencia de depresión en el adulto mayor de
la comunidad fue del 17,3%“ (Molina y Eslava, 2014, pág. 1).
En la población ecuatoriana y específicamente en adultos mayores que acuden
al Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, se destaca , que entre los
problemas de salud más prevalentes, por los que acuden los pacientes a
Consulta Externa y Hospital del Día , se encuentra la Depresión ( segunda
causa de consulta de acuerdo al Perfil Epidemiológico Hospital del Día del
HAIAM de enero a agosto 2013), pues múltiples factores asociados con este
grupo poblacional como niveles socio-económicos medio-bajos , la negación al
no aceptar a la tercera edad como una etapa más del ciclo vital, el sentirse
inútil , ser una carga familiar por no poder desempeñarse en ocupaciones
previas y no poseer remuneración, y/o la discriminación de la sociedad al no
ofertar trabajos para personas mayores de 65 años , el coste alto de
medicaciones , la ausencia de jubilación , la viudez , los duelos sus allegados
6
( amigos y familiares de la misma edad ) , sentimientos de soledad, ausencia
de vivienda propia, cargas familiares, deprivaciones sensoriales y
disfuncionalidad, son características propias de este grupo de ancianos que
acuden a las instalaciones de éste hospital .
Todos los anteriormente anotados, son factores de riesgo sobreañadidos a su
envejecimiento natural, que comprometen drásticamente su estado de ánimo y
por ende su nivel cognitivo y funcional, para su desempeño en una sociedad
que no está sensibilizada al manejo justo y humano hacia adultos mayores
recuperables, con la intervención oportuna de sus dolencias y con un aporte
gubernamental que destine recursos médicos y socio-económicos hacia ellos.
Es por esto el interés, como profesionales de la salud, en encaminar éste
estudio al grupo de pacientes vulnerables quienes acuden al Hospital del Día
del Hospital de Atención Integral de Adulto Mayor, dependencia pública única
en el Ecuador, el mismo que, cuenta con equipo médico y multidisciplinario
especializado, comprometidos en el diagnóstico oportuno y tratamiento eficaz
de síndromes geriátricos que instalados en el paciente adulto mayor, afectan
su funcionalidad e incrementan su mortalidad.
Considerando que la depresión y el deterioro funcional, son dos grandes
síndromes geriátricos que la literatura ha reportado como asociados, se
realizará esta investigación, con el objetivo de evaluar al Programa de
Recuperación Funcional del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, en
el periodo Abril 2013 a Marzo 2014 , dirigido a pacientes, ambulatorios que se
encontraban en riesgo de perder su independencia, potencialmente
recuperables con diagnóstico de enfermedades crónicas que han dejado
secuelas que de alguna manera los inhabilitan, a la realización de sus tareas
básicas e instrumentales de la vida diaria (vestirse, alimentarse, manejar su
dinero, tomar un transporte, limitación en el autocuidado, etc.).
7
CAPITULO II
HOSPITAL DEL DÍA GERIÁTRICO
2.1 CARACTERISTICAS ESPECIALES DEL HOSPITAL DE DIA GERIATRICO
“Se trata de un nivel asistencial de funcionamiento exclusivamente diurno, destinado
a completar la recuperación de pacientes geriátricos conjugando las ventajas del
hospital y de la permanencia en el hogar.
Los Hospitales del Día Geriátricos, nacieron en el Reino Unido, durante un periodo
en que la directriz nacional era prevenir la institucionalización de los adultos mayores
y reducir el número total de camas hospitalarias.
Estos servicios pretendían el manejo ambulatorio especialmente de los adultos
mayores frágiles, es un espacio de fácil acceso y con adecuaciones necesarias
para el desempeño de las actividades de la vida diaria.
La mayoría de Hospitales del Día Geriátricos, se enfocan en problemas médicos
funcionales, aunque existen servicios dedicados a pacientes con demencia y otras
patologías psiquiátricas.
El recurso humano del hospital del Día consiste en un equipo multidisciplinario, de
especialistas en medicina, geriatría fisiatría, psiquiatría, podología, nutrición, terapia
ocupacional, terapia del lenguaje y trabajo social” (Guillen, 1994, págs.
127-135).
“La evaluación de cada paciente queda a cargo de cada uno de los miembros del
equipo para formular el planteamiento de un plan de manejo y las metas a perseguir
en el abordaje del paciente de acuerdo con todas las disciplinas Involucradas. El
objetivo más importante del Hospital de Día Geriátrico, es mejorar la funcionalidad
8
del paciente, con el mantenimiento, actividades recreacionales, consejería familiar y
educación; además de evaluación médica especializada y de enfermería” (Guillen,
1994, págs. 127-135).
2.2. MARCO HISTORICO
L. Nascher quien en 1909 no sólo acuña la palabra “Geriatría” (del griego geros=
viejo y iatrikos= médico; parte de la medicina dedicada al estudio, diagnóstico,
tratamiento, prevención, rehabilitación y paliación de las enfermedades que afectan
a los ancianos) sino que también propone a esta, como una nueva especialidad
médica dedicada al cuidado y tratamiento de los ancianos. En 1914 publica su libro
de texto Geriatrics: The Diseases of Old Age and Their Treatment. Otro de los
grandes pilares de la Geriatría surge con la Doctora Marjory Warren quien en 1930
crea las unidades de evaluación geriátrica para enfermos crónicos en el Hospital
West Middlesex en Reino Unido (Leal, 2006).
La Geriatría es una especialidad nueva en relación a las demás, hace
aproximadamente 100 años surge la necesidad de enfocarse en el adulto mayor
para obtener un diagnóstico y tratamiento específico, diferente al que se emplea en
los demás pacientes. Existieron promotores de este enfoque, que gracias a ellos hoy
en día ha evolucionado de manera importante.
La Doctora Marjor Warren a partir de 1935 a partir de su trabajo, surgieron
conocimientos, para la Medicina Geriátrica, muchos de los principios, mantienen la
más plena vigencia; así tenemos:
– La vejez no es una enfermedad.
– Un diagnóstico exacto es esencial hacerlo.
– Muchas enfermedades de la vejez son curables.
– El reposo injustificado puede ser peligroso.
9
En 1946 surge la aprobación en el Reino Unido de la especialidad de Geriatría y en
1947 se fundó la Sociedad Británica de Geriatría. En 1958 se fundó en Oxford el
primer departamento de Geriatría en Inglaterra (Prieto, 1999, pág. 51).
2.3 GERIATRIA EN ECUADOR
En 1989, en el Asilo Corazón de Jesús con la ayuda de la junta de beneficencia de
Guayaquil, se implementó la ayuda al anciano. La Sociedad Ecuatoriana de Geriatría
fundada el 18 de abril de 1986 en la ciudad de Quito, con la finalidad de aplicar,
recomendar y difundir los principios técnicos y científicos de la Geriatría en el país.
Brindar al adulto mayor atención especializada, segura y efectiva es una política
actual del Estado Ecuatoriano.
La Constitución Política del Estado aprobada en el año 2008, en concordancia con
las normas y disposiciones constantes en el Plan Nacional de Desarrollo 2007 -
2010, ahora Plan Nacional del Buen Vivir 2009-2013, dentro del marco jurídico del
Estado, en base a la articulación de políticas públicas mediante la gestión y la
inversión social para contribuir al bienestar de la sociedad; reconoce a las personas
adultas mayores como un grupo de atención prioritaria lo que implica una
responsabilidad adicional de cuidado a estas personas con la determinación de la
exigencia de sus derechos, todos estos vistos desde la perspectiva del Buen Vivir
mencionado anteriormente puesto que parten del reconocimiento del Estado como
un Estado social de derechos, lo que implica el establecimiento de garantías
constitucionales que permiten aplicar directa e inmediatamente los derechos, sin
necesidad de que exista legislación secundaria (Senplades, 2014).
Por ello el Estado como tal ha contemplado la creación de varias normas jurídicas
para el Adulto Mayor, entre las que podemos destacar las siguientes:
10
1.- La Ley del Anciano, expedida en el año 1991, la misma que tiene como objetivo
primordial “garantizar el derecho a un nivel de vida que asegure la salud corporal y
psicológica, la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica, la atención
geriátrica y gerontológica integral y los servicios sociales necesarios para una
existencia útil y decorosa” (Oficial, 2001)
2.- Ley Orgánica de Seguridad Social, reformada en el año 2010; “aborda el tema de
las prestaciones de vejez, cuyo objeto es cubrir las necesidades básicas del
asegurado y las personas a su cargo, cuando su competencia para el trabajo se
encuentra disminuida por envejecimiento” (Registro Oficial Ecuador , 2001).
3.- La Ley Orgánica de Salud, creada en el 2006, menciona que:
“La Autoridad Sanitaria Nacional implementará las acciones necesarias para la
atención en salud de los enfermos que padezcan enfermedades catastróficas raras
y huérfanas “con el fin de mejorar su calidad y expectativa de vida. Las personas
que sufran estas enfermedades serán consideradas en condiciones de doble
vulnerabilidad. Este proceso beneficiará a los adultos mayores que sean
diagnosticados de cualquiera de estas enfermedades (Senplades, 2014).
4.- La Ley de Derechos y Amparo al Paciente, publicada en el Suplemento 626 del
Registro Oficial del 3 de febrero de 1995, la misma que se enmarca en el
cumplimiento de los derechos de los pacientes en general, con énfasis en los adultos
mayores.
Establece el derecho de los pacientes (personas que se encuentran recibiendo
atención en un centro o casa de salud) a recibir una atención digna y oportuna en
<las unidades de salud, a no ser discriminados, a la confidencialidad, la información
y a decidir si acepta o declina el tratamiento médico. (Registro Oficial Ecuador ,
2001).
11
Hoy en día; y con el desarrollo de la Especialidad de Geriatría, el adulto mayor, es
valorado ampliamente en sus esferas cognitiva, emocional, física y social,
considerándolo como un ser íntegro, valioso para sí mismo, para sus familias y la
sociedad.
La experticia en la valoración clínica, de personas adultas mayores, abre las puertas
al profesional médico que lo hace, a llegar al diagnóstico de múltiples patologías,
síntomas y /o signos que se pueden presentar en el adulto mayor como algo oculto,
o ignorado.
Es por ello la importancia de la valoración geriátrica integral , en aquellos pacientes
mayores de 65 años, puesto que, debido a sus múltiples cambios fisiológicos
propios del envejecimiento son vulnerables al padecimiento de varias patologías que
pueden contribuir a la perdida de la funcionalidad , perdida de adaptación con el
medio que les rodea, deterioro cognitivo , depresión y muerte .
2.4 COMO FUNCIONA UN HOSPITAL DE DIA GERIÁTRICO
El paciente que acude al Hospital del Día Geriátrico , es referido de otros servicios
hospitalarios o de centros médicos, a su llegada será evaluado por un equipo
multidisciplinario (valoración geriátrica integral), posteriormente su caso será
discutido en una junta médica, para definir un plan de ingreso se deben cumplir
criterios de ingreso (paciente potencialmente recuperable, que presente diagnostico
establecido , compromiso y actitud de colaboración y desplazamiento por sus
propios medios o con apoyo), aquí se definirá a que programa del Hospital del Día
tendrá que acudir y el número de sesiones a las que deberá asistir.
Posteriormente se evaluará su evolución y se prescribirá el alta con un plan de
seguimiento, sea dentro del Hospital o en centros médicos de atención primaria
cercanos a su domicilio.
También existen criterios de exclusión, del Hospital del Día Geriátrico, (pacientes
que requieran a corto plazo métodos diagnósticos o terapéuticos complejos, con
12
patologías que no sean recuperables, con riesgo social alto como mendicidad con
poco apoyo familiar, patología psiquiátrica con ideas de autodaño). Éstos pacientes
serán referidos a la unidad médica que más se acople a sus necesidades.
El Hospital de Día Geriátrico provee una conexión entre el cuidado hospitalario y el
cuidado comunitario. Sus propósitos incluyen la rehabilitación del paciente para
mejorar su desempeño en su propio ambiente, la función y calidad de vida de las
personas que asisten a este servicio, facilitar el alta hospitalaria temprana y aliviar
el cansancio del cuidador.
Debe contar con un área clínica, en donde se incluye valoración integral y Cuidados
de enfermería. Un área de rehabilitación que comprende básicamente fisioterapia,
terapia ocupacional y un área social que incorpora la valoración social específica de
cada paciente, técnicas de socio terapia de grupo e individual, la relaciones con la
familia y el entorno, dando énfasis al enfoque familiar (Guillen, 1994).
13
Gráfico 1. FLUJOGRAMA
2.5 EL HOSPITAL DEL DÍA DEL HOSPITAL DE ATENCION INTEGRAL DEL
ADULTO MAYOR
“A consecuencia del aumento de la expectativa de la vida y al creciente número de
población de adultos mayores en nuestro medio, ha surgido la necesidad de crear
un servicio de Hospital del Día , para preservar la funcionalidad del adulto mayor ,
controlando sus pluripatologías , reduciendo los riesgos inherentes al internamiento
y los costos por asistencia médica, y con un manejo interdisciplinario en un mismo
lugar, que es esencial para la recuperación de un paciente con necesidades
particulares como lo es el adulto mayor” (HAIAM, 2014).
En el transcurso de los 34 años de existencia del antes llamado Hospital Geriátrico
ha sido necesario realizar una serie de adaptaciones a la infraestructura física,
14
equipar y capacitar al recurso humano, para lograr transformar la atención que se
brindaba, a una verdadera atención integral especializada para Adultos Mayores
que es un grupo poblacional que por diferentes factores ha crecido demandando al
Estado Ecuatoriano servicios que respondan a sus diversas necesidades.
Ante esta realidad y conociendo el proceso de envejecimiento natural y patológico,
a partir del año 2007 el MSP estandariza y reglamenta el mejoramiento de la
atención a este grupo etario a través de la aplicación de un nuevo modelo
Asistencial, Continuo y Progresivo de Atención a los Adultos Mayores dentro del cual
está la modalidad del Hospital de día Geriátrico.
