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Utility Bill Assistance Application Checklist
Print Your Name Here:_________________________________________________________
Required Income Documents Please check each income type your household receives and include copies of the documents. You may use the past 30 days or the past year for income documents, but everyone in the household must choose the same measurement period (everyone uses 30 days or everyone uses past year).
Yes No Types of Income Past 30 Days Past Year Wages, Salary Paycheck stubs for the past
30 days (if paid every-other-week, most recent 2)
All W-2 forms, or your last Federal Income Tax Return
Self-Employment, Rental Income, or Farm Income
Not applicable. You must use the past year as your measurement period
Last completed Federal Income Tax Return
Social Security (Disability or Retirement), or SSI
Check copy, award letter, or recent bank statement showing direct deposit
1099 SSA letter, or last completed Federal Income Tax return for SSA or SSDI. For SSI, we will need a printout from social security for all months
Pension, Retirement, or Veteran’s Benefits
Copy of award letter, copy of check received, or recent bank statement showing direct deposit
1099 R for pension or retirement income, or most recent Federal Income Tax return
Adoption Subsidy Copy of the check or monthly statement
Monthly statements from the past year
Child Support Child Support printout, copy of the check, or statement from the payor
Printout for the past year, copies of checks, statement from the payor.
Family Investment Program (FIP) Benefits
Award letter from DHS or copy of your check. If you have received FIP for more than one month we may be able to get this for you
Our office can get this for you if you have lived in the county for the past year
Worker’s Compensation Benefit statements Benefit statements for the past year or statement from the payor
Dividend Benefits Letter or statement showing the amount received
1099 DIV or the most recent Federal Income Tax Return
Unemployment Benefits Printout from Workforce Development
1099 G or most recent Federal Income Tax Return
Other Required Documents Please include copies of these documents with your application. Social Security Card, driver’s license, passport, or state ID for everyone in the household
(including children). If you provided these last year, we may have them on file already Your heating bill (natural gas, propane, electric, etc.) Your electric bill (this may be the same as your heating bill) Fully completed paper application – both sides, signed and dated
Feedback: Please let us know how easy or difficult it was to complete this application by circling one of the words below. CIRCLE ONE
Very Easy Easy Neutral Difficult Very Difficult
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PLEASE USE A BLACK OR BLUE INK PEN TO COMPLETE.
1. HEAD OF HOUSEHOLD CONTACT INFORMATION
CITY:
CITY:
CELL NUMBER:
2. HOUSEHOLD MEMBER INFORMATION (A legend for completing this section is at the bottom of the page.)
IOWA LOW-INCOME HOME ENERGY ASSISTANCE PROGRAM AND WEATHERIZATION ASSISTANCE PROGRAM APPLICATION
MAILING ADDRESS
HOME PHONE NUMBER:
ZIP CODE:
ZIP CODE:
STATE:
STATE:(if different than street address)
COUNTY:
MIDDLE
INITIAL:
DATE APPLICATION RECEIVED:
STREET
ADDRESS:
FIRST
NAME:
LAST
NAME:
ADDRESS:
HOW MANY HOUSEHOLD MEMBERS ARE: A U. S. Citizen Homebound A disconnected youth (age: 14-24) who is neither working or in school
LEGEND FOR COMPLETING RELATION TO HEAD HH DATE OF BIRTH SOCIAL SECURITY HEALTH INSURANCE RACE HIGHEST LEVEL OF EDUCATION EMPLOYMENT (WORK STATUS)
THE HOUSEHOLD • Head of household • Date format: OR I-94 NUMBER • Medicaid • American Indian • 0-8th grade • Employed (full-time)
MEMBER SECTION: • Spouse 99 / 99 / 99 • Social Security • Medicare • Alaska Native • 9th-12th grade/non-graduate • Employed (part-time)
• Child Number format: • State Children’s Health • Asian • High School graduate • Migrant seasonal farm worker
• Foster child 999-99-9999 Insurance Program • White • GED/equivalency diploma • Unemployed (short term,
• Grandchild • I-94 format: • State Health Insurance • Black or African American • 12th grade + some 6 months or less)
• Sibling 999999999 99 for Adults • Native Hawaiian and post-secondary school • Unemployed (long term,
• Parent (11 numbers) • Military Health Care Other Pacific Islander • College graduate (2 or 4 yrs) more than 6 months)
• Grandparent • Direct purchase • Other • Graduate of other • Unemployed
• Other relative • Employment based • Multi-race post-secondary school (not in labor force)
• Not related • None • Retired
MALE
FEMALE
OTHER NO
MALE
OTHER NO
YES
NO
UNKNOWN
YES
NO
UNKNOWN
7 MALE
MALE
OTHER
6
FEMALE
MALE
YES
NO
YES
YES
NOUNKNOW
N
YES
NO
UNKNOWN
YES
NO
UNKNOWN
YES
HISPANIC,
LATINO,
OR OF
SPANISH
ORIGIN?
