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V Victoria P González Rodríguez
J Juan Muñoz-Mingarro Martínez
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En síntesis
- Los componentes sanguíneos deben considerarse como cualquier
medicación:
✓ Utilizarse sólo cuando son realmente necesarios y no
existe otra alternativa de tratamiento
✓ Administrar la mínima dosis efectiva. “Más no es igual a mejor”
✓ Sólo transfundir si los beneficios superan los riesgos
- El nivel de hemoglobina no debe ser el único factor para decidir la
transfusión. Ésta debe apoyarse en la clínica del paciente
- El objetivo de transfundir hematíes es aumentar el transporte de oxígeno y
no debe considerarse como profilaxis del sangrado
- El marco legal vigente en España sobre transfusión regula la solicitud de
transfusión, la identificación de las muestras y del receptor y las pruebas de
compatibilidad a realizar, así como las comprobaciones necesarias para la
transfusión
- El consentimiento informado a la transfusión garantiza el ejercicio de la
autonomía del paciente y es de obligado cumplimiento
- La consulta preoperatoria de anestesia es la infraestructura clave donde realizar
una correcta gestión de las diferentes técnicas de ahorro de sangre, planteando
estrategias preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias. Siempre con el
consenso de otros especialistas implicados y la administración
- La combinación de técnicas de ahorro de sangre aumenta el rendimiento global y
la eficacia de cada una de ellas
- La recuperación de sangre intraoperatoria con recuperadores tipo cell-saber está
indicada en pacientes candidatos a cirugía electiva en la que se prevé un sangrado
mayor a 1500 ml y pueda recuperarse de 1.5-2 CH
- La transfusión perioperatoria aumenta la comorbilidad
- Es necesario individualizar la transfusión y aceptar umbrales de transfusión más
bajos
- El ácido tranexámico ha mostrado eficacia en la reducción del sangrado y las
necesidades de transfusión en un gran grupo de cirugías y politraumatismos
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ÍNDICE
I. Introducción
II. Transfusión de componentes sanguíneos
III. Técnicas de ahorro intraoperatorio de sangre
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Introducción La transfusión de sangre es una práctica habitual en los servicios de salud modernos,
constituyendo desde el año 2003 el procedimiento terapéutico más realizado
habitualmente en los pacientes hospitalizados. En la actualidad la transfusión es muy
segura debido a la mejora tanto del proceso de selección de los donantes, del
procesamiento y análisis de las unidades, incorporando técnicas con mayor capacidad
para la detección de agentes patógenos potencialmente transmisibles, como del
desarrollo de técnicas más específicas que permiten detectar muchas de las
potencialmente incompatibilidades entre el receptor y el componente sanguíneo a
administrar.
Sin embargo, aunque las complicaciones infecciosas han disminuido, existen otros
efectos adversos asociados a la transfusión, como la reacción hemolítica por
incompatibilidad ABO, la sobrecarga circulatoria, la reacción alérgica-anafiláctica, la
sobrecarga de hierro y la lesión pulmonar aguda asociada a la transfusión, lo que hace
imprescindible una correcta evaluación del riesgo-beneficio de la transfusión.
Según diferentes estudios epidemiológicos, se estima que en el 2030 un 25% de la
población sea mayor de 65 años y este sector consume más del 50% de los
componentes sanguíneos (CS), esto unido a la disminución de los índices de
donación, dará lugar en los próximos años a serias dificultades para disponer de una
autosuficiencia en CS.
Urge, por tanto, la instauración de políticas y directrices de gestión basadas en la
evidencia , con el objetivo de establecer de forma clara las indicaciones sobre el uso
de los CS y reducir todas aquellas situaciones que comporten un uso inadecuado de
éstos, potenciando en lo posible todas aquellas “alternativas a la transfusión de
sangre alogénica” (ATSA) encaminadas a mejorar la anemia y la coagulopatía,
disminuyendo los requerimientos transfusionales y preservando en todo momento la
seguridad del paciente.
En los últimos años, los programas de ahorro de sangre han confluido en un modelo
conceptualmente más amplio, conocido como Patient Blood Management (PBM) 1
fundamentado en tres pilares:
1.- Optimizar la cifra de hemoglobina previo a cirugía
2.- Desarrollo de estrategias para minimizar la hemorragia
3.- Optimización de la tolerancia a la anemia
Varias sociedades científicas se han movilizado y desarrollado recomendaciones
prácticas que deberían ser un apoyo imprescindible en la implantación de éstos
programas, destacando la Network for the Advancement of Transfusions Alternatives
(NATA) y el Documento Sevilla de consenso sobre alternativas a la transfusión
sanguínea 2 de 2013. Aunque la implantación de programas PBM requiere de una
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inversión económica y de un importante esfuerzo intelectual y organizativo de todos
los profesionales implicados, estudios recientes muestran que los beneficios para el
paciente son múltiples (mejor calidad de vida, disminuye morbimortalidad), generando
retornos económicos rápidos de las inversiones que hayan necesitado.
Transfusión de componentes sanguíneos
Concentrado de Hematíes
Los constituyentes activos de los concentrados de hematíes (CH) son los hematíes
morfológica y funcionalmente intactos. Contienen además una mínima cantidad de
plasma, plaquetas y leucocitos residuales, que carecen de efecto terapéutico propio y
no influyen en la eficacia terapéutica de los CH.
Los hematíes constituyen el medio principal de transporte de oxígeno ligado a la
hemoglobina (Hb), siendo sólo un 2% el oxígeno que circula disuelto en el plasma en
condiciones normales.
Procesamiento y conservación Los CH proceden habitualmente del fraccionamiento de una donación de 450ml de
sangre total y ocasionalmente de sangre procesada con un separador celular
(donación por aféresis, eritroaféresis).
Desde el año 2002, en la mayoría de centros de transfusión de nuestro país, se
procede a la eliminación mediante filtración, de la mayoría de leucocitos presentes en
los componentes sanguíneos (leucorreducción), lo que mejora la calidad del producto,
reduce el riesgo de inmunización frente a antígenos leucocitarios (HLA) y disminuye la
transmisión de virus intracelulares (CMV).
Una unidad de CH tiene un hematocrito de un 55%, un contenido de Hb superior a los
40 g y un volumen aproximado de 280 ml± 50ml. Deben ser almacenados entre 2-6ºC
y su caducidad varía en función del anticoagulante y conservante utilizado siendo de
21 días si es citrato-fosfato dextrosa (CPD), hasta 42 días, si es SAG-Manitol.
Además, los CH se pueden transformarse en:
▪ Alícuotas: Consiste en el fraccionamiento de una unidad en varias
partes mediante sistemas estériles, de uso fundamentalmente en la
transfusión pediátrica.
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▪ CH lavados: Lavado con solución salina isotónica y centrifugado
para eliminar la mayoría de las proteínas plasmáticas. Están
indicados en pacientes con déficit de IgA y en aquellos que han
presentado reacciones alérgicas graves.Una vez lavados la
caducidad es de 24 horas.
▪ CH irradiados: Con el fin de evitar la enfermedad injerto contra
huésped postransfusional. Los CH destinados a determinados
receptores inmunodeficientes o en ciertas combinaciones donante
receptor (ej. trasplante de progenitores hematopoyéticos), se
irradian a una dosis de 25 GY en los siguientes 14 días de la
extracción, acortando la caducidad a 28 días desde la fecha de
extracción.
Durante el almacenamiento de los hematíes se produce un descenso progresivo en
los niveles de 2-3 difosfoglicerato (2, 3-DPG), ésta disminución hace que la
hemoglobina tenga una afinidad mayor por el oxígeno, lo que se traduce en una menor
cesión del mismo a los tejidos. Sin embargo, una vez que son transfundidos los
hematíes recuperan rápidamente la mitad de los niveles de 2,3-DPG en las primeras
12 horas, llegando a niveles normales a las 24 horas de la transfusión.
La trascendencia de ésta “lesión por almacenamiento” y su repercusión en los
pacientes transfundidos con hemorragia masiva o en cirugía cardíaca, ha sido objeto
de múltiples publicaciones, sin existir una opinión unánime al respecto. Algunos
autores afirman que no influyen en el pronóstico de los adultos que reciben
transfusión3, mientras que otros lo relacionan con un aumento de la mortalidad4.