El Hospital del Día del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, empieza a
funcionar en el año 2010 teniendo como Coordinador del Equipo Multidisciplinario al
Dr. Víctor Amat Vélez, personaje imprescindible en el desarrollo e instalación de un
procedimiento diferente de evaluación médica , hacia adultos mayores frágiles en
riesgo de perder su funcionalidad física y cognitiva, con la implementación de tres
programas : de Recuperación Funcional, de Recuperación de la Marcha y Equilibrio
(prevención de Caídas) y de Recuperación Cognitiva; los mismos que hasta la
actualidad se siguen ejecutando con nuevo equipo multidisciplinario comprometido
con la atención del paciente geriátrico (médicos postgradistas y médicos
especialistas devengantes de beca)
MISIÓN
El Hospital del Día del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, (HAIAM) es
un Servicio puente entre la asistencia hospitalaria y el domicilio y/o comunidad,
encargado de brindar atención integral de salud a la población Adulta Mayor en
situación de dependencia, a través de la promoción de estilos de vida saludable,
rehabilitación especializada, en forma eficaz, eficiente, oportuna con calidad y
calidez.
15
VISIÓN
Ser un Servicio líder en atención integral de Salud y reinserción del Adulto Mayor,
competitivo, comprometido y reconocido a nivel nacional. Con tecnología de punta
en Geronto-Geriatría. Haciendo uso de una gestión estratégica, eficiente, efectiva y
participativa, orientada al mejoramiento continuo y sostenido de los objetivos
establecidos.
OBJETIVOS
• Mejorar y/o mantener la funcionalidad de los pacientes que han sufrido
deterioro en sus funciones físicas, psíquicas y sociales
• Mantener o recuperar el máximo grado de independencia y autonomía posible
de los Adulto Mayores.
• Proporcionar educación sanitaria al paciente, familia y/o cuidadores sobre
estilos de vida, hábitos y costumbres que favorezcan la salud.
• Evitar o retrasar institucionalizaciones definitivas.
• Reducir el número de ingresos y reingresos hospitalarios así como el tiempo
de permanencia en las unidades de agudos y mediana estancia.
• Facilitar y complementar los tratamientos que requieren supervisión médica y
de enfermería.
• Reducir secuelas del proceso patológico.
• Promover la participación del entorno familiar en el proceso terapéutico.
• Beneficiar los recursos terapéuticos mediante técnicas grupales.
• Favorecer la integración a la sociedad y potenciar la autoestima del Adulto
Mayor.
• Realizar acciones de seguimiento para continuar los cuidados en el hogar con
la participación de la familia.
16
ESTRATEGIAS DE MEJORAMIENTO CONTINUO
• Evaluar la aplicación de las Normas y protocolos de atención integral de salud
de las y los Adultos Mayores
• Estandarización de registros (formulario HCU Nº 057, escalas de valoración,
partes diarios, concentrados mensuales y anual).
• Capacitación en la medición de indicadores de calidad
• Monitoreo de mejoramiento continuo de la calidad
• Reuniones de servicio
• Conocer el grado de satisfacción de los usuarios
• Conocer y gestionar los reclamos de los usuarios internos y externos del
Servicio
ACTIVIDADES Y MÉTODOS DEL HOSPITAL DEL DIA Actividades:
• Terapéuticas coordinadas
• De formación e investigación
• Programación de actividades semanales del plan terapéutico individual por el
equipo multidisciplinario.
Métodos:
• Ambiente terapéutico de colaboración
• Planes específicos e individualizados de tratamientos
• Terapias de grupos
17
Coordinación periódica con Servicios de apoyo y Red (Red de asistencia
continua y progresiva de atención del adulto mayor)
• Evaluación de resultados y Monitoreo de mejoramiento continuo de la
calidad.
ÁMBITO DE ACTUACIÓN
Básicamente el H.D recibirá los pacientes procedentes de:
• Consulta Externa
• Unidad de Media Estancia
• Referencia y contra referencia de la Red (Red de asistencia continua y
progresiva de atención del adulto mayor)
• Actualmente y dadas las circunstancias únicamente se están recibiendo
pacientes referidos por los profesionales de HAIAM y ciertas unidades
hospitalarias.
FUNCIONES ESPECÍFICAS
Coordinador del H.D (Médico Geriatra)
• Dirección del servicio y coordinación de las funciones del H.D
• Coordinar las admisiones y altas del H.D con el equipo multi-
interdisciplinario.
• Valoración Geriátrica Integral
• Manejo de síndromes geriátricos
• Organización de los aspectos administrativos y del personal
• Supervisión de los programas terapéuticos y ejecución de protocolos
• Supervisión de la documentación e historias clínicas
18
• Coordinación de las reuniones de equipo multidisciplinario
• Docencia e investigación
Psiquiatra y Psicólogo.
Funciones comunes:
• Realización de Prevención, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y
rehabilitación psiquiátrico y psicológico individuales y de grupo
• Realización de Terapia familiar : psico- educación y apoyo familiar
• Diseño de planes terapéuticos específicos individualizados junto con el
equipo multi-interdisciplinario.
• Implementación de clínicas de funcional, caídas, memoria y de problemas
emocionales.
• Supervisión, ejecución y evaluación de las actividades terapéuticas de los
pacientes.
• Docencia e investigación en el área.
Psiquiatra:
Funciones específicas
• Responsabilidad sobre prevención, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y
rehabilitación psicopatológica de los pacientes.
• Responsabilidad sobre el funcionamiento del área de psicogeriatría.
• Docencia e investigación en el área.
Psicólogos:
19
Funciones específicas
• Ejecución de actividades de evaluación, diagnóstico, tratamiento,
recuperación y seguimiento psicológico.
Manejo individual y de grupo, mediante técnicas de psicoterapia terapia de
pareja, de apoyo, terapia de memoria, socio-terapia, psico-estimulación
cognitiva, etc.
• Manejo del cuidador y la familia mediante psico-educación, apoyo emocional
y de grupo y tratamiento de problemas específicos.
• Docencia e investigación en el área.
Fisiatra
• Valoración de la capacidad funcional y prescripción del tratamiento de la
especialidad.
• Formar parte del equipo multidisciplinario del Hospital del Día
• Coordinar con el equipo multidisciplinario, admisión y alta de los usuarios.
• Participar en la elaboración de las normas, protocolos y procedimientos del
hospital del día
• Organizar y coordinar al equipo de rehabilitación.
• Participación en docencia e investigación.
Terapista Ocupacional:
• Atención de usuarios ingresados a grupos de recuperación funcional y
cognitivos luego de cumplir con los criterios de inclusión y previo visto bueno
de equipo evaluador.
• Evaluación ejecutiva de Terapia Ocupacional para identificar el grado de
dependencia en las Actividades de la Vida Diaria básicas e instrumental.
20
• Planificación y ejecución de tratamientos mediante el uso terapéutico de la
actividad acorde al déficit que el usuario presente.
• Reforzamiento de componentes de ejecución (motores, sensitivos,
psicológicos, sociales, etc.)
• Entrenamiento de Actividades de la vida Diaria básica e instrumental.
21
Educación a familiares y/o cuidadores sobre el manejo adecuado del usuario
en su medio habitual, en la semana de acompañamiento o según el caso que
lo amerite.
• Comunicación y trabajo conjunto con el resto de integrantes de equipo multi
e interdisciplinario para brindar un tratamiento integral.
• Asistencia a reuniones del equipo multi e interdisciplinario para estudio de los
diferentes casos clínicos, funcionales y cognitivos.
• Evaluación de manera inicial, intermedia y final de acuerdo a fecha de ingreso
y alta programada.
• El tratamiento de Terapia Ocupacional diario realizado y las novedades
presentes serán registrados en las hojas de evolución de las Historias
Clínicas de cada usuario.
• Identificación de necesidades de materiales y equipos indispensable para el
tratamiento.
Terapista Físico
• Atención a pacientes previa evaluación del equipo multidisciplinario del
Hospital del Día.
• Evaluación Fisioterapéutica y funcional del adulto mayor al ingreso al HD una
vez que ha realizado la evaluación el médico fisiatra.
• Planificación de actividades, coordinación de horarios para el cumplimiento
del plan terapéutico.
• Registro de novedades en la historia clínica (hoja de evaluación fisiátrica)
para conocimiento del resto del equipo multidisciplinario, a la vez que se
22
reportará al médico encargado del área sobre la variación en los parámetros
clínicos o sintomatológicos.
• Enseñar al familiar y/o cuidador, el uso de las ayudas técnicas, refuerzo de
actividades terapéuticas y los cuidados posturales desarrollados en el
período de tratamiento.
Reforzamiento a pacientes que lo ameriten tanto de funcionales como de
caídas en horarios establecidos en coordinación con el paciente.
• Docencia e investigación.
Nutricionista
• Evaluación y diagnóstico del estado nutricional del adulto mayor.
• Planificación y elaboración de dietas de acuerdo a las diferentes patologías.
• Educación alimentaria, nutricional y dieto-terapéutica a paciente familia y/o
Cuidador.
• Participación en docencia e investigación.
• Reporte y pedido de dietas.
• Supervisión del proceso de entrega de las dietas prescritas.
• Comunicación y coordinación con los integrantes del equipo
multiinterdisciplinario.
Identificación de necesidades en equipamiento e insumos nutricionales
Trabajador/a Social:
• Entrevista e informe social previo al ingreso.
23
• Gestiones de apoyo social al paciente y su entorno familiar Actividades de
enlace entre paciente, familia y equipo de salud.
• Valoración social del adulto mayor y su grupo familiar.
• Identificar el entorno familiar-social y redes de apoyo.
• Planificar la reinserción familiar y seguimiento de caso tras el alta.
• Realización de actividades de enlace con Redes de asistencia continua y
progresiva del adulto mayor.
Docencia e investigación en el área.
NORMAS DEL HOSPITAL DEL DÍA DEL H.A.I.A.M
1. Todos los pacientes deberán cumplir y completar las actividades
programadas para su rehabilitación
2. Todo paciente deberá cumplir el horario establecido de programa individual
de trabajo y no podrá faltar o dejar el servicio salvo situaciones de fuerza
mayor debidamente justificadas.
3. Si durante el tratamiento en el Hospital de Día no se evidencia avances en
su rehabilitación deberá ser reevaluado por el equipo multi-interdisciplinario
y ubicado en la Unidad que requiera.
4. Los familiares y/o cuidadores tienen la obligación de acudir al hospital cuando
sean requeridos
5. Una vez concluido el período de tratamiento planificado el paciente será
realizado la Valoración de egreso que incluirá el motivo de ingreso, las
intervenciones propuestas, el número de sesiones realizadas, la evolución y
la comparación de las escalas de ingreso y egreso
24
6. En la epicrisis deberá constar los diagnósticos multidisciplinarios: médico,
funcional, social, nutricional y psicológico además de las intervenciones,
tratamientos y recomendaciones para ser referido al nivel correspondiente
donde continuará sus controles.
7. El personal de enfermería será el encargado de recoger las inquietudes que
serán transmitidas al personal pertinente.
8. Al ingreso al Hospital de Día todo paciente, familiar o cuidador recibirá
información personalizada y pormenorizada, de las expectativas de cambio
respecto a su estado original, participación en terapias de grupo y otros
procesos.
9. Las valoraciones geriátricas serán programadas.
25
10. Se programará un día a la semana la presentación del caso y el equipo
decidirá el ingreso al servicio o continuar su tratamiento en las unidades de
rehabilitación que proponga el Hospital.
11. El hospital le proveerá al paciente de la medicación que necesite para su
patología de acuerdo al cuadro básico de medicamentos, si hubiere en
existencia caso contrario será responsabilidad de la familia cumplir con este
requerimiento de ser necesario.
Periodos y actividades del proceso terapéutico en el Hospital de Día
El Trabajo en el H.D. con los pacientes ingresados se estructura en cuatro fases:
1.- Fase Inicial.- Período de adaptación y recuperación.- Período en el cual el
paciente se familiariza con el medio y las actividades, en donde se da a conocer y
se inicia los planes terapéuticos programados el mismo que tendrá un tiempo de
duración de 1 a 2 semanas, tiempo en el cual se reevaluará al paciente para verificar
cumplimiento de objetivos.
2.- Fase Intermedia.-.- Continuidad en la rehabilitación que se realiza en el Hospital
del Día con una asistencia al servicio de acuerdo a la valoración dada por el equipo
multi interdisciplinario, que tendrá un tiempo de duración de hasta 21 días. Al final
de esta fase se realizará una nueva evaluación y se reintegrará a la familia.
3.- Fase de Reinserción y acompañamiento familiar.- Continuidad de la
rehabilitación, más concientización y sensibilización sobre la responsabilidad que la
familia tiene en cuidado directo al paciente, proporcionando información, apoyo,
asesoramiento y entrenamiento a la familia, que tendrá un tiempo de duración de
hasta 8 días.
4.- Fase de Alta programada y seguimiento.- Proporcionar al paciente y/o familia
cada una de las indicaciones: plan de egreso por escrito de cada una de las áreas
involucradas. Debería realizar la referencia inversa o contra referencia al primer
26
nivel si lo amerita, coordinando con los niveles de atención de la red que garantice
la comunidad del tratamiento, o acudir al servicio de consulta externa de esta
casa de salud tanto en el servicio de Rehabilitación como controles períodos con los
profesionales.
2.6 EPIDEMIOLOGÍA DE DEPRESIÓN EN PACIENTES QUE ACUDEN AL
HAIAM
El Adulto Mayor, que específicamente acude a las instalaciones del HAIAM,
presenta características propias, intrínsecas de su envejecimiento,
concomitantemente a éste proceso fisiológico, individual, intransferible y progresivo
se suman a este grupo de personas vulnerables varios factores sociales y
económicos que ocasionan gran impacto en su desempeño habitual, que pueden
acentuar problemas relacionados con su autoestima, y estado anímico.
Siendo de ésta manera se encuentra la Depresión, como una de las enfermedades
más importantes dentro de las comorbilidades de estos pacientes , ya que de
acuerdo a la revisión de datos proporcionados por esta entidad , se encuentra esta
enfermedad como la segunda causa más frecuente de consulta médica; tanto en
Consulta Externa como en Hospital del Día ( HAIAM, 2014)
El área de influencia del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, es de 1.550
kilómetros cuadrados , con una población aproximada de 41.900,95 de adultos
mayores , se encuentra formada por las poblaciones de las parroquias urbanas de
Calderón , Llano Chico , Pomasqui, San Antonio , Carcelén, Ponceano, Comité
del Pueblo ,El Inca , Zámbiza, Cotocollao , Cochapamba , y La Concepción.
Actualmente forman parte de la Administración Municipal Zonal del Norte de Quito
( HAIAM, 2014).
Haciendo referencia a determinantes sociales, en el área de influencia, de acuerdo
al último censo de población y vivienda realizado en el año 2010, la población del
27
área de influencia del HAIAM, en lo que a vivienda se refiere, las parroquias de:
Calderón, Pomasqui, Zámbiza, Llano Chico y San Antonio, presentan porcentajes
altos de sistemas de vivienda establecida dentro del rango de mediagua, lo que
representa un índice importante de pobreza para estas áreas ( HAIAM, 2014).
