infections urinaires compliquées récidivantes à l'ère...
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Infections urinaires compliquées
récidivantes à l'ère de la résistance aux
antibiotiques
Dr Adel Ben AliService Néphrologie
Pitié SalpétrièrePas de Conflit d’intérêt
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1. Savoir identifier une patiente avec une infection urinaire récidivante avant la sélection de souche bactérienne multi-résistante.
2. Prévoir selon l'anamnèse un bilan initial biologique et radiologique.
3. En cas d'IUR avec bactérie multi-résistante, diriger la patiente vers une consultation spécialisée multi-disciplinaire
Objectifs
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Infection Urinaire Récidivante
27 à 44 % présente une rechute dans les 6 mois5 à 20 % feront une IU récidivante ( > 3 / an)
• 60 % des femmes en âge de procréer feront une IU (15 … 50/65/75/…) : 15 Millions / an aux USA.
• 9 IU pour 100 femmes en France • Première cause d’H° pour bactériémie.
Foxman B. Am J Med. Jul 2002. Ikaheimo CID 1996. Haab F. Press Med 2006.
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Distance TD / Urètre : 15 joursCzaja CA. CID 2011
104 femmes : IU3 mois de suivi
46 % rechuteSouche ?
Rechute en 15 joursOu mois si rapport sexuel
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Facteurs de risque• IU pendant l ’enfance.• IU chez la mère
(comportemental/génétique?).Stauffer CM : J Urol 2004 :
90 jeunes filles histoire familiale : 42% vs 11% (p<0,001)comportement : 81% vs 56% (p<0,01)
rétention : 54% vs 24% (p<0,001) hydratation : 53% vs 16% (p<0,001)constipation : 30% vs 13% (p<0,05)
Family history and behavior abnormalities in girls with RUTI : a controlled study
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Constipation
Charach G : Gerontology Mar-Apr 2001 : Alleviating constipation in the elderly improves lower urinary tract symptomes. Diminution du RPM (p<0,001) de la bactériurie (p<0,001)
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SEXUALITEFoxman B. Risk Factors for Second Urinary Tract Infection among college Women. Am J Epidemiol 2000.
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Rapport Sexuel : Primipare, …
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Distance TD / Urètre : 5 jours après un Rapport sexuel
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Noir : avec RS ; Gris : sans RS
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Infection Urinaire : Forum
ColombeDepuis le début de mes rapports sexuels, j'ai des infections urinaires à répétition. MT : "oui ça peut être ça" Mais bon un an aux antibiotiques dès la récidive sans solution véritable et au final je tenais pas 3 jours sans traitement !Gynéco : pas eu l'air convaincu, elle m'a donné un truc genre complément alimentaire mais qui n'a eu aucun effet à part me faire gonfler.Bref, en désespoir de cause, je suis allée voir un magnétiseur, qui m'a permis de ne plus avoir à prendre d'antibiotique et surtout d'éviter d'avoir des crises de grande intensitéJe ne sais plus trop quoi faire, même si la situation s'est arrangée, ce n'est pas encore ça Si quelqu'un a une solution, je pense qu'on est plusieurs à être preneuses !
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Infection Urinaire : ForumAnonymousj'ai eu de nombreuses cystites à répétition pendant plus d'un anrien n'y faisaitj'ai pourtant suivi un conseil celui de nettoyer très bien les salades que j'avais tendance à manger tous les jours: un lavage, puis un autre en laissant reposer la salade 10 mn dans du vinaigre blanc et rinçage.En même temps j'ai consulté un gynéco qui m'a prescrit un vermifuge, je ne me souviens pas du nom mais je n'ai jamais plus entendu parler de cystite.Renseigne toi et essaie le lavage salade, c'est peut être la solution
DouyouteCela arrive quand la fréquence des rapports est important, il faut
laisser notre vagin se reposer 2 bons jours voire 3, ou bien chose que je n'ai jamais essayer, appliquer un lubrifiant.Mon gynéco m’a prescrit une pommade que je met après le rapport quand celui ci à duré plus longtemps ou que c'était moins lubrifié.
