vacunaciones...esa voluntad se va concretando, y para el año 2014 se han definidounos cambios que...
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GOBIERNOde CANTABRIA
CONSEJERÍA DE SANIDADY SERVICIOS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA
VACUNACIONESPrograma de
Cantabria 2014
www.saludcantabria.org
VACUNACIONESPrograma de
Cantabria 2014
VACUNACIONESPrograma de
Cantabria 2014
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AUTORES:• Álvaro González de Aledo Linos.EspecialistaenPediatríayenMedici-
naPreventivaySaludPública.JefedeSeccióndePromociónyEduca-ciónparalaSalud.DirecciónGeneraldeSaludPúblicadeCantabria.
• Ana Marugán Antón.EnfermeraPuericultora.SeccióndePromocióny Educación para la Salud. DirecciónGeneral de Salud Pública deCantabria.
• Roberto Ravelo Mireles.MédicoResidentedeMedicinaPreventivaySaludPública.
• Virginia Flor Morales.MédicaResidentedeMedicinaPreventivaySa-ludPública.
AGRADECIMIENTOS:AJoséMiguelArmonaAquerreta,ReinhardWallmann,CarmenBonilla
Miera,JesúsGarcíaMerino,PatriciaJuanizCastanedo,GermánRomeroRuiz,PilarQuintanalRuiz,AnadelaCalle,AgustínRollán,MercedesDelAmo,LuzGómezLastra,JavierClouxBlascoyEncarnaBureoDacalporsucolaboraciónenanterioresedicionesdeestelibro.AlosmiembrosdelaComisiónMixta,citadosenelcapítuloI,porsulecturacríticaysusaporta-ciones.
EDITA:ConsejeríadeSanidadyServiciosSocialesdelGobiernodeCantabria.
DISEÑO Y MAQUETACIÓN:ImprentaRegionaldeCantabria.
IMPRIME:ImprentaRegionaldeCantabria.
ISBN:978-84-693-9535-6
DEPÓSITO LEGAL:SA-157-2012
Comisión Mixta:
DIRECCIÓN GENERAL
DE SALUD PÚBLICA
DE CANTABRIA
Y
SERVICIO CÁNTABRO
DE SALUD
Santander, diciembre de 2013
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
PRÓLOGOEn la anterior edición del Programa de Vacunaciones de Cantabria
(2012)comentaba lavoluntadde todas lasComunidadesAutónomasdeconsensuaruncalendariovacunalúnicoentodoelpaís.Esavoluntadsevaconcretando,yparaelaño2014sehandefinidounoscambiosquevanarespetarlacasitotalidaddelascomunidades.Sehanestablecidocambiosimportantesparaalgunasvacunas:antimeningocócicaC,triplevíricayvi-rusdelpapiloma,quevamosaimplantardeformaunificadayconsensuadaalolargodel2014.
Lasdosprimerasademásvanasuponeruncatch-upde2cohortesdeadolescentesparalaantimeningocócicaCyde3cohortesdeniñosprees-colaresparalatriplevírica,quevamosasercapacesdeafrontar,inclusodentrodelcontextoeconómicoactual,poniendodemanifiestolaimportan-ciaquedamosdesdelaDirecciónGeneraldeSaludPúblicaalprogramadevacunacionesygraciastambiénalimportanteahorroquehasupuestolaincorporacióndeCantabriaalacompracentralizadadevacunaspromovidaporelMSSSI.
Loscatch-upcitadosvanasuponeren2014unadedicaciónespecialdelosprofesionalessanitarios,especialmentedeenfermería,porelincremen-todeniñosyadolescentesavacunar.Esteesfuerzo,quequieroagradecerdeantemano,estoysegurodequenuestrosistemasanitariopúblicoserácapazdeafrontarloeficazmenteconociendolaprofesionalidadydedicacióndesusintegrantes.
Porelcontrario,elcambioenlavacunadelpapilomahumano,quepa-saráaunapautade2dosisenlugarde3,graciasaltrabajodeinvestiga-cióneinnovacióndelaindustriafarmacéutica,nosvaapermitiraplicarelmismoprogramadeprevencióndelcáncerdecérvixdeunaformamuchomáseficiente,tantoentérminoseconómicoscomodecargasdetrabajoenAtenciónPrimaria.
Seirántambiénincluyendoparadeterminadosgruposderiesgolasnue-vasvacunasquevayanapareciendoenelmercado,comolaantimeningocó-cicaB,igualqueyahicimosenlacampañaantigripalrecientementetermi-nadaconlavacunacultivadaenlíneascelularesparalosalérgicosalhuevo.
VolvemosamanifestarnuestravoluntaddeincorporaralcalendariodeCantabriatodaslasinnovacionesqueenelcampodelasvacunashayandemostradosueficaciaynospermitangarantizarlamayorseguridadindi-vidualycolectivacontra lasenfermedades infecciosas, tanto lasclásicascomolasemergentesysiempredentrodelcalendariovacunalcomúnapro-badoporelConsejoInterterritorialdelSistemaNacionaldeSalud.
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ParaestaDirecciónGeneral,todolorelacionadoconlavacunaciónsu-poneunaprioridad,yaquereconocemoslatrascendenciadeloquesiem-presehaconsideradocomoelmejorinstrumentodeprevenciónprimariaconquecuentalaSaludPública.Desdelosaspectoscientíficosalosjurídi-cos.Enestesentido,en2013seharealizadounaInstrucciónsobreaplica-cióndevacunasenAtenciónPrimariaqueharesueltounproblemahistóricoquepesabasobrelosprofesionalesdeenfermería,resolviendosudespro-tecciónlegalysiendounejemploparaotrasComunidadesAutónomas.
Ademásdelasnovedadesquesevanincluyendo,continuaremostra-bajandojuntoalostécnicosdeestaDirecciónGeneral,losdeAtenciónpri-mariayloshospitalarios,enlacoordinacióndeprotocolos,establecimien-todeprofesionales referentesenvacunaciónen loscentrosdeAtenciónPrimaria,en lacreacióndeunConsejoAsesordeVacunasdeCantabriayencuantasactividadesseannecesariasenestecampoparamejorarlacantidadycalidaddelacoberturavacunaldelosciudadanosdeCantabria,tantoenniñoscomoenadultos.
Tambiénseguiremosluchandoporaumentar lastasasdevacunaciónentre losprofesionalessanitarios,unasuntoquenospreocupaespecial-mente.Yporlanecesariamodernizacióndenuestrosregistrosvacunales,paraconseguirunagestiónágile individualizadade todoelprocesoquenospermitadisponerdelahistoriadevacunacionesdecadaniñooadultoentodoelsistemasanitario,tantopúblicocomoprivado,ytantoenAtenciónPrimariacomoenAtenciónHospitalariayenlosserviciosdesaludpública.
Finalmente,quieroagradecer la laborde todos losprofesionalesqueparticipanenlaComisiónMixtadeVacunasdeCantabria,queenesteañohantrabajadocongranesfuerzoparallegaraacuerdosdeconsensomuyimportantes.YquierofelicitarespecialmentealosdeestaDirecciónGene-raldeSaludPúblicapormanteneresteprogramacompletamenteactualiza-dodeañoenaño.Sontantaslasnovedadesqueseinvestiganypublicanendocemesesquecadanuevaedicióndeestelibrorenuevasusconte-nidosenun20-25%sobreeldelañoanterior,comopodráncomprobarlosprofesionalesqueloutilizanyconsultanhabitualmente.
José Francisco Díaz RuizDirector General de Salud Pública
CONSEJERÍADESANIDADYSERVICIOSSOCIALES
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
INDICE
Cap. Título Pág.
I Composición de la Comisión....................................................15 II Novedades de la presente edición............................................19 III Objetivos....................................................................................23IV Distribución y conservación....................................................27 1.Mediostécnicos.......................................................................29 2.Almacenamientoenelpuntovacunal......................................33 3.Vacunasautilizarenunasesión.............................................34 4.Controldelatemperatura........................................................34 5.Actitudanteunfalloenlacadenadefrío................................34 6.Valoracióndelaccidente..........................................................34V Aplicación de las vacunas........................................................37 VI Manejo de las vacunas..............................................................43 1.Técnicasdeadministración.....................................................45 2.Desechodevacunasyresiduosvacunales............................47 3.Legislacón...............................................................................48VII Calendario vacunal 2014...........................................................51 VIII Calendarios especiales.............................................................57 1.Calendariosacelerados...........................................................59 2.Calendariovacunalinterrumpido.............................................61 3.Calendariovacunalparainmigrantes......................................61 4.Calendariosvacunalesenelprematuro..................................64 5.Campañasdevacunaciónmasivarealizadas enCantabria............................................................................66IX Indicaciones...............................................................................73 1.IndicacionesdelaantihepatitisBenniños..............................75 2.IndicacionesdelaantihepatitisBenadultos...........................76
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3.Indicacionesdelaantitosferinosa...........................................78 4.Indicacionesdelaantidiftérica................................................80 5.Indicacionesdelaantipolio.....................................................80 6.Indicacionesdelaantitetánica................................................80 7.Indicacionesdelatriplevírica.................................................84 8.Indicacionesdelaantirrubéola................................................85 9.Indicacionesdelaantiparotiditis..............................................86 10.Indicacionesdelaanti-Haemófilusinfluenzaetipob.............86 11.Indicacionesdelaantigripal..................................................86 12.Indicacionesdelasantimeningocócicas...............................89 13.Indicacionesdelaantineumocócica23-valente....................92 14.Indicacionesdelaantineumocócicaconjugadaenniños.....94 15.Indicacionesdelaantineumocócicaconjugada13-v
enadultos..............................................................................98 16.IndicacionesdelaantihepatitisA...........................................99 17.Indicacionesdelaantivaricela.............................................101 18.Indicacionesdelavacunadelpapilomahumano................103 19.Indicacionesdelavacunadelarabia.................................106 20.Administracióndeotrasvacunas......................................... 111X Efectos adversos.....................................................................113 1.Generalidades....................................................................... 115 2.AntihepatitisB........................................................................ 115 3.Vacunapentavalenteyhexavalente........................................115 4.Antimeningocócicas.................................................................116 5.Antisarampión..........................................................................116 6.Antirrubeola.............................................................................117 7.Antiparotiditis......................................................................... 117 8.DTPacelular.......................................................................... 117 9.Antitetánica............................................................................ 118 10.Antipoliomielíticaparenteral................................................. 118 11.Anti-Hib................................................................................ 118 12.Antigripal.............................................................................. 118 13.Antineumocócica23valente................................................ 119 14.Antineumocócicaconjugada................................................ 119 15.AntihepatitisA......................................................................120
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
16.Antivaricela….......................................................................120 17.Vacunadelpapiloma...........................................................121 18.Vacunadelarabia...............................................................121
XI Contraindicaciones………………………………………...........123 1.Enfermedadesinfecciosas....................................................125 2.Vómitos,diarrea,enfermedadceliaca,estornudos...............125 3.Enfermedadesmalignas........................................................125 4.Trombopeniaypúrpuratrombopénicaidiopática..................126 5.Tratamientoconinmunosupresores,radioterapia ocorticoidesadosisaltas.....................................................126 6.Inmunodeficiencias................................................................126 7.SIDAyseropositivos..............................................................127 8.Enfermedadesorgánicasgraves...........................................127 9.Alergiadetipoanafilácticoalhuevooalpollo.......................128 10.Hipersensibilidaddetipoanafilácticoaotros componentesdelavacuna..................................................131 11.ReaccióngraveaunadosisanteriordeDTP......................133 12.ReaccióndetipoArthusaunadosisanterior deantitetánica.....................................................................134 13.Embarazo............................................................................134 14.Lactanciamaterna...............................................................135 15.Administracióndegammaglobulinas,plasma otransfusiones....................................................................135 16.Tuberculosis........................................................................138 17.Antecedentesdemeningitis.................................................138 18.SíndromedeGuillain-Barré.................................................138 19.Administracióndeantibióticosy/oantivirales......................138XII Vacunación de inmunocomprometidos................................141 1.Generalidades.......................................................................143 2.Inmunizaciónenleucemialinfoblásticaaguda......................144 3.Inmunizaciónenniñoscontumoressólidosmalignos..........145 4.InmunizacióneninfecciónVIH..............................................147 5.Inmunizaciónenasplenia......................................................150 6.Inmunizaciónentrasplantedeórganosólido........................152
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7.Inmunizaciónpost-trasplantedeprogenitores hematopoyéticosSINenfermedaddeinjerto contrahuésped......................................................................155 8.Inmunizaciónpost-trasplantedeprogenitores hematopoyéticosCONenfermedaddeinjerto contrahuésped......................................................................158 9.Inmunizacióndeldonantedeprogenitores hematopoyéticos...................................................................161 10.Inmunizaciónencorticoterapiayotrostratamientos inmunosupresoresoinmunomoduladores............................162 11.InmunizaciónenniñosconsíndromedeDown...................163 12.Inmunizacióndepersonasqueconvivencon inmunodeprimidos................................................................164 13.Vacunacionesnorutinariaseninmunodeprimidos..............165XIII Vacunación en viajes internacionales...................................169 1.¿Quévacunassehandetenerencuenta?..........................171 2.Vacunacionesobligatorias.....................................................172 3.Vacunacionesrecomendadas...............................................173XIV Vacunación del personal de los centros sanitarios.............181 1.¿Quéseentiendeporpersonalsanitario?............................183 2.¿Porquéimplementarprogramasdevacunaciónpara elpersonalsanitario?...........................................................183 3.Marcolegaldelosprogramasdevacunación paraelpersonalsanitario......................................................183 4.¿Dóndeinformarmedelosprogramasdevacunación paraelpersonalsanitario?....................................................184 5.Vacunasrecomendadasenelpersonalsanitario..................185 a)Vacunacionesrecomendadasenfuncióndelmayor riesgodealgunospuestosdetrabajo.............................185 b).Vacunacionesrecomendadasparatodoelpersonal sanitario..........................................................................187
XV Atención inmediata a las reacciones alérgicas vacunales..193 1.Tiposdereaccionesalérgicasalasvacunas........................195 2.Diferenciasentrereacciónanafilácticaysíncope.................196 3.Tratamientodelareacciónanafiláctica.................................197 4.Paradacardiorrespiratoria.....................................................198
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XVI Mecanismos de captación......................................................201XVII Recursos humanos y materiales...........................................205XVIII Registro de las vacunaciones................................................209 1.OMI-AP.................................................................................. 211 2.Calendariovigente................................................................. 211 3.Vacunasvigentesfueradecalendariouotras.......................214 4.Calendariosdiferentes...........................................................217 5.Declaraciónvacunalmensual................................................218XIX Evaluación del programa........................................................223XX Compatibilidad de vacunas....................................................229 1.Tabladecompatibilidad.........................................................231 2.Compatibilidadenasociacionesmúltiples.............................236XXI Hoja de sugerencias................................................................239XXII Bibliografía...............................................................................243XXIII Enlaces de interés en Internet................................................271
Composiciónde la Comisión
I
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
I. Composición de la Comisión
REPRESENTANTES DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA• JoséFranciscoDíazRuiz.DirectorGeneraldeSaludPública.
• ManuelGalánCuesta.JefedeServiciodeSaludPública.
• ÁlvaroGonzálezdeAledoLinos.EspecialistaenPediatríayenMedici-naPreventivaySaludPública.JefedeSeccióndePromociónyEduca-ciónparalaSalud.
• CarmenBonillaMiera.PediatradelaSeccióndePromociónyEduca-ciónparalaSalud.
• AnaMarugánAntón.EnfermeradelaSeccióndePromociónyEduca-ciónparalaSalud.
• InmaculadaFernándezJiménez.Enfermerade laSeccióndePromo-ciónyEducaciónparalaSalud.
REPRESENTANTES DEL SERVICIO CÁNTABRO DE SALUD• SusanaFernández Iglesias.Subdirección deAsistenciaSanitaria del
ServicioCántabrodeSalud.
• Mª JoséMartínezChamorro.Pediatra delCentro deSalud Laredo yen representaciónde laSociedaddePediatríaExtrahospitalariaydeAtenciónPrimariadeCantabria.
• MarCampoSuárez. Enfermera del Centro de SaludDávila y en re-presentacióndelaAsociacióndeEnfermeríadePediatríadeAtenciónPrimaria.
• PilarLópezAllende.EnfermeradelCentrodeSaludCovadongayenrepresentacióndelaAsociacióndeEnfermeríadePediatríadeAtenciónPrimaria.
• VerónicaVegaToca.DireccióndeEnfermeríadeAtenciónPrimaria.
• RosaMaríaGonzálezFernández.ResponsabledeOMI-AP.GerenciadeAtenciónPrimaria.
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Novedades de lapresente edición
II
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
II. Novedades de la presente edición
EnlapresenteedicióndelProgramadeVacunacionesparaCantabria,apartedehaberrevisadoyactualizadolatotalidaddeltexto,seincluyenlassiguientesnovedadescomomásdestacables:
► Sehaadelantadolasegundadosisdetriplevíricadelos6alos3añosysevaahaceruncatch-upen2014detodoslosniñosde4,5y6añosdemaneraqueen2015todosesténvacunadosapartirdelaedadde3años.Todoelloenelcontextodelplandeerradicacióndelsarampiónydelosbrotesqueseestándetectandoentodoelpaís.
► Sehacambiado lapautadevacunaciónantimeningocócicaCde2-4-12mesesa4meses-12meses-12años,conelobjetivodeex-tenderlaprotecciónvacunalalosadolescentesyadultosjóvenes,yconseguirconlainmunidadderebañolamismaproteccióndeloslactantesaunqueseprescindaenéstosdeunadosis.Ademássevaahaceruncatch-upen2014delosadolescentesde13y14añosparapotenciaralmáximolacitadainmunidadderebañoduranteelcambiodepauta.
► Seharetrasadolaedaddelavacunadelavariceladelos11alos12añosparaadaptarlaalaterceradosisdeantimeningocócicaC,ysepasadelapautadeunaadosdosis.
► Seharecogidoelprevisiblecambioen2014delafichatécnicadelavacunabivalentecontraelpapiloma(pautadedosdosisenvezdetres)queseadoptaríaenCantabriayseríaobjetodeinstruccionesespecíficasparalafinalizacióndeloscalendariosyainiciados.
► Sehanactualizado loscalendariosvacunalesnormalyaceleradoparasuadaptaciónaloscambiosantescitadosqueseránefectivosenenerode2014.
► SehamodificadoelprogramaderegistrodeOMI-APparaadaptarloaloscambiosdecalendario,yenconsecuenciaelcapítuloXVIII.
► Seha incluidounapartadoespecífico sobreel posible usode lavacunaneumocócicaconjugada13-venadultos,sustituyendoalapolisacárida23-v,ylasincertidumbresqueplantea(capítuloIX).
► Seha incluidotoda la informaciónrelativaa lavacunaantimenin-gocócicaB,reciéncomercializada,enlosdistintoscapítulos,espe-cialmenteenelXII.Posiblementedispongamosdeellaalolargode2014.
► Sehaañadidouncapítulo(cap.XIV)devacunacióndelpersonaldeloscentrossanitarios,haciendoénfasisensupapelenlapreven-cióndedeterminadasenfermedadesinfecciosasasuspacientesde
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riesgo.IncluyeunatablaconlasvacunasrecomendadasencadaServiciooespecialidad.
► EnelcapítuloXX(Compatibilidaddevacunas)sehaampliado latablaconlasvacunasderecienteintroducción,ysehacomplemen-tado la tabladecompatibilidadunaaunaconunanueva listadeasociacionesmultiples,cadavezmáshabitualesenlaprácticaclíni-cayenlosensayosclínicos.
► Aunqueporsuextensiónyanofigureenestaediciónimpresa,enlaWebdelaConsejeríadeSanidadyServiciosSociales(www.salud-cantabria.org)siguedisponiblelatabladevacunasextranjeras,queesdeutilidadparainterpretarlasvacunasadministradasalapobla-cióninmigrante,alosqueseencuentrandevacacionesenEspaña,oapersonasempezadasavacunarhaceañosconvacunasqueyanoestánenelmercado,aefectosdefinalizarsucalendario.Estatablasehaactualizadoycontieneya informacióndemásde900vacunas.
► Eneltextosemantienenalgunasreferenciasalavacunaantipoliooralapesardenoestaryaincluidaenelcalendario.Ellosedebeaqueenelcasoimprobabledeocurriruncasoimportadodepolio-mielitis,éstaseríalavacunaqueseutilizaríaparacontrolarelbrote.
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ObjetivosIII
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
III. Objetivos
Elprincipalobjetivodelprogramaesmantenerun95%decoberturava-cunalalosdosañosdeedad,paralasenfermedadesincluidasenelcalenda-rio,ydel75%paralaantigripalenlosmayoresde65años71,deacuerdoconlosobjetivosdelaO.M.S.ydelaComisiónEuropea.Ademásseintentarámantenerunacobertura≥95%entodaslasedades,mantenerlosactualespuntosdevacunacióncercanosaldomiciliodelusuario,establecerunnuevopuntodevacunaciónencadaCentrodeSaludquesecree, simplificar laadministraciónmedianteelusodevacunascombinadas,mejorarlareddefrío y distribuciónde las vacunas, e incluir la inmunización contra nuevasenfermedadescuandosedemuestrelaefectividaddelasmismas.
Respectoalapoliomielitis,conseguidoyaelcertificadodeerradicacióndelaOMSenelaño2002comoestabaprevisto,elobjetivoactualesman-tenerlasmismastasasdecoberturaqueenelpasadohastaquesedeclarelaerradicaciónanivelmundialydesaparezcaelriesgodeimportacióndes-detercerospaíses.
Respectoalsarampión,aunquenuestrosdatosindicanqueen2005seeliminólacirculacióndelsarampiónautóctonoenEspaña,sehanseguidoproduciendobroteseninmigrantesypoblaciónmarginal.Enlosaños2010-2013estosbrotesdesarampiónhanafectadoa todas lasComunidadesAutónomasmenosaCantabria(hasta11-2013).EnotrospaísesdelaRe-giónEuropeacuyoobjetivoera lograr laerradicaciónen2010,nosehaconseguidotraselresurgimientodecasosenvariospaísesdelaRegión.Principalmenteseha tratadodebrotesenpoblaciónsinvacunar,que lapropiaOMSatribuyeaautocomplacenciapúblicaypolíticaconrespectoalvalordelavacunaciónyalainfluenciadelosgruposantivacunas.Estere-surgimientohaobligadoaunnuevoaplazamientodelobjetivodeerradica-ción,inicialmentefijadopara2007,posteriormentepara2010,yactualmen-tepara2015,asícomolaeliminacióndelsíndromedelarubeolacongénitaparaelmismoaño78,201.Enestecontexto,elprincipalobjetivoenCantabriaeslavacunacióntriplevíricadeadolescentesnovacunados,inmigrantesypoblaciónmarginal,asícomoelpersonalsanitariosusceptible,ademásdeladelantodelasegundadosisalos3añosyelcatch-upconsiguientedelosniñosde4,5y6añosen2014,paraevitarlaaparicióndebrotescomolosocurridosenotrasComunidadesAutónomasypaíses.
Enlospuntosdevacunación(CentrosdeSalud,Ambulatorios,Consul-toriosRuralesyHospitalesdondenazcanbebés)seadministraránlasva-cunasdelcalendariovigente(hepatitisB,difteria,tétanos,tosferina,polio-mielitis,Hib,triplevírica,meningococoC,neumococo,varicelaypapiloma)asícomolavacunaciónantigripal.EnestosCentrossevacunarántambiénlaspersonasquenoestánafiliadasalServicioCántabrodeSalud,sincargoalguno,enrazóndelbeneficioquesederivaparalacomunidaddealcanzarunaaltacoberturavacunalqueproduzca“inmunidadderebaño”.
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EnlosHospitalesprivadosdeCantabriadondetenganlugarlosnaci-mientos,seaplicarálavacunaantihepatitisBalosreciénnacidos.EnloscentrospenitenciariosseadministraránlahepatitisB,tétanosydifteriadeadulto,gripeyneumococo.Enlasresidenciasgeriátricasseadministraránlaantigripalyantineumocócica.EnotroscolectivosoinstitucionesqueasílohayanacordadoconlaDirecciónGeneraldeSaludPúblicaseadminis-trarálaantigripal.
Lasvacunaciones“especiales”(antirrábica,IPV,antihepatitisAyA+B,antineumocócicaconjugada,antivaricela,etc.)seránsolicitadasindividual-mentealaConsejeríadeSanidad.LasvacunasnodisponiblesenEspañaperoquepuedenconseguirsecomo“MedicamentosExtranjeros”sesolici-taránatravésdelaSeccióndeOrdenaciónFarmacéuticadelaConsejeríadeSanidadyS.S.odelServiciodeFarmaciadelaGerenciadeAtenciónPrimaria.Latablaconlacomposiciónydenominacióndelasvacunasex-tranjeraspuedeconsultarseenlapáginawebdelaConsejeríadeSanidad(www.saludcantabria.org)yesdeutilidadparainterpretarlasvacunasad-ministradasalapoblacióninmigrante,alosqueseencuentrandevacacio-nesenEspaña,oapersonasempezadasavacunarhaceañosconvacu-nasqueyanoestánenelmercado,aefectosdefinalizarsucalendario.AlgunasdelascitadasendichatablanopuedenimportarseaEspaña,porloquedebeconsultarsecadacasoindividual.
Distribución yconservación
IV
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
IV. Distribución y conservación
Lasvacunassonproductostermolábiles.Sutemperaturadeconserva-ción(entre2y8ºC)eslanecesariaparaquemantengansuspropiedadesduranteelperíododecaducidadqueleshasidodado.Lasprimerasvacu-nasdelavaricelanecesitabanmantenerseencondicionesdecongelación(20ºCbajocero)hastasuuso, loquecomplicabamuchosulogísticadedistribución.Lasvacunasdelavaricelaqueseutilizanactualmentedebenmantenerse,comolasdemásvacunasdelcalendario,entre2y8ºC,ynoseestropeanporcongelación.
Lafechadecaducidaddeberespetarseescrupulosamente.Sienunadeterminadavacunanoseespecificaeldíaexactodelmes,seráelúltimodelmesseñalado.
Atemperaturassuperiorestodaslasvacunaspierdenefectividad,perotambiénatemperaturasinferioresalgunasseinactivandemanerairrever-sible. Lamayoría conserva suaspecto normal a pesar de la pérdidadepotencia,locualhaceimprescindibleelcontroldelatemperatura. La ne-gligencia en las condiciones de almacenamiento puede contribuir al fracaso de la vacunación.
Enlaactualidad,eltransportedevacunasdesdeSanidadalpuntova-cunalsehacemedianteneverasportátilesocajasdecorchoexpandidoconacumuladoresdefrío.
1) MEDIOS TéCNICOS Cadapuntovacunaldeberádisponerdelosmediostécnicosnecesarios
paraunaadecuadaconservacióndelasvacunas:
a)Nevera.
b)Indicador de tiempo-temperatura: etiquetaautoadhesivaqueproporcio-naunregistrovisualdetiempoytemperaturadeexposicióndelosproductosalosquevaunido.Paravacunasseutilizael“MonitorMark10L”:elnúmero10significalatemperaturade10ºCporencimadelacualsecolorea,ylaletraLlashorasdeexposiciónaunatemperaturasuperioraesenivel(enestecaso,laLequivalea168horas).Mientrasnoseuse,debemantenerseatemperaturaigualoinferiora22ºC,porloqueesmejorconservarloenfrigorífico.Elmoti-vodeestepre-acondicionamientoesasegurarqueeltintedelaetiquetaestácompletamentesólidoenelmomentoenqueseactiveelmonitor(siestuvieralíquidoempezaríaacolorearlaventanahastaquenosolidificase).
ElmonitorMark10Lsesirveinactivadoyparasuusohayqueactivarlo,previarefrigeraciónenelfrigoríficoduranteunmínimode2horas(nonece-sariasisesirveenpedidoconacumuladordefríoosehaconservadoenlanevera).Seactivaretirandolalengüetadelaizquierda,loquedejaalavistaunafranjadecolornegro.
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
IV. Distribución y conservación
Si la temperaturasupera los10ºC,uncolorazul irreversiblesedes-plazaalolargodelaetiquetaporlasventanasnumeradasdela1ala5,indicandoel tiempoaproximadoenhoras (variablesegún la temperaturaalcanzadaseapróximaomuysuperiora10º)enquesehasuperadoesatemperatura.Recordarquelasventanascoloreadasnomuestraneltiemporeal,yaqueintegranlainformacióndetiempoytemperaturaenunasolalectura,porloqueresultaimprescindibleutilizarestesistemajuntoconeltermómetrodemáximasymínimas,paraconocerlatemperaturamáximaalcanzadaenelaccidente.
c)Monitor de congelación:Esteindicadorpermiteconocersilasvacu-nashanestadosometidasa temperaturas igualeso inferioresa0ºC.Seutilizaparalasvacunasqueseinactivanporcongelación(difteria,tétanos,tosferina,Hib,hepatitisB,IPV,etc.).Seharáentregadeélalospuntosdevacunaciónenqueseestéinvestigandounmalfuncionamientodelaneve-raounaccidenteprevio.
Unodelosmodelosexistentesenelmercadoesel“3MFreezeWatch”queestácompuestodeunaampollarellenadeunasustancianegra,pe-gadaaunpapeldefiltroblanco,yasípermanecesilatemperaturasuperalos0ºC(Fig.1).Silatemperaturadesciendepordebajode0ºClaampollaestallatiñendodeazulnegruzcoelpapel(Fig.2)indicandoquelasvacunaspuedenhabersidoinactivadas:
Otromodeloesel“ColdMark”consistenteenunaampollatransparentequeviraarosaencasodedescensodelatemperaturapordebajode0ºC:
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d)Termómetro de máximas y mínimas.Estetermómetroconstadedoscolumnasdemedicióndetemperaturas,cadaunadelascualescontieneunaescalademercurio(uotrolíquidocoloreado)queasciendeodesciendesegúnlatemperatura,yunfiadordecolorazulconunabolitaensuextremoinferiorqueesempujadoporlacolumnademercurioensuascenso,mar-candolatemperaturamínimaomáximaalcanzada.Estapuedesertantoennegativo(signo–,enrojo)esdecirbajocero,comoenpositivo(signo+,ennegro)enelactualmodeloquedistribuyelaConsejería.
Lacolumnadelaizquierdacorrespondealregistrodelamínima,loquevieneindicadocomoMIN.bajoeltejadillosuperior,mientrasquelacolumnadeladerechacorrespondealregistrodelamáxima,indicadocomoMAX.bajoelmismotejadillo.
Latemperaturamáximaomínimaesla que señala el borde inferior del fiadoren laescalade temperaturacorrespondiente (MáximaoMíni-ma). En el ejemplo, el termómetro de la figuramarca en elmercurio latemperaturaactualde+23º,tantoenlacolumnademáximacomodemíni-ma,mientrasquelamáximaquehaalcanzadoestáseñaladaporelbordeinferiordelfiadordemáximascon+26º,ylamínimaporelbordeinferiordelfiadordemínimascon+21º.Portanto,lascolumnasdemercurioseñalanlatemperaturaactual(debeserigualenambas)yelbordeinferiordelosfiadoreslatemperaturamínimaenunacolumnaylamáximaenlaotra.
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
IV. Distribución y conservación
Elbotónsituadoentrelasdoscolumnassirveparapresionarletraslaslecturasdecadadía,conloquedesciendenlosfiadoresdeambascolum-nasalatemperaturaactual.
EnCantabriaestabaprevistoqueestostermómetrosdemercuriofue-ransustituidosen2008portermómetrosdeotrolíquidoodigitales,enapli-cacióndelaDirectiva2007/51/CEdelParlamentoEuropeoderestriccionesde dispositivos demedición conmercurio pormotivos de contaminaciónmedioambiental97.Posteriormentesehizounaexcepcióna lanormage-neral(OrdenPRE/222/2009,de6defebrero133)aplicandolaslimitacionesenelusode losdemercuriosóloa losdeventaalpúblicogeneralyenparticularalosdestinadosamedirlatemperaturacorporal.Seexceptuaronlosdeusoprofesional(enespeciallosdeusomédico,yconcretamentelosqueusamosenelcontroldelacadenadelfrío,quenoestándestinadosalamedicióndelatemperaturacorporal)debidoalamenorfiabilidaddelostermómetrosalternativos.Porestosmotivosseguiremosdistribuyendolosdemercurio.
e)Acumuladores de frío:setrataderecipientesquecontienenunamez-cla de alcoholes, glicolmás agua, que permiten elmantenimiento de latemperaturahastaunmáximode12horas.Reciénsacadosdelcongeladorestána-20ó-25ºC,porloquepodríancongelarlasvacunasqueestuvie-raneninmediatocontactoconellos.Antesdeañadirlosaunpaqueteconvacunashayquedejarlosatemperaratemperaturaambienteunosminutos.
2) ALMACENAMIENTO EN EL PUNTO VACUNAL
• Neveraparausoexclusivodevacunas.Aserposibleenunenchufenocompartidoparaminimizarelriesgodeaccidente.
• Acumuladoresdefríocolocadosenelcongelador(verticalesysepara-dosentresí).
• Capadehielo<5mm,yaquedisminuyelacapacidadrefrigeradoradelanevera.Sihayquedescongelar,colocarlasvacunasencajasisotér-micasconacumuladoresdefrío.
• Botellasdeaguaenlapartebajadelanevera,quejuntoconlosacumu-ladoresayudaránaestabilizarlatemperaturainternadelanevera.
• Indicadordetiempo-temperaturaenunlateraldelanevera.
• Ningunavacunaenlapuerta.
• Lasvíricasenelestantemásfrío,elpróximoalcongelador.LadTpayTdenelmenosfrío,elmásalejadodelcongelador.
• Termómetrodemáximasymínimas.
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• El totaldedosis,diluyentesybotellasdebeocupar idealmentecomomáximolamitaddelespaciodisponibledelanevera,paragarantizarlasuficientecirculacióndeaire.
• Noguardarcomidasobebidas,porqueelcalorquedesprendenlosali-mentos,asícomoelnúmerodevecesqueseabrelapuertaparasucon-sumo,poneenpeligrolaestabilidaddelatemperatura.
3) VACUNAS A UTILIzAR EN UNA SESIÓN DE VACUNACIÓN O jORNADA LABORAL
• Valorarsegúnelnúmeroprevistodevacunasaadministrarsitenerlasenlaneveraoenelexterior,enunenvaseherméticoconacumuladoresdefrío.
• Noolvidarprotegerlasdelaluzydelcalor.
4) CONTROL DE LA TEMPERATURA• Queseaunamismapersonalaencargadadelcontrol.
• Anotarunavezaldía(aprimerahora)lamáximaymínimaalcanzadas.
• Llevarunagráficamensualdelatemperaturamáximaymínimaenlapuertade la nevera, lo quenos recuerda la obligaciónde realizar elcontrol.
• RevisarelMonitorMarkdiariamente.
5) ACTITUD ANTE UN fALLO EN LA CADENA DEL fRíO• Sisecompruebauncortedeelectricidad,laneveranodebedeabrirse
(lasbotellasdeaguaylosacumuladoresdefríomantienenlatempera-turaentre6y12horas).Enningúncasosacarlasvacunasatempera-turaambientehastarecibirinstruccionesdeSanidadsobrelaactitudatomar.
• Siseestropealanevera,pasarlasvacunasaotrasiesposible,ysinoalmacenarlasencajasisotérmicasconacumuladoresdefrío.
6) VALORACIÓN DEL ACCIDENTE▪ ¿Aquétemperaturamáximaomínimahanestadoexpuestaslasvacu-
nas?.Vertermómetrodemáximasymínimas.Encasodecongelacióno caída por debajo de 0 ºC valorar la posible coloración delmonitordecongelaciónyelposiblecambiodeestadofísico(líquidoasólido)del contenidode los viales.Esta comprobaciónhayque interpretarlateniendoencuentaquedistintos líquidoscambianalestadosólidoa
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
IV. Distribución y conservación
diferentestemperaturas,yqueelumbralde0ºCdelaguanosiempreesaplicable.Perosienunacongelacióncorta(p.ej.enunajornadalabo-ral)losdiluyentesdeaguadestiladanosehanhechosólidossignificaquelacaídadetemperaturadetectadaenlaneverahasidocortaynohadadotiempoaquellegasealproductoactivo,quealfinyalcaboestádentrodeunacajadecartón,unblisteryenvueltoporunprospectodepapelquepuedenretardarelmomentodecongelarse.Porelcontrario,enunaccidentedelargaduración(p.ej.unfindesemana)tambiénhanpodidoestarcongeladosyluegovolveradescongelarseespontánea-mente,porloqueenestecasoestecriterionoseríadeaplicación.
▪ ¿Cuántotiempohatranscurridodesdequeocurrióelfallohastaquesedetectó?.ValorarelMonitorMark.
▪ ¿Quénúmerodedosishanpodidoserafectadasyfechadecaducidaddelasmismas?.ElposiblefalloenlacadenadelfríoesunarazónmásparaajustaralmáximolospedidosynoacumularvacunasenlosCen-tros.
▪ ConestosdatosyconlaayudadelosdatosdetermoestabilidaddequedisponelaDirecciónGeneraldeSaludPública,puedeestablecerseunaactitudcorrectarespectoalautilizacióndelasvacunas,queseindicaráencadacaso.ParaellosedebenotificaraSanidadelincidentecumpli-mentandoelAnexoIV.1,quienvaloraráelcaso,daráinstruccionessobrelaactitudatomar,repondrálasvacunassifuerapreciso,yllevaráunre-gistrodefallosenlacadena.Noesadecuadotomardecisionessobrees-tasvacunassinconsultarconSanidad,puespodríanteneryapequeñosdefectosdefríoentreelfabricanteylaConsejeríaquenosonconocidosporelpuntodevacunación(quehabríaqueacumularalaccidenteactual)yporquelatermoestabilidaddependedeunosfabricantesaotrosparaelmismoantígenoynoessuficienteacudiralasfuentesbibliográficas.
▪ ElMonitorMark coloreadonodebeser retiradoal ponerunonuevo.Sedebenmarcarconunasteriscotantoelmonitorcomolasvacunasafectadasquesehayanautorizadoautilizar,ynoseretiraráelmonitorhastaquesehayanagotadolasvacunasafectadas.Cualquieracciden-teulteriorsedeberávalorarconelmonitormarcadoconelasteriscoparalasvacunasafectadas,yconelmonitornuevoparalasnuevas.
▪ ElMonitordecongelaciónsisehallacoloreadoporundescensoenlatemperaturapordebajode los0ºC,debeserretiradoysustituidoporotronuevo.
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Anexo IV.1
NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE EN LA CADENA DE FRÍO
1. Descripcióndelaccidente:
2. ¿Sehaproducidounaumentoounadisminucióndelatemperatura?:
AumentoDisminución
3. ¿Aquétemperaturahanestadoexpuestoslosmedicamentos?(indicartemperaturamáximaymínimadeltermómetro):
4. Tiempotranscurridodesdequeocurrióelfallohastaquesedetectó(indicarnúmerodeventanascoloreadasdelmonitorMark):
5. Indicarlasvacunasymedicamentosqueestabanenlaneveraduranteelaccidente:
Vacunas Cantidad Loteycaducidad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Medicamentos Cantidad Fechacaducidad
1
2
3
4
5
CENTRO:
FECHA:
Fdo.D/Dª.Nombreyfirma.
RemitirporFAXaUnidaddeVacunaciones(942208163)oe-mail:[email protected]éndebenotificarsealaGerenciadeAtenciónPrimaria.
Aplicación delas vacunas
V
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
V. Aplicación de las vacunas
Enlainfanciacorresponderáalpersonaldeenfermeríaencargadodel“ProgramadeAtenciónalNiñoSano”,dentrode lasvisitasprogramadasenelmismo,yenlaedadadultaalpersonaldeenfermeríaencargadodesuatención.Ensudefecto,oencasospuntualesdemayordemanda, larealizaráotropersonaldeenfermeríadelpuntodevacunación.
Las vacunaciones se integrarán en las revisiones programadas deatenciónal niño sanoyen las consultasdel adulto si procedeporedadofactoresderiesgo.Cuandonoseaposiblesepracticarán“ademanda”enlospuntosvacunalesoenlasrevisionesescolaresenloscolegios.Encircunstanciasespeciales(problemáticamédicaosocial)sepodrávacunareneldomicilio.EnningúncasosedejarádevacunarporhaberacudidoalCentrosincitaprevia,pornoserbeneficiariodelaSeguridadSocial,etc.Enlasconsultaspediátricasasistencialesseaprovecharátodocontactoconelniño,independientementedelmotivo,pararevisarsuestadodevacunaciónycompletarloenesemismomomentoencasodenecesidad.Estoesespe-cialmenteimportanteenelcasodelasminoríasconespecialesproblemasdeaccesoa losserviciossanitarios(pormotivosétnicos,de inmigración,etc.).Lasmismasconsideracionessonválidasparalospacientesadultos.
Encuantoalasvacunasdecalendarioenpersonasdesplazadastem-poralmentedeotrasCCAAporvacaciones,lasvacunasdelcalendarioin-fantilseaplicaránalosniñosalaedadcronológicaquelescorresponda,especialmenteenlosmenoresde12meses,yaqueunademoradealrede-dordeunmes(plazohabitualdeveraneo,alquesesumaríaelretrasoenlacitaciónensuComunidaddeorigen)retrasaríalahabitualperiodicidadde2mesesentredosis,queofreceproteccióninmunefrenteaenfermedadestanseriascomolatosferina,meningitis,etc.
Enniñosmayoresoadultosestademoradealrededordeunmesnoessignificativayaqueelcalendariovacunalaestasedadesestableceplazosmáslargos,porloqueselesindicaráquesevacunenalvolverasuCo-munidad,salvocriteriodeurgencia(porejemplo,vacunaantitetánicaanteheridasospechosa).RespectoavacunasdecalendariosdeotrasCCAAquenoseajustenalvigenteenCantabria(porej.neumocócicaconjugadaaniñossinriesgo,varicelaenlactantes,etc.)sepostpondrásuadministra-ciónhastaelregresoasuComunidaddeorigen.
Antesdeponercualquiervacunaseinterrogarásobrelasposiblescon-traindicaciones, entregando el documento que figura como “Anexo V-1”,actuando ante cada respuesta afirmativa como se detalla al reverso delmismo.
Despuésdecualquiervacunasedebepermanecerenelpuntodevacu-nación20ó30minutos,porsiocurrieraunareacciónanafiláctica.
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Paraprevenirotratarlasreaccionesfebrilesoeldolorlocalseprescri-biráparacetamolo ibuprofeno, ynoácidoacetilsalicílico.Elparacetamolo el ibuprofeno están especialmente indicados para prevenir los efectossecundariosdelaDTPa/dTpaendosisderecuerdo(4ªy5ªdosis,aunquesuefectosobrelareacciónlocalespequeño,verCap.X)ydelaantineu-mocócicaentodaslasdosis,peronoenlasdemásvacunaciones.Paralaantineumocócica10-valenteespreferibleelIbuprofeno(Cap.X).
Con la vacunaantipoliomielítica inactivadaparenteral (IPV)noexistedifusiónalgunadelosvirusinactivadosalosconvivientesynodebetomar-seningunaprecauciónespecialsientre loscontactosexistenadultosnovacunadosoalgunapersonainmunodeficienteoentratamientoinmunosu-presor.Sienalgúncasoespecialseindicaselapoliooral(enelsenodemi-croepidemias)podríaocurrirdiseminacióndelvirusvacunalaloscontactossusceptiblesoinmunodeficientesdurante4-8semanas,sobretodoatravésdelasheces.Enesecasohabríaqueextremarlasmedidashigiénicasenlamanipulacióndelniño(sobretodoenloscambiosdepañal)duranteelperiodocitado,ylimpiarconlejíadiluidalassuperficiesdondeserealizaelaseoyelcambiodepañales.
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
V. Aplicación de las vacunas
Anexo V-1
Anverso
IMPORTANTE ANTES DE PROCEDER A LA VACUNACIÓN
1. ¿Padeceactualmentealgunaenfermedad aguda con fiebre alta?(seexcluyelasimpletosoelresfriadosinfiebre).
2. ¿Acudeelniño/aaguardería?
3. ¿Lehanpuestoen losúltimosmesesgammaglobulinas (“defensas”)otransfusionesdesangre?
4. ¿Tuvoalgunareacción grave en anteriores vacunaciones(convulsiones,hemorragia)?
5. ¿Padecealgunaenfermedad crónica importante?.¿Estáentratamientoconsalicilatos?.
6. ¿Padecealgunaenfermedad del sistema nervioso,ohatenidoalgunavezconvulsiones,“ataquesdefiebre”opérdidadeconocimiento?.
7. ¿Tienealergiaal huevo, a algún antibiótico, u otro tipo de alergia?
8. ¿Lapersonaavacunaroalgunodelosqueconvivenconellaesportador de los anticuer-pos del SIDA?
9. ¿Lapersonaavacunaro losqueconvivenconellapadecealgunaenfermedadmaligna(leucemia, tumores)oestáen tratamientoconCortisona?.¿Estáen tratamientopara ladermatitisatópica(“eczema”)?.
10. ¿Algúnmiembrodelafamiliamurió al principio de la infanciadebidoaalgunainfección?
11. (Paralasmujeresochicasadolescentes):¿Estáembarazadaopiensaquepuedeestarlo?
Encualquieradeloscasosanteriorespuedesernecesariovariarlapautadevacunación.Sihacontestadoafirmativamenteaalgunadelaspreguntas,comuníqueseloalpersonaldeenfer-meríaantesdeprocederalavacunación.
NOTA IMPORTANTE: Si alguno de los que conviven con la persona a vacunar presenta conductas de riesgo de contagio por el virus VIH (SIDA) y va a ser vacunado de polio oral o antivaricela, comuníqueselo al personal de enfermería. Para las demás vacunas del calendario no es necesario.
REACCIONES DE LA VACUNACIÓN
LaDTPa/dTpa ylatétanos-difteriapuedenproducirunareaccióninflamatoria(hinchazón,dolorycalor)enelsitiodelainyección,asícomofiebre,entreunahoray2-3díastraslavacu-nación.
LaTriple Vírica puedeproducirfiebre,erupciónysíntomascatarralesentre5y14díastraslavacunación.Lavacunadelavaricelapuedeproducirreacciónlocal,fiebreoerupción(enesteúltimocasoesmuyimportanteconsultaralmédico).
LavacunadelaHepatitis B puedeproducirreacciónlocalysíntomasgripales.
Lavacuna del Hib,ladelameningitis Cylaantineumocócicapuedenproducirreacciónlocalosíntomasgeneraleslevesenlas48horasquesiguenalavacunación.
Encualquieradeestoscasosbastacontomarunantitérmico(paracetamoloibuprofeno).Sisepresentaalgúnsíntomadistintodelosmencionados,consulteasumédicoopediatra.
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Reverso
ACTITUD ANTE RESPUESTA POSITIVA
Pregunta 1: Atrasarlavacunaciónhastaqueestéafebril.Sisedudaquelafamiliavuelva,sepuedevacunarindicandounantitérmico,einclusosepuedeadministrarlatriplevíricadebidoalotardíodesureacción.
Pregunta 2:Adelantarlatriplevíricaalos6-9mesesdeedad,conunasegundadosisalos12mesesyunaterceraalos3años.
Pregunta 3: Atrasar la triplevíricay laantivaricelaentre3y11meses,segúnel tipodeproductoyladosisadministrada.ParadetallesconsultaraSanidad,overAnexoXI-1.
Pregunta 4: Sipresentó,conunadosisanterior,unareacciónanafiláctica,novolveraadmi-nistrarelproductoresponsable(sisedebióaunexcipiente,elegirunavacunaquenoloconten-ga).Sipresentóencefalopatíaenlos7díastraslaDTPa/dTpa,norepetiréstayadministrarTd(vertextocap.XIapartado10).Sipresentófiebremayorde40,5ºC,colapsohipotónico,convul-sión,ollantoinconsolabledemásde3horasdeduracióntrasDTPavalorarindividualmentelaretiradadelcomponentetosferinosoyadministrarTd.Sipresentótrombopeniatraslatriplevírica,considerarindividualmenteelriesgoderepeticiónfrentealriesgodenoquedarinmunizado.
Pregunta 5:Consultarconelmédicoencasosdeinsuficienciacardiorrespiratoriagraveuotrainsuficienciaorgánicaimportante.Traslavacunadevariceladebensuspenderselossalici-latosdurante6semanas.
Pregunta 6:Únicamenteencasodeenfermedadneurológicaevolutiva(esdecir,conposi-bilidaddeempeorarsuevolución)oepilepsia,valorarlasupresióndelcomponentetosferinosoyutilizarTd.
Pregunta 7: Únicamenteencasodealergiadetipoanafiláctico(shock,urticaria,angioede-ma,broncoespasmoohipotensión)alhuevo,aalgúnantibiótico,oalmercurio,contraindicarlasvacunasqueloscontengan.Sepodríavalorarlaposibleexcepcióndelatriplevíricaenalérgicosalhuevo(verCap.XI).Encasodealergiaallátex,usarjeringasinémbolodelátexynoatravesarconlaagujaeltapóndelátexdelvial.ElaplicadororaldelavacunadeRotavirusmonovalentecontiene látex,elde lavacunadeRotaviruspentavalenteno 140.Lasalergiasdecontactonocontraindicanningunavacunación.
Pregunta 8:Precauciónespecialconlaantivaricela(vertexto).Ademáshayqueprogramarvacunacionesespecíficas:antigripalinactivada,antineumocócica,etc.(verCap.XII).
Pregunta 9:Atrasarlatriplevíricaylavaricelaalmenos3mesestrasfinalizareltratamiento,ylasdemásvacunas15días.Silarespuestapositivaesporunconviviente,tenerprecauciónespecialconlaantivaricela(verCap.XII).Enlospacientesoncológicoshayvacunasqueestánespecialmenteindicadasquedebenservaloradasindividualmenteporsumédico(verCap.XII).Eneltratamientodeladermatitisatópicaconinmunomoduladores(tacrolimusypimecrolimus)actualmenteserecomiendaadministrarlasvacunasquelecorrespondan(verCap.XI).
Pregunta 10: Considerarlaposibilidaddeinmunodeficienciaantesdevacunar.
Pregunta 11:Realizarpruebadeembarazooesperaralasiguientemenstruaciónantesdeadministrarlatriplevírica,laantirrubeolaylaantivaricela.
A LA NOTA IMPORTANTE: precaución especial con la antivaricela (ver texto).
Manejo de las vacunas
VI
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
VI. Manejo de las vacunas
1) TéCNICAS DE ADMINISTRACIÓNLasvacunasintramusculares (IM)–DTPa/dTpa,HepatitisB,Hib,IPV,
rabia,etc.-,serecomiendaenloslactantesqueseanadministradasenlacaraantero-lateraldelmuslo,formandounángulode90gradosconlaex-tremidad.Previamenteserecomendaban45grados,perounarevisiónre-cientedemostrómenorreactogenicidadcon la inyecciónperpendicularalmuslo117(FiguraVI.1).
FiguraVI.1
Paraestainyecciónserecurriráalmétodoen“Z”,queconsisteendes-plazarlapieldetalformaqueeltrayectodelaagujaquedecerradodespuésdelainyección,yalatravesareltejidoadiposonosequedeenélningúnrestodevacuna(FiguraVI.2).Seemplearánagujasde2,5cmdelongitud.
FiguraVI.2
Planosdelapielenreposo.
Desplazar la piellateralmente en re-lación con el puntodeinyección.
Insertar la agujap ro fundamen te ,atravesando losplanos de piel des-plazados.
Trasretirarlaaguja,liberar la tensiónque se ejercía so-bre la piel, permi-tiendoquerecuperesuposiciónnormal,cerrandoasí el tra-yectode laagujayevitando el reflujode la vacuna a lagrasa subcutánea.No aplicar masajeinmediatamente.
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CuandoseanecesarioadministrarmásdeunavacunaIMaunlactantesedaráunaencadamuslo.Sifueraprecisoadministrarmásde2,ponerdosenelmismomusloconunaseparaciónentre inyeccionesmayorde2,5cm.yprocurandoqueel trayectode lasagujasnoseaconvergente.Ademásanotaraquévacunacorrespondecadainyección,porsihubierareaccioneslocales32.
Alaedadde18mesesoenmayoresyadultos,puedenadministrarselasvacunasIMenlaregióndeltoidea,enelpuntomedioentreelacromionyelvérticedela“V”queformaeldeltoidesensuinserciónenelhúmero(FiguraVI.4).Tambiénpodríausarseelmuslo,perotienemayorreactogeni-cidadylaposibilidaddequeaparezcacojera(porlareaccióndolorosa)quepuedeserpreocupanteparalospadres117.Excepcionalmentepodríausarselazonaglútea,aunqueespreferibleevitarla;elpuntode inyecciónsuelelocalizarsevisualmenteenelcuadrantesuperoexterno,aunqueunmétodoseguroesponerlainyecciónlateralmenteyporencimadelalíneaqueunelaespinailíacaposterosuperioryeltrocántermayor.Estospuntosseidenti-ficanporpalpación(Fig.VI.3;figurastomadasdecitabibliográfica3).