Indicaciones de la transfusión de CH
La única indicación científica para la transfusión de CH es mantener o aumentar la
capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos, evitando la hipoxia tisular. El umbral
de hemoglobina (Hb) por debajo del cual la transfusión de hematíes sería necesaria,
es lo que se denomina “punto crítico de la liberación de Hb”, es decir, un nivel de
hemoglobina por debajo del cual no puede mantenerse la extracción de oxígeno en los
tejidos , pero también hay un “ punto crítico órgano específico” determinado por las
necesidades de oxigenación y flujo sanguíneo del órgano específico, de manera que el
corazón es menos capaz de compensar la hipoxemia que otros tejidos como el
cerebro, o la piel.
A pesar de que una de las máximas en la indicación de la transfusión es que no debe
basarse exclusivamente en un parámetro analítico como es el nivel de hemoglobina y
que cuanto menos mejor, en la práctica clínica muchos profesionales acostumbran a
transfundir al menos dos unidades de CH en cada acto transfusional, con el objetivo
de alcanzar Hb mayores a 10 g/dL, independientemente del peso del paciente, del
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volumen sanguíneo de éste y del contexto clínico y comorbilidades, lo que constituye
una práctica errónea. Aunque el uso de guías clínicas y protocolos hospitalarios puede
reducir un 10% de los CS no indicados correctamente, la decisión final de transfundir
será siempre a criterio clínico.
• Hemorragia Aguda
El tratamiento prioritario en estos casos es corregir o prevenir el shock hipovolémico,
junto con el rápido control de la hemorragia. Si se realiza una rápida reposición de
volumen (soluciones cristaloides/coloides), el gasto cardíaco podrá aumentar para
compensar la hemoglobina baja y esta es relativamente poco importante en términos
de liberación de oxígeno hasta que alcanza niveles próximos a 6 g/dL en situación de
normovolemia. Pero si fallan los mecanismos compensatorios se puede alcanzar el
“punto crítico” y puede estar indicada la transfusión desde la fase inicial de la
reanimación según las guías “Advance Trauma Life Support (ATLS)” del American
College of Surgeons. La valoración de una serie de parámetros junto a los signos y
síntomas indicativos de una oxigenación tisular insuficiente, son los que nos guiarán
en la decisión de transfundir5,6.
Tabla 1. Parámetros a evaluar pre- transfusión
• Función cardiaca
• Función pulmonar
• Enfermedad cardíaca isquémica
• Tratamientos farmacológicos
• Edad
• Signos/Síntomas de anemia
• Velocidad de pérdida de sangre
• Volumen de la hemorragia
• Expectativa del control de la hemorragia
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Tabla 2. Signos y síntomas de una oxigenación tisular insuficiente en pacientes con anemia
En los casos de hemorragia masiva incontrolada, se producirá una alteración de la
hemostasia
que deberá ser corregida con plasma y plaquetas según el protocolo de transfusión
masiva vigente.
En la hemorragia aguda la cifra de Hb y/o el hematocrito (Hto) no son apropiados para
estimar las pérdidas y la necesidad de transfusión, ya que pueden ser normales hasta
que se haya restablecido la volemia (aunque la masa eritrocitaria esté disminuída) y la
decisión de transfundir debe basarse en el estado del volumen intravascular del
paciente, la existencia de shock, la duración e intensidad de la anemia y los
parámetros fisiológicos cardiopulmonares.
Tabla 3. Transfusión de CH en Hemorragia Aguda según Hb
Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS-2010
▪ Hb < 7 g/dL: Transfusión, aunque valores más bajos
pueden tolerarse, realizar valoración individual
▪ Hb 7- 8 g/dL: Transfusión, sólo si síntomas o signos de
anemia hipóxica
▪ Hb 8- 10 g/dL: Transfusión si factores de riesgo
(Enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca,
insuficiencia vascular cerebral) y/o síntomas o signos de
anemia hipóxica
▪ > 10 g/dL: Transfusión si infarto de agudo de miocardio o
angor inestable y/o síntomas o signos de anemia hipóxica
- Hipotensión relativa (TA media < 70-80 % de la basal) y taquicardia
- Saturación de oxígeno en sangre venosa mezclada < 50 %
- Presión parcial de oxígeno en sangre venosa mezclada < 32 mmHg
- Aumento del lactato sérico (> 2 mmol/L) y acidosis metabólica
- Dolor torácico por isquemia miocárdica
- Disnea
- Síncope
- Disminución del nivel de conciencia
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• Anemia y cirugía
La anemia preoperatoria es un marcador de comorbilidad y constituye un factor de
riesgo independiente de mortalidad y de complicaciones postoperatorias graves.
▪ Fase Preoperatoria:
➢ En cirugía electiva, no está justificada la transfusión
preoperatoria con objeto de optimizar al paciente para la
cirugía. En su lugar, debe establecerse una estrategia
preoperatoria que permita detectar, evaluar y tratar la
anemia con las alternativas a la transfusión de sangre
alogénica adecuadas para cada paciente (hierro,
eritropoyetina, vitamina B12, ácido fólico…) y postponer
la cirugía hasta la corrección de la anemia.
➢ En cirugía urgente, no hay evidencia que apoye la
práctica históricamente aceptada de que el enfermo
vaya a la cirugía con 9-10 g/dL, lo importante es la
adecuada evaluación preoperatoria, la valoración
cardiopulmonar, la estimación de la hemorragia en la
cirugía concreta y la tolerancia previsible del paciente a la
hemorragia estimada. En términos prácticos, podría
aceptarse como umbral seguro, en ausencia de
enfermedad cardíaca isquémica un umbral de 8 g/dL.
▪ Fase intraoperatoria:
Se ha demostrado que Hb de 6-7 g/dL (Hto 18-22%) son aceptables en pacientes sin
comorbilidades graves y que pacientes de edad avanzada, coronarios o con valvulopatía
mitral y aórtica, toleran bien una anemia moderada (Hb 8,5- 10 g /dL, Hto 25-30%).
▪ Fase postoperatoria:
En paciente estable, normovolémico y sin evidencia de sangrado la transfusión estaría
indicada si Hb < 7-8 g/dL. Sin embargo, en pacientes con enfermedad vascular
cerebral o coronaria, insuficiencia respiratoria, sepsis… y si inestabilidad
hemodinámica, es más prudente mantener una Hb entre 9-10 g/dL.
• Paciente crítico
El estudio de Herbert et.al 7, documentó que en pacientes críticos normovolémicos,
una estrategia restrictiva resulta al menos tan efectiva como una liberal y la mayoría
de pacientes pueden tolerar cifras de Hb tan bajas como 7-8 g / dL, exceptuando los
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pacientes con coronariopatía activa o sepsis grave. Además, en pacientes con
ventilación mecánica reduce significativamente la disnea. Por lo tanto, si hay
afectación cardiológica y/o del sistema nervioso central, se recomienda transfundir
para mantener cifras de Hb entre 8-10 g/dL, pero si no hay afectación, mantener la Hb
entre 7-9 g/dL. Recomendación 1A. (Actualización Documento Sevilla 2013).
• Anemia crónica
La anemia crónica, al ser de lenta instauración, favorece el desarrollo de los
mecanismos de compensación que facilitan una correcta oxigenación tisular. Por ello
no es raro, que estos pacientes lleguen a cifras de Hb de 5 g/dl sin apenas
sintomatología. La decisión de administrar o no una transfusión en estos casos se
fundamentará en la etiopatogenia de la anemia, la valoración clínica del paciente y los
niveles de hemoglobina existentes, y siempre se indicará cuando no se disponga de
una alternativa terapéutica de igual eficacia y menor riesgo.
En los pacientes con anemia crónica sin tratamiento específico que requieren
transfusiones periódicas, se debe mantener la cifra de Hb justo por encima del nivel de
Hb que no se asocia con síntomas de anemia, siendo este muy variable en función de
la edad del paciente, actividad y coexistencia de comorbilidades cardiovasculares o
pulmonares.
Como criterio orientativo, la transfusión no está indicada si Hb ≥ 7 g/dL y no síntomas
clínicos, pero cuando se asocian anomalías de la función cardiovascular o respiratoria,
se acepta la transfusión con Hb ≥ 7 g/dL, siendo excepcional la indicación de
transfundir con Hb 10 g/dl.
Dosis y administración de CH
Un CH elevará como media la Hb en 1g/dL en un varón de 70 Kg o un 3% el
hematocrito (Hto). En el paciente pediátrico, 10ml/Kg de CH, aumentan el Hto en un 8-
10% y la Hb en 2.5-3 g/dL. La recuperación real puede ser valorada a partir de los 15
minutos de finalizar la transfusión, determinando la Hb del receptor. En muchos casos,
un solo CH es suficiente para aliviar la sintomatología del paciente y proseguir con el
tratamiento etiológico.