En el año 2008 se realiza una categorización de los pacientes adultos mayores de
acuerdo a su perfil socio – económico a cargo de Trabajo Social de la Institución:
Categoría A: Usuarios cuyos ingresos familiares fueron inferiores a 170 USD
mensuales. Categoría B: Usuarios cuyos ingresos familiares se promediaron entre
200 a 299 USD mensuales. Categoría C: Usuarios cuyos ingresos familiares se
promediaron entre 300 a 399 USD. Categoría D: Usuarios cuyos ingresos familiares
se promediaron entre 400 a 500 USD. Categoría E: Usuarios cuyos ingresos
familiares superaban los 500 USD. Mensuales.
Según el estudio realizado en el año 2008, podemos concluir que de los usuarios
atendidos en el HAIAM, aproximadamente el 87% pertenecieron a la categoría C,
encontrándose en una situación económica Media Baja (HAIAM, 2008).
Países del primer mundo, no presentan a la depresión como la segunda causa de
consulta médica geriátrica, en relación con el Hospital del Adulto Mayor , donde, la
segunda causa de consulta es la Depresión ( HAIAM, 2014).
Además como dato adicional, el diagnóstico de Depresión corresponde al 17,23 %
en atenciones brindadas a los pacientes que acudieron a Consulta Externa del
HAIAM en el año 2014 ( HAIAM, 2014).
Con éstos antecedentes socio-demográficos, de la población anciana del área de
influencia del H.A.I.A.M, podríamos establecer un criterio en relación al tipo de
envejecimiento de los adultos mayores , que aquí acuden, con un proceso de
envejecimiento natural y fisiológico, que lógicamente se ve agravado en este grupo
poblacional que no presenta las comodidades necesarias para tener una calidad de
vida ideal , ya que limitantes económicos y sociales de su núcleo familiar influyen
28
directamente en su estado emocional, abriendo puertas hacia la perdida de la
funcionalidad y deterioro cognitivo.
El Hospital del Día Geriátrico, del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor,
corresponde a un Departamento Médico Especializado, único a nivel nacional en el
sector público dirigido hacia adultos mayores frágiles, susceptibles, en camino hacia
una vida con alta dependencia en relación a una vida funcional que establezca una
adecuada calidad de vida y apoyo familiar, con la oportuna intervención de un
equipo multidisciplinario que oriente la recuperación de pacientes vulnerables, para
posteriormente reinsertarlos en la sociedad , con menos dependencia y mejor
calidad de vida.
CAPÍTULO III
MARCO REFERENCIAL
3.1. La funcionalidad en el adulto mayor
La funcionalidad es la capacidad del sujeto para realizar las actividades de la vida diaria (AVD). Esta capacidad declina gradualmente y difiere de individuo a individuo, siendo más notoria en mayores de 65 años. El compromiso de la funcionalidad en mayores de 65 años puede presentarse en aproximadamente el 5% de los casos; y en mayores de 80 años llega hasta el 50% (De la Fuente, 2011)
29
El proceso de envejecimiento se asocia con disminución gradual de aptitud física y
capacidad funcional. Estos hechos pueden conducir a problemas graves de salud
pública con la aparición de enfermedades degenerativas y el consiguiente coste
económico para su tratamiento. Además, trastornos del equilibrio son comunes en
los ancianos (Otros, 2009, págs. 98-103).
La valoración de la esfera funcional, es un proceso integral, que compromete la
información transmitida por el paciente, sus familiares y/o cuidadores, acerca de la
capacidad que tiene el paciente adulto mayor , para realizar sus actividades
cotidianas y su relación con el entorno incluida su familia y la sociedad
La pérdida de la funcionalidad es considerada como un marcador del efecto de una
enfermedad sistémica en el paciente, su reconocimiento permite establecer un
diagnóstico, una intervención y un plan integral de cuidados (De la Fuente, 2010).
El Adulto Mayor, presenta características únicas, en relación a la presentación
clínica de sus enfermedades, en comparación a un adulto joven; fundamentalmente
se manifiesta con presentación atípica de sus dolencias, pluripatología, cronicidad
y por ende deterioro funcional.
La pérdida de autonomía, incrementa el riesgo mortalidad, e interfiere en el goce
de una óptima calidad de vida (De la Fuente, 2010).
Las escalas que se emplean actualmente para valorar de una forma estructurada la discapacidad se basan sobretodo en la realización autónoma o no de las «Actividades de la Vida Diaria»(AVD); éstas se agrupan tradicionalmente en Básicas (ABVD) que incluyen acciones de autocuidado (baño, aseo, vestirse, alimentación, continencia, etc.) y de movilidad y desplazamiento (transferencia de la cama-silla, moverse por el domicilio, etc.), e Instrumentales (AIVD) con funciones más complejas como responsabilidad de la preparación y toma de su medicación, deambulación fuera de la casa, realización de tareas y economía domésticas, viaje en transportes, uso del teléfono, relación social, acciones en la comunidad, etc. Mientras que las primeras son necesarias para mantener autonomía en esas funciones elementales en su medio más inmediato (domicilio), las segundas son necesarias
30
para mantener independencia en la comunidad, necesitan mayor habilidad para realizarlas, y son las que antes se deterioran (Lesende, 2012).
Paradójicamente, disponemos de buenas escalas que valoran ABVD (Índice de Barthel), pero no tanto para valorar AIVD; el Índice de Lawton y Brody es la más conocida y empleada, a pesar de no haber sido adaptada culturalmente ni validada en nuestro medio, de presentar un reconocido sesgo cultural y de género al dar excesivo peso a las tareas domésticas, y de utilizar rangos de puntuación en cada ítem poco discriminatorios (Lesende, 2012).
Las escalas geriátricas que serán aplicadas en esta investigación nos permitirán
evaluar actividades básicas de la vida diaria ( aseo personal, vestido, control de
esfínteres , deambulación), e instrumentales de la vida diaria (uso de teléfono,
preparación de sus alimentos , recordar la toma de medicina, hacer cuentas , y
transporte ) , primordialmente con la escala de Barthel, universalmente utilizada y
reconocida, consideramos además necesario enfocar el estudio de la marcha y
equilibrio como parte de las mismas , y además , al reconocer la gran asociación
entre perdida de la funcionalidad y depresión , el test internacional de Yesavage
para el diagnóstico de depresión en pacientes que ingresaron a los Programas de
Recuperación Funcional en el periodo Abril 2013 hasta Marzo 2014.
31
3.2. Índice de Barthel
El IB, también conocido como Índice de Discapacidad de Maryland, es un instrumento ampliamente utilizado para este propósito y mide la capacidad de la persona para la realización de diez actividades básicas de la vida diaria, obteniéndose una estimación cuantitativa del grado de dependencia del sujeto. El Índice de Barthel se ha venido utilizando desde que fue propuesto en 1955 y ha dado lugar a múltiples versiones, además de servir como estándar para la comparación con otras escalas. Es una medida fácil de aplicar, con alto grado de fiabilidad y validez, capaz de detectar cambios, fácil de interpretar y cuya aplicación no causa molestias. Por otra parte, su adaptación a diferentes ámbitos culturales resulta casi inmediata. A pesar de tener algunas limitaciones, el Índice de Barthel puede recomendarse como un instrumento de elección para la medida de la discapacidad física, tanto en la práctica clínica como en la investigación epidemiológica y en Salud Pública (Ruzafa, 2000).
El índice de Barthel, valora las actividades de la vida diaria en conjunto
(alimentación, aseo, control de esfínteres, baño, vestido, uso del retrete, traslado,
desplazamiento, subir y bajar escaleras) nos permite identificar clara y rápidamente
ante qué tipo de paciente nos enfrentamos en relación a su funcionalidad.
Para una mejor interpretación, sus resultados se han agrupado en cinco categorías
o Dependencia total, puntuación menor de 20. o
Dependencia grave, puntuación de 20 a 35. o
Dependencia moderada puntuación de 40 a 55. o
Dependencia leve, puntuación igual o mayor de 60.
o Independiente, puntuación de 100
La discapacidad en actividades diarias y los reingresos en cada paciente se asocian
con mayor riesgo de muerte al año. El Índice de Barthel, tiene gran valor predictivo
sobre: mortalidad, ingreso hospitalario, duración de estancia en unidades de
rehabilitación (Marquez & Otros, 2013, pags. 254-258)
32
El Índice de Barthel, se aplica en el Programa de Recuperación Funcional en el
Hospital del Día del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, al ingreso a
hospitalización, durante el tratamiento rehabilitador y al alta del mismo. El paciente
anciano primordialmente es evaluado en forma multidisciplinar, de esta manera
podemos encaminar nuestro pronóstico, en relación a su recuperación funcional y
grado de independencia.
3.3. Marcha y equilibrio
La marcha es una actividad inconsciente, automática y compleja. (Vera, 2003).
La marcha tiene como componentes importantes:
o Estabilidad postural, o Equilibrio o balance o
Proceso de la marcha o locomoción, (Vera, 2003)
3.4. La estabilidad postural
Puede definirse como el mantenimiento del centro de la gravedad dentro de la base de sustentación o de soporte del cuerpo, es decir dentro de los límites de estabilidad, que corresponde al área dentro de la cual el cuerpo se mueve con seguridad, sin cambiar la base de soporte. La habilidad para mantener estabilidad postural es básica para la realización de las actividades habituales de cada individuo. En los componentes sensoriales implicados en la estabilidad postural, incluyen visión, función vestibular y sistema somatosensorial, los cuales actúan enviando la información de la posición y del movimiento del cuerpo en un espacio tridimensional. Estos límites de estabilidad varían de acuerdo con la biomecánica de la persona (morfología corporal), el rango del movimiento de las articulaciones, los requerimientos para realizar sus actividades instrumentales de la vida diaria y las condiciones de superficie de soporte (López, 2012).
En los adultos mayores, no está aún claro a partir de qué situación, una marcha
normal se convierte en patológica, presentándose como lenta , con desequilibrio ,
33
inestable y comprometida tanto como para ser progresivamente, ineficaz y de ésta
manera, impidiendo a la persona movilizarse con independencia .
3.5. El equilibrio o balance
Se considera como un conjunto de estrategias empleadas por un individuo para mantener la estabilidad y la postura (balance estático), responder ante las perturbaciones externas o realizar actividades como caminar o alcanzar un objeto (balance dinámico). Por lo tanto el equilibrio normal es la capacidad de corregir un gran desplazamiento, no esperado en corto tiempo (López, 2012).
La frecuencia de caídas en este grupo etario es mucho mayor en relación a otros
grupos poblacionales, algunos pacientes lastimosamente lo aceptan tristemente
como parte de su envejecimiento, dejando de lado la consulta hacia el especialista
sobre este hecho, e incrementándose de ésta manera el riesgo de limitación
funcional con consecuencias orgánicas y fisiológicas.
El paciente con una marcha atáxica cerebelosa tiene aumento de la base de sustentación, incapacidad para caminar en línea recta o tambaleo en los giros. Una ataxia sensorial puede manifestarse inicialmente por inestabilidad al caminar en la oscuridad, cuando no es posible la compensación visual de la pérdida de la sensibilidad propioceptiva. Los pacientes con alteraciones de la sensibilidad propioceptiva presentan sensaciones anormales en los pies que en ocasiones refieren como la impresión de estar caminando sobre una superficie esponjosa o algodonosa. Los síndromes atáxicos que se manifiestan con inestabilidad frecuentemente se acompañan de caídas (Franch, 2010).
3.6. El proceso de la marcha
La marcha comprende, un componente voluntario y otro involuntario, el primero es regido por el sistema piramidal, que envía las órdenes necesarias para controlar la cantidad y la calidad de las respuestas
34
musculares en cada momento de la marcha. El otro componente, involuntario y automático regido por el sistema extrapiramidal, es el encargado de dar soporte antigravitatorio y controlar los reflejos posturales para desplazar el centro de la gravedad y la línea del peso de cuerpo de un lado al otro mientras se camina (López, 2012).
“Tanto el equilibrio como la marcha son regulados, por el sistema nervioso central,
mediante una serie de mecanismos reflejos, alimentados por estímulos visuales,
vestibulares y propioceptivos” (López, 2012). Por lo antes expuesto, se manifiesta
que, aún no están claras las causas que conducen a una menor eficiencia de control
de la marcha y equilibrio en el adulto mayor, aunque al parecer mayoritariamente la
inestabilidad podría ser de causa multifactorial, así tenemos; alteraciones en el
sistema musculoesquelético, la disminución de la fuerza, planificación motora
menos exacta por alteración de propioceptores, órganos vestibulares, visuales,
entre otras causas.
3.7. Escala de Tinneti en Geriatría
La escala de valoración clínica que utilizaremos para evaluar funcionalidad es la
Escala de Tinneti, la misma que es una medida compuesta que permite evaluar
diferentes aspectos del equilibrio que son claves en el mantenimiento de la
movilidad. “Se realizan 12 maniobras diferentes, con una puntuación de normal: 2,
regular: 1 y anormal: 0, para un total de 24 puntos” (Curcio, 2006).
Un estudio realizado por Tinneti en Connecticut, reportó que el 50% de las caídas ocurren por fallas en el equilibrio; en una revisión sistemática efectuada por la misma autora, en la cual se incluyeron 33 ensayos clínicos, se encontró que en 15 de ellos las alteraciones en el equilibrio tuvieron un RR ajustado entre 1.9 y 6.6, y en 7 estudios se consideró que las alteraciones o dificultades para caminar son situaciones que predisponen a caídas en adultos mayores, con un RR entre 1.2 y 2.2; así mismo, el grupo ProFaNE (Prevention of Falls Network Europe),
35
establece las caídas como un evento multifactorial, dentro del cual tiene un importante efecto la pérdida del equilibrio (Rodriguez, 2012).
La escala de Tinneti en el anciano y la aplicación de la misma dentro de las AVDs,
(actividades de la vida diaria) en nuestro estudio investigativo, es esencial, ya que
valora funcionalidad y autonomía, que son características claves de un paciente
adulto mayor que perdió su capacidad para realizar sus actividades habituales y
que es preciso fomentar su rehabilitación para presentar menor riesgo de
dependencia funcional.