FiguraVI.3 FiguraVI.4
Enlasinyeccionesintramusculares,tambiénsehanasociadoamenordoloryreactogenicidadlasagujasmáslargasylainyecciónrápidadellí-quido,ynohayconclusionesdefinitivasrespectoaaspiraronoantesdeinyectar, el grosor de la aguja, o la experiencia del personal. De hechoalgúnestudiodemuestramenor reactogenicidadamenorexperiencia, loqueseatribuyeaquesiguenmásestrictamentelasindicacionesrespectoalatécnicadeinyección,mientrasquelasmásveteranasseconfíanylassiguenmenosestrictamente117.
En las vacunas víasubcutánea (SC) -triple vírica, rubeola, varicela,etc.-seelegirálaregióntricipital,inyectandolavacunadebajodeunplie-guecutáneopinzadoentredosdedos.
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
VI. Manejo de las vacunas
Lazonadeadministraciónestanimportantequealgunasvacunas(hepa-titisBorabia)quesehayanadministradoSCenvezdeIM,oenregionesana-tómicasincorrectas(zonaglútea)nodebenconsiderarsecomodosisválidasyhayquerepetirlas.Lavacunameningocócicaconjugadanohacefaltarepe-tirlaporadministrarlaSCenlugardeIM.Porelcontrariolasvacunasrecomen-dadasporvíaSCperoadministradasporvíaIMnodebenrepetirse32,41.
Algunasantigripales intradérmicas (ID)sesuministranconundispo-sitivoespecialde inyección.Sebasanen lamayor respuesta inmunogé-nicaporvíaintradérmicadebidoalapresenciadecélulasdendríticasquecapturanypresentanelantígenoalsistemainmune,yalaricacirculaciónhemática y linfática172.Están indicadasespecialmenteen losque tienenenfermedadesdebaseque lesconviertenendemayor riesgo.Hayqueseguir las instrucciones de aplicación del dispositivo que las acompaña.Comolainyecciónesmuysuperficialpuederefluirunapequeñacantidaddellíquidoinyectado.Lapresenciadelíquidoenellugardelainyecciónnohacenecesariaunarevacunación.
Elantiséptico empleadoen la desinfección de la piel debehabersesecadopuespuedeinactivarlosvirus,especialmenteenvacunasdevirusvivosatenuados(triplevíricayvaricela).
Enlasvacunasadministradasenunaextremidad,setendrálaprecau-cióndedejarsuficienteespacioproximalparapoderaplicaruntorniquetesiocurrieraunareacciónanafiláctica(vercap.XIV).
2) DESEChO DE VACUNAS Y RESIDUOS VACUNALESLosresiduossanitarioshandegestionarsedeunaformaespecialpara
garantizar laproteccióndelasaluddeltrabajadorasícomolaprotecciónde lasaludpública,elmedioambientey lapreservaciónde losrecursosnaturales.CadaComunidadAutónomaestablecelasleyessobreprocedi-mientos para la gestión de esos residuos y fija los criterios a seguir enlosprocesosdemanipulación,clasificación,transporteytratamientodelosresiduos.Cadacentroestáobligadoasistematizar laprácticadentrodelcentro(medidasdehigieneyseguridadeneltrabajo)ylasgestionesfueradelcentrodeacuerdoconlasleyesestablecidas.
Sonresiduossanitarioslassustanciasylosobjetosgeneradosenloscentros,serviciosyestablecimientossanitarios(agujas,gasas,pipetasdelaboratorio,…)deloscualessusproductoresdebendesprenderseporquesumanejoclínicosehadadoporacabadodefinitivamente.
Las vacunas vivas y atenuadas están consideradas como residuossanitariosespecíficosderiesgoode tipo III.Aunqueestrictamenteestasmedidasnoseaplicaríanalostoxoides,vacunasrecombinantes,polisacá-ridasydegérmenesinactivados,paraevitarlamalaimagendelCentroes
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recomendableaplicarlasmedidasdeseguridadatodas.Laeliminacióndeestosproductosdebedeproducirseenbolsasy/orecipientesquecumplanlanormaDIN3079,conestascaracterísticas:
▪ Estanqueidadtotal.▪ Opacidadalavista.▪ Resistentesalarotura.▪ Asepsiatotalensuexterior.▪ Ausencia total en su exterior de elementos sólidos, punzantes
ycortantes.▪ Volumennosuperiora70litros.▪ Cierreespecialherméticodefácilaperturayquenopuedaabrirsede
maneraaccidental.
Lasagujasymaterialpunzanteycortantehandeserrecogidosenre-cipientesimpermeables,rígidosyapruebadepinchazos.Unavezllenosestosrecipientes, tendránqueeliminarsecomoresiduossanitariosespe-cíficos.Laidentificaciónexternadelasbolsas,recipientesycontenedoresserá:“Residuosderiesgo”
LosmedicamentoscaducadosestántipificadoscomoresiduosdetipoIV.Sonresiduoscuyagestiónestásujetaarequerimientosespecialesdes-deelpuntodevistahigiénicoymedioambiental.TodaslasdosiscaducadasseránremitidasalaConsejeríadeSanidadensuenvaseoriginalparasuposiblecambiopordosisdecaducidadmayor.
3) LEGISLACIÓNUnión Europea
▪ Directiva75/442/CEErelativaalosresiduosmodificadaporlaDirectiva91/156/CEE
▪ Directiva78/319/CEErelativaaresiduostóxicosypeligrosos▪ Directiva91/689/CEErelativaaresiduospeligrosos
España
▪ Ley42/1975sobrerecogidaytratamientodelosdesechosyresiduossólidosurbanos,ensuart.2.-Campodeaplicaciónapartadoc)Activi-dadessanitariasenhospitales,clínicasyambulatorios.Modificadapor:
▪ RealDecretolegislativo1163/1986de13.6▪ RealDecretolegislativo83/1988de20.7.Reglamentoparalaejecución
delaLey20/1986sobreelrégimenjurídicobásicodelosresiduostóxi-cosypeligrosos.Modificadopor:
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VI. Manejo de las vacunas
▪ RealDecreto1771/1994art.12enAnexoIII▪ Ley10/1998de21deabrilqueadaptalaDirectivacomunitaria91/156/
CEEdelconsejode18demarzode1991▪ GuíadetratamientoderesiduossanitariosdeINSHTnº372
▪ OrdenESS/1451/2013,de29dejulio,porlaqueseestablecendispo-sicionesparalaprevencióndelesionescausadasporinstrumentoscor-tantesypunzantesenelsectorsanitarioyhospitalario,quetransponelaDirectiva2010/32/UEdelConsejo,de10-5-2010.Enellaseestablecenmedidastendentesareducir,tantocomofueranecesarioparaprotegerdemanera adecuada la seguridad y la salud de los trabajadores, elriesgodeheridasconinstrumentalsanitariocortopunzanteydeinfec-ciones,alaluzdelosresultadosdelarespectivaevaluaciónpreviaderiesgos.
Cantabria
▪ Decreto 22/1990. Normativa para la gestión de los residuoshospitalarios.
▪ LeydeCantabria8/93de18denoviembresobreResiduossólidosur-banos.PlandeGestión.
▪ Decreto42/2001.PorelquesecreayregulaelRegistrodePequeñosProductoresdeResiduosPeligrosos.
▪ Ordende11denoviembrede2004queestablecelosrequisitostécni-cossanitariosparalaautorizacióndeConsultoriosdeAtenciónPrima-ria.
▪ Decreto102/2006de13deoctubreporelqueseapruebaelPlandeResiduosdeCantabria2006-2010.ModificadoporDecreto22/2007de1demarzode2007.
▪ Decreto68/2010de7deoctubre,porelquese regulan los residuossanitariosyasimiladosdelaComunidadAutónomadeCantabria.
Calendario vacunal 2014
VII
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
VII. Calendario vacunal 2014
RN 2meses
4meses
6meses
12meses
18meses
3años
6años
12años
14a.yadultos
Triplevírica
Triplevírica
Gripeyneumo60años
Hepa-titisB
Hexa-valente
Penta-valente
Hexa-valente
Penta-valente dTpa Varicela
Tdhasta5dosisentotalenenadultosy7enniños
MenC MenC MenC VPHniñas
* IMPORTANTE:loshijosdeportadoradeHBseguiránconlapautaanteriordeHBa0-1-6meses,ademásdegammaglobulina.
* TRIPLEVIRICA(TV):enlactantesconespecialriesgo(guarderías,etc.)1ªdosisapartirdelos6meses,2ªdosisalos12mesesy3ªalos3años.Los>3añosquenohayanrecibido2dosisdebenrecibirunaencualquiermomento,dejandounmínimode1mesentrela1ªyla2ª.
* HEXAVALENTE:difteria,tétanos,tosferinaacelular,antipolioinactivada,HibyHB.* PENTAVALENTE:difteria,tétanos,tosferinaacelular,antipolioinactivadayHib.* VARICELA:sólolosquenotenganantecedentesdehaberpadecidolaenfermedadynoesténvacunadosconunadosisprevia.Pautade2dosisseparadaspor4-8semanas.
* VPH(VIRUSDELPAPILOMAHUMANO):niñasde14años,pautasegúnelpreparadocomercial.
Las edades indicadasserefierenamesespostnatales, independien-tementede laedadgestacional.Para lasconsideracionesespecialesenprematurosverelcapítuloVIII.
Los principales cambios en 2014soneladelantode la2ªdosisdetriplevíricaalos3años,elcambiodepautadelaantimeningocócicaC(conloscatch-upcorrespondientes)yelretrasodelavacunadelavaricelaalos12añospasandodelapautadeunaaladedosdosis.Ademáselposiblecambiodelapautadevacunadelpapilomade3a2dosis.
El adelanto de la 2ª dosis de triple vírica delos6alos3añosobe-decealmismorazonamientoquemotivóeladelantodelaprimeradosisdelos15alos12mesesen2012,yeseldelosrecientesbrotesdesarampiónqueestánponiendoenpeligroelobjetivodeerradicación.EntodaEuropa,peroespecialmenteenFranciayenEspaña,estánocurriendobrotesdesde2010.AunqueenCantabrianohanocurridobrotesnicasosaislados(eslaúnicaComunidadAutónomaenquenosehandeclarado)nospuedeocurriren cualquiermomento y noshemos sumadoa la estrategia nacional deadelantar lomásposible lavacunación.Estecambio iráacompañadodeunacampañadecatch-upenelaño2014queabarcaráatodoslosniñosde4,5y6añosdemaneraqueen2015todoslosniñosmayoresde3añoshayanrecibidodosdosis.Porlamismarazón,todoniñomayorde3añosqueconsultepor cualquiermotivo yno se constatequeha recibidodosdosis,deberecibirlasegundaencuantosusituaciónmédicalopermita.
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Se ha cambiado la pauta de vacunación antimeningocócica Cde2-4-12mesesa4meses-12meses-12años,deacuerdoconlaestrategianacionalaprobadaporlaPonenciadeProgramasyRegistrodeVacunacio-nesdelConsejoInterterritorialen2013270.ConlassucesivascampañasymodificacionesdelcalendariovacunalenEspañalaenfermedadpráctica-mentesehaerradicadoenlainfancia,peropersistencasosenpoblaciónadolescenteyadultadebidoalafaltadeinmunidadderebaño.Posterior-mentesehanconstatadovarioshechos.Enprimerlugar,quelainmuniza-cióndel lactanteconunasoladosisdeprimovacunación,especialmenteconlavacunaconjugadacontoxoidetetánicoqueeslautilizadaenCan-tabria,generatítulosprotectoresenel98%delosniños,igualquelaprimo-vacunacióncon2ó3dosis.Esciertoqueestostítulosdecaenconmayorrapidez,peroaquíentraenjuegoelsegundofactor,queeslainmunidadderebaño.Sehacomprobadoenotrospaísesconestrategiasdevacunaciónmáscentradasenlaadolescencia,quelainmunidadderebañoasígenera-dadisminuyelastasasdeincidenciatambiénenlapoblaciónnovacunada,yquelavacunacióndeadolescentesescrucialparamaximizarlosefectosindirectosdisminuyendolatransmisióndelmeningococo,loquebeneficiaatodoslossectoresdelapoblación,tambiénalosadultos.EsteefectosehaproducidoinclusoenpaísescomoHolandaoItaliaquenovacunanenelprimerañodevida,sinoapartirdelos12mesesconunasoladosisydistintasestrategiasdecatch-uphastalaadolescencia.
Porestosmotivossehaconsideradodeseablepotenciarlainmuniza-ciónenlaadolescencia,indicandounadosisdevacunaciónalos12años.Además,paramaximizarlainmunidadderebañoenelentornodelcambiodepautaynoperjudicaraloslactantesquedejanderecibirunadosis,enCantabriasevaahacerademásuncatch-updeloschicosychicasde13y14añosconunasoladosisen2014,siemprequenohayanrecibidonin-gunacon10omásaños.Estecambiodepautaestáapoyadoporlanuevaautorizaciónenlafichatécnicadelavacunaconjugadacontoxoidetetánico(lautilizadaenCantabria)queesmásinmunógena.
Se ha retrasado la edad de la vacuna de la varicela de los 11 a los 12 añosparaadaptarlaa laterceradosisdeantimeningocócicaC,ysepasadelapautadeunaadosdosis.Elcambioadosdosisobedecealdeseodemaximizarlaeficaciavacunaltambiénfrentealasformasle-vesdevaricela(lavacunaciónconunaodosdosisesprácticamenteigualdeefectivaparalasformasgraves)aunqueenestaenfermedadnosehaplanteadounobjetivodeerradicación.Respectoalavacunacióndelactan-tes,elinformedelaPonenciadeVacunacionesde2013propusoobienlaintroducciónenelcalendarioo,sisemanteníaenadolescentes,que“paracontrolarelusoinadecuadoqueseestáhaciendodeestavacunasepropo-necambiarsuscondicionesdeutilizaciónyrestringirlaausohospitalario.Estamedidasupondríaquelavacunanopodríaseradquiridalibrementeenlasfarmaciasdemaneraprivadasinoquetendríaquesersuministrada
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
VII. Calendario vacunal 2014
segúnlasindicacionesdelasautoridadessanitarias”.ElConsejoInterterri-torialoptópormantenerlavacunaciónenadolescentes,yenelmomentoactualestamospendientesdequelaAgenciaEspañoladeMedicamentosyProductosSanitariosconcretelarestriccióndelavacunaausohospitalario,yyasehalimitadosudisponibilidadenfarmaciasrestringiendolaliberacióndelotes.
Porúltimo,esmuyprobablequeen2014secambielafichatécnicadelavacunadelpapilomabivalente(Cervarix),lautilizadaenCantabria,quepermitirálapautadedosdosisenvezdetrescomohastaahora.CuandoseproduzcaelcambioseaplicaráenCantabriaysedaránlasoportunasinstruccionesparaadaptartransitoriamenteloscalendariosyaempezados.
Calendarios especiales
VIII
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
VIII. Calendarios especiales
1) CALENDARIOS “ACELERADOS”Sonlosquedebeninstaurarseenlosquenoloiniciaronalaedadco-
rrespondiente.Seaplicaránlossiguientes,queserefierensóloapersonassanas,segúnedadyenausenciadedocumentovacunal:
Anexo VIII.1
CALENDARIO VACUNAL EN MENORES DE 7 AÑOS
Meses (contados a partir de la primera visita)
(1ª visita) 1 2 4 6 12 Refuerzo
DTPa(1) DTPa DTPa DTPa DTPa/dTpa(2)
VPI(1) VPI VPI VPI
Hib(1,3)
HepatitisB(1) Hep.B Hep.B
T.Vírica T.Vírica(4)
MeningococoC(5)
(1) Parareducirinyeccionesvalorarlaadministracióndelavacunapentavalenteohexavalentesegúnlasinmunizacionesrequeridasylasfichastécnicas.Apartirdelos7añosnosepuedenusarlaspentanihexavalentesporlacargaantigénicadetosferina.
(2) Sila4ªdosisseadministrópordebajodelos4años,administraresta5ªalos6años.Sila4ªseadministrateniendoelniño4añosomás,administrarla5ªdosisdosañosdespués.
(3) Apartirdelos2mesesyhastalos59meses.DosisdeHibsegúnedad:de2a6meses3dosisseparadaspor2mesesyuna4ªalos18meses.De6a11meses:2dosisseparadaspor2mesesyuna3ªalos18meses.De12meseshastalos59meses:unadosis.
(4) 2ªdosisdeT.Víricaalas4semanasdela1ª(≥28días)aunqueenlosmáspequeñospodríaposponersealos3añoscomoenelcalendarioestándar.
(5)Númerodedosissegúnedad.De2a11meses:1dosisyuna2ªa los12meses,conunrecuerdoalos12años.De12mesesa12años:1dosisyunrecuerdoalos12años.
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Anexo VIII.2
CALENDARIO VACUNAL DE 7 A 18 AÑOS
Meses (contados a partir de la primera visita)
(1ª visita) 1- 2 6 12
Td Td Td(4)
VPI VPI VPI
HB HB HB
T.Vírica T.Vírica(1)
MeningococoC(2)yvaricela(3)VPHalaschicasnacidasapartirdeenerode1994(5)
(1) 2ªdosisdeT.víricaalas4semanasdela1ª(≥28días).(2)De7a12años,1dosisconunrecuerdoalos12años.De12a18años:1dosisacualquie-
raquenohayarecibidounadosisdeconjugadaporencimadelos10años.(3)Vacunaralos12añossinohapadecidolaenfermedadynoharecibidounadosisprevia:2
dosisseparadaspor4-8semanas.(4)Posteriormente2dosisderecuerdodecenalesdeTdhastacompletar5dosis(Cap.IX).(5)VPH3dosis:0,1-2meses(segúnpreparadocomercial)y6meses.
Anexo VIII.3
CALENDARIO VACUNAL EN MAYORES DE 18 AÑOS
Meses (contados a partir de la primera visita)
0 (1ª visita) 1- 2 6- 12
Td Td Td(1)
Triplevírica(2)
VPI(3) VPI VPI
MeningococoC(5)
Antigripal(siépocaotoñal)yantineumocócica(4)
HepatitisB(sifactoresderiesgopauta0,1y6m) Hep.B Hep.B
(1) Posteriormente2dosisderecuerdodecenalesdeTdhastacompletar5dosis(Cap.IX).(2)En>18añossoloserequiereunadosisdetriplevírica(siespersonalsanitario,2dosis).(3)Sóloparainmigrantesprocedentesdepaísesconcasosdepolioyparalosqueconvivancon
ellos(vertextoapartado3):Calendarioaceleradoparainmigrantes).Noserecomiendadeformarutinariaparatodoslos>18años.
(4)Antigripalyantineumocócicaalos≥60años,oconfactorderiesgoen<60años.(5)MeningococoC:en≤20años,1dosisacualquieraquenohayarecibidounadosisdevacuna
conjugadaporencimadelos10años.
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
VIII. Calendarios especiales
2) CALENDARIO VACUNAL INTERRUMPIDOLosintervalosentredosismásprolongadosdelorecomendadonoin-
terfierenenlainmunidadfinal,porloquesedebecontinuarelcalendarioapartirdelaúltimadosisadministrada.SonexcepciónlasvacunasHibyMeningocócicaconjugada(p.ej.administradas2dosisalos2y4meses,sielniñovuelvealos13mesessólorequiereunadosis,porhabercambiadolapautaparasuedadalsermayorde12meses).Tambiénsonexcepciónlasoralescontralafiebretifoideayelcólera,enlasqueintervalosexcesi-vamentelargosobliganareiniciarlapauta(capítuloXIII).
Porelcontrario,ladisminucióndelintervalomínimo(unmes)síinterfiereenlaproduccióndeanticuerpos,yenestecasoladosisadministradaprecoz-mentenodebecontarsecomopartedelaserie,yportantodeberepetirse.
Atítuloinformativo,ycomoayudaparatomardecisionesconaquellaspersonasquenorecuerdanlasvacunasquerecibieronenlainfancia,enelanexoVIII.5seexponenloscalendariosquesehanaplicadoenCantabriahistóricamente.Seseñalanenfondosombreadoloscambiosmássignifi-cativosdecadaaño.
3) CALENDARIO ACELERADO PARA INMIGRANTES 30
Seaplicarán losdetalladosalprincipiodeestecapítulo,segúnedad.Tenerencuentaqueenlapoblacióninmigranteadulta,infantily/oadoptadainternacionalmentelavaloracióndelestadodeinmunizaciónmuestraalgu-nosproblemas:
• Ausencia de documento vacunal,encuyocasolainformaciónoralnoesválida.Hayqueiniciarelcalendarioaceleradoparasuedad,salvocontra-indicaciones.Enlavisitainicialadministrar el máximo número de inmunóge-nos correspondientes a la edad con el mínimo número de inyectables, valo-rando en la infancia el uso de pentavalente (DTPa+IPV+Hib) o hexavalente (DTPa+IPV+Hib+Hep B).Uncasoaparteloconstituyenlosniñossaharauisquenosvisitanenveranoycuyarevisiónnosueleaportardocumentaciónvacunaldeloscampamentos,sibienestoestácambiandodesde2008.Enausenciadedocumentoseasumequeestáncorrectamentevacunados,sal-voparaelmeningococoC,atravésdelosinformesdelasorganizacionesquelosacogen.En2003,avaladaporelMinisteriodeSaluddelaRepúblicaÁra-beSaharauiDemocrática,seaplicóunadosisdetriplevíricaatodoslosqueacudieroneseverano,trasalgunosbrotesdesarampiónenesosañosenloscampamentos86.En2007seindicónuevamenteunadosisdetriplevíricaatodos(sirviendodeprimovacunaciónodosisderecuerdosegúncadacaso)yrealizarserologíafrenteahepatitisBatodosparavacunaralosnoinmunes.
•Calendario vacunal interrumpido o con ausencia de alguna vacuna alnoadministrarseensupaís(rubeola,parotiditis,Hib,meningococoC,etc.).
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Completaroadministrarlasdosisquefalten,segúnedad.Noreiniciarpautas,yaquelasdosisadministradas(salvorarasexcepciones)sondosisválidas.
•Dudas sobre la fiabilidad del certificado vacunaldedeterminadospaíses(China,Rusia,paísesdelEste…)sobretodosiprocedendeorfana-tos.EnprincipiosonfiableslosdeAméricaLatina,IndiayVietnam87.Haydatosquepermitensospecharqueuncertificadonoseacierto,comova-cunasadministradasantesdelafechadenacimiento,osiempreelmismodíadelmesoenfestivos,oregistrodemásdosisdelasnecesariasparasuedad.Sielcertificadopresentadudasoesilegible,puederealizarseunestudioserológicofrenteaenfermedadesinmunopreveniblessegúnAnexoVIII.4(anticuerposfrenteadifteria,tétanos,polio,hepatitisB,etc.)ademásdelaconstatacióndelacicatrizdelaBCG.Ladeterminacióndeanticuerposfrenteadifteria,tétanosypolio,requiereunaextracciónsanguínea,juntoaladeserologíadehepatitisB,ysuenvíoallaboratoriodeMicrobiologíadeValdecillaqueloremitiráalCentrodeMajadahondaenMadrid.Sinofueraposibleestaserología,administrarlasvacunaspropiasdesuedadsegúncalendarioaceleradocomosinotuvieranninguna,salvocontraindicación.
•Dudas respecto a la validez de las vacunas administradas; porejemplo, sarampiónmonovalenteantesde los12meses, cuandopuedeserineficazporlosanticuerpostransplacentarios,oantihepatitisBneonatalnosiempreenla1ªsemanadevidaenhijosdeportadorasysingammag-lobulina.EnvacunaciónantihepatitisBrecordarlaimportanciadesolicitarpreviamente losmarcadores, para valorar el posible estadode infecciónagudaocrónica(positividaddeHBsAgyAntiHBc)olaexistenciadevacu-naciónefectiva(AntiHBspositivoconrestonegativo)olanovacunaciónniinfección(los3negativos).
•Anotaciones en idiomasqueexigenunacorrectatraducciónoficial(quese intentaráobtenera travésde laorganizaciónasistencialque lesacoge,ysinosolicitandolatraducciónaUnidaddeVacunasdelaConseje-ríadeSanidad)anotacionesdenombrescomercialesenlugardelgenérico,ilegibilidad,etc.
•En mujeres inmigrantes en edad fértil (sobre tododeLatinoamé-rica) sehandescritomicroepidemiasde rubeolaenMadrid yBarcelona,asícomoalgunoscasosderubeolacongénitaenestosúltimosaños88,89.Entodainmigranteenedadfértil investigarsuestadoserológicofrentearubeola(IgG)oensudefecto,ysalvocontraindicacióncomoembarazoporejemplo,vacunarcontriplevírica1dosis(>18años)o2dosis(≤18años).
•Los niños inmigrantes o hijos de inmigrantes regresan con fre-cuencia a sus países de origendebiéndosevalorar,porSanidadExteriorypreviasalviaje,vacunascontraciertasenfermedadesmásprevalentesenellos(hepatitisA,fiebretifoidea,fiebreamarilla,meningocócicatetrava-lente,rabia,etc.)53.
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
VIII. Calendarios especiales
•Circulación de poliomielitis en su país de origen.Enlosmayoresde18añosy losnovacunadosqueconvivenconellos,procedentesdepaísesenlosquerecientementehacirculadoelpoliovirussalvaje,sead-ministrarán3dosisdeIPVconlapauta:0,1-2y6-12meses.Estospaísessonen2013tresconcirculaciónendémica:Afganistán,NigeriayPakistán,ylossiguientesconcasosaislados:Somalia,Kenia,EtiopíaeIsrael.Elmo-tivoesevitarlaadquisicióndelvirussalvajeapartirdeunposibleportadorprocedentedeestasáreas.ComolasituaciónescambianteseaconsejaconsultarconSanidadExterior.
Enlatabla“VacunasExtranjeras”(www.saludcantabria.org)serecogenlosnombrescomercialesylacomposicióndelasvacunasextranjerasparafacilitarelconocimientodelasvacunasaplicadasainmigrantes,oquees-téndevacacionesenEspaña,ovacunadoshaceañosconvacunasqueyanoestánenelmercado,conelobjetodeactualizarsucalendario24.
Anexo VIII.4
Vacunación de niños adoptados internacionales sin documento vacunal o con dudas sobre su validez 32
Vacuna Recomendación Alternativa
Sarampión,paperas,rubéola
Vacunar
Difteria,tétanos,tosferina
RevacunarconDTPa,dTpaoTd,segúnedad,consero-logíadeIgGespecíficasdedifteriaytétanossireacción
localsevera
Documentaciónde≥3dosis:serolo-gíaIgGdedifteriaytétanosantesdeadministrardosisadicionales,odosisúnicadeDTPa,seguidadeserologíadespuésde1mesactuandosegún
susresultados.
Polio RevacunarconVPISerologíaparaanticuerposneutrali-zantesdepoliovirus1,2y3actuando
segúnresultados.
HepatitisB RevacunarsegúnserologíaHBsAg,AntiHBsyAntiHBc
Hib Vacunarsegúnedad
MeningoC Vacunarsegúnedad
Neumococo Vacunarsifactorderiesgo
Varicela Vacunarsisusceptiblealos12años,osifactorderiesgo
PapilomaHumano Enniñasvacunarsegúnedaddecalendario
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4) CALENDARIOS VACUNALES EN EL PREMATUROa) Planta de Puérperas:aplicarelestándar(capítuloVII).
b) Planta de Neonatología:losingresadosenNeonatologíaseguiránelcalendariovacunaldependiendodelpesoalnacimiento:
►Pesoalnacer>2000gr.:seguirelmismocalendarioexpuestoparalosniñosingresadosenlaplantadePuérperas.
►Pesoalnacer<2000gr.:debemosconsiderardosposiblessitua-ciones:queseandadosdealtacon2omásmesesdeedadoconmenosde2meses(siempreedadcronológica).
*R.N. que cumple dos meses estando ingresado: seguir el siguientecalendariovacunal:
2meses:Hexavalente.4meses:HexavalenteyMeningitisC.6meses:Hexavalente.*R.N. que se da de alta con menos de 2 meses de edad:administrar
unosdíasantesdelaltalavacunacontralaHepatitisBsinoselehapuestoantes.Posteriormentesupediatraseguiráelcalendariovacunaloficial.
c) Peculiaridades de la vacuna de hepatitis B: laspautasanterioresserefierenalosquenosonhijosdeportadora.Enlosquesehanvacuna-do con menos de 2 Kg. depesoesconvenientecomprobarlaseroconver-sión,aprovechandoalgunaanalíticaqueseleshagaentrelos7y12mesesdeedad(idealalos7-8meses).
En los hijos de portadora de hepatitis B oconserologíadesconocida,lapautadevacunaciónseráde0-1-6meses,ademásdegammaglobulinanadamásnacer.Ladosis“0”nodebeposponerseporserprematuroodebajopeso.Noobstante,elACIPrecomiendaqueen los hijos de portadora vacunados con un peso < 2.000 gr.nosetengaencuentaparacompletarlapauta,yseadministrenposteriormenteotras3(esdecir,entotal4dosis)continuandoconla2ªdosisalmesdeedadpostnatal32,41.
Esimportantequepordebajodelas6semanasdeedadsólopuedenusarsevacunasdeHBmonovalentes32,41.
d) Antineumocócica conjugada:seadministraráaloslactantesqueademás de la prematuridad tengan algún factor de riesgo (cap. IX). Ini-cialmenteseindicabaintercalarlaentrelasdemásdelcalendarioconpau-ta3-5-7meses,porquelosestudiosinicialesdecompatibilidadconla7-vdemostrabanuna interferencianegativa 85. Lasvacunas10-v y13-v soncompatibles con todas las actuales del calendario, incluyendo las pentayhexavalentes,triplevírica,varicela,yantimeningocócicaconjugadaconcualquieradelasproteínastransportadoras.Estopermiteunaadministra-ciónmáselásticayenmuchoscasosusarlapauta2-4-6meses.
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
VIII. Calendarios especiales
e) Antigripal inactivada: entemporadadegripe,vacunaratodoslospretérmino,apartirdeloseismesesdeedad(dosdosisde0’25ml.sepa-radaspor4semanas)41hastaquesusituaciónclínicaseaequiparablealadeunreciénnacidoatérminosano.Larespuestainmunealavacunaesigualomejorqueenlosnacidosatérmino.Vacunartambiénalosfamiliaresypersonasquelescuidan(estamedidapuedesertodavíademayorinterésparalosqueconvivenconniñosmenoresdeseismeses).
Esmuyimportantehacerconstarenelinformedealtalasvacunasqueharecibido(fechaynombrecomercialdelavacuna).
Elcalendariovacunalexpuestoparalosniñosquealnacerpresentanmenosde2Kg.yquesigueningresadosalcumplirlos2meses,seaplicaráindependientementedelpesoqueenesemomentopresentenydelaedadgestacional.
Seretrasarálavacunaciónenaquellassituacionesclínicasqueasíloaconsejen(cualquiermodalidaddeasistenciarespiratoria,tratamientoconcorticoides,pausasdeapnea,infeccionesactivas,etc.).Vacunarlosencon-dicionesadecuadasdeestabilidadcardiorrespiratoria.
Losprematuros,especialmentelosdemenorpesoymenoredadges-tacional (pesoalnacer580a1890gr.yedadgestacional23a32sem.)puedenexperimentaralgúnefectoadversoespecífico tras la vacunaciónDTP+Hibdelos2meses31otraslasvacunascombinadaspentaohexa-valentesconosinvacunaneumocócicaconjugadaadministradasalos3meses33,41.Se tratadeapnea,bradicardiaodesaturaciones (20-24%)oincrementoenlosrequerimientosdeoxígeno,inestabilidadtérmicaointo-leranciadigestiva(17,8%).Elestudioespecíficodeestasreaccionestraslavacunapentavalentehamostradoquesonfrecuentesperopocograves,cediendoespontáneamenteotrasunabreveestimulación56.Otroestudiomásreciente,randomizadoycongrupocontrol,sobre191 lactantespre-términosmenores de 37 semanas, no encontró un incremento de estosefectos en los vacunados conDTPaa los dosmeses, pues también seproducíanyconlamismafrecuenciaenlosnovacunados112.Porlotantosetratadeunaasociacióncasualquenodebecontraindicarsuvacunación.Es prudente simplemente extremar lamonitorización de los pretérminoscuandoselesvacuneconladosisdelos2meses.
Por el contrario, se ha comprobado que los prematuros, que por susituaciónestánmásexpuestosasibilanciastrasdiferentesinfeccionesví-ricas,nosólono tienenaumentadoeste riesgo tras lasvacunasvivasoinactivadassinoquelotienendisminuido208.
f) Vacuna de rotavirus:aunquenoestáenelcalendario,siunniñoingresadovaaservacunadoalgunosautoresproponenposponerlahastaelaltaporelriesgodediseminaciónnosocomial(detectadoenel76-86%de lasmuestrasdeheces) 225.Sinembargoalgunospaíses,comoIngla-
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terrayAustralia,consideranqueel riesgodeenfermedadderivadode latransmisiónnosocomialesmuchomenorqueparalapoliomielitis(elrota-virusvacunalestáhiperatenuadoysucapacidaddehacersevirulentoesmínima)mientrasqueelriesgodeenfermedadporelvirussalvaje,tantoenlaunidaddeneonatologíacomoinmediatamentetraselalta,esmayorqueparalapolio;yqueporotraparteposponerlavacunaciónpuedellevaralniñoaunaedadenqueyanoestéindicadocomenzarlapautayademásleacerquealaedaddemáximaincidenciadeinvaginaciónintestinal.Dehe-cho,másdelamitaddelosniñosyanoseríanelegiblesparalavacunaciónalserdadosdealta279.Porestasrazonesrecomiendansuadministraciónalaedadcronológica,juntoconlasdemásvacunasdelcalendario,aunquecontinúeingresado269.Esosí,manteniendolasmedidasestándardecon-troldelainfeccióntantoenlosvacunadosenlaunidadcomoenlosquereingresendespuésdevacunarseextrahospitalariamente,durantelas2-3semanassiguientesalavacuna140,269.
5) CAMPAÑAS DE VACUNACIÓN MASIVA REALIzADAS EN CANTABRIAAdemásdelasadministradascomopartedelcalendariovacunaloficial
(AnexoVIII.5)enlosúltimosañossehanhecholassiguientescampañasdevacunaciónmasiva,quedebentenerseencuentaalvalorarlasvacunasadministradasaunapersonaconcreta:
1982: vacunación antihepatitis B (de origen plasmático, obtenida deportadorescrónicos)paralosgruposderiesgo.
1997(febrero):campañadevacunaciónantimeningocócicaA+Cenma-yoresde18mesesymenoresde20años.
1998:campañadevacunaciónanti-Hibpara losmenoresde5años,simultáneaasuincorporaciónenelcalendariodeloslactantes.
2000(octubre):vacunaciónantimeningocócicaCconjugadaparame-noresde6años.
2000-2003:vacunaciónantineumocócicadetodos losmayoresde65añosalintroducirseenelcalendarioalos65años.
2003-2004: campañade vacunación antimeningocócicaC conjugadaparalaspersonasde8½a19años.
2006:campañadevacunaciónantineumocócicadelosde60-64años,alrebajarselaedaddecalendariodelos65alos60años.
2006-07:campañaderevacunaciónconantimeningocócicaconjugadaalosniñosquehabíansidoprimovacunadosenelprimerañodevida,sindosisderecuerdoenelsegundoaño(losmenoresde6años).
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
VIII. Calendarios especiales
2009-10:campañadevacunacióncontra lanuevagripepandémicaAH1N1.Estacampañasehizodespuésdeladelagripeestacional.
2010-11: campaña de catch-up con vacuna neumocócica conjugada13-vdelosniñosderiesgovacunadospreviamenteconla7-v.
2011:campañadecatch-upcontriplevíricaestándaralosniñosalérgi-cosalhuevopreviamentevacunadosconvacunadoblecultivadaencélulasdiploideshumanas(Moruviratén®)yporlotantonovacunadoscontralaparotiditis.
2014:campañadecatch-updetriplevíricaalosniñosde3a6añosalrebajarselaedadencalendariodelos6alos3años,ydemeningococoCalosde13y14añosparamaximizarlainmunidadderebañoalcambiarlapautade2-4-12mesesa4meses-12meses-12años.
68
Anex
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antipolio:1963,deDTP
:1965,deantisaram
pión:unaúnicaen1968(en11provincias,noserepitió).Lacoberturaenestas“cam
pañas”eramayordel70%
.(**)Tifo-paratíficasAyB,segúnprevalencia.
(***)Y
alosmenoresdeestaedadconfactoresderiesgo,incluyendovacunaconjugadaenlactantesypreescolaresderiesgodesde2003.
(****)Varicelaalossusceptibles(ausenciadehistoriapersonaldevaricelaovacunaciónprevia).
PolioI=poliovirusmonovalentetipoI.POT=
poliovirusoraltrivalente.TV=
triplevírica.M
en.C=meningococoCconjugada(d
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IndicacionesIX
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
IX. Indicaciones
Lasvacunasdelcalendarioestánindicadasentodaslaspersonasnoinmunizadas,salvolaantitosferinosa,anti-HibyantimeningocócicaCcon-jugada,conlasmatizacionesqueseharánporgruposdeedad.
Haberpadecidotétanos,difteria,poliomielitisomeningitisCnoeximedesusvacunacionesrespectivas,puesnogarantizalaproteccióntotalfren-teaunnuevocontagio.
1) INDICACIONES DE LA ANTIhEPATITIS B EN NIÑOS.A todos los reciénnacidos.En2009sesuprimióenCantabria lava-
cunacióndeadolescentesyaquelosquealcanzaban12añosyahabíansidovacunadosdereciénnacidos(lapautaneonatalseintrodujoenCan-tabriaen1997).DuranteuntiempoprudencialdebecomprobarsequelosadolescentesestánefectivamentevacunadosdehepatitisB,yvacunaralosquenoconste.LaprimeradosisneonatalseadministraenelhospitalylassiguientesenAtenciónPrimaria.Lavacunaciónneonatalnoexcluyelabúsquedadeportadorasenelembarazo,puesensushijoslapautaesdiferente(AnexoIX.1).Específicamentedebenserestudiadossusmarca-doresserológicospostvacunales,pueshastael15%puedenconvertirseenportadoresapesardelaprofilaxisactivaypasivaaplicada,conriesgodehepatitiscrónicaactiva.
Enalgunos casos, por ejemplo prematuros y recién nacidos debajopeso(Cap.VIII)prematurostratadosconesteroides,oconescasaganan-ciadepesoenlos6primerosmeses,oen laenfermedadceliaca,sehadescritounamenortasadeseroconversión10,15,41,111,132.Porlotantodebe comprobarse la seroconversión en los siguientes casos:entodosloshijosdeportadora,yenlospretérminoyRNdebajopesoconalgunadelassiguientescondiciones:
□vacunadosantesdelmesdeedadpostnatal,o□pesandomenosde2000gr.,o□tratadosconesteroides,o□conescasagananciaponderalenelprimersemestredevida.
Enelcasoconcretodelaenfermedad celiaca,siesposibledebere-trasarselavacunaciónhastainstaurarunadietaestricta,ysinoesposible,controlarlaserologíapostvacunalyenlosqueresultennegativos,adminis-trarunadosisderecuerdobajodietacontrolada(latasadeseroconversiónenestecasoesdel97,3%)111,132.Sieldiagnósticodeenfermedadceliacasehacedespuésdehaberfinalizadolapautavacunal,esigualmentepru-dentecomprobar laseroconversiónsialgunade lasdosis la recibiódes-puésdeintroducirelglutenocuandoyapresentabaclínicasospechosa.
RecientementesehapublicadoquetambiénlosRNmacrosómicos(>4.000gr)respondenpeoralavacunadehepatitisB,deformaparecidaa
76
losadultosobesos,desconociéndoselacausa180.Esprobablequeenunfuturotambiénenestosniñosserecomiendeestudiarlaseroconversión.
Tantoenreciénnacidoscomoenadolescenteshasta los15añosseusarálapresentaciónpediátricadelavacuna.LasdosmarcasregistradasenEspañadevacunaantihepatitisBsonintercambiables,perocadaunaconsudosificacióncorrespondiente32.
Anexo IX.1
Comparación de la pauta vacunal de hepatitis B
HIJODEPORTADORA HIJODESANA.
Marcadorespreypostvacunales SÍ NO
Gammaglobulinaespecífica SÍ NO
Cronología(mesespostnatales) 0-1-6 0-2-6*
DosisunitariaHBVAXPROENGERIXB
5µg10µg
2,5-5µg**10µg
* Igualmenteválidaslaspautas0-1-6meses,o2-4-6meses.**Habitualmenteseutilizarán5µgporserlapresentaciónexistente,peroseríaigualmenteválidovacunarcon2,5µg.
Lavacunacióndelosniñospertenecientesagruposderiesgoseharáconserologíapostvacunalalmenos1mesdespuésdelaterceradosis,yaquesehadescritounapositividadtransitoriadelHBsAghasta18díasdes-puésdelavacunación164.EnloscasosenqueexistaunfamiliarconvivienteportadordehepatitisBsinfactoresderiesgo,deberárealizarseserologíaasusfamiliaresmáscercanos(padresyhermanos)porlaelevadafrecuenciadeportadoresasintomáticosdescubiertosdeestemodo,alrededordel30%.Loscasosdetectadosseránobjetodeseguimientoclínico,ysusfamiliaresconvivientessusceptiblesseránvacunados25.
Enloshijosdeportadoraquerecibenlapautadeinmunoprofilaxisacti-va/pasivanoesnecesarioretrasarlalactanciamaternahastahaberadmi-nistradolaprofilaxisalRN41.
2) INDICACIONES DE LA ANTIhEPATITIS B EN ADULTOSEstáindicadaenlossiguientesgruposderiesgo,conserologíapreva-
cunal:
1. Riesgoocupacional:personalsanitarioencontactoconsangreohemoderivados,deinstitucionespenitenciarias,deinstitucionesdeinterna-mientodepersonascondiscapacidadpsíquica,deambulancias,bomberos,practicantesdepiercingytatuajes,micropigmentación,acupuntura,etc.
77
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
IX. Indicaciones
2. Receptoreshabitualesdehemoderivados.
3. Pacientesconenfermedadescrónicas del hígado,incluyendolosportadoresdehepatitisC.
4. Convivientes y contactos sexuales conportadores crónicos delvirusdelahepatitisB.
5. Varoneshomosexualesypersonasconcontactos sexualespro-miscuos.
6. Usuariosdedrogasparenterales.
7. Personascondiscapacidad psíquicaeninstitucionescerradas.
8. InfecciónVIH.
9. Pacientes en programa de hemodiálisis, diálisis peritoneal y transplante.Sehacomprobadoqueestospacientespierdenlosanticuer-pos rápidamente, especialmente los dediálisis peritoneal, por lo queuncontrolperiódicodelatasadeanti-HBsestaríaindicada,porejemplocada12meses, revacunando en caso necesario 182. Los adyuvantes clásicosparamejorar la inmunogenicidadenestospacientesnohandemostradoeficaciaenunmetanálisis,sibienposteriormentesehaautorizadounava-cunaconeladyuvante1018ISSespecíficaparaestaindicación226.
10.Poblacióndeinstituciones penitenciarias.
11.Profilaxispostexposicióntrasaccidenteconriesgobiológico.
12.Estancias de larga duración (a título orientativo, > 6 meses) en países con endemicidadmediayalta(pormotivoslaborales,cooperan-tes,etc.)41.
Lavacunacióndelosadultos de riesgo también se hará con serolo-gía postvacunalalmenosunmestraslaterceradosis,puesenadultoshayun5-10%denorespondedores252.Losdeterminantesdelabajarespuestasoneltabaquismo,elsobrepeso,lamayoredad(88%denorespondedoresenmayoresde90años),elsexomasculino,elusodedrogasparenterales,lasalteracionesde la inmunidad, la insuficienciarenaly ladeficienciadevitaminaDasociadaaella240,yfactoresgenéticos116,226,252.AsímismolosportadoresdehepatitisC(47%norespondedores)porrazonesinmunoló-gicasnobienconocidas181.Enlosnorespondedoressepuedecompletarlavacunacióncondosisdobles (20ó 40µgsegúnelpreparadocomer-cial),conlamismadosisperodeotropreparadocomercial,porunavíadeadministracióndiferente(ID),convacunasespecíficamentediseñadasqueincluyentripleantígeno(HBs,preS1ypreS2,disponiblesenotrospaíses)ovacunasadyuvadas(Fendrix®,Heplisav®)ocon3dosisdoblesdelavacunacombinadahepatitisA+B(0-1-6meses)quesehaasociadoaun95%deéxitosenlospreviamentenorespondedores115,116,252,222.Unasola
78
dosisde40µgodeunavacunaadyuvadadamejorresultadoquerepetirlaseriede3dosisestándarenlosnorespondedores252.
Enalgunosgruposderiesgoseconsiguemejorcoberturaymejorsero-protecciónconlapautaacelerada(0-1-2meses)queconlaestándar(0-1-6meses)159.Idealmenteestapautaaceleradadebeirseguidadeunrecuer-doalos12meses.
Respectoalaserología prevacunal en el personal sanitario,noseconsideranecesariaconcaráctergeneral.Un2,3%tendránanti-HBcpo-sitivoaislado,queclásicamenteseconsiderabaounainfecciónconbajostítulosdeHBsAgouna respuesta insuficientedeanti-HBsa la infecciónprevia,yconcualquieradeesassospechaspodríaconsiderarseinnecesa-rialavacunación.Recientementesehacomprobadoqueningunodeestostrabajadores teníaDNAdelvirusde lahepatitisByque respondíana lavacunaciónigualqueloscontroles.Seconcluyóqueelanti-HBcaisladoenuntrabajadorsanitariosugiereunapérdidadetítulodeanti-HBsmásqueunainfecciónoculta,quelavacunacióninduceunarespuestaadecuadadeanti-HBs,yqueporlotantoladeterminaciónpreviadelanti-HBcnoañadenadaalapautavacunalporloquenodeberíarealizarserutinariamente185.
3) INDICACIONES DE LA ANTITOSfERINOSA
Desde2004seutilizalavacunaacelular(DTPa)quenoestáindicadaporencimadelos6años.Haberpadecidolaenfermedad(confirmadabac-teriológicamente)dainmunidadprolongadaperonodeporvida90.Comoyanoseutilizaladecélulasenteras(queeramásreactógena)serecomiendavacunarconacelularalosniñosquehayanpadecidotosferina,variandolapautasegúnautores:desdesólolasdosisderecuerdoalos18mesesy6años,hastavacunacióncompleta(primovacunaciónyrecuerdos).Respec-toalaintercambiabilidaddepreparadoscomerciales,inicialmenteseman-teníaciertareservaperoyasehacomprobadoquelarespuestaesigual(oinclusomejorparapertusis)cuandoseintercambian250.
Respectoa ladTpa(Boostrix®,Triaxis®)conuncontenidodetosfe-rina de un tercio del de laDTPa y componentes tetánico y diftérico del“tipoadulto”,sólopuedeutilizarsecomovacunaciónderecuerdoenniñosapartirde4añosoenadultos,noparainmunizaciónprimaria.EnEspañaserecomiendaladTpaparaelpersonalsanitarioquetrabajaenáreasdepediatríayobstetricia,paraevitarlatransmisiónaloslactantes64;aloscon-tactosdeloscasosdetosferinaenlosqueseindiquequimioprofilaxissinohanrecibidounadosisdetosferinaenlosúltimos10años;yenlosbrotesalosingresadospróximosyalpersonalsanitarioquehayatenidocontactocon loscasosynohayarecibidounadTpaconanterioridad90,220.Segúnotrosautores,tambiénalpersonalquetrabajaconinmunodeprimidosyalpersonaldeguarderías.Enotrospaísesserecomiendalaestrategia“nido”
79
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
IX. Indicaciones
(“cocooning”)queconsisteenadministrarunadosisatodaslaspersonasquevayanatenercontactoconlactantesmenoresde12meses(familiaresyconvivientes,cuidadoresysanitarios)aserposibleantesdedossemanasdeiniciarelcontacto244.
Desde2011enEspañaseutilizaladTpacomorecuerdoalos6años.EnCantabriahasta2004seutilizabalaDTPe,cambiándosealaacelularenformadevacunapentavalenteendichoaño.ElprincipalmotivofuequelaDTPaproducíamenosreaccionesadversasgraves.Sinembargoluegose supoque la 4ª y 5ª dosis deDTPapuedenproducir una inflamaciónlocalextensadelaextremidad,sobretodoenniñosprimovacunadosconDTPaenlugardeconDTPe21,22.Estasreaccionesempezaronadetectarseen2010,aunqueconunaincidencianopreocupante.Simultáneamentesepublicaron estudios de vacunas acelulares con concentración antigénicareducida,hastaladécimaparte,encontrandoquesureactogenicidaderamuchomenorconservandosu inmunogenicidad76,77,186.Larespuestadeanticuerposfrenteatosferinaerasimilaralaobtenidatraselusodevacu-nasdecomponentePahabitual,y/osimilaralarespuestaqueseobtuvoenestudiosdeeficaciaencontactosenelámbitofamiliar.TodolocualcondujoalcambioadTpaen2011,comoyasehadicho.
Porotraparte,seestádiscutiendoanivelnacionallarevacunacióncondTpaenadolescentesparaprotegerlesaellosmismos(aunqueaesaseda-desesbenigna)eindirectamentealosbebésatravésdelainmunidadderebaño.SetrataríadesustituirlaTddelos14añosporunpreparadoqueincluyesetambiénlavacunadelatosferinadecargaantigénicareducida.Demomentonosehallegadoaunacuerdoenestepunto.
Ademáslavacunacióndelaembarazadaprotegealreciénnacidoenlosprimerosmeses,cuandoesmássusceptible,laenfermedadmásgraveynohadadotiempoavacunarle90.Comocontrapartida,larespuestaalavacunaespeorenel lactanteque tieneanticuerpos transplacentarios sibienpredominael efectobeneficioso (granaumentodeprotecciónenelprimer trimestre, y ligeramenor respuestadeanticuerpos tras la terceradosisdeDTPaperocontítuloprotectorydudosasignificaciónclínica)244,261.EEUUyelReinoUnidoyahanrecomendado lavacunaciónde laemba-razadaparaprotegeralreciénnacido,comosehaceparaeltétanosylagripe,indicándolaapartirdelas20ó28semanasdeembarazo(noporqueantesestécontraindicada,sinoparaconseguirelpicodeanticuerposcercadelparto)244,245,261.EnEspañalasfichastécnicasmantienenciertaambigüe-dadrespectoalusoenelembarazo.
YfinalmentelaúltimaalternativaseríaadelantaraúnmáslaDTPa,porejemploalaedadde1,5meses,comoseestáplanteandoyaenalgúnpaís156.
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4) INDICACIONES DE LA ANTIDIfTéRICAEn1997seampliósuindicaciónatodaslasedadesdebidoalrebrote
dedifteriaenelEstedeEuropaenladécadade1990,yalaaparicióndecasosimportadosenpaíseseuropeosoccidentales,afectandosobretodoapoblaciónadulta(enEuropamásdel50%delosadultossonsusceptibles,yenalgunosgruposdeedadmásdel90%).En<6añosseusarálapre-sentaciónhabitual(tiporegular,“D”mayúscula,con30Udetoxoide)yen≥6añosyadultosla“tipoadulto”(“d”minúscula)consólo2U,asociadaaltoxoidetetánico(vacunaTd)y/oalcomponentetosferinoso(dTpa).AunqueserecomiendaqueloscalendariosyainiciadosconvacunaantitetánicasefinalicenconTd,noesnecesarioporelmomentoprogramarrevacunacio-nesespecíficasparaladifteria.Sienunfuturoseconsiderasenecesario,lapautaparaadultosnovacunadosoconantecedentesvacunalesdescono-cidosesde3dosis(0-2-6meses).
5) INDICACIONES DE LA ANTIPOLIOEn2004seintrodujoenCantabrialavacunadepolioinactivada(IPV)
enelcalendarioinfantilenformadeasociaciónpentavalente.PorlotantolaIPVeslarecomendadaenniños,adultosyconvivientesconinmunode-ficientes.Ademásenadultosvacunadosdebeadministrarseunadosisderecuerdosivanaviajaraunazonaendémica.Tambiénpuedeconsiderarseunrecuerdoen losadultosqueporsuprofesiónestánmásexpuestosalvirus (sanitarios, trabajadoresdeaguas residuales, cuidadoresdeniños,laboratoriosdefabricacióndelavacuna,etc.).
LasvacunasDTPa,IPVyHibseadministrancomopentavalentedesde2004yhexavalentedesde2012.Lasdudasquehuboenunprincipiosobrelaposibleasociacióndemuertesúbitaconlavacunahexavalentesehandescartado.
6) INDICACIONES DE LA ANTITETÁNICASeusarácomonormageneraldTpaoTdenmayoresde6años.
En2010sesuprimieron los recuerdosdecenalesdeantitetánica trasestudiarlainmunidadcondiferentesesquemasdevacunación130.Secom-probóprotecciónhasta45añostraspautasde3a6dosisiniciadasenlain-fancia,yhastalos65añosparapautasempezadaseneladulto.Respectoaladifteria,tambiénladosisderecuerdoaseguraunaprotecciónindividualduranteungrannúmerodeaños.Porotrapartelosrecuerdosdecenaleshansidodiscutidosporlosefectossecundariosdelasdosisinnecesarias,elescasonúmerodecasos (especialmentegravesymuertes)enperso-nas correctamente primovacunadas, y el consumo de recursos. Por ellosecambióalapautade7dosistotalesparapautasiniciadasenlainfancia
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
IX. Indicaciones
(las6primerashastalos14añosylaséptimaalrededordelos60-65años,porejemplocoincidiendoconeliniciodelavacunaciónantigripaloconlaantineumocócica)yen5dosistotalesparalasiniciadasenlaedadadulta,conlossiguientesdetalles:
6.1- Primovacunación en adultos no vacunados.
