uzroci hipokalcifikacija gornjih prednjih zubi i

Uzroci hipokalcifikacija gornjih prednjih zubi imogućnosti minimalno invazivnih riješavanja

Asić, Hana

Master's thesis / Diplomski rad

2016

Degree Grantor / Ustanova koja je dodijelila akademski / stručni stupanj: University of Zagreb, School of Dental Medicine / Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet

Permanent link / Trajna poveznica: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:127:439477

Rights / Prava: Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported

Download date / Datum preuzimanja: 2021-10-23

Repository / Repozitorij:

University of Zagreb School of Dental Medicine Repository

https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:127:439477

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/

https://repozitorij.sfzg.unizg.hr

https://repozitorij.sfzg.unizg.hr

https://zir.nsk.hr/islandora/object/sfzg:198

https://repozitorij.unizg.hr/islandora/object/sfzg:198

https://dabar.srce.hr/islandora/object/sfzg:198

SVEUČILIŠTE U ZAGREBU

STOMATOLOŠKI FAKULTET

Hana Asić

UZROCI HIPOKALCIFIKACIJA GORNJIH PREDNJIH ZUBI I MOGUĆNOSTI

MINIMALNO INVAZIVNIH RJEŠAVANJA

DIPLOMSKI RAD

Zagreb, rujan 2016.

Rad je ostvaren na Stomatološkom fakultetu Sveučilišta u Zagrebu, na Zavodu za

mobilnu protetiku.

Voditelj rada: prof. dr.sc. Dubravka Knezović-Zlatarić

Zavod za mobilnu protetiku

Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Lektor hrvatskog jezika : Igor Dvoršćak

Adresa: Medvedgradska 60b, 10000 Zagreb

Email: [email protected]

Mobitel: 098/581 869

Lektor engleskog jezika : Marko Habijanec

Adresa: Ulica grada Vukovara 240, 10000 Zagreb

Email: [email protected]

Mobitel: 091/590 0858

Rad sadrži : 30 stranica

1 tablica

5 slika

1 CD

Zahvaljujem svojoj mentorici prof.dr.sc. Dubravki Knezović Zlatarić na pomoći,

strpljenju i korisnim savjetima tijekom izrade diplomskog rada te na svom

prenesenom znanju.

Zahvaljujem obitelji i prijateljima koji su mi tijekom studiranja pružili razumijevanje

i potporu, a posebice ocu i majci na bezuvjetnoj ljubavi i podršci. Ovaj rad

posvećujem njima.

SADRŽAJ

1. UVOD .................................................................................................................. 1

2. SVRHA RADA.................................................................................................... 3

3. HIPOKALCIFIKACIJA GORNJIH PREDNJIH ZUBI I MOGUĆNOSTI

MINIMALNO INVAZIVNIH RJEŠAVANJA ........................................................... 4

3.1. GRAĐA CAKLINSKE LEZIJE ................................................................... 4

3.2. ETIOLOGIJA................................................................................................ 4

3.2.1. Inicijalna karijesna lezija........................................................................ 4

3.2.2. Ortodontska terapija................................................................................... 6

3.2.3. Razvojni defekti cakline......................................................................... 6

3.2.4. Dentalna fluoroza ................................................................................... 8

3.2.5. Trauma mliječnih zubi ......................................................................... 10

3.3. DIJAGNOSTIKA........................................................................................ 10

3.4. TERAPIJA................................................................................................... 11

3.4.1. Minimalno invazivna terapija .............................................................. 11

3.4.2. Invazivne metode terapije .................................................................... 15

4. RASPRAVA ...................................................................................................... 19

5. ZAKLJUČAK .................................................................................................... 20

6. SAŽETAK ......................................................................................................... 22

7. SUMMARY ....................................................................................................... 24

8. LITERATURA................................................................................................... 26

9. ŽIVOTOPIS ....................................................................................................... 30

POPIS OZNAKA I KRATICA

RI Refraktorni indeks

MIH Molarno incizivna hipomineralizacija

HCl Klorovodična kiselina

Hana Asić, diplomski rad

1

1. UVOD

Osmijeh govori više od riječi te predstavlja jedno od najvažnijih „oruđa“ u životu

pojedinca. Estetska stomatologija je umjetnost kojoj je konačni cilj prirodna

harmonija žvačnog sustava, zubi i zubnog mesa. Fronta zubi je ogledalo estetike i

ono što prvo zamijetimo pri osmijehu.

Caklinske lezije, odnosno „bijele mrlje“, česta su pojava na prednjim gornjim

sjekutićima i njihova je etiologija multifaktorijalna. Najčešći razlozi pojavljivanja

caklinskih lezija su: inicijalni karijes uzrokovan akumulacijom plaka (a),

demineralizacija nakon ortodontske terapije (b), dentalna fluoroza (c), razvojne

hipokalcifikacije (d), dentalne erozije (e), tetraciklinska obojenost (f) te trauma (g).

Dodatni uzroci su visoki indeks plaka, neadekvatna oralna higijena, dijete s visokim

udjelom kiselina ili šećera u prehrani. Uzrok njihove vidljivosti je poroznost,

odnosno demineralizacija ispod intaktne cakline, koja može, a i ne mora dovesti do

razvoja karijesa. U slučaju početnog karijesa, uzrok poroznosti su patogene bakterije

koje prodiru kroz caklinski sloj i proizvode organske kiseline koje razgrađuju

minerale u strukturi cakline.

Nastankom poroznosti, odnosno demineralizacijom, mijenja se refraktorni indeks

(RI) cakline. Translucencija ili prozračnost pojava je kod koje se svjetlosne zrake

djelomično propuštaju ili reflektiraju. Opacitet ili neproznačnost pojava je kod koje

se svjetlosne zrake apsorbiraju ili reflektiraju. Translucencija uzrokuje vidljivost

caklinske lezije jer porozna struktura unutar cakline reflektira svjetlosne zrake. Kako

bismo razlučili točan uzrok hipomineralizacije, koristimo vizualnu i taktilnu metodu

dijagnostike.