HEALTH HIGHEST LEVEL OF EMPLOYMENT
(WORK STATUS)INSURANCE
YES
NO
DISABILI
TY
RACEEDUCATION
DATE OF BIRTH(FIRST AND LAST)
HEAD OF
HOUSEHOLD
MALE
OTHER
NAME
1 USE THIS ROW FOR PERSON LISTED ABOVE
(circle one)
YES
NO
UNKNOWN
OTHER NO
YES
NO
VETERAN
ACTIVE
NONE
UNSUREVETERAN
ACTIVE
NONE
UNSUREVETERAN
ACTIVE
NONE
UNSUREVETERAN
ACTIVE
NONE
UNSURE
FEMALE
4
5
MILITARY
STATUSGENDER
FEMALE
(circle one) (circle one)
FEMALE
OTHER NO
YES
VETERAN
ACTIVE
NONE
UNSUREVETERAN
ACTIVE
NONE
UNSUREVETERAN
ACTIVE
NONE
UNSURE
2 MALE
SOCIAL SECURITY
NUMBER OR I-94
NUMBER
VETERAN
ACTIVE
NONE
UNSURE
MALE
YES
FEMALE
OTHER
8
FEMALE
FEMALE
OTHER NO
YES
NO
UNKNOWN
YES3 YES
NO
UNKNOWN
RELATION TO
HEAD OF
HOUSEHOLD
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3. HOUSEHOLD TYPE (check one) SINGLE PERSON SINGLE PARENT FEMALE TWO PARENT HOUSEHOLD MULTIGENERATIONAL HOUSEHOLD
TWO ADULTS NO CHILDREN SINGLE PARENT MALE NON-RELATED ADULTS WITH CHILDREN OTHER:
4. HOUSEHOLD INCOME SOURCES For each household income source you check, you must include proof of income documentation with this application. (check all that apply) For EMPLOYMENT INCOME, provide copies of your check stubs for the 30 days preceding this application, or provide a copy of your federal income tax return.
For SELF-EMPLOYMENT INCOME or FARM INCOME, provide a copy of your federal income tax return.
EMPLOYMENT INCOME (SALARY/WAGES) SSI (SUPPLEMENTAL SECURTY INCOME) PRIVATE DISABILITY INSURANCE ALIMONY OR OTHER SPOUSAL SUPPORT CHILD SUPPORT
SELF-EMPLOYMENT OR FARM INCOME SSDI (SOCIAL SECURITY DISABILITY INCOME) WORKERS' COMPENSATION GENERAL RELIEF/ASSISTANCE NO INCOME
RETIREMENT INCOME FROM SOCIAL SECURITY VA SERVICE CONNECTED DISABILITY COMPENSATION UNEMPLOYMENT INSURANCE/BENEFITS
PENSION VA NON-SERVICE CONNECTED DISABILITY PENSION TANF/FIP ASSISTANCE OTHER:
Does your household have savings over $50,000 (include: all savings and checking accounts, CDs, and other investments)? YES NO YES NO
5. HOUSEHOLD NON-CASH BENEFITS SNAP (FOOD ASSISTANCE PROGRAM) HCV (HOUSING CHOICE VOUCHER) HUD-VASH (VETERANS AFFAIRS SUPPORTIVE HOUSING)
(check all that apply) WIC (WOMEN, INFANTS, & CHILDREN) PUBLIC HOUSING CHILD CARE VOUCHER
LIHEAP PERMANENT SUPPORTIVE HOUSING AFFORDABLE CARE ACT SUBSIDY OTHER:
6. HOUSING STATUS (check one) OWN RENT OTHER PERMANENT HOUSING OTHER:
If you RENT, are you heating costs included in your rent? YES NO What are your mortgage or rent costs per month? $
If you RENT, do you receive rent assistance? YES NO
If you RENT, is your rent based on a percentage of your income? YES NO
7. LANDLORD/COMPLEX INFORMATION
8. HOUSING TYPE (check one) HOUSE MOBILE HOME RENT A ROOM 2, 3, OR 4 UNIT APT. 5 OR MORE UNIT APT. OTHER:
9. MAIN SOURCE OF HOME HEATING NATURAL GAS ELECTRIC PROPANE (LP) FUEL OIL WOOD/COAL/CORN OTHER:
Do you have a disconnect notice? YES NO
Are you currently disconnected? YES NO
CERTIFICATION STATEMENT
IOWA LOW-INCOME HOME ENERGY ASSISTANCE PROGRAM AND WEATHERIZATION ASSISTANCE PROGRAM APPLICATION
I understand this statement.