Debe respetarse la compatibilidad de grupo ABO entre los hematíes del donante y los
anticuerpos circulantes en el plasma del receptor (Tabla 47-4) y excepto en casos de
extrema urgencia, se requiere la realización de pruebas de compatibilidad serológica.
La administración debe realizarse mediante equipos de infusión específicos, provistos
de un filtro de 170-200 micrones, en un intervalo de tiempo de 90-120 minutos.
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Antes de iniciar la transfusión, se verificará la identificación correcta y correspondencia
del receptor y la unidad a administrar y siempre que sea posible se comprobará el
grupo ABO del receptor, mediante una nueva muestra de sangre extraída en la
cabecera del paciente.
La transfusión comenzará lentamente a un ritmo de 10 gotas por minuto, vigilando la
aparición de posibles efectos adversos durante los primeros 10 minutos y si no hay
incidencias, continuar un ritmo de infusión de 40-50 gotas por minuto.
Si es necesario por las características del paciente (cardiópata, edad avanzada,
oligoanúrico), se puede fraccionar la unidad y administrar cada fracción en 2-3 horas
sin superar las 4 horas por el riesgo de contaminación bacteriana y valorar la
administración de un diurético al finalizar la transfusión. Si la hemorragia es masiva
puede llegar a transfundirse 1 CH cada 5-10 minutos, siendo necesario calentarlo
hasta 37 ºC, al igual que el resto de líquidos a infundir, para evitar la hipotermia, para
lo que se requiere equipos especialmente diseñados para ello.
No debe añadirse ningún medicamento o solución a los componentes sanguíneos a
excepción de solución salina isotónica al 0.9% (ej. Ringer Lactato, contiene calcio que
neutraliza el anticoagulante y desencadena la cascada de la coagulación) y si se
utiliza un catéter venoso central de varias luces, evitar de manera rutinaria la infusión
simultánea de otros medicamentos, ya que ante una reacción adversa puede resultar
muy complejo determinar quién ha sido el causante de la reacción. Aunque se
aconseja el uso de un equipo de infusión diferente para cada unidad, puede utilizarse
el mismo equipo para 2-4 unidades en un periodo máximo de 4-6 horas.
Concentrado de Plaquetas
Las plaquetas son esenciales en el control de la hemorragia, considerando normal una
cifra de 125 a 300 x10 9/L.
Procesamiento y conservación
Las plaquetas disponibles para la transfusión se obtienen por dos métodos diferentes:
a) Procedente de donaciones de sangre total:
▪ Plaquetas unitarias (actualmente en desuso): Obtenidas desde el plasma rico en
plaquetas o la capa leucoplaquetar de una donación de sangre total. Contienen entre
0,45-0,80 x1011 plaquetas suspendidas en un volumen de 50-70 ml de plasma. La
dosis terapéutica es de una unidad por cada 10 Kg de peso del receptor.
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▪ Pool de plaquetas: La mayoría de centros de transfusión de nuestro país utiliza este
método. Se obtiene a partir de la unión mediante dispositivos estériles de las
plaquetas procedentes de la capa leucoplaquetar de 4 a 6 donaciones. Tienen un
contenido mínimo de 2,5 x 1011 plaquetas en un volumen de 250-300 mL de plasma o
en una solución aditiva con un 30% de plasma.
b) Procedente de aféresis:
Se obtienen a partir de un donante único utilizando equipos de separación
automatizada. Contienen un mínimo de 2,5 x 1011 plaquetas en un volumen de
250ml de plasma o solución aditiva. Este producto tiene la ventaja de exponer al
receptor a un menor número de donantes, pero es terapéuticamente equivalente al
pool de plaquetas, tanto en el aumento de plaquetas, la eficacia hemostática, como
en los efectos secundarios asociados a la transfusión.
Independientemente del método de obtención, los concentrados de plaquetas (CP)
se almacenan en agitación continua entre 20 - 24 ºC, durante un máximo de 5
días, que puede ampliarse a 7 días si se utilizan sistemas de reducción bacteriana.
Las plaquetas son particularmente susceptibles a dañarse si se almacenan de
manera incorrecta, pues se pueden activar con la consiguiente disminución de
viabilidad y pérdida de función. La temperatura, el pH y el intercambio gaseoso son
críticos en el almacenamiento de las plaquetas. El frío produce un daño, que se
traduce en el cambio de su forma discoidal por esférica, por lo tanto, es necesario
asegurar que no son almacenadas en nevera. La agitación suave continua,
facilita el intercambio de gaseoso a través de la bolsa, aunque algunos estudios
demuestran que es posible parar la agitación incluso por periodos de 24 horas sin
que se dañen, lo que permite su distribución a lugares lejanos.
Indicaciones de la transfusión de CP
Los CP se transfunden para prevenir o tratar hemorragias en pacientes con defectos
en las plaquetas de tipo cualitativo, cuantitativo, o ambos.
Transfusión profiláctica en adultos
Se basa en el recuento de plaquetas y en otros datos clínicos del paciente, por lo que,
en los casos de trombocitopenia no justificada, previo a la transfusión, se debe
descartar una seudotrombocitopenia causada por la recogida de la muestra en tubos
que contienen EDTA como anticoagulante (tubo utilizado para la realización del
hemograma), solicitando una nueva muestra, en tubo de citrato. Además, es
recomendable solicitar al laboratorio un recuento manual de las plaquetas que nos
confirmará si existe trombocitopenia, o por el contrario el recuento automatizado no es
correcto por la existencia de agregados de plaquetas en la muestra que lo dificultan.
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El objetivo es aumentar el recuento de plaquetas por encima de un dintel, para evitar
las complicaciones hemorrágicas que podrían aparecer por debajo de éste, valorando
el estado clínico del paciente como un factor determinante para indicar la transfusión.
Las recomendaciones actuales se exponen en la tabla 5.
Indicaciones para la transfusión profiláctica de plaquetas 5,8
Fallo medular (Quimioterapia, trasplante de
médula ósea, mielodisplasia o aplasia)
< 5 x 10 9 /L y trombocitopenia estable de larga
evolución (aplasia medular) < 10 x 10 9/L sin factores de riesgo < 20 x 10 9/L y factores de riesgo (Fiebre, mucositis,
infección grave, hipertensión arterial no controlada o alteración de la hemostasia)
Procedimiento invasivo
< 20 x 10 9/L ó < 50 x10 9/L y colocación de catéter
central < 50 x 10 9/L y biopsia hepática, transbronquial,
gastrointestinal, endoscopia o punción lumbar
Anestesia y Cirugía
< 50 x 10 9/L y anestesia subaracnoidea < 80 x10 9/ L y anestesia epidural < 50 x10 9/L y cirugía general o cardíaca < 100x 10 9/L y cirugía del globo ocular o SNC
Obstetricia
< 30 x10 9/L y parto vaginal < 50 x10 9/L y cesárea
Alteración en la función plaquetar (Trombocitopatía hereditaria o adquirida)
La cifra de plaquetas no es un indicador fiable y la
transfusión dependerá de la situación clínica
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Tabla 5. Indicaciones para la transfusión profiláctica de plaquetas 5,8
Transfusión terapéutica en adultos
Está indicada ante alteraciones cuantitativas y/o cualitativas de las plaquetas
presentando el paciente una hemorragia atribuible al defecto plaquetario. Sin
embargo, es fundamental corregir otros factores que pudieran estar involucrados en el
aumento del sangrado, como la hipotermia, uremia, déficit de factores de la
coagulación o disrupción del sistema vascular. En ausencia de otros defectos
funcionales, es recomendable transfundir plaquetas si hemorragia y recuento
plaquetar inferior a 50 x10 9/L.
Dosis y administración
La dosis habitual de transfusión para un adulto es de un pool o una unidad de
plaquetoaféresis, causando un aumento en el recuento de unas 30 a 50 x10 9/L
plaquetas, que puede ser valorado realizando un recuento plaquetario entre los 10 y
60 minutos tras finalizar la transfusión. Raramente está indicada la transfusión de más
de un pool de plaquetas. En pacientes pediátricos, la dosis recomendada es de 0,5
x10 11 plaquetas por cada 10 Kg de peso o 10ml/Kg de peso.