2

Terapija uključuje neinvazivne, minimalno invazivne te invazivne metode

liječenja. Neinvazivni pristup uključuje remineralizaciju pastama s visokim udjelom

fluora, a među minimalno invazivne pristupe spadaju metoda izbjeljivanja i

infiltracijska metoda. U invazivne metode ubrajamo mikroabraziju, restaurativne i

protetske metode liječenja (1).


3

2. SVRHA RADA

Svrha je rada ukazati na sve češću pojavnost hipokalcifikacija kod pacijenata i

nezadovoljstvo koje ona kod njih izaziva te opisati mogućnosti sprečavanja daljnjih

komplikacija. Time ovaj rad svoju svrhu nalazi i u prikazu etiologije i dijagnostike

hipokalcifikacije te novih mogućnosti minimalno invazivnih metoda liječenja.


4

3. HIPOKALCIFIKACIJA GORNJIH PREDNJIH ZUBI I MOGUĆNOSTI MINIMALNO INVAZIVNIH RJEŠAVANJA

Prevalencija caklinskih lezija, odnosno „bijelih mrlja“, veliki je problem koji

može utjecati na kvalitetu života pojedninca. Kako se povećavaju zahtjevi za

dentalnom estetikom, stomatolozi se susreću s molbama za uklanjanjem

hipomineraliziranih caklinskih lezija. Istraživanja su pokazala da pacijenti s vidljivim

lezijama u fronti skrivaju osmijeh i da takvo stanje ugrožava njihov socijalni život.

Prevalencija caklinskih lezija u porastu je, a uzroci su: inicijalni karijes, ortodontska

terapija, dentalna fluoroza, razvojni defekti cakline, traume te unos lijekova i vrućica

za vrijeme mineralizacije zuba (2).

3.1. GRAĐA CAKLINSKE LEZIJE

Građa caklinske lezije razlikuje se od građe intaktne zdrave cakline. Ispod

naizgled zdrave cakline nalaze se pore koje su ispunjene vodenim medijem (RI -

1.33) ili zrakom (RI- 1) kada je površina zuba dehidrirana. RI zdrave intaktne cakline

je 1.62. Razlika RI zdrave cakline i caklinske lezije uzrokuje refleksiju svjetlosti

unutar lezije i time se objašnjava pojavnost vidljivosti bijelih mrlja (3).

3.2. ETIOLOGIJA

3.2.1. Inicijalna karijesna lezija

Caklinska demineralizacija i remineralizacija dinamični su procesi unutar

zubne strukture koji se odvijaju tijekom života. Bijele lezije mogu biti prvi znak

nastanka karijesa. Pojavljuju se na onim zubima gdje postoji mogućnost razvitka i

dugotrajnog perzistiranja biofilma zbog čega demineralizacija nadvladava proces

remineralizacije pa dolazi do velikog gubitka minerala koji se ne može nadomjestiti


5

zaštitnim faktorima kao što su puferi sline i fluoridi. Kada takva demineralizacija

potraje, nastaje nekavitirana bijela lezija (inicijalni karijes), a daljnjim procesom i

kavitirana lezija. Iako je karijes najčešći uzrok diskoloracije površine zuba, postoje i

drugi uzroci njezinoj pojavi koje treba razlikovati (Tablica 1)(4).

Tablica 1. Etiologija bijelih lezija. Preuzeto: (5)

Tip bijele lezije Etiologija Mogućnosti liječenja1.Izolirane samostalne bijele lezije dijametra manjeg od 0,5mm kod trajnih sjekutića

Normalna zdrava caklina

Izbjeljivanje

2.Bijele točkaste lezije na caklini

Vrućica za vrijeme razvoja trajnih zubi

Izbjeljivanje, mikroabrazija

3. Višestruke lezije, smeđe i bijele diskoloracije

Dentalna fluoroza Izbjeljivanje, mikroabrazija

4. Bijele linije na caklini

Teži razvojni poremećaj Izbjeljivanje, mikroabrazija

5. Bijele mrlje na caklini

Trauma mliječne denticije

Izbjeljivanje pa potom infiltracijska metoda

6. Bijele mrljeprekrivene žutim slojem

Krvarenje nakon traume i prodiranje u caklinu

Izbjeljivanje, mikroabrazija pa potom infiltracijska metoda

7. Slabo vidljive bijele lezije s nekoliko crnih rubova

Demineralizacija nakon ortodontske terapije

Izbjeljivanje, mikroabrazija pa potom infiltracijska metoda ovisno o veličini lezije

8. Defekti cakline na mliječnim sjekutićima i kutnjacima

Celijakija i Molarnoincizivnahipomineralizacija (MIH)

Izbjeljivanje,Staklenoionomerniispun, infiltracijska metoda prednjih caklinskih lezija

9. Bijele točke ili caklinska hipoplazija

Preuranjen porod (45% normalnih poroda naspram 92%preuranjenih poroda)

Izbjeljivanje, mikroabrazija pa potom infiltracijska metoda


6

3.2.2. Ortodontska terapija

Demineralizacija nakon ortodonske terapije česta je pojava, a posljedica je

neadekvatne oralne higijene te predstavlja odgovor tvrdog zubnog tkiva na

akumulaciju plaka (Slika 1). Nalazi se uz rub gingive i manifestira se kao početna

karijesna lezija ili razvijeni karijes (6).

3.2.3. Razvojni defekti cakline

Razvojni defekti cakline mogu se podijeliti u dvije velike grupe: hipoplazija i

hipomineralizacija.

Hipoplazija je kvantitativni poremećaj cakline koji je makroskopski uočljiv

kao redukcija debljine cakline s glatkim zaobljenim rubovima, bez vidljivih

frakturnih područja, pri čemu su često prisutne plitke ili duboke jamice, lokalno ili

generalizirano raspoređene po čitavoj caklini.

Molarnoincizivna hipomineralizacija (MIH) je hipomineralizacija sistemnog

porijekla koja zahvaća jedan ili sve prve trajne kutnjake, često uključujući i trajne

sjekutiće. Hipomineralizacija je kvalitativni poremećaj cakline koji se očituje

Slika 1. Intraoralni prikaz demineralizacije nakon ortodontske

terapije. Preuzeto: (7)


7

promjenom boje (bijela, žuta, smeđa), dok je debljina cakline u vrijeme nicanja

normalna.