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Infection Urinaire : Forum
ShtiteLe seul conseil que je puisse donner c'est de boire beaucoup d'eau car c’est le seul remède pour moins souffrir !
PommeDamOurPour les infections urinaires après le rapport : Pareil pendant 1an j'en ai eu, tout le temps après chaque rapport ... quelle horreur , on m'a conseillé de faire pipi juste après... Ce que j'ai fais, et vraiment j'ai vu la différence : Plus aucune infection urinaire ... Soulagée
« Ne pas déplorer, ne pas rire, ne pas détester mais comprendre et expliquer »
SPINOZA
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IUR et Ménopause Raz R. N Engl J Med. 1993.
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Utilisation des antibiotiques.
Modification de la flore : Lactobacillus BG -
Smith HS. CID 1997
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Femme et Infection Urinaire
• Première cause d’antibiothérapie • Enfance : anomalies anatomiques ou comportementales• Début de la vie sexuelle• Grossesse• Pré-ménopause et ménopause• Quatrième âge : interventions, sonde urinaire
Rapport Antibiotiques ANSM 2013 : 57,3 % de l’utilisation.
Femme et écologie bactérienne ?
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Rapport ANSM 2013 : Consommation des antibiotiques en ville
Sexe Ratio.
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Extended-spectrum β-lactamase-producing Gram-negative pathogens in community-acquired urinary tract infections:
an increasing challenge for antimicrobial therapyS. Meier, R. Weber, R. Zbinden, C. Ruef, B. Hasse
Infection Aug 2011, 39, 333-40
• Jan 2007 – Déc 2009 : IU avec E. coli BLSE : Suisse• 123 IU : 79 communautaires (64%)• Facteurs de risque : 79 communautaires
• Femme (OR 2.46, 95% CI 1.01-6.08).• IU récidivante (OR 3.04, 95% CI 1.14-9.14, P = 0.022)
• Résistance• Amoxicillin-acide clavulanique : 69.6%.• Fluoroquinolones : Ciprofloxacine, 84.8%,
Norfloxacin, 83.9%.• Trimethoprim-sulfamethoxazole : 75.9%.• Nitrofurantoin : 15%. • Fosfomycin : 0%
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1970 - 1980 2000 2014
Amoxicilline 72 % 58 % 57 %
Amox/Clav 91% 63 % 73 %
C3G 100 % 99 % 96 %
Ac Nalidixique / Ciprofloxacine
99 % 92 % / 98 % 82 % / 89 %
Bactrim 83 % 78 % 81 %
Fosfomycine ND 99 % 98 %
Nitrofuranes 99 % ND 96 %
ONERBA. Goldstein W. The multicentre Study Group-antibiotic susceptibility. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000. Fabre R. MMI 2010.
Sensibilité aux Antibiotiques : E. coli
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Facteurs de risque : Résistance aux FQ.
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MULTI-RESISTANCE
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E. coli sensible (sauvage)
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E. coli PénicillinaseHaut Niveau
E. coli Céphalosporinase
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Traitement : Antibiogramme
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E. coli BLSE : Autres antibiotiques
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Klebsiella pneumoniae « sauvage »
Klebsiella pneumoniae BLSE
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« Être responsable de tout, sinon ne pas être »
Néjib Mahfoudh
K. pneumoniae : Carbapénèmase : IMP 1 : 1997 (3600).
Voie Orale?
