Utilisation des données de surveillance

épidémiologique pour l'élaboration de la

politique vaccinale en France Isabelle Parent du Châtelet Académie nationale de pharmacie, Paris, 17 octobre 2012

Principaux systèmes de surveillance des maladies à

prévention vaccinale en France

• Maladies à déclaration obligatoire – Collecte de données individuelles

– Méningocoque, Rougeole, Diphtérie, Tétanos, Tuberculose, Polio, Hépatite B, Hépatite A, Fièvre Jaune

• Centre nationaux de référence – caractéristiques microbiologiques,

expertise, surveillance, alerte, conseils aux professionnels

– Méningocoque, Hi, Pneumocoque, Diphtérie, Bordetelles, Mycobactéries,

– Rougeole, Rubéole maternofœtale, Grippe, HPV, Hépatite B, Hépatite A, Entérovirus, Arbovirus

• Réseaux volontaires de surveillance – Réseaux de laboratoires :

• Infections invasives bactériennes (EPIBAC),

• rubéole maternofœtale (RENARUB)

– Réseaux hospitaliers :

• Coqueluche (RENACOQ),

• Hépatites chroniques B et C

– Réseau des GROG : grippe

– Réseau Sentinelles (Inserm)

• Grippe, varicelle, zona, oreillons

– ….

• Enquêtes périodiques ou ponctuelles – Enquête de séroprévalence

– Enquêtes de couverture vaccinale

• Bases de données indirectes – SNIIR-AM, EGB, Données de ventes des

vaccins…

• Surveillance syndromiques, autres…

Réseaux de surveillance au niveau régional (Europe)

ECDC + Bureau régional de l’OMS

• Réseaux de surveillance spécifiques

– Diphtérie • « European Diphtheria surveillance network (DIPNET) »

– Grippe • « European influenza Surveillance Network (EISN) »

– Infections bactériennes invasives • « European IBD Surveillance Network (EU-IBD) »

– Maladies à prévention vaccinale • « European VPD Surveillance Network (EUVAC-Net) »

– Tuberculose • « European Tuberculosis Surveillance Network »

– ….

• TESSy (European Surveillance System)

– Recueil, validation, analyse données individuelles ou agrégées

– Par exemple, la France transmet

• Chaque semaine : grippe (saison épidémique)

• Chaque mois : rougeole

• Chaque année : HepB, Diph, Hi, Méningo, Pneumo, Coqueluche, Polio, Tétanos…

• CISID

– SI-Données transmises par Etats-Membres

• Réseau de laboratoires (rougeole, rubéole ..)

– Laboratoires régionaux de référence

• Programmes spécifiques

– lutte contre la tuberculose ;

– éradication de la poliomyélite,

– élimination de la rougeole/rubéole

– lutte contre la diphtérie

Utilisation des données épidémiologiques dans le

processus aboutissant à une recommandation vaccinale

• L’épidémiologie est un des paramètres intervenant dans le processus

décisionnel concernant un nouveau vaccin / nouvelle stratégie vaccinale

• Incidence, morbidité sévère, mortalité, taux de séquelles

• Populations à haut risque (mode de vie, profession, leur lieu de résidence…)

• Epidémiologie + surveillance des effets secondaires = Balance bénéfice/risque

• Modélisation mathématique de l’impact de la vaccination

• Modélisation médico-économique

• Suivi de l’impact épidémiologique des vaccins

• Evolution de l’incidence / Etudes de comparaisons avant-après

• Réceptivité à la maladie (séro-épidémiologie)

• Efficacité dans les conditions d’utilisation réelle / études «d’effectiveness»

• Couverture vaccinale

Conséquences favorables ou défavorables de l’immunité

de groupe

• Utilisation à large échelle peut induire des effets collectifs indirects, au delà du bénéfice direct de protection des sujets vaccinés

• Ils peuvent être préjudiciables par modification défavorable de l’épidémiologie de la maladie par la vaccination