SerecomiendaseguirlapautadelAnexoIX.2.
6.2- Adultos con primovacunación incompleta.
Enningúncasosedebe reiniciar lapauta.Secontabilizarácualquierdosisadministrada.Secompletarálapautadeprimovacunaciónhastalas3dosisyposteriormentelosdosrecuerdoshastauntotalde5dosis.Losintervalosmínimosconsideradossonlosmismos(verAnexoIX.2)ynoseconsideranintervalosmáximos.
6.3- Dosis de recuerdo en adultos.
• Vacunados en la infancia correctamente según calendario vigente(6dosishastalos14años):unaúnicadosisderecuerdoalos60-65años.Habránrecibidoentotal7dosisensuvida.
• Vacunadosenlainfanciadeformaincompleta:lasdosisderecuerdonecesariashastaalcanzaruntotalde5dosis(incluyendolaprimovacuna-cióncon3dosis).
• Primovacunadosenlaedadadultacon3dosis:dosdosisderecuer-doconunintervalode10añosentredosishastacompletaruntotalde5dosis(AnexoIX.2).Encuantoal intervalomínimoentre losrecuerdos,elprimero(4ªdosis)sepodríaadministraralmenos12mesestrasla3ªdosisdeprimovacunaciónyelsegundo(o5ªdosis)almenos12mesesdespuésdelprimerrecuerdo.
Anexo IX.2
Vacunación antitetánica en adultos.
1ª dosis 2ª dosis 3ª dosis 1er recuerdo (4ª dosis)
2º recuerdo (5ª dosis)
Tanprontocomoseaposible
Almenos1mestrasla1ª
Almenos6mesestras
la2ª
10años(mínimo1año)
trasla3ª
10años(mínimo1año)
trasla4ª
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6.4- Grupos de especial riesgo.
Haygruposdepoblaciónconmenorprobabilidaddeestarprotegidosfrenteatétanosydifteriaoconmayorriesgoclínicoporsusituación,yquerequierenconsideracionesespeciales:
►Mayores de 65 años (sobretodomujeres)porlacarenciadedosisderecuerdoespecialmenteenlamujeralfaltar lasqueseadministrabanenelserviciomilitar.
► Inmigrantes adultosprocedentesdepaísesdonde lavacunaciónantitetánicanoeradeusohabitual.
►Viajeros internacionales.Serevisarásuestadodevacunaciónparacompletarlapauta.Serealizaráunavaloraciónindividualdecadacasoenfuncióndelestadovacunal,deltipodeactividadarealizarduranteelviaje,asícomoencasodeviajesazonasdondelaatenciónmédicapuedanoseraccesible.
►Inmunodeprimidos e infección VIH.Aunquelarespuestaalava-cunaciónfrentea tétanosydifteriaseamenorqueen lapoblaciónsana,seobservaunarespuestapositiva.Anteunaheridatetanígena,sedeberáadministrarinmunoglobulina(IGH)aunquehayanrecibido5omásdosisdevacunaconanterioridad(vermásadelante).
►Usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) debidoa lacon-taminacióndeladrogayasuadministraciónintravenosa,intramuscularosubcutánea.Anteunaheridatetanígena(incluyendolasheridasporinocu-lacióndesustanciascontaminadas)seadministraráinmunoglobulinainde-pendientementedelestadovacunal.Ademásunadosisdevacunasihacemásde10añosdesdelaúltimadosisrecibida(vermásadelante).
►Embarazadas.Tienenuna indicaciónespecialparaprevenirel té-tanos neonatal. No está contraindicado durante el embarazo el toxoidediftéricotipoadulto,ypor tantopuedeutilizarseconseguridad lavacunaTd.TambiénpuedeusarseladTpaensustitucióndeunadelasTdquelecorrespondan (preferiblementeapartirde lasemana20)siseconsideraindicada lavacunaciónantitosferinaparaprotegeralreciénnacido220,261.SeaplicaráelAnexoIX.3,aclarandoquetraslaactualizaciónrealizadaenelembarazodebenfinalizarlaspautascomosehaindicadopreviamenteycitadoenelmismoAnexo.
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IX. Indicaciones
Anexo IX. 3
Vacunación antitetánica en embarazadas1. EMBARAZADAS SIN HISTORIA DE VACUNACIÓN PREVIA:
•Unadosisenelsextomesdeembarazooantes.•Segundadosisalas8semanasdelaprimera.•Terceradosisalosseismesesdelasegunda.
2. EMBARAZADAS CON HISTORIA DE VACUNACIÓN INCOMPLETA(≤3dosis)
2. 1 Vacunadas previamente con 1 dosis:•Unadosisenelsextomesdeembarazo,oantes.•Otradosisalas8semanasdelaanterior.•Completarhasta5dosiscon2másconintervalode10años.
2. 2 Vacunadas previamente con 2 dosis:•Unadosiseneloctavomesdeembarazooantes.•Completarhasta5dosiscon2másconintervalode10años.
2. 3 Vacunadas previamente con 3 dosis:•Sihanpasadomásde5añosdesdelaúltima,unadosiseneloctavomesdeembarazooantes,quecontaráatodoslosefectoscomolacuartadosisdelapautadelAnexoIX.2.
•Completarconunaquintadosis10añosdespués.
3. EMBARAZADAS CON HISTORIA DE VACUNACIÓN COMPLETA (6 dosis hasta los 14 años o 5 dosis iniciadas en la edad adulta):
•Noprecisanvacunación.
NOTA:Silahistoriadevacunacionespreviasnoesfiable,procedercomosinoexistiesenyaplicarlapautadelapartado 1.
6.5- Profilaxis antitetánica en caso de heridas o lesiones.
Son“heridastetanígenas”y“heridastetanígenasdealtoriesgo”lasde-finidasenelpiedelAnexoIX.4.Enunaheridaasídefinida,ademásdelain-munoprofilaxisexplicadaenelAnexoIX.4,sedebedesbridar(segúnnece-sidad)yrealizarantibioterapia.PuedeactualizarselaprofilaxisantitetánicacondTpaoconTd,siemprequelapersonahayarecibidopreviamenteunapautacompletadeprimovacunaciónantitetánica.LadTpanoestáautoriza-daparaprimovacunacióndetosferinaporelescasocontenidodeantígenosdetosferina.Síestáautorizadaparaalgunospreparados(noparatodos)laprimovacunacióndetétanosydifteriaconTdapartirdelos7años.
Esimportantetenerencuentalacinéticadelarespuestainmunológicatrasunadosisderecuerdo:eltiempomedioderespuestason7días,aun-quesehadetectadodesdelos4días,yelnivelmáximosesuelealcanzaralos14días.Porello,lavacunaadministradaenelmomentodelaheridapuedenoreforzarlainmunidaddeformasuficientementerápidacomoparaprotegerduranteelperiododeincubacióndeltétanos.
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Anexo IX. 4Profilaxis antitetánica en heridas
Antecedentesdevacunación
Heridalimpia Heridatetanígena2
Vacuna(Td) IGT1 Vacuna(Td) IGT1
<3dosisodesconocida
SÍ(completarpauta) NO SÍ
(completarpauta) SÍ
3ó4dosis
NO,sihanpasado≤10años.
SI,sihanpasado>10años.
NO
NO,sihanpasado≤5años.
SI,sihanpasado>5años,yeninmunodeficientes
yUDVP.
No3
5ómásdosis NO NO
NO(si>10años,valorarunadosissegúntipode
heridayeninmunodeficientesyUDVP)
No3
(1) IGT: inmunoglobulina antitetánica.Administrarenlugarseparadodelavacuna.Engeneralseadministran250UI.Sihantranscurridomásde24horas,enpersonasconmásde90kgdepeso,enheridasconaltoriesgodecontaminaciónoenquemaduras,fracturasoheridasinfectadas,seadministrarán500UI5,6,26.
(2) Heridas tetanígenas:heridasoquemadurascon importantegradodetejidodesvitalizado(p.ej.aplastamiento)odepérdidadetejido;heridaspunzantes(particularmentedondehahabidocontactoconsuelooestiércol,ocontaminadasconpolvo,heces,tierraosaliva);lascontaminadasconcuerpoextrañoespecialmentedeorigenbiológico(madera);heridaspormisiloconfractura;mordeduras;congelación;lasquerequieranintervenciónquirúrgicayqueéstaseretrase>6horas;ylasquesepresentenenpacientesconsepsissistémica.
(3) SI en heridas tetanígenas “de alto riesgo”:lascontaminadascongrancantidaddemate-rialquepuedeconteneresporasy/oquepresentengrandeszonasdetejidodesvitalizado,oencualquierheridatetanígenaen inmunodeficientes y usuarios de drogas por vía paren-teral (UDVP)independientementedesuestadodevacunación.
Porestemotivo, lavacunaciónfrentealtétanosnoseconsiderasufi-cienteparatratarunaheridatetanígena“dealtoriesgo”,aunquesíconsi-gaelevarlosnivelesdeanticuerposparaocasionesposteriores.Enestoscasos, habrá que administrar inmunoglobulina para protección de formainmediata,independientementedelahistoriavacunal.Elrestodeheridasconsideradaslimpiastienenbajaprobabilidaddeproducirtétanosenunapersonapreviamentevacunada(AnexoIX.4).
Enelcasodeheridaslimpiasotetanígenasquenoseanconsideradasdealtoriesgonoseadministrará inmunoglobulina(salvoen inmunodeficientesyUDVP)ysídosisadicionalesdevacunahastacompletar5dosisdurantelaedadadultao6dosisenlainfancia(AnexoIX.2).Silosantecedentesdevacunaciónsoninciertosserecomiendaunaseriecompletadevacunación(AnexoIX.2).
7) INDICACIONES DE LA TRIPLE VíRICALosmenoresde18años2dosisconun intervalomínimode1mes.
En2014sehaadelantadolasegundadosisdelos6alos3añosporlas
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IX. Indicaciones
razonesexpuestasenelcapítuloVII.Con18añosomássólounadosis,conlaexcepcióndelpersonalsanitarioquerequieresiempredosdosis.Ha-berpadecidoalgunadelas3enfermedadesnocontraindicalavacunación.Aunquepuede conseguirse cada vacunapor separado, esmásprácticousarlatriplevíricaynoestácontraindicada.
Si existen factores de riesgo en la infancia (guardería, desnutrición,fibrosisquística, insuficiencia cardiacao respiratoria, tuberculosis, asma,nefropatías, infecciónVIH...)seindicalatriplevírica-oantisarampionosaaislada-apartirdelos6meses,repitiendoestaprimovacunaciónalos12m.contriplevírica,siguiendoelcalendariohabitualdedosisderecuerdo(alos3años).
Enlaprofilaxispost-exposicióndelsarampiónlavacunaesútilsisead-ministraenlas72horastraselcontactoconelcasoíndice,yeslamedidadeelecciónenlosbrotesescolares41.Enlaprofilaxispost-exposicióndelaparotiditisodelarubeolalaeficacianoestáclara,peroesnormahabitualadministrarlavacunasielindividuoessusceptible41.
Sialgunaniñadebeservacunadadetriplevíricayyahatenidolamenar-quia,puedeconsiderarsesolicitarelconsentimientoinformadodelafamilia,porelriesgo(aunqueseamínimo)devacunarexistiendounembarazo.
Debenestarinmunizadoscontraelsarampiónloscontactosdomicilia-riosycuidadoresdepersonasinmunodeficientesytransplantadas,losin-migrantes,lapoblaciónmarginal,yelpersonalsanitariosusceptible(éstos,condosdosis)35.MuchosbrotesocurridosenEspañayenEuropadesde2010,queestáncomprometiendoelobjetivodeerradicación,sehanprodu-cidoomantenidoatravésdepersonalsanitarionovacunado.
8) INDICACIONES DE LA ANTIRRUBEOLAAunquesustituidaporlatriplevírica,siguemanteniendoalgunasindi-
cacionesespecíficas:
►Mujeres en edad fértilseronegativas.Normalmentese tratarádeembarazadasenlasquesedetectólaseronegatividad,debiendovacunar-seloantesposibletraselparto.Sedebeasegurarunaanticoncepciónefi-cazenlos28díassiguientes.
►Personal sanitario seronegativo(mujeresyhombres)encontactodirectoconembarazadas.
►Mujeres en edad fértil y con riesgo incrementado de contacto con el virus (trabajadorasdeguarderías,médicasyenfermeraspediátri-cas,etc.):podríavalorarseunarevacunaciónsisecompruebaunacaidadeanticuerposconlosaños,ydebidoaqueexistencasosdeseroconversióninsuficiente(hastaun10%).
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Encualquieradeloscasosanteriorespuedeutilizarselatriplevíricaenlugardelaantirrubeólica,si laproteccióndel interesadocontraelsaram-pión o la parotiditis se considera insuficiente. LaConsejería deSanidadsolamentesuministralatriplevírica.
9) INDICACIONES DE LA ANTIPAROTIDITISTodos losniñosa lasedadesde ladelsarampión(enformadetriple
vírica) valorándose también en adultos de ambos sexos (principalmentevaronesjóvenes)quenohayanpadecidolaparotiditis.
10) INDICACIONES DE LA ANTI-hAEMÓfILUS INfLUENzAE TIPO BTodoslosmenoresde6añosyacualquieredadconfactoresderiesgo:
asplenia,anemia falciforme, inmunodeficiencia, infecciónVIHsintomáticaoasintomática,etc.173Enalgunosgruposderiesgoalgunoscomitésreco-miendandosdosisporencimadelos5años,basándoseendatoslimitados(capítuloXII)173.Todaslasvacunascomercializadassonintercambiables.
11) INDICACIONES DE LA ANTIGRIPAL 136, 162, 221 ► Todoslosde 60 años o más de edad.Eladelantodelos65alos60añossehizoenCantabriaen2006,atendiendoaqueencomunidadesconcoberturasampliascomoCantabria(81%enlosmayoresde65en2005-06)sebuscanestrategiasquemejorenelimpactopreventivo.Esteadelanto(algunospaísesalos50años)sebasaenqueentrelos50-65añoshastael34%tienenalgúnfactorderiesgo,yselesalcanzamejorconestrategiasbasadasenlaedadquebasadasenlosfactoresderiesgo20.
Ademásestáindicadaenlosmayoresde6mesesconunodelossiguien-tesfactoresderiesgo:
► Enfermedad cardiacacongénitaoadquirida,conalteraciónhemodiná-micaactualopotencial;hipertensióngrave.
► Bronconeumopatíasconfunciónpulmonaralterada,incluyendoasma,fibrosisquísticaydisplasiabroncopulmonar.
► Enfermedadesqueafectenalamusculatura respiratoria o aumenten el riesgo de broncoaspiración 162.
► Insuficiencia renal o hepáticacrónicaysíndromenefrótico.► Diabetes mellitusyotrasenfermedadesmetabólicasqueaumentenlasusceptibilidadainfecciones.
► Obesidad mórbidaconíndicedemasacorporal≥40enadultos,≥35enadolescentesy≥3DSenniños173.Losobesosnorespondenpeoralavacuna239.
►Anemiaseveracrónica,drepanocitosisyhemoglobinopatías.►Asplenia funcional o anatómica173.
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IX. Indicaciones
► Infección VIH e inmunodeficiencias, incluyendo las inducidas porfármacos, trasplante 136 oenfermedadesmalignas.En lospacientesVIH+ laeficaciaesmenor (desdeun27hastaun100%según recuentodeCD4 y según se tome en consideración la inmunogenicidadmedida poranticuerposolaprotecciónclínica;vercapítuloXII)128,136.Porelcontrario,enmuchos pacientes tratados con inmunosupresores por enfermedadesreumáticaslaeficaciaeslamismaqueenloscontroles158.
► Personasconpredisposiciónaumentadaainfecciones,comoelS. de Down o las demencias.
►Niñosentre6mesesy18añosentratamientocrónicoconácido acetil-salicílico(porelriesgodeSíndromedeReye).
►Nacidos pretérmino,hastaquesusituaciónclínicaseaequiparablealadeunnacidoatérminosano.
►Niñossometidosaimplante coclearoenesperadelmismo,principal-menteparadisminuir lasotitismediassecundariasa lagripe,yaqueenestosniñosunaotitismediapuedeconducirainfeccióndeloídointernoatravésdelafístulacreadaporelelectrodo,infecciónyrechazodelimplante,omeningitis 155.Esdudosa la indicaciónenniñosconotitisderepeticiónpueselbeneficioesmodesto(7-12%dereducción).
►Enfermedades onco-hematológicas:leucemia,linfoma,tumoressó-lidosmalignos,transplantedeprogenitoreshematopoyéticosodeórganosólido,etc.173,221ParadetallesvercapítuloXII.
►Embarazadas,ademásdelasincluidasengruposderiesgo,queesténencualquiertrimestredeembarazodurantelatemporadagripal(octubre-abrilambosinclusive)20,154.Lavacunaciónlasbeneficiaaellasydisminuyeloscasosdegripeensushijosdurantelos6primerosmesesdevida(enlosqueestácontraindicadalavacuna)enun63%,loscasosdeenfermedadrespiratoriafebrilenun29%114,yelriesgodehospitalizaciónenun85%.Lavacunanoseasociaaningúnriesgoobstétricoeinclusodisminuyeladiabetesgestacional,loqueposiblementesedebaaunsesgo283.
►Grupos de riesgo epidemiológico: cuarteles, prisiones, internados,institucionesocentrosconenfermoscrónicosinternados.
►Gruposderiesgo económico-social:todoelpersonaldeloscentrossanitarios o sociosanitarios y de otros servicios comunitarios esenciales(policías,bomberos,proteccióncivil,serviciosdeemergenciassanitarias,transportespúblicosesenciales, institucionespenitenciarias,algunos fun-cionariosdelosjuzgados,etc.).
►Cuidadores domiciliarios y convivientesconpersonasdelosgruposderiesgoporpresentarpatologíasdebase(nosólolaedad)sobretodosienéstasestácontraindicadalavacunación35.
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► Viajeros internacionales: personas que presentanmayor riesgo decomplicacionesdegripe,porsuedadoporsucondiciónclínica,quenofue-ronvacunadasdurantelatemporadagripalyqueviajanazonastropicalesencualquierépocadelañooalhemisferiosurentreabrilyseptiembre.Asímismo,lasquesedirijanazonasdondeexistenbrotesdegripeaviaralta-mentepatógenaypuedanestarencontactoestrechocongranjasdeavesdecorraloconprobabilidaddeexposicionesintensasaaves.
►Personasque,por su ocupación, pueden estar en contacto con aves infectadas por virus de gripe aviar,especialmenteenlastareasdecontrolyerradicacióndelosbrotes(destruccióndelosanimalesmuertososusacrifi-cio,limpiezaydesinfeccióndelasáreasinfectadas)ylasquevivenotrabajanengranjasdeavesdondesehayannotificadoosesospechenbrotes.
Pauta estandar:enniñosde6mesesa9añosquesevacunanporprimeravezyquenohanpadecidonunca lagripe,dosdosisseparadasporunmes(en<3añoscadadosisde0,25cc,yen≥3añosde0,5cc.).Las revacunacionesanualesposterioresseharánconunasoladosisde0,25cc.enlos<3años,yde0,5ccenlosmayoresdeestaedad20.Re-cientementesehademostradoquelavacunavirosomal inducelamismarespuestainmuneconunasoladosisde0,5mlquecondosde0,25mlenniñosde6a36meses,porloquetalvezenunfuturosecambielapautasiseutilizaestavacuna,queesmásinmunógena249.
Respectoalaspautas incompletas,comonormageneral,siunniñosólorecibióunadosiselprimerañoqueletocabavacunarse,elsegundoañodeberecibirdosdosisyenlossucesivossólouna20.Comoexcepción,cualquierniño que no haya recibido una dosis del virus pandémico (monovalenteenlacampaña2009-10oensuformatrivalenteenlasposteriores)debereci-birdosdosisenlacampaña2013-14.Enestaexcepciónpuedeencontrarseniñosvacunadoscondosdosisencampañasanterioresa2010peroquenosevacunarondespués.Segúnelcriteriogeneralseríasuficienteesteañounadosis,peroatendiendoalapeculiaridadylagravedaddelpandémicoH1N1necesitandosdosisdeestevirus,quevuelveaestarenlavacunatrivalente2013-14242.Comonolehanrecibidopreviamente,necesitandosdosis.
Tambiéndeformaexcepcional(hasucedido3vecesenlosúltimos25años)puedeocurrirquelavacunaseaidénticaendostemporadasseguidas,pornopreversemutacióndelosvirusprevalentes.Estonosignificaquelosgruposderiesgonodebanvacunarse,pueslaprotecciónesincompletapa-sadoelprimeraño.Peroenelcasoconcretodelosniñoscuandolavacunaesidénticadostemporadasseguidas,cualquiermenorde9añosquesólorecibieraunadosislatemporadapreviapuederecibirunasolael2ºaño,pueslaanteriorlesiguesirviendocomoprimovacunación204.Estaexcepciónnoseaplicaen2013-14puescambia1delos3virusvacunales242.
Respectoal tipo de vacuna,enmenoresde12añossonpreferibleslasvacunasdevirusfraccionados,subunidadesoantígenosdesuperficie20.
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IX. Indicaciones
Ademásrecientementesehaautorizadola vacuna intranasal de virus vivos (Fluenz®)conalgunasventajassobrelainactivada,comoiniciomásprecozdelaprotección(<14días),másduradera,ymejorprotecciónhete-róloga.Existeunapresentacióntrivalenteyunatetravalente,condoscepasdevirusAydosdevirusB.EnEuropaestáindicadaparaniñosde2a18años(en<2a.aumentólashospitalizacionesyelasma,yen>18a.nofuemáseficazquelainactivada).Peroalserdevirusvivosestácontraindicadaenmuchosgruposderiesgo(déficitinmunológico,embarazoylactancia,enf.oncológica,cardiovascularyrespiratoria,metabólica,diabetes,insuf.renalyhepática)yenlosconvivientesconellosdurante1-2sem.traslavacunación(incluyendoResidencias),asícomoensanitariosencontactoconlosgruposderiesgoyenelasma.Porestemotivoesmásútilparalospaísesqueindi-canlavacunaciónenniñossanos(comoEEUU)queparalosderiesgo,comoEspaña.Alserunavacunavivahayquesepararla1mesdecualquiervacunavivaanterior,odarlaelmismodía.Estácultivadaenhuevosembrionadosporloqueenloscasosdealergiaalhuevonoofreceventajassobrelasinactiva-das,queyatienenexperienciaenpautascondosisfraccionadas271.
Desde2014disponemosdeunavacunainactivada de cultivo celular(noenembrióndepollo)indicadaparalosalérgicosalhuevo,quesetrataenelcapítuloXI.
También recientemente disponemos de una vacuna inactivada intra-dérmica,queenteoríapermitiríadisminuirlacantidaddeantígenopordo-sisalserlavíaintradérmicamásinmunógena.Noobstantelapresentacióncomercialcontiene lamismadosis(Intanza®15µg)ynohademostradomayor inmunogenicidad y sí mayor reactogenicidad local (70% frente a33%)172.Ademásalusarseenañossucesivosaumentaaúnmáslareacto-genicidadlocalsinsuperareninmunogenicidadalaclásicaintramuscular282.SeusaenalgunasComunidadesAutónomascomolasadyuvadas.
Finalmente,enunfuturopróximodispondremosdeunavacuna inac-tivada tetravalente IM queincluirádoscepasdelvirusAydosdelB,queestaráespecialmenteindicadaenlosniñospuesenellossonmáspreva-lenteslasinfeccionesporelvirusgripalB269.Laspautasdeusoseránmuysimilaresalasdelainactivadatrivalente.
12) INDICACIONES DE LAS ANTIMENINGOCÓCICAS
12.1. Antimeningocócica C conjugada.Eslarecomendadaencalen-darioporserelmásprevalenteenEspaña.Seautorizóen1999ylosestu-diosdeefectividadposteriorescambiaronsucesivamentelapautavacunal.En2014sehacambiadode2-4-12mesesa4meses-12meses-12añosporlasrazonesargumentadasenelcapítuloVII,fundamentalmenteprote-geralosadolescentesyadultosjóvenesygenerar inmunidadderebaño230,270.Ademásseharáuncatch-updeloschicosde13y14añosqueno
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hayanrecibidounadosisporencimadelos10añosparamaximizarlain-munidadcolectiva,ysedebeseguirofreciendocomoprotecciónindividualacualquier≤20añosquenohayarecibidopreviamenteunadosisapartirdelos12mesespornohabersidocaptadoenlassucesivascampañas.
Ademásexisteunaindicaciónespecialengrupos de riesgodecual-quieredad:déficitsdelComplemento(comoC5-C9,properdina,factorHofactorD)asplenia,inmunodeficiencias,infecciónVIH,neoplasiashematoló-gicas,microbiólogosquetrabajanconmuestrasdemeningococo,viajerosazonasendémicas,yvacunacióndegruposcerrados (cuarteles,etc.)ocontroldebrotescuando laConsejeríadeSanidad lodetermine101,175,218.También los tratadosconEculizumabpara lahemoglobinuriaparoxísticanocturna,puesesun inhibidorde la fracción terminaldelComplemento:vacunaralmenos2semanasantesdel tratamientoyposteriormente lasrevacunacionesquevayarecomendandolabibliografía80,101.
12.2. Antimeningocócicas tetravalentes conjugadas.Enlosgruposderiesgoantescitadosserecomendabaapartirdelos2añoslapolisacá-ridatetravalenteA/C/Y/W135porsumayorespectrodecobertura(4sero-gruposenvezdesóloelC).Peroenlosúltimosañossehandesarrolladovacunas tetravalentes conjugadasqueestánespecialmente indicadas.Haydos tetravalentes conjugadas con proteina de Corynebacterium diphtheriae (Menactra®para9meses-55añosconfactoresderiesgo,yMenveo®paramayoresde11años,yenEEUUpara2-55años)257yunaconjugada con toxoide tetánico (Nimenrix®paramayoresde12me-ses) 145,148,254,255,259.EnCantabriadisponemosdeNimenrix®. Inicialmenteserecomendabanendosisúnicapresumiéndoselaproteccióndeporvida,perolaexperienciapost-comercializaciónsugierequelainmunidaddecae(persistenciadeanticuerpossóloenel50%alos5años)yparalelamentelaeficacia(95%enelprimeraño,58%alos5años)enunaenfermedad(lain-vasiva)tanrápidaquelaproteccióndependeprecisamentedelosanticuer-poscirculantesynode lamemoria inmunecomootrasvacunas101,175,259.Demomentolasfichasespañolasnoconcretanlaindicacióndedosisderecuerdo254,255peroenEEUUrecomiendan:
•Adolescentessanos:alos11-12añosyrecuerdoalos16,queprovocaunarespuestaanamnésicaqueprotegeríaalmenos21años101,175,259.
•Asplenia,deficienciasdeComplementooinmunodeficiencias:dosdo-sisseparadaspordosmesesyrevacunacióncada3-5añosmientraspersistaelriesgo(alos3añosyluegocada5silaprimeradosissepusocon<7años,ycada5sisepusocon≥7años)101,148,175.
•Microbiólogos que trabajan con meningococo: 1 dosis y recuerdoscada5añosmientraspersistaelriesgo101.
•Niños de 2-10 años previamente vacunados con la polisacárida te-travalente: una dosis cuando hayan transcurrido 3 años de ésta y
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IX. Indicaciones
siemprequepersistalasituaciónderiesgo149.Larecomendaciónderevacunacionesposterioresnoestáestablecida.
•Viajerosa zonasde riesgo: a los 5 añosde la dosis anterior (paraArabiaSaudí3añosporexigencialegal)101.
Respectoa la intercambiabilidad de lospreparados seprefiere ter-minarlaserieconelqueseinició,perosisedesconocesepuedefinalizarconcualquiera 101,175.SihayquedarNimenrix juntoaotrasvacunasquecontengantoxoidetetánico,sedaránsimultáneamenteosino,Nimenrixunmesantes.Sisedadespuéseltítulofrenteaalgunosdelosantígenosesmenor254,263.
La tetravalente conjugadaestá indicada tambiénen losniños saha-rauiselprimerañoquenosvisitanenvacaciones,puesademásdeprote-gerlesdelserogrupoCdurantesuestanciaenCantabriaquedanprotegidoscontralosotrosserotiposalvolverasupaís.
12.3. Vacuna contra el meningococo B(Bexsero®).Contiene3antí-genosyvesículasdelamembranaexterna276.SucoberturapotencialsobrelosserotiposcirculantesenEspañasecalculaenun68,7%.Su inmuno-genicidadesadecuadaenlosgruposdeedadensayados.Todavíanosetieneinformaciónsobrelaeficaciayseguridadeninmunodeprimidosyotrosgruposvulnerables,aunquenoestácontraindicada.Estaríaindicadaenlosmismosgruposde riesgodelapartado12.1desde los2mesesdeedad(Anexo IX.5).Noseha incluidoenelcalendarioparaniñossanospor lainsuficienciade losestudiosdeeficacia,efectoenel transporte faríngeo,inmunidadde rebaño,etc.,perosevaaseguir valorando.Posiblementedispongamosdeellaen2014ysesolicitaráalaConsejeríadeSanidadporpeticiónindividualparalosgruposderiesgo.
ANEXO IX.5
Pauta de antimeningocócica B
EdadNºdedosisde
primova-cunaciónIntervaloentredosisprimarias
Recuerdo
2-5meses. 3 ≥1mes En2ºaño
6-11meses 2 ≥2meses En2ºaño,almenos2mesestraslaprimova-cunación
12-23meses 2 ≥2meses 1-2añostrasprimova-cunación
2-10años 2 ≥2meses Nosehaestablecido
≥11a.yadultos 2 ≥1mes Nosehaestablecido
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12.4. Otras vacunas antimeningocócicas. EnEEUUhayunavacunadeHibymeningococoCeYconjugadaconTT(MenHibrix®)paraniñosderiesgode6semanasa18meses257.
13) INDICACIONES DE LA ANTINEUMOCÓCICA 23-VComopara la vacunaantigripal,Españaesunode lospaíseseuropeosquemásutilizalavacuna23-v,con1.280dosis/10.000personasysólopordetrásdeInglaterra,AlemaniaeIrlanda233.EnCantabriaseindicaenlossiguientesgruposderiesgo:
►Personas≥ 60 años.Eladelantodelaedaddelos65alos60añosseefectuóen2006porlasmismasrazonesquelaantigripal.
►Personasde 2 a 59 años con enfermedad crónica de base:cardiovas-cular(insuficienciacardiacacongestivaomiocardiopatía,peronolahiper-tensiónporsímisma157)pulmonar(EPOCoenfisema,peronoasmaporsímisma)enfermedadneuromuscularcrónicaquepreciseventilaciónmecá-nica,diabetes,alcoholismo,enfermedadhepáticacrónica(cirrosis) fístuladelíquidocefalorraquídeooimplantecoclear.En2008enEEUUseincluyóelasmay los fumadores, loque incrementóelporcentajedevacunablesentre18y64añosdel18al37%;estarecomendaciónnosehaadoptadoporahoraenEspaña157,233.
►Personasde2a59añosconaspleniaanatómicaofuncional(p.ej.ane-miafalciforme)ademásdelaquimioprofilaxis(cap.XII).
►Personasde2a59añosqueviveneninstituciones cerradas,siocurreunamicroepidemiaenlainstitución(2ómáscasosdeenfermedadinvasivaen3meses).
►Personasde2a59añosconinmunodeficiencias:congénitas(deficien-ciashumoralesocelulares,deficienciasdeComplementoytrastornosdelafagocitosisconlaposibleexcepcióndelaEnfermedadGranulomatosaCró-nica157)infecciónVIH(lomásprontoposible)leucemia,linfoma,Hodgkin,mielomamúltiple,neoplasiasmalignas,insuficienciarenalcrónica,síndro-menefrótico,transplantados,ytratamientoinmunosupresor,radioterapiaoconcorticoidesalargoplazo.
►Otros: S.Down,anemiaaplásica,encefalopatía,enfermedadneuromus-cular,colagenosisyotrasenfermedadesreumáticasautoinmunes233,oen-fermedadceliaca,deacuerdoconelcriteriodesumédico.
Seadministraendosisúnica(norequierevacunaciónanualcomolagripe)yladosisparaniñosmayoresde2añoseslamismaqueparalosadultos.Losvacunadossóloporedad≥65años(enCantabria,entrelosaños2000y2005)nonecesitanningúnrecuerdo.Lospertenecientesaungrupoderiesgovacunadoscon<65añosyquenohubierannecesitadounrecuerdo
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IX. Indicaciones
porsuenfermedaddebase(AnexoIX.6)debenrecibirunsolorecuerdoapartirdelos65,cuandohayantranscurrido5añosdesdeladosisanterior106,157,248.Porejemplo,unovacunadocon57añosserevacunaráalos65,ounovacunadocon62añosserevacunaráalos67.Losqueapartirde2006sevienenvacunandoenCantabriaentrelos60y65añosnoestáporahoraclarosideberánrevacunarseono,porfaltadeexperienciaspublicadas.Demomentonoselesdebeindicarningunarevacunación.
Enalgunosgruposderiesgo,bajoprescripciónexpresadesumédico,estáindicadorevacunaralcabode5años(3paraniños,AnexoIX.6).Talvezenunfuturoserecomiendelarevacunacióngeneral,oalmenosparalaspersonasingresadasporneumonía.Sehanexperimentadoyahasta4re-vacunacionesenadultosde55a74años,sólosehanasociadoareac-ciones localesygenerales levesunpocomásfrecuentesquetras lapri-movacunación(en14-15%vs2,5-4,5%)yprovocaunaceptableaumentodeanticuerposaunquesin respuestaanamnésica (títulos similaresa losobtenidostraslaprimovacunación,nosuperiores)45,73,142,174,233.Lahiporres-puestaqueseatribuyearevacunacionessucesivassólosehadescritoenvacunasadministradosconintervalosmuycortos,jamásrecomendadosenlapráctica232,233.
Algunosesplenectomizadosvacunadosconla23-vrespondenmalpormeca-nismosgenéticosnobienconocidos,ypuedendesarrollarenfermedadinva-sivaapesardehaberrecibidounaovariasdosis.Serecomiendavacunarlesprimeroconlaconjugadayposteriormenteconlapolisacárida(Cap.XII)68,82,248.
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ANEXO IX.6
Indicaciones de vacunación y revacunación antineumocócica 23-valente
VACUNACIÓN REVACUNACION
Personasinmunocompetentes≥2años.
Todoslosvacunados≥60a.indicadasóloporsuedad.
Norecomendadademomento.
Vacunadoscon<65a.poralgúnfactorderiesgodelosqueporsímismonorequiererevacunación,citadosenestamismatabla.
Revacunación“poredad”1solavezcuandohayantranscurrido>5a.desdeladosisanteriorytengan≥65años(vertexto).
Aspleniaanatómicaofuncional. 1vezalos5años(*).
Enfermedadcardiacaopulmonarcrónica. Norecomendada.
Diabetesmellitus. Norecomendada.
Alcoholismoyenfermedadhepáticacrónica Norecomendada.
FístulacrónicadeLCR. Norecomendada.
Implantecoclear155 Norecomendada.
Personasinmunodeficientes≥2años.
InfecciónVIH. 1vezalos5años(*).
Inmunodeficienciacongénita. 1vezalos5años(*).
Leucemia,linfoma,Hodgkin,mieloma. 1vezalos5años(*).
Cáncergeneralizado. 1vezalos5años(*).
Tratamientoinmunosupresor/corticoides. 1vezalos5años(*).
Insuficienciarenalcrónica. 1vezalos5años(*).
Síndromenefrótico. 1vezalos5años(*).
Trastransplantedeprogenitoreshematopoyéticosodeórgano.
1vezalos5años(*).Algunosautoresrecomiendanantes(vercap.XII).
Lupuseritematososistémico. 1vezalos5años(*).
SíndromedeDown Norecomendada.
(*) Consideraralos3añosenniñosquetendríanunaedad≤10añoscuandolescorrespon-dieralarevacunación(vertexto).
14) INDICACIONES DE LA ANTINEUMOCÓCICA CONjUGADA EN NIÑOS
La conjugación del polisacárido con una proteína transportadora lahaceeficazenloslactantes.EnEspañadisponemosdePrevenar-13(se-rotipos4,6B,9V,14,18C,19F,23F,1,3,5,6A,7Fy19AconjugadosconlaproteínaCRM197)ySynflorix10-v(serotipos4,6B,9V,14,18C,19F,23F,1,5y7FconjugadosconlaproteínaDdelH.Influenzaenotipable,el
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IX. Indicaciones
toxoidetetánico-el18C-ydiftérico-el19F-).EnSynflorixlaproteínadelH.Influenzaenotipabley losserotiposadicionaleshanpermitidomejorar laeficaciafrentealaotitis:51%enlaotitismediaagudaporcualquierserotipo(nosololosvacunales)frentea34%Prevenar,y33%enlaotitismediaagu-dadecualquieretiologíafrentea6%Prevenar243.Synflorixesligeramentemenosinmunógenafrentealosinvasivos6By23F,yacambioincluyelos3nuevosserotiposinvasivosantescitados,yconlaposibilidaddequetengaproteccióncruzadacontraserotiposadicionales,comoel19A203,278.
Lasvacunasconjugadasestánindicadasparaprevenirlaenfermedadinvasiva,laneumoníay/olaotitismediaenmenores de 5 años (Synflo-rix) o en todas las edades (Prevenar) con las siguientes enfermedades28,41,203,275:
►Niñosinmunocompetentesconriesgodeenfermedadneumocócicaosuscomplicaciones,p.ej.enfermedadescardiovascularesorespiratoriascrónicas,diabetesmellitus,pérdidadelíquidocefalorraquídeo,yloscandi-datosoyasometidosaimplantecoclear.
►Niñosinmunodeprimidosconriesgodeenfermedadneumocócicaosuscomplicaciones:p.ej.inmunodeficienciascongénitas,asplenia,anemiafalciforme, Hodgkin, leucemia, linfoma, inmunosupresores, radioterapia,trasplantedeórganos,insuficienciarenalosíndromenefrótico.
►Niños con infección VIH,sintomáticosoasintomáticos39,41.
►Algunos autores incluyen además la celiaca, algunas colagenosis(lupussistémico,artritis reumatoide…)yelantecedentedepadecimientodeunaenfermedadinvasoraporneumococo5.AdemásSynflorixeseficazenlaprevencióndelaotitismediaaguda,ypodríavalorarseenlosniñoscon“otitismediarecurrente”:3episodiosen6mesesó4episodiosen12meses.Suusoenestoscasossevaloraráindividualmente.
Lapauta vacunal esde2-4-6mesesó3-5-7mesesconunrecuerdoenel2ºaño.Laspautasdedosdosisconrecuerdoalos11-15mesesdeedadsoninmunógenasconla10yla13-v,perosóloserecomiendanenlosprogramaspoblacionalesenquelosniñossebeneficiandela inmunidadderebaño,noenlavacunaciónindividualfueradeunprogramapoblacional171,173,191,203,221.
La pauta entre 7 y 11meses de edad es con 2 dosis separadas almenosporunmes,conunrecuerdoenel2ºañodevida.Entre12y23meses:2dosisseparadaspor2meses.Entre2y5años:unasoladosisdePrevenar13(enniñosdealtoriesgopuedenconsiderarsedosdosissepa-radaspor2meses41,173)odosdosisdeSynflorixseparadaspordosmeses203,221,243.En≥6añosyadultos:unadosisúnicadePrevenar275.
Losniñosvacunadosconcualquieradelasconjugadas,sisiguenper-teneciendoaungrupoderiesgoalos2añosdeedad,debenrecibirla23-v
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paraampliarelespectrodecobertura.Entrelaconjugadaylapolisacáridadeben transcurrir almenos 2meses, e idealmente 10meses 268. Poste-riormenterevacunacionesconpolisacáridasegúnlapautageneral(AnexoIX.6).LacompatibilidadconlasrestantesdelcalendariopuedeconsultarseenelcapítuloXX.
Respectoala finalización de una pauta vacunal con un preparado diferente del que se comenzóserecomienda:
a)Synflorix tras Prevenar:losniñosprimovacunadosconPrevenar-7puedenrecibirladosisderecuerdodeSynflorix.Estacombinacióngaranti-zaigualproteccióndelaenfermedadinvasivafrentealos7serotiposdelaserieinicial,peronofrentealos3serotiposadicionales.Indicadoespecial-mentesilaenfermedadaprevenireslaotitisderepetición.
b) Prevenar-13 tras Prevenar-7178:
•Cualquier pauta comenzada conPrevenar-7 se puede finalizar conPrevenar-13,independientementedelnúmerodedosisrestantes.NonecesitandosisulterioresdePrevenar-13256.
•EnlosniñosderiesgoquehubieranfinalizadolapautaconPrevenar-7y especialmente en los demuy alto riesgo (p. ej. implante coclear,fístuladeLCR,drepanocitosis,aspleniaeinmunodeficiencia)seharáuncatch-upconPrevenar-13paramejorarlacoberturadeserotipos.ConsisteenunaúnicadosisdePrevenar-13,sibienencasosespe-cialespodríanvalorarsedosdosisseparadaspordosmeses,paralocualseconsultarácadacasoindividualmente.EnEEUUestecatch-upserecomiendahastacualquieredadyyapuedehacerseextensibleenEspañaelhabersemodificadorecientementelafichatécnicayestarautorizadoparatodaslasedades155,178,260,275.
•En losgruposderiesgosigueestando indicada lapolisacárida23-vapartirdelos2años.EsmejoradministrarPrevenar-13previamentealapolisacárida,perosiéstayasehubieraaplicadonohayinconve-nienteenadministrarPrevenar-13posteriormentealapolisacárida.
•Elintervalomínimoentrecualquieradelasvacunascitadas(7-v,13-vypolisacárida23-v)debeserde2meses268,275.
c) Prevenar 13 tras Synflorix: es la situaciónmenossistematizada.Podríaindicarseencasosdemuyaltoriesgodeenfermedadinvasiva(noaplicablesiSynflorixseindicóporotitis)similaresaloscitadosenelapar-tado anterior, paramejorar la cobertura frente a la enfermedad invasivaen3serotipos.Sepodríaindicarunapautasimilar,esdecir,unadosisdePrevenar13ymuyexcepcionalmentedosdosis,consultandocadacaso221.
Respectoalaposible indicación de vacunación universal,quelógi-camentedependedelaincidencia,hayunestudioprospectivonacionalde
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IX. Indicaciones
200355,yunoretrospectivodelosaños2000-200694quepretendensalvarlasdiferenciasdeestudiosparcialesautonómicospublicadospreviamente.Enelde2003seidentificaronloscasosdeenfermedadinvasivaneumocó-cicaen<5añosingresadosenelpaís(salvoCataluñayPaísVasco)yenelde2000-06losdemeningitis.Laincidenciaen2003fuede4,95meningitisy19,64enfermedadesinvasivas/100.000enEspaña,yde4,71meningitisy4,71enfermedadesinvasivas/100.000enCantabria(ennúmerosabsolu-toscorrespondeaunsoloniñomenorde2meses,quenosehubieraevi-tadoconlavacunación).LaincidenciademeningitisenCantabriacoincidíacon lapublicadapreviamenteporestaConsejería 54 y ladeenfermedadinvasivaeraaúnmenor.Porotraparte,sóloel54,7%deloscasosestabaincluidoenlavacuna7-v.
Ademássóloel16%de losniñosconfactoresderiesgoestabanva-cunados,muypordebajodelacoberturadelosniñossinriesgo,queenalgunasComunidadesalcanzabael50%.Sepuedeestarproduciendounusodelavacunaenquienlanecesitamenosenlugardequienestienenmayorriesgo,loqueseríaindeseable.
Elestudioretrospectivo2000-06recogiódatosdel65%delapoblaciónespañola,encontrandounadisminuciónde loscasosdemeningitisenelgrupode1-4años,sincambiosenotrasedades.Noobstanteseobservóunaumentodeloscasosdeotrasenfermedadesinvasivastambiéngraves(neumoníaconempiema)yunaumentosignificativode losserotiposnovacunales.Enundetalladoestudiodetodosloshospitalespúblicosypri-vadosdeNavarraen2000-05seobservóqueconunatasadevacunaciónestimadadel27%enmenoresde5años,laincidenciadeenfermedadinva-sivaporserotiposvacunalesdisminuyóun69%,perolatasaporserotiposnovacunalesaumentóun36%,conunresultadoglobaldeunadisminucióndel12%,nosignificativa.Ademásen2005el45%de lasenfermedadesinvasivasocurrieronenniñosvacunados,porserotiposnoincluidosenlavacuna95,96.
Antelabajaincidenciayelposiblereemplazodeserotipos,nosere-comiendaenEspañalavacunaciónsistemática,yseinsisteenlavacuna-cióndelosgruposderiesgo,queavecesestádescuidada.EnunestudiodelreinoUnido,el54%de loscandidatosa implantecoclearnoestabanbienvacunados,cuandosonunodelosgruposdemásaltoriesgo237,yennuestraexperienciaenCantabriahemosvistovarioscasossimilares.Seestáhaciendounavigilanciaactivayespecíficadelaenfermedadydelasnuevas vacunaspara replantearse laestrategiade vacunaciónuniversalenelfuturo146.
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15) INDICACIONES DE LA ANTINEUMOCÓCICA CONjUGADA 13-V EN ADULTOS
Lafichatécnicaespañolayaautoriza la13-vparaniñosyadultosdecualquieredad190,275.EnEEUUserecomiendaparaniñosdealtoriesgoacualquieredad41,ancianossinenfermedaddebase190yadultosdecuatrogruposderiesgo(inmunodeficiencias,asplenia,pérdidadeLCReimplantecoclear)248,260.Lapautaparalosadultosdeestoscuatrogruposesunasoladosis,seguidadelapolisacáridaalmenos8semanasdespués.Posterior-menteunarevacunaciónde23-veninmunodeficienciasyasplenia(AnexoIX.6). Para los que ya hubieran recibido una omás dosis de 23-v, estáindicadaunadosisde13-valmenosunañotraslaúltimapolisacárida.Fi-nalmente,losquerequieranulterioresdosisdepolisacáridadebenrecibirlaalmenos8semanas tras laconjugadayalmenos5años tras laúltimapolisacárida248.
Respectoa laeficienciadeestaposibleutilizaciónenadultossanos,enlugardela23-v,podríaserinclusomáseficienteperoestaconclusiónestámuy influidapor lasasuncionesquehagaelmodelomatemático, yconcretamenteporlaeficaciaqueseleatribuyasobrelaneumoníanobac-teriémicaylamagnitudqueseatribuyaalainmunidadderebañoderivadadelavacunacióninfantil229,233.EnCataluñasehacomprobadoqueconloscambiosdeserotiposdelaúltimadécadalacoberturadelosinvasivosenmayoresde65añosesprácticamentelamismaconla13-vqueconla23-v205.SinembargoenEEUUnoocurrelomismo,yla23-vcubreun22-27%más de serotipos invasivos en adultos que la 13-v, dependiendo de lasfranjasdeedad231,232.Enadultoslainmunogenicidaddela23-vessimilaraladelasvacunasconjugadas232,233.
Enlatomadedecisióndelposiblecambiohayquetenerencuentaquecuandounavacunayaexistenteeseficiente,laeficienciadelaintroduccióndeunanuevadebesermuyexigenteytomarenconsideraciónlosesfuer-zosparaincrementarlacoberturadelaantiguaantesdecambiardeprepa-rado233.Ademáslavacunacióninfantilcon13-vpodríahaceremergerunserotiponovacunal(comoel19Ahaceunosaños)quecausaseenferme-dadinvasivatambiénenlosadultos,aportandoentoncesmásargumentosparaseguirconla23-venlosmayores232,233.
Porlotantoesprontoparahacerunarecomendaciónyhabráqueespe-rarafuturosestudiosepidemiológicosparaplantearelcambio.LaposicióndelaOMSesque,dadalainmunidadderebañotraslavacunaciónsiste-máticainfantilquebeneficiatambiénalosadultos,hayquedarprioridadaintroducirymanteneraltascoberturasvacunalesenlainfancia243.
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IX. Indicaciones
16) INDICACIONES DE LA ANTIhEPATITIS A
16.1. Como profilaxis preexposición:
1)Viajerosazonasdeendemicidadmediaoalta.IncluyenCentroySuda-mérica,Groenlandia,África,AsiayEstedeEuropa.NoestáindicadaenlosviajesaNorteaméricaoCanadá,Australia,Europaoccidental,JapónoNue-vaZelanda.LainformacióndetalladapuedeobtenerseenSanidadExterior.
2)Varones homosexualesquetengancontactossexualesmúltiples,asícomorelacionesheterosexualesconrelaciónanal.
3)Usuariosdedrogas parenterales.
4)Riesgo ocupacional:sanitariosquetratanconenfermosdehepatitis;contactoconaguasresidualesnodepuradas;personaldeguarderíasinfan-tilesyenprácticas,odeinstitucionesdeinternamientodediscapacitadospsíquicos;trabajadoresconprimatesyenlaboratoriosquetrabajenconelvirus.Noincluyealosmanipuladoresdealimentosalnohabersedemos-tradoque la vacunadisminuya laexcreción fecal del virus, ni queestostrabajadorestenganunaprevalenciamáselevadadeinfección.
5)Hemofílicosyotrosreceptoresdehemoderivados.
6)Pacientesconenfermedades crónicas del hígado,ylosquehanre-cibidooesperanuntrasplantehepático.Seincluyenlosportadoresdehe-patitisBóCylostratadosdeformacrónicaconfármacoshepatotóxicos.EntodoselloselriesgosedebealamayorprobabilidaddefallohepáticofulminanteencasodeinfecciónporelvirusdelahepatitisA173,221.
7)Cuidadores o familiaresencontactodirectoconenfermosdeHepa-titisA.Podríavalorarseparacuidadoresy familiaresdeniñosadoptadosprocedentesdepaísesconendemicidadmediaoalta,quevayanatenercontacto conellosen los60días tras su llegadaaEspaña.La1ªdosisdeberíaadministrarseencuantoseconcretelaadopción,idealmente2se-manasomásantesderecibiralniño139.
8)Convivientes con personas transplantadas de hígado35.
9)Brotes o epidemiasenque lo recomiende laDirecciónGeneraldeSaludPública.
Enlosgrupos3,5,6ypersonalsanitariodelgrupo4,serealizarápre-viamentealavacunación(yconindependenciadesuedad)unadetermi-nacióndeIgGanti-hepatitisA,indicativadehaberpadecidoyalainfección,vacunándosesólolosseronegativos.Enlasdemásindicacioneselestudioserológicoserealizarásólosisuperanlaedadde30años,vacunándoselosseronegativosmayoresde30ytodoslosdemenoredad.Comoexcep-ción,losviajerosinternacionalesqueconsultenenelúltimomomentoynodétiempoarealizarlaserología,sevacunaránsinacieronapartirde1966
100
(por losestudiosdeseroprevalenciaseconsideranno inmunes)ynosevacunaránsinacieronantesde196664.Perolavacunacióndeunapersonayainmunenosuponeriesgoalguno.
Enlaprofilaxispreexposiciónlapautaesde2dosisIMseparadaspor6-12meses,sibienparaalgunospreparadoscomoHavrixlasegundadosisesválidahasta5añostraslaprimera.Enlosviajes a zonas endémicasla1ªdosisdebeadministrarseidealmente2-4semanasantesdelviaje.Enpersonassanasmenoresde40años(inclusive)nosenecesitaasociarga-mmaglobulinaaunquenopuedanrespetarelplazomínimode2semanas.Perolosde41ymásañosquedebanvacunarse,olosmenoresde1-2añosen los queno está indicada la vacuna según cadapreparado comercial,o losquepresentenalgunaenfermedaddebasequeaumente su riesgopersonal(inmunodeficiencia,enfermedadhepáticacrónica,uotrasenferme-dadescrónicas)yquenohayanpodidovacunarsemásde2semanasantesdelapartida,debenrecibirademásgammaglobulina(0,02ml/Kgparaviajesdeduraciónmenorde2-3meses,0,06ml/Kgparaviajesmáslargos)104,253.
ParalosviajesazonasendémicasenqueesténindicadaslasvacunasdeHAyHB,puedeusarsealgunade laspautas rápidasautorizadasenlaficha técnicadeTwinrixAdultosparapersonasde16añosomayores(0-1-2meses ó 0-7-21 días, en ambos casos con un recuerdo a los 12meses).Ademássehademostradoqueenniñosde1a11añosdeedadvacunadosconsólodosdosisdeTwinrixadultosconpauta0-6meses,lainmunogenicidadymemoriainmunealos10añostraslavacunaciónsonmuybuenas,porloquetalvezestapautaserecomiendeenelfuturoparaestegrupodeedad179.