3.8. Cambios de la marcha en el anciano
Los cambios relacionados con la edad en los sistemas neural, sensorial y
musculoesquelético, “pueden llevar a deterioro del equilibrio y la marcha, y estos
pueden tener un tremendo impacto en la capacidad para movilizarse de manera
segura en su medio ambiente” (López, 2012).
La inseguridad que presenta el adulto mayor en la marcha, es causa frecuente de
incapacidad, pues la consecuencia de este trastorno, conlleva al paciente a
presentar riesgo de caídas, limitación en sus actividades diarias, aislamiento, riesgo
o presencia de fracturas, hospitalizaciones prolongadas, institucionalización y
muerte.
“Para el anciano, el caminar, pararse desde una silla, dar la vuelta y volver a
sentarse son la base de la movilidad independiente” (Serrani, 2010). El mantener
una movilidad adecuada en las personas adultas mayores, es el resultado de
interacción entre factores propios, como destrezas motoras, habilidades aprendidas,
su orientación viso-espacial, su capacidad cognitiva, percepción visual, auditiva, la
autoestima, el medio ambiente que le rodea como físicos, sin barreras
36
arquitectónicas, y socio familiares que le permiten vivir en armonía sin limitación y
con adecuada calidad de vida.
La prevalencia de los trastornos de la marcha, es muy alta, ya que afecta
aproximadamente al 15% de las personas mayores de 65 años. A menudo se
interpretan como parte del fenómeno del envejecimiento, aunque cada vez hay más
opiniones a favor de que son el resultado de la degeneración de áreas específicas
del sistema nervioso (Vela, 2000).
En la especialidad de Geriatría, determinar las causas por las que el paciente adulto
mayor presenta alteración en la marcha es lo ideal, como: alteración en el sistema
vestibular, deterioro de la agudeza visual, auditiva, disnea, dolor crónico articular,
epigastralgia, desequilibrios metabólicos, electrolíticos, neurológicos, entre otras
causas; y no adjudicar este padecimiento únicamente por encontrarse el paciente,
en un proceso fisiológico de envejecimiento.
Los adultos mayores son objeto de estereotipos negativos, frecuentemente son caracterizados socialmente en base a su edad, ésto genera un sesgo desfavorable hacia ellos que se manifiesta en actitudes de discriminación y criterios preconcebidos sobre las personas ancianas, basadas solamente en su edad (Serrani, 2010).
A pesar de la importancia del problema, son relativamente escasos los estudios que analizan el deterioro funcional del paciente anciano como consecuencia de la cronicidad de sus patologías o agudización de las mismas, sumando al proceso de pérdida, el sentimiento de angustia y sufrimiento al verse limitado, al perder su independencia (riesgo de depresión) (Serrani, 2010).
3.9. La depresión en el Adulto Mayor asociada a pérdida de la funcionalidad
“La depresión, es considerada un síndrome geriátrico frecuente que produce alto
grado de incapacidad y aumenta la mortalidad. Diversos estudios reportan que su
prevalencia en adultos mayores, va del 10 al 70 %” (Zabala, 2010).
37
Se han descrito múltiples factores de riesgo en el adulto mayor, tales como: dificultad para realizar para realizar AVD, soledad, desamparo filial, perdida de roles, bajo apoyo social, improductividad económica, falta de convivencia, inactividad física, dependencia económica, sexo femenino, pluripatología, polifarmacia, antecedentes familiares de depresión, perdidas afectivas y falta de pareja sentimental (Clínicas Geronto - Geriátricas de Atención Primaria, 2008).
Todas las circunstancias anteriormente expuestas, conducen al adulto mayor a
sentimientos de baja autoestima, inferioridad, culpa o tristeza cada vez mayores.
Los síntomas de depresión en personas adultas mayores, no son tan evidentes
como en poblaciones jóvenes, quienes logran manifestar sus problemas
emocionales, de lo contrario los pacientes adultos mayores tienden a presentar
aumento de dolencias somáticas; y si no son evaluados en forma multidimensional
e interdisciplinaria, como corresponde en este grupo poblacional, el médico distrae
su atención hacia los “múltiples padecimientos” sin llegar a la precisión diagnóstica
de ésta enfermedad.
Aun cuando se sospeche de depresión, se requiere un examen médico minucioso y exámenes de laboratorio e imagen puesto que la depresión también puede ser una manifestación de un problema de origen orgánico, tales como enfermedades endocrinológicas, cardiovasculares, gastrointestinales, neoplásicas , nutricionales, neurológicas, farmacológicas , dermatológicas, etc. (Rozados, 2014).
En definitiva, la depresión “es una enfermedad que afecta a los sentimientos, los ritmos vitales, la concentración, la memoria y la psicomotilidad de las personas, puede presentarse como tristeza exagerada unida con pesimismo. Por esta razón las manifestaciones clínicas de ésta enfermedad son diferentes en el adulto mayor, debido a su cronicidad, complejidad, instauración y daños irreversibles, que definitivamente afectarán a su funcionalidad (Clínicas Geronto - Geriátricas de Atención Primaria, 2008).
Una de las escalas más utilizadas en la actualidad en población anciana es el
cuestionario Geriatric Depression Scale de Yesavage (GDS) escala también
38
recomendada por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Escala
autoaplicable de 30 preguntas con respuestas dicotómicas (sí/no) específicamente
diseñada para la población anciana, con una elevada sensibilidad y especificidad
(S=84% y E=95%) y con una buena correlación con otras escalas clásicas utilizadas
para el cribado de depresión. Existe una validación al castellano.
El poder diagnosticar a tiempo la depresión en este grupo etario, es muy
significativo, puesto que los síntomas de ésta enfermedad pasan desapercibidos;
pues se los considera erróneamente, un problema propio del envejecimiento y no
una patología potencialmente tratable y diagnosticable con métodos simples, pero
nos lleva a descubrir rápidamente una enfermedad que con un correcto criterio y
manejo por parte del médico, evitara sufrimiento y discapacidad.
Sheikh y Yesavage propusieron posteriormente una versión abreviada de la GDS,
formada por 15 preguntas (10 positivas y 5 negativas) que sólo requiere de 5 a 7
minutos para ser completada, con el objeto de reducir los problemas de fatiga y
pérdida de atención que se suelen presentar en este grupo de edad, y más en los
casos en que existe algún grado de alteración cognitiva.
“La escala geriátrica de Yesavage resulta útil en atención primaria para identificar
casos de trastorno de ánimo no detectados” (García, 2001). Es por ello
indispensable contar con herramientas diagnósticas precisas que permitan al
médico y al personal de salud, llegar al conocimiento de la enfermedad; que puede
presentarse en el paciente adulto mayor considerando su pluripatología y
multicausalidad (García, 2001).
3.10. Factores predisponentes para depresión en el Adulto Mayor
• Identidad de género.
39
• Violencia física o psicológica ejercida sobre el adulto mayor.
• Desprotección social o económica.
• Ausencias de oportunidades laborales y recreativas.
• Problemas inherentes a la jubilación.
• Comorbilidad.
• Déficits cognitivos.
• Deprivacion sensorial.
• Discapacidades.
Ministerio de Salud Pública del Ecuador .2008. Guías Clínicas Geronto Geriátricas
de Atención Primaria de Salud para el Adulto Mayor. Capítulo Cuatro. De acuerdo a
últimas revisiones, en relación a cambios radiológicos encontrados en pacientes
deprimidos, utilizando resonancia magnética han confirmado una incidencia
elevada e inesperada de cambios cerebrales: lesiones subcorticales,
hiperintensidad peri ventricular, lesiones en sustancia blanca o en sustancia gris, en
adultos mayores deprimidos comparados con adultos mayores del grupo control.
No está claro cuál es el significado de estos cambios, se desconoce si la atrofia
cerebral es un factor de riesgo para la depresión o si la depresión podría ser causa
de atrofia. (Gessell, 2014)
El término “depresión vascular” fue propuesto por Alexopoulos et al. en 1997, quienes sugieren que la enfermedad cerebrovascular puede predisponer, precipitar o perpetuar algunos de los síndromes geriátricos depresivos, observación que se ha basado en que la morbilidad asociada de depresión con enfermedad vascular con factores de riesgo cardiovasculares, y la asociación con lesiones isquémicas se encuentran en diferentes síndromes del comportamiento (Oviedo, 2007).
Los factores de riesgo asociados a depresión vascular son: depresión de aparición tardía, presencia de enfermedad vascular, documentación de daño cerebral a través de neuroimágenes, examen neurológico clínico, y examen neuropsicológico.
40
Las lesiones cerebrales observadas son: a nivel de la sustancia blanca periventriculares, en la sustancia blanca profunda y /o lesiones pequeñas en los ganglios de la base. La severidad de la depresión está relacionada con lesiones de la región medial orbital del lóbulo frontal. Las consecuencias de la depresión en pacientes con lesiones vasculares se presentan con pacientes refractarios a los tratamientos monoterapéuticos, requieren mayor tiempo para su recuperación, pueden presentar declinación cognitiva que puede llevar a demencia (Gessell, 2014)
3.11. Factores precipitantes para depresión en el Adulto Mayor.
• Agresiones recibidas.
• Abandono o aislamiento.
• Pérdida de autonomía.
• Duelo.
• Efectos yatrogénicos de ciertos medicamentos: propanolol, codeína,
propoxifeno, indometacina, sulfonamidas, izoniacida, digital, diuréticos,
benzodiazepinas, haloperidol, corticoides, cimetidina entre otros.
• Pérdidas económicas o sociales (Clínicas Geronto - Geriátricas de Atención
Primaria, 2008).
En Ecuador; la historia clínica geriátrica (Formulario 057), implementada por el
Ministerio de Salud, permitirá en éste caso realizar una anamnesis profunda para
recopilar información básica y oportuna del paciente, para el personal de salud, de
esa manera, tener un punto de partida claro al inicio de la evaluación del mismo,
controlar sus padecimientos en chequeos subsecuentes evitando el infradiagnóstico
de depresión.
3.12. La depresión en el anciano
41
La depresión en las últimas etapas de la vida (DEA) se refiere a los síndromes depresivos que surgen en los adultos de más de 65 años descritos en el DSM-IV y en la International Classification of Diseases (ICD-10). Por lo general, en esta edad estos síndromes afectan a personas con enfermedades crónicas, deterioro cognitivo o incapacidad motora (Alexopoulos, 2010).
3.13. Epidemiología de depresión
Del 1% al 4% de la población de edad avanzada presenta depresión mayor, lo que
equivale a una incidencia del 0.15% por año.
La prevalencia, y también la incidencia, se duplican luego de los 70 a 85 años. También se incrementa el número de personas con trastorno bipolar por el aumento absoluto de la cantidad de personas que llegan a esta edad. Además, dicha prevalencia en la edad avanzada resulta más elevada en el ámbito médico que en la comunidad. Del 10% al 12% de los pacientes internados presentan depresión mayor, mientras que la cifra para quienes reciben atención ambulatoria es del 6% al 9% (Geronto Geriatría, 2014).
“La depresión menor tiene una prevalencia del 4% al 13%. El trastorno distímico,
caracterizado por la presencia de síntomas depresivos de baja intensidad que duran
2 años o más, afecta cerca del 2% de las personas adultas mayores” (Geronto
Geriatría, 2014).
3.14. Fisiopatología de depresión
La actividad de la serotonina y su unión a los receptores 5- HT2A disminuye con el envejecimiento. Irregularidades en este neurotransmisor han sido implicadas principalmente en la fisiopatología de la depresión. La depresión mayor tiene un efecto sistémico y los ancianos deprimidos, parecen tener mayor susceptibilidad para las enfermedades, puesto que esta patología ocasiona cambios neurológicos, hormonales e inmunológicos. De esta manera, la depresión favorece el aumento del tono simpático, la disminución del tono vagal y de las aminas cerebrales así como la inmunosupresión (Aguilar, 2009).
42
El cambio en las emociones se acompaña de complejas modificaciones neuroendocrinas donde la secuencia de eventos fisiopatológicos no ha sido bien establecida. Sin embargo, la hipersecreción de la hormona liberadora de corticotropina y la no supresión del cortisol se encuentran en adulto mayor deprimido. Aunque controversial, la deficiencia de dehidroepiandrosterona se ha asociado a depresión en los varones y en la aparición de síntomas depresivos en las mujeres, mientras que la disminución de la testosterona ha sido también asociada a la distimia en el hombre. Otras causas exploradas han involucrado en la insuficiencia de neurotransmisores a alguna infección subclínica (Aguilar, 2009). La susceptibilidad genética de la depresión en el anciano ha sido explorada y es un tema de gran interés debido a que se busca algún marcador o genes asociados; entre estos se ha encontrado una asociación con las variantes corta y larga del polimorfismo (5HTTLPR) del gen promotor del transporte de la serotonina (SLC6A4)32, que ha sido propuesto como marcador farmacogenético de la eficacia de algunos antidepresivos. Otros autores han informado que la presencia de este gen está relacionado con el estrés neuronal, depresión mayor e ideas suicidas. Por otro lado, la demencia, la enfermedad vascular cerebral y la enfermedad de Parkinson son patologías que afectan el sistema nervioso central y se asocian con el desarrollo de depresión en algún momento de la evolución de la enfermedad. Las causas psicológicas de la depresión son más complejas. Errores cognoscitivos, psicodinámicos o de comportamiento pueden originar la depresión (Aguilar, 2009).
3.15. Diagnóstico de depresión en el Adulto Mayor
Para que se pueda realizar el diagnóstico de un estado depresivo mayor, el DMS-IV y la ICD-10 afirman que debe existir un estado de ánimo depresivo o una pérdida de interés o de placer. Aunque no forman parte de los criterios diagnósticos, la depresión en esta etapa de la vida se suele acompañar de cambios corporales, como hipercortisolemia, aumento de la grasa abdominal, pérdida de densidad mineral ósea, incremento en el riesgo de diabetes tipo 2 e hipertensión (Alexopoulos, 2010).
El trastorno distímico es un síndrome de depresión leve a moderada que dura al menos 2 años. La depresión menor en personas añosas se asocia con incapacidad de tipo funcional y en cerca del 25%
43
aparece depresión mayor en los 2 años siguientes (Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 2006).
A veces, la depresión es una fase del trastorno bipolar. El de tipo I (en el cual el episodio más reciente es depresivo) se diagnostica en pacientes con depresión mayor con antecedentes de al menos 1 episodio maníaco o mixto, mientras que el de tipo 2 se diagnostica en aquellos que presentan ataques de depresión mayor y antecedentes de episodios hipomaníacos (Alexopoulos, 2010).
