Utility Bill Assistance Application Checklist

Print Your Name Here:_________________________________________________________

Required Income Documents Please check each income type your household receives and include copies of the documents. You may use the past 30 days or the past year for income documents, but everyone in the household must choose the same measurement period (everyone uses 30 days or everyone uses past year).

Yes No Types of Income Past 30 Days Past Year Wages, Salary Paycheck stubs for the past

30 days (if paid every-other-week, most recent 2)

All W-2 forms, or your last Federal Income Tax Return

Self-Employment, Rental Income, or Farm Income

Not applicable. You must use the past year as your measurement period

Last completed Federal Income Tax Return

Social Security (Disability or Retirement), or SSI

Check copy, award letter, or recent bank statement (within the past 60 days) showing direct deposit

1099 SSA letter, or last completed Federal Income Tax return for SSA or SSDI. For SSI, we will need a printout from social security for all months

Pension, Retirement, or Veteran’s Benefits

Copy of award letter, copy of check received, or bank statement fro the pas 60 days showing direct deposit

1099 R for pension or retirement income, or most recent Federal Income Tax return

Adoption Subsidy Copy of the check or monthly statement

Monthly statements from the past year

Child Support Child Support printout, copy of the check, or statement from the payor

Printout for the past year, copies of checks, statement from the payor.

Family Investment Program (FIP) Benefits

We do not need this. FIP is not considered as countable income for LIHEAP.

We do not need this.

Worker’s Compensation Benefit statements Benefit statements for the past year or statement from the payor

Dividend Benefits Letter or statement showing the amount received

1099 DIV or the most recent Federal Income Tax Return

Unemployment Benefits Printout from Workforce Development

1099 G or most recent Federal Income Tax Return

Other Required Documents Please include copies of these documents with your application.

Social Security Card, driver’s license, passport, or state ID for everyone in the household (including children). If you provided these last year, we may have them on file already Your heating bill (natural gas, propane, electric, etc.) Your electric bill (this may be the same as your heating bill) Fully completed paper application – both sides, signed and dated

Feedback: Please let us know how easy or difficult it was to complete this application by circling oneof the words below. CIRCLE ONE

Very Easy Easy Neutral Difficult Very Difficult

POR FAVOR USE UN LAPICERO CON TINTA NEGRA O AZUL PARA COMPLETAR.

1. INFORMACIÓN PARA CONTACTAR AL CABEZA DEL HOGAR FECHA EN QUE SE RECIBIÓ LA SOLICITUD

2. INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE FAMILIA (Una guía para llenar esta sección se encuentra al pie de la página) 

(si es diferente a la primera dirección)

DIRECCIÓN DE CORREO

NÚMERO DE TELÉFONO DEL HOGAR NÚMERO CELULAR

CORREO

ELECTRÓNICO

CÓDIGO

POSTALCIUDAD

CIUDAD

Pagina 1 de 2SOLICITUD DE IOWA PARA LOS PROGRAMAS DE ASISTENCIA DE ENERGÍA Y DE CLIMATIZACIÓN PARA HOGARES DE BAJOS RECURSOS

CÓDIGO

NOMBRE CONDADO

ESTADO

INICIAL

POSTALESTADO

APELLIDO

DIRECCIÓN

CUÁNTOS MIEMBROS DEL HOGAR SON: Ciudadano Americano Fuera del hogar Un joven desconecatado (edad: 14-24) que no asista a la escuela o trabaje

GUÍA PARA LLENAR PARENTESCO FECHA DE NÚMERO DE ASEGURANZA MEDICA RAZA NIVEL DE EDUCACION EMPLEO (ESTADO DE EMPLEO)

LA SECCIÓN DE Cabeza de familia NACIMIENTO SEGURO SOCIAL • Medicaid • Indio Americano • 0-8º grado • Empleado (tiempo completo)

MIEMBROS DE LA Conyugue • Formato de datos: O NÚMERO I-94 • Medicare • Nativo de Alaska • 9º a 12º grado/no graduado • Empleado (medio tiempo)

FAMILIA: Hijo 99 / 99 / 99 Formato No. Social: • Programa de aseguranza del • Oriental • Graduado de la secundaria • Migrante trabajador temporal del campo

Hijo de crianza 999-99-9999 estado para menores • Blanco • GED o equivalente al diploma • Desempleado (a corto plazo,

Nieto Formato I-94: • Aseguranza del estado • Negro o Afro Americano • 12º grado o más 6 meses o menos)

Hermano 999999999 99 para adultos • Nativo de Hawaii escuela post secundaria • Desempleado (a largo plazo,