16.2. Como profilaxis postexposición sehademostradounaeficaciasi-milardelavacuna(95,6%)ydelagammaglobulina(96,7%)enpersonassanasde2a40añossiemprequeseadministrenantesdetranscurrir14días tras el contacto 105,253. Por lo tanto en personas sanasmenores de40años(inclusive)serápreferiblelavacuna,queconfiereprotecciónmásduradera.Perolosde41ymásañosolosmenoresde1-2años(paralosque no está indicada la vacuna, según cada preparado comercial) o eninmunodeficientesoconenfermedadeshepáticascrónicas,espreferiblelagammaglobulina(0,02ml/KgporvíaIM)104.Noobstante,lagammaglobuli-nanoesnecesariasisehaadministradoyaunadosisdevacunaalmenosunmesantesdelaexposición.
LaantihepatitisAestáautorizadaparamayoresde1-2años(segúnlamarcacomercial).EPAXAL®(0.5ml)usalamismapresentaciónapartirdelos12meses,yHAVRIX®para12mesesa18añosusando lamitadde lapre-sentacióndeadultos.Todaslasmarcassonintercambiables,incluyendolasvacunascombinadasdehepatitisAconhepatitisBoconFiebreTifoidea,sinquedisminuyalapotenciainmunizanteniaumentenlosefectosadversos32,253.
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IX. Indicaciones
Laduracióndelaprotecciónpodríaserde20-40añosyhastade45añosconlavirosomal253.Noserecomiendalarealizaciónsistemáticademarcadorespostvacunales.Enhemodializadosoinmunodeficienteslarespuestaespeor,ypuedesolicitarselaIgGanti-hepatitisApostvacunalyrevacunaralosnegativos
17) INDICACIONES DE LA ANTIVARICELA Adolescentessanosde12añossinhistoriadevaricelanidehabersido
vacunados,ygruposde riesgodesde los9meses.Lapautavacunalsemodificaen2014ypasaaserdedosdosisseparadaspor4-8semanassegúnelpreparadocomercial,ypor3mesesenlosniñosderiesgoquesevacunenentrelos9ylos12meses60.Nosehaaprobadouncatch-upconunasegundadosisdelosvacunadossóloconuna.
El objetivo de la vacunación de adolescentes es la protección en laedadadulta,dondeesmásgraveyletal:losadultossonel2%deloscasosperoel60%delosfallecimientos,ylaprincipalcomplicación-laneumoníavaricelosa-estípicadeellos;laletalidaden<1añoesde6-8/100.000,yen>30añosde25/100.000.EnnúmerosabsolutosenEspañamueren15personasalañoporvaricela,lamayoríasonmayoresde10años.Ademásel2%de los fetosdeembarazadasquepasan lavaricelaenelprimerosegundotrimestredesarrollaránelsíndromedelavaricelacongénita,conlesionesdelapiel,oculares,delpaladar,retrasomentalymuertetemprana.Sinoserecuerdaelpadecimientodelavaricelalavacunapuedeadminis-trarse53orealizarserologíayvacunarsifueranegativa.
Lavacunaciónlimitadaaadolescentesygruposderiesgonoinfluiráenlaepidemiologíacomoloharíalavacunaciónuniversalenlactantes.Perolavacunaciónuniversaldebeintroducirseentodoelpaísalavezconaltascoberturas.Lascoberturasbajas(atravésdelaprácticaprivadaosóloenalgunasComunidadesAutónomas)disminuiríanlacirculacióndelvirussal-vajesinalcanzarelniveldeerradicación,conloquesealargaríaelperiodointerepidémicoylosniñosestaríanexpuestosaedadescadavezmayores.Paralosnovacunadosseríaperjudicialpuespadeceríanunaenfermedadmásgraveyletal,yparalosvacunadostambién,puesnosesabeacienciacierta laduraciónde laprotecciónypodríanvolveraexponerseal viruscuandosehubieraagotadolainmunidaddentrodeunosaños.
Losgrupos de riesgoquepuedenvacunarseapartirdelos9-12me-sesson53,60,69(AnexoIX.7):
a) Leucemia linfoblástica aguda en niños,conciertoscondicionantes(Cap.XII):2dosisseparadaspor3meses.Laprimeraconsigueseroprotecciónen>85%,ylasegundaenel75%delosquenorespondieronalaprimera147.
b)Despuésdeneoplasias malignas distintas de la LLAvacunar3me-sestraslacuraciónolasuspensióndelaquimioterapia(comorecomenda-cióngeneral)aunquehayestudiosenniñosvacunadossólo1-3semanas
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trassuspenderla,sinefectossecundariosgravesperocontasasdesero-conversiónbajas(30-65%)69,72,147.VercapítuloXII.
c)Transplanteprogramadodeórgano:vacunarunmesantesdeltras-plante;despuésdeltrasplantevaloraralos2años(Cap.XII).
Anexo IX.7Vacunación frente a la varicela
(*)Excepciónentrasplantedeprogenitoreshematopoyéticos(Cap.XII)
d)Enfermedades crónicas de base: pulmonares (asmagrave,muco-viscidosis,etc.)ocardiovascularescrónicas,cutáneasdiseminadas,auto-inmunes, colagenosis, endocrino-metabólicas,neuromusculares, tumoressólidos malignos, insuficiencia renal, síndrome nefrótico 69, tratamientocrónicoconsalicilatos,S.deDown47oasplenia222.Puedeestarindicadorespetarunosplazostraslaenfermedadosutratamiento(Cap.XII).
e)Infección VIH:enniñoscuandolatasadeCD4sea≥15%,administran-dodosdosisseparadaspor3meses(idealmentealos12y15mesesdeedad).EnadolescentesyadultoscuandoelrecuentodeCD4sea≥200/microlitro60.
f)Contactos inmediatos sanos: convivientes y cuidadores seronega-tivosde laspersonasdealto riesgoantesseñaladas, cuandoseesperaqueelpacienterespondamalalavacunaonopuedarecibirlaporalgunacontraindicación.
g) Adultos sanos seronegativos con mayor riesgo personal o para los demás:mujeresenedad fértilqueplanifiquenunembarazo,sanitariosypersonaldeguarderías60,69.
Averiguarsihapasadolaenfermedad Averiguarsihapasadolaenfermedadoestáyavacunado.oestáyavacunado.
¿FACTORESDERIESGO?
NO SI
SI NO SI NO
Novacunar
12años
Novacunar *
2dosis (conintervalode4- 8semanas).
Cualquieredad >12meses
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IX. Indicaciones
h) Profilaxis post-exposición:recomendadaenlos3-5díastraslaexpo-siciónenpersonasderiesgonovacunadasyenlasquenoestécontraindi-cada41,60,69,72.Requieredocumentarpreviamentelasusceptibilidad,loquesehacemedianteserologíaespecíficaenelServiciodeMicrobiologíadeValdecilla,dondesedeberemitirlamuestradesangreconlamayorcele-ridadposibleparatenerelresultadoantesde5días.Sinoseconsigueenesteplazo,sepodráadministrarlaprimeradosisdevacunaylasegundasegúnelresultadodelaserología.Enniñostieneunaeficaciadel70-100%segúnlosdíasdedemora,yenadultosnosehaestudiado,peroprobable-menteseamenordebidoalmayorporcentajede fallosvacunales tras laprimeradosis.
Alserunavacunadevirusvivoshayquetomaralgunasprecauciones después de la vacunación:evitarelembarazodurante lavacunaciónyunmesdespués60,69yencasodereacciónlocalconexantema(maculo-vesicular)evitarelcontactoconpersonassusceptiblesderiesgo(embara-zadas,inmunodeprimidos,etc.)porlaposibletransmisión.Porotrapartenotomarácidoacetilsalicílicoentrelasdosisy6semanastraslaúltimadosis,ynomezclarenlamismajeringaconotrosmedicamentos.
Varilrix®hasidodeusohospitalarioduranteunosañosporconteneralbúminahumana,queyaharetiradodesucomposición.Eslaúnicaquesegúnfichatécnicapuedeusarseenleucemias,inmunodeficiencias,tras-plantes, etc.Cuando se indique en uno de estos pacientes enAtenciónPrimaria se solicitará individualmente a la Consejería de Sanidad. ParaadolescentessanossesuministraVarivax®,quesegúnsuficha técnicaestácontraindicadaenlospacientesantescitados.Encasodenopoderfinalizarunapautaenniñosderiesgoconlamismavacunasepuedehacerconelpreparadoalternativo221.Desde2013seestálimitandolaliberacióndelotesdevacunadevaricelaalasoficinasdefarmaciaparaquenopue-daprescribirsefueradelcalendariooficialdebidoasuefectonegativoenlaepidemiologíadelavaricela,peronoafectaríaaladistribucióndesdelaConsejeríadeSanidaddentrodelcalendario.
Cuandoestéindicada,lavacunadelavaricelasepuededaralamadrelactante41,60,69.Porotroladosienalgúncasoexcepcionaldebierancoincidirlaantivaricelaylatriplevírica,enunniñosanodebenadministrarseenlamismavisitaoseparadasporunmes53,60.Enpacientesdealtoriesgo(prin-cipalmenteinmunodeprimidos)espreferiblenosimultanearlasysepararlaspor1mes.
18) INDICACIONES DE LA VACUNA DEL PAPILOMA
Todaslasniñasde14años.Setratadeunavacunacontradospapi-lomavirus(el16yel18)delos16causantesdelcáncerdecérvix.El70%deloscánceresdecérvixsedebenaestosdosserotipos92,93.Lainfección
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esmuyprevalentealiniciodelasrelacionessexuales(30-40%enEspaña)pero posteriormente disminuye hasta un 2-5%, indicando las portadorascrónicasylasmujeresconmayorriesgooncogénico.Lamayorutilidaddelavacunaesenlasniñasyantesdeliniciodelasrelacionessexuales,puesencasocontrariosuefectividadglobalessólodel39%omenor,debidoalaexistenciadeinfeccionesyapresentesenelmomentodelavacunaciónsobrelasquelavacunanohademostradoeficacia93.Ladisminucióndelcáncerdecérvixnoseapreciaráhastaelaño2042,cuandolasniñasde14añosvacunadasen2008lleguenalaedadmediadediagnósticodeestetumor(48años);mientraselcribadodebeseguirrealizándose.
Hay incertidumbres respecto a esta vacuna: la duración de la inmu-nidad,sisenecesitarándosisderecuerdoosiporelcontrarioserásufi-ciente lapautade2dosis, cuántaproteccióncruzadahabrásobreotrospapilomavirustambiénoncogénicos,siocurriráreemplazodeserotipos,lautilidadenmujeresyainfectadas,etc.Apesardeellas,elcáncerdecérvixseconsideródesuficienteincidencia(50-73casosalaño)yletalidad(5-12muertesalaño)enCantabriaparajustificar lavacunación.Lossanitariosdeberánasociarestavacunaalcáncerdecérvixynoaunaenfermedaddetransmisiónsexual(quedehechoeselpapiloma)paraevitarconnota-cionesnegativasenlasvacunadasosuspadres,insistiendoenquenosedescuideelusodelpreservativo(queprevieneotrasETSylosembarazosnodeseados)yenquelavacunanodéunafalsasensacióndeseguridadquefomentelasrelacionesderiesgo.
Uno de los preparados comerciales es tetravalente y protege contralasverrugasgenitalesporlostipos6y11.Peroelobjetivodesaludpúblicaeslaprevencióndelcáncer,nodelasverrugas,yesmenosinmunógenacontralosoncogénicos(suinmunidaddecaealos44mesesmientrasqueconlabivalentesemantienealos7años)apesardecontenerdosisdobledealgunodelosserotipos224.Tambiénesmenoseficazcontraserotiposoncogénicosno incluidosen lavacuna:sóloelserotipo31para la tetra-valenteyalmenosel31,33y45paralabivalente221,224.Porotrapartelavacunabivalentetambiéngenera inmunidadcruzadacontra losserotiposcausantesdelasverrugas(34%deeficaciacontralainfecciónpersistenteporlostipos6/11)yenInglaterra,quesólousalabivalente,sehaproducidoundescensodel13%enlasverrugasgenitalesenlascohortesvacunadas277.Ademásenagostode2013sehasolicitadoalaAgenciaEuropeadelMedicamento(EMA)laautorizacióndelapautadesólodosdosis(0-6me-ses)conlavacunabivalente,ymuyprobablementeseautoricealolargode2014.Estoshallazgosrecientesmodificaránlosestudiosdeeficienciacomparativaentre lasdosvacunas.EnEEUUserecomiendan indistinta-mentelosdospreparados151.Seestáninvestigandonuevasvacunascon9serotiposquecuandosecomercialicenplantearánnuevosinterrogantes,comolaspautasdecatch-updelasniñasvacunadasconlasactuales.
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IX. Indicaciones
Comonohaydatosdeintercambiabilidadloidealesfinalizarconelmis-mopreparadoqueseinició,perosihayquecambiaralgunadosisseconsi-deraqueellonointerfiereenlaproteccióncontralosserotipos16y18151,221.
Losintervalosmínimosentredosis,tantodelabicomodelatetrava-lente,sonde4semanasentrela1ªyla2ª,12semanasentrela2ªyla3ª,y24semanasentrela1ªyla3ª.Lasadministradasconintervalosmenoresdebenrepetirse,pero los intervalosmayoresnoafectana la respuestaynoprecisan repetirse 151.Sehacomprobado lano inferioridad (medianteanticuerpospostvacunales)depautasalos0-3-9meses,0-1-12mesesy0-6-12meses,porloqueelmargendeutilizaciónpareceamplio183.Cuandoen2014seapruebelapautade2dosisconlavacunabivalente,será laqueseapliqueenCantabriaysedaránlasoportunasinstruccionesparalaadaptacióndeloscalendariosyainiciados.Alasniñasde15y16añosquenosehayanvacunadoalos14selesofrecerálapautade3dosisantesdecambiardelpediatraalmédicodefamilia.
La tetravalente tieneuna indicaciónespecialenun rarosíndromedeinmunodeficiencia,autosómicodominante,conocidocomo“WHIM-syndro-me”, acrónimo de “Warts (verrugas genitales),Hypogammaglobulinemia,recurrentbacterial InfectionsandMyelokathexis”.Lamyelokatexisespa-tognomónicayconsisteenhipercelularidaddetipomieloideenlamédula,debidaaretencióndecélulasmieloidesadultasconapoptosis.Cursaconsusceptibilidada verrugasgenitales (noaotros virus) infeccionespiogé-nicasderepeticióndesdela infancia,neutropenia, linfopeniaTyB,hipo-gammaglobulinemia y susceptibilidadal cáncer de cérvix y vulva.Sehademostradounarespuestaadecuadaalavacunatetravalenteapesardelalinfopenia,aunquecontítulosdeanticuerposinferiores.Aúnnoestádefini-dalanecesidaddedosisderecuerdoadicionales150.
Nohayque realizarningúnestudioprevioa lavacunación (citología,análisisdelvirus,anticuerpos…)aningunaedad,puesnohayunacorrela-ciónentresusresultadosylaindicacióndevacunar92,151.Noestáindicadopreguntarsobreeliniciodelasrelacionessexuales,puesaunquehubierancomenzado,elcontagiodelpapilomanoesinmediatoniuniversal,ycabeesperarunabajatasadeadquisiciónenlosprimerosañosderelaciones.Yestaspreguntaspuedendisuadirdelavacunación.
Respectoa losvarones, laeficaciaen losestudios “por intencióndetratar”esdecir,enlavidareal(incluyendopautasincompletasyvacunacióndepersonasyainfectadas)essólodel62-68%paralasverrugasgenitales;nosedemostróeficaciaenelcánceranaly/openeanomásqueenvaroneshomosexuales,queenelgrupo “por intenciónde tratar”secuantificóen24%paralaprevencióndecánceranalporcualquierserotipo223.Respectoalainfluenciadelavacunacióndelosvaronesenlaincidenciadelcáncerdecérvix,sóloseríaeficientesi lacoberturaenchicas fuera<70-80%,yaúnenestecasoseríapreferibleaumentarlacoberturaenmujeres224.En
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EEUUestáautorizadaparachicosde9-26añosyserecomiendadesde2011paravaronesde13a21-26años,pero teniendoencuentaquesucoberturaenchicasessólodel32%,yreconocenqueconcoberturasenchicassuperioresal70%noseríaeficiente152,221,223.EnEspañanosereco-miendaparavarones152,221.
19) INDICACIONES DE LA VACUNA DE LA RABIAPorsuusoexcepcionalestavacunanoseadministraenlosCentrosde
SaludsinoenlaDirecciónGeneraldeSaludPúblicaparapreexposiciónyenUrgenciasdelHospitalMarquésdeValdecillaparapostexposición.
19.1. Profilaxis pre-exposición:valorarenlassiguientespersonasdealtoriesgo213,214,216:
-Personaldelaboratorioquetrabajaconelvirusrábico.
-Personal sanitario que pueda atender enfermos de rabia (especial-menteenCeutayMelilla).
-Manipuladores de animales con alta probabilidad de contacto conejemplaresrabiosos(cazadores,zoológicos,veterinarios,ornitólogosqueinstalenporlanocheredesdecaptura,comerciantesdeanimalesexóticos,funcionariosencargadosdelafaunasilvestre,etc.,especialmenteenzonasdeenzootia)214.
-Niñosyadultosquevivenenzonasdeenzootia.
-Viajerosconestanciassuperioresa1mes(plazoorientativo)azonasconaltaenzootiaderabiaencaninoso felinos,oazonasypaíses(conindependenciadeltiempodeestancia)conaltaenzootiaderabiavulpinaquerealicenactividadescomoescaladademontaña,oenáreasenzoóticasconaltoriesgocuyodesarrollodificulteelaccesoaserviciosmédicos.
-Espeleólogosuotroscuyaaficiónaexplorarcavernaslesponeenfre-cuentecontactoconperros,gatos,zorros,mofetasosobretodomurciélagos.
Utilizarpreferentementevacunasderivadasdecultivocelular-decélu-lasdiploideshumanasodecélulasembrionariasdepollo-másinocuasyeficacesquelasantiguasdetejidonerviosoodeembrióndepato212(enCantabria“VacunaAntirrábicaMerieux2.5UI”decélulasdiploideshuma-nas,y“Rabipur”deEsteve/Novartis,defibroblastosdeembrióndepollo;ambasinactivadasycontrazasdeneomicinayotrosproductos).
•Pauta IM:1ccvíaIMlosdías0-7-21ó28.Cuartadosisalañosiper-sisteelriesgo.EslahabitualenEspaña41,212,213,214.
•Pauta ID:0,1ccvíaIDlosdías0-7-28(tambiénvale0-7-21sinohaytiempo)212.4ªdosisalañosipersisteelriesgo212,213.LapautaIDnosedebe
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IX. Indicaciones
usarsinoestárecomendadaenlafichatécnicadelpreparadocomercialdequesetrate,nicuandoelpacienteestátomandocloroquinaomefloquina.Recientementesehapublicadounartículode laOMSdemostrandounarespuestaigualdebuenaconunapautadesólo2dosisID,losdías0y21280.Comoelnúmerodepacienteserapequeñohabráqueesperaraqueesteresultadoseconfirmeyserecomiende.
•En ambas pautas, dosis sucesivas de refuerzo cuando el título deanticuerposdesciendede0,5UI/ml(OMS)óde1:5eltítuloneutralizanteporpruebarápidadeinhibicióndefocofluorescente(CDC)214.Realizarlatitulacióncada6mesesenelpersonalquetrabajaconvirusrábicoycada12-24mesesenelrestodepersonasenriesgo41,213,214,216.EstatitulaciónserealizaenMajadahonda.Sinosepudierarealizar,dosisderecuerdocada1-5añossipersistelasituaciónderiesgo212,213.
•Siunvacunadodaun título < 0,5 UI/ml,debeponerseunadosisdere-cuerdoyrepetirlatitulaciónalos15días.Silarespuestaesbuenaseguiráloscontrolesserológicosquecorrespondanasunivelderiesgo.Siesinsu-ficientenopuedeconsiderarseprotegido,ydeberíaeludirsuexposiciónalvirusrábico213,216.
La vacunación preexposición no elimina la necesidad de vacuna anteunaexposiciónposterioraunanimalpresuntamenteinfectado.Sóloevitaelusodegammaglobulinaydisminuyeelnúmerodedosisnecesariasde5a2(enlosdías0y3)porvíaIMóID41,211,214,212.Enestecasolagammaglobulinapodríainclusoevitarlarespuestaanamnésicapotentealavacuna211,214.
19.2. Profilaxis post-exposición. Nosiempreestáindicada,yenladeci-sióndeadministrarlaonohayquevalorar:
-Naturaleza del contacto212,214: Categoría I: tocaranimalessinagre-sión, tocarsusdeyeccioneso lamidossobrepiel intacta;noprecisapro-filaxis.CategoríaII:arañazosmenoresoerosioneslevessinsangrado,olamidossobreheridasy/omordisqueossobreheridasquenoatraviesanlapiel;serecomiendavacunaciónonosegúnelrestodecondicionantesdeesteapartado.CategoríaIII:mordiscosoarañazostransdérmicos,contami-nacióndemucosasconsaliva,todaexposiciónamurciélago,oexposicióndecategoríaIIenunsujetoinmunodeprimido212,213.Serecomiendavacu-naciónygammaglobulinaonosegúnel restodecondicionantesdeesteapartado.
-Lapresencia de rabiadondetuvolugarelcontactoodedondeprovie-neelanimal.Españapeninsulareinsularestálibrederabiaterrestredesde1978,poresoengeneralnoseindicaprofilaxispost-exposiciónsalvoenCeutayMelillao si está implicadounmurciélago (quepuedecruzar lasfronterasvolando).Enjuniode2013seprodujouncasoderabiaimportadaatravésdeunperroinfectadoenMarruecos,loquegeneróladefiniciónde
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unáreade20KmenToledo,conunaduraciónde6meses,enlaquesemodificólaidentificacióndelriesgo.
-Laespecie animal:enEspañapeninsulareinsularsonderiesgolosmurciélagos,uotrosmamíferosdelosquesesospecheimportaciónilegaloincontrolada,especialmentedesdeelnortedeÁfrica213.Losroedoresnosonreservoriodelvirusrábicoyraravezsonderiesgo41,214.
-Lasospecha de rabia en el animal agresor: Escaso“posible”:elanimalquehaestadoen contacto conun casoprobable. “Probable”: el quehaestadoencontactoconuncasoconfirmadoo tienesintomatologíacom-patible. Se valorarán los antecedentes de viaje a países donde la rabiaesendémicaylasmordeduraspormurciélago.“Sospechoso”:englobalosposiblesylosprobables.“Confirmado”:animalconconfirmaciónporlabo-ratorio. “Foco”:zonaenlaqueapareceunanimalrabioso(abarcarácomomínimoalmunicipiodondehayaaparecidoalcaso)213.
-Lavacunación previa y estado clínico del animal,lavacunaempleadayladisponibilidaddelanimalparaobservación.
-Losresultados de las pruebas de laboratoriodelanimalsospechososisedisponedeellos.
Actitud general según el entorno de la agresión:
1)Si el animal agresor es doméstico:cualquieradistintodeperroogato,enEspañaserecomiendasacrificarloytomarmuestrasparaMajadahonda213.Siademáselanimales“sospechoso”derabia(verdefinicionesenapar-tadoanterior)tambiénserecomiendasacrificarsiesgato,pueslosdetallesdeevoluciónclínicaavigilarnoseconocentanbiencomoenelperro213.
2) Si es un perro o gato:
• Siestávivo:capturayobservación14días213.ParaellosehaceunacomunicaciónalaDirecciónGeneraldeSaludPúblicaqueasignaunveterinariotitularparaestavigilancia.
• Simueredurante laobservación: investigar lacausade lamuertey enviar la cabeza al laboratorio (refrigerada, no congelada) paraconfirmarodescartarpresenciadevirusrábico.
• Sihahuidoodesaparecido:enelcasodeCeutayMelillainicioin-mediatotratamientopost-exposición,yenelrestodelpaísinvestigarprocedenciadelanimal.
• Nuncadebesacrificarseunperroogatovivosinsometerloaobser-vación;sisesacrifica,enviarlacabezaallaboratorio.
3) Si el animal es salvaje:capturarle(conlaprecaucióndequenovuel-vaamorder)yenviarlomuertoallaboratorioparaanálisis.
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IX. Indicaciones
4) Si es un murciélago: iniciartratamientopost-exposicióninmediato,ysisepuede,capturarloparasuenvíoalaboratorio.
Tratamiento de la herida. 214
Irrigarylimpiarconaguayjabónlomásprontoposible,durante15mi-nutos.Acontinuaciónaplicaretanol70%,tinturadeyodoosoluciónyodada.Siesposible,evitarsuturarlaherida.Sihayquesuturar,infiltrarglobulinaantirrábicaenlaherida(vermásadelante).Contemplarmedidasparaevitarlainfecciónbacteriana,ylaprofilaxisantitetánica.
Gammaglobulina antirrábica post-exposición.
DisponibleenUrgenciasdelHospitalUniversitarioMarquésdeValdeci-lla,dondeseadministrarásiestáindicada.Seobtienedeplasmahumanodedonantesinmunizadoscontralarabia,porloqueesmuycara.Laanti-guadeprocedenciaanimalesdeusoexcepcional.Seadministrasimultá-neamenteconla1ªdosisdevacunaciónenlaprofilaxispost-exposición,ohasta7díasdespués41.Aunqueloidealesadministrarlaenlasprimeras24horasdebidoa lagravedadde laenfermedad,siseconsidera indica-dadebeadministrarsecualquieraqueseaeltiempotranscurridodesdelaagresión,peronomásde7díastraslavacunapuespodríainterferirconsuefecto212,214.Noserequiereenlospacientesquefueroninmunizadospre-viamenteconlasmodernasvacunas(pre-opost-exposición)ovacunadosconlasantiguasyquetuvieronanticuerposposteriorescomprobados214.Éstosrequeriránsólodosdosisdevacunalosdías0y341,211,212,214.
Pauta: 20UI/kgdepesoladeprocedenciahumana,queesladisponi-bleenCantabria.Preparados:LyssumanBerna,2cc=300UI,10cc=1500UI;eImogamRabia2cc=300UI,10cc=1500UI.Sisólosedispusieradeladeorigenequino,ladosisesde40UI/kgdepeso,valorandounapruebadérmicapreviay/odesensibilizaciónporelriesgodeenfermedaddelsuero(queocurreen<1%delostratamientos)212.LaOMSnorecomiendaeltestcutáneoprevioporquesu resultadonopredice todas las reaccionesa lagammaglobulionaequinayporlagravedaddelaenfermedad212.
Forma de aplicación:perilesionallamayorpartedeladosis,silopermi-telalocalizaciónanatómicadelaherida,yelrestoenotrazonaIMdistantedelavacunaqueseestáaplicandoesemismodía.Siesenzonasdelica-dasodifícilesdeinfiltrar(cara,dedos…)seremiteaUrgenciasdeValdecillaconuninformeyconelpreparadodegammaglobulinaenmanoparaqueloinfiltrecadaespecialista.Enmúltiplesheridasenquelagammaglobulinanoalcanzaríaparainfiltrartodas,sepuedediluirconsuerofisiológicoparaalcanzareldobleoeltripledevolumenypoderinfiltrartodas41.
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Vacunacion antirrábica post-exposición.
a) Pautas intramusculares:
• Estándar:unadosisde1cclosdías0-3-7-14-28212.
• Pautaabreviada:0-0-7-21(dosdosisde1ccendossitioseldía0,yunadosislosdías7y21)212.Indicadasobretodosinosedioga-mmaglobulina(enmuchospaísesnoestádisponible),si lavacunaseretrasa48horasomás,ycuandoexisteunaenfermedadcrónicasubyacente(cirrosis,inmunodeficiencia,tratamientoconcorticoidesoantipalúdicos,malnutriciónsevera…).
• PautaabreviadaACIP: 1dosis IM losdías0-3-7-14, siemprequeademásseadministrelagammaglobulina.Noindicadaeninmuno-deprimidos,quedebenseguirrecibiendolapautaestándardecincodosismásgammaglobulina211.
• EnlaspautasIMnousarlazonaglúteaporsumenorinmunogeni-cidad41,214.Lasvacunas IMapartirde lasegunda(cualquieraquenoseapliqueeldíacero)nohayinconvenienteenaplicarlasenelmismositioanatómicodondeseaplicólagammaglobulinaeldía0.Esimportanteyaqueelvolumendegammaglobulinasuelesermuygrandeyrequerirvariossitiosanatómicos,ypuedeocurrirqueelsi-tiousadoparalagammaglobulinafueseelpreferibleparalavacuna(deltoidesenadultosomusloenniños)211,214.
b) Pautas intradérmicas:
• Dosdosissimultáneasde0,1cc(endossitios)losdías0-3-7,yunadosislosdías30y90,ó:
• Dosdosissimultáneasde0,1cc (endossitios) losdías0-3-7-30,suprimiendoladeldía90delapautaanterior212,ó:
• 8dosisde0,1cc(en8sitios)eldía0;4dosis(en4sitios)eldía7;yunadosislosdías28y90.Ladosisdeldía90puedesersustituidapordosdosiseldía28212.
• EnEEUUnoserecomiendaningunapautaIDparaprofilaxispost-exposiciónporsumenorinmunogenicidad41.
• Lapautas ID tampocodebenusarse si el pacienteestá recibiendocloroquinaomefloquina;enestecasosóloestánindicadaslaspautasIM212.
Contodaslaspautaslasdosissondelmismovolumenparaniñosqueparaadultos.Idealmentesedebefinalizarlapautaconelmismoproductocomercialconqueseempezó,perosinoesposible(p.ej.pautasiniciadasenotropaís)sefinalizaconcualquiera41.Noserecomiendaladetermina-ciónserológicarutinariatrasprofilaxispost-exposición,perosíeninmuno-deficientes(2-4semanastraslavacunación,paradeterminarsinecesitanotra dosis) 41,211,212,214. El tratamiento inmunosupresor debe suspenderse
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
IX. Indicaciones
durante lapost-exposición si lopermite laenfermedaddebase,dada lagravedaddelarabiaylapeorrespuestaalaprofilaxissinosehaceasí211.Siyahancomenzadolossíntomasderabia,nosedebevacunar214.
c) Interrupción de la pauta de vacunación:
La post-exposición puede interrumpirse si la necropsia del animalmuestraquenoesportadordelvirus,osielanimalvivopermanecesanoalos14días212,213.
Sielpacientesepresentaconretrasodepocosdíasaalgunadelasvacunas,sereanudalaserieconlosmismosintervalos.Porejemplo,sivie-neeldía10envezdeldía7,seacabaríalapautalosdías10-17-31envezde7-14-28.Retrasosmásprolongadosaconsejaríanunadeterminacióndeanticuerpos7-14díastrasfinalizarlapauta214.
Actitud ante la carencia de vacuna o gammaglobulina.
Sitrasunaexposiciónderiesgonoseconsiguelavacunadeinmediato,administrar lagammaglobulinayluegolavacunaencuantosedisponga.Sinoseconsiguelagammaglobulinadeinmediato,administrarlavacunasolaylagammaglobulinasiseconsigueenlos7días(el7ºinclusive)deiniciadalainmunización.Sinoseconsigueningunadeinmediato,usaram-bascuandoseconsiganconindependenciadeltiempotranscurrido,pueslaincubacióndelarabiahumanapuedeserhastaunaño41,211,212,214.
Actitud ante una nueva agresión en una persona vacunada.
Igualquelosvacunadospre-exposición,siseproduceunanuevaagre-siónderiesgotrasunaprofilaxispost-exposiciónIMóID:2dosisderecuer-do(días0y3)porvíaIMóID41,211,212.Algunosautoressólolasrecomiendansiyahanpasado6mesesomásde lavacunaciónprevia,puesa los6mesesel100%delosvacunadosconunadelasmodernasvacunas(encultivodecélulasVero)teníananticuerposneutralizantes215.
20) ADMINISTRACIÓN DE OTRAS VACUNASLasposiblesasociacionesvacunalesseencuentranrecogidasenelca-
pítuloXX.Conrelaciónalasmúltiplescombinacionesposiblesdevacunaspentaohexavalentesconlasdiversasvacunasantimeningocócicasconju-gadasconproteínastransportadorasdiferentes,conlasvacunasantihepa-titisBy/oantineumocócicaconjugada,seestánrealizandomúltiplesensa-yosdecadaasociaciónestandodisponiblesnuevosresultadoscadapocotiempo.Comoestos resultadosnosiempresonextrapolablesa vacunassimilaresdedistintosfabricantes,seruegaconsultarindividualmentecadaasociaciónquesequierautilizarynosealasuministradaporlaConsejeríadeSanidadparaelProgramadeVacunacionesdeCantabria.
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En los casos (que son excepcionales desde 2004) en que se utilicela polio oral habrá que tener la precaución de evitar cualquier inyecciónintramuscular–enconcreto,cualquiervacunaIM-enelmessiguientealaadministracióndelavacuna,porelriesgoincrementadodeparálisisvacu-nalenlaextremidadenqueseinyecte.Esteriesgosedebeaquelalesióndelasfibrasmuscularesporlainyecciónrompelabarrerahematoneuronalyfacilitaqueelvirusdelapolio,procedentedelaviremiapostvacunal,serepliqueenelmúsculoyalcancelasterminacionesnerviosasintramuscula-res,yporvíaretrógradalasmotoneuronasregionales.EsteriesgonoexisteconlaIPVqueseadministraahoraderutina.
Efectos adversos
X
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X. Efectos adversos
1) GENERALIDADESTodaslasvacunastienenefectosadversos,perosucuantificaciónde-
pendede la formaderecogerlos.En losensayosprecomercializaciónsepreguntanexpresamentemediantediariosoencuestas,ysuelendarunatasamáselevada(casieldoble)quelainformaciónespontáneaynosis-temática que se utiliza en la fase postcomercialización.A la inversa, enla fasepostcomercializaciónelnúmerodeusuariosesmuchísimomayorporloqueefectosadversosmuyinfrecuentesquenosedetectaronenlaexperimenaciónpuedenaparecerduranteelusosistemáticodelavacuna.Cuandointroducimosunavacunaenelcalendariolafaseexperimentalhafinalizado,peroesmuy importantemantener lavigilancia,especialmenteparadetectarlosefectosinfrecuentes.
Cualquier vacuna administrada en deltoides puede producir dolor enelhombrodeformatransitoria.Excepcionalmentepuedeocurrirunareac-ciónprolongadadedolorydisfunciónenelhombro,debidaainyeccióndelantígenoenlasinovial,dondedesencadenaunareaccióninflamatoriademecanismoinmune.Semanifiestapordolordecomienzorápidotraslava-cunaciónylimitacióndelamovilidad,enausenciadeantecedentespreviosdedisfuncióndelhombro161.
2) ANTIhEPATITIS BReacciónlocaly/osíntomasgripales.Puedeproducirfiebre,ateneren
cuentatrasla1ªdosisquesedaenelhospital,yaqueaveceslospadresnosonconscientesdeelloylafiebresinfocoenunreciénnacidomotivaunabateríadepruebasagresivas(avecespunciónlumbar)queteniendoencuentaelantecedentevacunalseevitarían.Excepcionalmentereacciónalérgicaoanafiláctica.
3) VACUNA PENTAVALENTE (DTPa-IPV+hib) Y hExAVALENTE (DTPa+IPV+hib+hB)
Provocan reacciones localesygenerales (fiebre, irritabilidad,colapsohipotónico, etc.) conmenor incidencia que las asociaciones basadas enlaDTPe.Lamayoríaocurrenenlas48horassiguientesalavacunaciónyremitenespontáneamente.Además,conlasvacunapentayhexavalentespuede ocurrir cualquier reacción adversa descrita para cada uno de loscomponentesdelaasociación.Laasociacióndevacunahexavalenteconelsíndromedelamuertesúbitadellactantesedescartó.
DespuésdecualquiervacunaconteniendoDTPeóDTPapuedeocurrirunexantemaurticarialtransitorioquenoesdenaturalezaanafiláctica(mediadoporIgE)sinoporinmunocomplejoscirculantes.Conalgunascondiciones(vercapítuloXI)nosonunacontraindicaciónparaaplicarlasdosissucesivas41.
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4) ANTIMENINGOCÓCICASa) La conjugada de serogrupo C:reacciónlocallevededuración<48
horas,fiebre,cefalea,mialgias,ysíntomasgeneralesenlactantes(llanto,irritabilidad,anorexia, vómitosodiarrea, somnolenciao,porel contrario,dificultadparaconciliarelsueño,etc.)todosellosdecarácterleve,afectanamenosdel20%delosvacunados.Concarácterexcepcionalyrelacióndudosa con la vacuna: adenopatías, erupción, dolor de cuello, fotofobia,alteracionesvisualesoauditivas,desvanecimiento,hipoestesia,etc.,siem-pretransitorios.Reaccionesgravescomoanafilaxia,convulsiónfebril,etc.,sonexcepcionales.Nosehademostradorelacióncausalconmeningitisnimuertesúbita.
b) La conjugada tetravalente A/C/Y/W135: reacción local intensa en3-4%,dolorlocalen54%,ycefaleaen33-37%delosadolescentesyadul-tos259.
c) Las polisacáridas bi o tetravalentes: reacción local (10%) o fiebre(2%).Raramenteconvulsiónfebril(0.16casos/100.000dosis)anafilaxia(1caso/ 0.5-1millón de dosis) o reacción alérgica tardía no anafiláctica (9casos/100.000dosis).
d) La antimeningocócica B:reacciónlocal(70%),yfiebreenlasprime-ras48horas,especialmentecuandosecoadministraconotrasdecalenda-rioyqueseprevieneconParacetamol.Cuandoseadministrasolaocurreen4-8%264,276.
5) ANTISARAMPIÓN Fiebre,erupciónosíntomascatarralesentre5y14díastraslavacuna.
Muy infrecuentes: convulsiones, reacción alérgica por hipersensibilidad alhuevo(muycontrovertido,vercapítuloXI)oalaneomicina,gelatinauotroscomponentes; y excepcionalmente retinopatía.Posible anergia a la tuber-culinadurante4ó6semanas(sielniñonecesitarealizarseunMantoux,seharáantesoenelmismodíadelavacuna,ysino,4-6semanasdespués)32.
Sehadescritotrombopeniasintomáticaen1/30-40.000vacunados(es-tudiosprospectivos) o1/100.000–1.000.000dosis (estudiosde vigilanciapasiva)enlas2-3semanassiguientesalavacunación.Lasmanifestacio-neshansidohabitualmentebenignasyautolimitadasynosehapublicadoningúncasofatal.Elriesgodetrombopeniaesmayortraselpadecimientodelaenfermedadnatural(1/6.000casosdesarampióno1/3.000casosderubeola)quetraslavacunación,ytambiénesmayorenlospacientesconantecedentesdepúrpuratrombopénicainmune(PTI)18.
La incidenciadeencefalitisen los30días tras lavacunaesde1/mi-llóndedosis, inferiora ladeencefalitisdeetiologíadesconocida,por loquepuedenotenerrelacióncausa-efecto19.Conotraspatologíascomola
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X. Efectos adversos
panencefalitis esclerosante subaguda (PES) el autismoo la enfermedadinflamatoriaintestinalenlaedadadulta,nohasidoposibleestablecerunarelacióncausal41.
6) ANTIRRUBEOLA
Frecuentes: reacción local, febrícula, erupción, irritabilidad, adenopa-tías,mialgia,parestesiasysíntomascatarrales.Enmujeresadultassonfre-cuenteslasartralgias(25%)ylaartritis(12%)peroexcepcionalesenniñosyenvaronesadultos(0-3%).Aparecenenlos7-21díaspostvacunaciónypersistendesdepocosdíashasta2semanas.Noseasocianaafectaciónarticularcrónica201.
Muy infrecuentes:neuritisperiférica, reacciónalérgicaporhipersensi-bilidada la neomicina, uveitis 281, anafilaxia 201 y trombopenia.No sehadescritoningúncasodesíndromederubeolacongénitaenmásde1.000mujeresvacunadasporerrordurantelasprimerasetapasdelembarazo201.Apesardeelloestáformalmentecontraindicada(capítuloXI).
7) ANTIPAROTIDITIS
Fiebre,erupción,púrpura,prurito,orquitis,artritis,meningitislinfocitaria(1/millóndedosis),afectacióndelsistemanerviosocentral,sorderaneuro-sensorial,reacciónalérgicaporhipersensibilidadalhuevooalaneomici-na(todasmuyexcepcionales).Tumefacciónparotídeaen0,5-1,6%delosvacunados,entre10y24díastraslaadministración,demenorduracióneintensidadquelaparotiditisporelvirussalvajeygeneralmenteafebril.
8) DTP ACELULAR (DTPa Y dTpa)Fiebre,reacciónlocal,cambiosdeconducta,convulsiones,shock,epi-
sodiohipotónico-hiporreactivoollantoinconsolablesonmuchomenosfre-cuentesconDTPaqueconDTPe.Puedeocurririnflamaciónextensadelaextremidaddondeseinyectóla4ªo5ªdosis(aproximadamenteen2-6%delosvacunados)21,22,90.Estasreaccioneslocalesextensassonmásfrecuen-tes cuandoel niño recibió la primovacunación conDTPaque conDTPe(24%frentea5%parainduracionesdemásde50mm)74.Apesardesuaparatosidad(avecesseextiendenatodalaextremidad)nosuelenserdo-lorosasysecuransinsecuelas90.Unestudiohacomprobadoquenielpa-racetamolnielibuprofenoevitanestasreaccioneslocales75.Sinembargopuedenminimizarseusandoagujasmásgrandes(25mmenlugarde16)einyectandolavacunaenelmuslomejorqueenelbrazo(losvacunadoseneldeltoidestienenunriesgo78%mayorqueenelmuslo)107,176.Porotraparte,delosniñosconreaccioneslocalesextensastrasla4ªdosis,sóloel20%tendráinflamacióndetodalaextremidadyel35-85%reacciónlocal>
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50mmtrasla5ªdosis,aunquesonestudiosconmuypocosparticipantes110,186.Porlotanto,unareacciónlocalextensanodeberíasercontraindica-ciónparafinalizarlapautaconDTPa,aunquesídeberáprestarseatenciónalatécnicadeadministracióndescrita(agujasde25mmeinyecciónenelmuslo)yanteladudaprescribirunantiinflamatoriopotente.
Noobstanteycomosolución,seestudióelrecuerdoconvacunasace-lularesdecargareducida(hastaladécimaparte)osinadyuvantes,encon-trandoquelareactogenicidadenelsegundoañodevidaeramuchomenorconservandosu inmunogenicidad76;y tambiénelusode lapresentacióndeadolescentesdTpaalos4-6años,encontrandoigualmenteunamenorreactogenicidadsinmermadelainmunogenicidad77,186.
Como laDTPase introdujoenCantabriaen2004en formadevacu-napentavalente,eraprevisiblequeempezasenaocurrirestasreaccioneslocalesextensasenlactantesde18mesesen2006yenniñosde6añosen2010,comoasíocurrióaunqueconincidenciasnopreocupantes.Estehecho,juntoalapublicacióndelosestudioscitadosenelpárrafoanterior,motivóelcambioadTpa(concargaantigénicareducida)paraelrecuerdodelos6añosen2011.
9) ANTITETÁNICA Reaccioneslocalesdehipersensibilidad,decomienzoentre2y8horas
traslainyección,másfrecuentesenquieneshansidoexcesivamentereva-cunados.Excepcionalmenteanafilaxia.
10) ANTIPOLIOMIELíTICA PARENTERAL Reacciónlocal,fiebre.Muyinfrecuente:reacciónalérgicaporhipersen-
sibilidadalaestreptomicinaoneomicina.
11) ANTI-hibReacciónlocalofebrilleveenlasprimeras48horas.
12) ANTIGRIPALVacuna inactivada IM:reacciónlocal,fiebre(enmenoresde2añoshas-
taen10-35%deloscasos)malestar,mialgias,cefalea,etc.162.Lareacciónlocal (eritema, induración, inflamación y prurito) esmás frecuente con lasvacunasadyuvadasyconlasintradérmicas(33y70%respectivamente)172.Con lasprimerassedebea la inflamación inducidaporeladyuvante(enparteeselefectobuscado)yconlassegundasaserladermisunazonamuyvascularizadayaque,alestarmássuperficial,lareacciónseveysepalpamejor.Suduraciónescorta(1-3días)yenmenosdel1%delosva-cunadoslareacciónsobrepasaesteplazo.
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X. Efectos adversos
Lasreaccionessistémicassonmuyinfrecuentes:alergiaporhipersen-sibilidadalhuevooalaneomicina,anafilaxiaexcepcional(0,45-1,98casospormillóndedosis)273,alteracióndelosnivelesplasmáticosdealgunosfár-macos(fenitoína,teofilina,warfarina,etc.)ySíndromeOculo-Respiratorio(ORS). Este fue descrito enCanadá en 2000, y consiste en congestiónocularbilateral,síntomasrespiratorios(dolordegarganta,tos,sibilancias,opresióntorácica,dificultadrespiratoria,ronquera)oedemafacialdeapari-ciónentre2y24horastraslavacunayduracióntípica<48horas,aunquehaycasosaisladosfueradeestoslímitestemporales(hastaen13%puededurarmásdeunasemana)36,70.Esdistintodelaanafilaxia,noestámedida-doporIgEynoseconsideraunacontraindicaciónabsolutaparaulterioresvacunacionesyaqueelriesgoderecurrenciaesmuypequeño,yencasoderepetirse,deintensidadmáslevequeelinicial20,70,273.Despuésdelaño2000ladepuracióndelastécnicasdefabricacióndelasvacunasimplica-dashanhechoelsíndromemenosfrecuenteymásleve,sospechándosequemuchosdelosquelopresentannoconsultanalmédico273.Sólosisesospechaanafilaxiaestaríaindicadaunaconsultaalergológicaparaaclarareldiagnósticoyestablecerlacontraindicacióndefuturasvacunaciones273.
TraslavacunaciónpuedenproducirsefalsospositivostransitoriosenelELISAparaVIH-1,hepatitisCyespecialmenteHTLV-1103.SedebeutilizarelWesternBlotpararefutarestosfalsospositivosquepuedendebersealarespuestadeIgMalavacuna.
ElS.deGuillain-Barrépost-vacunalseasocióúnicamentealavacunaporcinade1976 (riesgoatribuiblede9casos/millóndedosis)perodesde1990su incidenciaesbajísima (0,7casos/millón) 20,125.Actualmentesehadescartadosuasociaciónconlavacunaestacional,peroporelcontrariosíhayunaasociaciónconlainfeccióngripalporsímisma(de40a70vecesmásfrecuentequetraslavacuna)porloquelavacunaseríaprotectora273,274.
Vacuna viva intranasal: moqueo,dolordecabezaodegarganta.Enmenoresde2añosincrementodelashospitalizacionesyelasma,porloquenodebeusarseenellos.Laanafilaxiaesexcepcional.Eliminacióndelvirusdurante2-3días,aunqueelriesgodetransmisiónacontactosessólodel1-2%273.
13) ANTINEUMOCÓCICA 23-VALENTE Reacción local levededuraciónmenorde48horasen1/3delosre-
ceptores.Enmenosdel1%reaccióngeneralcomofiebre,cuadrogripal,artralgias,exantema,trombopeniaoreacciónalérgica.
14) ANTINEUMOCÓCICA CONjUGADAReaccioneslocaleslevesomoderadasentreuntercioylamitaddelos
vacunados,fiebre,somnolencia,anorexiaoirritabilidad.
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Enlosniñosenqueseadministrelaantineumocócica10-vcoincidenteconlapentavalenteoDTPa/dTpa,debetenerseencuentaqueelparaceta-molinterfiereligeramentelarespuestainmediataaSynflorix(sindisminuirlamemoriainmunenielefectodelavacunaeneltransportefaríngeo)262aunquesedesconocelarelevanciaclínicadeestaobservación.Peroestehecho,unidoalocomentadopreviamentedequeelparacetamolnoevitalasreaccioneslocalesalaDTPa,debehacernosserprudentesensure-comendacióncuandoseasocienestasdosvacunas.Sesugiere limitarloa aquellos niñosenque seutiliceDTPe (excepcional enCantabria) o alosquetienenantecedentesdeconvulsiones,seanfebrilesono,outilizarantipiréticosalternativos.
15) ANTIhEPATITIS ALamayoríadelasreaccionessonlevesylocales(dolor,enrojecimiento,
etc.)yduranmenosde24horas.Afectanal56%delosadultosyal15%delosniños253,peroenmenosdel0,5%puedenconsiderarse“intensas”.Puedenocurrirreaccionesgeneralesleves(fiebre,malestar,anorexia,etc.)enel0,8-10%delosvacunados,ocefaleaenel15%delosadultos253,queremitensintratamientoenmenosde24horas.Excepcionalmentesehandescrito fatiga,artralgiasomialgias,diarrea,alergia, ymásexcepcional-menteanafilaxia(en3estudiosquetotalizaronmásde78.000vacunadosnohuboningúncaso)23,253.
16) ANTIVARICELA Reacciónlocalen11-22%,fiebreen10-29%,astenia,cefalea,mareoo
síntomasgastrointestinales58.Exantemavacunalpapulovesicularsimilaraunavaricelaleveen1-3%,quesueleaparecerenlos7-42díastraslava-cunación.Losexantemasqueaparecen<7díastraslavacunasonensumayoríacausadosporelvirussalvaje(queyaestabaenincubacióncuandosevacunó)comotambiénlosonel72%delosqueaparecen<42días153.Losqueaparecen>42díasdespuéssuelensercausadosporelvirussal-vajeperomodificadosporelefectodelavacuna(conclínicamásleve)60.Elexantemapuedesertanlevecomo2-5lesionesmaculo-papularesenvezdevesiculares.Sólosiexistealgúntipodeexantemapuedeocurrirtransmi-sióndelvirusvacunalaloscontactoscercanos.Porlotanto,siaparecieseesteexantemasedebeevitarelcontactoconlaspersonassusceptiblesdealto riesgo para la varicela (embarazadas e inmunodeficientes principal-mente)mientrasdureelmismo.Enlosvacunadosquetienenelevadapro-babilidaddecontactarconestosgrupos(sanitarios,convivientesycuidado-res)podríavalorarseademáselapartamientodurantelas4-6semanastraslavacunación,hastacomprobarquenodesarrollanexantemavacunal.Noobstantehayquetenerencuentaqueloscontagiosapartirdeunapersonaconexantemavacunalsehandescritoenconvivientesdomiciliariosoinsti-tucionalizados,noensanitarios60.
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X. Efectos adversos
Excepcionalmente (ynosiemprecon relacióncausaldemostrada)sehandescritoneumonía,hepatitis,variceladiseminada–todasenpacientesconpatologíadebase-,urticaria,trombopenia,ataxiayhemiparesia60.
Debeevitarseelusodesalicilatosentrela1ªdosisy6semanastraslasegunda,porelriesgodeSíndromedeReye.Esteriesgoesteóricoyaúnnosehacomunicadoningúncasodeasociacióncausal.Sienalgúncaso(p.ej.artritisreumatoideopatologíassimilares)eltratamientoconsalicila-tosnopuedesuspenderse,puedeconsiderarselavacunaciónbajocontrolclínico rigurosoyaqueel riesgodeSíndromedeReyeesmuchomayortraslavaricelanaturalquetraslavacunación60.NoseharelacionadoelSíndromedeReyeconningúnotroanalgésicooantipirético.
17) VACUNA DEL PAPILOMA Reacciónlocalenunadecadacuatroniñas(deintensidadseveraen
el1-2%)92.Lasreaccionessistémicasleves(fiebre,malestar…)sonmásfrecuentestrasla1ªdosisquetrasla2ªo3ª,yconlamismaincidenciaquetraselplacebo.AunqueuninformepreliminardelVAERSdeEEUU(unsis-temadenotificaciónvoluntaria)sospechólaposibilidaddequeelsíncopeyeltromboembolismovenosofueranmásfrecuentestraslavacunatetrava-lentequetrasotrasvacunas131,enunarevisiónposteriordemásde50.000niñasvacunadasenensayosclínicosymásde600.000dosisenestudiosobservacionales,sedescartólarelacióncausalconcualquiersíntomasis-témico(losensayosclínicosconseguimientodehasta4años)muchosdeloscualesfueronmásfrecuentesenelgrupoplacebo290.Laanafilaxia(1-10casospormillóndedosis)noesmásfrecuentequeconotrasvacunas290.
18) VACUNA DE LA RABIAReaccioneslocales:15-25%.Cefalea,nauseas,abdominalgias,sínto-
mas gastrointestinales,mareos: 10-40% 41,212.Alteraciones neurológicas:1/150.000.Reaccionesporinmunocomplejosendosisrefuerzo:6%.Ocu-rrencon lavacunacultivadaencélulasdiploideshumanas(quecontienealbúminahumana)yconsistenenurticaria,artralgias-artritis,angioedema,náuseas,vómitos,fiebreymalestarentre2y21díastraslavacuna.Estareacción (diferentea laanafilaxia)noespotencialmente fatal.Si sepre-sentasepuedefinalizar lapautacon lavacunacultivadaencélulasem-brionarias de pollo, con elmismo calendario 41. La reacción anafilácticapropiamentedicha,detipoI,ocurresóloen1/10.000dosisde lavacunacultivadaencélulasdiploideshumanasyseatribuyeigualmentealaalbú-minahumana,quedegradadaporlabetapropiolactonadelavacunaactúacomoalergeno214.