No se precisan pruebas de compatibilidad eritrocitaria, pues el contenido de hematíes
es prácticamente nulo, pero debe conocerse el grupo ABO- Rh del receptor, ya que
conviene, aunque no es imprescindible, que haya compatibilidad ABO entre el plasma
del donante y los hematíes del receptor. Tabla 47-4. Para prevenir la aloinmunización
Rh, tras la transfusión de CP Rh (D) positivo a niñas o mujeres en edad fértil Rh (D)
negativo, se recomienda administrar una dosis de inmunoglobulina anti-D (50-300 µg)
antes de 72 horas postransfusión y dicha profilaxis permite administrar hasta 5 CP
incompatibles durante 6 semanas.
La administración debe realizarse mediante equipos de infusión específicos, provistos
de un filtro de 170-200 micrones en un intervalo de 20-30 minutos (aproximadamente
7cc/minuto o 130 gotas/minuto). Si riesgo de sobrecarga hídrica, no excederá de 4
horas, para reducir el riesgo de contaminación bacteriana.
Plasma fresco congelado
Contraindicaciones de la transfusión
profiláctica de plaquetas
Púrpura trombótica trombocitopénica Trombocitopenia inmune y púrpura transfusional Trombocitopenia inducida por heparina o bypass
cardíaco sin hemorragia
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El plasma fresco congelado (PFC) es la fuente fundamental de derivados plasmáticos:
Albúmina, inmunoglobulinas y todos los factores de la coagulación, incluidos los
factores lábiles (Factor V y Factor VIII).
Procesamiento y conservación
Al igual que los otros componentes, puede obtenerse a partir de una donación de
sangre total o de aféresis. El volumen de las unidades varía en función de su
procedencia, siendo de 200-300 mL si procede de sangre total y de 300-600 mL si es
de aféresis. En nuestro país debe someterse a medidas de reducción de patógenos a
través de métodos de inactivación autorizados (fotoinactivación con azul de metileno,
tratamiento con psoralenos o con solvente/detergente), o bien mantenerse en
“cuarentena” por un periodo de 4 meses, siendo apto para la transfusión, tras los
resultados negativos de los marcadores de enfermedad infecciosa de una nueva
donación.
Puede conservarse en forma congelada hasta 36 meses dependiendo del
procedimiento de extracción, procesamiento y temperatura de congelación. Antes de
su uso debe descongelarse a 37º C en baño o calor seco, y una vez descongelado se
debe transfundir inmediatamente, ya que la vida media de los factores (especialmente
el F VII) es muy corta (3-5 horas). Sin embargo, si se ha mantenido entre 2-6º C puede
utilizarse en las siguientes 24 horas sin perder la actividad, excepto de los factores
lábiles de la coagulación (factor V y factor VIII), que caen rápidamente si se almacena
refrigerado.
Indicaciones de la transfusión de PFC
La hemostasia es satisfactoria incluso con niveles de factores de coagulación del 20 -
30% de los valores de normalidad y con concentraciones de fibrinógeno ≥ 100 mg/dL,
no existiendo una relación directa entre hemorragia y test anormales de coagulación,
aunque la hemorragia es más probable si el INR y el TPT superan 1,5 veces el límite
superior del rango de referencia. Aunque la transfusión de plasma no debe basarse en
los resultados anómalos de laboratorio, sino en el riesgo y consecuencias de la
hemorragia en el paciente individual, si es posible se debe realizar un estudio de
coagulación previo y nunca estará indicada la administración de PFC con valores de
INR y TTPa normales.
La transfusión de plasma estaría indicada 5,9 en:
a) Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), como solución de intercambio
en el recambio plasmático terapéutico al aportar la proteasa en la que el
paciente es deficiente. (Grado de recomendación C, nivel de evidencia IV).
b) Transfusión masiva, donde su uso precoz, asociado al tratamiento integral de
la coagulopatía, puede mejorar la supervivencia, aunque no hay evidencia
científica de que combinaciones concretas de componentes sanguíneos
reducen la morbimortalidad.
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c) Coagulopatía intravascular diseminada o déficit de múltiples factores de
la coagulación con hemorragia activa en ambos casos. En la enfermedad
hemorrágica del recién nacido, debe administrarse PFC (10-20ml/Kg) y
vitamina K. Grado recomendación C, nivel evidencia IV.
d) Puede aceptarse la transfusión de PFC profiláctica a procedimiento
invasivo (inserción de catéter venoso central, toracocentesis, paracentesis,
endoscopia o biopsia, punción lumbar, anestesia epidural…) en pacientes con
coagulopatía si: INR y TPT superan en >1,5 al rango de referencia y se asocia
trombocitopenia (plaquetas < 50x10/9L). No estando justificado el uso de PFC
si la actividad basal de los factores de coagulación es mayor del 40%.
e) Deficiencia del inhibidor plasmático de la C1 esterasa (extraordinariamente
rara).
▪ Otras dudosas indicaciones:
a) Corrección de deficiencias de un único factor plasmático de la
coagulación, generalmente en coagulopatías congénitas y específicamente en
el déficit de factor V (grado de recomendación C; nivel de evidencia IV). El uso
en las deficiencias de otros factores sólo se justifica si no se dispone del
concentrado específico del factor.
b) Reversión urgente del efecto de anticoagulantes orales, sólo si el
paciente tiene hemorragia grave o precisa cirugía u otro procedimiento
invasivo (grado de recomendación B y nivel de evidencia IIA) y no se dispone
de concentrado de complejo protrombínico, o éste está contraindicado.
c) En la hepatopatía en el contexto de la biopsia hepática, los test anómalos
de la coagulación no son predictores del riesgo hemorrágico, probablemente
más relacionado con lesiones vasculares y otros factores y no hay evidencia
que apoye el uso de PFC pre-biopsia.
d) Cirugía de Bypass cardiopulmonar, la evidencia actual no apoya el uso
rutinario de PFC (grado de recomendación B, nivel de evidencia IIA).
▪ Contraindicación del uso de PFC:
- Como solución de intercambio en los recambios plasmáticos terapéuticos,
excepto en la PTT.
- En hipovolemia (como expansor de volumen), hipoproteinemia o como soporte
nutricional.
- Para revertir los anticoagulantes orales si el enfermo no sangra;se debe
suspender el anticoagulante y si es preciso administrar vitamina K.
- Para corregir tiempos de coagulación alargados en pacientes críticos,donde la
primera opción es la administración de vitamina K.
- En inmunodeficicencias, como fuente de inmunoglobulinas.
- Para prevenir la hemorragia periventricular en niños pretérminos.
17
Dosis y administración
Tanto para pacientes adultos como pediátricos, la dosis habitual de PFC es de 10-
20 ml/Kg y el efecto esperado tras la transfusión es la elevación de un 20 % de los
factores de coagulación. Es necesaria la monitorización postransfusional del
paciente mediante pruebas como el tiempo de protrombina y el tiempo de
tromboplastina parcial activada para verificar el correcto rendimiento de la
transfusión. No precisa de la realización de las pruebas de compatibilidad
eritrocitaria, pues el contenido de hematíes es prácticamente nulo, aunque debe
ser compatible respecto al ABO con el receptor, al que previamente se le habrá
realizado el grupo ABO y el Rh.
▪ Plasma grupo AB (no contiene anti-A ni anti-B), se puede administrar a cualquier
grupo sanguíneo y es el de elección cuando desconocemos el grupo del receptor
(urgencia vital sin muestra).
▪ Plasma grupo O (contiene anti-A y anti-B), sólo se puede administrar a receptores
del grupo O.
▪ Plasma grupo A (contiene anti-B), puede administrarse a receptores de los grupos
A y O.
▪ Plasma grupo B (contiene anti-A), puede administrarse a receptores de los grupos
B y O.
La administración debe realizarse mediante equipos de infusión específicos, provistos
de un filtro de 170-200 micrones, en un intervalo de tiempo de 20-30 minutos (aprox.
7cc/minuto o 130 gotas/minuto).
Crioprecipitado
Es la fracción del plasma insoluble en frío, que contiene cantidades significativas de
fibrinógeno, Factor VIII y Factor von Willebrand.
Procesamiento y conservación
El crioprecipitado se prepara descongelando a 1-6ºC el PFC y luego centrifugándolo a
dicha temperatura, para sedimentar el precipitado. El plasma sobrenadante se elimina,
dejando el precipitado en 5-20ml de plasma, que es nuevamente congelado, pudiendo
almacenarse hasta 3 años dependiendo del procedimiento de extracción,
procesamiento y temperatura de congelación.
Una unidad terapéutica de crioprecipitado debe contener más de 80UI de Factor VIII y
un mínimo de fibrinógeno de 150 mg, también contiene Factor XIII y Factor von
Willebrand pero con un volumen muy variable.
