8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 1/25

1

  UVOD

Reumatoidni artritis je hronično zapaljensko reumatsko oboljenje koje zahvata zglobove, ali

 ponekad i unutrašnje organe, nervni sistem i kožu. Spada u grupu tzv. sistemskih

 bolesti vezivnog tkiva. apaljenje počinje u sinovijalnoj membrani ! opni koja oblaže

unutrašnjost zgloba i koja obezebje"uje ishranu zglobne hrskavi#e i stvaranje zglobne

tečnosti. $ao posljedi#a toga dolazi do stvaranja panusa % umnoženog tkiva zapaljene

sinovijalne membrane koje ima zlo&udne osobine. 'anus (izjeda) zglobnu hrskavi#u, zglobne

okrajke kostiju i ostale strukture zgloba. *o se mani+estuje bolovima, ukočenoš&u,

de+orma#ijama i poreme&ajem +unk#ije zahva&enih zglobova.

eumatoidni artritis je široko rasprostranjena bolest, a prisutna je u prosjeku kod -

 popula#ije. /eš&e se javlja kod žena, a naročito u periodu izme"u četvrte i šeste de#enije

života.

0tiologija

Uzrok bolesti je još uvek nepoznat. 'retpostavlja se da kod genetički predisponirane jedinke

 pod uti#ajem +aktora spoljne sredine 1najverovatnije nekih bakterija ili virusa2 dolazi do

 pojave bolesti.

'ostoji sklonost ka oboljevanju kod osoba sa spe#i+ičnim genskim obilježjima kao što je ši+ra

345 D 6 1odre"eno mjesto na mapi gena2. Ukoliko je bolest prisutna kod jednog blizan#a,

 postoji 78 verovatno&e da &e se kroz koju godinu ispoljiti i kod drugog. 'ostoji pove&an

rizik za ispoljavanje ovog oboljenja u prva tri mese#a poslije  poro"aja.

'retpostavlja se da u zglobu, odnosno u sinovijalnoj membrani, dolazi do reak#ije izme"u

stranog agensa ! antigena 1dio neke bakterije ili virusa2 i najznačajnije &elije imunološkog

sistema 1*!lim+o#ita2. U sadejstvu sa drugim imunološki aktivnim

&elijama 1makro+agi i +ibroblasti2 dolazi do stvaranja supstan#i koje omogu&avaju njihovu

dalju komunika#iju, a istovremeno i započinju pro#es zapaljenja.

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 2/25

2

One se nazivaju #itokini, a me"u njima su najznačajniji *9:!al+a i interleukin -. ;rojni drugi

+aktori podstiču zapaljenje, širenje i stvaranje novih krvnih sudova, otok tkiva, lokalno

nagomilavanje &elija itd. Ovo kao krajnji ishod ima stvaranje tzv. granula#ionog

tkiva 1panusa2 i trajno ošte&enje zgloba.

Sa boljim poznavanjem mehanizama ošte&enja tkiva u reumatoidnom artritisu počela su i

ispitivanja tzv. bioloških lijekova, kojima bi se moglo djelovati na najvažnije &elije i pro#ese

zapaljenja u terapijske svrhe.

$linička slika

endgenski snimak šake

eumatoidni artritis počinje postepeno, sa sporim

razvojem simptoma i znakova, što može trajati

nedeljama pa i mjese#ima. 'rve tegobe koje osjete

oboljeli su najčeš&e jutarnja ukočenost jednog ili

više zglobova, što je pra&eno bolom pri svakom

 pokretu. ;roj zahva&enih zglobova je različit, ali je

obično ve&i od pet. U početku broj zahva&enih

zglobova može biti i manji, ali se kasnije

umnožava.

 9ajčeš&e su zahva&eni mali zglobovi šaka i stopala. 9ešto rje"e su zahva&eni laktovi, koljena

i skočni zglobovi, a još rje"e ramena i kukovi. ahvatanje zglobova je simetrično.

<utarnja ukočenost, koja traje duže od - sata, predstavlja možda i najznačajniju odliku bolesti

koja reumatoidni artritis razlikuje od drugih zapaljenskih reumatskih oboljenja. =ogu biti

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 3/25

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 4/25

4

• Ovo rezultuje poreme&enom sekre#ijom pljuvačke i suza. =ogu&a je suho&a i irita#ija

gotovo svih sluzokoža.

Radiografski znaci

adiogra+ski zna#i bolesti su>

• smanjenje koštane gustine zglobnih okrajaka kostiju 1tzv. jukstaartikularna

osteoporoza2,

• otok mehkog tkiva oko zgloba,

•  pojava koštanih #isti i uzura 1de+ekata kostiju2

•  potpuno sraš&ivanje zglobnih površina ! a+unk#ija zgloba 1ankiloza2.

Prognoza i tok bolesti

*ok reumatoidnog artritisa često nije lako predvidjeti. 9a osnovu pra&enja kliničkih,

laboratorijskih i radioloških karakteristika bolesti zapaženo je sljede&e>

• odre"eni stepen invaliditeta tokom prve de#enije trajanja bolesti prisutan je kod oko

dvije tre&ine oboljelihA

•  prosječna dužina života je kod oboljelih muškara#a kra&a za oko B godina u odnosu

na zdrave osobe, dok je kod žena očekivano skra&enje dužine života 7 godineA

• u velikim studijama, koje su obuhvatile više od @.888 oboljelih u četiri #entra,

 pokazano je da je mortalitet ovih bolesnika gotovo dva puta ve&i od popula#ije zdravih

osobaA

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 5/25

5

• naročito su ugroženi bolesni#i sa izraženijim znakovima bolesti, vanzglobnim

mani+esta#ijama, manjim +unk#ionalnim kapa#itetom, nižim so#ioekonomskim statusom

i lošijim obrazovanjem.