– Pour les maladies à transmission strictement inter-humaine

– du nombre de cas => risque d’infection pour les sujets non vaccinés (immunité de groupe)

– déplacement de la maladie vers des âges où elle est plus sévère

– émergence de génotypes ou sérotypes non vaccinaux de remplacement

• Ces effets peuvent être bénéfiques

– de l'incidence pour les sujets non vaccinés ou non vaccinables

– élimination d’une maladie sans atteindre 100 % de couverture

Incidence des méningites à Haemophilus influenzae

Enfants de moins de 5 ans - France 1991-2007

Source : réseau Epibac

0

5

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19

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01

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20

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20

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20

09

20

10

Moins de 1 an De 1 à 2 ans De 3 à 4 ans

Taux/100 000

Quelques exemples

• Suivi d’impact de la modification d’une stratégie vaccinale – BCG

• Adaptation d’une stratégie vaccinale – Pneumocoque

– Rougeole

• Introduction d’un nouveau vaccin – Méningocoque C

Vaccination BCG jusqu’en 2007

• Réglementation jusqu’en 2004

– Vaccination dès le premier mois pour les enfants vivant dans un milieu à risque

– Obligatoire pour l’entrée en collectivité (et donc au plus tard à 6 ans)

– Couverture vaccinale en France à 24 mois stable à 83-85 % entre 2001 et 2004

• Suppression de toute revaccination depuis 2004

• Janvier 2006 : retrait du marché du vaccin par multipuncture (Monovax®) : Baisse immédiate de la CV

• La vaccination systématique et obligatoire restait-elle justifiée ?

BCG

32,5

8,3

3,9

1,0

0

10

20

30

40

50

60

70

19721973

19741975

19761977

19781979

19801981

19821983

19841985

19861987

19881989

19901991

19921993

19941995

19961997

19981999

20002001

20022003

20042005

20062007

20082009

Année

Taux

pou

r 10

0 00

0

Maladies

Décès

Morbidité et mortalité* liées à la

tuberculose,

France métropolitaine,

1972-2009

* Tuberculose en cause principale de décès Sources: InVS (déclaration obligatoire), INSERM (CépiDc)

Impact des modifications des modalités de vaccination

BCG sur l’épidémiologie de la tuberculose ?

• Expertises 2004 et 2006

• Définition suédoise des enfants à

risque

- Enfant de nationalité étrangère

- Enfant de famille provenant d’un

pays de forte prévalence

- Antécédent familial de tuberculose

- Séjour prolongé prévu dans une

pays de forte endémicité

- 12 % des enfants en France (Ined /

Insee)

1 des critères UICTMR pour envisager arrêt vaccination généralisée

Taux annuel BAAR+< 5/100 000 Lévy-Bruhl D, Rev Epidemiol Sante Publique 2005

Balance bénéfices/risques chez enfants <15 ans de différentes options de modification de la primo-vaccination BCG (hypothèse moyenne d’efficacité du BCG *)

BCG ciblé

CV = 95 %

BCG ciblé

CV = 50 % Arrêt total

Cas de TB additionnels 80 195 320

Effets secondaires évités

10 BCGites

260 adénites

purulentes

11 BCGites

280 adénites

purulentes

12 BCGites

300 adénites

purulentes

* Efficacité de 75 % contre les méningites et les miliaires, de 50 % contre les autres formes