Lagammaglobulinadelarabiapuedeproducirreacciónlocal(75-100%)yreacciónsistémicaleveenlaquepredominalacefalea(50-69%)214.
ContraindicacionesXI
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XI. Contraindicaciones
1) ENfERMEDADES INfECCIOSAS
Lasagudas febrilescon temperaturamayorde38,5ºCosignosdegravedad.
2) VÓMITOS, DIARREA, ENfERMEDAD CELIACA, ESTORNUDOS
Ladesnutrición y la diarreaprovocanunapeorseroconversión trasalgunas vacunas (polio oral, rotavirus, BCG, sarampión, meningocócicapolisacárida,fiebreamarilla...) 222.En loscasosexcepcionalesenqueseindiquelapoliooral(p.ej.enunamicroepidemia)sitienediarreaagudaocrónica,odesnutrición,debeconsiderarseunadosissuplementaria4se-manasmástarde.Lavacunaderotavirustampocodebeadministrarsehas-talaresolucióndeuncuadrodiarreicograve;enloscuadroslevespuedevacunarse,especialmentesielretrasoenlapautaconllevalapérdidadealgunadosisporsalirseelniñodelaedadvacunable140.
Si la vacuna depoliooral esvomitada antes de 30minutos, deberepetirsehasta2veces;sivuelveavomitarlas,se lecitaráotrodía,ysidenuevolavomita,valorarIPV.Enlavacunaderotavirusnosehanhe-choensayosclínicossobre laadministracióndeunadosisdereemplazotrasvomitarla.Sisesospechaquesehavomitadooregurgitadoladosiscompletaocasicompletapuederepetirseunavezenlamismavisita.Sielproblemaserepite,nodebenadministrarsemásdosis140.Paralasdemásvacunaslosvómitosodiarreanosonunacontraindicación.
Lavacunacióncontra lahepatitisBenniños y adolescentes celia-cos notratadosconduceaunatasadeseroconversiónextremadamentebaja(25-50%).Siesposibleenestoscasosdeberetrasarselavacunaciónhastainstaurarunadietaestricta,ysinoesposible,controlarlaserologíapostvacunalyenlosqueresultennegativos,administrarunadosisdere-cuerdobajodietacontrolada(latasadeseroconversiónenestecasoesdel97,3%)111,132.
Lavacunaantigripal de virus vivos intranasalpuedeproducirestor-nudosinmediatamentetrassuadministración,quenodebensermotivoderepeticiónde ladosis.Sielpaciente tienecongestiónnasalquesesos-pechaqueevitaráquelavacunaalcancelamucosanasofaríngera,debeposponerselavacunaciónoutilizarunavacunainactivada273.
3) ENfERMEDADES MALIGNAS
Enfasesevolutivasestáncontraindicadasalgunasvacunas,enfasesderemisiónpuedenadministrarselasinactivadas.Sonexcepciónaestare-glalasvacunasespecíficamenteindicadasparaestoscasos(capítuloXII)..
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4) TROMBOPENIA Y PÚRPURA TROMBOPéNICA IDIOPÁTICA (PTI) ElriesgoatribuibledePTItraslatriplevíricaesde1/50.000dosis.Los
antecedentes personales de trombopenia o PTI aumentan el riesgo detrombocitopeniatraslavacunadelsarampiónylatriplevírica.Ladecisióndevacunarincluyelavaloracióndelriesgoderecidivatraslavacuna,ydepadecerelsarampiónnatural(traselcualelriesgodetrombopeniaesaúnmayor)sinosevacuna.Sobreestasbases,laprimovacunaciónparecees-tarjustificada,peropareceprudenteevitarlarevacunaciónenaquellosqueenlas6semanastraslaprimovacunacióntuvierontrombopenia.Enestoscasos es preferible comprobar la evidencia serológica de inmunidad 7,19,peronoestáclaralaactitudatomarconquienesseanseronegativos.ComoenEspaña la inmensamayoríasehabrávacunadocon triplevírica,unaactitudpragmáticaseríaplantear lavacunaciónconvacunamonovalentedelodeloscomponentesdelatriplevíricafrentealosqueelpacienteesseronegativo,implicandoalpacienteosufamiliaenlatomadeladecisión.Siesseronegativorespectoalsarampión,sedeberátenerencuentaquelaenfermedadestáapuntodesereliminadaenEspañayque,portanto,elriesgodeadquirirlaenfermedadnaturalesmuybajo.
5) TRATAMIENTO CON INMUNOSUPRESORES, RADIOTERAPIA O CORTICOIDES A DOSIS ALTAS
Necesitanrespetarunosplazosespecíficosqueseestudianenelca-pítuloXII.Respectoaltratamientotópicodeladermatitis atópica con in-munomoduladores(TacrolimusyPimecrolimus)inicialmentesesospechóque,peseasumínimaabsorción,podríanafectaralarespuestainmuneyserecomendabaadministrarlasvacunasantesdeiniciareltratamientoo2-4semanastrasfinalizarlo65,66.UnarecienterevisióndelPimecrolimusal1%enlactantesconvacunadetétanos,difteria,sarampiónyrubeola,asícomootrodelTacrolimuscon lavacunaantimeningocócicaCconjugada,nohandemostrado interaccionesyconcluyenquepuedenadministrarsenormalmente79.
6) INMUNODEfICIENCIASClásicamenteseconsiderabancontraindicadaslasvacunasvivas.Re-
cientementeseestánpublicandotrabajosquemuestranunamayorsegu-ridadenestospacientes,sobretodomientraselcompromisoinmunológiconoessevero,ysedeberásopesaresteriesgoconeldeadquirirlainfecciónnatural(p.ej.varicela)queparaellostambiénsuponeunaltoriesgo40(ca-pítuloXII).Lasvacunasdevirus inactivados,polisacáridos,de ingenieríagenéticaoDNArecombinante,otoxoidesnoestáncontraindicadas,perotendráneficacialimitada.Ladelavaricelasóloestácontraindicadaenin-munodeficienciascelulares59,60,61.
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XI. Contraindicaciones
Como muchas inmunodeficiencias son hereditarias, si existen ante-cedentes familiaressugestivos (sobre todoenpadresyhermanos)debedeterminarseelestado inmunitariodelniñoantesdeadministrarningunavacunadevirusvivos60.
7) SIDA Y SEROPOSITIVOSLoscasosdeSIDA sintomáticonodebenrecibirBCG,poliooralnifiebre
amarilla.SídebenrecibirlaantihepatitisB,triplevírica(preferiblela1ªdosisalos12mesesoinclusoantes,yla2ªdosis4semanasmástarde),IPV,DTPa/dTpa, anti-Hib, antimeningocócica C conjugada, antineumocócica,antivaricelaconciertoscriteriosyVPH118(capítuloXII).ApesardeestasprecaucionesenlosinfectadosporVIH,noseconsideranecesariorealizarpruebasserológicasrutinariasdeVIHa losniñosasintomáticosantesdevacunarlos7.
LarespuestaalasvacunascitadasespobreydecortaduracióncuandoseadministranapacientesconSIDAsintomático.Noobstante,larespuestainmunemejoratraseltratamientoantirretroviralaltamenteactivo(HAART)por loqueen losniñosasí tratadospuedeconsiderarse la revacunacióntrasreconstruirlafuncióninmunecondichotratamiento37.Enelcasocon-cretodelahepatitisB,darunaodosdosisderecuerdotraseltratamientoantirretroviralaltamenteactivoaúndejaamásdelamitaddelosniñossinproteger,porloquepodríaplantearserepetirlavacunacióncompletaoes-tudiarlaseroconversión129.
Losseropositivosasintomáticos pueden recibir todas las vacunas del calendario, incluyendo la antivaricela con ciertos criterios (capítulo XII).RespectoalaFiebreAmarillaparaunviajeinternacional,podríaaplicarsesielriesgoesinsalvable,aunquetambiénsepuedeemitiruncertificadodeexencióndelavacunayrecomendarmétodosantimosquitos(consultarenSanidadExterior)6,53.LaBCGestácontraindicada,insistiendoenelscree-ningtuberculínicoperiódico.
8) ENfERMEDADES ORGÁNICAS GRAVES Las cardiopatías con insuficiencia cardiaca son una contraindicación
relativaydebenvacunarseencuantoesténclínicamenteestables.
Lasafecciones neurológicasevolutivasylosantecedentespersonalesdeconvulsiones/epilepsia soncontraindicaciónpara laDTPe (queyanoseusaenCantabria) indicándose laDTóTd(no laDTPa/dTpa)con loscomentariosdelapartado10enestemismocapítulorelativosalanodispo-nibilidadenEspañadelaDT.Siestascircunstanciassedanenunlactantemenorde12meses,puedeposponerse ladecisióndesustituir laDTPaporDT/Tdhastalos12meses.Ellosebasaenqueesprobablequeaesa
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edadestéyaestablecidoelcarácterevolutivoonode laenfermedad,alescasoriesgodetétanosodifteriaenelprimeraño,yalhechodequealadministrarDT/Tdsecierralaposibilidaddevacunarleulteriormentecontralatosferina19,26.NocontraindicanlaDTPa/dTpalosantecedentesfamiliaresdeconvulsiones,nilasafeccionesneurológicas“estables”(comolaparáli-siscerebraloelS.deDown).
Enlascolagenosis y artritis reumatoidehayquetenerprecauciónconlasvacunasvivas,sobretododurantelasfasesactivasdelaenfermedad(especialmentenefritis)odurantesutratamientoconinmunosupresoresoinmunomoduladores(capítuloXII)222.
9) ALERGIA DE TIPO ANAfILÁCTICO AL hUEVO O AL POLLO
“Tipoanafiláctico”serefiereahipotensión,shock,palidezocianosisge-neralizada,edemadebocaolaringe,dificultadrespiratoria,carraspera,es-tridor,cambiosenelniveldeconcienciaoreacciónurticarialgeneralizada.
Siexistehipersensibilidadalhuevooalpolloconlossíntomasdescri-tos,clásicamentesecontraindicabanlasvacunascultivadasenembrióndepollo(sarampión,parotiditis,triplevírica,antigripalyfiebreamarilla)peronolaspropagadasenfibroblastosdepollo(p.ej. lasactualestriplesvíricas)quenocontienenyacantidadessignificativasdeproteínasdelhuevo41,162.Conéstasúltimaslaincidenciadereacciónanafilácticaenalérgicosalhue-voesde0,6%.Acontinuaciónseestudiacadavacunaporseparado.
a) Triple vírica.
Hasta2004enloscasosenquesecontraindicabalaTVestándar(porreacciónanafilácticaavacunaprevia,oalaingestióndehuevooalpolloconloscriterioscitadosenelpárrafoanterior)dispusimosdeunavacunacultivadaencélulasdiploideshumanas(Triviratén®,Berna)quedejódeproducirsedebidoaquesuscomponentesantisarampiónyespecialmenteantiparotiditis (cepaRubini) eranmuchomenos inmunógenos.Posterior-mente se dispuso de una vacuna doble sarampión-rubeola (Moruviraten®)sinhuevo,conlaqueelniñoquedabasinvacunardeparotiditis,yquedejódeestardisponibleen2009.DeestosniñoslaConsejeríadeSanidadmantieneunabasededatosparacitarloscuandosedispongadeotratriplevíricasinderivadosdelhuevo.
Trabajos recienteshandemostradoque las reaccionesalérgicas trasla TV tienenmás posibilidades de deberse a otros componentes (comogelatinaoneomicina)quealasproteínasdelhuevo,queactualmentesólorepresentantrazas(0,5-1nanogramos/dosis)17,19,32.Estehecho,juntoalacarenciadevacunasalternativassinhuevo,noshahechoadoptarlapautadelComitéAsesordeVacunasdelaAEP98:
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XI. Contraindicaciones
1. Sóloencasodemanifestacionesalérgicasgravesconclarocom-ponentesistémico(anafilaxia)sedebevacunaralniñoenuncentrohospitalarioycon lavacunaTVhabitual.Enniñosconalergiade-mostradaalhuevoydiagnósticodeasmapersistenteseactuarádeigualforma.
2. Enalergiademostradaconuncuadroclínico(urticarial,gastrointes-tinal) sin componente sistémico, se puede vacunar al niño con lavacunaTVhabitualensuCentrodeSalud.
3. LosniñosquehayantenidounareacciónanafilácticaconunadosisdeTVnodebenservacunadosconlasegundadosis.
ElComitédeAlergiaAlimentariadelaSociedadEspañoladeInmunolo-gíaClínicayAlergiaPediátrica(2006)noincluyóelasmapersistentecomoindicacióndevacunaciónhospitalaria99.Porotrapartelasexperienciaspu-blicadasennuestropaísdeniñosalérgicosalhuevovacunadosconTVconvencionalnohanmostradoreaccionesadversas importantes,aunquelasseriesincluyenunbajonúmerodeniños134,135.
b) Vacuna antigripal.
EnEspañaexistendesde2014dosvacunasantigripalesnocultivadasenhuevosinoencultivoscelulares:Optaflu®encélulasMDCK(Mardin-Darbycaninekidney)yPreflucel®encélulasVero,quepuedenutilizarseenlosalérgicosalhuevo.EnCantabriadisponemosdeOptaflu®,quesesolici-taaSaludPúblicaadjuntandoinformedelaalergiaquepadeceelpaciente,yseríalavacunadeelección.Estáautorizadaparamayoresde18años.
Noobstante,sehapublicadolatoleranciadelavacunaantigripalinac-tivadaestándarIMconteniendomenosde1,2µg/mldeproteínasdehuevo9,204,273,siemprequeseadministrefraccionada(1/10deladosistotal,segui-da30min.despuésdelrestosinohuboreacciónala1ª).Siseprecisa2ªdosisalmes,ynohapresentadoreacciónala1ªdosisquelacontraindi-que,la2ªpuedeadministrarsecompleta9,100,121,162.Sóloel3,5%delossu-puestosalérgicosalhuevoquerecibieronestapautafraccionadatuvieronunareacciónalérgicasistémicatrasladosisinicialreducida,yporlotantoel96,5%pudoservacunado204.Nosehanpublicadoestudiossimilaresconlavacunavivaintranasal.Estapauta,quehasta2013eralaestándar,siguesiendoválidasinosepuededisponerdeladecultivocelularyelpacienteperteneceaungrupoderiesgo,oenlosmenoresde18años.
Desdelatemporada2011-12elACIPmatizóymodificósusrecomenda-cionesdeactuaciónteniendoencuentalapresentaciónclínicadelaalergiay la formadediagnosticarla 204,242.Algunospacientescreen teneralergiaalhuevosin tenerla.Losque toleran la ingestióndehuevoparcialmentecocinado(porejemplohuevosrevueltos)sinreacciónespocoprobablequeseanalérgicosypuedenservacunados.Porelcontrario,algunospacientesrealmentealérgicospuedentolerarelhuevoenpreparacioneshorneadas
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depanaderíaobolleríayportantolatoleranciaalaingestiónnoexcluyelaalergia.Seconcluyequeeldiagnósticonodebesersóloclínico,sinoquedebeconfirmarseconpruebascutáneasodeterminacióndeIgEespecífi-ca,yelloconsuficienteantelaciónrespectoalatemporadadevacunaciónantigripal.
Enloscasosenquelaalergiaalhuevosehaconfirmadoynosedispo-nedelavacunadecultivocelular,oenlosmenoresde18años,laactua-cióndependedelapresentaciónclínica204,242,273:
1. Si la alergia al huevo semanifestó con angioedema, hipotensión,distresrespiratorio,sibilancias,mareo,náuseasovómitosrecurren-tes,onecesitóadrenalinauotrasmedidasdereanimación,lavacu-nainactivada(encasodeconsiderarseindicadaapesardelriesgo)sedebeadministrarenambientehospitalario.Esprudenteadminis-trarlafraccionandoladosiscomosedescribiópreviamente.
2. Silaalergiaalhuevosólosemanifestóconurticaria,lavacunain-activadapuedeadministrarsebajolasupervisiónestándar(observa-ción30minutosenelcentrosanitarioydisposicióndeadrenalinaymedioshabitualesdereanimación).El fraccionamientode ladosisantesdescritonoloconsideraelACIPestrictamentenecesario,peropuedehacersealsertansencillodeaplicar.
3. Losquehayantenidounareacciónanafilácticaconunadosispreviadeantigripal,independientementedelcomponentequesesospechequelaprovocó,nodebenservacunados.
4. Sinuncaconsumióhuevoperotienepruebasalérgicaspositivassoli-citadasenelcontextodecualquierotroestudio,elACIPrecomiendadelegarladecisióndevacunaralespecialistaenalergología273
Tambiénsehapublicadolaseguridaddelavacunaantigripalvirosomal“InflexalV”,conuncontenidodeovoalbúminamínimo(menosde0,1µg/ml)enniñosasmáticosconalergiaalhuevo,administradasinfraccionar,sibienelnúmerodeniñosespequeño(88asmáticos,44cony44sinalergiaalhuevo)113.LavacunaantigripalIDtambiéncontienederivadosdelhuevoydemomentonohayunapautadeadministraciónfraccionada.Lavacunavivaintranasal(Fluenz®)esdesegundalíneaenlosalérgicosalhuevo,enlosquesonpreferibleslasinactivadas242.
Porlotantosinosedisponedelavacunadecultivocelularhabráqueconsultarel contenidodeovoalbúminadecadapreparado.Ante ladudatambiénhabráquetenerencuentaenelbalancebeneficio:riesgoquelava-cunaprobablementesenecesitarárepetircadaaño,yquecomoalternativaexistelaquimioprofilaxisconantiviral41.
c) Vacuna de la fiebre amarilla
La alergia al huevo sigue constituyendo una contraindicación 121. Noobstantesehapublicadoque7pacientesconalergiaalhuevoenlosque
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XI. Contraindicaciones
serealizóuntestcutáneointradérmicocon1/5deladosisvacunal(0,1mlenvezde0,5)yqueposteriormenteno fueronvacunadosdebidoaunaintensareacciónurticarialenel test intradérmico, tuvieronunarespuestadeanticuerpossuficientementeprotectora123.Losautoreslleganalacon-clusióndeque1/5deladosisvacunalintradérmicaessegurayeficazenestospacientes.Silavacunaciónseconsideraimprescindible,haypautasparadiagnosticarlasensibilización(escarificaciónointradérmica)ydedes-ensibilizaciónmediantedosissucesivasporvíaSC,quedebenrealizarseenambientehospitalario41.
d) Vacuna antirrábica
Comoexistendosvacunasyunadeellassecultivaencélulasdiploideshumanas(VacunaAntirrábicaMerieux®),sisepuedeelegirseríapreferibleésta.Peroestasvacunassondifícilesdeconseguiryavecessóloestádis-poniblelacultivadaenfibroblastosdeembrióndepollo(Rabipur®).Inclusoesta última está desprovista de ovoalbúmina en el producto final y sólocontienetrazasdefibroblastosdepollo(≤5,6µg/ml),normalmentenoaler-gizantes.Porestemotivo,ydadoquelarabiaesunaenfermedadletal,paralas formas graves (anafilaxia) podrían recomendarse lasmismas pautasqueparalatriplevíricaolaantigripal,vacunandoenambientehospitalario.
e) Vacuna de la hepatitis A
Lavirosomal(Epaxal®)tambiéncontienetrazasdeproteínasdehue-vosimilaresalatriplevírica(1-2nanogramos/dosis).Comoexistenotrospreparadossepreferiráunonovirosomalenlosalérgicosalhuevo,perosinoloshubierasepodríaactuardeformasimilaraladetalladaparalatriplevírica121.
f) Vacuna de la encefalitis primavero-estival, centroeuropea o transmitida por garrapatas
Aunquesecultivanenfibroblastosdeembrióndepollo,lasformaslevesdealergianolascontraindican202.Paralasgraves(anafilaxia)podríanreco-mendarselasmismaspautasqueparalatriplevíricacuandolavacunaestéindicadaynopuedasuspenderseelviaje,teniendoencuentalagravedaddelaenfermedaddequesetrata(capítuloXIII).
10) hIPERSENSIBILIDAD DE TIPO ANAfILÁCTICO A OTROS COMPONENTES DE LA VACUNA
a)Si lossíntomasanafilácticosdescritosenelapartadoanteriorsemanifiestantras una vacuna determinada,éstanodeberíavolveraad-ministrarse.Si la vacunaes vital (p. ej. post-exposiciónde la rabia) sedeberáintentaridentificarelcomponentecausaldelaanafilaxiayprobar
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conotropreparadocomercialconcontenidodiferentebajounasupervi-siónespecializada214.
b) Si existehipersensibilidad a algún antibiótico,manifestada porsíntomasanafilácticos,estáncontraindicadaslasvacunasqueloscontie-nen(consultarelprospectopuespuedevariarsegúnelfabricante).Laaler-giadecontactoaalgunodeestosantibióticosnocontraindicalavacuna-ción.Provocaríaunareacciónlocalretardada(48-96horastraslavacuna)consistenteenunapápulaeritematosaypruriginosa,deescasaimportan-ciasiselacomparaconlosbeneficiosdelavacunación41.
c) Siexistealergia al látex de tipo anafiláctico,nousarguantesdelátexparavacunar(alternativa:guantesdeviniloodenitrilo),nousarvacu-nassuministradasenvialojeringaprecargadaquecontenganlátex,usaruna jeringasinémbolode látexynoatravesar con laagujael tapóndegomadelvial.ElACIPrecomiendaevitarestasvacunasamenosqueelbeneficiode la vacunaciónsobrepaseel riesgoanafiláctico, loquedebevalorarse individualmente 32.Además ya existen tipos sintéticos de látexquenoestánimplicadosenreaccionesanafilácticas,porloquelacompo-siciónexactadeltapónolajeringadeberíaconsultarseenlapropiafichatécnica,ysinofiguraestedato,alfabricanteoalaConsejería.Laalergiaallátexdetiponoanafiláctico(decontacto)noprecisaestasprecauciones.Elaplicadororaldelavacunaderotavirusmonovalentecontienelátex,eldelapentavalenteno,porloqueseelegiráésteenloscasosdeanafilaxiaallátexenlosquesequieravacunarcontraelrotavirus140.
d) Siexiste hipersensibilidad de tipo anafiláctico a la levadura,enteoríaestaríancontraindicadaslasvacunasdeingenieríagenéticaprodu-cidasporcepasrecombinantesdelevaduraSaccharomycesCerevisiaeosimilares(algunasdehepatitisB,VPHtetravalente151,etc.).NoobstantelosdatosdeEEUUindicanqueelriesgoesmínimo,porloquedebeconsi-derarsesólounacontraindicaciónrelativa92.PerosiunpacientealérgicoalalevadurapresentaseunareacciónanafilácticatraslavacunadehepatitisBuotraquecontuvieralevadura,contraindicaríalaadministracióndelasrestantes41.
e) Algunas vacunas contienen gelatina como estabilizador. Los pa-cientesconalergiaalimentariaalagelatinararavezpresentananafilaxiatrasunavacunaquelacontenga.Sepuedenproponerpruebascutáneaspreviasperonohayprotocolosconcretos41.
Si a pesar de existir hipersensibilidad a algún componente la vacu-naciónseconsideranecesaria (p.ej.enelcasodel tétanos,de lafiebreamarilla,etc.)existenpautasparaefectuarlavacunaciónperosiempreenambientehospitalario.
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XI. Contraindicaciones
11) REACCIÓN GRAVE A UNA DOSIS ANTERIOR DE DTPAlmargendelasreaccionesdehipersensibilidadantesdescritas,debe
tomarseunaprecauciónespecialconelcomponentePertussisdelaDTP(enteraoacelular)siconalgunadosisanteriorhapresentadoalgunadelasreaccionessiguientes:
a) Llantocontinuoeincontrolabledemásde3horasdeduracióndentrodelas48horassiguientesalavacunación.
b) Fiebre≥40,5ºCenlas48horassiguientesalavacunación.c) Episodiohipotónico-hiporreactivoen las48horas, o inclusohasta
unasemana,posterioresalavacunación.d) Reacciónlocalsevera(áreadehinchazóneinduraciónqueafectea
lamayorpartedelasuperficieantero-lateraldelmuslooalamayorpartedelacircunferenciadelbrazo).
e) Convulsiónoencefalopatíaenlos7díastraslavacunación.Cuando alguna de estas reacciones se produce tras DTPa/dTpa no
debevolverautilizarseelcomponentetosferinosoyserecomiendaDT/Td(verpárrafosiguiente).Losepígrafesa)b)yc)ylaexistenciadeconvulsio-nesenlas3horassiguientesaunadosispreviadeDTPa,nocontraindicanla dosis dTpa con contenido antigénico reducido, en los adolescentes oadultos32.
Peroen losúltimosaños lasvacunasDT,asícomo lasTyDmono-componentes,noestándisponiblesenEspaña,loqueobligaapautasal-ternativas.Sehademostradoqueloslactantesde18-20mesesylospre-escolaresde3-6añosrespondencontítulossuficientesdeanticuerposalapresentación“tipoadulto”deladifteria(2Uenvezde30)usadacomobo-oster,inclusoaunqueseadministraseconjuntamentecontriplevírica,poliooraloIPV.Esprobablequeenesteresultadoinfluyaelefectoderefuerzodelaproteínadiftéricausadaenlaconjugacióndevacunasadministradaspreviamente57,67,124.TeniendoencuentalafaltadedisponibilidaddeDTyelescasoriesgodedifteriaenEspaña,alosniñosquenopuedanrecibirlaantitosferinosaselesadministrarálaTdtipoadulto,conloqueestaráreci-biendolamitaddeladosisdeTyunadosismuyinferiordeD.EstapautahasidoapoyadaporlaAgenciaEspañoladelMedicamentoylaPonenciadeVacunas120,y tambiénestá justificadapor larecientemodificacióndela ficha técnicade la vacunadTpa (BOOSTRIX®)quecontiene2Udedifteriay20detétanos,paraladosisderecuerdodesdelaedadde4años,porlaautorizacióndelavacunadTpaTRIAXIS®comodosisderecuerdotambiéndesdelos4años,yporladecisióndeutilizardTpacomodosisderecuerdoalos6añosparatodoslosniños.
DespuésdecualquiervacunaconteniendoDTPeDTPapuedeocurrirunexantemaurticarialtransitorioquenoesdenaturalezaanafiláctica(me-diadoporIgE)sinoporinmunocomplejoscirculantesentrelosantígenosde
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lavacunaylosanticuerpostransplacentariosoderivadosdevacunacionesprevias. Lascondicionesparanoconsiderarloanafiláctico seríanquesucomienzonofuerainmediatotraslavacunación(pocosminutos)yquenoseacompañaradeotrossíntomasosignosdeanafilaxia.Comoestoscom-plejosdependendeunequilibrioprecisoenlaconcentracióndeantígenosyanticuerposespocoprobablelarecurrencia,yporesonosonunacontra-indicaciónparaaplicarlasdosissucesivas41.
12) REACCIÓN DE TIPO ARThUS A UNA DOSIS ANTERIOR DE ANTITETÁNICA
Secaracterizaporunagranreaccióninflamatorialocal,edemayvascu-litis,amenudodesdeelhombrohastaelcodo.Casisiempreobedecealaexistenciadealtosnivelesséricosdeantitoxinatetánicaporloqueesinne-cesariorevacunarantesde10años41.Inclusopuedeserunmotivoparanoadministrarmásdosis,sobretodosisesuponequeelpacienteharecibidoyalaseriecompleta(5dosissiiniciadadeadulto,6dosisantesdelos14añossiiniciadaenlainfancia)aunquenoexistaconstanciaporescrito.
13) EMBARAzOContraindicadas las vacunas degérmenes vivos (triple vírica y sus
monocomponentes,varicela,poliooral,viruela,tifoideaoral,antigripalintra-nasal,etc.).Noobstante,encasosdeepidemiadepoliomielitisuotroriesgosignificativodeexposición,lanecesidaddevacunarsuperacualquierriesgoparael fetoypuededarse laantipolio(oraloparenteral)preferiblementeenelsegundootercertrimestre.Igualmentesiestáindicadaladelafiebreamarillaynopuedeposponerseelviaje,elbeneficiosuperaalriesgoteóri-coparaelfetoypuedeadministrarse,mejorenel2ºotercertrimestre32,41.
Con las vacunas vivas de rubeola, triple vírica y varicela se debeasegurar la anticoncepción en elmes siguiente a cada dosis 60,69,201. Unregistrode10añosdedefectoscongénitosenembarazadasvacunadasdevaricelanoencontróningunaasociaciónsignificativa,comotampocoelse-guimientodemásde1.000mujeresvacunadasporerrorcontralarubeolaenlasprimerasetapasdelembarazo201.Apesardeelloelembarazoesunacontraindicaciónparaambas.Porelriesgoteóricoconlasvacunasvivas,cadacentrovalorarálanecesidaddesolicitarconsentimientoinformadoalasmujeresenedadfértilenelquesecomprometanarealizarunaanti-concepcióneficazduranteunmes.SegúnlaOMS,noesnecesariohacertestdeembarazoylavacunacióninadvertidadeunaembarazadanoseríaindicacióndeinterrupciónvoluntariadelembarazo201.
La vacuna antigripal viva intranasal en teoría está contraindicada,aunqueloscasosenquesehaadministradoinadvertidamenteaembara-zadasnohantenidoningunarepercusiónmaternanifetal273.
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XI. Contraindicaciones
Lasinactivadas(tosferina,difteria,tétanos,Hib,gripeinactivada,neu-mocócica,hepatitisAoB,meningocócicapolisacáridaoconjugada,rabia214,encefalitisprimavero-estival202,etc.)puedenadministrarsecuandoes-ténindicadas,peropreferiblementeenel2ºó3ertrimestre41.AunquenoestácontraindicadaladTpa(concargareducidadetosferina)espreferibleutilizarlaapartirde lasemana20paraevitarqueasociacionesespúreasseatribuyana lavacuna,yparamaximizar laconcentraciónmaternadeanticuerpostransferidaalfeto32,220.
Lavacunadelpapiloma,aunqueesdepartículasproteicassinningunacapacidadinfectante,espreferiblenoadministrarlaenelembarazohastaquesedispongademásexperiencia92,151.SiunamujerquedaembarazadatraseliniciodelavacunaciónVPH,lasdosisrestantesdebenposponersehastadespuésdelparto.Nosenecesitahacer testdeembarazoprevia-mentea lavacunaciónVPH,ni indicarningunamedidaespecialencasodequealgunadosisseadministraseporerroraunachicaembarazada.Enefecto,conunacasuísticaenEEUUdecasi3.700chicasquerecibieronalgunadosisestandoembarazadas,laincidenciadeefectosadversosobs-tétricosofetalesnofuediferentequeenelgrupocontrol151,290.
Elembarazonocontraindicaningunavacunacióndelcalendarioenloshijos anterioresoenotrosniñosqueconvivanconlagestante41.Laúnicaexcepcióneslavacunadelaviruela(nousadaenEspaña)queestácontra-indicadaenlosconvivientesdeunaembarazada32.
14) LACTANCIA MATERNANohayevidenciadequelavacunacióndeunamadrelactanteconvirus
vivos(ymenosinactivados)conduzcaaunaeliminacióndeesosvirusporlalecheencantidadesocondicionesqueperjudiquenalasaluddellactante41.Puedenvacunarsedesarampión,parotiditis,rubeola,varicela,tétanos,dif-teria,tosferina,gripeinactivada,neumococo,meningococo,hepatitisAyB,ypolioIMsiestuvieranindicadas.Laúnicaexcepcióneslavacunadelaviruela,queestácontraindicadadurantelalactancia32.
A su vez el lactante puede recibir todas las vacunas del calendario.Aunquesehadiscutidosilosanticuerposdelalechepodríaninterferirconlarespuestaalasvacunasoralesdelapoliooelrotavirus,estapequeñainterferencianotendríasignificadoclínico(repercusiónenlaeficacia)41.
15) ADMINISTRACIÓN DE GAMMAGLOBULINAS, PLASMA O TRANSfUSIONES
Los anticuerpos adquiridos pasivamente interfieren la replicación delos gérmenes vivos de las vacunas parenterales (sarampión, parotiditis,rubeolayvaricela)peronodelasvacunasorales(polio,rotavirus,tifoidea
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oral)ni la intranasaldevirusvivosde lagripe,ni lade lafiebreamarilla32,41.Lavacunaderotavirusinicialmenteserecomendabaatrasarla6se-manastraslaadministracióndegammaglobulinas,plasmaotransfusiones32.Lasrecomendacionesmásrecienteshaneliminadoestalimitaciónysepuedeadministrarcualquieradelospreparadoscomercialesencualquiermomentoantes,juntocon,odespuésdecualquierproductosanguíneoopreparadodegammaglobulinas140.Lavacunadelafiebre amarillanoseconsiderainterferidaporelescasoniveldeanticuerposespecíficosenloshemoderivados,aunquesiesposiblealgunosautoresrecomiendanespe-rar8semanas(sinoesposibleporlainminenciadelviaje,sedebevacunarsinconsideraresteplazo)32,41,53.Porlotanto,trasunatransfusióndesan-gre,plasmaogammaglobulinasdebendejarsetranscurriralgunosmesespara administrar las vacunas parenterales de virus vivos citadas (AnexoXI.1).Nointerfieren,sinembargo,conlasvacunasinactivadas.Encasodenorespetarseesteplazo,debecomprobarselaseroconversión.
Lagammaglobulina anti-Rh enelpuerperionoinactivaalasvacunasantirrubeola,triplevíricaoantivaricela(éstaúltimaconreservas)adminis-tradassimultáneamente,peroesprudentecomprobarlaseroconversión3mesesomásdespués.Laadministracióndehemoderivadosenelúltimotrimestredeembarazooenelpartotampocodeberíaretrasarlassiestánindicadas,perodebeigualmentecomprobarselaseroconversión32.
Elanticuerpomonoclonalcontraelvirusrespiratoriosincitial(palivizu-mab)nointerfierelarespuestaaningunavacuna41.
Sitraslavacunaciónparenteralconvirusvivos(salvofiebreamarilla)seadministragammaglobulina,plasmaosangreantesdetranscurridos14días también disminuye la eficacia de la vacuna y, por tanto, ésta deberepetirsepasadoslosmesesindicadosenelAnexoXI.126,32,35,41,53,60,69,72,201.
Lospacientesquehanrecibidograndescantidadesdegammaglobu-linaspueden tenersensibilidadalmercurio,por loquedebe interrogarseantes de administrar vacunas que contengan thiomerosal (casi exclusi-vamente las procedentes de vialesmultidosis). Puede consultarse en lapágina web http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/VaccineSafety/UCM096228#t1.
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XI. Contraindicaciones
Anexo XI.1
Intervalos entre la administración de inmunoglobulinas y la posterior administración de vacunas parenterales
de virus vivos (triple vírica y varicela)*.
Producto inmunobiológico Dosis de IgG/kg. de pesoMeses
hasta la vacunación
Ig. intramusculares (IG IM):
Antitetánica ........................................AntihepatitisA ....................................AntihepatitisB....................................Antirrábica..........................................Antivaricela-zoster .............................Antisarampiónestándar.....................Antisarampióninmunodef..................Monoclonalanrti-VRS(Palivizumab)..Anti-Rho(anti-D)................................
250U.(10mgIgG/kg.)0,02-0,06ml/kg.(3,3-10mgIgG/kg.)0,06ml/kg.(10mgIgG/kg.)20UI/kg.(22mgIgG/kg.)125u/10kg.(20-40mgIgG/kg.)0,25ml/kg.(40mgIgG/kg.)0,50ml/kg.(80mgIgG/kg.)15mg/Kg.…................
33345560
0-3***
Ig. intravenosas (IGIV)**:
Dosisestándar...................................Dosisalta...........................................Dosismuyalta...................................Prof.VirusRespiratorioSincitial........Prof.CMVespecífica.........................Prof.Varicela-zosterespecífica.........
300-400mgIgG/kg.1gr.IgG/kg.2gr.IgG/kg.750mgIgG/Kg.Máx.150mgIgG/Kg.100mgIgG/Kg.
81011966
Sangre y hemoderivados:
Hematíeslavados..............................Hem.lavadosconadenina-salina.......Concentradodehematíes..................Sangrecompleta.................................Plasma/plaquetas..............................
10ml/kg.(casisinIgG)10ml/kg.(10mgIgG/Kg.)10ml/kg.(60mgIgG/kg.)10ml/kg.(80-100mgIgG/kg.)10ml/kg.(160mgIgG/kg.)
03667
(*)NoaplicableaFiebreAmarilla.Paralavacunamonocomponentederubeola,esperar3mesescuandoelplazoparalatriplevíricaquefiguraenlatablaseamayor201.
(**)Inmunodeficiencias,PTI,enfermedaddeKawasaki,profilaxisdevaricelasinosedisponedelaespecífica,etc.
(***)Algunosautoresrecomiendanesperar3mesesparalavacunadevaricela69,72,peroelACIPrecomiendavacunarenelpospartoycomprobarlaseroconversión32.
Lospacientesquehanrecibidograndescantidadesdegammaglobu-linaspueden tenersensibilidadalmercurio,por loquedebe interrogarseantesdeadministrarvacunasquecontenganthiomerosal(casiexclusiva-mentelasprocedentesdevialesmultidosis).Puedeconsultarseenlapági-naweb:http://www.fda.gov/cber/vaccine/thimerosal.htm#t1
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16) TUBERCULOSIS Yanoseconsideraunacontraindicaciónparaningunavacuna,amenos
quelapersonaestéenestadograve.Enlasformasactivasdelaenferme-dad,esaconsejableiniciareltratamientoespecíficoantesdeadministrarlavacunadelsarampión,rubeolaodelavaricela32,201.RespectoalMantoux,esrecomendableaplicarloantesoelmismodíaquelasvacunasvivaspa-renterales(triplevírica,varicela,fiebreamarillaoviruela)ysinosehahe-choasí,esperar4semanastraslavacuna,sibienestarecomendaciónestáespecialmentesustentadaparalavacunadelsarampiónyparalasdemássehaceporanalogía32.
17) ANTECEDENTES DE MENINGITIS Nocontraindican lasvacunasespecíficasaunquehubierasidoporel
meningococoC,debidoaquelainmunidadinducidaporlavacunaesmásduraderaquelainducidaporlaenfermedad,sobretodoenlosniñosmáspequeños(lactantesypreescolares).
18) SíNDROME DE GUILLAIN-BARRé (SGB) Sedesconoceel riesgode lavacunaantigripalde incrementarel ries-
goderecurrencias.Esprudenteevitar lavacunaciónen laspersonasconantecedentedeestesíndromeen las6semanastrasunadosispreviadeantigripalyofrecerlesensulugarprofilaxisantiviral162,273,sibienactualmenteseconsideraelSGBcomounaprecauciónynocomounacontraindicacióndelasvacunasantigripales273,274.EnlaspersonasconSGBnorelacionadotemporalmenteconunadosisprevia,yquetienenalgúnfactorderiesgoparalagripe,aunque losdatosson limitadosparecequeelbeneficiosuperaelriesgoderecurrencia,porloquepodríaestarjustificadalavacunación20,32,273.
TambiénsehadescritoSGB trasotrasvacunas (especialmenteanti-hepatitisBytétanos)pudiéndoserecomendarlamismaprecauciónconlavacunarelacionada32,83.SinembargoenelcasoconcretodelaTriplevíricasehadescartadoespecíficamentelarelacióncausal,porloqueelantece-dentedeSGBtrasestavacunanocontraindicadosissucesivas108.DuranteuntiemposeestuvoestudiandolaposiblerelacióndelSGBconlaantime-ningocócica tetravalente conjugada con toxoide diftérico (Menactra®, nocomercializadaenEspaña)yladelpapiloma,ysedescartóenambas101,290.
19) ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS Y/O ANTIVIRALES Algunasvacunasdevirusvivosobacterianaspuedensermenosefica-
cessisecoadministranconantibióticosoantivirales,queinterfierenconlareproduccióndelosgérmemesvacunales.ParadetallesverCapítuloXX:Compatibilidaddevacunas.
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XI. Contraindicaciones
––––––O–––––
Paranopasarporaltoningunacontraindicaciónsedeberealizarunaanamnesis sistematizadaantesdecadavacunación,utilizandoeldocu-mentodelAnexoV-1.Peroes igualmente importanteno tomarenconsi-deración otras circunstancias que antiguamente se consideraban (o quela “sabiduría popular” considera) como contraindicaciones, ya que estas“falsascontraindicaciones”sonunadelasprincipalescausasdeoportuni-dadesdevacunaciónperdidas,yunodelosmayoresimpedimentosparaellogrodeunacoberturavacunalelevada.
Finalmente,serecuerdaqueno se puede donar sangre hastatrans-curridas48horasdelarecepcióndeunavacunadevirusinactivados,toxoi-desovacunarecombinante,yhasta4semanastraslarecepcióndeunavacunadebacteriasovirusvivos12,201.Enlospaísesconcampañasma-sivaspoblacionalesdevacunacióndirigidasagruposdepoblaciónadultase correel riesgodemermar las reservasde sangredel país.Enestoscasosserecomiendahacercampañaspromoviendoladonacióndesangreinmediatamenteantesdeservacunados,ofomentandoladonaciónenlasedadesalasquenosedirigelacampañadevacunación201.
Vacunación de inmunocomprometidos
XII
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XII. Vacunación de inmunocomprometidos
1) GENERALIDADESEstospacientespresentangradosvariablesdesusceptibilidadalain-
fecciónsegúnsuenfermedaddebaseysutratamiento,deformaquecons-tituyenungrupomuyheterogéneo.Ademáslasseriessuelenconstardeunbajonúmerodecasos,loquedificultaelconsensosobresuinmunización.Unasconsideracionesgeneralesatenerencuentasonlassiguientes:
1.Vacunas vivas:engenerallaspersonasseveramenteinmunocom-prometidasoconestadoinmunológicodudosonodebenrecibirlas(tifoideaoral,poliooral,BCG,triplevírica,varicela,fiebreamarilla,rotavirus,antigri-palintranasal,viruela…)porelriesgodecontraerlaenfermedadproducidapor las cepasvacunalesy/odequeel germenpersistaenel organismoduranteaños235.Endeterminadoscasosseindicaalgunaenconcretoparautilizarsegúnlascircunstanciasymomentodelaenfermedad,p.ej.laanti-varicelaenlaleucemialinfoblásticaagudaenniños,latriplevíricayvaricelaenpersonasconVIHsegúnsuestadoclínicoe inmunológico,etc.Enelcasode la timectomía,sehacomprobado labuena respuestaa la triplevíricaadministrada6mesestraslatimectomía160.
2.Vacunas inactivadas: debenutilizarse cuandose requierandadoque su riesgo (toxoides, polisacáridos conjugados o no, recombinantes,virusinactivados,subunidades)noestaaumentadoeninmunocomprome-tidos.Larespuestainmunepuedeserinsuficiente,requiriendoesperaruntiempopara recuperar la inmunocompetencia o realizar comprobacionesanalíticasparaasegurarsedelaseroconversiónoplantearrevacunaciones.
3.Inmunodeficiencias primarias:lasvacunasdebacteriasovirusvi-vosestáncontraindicadasenlamayoríadelospacientescondefectosdelos linfocitosB(conmaticesparaTVyvaricela32,59,60,61,222)yentodos lostrastornosdeloslinfocitosT.EstasenfermedadesyotrasestándetalladasenelAnexoXII.10.
4.Inmunodeficiencias secundarias:enellasdebenvalorarselaen-fermedad subyacente, el régimen inmunosupresor seguido, la infecciónprevenibleylosantecedentesvacunales.EnestegruposeencuentranlasconsultasmásfrecuentesenlaprácticaysedetallanmásadelanteenestecapítuloyenelAnexoXII.11.
5.Déficits del Complemento (como C1-C4, C5-C9, properdina, fac-tor H o factor B): tienenuna indicaciónespecialpara laantimeningocó-cicaC, conpautas similares a la esplenectomía (ver apartado5) ymuyrecientementeparalaantimeningocócicaconjugadatetravalentedesdelos12mesesdeedad(enEEUUdosdosisseparadaspor3meses,primerre-cuerdo3añosdespuésysucesivoscada5años)218ylaantimeningocócicaB(capítuloIX).EnestegruposeincluyenlostratadosconEculizumab(uninhibidordelComplemento)para lahemoglobinuriaparoxísticanocturna:vacunar almenos2 semanasantes de iniciar el tratamiento y luego las
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revacunacionesquevayarecomendandolabibliografía,incluyendolame-ningocócicapolisacáridaoconjugadatetravalente80(AnexoXII.11).
6.Contactos domésticos:deberecordarselaimportanciadelaprofi-laxisenloscontactosdomésticosinmunocompetentesdeestosenfermos.Detallesenelapartado12)deestemismocapítulo.
7.Vía de administración:enalgunasenfermedadesquecausaninmu-nodepresión(VIH,trasplantados,tratamientosantitumorales,hemodializa-dos,etc.)laadministraciónIDestantoomásefectivaquelaestándarSCoIM,loquesevademostrandocadavezparamásvacunas(hepatitisB,antigripal,etc.)126.Puedeconsiderarseunavíaalternativaenloscasosenquelaadministraciónestándarhayasidoinefectiva.
2) INMUNIzACIÓN EN LEUCEMIA LINfOBLÁSTICA AGUDA (LLA)1.Las vacunas vivas estáncontraindicadasmientraselenfermonoesté
enremisiónysehallebajoquimioterapia.Podránrecibirvirusvivossiemprequehayantranscurridoalmenos3mesesdesdeelfinaldelaquimioterapia60.
2.Comoexcepciónalpunto1seconsiderarálavacunaciónantivarice-la(dosdosisseparadaspor3meses)enniñosquecumplanlassiguientescondiciones(nohaydatosparahacerlamismarecomendaciónenadultosnienotrostiposdeleucemia)2,5,6,26,47,60,69,72,147,222:
►Sinhistoriadevaricelaoconserologíanegativa.►Remisiónhematológicadesdehacealmenos12meses.►Recuentodelinfocitossuperiora700/mm3ydeplaquetassuperiora
100.000/mm3.►Nosometidosaradioterapia.►Sinquimioterapiademantenimientonicorticoidesdurante1semana
antesy1semanadespuésdelavacunación5,47,147.Algunosautoresrecomiendanestosintervalossóloenrelaciónalaprimeradosis5,6.
Serecomiendaunseguimientoestrechoysiapareceunexantemapos-tvacunaldemásde50lesionesdarAcicloviroral900mg/m2/dosis4vecesaldía(nopareceinterferirrespuestainmunitaria).Losniñosconexantemascutáneosdemásde200lesionesoaspectotóxicodebenderecibirAciclovirintravenosoenladosishabitualparavaricela(1.500mg/m2/día)5.
Sinosehubieravacunadodevariceladuranteel tratamiento,podríaserrazonabledejarunplazode1semanatrasfinalizarlaquimioterapiaenlosniñoscuradosdeunaleucemialinfoblásticaaguda,porsimilitudconlospacientesenremisiónperoqueaúnrecibenquimioterapia69.Noobstante,siseesperaunplazomáslargo(3-6meses)laseroconversiónprobable-menteseamejor,loquedeberávalorarsesegúnelriesgoepidemiológicodecadaniño.
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XII. Vacunación de inmunocomprometidos
3.Segúnalgunosautoreslaanti-Hibestáindicada53sinolaharecibidopreviamente,aunqueestérecibiendoquimioterapiayconindependenciadelaedad(tambiénenmayoresde5años)147,173.Sielniñoesmayorde15mesespuedeserpreferibledardosdosisseparadaspor1o2meses,porlamenorrespuestadeestospacientes.Cuandoserecibeenelsenodelaqui-mioterapiadeberevacunarsetras3mesesdefinalizadoeltratamiento32.
4.EnLLAtambiénseindicalaantineumocócica conjugada,ylapoli-sacárida23-vapartirdelos2añosenpautasecuencial53.
5.La antigripal inactivadaestáindicadaenLLA:siesposible,admi-nistrarladespuésdesuspender laquimioterapia3-4semanasyconunacifradeneutrófilossuperiora1.000/mm3.Sinosedanestascondiciones,la inmunogenicidadseráprobablementemenorperoaúnasídebeadmi-nistrarse.
6.Enloscontactos domésticosserecomiendalavacunacióndelossusceptiblesinmunocompetentes(triplevírica,antigripalinactivada,antiva-ricelaeIPV).
7.AlgunosautoresrecomiendanadministrarunadosisderefuerzodeDTPa/dTpaoTd(si≥7años),VPI,Hib,meningococoC,HepatitisBytriplevírica,entre3meses(lasinactivadas)y6meses(latriplevírica)despuésdelaquimioterapiaparalaLLAoleucemiamieloideagudaenniños,igualqueparaotrostiposdecáncer32,91,147.Sebasanenladescripcióndecasosqueperdieronlamemoriainmunológicaalasvacunasadministradasantesde laquimioterapia, fenómenoquepodríaestar infravaloradoalestar lospacientesprotegidosporlainmunidadderebaño.Lasdosisderefuerzosi-guiendoelcalendariovacunal,porejemploladelos6años,noseadminis-traránsicorrespondíahacerloalañosiguientedeestadosisderefuerzo53.
3) INMUNIzACIÓN EN NIÑOS CON TUMORES SÓLIDOS MALIGNOSAunquelainformacióndisponiblenoesexhaustivacomoenlaleuce-
mia,sesugiereaplicarelanexoXII.1enelquesediferencian:niñoscuyodiagnósticodecáncerseproduceconelcalendarionocompletado(2ªco-lumna)yniñoscuyodiagnósticoseproduceconelcalendariocompletadoyseindicaalgúnrecuerdoespecíficoalfinalizarlaquimioterapia(3ªcolum-na)147,222.
Comonormagenerallasvacunasdecalendarionoseindicarándurantelaquimioterapiaintensivaporsumínimaeficacia,debiendoesperarentre3meses(paralasinactivadas)y6meses(paralatriplevírica).Sonexcepciónlavaricelaconlosmismocriteriosqueenlaleucemiadetalladosenelapar-tadoanterior,lagripeinactivada284,lahepatitisB,yenpresenciaderiesgoepidemiológicolahepatitisA(encondicionesestándarenEspañanoeselcaso)quepuedendarsedurantelaquimioterapia.
146
Anexo XII.1
Vacunación en niños con tumores sólidos malignos
VacunaPacientesqueNOhabían
completadoelcalendariocuandosediagnosticaron.
PacientesqueSIhabíancompletadoelcalendariocuandose
diagnosticaron.
Triplevírica(*)
Completarcon1ó2dosisseparadaspor3m.cuandolleve6m.sin
quimioterapia.
1dosisderecuerdocuandolleve6m.sinquimioterapia.
VaricelaCompletarcon1ó2dosisseparadaspor3m.cumpliendociertoscriterios
(**).
1dosisderecuerdocumpliendociertoscriterios(**).
DTPa/,dTpa,IPV,VMC,Hib,VNC(***)
Pautadeprimovacunacióncuandolleve3m.sinquimioterapia.
1dosisderecuerdocuandolleve3m.sinquimioterapia.
Gripeinactivada
Pautaparasuedad,entemporadaepidémica,independientementedelafechadequimioterapia.Sidatiempoylopermitelaenfermedaddebase,larespuestaesmejorsisesuspende1meslaquimioterapia.Perosino,debe
vacunarseencualquiercaso.
HepatitisB(****)
4dosis(0-1-2ó6m-12m)independientementedelafechade
quimioterapia.
2dosisderecuerdoseparadaspor6m.independientementedelafecha
dequimioterapia.
HepatitisA(****)
Siindicadaporriesgo:2dosisseparadaspor6m.
independientementedelafechadequimioterapia.
Siindicadaporriesgo:1dosisderecuerdoindependientementedela
fechadequimioterapia.
(*)Algunosautoressugierenesperarmástiempo(hasta2años)oinclusonoponerlatriplevíricaenzonasconaltacoberturavacunal(>90%)dondeaprovecharíalainmunidadderebaño.HastahacepocoesteeraelcasodeCantabria,perolosbrotesrecientes(2010-11)enEspañayenEuropavuelvenaponerdemanifiestoelriesgodenoestarvacunado.
(**)Enremisión1año,sinradioterapia,con>700leucosy>100.000plaquetas/mm3.Sinece-sidadepidemiológicayenquimioterapiademantenimiento,suspenderla1semantesydespuésdelavacuna,asícomoloscorticoides.
(***)HibyVNCindependientementedelaedaddelniño(también>5años)almenosunadosis.LapautadeVNCenlactantessiempreseráde3+1aunqueeventualmenteelcalendariovacunalparaniñossanosindique2+1.
(****)SiindicadasHAyHB,enmayoresde1añosepuedeusarlacombinadaantihepatitisA+Bparalas3primerasdosisdelaHB,yenlapresentacióndeadultosquealllevarmásdosisdeHBesmásinmunógena222.
Enelcasodelavaricela,lonormalseríaesperarentre6y12mesesderemisiónysuspensióndelaterapiayquecumplaloscriterioshematoló-gicosdescritosenelapartadoanteriorrelativoalaleucemia.Perosi,comoeshabitual,sigueentratamientocuandoseinicialaépocaepidémica(enCantabriainviernoyprimavera)osiseveinmersoenunbroteporejemploescolar,sedeberíasuspenderlaquimioterapia1semanayentoncesapli-carlavacuna,ynoreintroducirlahasta1semanadespués147.