 Terapija

S obzirom da još uvijek nije sa sigurnoš&u utvr"en uzrok bolesti, ne postoji ni terapija koja bi

ovaj uzrok otklonila. =e"utim veliki napredak je postignut na polju razumjevanja razvoja

 bolesti, pa iz tih saznanja potiču i najve&a dostignu&a u terapiji reumatoidnog artritisa. Cilj

ljekara reumatologa u liječenju ovih bolesnika jeste da im omogu&i što kom+orniji život, uz

maksimalno smanjenje bola, smanjenje stepena de+ormiteta zglobova, odnosno spriječavanje

ili smanjenje stepena invaliditeta oboljelih.

*erapija se može podijeliti na ne+armakološki dio koji obuhvata program dozirane +izičke

aktivnosti, dijetu, reduk#iju stresa, dobro poznavanje sopstvene bolesti i +armakološku koja je

 bazirana na upotrebi lijekova. 'ostoje tri različite grupe lijekova koji se uobičajeno koriste u

terapiji reumatoidnog artritisa, i to najčeš&e istovremeno zbog me"usobnog poten#iranja

korisnih e+ekata. $oriste se nesteroidni antiin+lamatorni lijekovi, zatim glukokortikoidi, kao i

 posebna grupa lijekova koji su u stanju da promjene tok same bolesti pa se nazivaju i lijekovikoji modi+ikuju bolest.

Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi

 9ajstariji lijek iz ove grupe je aspirin 1a#etilsali#ilna kiselina2 koji je ekonomičan, e+ikasan ali

i poznat po neželjenim e+ektima 1pre svega na sluzokožu želu#a2. z tih razloga razvijene su

nove klase ovih lijekova koji ne remete sintezu +aktora zaštite sluzni#e želu#a

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 6/25

6

1prostaglandina2, a i dalje imaju tražene e+ekte. Doza se individualno odre"uje, a ve&a je

ukoliko je i aktivnost bolesti izraženija s tim da se mora voditi računa i o neželjenim e+ektima.

Glukokortikoidi

Ovi lijekovi tako"e djeluju antizapaljenski, ali su u stanju da utiču na stepen imunološkog

odgovora. Osim sistemskog davanja, mogu se davati i lokalno u vidu injek#ije u sam

oboljeli zglob. bog brzog dejstva i smanjenja tegoba, mogu se koristiti kao terapija

 premoštavanja dok drugi lijekovi ne počnu da djeluju. ovi lijekovi ubrzo po uzimanju

dovode do smanjenja subjektivnih tegoba.

;rojni neželjeni e+ekti se javljaju tokom hronične primjene čak i malih doza lijeka kao odraz

 jatrogenog hiperkorti#izma 1uve&anje tjelesne težine, karakteristično nagomilavanje masnog

tkiva u predjelu vrata, li#a i trupa, ali ne i na ekstremitetima2, smanjenja koštane gustine,

 pove&anja vrednosti krvnog pritiska itd.

Antireumatici koji modifikuju bolest (ARMB)

4ijekovi iz ove grupe, osim što ublažavaju simptome, mogu usporiti progresiju zglobnih

 promjena. 'ošto zglobne promjene nastaju ve& na početku bolesti, danas se insistira na ranoj i

agresivnijoj terapiji lijekovima iz ove grupe. Ukoliko klinički i radiogra+ski kriterijumi govore

u prilog aktivne bolesti, odmah se prelazi na terapiju sa ovim medikamentima.

 9eki od lijekova iz ove grupe su>

•

metotreksat,

• hlorohin,

• sul+asalazin,

•  jedinjenja zlata,

• #itotoksični agensi ! azatioprin, #iklo+os+amid, #iklosporin 5,

• le+lunomid

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 7/25

•  peni#ilamin.

 9ajčeš&e se koristi metotreksat. Ubraja se u tzv. lijekove prve linije u liječenju reumatoidnog

artritisa s obzirom na relativno brz početak dejstva 16!E nedelja2, jednostavnu primenu,

relativnu pristupačnost i dobre rezultate liječenja. Ograničenja se odnose na bolesnike sa

ošte&enjem jetre, poreme&ajem +unk#ije bubrega, smanjenim brojem uobličenih

elemenata krvi 1s obzirom na toksične e+ekte na koštanu srž2. Ozbiljni neželjeni e+ekti su

rijetki, a pominju se plu&na +ibroza, ošte&enje jetre i e+ekti na koštanu srž.

Biološka terapija

Frupa bioloških medikamenata ima za #ilj da modi+ikuje dejstvo pojedinih biloških produkata

1#itokina2, koji se osloba"aju tokom promenjenog imunološkog odgovora. Do sada je ve&

sintetisan ve&i broj ovakvih lijekova kao npr. inhibitori *9:!al+a iinterleukina -.

'ostoje ozbiljna klinička ispitivanja koja su dokazala kliničko i radiogra+sko usporenje

 progresije bolesti kod ovako liječenih bolesnika.

 9eželjeni e+ekti bili su rijetki, a najčeš&i problemi su se odnosili na burne lokalne reak#ije na

mjestu aplika#ije lijeka, prilikom potkožne primjene. Smatra se da ovakvi bolesni#i moraju

češ&e da se kontrolišu u smislu razvoja in+ek#ija, s obzirom na uzimanje lijekova koji slabe

imunološki odgovor.

Nefarmakološko liječenje

'ro#edure +izikalne terapije su sastavni dio liječenja bolesnika sa reumatoidnim artritisom,

kako u aktivnoj tako i u +azi smirene bolesti ! remisije. 'rimarni #ilj je očuvanje +unk#ije

zglobova u najve&em mogu&em stepenu. U okolnostima kada nepovratno do"e do ošte&enja

 prije svega velikih zglobova 1kukova i koljena2, ortopedska hirurgija ugradnjom vještačkih

zglobova omogu&ava ovim bolesni#ima relativno kvalitetan život.

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 8/25

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 9/25

"

U in+i#iranom zglobu rano se javljaju mikrovaskularne promjene!dilata#ija krvnih sudova

sinovije,stvaranje arteriovenskih anastomoza,edem sinovije i subsinovijskog tkiva.Ove

 promjene dovode do pove&anja količine sinovijske tečnosti i lokalne ishemije u

subsinovijskom tkivu subhondralnoj kosti što doprinosi ošte&enju zgloba.Osnovno ošte&enjezglobnih struktura izazivaju proteolitički enzimi oslobo"eni iz neutro+ilnih granulo#ita i

sinovijskih &elija koji razaraju sinoviju,hrskavi#u,subhondralnu kost i okolozglobne strukture.

