Vaginites, persistantes et récidivantes

B. Lambert et M.Steben

1er Novembre 2002

Objectifs d’apprentissage• Reconnaître les modes de

présentation• Identifier certains problèmes tels

que vaginite chronique et récidivante

• Prescrire le traitement adéquat sans nuire

• À éviter, lors de la prise en charge

Plan de gestion

• Éviter promesses, garanties, et traitements , <canon>

• Arrêter les produits chimiques, folklore et autres• Confirmer le diagnostic, si possible lors de

poussées. Qualifier: aigue, persistant, récidivant• Traitement curatif, suppressif, ou palliatif• Éviter les mixtures• Co-gestion de l’affectif• Counseling• Contrôle et suivi• Reférer, si cul-de-sac diagnostique

Plan de présentation

1. Définition des vaginites persistantes et récurrentes, fenêtre de temps < 1an vs >= 1 an

2. Exclusions, inclusions et diagnostic3. Contrôle et traitement

Problématique

Docteur, j’ai des infections vaginales sans fin, j’ai essayé tous les médicaments possibles depuis quelques années, j’ai vérifié sur internet et sur Copernic.

Vous êtes le 20ème médecin que je vois! Je suis découragée!!

À faire• Bien définir la vaginite, la vulvite et toute

infection• Différencier d’autres pathologies telles les

fissures, les lichens (atrophique, simplex et plan)• La vestibulite• Pathologies dermatologiques systémiques

psoriasis et autres• Et enfin, par élimination, la brûlure de la

vulvodynie. Le triangle inversé. J. Forster : Vulvar Disease, Obst Gyn 100,145-61, July 2002

Raisons d’élévation du pH >4.5 (seuil discriminant)

Physiologiques hypo-estrogénisme (ménopause)

menstruations

glaire cervicale ovulatoire relations fréquentes avec éjaculation rupture membranes en grossesse

Élévation du pH par infection

Trichomonas pH 5-7Vaginoses pH> 4.5Corps étrangers (Tampax et autres),

enfants de 5-6 ans.Vaginites à Streptocoques (groupe A et B)Vaginites inflammatoires desquamatives,Cependant dans la vaginite à Candidase est

à un pH 4.0-4.5 !!

Hypothèse de travail

Le fait que le candida prolifère à un pH <4.5, le rend particulièrement résistant, et vu sa présence constante dans l’intestin.

Surcroissance de lactobacilles du pH avec cytolyse, leucorrhée, et irritation vulvo-vaginale.

Si pH 3.5-4.5 phase lutéale, symptômes soupconner le syndrôme.

Contrôle

Éviter les tampons,Cesser antifongiques antérieurs,Si vulvite, bains de siège au bicarbonate de

Na (4 c.à.table dans 2 pouces d’eau bid).Douche au bicarbonate (30-60 gms de

bicarbonate dans un litre d’eau), une fois aux 2-3 semaines ??

Paradoxe.

Fréquence générale

Vaginoses 40-50%Candidases 20-25%Trichomonas 15-20%Autres: atrophiques à flore mixte vaginite ulcérative Staph aureus,

le TSS, Behcet, pemphigus et autres, Idiopathiques et psychosomatiques

Vaginites persistantes 1.

Vaginite cyclique pré ou post-menstruelleHypersensibilité locale au Candida avec

réponses exagérée à peu d’hyphes.Éviter les corticoides d’emblée sans

diagnostic précisÉpreuve à thérapie de suppression du

Candida, seulement si mycose prouvéeÉliminer diabète, et déficience immunitaire

Vaginites persistantes 2.

Touche 5-10% des Candidases vaginales

Impression d’impuissance et d’interférence avec la vie sexuelle

Établir la présence de Candidase, et vérifier l’observance, et si le traitement amène une résolution des problèmes

Colonisation vaginale par le Candida.(N=50 vs 45 <=1 inf.12 mois)

Candida vaginite récurrente vs contrôles culture: 22% p=.04 6.6% état frais: 22% p=.01 4.4% Par

contre, 10-55% des patientes asymptomatiques en bonne santé ont des cultures+ à C.albicans.

Résistance immunitaire cellulaire de l’hôte? Giraldo 2000

Immunité et vaginites1. Immunité cellulaire2. Cycle menstruel en phase lutéale, baisse

de l’immunité et induction de germes (progestérone)

3. Allergies vaginales par réponse d’hypersensibilité par IgE

4. Vaginite coitale d’origine prostatique ou vésicules séminales (allergie-IgE qui lie les mastocytes et les basophiles du vagin). Condoms.

Histoire clinique 1.

Établir l’histoire menstruelle, gynécologique, obstétricale sexuelle traitements antérieurs (succès et

échecs) prescriptions données

Histoire clinique 2.

Vérifier: le patron cyclique la période du jour ou du mois association avec les règles ce qui empire ou soulage état frais, culture vérifier le conjoint (diabète?)

condoms

Profils de la candidase vaginale N=314 vaginites

75% des femmes actives sexuellement ont eu un épisode C. albicans, et 10% ont des récurrences. N=104. C.albicans dans 87.5%, C.glabrata dans 8.6%, C. krusei, famata, tropicalis et Saccharomyces cerevisiae dans 3.9%. Utilisation du MIC par nystatin, isoconazole, fluconazole et kétoconazole.