DATESIGNATURE
If propane or fuel oil, do you have an empty or low tank (20% or less, or in the red)? YES NO
I certify under penalty of perjury the above information is true. I give permission to the agency processing this application to acquire additional information and to share information with other organizations for the purposes
of providing services to assist my household. This sharing of information is to be conducted with maximum respect for the confidentiality of the information contained in this application. I am hereby making application for the Low-Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP) and/or the Weatherization Assistance Program. I further certify the following: I declare that I am the only person in the
household who has or will apply for this program(s). I understand that this information will be used, upon request, in determining eligibility for other agency programs or services. Any willful misrepresentation of the
information on this form is subject to a penalty of law. I assure that any LIHEAP energy payments received will be used solely for home energy costs. I understand that by signing (either in written form or electronically) this
application, I am authorizing the weatherization of my house at no cost to me or my family and, if applicable, authorizing the agency to contact my landlord for permission to weatherize the home. This application does not
guarantee any weatherization work being done on my house. I hereby give permission to the State of Iowa, the U.S. Department of Energy, U.S. Department of Health and Human Services, and the agency processing this application to obtain additional information from my energy
supplier about my household energy usage and payment history. I also give permission to the State of Iowa to release application information to my energy supplier and to provide details about my account and energy use to
the LIHEAP and Weatherization Assistance Program.
You must include a copy of a recent HEATING BILL and ELECTRIC BILL with this application.
Did anyone in your household file a tax return and receive the
EITC (Earned Income Tax Credit) benefit last year or this year?
10. HOUSEHOLD HEATING AND
ELECTRIC COMPANIES
HOMELESS (if homeless,
what is your housing status?)
(check one)
PHONE NUMBER:ADDRESS:NAME:
POR FAVOR USE UN LAPICERO CON TINTA NEGRA O AZUL PARA COMPLETAR.
1. INFORMACIÓN PARA CONTACTAR AL CABEZA DEL HOGAR FECHA EN QUE SE RECIBIÓ LA SOLICITUD
2. INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DE FAMILIA (Una guía para llenar esta sección se encuentra al pie de la página)
(si es diferente a la primera dirección)
DIRECCIÓN DE CORREO
NÚMERO DE TELÉFONO DEL HOGAR NÚMERO CELULAR
CORREO
ELECTRÓNICO
CÓDIGO
POSTALCIUDAD
CIUDAD
Pagina 1 de 2SOLICITUD DE IOWA PARA LOS PROGRAMAS DE ASISTENCIA DE ENERGÍA Y DE CLIMATIZACIÓN PARA HOGARES DE BAJOS RECURSOS
CÓDIGO
NOMBRE CONDADO
ESTADO
INICIAL
POSTALESTADO
APELLIDO
DIRECCIÓN
CUÁNTOS MIEMBROS DEL HOGAR SON: Ciudadano Americano Fuera del hogar Un joven desconecatado (edad: 14-24) que no asista a la escuela o trabaje
GUÍA PARA LLENAR PARENTESCO FECHA DE NÚMERO DE ASEGURANZA MEDICA RAZA NIVEL DE EDUCACION EMPLEO (ESTADO DE EMPLEO)
LA SECCIÓN DE Cabeza de familia NACIMIENTO SEGURO SOCIAL • Medicaid • Indio Americano • 0-8º grado • Empleado (tiempo completo)
MIEMBROS DE LA Conyugue • Formato de datos: O NÚMERO I-94 • Medicare • Nativo de Alaska • 9º a 12º grado/no graduado • Empleado (medio tiempo)
FAMILIA: Hijo 99 / 99 / 99 Formato No. Social: • Programa de aseguranza del • Oriental • Graduado de la secundaria • Migrante trabajador temporal del campo
Hijo de crianza 999-99-9999 estado para menores • Blanco • GED o equivalente al diploma • Desempleado (a corto plazo,
Nieto Formato I-94: • Aseguranza del estado • Negro o Afro Americano • 12º grado o más 6 meses o menos)
Hermano 999999999 99 para adultos • Nativo de Hawaii escuela post secundaria • Desempleado (a largo plazo,
Padre (11 numeros) • Aseguranza militar • Otro Isleño del Pacífico • Graduado de la Universidad más de 6 meses)
Abuelo • Compra directa • Otro (2 - 4 años) • Desempleado
Otro familiar • Por medio del empleo • Multi-raza • Graduado de otra escuela (no en la fuerza laboral)
No hay parentesco • Ninguna post secundaria • Jubilado
PARENTESCO
CON EL
CABEZA DE
FAMILIA
FECHA DE
NACIMIENTO
EMPLEO
OTRO
OTRO
FEMENINO
OTRO
MASCULINO
MASCULINO
OTRO DES-
VETERANO
ACTIVO
NINGUNO
INSEGURO
VETERANO
ACTIVO
NINGUNO
INSEGURO
SOLICITUD DE IOWA PARA LOS PROGRAMAS DE ASISTENCIA DE ENERGÍA Y DE CLIMATIZACIÓN PARA HOGARES DE BAJOS RECURSOS Pagina 2 de 2
NOMBRE
CABEZA DE
FAMILIA
RAZA
¿HISPANO,
LÁTINO, O
DE ORIGEN
HISPANO?