'ri prodoru mikroorganizama u zglob,prvo reaguju sinovijske &elije,da bi poslije ? do ?6h

ulogu +ago#itoze preuzeli polimor+onuklearni leuko#iti i drugi makro+agi.Virulentni

mikroorganizmi u toku +ago#itoze ne&e pretrpjeti potpuno uništenje i smrt ve& &e se jednim

dijelom i dalje umnožavati i osloba"ati #itokine1interleukin - i +aktor tumorske nekroze2koji

&e stimulisati pojačanu sintezu proteolitičkih enzima u hondro#itima i lučenje prostaglandina

u hrskavi#i.9a eksperimentalnim modelima zapaženo je da se ultrastrukture promjene na

hrskavi#i1nekroza hondro#ita2javljaju ve& poslije ?6h od in+ek#ije zglobova sa virulentnim

mikroorganizmima,da smanjenje hondroitinsul+ata i glikozaminoglikana počinje poslije ?

dana od in+ek#ije a kolagenih vlakana za 7 nedjelje.

U hroničnoj in+ek#iji zgloba stvoreno granula#iono tkivo u sinoviji i subhondralnoj kosti kao i

gnojne +orma#ije dovode do osteonekroze i erozije hrskavi#e što je jedan od najvažnijih

+aktora pato+iziološkog mehanizma u destruk#iji zgloba.

Ošte&enje hrskavi#e i destruk#ija zgloba napreduju i poslije uklanjanja in+ektivnog agensa

zbog stvorenih imunskih kompleksa izme"u mikroorganizama ili njihovih dijelova i antitjela

doma&ina koji aktiva#ijom komplemenata dovode do osloba"anja medijatora

zapaljenja,hemotakse i +ago#itoze.;akterijski produkti mogu i samostalno izazvati aktiva#iju

komplementa i in+lama#iju.

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 10/25

1#

'0DS'O95<UG :5$*O

n+ek#ijski artritis se može javiti u svakom životnom dobu kod zdravih osoba,ali češ&e kod

osoba čija je prirodna odbrambena sposobnost izmjenjena1izuzev u gonokokusnom

artritisu2drugom boleš&u1#iroze jetre,še&erni dijabetes,hronična bubrežna

oboljenja,reumatoidni artritis sistemski eritemski lupus i druga sistemska

oboljenja,neoplazme,kahektična stanja i drugo2 ili primjenom

lijekova1glikokortikoidi,imunosupresivni lijekovi2.

Dje#a,nedonoš&ad,stare osobe,alkoholičari i narkomani su posebno skolni nastanku

in+ektivnog artritisa zbog nerazvijenog odnosno izmjenjenog imunskog sistema.n+ektivni

artritis može se javiti u zdravom zglobu,ali su posebno osjetljivi predhodno oboljeli ili

 povrije"eni zglobovi.

Akutni infektivni artritis

iječ je o zglobnoj in+ek#iji koja se razvija satima ili danima. Upala zahva&a sinoviju ili

 periartikularna tkiva i obično je bakterijske prirode, u mla"ih odraslih osoba to je tipično .<avljaju se me"utim i negonokokne in+ek#ije s brzim razaranjem zglobnih struktura.

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 11/25

11

Simptomi su nagli nastup boli, izljev i restrik#ija aktivnih i pasivnih pokreta, u pravilu samo jednog zgloba. Dijagnoza se postavlja analizom i kulturom zglobnog izljeva. 4iječi se Vantibioti#ima i drenažom gnoja.

Ovaj se artritis javlja često u dje#e. Oko @8 takve dje#e je 7 god. utinsko #ijepljenje protiv Haemophilus influenzae i Strepto#o##us pneumoniae smanjuje in#iden#iju u ovojdobnoj skupini.

/imbenike rizika navodi *;4. 7H%-. Opasnost je uve&ana uz 5, uz anamnezu zglobnihin+ek#ija, uz V ovisnost te uz zglobne proteze 1vidi str. 7-B2. 5 pokazuje posebnu sklonost

 bakterijskom artritisu 1prevalen#ija 8,7%7A godišnja in#iden#ija 8,@2. pak, ve&ina dje#e sin+ektivnim artritisom nema +aktora rizika.

Etioloija

=ikroorganizmi dolaze u zglob izravnom penetra#ijom 1npr. ozljeda, kirurški zahvat,artro#enteza, ubodi i ugrizi životinja2, širenjem sa susjedne in+ek#ije 1npr. osteomijelitis,aps#es mekih tkiva, in+i#irana rana2 ili hematogenim rasapom iz udaljenog žarišta.

Vode&e mikroorganizme navodi *;4. 7H%?. U odraslih je mahom riječ o bakterijama, a dijelese na gonokokne i negonokokne. Neisseria gonorrhoeae je vode&i uzročnik u mla"ih odraslihosoba, a posljedi#a je hematogenog rasapa s in+i#iranih sluzni#a 1#erviks, uretra, rektum,+arinks2. /esta je genitalna koin+ek#ija s Chlamydia trachomatis 1str. -E@-2.

!atofi"ioloija

Uzročni#i se množe u sinoviji i u sinovijskoj teku&ini. 9eke bakterije 1npr. Staphylococcus

aureus2 stvaraju čimbenike virulen#ije 1adhezine2, koji im olakšavaju prodor, zadržavanje iošte&enje zglobih tkiva. Drugi produkti bakterija 1npr. endotoksini gram%negativnih kli#a,

+ragmenti staničnog zida, egzotoksini gram%pozitivnih kli#a, imuni kompleksi bakterija i protutijela2 pojačavaju upalnu reak#iju.