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XII. Vacunación de inmunocomprometidos
Enelcasodelahepatitis Blapautadeestosniñosincluyemásdosisquelaestándardecalendario.
Enel casode la triple vírica cabría elmatiz detalladoenel pié delAnexoXII.1.
Enelcasodelaantigripal de virus vivos intranasal,sehacompro-badoquelainactivadaesmásinmunógenaenestosniñosqueladevirusvivos,aunqueambassonsegurasynosedetectóeliminaciónprolongadadelvirusconlavacunaviva209.Comoenalgunascircunstancias,comoeltratamientoinmunosupresor,ladevirusvivosestácontraindicada,espre-feriblelainactivada271.
No hay datos de los niños que han iniciado pero no completado sucalendariocuandosediagnosticaelcánceryseinicialaquimioterapia.Sesugierehacerlaprimovacunacióncompleta147,222,peropuedereplantearseysólofinalizarlaspautasyacomenzadassisurgenproblemasdetoleranciaodeotrotipo.
4) INMUNIzACIÓN EN INfECCIÓN VIh
4.1 El calendario de los niñosconinfecciónVIHeselmismoenasin-tomáticos como levemente sintomáticos, con las únicas contraindicacio-nesdelafiebreamarilla,triplevíricayvaricelaeninmunosupresióngrave(AnexoXII.2yXII.9).
Latriple víricapuedeponersesielrecuentodeCD4es>15%222,32.Enunmetaanálisissecomprobóqueel59%delosniñosinfectadosVIHres-pondíanaladelsarampiónadministradaalos6-12meses,sindiferenciassignificativassegúnlaedad,loqueindicaquepuedeadministrarsedefor-masegurayrelativamenteeficazdesdelos6meses198.Lomismosecom-probóenunensayoclínicoenEEUU,apoyando la recomendaciónde laOMSdevacunarlosalos6meses,antesdequesemanifiesteclínicamentela inmunodepresión 200. Pero como para otras vacunas, la respuesta espeorqueenseropositivosnoinfectadosoenseronegativos,yladuracióndelaprotecciónmáscorta198,199.
Laantivaricelapuedeponerseenniñosmenoresde8añossiCD4≥15%,yenmayoresde8añosyadultossiCD4≥200/microlitro,enpautade2dosisseparadaspor3meses26,32,47,59,60,61,122,222.Respetandoestoscriterioslaseroconversióntrasla1ªy2ªdosisesde11y83%,indicandoqueessuficientementeinmunógenaysegura163,222.
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Anexo XII.2Vacunación en niños con infección VIH
Edad Vacunas
Nacimiento1mes2meses4meses6meses12meses13meses15-18meses24meses4-6años9-14años14añosAnualmente
HBHB(1)DTPa,IPV,Hib,VNC(6),VMC(7)DTPa,IPV,Hib,VNC(6),VMCDTPa,IPV,Hib,HB(1),VNC(6)TripleVírica(3),Varicela(2)TripleVírica(2ªdosis)(3)Varicela(2ªdosis),VNC,DTPa,IPV,HibNeumocócica23-v(4)yMeningocócicaACYWDTPa/dTpa,IPV(5)VPHalasniñas(0,1y6meses)92,118,222
TdódTpa222
Gripeenmayoresde6meses
(1) HB:sinoeshijodeportadora,la2ªdosispuedeponersealos2mesesmedianteunavacunacombinada.Determinaranti-HBs2-3mesestrasla3ªdosis.Sinoseroconvierteseadminis-trarán3dosismás.
(2) Criteriosparavaricela:vertextoenestemismoapartado.(3) NodeberecibirgammaglobulinaIVlos8-10mesesanterioresalavacunación.La2ªdosis
puederetrasarsehasta los6añossielniñomantienebuena función inmune.EnalgunoscasosdeseronegatividadpuedesernecesariaunaterceradosisdeTV222.
(4) Revacunarcon23-valente3-5añosdespués.(5) Dosisextraporlainmunodepresión(enniñossanossesuprimióen2004).(6) VNC=vacunaneumocócicaconjugada.Valorarintercalaralos3-5-7mesesparaevitarel
elevadonúmerodeinyeccionesencadavisitayposiblesinterferencias.(7) VMC=vacunameningócicaCconjugada.Paracomentariossobrelaantimeningocócicacon-
jugadatetravalente,vertextoenestemismoapartado.
Respectoalavacunaderotavirus(devirusvivosperomuyatenuados)nohayunarecomendaciónfirmeperosehausadoenÁfricaenlactantesinfecta-dosporVIHdemostrandosuseguridad,yhayquerecordarquelosinmunode-ficientestienenformasclínicasgraves,prolongadas,einclusoletalesdegas-troenteritis 140,143,222,241,267.Lavacunanoafectóalgradode inmunodeficienciamedidaporlosCD4enlos2mesesdespuésdecompletarlavacunación.LaOMSsólolacontraindicaenlasinmunodeficienciasseveras267.
Siestuviera indicada (especialmenteenniñoscoinfectadosporVHB/VHC,o conmotivodeunviaje internacional) tambiénesefectiva ybientoleradalavacunadehepatitis A189,222.Comolarespuestanoesóptima,algunosautoresrecomiendan3dosisenvezdedos222.Yrespectoalahe-patitis B,algunosautoressugierendardosisdobleenniñosinfectadosporVIHmayoresde2años(encalendariosaceleradosportanto)222.Siestánindicadas ambas, puede usarse la vacuna combinada antihepatitisA+B,advirtiendoqueconlapautade2dosislarespuestaaambastraslaprimeradosisesescasaigualándoseconlosniñosnoinfectadostrasla2ª.Porellosisenecesitaproteccióninmediata,porejemploconmotivodeunviajea
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XII. Vacunación de inmunocomprometidos
zonaendémica,deberíaestudiarselarespuestaserológicaalaprimeraysiesinsuficientevalorarmedidaspreventivasadicionales272.
Respectoa laantimeningocócica conjugada tetravalente (Menveo®)enEEUUserecomiendan,enchicosde11a18años,dosdosisdeprimo-vacunaciónconunrecuerdo3-5añosdespués,elcualnoseríanecesariosilaprimeradosisdeprimovacunaciónseadministródespuésdelos16años148,175.Algunos trabajosestánempezandoautilizarlaenniños infectadosVIHdesde laedadde2años, yelACIPhaampliado la recomendacióndeMenactra®alosniñosdealgunosgruposderiesgode9a23meses,sibiendemomentonoincluyealainfecciónVIH217,218.Laotraconjugadatetravalente(Nimenrix®conjugadacontoxoidetetánico)puedeusarseenlosinfectadosVIHapartirdelos12mesesdeedad,segúnlafichatécnicaespañolaconunasoladosis254sibienesmuyposiblequeenunfuturoserecomiendendos.
Larespuestaalaantigripal inactivada sueleserbuenaenniños.ConlaH1N1laseroconversiónfuedel54y67%trasla1ªy2ªdosisrespectivamente,yenotroestudiolaseroconversióndel63%ylaseroproteccióndel92%217,218.
4.2 En los adultossevalorarásegúnsuedad,estadoinmunológico,serológicoyvacunalprevio,laactualizacióndeTd,triplevírica(mejorcon2dosis)170,hepatitisByA,neumococo,Hib,gripe,meningocococonjugadatetravalente,antimeningocócicaB,varicelaypolio.
AlgunosautoressugierendaralosadultosVIHpositivospautasespe-cialesde hepatitis B,yaquesehacomprobadoqueladosificaciónestándarprácticamentenoesprotectora177.Sehasugeridounapautasimilaraladehemodiálisis,condosisdobleintramuscular(40µgenvezde20)ycuatrodosistotalesenvezde3(pauta0-1-2-6meses)247ounapautaintradérmicaconcuatrodosisde4µgalos0-1-2-6meses.Cualquieradelasdosesme-jorquelaconvencional,conunporcentajederespondedoresde82%conladobledosisintramusculary77%conlaintradérmica,frentea65%conlapautaestándar,sinacompañarsedemásefectosadversosnicambiosenlacargaviraloelrecuentoCD4141,184.
Sinembargolasrespuestasala hepatitis A,especialmentesilosCD4ylacargaviralseacercanalonormal,sonbuenasynosehansugeridodosisopautasespeciales192,266.
Estáindicadalaantineumocócica conjugada 13-v (1 dosis)yunrecuer-doconlapolisacáridaalmenos8semanasdespués.Posteriormenteunarevacunaciónde23-valos5años.Paralosqueyahubieranrecibidounaomásdosisde23-v,estáindicadaunadosisdeconjugada13-valmenosunañotraslaúltimapolisacárida.Losquerequieranulterioresdosisdepolisa-cárida,debenrecibirlaalmenos8semanastraslaconjugadayalmenos5añostraslaúltimapolisacárida144,238,248,268.
150
AlgunoscomitéscomoelCDCenEEUUtambiénrecomiendandosdo-sisdeHibseparadaspor1-2mesesporencimadelos5años,basándoseendatoslimitados173.
La respuestaa laantigripal inactivada, adyuvadaonoadyuvada, espeorqueenlaspersonasnoinfectadas.ConlaH1N1noadyuvadalasero-conversiónfueinferioral50%trasla1ªdosis,prácticamentenomejorandoconla2ª210.Porelloseempiezaaconsiderarlaposibilidadderecomendarenadultosdosdosis,opresentacionescon30µgenvezde15,oadyuva-das.Enlavacunaciónpandémicayaseutilizarondosdosisdeadyuvada,conexcelenterespuestadeanticuerposysinefectosadversosimportantesniimpactoenlacargaviral196.
Yenrelaciónconlavaricela,serecomiendan2dosisseparadaspor3mesessiCD4≥200/microlitro60.
4.3 Tanto los niños o adultosVIH+vacunadosdevaricelatienenma-yorriesgodecomplicaciones,por loquedebenconsultarcualquiererup-ciónosíntomaenlosdíasposteriores.Siseatribuyenalvirusvacunal,elaciclovirmodificalaseveridaddelareacción60.
Encasodehaberrecibido inmunoglobulinas o hemoderivados, laad-ministracióndevacunadesarampiónovaricelarequerirárespetarciertosintervalos(verAnexoXI.1).
LosinfectadosVIH,enheridasconriesgotetanígenorecibirángamma-globulinaantitetánica(250-500U/dosis) independientementedesusitua-ciónvacunal(capítuloIXapartado6)53.
Muchosniños vacunadosdehepatitisBpierden losanticuerpospro-tectorestrasla terapia antirretroviral altamente activa (HAART).Traslare-cuperacióninmuneconvienehacerserologíaysisonsusceptiblesrepetirelciclode3dosis(pauta0-2-6meses81).Algunosautoresrecomiendanlomismoparatodaslasvacunas222.Elmomentodehacerlaserologíaseríaalos4-6añosyalos11añosdeedad,yhabiendotranscurrido6mesesdelasuspensióndelaHAARTylareconstitucióninmune222.
Algunosestudioshanobservadoqueciertasvacunasseacompañandeunaumento transitorio de la carga viral queregresaalestadobasalalas4-6semanas,ounadisminucióntransitoriadelosCD4quepuedetardarenregresaralestadopreviohasta7meses,noconstatándoseprogresióndelaenfermedadtraslavacunación,cambioseneltiempohastaeldesarrollodeSIDAnienlamortalidadalmenosenlos8añossiguientes53,122,128,136.
5) INMUNIzACIÓN EN ASPLENIAPuedeseranatómica(aspleniacongénitaoesplenectomía)ofuncional
(anemiafalciforme,talasemiamajor,poliesplenia…).Provocaunaespecialsusceptibilidadalasbacteriasencapsuladas,conincidenciayletalidadpor
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XII. Vacunación de inmunocomprometidos
septicemia350vecesmásaltasqueenloscontroles41.Elriesgoesmayorlosprimeros5añosdevidaymáscuandolaaspleniasedebeaunaenfer-medadhematológicaqueaunaccidente.Laletalidadporsepsisenasple-niaesdel50-70%222.Elneumocococausalamitaddeestasinfeccionesgraves222.Aunqueelriesgoesmayorenlos3añostraslaesplenectomía,sehadescritohasta25añosdespués41,222.Debenrecibirlasvacunasha-bituales,puedenrecibirlasrecomendadasparaviajesinternacionales222,ytienenespecialmenteindicadaslassiguientes,haciendonotarquelavacu-naciónnoexcluyelaprofilaxisantibióticacuandoestéindicada:
1.Antineumocócica:enniñosyadultosvacunaconjugada13-vsegúnedady23-vapartirdelos2años,enesquemasecuencial(1dosisalos2mesesdelaconjugada).Serecomiendalarevacunacióncon23-valosniñosde10añosomenores,despuésde3a5añosderecibirlaprimera,asícomoparaniñosmayoresyadultosquefueroninmunizadosporprimeravezalme-noscincoañosantes.Serecomiendaunasolarevacunación6,41.Ademáslosniñosvacunadosconla7-v,inclusoaunqueposteriormentehayanrecibidolapolisacárida23-v,debenactualizarsucalendarioconla13-v(capítuloIX).
Losadultosrespondenmalala23-vypuedendesarrollarenfermedadinvasivaapesardehabersevacunado,porloqueserecomiendalaconju-gada13-vyunrecuerdoconlapolisacáridaalmenos8semanasdespués.Posteriormenteunarevacunaciónde23-valos5años68,82,248.Paralosqueyahubieranrecibidounaomásdosisde23-v,estáindicadaunadosisdeconjugada13-valmenosunañotraslaúltimapolisacárida.Losquerequie-ranulterioresdosisdepolisacárida,debenrecibirlaalmenos8semanastraslaconjugadayalmenos5añostraslaúltimapolisacárida248.
2.Antimeningocócica:indicadalaconjugada tetravalente,porelmayorriesgodeinfeccionesinvasivasporcualquierserotipo,yladelmeningococoB.EnCantabriadisponemosdeuna tetravalenteA/C/Y/W135conjugadacontoxoidediftérico(Menveo®paramayoresde11años)145,148,217,218,255yunacontoxoidetetánico(Nimenrix®paramayoresde12meses)quesonmáseficacesquelapolisacáridaqueseusabaanteriormente32,101,254,255,259.Inicialmente se recomendaban en dosis única, pero actualmente en pri-movacunacióncondosdosisseparadaspordosmesesyrevacunacionescada3-5añosmientraspersistaelriesgo,queenlaaspleniaestodalavida101,148,175,sibienlasfichastécnicasespañolasnorecomiendanmásqueunadosisynodanindicacionesderevacunación254,255.EnEEUUlarecomen-daciónesapartirdelos2añosdeedad(2dosisseparadaspor2meses,primerrecuerdo3añosdespuésysucesivoscada5años)yseparadaalmenospor4semanasdelaneumocócicaconjugada218.
Sisóloseusa laantimeningocócica C conjugada,algunosautores 52recomiendan2dosisomedicióndeanticuerpostrasla1ª,pueslarespues-taespeorqueenlosindividuossanos(63%vs90%deseroconversión,ytítulodeanticuerpos inferiora lamitad) 187especialmenteenaquellosen
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quelaesplenectomíaseindicóporunaenfermedaddebaseoenlosquesevacunanantesdetranscurridos10añostraslaesplenectomía.
Hayquedejar2semanas tras laconjugadaparadar lapolisacárida,yencasodeusarseenorden inverso,dejar6meses (en>6años)o2semanas(en<5años)traslapolisacáridaparadarlaconjugada.Puedeconsiderarseuna2ªdosisde tetravalentepolisacárida tras5añosde laprimera32.
Respectoalaantimeningocócica B,aunquenohayexperienciaenper-sonasconinmunodeficiencias,enfermedadesdebasenienmayoresde50años,noestácontraindicadaydebevalorarseindividualmente.Lapautaesde3+1dosisenmenoresde6meses,2+1dosisentrelos6mesesylos2años,y2dosisdeprimovacunaciónenmayoresde2años276.
3.Anti-Hibsielniñonoestávacunado,segúnpautaparasuedad.Al-gunosautoreslaconsiderantambiénenmayoresde5añosnovacunadospreviamente(conunasoladosisel97%consiguentítulodeanti-PRP≥1µg/ml,quesugiereprotecciónalargoplazo)32,173,219.
4.Antigripal inactivada anualparadisminuirlasinfeccionesbacterianassecundarias(disminuyelamortalidadenesplenectomizadoshastaen54%)222.
Algunosautoresrecomiendanlaantivaricelaporelmismomotivo(dis-minuirlasinfeccionesbacterianassecundarias)222.
Enlaesplenectomíaprogramadaesaconsejablelaadministracióndelasvacunasalmenos15díasantesdelaintervención,alsermejorlares-puestainmune222.Enlaesplenectomíaurgenteserecomiendaesperar2semanasdespuésdelamismaparalavacunaciónantineumocócica,otanprontocomolopermitalacondicióndelpacienteparatodaslasvacunas,segúnelCDC32,tantoenniñoscomoenadultos.
6) INMUNIzACIÓN EN TRANSPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO 35, 48, 119, 136, 221,236
La diferencia fundamental con el trasplante de progenitores hemato-poyéticosesqueenéste la inmunodeficienciaesmásprofundaperodemenorduración,mientrasqueeneldeórganosólidoesparatodalavida,yaquecasinuncaseconsiguetoleranciainmune.Poresolasestrategiassondiferentes236.
Se recomienda vivamente inmunizar antes del trasplante,cuandoelsis-temainmunológicoconservalamayorfuncionalidadposible,comprobandoycompletandoelcalendarioencuantoseindiqueeltrasplanteyutilizandopautasaceleradasylasvacunasespecíficasparalaenfermedaddebase.Lasvacunasvivasnosedebenadministrarenelmesprevioaltrasplante,porel riesgodediseminación 222.Laenfermedaddebasequeestá indi-
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XII. Vacunación de inmunocomprometidos
candoeltrasplantepuedecausarunapeorrespuestaalasvacunasadmi-nistradaspretrasplante,comosehademostradoporejemploenlaatresiabiliarparalasvacunasvivas127.Despuésdeltrasplantelainmunogenicidaddelasvacunasdisminuyenotablemente,porelpropiotrasplanteylosin-munosupresores,einclusopuedenperderselosanticuerpospre-existentes222.Algunostrasplantesconcretos(renal,cardiacoopulmonar)seasocianahipogammaglobulinemia,quepuededisminuirlarespuestaaalgunasva-cunas,comolaantineumocócica,antitetánicaoantidiftérica236.Ademásenlos 6meses post-trasplante el estímulo antigénico podría desencadenarunarespuestainmunitariainespecíficaqueaumenteelriesgoderechazo,sibiennoestácompletamentedemostrado236.Pasadoesteplazolavacu-naciónesprotectora,yaquealgunosagentesinfecciosospuedensercausaodesencadenantedelrechazo119,222,236.
►Plazos a respetar para la inmunización del niño receptor de tras-plante de órgano sólido.AnexoXII.335,69.Enrelaciónalavaricela,sehanvacunadoniñoscontrasplanterenaldesdelos3mesestraseltrasplanteysinsuspendereltratamientoinmunosupresor,sinefectosadversosgravesyseroconversióndel65-94%,porloquetalvezlosplazossereduzcanenelfuturo69,84.
►Pautas de vacunación en programa de trasplante de órgano só-lido no vacunados o con pautas interrumpidas.
a) En niños:lascorrespondientesasuedad.Siestáincompletamentevacunadonohayquereiniciar laspautassinocontinuarlasdesdequeseinterrumpieron(AnexoXII.3).Puedenaplicarsevacunassimultáneamente,con jeringasyagujasdiferentesyen lugaresanatómicosalejados,valo-randoelusodelascombinadasenmenoresde7años.Enelcasodelaantigripalinactivada,sehademostradounarespuestabaja(<50%)porloqueenunfuturotalvezserecomiendenpautasconmayornúmerodedosisodeantígenopordosis207.Yenelpapiloma,losinmunodeprimidostienenentre20y100vecesmásprobabilidadesdepadecercáncercervicouterinoyanogenital,porloqueestáindicadalavacunacióndelaschicasytalvezenunfuturo(siseamplíalafichatécnicaespañola)deloschicos221,222.
b)En > 14 años y adultos:considerarsusantecedentes inmunesporenfermedadesprevias,serología,oporvacunasyarecibidas,yvalorarsiprecisa,conlosplazosdelAnexoXII.3,laadministraciónpretrasplante(pre-diálisiseninsuficienciarenal)de:
-Triplevírica,IPV(sólosiriesgoindividual)varicelayTd.
-Hib(indicadaenadultosatransplantarporsuposteriorinmunosupre-sión, especialmenteencandidatosa trasplantepulmonar yen can-didatosa trasplante inmunodeprimidos) 119,236.La respuestaesmala(35%enadultoscontrasplanterenal,1dosis)porloqueserecomien-dan2dosisseparadaspor2meses236.
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Anexo XII.3Plazos a respetar en el receptor de trasplante de órgano sólido
Vacuna Pre-transplante Post-transplante Dosis de recuerdo
Triplevírica Antesde1m.(sinohayinmunosu-presiónimportante)
Considerarapartirdelos2años35,236.
No
IPV ContraindicadaVPO,sobretodoenlas6-10sem.previas**
Apartirde6-12m.35,102
Nodeformasistemática
Varicela Antesde1m.(sinohayinmunosu-presiónimportante)
Apartirdelos2añossiemprequeexistainmunode-presiónmínima69,72,84.
Valorar1-3m.trasla1ªconserología72
DTP(<7años:DTPa/dTpa;≥7años:Td)
Antesde2sem. Apartirde6m. Cada10años,perolamitaddelosniñosprimovacunadosantesdeltransplanterenalpierdelostítulosprotectoresdedifteria,manteniendolosdetétanos.Valorarserología102,236.
Hib Antesde2sem. Apartirde6m. Sianti-PRP<0,1ug/ml
Neumocócica Antesde2sem.(conjugada13-vseguidade23-vsegúnpautaporedad).
Apartirde6m.(conjugada13-vseguidade23-vsegúnpautaporedad).
Unadosisen>2añosde23-venvacunadosconconjugada;unadosisde23-valos3-5añosdelaanteriorenniños<10añosyalos5-6añosen>10añosyadultos.
Meningo.C*** Antesde2sem. Apartirde6m. No
HepatitisA* Antesde2sem. Apartirde6m. 2ªdosisalos6-12m.dela1ª.Posteriormentevalorarsitítulo<10-20mU/ml236
HepatitisB* Pautaacelerada(0,1,2,12m)oestándarcondosisdoble236
Apartirde6m.condosisdoble236.
Sianti-HBs<10mU/ml
Antigripalinactivada
Unadosisanual Apartirde6m. Anual.Valorardosdosiscadaañoopreferirunavacunaadyuvada.
Papiloma 3dosisapartirdelaedadde9años
Sinovacunada,3dosishastalímitedeedaddelafichatécnicayantesdelasrela-cionessexuales.
Porahoradesconocido.
*Sepuedeusar lacombinadaantihepatitisA+Byenniñoslapresentacióndeadultos,quealllevarmásdosisdeHBesmásinmunógena222.
**Sehadetectadoeliminaciónfecaldelvirusvacunalalassemanasenel50%delosvacunadosconpoliooral,yenel1%alas10semanas236.
***SepodríavalorarlaantimeningocócicaBy/otetravalenteconjugadaconlasmismaspautasdelaasplenia(apartado5delcapítuloXII).
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XII. Vacunación de inmunocomprometidos
-Antineumocócicaconjugada13-vunadosis,seguidadela23-valme-nos8semanasdespuésyunarevacunaciónde23-v5añosdespués236,248.Paralosqueyahubieranrecibidounaomásdosisde23-v,estáindicadaunadosisde13-valmenosunañotraslaúltimapolisacárida.Finalmente,losquerequieranulterioresdosisdepolisacáridadebenrecibirlaalmenos8semanastraslaconjugadayalmenos5añostraslaúltimapolisacárida248.
-AntimeningocócicaCconjugadaenmenoresde20años.SepodríavalorarlaantimeningocócicaBylatetravalenteconjugada.
-HepatitisA en todos, pero especialmente en trasplante hepático yaque tienenun riesgomuyaltode fallohepático fulminanteporVHA102,253.
-HepatitisB(sinovacunadopreviamenteoserologíasivacunado)conpautaaceleradaodosisdoble.
-Antigripalinactivadaanual.Lagripefavoreceelrechazodeltrasplanterenalypulmonar,porloquehayrazonesañadidasparasuvacunaciónpost-trasplante136,221,236.EspreferiblelaadyuvadaalmenosmientrasincluyalacepapandémicaH1N1,pueslanoadyuvada(2dosis)sólotuvounatasadeseroconversióndel37%entrasplantados206.Res-pectoalainmunogenicidadenadultos,hayresultadosdiscordantes:desderespuestasbuenas(60-82%)hastatanbajascomodel20%entrasplantedecorazón,riñónohígado236.Porlotantohayquevalorarlasrestantesmedidaspreventivas(quimioprofilaxisantiviralyvacuna-cióndeloscontactos).
7) INMUNIzACIÓN POSTRASPLANTE DE PROGENITORES hEMATOPOYéTICOS (TPh) SIN ENfERMEDAD INjERTO CONTRA hUéSPED (EICh)
Lasserologíasrealizadaspostrasplante,tantoalogénicocomoautólogoydecélulasdecordón,demuestranqueunaelevadaproporciónpierdenla inmunidadvacunalpreviaal cabode1-4añosyque la reconstitucióninmuneapartirdelascélulasTyBdeldonantepuededurarhasta1-2años,einclusomásenloscasosdeinjertocontrahuésped32,137,222.Portantosedebeiniciarunapautaderevacunacióntrasunperíododerecuperacióndelacapacidadderespuestainmune,quesegúndiversosconsensosseesta-bleceentrelos3ylos12mesespostrasplantedependiendodelavacuna32,49,50,51,62,138,137,222.RecientementesehallegadoaunconsensoenpediatríaqueserecogeenelAnexoXII.4222,yparaadultos,aunsiendocontroverti-do,sugerimoselAnexoXII.5138,197.
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Anexo XII.4
Inmunización de niños post-TPH sin EICH
VacunaMeses post-
trasplante
Nº dosis* Comentarios
Neumococo 3-6 3-4 3deconjugada13-vy4ªdepolisacárida23-v.
Gripeinactivada
4-6 1-2 2dosiscadaañoen<9años,1dosiscadaañoenadelante.
DTPa 6-12 3 PreferibleDTPaacualquieredadsidisponible.Sino,dTpa.
Hib 6-12 3
MeningococoCconjugada
6-12 1-3 Pautaestándarsegúnedad.Posibilidaddedo-sisboosterdepolisacáridaalos12mesesdelaconjugada.NohaydatosconlaconjugadatetravalentenilaantimeningocócicaB.
IPV 6-12 3
HepatitisB 6-12 3
Papiloma 6-12 3 Hatalímitedeedaddelafichatécnicayantesdelasrelacionessexuales.
HepatitisA 6-12 2
Triplevírica 24 2
Varicela ≥24 2 Opcional.Vertexto.
(*)Intervaloentredosisalmenosde2meses.
Encasodecomenzarelprogramadevacunaciónenpacientesquelle-vantiempotransplantadosynopuedancumplirconlosanexosXII.4oXII.5lapautasería:a)tétanos-difteria,IPVyhepatitisB(dosisdeHBdobleenelcasodeadultos):3dosisentotal,conlapautade0,1y6meses;b)Hib:3dosisconlapautade0,1y24meses;c)neumococo:3dosisdeconjugada13-v138,197seguidade23-valmenos8semanasdespuésyunarevacuna-ciónde23-va los5años;yd)sarampión:>24mesespostrasplantesinEICH,unadosis,considerandouna2ªdosisa6-12mesescuyobeneficio,enestospacientes,nohasidoevaluado64.
Posteriormente antigripal inactivada anual, pues en trasplantados laletalidadde lagripeesdel23% 136.Noobstantesu inmunogenicidadesescasa en las primeras temporadas tras el trasplante (13% en los 7-24mesespost-trasplantey64-71%apartirde los2años)por loquedebeacompañarsedelavacunacióndefamiliaresyconvivientes,asícomodeldonante(apartado9)136,137.
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XII. Vacunación de inmunocomprometidos
Anexo XII.5
Inmunización de adultos post-TPH sin EICH
Meses post-TPH Vacuna
6 Hib/Neumocococonjugada13-v/Gripeinactivada(a)
7 Hib/Neumocococonjugada13-v.
8 Neumocococonjugada13-v
12 Tétanos-difteria(f)/IPV/VHB(b)
13 Tétanos-difteria(f)/IPV/VHB(b)
18 Tétanos-difteria(f)/IPV/VHB(b)
≥24 Hib/Neumococo23v/SarampiónoTripleVírica,2dosis(c)/Varicela(d)
(a)Unadosisinactivadaenlacampañaanualsiyahantranscurrido6mesesdeltrasplante,yluegodeporvida32,136.
(b)EnpacientesHbsAgnegativoysinanti-HBsprotector(<10mU/ml).Usardosisdobledevacu-naenelcasodelosadultos.Comprobarrespuestaserológicatras1-2mesesdela3ªdosisysinegativa,2ªtandade3dosisdevacunaHB51
(c)Enpacientessinanticuerposantisarampión,sinEICHnitrat.inmunosupresor.Serecomienda2ªdosis6-12mesesmástarde,aunquesuefectividadnohasidocompletamenteestablecida.Enepidemia,la2ªdosispuededarseunmestraslaprimera51.
(d)Considerarsiserologíanegativa,sinEICHnitrat.inmunosupresor64,69,138
(e)Recuerdo5añosdespués138,197.
(f)TambiénvalorabledTpa.
Respecto a la meningocócica conjugada, antihepatitis A, fiebre amarilla y varicelanopuedenrecomendarsesistemáticamenteporlaes-casaexperiencia,debiendovalorarsecadacasoindividual.Encasodeuti-lizarselapautasería138:
Meningocócica C: enadultos1dosisdepolisacárida6-12mesespost-trasplante,oconjugada1dosisalos6mesesconposibilidaddeboosterdepolisacáridaalos12mesesdelaconjugada.SepodríanvalorartambiénlaantimeningocócicaBylatetravalenteconjugada.
Antihepatitis A: 2dosisapartirde6-12mesespost-trasplante.
Fiebre amarilla: 1dosisapartirde24mesespost-trasplanteysóloporviajeinternacionalazonaendémica.
Antivaricela:enprincipiosecontraindicaba,peroenunestudiosead-ministró1dosisdeVarilrixa15niñosconTPH(8alogénicosy7autólogos)entrelos12-24mesespostrasplante.Teníancriteriospreviosdeinmunidadcelularrecuperada,nohuboefectosadversosgraves,lastasasdeseropro-tecciónfuerondel65-90%ynohubocasosdevaricelanizósterenlos2añospostinmunización63.Basadosenesteyotrosestudios,ahorasereco-miendaconsiderarlavacunaciónantivaricelaalos24mesespostrasplante,
158
siemprequeexistaunamínimainmunosupresiónynohayaEICH32,64,69,138.Sinembargo,yadiferenciadeltrasplantedeórganosólido,noestáindica-dalavacunaciónpreviapueseltratamientomieloablativoanularíaelefectodelavacunación69.
8) INMUNIzACIÓN POSTRANSPLANTE ALOGéNICO DE PROGENITORES hEMATOPOYéTICOS CON ENfERMEDAD INjERTO CONTRA hUéSPED (EICh)
LaEICHesunaafectaciónmultiorgánicaderivadadel ataquede lascélulasdeldonantealreceptor,ysemanifiestaporsíntomasdeenferme-dadesautoinmunesyhastaen15%aspleniafuncionalqueaumentalasus-ceptibilidadainfeccionesbacterianas197.Porestemotivoserecomiendanoposponerlasvacunasvíricasinactivadasnilasdeneumococo,HibogripesóloporlaexistenciadeunaEICH.Sóloenelcasodeadultosquerecibanprednisonaa>0,5mg/Kg/díaotratamientoinmunosupresortriplesereco-miendaesperaraquelaprednisonasehayareducidoa<0,5mg/Kg/díay/oel tratamiento inmunosupresoraunacombinacióndoble, para conseguiruna respuesta adecuada, pero sin queenningún casoeste retraso seamayorde3mesessobrelafechaprevistadeiniciodelapautavacunal.Enelcasodelosniños y adolescentes,debidoasumayorriesgodeadqui-sicióndeenfermedadesinfecciosas,nosedebenaplicarestaslimitacionesysedebenvacunarsintenerencuentalapautaterapéuticainmunosupre-soraodecorticoidesqueestérecibiendo.Sesugieren laspautasde losAnexosXII.6paraniñosyXII.7paraadultos197.
EntodosloscasosdeEICHconvieneestudiar la respuesta de anti-cuerposunmesantesyunmesdespuésdelaseriedeprimovacunacióny del booster. En la de antes de la primovacunación pueden detectarseaúnanticuerposresidualesdelreceptoroadquiridospasivamente(p.ej.deinmunoglobulinasIVotransfusionesprevias)quenopresuponenunniveladecuadodeprotecciónfutura.Porlotantoestadeterminaciónprevacunalpuedeusarseparacalcularelincrementodeltítulotraslaserieinicial,peroenningúncasoparasuspenderningunadelasvacunacionesindicadasenlosanexosanteriores197.
SiemprequehayaEICHestáncontraindicadas las vacunas de gér-menes vivos (BCG,triplevírica,varicela,fiebreamarilla,polio,rotavirus,vacunavivadelagripe,viruela…)197
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XII. Vacunación de inmunocomprometidos
Anexo XII.6
Inmunización de niños (< 18 AÑOS) post-TPH alogénico con EICH
Meses post-TPH Vacuna
6 DTPa-Hib-IPV-VHB(hexavalente).Neumocococonjugada13-v.Gripeinactivada(anual,empezando4-6mesestraseltrasplante).
7 DTPa-Hib-IPV-VHB(hexavalente).Neumocococonjugada13-v.
8 DTPa-Hib-IPV-VHB(hexavalente).Neumocococonjugada13-v.
18 DTPa-Hib-IPV-VHB(hexavalente).Neumocococonjugada13-v.Posteriormenterevacunaciónestándarconpolisacárida23-v
24y26 Triplevírica(sólopacientesinmunocompetentesqueyahayansuperadolaEICHyllevenalmenos3mesessintratamientoinmunosupresor).
Opcionales(vertexto)
Varicela(≥24mesestraseltrasplante).MeningocococonjugadaCotetravalente,meningococoB.HepatitisA.Papiloma.
Enrelaciónconestosdosanexosprocedehacerlossiguientescomen-tarios:
DTPa-Hib-IPV:siemprepauta3+1encualquieredad.Sepuedenusarenadultoslaspentavalentescondosispediátrica(máselevada)detoxoidediftéricoypertusisacelular.Sedebealabajarespuestaaladosisdeadultosdelavacuna(conmenorcontenidoantigénico)entrasplantados,yaquelasreacciones locales al toxoide diftérico descritas en adultos sonmuy pocofrecuentes en trasplantados 197. Posteriormente se recomienda revacunarcada10años(pautaantiguaenpoblacióngeneral)yaconpreparadosparaadultos.NoseindicalahexavalenteenadultosporsumenorcontenidodehepatitisB(dosificaciónpediátrica).
160
Anexo XII.7
Inmunización de adultos (≥ 18 AÑOS) post-TPH alogénico con EICH
Meses post-TPH Vacuna
6 DTPa-Hib-IPV(pentavalente).VHB.Neumocococonjugada13-v.Gripeinactivada(anual,empezando4-6mesestraseltrasplante).
7 DTPa-Hib-IPV(pentavalente).VHB.Neumocococonjugada13-v.
8 DTPa-Hib-IPV(pentavalente).VHB.Neumocococonjugada13-v.
18 DTPa-Hib-IPV(pentavalente).VHB.Neumocococonjugada13-v.Posteriormenterevacunaciónestándarconpolisacárida23-v
Opcionales(vertexto)
Triplevírica(≥24mesestraseltrasplanteysólopacientesinmunocompeten-tesqueyahayansuperadolaEICHyllevenalmenos3mesessintratamientoinmunosupresor)2dosis.Varicela(≥24mesestraseltrasplante).MeningocococonjugadaCotetravalente,meningococoB.HepatitisA.Papiloma.
Hepatitis B:entrasplantadosnoinfectadospreviamenteesmuyfrecuen-telacronicidadtraselcontagio,yenlosqueyaestabancontagiadosantesdeltrasplanteesmuyfrecuentelareactivación.Sedebenvacunarlospacien-tesseronegativos,losquetenganantiHBcpositivocon/sinantiHBspositivo,ylosvacunadosantesdeltrasplante(antiHBspositivoaislado),osea,todosmenoslosportadorescrónicos.LospacientesconantiHBcy/oantiHBs,ylosseronegativosquevanarecibireltrasplantedeundonanteHBsAgpositivo,necesitanpautasespecialesquepuedenincluirlavacunaciónpretrasplante,elusodegammaglobulinaespecífica,elusodeantiviralesenelperiodoinme-diatamenteanterioryposterioraltrasplantey/olavacunacióndeldonante197.Lapautasiempreseráde3+1.
Neumococo:laincidenciadeenfermedadinvasivaesentre1y10%conunamediadecomienzodelaclínicadeunañotraseltrasplante.Atodaslasedadessepreferirálavacunaconjugada13-vporsumayorinmunogenici-dad197,yconpauta3+1.
Gripe inactivada:encasosdealtoriesgoepidemiológico(epidemiaco-munitariaonosocomial)podríaadministrarsealos4mesesdeltrasplanteenlugardealos6meses,conunasegundadosis4semanasmástarde.Enlos
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XII. Vacunación de inmunocomprometidos
niñoslapautaporedadeslamismaqueenlosnotrasplantados(capítuloIX).Lavacunavivaintranasalestácontraindicada.
Varicela:traseltrasplantelaincidenciaacumuladadereactivacionesdelvirusalcanzael40%alos3años.Perohaypocosdatosdeseguridadein-munogenicidaddelavacuna,queesdevirusvivosatenuados.Serecomien-davalorarapartirdelos24mesesdetrasplante,ysóloenpacientesinmu-nocompetentesqueyahayansuperadolaEICH,llevenalmenos3mesessintratamientoinmunosupresor,yhayandemostradounarespuestainmunológi-caaalgunadelasvacunasinactivadasadministradaspreviamente(hepatitisB,tétanosodifteria)197.Lapautaseríade2dosisseparadaspor2meses.
Meningococo:nohayunarercomendaciónfirme.Valorarlameningocó-cicaCenpautade3dosiscomenzando6-12meses trasel trasplante197.Aunquenohayexperienciaconlatetravalenteconjugada,podríausarselapautageneralparalosgruposderiesgo:dosdosisconunrecuerdo3-5añosdespués.Tampocohayexperienciacon lameningocócicaB,peronoestácontraindicada276.
Hepatitis A: no hay recomendación firme. En caso de utilizarse (porviajeoresidenciaenáreasdealtaendemicidad,oporriesgoocupacional)seríanenniñosdosdosisapartirde los6-12mesestrasel trasplante(yahanrecibidolahepatitisBcomohexavalente)yenadultospodríausarseenpreparacióncombinada(hepatitisA+B)enlamismapauta3+1queparalahepatitisB.
Papiloma:laslesionesderivadasafectanaunterciodelossupervivien-tesdeltrasplanteyconmayorriesgoalosquepadecenlaEICH.Debidoalasincertidumbresquerodeanalaeficaciaalargoplazo, loprincipaleselcribadoginecológicoperiódico.Enniñasincluidasenlaedaddelcalendariovacunal,lavacunasedebedarsegúnlapautaestándarapartirdelos6-12mesesdeltrasplante.Talvezenunfuturoserecomiendetambiénparalosvaronesdeestegrupoderiesgoparaprevenirsuslesionesespecíficas.
9) INMUNIzACIÓN DEL DONANTE DE PROGENITORES hEMATOPOYé-TICOS
En los receptores de un trasplante alogénico se ha demostrado unamejorrespuestaalavacunacióntempranaconhepatitisB,tétanos,difteria,Hibyneumococosieldonantetambiénhasidovacunado,yqueelbene-ficioeraespecialmentemanifiestoen losquepadecieronreacción injertocontrahuésped137.Poresoesrecomendableinmunizaraldonante,finali-zandoalmenos10-14díasantesdeltrasplante119,137,138,conlasvacunasypautasdelAnexoXII.8.
162
Anexo XII.8
Inmunización del donante de progenitores hematopoyéticos
Vacuna Recomendación
Neumocococonjugada Vacunar
Hib Vacunar
Tétanos Actualizar
HepatitisB Vacunarconpautarápida:0-1-2-12meses.Sinohaytiempo,dardosdosisalos0-15días,1mesantesdeltransplante.
Adestacarquelavacunaciónantineumocócicaesconlavacunaconju-gadaaunqueeldonanteseaadulto,yquelasvacunasvivasnosedebenadministraraundonanteenelmesprevioal trasplante,porel riesgodediseminación222.
10) INMUNIzACIÓN EN CORTICOTERAPIA Y OTROS TRATAMIENTOS INMUNOSUPRESORES O INMUNOMODULADORES
En corticoterapiavalorarsudosis,víadeadministración,duracióndeltratamientoyenfermedaddebase53,222:
1.Personaspreviamentesanasencorticoterapiasistémicaadosis ba-jas, inferioresa2mg/kg/díao20mg/díadeprednisonaosuequivalentediariasoadíasalternos:nohaycontraindicacionesalasvacunas,incluidaslasvíricasvivas,porestemotivo.
2.Personaspreviamentesanasencorticoterapiasistémicaadosis al-tas,superioresalascitadas:
►Durante < 2 semanas: algunos recomiendanesperaralmenos10díasparalasvacunasvivasperonoesunánime222.
► Durante ≥ 2 semanas: secontraindicanlasvacunasvivashastapa-sados1-3mesesdefinalizarlaterapia32,53,59,60,222,236(15díasparalaFiebreAmarilla53).Lasinactivadas,toxoidesypolisacáridaspuedenadministrarseapartirdelos15díasoinclusoduranteeltratamiento53,222,peroseránmáseficacessiseesperan3mesesylopermitesufactorderiesgo53.
3.Personasconenfermedad inmunosupresora y corticoterapiasis-témicao local: contraindicadas las vacunas vivas, con la posible excep-ción, ya comentada, de la vacunade varicela en las inmunodeficienciashumorales60,61ycon losplazosseñaladosenelapartadoanterior tras lacorticoterapia.
4.Personasconcorticoterapia tópica, intraarticular, infiltrada o inha-lada:noparecenasociarseainmunodepresiónsignificativaquecontraindi-quelasvacunasvivas32,60,222.
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XII. Vacunación de inmunocomprometidos
Tras otros tratamientos inmunosupresores (en enfermedades noneoplásicas:colagenosis,enfermedadinflamatoriaintestinal,etc.)esperar6-12semanasparavaricela69y3mesesparaotrasvacunasvivas32.Lasinactivadas,toxoidesypolisacáridaspuedenadministrarseduranteeltrata-mientoperosonmáseficacestrasfinalizarlo251,222.
En tratamientos con anticuerpos monoclonales u otros agentes biológicos dirigidos contra el Factor de Necrosis Tumoral (TNF),es-pecialmenteadalimumab,infliximab,rituximab,etanerceptoabatacept,serecomiendaprecauciónconlasvacunasvivas32,222.Enelcasodelavacunacontraelzóster,queesvivaatenuada,oladelVPH,queesinactivada,sehademostradosuseguridadyeficaciaenlospacientestratadosconestosfármacos246,265.Porelcontrario,enladehepatitisBtriplicanelriesgodepérdidadelanti-HBs,quedebevigilarse258.Loshijosdemadrestratadascon infliximabmantienen niveles en sangre hasta 6meses, y no debenvacunarseenesteperiodoconvacunasvivas(rotavirus);algunosautoressugierenestudiarlarespuestaserológicaalasvacunasdelprimersemes-tre,ysiesnecesariorevacunarles222.
LostratadosconTemsirolimus(inhibidordelacinasamTORindicadoparaelcáncerrenal)nodebenrecibirvacunasvivasniestarencontactocon los que las hayan recibido. Los tratamientos cutáneos de laatopia con Tacrolimus o Pimecrolimus se sospechóquepodríanafectar a larespuestavacunalyserecomendabavacunarantesdeiniciareltratamien-too2-4semanastrasfinalizarlo65,66.Susfichastécnicasmantienenciertaprecaucióneneste sentido,peroposteriormente sehacomprobadounarespuestanormalatétanos,difteria,sarampiónyrubeola,asícomoalava-cunaantimeningocócicaCconjugada,concluyendoquepuedenvacunarsenormalmente79.
Siunniñoempiezauntratamiento inmunosupresoren los15díassi-guientesaunavacuna,posiblementedebarevacunarsealos3mesesdesuspenderlo222.
11) INMUNIzACIÓN DE NIÑOS CON S. DE DOwNPresentanundéficit inmunitariomultifactorialpor loquesehacen las
siguientesrecomendaciones:1.Valorarserología anti-HBs postvacunalyaquerespondenpeorala
vacunaciónantihepatitisB.2.PuedenvacunarsedeHepatitis A,sobretodolosatendidoseninsti-
tucionescerradas,apartirdelos12mesesdeedad,segúnpautahabitual.Seestáinvestigandolavacunaciónalos6meses,ytalvezenunfuturoserebajelaedaddeaplicación46.
3.Sevacunaránconantineumocócicaconjugada13-vypolisacárida23-vsegúnpautaporedad.
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4.Apartirdelos6meses,vacunaantigripalanual.
5.Vacunaciónantivaricelaapartirdelos12meses.Algunosautoresrecomiendan2dosisconunintervalode2-3meses.
12) INMUNIzACIÓN DE PERSONAS QUE CONVIVEN CON INMUNODEPRIMIDOS
Losconvivientessusceptibles inmunocompetentesysinotrascontra-indicacionespuedenrecibir triple vírica y varicela60,119,197paraevitarquepuedanadquirirytransmitirlacorrespondienteenfermedad.Traslavacunadelavaricelapuedeocurrirunexantemapapulovesicularenlas4-6sema-nastraslavacunación,desdeelquesepodríatransmitirelvirusvacunalaloscontactoscercanos(vercapítuloX).Porlotanto,siaparecieseesteexantemasedebeevitarelcontactoconlaspersonassusceptiblesdealtoriesgoparalavaricela(embarazadaseinmunodeficientesprincipalmente)hastaquelaslesionestengancostraoelrashhayadesaparecidoyelin-munodeficientehayapodidorecibirprofilaxisconaciclovir197.Enlosvacu-nadosquetienenelevadaprobabilidaddecontactarconestosgrupos(con-vivientesysanitariosocuidadores)podríavalorarseademáslaseparación“preventiva”durantelas4-6semanastraslavacunación,hastacomprobarquenodesarrollanexantemavacunal.
Noobstante,siuninmunocomprometidohatenidocontactoconunva-cunadoquedesarrollaexantemapostvacunal,noprecisagammaglobulinaantivaricelaporqueelriesgonoesmuyalto.Sielinmunodeprimidodesarro-llarasíntomasdevaricela,podríasertratadoconaciclovir60.
Serecomiendalaantigripal inactivadaanualyladehepatitis Aalosconvivientes,ysegúnalgunosautorestambiénladetosferina,hepatitisByHibparaconvivientescontrasplantados35,119,122,155.Estáncontraindicadas la polio oral, la antigripal de virus vivos intranasal y la de la viruela
32,197,221.Encasosexcepcionalesenqueseindiquepoliooral(p.ej.encasodemicroepidemia)hayquegarantizarunaislamientototalentreelinmuno-deficienteyelfamiliarvacunadodurantelastressemanassiguientesalarecepcióndelavacunaoral.
Lavacunaderotavirusestácompuestadevirusvivosquesedisemi-nanporlashecesdelvacunadoypodríateneruncomportamientosimilaraladelapoliooralyporlotantoestarcontraindicada.SinembargoelACIPconsideraqueenEEUU(quetienelavacunaincluidaensucalendario)siunlactantedebevacunarsepuedehacerlo,puesevitalaintroducciónenelhogardelrotavirussalvajeatravésdellactante,yqueéste(elsalvaje)su-poneunmayorriesgoparaelinmunocomprometidoqueelvacunal143.Hayqueextremarlahigienedelcambiodepañalesespecialmenteenlasemanaquesiguea laprimeradosis222.EnCantabria,quenotieneestavacuna
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XII. Vacunación de inmunocomprometidos
enelcalendario,ladecisióndebebasarseencadacasoparticularyporelmomentonosehaceunarecomendaciónnicontraindicaciónexpresa.
13) VACUNACIONES NO RUTINARIAS EN INMUNODEPRIMIDOS
Enalgunascircunstancias(viajes,mordedurassospechosasderabia,etc.)hadevalorarseelusodevacunasnorutinariasconlasindicacionesocontraindicacionesdelAnexoXII.9222.Enellaseconsidera“inmunocom-promisosevero (noVIH)” a lamayoríade las situacionesestudiadaseneste capítulo: tumores sólidos u oncohematológicos, inmunodeficienciacongénita,tratamientoinmunosupresororadioterapiareciente,dosprime-rosañospost-trasplante,anemiaaplásica,etc.222
Comosecomentó,lavacunatetravalentedelpapilomatieneunaindi-caciónespecial enel “síndromeWHIM” -Warts (verrugas),Hypogamma-globulinemia, recurrent bacterial Infections andMyelokathexis (alteraciónmedularpatognomónica)-,consusceptibilidadaverrugasgenitalesperonoaotrosvirus,infeccionespiogénicasderepetición,neutropenia,linfopeniaTyB,hipogammaglobulinemiaysusceptibilidadalcáncerdecérvixydevulva150.
Anexo XII.9
Vacunas no rutinarias en inmunodeprimidos
VACUNA VIH / SIDA Inmunocompromiso severo (no VIH)
BCG Contraindicada Contraindicada
Cóleraatenuada Contraindicada Contraindicada
Cólerainactivada Usarsiindicada Usarsiindicada
Encefalitisjaponesa Usarsiindicada Usarsiindicada
Encef.centroeuropea Usarsiindicada Usarsiindicada
Fiebreamarilla Contraindicada* Contraindicada
HepatitisA Usarsiindicada Usarsiindicada
MeningococoB Usarsiindicada Usarsiindicada
Peste Usarsiindicada Usarsiindicada
Rabia Usarsiindicada Usarsiindicada
Tifoideainactivada Usarsiindicada Usarsiindicada
Tifoideaoral(Ty21a) Contraindicada Contraindicada
(*)Sielviajenopuedeevitarse,estáasintomáticoocondéficitinmunológicoleve(CD4≥15%oCD4≥200/microlitro)podríaadministrarsevigilandoestrechamentelosposiblesefectosadversos222.VertextocapítuloXIII.
166
Finalmente,enlosAnexosXII.10yXII.11seresumenlasvacunascon-traindicadasyrecomendadasencadatipodeinmunodeficiencia32,41,222.EnaquellasinmunodeficienciasquesetratancongammaglobulinasIVnoesprácticorealizardeterminacionesserológicasparavalorarlarespuestain-mune,puesnosepuedediscernirlosanticuerposqueprocedendelaad-ministraciónexógenaylosqueprocedendelarespuestadelpaciente222.
Anexo XII.10
Vacunaciones en pacientes con inmunodeficiencias primarias
Inmunodeficiencia específica Contraindicadas Específicamente
indicadas.Efectividad y comentarios
Linf
ocito
s B
(hum
oral
)
DéficitseverodeAc(ej.Agamma-globulinemialigadasexo).
Poliooral.Viruela.Rotavirus.Gripevivosaten.Tifoideaoral,BCGyotrasbacteriasvivas.
Neumococo.Meningococo.Gripeinactivada.IPV.VPH.ConsiderarTVyvaricelarespetandoplazotrasgammaglobulinas.
Incierta.LasgammaglobulinasivinterfierenconTVyvaricela,perocuandosehanadministradonohanproducidocomplicacionesgraves.
Déficitsmenosseveros(Enf.Bruton,IDvariablecomún,déficitparcialAc,deIgAosubclasesdeIgG.)
Ninguna. Ninguna.Algunosautores:neumococoygripeinactivada222,235
Todasprobablementeefectivasaunquelarespuestapuedeestaratenuada.
Linf
ocito
s T
(cel
ular
) y
com
bina
das.
Dédicitscompletos(IDcombinadasevera,DiGeorgecompleto..)
Todaslasvivas(víricasybacterianas).
Neumococo.Gripeinactivada.
Lasvacunaspuedenserinefectivas.
Déficitsparciales(lamayoríadeDiGeorge,Wiskott-Aldrich,ataxia-telangiectasia..)
Todaslasvivas(víricasybacterianas).ConsiderarTVyvaricela.
Neumococo.Gripeinactivada.Meningococo.Hib(sinosedioenlainfancia).
Laefectividadvacunalvaadependerdelgradodeinmunosupresión.
Déficitsdel
Com
plem
ento Fraccionesiniciales
C1-C4,tardíasC5-C9,properdina,factorB.
Ninguna. Neumococo.Meningococo.Hib.Gripeinactivada.
Todaslasvacunasrutinariasefectivas.
Función
fagocítica
Enfgranulomatosacrónica,defectoadhesiónleucoci-taria,deficienciamieloperoxidasa,hiper-IgE..