Padre (11 numeros) • Aseguranza militar • Otro Isleño del Pacífico • Graduado de la Universidad más de 6 meses)

Abuelo • Compra directa • Otro (2 - 4 años) • Desempleado

Otro familiar • Por medio del empleo • Multi-raza • Graduado de otra escuela (no en la fuerza laboral)

No hay parentesco • Ninguna post secundaria • Jubilado

PARENTESCO

CON EL

CABEZA DE

FAMILIA

FECHA DE

NACIMIENTO

EMPLEO

OTRO

OTRO

FEMENINO

OTRO

MASCULINO

MASCULINO

OTRO DES-

VETERANO

ACTIVO

NINGUNO

INSEGURO

VETERANO

ACTIVO

NINGUNO

INSEGURO

SOLICITUD DE IOWA PARA LOS PROGRAMAS DE ASISTENCIA DE ENERGÍA Y DE CLIMATIZACIÓN PARA HOGARES DE BAJOS RECURSOS Pagina 2 de 2

NOMBRE

CABEZA DE

FAMILIA

RAZA

¿HISPANO,

LÁTINO, O

DE ORIGEN

HISPANO?

SI

NO

MASCULINO

GÉNERO

(circule

uno)

ESTADO

MILITAR

(circule

uno)

NIVEL DE

CONOCIDO

FEMENINO

FEMENINO

MASCULINO

OTRO

VETERANO

ACTIVO

NINGUNO

INSEGURO

VETERANO

ACTIVO

NINGUNO

INSEGURO

VETERANO

ACTIVO

NINGUNO

INSEGURO

SI

DES-CONOCIDO

VETERANO

ACTIVO

NINGUNO

INSEGURO

VETERANO

ACTIVO

NINGUNO

INSEGURO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

NO

SI

NO

SI

NO

DES-CONOCIDO

FEMENINO

MASCULINO

(ESTADO DE EMPLEO)

2

EDUCACIÓN

SI

NO

(circule uno)DISC

APACID

AD

SI

NO

SI

DES-

CONOCIDO

3

NÚMERO DE SEGURO

SOCIAL O NÚMERO I-94

FEMENINO

MASCULINO

OTRO

FEMENINO

FEMENINO

OTRO

MASCULINO

FEMENINO

6

4

1 USE ESTA LÍNEA PARA LA PERSONA

MENCIONADA ARRIBA

(PRIMERO Y APELLIDO)

NO

NO

DES-CONOCIDO

MEDICA

ASEGURANZA

VETERANO

ACTIVO

NINGUNO

INSEGURO

OTRO

MASCULINO

5

8

7

NO

SI

SISI

NO

DES-CONOCIDO

SI

NO

DES-CONOCIDO

SI

NO

DES-CONOCIDO

SI

NO

3. TIPO DE HOGAR (marque una) PERSONA SOLTERA FAMILIA MONOPARENTAL FEMENINA HOGAR CON AMBOS PADRES HOGAR DE MULTIPLES GENERACIONES

DOS ADULTOS SIN HIJOS FAMILIA MONOPARENTAL MASCULINA ADULTOS NO PARIENTES CON HIJOS OTRO:

4. Para cada fuente de recursos que usted marque, debe incluir prueba de ingresos junto con la solicitud.

(marque todas las que apliquen) Para INGRESOS, provea copias de sus talones de cheque de los 30 días anteriores a esta solicitud, o proporcione una copia de su declaración de impuestos federales.

Para INGRESOS de AUTOEMPLEO o INGRESOS AGRARIOS, proporcione una copia de su declaración de impuestos federales.

INGRESOS DE EMPLEO (SALARIOS) SSI (INGRESO SUPLEMENTARIO DEL SEGURO SOCIAL) SEGURO PRIVADO DE INCAPACIDAD PENSIÓN ALIMENTICIA U OTRO APOYO DE MANUTENCIÓN

INGRESOS DE TRABAJO POR CUENTA PROPIA O AGRARIOS SSDI (INGRESO DE DISCAPACIDAD DEL SEGURO SOCIAL) COMPENSACIÓN DE TRABAJADORES ASISTENCIA GENERAL DE SOCORRO NO HAY INGRESOS

INGRESOS DE JUBILACIÓN DEL SEGURO SOCIAL COMPENSACIÓN DE DISCAPACIDAD DE LOS SERVICIOS DE VETERANOS SEGURO DE DESEMPLEO MANUTENCIÓN DE LOS HIJOS

PENSIÓN PENSIÓN DE DISCAPASIDAD NO CONECTADA A LOS SERVICIOS DE VETERANOS ASISTENCIA DE TANF/FIP OTRO:

¿Su hogar tiene ahorros de sobre $50,000 (incluya: todos los ahorros y cuentas corrientes, CDs, y otras inversiones)? SI NO SI NO

5. BENEFICIOS NO MONETARIOS DEL HOGAR SNAP (PROGRAMA DE ASISTENCIA DE ALIMENTOS) HCV (VALE DE ELECCIÓN DE VIVIENDA) HUD-VASH (VIVIENDA SUSTENTADA POR ASUNTOS DE VETERANOS)

(marque todos las que apliquen) WIC (MUJERES, INFANTES Y NIÑOS) VIVIENDA PÚBLICA VALE PARA CUIDADO DE NIÑOS

LIHEAP VIVIENDA DE APOYO PERMANENTE SUBSIDIO LEGAL DE CUIDADO ACSESIBLE OTRO:

6. ESTADO DE VIVIENDA (marque uno) PROPIA ALQUILER OTRA VIVIENDA PERMANENTE OTRO:

Si RENTA, ¿sus gastos de calefacción están incluidos en su alquiler? SI NO ¿Cuáles son su hipoteca o costos de alquiler por mes?

Si RENTA, ¿recibe asistencia de alquiler? SI NO

Si RENTA, ¿su renta se basa en un porcentaje de sus ingresos? SI NO

7. INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO/COMPEJO

NOMBRE: DIRECCIÓN: NÚMERO DE TELÉFONO:

8. TIPO DE VIVIENDA (marque uno) CASA CASA MOBIL ALQUILO UNA HABITACIÓN UNIDAD DE 2, 3, O 4 VIVIENDAS UNIDAD DE 5 O MÁS VIVIENDAS OTRO:

9. PRINCIPAL FUENTE DE CALEFACCIÓN GAS NATURAL ELECTRICIDAD GAS PROPANO ACEITE COMBUSTIBLE MADERA/CARBÓN/MAÍZ OTRO:

CALEFACCIÓN DEL HOGAR Y ¿Tiene un aviso de desconexción? SI NO

¿Está actualmente desconectado su servicio? SI NO

DECLARACIÓN DE CERTIFICACIÓN

Entiendo esta declaración.FIRMA FECHA

FUENTES DE INGRESOS DEL HOGAR

¿Alguien en su familia presento una declaración de impuestos y recibido los

beneficios EITC (Earned Income Tax Credit) el año pasado o este año?

Doy permiso al Estado de Iowa, al Departamento de Energía de los Estados Unidos, al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y a la agencia que procesa esta solicitud para obtener información adicional

de mi proveedor de energía sobre el uso de la energía y el historial de pagos. También doy permiso al Estado de Iowa para que le dé información sobre la solicitud a mi proveedor de energía y para proporcionar detalles sobre mi

cuenta y uso de energía al LIHEAP y el Programa de Asistencia de Climatización.

(marque uno)¿Si propano, tiene un tanque vacío o bajo (20% o menos)? SI NO

$

SIN HOGAR Si sin hogar, ¿qué es

el estado actual de su vivienda?

COMPAÑÍAS ELÉCTRICAS

10. Debe incluir una copia de una FACTURA DE servicios de CALEFACCIÓN y de servicio de ELECTRICIDAD recientes

con esta aplicación.

Certifico bajo pena de perjurio que la información anterior es verdadera. Doy permiso a la agencia que procesa esta solicitud para adquirir información adicional y compartir información con otras organizaciónes con el propósito

de proveer servicios para ayudar a mi hogar. Este intercambio de información debe llevarse a cabo con el máximo respeto a la confidencialidad de la información contenida en esta solicitud. Por este medio solicito al Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Recursos (LIHEAP) y/o al Programa de Asistencia para Climatización. Además certifico lo siguiente: declaro que soy la única persona en el hogar

que solicitara  este programa(s). Entiendo que esta información se utilizará, según sea necesaria, en la determinación de elegibilidad para otros programas de la agencia o servicios. Cualquier declaración falsa e intencional en este

formulario está sujeta a una sanción de la ley. Aseguro que cualquier pago de la energía LIHEAP recibido se utilizará únicamente para los gastos de energía en el hogar. Entiendo que al firmar (ya sea en forma escrita o electrónica)

esta solicitud, autorizó la climatización de mi casa sin costo alguno para mí o mi familia o, si es aplicable, autorizó que la agencia contacte al propietario para permiso de climatizar la casa. Esta solicitud no garantiza ningún trabajo

de climatización realizado en mi casa.