Se postula, que el estrés, la depresión mayor y las enfermedades orgánicas se
vinculan de forma recíproca, dado que el estrés promueve adaptación, pero cuando
sus mediadores no pueden inhibirse se deteriora la inmunidad y se favorece el
desarrollo de aterosclerosis, obesidad, desmineralización y atrofia neuronal.
En general, los síntomas o los síndromes de la depresión están presentes en los individuos con demencia. La prevalencia de depresión mayor es cercana al 17% en aquellos que padecen enfermedad de Alzheimer y aún mayor en las personas que presentan demencias subcorticales (Alexopoulos, 2010).
Algunas patologías y diversas drogas se vinculan con la presencia de un estado de ánimo triste y la pérdida o disminución del interés en todas o casi todas las actividades del paciente; entre las enfermedades, cabe mencionar a las infecciones virales, las endocrinopatías (hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, hiperparatiroidismo), las neoplasias (linfomas, leucemias, cáncer de páncreas), la enfermedad cerebrovascular (infartos lagunares, accidente cerebrovascular, demencia vascular), el infarto de miocardio y los trastornos metabólicos como la deficiencia de vitamina B12 y la desnutrición (Alexopoulos, 2010). El empleo, la intoxicación o la suspensión de algunos fármacos como metildopa, benzodiazepinas, propranolol, reserpina, esteroides, drogas antiparkinsonianas, clonidina, hidralazina, estrógenos, progesterona, tamoxifeno, beta bloqueantes y dextropropoxifeno pueden relacionarse con la aparición de un síndrome depresivo (Alexopoulos, 2010).
44
El especial interés por la población de la tercera edad en los últimos años se ha
incrementado por las grandes expectativas de vida de estas personas, sin embargo
esto obliga a encontrarnos preparados como médicos al alcance de la mayor
independencia de las personas adultas mayores para evitar riesgos de pérdidas de
su autonomía, trastornos cognitivos, físicos, emocionales y sociales y de ésta
manera el bienestar subjetivo del adulto mayor y de sus familias.
La depresión es una de las enfermedades que no tratada a tiempo en el adulto mayor, pueden generar dependencia y discapacidad, considerando que las enfermedades crónicas del mismo, pueden desencadenar esta enfermedad, si se alterando las vías neuroquímicas y los neurotransmisores cerebrales, por la angustia de descompensación de sus enfermedades de base (Alexopoulos, 2010).
El interrogatorio , preciso , oportuno y respetuoso al paciente, familia y/o cuidador,
debe ser la característica esencial en el manejo de un paciente con sospecha de
depresión , el lenguaje no verbal , que a veces presenta el adulto mayor debe ser
tomado en cuenta puesto que la expresividad en su rostro nos podría indicar dolor,
angustia , enojo ,ansiedad .
Sensaciones verbalizadas de culpabilidad, vacío existencial, dolores abstractos, ideas suicidas, cansancio diurno exagerado y pérdida o ganancia de peso desacostumbradas apuntan igualmente a la posibilidad de una depresión. Algunos tratamientos farmacológicos y el consumo de alcohol pueden ser aliados perfectos de una génesis depresiva (Montaner, 2008).
45
CAPÍTULO IV
METODOLOGÍA
4.1. Tipo de estudio
Se llevará a cabo un estudio observacional, transversal de período, descriptivo e
inferencial de tipo retro-prospectivo.
4.2. Diseño de estudio
Se tomarán historias clínicas correspondientes a los pacientes que ingresaron al
Programa de Recuperación Funcional ofertado por el Hospital del Día del Hospital
de Atención Integral del Adulto Mayor de abril 2013 hasta marzo 2014.
Es importante mencionar, que cada paciente adulto mayor ingresado a este
programa debe ser evaluado integralmente, es decir, su esfera funcional,
emocional, nutricional y social con la aplicación de escalas geriátricas.
Sin embargo para la presente investigación se tomará en consideración a los
pacientes que han ingresado al Programa de Recuperación Funcional, con
diagnóstico de Depresión, puesto que la presente investigación estaría
encaminada a determinar si el paciente adulto mayor al mejorar su funcionalidad,
también mejoraría su estado anímico (depresión), o al contrario si la depresión
es la responsable de la pérdida de funcionalidad.
En relación a lo anteriormente expuesto, podemos explicar que la medición de
funcionalidad se realizará con la Escala de Barthel y Tinneti; y la medición de
Depresión se realizara con el Test de Yesavage, escalas utilizadas ampliamente
en la especialidad de Geriatría, herramientas indispensables para el presente
46
estudio. Posterior a la revisión de Historias Clínicas de los pacientes ancianos
ingresados al Programa de Recuperación Funcional, con diagnóstico de
depresión, en el período abril 2013 hasta marzo 2014 se planificará una nueva
evaluación, de los mismos pacientes posterior al alta del Hospital del Día, en los
que se aplicará nuevamente el Test de Yesavage, para medir depresión la Escala
de Barthel y Tinetti para medir funcionalidad. De ésta forma conocer si éstos
programas fueron útiles para mejorar depresión y funcionalidad.
4.3. Principio de observación
La evaluación geriátrica, ampliamente definida se resume en ser un proceso
diagnóstico, multidimensional e interdisciplinario que permite al médico que lo
realiza, evaluar en forma global, conjunta y eficiente las esferas: funcional,
cognitiva emocional y social, del adulto mayor observando al paciente como un
todo, sin dejar de lado alguna condición que marque su funcionalidad y su
desempeño, que sin este tipo de valoración, probablemente no se diagnosticara
en su primera revisión médica.
En la especialidad de geriatría, identificar a tiempo una causa que se encuentre
originando una discapacidad o una limitación en el paciente anciano, es la meta.
Consecuentemente, dar tratamiento a ésta patología que causa la limitación es lo
ideal, seleccionando racionalmente el tratamiento, u otras intervenciones de
salud, teniendo en cuenta siempre en mantener su capacidad funcional, cognitiva,
física en los mejores parámetros posibles, pues esto nos permitiría evitar
hospitalización, dependencia e incremento de mortalidad.
4.4. Universo, población, muestra y asignación
Universo:
47
Se trabajaría con el 100% de los pacientes que fueron ingresados en el programa
de recuperación funcional, durante el período de abril del 2013 a marzo del 2014
4.5. Población y muestra
La población y muestra constituiría a los pacientes con diagnóstico de depresión,
ingresados en el Hospital del Día del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor,
H.A.I.A.M. en el período abril 2013 a marzo del 2014.
La evaluación de los pacientes adultos mayores a su ingreso al Programa de
Recuperación Funcional del Hospital de Día, del Hospital de Atención Integral del
Adulto Mayor, cuenta con la aplicación de escalas geriátricas que permiten una
evaluación multidimensional e interdisciplinaria de cada uno, por lo que se contaría
entonces con la aplicación de Yesavage, Barthel y Tinetti, cuyos resultados se
pueden obtener cuando se realice la revisión de historias clínicas.
FORMULAS ESTADÍSTICAS.- Por cuanto se confrontaron dos variables (doble
entrada) en cada medición investigada, se aplicará la fórmula de los
COEFICIENTES DE CORRELACIÓN, siendo el más usado el Coeficiente
momento- producto o coeficiente de Pearson, cuyo símbolo es r.
r= ∑X Y / N
En donde:
r= Número índice, e indica el grado de correlación entre las variables X e Y.
X = Desviación estándar de una puntuación X de la media aritmética de todas
las puntuaciones o valores de las variables X ( X - X media).
Y= Desviación estándar de una puntuación Y de la media aritmética de todas
las puntuaciones o valores de las variables Y ( Y- y media).
48
∑ XY= Suma de los productos de las puntuaciones de desviación estándar de
cada par de medidas.
= Desviación estándar de la distribución de X.
= Desviación estándar de la distribución de Y.
N = Número de sujetos observados.
COEFICIENTE DE VALIDEZ.- Es un coeficiente de correlación de un momento-
producto de Pearson en la que la variable independiente (X) es la variable
PREDICTORA y la variable dependiente (Y) es el CRITERIO, así: r XY = ∑ X Y /
N
4.6. Procedimiento de recolección de datos
En el presente trabajo investigativo, se asociará la pérdida de la funcionalidad y
depresión, se revisará la aplicación de las escalas de Barthel, Tinetti y Yesavage
en el periodo marzo 2013 hasta Abril 2014, cada respuesta ejecutada, presentó un
puntaje correspondiente.
Cada pregunta de las encuestas estuvieron valoradas en: Barthel (0 a 100 donde <
20 es total dependencia, 20-35 dependencia grave, 40-55 dependencia moderada,
> o = 60 dependencia leve y 100 Independiente); Yesavage (0-5 Normal, 6-9
depresión leve y > 10 depresión establecida); Tinetti (se valora sobre 16 el equilibrio
y sobre 12 la marcha con un total de 28; Donde se divide de: 26-28 Normal, 19-25
riesgo de caída y < 19 incrementa el riesgo de caída) .
En base a estos resultados se evaluará al programa de recuperación funcional en
pacientes con diagnóstico de depresión en el período de abril 2013 a marzo 2014
en el hospital del Día del H.A.I.A.M.
La aplicación de estas escalas se realizará así:
49
1.- a).- Primera valoración: Se realizará la revisión de historias clínicas, de los
pacientes adultos mayores ingresados al Hospital del Día del Hospital de Atención
Integral del Adulto Mayor ,al Programa de Recuperación Funcional en el período comprendido de abril 2013 hasta marzo 2014 , en esta revisión se tomarán los resultados las escalas de Depresión de Yesavage, Barthel y Tinetti.
Para el presente estudio, se tomarán las historias clínicas de pacientes adultos
mayores que han ingresado al Programa de Recuperación Funcional con
diagnóstico de Depresión.
2.- Se realizará una segunda revisión de historias clínicas, al alta prescrita a los
pacientes los pacientes adultos mayores que han ingresado al Programa de
Recuperación Funcional con diagnóstico de Depresión del Hospital del Día del
Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor en el periodo abril 2013 a marzo
2104.. Se revisarán los puntajes de las escalas de Depresión de Yesavage, Barthel
y Tinetti
3.- La tercera evaluación, se la realizará en la Consulta Externa del Hospital de
Atención Integral del Adulto Mayor, posterior al alta de los pacientes adultos
mayores que han ingresado al Programa de Recuperación Funcional con
diagnóstico de Depresión del Hospital del Día del Hospital de Atención Integral del
Adulto Mayor en el periodo abril 2013 a marzo 2014.
En esta ocasión evaluaremos directamente al paciente adulto mayor, con la
aplicación de escalas geriátricas de Depresión de Yesavage, Barthel y Tinetti, y de
éste modo lograr medir el impacto del Programa de Recuperación Funcional en los
pacientes que fueron ingresados.
4.7. Criterios de inclusión y exclusión
50
Se ha tomado como criterio de inclusión, a todos los pacientes que ingresaron en
el período de abril del 2013 a marzo del 2014, en el programa de recuperación
funcional del Hospital del Día con diagnóstico de depresión, estos cumplirán con
los siguientes requisitos para ser tomados en cuenta como sujetos de nuestra
investigación:
• Pacientes que ingresaron al Programa de Recuperación Funcional del
Hospital del Día del H.A.I.A.M.
• Pacientes que lean y acepten firmar el Consentimiento Informado del
estudio.
• Pacientes con diagnóstico de Depresión.
• Pacientes que han sido dados de alta del programa de recuperación
funcional del Hospital del Día.
• Pacientes a los que se aplicó la escala de Barthel, Tinetti y Yesavage al
momento del ingreso del programa.
• Pacientes a los que se aplicó la escala de Barthel, Tinetti y Yesavage durante
su tratamiento en el programa.
• Pacientes que fueron atendidos dentro del período de Abril del 2013 a Marzo
del 2014.
El criterio de exclusión se lo aplica a pacientes que no pertenecen a los programas
de recuperación funcional del Hospital del Día que en consecuencia, no acuden al
Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor (HAIAM).
• Pacientes que no han ingresado al programa de recuperación funcional.
51
• Pacientes que no tienen diagnóstico de depresión.
• Pacientes que no han sido dados de alta
• Pacientes que no se han realizado las escalas de Barthel, Tinetti y Yesavage
antes de su ingreso al programa de recuperación funcional.
• Pacientes que no pertenecen al Hospital del Día del Hospital de Atención
Integral del Adulto Mayor (HAIAM).
• Pacientes que no fueron atendidos en el Hospital de Atención Integral del
Adulto Mayor (HAIAM), dentro del período de abril del 2013 a marzo del
2014.
4.8. Matriz de variables
1.- VARIABLE INDEPENDIENTE:
Programa de Recuperación Funcional en base a escalas (Barthel, Yesavage, y
Tinetti) que se realizan al ingreso y en el control luego del alta del Hospital del Día
del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor H.A.I.A.M
Escala de
Depresión de
Yesavage
• 0-5= Normal
• 6-9= Depresión Leve
• >10= Depresión Establecida
Cuantitativa
Escala de Barthel Grado de dependencia
• <20 = Total
• 20-35= Grave
• 40-55= Moderada
• >o igual de 60= Leve
• 100= Independiente Máxima puntuación:100 puntos (90 si
usa silla de ruedas)
Cuantitativo
Escala de Tinetti
- Marcha: 12
puntos
- Equilibrio: 16
puntos.
26-28= Normal 19-25= Riesgo de caída <19= Mayor riesgo de caída
Cuantitativo
52
Total: 28 puntos
Período de observación entre abril del 2.013 a marzo del 2.014
VARIABLE DEPENDIENTE:
Pacientes adultos mayores con diagnóstico de depresión ingresados en el
Programa de Recuperación Funcional del Hospital del Día del Hospital de
Atención Integral del Adulto Mayor H.A.I.A.M, en el período de abril 2013 a
marzo 2014.
Se investigará; si la depresión y la pérdida de la funcionalidad son variables que
se asocian en nuestro medio en personas adultas mayores, y sí; la depresión se
presenta por pérdida de la funcionalidad o viceversa
Variable
dependiente
Definición Indicador Escala
Edad Tiempo transcurrido
desde el nacimiento
hasta el momento
del diagnóstico
• De 65 a 70
años De 71 a 76
años
• De 77 a más
años
Cuantitativa
–frecuencia
de clases.