U razdoblju stvaranja matriksa i mineralizacije, caklina i dentin posredno su

osjetljivi na sve štetne vanjske i unutarnje čimbenike. Uzrok nije samostalan i

predloženi su mnogi okolišni čimbenici koji udruženi sa sistemnim stanjima tijekom

prve tri godine djetetova života sudjeluju u nastanku bolesti. Patogeneza ove bolesti

je kočenje normalnog razvoja ameloblasta u specifičnom stadiju razvoja (sekretorna

faza i faza sazrijevanja) na tri moguća načina. Prvi je ometanje ameloblasta u

pravilnom odlaganju proteina. Proteini imaju glavnu ulogu u organizaciji i kontroli

usmjeravanja kalcij fosfatnih iona unutar kristala hidroksilapatita. Pravilna

maturacija nije moguća ako je odlaganje proteina nepravilno. Veći je dio

amelogenina resorbilan, dok drugi proteini, primjerice albumin, poznat kao inhibitor

mineralizacije, perzistira. Drugi je način djelovanje na ameloblaste u prijelaznom

stadiju (ameloblasti između sekretorne i maturacijske faze) koji su najranjiviji tip

ameloblasta tijekom mineralizacije. Treći način podrazumijeva djelovanje štetnih

utjecaja na maturaciju cakline. Hipomineralizacija nastaje zbog ometanja

resorptivnog potencijala ameloblasta i inhibicije proteolitičkih enzima, što dovodi do

retencije proteina te manjka kalcij fosfata.


8

Klinička slika MIH-a na kutnjacima može varirati od blagih bjeličastih

zamućenja do težih žutosmeđih hipomineralizacija praćenih posterupcijskim lomom

cakline. Zahvaćenost sjekutića očituje se promjenom boje labijalnih površina bez

gubitka cakline, rijetko praćene prekidom njezinog kontinuiteta (Slika 2). Kod MIH-

a, caklina je podložnija nastanku karijesa pa je izgled defekta asimetričan, dok

kontralateralni zub ne mora ili može biti umjereno do jače oštećen (9).

3.2.4. Dentalna fluoroza

Dentalna fluoroza nastaje prekomjernim unosom fluorida u organizam

tijekom mineralizacije zuba. Najčešće nastaje sistemnom primjenom fluorida u

koncentraciji većoj od 2 mgF/L ili kod profesionalnog otrovanja (10-15 mg F na

dan). Dentalna fluoroza na trajnim zubima nastaje između 11. mjeseca i 7. godine

života, a najkritičnije je razdoblje između 22. i 26. mjeseca života.

Slika 2. Intraoralni prikaz MIH-a umjerenog intenziteta. Preuzeto: (8)


9

Klinička manifestacija očituje se bijelim mutnim prugama različite širine koje

se pojavljuju na homolognim zubima. Područja su histološki porozna

(hipomineralizirana), a stupanj poroznosti ovisi o koncentraciji fluorida u organizmu

tijekom mineralizacije zuba (Slika 3). Najteži oblik predstavljaju zubi bijeli poput

krede, a kasnije, nakon nicanja, na tim se zubima mogu pojaviti udubljenja kao

rezultat posteruptivnog pucanja površinske cakline.

Potrebno je diferencijalno dijagnostički razlikovati ostale caklinske lezije

koje nisu uzrokovane fluoridima. One se, za razliku od dentalne fluoroze, pojavljuju

na pojedinim zubima kao oštro ograničene bijele ili obojene mrlje i posljedica su

genetskih, lokalnih ili sustavnih uzroka u tijeku razvoja zuba. Kriteriji su za

postavljanje dijagnoze su simetričnost u pojavi promjena na caklini, mutni dijelovi

cakline na dva ili više pari zubi i utvrđeni povećani unos fluorida u organizam (11).

Slika 3. Intraoralni prikaz dentalne fluoroze blagog

intenziteta. Preuzeto: (10)


10

3.2.5. Trauma mliječnih zubi

Traume mliječnih zubi mogu uzrokovati diskoloraciju, pri čemu dolazi do

oštećenja krvnih žila, krvarenja te posljedično do razgradnje eritrocita. Pri razgradnji

eritrocita oslobađa se hemoglobin, a iz njega željezo koje u reakciji s vodikovim

disulfidom daje željezo sulfid koji uzrokuje sivo obojenje zubi. Obojenje s

vremenom postaje sve izraženije (12).

3.3. DIJAGNOSTIKA

Procjena stanja pacijenta trebala bi se odnositi na ispravno određen uzrok

caklinske lezije, nakon čega se donosi odluka o mogućnostima terapije. Bitna je

stavka ovog problema razlučiti početni karijes od razvojnih hipomineralizacija.

Odabir terapije ovisi o tipu i statusu caklinske lezije. Ona može biti aktivna (hrapava

površina, napreduje prema kavitaciji) ili inaktivna (glatka i sjajna površina). Ovi

tipovi lezije određuju radi li se o stadiju demineralizacije (aktivna lezija) ili

remineralizacije (stabilna lezija). Ispravna dijagnoza može biti otežana te su potrebna

dva pristupa u dijagnostici: vizualni i taktilni.

Vizualna dijagnostika uključuje sušenje površine pusterom i dobro

osvjetljenje caklinske lezije. Početni karijes vidljiv je kao bijela lezija kada je caklina

posušena, odnosno dehidrirana, a dok je caklina vlažna (hidrirana), lezija nije

vidljiva. Razvojne hipomineralizacije vidljive su u oba slučaja.

Taktilna dijagnostika sljedeći je korak u dijagnostici. Kada je površina

caklinske lezije glatka i izgleda sjajno, lezija je inaktivna, a ako je površina hrapava,

poroznog izgleda i poput krede (izrazito bijelo) te suhe i mat površine, lezija je


11

aktivna i može dovesti do kavitacije i/ili dentalne hipersenzitivnosti. Takve lezije s

vremenom imaju tendenciju za diskoloracijom (1).