Bacteriasvivas. Neumococo.Gripe(↓infecciónbacteriana2ª).Varicela.
Inactivadassegurasyprobablementeefectivas.Virusvivosprobablementesegurasyefectivas.
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XII. Vacunación de inmunocomprometidos
Anexo XII.11
Vacunaciones en pacientes con inmunodeficiencias secundarias
Contraindicadas Recomendadas Efectividad y comentarios
S. inmunodeficiencia adquirida (VIH)
-ver texto-
Poliooral.Viruela.BCG.Gripevivosaten.TV,varicelayrotaviruseninmunodepresiónsevera.
Gripeinactivada.Neumococo.ConsiderarHib(sinoseadministróenlainfancia)ymeningococotetravalenteodeserotipoB.
TV,varicela,rotaviruseinactivadaspuedenserefectivas.LosniñosVIH+recibiránIGpostexposiciónsarampión,ypuedenrecibirvacunaantivaricelayantisarampiónsiCD4>15%.
Cáncer, transplante, inmunosupresores, enf. autoinmune o
radioterapia-ver texto-
Bacteriasyvirusvivos,dependiendodelestadoinmune(engeneral3-6mesestrastratamiento60,235).
Gripeinactivada.Neumococo.
Efectividaddependedelgradodeinmunosupresión(preferiblevacunar3-6mesestrassuspendereltratamiento)60,235.
Enfermedad renal crónica
Gripevirusvivosatenuados.
Neumococo.Gripeinactivada.HepatitisB.
Todaslasvacunasrutinariasprobablementeefectivas.
Inmunodeficiencia no definida 235 Ninguna
Gripeinactivada.Neumococo.
Estegrupohacereferenciaaaumentodesusceptibilidadainfeccionessintrastornodelainmunidaddefinidoodemostrablemediantelaspruebasinmunológicasbásicas235.
Vacunación en viajes internacionales
XIII
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XIII. Vacunación en viajes internacionales
Lavacunaciónes sólounadeentre variasmedidaspreventivasquedebetenerencuentatodo/aviajero/aquevisitapaísesoáreasgeográficassanitariamentedeprimidasoenlasqueexisteninfeccionesdealtaendemi-cidad.Puedesernecesariaigualmentecuandosedeseaentrarenpaísesquequierenprotegersededeterminadasenfermedadesdelasqueestánlibres.Encualquieradeestoscasoslacomplejidaddelproblemaexigequelainformaciónqueserecabeantesderealizarunviajefueradenuestrasfronterassealomáscompletaposible.Algunassituaciones,comolasaler-tassanitariasquesurgenesporádicamenteenmuchospaíses,sonporsupropianaturalezaimprevisiblesyrequiereninformaciónactualizadaperma-nentemente.Porestemotivo,antesdeprogramarunviajeal extranjero,esconvenienterealizarunaconsultaalmédico/adefamiliaparasolventartodas lasdudas sanitariasquepuedenplantearse.Asímismo,el viajerodeberíadirigirsealosCentrosdeVacunaciónInternacional(C.V.I.)depen-dientesdelMinisteriodeSanidad.EnCantabriaelC.V.I.estárepresentadoporSanidadExteriordeSantander,cuyadirecciónes:
C/AntonioLópez,3(AccesoporfinaldelacalleRuizdeAlda)39009-SantanderTeléfonos:942999062/60/70Fax:942210174
EsteServicioatiendeunaconsultaespecíficadondeasesorarsedelasvacunasindicadasparaunviajeacualquierpaísdelmundo.Sideseamosampliarlainformación,disponemosdesitioswebcomolapáginaoficialdelaOMS:http://www.who.int/ith/en/ ,oladelMinisteriodeSanidadespañol:https://msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/viajesIn-ter/home.htm
Cuandoresultenecesarialaadministracióndealgúntipodevacuna,ha-bráquetenerencuentaquelaproteccióninmunequeéstasproporcionanrequieregeneralmentevariasdosisyeltranscursodeunperiododetiempoduranteelcualelorganismodesarrollalarespuestainmunitariaapropiada.Conestaspremisasesrecomendablequelosviajerossoliciteninformacióne inicien lavacunación,cuandoelloseanecesario, tanprontocomoseaposibleyunmínimode4ó6semanasantesdelafechadepartida.
1) ¿QUé VACUNAS SE hAN DE TENER EN CUENTA?Alahoradeindicaralgúntipodevacunahabrándevalorarsetantolas
circunstanciasdelpropioviajerocomolascaracterísticasdelviaje.Entrelasprimerassedebenconsiderarlaedad,sexo,vacunacionesyenfermedadesprevias,estadodesaludactual,alergiasavacunasosuscomponentes,medicaciónquepuedainterferirconlarespuestadelavacuna,embarazo,inmunodeficiencias,etc.Enloquerespectaalviajesetendránencuentasu
172
duración,elpaísoáreageográficadedestinoylaactividadprevistaenelmismo.Noserecomendaránlasmismasvacunasaunviajerodelosdeno-minados"demochila"quealusuariodeunviajeorganizadoquesealojaenhotelesmodernos,climatizadosyconitinerariosestablecidos.
Resultaconvenienterecordarquelarealizacióndeunviajedeestetipodebeaprovecharseparaactualizaraquellasvacunacionesque,siendore-comendableseneladultoengeneral,nosesuelenrealizardeformasiste-mática,comoeselcasodelavacunaciónantitetánica.
2) VACUNACIONES OBLIGATORIASEnlaactualidadsolamenteladelafiebreamarillaesobligatoriaparala
entradaendeterminadospaíses,mientrasladelapoliomielitisylaantime-ningocócicatetravalentelosonparaArabiaSaudí.
● Fiebre amarilla.
Esunaenfermedadvíricadedeclaracióninternacionalobligatoriaquesetransmiteporlapicaduradeunmosquitoinfectado(Aedes).Ademásdelospaísesenqueesobligatoria,tambiénserecomiendaparazonasendé-micasdeÁfricayAméricadelSur.Nuevamentedebemosrecordarlacon-venienciadeconsultarenSanidadExteriorparaampliarestainformación.
Lavacuna,muyefectiva,contienevirusvivosatenuadoscultivadosenembrióndepollo.Suvalidezlegalesde10añosapartirdel10ºdíatraslaprimeradosiseinmediatamentetraslarevacunación.Estácontraindicadaenpersonasconalteraciones inmunitarias(capítuloXII)yniñosmenoresde6meses(entre6y9mesesusarconmuchaprecaución)41.Enemba-razadaslavacunanoestáindicadaduranteelprimertrimestre.Cuandolavacunaestácontraindicada,silaúnicarazónparavacunareselrequisitolegal,puedeemitirseuncertificadodeexencióndelavacuna,peroseestásujetoaquelasautoridadesdelpaísdedestinonoloaceptenynoseper-mitalaentradaalpaís222.
Lavacunaestásujetaareglamentacióninternacional,solamentepuedeseradministradaen losCentrosdeVacunaciónInternacionalautorizadosporelMinisteriodeSanidadyconllevalaexpedicióndeunCertificadoIn-ternacional.Seadministraunasoladosisvíai.m.os.c.almenosdiezdíasantesdelapartida.
● Arabia Saudí.
Los viajeros que visitanArabia Saudí durante la peregrinación a LaMeca(Hajjo"peregrinaciónmayor"quesehaceenel12ºmesdelcalenda-rioislámico,oUmraho"peregrinaciónmenor"encualquierépocadelaño)necesitanuncertificadodevacunacióncon lavacunaantimeningocócica
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XIII. Vacunación en viajes internacionales
tetravalente(A/C/Y/W135).Lavalidezdelcertificadorequierequesehayaadministradodesdediezdíasatresañosantesde la llegadaalpaís.Seadministraunasoladosis i.m.os.c.profunda,dossemanasantesde lapartida.
Las autoridades deArabiaSaudí exigen también una prueba de va-cunacióncon lavacunaoralde lapoliomielitisaviajerosprocedentesdepaísesen losqueseha informadoalgúncasodedichaenfermedad (noseríaelcasodeEspaña).
3) VACUNACIONES RECOMENDADASLa vacunaque se recomiendedependerá del destino y/o del estado
inmunitariodelviajero.
● Sarampión-rubeola-parotiditis.
Sedebeconsiderarenpersonasquevayanaviajarapaísesconaltaendemiadelasmismas,quenoesténvacunadasyenlasquenosepuedaconstatarquehayanpadecidoalgunadedichasenfermedades.
LavacunatriplevíricaestádisponibleenlosCentrosdeSaludtrasindi-cacióndeSanidadExterior.Unasoladosisdelavacunaconfiereprotecciónenalmenosel90%deloscasos.Lavacunaciónpuedecompletarsesegúnlaexigenciadecadapaisconunasegundadosisseparadaalmenosunmesdelaprimera.
● Tétanos-difteria.
Tantolosadultoscomolosniñosquevayanaviajardebenestarcorrec-tamente inmunizados contrael tétanos. Losniñosquehayanseguidoelprogramadelcalendariovacunalestaránbieninmunizados.Losadultosnovacunadosdeberánseguirlapautadeprimovacunaciónconsistenteentresdosisvíai.m.,lasegunda1-2mesestraslaprimeraylatercera6-12mesestraslasegunda.Silavacunaciónhasidoincompletaseadministraránlasdosisquefaltanhastacompletar3dosis.
VacunadisponibleenlosCentrosdeSaludtrasindicacióndeSanidadExterioróenelpropioserviciodeSanidadExterior.
● Hepatitis B.
Setransmitesobretodoporvíasexualymediantecontactoconsangre,omaterialcontaminadoconsangre,desujetosinfectados.
Es endémica en todaÁfrica, gran parte deAmérica del Sur, Europaoriental,Mediterráneooriental,sudesteasiático,ChinaeIslasdelPacífico,exceptoAustralia,NuevaZelandayJapón.
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Lavacunaestá incluidaenCantabriaparaalgunosgruposde riesgo(capítulo IX)yenelcalendariovacunal infantilen laadolescenciadesde1996,porloqueprácticamenteel100%delosniñosnacidosenCantabriaestaráninmunizadosa los6mesesdeedady lamayoríadelos jóvenesmenoresde27años.Paralosviajerosserecomiendasólosivanaperma-necermásde6mesesenzonasendémicas,oparacooperantesytrabaja-doressanitarios.
VacunadisponibleenlosCentrosdeSaludtrasindicacióndeSanidadExterior.Seadministravíai.m.(noenglúteo)entresdosis,siendolapautahabitualde0-1-6meses.Dadoellargoperiododeincubacióndelaenfer-medadposiblementeexistasuficienteproteccióninmunesiseviajatraslasegundadosis.Noobstante,existenpautasrápidas(0-1-2mesesmásunacuartadosisalos6-12mesesdelaprimera)oultrarrápidas(tresdosisenlosdías0-7-21yunacuartadosis12mesesdespuésdelaprimera).
● Hepatitis A.
EsunaenfermedadinfecciosaproducidaporelvirusdelahepatitisA,queposeeunadistribuciónmundialyquepuedeaparecerenformadeepi-demiasperiódicas.Setransmitedepersonaapersonayporlaingestióndealimentosybebidascontaminadas.
Las áreas de alta incidencia son África,Asia, Centro y Sudamérica,GroenlandiayEuropadeleste.
Serecomiendaalosviajerosmenoresde30añosprocedentesdezo-nasdebajaincidencia,comoEspaña,quesedirijanapaísesdealtaende-mia,yalosdeedadcomprendidaentrelos30y40añosenlosquenodétiempoarealizarunaserología(vercap.IX).EsespecialmenteimportanteeninmigrantesqueregresandesdeEspañaasuspaísesdeorigendealtaendemiaconmotivodevacacionesoestanciaslargasparavisitarafami-liares.
LavacunaestádisponibleenSanidadExterioryenlosCentrosdeSa-lud.Seadministrandosdosisvíai.m.separadas6-12mesesentresí,aun-quelasegundaesigualmenteútilhasta5añostraslaprimera253.Lainmu-nidadseobtieneentredosycuatrosemanasdespuésdelaprimeradosis,porloqueéstadeberáadministrarsecondichointervaloantesdelapartida.Encasodepremuradetiempoydadoellargoperiododeincubacióndelaenfermedad,unadosisadministradaelmismodíadelasalidapodríaserprotectora.ParamásdetallesvercapítuloIX.
● Gripe.
Laspersonasconfactoresderiesgo(capítuloIX)quenofueronvacu-nadasenEspaña,osihabiendosidovacunadaselvirusgripalesperadoenelhemisferiosurolazonatropicalquesevaavisitarhamutado,necesitan
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XIII. Vacunación en viajes internacionales
vacunarsedenuevo.Enestecasoseusará lavacunaantigripalcon lasnuevascepasrecomendadassielviajevaaserazonastropicalesencual-quierépocadelañooalhemisferiosurentreabrilyseptiembre.Asímismo,lasquesedirijanazonasdondeexistenbrotesdegripeaviaraltamentepatógenaypuedanestarencontactoestrechocongranjasdeavesdeco-rraloconprobabilidaddeexposicionesintensasaaves,mientraspersistaelriesgodegripeaviar.
● Fiebre tifoidea.
InfecciónbacterianaporSalmonellaTyphi,quesetransmiteporelaguaylosalimentoscontaminados.Sudistribuciónesmundial,aunquelospaí-sesmásafectadosseencuentranenÁfrica,CentroySudamérica,OrienteMedioySudesteasiático.
Lavacunaciónserecomiendaalosviajerosazonasendémicas,sobretodoenviajesfueradeloscircuitosturísticosycondicioneshigiénico-sani-tariasdifíciles,oenestanciasprolongadas.Especialmente importanteeninmigrantesqueregresandesdeEspañaasuspaísesdeorigenconmotivodevacacionesolargasestanciasparavisitarafamiliares.
Lamejor prevención son lasmedidas higiénicas con los alimentos ybebidas.
Vacuna disponible en farmaciasmediante recetamédica tras indica-cióndeSanidadExterior.Existeunavacunaoralyotraparenteral.Laoral(cápsulas)seingiereunahoraantesdelascomidas,conlíquidosfríosyadíasalternos,hastacompletar tresdosisunasemanaantesdeviajar.Sialgunadelasdosisoralesseretrasa,seconsideraempíricamentequesihantranscurridomenosde3semanasentredosispuedecontinuarse,perosihantranscurridomásde3semanasdebereiniciarse14,32.
LaparenteralseadministravíaI.M.amayoresdedosañosdeedad,enunasoladosisyalmenosunasemanaantesdelapartida.Siseprevéunaexposiciónpersistenteorenovadadeberepetirseunadosisalos2-3años.Nohaydatosdelaadministracióndeuntipodevacunacomorefuerzodes-puésdelainmunizaciónprimariaconlaotra41.
● Poliomielitis.
Estavacunaformapartedelcalendarioinfantil,incluidaenlavacunaspentayhexavalentesqueseadministranalos2-4-6y18mesesdeedad.Serecomiendalaadministracióndeunadosisderecuerdoconlavacunainactivada(IPV)enadultosqueviajanapaísesdealtaendemiayqueva-yanaestarencontactoestrechoconlapoblación(África,OrienteMedioySudesteAsiático).Losadultosnovacunadosdebenrecibirtresdosisdelavacuna,lasegunda1-2mesesdespuésdelaprimeraylaterceraentre6y12mesesmástarde.
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Lavacunadevirusinactivados(IPV)seindicayadministraenSanidadExterioroenlosCentrosdeSalud.
● Cólera.
Es una infección bacteriana intestinal aguda, producida por el VibrioCholerae y se transmite por agua y alimentos contaminados. Las zonasendémicasseencuentranprincipalmenteenÁfrica,CentroySudaméricaySudesteAsiático.
Esunaenfermedaddedeclaraciónobligatoriainternacional.
Lavacunaciónanticoléricahasidosuprimidacomoobligatoriaparael tránsito internacionaldeviajeros,yaqueel riesgoesmuybajoy lamejorformadeprevenirlaenfermedadsonlasmedidashigiénicasconel agua y los alimentos.A pesar de ello, algunas autoridades localespuedenexigirla41.
Existeunavacunaoralinactivadaquepuedeestarindicadaparacoope-rantes,miembrosdeONG,viajesdeaventura,trabajadoresencamposderefugiadosyenelcasodequesepreveauncontactodirectoconlapobla-ción.ConvieneresaltarlaimportanciadeestavacunaeninmigrantesqueregresandesdeEspañaasuspaísesdeorigenconmotivodevacacionesoestanciaslargasparavisitarafamiliares.
Lavacunaestádisponibleen farmaciasmediante recetamédica trasindicacióndeSanidadExterior.Seingiereseparadaalmenosunahoradecualquieralimentoomedicamentoyconsisteentresdosisparaedadesde2-6años,ydosdosispara>6años.Cadadosisdebeespaciarseentre1-2semanasdeladosissiguiente.Sientredosdosispasanmásde6semanashayquereiniciarlapauta.
● Meningitis meningocócica.
Lavacunaciónestáindicadaenviajerosmayoresde24meses(enme-noresnoeseficaz)quesedirijanazonasendémicasdemeningitisAóC(principalmenteÁfricaSubsahariana)durantelaestaciónseca(diciembreajunio)yquevayanaestarencontactodirectoconlapoblación.
Comoyasehaindicadomásarriba,lavacunaciónesobligatoriaparaviajaraArabiaSaudí.
EstasvacunasestándisponiblesenSanidadExteriorsóloparaviajeros.SeadministraunasoladosisI.M.oS.C.profundadelavacunadepolisacá-ridosA+Códelatetravalente(ACYW-135)dossemanasantesdelaparti-da.Silaexposiciónpersistepuedeplantearseunrecuerdoalos4-5años.
LarecientedisposicióndevacunasconjugadastetravalentesACYW135(Menactra®para9meses-55añosconfactoresderiesgo,Menveo®para
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XIII. Vacunación en viajes internacionales
mayoresde11añosyNimenrix®paramayoresde12meses)hapermitidomejorarlaprofilaxisenlosviajeros.EnCantabriasedisponedeMenveo®yNimenrix®paraunasindicacionesconcretasentrelasqueseincluyenlosviajesapaísesendémicosoepidémicos.Respectoalapauta,enlosgruposderiesgoserecomiendaprimovacunacióncondosdosisyposte-riormentediferentesrecuerdos(capítulosIXyXII)peroenpersonassanasquesevacunanporunviajeessuficienteconunadosis.Sipermanecenenlazonaderiesgodeformaprolongada,serecomiendaunarevacunaciónalos5años148,175,218.ParaelcasoconcretodeexposiciónameningococoAyvacunaciónconNimenrix,serecomiendaunrecuerdoalañodelaprimerasisepermaneceenlazonaderiesgodeexposición254.
Paraviajesapaísesconsituacionesmuyconcretas, tambiéndispon-dremosapartirde2014delaantimeningocócicaB.
● Rabia.
Esunaenfermedadvíricaagudaqueafectaalsistemanerviosocentralysetransmitealserhumanoporcontactodirecto(mordedura,secreción)con determinadas especies de animales (perros, gatos, monos, zorros,murciélagos,mofetas,etc.).
EsendémicaenmuchospaísesendesarrolloenÁfricasubsahariana,Bolivia,China,Colombia,Ecuador,Etiopía,Filipinas,Guatemala,India,Mé-jico,Perú,SriLanka,VietnamoTailandia.EnEspañapeninsulareinsularestáeliminadaenelserhumano,yentodoslosanimalessalvolosmurcié-lagos.
Se recomienda la vacunación pre-exposición en viajes de duraciónsuperioraunmes (plazoorientativo)a zonas ruralesdealtaendemiaocuandoserealicenactividadesespeciales(cazadores,escaladores,sende-rismo,espeleólogos,zoólogos…).Tambiénserecomiendacomoprofilaxispost-exposicióncuandosehaproducidounamordeduraenunpaísendé-micoyelviajeroregresaaEspaña(sefinalizalapautainiciadaenelpaísdeorigen).ParamordedurasporanimalesdomésticososalvajesenEspañapeninsularsólosesueleadministrartrasmordedurasdemurciélagos.
EstavacunaesadministradaenelServiciodeSaludPúblicatrasindi-cacióndeSanidadExterior.LaadministracióndebeserI.M.,enlasáreasdeltoideaoanterolateraldelmuslo(niños<2años)nuncaenglúteoporsumenorinmunogenicidad.VercapítuloIX.
● Encefalitis primavero-estival o centroeuropea.
Conocidatambiéncomoencefalitistransmitidaporgarrapatasporserlaprincipalvíadecontagio,puedeadquirirseademásporelconsumodederivadoslácteosnohigienizadosdeanimalesinfectados.Producidaporelvirusdelaencefalitiscentroeuropea,esendémicaenEuropaCentralydel
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EsteyalgunaszonasdeAsia,enunaampliafranjaquevadesdeelnordes-tedeFranciahastaJapón,porloqueesposiblerecomendarlaparaviajerosdesdeEspañaenestanciasprolongadas202.Afectaatodaslasedades,in-clusoniños.Elcambioclimáticoyotrascircunstanciasestáncontribuyendoalaextensióndelazonaendémicatantoporpaísesantesrespetadoscomoporzonasdemayoraltitud(desdemenosde800metrosdelniveldelmar,hasta1.500metroslosúltimoscasosenAustriayEslovakia)202.
Hay3subtiposdelflaviviruscausal(europeo,siberianoydeExtremoOriente)transmitidosporespeciesdegarrapatadiferentes.Setratadeunaenfermedad grave, con meningitis o encefalitis, posibilidad de secuelasneurológicas,yletalidaddel1-2%enelsubtipoeuropeoperode>20%enelsubtipodeExtremoOriente202.
Ademásdelavacunación,elriesgodisminuyellevandoropaadecuada,inspeccionandoadiariolapielparabuscargarrapatas,ynoconsumiendoproductoslácteosnopasteurizados.
Enalgunospaísesdealtaendemia(≥5casos/100.000habitantes/año)la vacuna se recomienda como parte del calendario vacunal de niños yadultos202.Encuantoalosviajeros,enEuropaserecomiendalavacuna-ciónparalosturistasen22países.Sedisponededospreparados(Encepur®yFSME-Immun®)ambosenpresentaciónparaadultosyparaniñosma-yoresdeunaño202.Seindicaprincipalmenteparalosviajerosquesedirijandurantelasépocasdeprimaveray/overanoazonasforestalesdeEuropaCentralydelEsteduranteperiodossuperioresa tressemanas,sivanarealizaractividadesdecaza,acampadauotrasactividadesquesupongancontactodirectocongarrapatas.
Se tratadevacunas inactivadasquese indicanyadministranenSa-nidadExterior.Laprimovacunaciónconsisteendosdosisvíai.m.separa-daspor4-12semanas.Lasegundadosisdebeadministrarsedossemanasantesdelapartida.Unaterceradosis5-12mesesdespuésdelasegundaproporcionainmunidaddurantetresaños.Serecomiendaunrecuerdocada3-5 años en caso de riesgo continuado (cada 3 años losmásmayores,normalmentelos>50-60años,yaqueelpicodeanticuerpostrasladosisBoosteresmenorcuantomayoreslaedad)202.Trabajosrecientesestable-cenladuracióndelaprotecciónvacunalhastaenmásde8añosdespuésdeladosisBooster,ylarecomendacióndelosrecuerdossucesivosseestárevisando,habiendoalgúnpaís(comoSuiza)queyalosrecomiendacada10años202.
Cualquierpautavacunalinterrumpidapuedereranudarsesinrepetirlasdosisyaadministradas,independientementedeltiempotranscurrido202.
Cuandoseconsultapocotiempoantesdelviajepuedenutilizarasepau-tasaceleradas(0-14días-5a12meses)oultrarrápidas(0-7-21días-12a18mesesconEncepur)tantoenadultoscomoenniños202.
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XIII. Vacunación en viajes internacionales
Lospreparadoscomercialesexistentessonintercambiables202.
Laprofilaxisvacunalpostexposición trasunapicaduradegarrapatanoestáindicadaenlaspersonasnovacunadas.Enlospaísesendémicosdisponendegammaglobulinasespecíficas,cuyobeneficioenlaprofilaxispostexposicióntambiénesmuydudoso,conlaposibleexcepcióndeunapreparaciónrecientefabricadaenRusiaydirigidacontraelsubtipopreva-lenteenaquelpaís202.
● Encefalitis Japonesa.
EnfermedadvíricamuyfrecuenteenzonasdearrozalesdetodaAsia,incluyendo el este deRusia, Japón,China, India, Pakistán y el sudesteasiático.Laproduceunflavivirus transmitidopormosquitos.Su letalidadesalta(20-30%)yquedanconsecuelasneurológicasopsiquiátricasel30-50%delossobrevivientes194.
Elriesgodeadquirirlaenfermedadaumentaconladuracióndelviaje(orientativamente:≥4semanas)41,194sobretodosilaestanciacoincideconlaépocadelosmonzones(entrelosmesesdejunioyoctubreaproxima-damente)ysevanavisitarzonasrurales(entornodegranjasdecerdosycultivosdearroz).Enestanciascortasyzonasurbanaselriesgoesmenor.Tambiénestáindicadovacunaralpersonaldelaboratorioquetrabajaconmuestrasdelvirus194.
SeindicayadministraenSanidadExterior.LaprimovacunaciónconsisteendosdosisIMseparadaspor4semanas,lasegundaunasemanaantesdelapartida.Lavacunaactual(Ixiaro®)estácultivadaencélulasVeroysedesarrollóparaevitarlasreaccionesalérgicasyneurológicasgraves,aunquepocofrecuentes,queproducíalaanteriorcultivadaencerebroderatón.EnEspañaestáautorizadadesdelos2mesesdeedad,enpautadedosdosisdeprimovacunación(0-28días)yunadosisderecuerdoalañosipersisteelriesgodeexposición193,194.Enlosniñosmenoresde3añoscadadosisdebeserde0,25ml,osea,lamitaddeladosisadulta.Lajeringaprecargadatraeunamarcaapartirdelacualdebedesecharselamitaddesucontenido.
Respectoa lautilizacióndeun recuerdode Ixiaro conunasoladosisdespuésdeunaprimovacunaciónconJE-VAXempiezaahaberdatosdeinmunogenicidadysonprometedores(igual inmunogenicidadquetrasdosdosisdeIxiaroennovacunados)234.MientrasestosresultadosseconfirmanalargoplazolosprimovacunadosconJE-VAXquemantenganelriesgodeexposiciónydebanserrevacunados,encasodenodisponerdelamismavacuna,debenrecibirlaprimovacunacióncompleta(2dosis)deIxiaro194.
● Virus del Papiloma humano (VPH).
EsunvirusADNquecausaunainfecciónespecíficadelserhumano.La infecciónpor algunos tiposdeVPHpuedeasociarse a determinados
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tiposdecáncer,peronoexisteunriesgodeinfecciónespecíficoparaviaje-ros.ElVPHesubicuoytieneunadistribuciónmundialuniforme.Elriesgodecontagiodependede loshábitosyelcomportamientodelviajero,porloquenoexistenmedidaspreventivasmásalláde la recomendacióndecomportamientossexualessegurosylavacunaciónestándarincluidaenelcalendariooficialdeCantabria.
Seadministranenpautade2ó3dosissegúnlaedadyelpreparadocomercial.
● Tuberculosis.
EngeneralnoserecomiendalavacunaciónBCG,sibienalgunospaí-sespuedenexigirlaparaotorgarpermisosdetrabajoyresidencia.Elriesgoparaelviajeroapaísesconaltaendemiadependedesusactividadesenelpaís, zonasvisitadasyduraciónde laestancia.Enviajes turísticoselriesgoesmínimoynosehaceningunarecomendaciónespecífica.Podríavalorarseunapruebatuberculínicaalosniñosqueregresandeunazonaconaltaprevalencia,conestanciasuperiora6meses,yapartirdelas8-12semanasdesuregreso41.
XIV Vacunación del personal de los Centros Sanitarios
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XIV. Vacunación del personal de los Centros Sanitarios
1. ¿QUé SE ENTIENDE POR PERSONAL SANITARIO?Todapersonacuyaactividad,remuneradaono,enuncentrosanitarioo
sociosanitario,oenunlaboratorio,implicariesgodecontactoconpacientesy/omaterialesinfecciosos(fluidosorgánicos,instrumentaloequiposmédi-coscontaminados,etc.).Incluyeentreotrosamédicos,enfermeras,auxi-liares de enfermería, personal de urgencias, de laboratorio, estudiantes,personalenformaciónyvoluntarios,asícomoeladministrativoydeservi-cios(limpieza,lavandería,mantenimiento,seguridad,sacerdotes,etc.)285.
2. ¿POR QUé IMPLEMENTAR PROGRAMAS DE VACUNACIÓN PARA EL PERSONAL SANITARIO?
Porqueconstituyeungrupoderiesgodeadquisiciónytransmisióndeinfecciones,muchasdelascualespuedenserprevenidasmedianteinmu-nización.Sonnumerosaslaspublicacionesdebrotesencentrossanitariosdeinfeccionescomoelsarampión,lavaricelaolagripe,enloscualeselsa-nitariohasidoelorigen.Cuandolospacientessonderiesgo,estosbrotespuedenproducirinclusoletalidad(enelcasodelagripe,tasasdeataque55-60%yde letalidad25-30%entre lospacientes)por loque la respon-sabilidaddel personal sanitarioes tremenda.Porello, losprogramasdevacunaciónconstituyenunaparteesencialenlaprevenciónyelcontroldelasinfeccionesdelpersonalsanitarioydelosbrotesenloscolectivos.Susprincipalesobjetivosson285,287:
•Evitarquelostrabajadoresseanfuentedecontagioparalospacientes,enespecialdecolectivosvulnerablesconmayorriesgodecomplicaciones.
•Protegeralostrabajadoresysusfamiliasdelriesgodecontraerunainfecciónadquiridaporsupropiaocupación.
•Proteger lasaluddel trabajador,encasodeque,pordeterminadascircunstancias(inmunocompromiso,enfermedadescrónicas,etc.)estéex-puestoaunriesgosuperiordecontagioodecomplicaciones.
•Evitarelabsentismoyseguirmanteniendoelnormaldesarrollodeltra-bajoenelsistemasanitario,deespecialimportanciaenlasenfermedadesquesepresentaenformadeepidemiasestacionales,comolagripe.
3. MARCO LEGAL DE LOS PROGRAMAS DE VACUNACIÓN PARA EL PERSONAL SANITARIO
LaaprobacióndelaLeydePrevencióndeRiesgoslaboralesde8deNoviembrede1995(BOEde10-11-1995)definióelmarcoderesponsabili-dadesdelasempresasydelostrabajadoresparaminimizarlaexposiciónalosriesgoslaboralesmediantelaadopcióndelasmedidasdehigieneyseguridadeneltrabajo,yreducirelriesgoindividualatravésdelasactivi-
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dadesdeprevención287.Porsuparte,elRealDecreto664/1997,de12demayo,sobrelaproteccióndelostrabajadorescontralosriegosrelaciona-dosconlaexposiciónaagentesbiológicosduranteeltrabajo,estableceunamplioconjuntodeobligacionesquelosempresariosdebentenerparaconlostrabajadoresexpuestosalosdistintosagentesbiológicos.EnelRDseestablecelassiguientes“Recomendacionesprácticasparalavacunación”:
1.Cuandosedemuestrelaexistenciadeunriesgoparalaseguridadysaluddelostrabajadoresporexposiciónaagentesbiológicoscontralosqueexistanvacunaseficaces,elempresario,deberáofrecerdi-chavacunación.
2.Deberáinformarsealostrabajadoressobrelasventajaseinconve-nientes,tantodelavacunacióncomodelanovacunación.
3.Lavacunaciónofrecidaalostrabajadoresnoacarrearáaéstosgastoalguno.
4.Podrá elaborarse un certificado de vacunación que se expedirá altrabajadorreferidoy,cuandoasísesolicite,alasAutoridadesSani-tarias64.
4. ¿DÓNDE INfORMARME DE LOS PROGRAMAS DE VACUNACIÓN PARA EL PERSONAL SANITARIO?
a) Servicio de Prevención de Riesgos Laborales - GAP.
C.S.LosCastros-AvenidaLosCastros,155–39012Santander.Teléfonos:-MedicinadelTrabajo-Teléfono:669736000(8a15h).-TécnicosdePrevención-Teléfono:669736553(8a15h).
Encasodenecesidaddeasistenciaurgente(p.e.porpinchazoconma-terialcontaminadoconunfluidoVIH+)serecurriráalServiciodeUrgenciasdelHospitaldereferenciadondesedisponedelaprimeradosisdeterapiaantirretroviral.EnlajornadasiguientesenotificaráelincidenteaMedicinadelTrabajo.
b) Servicio de Prevención de Riesgos Laborales – HUMV.
Pabellón15(planta1ª)delHospitalU.M.Valdecilla.Horario:Mañanas,deLunesaViernes.Correoelectrónico: [email protected]. Teléfonos: -Secretaría:942203525....................Interno:73525 -EnfermeríadelTrabajo:......................Interno:73224 -Técnicos:942202671..............Interno:72671 942203729.............Interno:73729
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XIV. Vacunación del personal de los Centros Sanitarios
c) Servicio de Prevención de Riesgos Laborales – Hospital Sierrallana.Planta3BdelHospitalSierrallana.Teléfonos: -Facultativo:Interno57668 -EnfermeríadelTrabajo:Interno57667
d) Servicio de Prevención de Riesgos Laborales – Hospital de Laredo.
Planta2delHospitaldeLaredo(Tf.942638500ext592).
5. VACUNAS RECOMENDADAS EN EL PERSONAL SANITARIOPodemosdiferenciardosgrupos:a)vacunacionesenfuncióndelmayor
riesgodealgunospuestosdetrabajo(paraelpersonalolospacientes)yb) vacunaciones recomendadaspara todoel personal sanitario.Ademásdebenrecibir,porsupuesto,lasdelcalendariovacunaldeladulto.
a) Vacunaciones recomendadas en función del mayor riesgo de algu-nos puestos de trabajo.
• Tos ferina.
RecomendacionesdevacunacióncondTpa288:•PersonalsanitariodePediatríayObstetricia.•Enbrotesepidémicos,alpersonalsanitarioquehayatenidocontacto
estrechoconloscasos(avalorarporlosServiciosdeRiesgosLaboralesodeMedicinaPreventiva),ademásde laquimioprofilaxisantibiótica:unadosisdedTpa.Enamboscasossiemprequenohayanrecibidoconante-rioridaddichavacunaeindependientementedeltiempotranscurridodesdelaúltimadosisdevacunaTd.
Pauta:dosisúnicaporvíaIM.
• Hepatitis A.
Comoprofilaxispreexposiciónyprevioestudioserológico286:•Personalsanitarioquetrataconenfermosdehepatitis.• Personal sanitario de Infecciosas yDigestivo 286. En circunstancias
excepcionalespodríavalorarseenNeonatología,PediatríayGeriatría.•Personalqueatiendeadiscapacitadospsíquicos.•Personaldelaboratorioencontactoconheces287.• Trabajadores con primates y en laboratorios donde semanipula el
virusdelahepatitisA.
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•Trabajadoresdelasempresasdelimpiezaydegestiónderesiduosyserviciodemantenimiento(fontaneros).
•Trabajadoresencontactoconaguasresidualesnodepuradas.•Profesionalesquesedesplazana trabajarazonasdealtaomedia
endemicidaddehepatitisA(vercapítuloXIII).•Personaldeguarderíasinfantilesyenprácticas.
Pauta:2dosisvíaIMseparadaspor6-12meses.EncasodenoestarvacunadofrentealVHBseconsideraráadministrar lavacunacombinadaA+B286.
Comoprofilaxispostexposición:vercapítuloIX.
• Poliomielitis.•Personalsanitariosusceptibledemanteneruncontactoestrechocon
personasquepuedenestareliminandopoliovirussalvajeovacunal.•Personalsanitarioqueviajaazonasendémicas,oazonasenlasque
recientementesehannotificadobrotesderivadosdelacirculacióndelvirusvacunal(capítuloVIII).
•Trabajadoresdelaboratorioquemanipulanmuestrasquepuedancon-tenerpoliovirus.
Pauta:tresdosisdelavacunainactivada(IPV)lasegunda1-2mesesdespuésdelaprimeraylaterceraentre6y12mesesmástarde.Enelper-sonalvacunadopreviamentevalorarunadosisderecuerdo285.
• Enfermedad meningocócica.
Dadoquelatransmisiónnosocomialespocofrecuente285yquelaprin-cipalmedidadeprevencióneslaquimioprofilaxis286,sóloserecomiendalavacunaciónen:
•Personalsanitarioquepresentaalgunadelassituacionesderiesgodeenfermedadmeningocócica(capítuloIX).
•Personalsanitarioqueviajaazonasdondelaenfermedadmeningocó-cicaesendémicaoepidémica(capítuloXIII).
•PersonaldelaboratorioexpuestoamuestrasdeNeisseriameningitidis.
Pauta: sepreferirá lavacunaconjugada tetravalenteysevalorará laantimeningocócicaB,conlaspautasdelcapítuloIX.
• Fiebre tifoidea.
•PersonaldelaboratorioquemanipulamuestrasdeSalmonellatyphi.•Personalsanitarioqueviajaazonasendémicasdefiebretifoidea(Ca-
pítuloXIII).
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XIV. Vacunación del personal de los Centros Sanitarios
Pauta:3dosisendíasalternos(vacunaoral)ounadosisintramuscular(vacunaparenteral).Revacunacionesconlavacunaoralcada3-5añosparalaprimeraindicaciónycadaañoparalasegunda.Revacunacionesconlava-cunaparenteralcada3añosparaambasindicacionessipersisteelriesgo286.
• Rabia.
Lasindicacionesselimitana:1)Personaldelaboratorioquetrabajaconelvirusdelarabiaoanimales
infectadosenactividadesdediagnósticooinvestigación.
2)Personal sanitario quepuedaatender enfermosde rabia (especial-menteenCeutayMelillaozonaspeninsularesquesedeclarenderiesgo)64.
Pauta:eslamismadetalladaenelcapítuloIXparalapoblacióngeneral.En lossanitariosque tenganun riesgopermanenteo frecuentesedeberealizaruntítulodeanticuerposcadaseismeses(elpersonaldelapartado1antesmencionado)ocadadosaños(elpersonaldelapartado2antesmencionado)yenfuncióndelosresultadosseaplicarándosissucesivasde refuerzo 214.Niveles≥0,5UI/ml (determinadosporELISA)ó1:5 (testRFFIT)seconsideranprotectores.Sinosepuederealizardeterminación,debenrecibirunadosiscada1-5años212,213.
b) Vacunaciones recomendadas para todo el personal sanitario.
Debenaplicarseatodoslostrabajadoressanitarios,tantoconrespon-sabilidadenlaatencióndelpaciente(personalmédico,deenfermería,auxi-liares,fisioterapeutas,deemergenciasyurgencias,estudiantes,etc.)comosincontactodirectoconelpaciente(serviciosambientales,seguridad,lim-pieza,etc.)286.
• Gripe.
Serecomiendaatodoelpersonaldeloscentrossanitariosysociosani-tarios.Pauta:1dosisIManualdevacunainactivada.
Estarecomendaciónsesustentaen:a)elpersonalsanitarioseencuentramuyexpuestoalatransmisióndelvirus,habiéndosedemostradoquelavacu-naciónreducelaproporcióndegripeyabsentismoporinfecciónrespiratoria;b)elpersonalsanitarioesunapotencialfuentetransmisoradelagripeparalospacientes,enlosquelaenfermedadpuedeexpresarseconmayorgra-vedadyser,incluso,causademuerte,habiéndoseencontradoimportantesdescensosenlaincidenciadelaenfermedadyenlamortalidaddepacientesinstitucionalizadoseingresadostrasaumentarlascoberturasvacunalesdelpersonalsanitario;yc)lavacunacióndelpersonalsanitarioaportaconfianza,tantoenelsanitariocomoenlapropiavacuna,entrelapoblacióngeneralyenlosgruposderiesgo,loqueredundaenmejorescoberturasvacunales274.
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• Triple vírica.
Todoslostrabajadoressanitariosquenotenganantecedentesclínicosy/oserológicosdehaberpadecidolaenfermedadonoesténvacunados.Elriesgodeadquisicióndeestasenfermedadesessuperioraldelapoblacióngeneralporunmayorcontactoconpersonasquelaspuedenpadecer.Porotro lado,en losúltimosañossehandescritobrotesdesarampiónyderubeolaproducidosofavorecidosporelmediosanitario,enlosqueestabanimplicadostrabajadoressanitarios.Poresotodoelpersonalsanitariodebetenerevidenciadeinmunidadfrentealsarampión,parotiditisyrubeola64,285.Noesnecesariounestudioserológicosalvoqueelcentrosanitariolocon-sidereoportuno.Nosehadocumentadotransmisióndelvirusdelavacunaenelambientesanitario64.
Pauta:comoprimovacunación(profilaxispreexposición)dosdosisSCconunintervalomínimode28días289.Laspersonasqueacreditendocu-mentalmentehabersidovacunadasanteriormenteconunadosisdespuésdelos12mesesdeedad,recibiránsolamenteunadosis.Encasodesernecesaria laprotecciónsólofrentea larubeolaunasoladosisseríasufi-ciente285,perosiemprequeseaposiblesecompletarálapautavacunalcondosdosisseparadas28días.
Como profilaxis postexposición (situación que no debería plantearseporquetodoelpersonalsanitariodeberíaestarvacunado)enelcasodelsarampiónlavacunaesútilsiseadministraenlas72horassiguientesalaexposición.Enelcasodelaparotiditisolarubeolalavacunaciónpostexpo-siciónnoesperjudicialyposiblementeevitalaenfermedadtardía.
• Varicela.
Comoprofilaxispreexposiciónserecomiendaparatodoelpersonalsa-nitariosusceptible,previoestudioserológico286.Pauta:2dosisporvíaSCyseparadascomomínimopor4-8semanas.Sibienesraralaaparicióndeunexantemapostvacunalyelriesgodetransmisióndelacepavacunalesbajo,encasodeaparecer,eseindividuodebeserretiradotemporalmente(el tiempoquedureelexantema,generalmenteunos5días)de laasis-tencia sanitaria, fundamentalmenteen losServiciosdeatencióna inmu-nodeprimidos,embarazadas,neonatosopacientesconriesgoelevadodevariceladiseminada286,287.
Como profilaxis postexposición: seguir las indicaciones y pautas delcapítuloIX.Traslaexposiciónalvirusnaturalelpersonalsanitarionoin-mune(situaciónquedeberíaserexcepcionalpuesdeberíaestarvacunado)seconsideracontagiosodesdeeldía10al21postexposición,porloquedeberávalorarsesu retiradade laasistenciasanitaria,especialmenteenlosServiciosdeatenciónainmunodeprimidos,embarazadas,neonatosopacientesconriesgoelevadodevariceladiseminada.Puedeadministrar-
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XIV. Vacunación del personal de los Centros Sanitarios
seunadosisdevacuna loantesposible,dadoque lavacunaciónen los3-5díaspostexposiciónpuedemodificarelcursonaturalde la infección.Decualquiermodo,serecomiendalavacunaciónaunqueseaposterioralquintodía, yaque laexposiciónno indica infección,el trabajadorpodríanoquedarinmunizadosinosehacontagiado,ylavacunaaseguralapro-tecciónparacontactosposteriores.Laadministracióndeinmunoglobulinaespecíficasoloserecomiendaenpersonalsusceptibleexpuestoconriesgoalto(inmunodeficiencias)enlasprimeras72horas.Sedesconocesuefica-ciasiseadministraporencimadelas96horas286.
• Hepatitis B.
Indicadaatodoelpersonalsanitario,incluidoelpersonalenformación,quetengacontactoconsangreohemoderivadosoriesgodeherirseconinstrumentoscontaminadosconsangre.Enlapráctica,todosloscitados.
a) Profilaxis preexposición.
Ladeterminaciónserológicaprevianoseconsideranecesariadema-nerageneral(vercapítuloIX.2)185.Paradeterminarlanecesidaddereva-cunación y/o profilaxis postexposición se handedeterminarmarcadoresserológicos1-2mesesdespuésde la terceradosis sóloenaquellos sa-nitariosdemásaltoriesgo(losquetienencontactofrecuenteconsangreo hemoderivados) 285. La determinación demarcadores en sanitarios deriesgobajo(losquenotienencontactodirectoconpacientesniriesgodeexposiciónasangreoderivados)noescoste:efectivaaunquetambiénpo-dríaplantearse285.
Estadeterminaciónalos1-2mesesdelaterceradosiscatalogaalsa-nitariocomo respondedorono respondedor.El “respondedor” (≥10mUI/mldeanti-HBs)sesuponequeestáprotegidoalargoplazoynonecesitaulterioresdeterminaciones.Dehechosoncontraproducentespuesconfre-cuenciaeltítulodeanti-HBsdecaeconlosañosaunquelainmunidadcelu-larpersistentegarantizalaproteccióncontralainfección,peroelinteresadosequedacon la incertidumbreysuelemotivarrevacunaciones innecesa-rias.El“norespondedor”(anti-HBs<10mIU/mL)debedeserrevacunadocondistintasposiblespautasdetalladasenelcapítuloIXseguidodeunanuevadeterminacióndeanti-HBs.
ElAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP)norecomien-damásdedosseriesdevacunacióncompleta285.Sitrasellas,otrasuti-lizaralgunadelasvacunasespecíficascitadasenelcapítuloIX,elsujetonodesarrollaanti-HBso la titulaciónes<10mUI/ml,seráevaluadoparadeterminarsiesHBsAgpositivo(“infectado”).SiesHBsAgnegativoy“norespondedor” tienequeser considerado susceptiblea lahepatitisB, seraconsejadodeextremarlasprecaucionesparaprevenirlainfección,yser
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informadodelanecesidaddeadministrarseinmunoglobulinaantiHBprofi-lácticaantecadaexposiciónaunafuentedeHBsAgpositivo285.
b) Profilaxis postexposición.
Se debe considerar ante cualquier exposición percutánea, ocular omembrano-mucosaasangreuotroslíquidosbiológicos.Cuandoestasitua-ciónseproduce,laconductaaseguirvienedeterminadaporlaconstatacióndelasituaciónserológicadelexpuestoydelafuentedecontacto(AnexoXIV.1)64:
Anexo XIV. 1Profilaxis post-exposición de la hepatitis B
Trabajadorexpuesto
FuenteHBsAg+
FuenteHBsAg-
Fuentedesconocidaonodisponible
NO VACUNADO
1dosisIgHB(1)einiciar
vacunación(2)
Iniciarvacunación(2)
Iniciarvacunación(2)
VACU
NADO
Respondedor Noprecisaactuación
Noprecisaactuación
Noprecisaactuación
Norespondedor
1dosisdeIgHBeiniciarvacunación
ó2dosisdeIgHB(3)
Noprecisaactuación
Noprecisaactuaciónosisesospecha
fuentedealtoriesgo,tratarcomosifueraHBsAgpositivo
Respuestadesconocida
Realizaranti-HBsalexpuesto:siadecua-da,noprecisaactua-ción.Siinadecuada,1dosisdeIgHBy1dosisdevacuna
Noprecisaactuación
Realizaranti-HBsalexpuesto:si
adecuada,noprecisaactuación.Si
inadecuada,1dosisdevacuna(4)
(1)IgHB(inmunoglobulinaanti-HB):0,06ml/kgenprimeras24h.yhastalos7díasposteriores.
(2)Completarvacunaciónconpauta0-1-6meses.Realizaranti-HBspostvacunal.Silafuenteespositivayseestimanecesariaunapautarápidaseutilizará:0-1-2mesesyunacuartadosisalos6-12mesesdelaprimera.
(3)Laopciónde1dosisde IgHByreiniciarunaseriedevacunaciónesdeelecciónpara losNOrespondedoresquesólotienenunaseriedevacuna(3dosis).ParalosNOrespondedoresquetienenunasegundaseriecompleta(6dosis)espreferibledosdosisdeIgHBconunmesdeintervalo.
(4)Realizaranti-HBspostvacunal.Siesnegativosecompletarálaserievacunalde3dosis.SiharecibidoIgHBserealizaráentre3-6mesesdespuésdelavacunaysinoharecibidoIgHBentre1y2meses.
191
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XIV. Vacunación del personal de los Centros Sanitarios
Finalmente,enelAnexoXIV.2se resumen lasvacunas indicadasencadaocupaciónlaboraldentrodelmarcosanitario:
Anexo XIV. 2Vacunas indicadas en cada ocupación laboral
Ocupación laboral: Indicadas:
Todoelpersonalsanitario Gripe,triplevírica,hepatitisByvaricela
ServiciosdePediatría Tosferina(excepcionalmentehepatitisA)
ServiciosdeObstetricia Tosferina
ServiciosdeInfecciosasyDigestivo(excepcionalmenteGeriatría)
HepatitisA
Atenciónadiscapacitadospsíquicos HepatitisA
Laboratorio en el que se manipulanmuestrasde:
•HecesoconvirusdelahepatitisA.
•Poliovirus…………………………….
•Neisseriameningitidis………………
•Salmonellatyphi…………………….
•Rabia…………………………………
HepatitisA
Polio
MeningocócicatetravalenteyvalorarmeningoB
Fiebretifoidea
Antirrábica
Personal de limpieza, gestión de resi-duosymantenimiento(fontaneros)
HepatitisA
Personaldeguarderías HepatitisA
Atención inmediata a las reacciones alérgicas vacunales
XV
195
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XV. Atención inmediata a las reacciones alérgicas vacunales
1) TIPOS DE REACCIONES ALéRGICAS A LAS VACUNASLasreaccioneslocalessemanifiestancomourticariayangioedemaen
lazonadeinoculación.
Las reaccionessistémicas pueden afectar a la práctica totalidad deórganosyaparatos,pudiendovariarsu intensidaddesde formas levesagraveseinclusomortales.Formassistémicaslevesseconsideranelpru-rito,lasensacióndecalor,elhormigueoperiférico,lacongestiónnasal,losestornudos,ellagrimeoylaplenitudorofaríngea.Cuandoseasociansínto-masdeedemadevíasaéreassuperioresybroncoespasmoseconsideranformasmoderadasdeanafilaxia.Lasformasgravesseinstaurandemodosúbito,avecessinsíntomaspreliminaresoconrápidaprogresiónde losmismosydeterminan:edemalaríngeograve,broncoespasmointenso,dis-nea,cianosis,yenocasionesarritmias,shock,yparadacardiorrespiratoria.También pueden presentarse síntomas digestivos y respiratorios. En loslactanteselprimersíntomadeedemalaríngeopuedesersimplementeelllantodetonodistintoalhabitual.
Lafrecuenciadeanafilaxiadespuésdelavacunaciónenniñosyadoles-centesfuede5casostraslaadministraciónde7.644.049dosisvacunalesenEEUUenlosaños1991-97,conunriesgode0,65casos/millóndedosis.
Comoestasreaccionessepresentanprincipalmenteenlosprimeros20-30minutos,es importanteque lapersonavacunadapermanezcaenelpuntovacunalestetiempo.Ademásesimprescindiblequeelpersonalsanitarioestéadiestradoen las técnicasderesucitación,yelpuntova-cunaldotadodematerialnecesarioparahacerfrenteaestasreacciones(AnexoXV.1).
PorpartedelServicioCántabrodeSaludse facilitarán todos losme-dios para que aquellas personas que presenten riesgo de una reacciónanafiláctica(fundamentalmenteporhaberpresentadounareacciónpreviadedudosacatalogación)seanvacunadosbajovigilanciaespecializadaenelServiciodeUrgenciasoenplantadehospitalizacióndealgunodesusHospitales.
196
Anexo XV. 1
Material y medicación básicos para el tratamiento de la anafilaxia en el punto vacunal
Material Medicación
1.Fonendoscopioyesfingomanómetro.2.Ligadurasotorniquetes.3.Jeringasdediferentescapacidades.4.Agujasdesdehipodérmicasagrancalibre.5.TablaoplanoduroparaRCP.6.Equipoparaadministracióndeoxígeno.7.Cánulaorofaríngea.8.Aparatodeaspiracióndesecreciones.9.Ambúpequeño,mediano,grande.10.Equipoparaintubación.11.Equipoparaperfusiónintravenosa.
A.Adrenalina1/1.000.
B.Antihistamínicos(Polaramine,Benadryl,oAtarax)oequivalentes.
C.Corticoides:Hidrocortisona(Actocortina)oMetilprednisolona(Urbasón)oequivalentes.
2) DIfERENCIAS ENTRE REACCIÓN ANAfILÁCTICA Y SíNCOPEMuchomásfrecuentequelasreaccionesalérgicasantesdescritases
el síncope vaso-vagal. En la reacción anafiláctica los síntomas suelenaparecerbruscamenteentreunosminutosy30minutosdespuésdelaad-ministración,aunqueocasionalmentepuedenaparecerdespuésdealgu-nashoras.Sueleafectaramúltiplessistemasorgánicos,sobretodolapiel,respiración y la circulación. En los sujetos con labilidad neurovegetativapuedehaberunareacciónvaso-vagalqueprovocaunsíncopebruscoconpalidez,sudoraciónypérdidadeconocimiento(queesraraenlaanafilaxia)del que se recuperan totalmente en unosminutos de formaespontánea(AnexoXV.2).Elúnicotratamientoqueprecisaelsíncopeesacostaralpa-cienteconlaspiernasenaltoyoxígenosifuerapreciso(cianosis),ypuedeprevenirseadministrandolavacunaensedestación.Apesardesuaparentebenignidad,el14%acabaningresandoporlesionesdurantelacaídaoparaevaluación.Ello,juntoalhechodequeel63%delossíncopesocurrenenlosprimeros5minutosyel89%en losprimeros15minutos,subraya laimportanciadelavigilanciaenlaprimeramediahoratrascadavacuna32.