53
PACIENTES
INGRESADOS
CON
DEPRESION
Pacientes con
diagnóstico de
depresión que han
sido sometidos al
programa de
recuperación
funcional
• 0-5= Normal
• 6-9= Depresión
Leve
• >10= Depresión
Establecida
Cuantitativa
Período de observación entre abril del 2.013 a marzo del 2.014
54
4.9. Matriz de Operacionalización de variables
TEMA
VALORACIÓN DE IMPACTO DEL PROGRAMA DE RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN PACIENTES ADULTOS MAYORES CON DEPRESIÓN QUE INGRESARON AL HOSPITAL DEL DÍA, DEL HOSPITAL DE ATENCIÓN
INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR EN EL PERÍODO ABRIL 2013 A MARZO 2014.
PROBLEMA
Los servicios de salud para los ancianos, deben ser estructurados y planificados para cubrir y responder a las necesidades específicas de este grupo poblacional, creando servicios de atención médica para adultos mayores ,
que requieran apoyo por sus limitaciones, que hará la diferencia entre una vida independiente y una vida con dependencia para las actividades habituales.
El presente estudio se encuentra encaminado a evaluar los Programas de Recuperación Funcional en pacientes adultos mayores que en su valoración multidimensional, se presenten, con limitación funcional y que esta situación
favorezca a la presentación de síntomas depresivos.
Se estudiará la asociación de dos síndromes geriátricos: Depresión y Perdida de la Funcionalidad.
HIPOTESIS
La participación en el Programa de Recuperación Funcional disminuye el índice de depresión en pacientes que
acuden al Hospital del Día del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor en el período Abril 2013 a Marzo
2014.
55
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
1.- Evaluar el impacto del Programa de Recuperación Funcional, implementado en el Hospital del Día del Hospital
de Atención Integral del Adulto Mayor, en los pacientes con diagnóstico de Depresión, en el periodo de Abril del
2013 a Marzo del 2014
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1.- Determinar la prevalencia de depresión en la población adulta mayor que acude al Programa de Recuperación
Funcional del Hospital del Día del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor en el período Abril 2013 a Marzo
2014
2.- Establecer la asociación entre el grado de funcionalidad y depresión en el paciente adulto mayor ingresado al
Programa de Recuperación Funcional.
3.- Monitorear la condición funcional y emocional a través de consulta externa al paciente adulto mayor luego del
alta prescrita en el Hospital del Día del H.A.I.A.M
VARIABLES
Variable Independiente.- Programas de recuperación funcional, aplicada a pacientes ingresados en el hospital del
Día del H.A.I.A.M. durante el período entre abril del 2013 a marzo del 2014.
Variable Dependiente
56
Edad
Pacientes con Diagnóstico de Depresión que han sido ingresados al Programa de Recuperación Funcional
CONCEPTUALZIACION DE
VARIABLES
DIMENCIONES INDICADORE
S
ITEMS FUENT
ES
INSTRUMENTOS
Variable Independiente.-
es el sitio a donde acuden los
pacientes quienes están en un
camino intermedio de riesgo de una
internación y una vida independiente
y con un manejo interdisciplinario en
un mismo lugar
, que es esencial para la recuperación
de un paciente con necesidades
exclusivas, particulares.
Programas de
recuperación
funcional
(escalas)
Valor de las
respuestas a
cada pregunta
Son preguntas
importantes para
la recolección de
la información, en
función de los
indicadores
Pregun
tas
que
nos
otorgar
án la
inform
ación
necesa
ria
Escalas
Valoración
Geriátrica
de
Variable Dependiente.-
1. Edad: Tiempo que vive una
persona desde su
Mayores de 65
años
Grupo de
edades
Agrupamiento de
personas en
Edad
de los
Pacientes adultos
mayores
57
nacimiento. ciertas edades. pacient
es
2. La depresión, es considerada un
síndrome geriátrico frecuente
que produce alto grado de
incapacidad y aumenta la
mortalidad.
Número de
pacientes con
depresión
Pacientes con
diagnóstico y
por confirmar el
diagnóstico de
depresión.
Pacientes con
síntomas
depresivos
Ingres
o de
pacient
es en
el
Hospit al
d
el Día
Pacientes
depresivos
VARIABLE INTERVINIENTE es la variable independiente (y)
VARIABLE CONTROL es la dependiente (x)
58
4.10. Estandarización de procedimientos
ESCALAS: Descripción General de los Instrumentos a Utilizar.
Escala de Barthel: Validez y Confiabilidad
Medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a
la realización de algunas actividades de la vida diaria (AVD), mediante la cual se
asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto
examinado para llevar a cabo estas actividades.
El índice de Barthel, valora las actividades de la vida diaria en conjunto
(alimentación, aseo, control de esfínteres, baño, vestido, uso del retrete, traslado,
desplazamiento, subir y bajar escaleras) nos permite identificar clara y rápidamente
ante qué tipo de paciente nos enfrentamos en relación a su funcionalidad (Sociedad
Española de Geriatría y Gerontología, 2006).
Fiabilidad, “capacidad de la prueba para obtener los mismos resultados bajo las
mismas condiciones”.
Índice de Kappa entre 0,47 y 1,00 interobservador: Moderado a Sustancial.
Índice de Kappa entre 0,84 y 0,97 intraobservador: Sustancial.
Validez, “capacidad de un instrumento para medir lo que pretende medir”.
1. Buen predictor de mortalidad.
2. Buen predictor de respuesta a rehabilitación.
3. Buen predictor de riesgo de caídas (Ramos, 2013).
Escala de Depresión de Yesavage.- Validez y Confiabilidad
59
Una de las escalas más utilizadas en la actualidad en población anciana es el
cuestionario Geriatric Depression Scale Yesavage (GDS) escala también
recomendada por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Escala
autoaplicable de 30 preguntas con respuestas dicotómicas (sí/no) específicamente
diseñada para la población anciana, con una elevada sensibilidad y especificidad
(S=84% y E=95%)y con una buena correlación con otras escalas clásicas utilizadas
para el cribado de depresión. Existe una validación al castellano. Se cuenta además
con su versión abreviada que respeta la sensibilidad y especificidad de dicha prueba.
(García y Ferrer, s/f).
Escala de Tinneti.- Validez y Confiabilidad.-
La prueba de Tinetti (TT) consta de dos escalas con una puntuación total de 28. Una
puntuación inferior a 19 indica alto riesgo de caídas (Yuri y Otros, 2013). En
ancianos esta escala tiene una sensibilidad del 88.3% y una especificidad del 84,7%.
4.11. Plan de análisis estadístico
LINEA BASE DE LA INVESTIGACIÓN: Los pacientes estudiados tendrán la misma
situación de arranque respecto a:
• Serán pacientes de la tercera edad.
• Pacientes que hayan sido ingresados en los Programas de
Recuperación Funcional del Hospital del Día del H.A.I.A.M.
• Todos los pacientes presentarán Historia Clínica
• Serán el 100% de los pacientes con diagnóstico de depresión, que
acudieron al Hospital del Día del H.A.I.A.M en el período de abril 2013
a marzo 2014.
60
• A todos se les aplicará las mismas escalas al ingreso a los programas
de recuperación funcional , durante estos y posterior al alta de la
dependencia del Hospital del Día del HAIAM
El ingreso de los pacientes adultos mayores, al programa de recuperación funcional,
no es aumentar su expectativa de vida, sino el mejorar su capacidad de
independencia, para la realización de sus actividades de la vida diaria. Esto implica
una vida funcionalmente sana, en donde su desempeño social y familiar, mejora.
De allí la importancia de detectar quienes está en riesgo de perder su capacidad
funcional, y contando con el apoyo médico que ofrecen los programas de
recuperación funcional, constituyen una fortaleza para el paciente y familia de
quienes padecen esta complicación.
4.12. Normas de ética
El fruto universal del progreso científico y técnico de la medicina en las últimas
décadas, es el considerable incremento de la población anciana tanto en países
desarrollados, como en aquellos en vías de desarrollo. Este incremento de la
expectativa de la vida en los seres humanos, causa en la sociedad una serie de retos
sociales, desafíos médicos, económicos y hasta éticos.
El envejecimiento es un proceso continuo, intransferible, individual y auténtico, no
es un sinónimo de enfermedad. Sin embargo los factores extrínsecos e intrínsecos
de cada individuo hacen que se presenten comorbilidades o enfermedades
asociadas sea por su genética o por factores ambientales que influyen directa o
indirectamente en el envejecimiento de cada persona.
El estudio médico de la persona adulta mayor, nos compromete como profesionales
y como seres humanos a entender que, no solo estamos para sanar sus dolencias,
61
sino también podemos ser ese profesional que acompaña, que entiende, que cuida,
o mejora su calidad de vida; la meta a veces no es sanar, sino aliviar y ayudar a
vivir del mejor modo posible.
Los problemas más comunes son, determinar el rango de las posibilidades
terapéuticas, anticiparse a una conservación de la calidad de vida y la evaluación
de la competencia en los adultos mayores, tomando en cuenta que los problemas
legales y éticos aparecen con frecuencia , siendo éstos un desafío para el médico.
Por lo tanto, es importante enfatizar que al inicio de esta investigación se relacionará
el consentimiento informado previo dirigido a los adultos mayores participantes y a
sus familiares tomándose en cuenta todos los aspectos establecidos al respecto,
tanto en los criterios de inclusión y de exclusión para esta investigación científica.
62
CAPÍTULO V
MARCO ADMINISTRATIVO
5.1 Viabilidad o factibilidad del Problema de Investigación
El estudio fue posible realizarlo porque contó con la autorización de las/os pacientes,
las autoridades del Hospital del Día y del Hospital de Atención Integral del Adulto
Mayor, el respaldo de los directores académico y metodológico, pero esencialmente
con la evidencia científica que justificó su ejecución. El estudio fue financiado con
recursos de los investigadores y el tiempo requerido para el mismo, concordó con
los cronogramas definidos por el Instituto de Postgrado de la Facultad de Ciencias
Médicas.
Adicionalmente, se apoyó en respaldos bibliográficos y evidencia científica
actualizada.
5.2 Recursos Materiales
Se dispuso de todos los recursos técnicos que se necesitaron para la investigación,
propiedad del H.A.I.A.M. de la ciudad de Quito, instalaciones físicas, y de las Salas
del Programa de Recuperación Funcional, consultorios, además del personal técnico
de apoyo como el Geriatra, personal a cargo de los programas, el personal de
estadística y sus archivos.
5.3 Recurso Financiero y Conflicto de Interés
El presupuesto para la realización de la investigación ha sido cubierto por las
autoras. No existieron auspicios de ninguna índole para la investigación, por lo que
no existe conflicto de intereses.
63
CAPÍTULO VI
RESULTADOS Y ANÁLISIS
6.1. Resultados
El presente estudio se realizó con la participación de 75 adultos/as mayores con
diagnóstico de Depresión, que asistieron al programa de recuperación funcional e
ingresaron al Hospital del Día, del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor.
6.2. Características socio-demográficas de la población
El 73.3 % (n=64) son mujeres, y el 26.7% (n=162) hombres. (Ver Gráfico Nº1)
Gráfico 2. Porcentaje de pacientes del programa de recuperación funcional,
ELABORADO: Dra. Rocío Villarreal y Dra. Aida Tituaña
Un 41,3% (n=31) de pacientes, tenía entre 79 a 85 años de edad, el 28,0%
(n=21) se situó en el grupo de pacientes de 86 a 92 años, con mínima diferencia de
porcentaje, se encontró un 13,3% (n=10) de pacientes, en el grupo etario de 72 a 78
años, comparado al 12% (n=9) entre 65 a 71 años, y finalmente el 5,3% (n=4) en el
grupo de 93 a 99 años. (Ver Tabla Nº1)
Tabla N° 1. Porcentaje pacientes del programa de recuperación funcional, según grupos de edad.
GRUPOS DE EDAD EN
AÑOS FRECUE NCIA
PORCEN TAJE
65 A 71 9 12,0
según el sexo .
FUENTE: Encuesta pacientes adultos mayores, Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor.
26 , 7
3 , 73
0
20
40
60
80
100
MASCULINO FEMENINO
64
72 A 78 10 13,3
79 A 85 31 41,3
86 A 92 21 28,0
93 A 99 4 5,3
Total 75 100,0
FUENTE: Encuesta pacientes adultos mayores, Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor. ELABORADO: Dra. Rocío Villarreal y Dra. Aida Tituaña
6.3. Depresión
En el presente estudio de investigación, la prevalencia de la depresión de
los/as adultos/as mayores, que ingresaron al programa de recuperación funcional,
que incluye al ingreso hospitalario, egreso hospitalario y valoración en consulta
externa, se determinó con la escala de Depresión de Yesavage, considerando como
deprimidos a los/as pacientes que tengan un puntaje mayor o igual a 6 y sin
depresión, aquellos/as con un puntaje menor o igual a 5.
Es importante señalar que el 57% (n=40) los/as adultos/as mayores, al
ingreso hospitalario, presentaron un grado leve de depresión, comparados al 43%
(n=32) que presentaban una depresión establecida.
En cuanto al egreso hospitalario un 44,0% (n=33) no tenían depresión, un
41,3% (n=31) presentaron depresión leve y 14,7% (n=11) depresión establecida. En
la consulta externa, más del 50% (n=41) no se encontraban deprimidos, el 36,0%
(n=27) persistieron con depresión leve y un 9,3% (n=7) depresión establecida. (Ver
Tabla Nº2).
- El riesgo de depresión leve, en los/as adultos/as mayores, fue de 1,6 veces
con IC 95% que va de 0,84 y 3,05.
65
- Con respecto a la depresión severa o establecida, existe un OR de 1,95 con
IC 95% entre 0,68 y 5,59.
Tabla N° 2. Porcentaje de pacientes adultos/as mayores del programa de
recuperación funcional, con diagnóstico de depresión. ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE
INGRESO HOSPITALARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
Depresión Leve 43 57,0
Depresión Establecida 32 43,0
EGRESO HOSPITALARIO
Normal 33 44,0
Depresión leve 31 41,3
Depresión establecida 11 14,7
CONSULTA EXTERNA
Normal 41 54,7
Depresión Leve 27 36,0
Depresión Establecida 7 9,3
FUENTE: Encuesta pacientes adultos mayores, Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor. ELABORADO: Dra. Rocío Villarreal y Dra. Aida Tituaña
6.4. Grado de funcionalidad y depresión
En el presente estudio de investigación, los/as adultos/as mayores que egresaron
del programa de recuperación funcional y valorados con la escala de Depresión de
Yesavage, se encontró que un 52 % (n=17) no presentaron depresión siendo
funcionalmente independientes, mientras que 55 % (n=23) de los pacientes que
persistieron con un grado leve de depresión, presentaron leve dependencia
funcional, siendo estadísticamente significativo (p = 0,014) (Ver Tabla Nº3).