BCG

Arrêt obligation vaccinale + Vaccination des enfants à risque restent évités

¾ des cas préalablement évités

• Juillet 2007 : Suspension de l’obligation vaccinale pour tous les enfants

Mise en œuvre un plan national de lutte contre la tuberculose

Forte recommandation de vaccination des enfants à risque élevé

Evolution du nombre de cas déclarés <5 ans, 2000-2010

Couverture vaccinale du BCG

• Baisse en IDF dans contexte global de baisse

d’incidence

• Hors Ile-de-France, diminution de la part des sujets

vaccinés par le BCG

• Données pas en faveur d’un impact au-delà de

l’attendu

1 0 1 0 03 2 1 0 0 0

0

20

40

60

80

100

120

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Années

No

mb

re d

e c

as

France (sans Ile de France et Guyane) Ile de France Guyane

Nés n 2010

Ile de France 79%

PMI 88%

Libéral 67%

Couverture vaccinale BCG à 9 mois, région Ile-de-France, 2010*

(Données brutes avant redressement Source : Certificats de santé du 9ème mois, services départementaux de PMI) Guthmann et al, BEH 2012

BCG

Epidémiologie des infections à Pneumocoques,

France 1998-2002

• 1ère cause des infections invasives bactériennes : environ 7000/an,

• 1ère cause des méningites bactériennes : environ 700/an

• Incidence plus élevée aux âges extrêmes de la vie + groupes à risque

0

5

10

15

20

25

30

35

40

< 1 1 à 2 3 à 4 5 à 14 15 à 39 40 à 64 65 et +Age (anné e s )

Ta

ux

po

ur

10

0 0

00

ha

b.

Bactériém ies

Méningites

• Réservoir : nasopharynx du jeune enfant rôle ++ des enfants dans la transmission

• Couverture sérotypique du PCV7 < 2 ans près de 70 %

2001 : AMM européenne

2003 : 1ères recommandations : Enfants < 2 ans FDR liés au mode de vie ou médicaux ≈80%

2006 : vaccination universelle des enfants < 2 ans

Pneumocoque

Effet indirect : Evolution des infections invasives à

pneumocoques de souches de sérotype vaccinal (STV),

Etats-Unis 1998-2003

Source :CDC, MMWR 2003

Pneumocoque

Evolution de l’incidence des infections invasives à

pneumocoque 1998-2002 vs 2009 et de la couverture

vaccinale 2004-2009, France

Sources : Epibac, CNRP, Estimation de la couverture vaccinale à partir des données de l’échantillon généraliste des bénéficiaires EGB (L. Fonteneau, InVS)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Tau

x p

ou

r 100 0

00 h

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.

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10%

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30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%%

1 d

ose à

6 m

ois

< 2 ans

≥ 65 ans

2-5 ans

PCV7

-22%

+12%

+32%

Absence d’effet indirect ?

Pneumocoque

Evolution de l’incidence des infections invasives à pneumocoque

selon le sérotype chez les enfants de moins de 2 ans et les adultes

de 65 ans et plus, France 2001-2009

Sources : Epibac, CNRP

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9

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0

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P C V 7

0

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3 5

2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9

Ta

ux

p

ou

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00

0

00

h

ab

.

P C V 7

< 2 ans

01-02 vs 09 :

STV : - 92%

STNV : + 151%

≥ 65 ans

01-02 vs 09 :

STV : - 70%

STNV : + 109%

D’après Agnès Lepoutre, inVS

Pneumocoque

Incidence des infections invasives à pneumocoque selon le sérotype

chez les enfants de moins de 2 ans, 2001-2002 versus 2008-2009,

France

Sources : Epibac, CNRP

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

4

6B

9V 14

18C

19F

23F 1 3 5

6A 6C 7F

19A

22F

24F

autr

enonP

CV

13

Cas / 1

00 0

00

2001-2002 2008-2009

7 Sérotypes vaccinaux

19A, 7F : 53% des cas en 2009

6 Sérotypes addititionnels (PCV13)

D’après Agnès Lepoutre, inVS

Pneumocoque

Introduction des sérotypes de remplacement les plus fréquents dans la

composition du vaccin conjugué 13-valent calendrier vaccinal du nourrisson

en 2010

Distribution des cas de rougeole par mois et pays sièges des épidémies

majeures, Région OMS Europe, 2004-2011

France

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010` 2011`Data Source: Monthly Measles Rubella Surveillance data, CDS/WHO/EURO