197
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XV. Atención inmediata a las reacciones alérgicas vacunales
Anexo XV.2
Cuadro comparativo síncope/anafilaxia.
HECHO DIFERENCIAL SÍNCOPE ANAFILAXIA
Edadtípica. Mayoresde3años. Cualquiera.
Iniciodelareacción. Inmediataoinclusoprevioalainyección. Primeros30min.traslainyección.
Antecedentes. Deepisodiossimilares. Dealergiaalhuevooaalgúncomponentedelavacuna.
Fenómenospremonitorios. Sensacióndedesmayo,frío,hormigueos. Mareo,calor,prurito.
Frecuenciacardiaca. Bradicardia. Taquicardia.
Respiración. Normal. Estridorosibilancias.
Piel. Palidez.Sudorosayfría. Rubicundez.Pruritooedema.
Hechoprincipal. Predecible,palidezybradicardia.
Rubicundezytaquicardia,bronco-espasmo,urticariaoangioedema.
3) TRATAMIENTO DE LA REACCIÓN ANAfILÁCTICAColocacióndelpacienteendecúbitosupinoyaserposibleenTrende-
lenburg,paraeltratamientooprevencióndelahipotensión.
Vía aérea.Valoraciónrápidadelapermeabilidaddelasvíasaéreasylafuncióncardiorrespiratoria,manteniéndolaslibres(atentosaposiblesvó-mitos)yadministracióndeoxígenoenmascarillasiemprequeexistaalgúntipodedificultadrespiratoria.
Adrenalina. Independientementede la gravedaddepresentacióndelareacciónanafiláctica,seadministrarádeformainmediata laadrenalinaintramusculardadoqueporestavíaseconsiguenconcentracionesmáselevadasyrápidasdelfármaco,norecomendándoseyalaadministraciónsubcutánea32,41.Ellugardeinyeccióndelaadrenalinaestaráalejadodelazonaenquesehayaadministradolavacuna,puesenesaextremidadsehabráaplicadountorniquete,yporquelaadrenalinaeneltejidomuscularesvasodilatadoraypodríaaumentarlaabsorcióndelavacuna.Seusarálasoluciónacuosaal 1:1.000 (1mg/ml)aladosisde0,01cc/kgconunmáxi-mode0,5cc. (1/2ampollao1/2 jeringaprecargada)pudiendo repetir lamismadosiscada10-15minutos,hasta3dosissilossíntomaspersistenorecurren32,41.SielcuadroempeorasesepuedeadministrarIVsegúnlapau-taqueseestablecemásadelante.Entreel18yel35%delospacientesre-queriránmásdeunadosisdeadrenalina.Siemprequeseusemásdeunadosisdebesolicitarseayudamédicaporlosposiblesefectosadversos169.
Corticoides para dificultar la recurrencia del cuadro: hidrocortisona(Actocortina)aladosisespecificada53enelAnexoXV.3,ometilprednisolo-na(Urbasón):2mg/kg/IVoIM.
198
Antihistamínicos:clorfeniramina(Polaramine)paradisminuirlasinto-matologíatraseltratamientodechoque,aladosisespecificadaenelAnexoXV.353.
Broncodilatadoresdeaccióninmediata, inhalados,si lasituacióndebroncoespasmo lo requiere: salbutamol (Ventolín) solución nebulizador:0,5%(5mg/cc)0,02-0,03cc/kg. (máx.1cc/dosis)en2-3ccdesuerofisio-lógico,cada20minutosdurante1-2horas41.Terbutalina(Terbasmin)etc.
Evitar la diseminación inicial del agente causalmediante torniqueteproximalalpuntodeinyecciónqueseretirará,durante3minutos,cada5minutos.
Colocarvía intravenosaporsihayqueiniciarfluidoterapia.Silarápidaprogresióndel cuadro implicase riesgovital inmediato,estaría justificadalaadministracióndeadrenalina IV al 1/10.000(diluir1ccen9ccdeaguadestilada,1cc=0,1mg.):0,1cc/Kgó0,01mg/kg,pudiendorepetircada3-5min.AlternativamentepuedeusarselainfusiónIVcontinuadiluyendo1ccdelasoluciónestándaral1:1000en250ccdeglucosadoal5%,loquedaunasoluciónde4µg/cc.Estasoluciónseperfundeaunavelocidadde0,1µg/Kg/minaumentandodeformagradualhasta1,5µg/kg/minparamante-nerlapresiónarterial41.
Ademássetrataráelshockmedianteperfusióndebicarbonato,suerosalino,Hemoce,seroalbúmina5%,corticoides,etc.Sisobrevienelaparadaseharálareanimacióncardio-pulmonar(R.C.P.,AnexoXV.4).
Cualquierpacientequehayatenidounareacciónanafilácticadebeper-manecerenobservacióntraslaremisióndelcuadro,almenos4horasenlosepisodioslevesy24horasenlosgraves41.
4) PARADA CARDIORRESPIRATORIALaanafilaxiapuedellegaradesencadenarunaparadacardiorrespira-
toria.Mediante la reanimacióncardio-pulmonarbásica, identificaremosalpacienteenparadacardiorrespiratoriayrealizaremosunasustitucióndelasfuncionesrespiratoriaycirculatoria(AnexoXV.4).
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XV. Atención inmediata a las reacciones alérgicas vacunales
Anexo XV.3
Tratamiento de la reacción anafiláctica.
PosiciónTrendelenbur
g
.OXIGENO3-4litros/minsidisponible.
ADRENALINA al1:1.000(1mg/ml)dosis0,01ml/Kg.IM(máx.:0,5cc.).Poredades:
<2años:0,1mg(0,1ml)2-5años:0,2mg(0,2ml)6-11años:0,3mg(0,3ml)
>11años:0,3-0,5mg(0,3-0,5ml)
ANTIHISTAMÍNICOSIM(Polaramine).Poredades:1-5años:2,5-5mg(0,5-1cc)6-11años:5-10mg(1-2cc)
>11años:10-20mg(2-4cc)
Reaccionesgravesorecurrentesyconasma:
HIDROCORTISONA(Actocortina)IMoIVlento
1-6años:50mg6-12años:100mg
>12años:100-500mg
Encasodeshock,hipotensióno
taquicardia,administrarlíquidos IVa20
ml/Kg./dosis,inicialmentesuero
fisiológico.
Repetircada10-15min.hasta3dosis,ysinoexisterespuesta
clínica:adrenalinaintravenosaal1/10.000(vertexto).
Anexo XV.4
Algoritmo de RCP básica 169.
LACTANTE (< 1 año). Pequeñassacudidas.Pellizcar.Hablarenvozaltaygritar.
COMPROBAR LA INCONSCIENCIA
NIÑO (> 1 año). Sacudir.Pellizcar.Hablarenvozaltaogritar.
PEDIR AYUDA: ACTIVAR SISTEMA DE EMERGENCIAS
¿Pulsobraquial?.Iniciarcompresionestorácicassinohaypulsoen10seg.onoseestáseguro
COMPROBAR LATIDO
CARDIACO
¿Pulsocarotídeoofemoral?.Iniciarcompresionestorácicassinohaypulsoen10seg.onoseestáseguro
Presionarcondosdedosentercioinferiordelesternón 100/min.Profundidaddecompresión4cm.
30 COMPRESIONES TORÁCICAS
(1 reanimador) ó 15
COMPRESIONES (2 reanimadores)
Talóndemanoentercioinferiordelesternón100/min.Profundidaddecompresión5cm.
Maniobra frente-mentón.Triplemaniobra. ABRIR VIA AÉREA
Maniobrafrente-mentón.Triplemaniobra.
Bocaaboca-nariz(2insuflaciones) 2 VENTILACIONES Bocaaboca
(2insuflaciones)
NIÑOS 15-30 COMPRESIONES : 2 INSUFLACIONES (15:2 si hay dos reanimadores, 30:2 si hay uno).
ADULTOS SIEMPRE 30:2.
XVI Mecanismosde captación
203
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XVI. Mecanismos de captación
EnelHospitaldondenazcacadaniño,selesofreceráalospadreslavacunacontralaHepatitisBneonatal,yselesentregaráelDocumentodeSaludInfantilconlaindicacióndecontinuarlavacunaciónensuCentrodeSaludoConsultorio.
En las visitas de los niños y adultos al equipo sanitario (dentro delProgramadeAtenciónalNiñoSano,oenlasvisitasnoprogramadas)serevisarásucalendario vacunalparaprocederaactualizarloenelmismomomento,siemprequenoexistaunacontraindicaciónmédicaparalava-cunación.
DadoqueelobjetivoúltimodeesteProgramaesaumentarlacoberturavacunal,seinsisteenquetodoelpersonalsanitariodelospuntosvacuna-lesestémentalizadoparanonegarlavacunaciónaningunapersonapormotivosburocráticosodeprocedimiento, talescomoacudiravacunarsesincitaprevia,sinelDocumentodeSaludInfantil,endíaequivocado,etc.
RespectoalaadministraciónenlosCentrosdeSaluddevacunasquenoformanpartedelcalendariooficialpuedenhacerselassiguientesconsi-deracionesdiferenciales:
1.Vacunas con repercusión negativa en la epidemiología:sonaque-llascuyousofueradecalendario,concoberturasbajas,puededesplazarlasusceptibilidadaedadesmayores,dondelaenfermedadesmásgraveoletal.EselcasodelavaricelaylahepatitisA.Nodeberíanfacilitarsesuadministraciónen lasanidadpública (salvoquese indiquenpor factoresderiesgo)yelmédicoque lahaprescritodebería facilitarelmecanismoalternativoparasuadministración.
2.Vacunas con repercusión positiva en la epidemiología, aunque modesta:sonaquellasqueapesardenoestarincluidasenelcalendario,elhechodequeunamayorpartedelapoblaciónsevacunepuedecontri-buiradisminuirloscontagios,aunquealserlacoberturabajaesteefectopositivo sea reducido.Esel casode la hepatitisBenadultos sanos sinfactoresderiesgo,odelpapilomaenmujeresfueradelaedadindicadaencalendario.DeberíanseradministradasenelCentrodeSaludsilasprescri-beelmédicodelcentro,trassuadquisiciónporelinteresado.
3.Vacunas sin repercusión en la epidemiología (favorable ni desfa-vorable) pero con otros efectos beneficiosos para el sistema sanitario:sonaquellasquenoinfluyenenlaepidemiologíaportratarsedeenferme-dades con poca capacidad de transmisión, pero que la evitación de loscasosclínicos (aunqueseanpocos)suponealsistemasanitarioevitarelcostede ingresosprolongadosyelusode tecnologías.Eselcasode laneumocócicaconjugadaoladelrotavirusenniños.Deberíanseradminis-tradasenelCentrodeSaludsilasprescribeelmédicodelCentro,trassuadquisiciónporelinteresado.
XVII Recursoshumanos ymateriales
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XVII. Recursos humanos y materiales
A.ElServicio Cántabro de SaluddeberádotaracadaCentrodeSaludoConsultorioqueasumaelPrograma,conelsiguientematerial:
1.Unfrigorífico(exclusivoparavacunasy/ofármacos).2.Unabombonadeoxígeno.3.UnAmbúpediátrico.4.UnAmbúdeadultos.5.TubosdeGuedel(almenostrestamaños).6.Laringoscopiocondiversaspalas(almenos3tamaños).7.Tubosendotraqueales(almenos3tamaños).8.Torniqueteymedicacióndeurgencias.Lospuntosde3a8,idealmenteenunmaletínfácilmentetransportable
porsisenecesitaraeltrasladodelpacienteaunHospital.9.Materialdesechablehabitual.Además,designaráencadaEquipoSanitariounapersonadirectamen-
teresponsabledelProgramadeVacunaciones.
B.La Dirección General de Salud PúblicasuministrarálasvacunasnecesariasparalapoblaciónasignadaacadaZonaBásicadeSalud,losmonitoresdetiempo-temperatura,lostermómetrosdemáximasymínimas,elmaterialimpresonecesario,asícomolosDocumentosdeSaludInfantil,ademásdelaformaciónteórico-prácticaentodoloqueserefierealProgra-madeVacunacionesparalosprofesionalessanitarios.
XVIII Registro de las vacunaciones
210
211
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XVIII Registro de las vacunaciones
LosactosvacunalesylasincidenciassedebenregistrarenelprogramaOMI-APqueestáimplantadoentodoslosCentrosdeSaludyConsultoriosdelServicioCantabrodeSalud.Permiteelaccesoatodaslasactuacionesqueserealizanacadapaciente, teniendoasíunaactualizaciónconstante,registrandotantolasvacunasadministradasenelCentrocomoanteriormenteenotrosCentros(historiavacunal)pudiendoasítenerconstanciadevacunasadministradasycertificardosis.Elregistrosecomplementaráconlaidentifi-cacióndelavacunaensucartilladevacunaciones,fecha,lote(siesposibleconlapegatinaexistenteenalgunasvacunas)yfechadelassiguientesdosis.
EnlaCartillaInfantilquesedaatodoslosReciénNacidosenCantabriahayunahojadondesedeben registrar todas lasvacunasadministradasensuespaciocorrespondiente(sipuedeserconlapegatinadenombreylotedelavacuna).ConelOMI-APsetieneaccesoasufichapersonal,consusdatosdefiliación,dirección,edad,sexo,alergias,contraindicacionesoefectosadversosanteriores.
1) OMI-APPermiteregistrarenlosdistintoscalendariossegúnseaelCalendario
VacunalVigenteovacunasfueradelCalendarioimplantadoenelmomento,porcalendariosacelerados,vacunacionesespeciales,vacunasapacientesincorrectamentevacunados,etc.
2) CALENDARIO VIGENTEUtilizar exclusivamente en los usuarios a los que se les aplica el Ca-
lendario Vigente, siendo la dosis y la edad correspondiente al Calendario.
Recién nacido que acude a consulta para primera visita: entrarengestióndevacunasdepacienteporprimeravez.Comonotieneadministra-daenelcentroningunavacuna,asignarcalendariodevacunación.
Marcar SIparaempezararegistrarsucalendariovigente.Apareceven-tanaparaelegirCalendarioVacunalVIGENTE.
Enventanaparaconfirmar,marcarSI,AceptaryConfirmar
212
Registro automático de vacuna.
Teinformadelcalendarioaaplicarconsusvacunascorrespondientes.Sinosetieneningunavacunaregistrada,marcarJeringaAutomática(A).AparecelaventanaparasuHistoriaVacunal.
Calendario VIGENTE- De Recién Nacido aAdulto, marcar vacunascorrespondientes.Enlaprimeravisitaseasignala1ªdosisdeHepatitisBinfantil,estavacunaseadministraenCantabriaenelHospitaldenacimien-to(ResidenciaCantabria,HospitaldeLaredoóClínicaMompía)alnoestarregistrada en el OMI se tiene que apuntar como administrada fuera delCentro,especificandoqueesdeCentro Externo.Cualquiervacunaqueseadministra en otro Centro,sedeberegistrarenelOMI(paraquequedeconstanciadesuadministración)marcandosiempreeliconodeCENTRO EXTERNO,rellenarlafechadevacunaciónyBORRARLaboratorioyLotequesalepordefectoysiseconocieraelLaboratorioyLotequeseadministró,rellenarloacontinuación.
Aceptar.Apareceen azulcomoqueestáregistradayadministradaenunCentrodistintoalCentrodeSaludvuestro.Despuésseasignanlassi-guientesvacunasaadministrar,indicandofechasiguienteprevista.Enlas
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XVIII Registro de las vacunaciones
siguientesvisitasmarcar lavacunapropuestaynosasignará lapróxima.Lasvacunasadministradasaparecenen verdeylassiguientesasignadaspendientes,en rojo.
Códigos de vacunas de Calendario Vigente:
HB-B-P1HEPATITISBPEDIATRICA1ª;pinchareniconoCentroExternosiseadministróenelHospitaldenacimiento,fueradelCentro.
HEX-1HEXAVALENTE1ª (edad2meses)
PENT-2PENTAVALENTE2ª (edad4meses)MENC-1MENINGOCOCOC1ª (edad4meses)
HEX-3HEXAVALENTE3ª (edad6meses)
TV-1TRIPLEVIRICA1ª (edad12meses)MENC-2MENINGOCOCOC2ª (edad12meses)
PENT-4PENTAVALENTE4ª (edad18meses)
TV-2TRIPLEVIRICA2ª (edad3años)
TV-CTRIPLEVÍRICACATCH-UP (edad4-5-6años)
dTpaDIF-TET-TOSFACELULAR6AÑOS (edad6años)
VAR-1VARICELA1ª (edad12años)VAR-2VARICELA2ª (alos2meses)(sólosinohapasadolaenfermedadónohanrecibidoningunadosis)
MENC-3MENINGOCOCOC3ª (edad12años)
MENC-CMENINGOCOCOCCATCH-UP (edad13ó14años)
VP-01VIRUSPAPILOMAHUMANO14A1ª (administrarsóloaniñas)
VP-02VIRUSPAPILOMAHUMANO14A2ª(sóloaniñas,segúnlaboratorioalmeso2mesesdela1ª)
VP-03VIRUSPAPILOMAHUMANO14A3ª(sóloalasniñas,alos6m.dela1ª)
Apartirdequeseapruebelapautade2dosisserán:
VP-1V.PAPILOMAH.1ª (sóloaniñasalos14años)VP-2V.PAPILOMAH.2ª (alos6meses)
Td–ATETANOS-DIFTERIAADOLES14A (edad14años)
214
LavacunaNE23NEUMOCOCO23VALENTE=>60AÑOSestáenActivi-dadPreventiva.Asignadasegúncalendario.SisetieneunfactorderiesgoseactivalavacunaNE23-ONEUMOCOCO23VALENTEOTR<60A
3) VACUNAS VIGENTES fUERA DE CALENDARIO U OTRASCuandohayqueadministrar vacunasquenoestánenelCalendario
Vigente(porcalendariosacelerados,vacunacionesespeciales,vacunasapacientesincorrectamentevacunados,etc.)seaplicaráJeringaManual:
Manual
Marcarel(?)paraquesalgalapantallaconotroscalendarios.Aparecelasiguientepantalla:
MarcarVer NO Vigentes.Apareceun listadode lasvacunasquesepuedenadministrarquenoestánmarcadasenelCalendarioVigente(fue-radeedad).Semarcalavacunaaadministraradjudicándosealpacienteproponiéndoselasdosiseintervalossiguientes.Lavacunaadministradasemarcaráen verde.Lavacunapendientesemarcaráen rojo.
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XVIII Registro de las vacunaciones
Códigos de vacunas de Calendario NO Vigente:
EnniñosderiesgopormadreportadoradeHBadministrar:
HB-P2HEPATITISBPEDIATRICA2ª (edad1mes)PENT-1PENTAVALENTE1ª (edad2meses)
HB-1HEPATITISBADULTO1ªHB-2HEPATITISBADULTO2ª (almesdela1ª)HB-3HEPATITISBADULTO3ª (alos6mesesdela1ª)
HAB-1HEPATITISA+B1ªHAB-2HEPATITISA+B2ª (almesdela1ª)HAB-3HEPATITISA+B3ª (alos6mesesdela1ª)
HA-1HEPATITISAADULTO1ªHA-2HEPATITISAADULTO2ª (alos6mesesdela1ª)
HA-P1HEPATITISAPEDIATRICA1ªHA-P2HEPATITISAPEDIATRICA2ª (alos6mesesdela1ª)
HB-A1HEPATITISBADOLESCENTE1ªHB-A2HEPATITISBADOLESCENTE2ª (almesdela1ª)HB-A3HEPATITISBADOLESCENTE3ª (alos6mesesdela1ª)
ConestecódigosepuedenasignarlasHepatitisBinfantilesadministradasacualquieredadquenosealadeReciénNacido(calendariosextranjeros,vacunacionesretrasadas…).
MENC-OMENINGOCOCOCOTRAS (cualquieredadde13meses a20años)exceptocatch-up.
NE13-1NEUMOCOCO13VALENTE1ªNE13-2NEUMOCOCO13VALENTE2ªNE13-3NEUMOCOCO13VALENTE3ªNE13-4NEUMOCOCO13VALENTE4ªNE13-ONEUMOCOCO13VALENTEOTRAS>2A (mayoresde2años)
NE10-NEUMOCOCO10VALENTE
Enniñosconfactoresderiesgo,dosissegúnedaddecomienzodelava-cunación:
MEB-1MENINGOCOCOB1ªMEB-2MENINGOCOCOB2ªMEB-3MENINGOCOCOB3ªMEB-3MENINGOCOCOB4ª
216
Pararegistrodepacientesadultos:
dTpa-ODIF-TET-TOSFACELULAROTRAS
TV-01TRIPLEVIRICAOTRAS<12MESES(enniñosdemenosdeunaño,guardería…)
TV-02TRIPLEVIRICAOTRASADULTOS.
EnadultosquenoestánvacunadossegúncalendarioVacunalVigenteenlaedadinfantilseadministraran:Td-1TETANOS-DIFTERIA1ªTd-2TETANOS-DIFTERIA2ªTd-3TETANOS-DIFTERIA3ª
Despuésdelas3dosisseadministraránúnicamente2dosismásdere-cuerdoenlavida,con10añosdeintervaloparacompletarsuvacunacióntotal:Td-R1TETANOS-DIFTERIARECUERDO1ºTd-R2TETANOS-DIFTERIARECUERDO2º.
Enpacientesquehanrecibido6dosishastalos14añosnoadministrarningunadosisderecuerdohastalaedadde60años,enquehayqueadmi-nistrarunadosisdeTd.
EnlavacunacióndelVirus del Papiloma Humanoenotrasedadessepuedeponer,segúnelLaboratoriofabricante,vacunacon2ó4serotipos.Paratenerconstanciadelaqueseadministrasedeberegistrarasílade2serotipos:VP2–O1V.PAPILOMA2SOTRAEDAD1ªVP2–O2V.PAPILOMA2SOTRAEDAD2ª(almesdela1ª)VP2–O3V.PAPILOMA2SOTRAEDAD3ª(a6mesesdela1ª).
Yasílade4serotipos:VP4–O1V.PAPILOMA4SOTRAEDAD1ªVP4–O2V.PAPILOMA4SOTRAEDAD2ª(a2mesesdela1ª)VP4–O3V.PAPILOMA4SOTRAEDAD3ª(a6mesesdela1ª)
ParavacunacionesdeVaricela:Enniñosmenoresde12añosconfactoresderiesgo:
VAR-R1VARICELAPEDIATRICAFR1ªVAR-R2VARICELAPEDIATRICAFR2ª(alos2mesesdela1ª).
Enotrasedades(niñosyadultos):
VAR-O1VARICELAOTRAEDAD1ªVAR-O2VARICELAOTRAEDAD2ª (alos1-2mesesdela1ª)
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Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XVIII Registro de las vacunaciones
TodasestasvacunasnosecontrolanporedadyOMIpropone lasi-guienteaadministrarconunperiodoyaasignado.
4) CALENDARIOS DIfERENTESElprogramaOMIpuedeexponer calendariosespeciales (ACELERA-
DOS)paradeterminadasedades,proponiendo lasvacunaspendientesylos periodos adecuados según edad. Para acceder a estos calendarios:asignaruncalendario.
MarcarSI.Aceptar.Confirmar.MarcarJeringaA,aparecendistintaspro-puestassegúnedad.
Marcar(?)paraasignarelcalendarionecesario.Aceptar.
Marcarlapestaña“OtrosCalendarios”paraelegirunoparaelpacientesegúnsuedad.Aparecenenlapantallalosdistintoscalendariossegúnedad:
218
Marcarsegúnlaedadysevaproponiendolapautanecesariadevacu-nación.Aceptaryconfirmarqueeseladecuado.
Segúnelcalendarioaceleradoasignadoseiránadministrandolasdosispropuestas,quesemarcaránen verde,asignando lasquequedanpen-dientes,marcadasen rojoconelintervaloadecuado.
Cuandoyasehacompletadoelcalendarioaceleradosegúnlaedad,paracontinuarconelCalendarioVigentesetienequemarcar“CalendarioVigente”yteasignaelVigentehastacompletarlapautadevacunacióncompleta.
Sedebenregistrarlosefectosadversos,dosisespeciales,avisos,ad-vertencias…etc.
En el programa OMI se pueden registrar las vacunas que se ha ad-ministrado el paciente en otros centros, para que se tenga constancia en su Historia Vacunal. Para ello hay que marcar ésta siempre como de CENTRO EXTERNO, marcando el icono correspondiente.
5) DECLARACIÓN VACUNAL MENSUALHayqueenviaralaConsejeríadeSanidad,ServiciodeSaludPublica
(Fax942208163)ladeclaracióndelasvacunasadministradasenelmesanterior para poder calcular las coberturas vacunales.Se debe enviar aprimeros demes la declaración numérica de las vacunas administradasdesde el día 1 al día último del mes anterior.
219
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XVIII Registro de las vacunaciones
Marcar:Listados→InformaciónVacunas→DeclaraciónVacunal.
Ponerfechadelperiodoadeclarar(desdefecha…hastafecha…)yde-jarmarcado“NocontabilizarCentroExterno”.
Pulsaren“Recalcular”:
Unavezobtenidoellistadoimprimir:
220
Enalgunoscasosesnecesarioenviarla DECLARACION NOMINALdelospacientesconunavacunaóaunaedaddeterminada.Paraellomarcar:Listados→InformaciónVacunas→VacunacionesRealizadas:
Seleccionamos“todoslosprofesionales”delcentro(osiseprecisaunoenespecial,marcarsóloelnombredelprofe-sionaldeldesplegable).Generalmenteseseleccionan“Todaslasedades”.Sisedeseahacerunaselecciónentreunasedadesde-
221
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XVIII Registro de las vacunaciones
terminadas,hayquemarcarelrangodeedad:Edadfinal→edadinicial,yAceptar.
Paraimprimirsegúnrango.
Establecerlaedadmarcandolaopción“+”(añadir).ComosenecesitainformedelasvacunasadministradasenelCentromarcar:“NoContabilizarMédicoExterno”.
Por “tipo de vacuna” seleccionareltipodevacunaabriendoeldesplegable.
Seleccionamosfechas
(todoelmes)yopción“Recalcular“.
Unavezobtenidoellistadoimprimirporedades
paraagruparlos.Unavezobtenidoellistadoimprimir.
222
XIX Evaluación del programa
225
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XIX Evaluación del programa
INDICE DE CAPTACIÓN: (Nºdereciénnacidoscaptados/nºtotaldereciénnacidos)x100
Numerador:Niñosyniñasmenoresde12mesesquehanrecibido,almenos,unadosisdealgunavacuna incluidaenel calendarioduranteelperiodoanalizado.Denominador:nacidosenelperiodoanalizado.
COBERTURA DE PENTAVALENTE/hExAVALENTE EN EL PRIMER AÑO: (Niñosyniñasde0-1añosvacunadoscon3dosis/totalniñosyniñas
0-1años)x100
EstacoberturaseconsideraextrapolablealadeDTPa,IPV,HibyHB.
COBERTURA DE ANTIMENINGOCOCICA C EN EL PRIMER AÑO: (Niñosyniñasde0-1añosvacunadoscon2dosis/totalniñosyniñas
0-1años)x100
COBERTURA DE TRIPLE VíRICA A LOS 12-24 MESES: (Niñosyniñasde12-24mesesvacunadoscon1dosis/totalniñosy
niñasde12-24meses)x100
COBERTURA DE PENTAVALENTE A LOS 18 MESES: (Niñosyniñasde12-24mesesvacunadoscon1dosis/totalniñosy
niñasde12-24meses)x100
SeconsideraextrapolablealadeDTPa,IPVyHib.
COBERTURA DE TRIPLE VIRICA A LOS 3 AÑOS: (Niñosyniñasmayoresde3añosymenoresde4vacunadoscon1
dosis/totaldeniñosyniñasdeesegrupodeedad)x100
COBERTURA dTpa A LOS 6 AÑOS: (Niñosyniñasmayoresde6añosymenoresde7vacunadoscon1
dosis/totaldeniñosyniñasdeesegrupodeedad)x100
COBERTURA DE ANTIVARICELA A LOS 12 AÑOS: (Chicosychicasmayoresde12añosymenoresde13vacunadoscon
2dosis/totaldechicosychicasdeesegrupodeedad)x100
226
COBERTURA DE ANTIMENINGOCOCICA C A LOS 12 AÑOS: (Chicosychicasmayoresde12añosymenoresde13vacunadoscon
1dosis/totaldechicosychicasdeesegrupodeedad)x100
COBERTURA DE Td A LOS 14 AÑOS: (Chicosychicasmayoresde14añosymenoresde15vacunadoscon
1dosis/totaldechicosychicasdeesegrupodeedad)x100
COBERTURA DE VACUNA DE PAPILOMA A LOS 14 AÑOS: (Chicasmayoresde14añosymenoresde15vacunadascon3dosis/
totaldechicasdeesegrupodeedad)x100
COBERTURA DE ANTINEUMOCOCICA A LOS 60 AÑOS: (Personasde60añosvacunadascon1dosis/totaldepersonasde
60años)x100
COBERTURA DE ANTIGRIPAL EN ≥ 65 AÑOS: (Personas≥65añosvacunadascon1dosis/totaldepersonas≥65
años)x100
Eslaquesevaloraráenlacomparaciónconlastasasnacionales,aun-queinternamentetambiénlacalcularemosen≥60años.
PROPORCION DE LA POBLACIÓN TOTAL QUE hA RECIBIDO LA VACUNA ANTIGRIPAL:
(Personasdecualquieredadvacunadascon1dosis/poblacióntotaldeCantabria)x1.000
EnlaTablaXIX.1puedenobservarselascoberturasvacunalesconse-guidasen losañosmásrecientes.Hayquetenerencuentaquesetratadevacunasregistradasnuméricamenteyadministradasporelsistemasa-nitariopúblico.Altratarsederegistrosdedosisadministradassiempreseobtieneunacoberturainferiorquesisecalcularapordosissuministradas.Estadiferenciasedebealasdosisperdidasporcaducidad,roturadevialesuotraspérdidas,yadefectosdenotificación.
Porotraparte,si incluimoslasvacunasadquiridasenoficinasdefar-macialascoberturasaumentansólodeformamarginal,indicandoqueesteprogramaesprácticamenteexclusivodelasanidadpública(vernotaalpiédelatablaXIX.1).
227
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XVIII Registro de vacunaciones
Cobe
rtura
(%)
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Polio1era.
96.1
98.0
97.2
94.8
96.2
94.5
94.4
99.3
103.4
101.1
99.1
105.0
106.1
102.8
99.8
DTP
/DTP
a1era.
96.1
98.0
97.2
94.4
95.3
94.5
94.4
99.3
103.4
101.1
99.1
105.0
106.1
102.8
99.8
HepatitisB1era.
98.1
99.2
97.2
94.1
95.3
94.5
93.7
98.0
104.4
103.1
101.1
107.0
110.9
106.8
103.7
Hib1era.
95.8
97.9
97.2
94.4
95.3
94.5
94.2
99.3
103.4
101.1
99.1
105.0
106.1
102.8
99.8
MenCconj.1era.
97.3
97.6
95.8
102.6
94.8
99.5
103.6
104.4
101.9
104.5
105.7
104.5
103.4
TV2ºa
.96.2
98.0
101.5
100.5
102.7
101.1
110.5
102.1
106.1
107.4
111.6
100.0
101.0
105.5
94.4
Polio18m.
93.7
96.5
97.0
99.3
99.8
94.1
101.3
98.6
103.0
105.1
107.6
96.8
100.9
104.7
93.1
DTP
/DTP
a18m.
93.7
96.5
97.0
98.8
99.8
94.1
101.0
98.6
103.0
105.4
107.6
96.8
100.9
104.7
93.1
DT/DTP
a/dTpa6a.
94.8
110.7
112.6
105
111.7
108.7
105.7
105.5
108.0
103.6
96.2
96.6
94.6
94.7
92.6
Polio6a.
94.8
110.7
112.6
105
111.5
108.7
No
No
No
No
No
No
No
No
No
TV11a.
85.4
102.4
102.6
89.3
109.1
104.5
85.7
No
No
No
No
No
No
No
No
TV6a.
No
No
111.3
100.5
109.9
112.0
106.9
106.0
107.6
108.0
99.0
100.4
97.7
97.4
94.4
HepatitisB12a.
76.5
84.9
88.9
74.7
80.8
84.7
80.0
71.9
72.8
74.3
66.2
No
No
No
No
T/Td14a.
63.4
102.4
94.1
81.1
82.9
99.0
90.0
85.8
89.5
94.4
96.9
83.6
85.7
89.3
86.3
Tabl
a XI
X.1
Cobe
rtura
s va
cuna
les
en la
san
idad
púb
lica
de C
anta
bria
*
228
(*)N
úmerodevacunasadm
inistradasenelsectorp
úblico.Alsum
arlasvacunasvendidasenoficinasdefarmacia,lascoberturasaumentaríandeformainsignifi-
cante,indicandoqueesteprogram
aesprácticam
enteexclusivodelasanidadpública.
(**)Hastaelaño2005alos65años,apartirde2006alos60años.Lacaídadecoberturaen2006laatribuimosahaberaum
entadoeldenom
inadoren5cohortes,
ynopoderpresentardiferenciadamentelascifrasdeestas5.Laantigripaltambiénserebajóalos60añosperosepresentalacifradecoberturaalos65añosaefectos
decom
paracionesnacionales.
Tabl
a XI
X.1
(con
tinua
ción
)
Cobe
rtura
s va
cuna
les
en la
san
idad
púb
lica
de C
anta
bria
*
Cobe
rtura
(%)
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
VPHchicas14a.
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
82.4
78.2
72.1
81.3
77.1
Gripe≥65a.**
61,2
72,6
71.2
81.4
69.8
69.7
68.9
71.1
63.3
67.5
63.3
Neumococo60a.**
73.9%entrejulio2000ydiciem
bre
2003
73.3
124.3
37.4
160.7
121.2
82.3
51.8
45,3
55,2
%notificación
78.6
87.4
81.6
94.4
94.6
92.1
91.1
92.7
94.4
99.8
93.8
97.6
101.5
94,6
94,8
XX Compatibilidadde vacunas
231
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XX. Compatibilidad de vacunas
1. TABLA DE COMPATIBILIDADManejo de la tabla: buscar las vacunas que se desea saber si son
compatiblesenlatablasiguienteeinterpretarlacasilladondeinterseccio-nandeacuerdocon lasclavesdel siguientepárrafo.Ademássi sevaavacunardetriplevírica,sarampión,fiebreamarillaoantigripaldevirusvivosatenuadosynecesitahacerselapruebadeMantoux,seharáantesoenelmismodíadelavacuna,ysino4-6semanasdespués41.
Casillavacía=faltadedatos.Sí=compatiblessin límitede tiempo,distintajeringa.(1)Separar3sem.(2)Darsimultáneamente,ysinoseparadas1mes.LamonovalentedelsarampiónpuededarseantesdelaF.Amarillasinlímitedetiem-po.Enpacientesdealto riesgo(principalmente inmunodeprimidos)espreferiblenosimultanear2vacunasvivasatenuadas,ysisepuedeesmejorsepararlaspor1mes.(3)Controvertido;algunosautoresrecomiendanseparar2sem.(4)Prefe-ribleseparar3díasdebidoalosefectosadversos,peropodríanasociarse.En>65añosdTpaescompatibleconantigripal.(5)Separar7díasdeCólera/RabiaousarRabiaIM(noID).(6)Posibleasociar,peroendistintaextremidad.(7)MenorseroconversiónalHibsisemezclanenlamismajeringa,condudosarepercusiónpráctica;sepermitemezclarenlamismajeringalaDTPayHibdelmismolabora-torio.(8)Controvertido;algunosautoresrecomiendansepararaproximadamente1mes.(9)Controvertido:<seroconversiónalpoliovirustipo1;siesposibleseparar1mes.(10)LadisponibleenEspaña(Dukoral)síescompatible;unacombinacióndecóleraCVD103-HgRyTy21asehademostradocompatible;paraotrasseparar3días.(11)Sóloeninmunodeficientesseparar1mes.(12)Separardelantibiótico7días.ParaBCGsólodescritocon tuberculostáticosy talvezCiprofloxacino,yparaTétanosconCloramfenicol.(13)Separar2meses.(14)Dejar6meses(en>6años)o2sem.(en<5años)traslapolisacáridaparadarlaconjugada,y2sem.traslaconjugadaparadarlapolisacárida.(15)Lavacunavivaatenuadanasaldebesepararselas48horaspreviasylasdossem.posterioresdelosfármacosantivira-lesusadoscontralagripe.(16)Separarelantibióticoalmenos24horasantesdelaprimeradosisdelavacunaoraly7díasdespuésdelacuartadosis.(17)Separaralmenos24hdelaúltimadosisdelantiviral(Acyclovir,Valacyclovir).(18)CompatibleelEPAXAL.(19)Compatiblesenel2ºañodevida.(20)Rotarixcompatibleconan-timeningocócicaCconjugada(1-07).(21)NimenrixsimultáneamenteconSynflorixgenera<títuloparaelserotiponeumocócico18CconjugadoconTT,consignificadoclínicodudoso.MenactracoadministradaconVNC13-valentegenera<títuloaneu-moco4,6by18c,loqueenotrotrabajoconVNC7-valentenoseconfirmó;ACIPrecomiendaenaspleniaseparar4sem.(22)TifoideaoralTy21aescompatibleconmefloquinaycloroquina,perodebesepararse10díasdeproguaniloatavacuona.(23)Menorseroconversiónafiebreamarilla,rubeolayparotiditissisecoadminis-tranenmenoresde2años;enestoslactantesespreferiblesepararlaspor1mes.Enlasdemásedadessepuedendarsimultáneamente,ysinoseparadas1mes.(24)Neumocococonjugada13-vescompatiblecongripeinactivadaenmayoresde50años.(25)Meningocócica4-vconjugadaconTT(Nimenrix)genera<anticuer-poscuandoseadministra30-42mesestraslapolisacárida,consignificadoclínico
232
dudoso.(26)SíMenveo,aunquesuadministración1mestrasdTpagenera<tí-tulofrenteaMeningoW135,consignificadoclínicodudoso;Menveodisminuyelarespuestaa2Agdetosferinasiseadministranconcomitantemente,sedesconocetrascendenciaclínica;hastatenermásdatosesmejorsepararMenveo1-2mesesdeotrasvacunas.Nimenrixgenera<títulofrenteaalgunosmeningococoscuandoseadministraunmesdespuésdelahexavalente,consignificadoclínicodudoso;esmejoradministrarlasimultáneamenteosinounmesantesdelahexavalente;escompatibleconHB,HepA+ByDTPa.MenactraescompatibleconDTPa,IPV,Hib,HByneumocococonjugadaenlactantes,yconBoostrixenadolescentes.SinoseadministrasimultáneamenteconDTPaesmejoresperar6mesestrasDTPaparadarMenactra,aunquesisedieraantesnoesprecisorepetirla;estaprecauciónnoesnecesariaparaladTpa.(27)Nimenrixescompatibleconantigripal.
233
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XX. Compatibilidad de vacunas
C O M P A T I B I L I D A D D E
V A C U N A S
234
ANTIB
IOTIC
OS/AN
TIVIRA
LES
ANTIP
ALÚD
ICOS
BCG
COLE
RAim
(inactiva
da)
COLE
RAoral(vivos)
DTPa
celula
r
DTPy
aisla
das
ENCE
FALIT
ISJAPO
NESA
ENCE
FALIT
ISPR
IMAV
ERAL
FIEBR
EAMA
RILLA
GRIPE
INAC
TIVAD
A
GRIPE
VIVA
ATEN
UADA
.nasal
HEPA
TITISA
HEPA
TITIS
B
Hib
ANTIBIOTICOS/ANTIVIRALES 12 Sí 12 Sí Sí Sí Sí Sí 15 Sí Sí Sí
ANTIPALÚDICOS Sí 5 5 Sí Sí 18 Sí
BCG 12 Sí Sí 6 Sí Sí Sí Sí
COLERAim(inactivada) Sí 5 Sí Sí 1 Sí Sí
COLERAoral(vivos) 12 5 Sí Sí Sí
DTPacelular Sí Sí 4 Sí Sí Sí 7
DTPyaisladas Sí Sí 6 Sí Sí 6 4 Sí 6 6 6
ENCEFALITISJAPONESA Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
ENCEFALITISPRIMAVERAL Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
FIEBREAMARILLA Sí Sí Sí 1 Sí 6 Sí Sí 2 Sí Sí
GRIPEINACTIVADA Sí 4 4 Sí Sí Sí Sí
GRIPEVIVAATENUADAnasal 15 Sí Sí Sí Sí Sí 2 Sí Sí Sí
HEPATITISA Sí 18 Sí Sí Sí 6 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
HEPATITISB Sí Sí Sí Sí 6 Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Hib Sí 7 6 Sí Sí Sí Sí Sí
MENINGOB Sí Sí Sí
MENINGOCconjugada Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
MENINGO4-vconjugada 26 27 26 26 26
MENINGOpolisacárida Sí Sí 6 Sí Sí 6 Sí 6 Sí Sí
NEUMOCOCOconjugada Sí Sí Sí 24 Sí 19 Sí Sí
NEUMOCOCOpolisacárida Sí Sí 4 6 Sí 11 Sí Sí Sí
PAPILOMAVIRUS Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
PESTE 4 Sí Sí Sí
POLIOim Sí 1 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
POLIOoral Sí Sí Sí 9 9 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
RABIA Sí 5 Sí Sí 6 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
ROTAVIRUS Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
RUBEOLA Sí Sí 1 Sí 6 Sí 23 Sí 2 Sí Sí Sí
SARAMPION Sí Sí Sí 1 Sí 6 Sí Sí 2 Sí 2 Sí Sí Sí
TETANOS-Td 12 Sí 6 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
TIFOPARATÍFICAim(TAB) Sí 4 3 Sí Sí 6 Sí Sí
TIFOIDEAoral(vivos) 16 22 Sí 10 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
TIFOIDEApolisacáridaVi(im) Sí Sí Sí Sí 6 Sí Sí 6 Sí Sí 6 6 Sí
TRIPLEVIRICA Sí Sí 1 Sí 6 Sí 23 Sí 2 Sí Sí Sí
VARICELA 17 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 2 Sí 2 Sí Sí Sí
VIRUELA Sí Sí Sí 6 2
235
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XX. Compatibilidad de vacunas
MENIN
GOB
MENIN
GO.C
conju
gada
MENIN
GO.4
-vconju
gada
MENIN
GOpo
lisacárida
NEUM
OCOC
Oconju
gada
NEUM
OCOC
Opolisa
cárida
PAPIL
OMA
PEST
E
POLIO
im
POLIO
oral
RABIA
ROTAVIR
US
RUBE
OLA
SARA
MPION
TETA
NOS-
Td
TIFOP
ARAT
ÍFICA
im(TAB
)
TIFOIDE
Aoral(vivo
s)
TIFOIDE
Apolis
ac.V
iim
TRIPL
EVIRI
CA
VARIC
ELA
VIRUE
LA
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 12 Sí 16 Sí Sí 17 Sí
Sí Sí Sí Sí 5 Sí Sí 22
Sí Sí Sí Sí 6 Sí Sí Sí
4 Sí 4 1 9 Sí Sí 1 1 Sí 4 Sí Sí 1 Sí
Sí 9 Sí 10 Sí Sí
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Sí 6 Sí 6 Sí Sí Sí 6 Sí 6 6 3 6 6 Sí Sí
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 23 2 Sí Sí Sí 6 23 2 6
Sí 27 6 24 11 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 6 Sí Sí Sí Sí
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 2 2 Sí Sí Sí Sí 2 2 2
26 6 19 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 6 Sí Sí
Sí Sí 26 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 6 Sí Sí
Sí Sí 26 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
14 Sí Sí Sí Sí 20 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
25 21 Sí 26 Sí Sí Sí Si Sí Sí
14 25 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 8 Sí Sí 6 8 Sí
Sí Sí 21 13 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Sí 13 Sí 4 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 4 Sí 4 Sí Sí
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
4 Sí Sí 4 Sí Sí Sí
Sí Sí 26 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3 Sí 6 Sí Sí
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3 3 Sí Sí Sí Sí
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 6 Sí Sí
20 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3 Sí 2 2
Sí Sí 8 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3 Sí 2 2
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3 Sí 6 Sí Sí
4 Sí 4 3 3 Sí Sí 3 Sí
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3 Sí Sí 3 3 Sí 3 Sí
Sí Si 6 Sí 4 Sí Sí 6 Sí 6 Sí Sí Sí 6 Sí Sí
Sí Sí Sí 8 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3 Sí 2 2
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 2 2 Sí Sí Sí Sí 2
Sí Sí Sí 2 2 Sí 2
236
2. COMPATIBILIDAD EN ASOCIACIONES MÚLTIPLESAparte de la compatibilidad una a una expuesta en la tabla anterior,
cadavezesmásnecesarioenlaprácticaclínicaasociarmúltiplesvacunasparaactualizar calendarios opor la existencia de circunstancias clínicasespeciales.Paralelamentesonmásfrecuenteslosensayosclínicosdeaso-ciacióndemúltiples vacunas, quees imposible recoger enuna tabla dedoble entrada. Por eso se exponen a continuación en forma de listado.Cuandoseespecificaelnombrecomercialesporqueelensayoseharea-lizadoexclusivamenteconesepreparado.Cuandosecitaunarepercusióneneltítulodeanticuerposolatasadeseroconversiónnosiempresignificaquelarespuestaencuantoaeficaciaclínicaseapeor.Algunasdelascita-dasnoestáncomercializadasenEspañaperosecitanporquepodríamosdisponerdeellasenunfuturo.
•CervarixconBoostrixIPV:sí(títuloalgomenoraVPHsíseadministra1mestrasdTpacomparadoconlaadministraciónconcomitante,perodentrodelrangoprotector).
•DTP+Hib+IPV:no.
•DTP+Rubéola+F.amarilla:no.
•DTP+Sarampión+Viruela+F.amarilla:menorseroconversiónasaram-pión.
•DTPa-HB-IPVcoadministradaconVNCyHib:bienencuantoasegu-ridad,noconstainmunogenicidad.
•HA+HBconTVoconDTPa-IPV/Hib:sí.
•Hexavalente+VNC7-v+Menjugate:sí.
•Hexavalente(HEXAVAC)+HA(VAQTA):bien.
•Hexavalentelíquida(HEXAVAC)+VNC7-v:bien.
•Hexavalente+VHA(enestudiodecontroldeotravacuna):bien.
•Hexavalente+VNC11-v:bien.
•Hexavalentenueva(DTPa5-IPV-Hib-HB)+VNC7-v:peorrespuestaaDyaHemaglutininafilamentosa.
•Hexyon(DTPa2-IPV-Hib-HB)+VNC:bien.
•Hexyon(DTPa2-IPV-Hib-HB)+TV:bien.
•Hexyon(DTPa2-IPV-Hib-HB)+anti-rotavirus:bien.
•Hexyon(DTPa2-IPV-Hib-HB)+vacunasantimeningocócicas:nohaydatos.
237
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XX. Compatibilidad de vacunas
•Hexyon(DTPa2-IPV-Hib-HB)+vacunadevaricela:hayinterferencia,noasociar.
•Hib+VMCcoadministradaconTValos13-14meses:bien.
•Hib+VMC(Menitorix)conVNC7-vyconTV:sí.
•Hib+VMC(Menitorix)conDTPa-VHB-VPIyconVNC7-v (las3a lavez):sí.
•Hib+VMC(Menitorix)conDTPa-VPI:sí.
•Hib-MenCY-TT (MenHibrix) coadministrada conDTPa-HB-IPV, triplevírica,varicelayVNC7-vy13-v:bien.
•InfanrixHexa+TV:sí.
•InfanrixHexa+rotavirus:sí.
•InfanrixHexa+tetravírica(PriorixTetra):sí.
•InfanrixHexa+antimeningocócicasconjugadasconCRM197:sí.
•InfanrixHexa+antimeningocócicasconjugadascontoxoidetetánicoTT:sí.
•InfanrixHexa+antimeningocócicaB(Bexsero):menortítuloparaan-tiHBsypolio2,dudososignificado.
•InfanrixHexa+Prevenar7-v:sí(no<inmunogenicidad,>reaccionesfebrilesyserecomiendaantipirético).
•InfanrixHexa+Prevenar13-v:sí.
•InfanrixHexa+Nimenrix:menortasadeAcparaMenA,CyW135cuandosedaNimenrix1mesdespuésdelahexavalente,sedesco-nocelatrascendenciaclínica.SíesposibledarsimultáneamenteounmesanteselNimenrixdecualquiervacunaquecontengaTT.
•Infanrix-IPVHib+VMC-TT:sí.
•Infanrix–IPV+Hib+Prevenar13-v:sí.
•InfanrixPentacoadministradaconHib/VMCdeGSK:bien.
•InfanrixPentaohexaconPrevenara2-3-4-16meses:bien.
•InfanrixPenta+Epaxal:sí.
•InfanrixPolioHib+Priorix:sí.
•Meningitec +Prevenar: sí según ficha técnica, con la salvedad delpárrafo(*)másadelante.
•Meningo4-vconjugada(Menactra)+Tetravírica:sí.
238
•Meningo4-vconjugada(Nimenrix)+HA+B(Twinrix):sí.
•Meningo4-vconjugada(Nimenrix)+gripe(Fluarix):sí.
•(*)Neumocococonjugada9-valenteconMeningococoCconjugadaen lamisma jeringa (ambas conjugadas con CRM197) a los 2-3-4meses, juntoaPOTyDTPeen laotraextremidad,damenorsero-conversióncontraelmeningococo(95%devacunadoscontítulo>1:8frentea100%envacunaciónnoasociada),elHib(asociadoatoxoidetetánico) y ladifteria, pero suficientespara laprotección clínica; demomentoespreferiblenoasociarlos.Lavacunaneumocócicaresultósuficientementeinmunógenaenestaasociación.
•Neumocococonjugada7-valente+VMC+pentavalente(DTPa5/Hib/IPV):mejor 2-4meses que 2-3meses,mejor respuesta aHib conVMC-TTqueconVMC-CRM,igualrespuestaaneumococoindepen-dientedeltipodeconjugadodeMenC.
•Neumococo conjugada 7-v + antimeningocócica B Bexsero: menortítuloaserotipo6B.
•Neumocococonjugada7-v+pentavalente:sí.
•ROTARIXconHexavalentes:sí.
•ROTATECconHexavalente:sí.
•Tetravírica(PROQUAD)conHByHib:sí.
•Tetravírica (varicela+sarampión+rubeola+parotiditis) y DTPa + POT:menortítulodeAcavaricelaperoigualtasadeseroconversión.
•Tetravírica (varicela+sarampión+rubeola+parotiditis) y Pedvax-Hib(Hibconjugadoaprot.Meningocócica):menortítulodeAcavaricelaperoigualtasadeseroconversión.
•TetravíricaconDTPa:posiblementesi.
•Tetravírica(PROQUAD)conVNC7-venniñosde12-15meses:sí.
•Tetravírica(Priorix-tetra)yMeningoconjugada4-v(Nimenrix):sí,conli-geromenortítuloarubeolaperoporencimadelniveldeseroconversión.
•TV+VVZ+Hib+VNC7-v(4ªdosis)alos12-15mesesdeedad:sí.
•VacunacontraelpaludismoRTS,S/AS02DconDTPa+HibyPoliooral:si.
•VarivaxconTVyCombax(Hibconjugadoconprot.Meningocócica+HB):si.
•VarivaxconTVyTetramune(DTPa+Hib):sí,aunquemenorGMTsquesisedaVarivaxsola.
Hoja desugerenciasXXI
241
Programa de VACUNACIONESCantabria 2014
XXI. Hoja de sugerencias
Sesolicitadelosprofesionalessanitariosquesienellibroencuentranalguna errata, incorrección o alguna información que deba sermatizadaomodificadaensucesivasediciones,noslohagansaberrellenandoesteAnexo.
INfORMACIÓN QUE SUGIERE REVISAR:(Indicandolapáginadellibrodondesesugierehacerlamodificacióno
dondesehalocalizadolaerrata).
BIBLIOGRAfíA EN QUE SE BASA LA SUGERENCIA:(Indicaralmenoselprimerautor,títulodeltrabajo,nombredelarevis-
ta,páginaWebo libro -enestecasocitando laedición-,año,volumenypáginas).
DATOS DEL REMITENTE:Nombreyapellidos:
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REMITIR ESTA hOjA A: SeccióndePromociónyEducaciónparalaSalud,UnidaddeVacunas,
FAX:942208163,oalasiguientedirecciónelectrónica:
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• www.vacunasaep.orgLaAsociaciónEspañoladePediatríaatravésdesuComitéAsesordeVacunasinformadesuCalendariovacunalanual,ProgramadeActualizaciónenVacunas,PreguntasyRespuestas,Co-municadosyNoticiasdeInterés
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