18
Indicaciones de la transfusión de crioprecipitado
En hemorragias asociadas a déficits de los factores que contiene, siempre que no
estén disponibles concentrados de los factores específicos. En la práctica clínica la
indicación más frecuente es la hipofibrinogenemia en transfusión masiva.
Sin embargo, en muchas comunidades autónomas de nuestro país, el uso de
crioprecipitado como fuente de fibrinógeno está siendo sustituido por el uso de
productos farmacéuticos derivados del plasma (concentrado de fibrinógeno comercial)
sometido a inactivación viral, disponiendo de una concentración superior, más
estandarizada y con un perfil de seguridad mayor. Además, de permitir una
administración más rápida que el PFC o el crioprecipitado.
Dosis y administración
La dosis habitual es 1 unidad por cada 10 Kg de peso, que debe repetirse hasta lograr
un fibrinógeno superior a 100mg/dL. Al igual que el PFC, debe descongelarse a 37º C
y transfundirse de forma inmediata mediante un equipo de transfusión y en un
intervalo de tiempo de 20-30 minutos. El almacenamiento tras la descongelación debe
evitarse y no superar las 6 horas, debe ser a 22º C, e implica la reducción en la
concentración de los factores lábiles.
Aspectos legales de la transfusión
Son pocas las actuaciones médicas tan normativizadas y legisladas como la
transfusión de componentes sanguíneos, tanto a nivel europeo, estatal como
autonómico. Por su trascendencia destaca el Real Decreto 1088/2005, de 16 de
septiembre, por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de
la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión. Su redacción supuso una
recopilación legislativa de la normativa vigente hasta ese momento, además de
incorporar a nuestro ordenamiento jurídico dos directivas comunitarias por las que se
fijan normas comunes de calidad y seguridad en toda la Unión Europea.
Consentimiento informado
El artículo 15 del Real Decreto 1088/2005 determina que: “La administración de
sangre y componentes se realizará siempre por prescripción médica. Siempre que
sea posible, el médico que establezca la indicación recabará, después de
explicarle los riesgos y beneficios de esta terapéutica, así como sus posibles
alternativas, la conformidad del paciente, conforme a lo dispuesto en la Ley
19
41/2002, de 14 noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica,
particularmente en sus artículos 5, 8, 9 y10.”
Por todo ello previo a la transfusión, es preciso que el médico prescriptor solicite el
consentimiento informado (CI) de transfusión de acuerdo al modelo vigente en el
hospital y éste se archivará en la historia clínica. Será suficiente la existencia del CI
por proceso asistencial que requiera transfusión y no por cada transfusión. Existen
situaciones excepcionales en las que el facultativo podrá llevar a cabo las
intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad
de contar con su consentimiento.
a) Cuando la no intervención constituya un grave peligro para la salud pública o
posibles daños a terceros.
b) Cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del
enfermo y no sea posible conseguir su autorización ni conocer su voluntad
consultando a familiares o personas de su entorno.
La negativa a la transfusión acostumbra a ser una situación problemática para el
facultativo responsable del paciente. La vigente Ley 41/2002, de 14 de noviembre de
autonomía del paciente en su artículo 2. 3, 2.4 y 8.5 establecen lo siguiente:
• 2.3 El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir
la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
• 2.4 Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en
los casos determinados en la Ley y su negativa al tratamiento constará por
escrito.
• 8.5 El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en
cualquier momento.
Por todo ello, el paciente tiene derecho a negarse a recibir una transfusión y en este
supuesto deberá firmar el documento vigente en el hospital sobre negativa a recibir
transfusiones o en su defecto se registrará en la historia clínica todas las incidencias,
información proporcionada, actitud terapéutica utilizada incluyendo las “alternativas a
la transfusión alogénica” y el porqué de las decisiones. En el caso de niños y padre o
tutor Testigo de Jehová o cuando el menor maduro rechace la transfusión, el médico
deberá plantear el conflicto ante el juez de guardia directamente o a través del fiscal,
para obtener un pronunciamiento judicial.
20
Estudio pretransfusional
I. Solicitud de componentes sanguíneos
La solicitud de transfusión es una prescripción médica regulada por la ley (RD
1088/2005, artículo 16) y deberá contener información suficiente para la identificación
del receptor y del médico que la ha prescrito, así como las razones médicas en las que
se basa su indicación. Haciendo constar como mínimo los siguientes datos:
• Etiqueta identificativa del receptor y en su defecto: Nombre y apellidos,
fecha de nacimiento, sexo y localización
• Identificación clara del médico prescriptor
• Indicación de la transfusión: Motivo de la transfusión y diagnóstico
• Componente solicitado: Producto y cantidad (número de unidades o
volumen en pacientes pediátricos), así como tratamientos específicos
como irradiación o lavado
• Fecha y hora de solicitud, así como grado urgencia transfusional (urgente,
“desesperada”, en el día, reserva operatoria…)
En algunos centros el extractor de las muestras pretransfusionales también deberá
identificarse en la solicitud y no en la muestra pretransfusional.
II. Muestras pretransfusionales El error en la identificación del paciente al realizar la extracción de la muestra
pretransfusional es una de las causas más frecuentes de accidentes transfusionales
graves. Destacando, la reacción transfusional hemolítica aguda cuyo origen más
frecuente es la administración de un concentrado ABO incompatible, que puede
provocar la muerte del paciente, constituyendo la causa más frecuente de muerte
evitable asociada a la transfusión.
Los errores de identificación pueden ocurrir en cualquiera de los tres puntos críticos:
en la extracción de la muestra, durante la realización de las pruebas de compatibilidad
y en el momento de la transfusión. La muestra que se extraerá será como mínimo de
5-10 ml de sangre total, en un tubo de EDTA, aunque dependerá del laboratorio. Si se
obtiene de una vía central, será necesario desechar los primeros 5 ml.
Cuando el receptor, en los últimos tres meses, haya recibido una transfusión o un
trasplante de células u órgano, o se trate de una mujer que haya estado embarazada,
la muestra del paciente para las pruebas será obtenida dentro de las 72 horas previas
a la transfusión, y transcurrido este período, se requiere nueva solicitud y nueva
21
muestra. En el resto de casos la muestra tendrá una validez a valorar a determinar por
el centro.
III. Pruebas de compatibilidad transfusional
El objetivo de las pruebas de compatibilidad transfusional (PCT) es la selección del
componente sanguíneo más idóneo antigénicamente para que este ocasione el menor
daño posible al receptor y que tenga una aceptable viabilidad una vez transfundido. La
PCT ha de utilizar procedimientos capaces de demostrar una hipotética
incompatibilidad ABO y anticuerpos clínicamente significativos contra los antígenos
eritrocitarios y siempre tiene que realizarse ante la administración de cualquier CH,
excepto en los casos de requerimiento urgente, justificados por escrito por el médico
responsable, entendiendo por tales aquellos en los que un retraso en el suministro de
la sangre o componentes sanguíneos pueda comprometer la vida del paciente ,
realizándose en estos casos las PCT, tras el envío de los componentes para la
transfusión, según establece el artículo 18 del RD 1088/2005 y Anexo VII del mismo.
Desde el punto de vista práctico, la prueba de compatibilidad pretransfusional incluye:
1.- Determinación del grupo sanguíneo ABO (grupo hemático; determinación de
antígenos presentes en los hematíes del receptor y grupo sérico; determinar los
anticuerpos ABO presentes en el suero del receptor). Duración de 5 a 20 minutos
según técnica utilizada.
2.- Determinación Rh (D) (duración aproximada de 3 a 10 minutos dependiendo de la
técnica utilizada).
3.- Estudio de anticuerpos (Ac) antieritrocitarios conocido como escrutinio de
anticuerpos irregulares (EAI, duración aproximada 30-60 minutos dependiendo de
la técnica), para determinar si hay Ac “inesperados” presentes en el suero del
receptor diferentes de los anti-A o anti-B “naturales”.