3.4. TERAPIJA

Terapija je moguća neinvazivnim, minimalno invazivnim i invazivnim

metodama. Prvi je pristup liječenju blagih oblika caklinskih lezija konvencionalno

neinvazivno liječenje remineralizacijom. Na tržištu postoje paste, kreme i topikalna

remineralizirajuća sredstva koja mogu pridonijeti u terapiji. Ako ovakav oblik

terapije ne ukloni caklinske lezije, pristupa se minimalno invazivnoj terapiji koja se

odnosi na izbjeljivanje i infiltracijsku metodu. Invazivne su metode krajnje

mogućnosti, a podrazumijevaju mikroabraziju, restorativnu terapiju kompozitnim

materijalom i protetsku terapiju keramikom (1).

3.4.1. Minimalno invazivna terapija

Izbjeljivanje je metoda izbora u terapiji caklinskih lezija koja se može

provoditi samostalno ili u kombinaciji s dugim metodama. Metode izbjeljivanja ovise

o veličini lezije i njezinoj etiologiji.

S obzirom na način nastanka diskoloracije, dijelimo ih na unutarnje i vanjske.

Caklinske lezije najčešće su uzrokovane unutarnjim preeruptivnim čimbenicima i u

tu skupinu spadaju: razvojne bolesti cakline i dentina, tetraciklinska obojenost i

dentalna fluoroza. Unutarnje posteruptivne diskoloracije nastaju nakon odontogeneze

i odnose se na primarnu ili sekundarnu karijesnu leziju, nekrozu i krvarenje


12

uzrokovano traumom ili patološkim zbivanjima unutar pulpne komorice. Takve

caklinske lezije, ovisno o stupnju i veličini, moguće je uspješno riješiti metodom

izbjeljivanja. Razlikujemo četiri stupnja diskoloracije, od blagih žutih do opsežnih

tamnosmeđih i sivih. Prva dva stupnja diskoloracije moguće je tretirati

izbjeljivanjem, dok kod trećeg i četvrtog nije moguće postići zadovoljavajuće

rezultate. Tetraciklinska obojenost zahtijeva najdulji postupak izbjeljivanja.

Sredstvo za izbjeljivanje vodikov je peroksid koji se razlaže na vodu i kisik.

Kisik je aktivna tvar koja posjeduje nisku molekularnu težinu i time oslobađa

molekule pigmenta te izbjeljuje zub. Koncentracija vodikovog peroksida u

sredstvima za izbjeljivanje kreće se od 3 do 38 posto. Visoke koncentracije koriste se

isključivo u ordinaciji pod kontrolom stomatologa, dok se niže koncentracije koriste

pomoću udlage (13).

Infiltracijska metoda novi je oblik terapije koji se prvotno koristio za liječenje

inicijalnih nekavitiranih karijesnih lezija. Prvi je put otkriven i laboratorijski istražen

na Fakultetu dentalne medicine u Berlinu. Nakon što se dokazao ispravnim „in vitro“

pristupom, razvila se mogućnost za kliničku upotrebu. Za razliku od klasičnog

invazivnog pristupa u terapiji karijesa, ovaj minimalno invazivni pristup temelji se na

infiltraciji mikropukotina caklinske lezije (do 450 mikrometara) s niskoviskoznom

smolom (2). Penetraciju smole pokreću kapilarne sile koje privlače smolu u pukotine

tako da kompletno ispunjava prazan prostor (mikropukotine) i sprječava daljnju

progresiju bakterija i njihovih produkata (1). Mikropukotine su ispunjene vodenim

medijem ili zrakom te imaju niži RI pa se ovom terapijom nastoji ispuniti prostor

caklinske lezije materijalom čiji je RI -1.47 i koji, za razliku od vodenog medija, ne


13

može ispariti. Time razlika RI caklinske lezije i okolne zdrave cakline postaje

beznačajna te lezija postaje slična okolnoj zdravoj caklini (3). Na temelju ovih

dokaza, zaključeno je kako ovakva metoda terapije ne služi samo u terapiji

inicijalnih karijesnih lezija, već se može koristiti i za uklanjanje caklinskih lezija koje

nisu uzrokovane karijesom, ali su pacijentu estetski neprihvatljive.

Caklinske lezije možemo podijeliti na temelju etiologije, lokacije i veličine. S

obzirom na veličinu, najbolje je započeti liječenje s manjim lezijama jer je njih lakše

ukloniti, dok srednje i velike lezije ponekad zahtijevaju tehniku pjeskarenja prije

nanošenja klorovodične kiseline (HCl). Tehnika pjeskarenja pridonosi boljoj

penetraciji HCl-a u mikrostrukturu cakline. Indikacije za ovakav način terapije su

široke te uključuju bijele glatke demineralizirane lezije nakon ortodontske terapije,

lezije uzrokovane MIH-om, hiploplaziju cakline nastalu nakon traume, blage do

umjerene lezije uzrokovane dentalnom fluorozom te velike pojedinačne lezije

uzrokovane dentalnom fluorozom (5).

Zubi koji se liječe terapijom infiltracije prvo se izoliraju koferdamom nakon

čega se interdentalno postavlja konac koji fiksira gumu koferdama. Prije nanošenja

infiltracijske smole potrebno je jetkati površinu cakline 15-postotnom

klorovodičnom kiselinom u trajanju od dvije minute. Jetkanje cakline uklanja

površinski sloj do 35 mikrometara dubine i time omogućuje penetraciju smole u

caklinske pore. Gel za jetkanje potrebno je nanositi laganim kružnim pokretima.

Nakon jetkanja slijedi postupak ispiranja u trajanju od 30 sekundi. Sušenje i

dehidriranje površine uključuje nanošenje etanola u trajanju od 30 sekundi. Izvor

svjetlosti potrebno je ukloniti prije nanošenja smole kako bismo spriječili


14

prijevremenu polimerizaciju. Hidrofobni infiltrirajući materijal (ICON, DMG;

RI=1.47) nanosi se na leziju u trajanju tri minute opreznim i nježnim pokretima.