Franulo#iti migriraju u zglob i +ago#itiraju uzročnike. *ime se i autoliziraju uz osloba"anjelizosomskih enzima u zglobni prostor, s ošte&enjem sinovije, ligamenata i hrskavi#e.Franulo#iti su prema tome temelj obrane, ali i uzrok ozljede. globna se hrskavi#a možerazoriti za nekoliko sati ili dana. Upalni se sinovitis zna zadržati i nakon suzbijanja in+ek#ijeantibioti#ima. aostali raspadni produkti bakterija ili upale dalje mijenjaju hrskavi#u, kojamože postati antigena pa skupa s adjuvantnim učin#ima bakterijskih sastojaka izaziva

imunosni, IsterilniI kronični sinovitis.

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 12/25

12

#linička slika

$roz nekoliko sati do par dana razvija se umjerena do jaka bolnost, osjetljivost i toplinazgloba s izljevom i ograničenjem aktivnih i pasivnih kretnji, ponekad i s #rvenilom. Op&isimptomi se ne moraju javiti. U dojenčadi i male dje#e ograničene su spontane kretnjeokrajine 1pseudoparaliza2 uz razdražljivost i smetnje hranjenja, a tjelesna se temperatura kre&eod normalne do visoke vru&i#e.

Fonokokni artritis u pravilu uzrokuje trijas dermatitis%poliartritis%tenosinovitis. $lasični suzna#i vru&i#a 1@%B dana2, tresavi#a, brojne promjene 1petehije, papule, pustule, hemoraškevezikule ili bule, nekroze2 sluzni#a i kože trupa, ruku ili nogu, sele&e artralgije, artritis itenosinovitis, koji prelazi u dugotrajnu upalu jednog, a ponekad i nekoliko zglobova, ve&inom

šaka, zapeš&a, laktova, koljena i skočnih zglobova, dok su aksijalni zglobovi obično pošte"eni. Simptomi ishodne in+ek#ije sluzni#a 1npr. uretritis, #ervi#itis2 znadu se povu&i.

TABLICA 39-1

/=;09C $5 9:0$*V9OF 5**S5

5lkoholizam

5namneza ranijih in+ek#ija zglobova

5nemija

5rtro#enteza ili opera#ija

Je&erna bolest

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 13/25

13

Drepano#itoza

3emodijaliza

3emo+ilija

munode+i#ijen#ija, uključuju&i 3V

munosupresivna terapija, uključuju&i kortikosteroide

$ožne in+ek#ije

$ronične bolesti 1npr. plu&a, jetre2

=aligne bolesti

5

izik od spolno prenosivih bolesti 1promiskuitet, nezašti&eni snošaj2

S40

Starost 1@8 odraslih bolesnika ima KE8 god.2

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 14/25

14

Umjetni zglobovi 1proteze2

loporaba V droga

 9egonokokni bakterijski artritis uzrokuje progresivne, umjerene do jake bolove u zglobu, kojise izrazito pogoršavaju pri pokretu ili palpa#iji. n+i#irani zglobovi su otečeni, #rveni i vrlotopli. Do @8 bolesnika je a+ebrilno ili sup+ebrilno, a ?8 navodi tresavi#e. Fram%negativnein+ek#ije nemaju tako buran tijek kao sta+ilokokne, koje znadu biti +ulminantne. U L8

odraslih takav je artritis monoartikularan i zahva&a peri+erne zglobove> koljeno, kuk, rame,šaku, lakat ili gležanj.

U dje#e je H8 monoartikularan, ve&inom koljena 17H2, kuka 1?E2 ili gležnja 1-72.'romjene u više zglobova su češ&e u imunosuprimiranih ili u bolesnika s ve& ošte&enimzglobovima 1npr. 5, artroza2. $od V ovisnika su često zahva&eni aksijalni zglobovi 1npr.sternoklavikularni, kostokondralni, kuk, rame, intervertebralni, sakroilijačni, sim+iza2.

TABLICA 39-2

$%&T' ()R*$+',' -.(T+*/ '+0%.T'V+*/ -RTR'T'&-

OSO;90 ;O40S9$5 =$OOF59=

5doles#enti i odrasli Fonokoki, negonokokne bakterije 1S. aureus, streptokoki2, rijetkoi Neisseria meningitidis

 9ovoro"enčad Streptokoki grupe ;, E. coli 1i druge gram%negativne enterobakterije2, S.

aureus

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 15/25

15

Dje#a 7 god. Str. pyogenes, Str. pneumoniae, Staph. aureus

7 god. do adoles#en#ije S. aureus, streptokoki, N. gonorrhoeae, 's. aeruginosa, $ingella kingae

Dje#a s meningitisom, bakterijemijom, palpabilnom

 purpurom

 N. meningitidis 1rijetko2

Sve dobne skupine Virusi 1npr. parvovirus ;-H, hepatitis ; i C, virus rubeole 1in+ek#ija i poimuniza#iji2, togavirus, varičele, mumps 1u odraslih2, adeno virusi,#oMsa#kie 5H, ;?, ;7, ;6 i ;E, retrovirusi i 3VA 0pstein%;arrov virusN

zlaganje krpeljima  Borrelia burgdorferi14meska bolest2

Ugrizne rane /esto polimikrobne

Ugriz ljudi  Eikenella corrodens, streptokoki grupe ;, S. aureus, oralni anaerobi1npr. Fusobacterium sp, peptostreptokoki, Bacteroides sp2

'si i mačke S. aureus, asteurella multocida,

 seudomonas sp, !ora"ella sp, Haemophilus sp.

Jtakori S. aureus, Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 16/25

16

Starije osobe, teške ozljedezgloba, ozbiljne prate&e bolesti1imunosupresija, uremija, S40,5, dijabetes, malignitet2

Fram%negativne bakterije 1npr. Enterobacter,. aeruginosa, Serratia

marcescens2

'enetra#ija u zglob 1ozljeda,artro#enteza, artrotomija2,

susjedna in+ek#ija, dijabetes,malignitet

5naerobi 1npr. ropionibacterium acnes, eptostreptococcus magnus,

 Fusobacterium sp,Clostridium sp, Bacteroides sp2A često miješani s

+akultativnim anaerobimaPaerobima, kao S. aureus, S. epidermidis, E. col 

3V in+ek#ija S. aureus, streptokoki, Salmonella sp, mikobakterije

ntravenski ovisni#i Fram%negative bakterije, S. aureus, streptokoki

n+ek#ije zbog ugriza čovjeka, psa ili mačke obično se razviju unutar 6L h. Ugrizi štakora

uzrokuju op&e simptome poput vru&i#e, osipa i bolova u zglobu ili artritisa s regionalnom

lim+adenopatijom unutar ?%-8 dana.