Si el EAI resulta negativo y el receptor carece de transfusiones en los últimos tres
meses, puede realizarse en el caso precisar transfusión, la prueba cruzada mayor
(PCM) en medio salino o breve, que consiste en determinar la presencia de Ac
generalmente IgM en el suero del receptor frente a los hematíes a transfundir,
comprueba la compatibilidad ABO, lo más importante (duración aproximada de 3-10
minutos). Esta estrategia se considera segura y está muy implantada en la reserva de
sangre en cirugía programada, especialmente en procedimientos que presenten bajo
riesgo de requerir transfusión y permite reducir significativamente el número de
unidades reservadas siempre que el EAI sea negativo. Si EAI positivo o antecedente
transfusional u otros criterios a determinar por el centro, hay que realizar la PCM
completa, que consiste en investigar en el suero del receptor los posibles Ac frente a
antígenos tanto ABO como el resto de antígenos eritrocitarios del CH a transfundir,
realizando la técnica en fase de antiglobulina o fase de Coombs y con una fase de
incubación a 37 ºC, ya que la mayoría de AI clínicamente significativos son reactivos a
22
dicha temperatura (duración aproximada 30- 60 minutos). Además, si existen Ac en el
receptor, los hematíes seleccionados deberán carecer del correspondiente antígeno.
La selección del componente se realizará según las leyes de compatibilidad ABO y RH
D.
Tabla 4. Compatibilidad en la transfusión de CS
* El servicio de Transfusión se reserva la capacidad de enviar las plaquetas más adecuadas según la
disponibilidad.
** Si carencia de CH Rh D negativo, se seguirá lo acordado en el comité de transfusión y si transfusión
de plaquetas Rh D positivo a mujeres en edad fértil se administrará gammaglobulina anti-D en las
siguientes 72 horas para prevenir la sensibilización anti-D.
2.- Técnicas de ahorro de sangre intraoperatorias
Los programas de ahorro de sangre emplean un abordaje multidisciplinar que abarca
todo el periodo perioperatorio, e incluyen una serie de técnicas eficaces desde el
punto de vista de la evidencia, y otras que, aunque no han aportado resultados
evidentes, se han instaurado de forma segura y efectiva, obteniendo resultados
prometedores en su aplicación en la práctica clínica diaria.
Las principales técnicas de ahorro de sangre se basan en tres pilares fundamentales:
1.- El primero y más importante es la reducción del umbral transfusional. En el
estudio OSTHEO 10, un 21% de las transfusiones alogénicas se producían en
pacientes con Hb >10 g/dl.
Grupo-RHD del Receptor
Grupo del Componente sanguíneo a recibir por orden de
preferencia
Concentrado de
Hematíes
Plaquetas Plasma
O O * O, A, B, AB
A A, O * A, AB
B B, O * B, AB
AB AB, B, A, O * AB
RHD Positivo Positivo, Negativo Positivo,Negativo Positivo,Negativo
RHD Negativo Negativo ** Negativo,Positivo** Negativo,Positivo
23
2.- Optimización de la hemoglobina preoperatoria y técnicas de autotransfusión
(donación predepósito de sangre autóloga, recuperación y reinfusión
intraoperatoria y postoperatoria).
3.- Técnicas quirúrgicas, anestésicas y farmacológicas para reducir el sangrado.
Además, algunas de estas medidas pueden aplicarse en más de una etapa del
proceso quirúrgico.
Preoperatorio
- Planificación anticipada - Valoración y tratamiento de la anemia preoperatoria / déficit de hierro - Optimización de la cifra de Hemoglobina: Eritropoyetina (EPO)
hierro, ácido fólico y/o vitamina B12 - Valoración y tratamiento de alteraciones de la coagulación - Suspensión o sustitución de fármacos que actúan en la hemostasia
(antiagregación, anticoagulación) - Donación preoperatoria de sangre autóloga - Embolización vascular
Intraoperatorio
- Posicionamiento adecuado del paciente - Técnicas anestésicas para reducir el sangrado (hipotensión
controlada, torniquete neumático, etc) - Técnicas quirúrgicas para minimizar el sangrado - Agentes hemostáticos tópicos y pegamentos de tejidos - Hemodilución aguda normovolémica (HAN) - Recuperación de sangre del campo quirúrgico - Estrategias farmacológicas (antifibrinolíticos, ¿desmopresina?,
factores de la coagulación) - Ausencia de acidosis e hipotermia
Postoperatorio
- Umbral transfusional restrictivo
- Vigilancia y tratamiento precoz de la hemorragia
- Estrategias farmacológicas
- Recuperación de sangre de los drenajes
- Tratamiento con EPO y hierro
- Analgesia valorando función renal y control de tensión arterial
Tabla 6. Técnicas de ahorro de sangre en las diferentes etapas del proceso quirúrgico
GRADE*
*Grado de evidencia según la metodología Grades of Recommendation
Assessment, Development and Evaluation
Recomendación fuerte: 1
Recomendación débil: 2
Evidencia de calidad alta (A), media (B) y baja (C)
24
No hay que olvidar que, aunque la implantación de un protocolo de ahorro de
sangre deba reconocerse como un factor destacable de calidad asistencial, precisa
de recursos económicos (material, fármacos) y humanos y exige un gran esfuerzo
intelectual y organizativo para todo el equipo involucrado.
A continuación, se describirán con mayor detalle las diferentes medidas de ahorro de
sangre intraoperatorias:
▪ Posicionamiento adecuado del paciente
Es una medida simple que consiste en elevar la zona quirúrgica para reducir la tensión
arterial y facilitar así el drenaje venoso de la zona a intervenir. La única precaución
consiste en evitar no introducir aire en el territorio venoso de la zona afectada.
▪ Técnicas anestésicas
La técnica anestésica que ha demostrado disminuir los requerimientos transfusionales
es la anestesia regional11 (epidural e intradural), disminuyendo el sangrado
intraoperatorio debido a la reducción de la presión arterial y a la redistribución del flujo
sanguíneo.
Si se emplea el torniquete neumático, debe aplicarse la presión de insuflación más
baja posible, así como el menor tiempo de isquemia.
La hipotensión controlada ( consiste en la reducción de la tensión arterial sistólica a
valores entre 80-90 mmHg o en el descenso de la tensión arterial media a valores
entre 50-70 mm Hg, en pacientes normotensos), puede resultar también una técnica
útil para reducir el sangrado, sin embargo la gravedad de las complicaciones de esta
técnica así como la contraindicación relativa de su aplicación en pacientes hipertensos
controlados exige una valoración minuciosa del beneficio en relación con el riesgo. Por
ello la adición de fármacos hipotensores a la técnica de anestesia hipotensora debe
ser valorada.
En relación a las estrategias ventilatorias, parece que cualquier técnica ventilatoria que
reduzca la presión intratorácica supondría una reducción del sangrado, aunque no hay
evidencias concluyentes.
▪ Técnicas quirúrgicas
El cirujano debe establecer las normas que afectan a la técnica quirúrgica y el
instrumental a utilizar. El abordaje laparoscópico o artroscópico minimiza el sangrado y
es de elección siempre que sea posible. La duración de la intervención como la
hemostasia quirúrgica son factores clave en el control del sangrado. Estableciendo
algunos estudios una ecuación de regresión lineal de la pérdida hemática
intraoperatoria con respecto al tiempo de la cirugía, independientemente de otros
25
factores como la presión arterial12. Es preferible la ligadura tanto con suturas
absorbibles como no absorbibles que el clampaje o sutura a ciegas por el riesgo de
lesionar estructuras vecinas. En los últimos años se han desarrollado nuevos aparatos
electromecánicos que suponen una inestimable ayuda en la reducción del sangrado
(bisturí armónico, coagulador de argón, generador bipolar ligasure…)
▪ Agentes hemostáticos tópicos
Actualmente los más usados son:
➢ Sellantes de fibrina: Eficaces en el control de pequeños focos hemorrágicos,
hemorragias en sitios de venopunción y hemorragia difusa, pero no en hemorragia
activa, ya que no se adhiere firmemente en una superficie mojada. Uno de lo más
usados es el TISSUCOL®, que consta de una solución de fibrinógeno concentrado y
factor XIII combinados con calcio y trombina, formando un coágulo de fibrina en
segundos. Recientemente se ha aprobado un nuevo sellante que evita el riesgo de
transmisión de enfermedades infecciosas ya que incorpora fibrina del propio paciente,
VIVOSTAT®.
➢ Biglue: Es un adhesivo compuesto por glutaraldehído y albúmina sérica. Se utiliza en
anastomosis vasculares, fístulas broncopleurales y en neurocirugía.
➢ Trombina bovina, FASTACT®: Funciona en presencia de anticoagulantes y déficits de
factores promoviendo la formación del coágulo por medio del factor VII y XI. Ejerce su
acción de forma muy rápida (3-5 segundos)
➢ Esponjas: AVITENE® (colágeno microcristalino), es poco efectiva. INSTAD® (colágeno
absorbible), Actúa proporcionando una matriz donde se adhieren las plaquetas y así
contribuye en la formación del coágulo. Indicada en la hemorragia capilar, venosa y
arteriolar, cuando otros métodos tradicionales no resulten eficaces. SUPERSTAT®
(colágeno modificado microcristalino), se utiliza en hemorragias de suturas de
anastomosis arteriales, venosas y hemorragia superficial en sábana, actúa a los 2-3
minutos de la aplicación.