Nakon nanošenja, potrebno je sušiti površinu 10 sekundi, kako bi se smola što dublje

infiltrirala u pore, i nakon toga osvijetliti je lampom za polimerizaciju u trajanju 40

sekundi. Postupak završava poliranjem tretiranih površina (Slika 4). Očuvanje

zubnog tkiva ovim je postupkom maksimalno i rezultati su u većini slučajeva

zadovoljavajući (Slika 5). Za razliku od invazivnih metoda, kao što su mikroabrazija,

protetske i restaurativne terapijske metode, ova metoda ne uključuje mehaničko

uklanjanje strukture zuba i nije potrebna anestezija (2).

Slika 4. Prikaz infiltracijske metode na prednjim gornjim sjekutićima. Preuzeto: (14)


15

3.4.2. Invazivne metode terapije

U slučaju da minimalno invazivne metode ne donose zadovoljavajuće rezultate te

stomatolog na temelju iskustva i znanja zaključi da je lezija velika, pristupa se

invazivnijim metodama.

Mikroabrazija u kombinaciji s izbjeljivanjem ili kompozitnim restauracijama bila

je jedina metoda zbrinjavanja caklinskih lezija do otkrivanja minimalno invazivnih

metoda. U nekim slučajevima pokazala je zadovoljavajuće rezultate, no kako

podrazumijeva uklanjanje dijela zubne strukture, ne smatra se najboljom metodom

ako imamo izbora (2). Mikroabrazija cakline jednostavan je postupak kojim se

uklanja mikroskopski oštećeni dio površine cakline. Postupkom se uklanjaju

diskoloracije površine cakline nastale kao posljedica vanjskih i unutarnjih čimbenika

Slika 5. Intraoralni prikaz stanja prije i nakon tretmana infiltracijskom metodom. Preuzeto:

(15)


16

(12). Metoda mikroabrazije indicirana je kod razvojnog poremećaja cakline

amelogenesis imperfecta, dentalne fluoroze i postortodontske demineralizacije.

Debljina cakline koja se otprilike ukloni u 10 aplikacija iznosi oko 0,1 milimetra

(13).

Postupak započinje čišćenjem površine zuba i osiguranjem suhog radnog polja

koferdamom. Finim dijamantnim i karbidnim svrdlima može se odstraniti dio

površine caklinske lezije kako bi se skratilo ukupno trajanje zahvata. Mikroabrazivna

pasta sadrži 6 posto klorovodične kiseline u kombinaciji sa sitnim zrncima silikon

karbida koja služe kao abraziv. Postupak završava poliranjem posebnim gumicama

na malom broju okretaja u intervalima od 60 sekundi uz primjereno ispiranje.

Potrebno je provjeravati smanjenje debljine cakline i moguću pojavu konkaviteta kod

kojeg je, u slučaju ako obojenost perzistira, daljnja terapija izbjeljivanje ili

restaurativni zahvat. Na kraju postupka zubi se ispiru i fluoridiraju, a pacijenta se

naručuje na kontrolni pregled za 4 do 6 tjedana (9). Ako terapija mikroabrazije ne

daje zadovoljavajuće rezultate, pristupa se invazivnijim metodama terapija.

Restaurativna metoda terapije obuhvaća brušenje zuba i adhezivni postupak prije

nanošenja kompozita. Indikacije za ovakvu vrstu terapije su razvojne hipoplazije kao

što su amelogenesis i dentinogenesis imperfecta, idiopatske hipoplazije, hipoplazije

uzrokovane umjerenom do jačom dentalnom fluorozom, tetraciklinska obojenja te

diskoloracija nevitalnog zuba koja ne odgovara na postupak izbjeljivanja. Odabir

restaurativnog nadomjestka ovisi o veličini lezije te opsegu estetskog odstupanja. U

slučaju potrebe za nadoknadom dijela vestibularne plohe zuba pristupa se izradi

višeslojnog polikromatskog ispuna.


17

Ako je opseg caklinske lezije veći, druga je opcija izrada kompozitne ljuske koja

prekriva cijelu vestibularnu plohu zahvaćenog zuba. S obzirom na tehniku izrade,

razlikujemo direktne i indirektne kompozitne ljuske. Direktne kompozitne ljuske

izrađuju se uz pomoć silikonskog ključa na površini zuba prethodno pripremljenoj

višeslojnim nanošenjem kompozitnog materijala. Indirektne kompozitne ljuske

tvornički su izrađene te se individualno prilagođavaju. Njihove su prednosti visoka

poliranost te glatka i sjajna površina niskog stupnja poroznosti koja joj produljuje

vijek trajanja. Prednosti restaurativnog postupka su jednostavan način izrade,

jednoposjetna terapija i pristupačna cijena, dok su nedostatci mogućnost nastanka

rubne pukotine, slabija mehanička svojstva i kraća trajnost u odnosu na protetsku

terapiju keramičkim materijalom.

Kada prethodnim metodama ne možemo dobiti zadovoljavajuće rezultate, na red

dolazi najinvazivniji pristup za uklanjanje caklinskih lezija - potpuna keramička

ljuska. Ako je defekt manji, u svrhu očuvanja zdrave strukture zuba, dovoljno je

izraditi djelomičnu keramičku ljusku te njome prekriti isključivo leziju. Odabir

materijala za izradu keramičke ljuske ovisi o etiologiji caklinske lezije pa se za blage

do srednje diskoloracije koristi konvencionalna glinična keramika s odličnim

optičkim, ali slabijim mehaničkim svojstvima. Kod pacijenata s jače izraženim

diskoloracijama zuba koji nisu izloženi jakom djelovanju sila, potrebno je koristiti

materijale s većom opaknošću. Za tu svrhu koristi se glinični keramički materijal

ojačan leucitnim kristalima, dok je kod zuba koji su izloženi jakom djelovanju sila

potrebno koristiti oksidne keramičke materijale s translucentnijim optičkim

svojstvima. Relativna je kontraindikacija za izradu keramičke ljuske prethodno


18

proveden postupak izbjeljivanja i pacijent s dijagnosticiranim bruksizmom.