Virusni artritis ima slične simptome kao akutni negonokokni, ali je češ&e poliartikularan.

 Borrelia burgdorferi uz artritis obično uzrokuje i druge simptome 4meske bolesti, ali se

može javiti samo akutni monoili oligoartritis.

$ijano"a

n+ektivni artritis je vjerojatno u pitanju pri monoartikularnoj upali u sklopu drugih,

spe#i+ičnijih znakova 1npr. migratorni poliartritis, tenosinovitis i kožne promjene kod

diseminirane gonokokne in+ek#ije, erythema migrans uz druge simptome 4meske borelioze2.U osoba s čimbeni#ima rizika 1npr. 5, zglobne proteze ili ekstraartikularne in+ek#ije koje

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 17/25

1

znadu zahvatiti zglobove poput gonoreje, bakterijemije ili anaerobne in+ek#ije2 čak i blage

zglobne smetnje pobu"uju sumnju na ovo stanje. *akvim bolesni#ima treba izvršiti

artro#entezu radi analize i kulture zglobnog izljeva uz standardne laboratorijske i radiološke

 pretrage.

*emeljna je pretraga sinovijske teku&ine> uz makroskopsku o#jenu šalje se na brojenje i

di+eren#iranje leuko#ita, na bojenje po Framu uz aerobnu i anaerobnu kulturu te na

eventualnu nazočnost kristala. Smrdljivi punktat ukazuje na anaerobnu in+ek#iju. ;roj

leuko#ita je ve&inom K?8.888PQl 1često K-88.888 Ql2, a KH@ su granulo#itiA viši je u

negonokoknih nego u gonokoknih in+ek#ija. ;roj leuko#ita je niži i u ranoj +azi ili u ve&

liječenoj upali. U @8%B@ akutnih bakterijskih artritisa bojenje po Framu otkriva uzročnike,

ve&inom sta+ilokoke. 'ozitivan je nalaz vrlo vrijedan, ali konačnu etiološku dijagnozu daju

kulture. 9azočnost kristala ne isključuje in+ektivni artritis. 'onekad se ne uspije razlikovati

in+ektivna od drugih upala zglobovaA u tom slučaju se, do rezultata kulture, pretpostavlja

in+ektivni artritis.

adiogrami oboljelog zgloba dijagnostički nisu presudni, ali mogu isključiti druga stanja 1npr.

 prijelome, kondrokal#inozu2. U ranoj +azi bakterijske upale, promjene su ograničene na

oti#anje mekih tkiva i na znakove sinovijskog izljeva. 9akon -8%-6 dana neliječene

 bakterijske upale javljaju se zna#i destruktivnih promjena u smislu suženja zglobnog prostora

1razaranje hrskavi#e2 i erozija ili žarišta supkondralnog osteomijelitisa. 'lin u zglobu govorida je uzročnik Escherichia coli ili jedan anaerob.

= dolazi u obzir kad je zglob teško pristupačan pregledu i aspira#iji 1npr. aksijalni

zglobovi2. = ili ultrazvuk znadu otkriti izljeve ili aps#ese koji se onda mogu drenirati u

dijagnostičke i terapijske svrhe. = može rano ukazati na prate&i osteomijelitis.

 S#intigram s tehne#ijem%HHm zna biti lažno negativan, kao i lažno pozitivan jer pokazuje

 pove&ano nakupljanje i kod artritisa koji nije in+ektivne prirode zbog visoke prokrvljenosti

upaljene sinovije te metabolički hiperaktivne kosti. Obično se traže i hemokulture, krvna slika

te S0 1ili C'2, ali normalne vrijednosti ne isključuju in+ek#iju.

'ri sumnji na gonokokni artritis, uzorke krvi i sinovijske teku&ine treba sm#esta nasaditi na

neselektivni čokoladni agar, a briseve uretre, endo#erviksa, rektuma i +arinksa na selektivni*haer =artinov medij. *raži se i kultura genitalnih klamidija. 3emokulture su pozitivne u

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 18/25

1!

E8%B@ slučajeva tijekom prvog tjedna bolesti i znadu biti jedini način otkrivanja uzročnikaA

kulture iz zglobova s ranim tendosinovitisom ili artritisom su često negativne, dok su pri

gnojnom izljevu obično pozitivne, kao i kulture teku&ine iz kožnih promjena. 5ko se na

osnovi kliničke slike sumnja na diseminiranu gonokoknu in+ek#iju, tako treba i postupiti, čak i

da su sve kulture negativne.

!rono"a i liječenje

5kutni negonokokni artritis razara zglobnu hrskavi#u i u nekoliko sati ili dana izaziva trajne

 posljedi#e, dok gonokokni artritis obično ne uzrokuje trajna ošte&enja. /imbeni#i rizika

in+ektivnog artritisa pogoduju i težoj kliničkoj sli#i. 'osebno je nepovoljan +unk#ijski ishoduz 5, gdje je i smrtnost ve&a.

4iječenje se sastoji iz V davanja odgovaraju&ih antibiotika te dreniranja gnoja u slučaju

negonokoknog ili septičkog artritisa s perzistentnim izljevom. ni#ijalno se antimikrobno

liječenje usmjerava na najvjerojatnijeg uzročnika i kasnije podešava prema rezultatima

kulture i antibiograma.

a gonokokni artritis daje se #e+triakson, - g -RPdan V te još najmanje ?6 h po nestanku

simptoma, nakon čega se daje #ipro+loksa#in @88 mg ?RPdan 'O kroz B dana. Drenaža zgloba

i nekrektomija su ve&inom nepotrebni. 'rate&u genitalnu in+ek#iju s C. trachomatis valja isto

liječiti, obično doksi#iklinom, -88 mg ?RP dan kroz B dana, a seksualne partnere bolesnika

liječi se po potrebi.