➢ Mallas de celulosa oxidada regenerada: SURGICEL®, en contacto con la sangre se
convierte en una masa gelatinosa que se comporta como un coágulo, pero no
depende de la cascada de la coagulación. Se utiliza en cirugía general, plástica,
neurocirugía, urología y ginecología. Actúa en 2-8 minutos y se reabsorbe a los 7-14
días.
26
▪ Hemodilución aguda normovolémica
(HAN)
Consiste en la extracción y anticoagulación de un volumen determinado de sangre y
su sustitución por cristaloides y/o coloides para mantener la normovolemia. La más
empleada es la HAN moderada hasta alcanzar valores de hematocrito del 25-30%. Se
utiliza en cirugía mayor con hemorragia moderada-grave y habitualmente se realiza
después de la inducción a la anestesia y antes de la fase hemorrágica. Las bolsas
pueden conservarse en quirófano a temperatura ambiente un máximo de 6 horas y
administrarse en orden contrario a la extracción. Sin embargo, no se recomienda el
uso rutinario de la HAN como técnica única de ahorro de sangre, dada su escasa
eficacia para disminuir la tasa transfusional 2. Recomendación 1B.
▪ Recuperación de sangre del campo quirúrgico
La recuperación de sangre (RS) intraoperatoria se realiza utilizando dispositivos
(cellsavers o autotransfusores) que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la
sangre vertida en el campo quirúrgico, retornándola al paciente en forma de
concentrado de hematíes en suero salino.
Estaría indicada en pacientes sometidos a cirugía electiva, preferentemente cirugía
cardíaca, vascular, ortopédica y traumatología y con mayor controversia en el
trasplante hepático, urología y obstetricia, en la que se prevea un sangrado mayor de
1500 mL y pueda recuperarse al menos el equivalente a 1,5-2 unidades de
concentrado de hematíes. Cabe destacar el empleo del lavado en las intervenciones
de traumatología para filtrar la sangre de grasa y restos de hueso y cemento o metal.
Especialidad
Procedimiento Nivel
Recomendación
(GRADE)
Cirugía Cardíaca con
CEC
Recambio valvular
Revisión de bypass-aortocoronario
1B
Cirugía Ortopédica
Artroplastia de rodilla (PTR) y cadera (PTC)
1B
Cirugía de columna: escoliosis o cirugía
degenerativa vertebral compleja (>3 niveles)
1C
Cirugía vascular
Aneurisma de aorta abdominal
1B
27
Tabla 7. Indicaciones de recuperación de sangre intraoperatoria
Los recuperadores cell-saver utilizados actualmente son: Brat II® (Cobe), Sequestra
1000® y Autolog® (Meditronic), Compact Advace® (Dideco), Cell Saver 5®, OrthoPAT® y
Cardio PAT® (Haemonetics), realizando todos un ciclo discontinuo de procesamiento,
de manera que siguen de forma consecutiva cada una de las fases (filtración,
concentración y lavado). Excepto el CATS® (Fresenius) que se distingue de los
anteriores por procesar la sangre de manera continua, de forma que realizan la
concentración y el lavado simultáneamente, con una mayor eliminación de partículas
grasas, permitiendo comenzar el proceso con pequeños volúmenes de sangre, siendo
especialmente útiles en cirugía pediátrica.
Entre las complicaciones de estos sistemas13 figuran la hemólisis por un nivel de
succión muy elevado o si el método de aspiración causa excesiva mezcla del aire con
la sangre. También existe riesgo de colapso cardiovascular súbito, síndrome de
distress respiratorio del adulto, coagulación intravascular diseminada y de embolismo
aéreo, aunque disponen de detectores y atrapadores de burbujas que minimizan este
riesgo. Si la herida quirúrgica está contaminada está contraindicada la reinfusión de
sangre y también si en la sangre recuperada se encuentra cualquier sustancia que
pudieses producir hemólisis (peróxido de hidrógeno, alcohol…). En la cirugía
oncológica se discute su uso por la probable diseminación hematógena de células
tumorales, aunque los resultados de un metanálisis reciente no lo confirma.14. Otras
contraindicaciones relativas se describen en la Tabla 8.
Agentes farmacológicos
Agentes procoagulantes (Surgicel®, Avitene®…)
Soluciones de irrigación (Betadine®, antibiótico tópico)
Metilmetacrilato
Contaminantes
Orina Esquirlas óseas
Grasa Contenido intestinal
Material Purulento Líquido amniótico
Urología
Prostatectomía radical
2C
Trasplante hepático
¿Hepatocarcinoma? (Controvertida)
Cirrosis
2C
Otras
Traumatismo abdominal
¿Cesárea o ruptura de embarazo
ectópico? (Controvertida)
2C
28
¿Cirugía oncológica?, por
riesgo de diseminación de
la enfermedad
Estudios recientes sugieren que podría ser segura, si se
irradia la sangre previo a reperfusión. (Contraindicación
controvertida)
Infecciones víricas HIV, hepatitis
Enf. hematológicas Anemia falciforme Talasemia
Miscelánea
Monóxido de carbón (electrocauterización)
Catecolaminas (feocromocitoma), Oximetazolina
Tabla 8. Contraindicaciones de recuperación de sangre intraoperatoria12
▪ Estrategias Farmacológicas
Debe valorarse el uso de fármacos que por diferentes mecanismos consigan favorecer
la formación del coágulo asegurando su estabilidad y/o retrasando su lisis, entre ellos
destacan los siguientes:
➢ Antifibrinolíticos
Dentro de este grupo se encuentran lo análogos sintéticos de la lisina: Ácido
tranexámico (ATX) y épsilon aminocaproico (E-ACA) que actúan bloqueando el
enlace de la lisina en el plasminógeno, esencial para la unión a la fibrina e
impidiendo así la transformación del plasminógeno en plasmina (principal
fibrinolítico fisiológico) y, por lo tanto, la degradación de la fibrina. El resultado final
es la inhibición de la fibrinolisis tisular y la estabilización del coágulo.
Ambos, tras administración i.v., ejercen su acción casi de forma inmediata,
alcanzando el efecto máximo a la hora. La vida media es de 120 minutos (ATX) y
de 80-120 minutos (E-ACA), sin embargo, el ATX es 10 veces más potente que el
E-ACA.
Aunque los estudios aleatorizados no han demostrado que el uso de
antifibrinolíticos aumente el riesgo de episodios trombóticos, ni de mortalidad,
éstos deben suspenderse una vez que se ha controlado la hemorragia e iniciar la
tromboprofilaxis adecuada.
La aprotinina (inhibidor de proteasas séricas), ha sido retirada el mercado ante la
alerta de la FDA debido a la alta tasa de fracaso renal y de infarto de miocardio.
• Ácido tranexámico
Eficaz como hemostático incluso cuando no existe una marcada fibrinolisis. Su uso
está extendido en cirugía cardíaca, ortopédica, urología, ginecología y obstetricia
aunque actualmente no en todas las posibles indicaciones terapéuticas su eficacia
ha sido claramente demostrada15,16.
29
Indicación
Efecto observado Evidencia
(GRADE)
Dosis
Cirugía cardíaca:
- con CEC
Reducción del sangrado un
30-40%
1A
Inicio 30 mg/Kg, seguido
de infusión de 16
mg/Kg/h (más 2 mg/Kg
en circuito de CEC)
- Revascularización
miocárdica sin CEC
Reducción riesgo de TSA Inicio 1g, seguido de
infusión 200-400 mg/h
hasta fin de cirugía
Cirugía hepática:
- Trasplante hepático
Reducción TSA con altas
dosis de ATX de inicio y
mantenimiento
1B
Inicio 30 mg/Kg seguido
de infusión de
16mg/Kg/h hasta fin de
cirugía - Tumores hepáticos Reducción de sangrado, de
tiempo quirúrgico y no TSA
Cirugía ortopédica:
- Prótesis de rodilla o
cadera
Reducción hasta 25%
sangrado y TSA en
administración iv.
También reducción sangrado
postoperatorio si
administración tópica.