Apsolutne kontraindikacije su opsežno destruirani zubi, subgingivna završna linija

brušenja i nevitalni zubi te se u takvim slučajevima indicira izrada potpune

keramičke krunice (13).


19

4. RASPRAVA

Moderna stomatologija bazira se na što manjem gubitku zubne strukture u bilo

kojem obliku liječenja i time što dužem očuvanju zdravog zubnog tkiva. Caklinske

lezije donedavno su bile tretirane neinvazivnim (fluoridacija i remineralizacija) i

invazivnim metodama. Kada su rezultati neinvazivnim metoda bili neuspješni,

posezalo se za invazivnim metodama koje se odnose na uklanjanje zubnog tkiva.

Iako su rezultati postignuti tim metodama bili uspješni, otkrivene su manje invazivne

metode za zbrinjavanje takvih lezija.

Tehnika infiltracije prvotno se koristila u terapiji inicijalnog karijesa pa se tako

našla kao rješenje između neinvazivnih i invazivnih metoda. Zaključeno je da su

caklinske lezije uzrokovane karijesom i caklinske lezije uzrokovane drugim

čimbenicima, jednake s obzirom na histološku građu. Poroznost cakline zajednička

im je karakteristika pa je potrebno ispuniti taj prostor kako bi se spriječilo daljnje

propadanje strukture zuba u slučaju karijesa ili smanjila vidljivost lezije koja nije

uzrokovana karijesom. S obzirom na dosadašnja istraživanja, infiltracijska se metoda

pokazala kao najbolje rješenje jer se koristi niskoviskoznom smolom koja prodire u

mikropore na površini prethodno pripremljene caklinske lezije. Ispunjavanjem

porozne cakline, povećava se RI i smanjuje se razlika vidljivosti lezije u odnosu na

okolnu zdravu caklinu. Ako su rezultati takve terapije zadovoljavajući, nije potrebno

koristiti invazivne metode čime se ujedno očuvali zubno tkivo i vratili pacijentu

osmijeh na lice (1).


20

5. ZAKLJUČAK

Estetika osmijeha u današnje je doba postala važnom odrednicom ljepote te je

time povećala zahtjeve pacijenata za stomatološkim tretmanima. Budući da

stomatologija napreduje i traži nova rješenja, pronađene su nove mogućnosti

rješavanja caklinskih lezija koje su estetske prirode.

Caklinske lezije, odnosno hipokalcifikacije, sve se češće pojavljuju u populaciji i

naši ih pacijenti sve češće primjećuju te traže rješenja za njihovo uklanjanje. Lezije

se razlikuju se s obzirom na etiologiju, veličinu i lokalizaciju pa prema tome

stomatolog na temelju znanja, vještina i iskustva treba odlučiti koju suvremenu

metodu upotrijebiti. Razni su razlozi nastanka caklinskih lezija, no najčešće nastaju

djelovanjem unutarnjih čimbenika u preeruptivnoj fazi razvitka zuba, odnosno u fazi

mineralizacije. Unutarnji čimbenici mogu biti udruženi, tj. multifaktorijalni pa

nastaju razvojni defekti cakline kao što su MIH i amelogenesis imperfecta. Unutarnji

čimbenici mogu biti određeni lijekovi (tetraciklin) i tvari (fluor) koje uzrokuju

nastanak caklinskih lezija. Unutarnji posteruptivni čimbenici su demineralizacija

nakon ortodontske terapije te demineralizacija uzrokovana inicijalnim karijesom.

Trauma mliječnih zubi dovodi do ozljede krvnih žila čemu su posljedice krvarenje

hipoplazija i obojenje cakline trajnih zuba. Glavni je razlog kliničke vidljivosti

caklinskih lezija uzrokovanih ovim čimbenicima poroznost cakline. RI takve lezije

niži je od RI okolne zdrave cakline pa se stoga svijetlost reflektira i lezija postaje

vidljiva.

Kako smo svjesni da je zubno tkivo od velike važnosti te nam je pri svakom

liječenju cilj što više ga očuvati, odabir terapije započinje od neinvazivnih metoda,


21

tj. remineralizacijskih postupaka. Minimalno invazivne metode su metoda

izbjeljivanja i novootkrivena metoda infiltracije koja se donedavno koristila

isključivo za liječenje inicijalnog karijesa koji je isto tako demineralizirana caklinska

lezija. Ako ne dobivamo zadovoljavajuće rezultate dosadašnjim metodama,

pristupamo invazivnim metodama. Odabir terapije treba uvijek biti u skladu s dobro

postavljenom dijagnozom koja treba dovesti do najboljeg estetskog rješenja.


22

6. SAŽETAK

Caklinske lezije ili „bijele mrlje“ nastaju kao posljedica hipokalcifikacije cakline

uzrokovane raznim čimbenicima. One su česta pojava na prednjim gornjim

sjekutićima i često izazivaju zahtjeve pacijenata za terapijom. Najčešći su razlozi

pojavljivanja caklinskih lezija inicijalni karijes uzrokovan akumulacijom plaka,

demineralizacija nakon ortodontske terapije, dentalna fluoroza, razvojna

hipokalcifikacije, dentalna erozija, tetraciklinska obojenost i trauma. Uzrok njihove

vidljivosti je poroznost, odnosno demineralizacija ispod intaktne cakline. Nastankom

poroznosti, refraktorni se indeks cakline smanjuje pa se svjetlost reflektira, što

dovodi do vidljivosti caklinske lezije u obliku „bijelih mrlja“.

Vizualnom i taktilnom dijagnostikom utvrđujemo uzrok nastanka lezije te

odabiremo odgovarajuću terapiju. Odabir terapije ovisi o tipu caklinske lezije koja

može biti aktivna (hrapava površina, napreduje prema kavitaciji) ili inaktivna (glatka

i sjajna površina). Ako je lezija inaktivna, metoda terapije minimalno je invazivna,

dok se aktivne lezije liječe invazivnim metodama.

Minimalno invazivna terapija odnosi se na izbjeljivanje i infiltracijsku metodu.