C.albicans fluconazole-résistant dans 13.4% des cas.

Saporiti 2000

But du traitementRestaurer l’écosystème vaginalMaintenir la population de Candida au

minimumLes imidazolesLe fluconazole (attention tératogène: à

hautes doses: anomalies cranio-faciales) en une seule dose 150 mgs. vs suppression 100mgs. 1/sem. X 10 sem.

Action des azoles

Le terconazole est nettement supérieur et le tioconazole semblent plus actifs contre le C. albicans, glabrata (18% de résistance, 0-3% pour les autres), krusei, kefyr, et parapsilosis.

En contraste, le clotrimazole et le miconazole ne semblent pas aussi actifs contre le c.glabrata et tropicalis, contrairement au C.albicans.

AntifungiquesImidazoles

Miconazole (Monistat)

Clotrimazole (Canesten)

Tioconazole (Vagistat)

Crème 2%Supp vag 100 mgCrème 1%Crème 2%Crème 10 %GyneCure (ovule, crème)

5 g die x7 joursDie x 7jours5 g die x 6 jours5 g die x 3 jours5 g une fois1 application

PolyenesMycostatin crème 100,000 unités /5 g (ad 10

g)Application HS X 14 J.

TrazolesTerconazole (Terazol) Crème 0.4%

Crème 0.8%Ovule vag 80 mg

5 g die x7 jours5 g die x3 joursDie x 3 jours

Cultures et vaginite chronique

Patientes à vaginite chronique, N=74, culture Sabouraud: 68% des patientes avaient du C.albicans, 32% pour les autres mycoses.

Aspect clinique absolument identique.Fluconazole contrôle tous les C.albicans, mais

seulement 25% des autres espèces (p<0.001).Pour ces dernières, l’acide borique donne une cure

mycologique dans 85% des cas incluant le C.lusitaniae (Silverman 2001).

Nyirjesy 1995

Antifungiques préventifs

Acide borique en ovules 600 mg. préparation magistrale.

un ovule vaginal trois fois/semaine, la semaine avant, et la semaine après pour trois à quatre cycles.

Excellent en usage externe, peu coûteux, stimuler le pharmacien

Sobel JD Treatment of Torulopsis glabrata vaginitis: retrospective review of boric acid therapy Clin Infect Disease 1997, April;24(4)649-52.

Vaginite inflammatoire desquamative.Rare relativement, cause inconnue, vaginite

exsudative diffuse, avec exfoliation épithéliale et leucorrhée purulente, âge moyen: 41.8 ans (21-66). Diagnostic différentiel de la vaginose bactérienne, pas de clue cells, cellules parabasales et leucocytes.

Remplacement des bacilles longs normaux Gram+ par des cocci Gram+/-, donc absence de lactobacilles et prévalence du strepto groupe B.

Contrôle par la crème vaginale 2% (Dalacin) die pour 7 jours, suivi de clindamycine 450 mg per os hebdomadaire x 10 sem. Récidives de 30%.

Estrogènes locaux peuvent aider.Sobel J.D. Desquamative inflammatory vaginitis Am J Obst Gyn 171, 1215-20, 1994

Conclusions 1.

1/ Ne pas désespérer2/ État frais et cultures dans tous les cas3/ Pas de fluconazole en suppression sans

évidence d’infection prouvée par culture4/ Place à la recherche en mycogrammes5/ Ne pas hésiter à reférer en cas de cul-de-

sac diagnostique et thérapeutique

Conclusions 2.6/ Dossier complexe si l’approche n’est pas systématisée. Pas de

stéroides, à moins de diagnostic clair (lichens scléreux, plan, et autres)

7/ Recherche des problèmes de somatisation et psycho-sexuels. Dynamique du vaginisme.

8/ Si vaginite desquamative, la clindamycine en crème die (Dalacin) x 7 jours, et ensuite per os, 450mgs hebdomadaire, contrôle la plupart des cas.

9/ Le fluconazole en suppression est efficace dans la majorité des Candidases (100mgs/sem pour contrôler les symptômes)

10/ Les estrogènes locaux (crème, Estring) peuvent compléter le traitement en post-ménopause.

Conclusions 3.

Patience et persévérance!!

1.www.wdxcyber.com/nvulva08.htm

2.www.esculape.com/fmc/candidosevaginale.html

3. J.D. Sobel Pathogenesis ant treatment of recurrent vulvovaginal Candidiasis

Clin Infect Disease 1992 14(Suppl 1) S148-53

Diapos de réserve

Immunité et physio-pathologieRecherche

Vaginite chronique et immunité 1.1. C. albicans colonise le vagin, résistance

par immunité cellulaire2. Les macrophages ingèrent le candida et

expriment les antigènes Ia3. T-lymphocyte-helper reconnaît

l’antigène et secrète IFNγ4. L’IFNγ stimule les macrophages qui

secrète IL1. Witkin 1991

Vaginite chronique et immunité 2.

5. IL1 stimule le lymphocyte, qui libère IL2, facteur de prolifération des lymphocytes

6. Contrôle négatif par PGE2 qui augmente la cAMP (cyclic adénosine monophosphate) qui bloque l’IL2 et par ce fait, la prolifération des lymphocytes.

Witkin 1991