Tabla N° 3. Grados de funcionalidad al egreso hospitalario y su relación con la
depresión en pacientes adultos mayores egresados del programa de recuperación
funcional.
GRADOS DE DEPRESIÓN
GRADOS DE DEPENDIENCIA Total
LEVE INDEPENDIENTE
n % N % n % Normal
17
52 33 44
Depresión leve 23 55 8 24 31 41
66
Depresión establecida 8
24 Total 42 100 33
100 x2=8,605 gl=2 p<0.014
FUENTE: Encuesta pacientes adultos mayores, Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor. ELABORADO: Dra. Rocío Villarreal y Dra. Aida Tituaña
Respecto a la valoración de los diferentes grados de funcionalidad en la
consulta externa, de los/as adultos/as mayores, a quienes se les aplicó la escala de
Depresión de Yesavage y Escala de Barthel, se encontró que un 60 % (n=21)sin
depresión, presentaban autonomía funcional, mientras que el 61% (n=23) de los
pacientes con un grado leve de depresión, presentaron leve dependencia funcional.
Al comparar ambas variables se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos (p = 0,002) (Ver Tabla Nº4).
Tabla N° 4. Grados de funcionalidad en consulta externa y su relación con la depresión en pacientes adultos mayores egresados del programa de
ELABORADO: Dra. Rocío Villarreal y Dra. Aida Tituaña Al establecer la relación de los diferentes grados de depresión con la
valoración de la marcha y equilibrio, establecida con la escala de Tinetti, en los/as
adultos/as mayores que pertenecieron al programa de recuperación funcional, se
encontró que un 84% (n=16) de pacientes egresados sin depresión, no presentaban
en la consulta externa riesgo de caídas, encontrándose diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos. (p = 0,035) (Ver Tabla Nº5).
67
Tabla N° 5. Grados de funcionalidad por escala de Tinetti en consulta externa y su relación con la depresión en pacientes adultos mayores egresados del
programa de recuperación funcional.
GRADOS DE
DEPRESIÓN
MARCHA Y EQUILIBRIO (TINETTI)
TOTAL MENOR MAYOR
NORMAL RIESGO DE
RIESGO DE CAÍDA
CAÍDA
n % N % n % N
% Normal
Depresión leve Depresión
establecida 8 3
TOTAL 100 18
x2=10,352 gl=4 p<0.035
FUENTE: Encuesta pacientes adultos mayores, Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor. ELABORADO: Dra. Rocío Villarreal y Dra. Aida Tituaña
ANALISIS INFERENCIAL BIVARIAL
ANALISIS DE RELACION ENTRE VARIABLES
ASOCIACION ENTRE DEPRESION Y FUNCIONALIDAD
FUNCIONALIDAD
NO SI
DEPRESIÓN SI 28 14 42
NO 12 21 33
TOTAL 40 35 75
Se realizó el análisis inferencial, en cuanto a la asociación de riesgo, entre la depresión de
los/as adultos/as mayores egresados, medido por la escala de Yesavage y la funcionalidad
valorado en la consulta externa, medido por la escala de Barthel; encontrándose que existe
3,50 veces más probabilidad de riesgo de que un paciente adulto mayor deprimido presente
disminución de la funcionalidad, aunque este riesgo puede ir desde 1,22 hasta 10, 26 veces
más riesgo (p = 0,01), encontrándose diferencias estadísticamente significativas.
68
ASOCIACION ENTRE DEPRESION Y ALTERACIONES DE LA MARCHA/EQUILIBRIO
MARCHA/EQUILIBRIO
SI NO
DEPRESIÓN SI 31 3 34
NO 25 16 41
TOTAL 56 19 75
En cuanto a la asociación de riesgo, entre la depresión y alteraciones de la marcha/equilibrio
de los/as adultos/as mayores en la consulta externa; observándose, 6,61 veces más
probabilidad de riesgo de que un paciente adulto mayor deprimido presente riesgo de
caídas, aunque este riesgo puede ir desde 1,55 hasta 32,41 veces más riesgo (p = 0,006),
observándose diferencias estadísticamente significativas.
CAPÍTULO VII
DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
7.1. Discusión
El proceso de envejecimiento se asocia con disminución gradual de aptitud
física y capacidad funcional. Estos hechos pueden conducir a problemas graves de
salud pública con la aparición de enfermedades degenerativas y el consiguiente
coste económico para su tratamiento. (Otros, 2009, págs. 98-103).
La valoración de la esfera funcional, es un proceso integral, que compromete
la información transmitida por el paciente, sus familiares y/o cuidadores, acerca de
la capacidad que tiene el paciente adulto mayor, para realizar sus actividades
cotidianas y su relación con el entorno incluida su familia y la sociedad. La pérdida
de la funcionalidad es considerada como un marcador del efecto de una enfermedad
sistémica en el paciente, su reconocimiento permite establecer un diagnóstico, una
intervención y un plan integral de cuidados (De la Fuente, 2010).
69
Las escalas que se emplean actualmente para valorar de una forma
estructurada la discapacidad se basan sobretodo en la realización autónoma o no
de las “Actividades de la Vida Diaria” (AVD); éstas se agrupan tradicionalmente en
Básicas (ABVD) que incluyen acciones de autocuidado (baño, aseo, vestirse,
alimentación, continencia, etc.) y de movilidad y desplazamiento (transferencia de la
cama-silla, moverse por el domicilio, etc.), e Instrumentales (AIVD) con funciones
más complejas como responsabilidad de la preparación y toma de su medicación,
deambulación fuera de la casa, realización de tareas y economía domésticas, viaje
en transportes, uso del teléfono, relación social, acciones en la comunidad, etc.
(Lesende, 2012).
Según Lesende, 2012, la escala que valora las Actividades Básicas de la Vida
Diaria, incluyen al Índice de Barthel o Índice de Discapacidad de Maryland,
instrumento ampliamente utilizado, que mide la capacidad de la persona para la
realización de diez actividades básicas de la vida diaria, obteniéndose una
estimación cuantitativa del grado de dependencia del sujeto, constituyéndose en una
medida fácil de aplicar, con alto grado de fiabilidad y validez, capaz de detectar
cambios, fácil de interpretar y cuya aplicación no causa molestias, lo que puede
recomendarse como un instrumento de elección para la medida de la discapacidad
física, tanto en la práctica clínica como en la investigación epidemiológica y en Salud
Pública (Ruzafa, 2000).
Además el Índice de Barthel, tiene gran valor predictivo sobre: mortalidad,
ingreso hospitalario, duración de estancia en unidades de rehabilitación (Marquez&
Otros, 2013).
La escala de valoración clínica para evaluar funcionalidad es la Escala de
Tinneti, la misma que es una medida compuesta que permite evaluar diferentes
aspectos del equilibrio que son claves en el mantenimiento de la movilidad. “Se
70
realizan 12 maniobras diferentes, con una puntuación de normal: 2, regular: 1 y
anormal: 0, para un total de 24 puntos” (Curcio, 2006).
Rodríguez en 2012, describe que el estudio realizado por Tinneti en
Connecticut, reportó que el 50% de las caídas ocurren por fallas en el equilibrio; en
una revisión sistemática efectuada por la misma autora, en la cual se incluyeron 33
ensayos clínicos, se encontró que en 15 de ellos las alteraciones en el equilibrio
tuvieron un RR ajustado entre 1.9 y 6.6, y en 7 estudios se consideró que las
alteraciones o dificultades para caminar son situaciones que predisponen a caídas
en adultos mayores, con un RR entre 1.2 y 2.2; así mismo, el grupo ProFaNE
(Prevention of Falls Network Europe), establece las caídas como un evento
multifactorial, dentro del cual tiene un importante efecto la pérdida del equilibrio.
La inseguridad que presenta el adulto mayor en la marcha, es causa frecuente
de incapacidad, pues la consecuencia de este trastorno, conlleva al paciente a
presentar riesgo de caídas, limitación en sus actividades diarias, aislamiento, riesgo
o presencia de fracturas, hospitalizaciones prolongadas, institucionalización y
muerte. (Serrani, 2010).
La depresión, es considerada un síndrome geriátrico frecuente que produce
alto grado de incapacidad y aumenta la mortalidad. (Zabala, 2010).La depresión en
las últimas etapas de la vida (DEA) se refiere a los síndromes depresivos que surgen
en los adultos de más de 65 años descritos en el DSM-IV y en la International
Classification of Diseases (ICD-10). Por lo general, en esta edad estos síndromes
afectan a personas con enfermedades crónicas, deterioro cognitivo o incapacidad
motora (Alexopoulos, 2010).La prevalencia, y también la incidencia, se duplican
luego de los 70 a 85 años. (Geronto Geriatría, 2014).
La depresión es una de las enfermedades que no tratada a tiempo en el adulto
mayor, pueden generar dependencia y discapacidad, considerando que las
enfermedades crónicas del mismo, pueden desencadenar esta enfermedad, si se
71
alterando las vías neuroquímicas y los neurotransmisores cerebrales, por la angustia
de descompensación de sus enfermedades de base (Alexopoulos, 2010).
Una de las escalas más utilizadas en la actualidad en población anciana es el
cuestionario Geriatric Depression Scale de Yesavage (GDS) escala también
recomendada por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Escala
autoaplicable de 30 preguntas con respuestas dicotómicas (sí/no) específicamente
diseñada para la población anciana, con una elevada sensibilidad y especificidad
(S=84% y E=95%) y con una buena correlación con otras escalas clásicas utilizadas
para el cribado de depresión. Según García (2001), indica que la escala geriátrica
de Yesavage resulta útil en atención primaria para identificar casos de trastorno de
ánimo no detectados.
En el presente estudio de investigación se encontró que el 57% de adultos/as
mayores presentaron depresión, encontrándose entre resultados de la prevalencia
de depresión encontrada por Zabala (2010), quien reportó una prevalencia de 10 al
70%, siendo mayormente a la reportada por Geronto (2014) que encontró una
prevalencia del 10% al 12%, de los pacientes internados. Demostrándose con lo
antes descrito que el porcentaje de depresión en los adultos/as mayores de nuestro
país es alto.
Además se reportó en nuestro estudio de investigación que la prevalencia de
depresión establecida al egreso hospitalario fue de 14,7% y en la consulta externa
en un 9,3% siendo cifras casi similares a las reportadas por Geronto (2014) en un
6% al 9%.
De los 75 pacientes con depresión que formaron parte del presente estudio,
se investigó la relación entre depresión y los diferentes grados de funcionalidad, al
egreso hospitalario, valorados por la Escala de Barthel, observando que un 52%
(n=17) no presentaron depresión siendo funcionalmente independientes, mientras
que 55 % (n=23) de los pacientes que persistieron con un grado leve de depresión,
presentaron leve dependencia funcional, siendo estadísticamente significativo (p =
72
0,014), encontrándose menor porcentaje al encontrado por la Sociedad Española de
Geriatría y Gerontología (2006) con un 25%, en la cual la depresión en adultos/as
mayores, se asocia con incapacidad de tipo funcional. Así también se encuentra que
el estudio de Andrade (2011), el 79,9% de los/as pacientes adultos/as mayores con
depresión, presentan autonomía de sus actividades y que apenas el 20,3%
presentan trastornos de locomoción, siendo menor al reportado en nuestro estudio.
El estudio de Zavala et al (2010) y Martí et al (200), no encontró asociación entre la
depresión y capacidad funcionalidad, a diferencia de la encontrada en nuestro
estudio.
Además se estableció la relación entre de los diferentes grados de depresión y la
valoración de la marcha y equilibrio, establecida con la escala de Tinetti, en los/as
adultos/as mayores que pertenecen al programa de recuperación funcional,
encontró que un 84% de los pacientes sin depresión, no presentaban en la consulta
externa riesgo de caídas, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre
los grupos, a pesar que son pocos los estudios que establecen la relación
mencionada, se reporta que la prevalencia de caídas, está en un 35,2% con un
62,2% de depresión, según Rebagliati (2012), así como la relación entre estados
mentales y riesgo de caídas, con una prevalencia de 31,78% (Estrella, 2005), con
similitud en porcentaje en un 38,9%, encontrado en nuestro estudio.
Se realizó el análisis inferencial, para encontrar la asociación de riesgo entre
la depresión y la autonomía funcional, así como la marcha y equilibrio en los/as
adultos/as mayores, donde se encontró que los pacientes deprimidos tienen 3,50
veces más riesgo de presentar disminución de su funcionalidad, con similitud 3,3
encontrado por Fernández (2004), y mayor a los resultados encontrados en estudios,
como los de Zavala et,al (2010) con un OR de 2,48 y de 1,29 (Urbina et,al en 2007).
Además se encontró, 6,61 veces más riesgo que los pacientes que se
mantienen deprimidos, en consulta externa, presenten trastornos de la marcha y
equilibrio que conlleven al riesgo de caídas, con diferencia al OR de 2,2 de Vega
et,al (2010), y un OR de 1,84 encontrado en Curcio (2010).
73
7.2. Conclusiones
• La prevalencia de depresión en los/as adultos/as mayores que pertenecen al
programa de Recuperación Funcional en pacientes adultos mayores que
ingresaron al Hospital del día, del Hospital de Atención Integral del Adulto
Mayor fue del 57% (n=40) al ingreso hospitalario, mientras al egreso
hospitalario fue del 41,3% (n=31) presentaron depresión leve, 14,7% (n=11)
depresión establecida , en la consulta externa, el 36,0% (n=27) persistieron
con depresión leve y un 9,3% (n=7) depresión establecida.
• De los 75 pacientes adultos/as mayores, con egreso hospitalario, y al ser
aplicados la escala de Barthel y su relación con la depresión, se encontró que
el 55 % (n=23) de los pacientes que persistieron con un grado leve de
depresión presentaron leve dependencia funcional en comparación al 52%
(n=17) de aquellos, sin depresión, presentaron autonomía funcional,
existiendo diferencia estadística significativa.
• Respecto a la relación de los diferentes grados de funcionalidad y depresión
en la consulta externa, se encontró que un 60 % (n=21) de adultos/as
mayores sin depresión, presentaban autonomía funcional, comparado al 61%
(n=23) de los pacientes con grado leve de depresión, presentaron leve
dependencia funcional, encontrándose diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos.
• Al establecer la relación de los diferentes grados de depresión con la
valoración de la marcha y equilibrio, establecida con la escala de Tinetti, en
los/as adultos/as mayores, se encontró que un 84% (n=16) de pacientes sin
74
depresión egresados, no presentaban en la consulta externa riesgo de
caídas, siendo estadísticamente significativo.