Metode izbjeljivanja ovise o veličini lezije i njezinoj etiologiji. Infiltracijska metoda

novi je oblik terapije koji se prvotno koristio za liječenje inicijalnih nekavitiranih

karijesnih lezija. Za razliku od klasičnog invazivnog pristupa u terapiji karijesa, ovaj

minimalno invazivni pristup temelji se na infiltraciji mikropukotina caklinske lezije

niskoviskoznom smolom. Time razlika RI caklinske lezije i okolne zdrave cakline

postaje beznačajna pa lezija postaje slična okolnoj zdravoj caklini. Na temelju ovih

dokaza, zaključeno je kako ovakva metoda terapije, ne služi samo u terapiji


23

inicijalnih karijesnih lezija, već se može koristiti za uklanjanje caklinskih lezija koje

nisu uzrokovane karijesom, ali su pacijentu estetski neprihvatljive. Kada ove

metode ne daju zadovoljavajuće rezultate, pristupa se invazivnim metodama

liječenja. Mikroabrazija cakline jednostavan je postupak kojim se uklanja

mikroskopski oštećeni dio površine cakline. Restaurativna metoda terapije obuhvaća

brušenje zuba i adhezivni postupak prije nanošenja kompozita. Najinvazivniji pristup

za estetsko uklanjanje caklinskih lezija predstavljaju keramičke ljuske koje mogu biti

djelomične i potpune, pri čemu izbor ovisi o veličini lezije.

Pravilna terapija sa zadovoljavajućim ishodom podrazumijeva prethodno

ispravno postavljenu dijagnozu na temelju poznavanja mehanizama nastanka i

kliničkog izgleda caklinske lezije. Cilj je terapije u potpunosti ukloniti caklinsku

leziju i time zadovoljiti estetski kriterij pacijenta koji u današnje doba pričinja

prioritet koji se nipošto ne smije zanemariti.


24

7. SUMMARY

Causes of hypocalcification on upper central teeth and options of minimal

invasive therapy

Enamel lesions or white spot lesions appear as a consequence of hypocalcification

caused by various factors. It is a common phenomenon on upper central incisors

which prompts patients to seek out a therapy. The most common reason for the

appearance of the enamel lesions is the initial caries caused by the accumulation of

plaque, demineralization after orthodontic therapy, dental fluorosis, developmental

hypocalcifications, dental erosions, tetracycline staining and trauma. The cause of

their visibility is porosity or demineralization below the intact enamel. The

appearance of porosity decreases the refractory index (RI) of enamel so the light is

reflected what makes enamel lesions in the form of white spots visible. Visual and

tactile diagnostics are used to establish the genesis of lesions and to choose the

appropriate therapy. The choice of therapy depends on the type of enamel lesion. It

can be active (rough surface, progresses to cavitation) or inactive (smooth and shiny

surface). If the lesion is inactive then the therapy is minimally invasive while active

lesions are treated by invasive methods. Minimally invasive therapy includes

whitening and infiltration method. Whitening depends on the size of lesion and its

etiology. Infiltration method is a new form of therapy which was first used to treat

initial inactive caries lesions. Unlike the classical invasive approach in caries therapy

this minimally invasive approach is based on infiltration of micro-cracks of enamel

lesion with low viscous resin. That makes the difference between RI of enamel lesion

and surrounding healthy enamel insignificant and lesion becomes similar to the


25

surrounding healthy enamel. On the basis of these proof it is concluded that this

method of therapy is helpful not only in therapy of initial enamel lesions but also for

removal of enamel lesions not caused by the plaque but which are esthetically

displeasing to a patient. Invasive methods are used if these methods are not

sufficiently successful. The enamel microabrasion is a simple procedure for removal

of the microscopically damaged part of the enamel surface. The restorative method

of therapy includes teeth drilling and the adhesive procedure before applying the

composite. The most invasive approach to the aesthetical removal of enamel lesions

are ceramic facets which can be partial or complete, depending on the size of the

lesion. The right therapy with satisfactory results presupposes the right initial

diagnosis on the basis of knowing the mechanisms of formation and clinical

appearance of the enamel lesions. The goal of the therapy is to completely remove

the enamel lesion and in doing so satisfy the aesthetic criterion of the patient which

today is a priority not to be disregarded.


26

8. LITERATURA

1. Glazer HS. Treating White Spots: New Caries Infiltration Technique. Dent

Today[Internet]. 2009[citirano 3. kolovoza 2016.]; Dostupno na:

http://www.dentistrytoday.com/restorative/minimally-invasive-dentistry/1492

2. Tirlet G, Chabouis HB, Attal JP. Infiltration, a new therapy for masking

enamel white spots: a 19-month follow-up case series. Eur J Esthet Dent[Internet].

2013 [citirano 3. kolovoza 2016.]; 8(2):180-90. Dostupno na: PubMeD

3. Shivanna V, Shivakumar B. Novel treatment of white spot lesions: J Conserv

Dent[Internet]. 2011[citirano 3. kolovoza 2016.]; 14(4): 423–426. Dostupno na:

NCBI

4. Azizi Z.: Management of White Spot Lesions Using Resin Infiltration Technique:

A Review. Open J Dent Oral Med[Internet]. 2015[citirano 3. kolovoza 2016.]; e 3(1):

1-6.

Dostupno na:http://www.hrpub.org/download/20150201/OJDOM1-18003260.pdf

5. Greenwall L. White lesion eradication using resin infiltration. International

dentistry (African ed.)[Internet]. 2013 [citirano 8. rujna 2016.]; Vol.3, No.4.

Dostupno na: http://www.moderndentistrymedia.com/july_aug2013/greenwall.pdf

http://www.dentistrytoday.com/restorative/minimally-invasive-dentistry/1492

http://www.hrpub.org/download/20150201/OJDOM1-18003260.pdf

http://www.moderndentistrymedia.com/july_aug2013/greenwall.pdf


27

6. Šlaj M, Strujić M, Vidaković A.: Neželjeni učinci ortodontske terapije.

Sonda[Internet]. 2011 [citirano 3. kolovoza 2016.]; 12(22).