2A
Inicio 10-15 mg/Kg
seguido o no de infusión
de 1mg/Kg/h 4-6h o
repetir dosis inicial en
postoperatorio
- Columna
Reducción sangrado y TSA
dosis dependiente
Inicio 20-100mg/Kg,
seguido de infusión 10
mg/kg/h 4-6 h
Cirugía urológica:
Prostatectomía
Reducción sangrado y
número de pacientes
transfundidos
2A Inicio 500mg/20
minutos, seguido de
250mg/h hasta fin
cirugía
Obstetricia
Cesárea electiva
Reducción sangrado y uso
de uterotónicos
2A 1g preoperatorio
Politrauma
Estudio CRASH-2:
- Reducción de mortalidad
Menor incidencia de
coagulopatía y mortalidad en
hemorragia masiva
1B
1g en 10 minutos en las
primeras 8h del
traumatismo, seguido de
infusión de 1 g en 8
horas
*Reducción de sangrado
recurrente y mortalidad
2A 3-6 g /día iv. Durante 3
días
30
Tabla 9. Indicaciones del uso de ATX y dosis frecuentemente utilizada2,15
• Ácido épsilon aminocaproico
Sólo se ha demostrado una eficacia similar al ATX en cirugía cardíaca. En el
trasplante hepático los resultados son controvertidos, en cirugía prostática un
ensayo ha demostrado su efectividad en el control de la hematuria y en cirugía
ortopédica no se ha constatado ningún beneficio. La dosis recomendada es de 150
mg/kg en bolo previo a la cirugía, seguido de 15 mg/kg/h durante toda la
intervención.
➢ Desmopresina
Es un análogo sintético de la vasopresina que tiene propiedades hemostáticas al
aumentar los niveles de factor VIII, factor Von Willebrand e incrementar la adhesividad
plaquetaria. Está indicado en pacientes afectos de enfermedad de Hemofilia A leve y
enfermedad de Von Willebrand tipo I, pero fuera de este contexto, su eficacia no está
demostrada.
➢ Concentrado de complejo protrombínico
El CCP contiene cantidades variables de factores de la coagulación (II, VII, IX y X),
proteína S y C, además de antitrombina III y heparina. En España existen diferentes
preparaciones comerciales con algunas diferencias en su composición. Está indicado
en pacientes anticoagulados con antagonistas de la vitamina K (AVK) con hemorragia
activa o que necesiten de un procedimiento quirúrgico urgente (Recomendación 2A) 2,
o con hemorragia intracraneal (1C).
Algunos estudios sugieren su administración, para disminuir el sangrado y la tasa
transfusional (2C), en pacientes no tratados con AVK, con coagulopatía, en el contexto
de politraumatismo (hemorragia masiva) o hemorragia periquirúrgica,
fundamentalmente en la cirugía cardíaca17.
➢ Fibrinógeno
Los niveles de fibrinógeno (FBN) son predictivos del sangrado periquirúrgico y las
guías europeas sobre hemorragia en trauma, recomiendan su administración en el
Hemorragia gastrointestinal
*Ulcus y erosión mucosas
31
sangrado grave si los niveles de éste son inferiores a 2 g/L. Es el primer factor
plasmático en depleccionarse en hemorragia activa. En cirugía cardíaca (aneurisma
abdominal sangrante), hay estudios17,18 que demuestran una reducción del sangrado y
de los requerimientos transfusionales y datos similares se han obtenido tras su uso en
cistectomía radical y en hemorragia obstétrica. En cuanto a la dosis a utilizar, se han
administrado dosis de 2 g antes de la cirugía hasta 6 g en sangrados graves.
➢ Factor VII recombinante
Se ha empleado en la hemorragia grave, refractaria a la hemostasia quirúrgica y al
soporte transfusional en el ámbito de la cirugía cardíaca y hepática, en el politrauma y
en la hemorragia obstétrica , sin embargo no hay evidencia científica suficiente que
apoye su uso indiscriminado para prevenir la hemorragia, ni disminuir la tasa
transfusional , por lo tanto debería reservarse exclusivamente como terapia en la
hemorragia intratable de etiología médica o quirúrgica e iniciar profilaxis
tromboembólica en cuanto sea posible. Sin olvidar, que para la efectividad del fármaco
se debe mantener: Hemoglobina 7-9 g/dl, plaquetas > 50 x10/ 9 L, pH > 7.2,
fibrinógeno > 1.5 g/l, Tª > 34º C y normocalcemia.
▪ Corrección de acidosis e hipotermia
Cuando el pH es inferior a 7,2 se altera la función plaquetar y de los factores de la
coagulación, llegando a afectar la síntesis de trombina cuando el pH es menor a 7,1.
Lo mismo ocurre a temperaturas menores a 35º C, en las que se ve alterada la función
plaquetar, la formación del coágulo, disminuyendo la síntesis de fibrinógeno y se
observa un agravamiento de la hiperfibrinolisis. Por tanto, es fundamental, evitar que
se asocien acidosis, hipotermia y coagulopatía ya que constituyen una triada mortal
que conduce a la hemorragia incoercible.
32
BIBLIOGRAFÍA 1. http://blood.gov.au/patient-blood-management-pbm
2. Leal-Noval SR, et al. 2013. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la
Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento Sevilla. Rev Esp
Anestesiol Reanim. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.12.003
3. E. Vamvakas. Meta-analysis of clinical studies of the purported deleterious effects of
“old”(versus “fresh”) red blood cells: are we at equipoise?.Transfusion 2010;50:600-
610.
4. Wang D, Sun J, Solomon SB, Klein HG, Natanson C. Transfusion of
older stored blood and risk of death: a meta-analysis. Transfusion. 2012
Jun;52(6):1184-95.doi: 10.1111/j.1537-2995.2011.03466.x. Epub 2011
Dec 21. Review.
5. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular. Guía sobre la
administración de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. 4ª ed.
Barcelona: Sociedad Española de Transfusión Sanguínea; 2010. www.sets.es
6. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK,
Holcomb JB, Illoh O,Kaplan LJ, Katz LM, et al. Red blood cell transfusion: a clinical
practice guideline from the AABB. Ann Intern Med. 2012 Jul 3; 157(1):49-58
7. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A
multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical
care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical
CareTrials Group. N Engl J Med. 1999;340: 409---17.
8. Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, Kleinman S, et al.
AABB. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern
Med. 2015 Feb 3;162(3):205-13.doi: 10.7326/M14-1589. PubMed PMID: 25383671.
9. Desborough MJ, Stanworth SJ, Curry NS. Uses and abuses of fresh frozen plasma
for the treatment of bleeding. Clin Med. 2013 Apr;13(2):200-2
33
10. Rosencher N, Kerkkamp HEM, Macheras G, et al. Orthopedic Surgery Transfusion
Hemoglobin European Overview (OSTHEO) sudy: blood management in elective knee
and hip arthroplasty in Europe. Transfusion. 2003;43:459-69.
11. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, et al.
Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia:
results from overview of randomised trials. BMJ. 2000 Dec 16;321(7275):1493.
Review.
12. Moonen AF, Neal TD, Pilot P. Peri-operative blood management in elective
orthopaedic surgery. A critical review of the literature. Injure 2006; 37 ( suppl 5)
13. Colomina MJ, Mora L, Ciércoles E, Guerrero E. Terapia transfusional en cirugía
ortopédica. En: Llau JV, Basora M, Gómez Luque A, Moral M. Tratado de medicina
transfusional perioperatoria. Barcelona: Ediciones Elsevier, 2010; 403-408.
14. Waters JH, Yazer M, Chen YF, Kloke J. Blood salvage and can-cer surgery: A
meta-analysis of available studies. Transfusion. 2012;52:2167---73.
15. Ortmann E, Besser MW, Klein AA. Antifibrinolytic agents in current anaesthetic
practice. Br J Anaesth 2013;111:549-63.
16. Shakur H, Elbourne D, Gülmezoglu M, Alfirevic Z, Ronsmans C, Allen E, Roberts I.
The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the
treatment of postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind
placebo controlled trial. Trials. 2010 Apr 16;11:40.
17. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Santullano CA, et al.
Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society
of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013 Jun;30(6):270-382. Review. Erratum in:
Eur J Anaesthesiol. 2014
18. Ferraris VA, Brown JR, Despotis GJ, Hammon JW, Reece TB, Saha SP, et al.,
Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force; Society of
Cardiovascular Anesthesiologists Special Task Force on Blood Transfusion;
International Consortium for Evidence Based Perfusion. 2011 update to the Society of
Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood
conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg. 2011;91: 944---82.
Apr;31(4):247. (Complejo protrombínico)