SI
NO
MASCULINO
GÉNERO
(circule
uno)
ESTADO
MILITAR
(circule
uno)
NIVEL DE
CONOCIDO
FEMENINO
FEMENINO
MASCULINO
OTRO
VETERANO
ACTIVO
NINGUNO
INSEGURO
VETERANO
ACTIVO
NINGUNO
INSEGURO
VETERANO
ACTIVO
NINGUNO
INSEGURO
SI
DES-CONOCIDO
VETERANO
ACTIVO
NINGUNO
INSEGURO
VETERANO
ACTIVO
NINGUNO
INSEGURO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
SI
NO
SI
NO
DES-CONOCIDO
FEMENINO
MASCULINO
(ESTADO DE EMPLEO)
2
EDUCACIÓN
SI
NO
(circule uno)DISC
APACID
AD
SI
NO
SI
DES-
CONOCIDO
3
NÚMERO DE SEGURO
SOCIAL O NÚMERO I-94
FEMENINO
MASCULINO
OTRO
FEMENINO
FEMENINO
OTRO
MASCULINO
FEMENINO
6
4
1 USE ESTA LÍNEA PARA LA PERSONA
MENCIONADA ARRIBA
(PRIMERO Y APELLIDO)
NO
NO
DES-CONOCIDO
MEDICA
ASEGURANZA
VETERANO
ACTIVO
NINGUNO
INSEGURO
OTRO
MASCULINO
5
8
7
NO
SI
SISI
NO
DES-CONOCIDO
SI
NO
DES-CONOCIDO
SI
NO
DES-CONOCIDO
SI
NO
3. TIPO DE HOGAR (marque una) PERSONA SOLTERA FAMILIA MONOPARENTAL FEMENINA HOGAR CON AMBOS PADRES HOGAR DE MULTIPLES GENERACIONES
DOS ADULTOS SIN HIJOS FAMILIA MONOPARENTAL MASCULINA ADULTOS NO PARIENTES CON HIJOS OTRO:
4. Para cada fuente de recursos que usted marque, debe incluir prueba de ingresos junto con la solicitud.
(marque todas las que apliquen) Para INGRESOS, provea copias de sus talones de cheque de los 30 días anteriores a esta solicitud, o proporcione una copia de su declaración de impuestos federales.
Para INGRESOS de AUTOEMPLEO o INGRESOS AGRARIOS, proporcione una copia de su declaración de impuestos federales.