Dostupno na: http://sonda.sfzg.hr/wp-content/uploads/2015/04/%C5%A0laj-M.-et-

al.-%E2%80%93-Ne%C5%BEeljeni-u%C4%8Dinci-ortodontske-terapije.pdf

7. Aghoutan H, Alami S, El Quars F, Diouny S, Bourzgui F. White Spots Lesions in

Orthodontic Treatmentand Fluoride - Clinical Evidence. InTech[Internet]. 2015

[citirano 13. rujna 2016]; DOI: 10.5772/59265.

Dostupno na: http://www.intechopen.com/books/howtoreference/emerging-trends-in-

oral-health-sciences-and-dentistry/white-spots-lesions-in-orthodontic-treatment-and-

fluoride-clinical-evidence

8. Sapir S. Considerations in Orthodontic Bracket Adhesion to Hypomineralized

Enamel, Principles in Contemporary Orthodontics. InTech[Internet]. 2011 [citirano

13. rujna 2016]; DOI: 10.5772/22252.

Dostupno na: http://www.intechopen.com/books/principles-in-contemporary-

orthodontics/considerations-in-orthodontic-bracket-adhesion-to-hypomineralized-

enamel

http://sonda.sfzg.hr/wp-content/uploads/2015/04/%C5%A0laj-M.-et-al.-%E2%80%93-Ne%C5%BEeljeni-u%C4%8Dinci-ortodontske-terapije.pdf

http://sonda.sfzg.hr/wp-content/uploads/2015/04/%C5%A0laj-M.-et-al.-%E2%80%93-Ne%C5%BEeljeni-u%C4%8Dinci-ortodontske-terapije.pdf

http://www.intechopen.com/books/howtoreference/emerging-trends-in-oral-health-sciences-and-dentistry/white-spots-lesions-in-orthodontic-treatment-and-fluoride-clinical-evidence



http://www.intechopen.com/books/principles-in-contemporary-orthodontics/considerations-in-orthodontic-bracket-adhesion-to-hypomineralized-enamel




28

9. Vučinac I, Vešligaj J, Čurković Bagić I. Etiologija, dijagnostika i liječenje

molarnoincizivne hipomineralizacije. Sonda[Internet]. 2012 [citirano 8. rujna

2016.];13(23).

Dostupno na: http://sonda.sfzg.hr/wp-content/uploads/2015/04/Vu%C4%8Dinac-

I.-et-al.-Etiologija-dijagnostika-i-lije%C4%8Denje-molarno-incizivne-

hipomineralizacije.pdf

10. Wikipedia contributors. Dental fluorosis [Internet]. Wikipedia, The Free

Encyclopedia; 2016 Sep 5, 08:51 UTC [citirano 13. rujna 2016.]; Dostupno na:

https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Dental_fluorosis&oldid=737834628

11. Čota D, Pavić S, Rošin Grget K. Neželjeni učinci fluorida. Sonda[Internet].

2009 [citirano 8. rujna 2016.]; 9(17).

Dostupno na: http://sonda.sfzg.hr/wp-content/uploads/2015/04/%C4%8Cota-D-et-

al.-Nepo%C5%BEeljni-u%C4%8Dinci-fluorida.pdf

12. Rezo V, Pavić A, Pavelić B. Uvod u izbjeljivanje zubi: I dio: Teoretske

osnove. Sonda[Internet]. 2014 [citirano 8. rujna 2016.]; 15(27).

Dostupno na: http://sonda.sfzg.hr/wp-content/uploads/2015/04/Rezo-V-et-al.-Uvod-

u-izbjeljivanje-zubi-I.-Dio-teoretske-osnove.pdf

http://sonda.sfzg.hr/wp-content/uploads/2015/04/Vu%C4%8Dinac-I.-et-al.-Etiologija-dijagnostika-i-lije%C4%8Denje-molarno-incizivne-hipomineralizacije.pdf



https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Dental_fluorosis&oldid=737834628

http://sonda.sfzg.hr/wp-content/uploads/2015/04/%C4%8Cota-D-et-al.-Nepo%C5%BEeljni-u%C4%8Dinci-fluorida.pdf

http://sonda.sfzg.hr/wp-content/uploads/2015/04/%C4%8Cota-D-et-al.-Nepo%C5%BEeljni-u%C4%8Dinci-fluorida.pdf

http://sonda.sfzg.hr/wp-content/uploads/2015/04/Rezo-V-et-al.-Uvod-u-izbjeljivanje-zubi-I.-Dio-teoretske-osnove.pdf

http://sonda.sfzg.hr/wp-content/uploads/2015/04/Rezo-V-et-al.-Uvod-u-izbjeljivanje-zubi-I.-Dio-teoretske-osnove.pdf


29

13. Knezović Zlatarić D. Osnove estetike u dentalnoj medicini. Zagreb: Hrvatska

komora dentalne medicine; 2013.

14. Guerra F, Mazur M, Rinaldo F, Ottolenghi L. Spectrophotometric analysis of

Icon® treatment outcome in two celiac siblings with developmental defects of

enamel, a case report. J Res Dent[Internet]. 2015 [citirano 13. rujna 2016]; 3:88-91.

Dostupno na: http://www.jresdent.org/text.asp?2015/3/3/88/168729

http://www.jresdent.org/text.asp?2015/3/3/88/168729


30

1. ŽIVOTOPIS

Hana Asić rođena je 18. ožujka 1992. godine u Virovitici. Osnovnu školu i opću

gimnaziju završila je u Slatini. Uspješno je položila državnu maturu 2010. godine

nakon čega iste godine upisuje studij dentalne medicine na Stomatološkom fakultetu

Sveučilišta u Zagrebu. U ožujku 2015. godine sudjeluje u EVP programu na studiju

dentalne medicine u Bratislavi, Slovačka, u trajanju od tjedan dana. U prosincu 2015.

godine prijavila se na projekt „Pamoja“ u Tanzaniji pod vodstvom EDSA

organizacije (European Dental Students Association) u kojem u kolovozu 2016.

sudjeluje kao student-volonter. Tijekom studija asistirala je u privatnoj ordinaciji.

uzroci hipokalcifikacija gornjih prednjih zubi i

Documents