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Autres Bactéries Multi-Résistantes
1. Bacille Gram Négatifa : E. colib : Proteus (P. mirabilis, P. vulgaris, Morganellamorganii, …) : uréase + (lithogène)c : Groupe 3 : Enterobacter, Citrobacter, Serratia…d : Pseudomonas aeruginosa
2. Cocci Gram Positifa : Staphylococcus non aureusb : Enterococcus
3. Autres
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François Dagonet est mort mais pas Nadine Morano
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La loi de la thérapeutique fongique revient à cette désolante évidence, à inscrire également dans les fondements de ce même Surréalisme thérapeutique : plus vous m ’employez, -et vous ne pouvez guère vous en priver, vu mon pouvoir immédiat, affirmerait l ’antibiotique lui-même - moins vous m ’utiliserez. En revanche, plus vous me garderez, plus vous vous garderez. Lors des affections bénignes, encore que ce soit moi qui les aie précisément rendues bénignes, il faut plus me proscrire que me prescrire, afin de conserver intact mon efficacité absolue. Le remède secrète donc ses propres limites comme son économie.
Gaston Bachelard : 1953
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Infections Urinaires Récidivantes +
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Équipe Multidisciplinaire
1. Première Consultation : 1. Éducation thérapeutique2. 40 mn3. médecine holiste : grec ancien Holos : totalité, entier
« La tendance dans la nature à constituer des ensembles qui sont supérieurs à la somme de leurs parties au travers de leur évolution créatrice » Jan Christiaan Smuts
2. Reconstituer toute l’histoire ( maladies sous-jacentes : PR, Cancer, déficit en Ig, …)
3. Éliminer une pathologie réversible rapidement( évaluation urologique, urodynamique, …)
Pas de bilan standardisé : recommandations 2014
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4) Penser les différentes attitudes thérapeutiques :
a) Régles hygiéno-diététiquesb) Cannebergec) Oestradiold) Antibiothérapie raisonnée
a) Molécules : écologie précédenteb) Modalités du traitement curatif et/ou préventif selon les
facteurs de risque.
5) Maintenir une confiance avec la patiente
a) Ne pas dénigrer les médecines complémentairesb) Répondre rapidement à la demande : téléphonec) Reposer l’indication d’un nouveau bilan : suivi de 1 à 38 ans
Équipe Multidisciplinaire
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Équipe Multidisciplinaire et
Marcel Proust
« Car le médecin étant un compendium des erreurs successives et contradictoires des médecins, en
appelant à soi les meilleurs d’entre eux, on a grande chance d’implorer une vérité qui sera reconnue
fausse quelques années plus tard; de sorte que croire à la médecine serait la suprême folie, si n’y pas croire n’en était pas une plus grande, car de cet amoncellement d’erreurs se sont dégagées à la
longue quelques vérités »
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Procalcitonin and pyuria-based algorithmreduces antibiotic use in urinary tract
infections:a randomized controlled trial
Daniel Drozdov et al. BMC Medecine 2015
Control PCT/Pyurie pITT 64 61Durée 10 (7 -11) 6 (4-8) < 0,001Femme (durée) 52
9 (7-10,5)435 (4-7) < 0,001
IU simpleNon-fébrileFébrile
6 : 1 (1-1)8 : 7 (7-7,5)
2 : 0,5 (0-1)9 : 4 (4-6)
0,1270,009
IU compliquéeNon-fébrileFébrile
12 : 7 (7-9)34 : 10,5 (10-11)
9 : 4 (4-6)33 : 7 (6-9)
0,005< 0,001
Pas de différences : Rechute, Décès.
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Comparison of sublingual therapeutic vaccine with antibiotics for the prophylaxis of recurrent urinary tract infections.María F. Lorenzo-Gómez et al.Frontiers in Cellular and Infection Microbiology Juin 2015
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Résultats : Urines Stériles
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Allèle A du système ABO
Allèle D du système Rhésus
« Il peut se faire qu’ornée du baroque des connaissances, la sottise grandisse en majesté et
n’en soit que plus malfaisante »
Lucien Jerphagnon
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Ce qu’il faut retenir :1er point : Identifier les risque de rechute et de sélection des bactéries multi-résistantes
2ème point : Médecine Holiste et équipe multi-disciplinaire
3ème point : Lire les philosophes des sciences et ne pas écouter Nadine !!!
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