Data as of Sep 2011

Month and year

Mea

sle

s c

ase

s

Ukraine

Romania

Bulgaria

Rougeole

Caractéristiques de l’épidémie en France (2008-2011)

Incidence annuelle de la rougeole selon l’âge en

France

Statut vaccinal des cas de rougeole selon les

groupes d’âge France, 2008-2011

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29

Groupes d'âge

Vaccinés (? Doses)

Vaccinés 2 doses

Vaccinés 1 dose

Non vaccinés

RRO1 à 12 mois – RRO2 avant 2 ans

2 doses pour les sujets nés depuis 1992 – 1 dose pour sujets nées entre 1980 et 1991

Recommandation de 2 doses de vaccin trivalent au lieu d’une seule pour les sujets nés entre 1980 et 1991

Rougeole

% de séronégatifs vis-à-vis de la rougeole chez les

6-49 ans, France métropolitaine 1998 vs 2009-2010

11% 7% 2% 1% 0%8% 7% 9% 2% 1%0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

6-9 10-19 20-29 30-39 40-49

Groupe d'âge (année)

% d

e s

éro

négatifs

ESEN 1998

SéroInf 2009-2010

Seuil OMS Europe

Agnès Lepoutre, JNI 2011

Rougeole

IIM C France, Déclaration obligatoire 2003-2007 et données

du CNR des méningocoques Men-C

IIM B IIM C

% de PF 25 % 30 %

Létalité 9 % 16 %

Moyenne : 30 décès IIM C / an

Modélisation de l’impact de la vaccination contre le

méningocoque C en France (vaccins conjugués) 2009

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

2005 2009 2013 2017 2021 2025 2029 2033 2037 2041 2045

Années

Nom

bre

de c

as

Situation actuelle 12 mois sans IG (cv=80%)

12 mois avec IG (cv=80%) 2-4-12 mois sans IG (cv=65%)

2-4-12 mois avec IG (cv=65%)

Rattrapage (5 ans, CV 50%, < 20 ans) et rappel (12 ans , VC 80%)

Men-C

Source : CRESGE - InVS

Choix du schéma vaccinal (3 versus 1 dose)

Modèle dynamique de transmission prenant en compte de l’immunité de groupe

Avis du Haut conseil de la santé publique - 2009

• Vaccination intégrée dans le calendrier

vaccinal 2010

• Vaccination systématique des

nourrissons à partir de l’âge de 12 mois

avec une seule dose

• Extension jusqu’à l’âge de 24 ans

révolus avec une dose

Vaccination 12 mois (CV 80%), rattrapage 2-20 ans (CV 50%), immunité de

groupe

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

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19

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21

22

23

2008 2018 2028 2038 2048 2058

Inc

ide

nc

e (

/ 1

00

0 0

00

)

0-1 an 1-2 ans 2-5 ans 5-10 ans 10-15 ans 15-20 ans 20-25 ans 25-100 ans

Impact attendu sur les nourrissons <1 an

Men-C

Discussion / Conclusions

• L’épidémiologie et la prédiction de l’impact épidémiologique sont des paramètres pris en

compte dans l’élaboration ou l’adaptation d’une politique vaccinale

• Autres paramètres : effets secondaires, aspect économiques, caractéristiques des

vaccins, faisabilité de l’introduction dans le calendrier vaccinal, perception sociale etc…

• Dans contexte actuel, impact épidémiologique des nouveaux vaccins plus faible que pour

les plus anciens (diphtérie, tétanos, poliomyélite…)

• Mortalité évitable par ces vaccins au maximum de quelques dizaines de décès par an

versus quelques centaines/milliers (sauf vaccins HPV)

• Bénéfice de la vaccination est moins perçu du fait de ses succès (disparition des fléaux infectieux)

• Décision vaccinale plus vécue comme un arbitrage individuel et moins comme résultant de l’application systématique d’une décision prise à l’échelle de la collectivité