INGRESOS DE EMPLEO (SALARIOS) SSI (INGRESO SUPLEMENTARIO DEL SEGURO SOCIAL) SEGURO PRIVADO DE INCAPACIDAD PENSIÓN ALIMENTICIA U OTRO APOYO DE MANUTENCIÓN
INGRESOS DE TRABAJO POR CUENTA PROPIA O AGRARIOS SSDI (INGRESO DE DISCAPACIDAD DEL SEGURO SOCIAL) COMPENSACIÓN DE TRABAJADORES ASISTENCIA GENERAL DE SOCORRO NO HAY INGRESOS
INGRESOS DE JUBILACIÓN DEL SEGURO SOCIAL COMPENSACIÓN DE DISCAPACIDAD DE LOS SERVICIOS DE VETERANOS SEGURO DE DESEMPLEO MANUTENCIÓN DE LOS HIJOS
PENSIÓN PENSIÓN DE DISCAPASIDAD NO CONECTADA A LOS SERVICIOS DE VETERANOS ASISTENCIA DE TANF/FIP OTRO:
¿Su hogar tiene ahorros de sobre $50,000 (incluya: todos los ahorros y cuentas corrientes, CDs, y otras inversiones)? SI NO SI NO
5. BENEFICIOS NO MONETARIOS DEL HOGAR SNAP (PROGRAMA DE ASISTENCIA DE ALIMENTOS) HCV (VALE DE ELECCIÓN DE VIVIENDA) HUD-VASH (VIVIENDA SUSTENTADA POR ASUNTOS DE VETERANOS)
(marque todos las que apliquen) WIC (MUJERES, INFANTES Y NIÑOS) VIVIENDA PÚBLICA VALE PARA CUIDADO DE NIÑOS
LIHEAP VIVIENDA DE APOYO PERMANENTE SUBSIDIO LEGAL DE CUIDADO ACSESIBLE OTRO:
6. ESTADO DE VIVIENDA (marque uno) PROPIA ALQUILER OTRA VIVIENDA PERMANENTE OTRO:
Si RENTA, ¿sus gastos de calefacción están incluidos en su alquiler? SI NO ¿Cuáles son su hipoteca o costos de alquiler por mes?
Si RENTA, ¿recibe asistencia de alquiler? SI NO
Si RENTA, ¿su renta se basa en un porcentaje de sus ingresos? SI NO
7. INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO/COMPEJO
NOMBRE: DIRECCIÓN: NÚMERO DE TELÉFONO:
8. TIPO DE VIVIENDA (marque uno) CASA CASA MOBIL ALQUILO UNA HABITACIÓN UNIDAD DE 2, 3, O 4 VIVIENDAS UNIDAD DE 5 O MÁS VIVIENDAS OTRO:
9. PRINCIPAL FUENTE DE CALEFACCIÓN GAS NATURAL ELECTRICIDAD GAS PROPANO ACEITE COMBUSTIBLE MADERA/CARBÓN/MAÍZ OTRO:
CALEFACCIÓN DEL HOGAR Y ¿Tiene un aviso de desconexción? SI NO
¿Está actualmente desconectado su servicio? SI NO
DECLARACIÓN DE CERTIFICACIÓN
Entiendo esta declaración.FIRMA FECHA
FUENTES DE INGRESOS DEL HOGAR
¿Alguien en su familia presento una declaración de impuestos y recibido los
beneficios EITC (Earned Income Tax Credit) el año pasado o este año?
Doy permiso al Estado de Iowa, al Departamento de Energía de los Estados Unidos, al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y a la agencia que procesa esta solicitud para obtener información adicional
de mi proveedor de energía sobre el uso de la energía y el historial de pagos. También doy permiso al Estado de Iowa para que le dé información sobre la solicitud a mi proveedor de energía y para proporcionar detalles sobre mi
cuenta y uso de energía al LIHEAP y el Programa de Asistencia de Climatización.
(marque uno)¿Si propano, tiene un tanque vacío o bajo (20% o menos)? SI NO
$
SIN HOGAR Si sin hogar, ¿qué es
el estado actual de su vivienda?
COMPAÑÍAS ELÉCTRICAS
10. Debe incluir una copia de una FACTURA DE servicios de CALEFACCIÓN y de servicio de ELECTRICIDAD recientes
con esta aplicación.
Certifico bajo pena de perjurio que la información anterior es verdadera. Doy permiso a la agencia que procesa esta solicitud para adquirir información adicional y compartir información con otras organizaciónes con el propósito
de proveer servicios para ayudar a mi hogar. Este intercambio de información debe llevarse a cabo con el máximo respeto a la confidencialidad de la información contenida en esta solicitud. Por este medio solicito al Programa de Asistencia de Energía para Hogares de Bajos Recursos (LIHEAP) y/o al Programa de Asistencia para Climatización. Además certifico lo siguiente: declaro que soy la única persona en el hogar
que solicitara este programa(s). Entiendo que esta información se utilizará, según sea necesaria, en la determinación de elegibilidad para otros programas de la agencia o servicios. Cualquier declaración falsa e intencional en este
formulario está sujeta a una sanción de la ley. Aseguro que cualquier pago de la energía LIHEAP recibido se utilizará únicamente para los gastos de energía en el hogar. Entiendo que al firmar (ya sea en forma escrita o electrónica)
esta solicitud, autorizó la climatización de mi casa sin costo alguno para mí o mi familia o, si es aplicable, autorizó que la agencia contacte al propietario para permiso de climatizar la casa. Esta solicitud no garantiza ningún trabajo
de climatización realizado en mi casa.