• Se encontró que los pacientes deprimidos, al egreso hospitalario presentaban
3,50 veces más riesgo de presentar disminución de su funcionalidad, 2,86
veces más riesgo de encontrar alteraciones de la marcha y equilibrio,
conllevando al riesgo de caídas, y en consulta externa, 6,61 veces más
riesgo, de presentar trastornos de la marcha y equilibrio que conlleven al
riesgo de caídas.
7.3. Recomendaciones
• Por los resultados obtenidos en el presente trabajo de investigación
recomendamos en forma concluyente que debe existir programas de
recuperación funcional en pacientes adultos/as mayores para evitar la
progresión de la depresión.
• Investigar sobre el estado de ánimo y síntomas depresivos, como evaluación
inicial en el Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, ya que éstos
pueden influir en la evolución de su autonomía funcional y riesgo de caídas.
• Debido a las prevalencias de depresión encontrada al ingreso, egreso
hospitalario y en consulta externa, recomendamos la aplicación de la Escala
de Depresión de Yesavage, así como el Índice de Barthel, para la valoración
de los grados de dependencia y la Escala de Tinetti, en relación a la marcha
y equilibrio. para de manera oportuna y eficiente, identificar e incluir a los
pacientes en programa de recuperación funcional y evitar que se presente
complicaciones en su vida cotidiana.
75
REFERENCIAS
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80
ANEXOS
Anexo 1: Escala de Barthel
COMIDA 10. Independiente. Capaz de comer por si solo en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. 5. Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla, etc, pero es capaz de comer solo. 0. Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona.
ASEO 5. Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de hacerlo sin necesidad de que otra persona supervise. 0. Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión.
VESTIDO 10. Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. 5. Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable. 0. Dependiente. Necesita alguna ayuda.
ARREGLO 5. Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna. Los complementos pueden ser provistos por otra persona. 0. Dependiente. Necesita alguna ayuda.
DEPOSICION 10. Continente. No presenta episodios de incontinencia. 5. Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar enemas o supositorios. 0. Incontinente. Más de un episodio semanal. Incluye administración de enemas
o supositorios por otra persona.
MICCION 10. Continente. No presenta episodios de incontinencia. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por si solo (sonda, orinal, pañal, etc.) 5. Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 horas o requiere ayuda para la manipulación de sondas u otros dispositivos. 0. Incontinente. Más de un episodio en 24 horas. Incluye pacientes con sonda
incapaces de manejarse.
IR AL RETRETE 10. Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona. 5. Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda: es capaz de usar el baño. Puede limpiarse solo. 0. Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor
TRASLADO CAMA /SILLON 15. Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama. 10. Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física.
81
0. Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz
de permanecer sentado.
DEAMBULACION 15. Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en una casa sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto su andador. Si utiliza una prótesis, puede ponérsela y quitársela solo. 10. Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona o utiliza andador. 5. Independiente. En silla de ruedas, no requiere ayuda ni supervisión 0. Dependiente. Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro.
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS 10. Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra persona. 5. Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión. 0. Dependiente. Es incapaz de salvar escalones. Necesita ascensor.
TOTAL:
RESULTADO
GRADO DE DEPENDENCIA
< 20
Total
20 – 35
Grave
40 – 55
Moderado
>o igual de 60
Leve
100
Independiente
Máxima puntuación: 100 puntos (90 si usa silla de ruedas)
Anexo 2: Escala Abreviada de Depresión Geriátrica de Yesavage
Orden: Encierre en un círculo la respuesta que mejor describa como se ha sentido la
última semana
PREGUNTAS
RESPUESTAS Y VALORACION
SI NO
1.Esta satisfecho con su vida 0 1
2.Ha abandonado sus actividades e
intereses
1 0
82
3.Siente su vida vacía 1 0
4.Se aburre a menudo 1 0
5. Se encuentra de buen humor la mayor
parte del tiempo 0 1
6. Teme que algo malo le ocurra 1 0
7. Esta feliz la mayor parte del tiempo 0 1
8.A menudo siente que su situación no tiene
remedio 1 0
9. Prefiere quedarse en casa que salir 1 0
10. cree que tiene más problemas de
memoria que otros 1 0
11. Piensa que es maravilloso vivir 0 1
12. Se siente inútil 1 0
13. Se siente lleno de energía 0 1
14. Ha perdido toda la esperanza 1 0
15. Piensa que los demás están mejor que
usted 1 0
TOTAL=
Se valora como sigue:
0-5= Normal
6-9= Depresión Leve
>10= Depresión Establecida
83
Anexo 3: ESCALA DE TINNETI
Evaluación de la marcha y el equilibrio
1. MARCHA. Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por
la habitación (unos 8 metros) a “paso normal” luego regresa a “paso ligero pero seguro”. 1.- Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande).
84
- Algunas vacilaciones o múltiples para empezar…………………………………………………………………….
- No vacila…………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.- Longitud y altura de peso a.- Movimiento del pie derecho - No sobrepasa el pie izquierdo con el paso………………………………………………………………………. - Sobrepasa el pie izquierdo……………………………………………………………………………………………….. - El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso………………………………
- El pie derecho se separa completamente del suelo ………………………………………………………. b.-
Movimiento del pie izquierdo - No sobrepasa el pie derecho con el paso……………………………………………………………………….. - Sobrepasa el pie derecho…………………………………………………………………………………………………
- El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso……………………………. - El pie izquierdo se separa completamente del suelo…………….…………………………………………. 3.- Simetría del paso - La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual............................ - La longitud parece igual………………………………………………………………………………………………………. 4.- Fluidez del paso - Paradas entre los pasos …………………………………………………………………………………………………….. - Los pasos parecen continuos……………………………………………………………………………………………… 5.- Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros) - Desviación grave de la trayectoria…………………………………………………………………………………….. - Leve/ moderada desviación o uso de ayudas para mantener la trayectoria……………………
- Sin desviación o ayudas…………………………………………………………………………………………………….. 6.- Tronco. - Balanceo marcado o uso de ayudas …………………………………………………………………………….. - No se balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar
- No se balancea, no se reflexiona, ni otras ayudas………………………………………………………. 7.- Postura
al caminar
0 1
0 1 0 1
0 1 0 1
0 1
0 1
0 1 2
0 1 2
0 1
- Talones separados……………………………………………………………………………………………………….. - Talones casi juntos al caminar………………………………………………………………………………………..
PUNTUACION MARCHA: 12 PUNTUACION TOTAL: 28
85
2. EQUILIBRIO. Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan
las siguientes maniobras:
1.- Equilibrio sentado - Se inclina o se desliza en la silla………………………………………………………………………………………….. - Se mantiene seguro ………………………………………………………………………………………………………………. 2.- Levantarse - Imposible sin ayuda ………………………………………………………………………………………..……………………. - Capaz, pero usa los brazos para ayudarse ……………………………………………………………………………. - Capaz, de levantarse de un solo intento …………………………………………………………………………………
3.- Intentos para levantarse - Incapaz sin ayuda ………………………………………………………………………………………………………………….
- Capaz pero necesita más de un intento………………………………………………………………………………… - Capaz de levantarse de un solo intento ……………………………………………………………………………… 4.- Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos) - Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcando balanceo del tronco…………………………… - Estable pero usa el andador, bastón o se agarra u otro objeto para mantenerse………………………………………………………………………………………………………………………………………. - Estable sin andador, bastón u otros soportes…………………………………………………………………….. 5.- Equilibrio en bipedestación - Inestable………………………………………………………………………………………………………………………………… - Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o usa bastón u otro soporte ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. - Apoyo estrecho sin soporte …………………………………………………………………………………………………. 6.- Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea
posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de la mano,
tres veces. - Empieza a caerse………………………………………………………………………………………………………………..
- Se tambalea, se agarra pero se mantiene …………………………………………………………………………
- Estable…………………………………………………………………………………………………………………………………. 7.- Ojos cerrados (en la posición 6)
0 1
0 1 2
0 1 2
0
1 2
0
1 2
0 1
86
2
- Inestable……………………………………………………………………………………………………………………………
- Estable………………………………………………………………………………………………………………………………. 8.- Vuelta de 360 grados - Pasos discontinuos………………………………………………………………………………………………………….. - Continuos…………………………………………………………………………………………………………………………… - Inestable (se tambalea, se agarra)…………………………………………………………………………………… - Estable………………………………………………………………………………………………………………………………… 9.- Sentarse - Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla……………………………………………………………. - Usa los brazos o el movimiento es brusco………………………………………………………………….. - Seguro, movimiento suave………………………………………………………………………………………….
0 1
0 1 0 1
0 1 2
87
PUNTUACION EQUILIBRIO: 16
VALORACION: Marcha sobre 12 puntos y Equilibrio sobre 16 puntos TOTAL: 28 26-28= Normal 19-25= Riesgo de caída
< 19 = Mayor riesgo de caída
Anexo 4: Formulario de Consentimiento Informado
Entiendo que seré evaluado (a) por las Doctoras investigadoras Egresadas del Postgrado
de Geriatría para evaluar el curso de mi funcionalidad y depresión posterior al haber acudido
al Programa de Recuperación Funcional al Hospital del Día del Hospital de atención Integral
del Adulto Mayor, y permitiré a las mencionadas doctoras el acceso a mi Historia Clínica y la
nueva evaluación en Consulta Externa hacia mi persona en la dependencia de la Consulta
Externa de este Hospital. Sé que puede que no haya beneficios para mi persona directamente
pues se va a evaluar el impacto del Programa mencionado, sin embargo sé que se me
informará el resultado de esta investigación si lo solicito a las mencionadas investigadoras.
He leído la información proporcionada o me ha sido leída. He tenido la oportunidad de preguntar
sobre ella y se me ha contestado satisfactoriamente las preguntas que he realizado. Consiento
voluntariamente participar en esta investigación como participante y entiendo que tengo el
derecho de retirarme de la investigación en cualquier momento sin que me afecte en ninguna
manera mi cuidado médico.
Nombre del Participante__________________
Firma del Participante ___________________
Fecha ___________________________
Si es analfabeto: un testigo que sepa leer y escribir debe firmar (si es posible, esta persona
debiera seleccionarse por el participante y no debiera tener conexión con el equipo de
investigación). Los participantes analfabetos debieran incluir su huella dactilar también.
He sido testigo de la lectura exacta del documento de consentimiento para el potencial
participante y el individuo ha tenido la oportunidad de hacer preguntas. Confirmo que el
individuo ha dado consentimiento libremente.
Nombre del testigo_____________________ Y Huella dactilar del participante
Firma del testigo ______________________
He leído con exactitud o he sido testigo de la lectura exacta del documento de consentimiento
informado para el potencial participante y el individuo ha tenido la oportunidad de hacer
preguntas. Confirmo que el individuo ha dado consentimiento libremente.
Nombre del Investigador________________________
Firma del Investigador _________________________
Ha sido proporcionada al participante una copia de este documento de Consentimiento
Informado _____(iniciales del investigador/asistente)
86
Anexo 5. Cronograma de actividad
87
CURRÍCULUM VITAE
SONIA DEL ROCIO VILLARREAL CADENA
Nace en Quito, Provincia Pichincha – Ecuador, el 9 de Enero 1980, hija de la
Sra. Lcda. Sonia Cadena Fierro y el Sr. Dr. Miguel Ángel Villarreal Robles.
Cursó sus estudios primarios en la Escuela Fiscomisional Hermano Miguel “La
Salle” de la ciudad de Tulcán, Provincia del Carchi, y sus estudios secundarios
en el Instituto Técnico Superior “Tulcán”, de la ciudad de Tulcán Provincia del
Carchi. Se recibe como Doctora en Medicina General y Cirugía en la
Universidad Central del Ecuador de la ciudad de Quito el 07 de abril del 2006.
Realiza el año de Medicatura Rural en el Sub Centro de Salud “San Luis”,
Provincia de Chimborazo. Realiza un año de Residencia Asistencial en el
Hospital de Solca de la ciudad de Quito en el Servicio de Oncología Clínica
en el año 2008, luego realiza dos años de Residencia Asistencial en el Servicio
de Urgencias y Emergencias del Hospital Carlos Andrade Marín, de la ciudad
de Quito período 2009-2010. Finalmente luego de ganar el Concurso de
Méritos y Oposición del Ministerio de Salud Pública en el año 2010, ingresa al
Postgrado de Geriatría Clínica de la Universidad Central del Ecuador del cual
egresa en diciembre 2012.
DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA:
Nombres completos: Sonia del Rocío Villarreal Cadena e-mail: [email protected] Número telefónico: 0987776806 – 2458805- 26011334 Dirección domiciliaria: Quito. Sector San Fernando. J. Arauz N50-144 y Vicente
Heredia. Edificio Inés Marina. Departamento No.6.
88
CURRICULUM VITAE
AIDA DEL PILAR TITUAÑA CUICHÁN
Nace en Quito, Provincia Pichincha- Ecuador, el 29, de Septiembre 1975, hija
de la Sra. María Amelia Cuichán y el Sr. Sargento I de Policía Jaime Aníbal
Tituaña Pucachaqui. Cursó sus estudios primarios en la Escuela Fiscal Junta
Nacional de la Vivienda de la ciudad de Quito, Provincia de Pichincha y la
secundaria en el Colegio “Gran Colombia “Primer curso y en el Colegio
“Manuela Cañizares” de 2do a 6to curso de la ciudad de Quito, Provincia de
Pichincha. Se recibe como Doctora en Medicina General y Cirugía en la
Universidad Central del Ecuador de la ciudad de Quito el 02 de septiembre del
2005.
Realiza el año de Medicatura Rural en Sub- Centro de Salud de “Chantillin”,
con intinerancia en el Sub-Centro de Salud de “Salacalle” y Centro de Salud de
“Saquisili “, Provincia de Cotopaxi. Realiza tres años de Residencia Asistencial
en el Hospital “Quito” N° 1 de la Policía, de la ciudad de Quito, en el Servicio
de Neumología en los años del 2007 a 2010. Finalmente luego de ganar el
Concurso de Méritos y Oposición del IESS en el año 2010, ingresa al Postgrado
de Geriatría Clínica de la Universidad Central del Ecuador del cuál egresa en
diciembre 2012.
DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA:
Nombres completos: Aída del Pilar Tituaña Cuichán e-mail: [email protected] Número telefónico: 0983015769 – 062585066 Dirección domiciliaria: Ibarra. Sector Yacucalle. Calle Carlos Proaño 18-38 y Av. Eugenio Espejo.
89