5ko se u odrasle osobe sumnja na negonokoknu, gram%pozitivnu in+ek#iju, empirijski se

ordinira jedan semisintetski peni#ilin 1npr. na+#ilin ? g VP6 h2, jedan #e+alosporin 1npr.

#e+triakson, - g -RP dan V2, vankomi#in - g VP-? h 1pri čestoj rezisten#iji na meti#ilin, npr.

uz S. aureus2 ili klindami#in E88%H88 mgPL h V. 5ko se sumnja na gram%negativnu in+ek#iju,empirijski se daje parenteralno jedan #e+alosporin 7. genera#ije, uz jedan aminoglikozid pri

žestokoj upali.

'arenteralno davanje antibiotika se nastavlja sve do jasnog kliničkog poboljšanja 1obično ?

tjedna2, nakon čega se daju peroralno u visokim dozama kroz daljnjih ?%E tjedana, prema

kliničkom odgovoru. Streptokoki i Haemophilusse obično iskorijene nakon ? tjedna oralnih

antibiotika poslije V kure, dok sta+ilokokne in+ek#ije treba liječiti bar 7 tjedna, a često E

tjedana ili duže, osobito u bolesnika s prethodnim artritisom.

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 19/25

1"

Uz antimikrobno liječenje, akutni negonokokni artritis treba bar jednom dnevno aspirirati

širokom iglom, ispirati odnosno artroskopski ili artrotomijom izvršiti nekrektomiju. n+i#irane

zglobove u sklopu 5 treba u pravilu još prije podvrgnuti agresivnoj nekrektomiji i drenaži.

globove zahva&ene akutnom in+ek#ijom treba imobilizirati prvih nekoliko dana radi

smanjenja bolova, nakon čega se provode pasivne pa aktivne vježbe ograničenog opsega radi

smanjenja kontraktura, uz jačanje miši&a čim to okolnosti dozvole.

Virusni artritis se liječi simptomatski. Ugrizne rane se liječe antibioti#ima i drenažom po

 potrebi

#ronični infektivni artritis

;olest se razvija tjednima, a uzročni#i su mikobakterije, gljivi#e ili drugi niskopatogeni

mikroorganizmi.

Ovaj je oblik odgovoran za @ in+ektivnih artritisa a ve&inom se javlja uz 5, in+ek#iju 3V% 

om, imunosupresiju ili uz zglobne proteze 1vidi niže2, ali nastaje i u prethodno zdravih osoba.

Od mogu&ih uzročnika treba spomenuti !ycobacterium tuberculosis, !. marinum, !.

kansasii, Candida sp, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus

neoformans, Blastomyces dermatitidis, Sporothri" schenckii, $spergillus fumigatus,

 $ctinomyces israelii, i ;ru#ella sp. 4me artritis je obično akutan, ali zna biti i kroničan. U

 bolesnika zaraženih 3V%om nalaze se i neobični, oportunistički uzročni#i.

Sinovija buja i nagriza zglobnu hrskavi#u kao i supkondralnu kost. 'očetak je podmukao, s

 postupnim nati#anjem, neznatnim #rvenilom i toplinom te dubokim bolovima koji budu

nerijetko blagi. Obično je zahva&en samo jedan zglob. Dugotrajnost i re+raktornost na

konven#ionalne antibiotike ukazuje na mikobakterijsku ili gljivičnu etiologiju.

*akvim bolesni#ima treba uz rutinske pretrage tražiti i kulture sinovije ili zglobnog izljeva na

gljivi#e i mikobakterije. endgenogrami se tu razlikuju od akutnog in+ektivnog artritisa po

trajnijem očuvanju zglobnog prostora i pojavi rubnih erozija uz sklerozu kosti.

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 20/25

2#

=ikobakterijske i gljivične in+ek#ije se liječe dugo, obično s više lijekova, ovisno o

rezultatima ispitivanja terapijske pristupačnosti.

%nfektivni artritis umjetni& "lobova

Umjetni zglobovi su skloni akutnim i kroničnim in+ek#ijama sa zadanim morbiditetom i

letalitetom. /esto je riječ o kirurškoj inokula#iji ili o postoperativnoj bakterijemiji u sklopu

kožnih in+ek#ija, pneumonije, zahvata na zubima, opsežne instrumenta#ije, uroin+ek#ija ili

 padanja. U ?P7 slučajeva javljaju se u prvoj godini nakon opera#ije, a uzročni#i

su Staphylococcus aureus u @8, miješana +lora u 7@, gram%negativne kli#e u -8 i

anaerobi u @ slučajeva.

Oko ?@ bolesnika navodi pad unutar ? tjedna prije početka simptoma, a oko ?8 spominje

kirurške revizije. 9eki spominju poslijeopera#ijsku in+ek#iju rane koja se prividno smirila sa

zadovoljavaju&im oporavkom kroz više mjese#i, nakon čega su se javili bolovi u zglobu, kako

u mirovanju, tako još više u optere&enju. Simptomi su bol, olabavljenje i otok oko zgloba koji

 postaje ograničeno pokretan, često bez vru&i#eA sepsa bitno pogoršava prognozu.

4iječenje je dugotrajno. Op#ije su davanje antibiotika na duge staze bolesni#ima koji su loši

operativni kandidatiA eks#izijska artroplastika sa ili bez +uzije 1u bolesnika s nekontroliranom

in+ek#ijom i nedovoljnom masom kosti2A artrotomija radi uklanjanja proteze s minu#ioznom

nekrektomijom svog #ementa, aps#esa i odumrlog tkiva, nakon čega se nastavlja s

dugoročnim davanjem antibiotikaA odnosno rana ili odgo"ena 1nakon -%7 mjese#a2 ugradnja

nove proteze uz #ement impregniran antibiotikom. n+ek#ije se javljaju u 7L novih

implantata, bili oni rani ili odgo"eni.

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 21/25

21

'steomijelitis

Osteomijelitis je upala kosti s razaranjem, uzrokovana bakterijama, gljivi#ama ili

mikobakterijama. <avlja se lokalizirana bol i osjetljivost s op&im simptomima 1uz akutni

osteomijelitis2 ili bez njih 1uz kronični oblik2. Dijagnoza se postavlja radiogra+ijom ikulturama. 4iječenje je antimikrobno, ponekad i kirurško.

Etioloija i patofi"ioloija

Osteomijelitis može nastati hematogeno, per continuitatem 1od zaraženih tkiva ili proteza2 ili

 preko otvorenih rana 1otvoreni prijelomi, opera#ije na kostima2. 'redisponiraju&i su čimbeni#i

trauma, ishemija i strana tijela. Osteomijelitis se zna razviti i ispod dubokih dekubitusa.

Oko L8 osteomijelitisa nastaje šire njem ili preko otvorenih rana, pa je često polimikrobne

 prirode. Staphlo#o##us aureus se nalazi u @8 slučajeva, a dru gi su česti uzročni#i

streptokoki, gram% negativne #rijevne bakterije i anaerobi. Jirenjem iz okoline nastaje obično

na no gama 1uz še&ernu ili opstruk#ijsku žilnu bolest2, na mjestima ozljede kosti te u kostima

 blizu dekubitusa 1npr. kukovi, sakralni kralješ#i2.

3ematogeni osteomijelitis obično izaziva samo jedan uzročnik. U dje#e su to ve&inom gram%  pozitivne bakterije, a zahva&ene su poglavito meta+ize tibije, +emura i humerusa, dok u

odraslih najviše stradaju kralješ#i. /imbeni#i rizika su uznapredovala dob, is#rpljenost,

uremija, drepano#itoza te V ovisnost. /esti uzročni#i su S. aureus i #rijevne gram%negativne

 bakterije 1posebno u starijih, malaksalih, na hemodijalizi2. U V ovisnika su to S. aureus,

 seudomonas aeruginosa i Serratia sp., a u bolesnika s drepano#itozom Salmonella sp.

Fljivi#e i mikobakterije uzrokuju u pravilu hematogeni osteomijelitis, obično u

imunokompromitiranih bolesnika ili u endemskim žarištima histoplazmoze, blastomikoze ili

kok#idioidomikoze. Ve&inom su opet napadnuti kralješ#i.

Osteomijelitis pogoduje tromboziranju lokalnih žila pa dolazi do nekroze kosti i daljnjeg

 propagiranja in+ek#ije, koja kroz korteks može prodrijeti do periosta i stvarati potkožne

aps#ese sa spontanim vanjskim dreniranjem.

5ko liječenje akutnog ostemijelitisa nije dovoljno uspješno, prelazi u kronični oblik.

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 22/25

22

#linička slika

5kutni upalni pro#es peri+ernih kostiju uzrokuje mršavljenje, malaksalost i vru&i#u uz

 povišenu lokalnu toplinu, otok, #rvenilo i osjetljivost. Osteomijelitis kralježaka izaziva bolove

u le"ima i spazam paravertebralnih miši&a koji su re+raktorni na konzervativno liječenje, no

 bolesni#i su nerijetko a+ebrilni.

$ronični osteomijelitis prate duboki, intermitentni koštani bolovi koji traju mjese#ima i

godinama te osjetljivost na pritisak i +istuliranje.

$ijano"a

 9a akutni osteomijelitis ukazuju bolovi u peri+ernim kostima s vru&i#om i klonuloš&u ili

lokalizirana, re+raktorna bolnost kralježni#e. 9a kronični ostemijelitis treba posumnjati u

osoba s lokaliziranim koštanim bolovima, navlastito uz +aktore rizika.

'ri sumnji na ostemijelitis traži se kompletna krvna slika, S0 ili C' te standardni radiogram

zahva&ene kosti. 9e mora postojati leuko#itoza, no S0 i C' su mahom povišeni. adiološkise ispadi opažaju tek nakon ?6 tjedna> tada se nalazi odizanje periosta, razaranje kosti i edem

mekih tkiva, a na kralješ#ima se vidi urušavanje 1gubitak visine trupa2 ili suženje susjednog

intervertebralnog prostora uz razaranje pokrovnih ploča iznad i ispod diskusa.

5ko su radiogrami nejasni ili su se simptomi tek javili, C* ili = mogu otkriti abnormalnosti

i ustanoviti aps#ese 1npr. paravertebralno aps#ediranje2. 5lternativu predstavlja radioizotopni

s#intigram kosti, koji promjene otkriva ranije od radiograma, ali ne razlikuje in+ek#iju od

tumora ili prijeloma. a #iljano liječenje presudna je bakteriološka dijagnozaA tkivo za kulturu

i antibiogram dobiva se punk#ijom pomo&u igle, kirurškom eks#izijom i aspira#ijom ili

nekrektomijom aps#esa. $ultura is#jetka iz +istula nije pouzdana za otkrivanje koštanog

 patogena.

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 23/25

23

iječenje

Do nalaza kulture i antibiograma daju se antibioti#i koji djeluju na grampozitivne i na

gramnegativne uzročnike. U početno liječenje treba uključiti jedan polusintetski peni#ilin

otporan na peni#ilinazu 1npr. na+#ilin ili oksa#ilin ? g VP6 h2 i #e+alosporin 7. ili 6. genera#ije

1npr. #e+triakson - g VP-??6 h ili #e+epim ? g VPL h2. 5ntibiotike treba davati parenteralno

6L tjedana. 5ko op&i simptomi potraju 1npr. vru&i#a, mršavljenje, klonulost2 ili ako su

razoreni veliki dijelovi kosti, treba izvršiti kiruršku nekrektomiju. $irurška je interven#ija

 potrebna i za dreniranje paravertebralnih ili epiduralnih aps#esa te za stabiliziranje kralježni#ekako bi se spriječile opasne ozljede. Veliki kirurški de+ekti pokrivaju se režnjastim ili

slobodnim transplantatima. 5ntibiotike širokog spektra daje se još K7 tjedna nakon opera#ije.

a kronični osteomijelitis potrebno je dugotrajno supresivno liječenje antibioti#ima.

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 24/25

24

5$4<U/5$ 

n+ek#ijski artritis je in+ek#ija zglobne teku&ine 1sinovijalne teku&ine2 i tkiva zgloba.

n+ektivni organizmi, uglavnom bakterije, obično naseljavaju zglob iz krvotoka, ali zglob

može biti in+i#iran direktno, prilikom hirurškog zahvata, davanja injek#ije ili nakon ozljede.

Uzročnik in+ek#ije mogu biti različite bakterije, a koja bakterija je najvjerojatniji uzročnik 

ovisi o dobi bolesnika. Sta+ilokok, 3emophilus in+luenzae i bakterije poznate kao gram!

negativni ba#ili najčeš&i su uzročni#i u dojenčadi i mla"e dje#e, dok gonokoke 1uzročnik 

gonoreje2, sta+ilokoke i streptokoke najčeš&e uzrokuju in+ek#iju u starije dje#e i odraslih.

Virusi, kao što je virus humane imunode+i#ijen#ije 13V2, parvovirusi i uzročni#i rubeole,zaušnjaka i hepatitisa ;. mogu uzročiti in+ek#iju zglobova u bilo kojoj životnoj dobi.

3ronična in+ek#ija zglobova je najčeš&e posljedi#a tuberkuloze ili gljivične in+ek#ije.

imptomi

Dje#a obično imaju grozni#u i osje&aju bol, a sklona su razdražljivosti. Op&enito, dje#a ne

 pomiču bolesni zglob jer je pomi#anje i dodirivanje bolno. U starije dje#e i odraslih koji imaju

 bakterijsku ili virusnu in+ek#iju zglobova simptomi se pojavljuju iznenada. glob obično

 postaje #rven, topao, a pokretanje i dodirivanje je vrlo bolno. *eku&ina koja se nakuplja u bolesnom zglobu, uzrokuje oti#anje i ukočenost. *ako"er su prisutni grozni#a i tresavi#a.

Obično su zahva&eni koljeno, rame, ručni zglob, kuk, zglobovi prstiju ruke i lakat. Fljivi#e ili

mikobakterije 1bakterije koje uzrokuju tuberkulozu i slične in+ek#ije2 obično uzrokuje manje

dramatične simptome. Ve&ina bakterijskih, gljivičnih i mikobakterijskih in+ek#ija zahva&a

samo jedan zglob ili ponekad nekoliko zglobova, npr. bakterija koja uzrokuje lmesku bolest

1boreliozu2 najčeš&e zahva&a koljeni zglob. Fonokokne bakterije i virusi mogu zahvatiti

istovremeno više zglobova.

$ijano"a

5ko se odmah ne započne sa antibiotskom terapijom in+ek#ija može u nekoliko dana uništiti

zglob. bog ovog razloga laboratorijske testove je potrebno izvršiti hitno ako se sumnja na

in+ek#iju zglobova. Obično se uzima uzorak zglobne teku&ine. U teku&ini se traže bijele krvne

stani#e, bakterije i drugi mikroorganizmi.

4aboratorijskim testovima se gotovo uvijek može u zglobnoj teku&ini utvrditi bakterija koja

uzrokuje in+ek#iju, osim ako osoba nije nedavno uzimala antibiotike. =e"utim, bakteriju koja

uzrokuje gonoreju, lmesku bolest i si+ilis teško je dokazati u zglobnoj teku&ini.

8/16/2019 Uvod Rasim

http://slidepdf.com/reader/full/uvod-rasim 25/25

Doktori obično zahtijevaju da se izvrše krvne pretrage jer se kod in+ek#ija zglobova bakterije

često pojavljuju i u krvotoku. skašljaj, #erebrospinalna teku&ina 1likvor2 i mokra&a mogu se

uzeti za pregled kako bi se odredio izvor in+ek#ije.

iječenje

Sa antibiotskom terapijom se započinje čim se posumnja na in+ek#iju, prije nego se

laboratorijskim nalazima utvrdi uzročnik. 'rvo se daju antibioti#i koji djeluju na bakteriju

koja je najvjerojatniji uzročnik 1empirijska terapija2, a zatim se drugi antibioti#i, ako je to

 potrebno, daju naknadno. 5ntibioti#i se prvo daju intravenski kako bi se osiguralo nakupljanje

dovoljne količine lijeka u zglobu. 5ko su antibioti#i djelotvorni, poboljšanje je vidljivo unutar 

6L sati.

Doktor može iglom odstraniti gnoj kako bi se spriječilo nakupljanje koje može oštetiti zglob.

'onekad je potrebno uvesti dren 1gumenu #jevči#u2 za otje#anje gnoja iz zgloba, osobito u

zglobove koji se teško prazne iglom, kao što je kuk. 5ko je pražnjenje gnoja iglom ili drenom

nedovoljno, potrebna je artroskopija 1postupak tokom kojeg se u zglob uvodi mala optička

sonda za pregled unutrašnjosti zgloba2 ili hirurški zahvat.

mobihza#ija zgloba može pomo&i u početku jer smanjuje bol, ali je +izikalna terapija tako"er 

 potrebna kako bi se spriječila ukočenost i trajni gubitak +unk#ije.

Fljivične se in+ek#ije liječe lijekovima protiv gljivi#a 1antimikoti#ima2, a tuberkuloznain+ek#ija kombina#ijom antibiotika 1antituberkuloti#ima2. =e"utim, virusna in+ek#ija se

 poboljšava sama od sebe. $od tih se in+ek#ija daju samo lijekovi za bol i grozni#u.

$od in+ek#ija umjetnog zgloba obično nije dovoljna samo antibiotska terapija. 9akon

nekoliko dana antibiotske terapije potrebno je hirurškim zahvatom zamijeniti zglob.